ASSISTNCIA PRNATAL

Dr. WALTER COSTAMdico de Famlia e Comunidade

Departamento de ateno basica do ministerio da saude DABPublicaesCaderno de ateno primaria de pre natal de baixo risco*

1 PASSO:Iniciar o pr-natal na Ateno Primria Sade at a 12 semana de gestao(captao precoce)2 PASSO:Garantir os recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios ateno pr-natal.3 PASSO:Toda gestante deve ter assegurado a solicitao, realizao e avaliao em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pr-natal.4 PASSO:Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e no somente um cuidado biolgico: "rodas de gestantes".5 PASSO:Garantir o transporte pblico gratuito da gestante para o atendimento pr-natal, quando necessrio.6 PASSO: direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realizao de consultas, exames e ter acesso a informaes) antes, durante e depois da gestao: "pr-natal do(a) parceiro(a)".

7 PASSO:Garantir o acesso unidade de referncia especializada, caso seja necessrio.8 PASSO:Estimular e informar sobre os benefcios do parto fisiolgico, incluindo a elaborao do "Plano de Parto".9 PASSO:Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o servio de sade no qual ir dar luz (vinculao).10 PASSO:As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no perodo gravdico-puerperal.

-CARACTERISTICAS DA MEDICINA DA FAMILIA:CENTRADO NA PESSOAOLHAR NO COLETIVOCUIDAR DE PESSOAS NO DE DOENASUTILIZAR ALGUNS EQUIPAMENTOS

-PREVENO QUATERNARIA > PRINCIPIO HIPOCRATICO PRIMON NO NONCERENO CAUSAR DANOS COMO NO EXEMPLO NUMA CESAREA NO INDICADA

CARACTERISTICAS DA MEDICINA DA FAMILIACENTRADO NA PESSOAOLHAR NO COLETIVOCUIDAR DE PESSOAS NO DE DOENASUTILIZAR ALGUNS EQUIPAMENTOSPREVENO QUATERNARIA > PRINCIPIO HIPOCRATICO PRIMON NO NONCERENO CAUSAR DANOS COMO NO EXEMPLO NUMA CESAREA NO INDICADA*

-Pre-natal: toda a assistencia prestada a gestante ao longo do ciclo gestacional, tem que comear no planejamento familiar

-No primeiro trimestre usar ac folico para evitar ma formao do tudo neural do feto, na verdade tomar assim q tem o desejo de engravidar-50% so gestaes no planejadas-No minimo 5 consultas-Mae paulistana

OBJETIVOS DO PRE NATALOrientar hbitos de vida adequados gestao; Prover assistncia psicolgica;Propiciar adaptao do organismo materno, preparando-a para a maternidade(orientar sobre mudanas) Garantir o estado geral da gestante at melhor-lo;Prevenir doenas especficas gestao; Identificar patologias e prover teraputica;Favorecer o preparo psicolgico para o parto;Orientar a gestante sobre puericultura neonatal

Assistencia pre natal Comea no planejamento familiar, no min 5 consultasAcido folico usar bem antes do desejo de ter filhos para evitar DFTNMuitos casos de gestao indesejavel pelas adolescentesSP: Programa da mae paulistana > beneficios as maes que possuem carteirinhaFim da gestao recebe kit de pequeno enxovalCuidados ate 1 ano de puericultura *

PRIMEIRA CONSULTA-Depende do fluxo da unidade basica:Gestante chega no acolhimento queixando-se de atraso menstrualEnfermeiro pode aplicar o PREGNOSTICONPaciente vai ao banheiro faz xixi, coloca fitinha se der + encaminhada p o grupo de gestantes tem um medico q preenche a papelada do pre natalSo solicitados os primeiros exames e tbm o ultrasson, p ela chegar na primeira consulta medica com todos os exames

DEPENDE DO FLUXO DA UNIDADE BASICA DE SAUDEGESTANTE CHEGA NO ACOLHIMENTO > ATRASO MENSTRUAL > PREGNOSTICON > XIXI COM FITINHAPOSITIVO > GRUPO DE GESTANTESPREENCHE PAPEIS DO PRE NATALSOLICITADOS PRIMEIROS EXAMES DO PRE NATAL E PRIMEIRO US*

Cuidados Pr-Natais1- Anamnese: Geral: Se planejada, se quer a gestao, antecedentes pessoais, obstetricos, familiares(HAS, DM, AR, lupus, depressao> gravidez de alto risco, independentemente dos resultados dos exames)Especfica: atraso menstrual, DUM, DPP, IG, nuseas, vmitos, salivao excessiva, mudana de apetite, aumento na freqncia urinaria.

