Aula Distúrbio Hidreletrolítico

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aula distúrbio hidreletrolítico apresentada na residência de cirurgia geral do Hospital de Base Dr Ary Pinheiro

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IBRAHIM MASSUQUETO. A. G DE SOUZAR1 DE CIRURGIA GERAL24/maio/2015GOVERNO DO ESTADO DE RONDNIAHOSPITAL DE BASE DR ARY PINHEIROCOMISSO DE RESIDNCIA MEDICARESIDNCIA MDICA EM CIRUGIA GERALDistrbios HidroeletroliticosNa, K, Ca, Mg; P

Distrbios HE:Objetivo:

Reconhecer os compartimentos hdricos e a gua total do organismo ,pois, tm importncia ainda maior no tratamento cirrgico.

Ter noes de equilbrio hdrico no paciente cirrgico;

Reconhecer e tratar os principais distrbios do equilbrio eletroltico em pacientes cirrgicos

hipo e hipernatremiahipo e hipercalemiahipo e hipermagnassemiahipo e hipercalcemiaAspectos bsicos do metabolismo HEgua corprea e seus componentes

Volume constante A gua total do organismo representa 50 a 60% do peso corporal.Se 70 kg = 70 x 0,6 = 42 L

Clculo da gua corporal total por sexo e idadeSEXO E IDADEGUA CORPORAL TOTALHomem < 65 anosPeso (Kg) x 0,6Homem > 65 anosPeso (Kg) x 0,5Mulher < 65 anosPeso (Kg) x 0,5Mulher > 65 anosPeso (Kg) x 0,45gua total (60L) 60%Extra-celular (18L)Intravascular (5,4L)Interstcio (12,6L)Intra-celular (42L)30%30%70%70%Paciente de 100 Kg4COMPOSIO ELETROLITICA DOS LQUIDOS ORGNICOSDIFERENA CONCENTRAO DE SOLUTOSCATIONSPLASMAINSTESTCIOINTRACELULAR(mEq/l)154 mEq/l 153 mEq/l 200 mEq/lNa + 142 144 10K + 4,0 4,0140Ca ++ 5,0 3,0 10Mg ++ 3,0 2,0 40

ANIONSPLASMAINSTESTCIOINTRACELULAR(mEq/l)154 mEq/l 153 mEq/l 200 mEq/lCl - 103 114 5 HCO3 - 27 30 10SO4 -- 2 2120PO4 --- 1 1 20Ac.orgnicos 5 5 5 Proteinatos 16 1 40DISTRBIOS DO EQUILBRIO HIDROELETROLTICOO sdio e o potssio so os principais ons dos meios extra e intracelular, respectivamente.K KKNa NaNa NaNa NaNa NaControle dos Solutos e Da guaMEMBRANAH2OH2OPINOCITOSEPROTEINASTRANSPORTANDOSOLUTOSRNA3Na2K-Potencial de Membra

Na+entraK+saiBombade onsPotencial de aodeslocamento2x Na srico + Glicose mg% + Uria mg% mEq/l 18 6()

Osmolaridade srica: 290-310mmol/litroInterstcioPHc

POcPHi

POi

CapilarEquao de Frank-Starling Transudao Kp[(PHc PHi) (POc-POi)]10.DISTRBIOS DO EQUILBRIO HIDROELETROLTICO

Secrees FisiolgicasVolumeNa+K+Cl-HCO3-

SALIVA1500ml 1026 10 30SUCO GSTRICO1500mlCIDO 4530120 25NORMAL10045115 30BILE1000ml140 5100 40PANCRETICA 700ml140 5 75115 INTES. DELGADO3000ml140 5100 30Valores Sricos dos Principais EletrolitosNa135-145mEq/lK3,5 - 5,0 mEq/lCl96 - 106 mEq/lCa9,0 - 11,0mg/dlMg1,7 - 2,3 mEq/l

