MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL: Hemodinâmica, Respiratória e

Hematológicas

IPEMED CMVF

MODIFICAÇÕES CV FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO

Alterações importantes ocorrem no SCV materno logo após a concepção:

- Manter perfusão uterina

- Manter oxigenação fetal

- Manter entrega de nutrientes

ESTAS ALTERAÇÕES PODEM DESMASCARAR DOENÇAS CARDIOVASCULARES PREVIAMENTE DESCONHECIDAS

ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃOALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO

• Anatômicas: Crescimento uterino Alterações na distribuição do fluxo

sanguíneo

Alterações anatômicas cardíacas

• Hemodinâmicas Volume Sanguíneo Freqüência Cardíaca

RVS e RVP

Pressão Arterial

Alterações no Fluxo RegionalORGÃO MODIFICAÇÕES COMENTÁRIOS

Útero Aumenta 50ml/min com 10 semanas e 1200ml/min com 37sem.

Rins Aumenta 50% de aumento RFG e retorna ao normal ao termo

Extremidades Aumenta Aumenta para as mãos mais do que para pernas

Pele Aumenta Pele quente, congestão nasal, mãos úmidas, teleangiectasias

Fígado Não Modifica

Cérebro Não Modifica

Mama Aumenta Pode causar sons venosos

ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO Volume sanguíneo

ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO Volume sanguíneo

precocemente na gestação e se mantem elevado até

o termo

• Média de aumento de 50%

• Mecanismos:

-estrógeno SRAA retenção sal

- Relaxamento da musculatura vascular criando um

circuito de baixa resistência, induzidos pela

progesterona

Aumento do Volume Plasmático Aumento da renina e aldosterona Aumento do ANP – peptídio natriurético

atrial - Liberado pelos átrios devido à expansão

volemica- Vasodilatação- Aumento do volume sanguíneo BNP – pelos ventrículos redução da RVS

Am J Cardiol 1997; 80:1469-1473Am J Cardiol 1997; 80:1469-1473

2424

2020

1616

1212

88

44

00

Pré-GestacionalPré-Gestacional0808 1616 2424 3232

TermoTermo1212 2424 5252

MultíparaMultípara

NulíparaNulípara

Mod

ific

ação

no

Vol

um

e S

istó

lico

(mL

)

Pós-PartoPós-Parto

SemanasSemanas

VOLUME SISTÓLICO

Mod

ific

ação

Per

cen

tual

dos

V

alor

es P

ré-g

esta

cion

ais

+50+50

+40+40

+30+30

+20+20

+10+10

00

-10-10

-20

1o Trimestre44 88 1212 1616 2020 2424 2828 3232 3636 4040

2o Trimestre 3o Trimestre Parto

Duração da Gestação (semanas)

Volume Plasmático

Volume de Hemáceas(com supl. de Fe)

Volume de Hemáceas(sem supl. de Fe)

Hematócrito(c/ supl. de Ferro)

Hematócrito(s/ supl. de Ferro)

Modificado de Clin Obstet Gynecol 1976; 19(3)

VOLUME SANGUÍNEO

Frequência Cardíaca

- O de FC ocorre antes do da demanda hemodinâmica e continua até 32ª semana - permanece elevada até 2-5 dias pós-parto

- Média de aumento = 10 a 20 bpm

- Altera com a postura materna

Fre

qu

ênci

a C

ard

íaca

(b

pm

) 110

100

90

80

70

60 4

1o Trimestre 2o Trimestre 3o Trimestre PósParto

8 12 16 20 24 28 32 36 40

Gestação (semanas)

Ortostática

Assentada

Supina

AJM 1980; 69:97-104

FREQUÊNCIA CARDÍACA

Débito Cardíaco

DC = FC x Vol. Sist.

