AULA 1 - SAE

SAESAE

Profª Daniele de OliveiraBASES METODOLÓGICAS DO CUIDAR II

PROCESSO DE ENFERMAGEM Ele não pode ser considerado uma modificação

apenas no estilo da assistência, mas, principalmente, na forma de se conhecer ou se conceber a enfermagem nos aspectos de ordem legal e técnico-administrativa (CAMPEDELLI et al., 1988, p.17).

SAE

PERSPECTIVA HISTÓRICA FLORENCE NIGHTINGALE Adoção de uma prática baseada em conhecimentos

científicos, abandonando gradativamente a postura de atividade caritativa, intuitiva e empírica.

Diversos conceitos, teorias e modelos específicos foram e estão sendo desenvolvidos - prestar uma assistência;

Planejamento das ações, determinar e gerenciar o cuidado; Registrar tudo o que foi planejado e executado, avaliar estas

condições, permitindo conhecimentos a partir da prática, realizando assim o processo de enfermagem (Friedlander, 1981).

SAE

Segundo Araújo et al. (1996): O processo de enfermagem possui um enfoque

holístico; Ajuda a assegurar que as intervenções sejam

elaboradas para o indivíduo e não apenas para a doença;

Apressa os diagnósticos e o tratamento dos problemas de saúde potenciais e vigentes;

Reduz a incidência e a duração da estadia no hospital; Promove a flexibilidade do pensamento independente,

melhora a comunicação e previne erros, omissões e repetições desnecessárias.

SAE

CONCEITO A sistematização da assistência de enfermagem

(SAE) tem como principal objetivo guiar as ações de enfermagem e é planejada para alcançar as necessidades individuais do paciente, possuindo um enfoque holístico.

SAE

RESOLUÇÃO COFEN-272/2002 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem -

SAE – nas Instituições de Saúde Brasileiras. Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE, sendo

atividade privativa do enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade;

CONSIDERANDO a institucionalização da SAE como prática de um processo de trabalho adequado às necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pelo enfermeiro;

CONSIDERANDO que a implementação da SAE constitui, efetivamente, melhora na qualidade da Assistência de Enfermagem;

SAE

• ASPECTO LEGAL• Resolução COFEN 272/2002 Art. 1º - Ao Enfermeiro incumbe: Privativamente: A implantação, planejamento,

organização, execução e avaliação do processo de enfermagem;

• SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário;

• Devendo ser composta por: -Histórico de enfermagem; -Exame Físico; -Diagnóstico de Enfermagem; -Prescrição da Assistência de Enfermagem; -Evolução da Assistência de Enfermagem; -Relatório de Enfermagem..

SAE

• ASPECTO LEGAL• RESOLUÇÃO COFEN358/2009 Organiza o trabalho profissional quanto ao método,

pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização do processo de Enfermagem;

É um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional;

A operacionalização e documentação do Processo de Enfermagem evidencia a contribuição da Enfermagem na atenção à saúde da população, aumentando a visibilidade e o reconhecimento profissional.

SAE

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Processo deliberado, sistemático e contínuo,

realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença.

SAE

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Reunir dados sobre estado de saúde –

Consumidor, pessoas significativas, registros médicos e de enfermagem, consultas verbais e escritas e estudos diagnósticos/laboratoriais;

Validação dos dados coletados; Organização dos dados (Agrupamento dos

dados – ex: nutrição, atividade...); Identificação de padrões/ Teste das primeiras

intenções; Comunicação e registro dos dados.

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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Atividades-chave Habilidades para desenvolver o pensamento

crítico; Coleta dos dados - subjetivos e objetivos Entrevista, exame físico e conhecimentos de exames diagnósticos; Validação dos dados - Verificar se a informação é verdadeira,

completa; Organização (agrupamento) Agrupar com base em uma lógica. Os instrumentos de investigação

auxiliam. Existem modelos holísticos para agrupamento dos dados que podem ser usados conforme preferência. Por exemplo: Necessidades Humanas (Maslow), Padrões Funcionais de Saúde (Gordon) e Padrões de resposta Humana;

SAE

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Identificação padrões/testes das primeiras

impressões Determinar o que é relevante e irrelevante e o que

os dados podem sugerir para direcionar a investigação visando entender a informação colhida;

Comunicação e registro dos dados - prontuário Envolve decisão, objetividade, relevância e cuidados

éticos e técnico-científico. A padronização de registros e siglas favorece a esta etapa.

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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

SAE

Dados subjetivos Dados objetivos

São dados afirmados pelo cliente/família – o que a pessoa

afirma ter/estar sentido: hábitos de alimentação, eliminação,

sono, sexualidade, exercício, lazer e outros referidos pelo

cliente/família durante a anamnese.

