Preceptoria de CMGPreceptoria de CMGPCR Guidelines 2005PCR Guidelines 2005

Amanda R1

Marcela R2

www.c2005.org

Circulation-suplemments

Suporte Básico de Vida (BLS)

• Reconhecimento de sinais de parada cardiorrespiratória, AVC, obstrução por corpo estranho

• Ressuscitação cardiopulmonar

• Desfibrilação (DEA)

INTRODUÇÃO

• SCA→causa principal (EUA: 1.200.000 →IAM; 500.000 mortes →52% ocorrem fora do hospital)

• 40%→fibrilação ventricular (DEA)

• Afogamento, overdose, trauma, crianças →asfixia

Copyright ©2005 American Heart Association

Circulation 2005;112:IV-19-34IV-

Adult Chain of Survival

• Tempo até a chegada do resgate→ 7-8 minutos

• Chance de sucesso diminui após 5-6 minutos

• Para cada minuto sem RCP→ chance de sobrevida diminui 7-10%

• Com RCP →3-4% até DEA

• DEA →acesso público???

Massagem cardíaca

• Pequena quantidade de sangue para o coração e cérebro

• Prolonga o tempo da FV e aumenta a probabilidade de sucesso do choque

• Especialmente importante nos primeiros 4 minutos

• Após desfibrilação→ 25-40 % apresentam ritmo regular após 60 seg.

Suporte avançado de vida• Recomendações segundo:

• Causas e prevenção

identificação precoce de pacientes alto risco

impacto das equipes de emergência

• Vias aéreas e ventilação

• Drogas e fluidos administrados na PCR

• Monitorização durante PCR

• Prognóstico

Vias aéreas e ventilação

• Tubo traqueal x ventilação com máscara

(ambos aceitáveis na PCR fase pré hospitalar)

• Checagem do tubo

CO₂ exalado

capnometria contínua

Drogas e fluidos

• Vasopressores

não há estudos confirmando sobrevida

Recomendaçãocontinuem sendo usadas

• Vasopressina x epinefrina estudos feitos em animais não mostraram benefícios no uso de vasopressina como vasopressor inicial

Outras drogas

• Amiodarona tendência ao sobrevida em casos de choque refratário em pacientes em FV

• Bicarbonato Um estudo (LOE4) fases precoces limitaria danos neurológicos

Recomendação:

hipercalemia associada a PCR

acidose metabólica pré existente

overdose por ADT

Outras drogas

• Magnésio hipomagnesemia

Torsaides de pointes

• Fluidos suspeita de hipovolemia como causa ou contribuinte da PCR

Administração de drogas

• Em casos em que via endovenosa não acessível INTRA ÓSSEA!

Via rápida de administração de volume e drogas

• Realizável em todas as faixas etárias

Drogas via tubo traqueal

• Doses equivalentes maiores

Epinefrina má perfusão, arritmias malignas e recorrência da FV

• Diluição em AD leva a melhor absorção da droga em comparação co SF 0,9%

Monitorização

• Gasometria arterial revela grau de hipoxemia e extensão da acidose

• Não é indicador acurado da ventilação durante a PCR

Técnicas de Assistência Circulatória

• Massagem cardíaca alta frequencia (120-150) melhora a hemodinâmica sem aumentar incidência de trauma (LOE 4)

• Toracotomia em casos de PCR pós cirurgia cardíaca ou quando o tórax estiver aberto por outras causas

Cuidados pós ressuscitação

• Hipotermia terapêutica

LOE 1 e 2 aumento da sobrevida em pacientes comatosos pós FV

Sem evidências para outros tipos de parada

• Hipertermia

aumento do dano neurológico para cada grau acima de 37º

Cuidados pós ressuscitação

• Controle de convulsões

• Sedação

• Controle glicêmico

reduz a mortalidade de doentes críticos

Prognóstico

• Exame neurológico

• Parâmetros laboatoriais (CK-MB, lactato)

• EEG

• Potenciais evocados

Manejo na PCR

• 4 ritmos• Base do ACLS:

– Bom BLS com RCP de alta qualidade e, na FV/TV sem pulso desfibrilação nos primeiros minutos