2-Exame fsicoGeral: Especfico: aumento das mamas, presena de colostro, colorao violcea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume uterino com amolecimento da crvice e segmento inferior.

3- Exames laboratoriais: HCG +.

DETERMINAO DA IDADE GESTACIONAL E DATA PROVVEL DO PARTODUM

10/04/0928/06/0924/02/09DPP

17/01/1005/04/1003/12/10DUM:NO DIA: +7NO MS: -3( SE MUDAR DE MS DEPOIS DE SUBTRAIR 3 SOMAR 1)28+7= 56-3= 3+1=4

Somar 7 diasMs 4 > diminui 3 Ms 6 > diminui 3 mas aumenta 1 ms pq passou de um ms p outro *

IDADE GESTACIONAL X TAMANHO UTERINOAt 6 semanaNa 8 semanaNa 10 semanaNa 12 semanaNa 16 semanaNa 20 semanaA partir da 20

No h alterao significantetero aumenta duas vezestero aumenta trs vezestero ocupa toda a pelvetero entre a snfise pbica e cicatriz umbilicaltero na cicatriz umbilicalCorrelao entre Altura Uterina e Idade Gestacional.

CALENDRIO DE CONSULTASMensal at a 28 semanaSemanal da 28 a 32 semanasQuinzenal da 32 a 36 semanaSemanal a partir da 36 semana (NA VERDADE ATE A 40)PASSOU DE 40 MATERNIDADE P CARDIOGRAFIA E RETORNAR DE 3 EM 3 DIAS

GARANTIR 5 CONSULTASLIMIAR MAXIMO 41 SEMANAS, PASSOU DISSO INDUZIR PARTO

AVALIAO DA GESTANTE Ganho de Peso 9 a 12 kg durante a gestao( 1Kg por ms) Presso arterial 2 membros em p e sentado(p/assegurar q a gestante tenha hipotenso)Altura uterina para confirmar idade gestacionalBatimentos cardio-fetais de 10 a 12 semanas com Sonar- Doppler e com Pinard a partir de 20 semanasMovimentos Fetais com 18 semanasToque vaginal (proprio toque uma fonte de infeco)

- 1 Trimestre:qdo necessario p ratificar ou corrigir o diagnstico se ela esta gravida ou - proximo Termo: avaliar colo, bacia, apresentao, a viabilidade de parto transplvico CLASSIFICAR GESTAO BAIXO MEDIO OU ALTO RISCO em todas as consultas -isso mostra para quem a paciente sera encaminhada e em qual servioGestao de alto risco: medico da familia + medico especifico p alto riscoBaixo risco: enfermeiro

DETERMINA PARA QUEM PACIENTE VAI SER ENCAMINHADA E EM QUAL SERVIOSENFERMEIRO S ACOMPANHAR GESTAO DE BAIXO RISCOALTO RISCO MEDICO DA FAMILIA E O MEDICO ESPECIFICO*

EXAMES COMPLEMENTARES AO DIAGNSTICO1 TRIMESTREHemogramaGrupo sanguneo e fator RHGlicemia de jejum VDRL (SOROLOGIA PARA SIFILIS)Toxoplasmose,Rubola e CMV( se der+, tem tratamento, pode causar ma formao)Anti HIV

HBsAg, HBeAg, antiHBc,AntiHBsExame comum de urina Urocultura com AntibiogramaCitopatolgico do colo uterino (PAPANICOLAOU)Ultra-sonografia

