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Infeces do Sistema Nervoso CentralRonaldo Brasileiro M B FernandesR1 Neurocirugia

Infeces do SNC levam a instabilidade de vrios sistemas, em especial os sistemas respiratrio e cardiovascular;

Mesmo tratadas adequadamente podem evoluir com sequelas graves e incapacitantes, tanto motoras e sensitivas quanto psiquitricas. Dessa forma, so indicaes de internao em ambiente intensivo ;

Procedimentos neurocirrgicos podem levar a infecces do SNC. O risco dessa contaminao proporcional ao tempo de permanncia dos cateteres e transdutores intracranianos e os cuidados tomado antes, durante e depois dos procedimentos;

Traumas cranianos podem tambm servir como via de conduo dos agentes infecciosos at os tecidos do SNC

Sofiato F, Rodrigues E, Esteves C, Veiga V, Rojas S.

Meningite

Encefalite

Abscesso cerebral

Infeces no ps-operatrio de Neurocirurgia

MeningiteMeninges:Dura-mter;Aracnide;Pia-mate;

Dura-mter:Composta por dois folhetos (interno e externo);O folheto externo forma o peristeo dos ossos do crnio;Ricamente vascularizada e inervada.

AracnideSeparada da dura-mter por pequena quantidade de lquido, responsvel pela lubrificao das superfcies de contato.Apresenta espao real que a separa da pia-mter, preenchido por liquor.

Meningite Pia-mter:Tecido intimamente ligado ao tecido nervoso, dando sustentao sua forma fsica.Envolve tambm os vasos que mergulham no tecido nervoso para irrig-lo.

MeningiteEstado de inflamao das meninges ou do tecido vascular que penetra as meninges;

Causas

Soluo de continuidade que faa o caminho do meio externo s meninges, permitindo a pentrao de microorganismos nocivos a estes tecidos;

Nas infeces sistmicas h deslocamento dos microorganismo pelo tecido sanguineo e at os vasos menngeos e a translocao s meninges;

Etiologia:Bactrias;Fungos;Vrus .

MeningiteSinais e sintomas:Cefalia;Nuseas e vmitos;Fotofobia;Febre;Alterao do nvel de conscincia;Sinais neurolgicos focais .

Exame fsico Limitao dos movimentos da cabea;Rigidez de nuca;Prova de Brudzinski;Prova de Lasgue;Prova de Kernig.

Meningite

Meningite Exame do lquor

Meningite bacterianaInfeces agudas que comprometem a pia-mter, a aracnide, os vasos que ali se encontram e o lquor;Tem grande potencial letal.

Etiologia80% so devido s bactrias Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, e Streptococcus pneumoniae.As outras causas agrupam-se conforme as comorbidades do paciente:Meningites nosocomiais so geralmente causadas por bacilos gram ;

Pacientes imunodeprimidos podem tambm apresentar meningite por Listeria monocytogenes;

Nas cirurgias cranianas, traumas com soluo de continuidade e introduo de drenos e equipamentos invasivos encontramos ainda Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis .


Meningite bacterianaPrincipais fatores de risco para meningite nosocomial:Presena de fstula liqurica;Colonizao do catter de drenagem ventricular no momento da insero;Infeco do stio cirrgico;Tempo cirrgico superior a 4 horas;Traumas cranianos associados a fratura da base do crnio.

Em pacientes com catteres intracranianos a presena de meningites est associada a :Tempo de permanncia de catteres/drenos;Coleta rotineira de lquor;Presena de fstula liqurica;Obstruo do dreno;Hemoventrculo.


Meningite bacterianaO tratamento depende da etiologia;

Pneumococo:Penicilina G cristalina 4000000UI 4/4h;Ceftriaxone 2g 12/12h;Cefotaxima 2g 6/6h;Vancomicina 15mg/kg 12/12hOutras opes:cloranfenicol, moxifloxacinoA durao do tratamento pode variar de 10 a 14 dias.

Meningococo:Penicilina G cristalina 4000000UI 4/4h;Alternativas: ampicilina, ceftriaxone, cefotaxima, cloranfenicol;A durao do tratamento deve ser de 7 a 10 dias.


Meningite bacteriana Hemfilo:Ceftriaxone 2g 12/12h;Cefotaxime 2g 6/6h;Alternativa: cloranfenicol 1g 6/6hA durao do tratamento deve ser de 7 a 10 dias.

Listria:Ampicilina 2g 4/4h + gentamicina 5mg/kg ao dia em trs doses dirias;Alternativa: clotrimoxazol 10mg/kg 12/12h;A durao do tratamento deve ser de pelo menos 21 dias.