Solues de uso dirio (mEq/l) Na+K+Cl-HCO3-Ca++Glicose

S.F. 0,9%154154S.G. 5%5g/100mlRinger lactato130 4109 283NaCl a 20% (ml) 34 34NaCl a 10% (ml) 17 17 KCl a 19,1% (ml) 25 25KCl a 10% (ml) 13 13Distrbio hidro-eletroltico e cido-bsicoSdio (Na)on mais abundante no espao extra-celular;Principal responsvel pela osmolaridade plasmtica:

Osmp = 2[Na] + Gli/18 + Ur/6;

Hiponatremia: Na < 135mEq/L;Hipernatremia: Na > 145mEq/L.16DESEQUILBRIOS DO SDIOHIPONATREMIA (Na < 135mEq/l) um desequilibrio eletroltico comum, refere-se a deficincia de sdio em relao a gua corporal. Em outras palavras, os lquidos corporais esto diludos e as clulas intumescidas devido a menor osmolalidade do LEC.CAUSASPerda excessiva de sdio: dieta com baixo teor de sdio, vmito, diarria, drenagem nasogstrica, sudorese excessiva, terapia diurtica prolongada, queimaduras, nefropatia.Hiponatremia dilucional: administrao excessiva, ingesto compulsiva, hiperglicemia, aldosterona reduzida, SIADH.MANIFESTAES CLNICASGERAISHIPOVOLEMIA COM HIPONATREMIAHIPERVOLEMIA COM HIPONATREMIA DILUCIONALClicas abdominais;Alterao do nvel de conscincia;Cefalia;Espasmos musculares, tremores, fraqueza;Nuseas, vmitos e diarria.Mucosas ressecadas;Hipotenso ortosttica; Reduo do turgor cutneo;Taquicardia.Hipertenso arterial;Pulso forte e rpido;Ganho ponderal.Complicaes do metabolismo HEDistrbios da concentrao

AnormalidadesHiponatremia < 135 mEq/L

Tto = Tentar diferenciar o tipo de hiponatremia pelo EFse super-hidratao (cirrose, ICC, SSIHAD) ou se deficincia de sdio (diarrias, vmitos,, sudorese queimadura)Se depleo salina = repor soluo salina e corrigir hipovolemiaSe hivervolemia = Furosemida, tiazdicos, dilise se IR

Tratar a doena de baseSe > 125 = sem necessidade de correo rpidaSe < 120 ou instalao aguda = corrigir para 125 ou 130 pela frmula: mEq/L = (130 ou 125 + Na pcte ) x 0,6 x peso (kg)

HiponatremiaConduta Teraputica:20

Para calcular o volume de salina a 3% a infundir nas prximas 3 h e 24 h, considera-se a variao desejada de Na de 3 mEq/L e 12 mEq/L, respectivamente. Aps calcular o deficit de sdio a ser reposto, divide-se o resultado por 17, multiplica-se por 100, e divide-se por 3. O resultado o volume de salina 3% a ser infundido.

Ex. Homem, 50 anos, 60 kg, Na 110 mEq/L:Em 3 horas: Dficit de sdio = 0,6 x 60 x 3 = 108 mEq108 / 17 x 100 / 3 = 210 ml

Em 24 horas: Deficit de sdio = 0,6 x 60 x 12 = 432 mEq432 / 17 x 100 / 3 = 850 ml

Como j foram infundidos 210 ml em 3 horas, nas prximas 21 horas, deve-se infundir 640 ml (850 210).Prescrio: Salina 3% 210 ml em 3 h; 640 ml em 21 hComo preparar a soluo de NaCl 3%:1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%

HIPONATREMIATRATAMENTOAdministrao de sdio: 100mEq/l dirio;

SIADH: soluo salina hipertnica + furosemida. Podem necessitar de ltio ou democlociclinaHIPONATREMIA MIELINLISE PONTINA CENTRAL