CMV POSITIVO NA GESTANTENO TEM TRATAMENTOMAS PODE SER FATOR CAUSADOR DE MA FORMAO FETAL*

-hemograma: HB > 11 - NORMAL8 A 11 ANEMIA LEVE A MODERADA > TTO: SULFATO FERROSOSO GESTAES DE BAIXO RISCO

< 8 ANEMIA GRAVE > GESTAO DE ALTO RISCO

-TIPAGEM SANGUINEA:MAE: RH + E PAI RH + OKMAE: RH - E PAI RH - OKMAE: RH - E PAI RH + PREOCUPAR-SE ,SOLICITAR EXAME COOMB INDIRETO se der + de ALTO RISCO

-GLICEMIA:NORMAL MENOR OU IGUAL A 85TTOG SE A GLICEMIA FOR MAIOR OU IGUAL A 85SE GLICEMIA FOR MAIOR OU IGUAL A 110 > TTOG E OUTRA GLICEMIA SE A SEGUNDA GLICEMIA FOR MAIOR OU IGUAL A 110 = DIABETES GESTACIONAL(gravidez de alto risco)TTOG(24 a 28 semanas o normal)

-SIFILISTESTE TREPONEMICO +(trata na unidade de saude, alto risco)TRATAR PARCEIRO

-RUBEOLAIGG + IGM : INFECO PASSADA - BAIXO RISCO

IGG- IGM - : SUSCEPTIVELIGG- IGM + : RUBEOLA ALTO RISCO

-TOXOPLASMOSEIGM IGG : SUSCEPTIVEL BAIXO RISCO, PREVENO, REPETIR SOROLOGIA DE 2/ 2 MESESIGM - IGG + : BAIXO RISCO IGM+ IGG +: FAZER TESTE DE AVIDEZ + INFECO RECENTE

TESTE DE AVIDEZ - : INFECO PASSADAIGM + IGG -: ESTA COM TOXOPLASMOSE, INICIAR TRATAMENTO ALTO RISCO

HIVHIV + mostra gravidez de alto risco, depende do exame que foi pedido ELISA + GARANTE HIV+, ALTO RISCOQuem garante diagnostico de HIV o IMUNOBLOOT, SE FOR + ALTO RISCO

-HEPATITES:Hbs Ag + : infeco ativa , alto riscoHbsAg - Anti Hbs + antiHbc total - : baixo risco, realizar vacinaoHbs Ag - Anti Hbs + anti Hbc total + : teve contato com a doena, recente ou passadoUrina I: Gravida faz bacteriuria assintomaticaTratar

-Urocultura: > 100 mil UFC/ml , infeco urinaria , tratarAlto risco = infeco por repetio em menos de 1 ms , medicao como profilaxiaPapanicola ou mesmo sendo NIC 3 no tratar na gestao somente no fim da gestao

-US: Retifica a data provavel do partoSE DE DIFERNEA DE MAIS DE 7 a 10 DA IDADE GESTACIONAL CONSIDERA-SE O US COM 20 SMN MOSTRA MA FORMAES, APRENSETAO DA PLACENTA

EXAMES COMPLEMENTARES AO DIAGNSTICOUltra-sonografia US

1 Trimestre (mais precoce possvel):Diagnstico CCN, calculo da IG Translucncia Nucal- Sndrome de Down 2 Trimestre (20 a 23 semanas): Morfolgico p/ avaliar mal formaes, IG, Avaliar Risco de Toxemias (Doppler da Artria Uterina) Comprimento e orifcio do Colo uterino (parto prematuro)

EXAMES COMPLEMENTARES AO DIAGNSTICOMENORES DE 15 ANOS E MAIORES DE 40= ALTO RISCOPacientes do grupo sanguneo O investigar o marido ou companheiro, risco de incompatibilidade ABOMulheres acima de 40 anos (fazer em todas) ECGMulheres acima dos 35 anos - Biopsia de Vilo Corial (12 semanas) ou Amniocentese (16 semanas) para investigao genticaGlicemia Ps-prandial entre 24-28 semanas para surpreender risco de diabetes gestacionalRadiografias evitar sempre que possvel . Acima de 100-200 miligray Teratogncios

MENORES DE 15 E ACIMA DE 45 ANOS = ALTO RISCO*

PRXIMAS CONSULTAS

ACOMPANHAMENTORetorno com exames logo que possvelSempre realizar Anamnese e Exame FsicoInvestigar Sempre: Cefalia, Escotomas, perdas Transvaginais, Movimentos Fetais, Uso de Vitaminas,Remdios, VacinaoEstabelecer a Apresentao Fetal com 28-30 semanasToque Vaginal prximo ao Termo