– FV sem pulso: RCP e desfibrilação precoces aumentam a sobrevida

– Acesso à via aérea e medicamentos não aumentam sobrevida

Acesso para medicamentos

• RCP e desfibrilação são de importância primária

• Administração de drogas é de importância secundária

Infusão central x periférica• Na PCR usar cateter venoso periférico de grosso calibre• Pico da concentração da droga é menor e o tempo de

ciculação da droga mais longo no acesso periférico, porém não requer interrupção do RCP

• 1-2 min para atingir circulação central• Droga em bolus + 20 ml de fluido e elevar o braço 10-

20 segundos• Acesso intraósseo (plexo venoso não colapsável)

similar ao acesso venoso central: ressuscitação volêmica, drogas, exames laboratoriais em toda faixa etária

Infusão central x periférica

• Considerar acesso venoso central após RCP e drogas em acesso periférico ou IO

• CI relativa para trombólise no AVE e SCA• Via endotraqueal:

– Lidocaína, epinefrina, atropina, naloxone e vasopressina

– Concentração < IV– Dose 2 – 2,5 vezes a IV– Diluir em 5-10 ml de água ou solução salina e injetar

diretamente no tubo (melhor absorção)

FV/TV sem pulso• Imediata RCP com mínimas interrupções das

compressões torácicas e desfibrilação assim que possível (Classe I)

• PCR em local com desfibrilador disponível: 2 respirações de resgate, checa pulso (10 segundos), se ausente, ligar desfibrilador, colocar as pás e analisar o ritmo

• Se fora do hospital: 5 ciclos RCP antes de tentar desfibrilação.

• Adultos com PCR prolongada o choque tem maior sucesso após período de compressões torácicas efetivas

FV/TV sem pulso

• Choque - RCP (5 ciclos ou 2 min) – checa ritmo• Desfibrilador bifásico:

– 120 – 200 J – 200 J inicialmente, com dose maior ou igual nas

subseqüentes

• Desfibrilador monofásico:– 360 J– Mesma dose nas subseqüentes

• Recorrência:– Iniciar com a dose que foi efetiva

FV/TV sem pulso• 1 choque x 3 choques:

– Taxa de sucesso no 1º choque com desfibrilador bifásico é alta– Minimiza a interrupção nas compressões torácicas, melhorando a

pressão perfusão coronariana– 37 segundos ou mais

• Checar pulso e ritmo:– Não é recomendado logo após choque– 5 ciclos (2 min) de RCP após choque, e então checar pulso

• Interromper compressões:– Ventilar– Checar ritmo – chocar

FV/TV sem pulso

• Após IOT:– 100 compressões torácicas por minuto contínuas – 8-10 ventilações por minuto

• 6 H e 6T• Drogas:

– Se FV/TV persistir após 1 ou 2 choques combinados com RCP, iniciar vasopressor (epinefrina cada 3-5 min ou vasopressina substituindo 1º ou 2º dose da epinefrina)

– Administrar a droga durante RCP e checar o ritmo após– RCP – checa ritmo – RCP (administra droga e carrega

desfibrilador) - choque

FV/TV sem pulso• Preparar a droga antes de checar o ritmo e administrá-las

após• Checar o ritmo rapidamente• Se a droga é administrada imediatamente após checar o

ritmo (antes ou após o choque) irá circular pela RCP dada antes e após o choque.

• Após 5 ciclos de RCP, checar novamente o ritmo e preparar para novo choque, se indicado.

• FV/TV após 2-3 choques + RCP e administração de vasopressor, considerar anti-arrítmico

• Se ritmo não chocável e ritmo organizado, checar pulso

FV/TV sem pulso

• Se dúvida em relação a presença de pulso, reiniciar RCP

• Se o ritmo é restabelecido e não mantido entre os choques, tratar precocemente com antiarrítmicos

• Sucesso no FV/TV:– Coordenar RCP e choque– Compressões: oxigenação e substratos energéticos– Aumentam chance de ritmo de perfusão pós choque– Qto < tempo entre compressão e choque, > chance de

sucesso

AESP

• Ritmos:– Dissociação pseudo-eletromecânica– Ritmo idioventricular– Ritmo de escape ventricular– Ritmo idioventricular pós-desfibrilação– Ritmo bradiassistólico

• Contrações mecânicas que não produzem pressão sangüínea detectável à palpação ou pela monitorização não invasiva

• Causas reversíveis, podendo ser tratada, se as condições identificadas e corrigidas