Menos comum que a hiponetremia, refere-se ao excesso de sdio em relao a gua corporal.HIPERNATREMIA (Na > 145mEq/l)CAUSASGanho excessivo de NaPerda de gua > que a de Na: evacuaes aquosas intensas, perda insensvel intensa de gua, queimaduras, diurese osmtica, diabetes inspidusPrivao de gua: pacientes inconscientes, sedados24MANIFESTAES CLNICASAnorexia, nuseas e vmitos.Pele seca edemaciada, mucosas secas e pegajosas, sede, lngua seca e spera, temperatura corporal elevada.Cefalia;Espasmos musculares, tremores, fraqueza;Nuseas, vmitos e diarria.TRATAMENTOHidratao do paciente (pesar o doente)Manuteno da volemiaCorreo de instabilidades hemodinmicasNo permitir reduo rpida/brusca do NaReduo gradativa dos nveis sricos de Na (no superior a 2mEq/L/h), com solueshipotnicas Hidratao com NaCl 0,45% ou gua potvel por sonda nasogstricaComo preparar 500ml dessa soluo:SF 0,9% 250ml + AD 250ml ouNaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)

Diurticos (furosemida);A desmopressina (DDAVP) pode ser prescrita para correo do diabetes inspidus.ExemploPaciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nvel de conscincia e sdio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.Aplica-se a frmula: estimada de Na+ = 77 168 (que se altera c/ 1L de soluo) 34,5 + 1R.: - 2,56 mEq de Na+

Aplica-se, ento, a regra de 3:1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+x --- 12,00 mEq de Na+x = 4.687 mlPrescrevendo:gua potvel, 150ml por SNG, de 3/3hNaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h

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HIPONATREMIA MIELINLISE PONTINA CENTRAL

DESEQUILBRIOS DO POTSSIOHIPOPOTASSEMIA OU HIPOCALEMIA (K < 3,5 mEq/l) um distrbio muito comum. Refere-se a diminuio na concentrao srica de potssio.CAUSAS1. Perdas gastrointestinais: vmitos, diarria, SNG, fistula intestinal, abuso de laxativos.2. Alteraes da dieta: desnutrio, inanio, dieta sem K, dietas de reduo de peso.3. Medicamentos: diurticos, corticides, ingesto de grande quantidade de bebidas alcolicas.4. Distrbios metablicos: diurese osmtica, alcalose metablica, hiperssecreo de insulina, hiperaldosteronismo.MANIFESTAES CLNICASFadigaAnorexiaNuseas, vmitosFraqueza muscularCimbras nas pernasDiminuio da motilidade intestinalParesiasMaior sensibilidade digitalSe prolongada a hipocalemia pode levar incapacidade do rim em concentrar a urina, produzindo urina diluda (poliria, nictria e sede excessiva)Pode haver diminuio de liberao de insulina, levando intolerncia glicosePode levar a arritmia fatal (taquicardia ventricular) com parada cardiorrespiratria.

HIPOCALEMIA

CORREO DA ALCALOSETRATAMENTO DE DISTRBIOS PRIMRIOSCLCULO DO DEFICITK srico (mEq/L) Deficit (mEq/L)3,0-3,5 1002,5-3,0 3002,0-2,5 5001,5-2,0 7001,0-1,51000 TRATAMENTOTratamento da doena de base

As necessidades dirias de potssio de uma pessoa normal so de 40 100 mEq/dia (3 7 g de KCl por dia). Repor as perdas (gastrointestinais supra pilricas 10meq/l e abaixo 70meq/l)

A via de escolha para reposio a dieta (banana, batata, feijo, laranja, abacate etc). Quando s a dieta no supre as necessidades, o paciente dever fazer complementao por VO ou IV

Hipocalemia leve/moderada (K entre 3 3,5 mEq/L): Reposio por via oral entre 40 80 mEq/dia. Ex. Xarope de KCl 10% 10 a 20 ml, 3 x ao dia.

Velocidade de infuso no pode ultrapassar 40 mEq/h (traz risco de complicaes cardacas por hipercalemia transitria).