CONSULTAS POR DURAO DE 20 MINUTOS*

EXAMES LABORATORIAIS2 TRIMESTRE 20-23 SEMANASHemogramaVDRLGlicemia de jejumCoombs Indireto (quando necessrio)

Exame comum de urinaUltrassomRepetir Sorologias e Curva de Tolerncia a Glicose , caso Necessrio

EXAMES LABORATORIAIS3 TRIMESTRE 28 SEMANASHemogramaGlicemia de jejumVDRLAnti HIVCoombs Indireto (se necessrio)

HbsAgToxoplasmose e RUBEOLA EM SP. Demais Sorologias (se necessrio)Exame comum de urinaUrocultura com Antibiograma

RUBEOLA EM SP*

EXAMES LABORATORIAIS3 TRIMESTRE

Estreptococos do grupo B Toda gestante deve ser submetida coleta de material vaginal e retal para rastreamento da colonizao por estreptococo do grupo B entre 35 e 37 semanas. As pacientes cujas culturas forem positivas devem ser tratadas com antibitico venoso (penicilina ou clindamicina) durante o trabalho de parto e nos casos de rotura das membranas.

PROTOCOLO QUE SE FAA AKI NO BRASILSENDO PROSITOV ATB +*

ORIENTAESFERRO - O sal ferroso melhor absorvido 30 a 60 mg/dia do 2 ms at o final da amamentao. Nas no lactantes , at 03 meses aps o parto

CIDO FLICO:SUPLEMENTAO NO 1 TRIMESTRE

Combate a Anemia Megalobstica. Evita problemas de defeitos do tubo neural e influenciaria no intelecto do concepto 200 a 400 micrograma/dia

PULOU ATE AQUI*

ORIENTAESCALCIO

Evitaria a desmineralizao do esqueleto materno Ideal seria 1 litro de leite/dia 2 gramas de clcio/dia parece assegurar nveis tensionais mais baixos, prevenindo riscos de toxemias

DISTRBIOS DA GRAVIDEZ1) Nuseas e Vmitos2) Sialorria ou Pitialismo3) Cimbras4) Pirose5) Constipao6) Hemorridas7) Edema8) Cefaleia9)Dor nas costas/ lombalgia10) Sangeamento de gengivasSintomas Urinrios- freqncia e urgncia miccionalTonteiras/VertigensSndromes DolorosasLeucorriaDistrbios PsicolgicosVaricosidades

PRINCIPAIS QUEIXAS DURANTE A GESTAO*

1) NASEAS E VMITOSEtiologia desconhecida / podendo ser multifatorial;

Possveis causas: nveis elevados de hCG, de estradiol, deficincia de vitamina B6 e infeco por Helicobacter pylori;Fatores psicolgicos podem estar intimamente envolvidos;

Acometem 80% das mulheres grvidas

Incio: 4 e 7 semana aps a DUM com pico entre a 8 e 12 semana

Exceto em 10% das mulheres, resolve-se at a 20 semana

Impacto psicossocial importante

A Hipermese Gravdica a forma mais grave (COMPLICAO)

Ocorre em 0,5 a 2% das grvidas

Caracteriza-se por vmitos persistentes, desidratao, cetose, desequilbrio hidroeletroltico e perda de peso

Existem fatores predisponentes para ocorrncia de naseas e vmitos: gestao mltipla, primigesta, feto do sexo feminino, adolescentes, histria familiar ou pessoal, histria de enxaqueca, fatores psicolgicos

Os quadros mais leves esto associados com um prognstico materno-fetal mais favorvel

Tratamento dever ser individualizado (diferentes mulheres tem necessidades diferentes).

Medidas no farmacolgicas:* Refeies pequenas e frequentes;* Evitar odores e textura dos alimentos que desencadeiem naseas* Evitar lquidos durante as refeies* Evitar frituras e gorduras* Alimentos slidos preferencialmente pela manh* Apoio emocional

Medidas farmacolgicas: Piridoxina 25mg 3xdia / Doxilamina 25mg 1xdia / Dramin 3xdia

2) SIALORRIAComum na primeira metade da gravidez

Ocorre pelo aumento da atividade e do tamanho das glandulas salivares.