Assistolia

• Taxa de sobrevivência sombria• Pode ter breves períodos de complexos

organizados, mas raramente com circulação espontânea

• Identificar e tratar a causa reversível

– Pela similaridade nas causas e tratamento são abordadas de forma combinada no ACLS

Assistolia e AESP– Não se beneficiam de desfibrilação– RCP de alta qualidade com mínimas interrupções, identificar as causas reversíveis ou

fatores de complicação– VA avançada– Após confirmado o ritmo, iniciar RCP imediatamente– Administrar vasopressor– Considerar atropina– Após 5 ciclos (ou 2 min) de RCP, checar o ritmo– Ritmo chocável: chocar– Se mantiver o ritmo, reiniciar RCP– Se ritmo organizado, palpar pulso:

• Presente: identificar ritmo e tratar apropriadamente• Ausente ou em dúvida: continuar RCP• Ritmo organizado com bom pulso: cuidado pós-ressuscitação

Quando parar Ressuscitação?– Tentar RCP e ACLS de forma consciente e competente em todos

indivíduos, a menos que tenham decidido pela não ressuscitação

– Julgamento clínico e respeito à dignidade humana devem fazer parte dessa decisão

– Nem todos pacientes devem ser encaminhados ao hospital ou Serviço de emergência, apenas aqueles que precisarão de intervenções não realizadas fora desses serviços (Classe IIB)

– ACLS no serviço de emergência não tem vantagens sobre o ACLS no local da PCR, a menos que haja situações especiais.

– Cessar os esforços fora do hospital seguindo critérios específicos e através de controle médico direto, deveria ser prática em todos os SEM.

Medicamentos na PCR• Vasopressores:

– Qquer agente vasopressor em qquer estágio durante a PCR aumentam a chance de sobrevivência sem lesão neurológica (estudos não placebo-controlados)

• FV/TV sem pulso:– Epinefrina:

• Efeito alfa-adrenérgico aumenta pressão de perfusão coronariana e cerebral• Efeito beta-adrenérgico pode aumentar trabalho miocárdico e reduzir pressão de

perfusão subendocárdica• Não há evidência de aumento de sobrevida em humanos• Dose:

– 1 mg IV/IO a cada 3-5 min– 2-2,5 mg via endotraqueal– Doses mais altas para problemas específicos, como overdose Bbloq ou bolqueador

canal Ca

Medicamentos na PCR

• Vasopressina:– Vasoconstritor periférico não adrenérgico que causa

vasoconstrição renal e coronariana– 2 estudos randomizados mostraram aumento nas taxas de

sobrevida e retorno a circulação espontânea, qdo comparado com epinefrina como vasopressor inicial na PCR

– Meta-análise de 5 estudos randomizados não mostrou diferença significante qto à sobrevida em 24 h, no hospital, e para retornar a circulação espontânea.

– Dose:• 40 U IV/IO pode substituir 1º ou 2º dose da norepinefrina (classe

indeterminada)

Medicamentos na PCR

• Assistolia e AESP:– Vasopressores:

• AESP: – epinefrina e vasopressina são bons, sem ordem

preferencial de administração

– Sem evidências que indiquem ou CI a vasopressina

• Assistolia: – benefício na sobrevida da vasopressina sobre a epinefrina

– Considerar vasopressina

Medicamentos na PCR• Atropina:

– Aumenta FC, RVS e PA

– Não há estudos prospectivos controlados

– Uso na assistolia baseado em estudo retrospectivo em pacientes com IOT e assistolia refratária, que mostrou aumento da sobrevida na admissão hospitalar.

– Literatura para refutar seu uso é igualmente esparsa e de qualidade limitada

– Assistolia pode ser precipitada ou exacerbada por tônus vagal excessivo,sendo a admnistração de droga vagolítica consistente com a fisiologia

– Vantagens: barata, fácil administração, poucos efeitos colaterais, pode ser usada na assistolia e AESP

– Dose: 1 mg IV a cada 3-5 min (máximo de 3 mg) se persistir assistolia (classe indeterminada)

Medicamentos na PCR

• Antiarrítmicos:– Não há evidência de aumento na sobrevida

hospitalar– Amiodarona aumenta sobrevida a curto –prazo

na admissão hospitalar qdo comparada ao placebo e lidocaína

Medicamentos na PCR

• FV/TV sem pulso:– Amiodarona:

• Efeito nos canais de Na, K e CA

• Bloqueadora alfa e beta adrenérgica

• Considerada após choque, RCP e vasopressor (classe II b)

• Dose inicial 300 mg IV/IO, podendo ser repetida 150 mg.

