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    LESES DO COMPLEXOARTICULAR DO JOELHO

    Profa. Fernanda Pasinato

    Complexo Articular do JoelhoAnatomia e Biomecnica do Complexo Articular

    Articulao sinovial tipo

    Gnglimo ou Dobradia

    Estruturas sseas

    Fmur distal

    Tbia proximal

    Patela

    Articulaes

    Tibiofemoral (medial elateral)

    Femoropatelar

    Cndilo medial mais longo e um lateral que seapresenta mais saliente em sua face anterior ecom maior superfcie articular para a patela

    Complexo Articular do JoelhoBiomecnica tibio femoral na flexo e extenso

    Mecanismo de Travamentoou Parafuso

    Sem suporte do pesocorporal

    Flexo: RM da tbia

    Extenso: RL da tbia

    Mecanismo de travaou aparafusar

    Ocorre devido ao cndilo lateral (menor) terminar seumovimento antes do medial (maior).

    A tbia faz rotao lateral (RL) sobre o fmur nos ltimos30 da extenso em cadeia aberta.

    Esta rotao automtica, levando a uma posio deestabilidade.

    Complexo Articular do JoelhoBiomecnica tibio femoral na flexo e extenso

    Mecanismo de Travamento ouParafuso

    Com suporte do pesocorporal

    Flexo: rolamento posterior edeslizamento anterior doscndilos femorais

    Extenso: rolamento anterior edeslizamento posterior

    ROTAO MEDIAL DO

    FMUR- mecanismo deaparafusar

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    Poro posterior do plat tibial medial maisbaixa e o cndilo medial maior.

    Com o p fixo no solo, fmur faz uma RI e ocndilo medial acomoda-se na parte mais baixado plat tibial, garantindo a estabilidade daarticulao

    MECANISMO DE DESTRAVAMENTO

    Musc. POPLTEO

    Cadeia Aberta: tbia faz RI no incio da flexo Cadeia Fechada: fmur faz RE no incio da flexo

    BURSAS DO JOELHO JOELHO - LIGAMENTOS

    Lig. Colateral Lateral (f ibular)

    Lig. Colateral Medial (tibial)

    Lig. Cruzado Anterior

    Lig. Cruzado Posterior

    MSCULOS

    Extenso:

    Reto Femoral,

    Vasto Lateral, VastoLateral Oblquo

    Vasto Medial, VastoMedial Oblquo

    Vasto Intermdio

    Tensor da Fscia Lata

    Flexo:

    Semitendneo,

    Semimembranceo

    Bceps da Coxa

    Poplteo

    Sartrio, Grcil eGastrocnmio.

    MSCULOS

    Rotao Interna:

    Poplteo

    Semitendneo

    Semimembranceo

    Grcil

    Sartrio

    Rotao Externa:

    Bceps Femoral Cabea curta

    Cabea longa

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    ENTORSES

    Grau I: microrupturas, porm no apresentafrouxido. Ligamento sensvel;

    Grau II: ruptura parcial com certa frouxido aoteste clnico. Sensibilidade, hemorragia e dor aoteste clnico;

    Grau III: ruptura total, com frouxido importanteao teste clnico. Possivelmente associada ruptura de outros ligamentos e cpsula. A dor gte menor em relao aos anteriores

    JOELHO - LIGAMENTOS

    Lig. Colateral Medial

    Resiste ao valgo Resiste a excessiva extenso do joelho

    Resiste a rotao axial

    Mecanismos de Leso:

    Impacto lateral >>> estresse em Valgo

    com simultnea RL da tbia fixa no solo, emtorno de 30 graus de flexo

    Leso do ligamento colateral medial

    LOCALIZAO DA LESO

    Leso do ligamento colateral medial

    ASPECTOS CLNICOS

    normalmente no h derrame articular,mas edema na face medial do joelho

    > espasmo dos isquiotibiais flexo dojoelho marcha com muletas

    ENTORSE LCM: TRATAMENTOCONSERVADOR

    PP em rupturas isoladas

    Entorses grau I e II: imobilizao (at 1 sem nograu I e de 1-2 sem no grau II) e sustentao depeso quando tolerado.

    Entorse grau III: rtese articulada (0-90) por 4-6semanas para controle do estresse em valgo.Uso de muletas por 3 sem descarga de peso.