Concentrao de KCl : 40 mEq/lL em veia perifrica e 60 mEq/L em veia profunda No repor em soro glicosado

TRATAMENTOReposio IV

Velocidade de infuso no pode ultrapassar 40 mEq/h (traz risco de complicaes cardacas por hipercalemia transitria).Concentrao de KCl : 40 mEq/lL em veia perifrica e 60 mEq/L em veia profunda No repor em soro glicosado

Guadros Graves em veia perifrica com monitorizao ECG continua:500 ml SF 0,45% + 20 ml de KCl 10% em cada soro (52 mEq/L). Correr 13 mEq/h durante as prximas 10 h (total de 130 mEq), a infuso ser 250 ml/h.Em veia profunda: 40 ml de KCl a 10% em 500 ml de soro (104mEq/L): 190 ml/h ser 20 mEq/h. Em 8 horas, 160 mEq tero sido repostos.

Se aps 72 h a calemia no melhorar, deve se suspeitar de depleo do magnsio. Neste caso, indica-se a reposio, sulfato de magnsio 2 3 g/ dia. A 10% (1g/10 ml) e a 50% (1 g/2 ml).

HIPERPOTASSEMIA OU HIPERCALEMIA (K > 5,5 mEq/l) Refere-se ao aumento na concentrao srica de potssio.CAUSAS1. Reteno de K no organismo: uso de diurticos polpadores de K, insuficincia renal, obstruo instestinal.2. Liberao excessiva de K: queimaduras, traumatismo, acidose metablica3. Administrao excessiva

Descartar pseudo-hiperpotassemia:Leucocitose > 100.000Plaquetose > 1.000.000Hemlise

MANIFESTAES CLNICASFadigaConfusoParestesia-formigamento.Debilidade muscular.Cimbras musculares.Nuseas, diarria explosiva, clicas intestinais, hiperatividade do peristaltismo.Hipotenso. Oligria e depois Anria. Pode levar a arritmia fatal (fibrilao ventricular) com parada cardiorrespiratriaECG:

HiperpotassemiaSintomas cardiovasculares K+:Se K > 7 mEq: Bradicardia, PA, FV, PCRSe K ~ 5.8 mEq = T pontiagudaSe K ~ 6,8 mEq = QRS alargadoSe K ~ 7.6 mEq = PR alargado

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TRATAMENTORestrio do PotssioEstabilizar a membrana celular quanto aos efeitos do K+: Gluconato de clcio 10% 10 ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min.

Eliminao do potssio:Resinas de troca inica: Sorcal envelope + gua potvel 200ml, VO ou por SNG 6/6hDiurticos de ala: Furosemida 20mg, 01 ampola EV de 6/6h

Redistribuio do potssio:Soluo polarizante (insulina + glicose): Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular 10 UI, ev, infundir em 30 minutos

2-adrenrgicos: NBZ com fenoterol 10gts + SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h

TRATAMENTOReposio de NaHCO3: - Frmula de Ash: Peso x BE x 0.3Metade do dficit deve ser reposto via EV em 15 a 20 min, e o restante em 24h.

Mineralocorticides: Provocam aumento da secreo tubular de K+, e da reabsoro de Na+. A droga mais usada a fludrocortisona (Florinef) na dose de 0,1mg/dia, podendo chegar a 0,2mg/dia em casos excepcionais.

DESEQUILBRIOS DO CLCIOHIPOCALCEMIA (Ca < 1,12 mmol/L) Refere-se diminuio na concentrao srica de clcio. Clcio total menor que 8,5 mg/dl ou clcio ionizado menor que 1,0 mmol/L.O clcio do LEC regulado pelos hormnios das paratireides e tireides

CAUSAS1. Alteraes dietticas: anorexia, ingesto inadequada de Ca, deficincia de vitamina D, Ingesto excessiva de fsforo2. Alteraes gastrointestinais: m absoro de gorduras pelos intestinos, alcalose metablica.3. Distrbios: insuficincia renal aguda ou crnica, pancreatite, queimaduras, hipoparatireoidismo, cirurgia paratireodies.4. Medicamentos: sulfato de magnsio, aminoglicosdios, corticides, cafena, diurticos de ala, transfuso macias.MANIFESTAES CLNICASTetaniaCaibras musculares em membros.Dormncia e formigamento das mos.Irritabilidade.Ansiedade.Disritmias e palpitaes.Fraturas patolgicas.Tempo de sangramento prolongado.Sinal de Trousseau e Chvostek positivos