Medicamentos na PCR• Lidocaína:

– Uso em arritmias ventriculares foi baseada em estudos em animais, sendo extrapolada para suprimir contrações ventriculares prematuras e prevenir FV após IAM

– 3 estudos randomizados comparando amiodarona e lidocaína mostraram menor taxa de retorno circulação espontânea e maior incidência de assistolia com lidocaína

– Estudo randomizado controlado duplo-cego mostrou maior sobrevida na admissão com amiodarona e maior associação de lidocaína com assistolia pós desfibrilação

– Deve ser considerada uma alternativa à amiodarona (Classe Indeterminada)– Dose:

• Inicial: 1-1,5 mg/Kg IV• Adicional: 0,5-0,75 mg/Kg IV a cada 5-10 min até dose máx de 3 mg/Kg se FV/TV

persistir

Medicamentos na PCR

• Magnésio:– 2 estudos observacionais mostraram que o Mg

IV pode reverter torsades de pointes (TV polimórfica/irregular associada com QT longo)

– Dose:• 1-2 g diluído em 10 ml de AD Iv/IO em bolus , a

cada 5-20 min (Classe IIa para torsades)

• 1-2g em 50-100 ml de AD lentamente se torsades com pulso (em 5-60 min)

Terapias potencialmente benéficas

• Fibrinólise:– Adultos tem sido ressuscitados com sucesso

após falência de RCP, particularmente qdo a causa da PCR foi TEP ou outra doença cardíaca

– Não há evidências suficientes para indicar ou CI a fibrinólise na PCR

– Considerar cada caso individualmente, quando houver suspeita de TEP (Classe IIa)

Intervenções não suportadas por evidências

• Marcapasso– Não há evidências de benefício na assistolia

• Procainamida em FV/TV sem pulso– Administração limitada pela necessidade de infusão lenta e eficácia incerta nas

emergências

• Norepinefrina:– Único estudo prospectivo em humano comparando dose-padrão e alta dose de

epinefrina à altas doses de norepinefrina não mostrou benefício e, houve piora do resultado neurológico

• Golpe precordial para FV/TV sem pulso:– Não há estudo prospectivo– Não recomendada para BLS– Não indicada nem CI no acls (Classe indeterminada)

Terapia eletrolítica na PCR

• Mg:– Não aumentou a taxa de ritmo de perfusão qdo usado

rotineiramente

– Pode ser considerado para torsades (Classe IIa)

• Administração rotineira de fluídos durante PCR:– Não há evidências suficientes para seu uso rotineiro na

PCR (Classe indeterminada)

– Pode ser usado na suspeita de hipovolemia

Monitorização na PCR• Avaliação durante RCP:

– Não há critérios que avaliem sua eficácia– CO2 expirado serve como indicador do DC produzido pela compressão torácica e pode indicar retorno da

circulação espontânea

• Avaliação hemodinâmica:– Pressão de perfusão coronariana (PPC):

• Correlaciona-se com fluxo sangüíneo miocárdico e retorno à circulação espontânea (> ou = 15 mmHg)• Intra-arterial: Pd2 átrio D de 10mmHg significa P diastólica aórtica de pelo menos 30 mmHg para manter a

PPC > ou = 20 mmHg.

– Pulso:• Não há estudos com evidência de validade ou utilidade clínica em checar pulso durante RCP• V cava inferior não tem válvula, o que causa fluxo retrógrado para sistema venoso e pulso na veia femoral• Pulso carotídeo durante RCP não relaciona-se com eficácia do FS Coronariano, miocárdico ou perfusão

cerebral

Monitorização na PCR

• Avaliação dos gases respiratórios:– Gasometria arterial

• Não indica severidade da hipoxemia tecidual, hipercapnia ou acidose tecidual

– Oximetria:• Fluxo sangüíneo pulsátil é inadequado para perfusão do leito

tecidual perférico• Oximetria nl não assegura adequada oxigenação sistêmica pq

não calcula conteúdo de O2 total e não correlaciona com DC• Tensão oxigênio tecidual (transconjuntival): pode se usado para

avaliação da perfusão tecidual, pq cai rapidamente na PCR e retorna ao nível basal com restauração da circulação espontânea