São dados observados pelo profissional enfermagem – sinais vitais,

peso, resultados exames, lesões na pele e mucosa, deambulação,

movimentação, alimentação observada, eliminação verificada e

outros. As técnicas do exame físico – inspeção, ausculta, palpação e

percussão contribui para esta coleta.

Ex: “ele ficou pálido e respirando fraco” EX: FC150 bpm

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Exame Físico Estado Neurológico; Estado Respiratório; Estado Cardíaco; Estado Circulatório; Estado Gastrointestinal; Estado Geniturinário; Estado da pele; Estado Musculoesquelético.

SAE

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

SAE

Atividades-chave Habilidades para desenvolver o pensamento crítico

1. coleta dos dadossubjetivos e objetivos

Entrevista, exame físico e conhecimentos de exames

diagnósticos

2. validação dos dados Verificar se a informação é verdadeira, completa.

3. organização (agrupamento) Agrupar com base em uma lógica. Necessidades Humanas (Maslow),

Padrões Funcionais deSaúde (Gordon) e Padrões de

resposta Humana.

4. identificação padrões/testes dasprimeiras impressões

Determinar o que é relevante e irrelevante

5. comunicação e registro dos dadosprontuário

Envolve decisão, objetividade, relevância e cuidados éticos e

técnico-científico.

EX: HISTORICODE ENFERMAGEM História Patológica Pregressa: nega outras comorbidades,

alergias,internamentos ou cirurgias anteriores.História Familiar: sem historia familiar de doenças cardíacas, diabetes, tuberculose, hanseníase e HÁ, reside com cônjuge. Ao exame físico:Ca beça/pescoço: consciente, orientado, dentição completa, acuidade visual mantida, sem adenomegalias. Avaliação pulmonar: tórax simétrico. Avaliação cardíaca: ritmo cardíaco regular, sem sopros. Abdômem: abdome plano, com ruídos hidroaéreos presentes. Aparel ho genito-urinário: Não relata DSTs, com parceiro fixo, relata ser constrangedor o seu problema por estar localizado em seu aparelho genital, informa não estar sendo acompanhado com urologista, e que não utiliza medicações estimulantes. Extremidades: perfundidas, hidratado, normocorado, deambula com dificuldade devido a dor na região escrotal. Sinais Vitais: PA: 120 x 80 mmHg, FC: 65bpm, T: 35,8 C, R: 12 rpm.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Processo de interpretação e agrupamento dos dados

coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM É um julgamento crítico sobre as respostas do indivíduo,

família ou da comunidade aso problemas de saúde/processo de vida, reais ou potenciais. Eles fornecem a base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando à obtenção de resultados pelos quais a enfermeira é responsável (NANDA, 1990).

PROBLEMAS COLABORATIVOS ou Complicação Pontencial representa certas complicações fisiológicas que as enfermeiras monitoram para detectar o estabelecimento ou a modificação subseqüente em seu estado (Carpenito, 1999, p.27).

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

SAE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Precisão e relevância de todo plano de cuidado

depende da capacidade de identificar os problemas e suas causas;

Criar um plano pró-ativo que promova saúde e previna problemas com intuito de reconhecer fatores de risco;

Identificar recursos e pontos fortes para redução de custos e a maximização da eficiência.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Diagnosticar e Tratar versus Prever, Prevenir e Controlar Focalizar intervenção precoce; Prevenir e controlar possíveis complicações; Diante de problemas conhecidos – Prevê complicações

mais prováveis e perigosas e realiza ações imediatas; Havendo problemas ou não – Buscar evidências de

fatores de risco realizando redução ou o controle.

SAE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Conceitos Chaves Diagnóstico – Tornar-se competente na identificação de

problemas comuns de saúde e de fatores de risco na área em que trabalha;

Intervenções – Familiarize-se com as intervenções comuns, para tratar problemas específicos de saúde, em seu ambiente de atuação;

Resultados – Aprenda princípios e as regras de identificação de resultados específicos e individualizados do paciente.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Termos Chaves Competência – Conhecimento e habilidade para realizar ações de

forma segura e eficiente; Qualificação – Competência e autoridade para executar uma ação

ou diagnóstico; Domínio de enfermagem – Ações que a enfermeira tem

qualificação legal para realizar; Domínio médico – Atividades restritas ao médico; Responsável – Responder pelos atos; Intervenções definitivas – Tratamento específico para prevenir,

solucionar ou controlar um problemas de saúde;

SAE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Termos Chaves Resultado – Resultado de intervenções ou plano de cuidado; Diagnosticar – Fazer um julgamento e dar nome a problemas de

saúde reais ou potenciais e fatores de risco; Diagnóstico – Processo de análise de dados e reunião de dados

relacionados para fazer julgamentos sobre o estado de saúde; Diagnóstico de enfermagem – Base paraseleção de

intervenções de enfermagem para alcançar resultados pelos quais a enfermeira é responsável. Respostas humanas;

Diagnóstico médico – Refere-se a problemas relacionados à órgãos ou sistemas;

Complicações potenciais – Problemas que podem surgir devido à presença de determinados diagnósticos ou tratamento.