Orienta-se dieta semelhante indicada para naseas e vmitos

Orienta-se a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia

Pode piora consideravelmente as naseas e vmitos

3) CIBRASCausadas pela contratura muscular da gestante / Comum na gravidez / Principalmente nos ltimos meses de gestao

Expresso de uma maior irritabilidade neuromuscular

Consequncia de uma leve deficincia de clcio e/ou potssio

Podem estar associadas a falta de exerccios fsicos regulares ou do excesso do peso

Tratamento local com massagem do msculo contrado e aplicao de calor local

Recomenda-se evitar excesso de exerccios

4) PIROSEAfeta cerca de 2/3 das grvidasQueimao

Tem como principal fator precipitante a postura

Ocorre geralmente aps ingesta de alimentao posio abaixada ou deitada

Mais comum no ltimo trimestre / tero aumentado de volume comea a comprimir o estmago / Piora a dificuldade de esvaziamento gstrico

Fatores de piora: refeies volumosas, ingesto de alimentos de difcil digesto, perodos prolongados de jejum e deitar-se aps as refeies

Fatores de melhora:* Refeies ligeiras e frequentes* Evitar deitar-se aps as refeies* Evitar frituras e alimentos codimentados* Elevar a cabeceira do leito ao deitar* Evitar: caf, ch preto, mates, doces, lcool e fumo

Tratamento medicamento apenas nos casos persistentes

Faz-se uso de anticidos com resultados satisfatrios

5) CONSTIPAO INTESTINALOcorre com mais frequncia no ltimo trimestre

Causa provvel a hipotonia gastrintestinal decorrente da ao hormonal

Recomenda-se ingesto hdrica abundante (2-3litros/dias) e uso de alimentos ricos em fibras.

Uso de laxantes em ltimo caso

Reeducao alimentar importante na interveno do MFC

Solicitar PPF se necessrio

6) HEMORRIDASNas grvidas decorrente das modificaes que ocorrem nos msculos e vasos anorretais

Tem predileo na faixa de 20 a 45 anos

Muitas vezes assintomtica / sgto retal a queixa principal

Est intimamente relacionada com a constipao intestinal

Pode evoluir, nos casos graves, para prolapso retal e trombose hemorroidria

Geralmente melhoram ou desaparecem aps o nascimento

Fatores predisponentes:* Profisso: sentada ou em p por tempo prolongado* Dieta pobre em resduos* Sedentarismo* Esforo no ato de defecar* Fatores hormonais (progesterona)* Constipao Intestinal

Tto feito com Reeducao alimentar, repouso, elevao das pernas e controle da constipao

Evitar o uso de papel higinico spero ou colorido

Em alguns casos pode ser necessrio o tto cirrgico

7) EDEMA MMIIOcorre em algum momento de gravidez, pcp a a partir do segundo trimestre.

Edema era fator de risco para pre eclampsia, hoje proteinuria

Alguns fatores podem influenciar no desenvolvimento: temperaturas elevadas, ficar de p ou sentada sem mexer, dietas pobres em potssio, alto consumo de cafena e excesso de sal na dieta.

Pode afetar cerca de 80% das gestantes

Os sintomas podem incluir: dor, sensao de peso, cibras noturnas, dormncia e formigamento.

O Tto padronizado o uso de meias elsticas

8) CEFALIAPode ter como causas: a vasodilatao e o edema cerebral.

Pacientes com histria de enxaquecas tem quadros mais graves

Hipoglicemia, calor, Estresse/Ansiedade pioram a Cefalia.

Nos casos leves apenas orientaes e repouso so necessrios

Nos casos mais graves podemos lanar mo de analgsicos comuns como o Paracetamol.