Varia com a posição materna

Ecocardiografia permite uma análise sequencial

24

20

16

12

8

4

0Mod

ific

ação

no

Déb

ito

Car

día

co (

L/m

in)

08 16 24 32 12 24 52

Semanas

Multípara

Nulípara

PG Termo PP

Am J Cardiol 1997; 80:1469-1473

DÉBITO CARDÍACO

Aumento da massa do VE e aumento do volume diastólico final (aumento de até 30% do tamanho do coração)

Volume sistólico final e pressão diastólica final se mantem

FE não modifica no global, porém pode aumentar inicialmente e reduzir no final da gravidez

Parece que a contratilidade miocárdica aumenta

Resistência Vascular

- PA = Fluxo sanguíneo x RVS RVS por estímulo estrogênico e EDRF (ON)

- Vasodilatação por liberação de PGE2 e PGI2

- Resistência à ação da angiotensina II, via prostaciclina

- Placenta funciona como uma FAV

- PAd reduz mais que PAs

- 85% da redução da PA acontece até a 16ª semana

PósParto

9595

9090

8585

8080

7575

7070

65651010 1515 2020 2525 3030 3535 4040P

ress

ão A

rter

ial M

édia

(m

mH

g)

Idade Gestacional - semanas (média)

Obstet Gynecol 1990; 76:1061-1069

16001600150015001400140013001300

1010 1515 2020 2525

3030 3535 4040 PósParto

Res

istê

nci

a P

erif

éric

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otal

(m

édia

)

Idade Gestacional - semanas (média)

120012001100110010001000 900 900 800 800 700 700 600 600

Modificações em relação a pré-concepção

D C 4,3 ± 0,9 6,2 ± 1,0 +43% *

Freq Card 71,0 ± 10,0 83,0 ± 10,0 +17% *

RVS 1530,0 ± 520,0 1210,0 ± 266,0 - 21% *

RVP 119,0 ± 47,0 78,0 ± 22,0 - 34% *

PAM 86,4 ± 7,5 90,3 ± 5,8 NS

PCP 3,7 ± 2,6 3,6 ± 2,5 NS

PVC 3,7 ± 2,6 3,6 ± 2,5 NS

Índ trab VE 41,0 ± 8,0 48,0 ± 6,0 NS

* P < 0,05 NS = Não significante

MODIFICAÇÕES HEMODINÂMICAS CENTRAIS DURANTE A GESTAÇÃO

11 - 12 Semanas Pós-parto

36-38 SemanasGestação

Circulation 1999; 99

ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO

Alterações posturais e regionais

do retorno venoso e DC secundário à

compressão da veia cava

• Síncope de gravidez

tônus vascular dos órgãos reprodutores

77

66

55

(L/m

in) Débito

Cardíaco

100100

9090

8080

7070

(bp

m)

FrequênciaCardíaca

8585

7575

6565

5555

(mL

/bat

)

Volume Sistólico

Entre Contrações Durante Contrações

Supino Decúbito lat. esquerdo

Am J Obstet Gynecol. 1967; 99

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS NO TRABALHO DE PARTO

ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO

Trabalho de Parto / Parto / Puerpério• Frequencia cardíaca – pode elevar / não modificar• A cada contração há elevação das PA s e PAd• Aumento de cerca de 34% do DC no final do 2o estágio do trabalho de parto – autohemotransfusão de cerca de 500ml

• Parto vaginal perde 600ml de sangue

• Cesariana perde + de 900 ml de sangue

• Episiotomia perde 150 ml de sangue

• Cesariana tem maiores flutuações hemodinâmicas, porém evitam a “autohemotransfusão”

ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO

Anestesia Reduz as alterações adrenérgicas

provocadas pela dor Bloqueio epidural : RVS, retorno venoso, DC

ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃOPós parto

• Descompressão da veia cava Ret.venoso + taquicardia

DC

FC após a 1ªh e progressivo da RVS DC

progressivamente

• Perda sanguínea

• FC vai reduzindo nas primeiras 24 horas e retorna ao normal em 1

semana

• As demais alterações retornam ao normal cerca de 12 semanas

pós-parto.

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS NA GESTAÇÃO

• Mecânicas - Padrão vent. ~ à distenção

abdominal

- dos ângulos costais em 50%

- do torácico em 5 - 7 cm

- Elevação do diafragma 4 - 5 cm

• Bioquímicas - Maior sensibilidade ao CO2

VREVRE

CPTCPT

CICI

CVCV

VRVR

CRFCRF

Clin Chest Med 1992; 13

(~)