SAE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

SAE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICO MÉDICO

RESPOSTAS HUMANAS A DOENÇAS, TRAUMAS OU MUDANÇA DE VIDA E

PROBLEMAS COM FUNCIONAMENTO INDEPENDENTE

DOENÇAS, TRAUMAS, PROBLEMAS COM FUNCIONAMENTO DE ÓRGÃOS E

SISTEMAS

DIAGNÓSTICO - AUTORIDADE PARA DIAGNOSTICAR ENCONTRA-SE NO

DOMÍNIO DE ENFERMAGEM

DIAGNÓSTICO - BUSCA DO DIAGNÓSTICO MÉDICO

RESPONSABILIDADE RESPONSABILIDADE

IDENTIFICAR SINAIS E SINTOMAS E FATORES DE RISCO; DETECÇÃO

PRECOCE DE PROBLEMAS REAIS E POTENCIAIS; INÍCIO DE PLANO ABRANGENTE PARA PREVENIR;

IMPLEMENTAÇÃO DE ORDENS MÉDICAS

IDENTIFICAÇÇÃO DE FAORES DE RISCO, ANTECIPAÇÃO DE COMPLICAÇÕES

POTENCIAIS; MONITORAMENTO PARA DETECTAR E COMUNICAR PRIMEIROS

SINAIS OU SINTOMAS DE MUDANÇA NO ESTADO; INÍCIO DE AÇÕES NO DOMÍNIO

DE ENFERMAGEM PARA PREVENOR COMPLICAÇÕES POTENCIAIS.

EXEMPLO DIAGNÓSTICO MÉDICO: Síndrome de Fournier; Patologia infecciosa grave, rara, de rápida progressão, que

acomete a região genital e áreas adjacentes, que leva à trombose de pequenos vasos subcutâneos, evoluindo para necrose e caracterizada por uma intensa destruição tissular, envolvendo o tecido subcutâneo e a fáscia, devido à ação conjunta das bactérias aeróbias e anaeróbias (FIGUEREDOet al, 1997).

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Integridade da pele prejudicada relacionado a estados

circulatórios alterados e fatores mecânicos.

SAE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM NANDA Principal organização que desenvolve e aperfeiçoa

termos de diagnósticos de enfermagem; Possui 3 componentes: Título e definição – Descrição concisa do problema; Características definidoras – Agrupa sinais e

sintomas comumentes associados ao diagnóstico; Fatores relacionados (de risco) – Fatores que

podem causar ou contribuir para o problema.

SAE

ESTRUTURA - Taxonomia I Padrões de Respostas Humanas: trocar,

comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer e sentir (9 padrões)

- Taxonomia II Eixos, Domínios e Classes

FONTE: Profª Joyce Botton Miguel

SAE


SAE

Eixos que devem ser levados em conta no processo diagnóstico

EIXO 1 CONCEITO DIAGNÓSTICO

EIXO 2 Sujeito do diagnóstico (indivíduo, família, grupo, comunidade)

EIXO 3 Julgamento (comprometimento, diminuído, atrasado, perturbado, prejudicado, disposição para)

EIXO 4 Julgamento (comprometimento, diminuído, atrasado, perturbado, prejudicado, disposição para)

EIXO 5 Idade (de feto a idoso)

EIXO 6 Tempo (agudo, crônico, intermitente, contínuo)

EIXO 7 Situação do diagnóstico (real, promoção da saúde, risco e bem-estar)

TAXONOMIA 2 - EIXOS


DOMÍNIOS QUE SÃO DISTRIBUÍDOS OS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA

DOMINIO 1 PROMOÇÃO DA SAÚDE

DOMÍNIO 2 NUTRIÇÃO

DOMÍNIO 3 ELIMINAÇÃO/TROCA

DOMÍNIO 4 ATIVIDADE/REPOUSO

DOMÍNIO 5 PERCEPÇÃO/COGNIÇÃO

DOMÍNIO 6 AUTOPERCEPÇÃO

DOMÍNIO 7 PAPÉIS E RELACIONAMENTOS

DOMÍNIO 8 SEXUALIDADE

DOMÍNIO 9 ENFRENTAMENTO/TOLERÂNCIA AO ESTRESSE

DOMÍNIO 10 PRINCÍPIOS DE VIDA

DOMÍNIO 11 SEGURANÇA/PROTEÇÃO

DOMÍNIO 12 CONFORTO

DOMÍNIO 13 CRESCIMENTO/DESENVOLVIMENTO

TAXONOMIA 2 - DOMINIOS


SAE

SAE


SAE

COMPONENTES DO DIAGNÓSTICO DE

ENFERMAGEM Título: enunciado diagnóstico (NANDA); Etiologia: fator(es) relacionado(s) – Causa do

problema; Sintomatologia: característica(s) definidora(s)

– Sinais, sintomas e evidências.

