Semiologia Geral – 18 ° Enfermaria

Fevereiro de 2011.

Discussão de Caso ClínicoGrupo 1

Camila Moreira, Fábio Onei, Fabrício Nogueira,

Ianni Farias, Isabel Brígido,José Henrique,

Rachel Campos, Renata Abdala, Pedro Fernandes.

Caso Clínico:

Identificação: JMF, 48 anos, masculino, branco, solteiro, mecânico.

Queixa principal: “Inchaço, peso nas pernas e falta de ar.”

•História da Doença Atual (HDA): início há 3 meses •Limitação funcional para o trabalho de rotina em oficina mecânica •Edema de membros inferiores inicialmente Peri-maleolar ascendendo até prega poplítea bilateralmente. •Sensação de peso em ambas as pernas •Dispnéia que se agravou nestes meses associada a tosse produtiva freqüente.• O edema de membros inferiores tende a piorar durante o trabalho (períodos prolongados de pé), com discreta melhora durante o período de sono ou repouso prolongado. •Pigmentação parda em região maleolar bilateral e dorso de ambos os pés associada ao edema sem outros sinais flogísticos.

História Patológica Pregressa: episódios de bronquite com atendimento em pronto-socorro desde 2006, com usos de nebulização com freqüência. Pneumonia comunitária em 2008.

História Familiar: - Pai alcoolista falecido. - Mãe diabética tipo II

História Social e pessoal: etilista social, tabagista desde os 12 anos de idade.

Ao exame físico: corado, hidratado, anictérico, cianótico + / 4 + Peso: 85 kg Altura: 1,65

Fáceis congesta com pletora facial – TJP bilateral

ACV: RR3t – B3VD – P2 > A2 – sem soprologia audível

AR: dispnéico, com discreto esforço expiratório, MV diminuído bilateralmente, roncos difusos, discreto bronco espasmo bilateral com estertores finos ins e expiratórios. 

Abdome: aumento de volume abdominal as custas de adiposidade central e possível ascite de pequena monta.

Membros Inferiores: edema bilateral até prega poplítea, frio, mole, com cacifo ++/4+, indolor com hiperpigmentação parda bi maleolar e dorso de ambos os pés.

Questão: discutir a fisiopatologia do quadro edemigêmico, justificando os achados semiológicos discretos

Discussão do casoImportância dos dados semiológicos:

Identificação : 48 anos, masculino, branco, solteiro, mecânico

• 48 anos : sabe-se que certas patologias são mais freqüentes em determinadas faixas etárias, facilitando assim o raciocínio diagnóstico;

• Masculino : a maior causa de ICC está relatada no sexo masculino.

• Branco: tem importância visto que certas patologias são mais constantes em determinadas raças;

• Solteiro: deve ser registrado seu estado civil, pois aumentam as chances do indivíduo possuir alguma DST caso utilize proteção.

• Mecânico: essa profissão possui com frequência relatos de etilismo e tabagismo;

HDA:

• Há 3 meses:• Limitação ao trabalho;• Edema bilateral em região peri-maleolar;•Dispnéia• Tosse produtiva•Pigmentação parda• Não possuir sinais flogísticos não há sinais de inflamação, edema por hipersensibilidade

HPP:• Bronquite• Pneumonia comunitária

História Familiar

• Alcoolismo tem uma tendência quatro a oito vezes maior em acontecer em pacientes com histórico familiar do que a população geral;

• Diabetes tem fator hereditário e pode-se destacar outros fatores de risco no paciente;

História SocialEtilismo

• O álcool pode ser responsável por alterações morfológicas em todos os órgãos.

• No coração, o abuso constante deste (o que não sabemos se é o caso do paciente) pode causar danos ao tecido cardíaco e elevar a pressão sanguínea causando palpitações, dispnéia e dor torácica.