    PRICE e modalidades anti-inflamatrias

    Isometria quadrceps

    Elevao da perna reta (ESLR)

    Exerccios de ADM indolor: deslizamentocalcanhar na mesa e parede

    Bicicleta ergomtrica

    Exerccios ativos e FT CCA flexo e extenso

    Exerccios FT CCF

    Propriocepo e pliometria

    ENTORSE LCM: TRATAMENTOCONSERVADOR

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    JOELHO - LIGAMENTOS

    Lig. Colateral Lateral

    Resiste ao varo

    Resiste a extenso do joelho

    Resiste a rotao axial

    Mecanismos de Leso:

    Impacto medial >>> Cargas em Varo

    A leso isolada do LCL = trauma direto em varosobre o aspecto medial do joelho com a tbiafixa no solo (atletas de luta)

    Leso do ligamento colateral lateral

    ANATOMIA

    LCL mais curto queo LCM

    menor movimentaoda tbia no lado

    lateral

    ENTORSE LCL: TRATAMENTOCONSERVADOR

    Leso isolada rara (maior estabilidade), gte naporo ligada cabea da fbula;

    Ruptura total geralmente associada ruptura dacpsula e LCP;

    Estalido e dor lateral imediata;

    Reabilitao semelhante LCM; Entorses grau I e II podem manter certa

    instabilidade, ocasionalmente podem sercapazes de praticar esportes.

    LCP

    Lig. Cruzado Posterior

    Resiste a excessiva translao posterior da tbiaou translao anterior do Fmur.

    Algumas fibras ficam tensas durante a

    extenso completa.

    Algumas fibras ficam tensas a extremosmovimentos de varo, valgo e rotao axial

    LCP

    Mecanismos de leso:

    Hiperextenso violenta do joelho

    Hiperflexo do joelho

    Mecanismo de Gaveta Posterior

    Rotaes

    JOELHO - LIGAMENTOS

    Lig. Cruzado Anterior

    Resiste a excessiva TRANSLAO ANTERIORDA TBIA OU TRANSLAO POSTERIOR DOFMUR.

    Limita a HIPEREXTENSO

    Resiste a extremos movimentos de varo,

    valgo e rotao axial

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    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade ntero-posterior

    BIOMECNICA

    1- Controlador primrioda translao anteriorda tbia em relaoao fmur

    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade ntero-posterior

    BIOMECNICA O quadrceps gera translao

    anterior do LCA, tensionando oLCA. IQT atuam junto com LCApara impedir esse deslocamento

    Leso LCA = FT IQT

    Leso LCA= FT Quadrcepscuidando a tenso excessiva noenxerto do LCA.

    90-60 graus de flexo, a tbia notranslada anterior em CCA, masnos ltimos graus de extensosim!

    Relao entreLCA,

    quadrceps eisquiotibiais

    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade ntero-posterior

    BIOMECNICA

    2- Controla a quantidadede deslizamento erolamento dos cndilos

    femorais sobre a tbia

    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade ntero-posterior

    BIOMECNICA

    A perda de funo do LCAleva a um excessivorolamento dos cndilosfemorais, resultando emum contato anormalposterior entre a tbia e ofmur = estresse nocorno posterior domenisco = leso meniscal

    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade ntero-posterior

    BIOMECNICA

    3- Controlador primrio da hiperextenso do joelho

    LCA tenso= nenhuma hiperextenso

    Frouxido fisiolgica do LCA= Hipextenso

    Leso do LCA= hiperextenso anormal

    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOREstabilidade rotatria

    BIOMECNICAAtua como um controlador

    secundrio da rotao medial,mais do que da rotaolateral, principalmente quandoo joelho est em extensocompleta (Beynnon et al,1997; Matsumoto et al, 2001)

    OBS: estresse no LCA durante arotao medial da tbia emCCA (Fleming et al, 2001)

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    P fixo ao solo

    Semiflexo de joelho

    Abduo do quadril

    Aumento do valgo

    Rotao externa detbia

    LCA +LCM+menisco Medial

    P Fixo ao solo

    Hiperextenso dejoelho

    Rotao Interna

    LCA + LCP

    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORMecanismo de leso

    A importncia notratamento da lesesdo LCA, no apenas recuperar aestabilidade do

    joelho, mas tambm,evitar a degeneraoarticular, cujo estgiofinal aOSTEOARTROSE.

    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORLeso do LCA

    Fatores a serem levados em conta antes dotratamento:

    - Tempo de evoluo;- Se j existe leses degenerativas;- Possveis leses associadas;- Idade do paciente;- Sexo;- Atleta ou no;- Cirurgias prvias;- Dependncia do LCA.