SAE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM NANDA Diagnósticos reais, de risco e possíveis. Reais – Evidências de sinais e sintomas ou de

características definidoras do diagnóstico; De risco – Evidências de fatores relacionados

(de risco) do diagnóstico; Possível – Não demonstra características

definidoras ou fatores relacionados do diagnóstico.

SAE

DIAGNÓSTICO REAL

DIAGNÓSTICO REAL

EXEMPLO Integridade da pele prejudicada (TÍTULO –

NANDA) relacionado a estados circulatórios alterados e fatores mecânicos (FATOR RELACIONADO), evidenciado por ferida em região escrotal (CARACTERÍSTICA DEFINIDORA) .

DIAGNÓSTICO DE RISCO

EXEMPLO: RISCO para integridade da pele prejudicada

evidenciado por estados circulatórios alterados (FATOR RELACIONADO – EVIDÊNCIA DIAGNÓSTICA).

DIAGNÓSTICO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE

COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE PROMOÇÃO DA SAÚDE

Enunciado diagnóstico; Fator relacionado; Características definidoras.

DIAGNÓSTICO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE

EXEMPLO: Disposição para o estado de imunização

melhorado relacionada ao uso de regular vacina antigripal (FATOR RELACIONADO – ETIOLOGIA DO PROBLEMA) evidenciada por desejo de reforçar a condição de imunização (CARACTERÍSTICA DEFINIDORA – SINAL OU SINTOMA).

DIAGNÓSTICO DE BEM ESTAR

COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE BEM ESTAR Enunciado diagnóstico;Fator relacionado;Características definidoras.

EXEMPLO: Controle eficaz do regime terapêutico

relacionado ao suporte social, suporte econômico e conhecimento adequados (FATOR RELACIONADO) evidenciado por desejo expresso de controlar o tratamento da doença, sua progressão e possíveis sequelas (CARACTERÍSTICA DEFINIDORA).

DIAGNÓSTICO DE BEM ESTAR

DICAS 1- Quando se utiliza a taxonomia NANDA, o

enunciado diagnóstico, assim como a definição, é fornecido por ela. Desse modo, o enunciado diagnóstico sempre deve ser escrito na íntegra, conforme encontrado nessa taxonomia.

2- Em cada diagnóstico de enfermagem só poderá haver em título diagnóstico.

Ex: Risco de integridade da pele prejudicada relacionado ao débito cardíaco diminuído.

SAE

DICAS 3- Os fatores relacionados e as características

definidoras serão identificados nos pacientes por meio de anamnese e exame físico. Você poderá encontrá-los na NANDA, mas deverá evitar copiar estes dados da taxonomia, caso não haja conformidade com os achados clínicos e etiológicos obtidos anteriormente com o paciente.

SAE

DICAS Caso não identifique o fator relacionado ou a

característica definidora listados na NANDA, o enfermeiro deverá fazer o uso do pensamento crítico, e escrevê-los em termos daquilo que foi detectado por ele, mesmo que não conste na taxonomia.

Ex: Déficit no autocuidado para banho relacionado a sedação contínua caracterizado por presença de sangue no couro cabeludo.

Comentário: O fator relacionado e as evidências descritas não estão redigidos desse modo na taxonomia NANDA.

SAE

DICAS 4- No diagnóstico de enfermagem poderá haver mais de

um fator relacionado e mais de uma característica definidora.

Ex: Desobstrução ineficaz das vias respiratórias relacionada a secreções nos brônquios e presença de via respiratória artificial caracterizada por roncos durante ausculta pulmonar, uso de tubo orotraqueal (TOT) e secreção de aspecto purulento em grande quantidade.

Comentário: Neste caso há mais do que um fator relacionado e mais do que uma característica definidora.

SAE

DICAS 5- O fator relacionado deverá ser a causa (a

etiologia) do problema em questão que desencadeia as características definidoras (os sinais, os sintomas e as evidências).

Ex: Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesão cerebral caracterizada por PIC de 30 mmHg. (certo)

Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a imobilidade física evidenciado por PIC de 30 mmHg. (errado)

SAE

DICAS 6- As evidências devem ter relação com o título do

diagnóstico. Ex: Amamentação interrompida relacionada a

doença da mãe evidenciada por separação da mãe e da criança (doença materna), mãe triste e com sentimento de culpa.

Comentário: Este diagnóstico está errado, pois mãe triste e com sentimento de culpa não são evidências do enunciado diagnóstico amamentação interrompida.

SAE

DICAS O conceito do enunciado diagnóstico é:

“quebra na continuidade do processo de amamentação como resultado da incapacidade ou de não ser aconselhável colocar a criança no peito para mamar”.

