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AntibióticosO impacto causado pelo mau uso no desenvolvimento de resistência
bacteriana
Caio Roberto SalvinoLaboratório Saldanha
Hospital Nossa Senhora dos PrazeresSBAC-SC
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana
� Problema mundial� Alto risco no manejo dos pacientes� Frequentemente irreversível� Alto custo no desenvolvimento de novas opções
� 70% das bactérias causadoras de IHs são resistentes
� EUA:� 2.000.000 de pessoas/ano – IH
� 90.000 óbitos
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana
� Relacionado ao mau uso� Humanos
� Auto-medicação; má prescrição; má administração� Prescrição de antibióticos sem critérios
� Amoxicilina/Ácido Clavulânico em crianças sem uso prévio de penicilinas e/ou cefalosporinas
Usam antibióticos até melhora (critério pessoal) – abandonoterapia� Preferência por monoterapia e em dose única� Preferência por uso oral
� Animais� Indústria
� Veterinária� Avoparcina: VRE� Fluoroquinolonas: aves domésticas (?)
� Alimentos
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana
� Alto custo� 40 a 50% do custo das farmácias hospitalares
� 7 a 13% do custo total dos hospitais*� Pacientes internados com IH causada por bactérias MR:
� Maior tempo de internação� Maior custo e maior risco
� Uso de antibióticos de 3ª e 4ª geração
* Dr. Marco Antonio Cyrillo – Fato Hospitalar ano III no 7
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana
Fonte: Bailey & Scott’s - Diagnostic Microbiology – Elsevier 2002
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana
� Intrínseca� Natural
� ampC cromossômica� CESP; Pseudomonas sp.; Proteus indol (-)� Enterococcus sp. - Cefalosporinas
� Extrínseca� Adquirida
� Plasmidial, outros� Transmissíveis
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana
� Natural:� Mecanismos cromossômicos
� Hiperprodução de beta-lactamases� CESP
� Antibiograma confuso� Dúvidas do clínico� Conhecimento prévio� Orientações
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana� Extrínseca:
� Mecanismos adquiridos� Produção de beta-lactamases
� ESBL: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis
� MBL: Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumannii� ampC plasmidial: Enterobacteriaceae
� Modificação de PBPs� Staphylococcus aureus resistente à Oxacilina
� MecA� Pneumococo resistente à Penicilina
� Modificação de parede� Porinas: S. aureus resistente à Eritromicina� Aminoácidos: VRE
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana
� Indução por antibióticos� Ex:
Alta Capacidade
Baixa Capacidade
Carbapenems e CefoxitinaAminopenicilinasCarbenicilina e TicarcilinaUreidopenicilinas (Piperacilina)Cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geraçãoÁcido ClavulânicoCefalosporinas de 4ª geraçãoSulbactam e TazobactamAztreonam
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Mecanismos de resistência
� Degradação da droga� Beta-lactâmicos� Aminoglicosídeos
� Alteração do sítio de ação� Quinolonas� Glicopeptídeos� Beta-lactâmicos� Aminoglicosideos (High-level)
� Diminuição da concentração intra-celular do antimicrobiano � Resistência a beta-lactâmicos de amplo espectro em Gram-negativos
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
OMS
� Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana� Estimular a prevenção das infecções� Baixar a emergência da resistência� Reduzir o impacto na saúde e nos custos da saúde
� Promover o acesso aos agentes antimicrobianos e estimular o desenvolvimento de novos agentes
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Aplicação local� Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana� Estimular a prevenção das infecções
� CCIH/SCIHs efetivamente ativos� Padronização no uso de atbs� Protocolos
� Nacionais� Estaduais� Municipais� Da Intituição
� Educação Continuada aos PAS
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
� Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana� Baixar a emergência da resistência
� Diagnósticos seguros, precisos e rápidos� Criação de critérios para venda de atbs emfarmácias
� Tarja preta
� Diminuir seleção de MR
Aplicação local
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
� Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana� Reduzir o impacto na saúde e nos custos da saúde
� Diminuição no uso de atbs de amplo espectro� diminuição de triagem de cepas MR �diminuição no custo do tratamento �diminuição no tempo de internação � aumentoda qualidade de vida
Aplicação local
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
� Estratégia Gobal para Contenção da Resistência Bacteriana� Promover o acesso aos agentes antimicrobianos e estimular o desenvolvimento de novos agentes
� Acesso controlado� Desenvolvimento acompanhando resistência
Aplicação local
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Problemática
� População� Automedicação
� Desenvolvimento de resistência em bactérias comunitárias� CoA-MRSA� Gonococo BL+
� Farmácias� Empurroterapia
� Lucro?
� Médico� Baseado em Evidências?
� Dados epidemiológicos� Resultados de antibiograma� Empírico
� Maioria� Quando?
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Ações� Hospitais
� Controle das Infecções Hospitalares� CCIHs
� Combate às IHs
� SCIHs� Controle efetivo das IHs� Diminuição dos índices de IHs
� Controle interno de uso de antibióticos� Padronização� Protocolos de uso� Propagandista
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Ações� Resistência
� Treinamento para Laboratórios de Microbiologia Clínica
� Públicos� Privados
� Diagnóstico correto dos mecanismos de resistência
� Uso controlado dos antibióticos� Vigilância� Protocolos
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Custos� Impacto nos custos
� Há real interesse na queda do consumo de antibióticos de alto custo?