Sinal de Trousseau Sinal de Chvostek

: TRATAMENTOTratamento da doena de baseDieta rica em clcio (derivados do leite, verduras, peixes etc)Quando a dieta no supre as necessidades de clcio, administra-se Gluconato de clcio IV diluda em SG 5% lento 500 a 1000mg (1/2 a 1 ampola) a cada 6 horasVitamina D para aumentar a absoro de clcio pelo TGIHidrxido de Alumnio VO para reduzir a hiperfosfatemia

Nos pacientes graves ou sintomticos (Sintomticos se < 8mg% ou 1,32 mmol/L)CAUSAS Refere-se ao aumento na concentrao srica de clcio.definida quando o clcio total maior que 11 mg/dl ou o clcio ionizado maior que 1,3 mmol/LComum no hiperpara e metstases sseas (mulher = mama)Ingesto ou absoro excessiva de clcio.Doena neoplsicas do pulmo, mama, ovrio, prstata.Hiperparatireoidismo, imobilizao prolongadaExcesso de vitamina D, ltio, diurticos tiazdicos

Anorexia, nuseas, vmitos, constipao, diminuio do peristaltismo, distenso.Fraqueza ou flacidez muscular, fadiga, depresso, letargia, confuso e coma.ECG: encurtamento do segmento ST e alongamento do intervalo QT. Pode ocorrer o BAV ou parada cardaca.Dor ssea e fraturaMANIFESTAES CLNICASHIPERCALCEMIA (Ca > 1,32 mmol/L)

TRATAMENTOO manejo visa aumentar o clearence renal de clcio, diminuir a reabsoro ssea e a absoro de clcio intestinal

Mobilizao do paciente, restrio do clcio na dietaHidratao: Salina normal para assegurar perfuso tecidual e fluxo renal (2 a 3 mL/kg/h).Estimular diurese com diurtico (depois de hidratar o paciente)Furosemida 10 a 40 mg EV a cada 4 a 6 horas.

Uso de bifosfonados (evitar usar em pacientes com insuficincia renal):Etidronato 7,5 mg/kg/dia EV por at 7 dias.Pamidronato, dose nica de 60 a 90 mg em 24 horas.

Dilise nos pacientes com insuficincia renal.

HIPERCALCEMIA (Ca > 1,32 mmol/L)DESEQUILBRIOS DO MAGNSIOHIPOMAGNESEMIA (Mg < 1,5 mEq/L) Refere-se diminuio na concentrao srica do magnsio. Ativao nas membranas e bombas de membranasAge como estabilizador de membranasIndispensvel para: atividades enzimticas e neuroqumicas e para a excitabilidade dos msculos

CAUSASHipoalbuminemiaPerdas gastrintestinais (aspirao gstrica, diarrias, fstulas)Tratamento para absteno alcolicaPacientes submetidos a nutrio enteral ou parenteral aps longo perodo de jejumMedicaes: gentamicina, cisplatina, diurticos, digitlicos etc.MANIFESTAES CLNICASAlteraes neuromusculares: fraqueza, tremores, convulses focais ou generalizadas, sinais de Trousseau e Chvostek positivosAlteraes no humor, apatia, depresso, insnia, confuso mentalECG = aumento do P-R, alargamento QRS e onda T elevada - respiratriosPredisposio a arritmias cardacas, como a extras-sstole ventricular e a taquicardia ventricular (Torsades de Pointes)Morte = resulta da paralisia dos msculos

TRATAMENTODieta rica em magnsio (verduras, legumes, nozes, banana, laranja)Sais de magnsio VOSulfato de Magnsio EV (hipomagnesemia grave)

Emergncia (arritmias): 1 a 2 g de sulfato de magnsio EV de 5 a 10 minutos (em situaes menos urgentes, a administrao pode ser feita em 10 a 60 min).