Certo: Amamentação interrompida relacionada à doença da mãe caracterizada por separação da mãe e da criança (doença materna).

SAE

DICAS 7- Utilize os termos corretos para unir o título aos

resultados e estes às características definidoras. Ex: Integridade da pele prejudicada causada por

emagrecimento, imobilização física, idade avançada, circulação alterada manifestada por hiperemia na região sacral.

Comentário: O diagnóstico está errado, pois, para escrever os diagnósticos, o enfermeiro deve usar as expressões relacionado a ou associado a para ligar o fator ao enunciado e caracterizado por ou evidenciado por para ligar a característica definidora ao fator relacionado.

SAE

DICAS Certo: Integridade da pele prejudicada

relacionada ao emagrecimento, imobilização física, idade avançada, circulação alterada caracterizada por hiperemia na região sacral.

SAE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM NANDA

SAE

PRATICANDO

Problemas de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Lesão em lábio superior em processo

cicatricial.

Equimoses em MMSS.

Hiperemia em região glútea direita.

Integridade tissular prejudicada

caracterizado por tecido destruído e

tecido lesado pele e tecido

subcutâneo relacionado a excesso de

líquidos.

Integridade da pele prejudicada

caracterizada por invasão de

estruturas do corpo e rompimento da

superfície da pele relacionada à

antigas punções.

SILVA et al, 2008)



Não esta aceitando bem a dieta.

Edema em MMII +1/+4.

Nutrição desequilibrada: menos do

que as necessidades corporais

caracterizado por falta de interesse na

comida, mucosas pálidas e saciedade

imediatamente após a ingestão de

comida relacionada a fatores

psicológicos.

Volume excessivo de líquidos

caracterizado por HT e HB

diminuídos, edema e dispnéia aos

esforços relacionados a mecanismos

regulares comprometidos.



Restrição de sal e hídrica.

Risco de constipação relacionado pela

ingestão insuficiente de líquidos,

mudança nos padrões habituais de

alimentação e higiene oral

inadequada.

Dor.

Dor aguda caracterizado por relato

verbal de dor, evidência observada de

dor e comportamento expressivo

relacionado a agentes lesivos.



Acesso venoso intracath em jugular

direita.

Permicath em subclávia esquerda.

Risco de infecção relacionado pela

destruição de tecidos, defesas

primárias, procedimentos invasivos.

Falha na dentição e higiene oral precária.

Dentição prejudicada caracterizada

pela falta de alguns dentes,

descoloração do esmalte do dente

relacionado pela higiene oral ineficaz.



Dificuldade para dormir.

Privação de sono caracterizado pela

ansiedade, cansaço e irritabilidade

relacionado ao ambiente hospitalar.

Baixa auto-estima.

Risco de baixa auto-estima situacional

relacionado ao distúrbio na imagem

corporal, doença física e prejuízo

funcional.

Risco de solidão relacionado à falta de

energia, isolamento social e privação

afetiva.



Labilidade de humor

Ansiedade caracterizada pelo pouco

contato visual, irritabilidade e angústia

relacionado à internação.

Eliminação de secreção sanguinolenta pela

vagina.

Defesas primárias inadequadas (pele

rompida, tecido traumatizado, estase de

fluidos orgânicos, mudanças de pH das

secreções)

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM Planejar envolve: Estabelecer prioridades; Fixar os resultados esperados; Determinar as intervenções de enfermagem; Assegurar que o plano seja registrado com adequação.

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM Finalidade: Promover a comunicação entre os cuidadores; Direcionar o cuidado e a documentação; Criar um registro capaz de ser usado para avaliação,

pesquisa e razões legais; Proporcionar documentação das necessidades de

cuidados de saúde com finalidade de reembolso de seguradoras.

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM Quatro componentes fundamentais Resultados esperados (desejados); Problemas reais e potenciais; Intervenções específicas; Avaliação/Registros de evolução.

RPIA

SAE

COMPONENTES: Cabeçalho: Identificação Colunas: data –Prescrição de enfermagem –Aprazamento –Avaliação

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM Estabelecimento de Prioridades: Necessidades Fisiológicas – Problemas que constituem uma

ameaça; Segurança e Proteção – Ameaçam a segurança e à proteção; Amor e Pertinência – Ameaça a sentir-se amado e ser parte

de algo; Auto-estima – Problemas que constituem ameaça à auto-

estima; Metas pessoais – Ameaça à capacidade atingir metas

pessoais.

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM Determinação dos resultados que se espera alcançar; e

das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.

IMPLEMENTAÇÃO Realização das ações ou intervenções determinadas na

etapa de Planejamento de Enfermagem.

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM METAS Resultados esperados devem estar bem definidos em relação

aos diagnósticos de enfermagem e direcionar a tomada de decisão do enfermeiro na escolha da “melhor” intervenção.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM São estratégias específicas, criadas para auxiliar o

cliente/usuário e família a alcançarem os resultados esperados (metas). Elas estão diretamente relacionadas ao enunciado dos diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos.