Monitorização na PCR• Monitorização do CO2 expirado:

– Indicador seguro e efetivo do DC no RCP– Indicador precoce do retorno a circulação espontânea em IOT– Co2 é produzido pelo corpo durante PCR– O maior determinante excreção é a taxa de CO2 transportada até

o pulmão– Bxo fluxo: >ventilação, < fluxo sangüíneo – Co2 expirado bxo– Se a ventilação é cte, interpretar a mudança do CO2 expirado

relacionadas ao DC– Pode ser útil como indicador não invasivo do DC gerado

durante PCR (classe IIa)– Após ritmo perfusão: confirma IOT e guia ventilação

Medicações para suporte CV• Drogas Vasoativas

– Usada antes, durante e pós PCR– Efeitos inotrópico, cronotrópico, vasoconstritor, ou vasodilatador– Efeitos indesejáveis

ou FC e pós-carga arritmia cardíaca• Isquemia miocárdica glicemia, lactato e taxa metabólica

– Não administrar em associação com bicarbonato e soluções alcalinas: inativa a droga

– As catecolaminas podem causar necrose tecidual se extravasadas – administrar 5-10 mg fentolamina + 10-15 ml salina no local

Medicações para suporte CV

• Epinefrina– Usada para suporte vasopressor e inotrópico em

bradicardia e hipotensão– Bradicardia sintomática após falha da atropina e MT ou

MT indisponível (Classe II b)– Anafilaxia associada com instabilidade hemodinâmica ou

Insuficiência respiratória aguda – Dose:

• 1 mg em 550 ml de salina ou AD• Dose inicial: 1 mcg/min • titular de acordo com a resposta hemodinâmica desejada (2-10

mcg/min)

Medicações para suporte CV• Vasopressina:

– Usada no tto de choque com vasodilatação (séptico e sepse).– Se as drogas vasopressoras adrenérgicas forem inefetivas, a infusão contínua

de vasopressina pode ser benéfica (Casse II b)

• Norepinefrina– Agente inotrópico e vasoconstritor potente– DC pode ou , dependendo da RVP, função VE e respostas reflexas– Induz vasoconstrição renal e mesentérica. Na sepse aumenta FS renal e

débito urinário– Efetiva no tto de hipotensão severa (PS < 70 mmHg) e uma RVP baixa que

falhou na resposta à drogas adrenérgicas menos potentes

Medicações para suporte CV• CI relativa: hipovolemia• Usar com cautela na doença cardíaca isquêmica: pode

consumo de O2 miocárdico

• Dose– 4 mg de norepinefrina + 250 ml de AD ou Glicose 5% em salina

normal– Concentração: 16 mcg/ml de norepinefrina– Dose inicial :0,5-1 mcg/min, titulando de acordo com efeito– Não administrar solução salina no mesmo acesso– Norepinefrina bitartarato (2 mg equivalem a 1 mg de

norepinefrina)

Medicações para suporte CV• Dopamina:

– Agente catecolamina-like e precursor da norepinefrina, que estimula receptores alfa e beta +Agonista dopaminérgico

– Efeito dose dependente– Na ressuscitação, muito usada na hipotensão especialmente da

bradicardia sintomática e após retorno da circulação espontânea– Pode ser associada a outros agentes (dobuta) na PA pós-

ressuscitação. Se persistir após reposição de volume, usar drogas com ação inotrópica e vasopressora associadas

– Efeitos positivos: DC e Pressão perfusão arterial– Não deve ser usada em dose baixa para manter FSR ou melhorar

função renal– Dose:

• usual 2-20 mcg/Kg/min• > 10-20 mcg/Kg/min associa-se com vasoconstrição sistêmica e esplâncnica

Medicações para suporte CV• Dobutamina:

– Catecolamina sintética e inotrópico potente usado no tto de IC sistólica severa

– Farmacologia complexa:• Isômero (+) é um agonista B-adrenérgico potente• Isômero (–) alfa 1 agonista potente• O efeito vasodilatador B2 contrabalança o efeito vasoconstritor alfa,

resultando em redução na Rvsistêmica• Efeito benéfico associado a da P enchimento VE• Dose usual:

– 2-20 mcg/Kg/min, porém há gde variabilidade na resposta à droga em pacientes críticos

– > 20 mcg/Kg/min FC em > 10% induzindo ou exacerbando isquemia miocárdica

– 40 mcg/Kg/min pode muito os efeitos colaterais ( FC e PA)

Medicações para suporte CV

• Vasodilatadores– Amrinone e milrinone são inibidores da fosfodiesterase III com

propriedades inotrópicas e vasodilatadoras– Uso freqüente em conjunto com catecolaminas p/ IC severa,

choque cardiogênico e outras formas de choque não responsivas às catecolaminas isoladamente

– Requer monitorização hemodinâmica– CI na estenose valvar com limitação do DC– Amrinone:

• Dose:– Ataque: 0,75 mg/Kg em 10-15 min (em 2-3min sem disfunção VE)– Manutenção: 5-15 mcg/Kg/min– Bolus adicional pode ser dado em 30 min– Titular de acordo com efeito.

Medicações para suporte CV

• Milrinone:– + usada: ½ vida mais curta e causa menos trombocitopenia– ½ vida: 1,5-2 h– Excreção renal– Dose:

• Ataque: 50 mcg/Kg em 10 min• Manutenção: 0,375-0,75 mcg/Kg/min por 2-3 dias• Reduzir a dose na insuficiência renal

– Efeitos adversos: • Náusea• Vômito• hipotensão

Medicações para suporte CV

• Cálcio– Atua na contratilidade miocárdica e na formação do impulso– Estudos retro e prospectivos não mostraram benefício em seu

uso na PCR– Níveis de Ca pela administração podem ser deletérios– Situações especiais: K, Ca ionizado, toxicidade por uso

de bloqueador canal Ca– Dosar Ca ionizado– Dose:

• Cloreto cálcio 10% (100 mg/ml) em dose de 8-16 mg/Kg de sal (=5-10 ml). Repetir SN

• Contém 1,36 mEq de Ca ou 27,2 mg de Ca elementar/ml

Medicações para suporte CV

• Digital:– Preparação digitálica tem limitado seu uso

como inotrópico na emergência CV Freq V no FA e flutter por lentificar o nó AV– Toxicidade: Arritmias ventriculares graves e

PCR– Tto da toxicidade grave é Ac específico

Medicações para suporte CV• Nitroglicerina:

– relaxa m. liso do vaso– Tto inicial de escolha na suspeita de dor ou desconforto

torácico por isquemia– Efetiva no tto da ICC e pode ser útil na EH, particularmente

relacionada à sobrecarga de volume– Ação mediada pela produção endotelial local de ON (venoso)– Mais efetiva qdo há volume IV– Hipovolemia os efeitos hemodinâmicos benéficos e o

risco de PA (responde com volume)– Efeitos adversos: FC paradoxal, FC, hipoxemia e

cefaléia

Medicações para suporte CV

• Nitroglicerina:– Evitar: bradicardia, extrema taquicardia ou em 24-48h

após uso de inibidor da fosfodiesterase (disfunção erétil)

– Dose:• 50-100 mg em 250 ml de AD ou SF 0,9%• Infusão contínua de 10-20 mcg/min com aumento de 5-10

mcg/min a cada 5-10min até obter resposta hemodinâmica ou clínica desejada

• Bxas doses: 10-40 mcg/min – venodilatação • Altas doses: > ou = 150 mcg/min – dilatação arteriolar• Administração ininterrupta por mais de 24h produz tolerância

Medicações para suporte CV• Nitroprussiato de Sódio:

– Vasodilatador periférico de ação rápida, potente e direta– Útil no tto de EH e ICC severa– Efeitos:

• Venodilatador direto, diminuindo P de enchimento ventricular D e E pelo aumento complacência venosa

• Efeito na RV depende do volume IV DC secundária a pós-carga, podendo tb Retorno Venoso, mas isso ocorre com Pd2

mais baixa, resultando em alívio da congestão pulmonar e P e V do VE• O relaxamento arteriolar causa RVP (pós-carga), resultando em esvaziamento sistólica

maior, com do volume e do estresse da parede de VE e, consumo de O2 pelo miocárdio

• Na presença de hipovolemia, pode causar hipotensão com taquicardia reflexa

Medicações para suporte CV• Nitroprussiato de sódio:

– Monitorização hemodinâmica invasiva é útil durante a terapia– Efeitos adversos:

• Apesar de seu uso para tratar HAP, em pacientes com dça pulmonar causa vasoconstrição pulmonar hipóxica, podendo exacerbar um shunt intrapulmonar com piora da hipóxia

• > complicação é PA• Cefaléia, náusea, vômito e cólica abdominal

– Metabolizada rapidamente em cianeto, que é convertido à tiocianato no fígado e rim. O cianeto tb é metabolizado ao formar complexo com vit B12. O tiocianato é eliminado pelo rim

– Paciente com IR ou hepática e aqueles q necessitam de > 3 mcg/Kg/min por mais de 72h, podem acumular essas substâncias, devendo ser monitorizados pelos sinais da intoxicação, como acidose metabólica

Medicações para suporte CV

• Tiocianato >12mg/dl: Confusão mental, hiperreflexia e convulsões

• Tto da intoxicação:– Descontinuar imediatamente a infusão– Se clínica de toxicidade pelo cianeto, administrar nitrito de sódio

e tiossulfato de sódio

• Dose:– 50-100 mg em 250 ml de AD– Embalar a solução em material opaco, pois degrada qdo exposta à

luz– 0,1-5 mcg/Kg/min– Doses > (até 10 mcg/Kg/min) podem ser necessárias

Medicações para suporte CV• Administração de fluido IV

– Sobrecarga de volume durante PCR causa aumento na pressão atrial D e pode diminuir pressão de perfusão coronariana

– Se a PCR é associada com perda importante de vol,suspeitar de hipovolemia. Esses pacientes apresentam-se com sinais de choque circulatório evoluindo para AESP. Restaurar rapidamente o vol IV

– Em pacientes com FV, não há indicação ou CI para fluido IV de rotina (classe indeterminada)

– Estudos em animais mostraram melhor sobrevida na FV com uso de salina hipertônica

– Evitar uso de solução glicosada, a menos que haja evidência de hipoglicemia

Medicações para suporte CV• Bicarbonato de sódio:

– Acidose tecidual e conseqüente acidemia resultam da ausência de fluxo na PCR e bxo fluxo na ressuscitação

– Duração , nível de fluxo sangüíneo, conteúdo O2 arterial durante RCP afetam esses processos

– Correção: Ventilação apropriada com O2, compressões torácicas efetivas e rápido retorno à circulação espontânea

– Efeitos adversos:• Compromete PP coronariana por RVS• alcalose extracelular com desvio da curva de saturação da Hb e inibição da liberação de

O2 p/ tecidos• Hipernatremia e hiperosmolaridade• Excesso de CO 2, que se difunde livremente pelas céls miocárdicas e cerebrais, podendo

paradoxalmente contribuir p/ acidose intracelular.• Exacerba acidose venosa central e pode inativar catecolaminas administradas

Medicações para suporte CV

• Bicarbonato de sódio:– Situações especiais: acidose metabólica pré-existente,

hipercalemia, ou overdose de antidepressivos tricíclicos

– Não é agente de primeira linha na PCR

– Dose:• Inicial de 1 mEq/Kg

• Qdo possível, guiar pela concentração de Bic ou cálculo do déficit de base

• P/ evitar alcalose iatrogência, não corrigir o déficit total de base

Medicações para suporte CV

• Diuréticos:– Furosemida é um potente agente diurético que inibe

reabsorção de Na nos túbulos proximal, distal e alça de Henle– Pouco ou nenhum efeito vascular direto, mas reduz RV

pulmonar e venosa pelo estímulo à produção local de prostaglandina (5 min)

– Não há dados que suportem seu uso na IR para manter débito urinário

– Dose:• Inicial: 0,5-1 mg/Kg IV lentamente

– Se não houver resposta, associar diurético tiazídico – Controle dos eletrólitos

Conclusão• O ideal seria intervenção na pré-PCR• Após, iniciar ACLS com BLS de boa qualidade• Compressões torácicas efetivas com mínimas interrupções• Evitar ventilação excessiva• Drogas não aumentam sobrevida no hospital• Manter adequada PPcoronariana durante RCP• CO2 exalado pode ser indicador do DC pelas

compressões• Nenhuma medicação aumentou a sobrevida sem seqüelas

neurológicas na PCR