    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORLeso do LCA

    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORLeso do LCA

    - LESES AGUDAS: tratamento inicial

    - P ( Protection)

    - R ( Rest)

    - I ( Ice)

    - C ( Compression)

    - E (Elevation)

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    Modalidades teraputicas

    Descarga inicial: caso necessrio, imobilizaode conforto nos 1s dias. Muletas atrecuperao extenso total e marcha sem flexo

    Ganho de ADM completo e imediato;

    Quando paciente sem dor e ADM completa,iniciamos fortalecimento muscular dosisquiotibiais e quadrceps, dando mais nfaseaos isquiotibiais.

    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORLeso do LCA

    Tratamento Conservador: Leso LCA

    Sries de contraes para quadrceps

    Exerccios isotnicos de flexo-extenso com a melhorada ADM

    Exerccios em CCA de FT quadrceps (90-60) durante8-12 semanas

    nfase no FT de ISQUIOTIBIAIS

    e GASTROCNMIO Exerccios em CCF: < translao

    anterior da tbia, > controleneuromuscular = co-contrao=estabilizao DINMICA

    TRATAMENTO CONSERVADOR

    Paciente deve ser submetido a fortalecimento muscularda coxa, com nfase nos isquiotibiais.

    Disposio para modificao de atividades, praticandoapenas as que no causem stress no LCA, como porexemplo NATAO e CICLISMO.

    PROIBIDO toda atividade que requer saltos, corrida commudana de direo, tores e giros.

    Essas medidas no garantem ao paciente um joelhoestvel, e nem mesmo evita a progresso da

    degenerao articular.

    LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORLeso do LCA Quando Operar?

    Quando paciente estiver sem dor;

    Quando ADM for completa;

    +/- 2 a 3 semanas aps a leso para evitarARTROFIBROSE.

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    RECONSTRUO CIRRGICA: artroscpica

    RECONSTRUO E REABILITAO RECONSTRUO E REABILITAO

    Enxerto de Semitendneo e Grcil Enxerto de Tendo Patelar

    Reconstruo intra-articularconsideraes Enxerto de STG:

    - no interfere no mecanismo extensor = reabilitao menos dolorosa

    - incorporao do enxerto ao osso mais demorada.

    Enxerto TP

    - Interfere no mecanismo extensor = + dolorosa- incorporao do enxerto-osso mais rpida= possibiita

    uma fisioterapia mais agressiva

    - Porm, h RISCO de fratura da patela e ruptura do t.patelar.

    Reconstruo Cirrgica do LCA

    Perfurao do tnel tibial

    Passagem do enxerto

    Reconstruo Cirrgica do LCA

    Final da Reconstruo

    Vdeo educativo da reconstruo:http://www.youtube.com/watch?v=q96M0jRqn7k

    Remodelamento do Enxerto

    Perodo de Necrose do Enxerto: 6 semanas.

    Perodo de Revascularizao: 8-16 semanas

    Perodo de Remodelao: 16 semanas

    36 semana aps (9 meses) fora mxima do

    colgeno.

    Perodo de revascularizao: maior

    vulnerabilidade ruptura do enxerto

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    FORTALECIMENTO DO

    QUADRCEPS SEM

    CAUSAR STRESS

    EXCESSIVO NO LCA

    Princpios importantes da reabilitao

    aps a reconstruo

    Reconstruo Cirrgica do LCA

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    Cadeia Cintica Aberta (CCA)

    X

    Cadeia Cintica Fechada (CCF)

    EXERCCIOS EM CCF SO MAIS SEGUROS

    Henning et al (1985) e Bynum et al (1995)

    Reconstruo Cirrgica do LCA

    Atividade Porcentagem de strain

    Extenso do joelho 2.8

    Extenso do joelho resistida 3.8

    Extenso isomtrica resistida 15 4.4

    Extenso isomtrica resistida 30 2.0Extenso isomtrica resistida 60 0.0

    Extenso isomtrica resistida 90 0.0

    Beynnon et al (1997)

    Reconstruo Cirrgica do LCA Aps Reconstruo Cirrgica

    Complicaes:

    Artrofibrose: geralmente ocorre em pacientes que fazema reconstruo na primeira semana aps a leso.

    Tendinite patelar: geralmente por erro na progressodas fases de reabilitao.

    Fratura da patela 2 a 6% de falha e ruptura ps op. do tendo patelar TVP Limitao da extenso se exceder 10 graus, leva a

    claudicao permanente. Pode ser causada porespasmo dos isquiotibiais, cicatriz capsular...

    Aps Reconstruo Cirrgica

    Complicaes:

    Limitao da flexo por aderncia da patela,fibrose do Vasto intermdio e retrao do retofemoral. Erro tcnico de feitura dos tneis.