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - Finalidade Monitorizar o estado de saúde; Reduzir os riscos; Resolver, prevenir ou controlar um problema; Facilitar a independência ou auxiliar nas atividades da

vida diária; Promover uma optimização do sentimento de bem-estar

físico, psicológico e espiritual.

SAE

METAS São os resultados esperados relativos ao diagnóstico

(reporta-se ao título do d. E.); OBJETIVOS Condições necessárias ao alcance das metas (olhar

os fatores relacionados e as características definidoras);

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM É o roteiro das ações de Enfermagem a serem

desenvolvidas com ou para o paciente; objetivando atender as suas necessidades básicas.

SAE

Como deve ser redigida: Deve ser concisa, clara e específica. O verbo deve estar sempre no infinitivo, correspondente ao nível de dependência enfermeiro/cliente.

SAE

Diagnóstico NOC NIC

Risco de infecção

Conhecimento: controle de infecção.Integridade do acesso à diálise.

Manter técnica asséptica, sempre que os acessos forem manipulados.Manter curativo oclusivoMonitorar os sinais de oclusão do catéter.Monitorar os sinais e sintomas associados à infecção local e sistêmica (p. ex. Hiperemia, edema, sensibilidade, febre e mal-estar.


Volume excessivo de líquidos

(Controle de líquidos) Pesar diariamente e monitorar as tendências Monitorar a situação da hidratação Monitorar indicadores de sobrecarga / Retenção de líquidos ( ex: crepitações, PUC ou pressão em cunha dos capilares pulmonares elevada, edema, distensão de veia no pescoço e ascite), quando necessário. Avaliar a localização e a extensão de edema, se presente. Consultar médico, caso persistam ou piorem os sinais e os sintomas de excesso de volume de líquidos.


Intolerância à atividade

Autocuidado: atividades da vida diária.

Promoção da mecânica corporal.Promoção do exercício.Promoção ao exercício treino para fortalecimento.


Integridade tissular prejudicada (1º semana).

Cicatrização de ferida por primeira intenção.

( Cuidados com local da Incisão ). Examinar local da incisão

na busca de hiperemia, edema ou sinais de deiscência. Observar as características de toda drenagem. Monitorar o processo de cicatrização no local da incisão. Monitorar sinais e sintomas de infecção na incisão.


Integridade tissular prejudicada (2º semana).

Cicatrização de feridas por segunda intenção.

Aplicar tiras de aproximação de bordas, quando adequado.Mudar o curativo a intervalos apropriados.Orientar o paciente sobre as formas de cuidar da incisão, durante o banho de chuveiro ou banheira.Ensinar ao paciente como minimizar o estresse sobre o local de incisão.

Prescrição Horário1. Realizar curativo em catéter de Shilley em jugular D e dreno de Portovac em flanco E com álcool a 70%.

10 h

2. Proteger catéter durante o banho com Micropore e comunicar sinais flogísticos (dor, calor, rubor e edema).

9:30 h

Prescrição Horário

3. Trocar cobertura externa com compressas secas em incisão abdominal e colocar cinta, após o banho.

10 h.

4. Trocar curativo de carvão ativado em deiscência hoje e sempre que estiver saturado de exsudato(próxima troca em 18/06/08).

10 h


5. Observar, localizar e anotar presença de edema em pálpebras, mãos e em MMII .

08 h.

6. Realizar controle de líquido ingerido e eliminado. 12:30 h

7. Pesar pela manhã em jejum as 6h. 6 h


8. Estimular deambulação por 30 minutos, após as refeições.

10 h , 14 h e 21 h.

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES Intervenções independentes: são aquelas definidas pela

enfermeira, desenvolvidas com autonomia pela equipe de enfermagem;

Intervenções dependentes: são aquelas que dependem da recomendação do médico;

Intervenções interdependentes: são aquelas que precisam de avaliação de outros membro da equipe de saúde (nutricionista, assistente social, psicólogo, fisioterapeuta) e que a equipe de enfermagem a realiza após avaliação e recomendação.

SAE

IMPLEMENTAÇÃO Ler os Plano de Cuidados de Enfermagem e Prescrição

Médica, levantar os cuidados a serem feitos em seu período de trabalho;

Identificar as prioridades: quais os problemas que exigem atenção imediata?;

Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidas para cada ação;

Planejar as ações necessárias para a realização do cuidado: qual deve ser iniciada;

Determinar e prover os recursos necessários para a ação;

SAE

IMPLEMENTAÇÃO Preparar o cliente e o ambiente para a realização do cuidado; Realizar o cuidado avaliando os efeitos; Registra no prontuário o que foi feito:

Checar o que foi realizado: as ações determinadas no Plano de Cuidados de Enfermagem e na Prescrição Médica;

Fazer as anotações que se fizerem necessário no prontuário por exemplo: registrar aspecto dos acessos venosos, lesões, eliminações, SSVV e outros;

Rubricar e colocar o número do COREn (usar carimbo de preferência).

