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INCONTINÊNCIA
URINÁRIA
Profª. Flávia Basso Fisioterapeuta
Conceito "International Continence society" – ICS
• Perda involuntária de urina, que provoca desconforto social e higiênico, podendo ser demonstrável de modo objetivo.
ANATOMIA DO APARELHO URINÁRIO
O sistema urinário
Os ureteres
Tubo muscular que se estende do rim à bexiga urinária
A uretra
Tubo que sai da bexiga e termina, na mulher, na região vulvar e, no homem, na extremidade do pênis. Sua comunicação com a bexiga mantém-se fechada por anéis musculares - chamados esfíncteres. Quando a musculatura desses anéis relaxa-se e a musculatura da parede da bexiga contrai-se, urinamos.
BEXIGA
FORMA: vazia balão vazio
volume urinário esférica
FUNÇÃO: armazenar temporariamente a urina.
CAPACIDADE MÉDIA: 500 ml de urina.
Sacro
Anus
URETRA
Vagina
BEXIGA
ÚTERO
FISIOLOGIA
DA MICÇÃO
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
SOMÁTICO AUTÔNOMO
SOMÁTICO: ações motoras voluntárias Principal função - inervar a musculatura esquelética, responsável pelas ações voluntárias, como a movimentação de um segmento corporal.
Aferentes ou
sensitivas
impulso dos receptores sensoriais (derme, articulações, músculos e tecidos subcutâneos)
SNC
processos dendríticos longos do corpo da célula nervosa sensorial
Eferentes ou
motoras
impulso do SNC
processos axônicos do nervo somático no corno ventral da medula
MÚSCULOS ESQUELÉTICOS
AUTÔNOMO OU VISCERAL : regula movimentos involuntários (regula o ambiente interno do corpo)
SNC
músculos lisos das vísceras e à musculatura do coração
AUTÔNOMO OU VISCERAL
Simpático prepara o corpo para a atividade
Parassimpático ação localizada na víscera isolada (tranqüilidade ao corpo)
Simpático X Parassimpático (antagônicos)
Simpático
Somático
Parassimpático
T10 - L2
S2- S4
Contração detrusora
Relaxamento detrusor
Tônus uretral
Contração da uretra e musc. pélvicos
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
lobo frontal ↔centro pontinomesencefálico Responsável pelo controle voluntário da micção Perda do controle voluntário da função urinária Contrações involuntárias do detrusor Relaxamento uretral
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
substância reticular (ativador do córtex) ↔centro sacral da micção Coordena contração do detrusor (completo esvaziamento vesical) Esvaziamento vesical incompleto retenção urinária por hipocontratilidade detrusora
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
detrusor↔centro sacral↔esfincter uretral Coordena sincronia entre contração do detrusor e relaxamento uretral e vice-versa. Dissinergia esfincter-detrusor
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
córtex ↔centro sacral da micção Controle voluntário do esfíncter externo da uretra Incapacidade de interromper voluntariamente o jato urinário após iniciado.
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
SNC + SNP + estruturas do trato urinário
interação
Continência Urinária
FASE DE ENCHIMENTO
Bexiga se enche de urina
Estimula os receptores de distensibilidade da parede vesical
Envia o impulso ao SNC - sensação de plenitude vesical
SNC exerce um estímulo inibitório sobre o mm. detrusor
Impede a contração da bexiga consequentemente a micção
A mm lisa e estriada uretral (possui tônus de repouso) mantém a
pressão uretral maior que a vesical
FASE DE ENCHIMENTO
Local e hora adequados
Relaxamento do assoalho pélvico e rabdoesfíncter
Descarga parassimpática
Contração detrusora (60cmH2O)
Nervos pélvicos
Supressão dos efeitos inibitórios de córtex
Abertura do colo vesical e encurtamento da
uretra
Micção
FASE DE ESVAZIAMENTO
Continência Medula transporta até o
mm esfincter externo
Contração do mm esfíncter externo fechando a saída da bexiga
Aumenta o volume de urina e a sensação de bexiga cheia, cérebro dá sinal de urgência para a micção
mm esfíncter externo relaxa Abre o colo vesical
Contração da bexiga e expulsão da urina
Cérebro envia o sinal de bexiga cheia
Mecanismos envolvidos na continência
• Pressão uretral máx. > pressão intravesical
• Piab
• Inervação
• Tônus muscular
Causas da IU
• Infecções urinárias e ginecológicas • Patologias neurológicas • Cistocele • Retocele • Menopausa • Parto normal • Estresse • Medicamentos • Diabetes • Insuficiência Cardíaca Congestiva • Obesidade • Parkinson
Fatores predisponentes
• Parto vaginal
• Obesidade
• Tabagismo (Tosse crônica, alteração na síntese e qualidade do colágeno, contração do m. detrusor
induzida pela nicotina, efeitos anti-estrogenêo)
• Deficiência de estrógeno (Trato urinário inferior rico em receptores de estrogênio, quando estimulados, aumenta o fluxo sangüíneo do plexo artério-venoso, melhorando a coaptação da mucosa uretral, aumentando a pressão, promovendo a continência).
