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PROPEDÊUTICA MÉDICA AULA PRÁTICA EXAME FÍSICO DO TÓRAX A propedêutica do aparelho respiratório permite que se use, com toda a sua potencialidade, a clássica simiotécnica da inspeção, palpação, percussão e ausculta. Para sua metódica execução, e com vantagem de facilitar a localização dos achados do exame físico, é de toda a conveniência recordar as diferentes linhas e regiões torácicas. Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados: o ângulo de Louis, o ângulo de Charpy e a vértebra proeminente. O ângulo de Louis, constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio com o corpo do esterno, corresponde à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra dorsal. A bifurcação traqueal e a parte mais alta da aorta também correspondem ao ângulo de Louis. O ângulo de Charpy ou ângulo epigástrico, formado pelas duas rebordas costais, serve para caracterizar o biótipo. A vértebra proeminente, que corresponde à 7ª cervical, marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica. A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima para baixo, seguindo-se a linha paraesternal. Como o ângulo de Louis sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal. Na parede anterior e lateral: Linhas esternal, na borda do esterno, prolongando-se até a borda superior do trapézio. Linha axilar anterior, iniciando-se na prega anterior da axila. Linha axilar posterior, descendo da prega posterior da axila.

Aula teorica do torax

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PROPEDÊUTICA MÉDICAAULA PRÁTICA

EXAME FÍSICO DO TÓRAX

A propedêutica do aparelho respiratório permite que se use, com toda a sua potencialidade, a clássica simiotécnica da inspeção, palpação, percussão e ausculta. Para sua metódica execução, e com vantagem de facilitar a localização dos achados do exame físico, é de toda a conveniência recordar as diferentes linhas e regiões torácicas.

Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados: o ângulo de Louis, o ângulo de Charpy e a vértebra proeminente.

O ângulo de Louis, constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio com o corpo do esterno, corresponde à articulação da 2ª costela.

No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra dorsal. A bifurcação traqueal e a parte mais alta da aorta também correspondem ao ângulo de Louis.

O ângulo de Charpy ou ângulo epigástrico, formado pelas duas rebordas costais, serve para caracterizar o biótipo.

A vértebra proeminente, que corresponde à 7ª cervical, marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica.

A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima para baixo, seguindo-se a linha paraesternal. Como o ângulo de Louis sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal.

Na parede anterior e lateral: Linhas esternal, na borda do esterno, prolongando-se até a borda superior do

trapézio. Linha axilar anterior, iniciando-se na prega anterior da axila. Linha axilar posterior, descendo da prega posterior da axila.

Linhas horizontais: Ao nível da 3ª articulação condroesternal. Ao nível da 6ª articulação condroesternal

Linhas anatômicas:

Linha oblíqua, contornando o bordo superior do trapézio. Linha oblíqua, contornando o bordo superior da clavícula. Linha oblíqua, contornando o bordo inferior da clavícula. Linha curva, contornando a fúrcula esternal. Linha curva, contornando o bordo interno do deltóide. Linha curva, contornando o bordo inferior do gradeado costal.

As regiões delimitadas:

Na parede anterior – coluna central

Supra-esternal Esternal superior Esternal inferior

Na parede anterior – coluna externas

Supraclavicular Clavicular Infraclavicular Mamária Inframamária ou hipocôndrio

Parede lateral:

Axilar Infra-axilar

Parede posterior:

Linha vertical: Linha espondiléia ou vertebral, ao nível das apófises espinhosas da coluna

vertebral

Linhas horizontais: Ao nível da borda superior da omoplata Ao nível do bordo inferior da omoplata

Linhas anatômicas: Linha oblíqua, contornando o bordo superior do trapézio

Linha curva, contornando a omoplata Linha curva, contornando o rebordo costal

Ficam delimitadas as seguintes regiões: Supra-escapular Inter-escápulo-vertebral Escapular Infra-escapular

Para efeito de referência, mencionam-se ainda as seguintes linhas:

Na parede anterior: Linha médio-esternal, vertical no meio do esterno, entre as linhas esternais. Linha médio-clavicular, vertical, descendo do meio da clavícula. Linha paraesternal, vertical, entre a linha esternal e linha hemiclavicular.

Na parede lateral: Linha axilar média, vertical, descendo do meio do côncavo axilar, entre a linha

anterior e a linha axilar posterior.