Tabagismo. Alterações tissulares causadas pelo fumo:

1) diminuição a motilidade ciliar2) aumento o número de células caliciformes3) hipertrofia das células mucosas4) favorece a inflamação das paredes brônquicas e alveolares

5) condicionamento do broncoespasmo6) redução a atividade macrofágica7) contribui para as infecções respiratórias; 8) limitação a produção de surfactante9) inibição a atividade enzimática antielastase e antioxidante

10) provoca a fibrose, espessamento e ruptura das paredes alveolares

Em decorrência do tabagismo correlacionam-se os sintomas do aparelho respiratório: dispnéia, com discreto esforço expiratório, MV diminuído bilateralmente, roncos difusos, discreto bronco espasmo bilateral com estertores finos ins e expiratórios

Fisiopatologia do Edema:• Forças que regulam a entrada e saída de água e eletrólitos de um compartimento para o outro:

- pressão hidrostática- pressão oncótica das proteínas - permeabilidade da parede capilar- osmolaridade intra- e extracelular- fluxo linfático

•Categoria fisiopatológica do edema:

- pressão hidrostática aumentada - pressão osmótica plasmática reduzida- obstrução linfática- retenção de sódio - inflamação

•Edema por pressão hidrostática elevada:

- drenagem venosa deficiente- pericardite constritiva- cirrose hepática- Obstrução ou compressão venosa

•Pressão osmótica plasmática reduzida:

- glomerulopatias com perda de proteína - cirrose hepática- má nutrição - gastroenteropatia com perda protéica

•Obstrução linfática:

- inflamatória - neoplásica - pós-cirúrgica - pós- irradiação

•Retenção de sódio:

- ingestão aumentada de sódio com insuficiência renal- reabsorção tubular de sódio elevada - hipoperfusão renal - secreção elevada de renina-angiotensina-aldosterona

•Inflamação:- inflamação aguda - inflamação crônica - angiogênese

Obstrução dos

vasos linfático

Retenção de

sódio

Aumento da permeabilidade

capilar

Aumento da pressãohidrostática

Diminuição da pressãooncótica

das proteínas

EDEMA

Tipos de Edema:

Edema Arterial X Edema Venoso

Edema Generalizado X Edema Localizado

• Edema Localizado Ocorre em condições alérgicas ou inflamatórias decorrente da liberação da histamina ou outros mediadores inflamatórios que causam a dilatação dos esfíncteres pré- capilares e arteríolas que suprem as lesões edematosas.

• Edema Generalizado É comum em condições de retenção de líquido e congestão venosa

1. Edema Alérgico

• Pode ser generalizado,Instala-se de modo súbito e rápido;

2. Linfedema

• É o edema resultante do comprometimento do sistema linfático. • Em sua fase inicial o linfedema é mole, depressível, frio, indolor e

regride com o repouso. • O de longa duração costuma ser duro . não depressível, frio, indolor

e não regride com o repouso.

3. Edema na Trombose Venosa (Tromboflebite)

• Aparece em 80% dos casos de trombose venosa. É mole, chega a ser intenso, e a pele costuma estar pálida. Em certos casos adquire tonalidade cianótica (devido a estase venosa).

 4. Edema Varicoso

• Localiza-se nos membros inferiores, a princípio de consistência mole, porém nos casos mais antigos tende a tornar-se mais duro; •Ocorre alteração da cor da pele;

5. Mixedema

•É uma forma particular de edema observado no hipofunção tireoideana.• No mixedema há deposição de substância mucopolissacaríde (glicoproteínas) no espaço intersticial;

6. Edema na Cirrose Hepática

•Edema generalizado mas quase sempre discreto. •É mole, inelástico e indolor;•Além da hipoproteinemia conseqüente do distúrbio metabólico proteíco;

7. Edema na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)

• O edema é um dos sinais cardinais da ICC e se caracteriza por ser generalizado com predominância nos membros inferiores;

• É mole, inelástico e indolor e a pele circunjacente pode se apresentar lisa e brilhante. Decorre sobretudo do aumento da pressão hidrostática associada à retenção de água e sódio;