Classificação da Incontinência Urinária
A. I.U. AGUDA OU TRANSITÓRIA Associada a uma situação clínica ou cirúrgica do idoso
B. I.U. PERSISTENTE OU DEFINITIVA Causas: hiperatividade ou hipoatividade do detrusor flacidez da musc. pélvica alteração da pressão uretral obstrução da via de saída distúrbios funcionais
A. I.U. Transitória (Silva e Pires 2005)
• Causas reversíveis
• População idosa
• Ex: atividade fraca do m. detrusor associado aos anticolinérgicos
• Definitiva se não tratada
B. I.U. PERSISTENTE OU DEFINITIVA Classificação
1. I.U. de URGÊNCIA 2.I.U. de ESFORÇO 3.I.U. por TRANSBORDAMENTO 4.I.U. MISTA 5.I.U. FUNCIONAL
1. I.U. de Urgência ou Urgeincontinência (Souza 2003)
• Contração vesical durante a fase de enchimento desencadeada espontaneamente ou em resposta á estímulos.
• Precedida ou acompanhada de urgência miccional decorrente ou não de contrações involuntárias do m. detrusor
• Sintomas queixa de perda de involuntária de urina associada a um súbito e intenso desejo de urinar (urgência)
• Sinais perda de urina involuntária pela uretra associada a urgência incontrolável
• Associada DVE, Demência senil, Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla e pessoas idosas normais
** deve-se à bexiga hiperativa (instabilidade do Detrusor)
2. I.U. de Esforço (Souza 2003)
• Eliminação involuntária de urina causada pelo aumento da Piab na ausência da atividade contrátil do detrusor
• Fisiopatologia: deficiência esfincteriana ou hipermobilidade uretral ( fraqueza do MAP - m. elevador do ânus, fáscia endopélvica e lig.pubouretrais)
DEFICIÊNCIA ESFINCTERIANA
DOENÇA NEUROLÓGICA SEGMENTO TORACO LOMBAR OU TRAUMA CIRÚGICO
ABERTURA DO COLO VESICAL
Perda de urina pode ser constante
DEFICIÊNCIA ESFINCTERIANA
Envelhecimento, multiparidade ou trauma cirúrgico
FRAQUEZA DO MAP Alteração do colo vesical e uretra proximal
Deslocam-se para baixo durante ↑ da Piab
HIPERMOBILIDADE URETRAL
Volume residual baixo
I.U. de Esforço (Souza 2003)
• Causas: medicamentos, problemas mentais, deficiências hormonais, gravidez, cirurgias abdominal e pélvicas, DVE, traumas e tumores medulares.
• Sintomas queixa de perda de urina associada a tosse, espirro, exercício físico ou mudança de posição
3. I.U. por TRANSBORDAMENTO • Perda involuntária de urina quando a pressão vesical é maior que a
uretral • Distensão da bexiga sem atividade do m. detrusor – bexiga
excessivamente distendida pressão vesical > pressão uretral
• Causas: Hipotonia e arreflexia do m. detrusor ( retenção de urina crônica pela falta de contração voluntária do detrusor → pressão vesical) ou obstrução da via de saída ( retenção de urina)
• Associada a lesão da medula espinhal ou segmentos sacrais ( S2 a S4), retenção neurogênica ou não neurogênica ( retenção urinária prolongada recerrente e pessoas que urinam pouco)
• Sintomas: Perda freqüente de pnas quantidades de urina, associadas a jatos fraco, intermitência e noctúria
4. I.U. Mista (Souza 2003)
• Combinação de mais de um tipo de sintomas da I.U. de Urgência e I.U. de Esforço
• Com predomínio de uma e de outra
• 30 a 59% dos casos de incontinência
5. I.U. FUNCIONAL
• Perda involuntária de urina, secundária a fatores externos do trato urinário
• Bexiga e função uretral normais → incapacidade de compreender a necessidade de urinar ou de comunicar a sensação ou iminência da micção
• Causas: Limitações físicas, transtornos psíquicos,déficit cognitivo, regressão, limitações ambientais como: iluminação inadequada, banheiros de difícil acesso, etc.
I.U. Extra-Uretral • Perda de urina por outros canais devido a
anormalidades congênitas
OUTROS
I.U. de Esforço Excessivo
Perda ligada a distensão da bexiga
I.U. Reflexa
• Perda devido a hiper-reflexia do m. detrusor ou relaxamento uretral involuntário
Enurese noturna
Perda urinária no leito
I.U. Premente
• Perda de urina ligada a forte desejo de micção. Dividida em:
a. Sensorial – hipersensibilidade dos receptores na parede da bexiga
b. Motora – contrações involuntárias do m. detrusor, durante a fase de enchimento
Incontinência Inconsciente
• Sintomas queixa de perda de urina que não acompanha nem urgência, nem esforço. O paciente só sente que está molhado
• Sinais perda de urina
** deve-se à bexiga hiperativa, anormalidades esfincterianas, transbordamento ou incontinência extra uretral