Câncer na infância

Sinais de alerta do hemograma no diagnóstico precoce

Dra Neysimélia Costa Villela

Oncopediatria / TMO

Hemograma

Um dos exames laboratoriais mais frequentemente necessários na

prática clínica.

Entre os mais solicitados pelos profissionais que atuam na atenção

básica.

Manual de apoio aos gestores do SUS: organização da rede de

laboratórios clínicos / Ministério da Saúde, 2003.

Importante para:

- Fornecer informações sobre o estado de saúde geral do paciente,

- Auxiliar no diagnóstico de várias patologias hematológicas e

sistêmicas,

- Ajudar no diagnóstico diferencial e dirigir o raciocínio para solicitação

de outros exames.

No hemograma completo, temos um panorama das 3 séries

sanguíneas, sendo composto por:

- Eritrograma

- Leucograma

- Contagem de plaquetas

- Descrição da morfologia das células sanguíneas pela análise do

esfregaço.

A realização do hemograma se modernizou nas últimas décadas, com

a sofisticação tecnológica laboratorial.

Algumas células podem ser contadas erradamente pelos processos

automáticos.

Alguns aparelhos não contam células imaturas e podem levar a um erro

quanto a um diagnóstico de leucemia.

Daí a importância de se fazer um esfregaço que deve, porém, ser

avaliado por pessoal experiente.

A avaliação do esfregaço do sangue periférico é o exame inicial para

orientação diagnóstica de doenças onco-hematológicas.

Lâminas de vidros

Corados pelo Giemsa, Wright ou Leishmann

Caso clínico:

Criança do sexo masculino, 2 anos de idade, pardo,

natural e procedente de SP.

Veio ao PS com queixa de há cerca de 6 dias ter iniciado com dor de

garganta e aparecimento de manchas roxas pelo corpo. Febre há 3

dias (37.8 a 38ºC).

Exame físico:

BEG, descorado 1+/4+, eupneico, febril (37.8ºC), anictérico.

Pele: vários hematomas, equimoses de membros, petéquias em

pescoço e tronco.

Orofaringe: hiperemiada sem pus.

Sem outras alterações.

Hemograma foi solicitado pelo médico, como parte da investigação

inicial:

Nesta ocasião, foi feita a hipótese de PTI e administrada dose de imunoglobulina.

Diferencial: Seg 4%, Linfo 31%, Blastos

65%, 3 Eo/ 100 cels contadas

Eritrograma

Anemia

- Doença primária

- Sinalizador de doença sistêmica

E agora, José?

Eritrograma

História

- Perda de Peso

- Irritabilidade

- Artralgia/Claudicação/Dor Óssea

- Gengivorragia / Epistaxe

- Dispnéia Recente

Exame físico

- Hipertrofia Gengival

- Adenomegalias

- Hepato / Esplenomegalia

- Aumento de Partes Moles

- Equimose Periorbitária

- Dor Óssea

- Equimoses / Petéquias

Classificação fisiológica

- Distúrbio na Maturação

- Eritropoiese Ineficaz

- Destruição de glóbulos vermelhos

- Perda

- Falência na Produção

• Aplasias

• Substituição da medula óssea

Neoplasias

Outros

Contagem de reticulócitos

- Método útil para indicar se a causa primária é medular ou periférica

- Causa

• Falência da MO: Reticulocitopenia

• Hemólise/Sangramento: Reticulocitose

Alteração na Produção

da MO

Plaquetopeniae/ou

Leucopenia

Leucocitose+

Plaquetopenia

Anemia + reticulopenia

Mielograma

Caso clínico:

Criança do sexo feminino, branca, 3 anos de idade, natural e

procedente de São Paulo.

Há 5 meses iniciou com palidez, sudorese e sonolência. Nesta época,

iniciou com poliartralgia intermitente, acompanhada de febre.

Neste período, permaneceu internada pela dor e anemia durante 2

dias, recebendo concentrado de hemáceas.

Foi encaminhada para investigação da anemia. Teve inicialmente

hipótese diagnóstica de febre reumática, sendo solicitados exames,

com orientação de retorno em 1 mês.