Os demais medicamentos usualmente administrados para Enxaqueca so contra-indicados na gestao

Descartar HAS e DHEG (pcp se tiver mais de 24 semanas)

Dosar acido urico p saber se eh HAS ou gestacional*

9) DOR NAS COSTAS / LOMBALGIAA Adaptao postural, o aumento de peso, diminuio da estabilidade das articulaes (decorrentes da ao hormonal durante a gravidez) so os responsveis pelas dores lombares e articulares observadas durante o perodo gestacional

Movimentos bruscos, vcios posturais e a permanncia por longos perodos na mesma posio pioram os sintomas

Ocorre em cerca de 75% das gestantes / 1/3 considera um problema grave

Pioram durante a noite, prejudicando o sono; principalmente nos ltimos 3 meses de gravidezAndar anserinoOrientar: melhor posio p dormir DLE decubito lateral esquerdo

Andar anserinoOrientar: melhor posio p dormir DLE decubito lateral esquerdo*

Geralmente evolui para melhora dos sintomas aps o nascimento

Recomendaes para melhora da lombalgia: * Corrigir a postura* Evitar movimentos bruscos ou de impacto* Praticar exerccios fsicos e de relaxamento* Massagens especializadas* Acupuntura* Uso de sapatos com saltos baixos e confortveis* Aplicao de calor localEDUCAO POSTURAL, COMPRESSAS E ANALGESICO

Eventualmente pode ser usado analgsicos para melhora da dor

10) SANGRAMENTO NAS GENGIVASA gravidez causa flutuaes hormonais que elevam o risco de gengivite (nveis circulatrios aumentados de progesterona)

A gengiva torna-se mais sensvel placa bacteriana

A prevalncia varia de 35 a 100%

Importante a higiene bucal diria (escovao adequada e uso de fio dental)

Existem evidncia de correlao de gengivite e nascimentos prematuros e baixos pesos

Importante o acompanhamento odontolgico no pr-natal

RISCO P ABORTAMENTO*

... O TEMPO NO TEM TEMPO DE TEMPO SER.... O TEMPO NO TEM TEMPODE TEMPO DAR...

Departamento de ateno basica do ministerio da saude DABPublicaesCaderno de ateno primaria de pre natal de baixo risco*CARACTERISTICAS DA MEDICINA DA FAMILIACENTRADO NA PESSOAOLHAR NO COLETIVOCUIDAR DE PESSOAS NO DE DOENASUTILIZAR ALGUNS EQUIPAMENTOSPREVENO QUATERNARIA > PRINCIPIO HIPOCRATICO PRIMON NO NONCERENO CAUSAR DANOS COMO NO EXEMPLO NUMA CESAREA NO INDICADA*Assistencia pre natal Comea no planejamento familiar, no min 5 consultasAcido folico usar bem antes do desejo de ter filhos para evitar DFTNMuitos casos de gestao indesejavel pelas adolescentesSP: Programa da mae paulistana > beneficios as maes que possuem carteirinhaFim da gestao recebe kit de pequeno enxovalCuidados ate 1 ano de puericultura *DEPENDE DO FLUXO DA UNIDADE BASICA DE SAUDEGESTANTE CHEGA NO ACOLHIMENTO > ATRASO MENSTRUAL > PREGNOSTICON > XIXI COM FITINHAPOSITIVO > GRUPO DE GESTANTESPREENCHE PAPEIS DO PRE NATALSOLICITADOS PRIMEIROS EXAMES DO PRE NATAL E PRIMEIRO US*Somar 7 diasMs 4 > diminui 3 Ms 6 > diminui 3 mas aumenta 1 ms pq passou de um ms p outro *DETERMINA PARA QUEM PACIENTE VAI SER ENCAMINHADA E EM QUAL SERVIOSENFERMEIRO S ACOMPANHAR GESTAO DE BAIXO RISCOALTO RISCO MEDICO DA FAMILIA E O MEDICO ESPECIFICO*CMV POSITIVO NA GESTANTENO TEM TRATAMENTOMAS PODE SER FATOR CAUSADOR DE MA FORMAO FETAL*MENORES DE 15 E ACIMA DE 45 ANOS = ALTO RISCO*CONSULTAS POR DURAO DE 20 MINUTOS*RUBEOLA EM SP*PROTOCOLO QUE SE FAA AKI NO BRASILSENDO PROSITOV ATB +*PULOU ATE AQUI*PRINCIPAIS QUEIXAS DURANTE A GESTAO*Dosar acido urico p saber se eh HAS ou gestacional*Andar anserinoOrientar: melhor posio p dormir DLE decubito lateral esquerdo*RISCO P ABORTAMENTO*