Reposies EV subsequentes: 1 a 2 g de sulfato de magnsio a cada 4 a 6 horas.Dose de manuteno: 0,1 a 0,2 mEq/kg/dia (1 g de sulfato de magnsio = 8 mEq).

HIPOMAGNESEMIA (Mg < 1,5 mEq/L)HIPERMAGNESEMIA (Mg > 2,5 mEq/L) Refere-se ao aumento na concentrao srica do magnsio.CAUSASInsuficincia renalCetoacidose diabticaInsuficincia adrenalAdministrao excessiva de magnsio quase sempre por insuficincia renal aguda ou crnica e falta de excretar o absorvido do alimento ou infundido (enemas com excesso de Mg);

MANIFESTAES CLNICASDepresso do SNCHipotenso (vasodilatao perifrica)Nuseas, vmitos, rubor facial, letargia, disartria e zonzeiraECG: QRS alargado, onda T alta, podendo levar ao BAV

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULARTRATAMENTOEliminar fontes externas de magnsioDiurticos (funo renal adequada) e hemodilise (insuficincia renal)Gluconato de Clcio 10% EV

Marcos Teraputicos:Se > 4 mEq/L expanso + diurticos de alaSe > 10 mEq/L = PCR ou PR (gluconato de clcio EV em 3 min + dilisetentar melhorar a insuficincia renal (dilise)

HIPERMAGNESEMIA (Mg > 2,5 mEq/L)DESEQUILBRIOS DO FSFOROHIPOFOSFATEMIA (P < 2,5mg/dL) Refere-se diminuio na concentrao srica do fsforo.CAUSASRealimentao de pacientes aps longo perodo de jejum, absteno alcolica, desnutrioHipopotassemia, hipomagnesemia e alcalose respiratriaDeficincia de vitamina DMANIFESTAES CLNICASIrritabilidade, fraqueza, confuso mental, convulsesHipxia tissular aumento da FR alcalose respiratriaPode haver resistncia tissular ao da insulina HIPERGLICEMIATRATAMENTODieta rica em fsforo (peixes)Fosfato de potssio EV para os casos mais gravesHIPERFOSFATEMIA (P > 4,5mg/dL) Refere-se ao aumento na concentrao srica do fsforo.CAUSASInsuficincia renalIngesto excessiva de fsforoExcesso de vitamina DUso de drogas citotxicas (quimioterapia)MANIFESTAES CLNICASAnorexia, nuseas, vmitos, fraqueza muscular, tetania, taquicardiaHipocalcemia, com calcificao de tecidos moles, articulaes e artriasTRATAMENTORestrio de fosfato na dietaAlopurinol preveno da calcificao de tecidos moles e articulaesDilise peritonial ou hemodiliseAdministrao bicarbonato de sdio, cloreto de clcioHidrxido de Alumnio VORefernciasRiella MC, et al. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeltrolticos. Rio de Janeiro: Guanabara e Koogan, de 2008.

Knobel, E (editor). Condutas no paciente grave. 3.ed. So Paulo: Atheneu, 2006

Evora PRB; Reis CL; Feres MA; Conte DA & Garcia LV. Distrbios do equilbrio hidroeletroltico e do equilbrio acidobsico Uma reviso prtica. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 451-469, out./dez. 1999.

Reis AG, Grisi S. Manual de pronto-socorro em pediatria clnica. So Paulo: Atheneu, de 1997.

Goldenberg S; Bevilcqua RG. Bases da cirurgia. 2.ed. So Paulo: EPU, 1981.

BARRETO, S. S. M; VIEIRA, S. R.R; PINHEIRO, C. T. S, Rotinas em terapia intensiva. 3. ed. Porto Alegre, Artmed, 2001

NARINS RG; HEIFTS M & TANNEU RL. Paciente com hipocalemia e hipercalemia. In: SCHRIER RW, Manual de Nefrologia, diagnstico e tratamento. 3 ed. Medsi, Rio d Janeiro, p.51-75, 1993-80-60-40-200+20+402msmVx