8. Edema Renal

• É o observado na síndrome nefrótica, síndrome nefrítica e na pileonefrite; • É um edema generalizado, predominantemente facial, acumulando-se de modo particular nas regiões subpalpebrais;

Edema & Obesidade

• Geralmente associado a edemas de origem linfática. O sangue e linfa tem dificuldade de circular;

• Obesidade formação de placa de Ateroma causando obstrução;

• Risco maior de Trombose venosa, Hipertensão, Síndrome metabólica, dislipidemias;

•Sobrecarga cardíaca pode dar origem a complicações cardiovasculares;

• Dificulta avaliação do edema;

Palpação de Pulso no Edema

Avaliar O estado da parede arterial, a freqüência, o ritmo, a amplitude, a tensão e a comparação com a artéria contra-lateral;

TÉCNICA - Pulso Radial: Pulso Carotídeo:Pulso Braquial: Pulso Pedioso:Pulso Poplíteo: Pulsos Tibiais:Pulsos Femurais:

Em edemas de membros inferiores, geralmente os pulsos Pediosos, Tibiais, Femurais e Poplíteos encontra-se diminuído ou de dificil palpação.

Hiperpigmentação Parda •A presença de um coágulo na obstrução de um vaso acarreta na transformação da hemoglobina em hemossiderina e ferro livre;

•Quando há extravasamento do plasmas, o contato da hemossiderina com a derme causa alteração da sua cor, transformando-a em cor ocre;

•O pigmento fica predominantemente na derme superficial.

Dispnéia e tosse

Sensação de desconforto respiratório que pode ocorrer por disfunção ventricular esquerda, doenças pulmonares, ansiedade e anemia;

Dispnéia por ICC: Aumento da pressão no coração esquerdo Aumento da pressão nas veias pulmonares;

Dispnéia por DPOC: ocorre destruição dos alvéolos, obstrução brônquica e shunt pulmonar;Episódios de bronquite

Diferenciação Dispnéia por ICC x Dispnéia por DPOC

•Tosse: a inflamação das vias aéreas ocasiona edema de mucosa e aumento da produção de muco;

Estertores Finos

• Os estertores creptantes ou finos ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta,são agudos, e duração curta;

• Os estertores bolhosos têm frequência menor e maior duração que os finos;

• São audíveis no início da inspiração e durante toda expiração;

• Nas bases pulmonares são sinais de congestão pulmonar;

Congestão venocapilar pode desencadear broncoespasmo Respiração sibilante e expiração prolongada. Semelhante a asma bronquica;

Cianose

Hemoglobina não saturada de O2, mas conjugada com anidrido carbônico;

Podem causar a cianose:

•Fatores pulmonarescausado pelas doenças graves do aparelho respiratório, como a asma, o enfisema, a fibrose pulmonar, etc;

•Fatores cardiocirculatórios;

•Fatores tóxico consequência da destruição, no organismo, de algumas sulfamidas, de alguns derivados de anilina, do nitrito de amido e do hidrogênio sulfurado; A obstrução que acarreta no edema, ou a própria compressão causada pelo acúmulo de líquido no local do edema, impede a oxigenação correta principalmente das extremidades, causando cianose;

Turgência Jugular

•Manifesta-se no tamponamento cardíaco ou intercorrência pleural por pneumotórax hipertensivo, em diversas cardiopatias;

•Característica de ICC Direita;

Hipóteses Diagnósticas:

Insuficiência Cardíaca Congestiva associada a DPOC

Manifestações Clínicas

• Congestão Pulmonar;

• Dispnéia;

•.Tabagista e etilista;

• Tosse;

• Edema de MMII (congestão sistêmica);

• Ausculta de roncos e estertores;

Referências bibliograficas

CELMO, Celeno Porto. Semiologia Médica. Editora Guanabara, 5° Edição, 2005.ROBBINS & COTRAN, Patologia, Tradução da 7° Edição, Ellsevier, 2005.