SAE

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM Processo deliberado, sistemático e contínuo de

verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.

SAE

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM O processo de avaliar compreende quatro etapas: Levantamento de dados sobre o estado de saúde, ou

seja, investigação direcionada; Comparação de dados com os resultados (metas)

anteriormente definidas; Elaboração de um juízo acerca da evolução: melhorou,

manteve, piorou? Surgiram novas situações (problemas)?;

Reavaliação do Plano de Cuidado de Enfermagem: o que será mantido, suspenso e/ou e/ou acrescentado?.

SAE

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM Três tipos: Avaliação de resultados – Foca o resultado docuidado; Avaliação do processo – Foca como foi oferecido o

cuidado; Avaliação da estrutura – Foca o ambiente em ocorre o

cuidado

SAE

EVOLUÇÃO

No 15º D. I. H. por IRC,pós operatório tardio. Pouco comunicativa, irritada, descorada, língua saburrosa. Mantendo catéter de Shilley e dreno de portovac em flanco D,sem sinais flogísticos. Deambula com auxílio devido cansaço aos esforços.

Art. 3º - RESOLUÇÃO 358/2009 O Processo de Enfermagem deve estar

baseado num suporte teórico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o planejamento das ações ou intervenções de enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos resultados de enfermagem alcançados.

SAE

Art. 4º - RESOLUÇÃO 358/2009 Ao enfermeiro, incumbe a liderança na execução e

avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas.

SAE

Art. 5º - RESOLUÇÃO 358/2009 O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de

Enfermagem, participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.

SAE

ETAPAS DO PROCESSO Um resumo dos dados coletados sobre a pessoa,

família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;

Os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;

As ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados;

Os resultados alcançados como conseqüência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.

SAE

PADRONIZAÇÕES NO PROCESSO DE ENFERMAGEM NANDA - DIAGNÓSTICOS; NIC - INTERVENÇÕES; NOC - RESULTADOS; OMAHA – DIAGNÓSTICOS, INTERVENÇÕES E

RESULTADOS (ENFERMAGEM DOMICILIAR E COMUNITÁRIA);

PNDS – DIAGNÓSTICOS, INTERVENÇÕES E RESULTADOS (PERIOPERATÓRIO);

HHCC - DIAGNÓSTICOS, INTERVENÇÕES E RESULTADOS (DOMICILIAR E AMBULATORIAL) ;

ICNP - DIAGNÓSTICOS, INTERVENÇÕES E RESULTADOS (VOCABULÁRIOS E CLASSIFICAÇÕES DE ENFERMAGEM EQUIVALENTES PARA TODO OS PAÍSES).

SAE

APLICAÇÃO NA PRÁTICASISTEMATIZAÇÃO DE ENFERMAGEM - PLANO DE ALTA - HGE.doc

IMPLEMENTAÇÃO DA SAE

APLICAÇÃO NA PRÁTICA Introdução: O trabalho foi desenvolvido a partir da observação

de problemas identificados na unidade de clínica médica de um hospital público de médio porte na cidade de Salvador-Ba, onde foi realizada prática curricular da universidade.


Proposta: Construção de um impresso que reúna maior

quantidade de dados pertinentes as características dos pacientes da unidade para um acompanhamento seguro do paciente, estando em anexo cópia deste impresso;


• Proposta:• A necessidade de instruir a equipe de enfermagem,

principalmente técnicos e auxiliares de enfermagem, para a importância do registro das suas ações no prontuário do paciente de forma a tornar essa notificação uma rotina, através de palestras, oficinas, cursos, ministrados pela equipe de enfermagem;


Proposta: Informatizar os prontuários, através de programas

que a equipe toda tenha acesso e possa atualizar os dados ali presentes, garantindo maior segurança no armazenamento e controle das informações sobre a patologia, evolução do paciente, medicações e materiais em uso;


Proposta: Baseado nas informações da entrevista foi

identificado também a necessidade de contratação de enfermeiras;


Proposta: Baseado nas informações da entrevista foi

identificado pela enfermeira também a necessidade de contratação de enfermeiras;


Proposta: A enfermeira cita também a necessidade da

construção de impressos pré e pós- cirúrgicos de enfermagem.