    Patela baixa; Dor patelo-femoral (caso no seja iniciado

    mobilizao da AFP imediatamente) Fraqueza muscular do quadrceps ( evitada com

    orientaes pr-op);

    REABILITAO PO LCA

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    FASE I - 1 ao 7 dia ........ Fase de ps-operatrio imediatoFASE Ia Fase Hospitalar 1 e 2 dia

    FASE Ib Fase Ambulatorial 3 ao 7 dia

    FASE II 2 a 6 sem. ..... Fase de proteo primria/

    deambulao

    FASE III - 6 12 sem. .. Fase de proteo moderada

    FASE IV - 4 ao 5 ms ....... Fase de fortalecimento

    FASE V - 6 ms ............ ...... Fase de atividade livre

    FASE VI final do 6 ms .. Retorno ao esporte

    PR OPERATRIO

    2 a 3 semanas

    OBJETIVOS:

    Diminuio da dor e edema

    Recuperar a ADM (0 90)

    Melhora dos padres da marcha

    Manuteno da musculatura

    OBJETIVOS:

    Diminuio da dor e edemaGanho de ADM

    Preveno de deformidades

    FASE I - 1 e 2 dia

    Fase de ps-operatrio imediato

    FASE I - 1 e 2 dia

    Fase de ps-operatrio imediato

    COM DRENO

    FASE I - 1 e 2 dia

    Fase de ps-operatrio imediato

    APS A RETIRADA DO DRENO

    CPM Movimentador Passivo Contnuo

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    FASE I - 1 e 2 dia

    Fase de ps-operatrio imediato

    APS A RETIRADA DO DRENO ORIENTAO:

    Sustentao do peso com muletas (Sustentao parcialdurante 2 semanas, evoluindo para total conformetolerado)

    Deixar muletas qdo edema for mnimo e a extensocompleta (entre 2-6 sem)

    Subir e descer escadas

    Arco de movimento 90

    Controle de dor e edema - crioterapia

    FASE I - 2 dia P.O.

    Alta hospitalar

    OBJETIVOS:

    Diminuio da dor e edema

    Ganho de ADM 0 - 90 Iniciar o despertar do quadrceps

    Treino de marcha com muletas

    FASE I - 3 ao 7 dia

    Fase de ps-operatrio ambulatorial

    FASE I - 3 ao 7 dia

    Fase de ps-operatrio ambulatorial

    FASE I - 3 ao 7 dia

    Fase de ps-operatrio ambulatorial

    NMES: FES ou Corrente Russa

    FASE I - 3 ao 7 dia

    Fase de ps-operatrio ambulatorial

    GANHO DA EXTENSO

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    FASE I - 3 ao 7 dia

    Fase de ps-operatrio ambulatorial

    GANHO DA FLEXOFASE II - 2 6 semana

    Fase de proteo primria

    EE na 4 sem.

    Mini agachamento 0 - 40

    FASE II - 2 6 semana

    Fase de proteo primria

    FASE II - 2 6 semana

    Fase de proteo primria

    FASE II - 2 6 semana

    Fase de proteo primria

    FASE II - 2 6 semana

    Fase de proteo primria

    Ft ISQUIOTIBIAIS QUADRCEPS EM CCF

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    CONDUTA:

    Mecanoterapia p/ IQT e quadrceps em

    CCF e exerccios para quadril

    Exerccios para ADM acima de 130

    Elptico

    Propriocepo

    FASE III - 6 12 semana

    Fase de proteo moderada

    Apoio unipodal 10 semana

    Controle Neuromuscular/Propriocepo

    Iniciar equilbrio com treino de apoio unilateral

    quando tolerar descarga de peso completa semdor.

    Progredir para espuma (colchonete) e adicionarperturbaes de equilbrio executadas peloterapeuta

    Ganho de ADM

    CONDUTA:

    Bicicleta ou Elptico p/pr aquec.

    Manter mecanoterapiaCCF

    Iniciar ex. de contraoexcntrica dequadrceps em CCA45 - 90

    FASE IV - 4 ao 5 ms

    Fase de fortalecimento

    90 a 45 de flexo - estresse seguroCCA + Carga

    CONDUTA:

    Elptico com carga progressiva(cardio)

    Propriocepo intensificando comgesto esportivo

    Pliometria clssica e no leg press(16)

    FASE IV - 4 ao 5 ms

    Fase de fortalecimento

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    OBJETIVOS:

    Fortalecimento muscular global

    Alongamento geral

    Condicionamento cardiorespiratrio

    Propriocepo especfica do esporte

    FASE V - 6 ms

    Fase de atividade livreCONDUTA:

    Fortalecimento de MMII em CCF e

    CCA

    Trabalhos aerbios e anaerbios

    Corrida com mudana de direo

    Prtica do gesto esportivo

    FASE V - 6 ms

    Fase de atividade livre

    Retorno corrida -4.3 meses (mdia de 6 semanas12 meses)

    Retorno para saltos -6,5 meses (mdia 3

    12 meses)Retorno aos esportes leves - 5 meses (media 39 meses)Retorno aos esportes moderados - 5.8 meses (media de 49

    meses)Retorno aos esportes vigorosos- 8.1 meses (media de 418

    meses)

    Questionrio internacional de ortopedistas e fisioterapeutas LESES MENISCAIS

    MENISCOS

    Fibrocartilagem

    Altamente avascular, exceto prox. a suainsero perifrica

    Funes:

    Aumentar a congruncia articular

    Diminuir a presso sobre a cartilagem

    Absorver impacto

    Auxiliar na estabilizao

    Limitar a hiperflexo e hiperextenso

    Movem-se para posteriordurante a FLEXO

    InseresMenisco M Semimembranceo

    Menisco L - Poplteo

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    MENISCOS MENISCOS

    Menisco medial = > incidncia de leses

    Menisco lateral = mais mvel durante omovimento do joelho

    Ligamentos com a tbia e cpsula

    MENISCOS

    Mecanismos de Leso:

    Foras de compresso

    Foras de tenso

    Foras de cisalhamento

    Cargas combinadas: flexo-rotao / extenso-rotao

    Mais comum= combinao de apoio de peso eRI/RE durante a extenso ou flexo do joelho

    Quadro Clnico LESO MENISCAL

    Dor na interlinha articular

    Efuso articular: 48-72h

    Pode haver dor com sensao de falseio

    Travamento entre 10-30 de flexo = indicaruptura menisco medial

    Travamento em 70 ou mais = indica rupturaporo posterior do menisco lateral

    Teste de McMurray positivo

    Leses de Menisco

    Longitudinal (em ala de balde)Horizontal

    ObliquaRadial

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    REABILITAO

    Leses de Menisco

    Tratamento

    Tratamento no-cirrgico

    Meniscectomia parcial

    Reparo do menisco

    Transplante do menisco

    Meniscectomia parcial

    Controle de dor e edema

    Deambulao com muletas (1-3 dias)

    ADM

    Fora: ESLR, quadrceps, CCA e CCF

    Exerccios Funcionais: cerca de 2 sem

    Reabilitao Ps Operatria: Reparo doMenisco e Transplante

    Proteger reparo ou enxerto:

    Evitar final da ADM emflexo

    Evitar descarga de pesoem flexo

    Evitar exerccios resistidos de isquiotibiais=

    compresso e deslocamento meniscal

    Reabilitao Ps-Operatria

    OBJETIVOS

    Minimizar dor e edema

    Restabelecimento de ADM

    Restabelecimento de fora

    Reestabelecer a funo

    Reabilitao Ps-Operatria

    Brace de Reabilitao:

    Travado em extenso por 2semanas

    Destravar vrias vezes duranteo dia para trabalhar a ADM

    Descarga de peso parcial commuletas

    Parar de usar brace depois

    de 4 semanas

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    Reabilitao Ps-Operatria

    Descarga de Peso:

    Parar uso de muletas 4-6 semanas aps acirurgia se:

    Extenso ativa completa

    90 flexo de joelho

    Sem ou mnima quantidade de edema

    Reabilitao Ps-Operatria

    ADM:

    0 a 90 com brace por 4 semanas

    Gradualmente aumentar a flexo alm dos90 depois de 4 semanas

    Reabilitao Ps-Operatria

    Marcos da ADM:

    Extenso completa:1sem.

    90 de flexo:4 sem. para reparo de menisco6 sem. para transplante de menisco

    8-10 sem. a diferena de flexo com o ladono envolvido deve ser no mximo de 10

    Reabilitao Ps-Operatria

    Exerccios para oQuadrceps:

    Isomtricos

    ESLR Exerccios em CCA

    Reabilitao Ps-Operatria

    Exerccios em CCF

    0-45 de 4-6 semana

    6-8 semanas progredir at75 com resistncia deacordo com tolerncia

    Reabilitao Ps-Operatria

    Retorno ao Esporte:

    Reparo de Menisco: 3 a 4 meses se osobjetivos forem atingidos

    Transplante de Menisco: esporte de baixa a moderada intensidade 6

    a 9 meses se os objetivos forem atingidos

    Retorno integral 9 a 12 meses.