Enterobactria:Ceftriaxone 2g 12/12h ou Cefotaxime 2g 6/6h + gentamicina 5mg/kg ao dia em trs doses dirias ou ciprofloxacino 400mg 8/8h;Meropenem 2g 8/8h + gentamicina 5mg/kg ao dia em trs doses dirias ou ciprofloxacino 400mg 8/8h.A durao do tratamento deve ser de 21 dias

Meningite bacterianaEstafilococo:Oxacilina 2g 4/4h; vancomicina 15mg/kg 12/12h + rifampicina 600mg vo ao dia;Alternativa: linezolida 600mg 12/12h;A durao do tratamento deve ser de 14 a 21 dias.

Pseudomonas e Acinetobacter:Cefepime 2g 8/8 ou ceftazidime 2g 8/8h + gentamicina 5mg/kg ao dia em trs doses dirias ou ciprofloxacino 400mg 8/8h;Alternativa: Meropenem 2g 8/8h + gentamicina 5mg/kg ao dia em trs doses dirias ou ciprofloxacino 400mg 8/8h;Em caso de bacrias multirresistentes usa-se Polimixina B 25000 a 50000U/kg ao dia;A durao do tratamento deve ser de 14 a 21 dias.


Meningite bacterianaTc axial, mostrando discreta ventriculomegalia e apagamento dos sulcos.Imagem axial T1 ps-contraste, mostrando realce leptomenngeo.

Meningite tuberculosaCausada pelo Mycobacterium tuberculosis;Geralmente secundria a infeco em outro stios;Os fatores de risco so os mesmos do contgio da tuberculose pulmonar;Podem ser encontradas leses caseosas nas leptomeninges e na regio perivascular menngea;Pacientes imunocomprometidos apresentam maior probabilidade de contrair a forma menngea da infeco;

Meningite tuberculosaTratamento

Nos casos de tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade,recomenda-se o uso de corticosteroides (prednisona, dexametasona ou outros), por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento.

RegimeMeses2RIPEFase intensiva27RIFase de manuteno7

Meningite tuberculosa

Imagem axial com contraste em T1 mostra realce menngeo florido que mais pronunciada nas cisternas basaisTC com contraste mostra mltiplas leses com reforo em anel bilaterais (tuberculomas) nos lobos frontal e parietal.

Meningite fngicaDoena rara em humanos, apresenta predileo a pacientes com imunossupresso;Seus sintomas so geralmente os mesmos da meningite pelo M. Tuberculosis;Costuma apresentar leses fngicas em outros rgos ou sistmicas, direcionando mais facilmente o diagnstico diferencial;Agentes etiolgicos mais comuns:Cryptococcus neoformans;Coccidioides immitis;Histoplasma capsulatus;Blastomyces dermatidis.


Meningite fngicaTratamento depende do agente etiolgicoCryptococcus neoformansAnfotericina B 0,7mg/kg ao dia + flucitosina 150mg/kg dia dividido em 4 doses VO por 4 a 10 semanas;Aps inicia-se fluconazol 200mg ao dia por 6 a 12 meses;Para pacientes infectado pelo HIV o tratamento com fluconazol deve ser feito por toda a vida ou at 6 meses aps contagem de CD4 superior a 200;

Coccidioides immitis:Fluconazol 400mg/dia VO + anfotericina B 1,0mg/kg/dia at completar 35mg/kg;Se o paciente for HIV o fluconazol deve ser mantido por mais 9 meses;Se for HIV + dever ser mantido por todo a vida;


Meningite fngicaBlastomyces dermatidisAnfotericina B 1,0mg/kg/dia at dose total de 2g ou mais.Se o paciente for HIV o fluconazol deve ser mantido por mais 9 meses;Se for HIV + dever ser mantido por todo a vida;

Histoplasma capsulatum:anfotericina B (0,7-1 mg/kg/dia at completar dose total de 35 mg/kg de peso) recomendado. A frmula lipossomal parece no ser mais efetiva para alcanar nveis superiores no tecido cerebral. Aps completar a dose da anfotericina B, o fluconazol prescrito na dose de 800 mg/dia por 9-12 meses para reduzir o risco de recada.

Imagem axial em T1, mostrando hiperintensidade em caudado esquerdo causado por um criptococoma.Imagem axial em T2 mostra realce giriforme leptomenngeo difuso. Leses nos gnglios basais esquerdo, lobo temporal e occipital esquerdo correspondem a criptococose intraparenquimatosa.

Meningite viraisSao infeces que se apresentam como meningites tradicionais, porm com o paciente em bom estado geral e com curso geralmente benignoOs agente etiolgico mais comuns:Enterovrus ( Echovirus, coxsackie virus e poliomielite no paraltica);Arbovrus;Vrus do sarampo;Vrus da parotidite endmica;Vrus da coriomeningite linfoctica;HIV;Vrus do grupo herpes.

Grande parte das chamadas meningites asspticas so na realidade meningites virais.

Meningite viraisImagem axial em T2 mostra hipersinal envolvendo o lobo temporal direito. Imagem axial em T1 mostra hipersinal cortical (setas), compatveis com hemorragia petequial.