Na parede posterior: Linha ângulo escapular, vertical, passando pelo ângulo inferior da omoplata. Linha escapular, vertical, ao nível da borda interna da omoplata. Linha paravertebral ou paraespondiléia, vertical, entre a linha vertebral e a linha

escapular.

Inspeção estática:

A inspeção deve ser realizada, de preferência, com o doente na posição de pé, com o tórax descoberto, em atitude normal, evitando-se distorções de postura e contrações musculares. Nas mulheres, o tórax deve ser descoberto parcialmente, respeitando-se o pudor feminino. Quando o paciente não puder ficar em pé, a inspeção deverá ser feita na posição sentada. Para a inspeção das faces laterais, o doente deverá elevar e fletir os braços de modo que as palmas das mãos se apóiem na nuca.

Inicia-se a inspeção por uma visão panorâmica do tórax, comparando-se um hemitórax com o outro para surpreender possíveis assimetrias e anormalidades.

Desde que o exame do tórax é realizado como parte de um todo, numa seqüência habitual da observação clínica, subentende-se que alguns dados já terão sido explorados no exame físico geral. É importante observar a pele (cicatrizes), tecido celular subcutâneo e músculos (atrofias, edemas, etc.) e circulação colateral.

Forma do tórax:

O tórax normal revestirá as características do biótipo normolíneo, longilíneo ou brevilíneo. As deformações bilaterais do tórax podem ser de origem congênita ou devidas as alterações gerais ou a doenças do aparelho respiratório. Neste grupo poderemos considerar as seguintes formas patológicas:

Tórax enfisematoso, inspiratório, em tonel, em barril ou globoso: aumento dos diâmetros antero-posterior e transverso, costelas horizontalizadas, diafragma

horizontalizado, apagamento das fossas supra e infraclaviculares, até abauladas, acentuação da convexidade dorsal da coluna. O ângulo de Charpy tem tem mais de 90º. Dá a impressão do tórax em inspiração permanente. É o tórax do enfisema pulmonar crônico difuso.

Tórax chato, expiratório, paralítico ou tísico: é também chamado de tórax em expiração permanente; nele observa-se diminuição nítida do diâmetro antero-posterior com predominância do diâmetro vertical. O portador desse tipo de tórax apresenta pescoço longo, clavículas proeminentes, costelas bem oblíquas, fossas supra e infraclaviculares bem marcadas, espaços intercostais bem visíveis e retraídos, assim como a borda interna das omoplatas e as apófises espinhosas da coluna dorsal salientes. O tórax paralítico pode ser de origem congênita ou adquirida, como ocorre nas doenças consuntivas graves do tipo da tuberculose pulmonar extensa.

Tórax raquítico ou em peito de pombo ou cariniforme: caracteriza-se por: 1- alterações evidentes dos diâmetros torácicos com achatamento das faces laterais e projeção do esterno para a frente, dando o aspecto conhecido como “peito de pombo”. 2- sulco de Harrison, que é uma depressão situada na altura da inserção diafragmática. 3- rosário raquítico, constituído por nódulos que se localizam nas articulações condrocostais.

Tórax infundibuliforme: caracteriza-se por uma depressão da metade inferior do esterno, que se estende até o apêndice xifóide, podendo ser encontrado no raquitismo, sendo, porém, na maioria das vezes, congênito. Quando a deformidade atinge exclusivamente o terço inferior do esterno, o tórax é denominado de sapateiro.

Tórax cifótico, lordótico e escoliótico: resultam das curvaturas anormais da coluna vertebral. Cifose: exagero da convexidade posterior da coluna dorsal; lordose: convexidade anterior da coluna dorsal e escoliose: desvio lateral da coluna dorsal. De regra, esta anomalia é congênita, podendo, porém, ser encontrada na osteomalácia e no mal de Pott.

Tórax piriforme ou em sino: a porção inferior torna-se alargada com a boca de um sino, lembrando um cone de base inferior. Aparece nas grandes hepatoesplenomegalias e na ascite volumosa.

Inspeção dinâmica:

Para a caracterização do tipo respiratório, o paciente será observado ao natural, sem ser solicitado a ampliar os movimentos respiratórios. A movimentação torácica durante a respiração em indivíduos normais, tanto no sexo masculino como no feminino, na posição de pé ou sentada, predomina a respiração costoabdominal ou misto.