No retorno, apresentava piora da anemia, além de anorexia.

Exame físico:

• BEG, descorada 3+/4+, afebril

• Gânglios: retroauricular E e microadenopatias em região

submandibular E

• Abdomen: flácido, indolor, fígado a 2,5cm RCD. Ausência de

esplenomegalia.

Reticulócitos diminuídos

Exames:

- Uréia: 24 mg/dl (10-50)

- Creatinina: 0,6 mg/dl (0,8-1,2)

- TGO: 41 U/L (até 38)

- TGP: 20 U/L (até 41)

- DHL: 2063 U/l (240-489)

Mielograma

Exames:

- TC de abdome: massa em adrenal esquerda, estendendo-se até

pelve.

- HVA: 548 u/mg creatinina (inferior a 13,5)

- VMA: 605,4 mg VMA/g de creatinina (2-10)

HD: Neuroblastoma

Tumores pediátricos que podem cursar com infiltração de medula

óssea:

- Neuroblastoma

- Rabdomiossarcoma

- Retinoblastoma

- PNET/ Sarcoma de Ewing

- Linfomas

O estudo da medula óssea em tumores sólidos tem como objetivos:

- Estadiamento inicial

- Monitorização da resposta ao tratamento

- Identificação de recaída

Menos frequentemente, faz o diagnóstico do sítio primário oculto.

A avaliação de metástases medulares deve incluir:

- Estudo do sangue periférico

- Estudo do aspirado medular

- Estudo da biópsia de medula óssea

Sangue periférico:

- Anemia

- Quadro leucoeritroblástico

- Plaquetopenia

- Pancitopenia (menos frequentemente)

- Células tumorais isoladas

Achados laboratoriais

Leucocitose

Resposta de fase aguda de várias doenças

- Processos infecciosos ( bacterianos, viriais, fungos, protozoários)

- Processos inflamatórios

Achado frequente nas leucemias.

Reação leucemóide

Ocorre quando o nº total de leucócitos no sangue é superior a

50.000/µL, podendo aparecer desvio até pro-mielócito e eventualmente

até mieloblasto.

Principais causas são infecções piogênicas, especialmente causadas

por S.aureus e pneumococo.

LMC

Linfocitose

Em geral, ocorre nas infecções virais, incluindo mononucleose

infecciosa, CMV, caxumba e rubéola.

Dentre as infecções bacterianas, a coqueluche pode levar a

leucocitose, geralmente superior a 20.000céls/mm³, com linfocitose.

Línfócitos atípicos aparecem nas infecções por EBV ou outros vírus

que causam reação mono-like. ALERTA: Diferenciar de linfoblastos

Linfocitose primária aparece nas leucemias linfóides,

podendo ou não haver blastos no sangue periférico

Leucopenia

Associada a uma variedade de infecções, em geral virais.

Pode ocorrer por consumo, menor produção ou menor sobrevida

intravascular.

Neutropenia

- Leve: 1.000 - 1500 /µL

- Moderada: 500 - 1000/µL

- Grave: menor que 500 /µL

Leucócitos abaixo de 5.000/mm³ ocorrem,

respectivamente, em 30% e 39% das crianças

com LLA e LMA à apresentação.

Odone Filho, V., 2005

Nos anos de 1980 a 1982, analisando todas

as crianças que chegaram com leucemia na

USP, 7% delas não apresentavam quadro

clínico ou laboratorial claramente sugestivos

de sua patologia.

Estas crianças haviam recebido, em função de

sintomas vagos, como artralgias, algum tipo de

tratamento reumatológico prévio, incluindo

corticóides.

Peixoto, V., et al, 1987

A

Principais causas de trombocitopenia na infância

Adaptado de Hematologia para o pediatra, 2007

Falsa plaquetopenia - grumos

Para lembrar...

Importância da história clínica, exame físico

Valor do esfregaço

Atentar sempre para as 3 séries

Alguns exames complementares podem ajudar

Na dúvida....

Melhor investigar....