20%

22%

VOLUMES ESTÁTICOS PULMONARES

5050

4040

3030

2020

1010

0 0

-10-10 11 22 33 44 55 66 77 88 99

Ventilaçãominuto

Consumode O2

MetabolismoBasal

Alt

eraç

ões

Per

cen

tuai

s

Meses de Gravidez

Am J Cardiol 1997; 80:1469-1473

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS NA GESTAÇÃO

• Gases arteriais na gravidez

Parâmetro Valor

ph 7,40 - 7,46

P CO2 26 - 32 mm Hg

PO2 87 - 106 mm Hg

HCO3 18 - 21 mEq/L

RESUMO

1 Trim estre 2 Trimestre 3 Trimestre

Frequencia Cardíaca

PA Sistólica

PA Diastólica

Volume Ejeção

Débito Cardíaco

RVS

Fração de ejeção

Alterações fisiológicas

Débito cardíaco ↑30 a 50 (%) ↑60 a 80 (%)

Volume sistólico ↑30 a 40 ↑60 a 80 Freqüência cardíaca ↑10 a 20 bat. ↓15 a 20 Volume sangüíneo ↑ 40

Volume plasmático ↑40 a 50 ↓5 a 15

Pressão arterial ↓discreta ↑10 RVS, RVP ↓20 a 30 ↓ Resistência vascular pulmonar ↓ ↓

Pressão coloidosmótica (plasma) ↓14%

Hemoglobina ↓2,1 g/dl

Eritrócitos ↑ 20 a30

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS

PARTO

GRAVIDEZ

ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES

SINTOMAS DO ACV NA GESTAÇÃO NORMAL

• Dispnéia - 70% presente no 3º T, mas inicia no 1º e 2º , de leve intensidade; secundária a hiperventilação

• Fadiga – efeitos soníferos da progesterona + anemia fisiológica+ aumento da demanda cardiovascular • Tonteira e síncope - por reduções do retorno venoso

posturais

• Palpitação – habituais nos jovens e pelo da FC – aumento da percepção deste aumento da FC

• Dor Precordial – esofagites, hérnia de hiato, distensão do  costal

SINAIS DO ACV NA GESTAÇÃO NORMAL

• Edema: ocorre em 80%, da pressão capilar venosa dos MMII e da pressão coloidosmótica

• Estase Jugular: pressão jugular no 2º T, mas cai qdo inclina o tronco a 30°

• Ictus: desviado para esquerda, com bulhas palpáveis

• Bulhas: B¹ hiperf., B² desdobrada ampla//; B³ audível em 85%

• Sopros: SS suave entre 2-3º EIE; sopros por dilatação de anéis valvares; sopros venosos (fim da gestação)

Interpretação de Exames Complementares

• Rx Tórax: AC , porém ainda N; aparente da trama vascular pulmonar por elevação do diafragma; proeminência do tronco pulmonar; veia ázigos

• Eletrocardiograma: desvio do SÂQRS para esquerda; FC; “q” D3 e inversão de T em D3 que modifica c/ respiração; onda “q”atenuada em AVF; inversão de T de V1-V2, V3; infra de ST de até 1mm, transitórios

The Obstetric Hematology Manual – Pavord and Hunt; Cambridge University 2010

Hemácias / Leucócitos / Plaquetas Queda da hemoglobina HB < 10,4 mg% sugere anemia Hb > 13,5 mg% sugere expansão inadequada do

volume plasmático VCM levemente aumentado, independente dos

níveis de acido fólico e vitamina B12 Neutrofilia na gravidez e pós parto imediato,

retornando aos valores normais com 4 semanas pós parto

Apenas leucograma acima de 16.000 é considerado anormal.

Reduz durante a gravidez até 115.000

Fatores da Coagulação

PTTa (via intrínseca) reduz até 4 segundos

Estrogênio induz ao aumento dos fatores da coagulação

Mantem elevados até cerca de 8-12 semanas de puerpério

ALTERAÇÕES NOS FATORES DA COAGULAÇÃO

DURANTE A GESTAÇÃOFATORES ALTERAÇÃO

I – Fibrinogênio

II – Protrombina

V - Fator lábil

VII- Proconvertina

VIII- Fator antihemofílico

IX – Fator de Christmas

X – Fator de Stuart

XI – Antec. tromboplastina

Aumenta

Levemente aumentado

Normal / aumentado

Aumenta

Aumenta

Aumenta

Aumenta

Reduz gradualmente

ALTERAÇÕES NA ANTICOAGULAÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO

Proteína C

Proteína S

Não modifica*

Reduz progressiva// Antitrombina III

Resistência a Proteína C

Ativador do plaminogênio

PAI 1 e 2

Não modifica

Aumenta

Aumenta

Aumenta

*aumenta no puerpério