� SUS:� Diária UTI < custo com antibióticos
� Ex1: Meropenem� R$ 220,00/dose 500mg� R$ 880,00/dia
� Ex2: Imipenem � R$ 73,00/dose 1g� R$ 292,00/dia
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Uso de antibióticos
� Deve seguir 3 princípios básicos**:� Clínico-Epidemiológico� Microbiológico � Farmacológico
** Dr. Carlos Kiffer – Fato Hospitalar ano III no 7
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
1- Clínico-epidemiológico� Dados epidemiológicos
� CCIH/SCIH� Prevalência de infecções� Sítios acometidos� Agentes etiológicos envolvidos� Locais da instituição mais atingidos� Medidas de combate e prevenção às IHs
� Estatísticas� Utilizar dados internos
� Cada realidade é diferente (Pn x Pneumococo)
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
1- Clínico-epidemiológico� Dados clínicos
� Fisiopatogenia� Relação Microorganismo/hospedeiro� Uso correto dos dados obtidos pela CCIH
� Tratamento das infecções� Troca de antibióticos
� Resultados de antibiograma compatíveis com a troca� Menor espectro de ação� Menor toxicidade� Menor custo� Menor capacidade de indução de resistência
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
2- Microbiológico
� Dados relativos a:� Microbiota local
� Culturas de investigação� Culturas de barreira
� Perfis de sensibilidade aos antimicrobianos� Padronização do antibiograma
� Normas internacionais� CLSI, SFM, BSAC, outros
� Detecção de mecanismos de resistência� Fenotípicamente
� Genotipicamente
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
2- Microbiológico� Detecção de mecanismos de resistência� Relatórios
� Setor, amostra clínica, solicitante, agente isolado e perfil de sensibilidade
� Índice de resistência bacteriana� Gênero e espécie� ORSA/MRSA; ESBL; MBL; ampC; outros
� Qualidade dos Laboratório de Microbiologia Clínica� CQ efetivo
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
CIM: Concentração Inibitória Mínima
� Como aplicar:
Indivíduo adulto: � 80 Kg x 0,7 = 5.000ml sangue
Antibiótico A: � Apresentação IV 250 mg (frasco 10ml)� CIM fornecida pelo laboratório para a droga = 1.6 µg/ml� 1,6 µg A ------------- 1 ml
x ------------- 5.000 ml sangue
x = 8.000 µg = 8 mg x 4 = 32 mg (dosagem efetiva)
onde: 4 = margem de segurança adotada
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
ExemploPosologia clássica:
� Antibiótico A:� Posologia : 250 mg de 8 em 8 horasPosologia acertada pelo CIM : 32 mg de 8 em 8 horas
Assim se realiza o cálculo de concentração:
� 250 mg da droga A ---------------- 10ml32 mg da droga A ---------------- y
y = 1,28 ml (usar 1,5)
� Difundir 1,5 ml e infundir no paciente de 8 em 8 horas.
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
3- Farmacológico
� Conceitos de:� Farmacologia
� Farmacodinâmica/Farmacocinética� Interações medicamentosas
� Mecanismos de ação dos fármacos� Relação quanto ao uso X indução de resistência
� Aplicação do conceito de CIM
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Prescrição do antibiótico
� Trabalho multidisciplinar?� Enfermagem avalia e comunica� Clínico avalia, solicita exames e prescreve
� Solicita cultura e antibiograma� Prescreve antibióticos
� 1º Empiricamente� 2º Baseado nos resultados acima
� Laboratório de Microbiologia realiza os exames solicitados e comunica
� Libera os laudos� Discussões
� Farmácia libera fármaco
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Microrganismo Antimicrobiano
Paciente
Teste desensibilidade
Imunidade Farmacologia
Fonte: Microbiologia Medica - Cedric A. Mims, John H.L. Playfair, Ivan M. Roitt
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Agente Antibacteriano
BactériaHospedeiro
O agente atingiráo local da infecção?
Compreensão dafarmacologia do agente
Quais os riscosde toxicidade e
efeitos adversos>?
Existe possibilidade de surgimentode resistência ?
Compreensãomecanismos de de resistência
Compreensãoda toxicidade e
interações
Quais os agentesque serão ativoscontra a bac??
Conhecimento sobreação, TSA in vitro
Outros fatores do hospedeiro que podem modificar resultado?
Qual seria o patógenomais provável neste sítio ?
Qual é o local maisprovável de infecção ?
Remoção de urina e catéteresendovenosos, dreno de pús,
remoção de necrose, etc
Excelência no Serviçode Bacteriologia
Clínica e perspicácia;coleta adequada;
uso de técnicas de imagem
Fonte: Microbiologia Medica - Cedric A. Mims et al. Adaptado por Caio Salvino
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Venda controlada.O mau uso deste medicamentopoderá causar resistência bacteriana.
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Muito OBRIGADORio de Janeiro!Muito OBRIGADORio de Janeiro!
E-mail: [email protected]: [email protected]: caio_salvino
E-mail: [email protected]: [email protected]: caio_salvino