Encefalites agudaSo infeces do tecido eceflico, que derivam das meningites e por isso so tambm chamadas de meningoencefalites;Trata-se de um processo infeccioso tipicamente viral, apresentando os mesmos sintomas das meningites virais associado ao comprometimento do tecido enceflico:Distrbios cognitivos;Distrbios de comportamento; Distrbios focais;Crises epileptiformes.

Quadro clnico:Presena de febre e sinais de comprometimento do parnquima cerebral.

Encefalites agudasA etiologia pode ser dividida em dois grupos:Em paciente imunocompetentes: vrus do grupo herpes, arbovrus e enterovrus;Em paciente imunocomprometidos: alm dos agentes acima varicela-zoster e citomegalovrus.

Quando a hiptese diagnstica mais provvel for encefalite aguda deve ser iniciado aciclovir 10mg/kg de 8/8h o mais rpido possvel ;Aps exame laboratoriais de reao em cadeia da polimerase torna-se possvel identificar o vrus e alterar o antiviral se for indicadoTratamento:HSV 1 e 2 ou VZV: aciclovir 10mg/kg de 8/8h por 14 a 21 dias;CMV: ganciclovir 5mg/kg de 12/12h por 14 a 21 dias;Etiologia indefinida: foscarnet 60mg/kg de 8/8h ou 90mg/kg de 12/12h.

Abscessos cerebraisSo infeces encapsuladas no tecido enceflico, geralmente provocadas por mais de um agente etiolgico ;

O tecido enceflico dentro do abscesso est destrudo e a presso lquida dentro do abscesso faz com que ele se comporte como uma leso expansiva;

Manifestaes clnicas:Trade clssica: febre, cefalia e sinais focais;Sndrome de hipertenso intracraniana, torpor e coma;Conforme a localizao do abscesso, pode haver tambm hemiparesia, hemianopsia, crises convulsivas ou ataxia.

Abscessos cerebraisOexame do lquormostra menos alteraes que nas meningites, j que a leso est dentro do parnquima e sem comunicao com o espao subaracnideoOsexames de imagem so valiosos auxiliares no diagnstico.

Apresenta evoluo em quatro fases

Cerebrite precoce: primeiros 3 a 5 dias; Cerebrite tardia: entre o 5 dia a 2 semana; Fase capsular inicial: aps a segunda semana;Fase capsular tardia.

Abscessos cerebrais

Abscessos cerebraisImagem axial em FLAIR mostra leso hiperintensa parietal esquerda com edema perilesional.Imagem axial T1 ps-contraste mostra realce perifrico regular no abscesso

Abscessos cerebraisImagem axial T1 mostra leso adjacente ao ventculo lateral esquerdo com hipossinal central e bordas com hipersinal.Imagem axial T1 ps-contraste mostra realce nas bordas do abscesso e do plexo coride do corpo do ventrculo lateral esquerdo.

Abscessos cerebraisO tratamento ideal seria a antibioticoterapia em altas doses somada drenagem do abscesso;Tratamento emprico inclui cefalosporina de 3 gerao (cefepime 2g 8/8h, cefotaxima 2g 4/4h, ceftriaxone 2g 12/12h, ceftazidime 2g 8/8h) + metronidazol 1,5 a 2,0 g/dia dividido em 4 tomadas;Em paciente com traumatismo craniano com soluo de continuidade do meio exterior para o enceflo e os que passaram por procedimento neurocirrgico devem ser cobertos para Pseudomonas ssp, sendo sugerido uso de ceftazidime;Nos pacientes acima sugere-se associar vancomicina 2g/dia em duas tomadas

Infeces no ps-operatrio de neurocirurgiasInfeces no ps-operatrio de neurocirurgias apresentam incidncia de somente 2,1% das complicaes relacionadas ao bito;

A meningite a infeco do SNC mais frequente (64%), seguida pelas ventriculites (24%) e pelos abscessos (12%);Fatores de risco para meningite nosocomial ps-craniotomia:Fstula liqurica;Infeco da ferida operatria;Sexo masculino;Durao da cirurgia.

O uso de antibioticoterapia profiltica reduz os riscos das infeces de ferida operatria, porm no altera o risco de meningite no ps-operatrio;

Infeces no ps-operatrio de neurocirurgiasA taxa de mortalidade das infeces por bactrias que no so comuns pele maior ;Para paciente aps neurocirurgia, fraturas de base de crnio tardias ou TCE penetrantes deve-se adotar o seguinte esquema:

Vancomicina 15 mg/kg de 12/12h associado a ceftazidime 2g 8/8h, cefepime 2g 8/8h ou meropenem 2g 8/8h.Os procedimentos de instalao de catteres intracranianos podem levar a menigites ou ventriculites;Caso haja alteraes de temperatura, rebaixamento do nvel de conscincia ou alteraes do leucograma deve-se colher culturas e iniciar antibioticoterapia emprica para microbiota da pele.Os catteres de derivao devem ser retirados assim que possvel.

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