DATA EVOLUÇÃO

VÍDEO

Vídeoaula Sistematização da Assistência de Enfermagem.wmv

CASO 1 A.J.M.V, sexo masculino, 35 anos, casado, natural e proveniente de

Crato- CE, profissão vigilante. Descobriu a doença ao começar a sentir dores, febre, rubor, calafrios, “tumor” e testículos edemaciados há 1 semana. Procurou serviço de emergência de um hospital de nível secundário, sendo administrada antibioticoterapia por via intra-muscular e encaminhado para o domicílio. Não apresentou melhora do quadro e retornou ao serviço após 2 dias, sendo internado e submetido à limpeza cirúrgica da região escrotal. Encontra-se na enfermaria recuperando-se do procedimento cirúrgico. Não apresenta dificuldades para aprender coisas novas, relata ser importante aprender sobre a sua doença e que ter conhecimentos sobre as suas condições de saúde. Contribui para o tratamento de maneira eficiente, verbalizando bem sobre a sua condição de saúde. História Patológica Pregressa: nega outras co-morbidades, alergias, internamentos ou cirurgias anteriores.História Familiar: sem historia familiar de doenças cardíacas, diabetes, tuberculose, hanseníase e HÁ, reside com cônjuge.

Ao exame físico: Cabeça/pescoço: consciente,

orientado, dentição completa, acuidade visual mantida, sem adenomegalias. Avaliação pulmonar: tórax simétrico. Avaliação cardíaca: ritmo cardíaco regular, sem sopros. Abdômem: abdome plano, com ruídos hidroaéreos presentes. Aparelho genito-urinário: Não relata DSTs, com parceiro fixo, relata ser constrangedor o seu problema por estar localizado em seu aparelho genital, informa não estar sendo acompanhado com urologista, e que não utiliza medicações estimulantes. Extremidades: perfundidas, hidratado, normocorado, deambula com dificuldade devido a dor na região escrotal. Sinais Vitais: PA: 120 x 80 mmHg, FC: 65bpm, T: 35,8 C, R: 12 rpm.

CASO 1

ELABORE A SAE

CASO 1

CASO 2 Paciente F. J., 30 anos e 6 meses, negro, casado, natural e

procedente de Minas Gerais, auxiliar de bombeiro hidráulico, com diagnóstico clinico de IAM , apresentando-se com supra desnivelamento de segmento ST após realização de eletrocardiograma. Foi admitido no serviço em 25/11/2008, proveniente do Pronto Socorro, queixando-se de dor epigástrica após esforço físico. No dia da admissão, sentiu dor tipo pontada na região do precórdio, associada a dispneia intensa durante o trabalho, o que o levou a procurar o hospital. Relata não fazer uso de medicação em domicilio. No Pronto Socorro foi medicado com IsordilR, DolantinaR e TramalR. Negou tabagismo, etilismo, hipertensão e diabetes, desconhecia alergias medicamentosas, não realizava atividades físicas e desconhecia a doença. Não apresentava antecedentes familiares de coronariopatias e doença vascular cerebral. Informou ingestão hídrica e calórica satisfatória, eliminações urinarias e fecais preservadas, ausência de insônia, relatava ansiedade devido a dor que havia sentido e medo de morrer.

Durante a realização do exame físico pela enfermeira, o paciente

apresentava - se com bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril. Consciente, orientado no tempo, espaço e pessoa, pupilas isocóricas e fotorreagentes, forca motora e sensibilidade preservadas. Eupnéico, com oxigenação suplementar através do cateter nasal (CN) a 03 l/min, expansibilidade e simetria pulmonar preservadas, saturação de O2 = 96%, pulmões limpos. Normotenso (PA de 130x70 mmHg), eucardico (120bpm), mantem monitorização cardíaca em ritmo sinusal, ausculta cardíaca: bulhas normorritmicas e normofonéticas (BRNF) em dois tempos (2t) . Apresentava abdome globoso, flácido e indolor a palpação, ruídos hidroaéreos(RHA) presentes. Aparelho genital sem anormalidades. Mantinha acesso venoso periférico heparinizado em Membro Superior Esquerdo (MSE) sem sinais flogísticos, recebendo SF 0,9% para hidratação. Mantinha repouso no leito na posição de Semi fowler, com cabeceira elevada a 45º. Apresentava pulsos simétricos, com boa perfusão periférica.

CASO 2

ELABORE A SAE

CASO 2

ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo de enfermagem:

Promoção do Cuidado Colaborativo; Trad. Regina Garcez. 5. ed – Porto Alegre: Artmed, 2005;

RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 http://www.portalcofen.com.br/2007/materias.asp?ArticleID=7

100&sectionID=34 http://www.joaopossari.hpg.ig.com.br/sae.htm http://www.sbis.org.br/cbis9/arquivos/297.doc http://www.oboulo.com/sistematizacao-da-assistencia-de-enfe

rmagem-percepcao-dos-enfermeiros-do-cti-23310.html MIGUEL, B. J. Processo de Enfermagem Sistematização da

Assistência de Enfermagem SILVA et al. Estudo de caso: aplicação da sae no ensino clínico.

2008

REFERÊNCIAS

Documents

AULA 1 - SAE