O tipo respiratório torácico ou costal predominam os movimentos respiratórios da porção superior do tórax, pela maior atividade dos músculos intercostais.

O tipo respiratório costo-abdominal ou misto se caracteriza pelos movimentos respiratórios de intensidade similar tanto na parte superior (costal) do tórax, como na porção inferior (diafragmática).

No tipo respiratório abdominal ou diafragmático, são mais intensos os movimentos respiratórios da porção inferior do tórax, pela ampla excursão diafragmática.

Quando ocorrem lesões parenquimatosas das bases pulmonares, afecções dolorosas do diafragma ou patologicamente aumento da pressão abdominal (ascite) e fisiologicamente na gravidez, o tipo respiratório é torácico ou costal. O contrário acontece nas alterações patológicas das regiões apicais, nas afecções dolorosas do tórax, como pleuris e fraturas (tipo respiratório abdominal ou diafragmático). Nas paralisias do diafragma haverá substancial diminuição da expansão das bases pulmonares, enquanto que, na calcificação das cartilagens costais e nas miopatias inflamatórias (polimiosite/dermatomiosite) e espondilite anquilosante haverá intensa diminuição da expansão de todo tórax.

Alguns achados semiológicos são mais específicos, como, por exemplo, movimentação diafragmática visível (fenômeno de Litten), que pode ser encontrada no paciente acentuadamente emagrecido; respiração paradoxal, que pode ser encontrada no trauma torácico quando, ao invés de expansão, teremos retração do gradil costal à inspiração ou, ainda, na fadiga muscular diafragmática, quando teremos assincronismo entre o movimento abdominal e o torácico com retração abdominal à inspiração (sinal de Hoover).

Freqüência respiratória:

Em condições básicas normais, a freqüência respiratória é de 16 a 20 movimentos por minuto para o homem, de 18 a 24 para a mulher, e de 25 a 30 para as crianças. Quando a freqüência respiratória aumenta, denomina-se polipnéia e, quando os movimentos respiratórios se tornam superficiais, além do aumento da freqüência, denomina-se taquipnéia.

Várias são as entidades clínicas que determinam à ocorrência de polipnéia: lesões pulmonares ou pleurais que restrinjam o campo da hematose; insuficiência cardíaca; alterações gerais (febre, anemia e intoxicações); lesões do sistema nervoso e estados psiconeuróticos.

Quando a freqüência respiratória diminui, denomina-se bradipnéia, que pode aparecer nas obstruções brônquicas, na hipertensão endocraniana, nas acidoses metabólicas graves, como a da uremia e a do diabetes.

Ritmo respiratório:

Normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma dessas características se modifica, surgem ritmos respiratórios anormais: respiração de Cheyne-Stokes, respiração de Biot, respiração de Kussmaul, respiração suspirosa.

Respiração de Cheyne-Stokes: a respiração de Cheyne-Stokes inicia-se por movimentos respiratórios de diminuta amplitude, que aumentam progressivamente até atingir um máximo para, a seguir, diminuir também de modo progressivo até cessar completamente, surgindo uma fase de apnéia, de duração variável. Isto ocorre devido a variações da tensão de O2 e CO2 no sangue. Assim, o excesso de CO2 durante o período de apnéia obriga os centros respiratórios bulbares a enviarem estímulos mais intensos que resultam num

aumento da amplitude dos movimentos respiratórios; com isto haverá maior eliminação de CO2 e sua concentração no sangue baixa. Consequentemente, não havendo estímulos exagerados dos centros respiratórios, diminui a amplitude dos movimentos respiratórios. E assim sucessivamente. Causas: insuficiência cardíaca, hipertensão intracraniana, acidentes vasculares encefálicos, na insuficiência respiratória grave e nos traumatismos cranioencefálicos.

Respiração de Biot: no ritmo de Biot, a respiração apresenta-se com duas fases. A primeira, de apnéia, seguida de movimentos inspiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. Observados nos pacientes com traumas cranioencefálicos, hipertensão intracraniana e insuficiência cardiorrespiratória.

Respiração de Kussmaul: a respiração de Kussmaul compõe-se de quatro fases: 1- inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; 2- apnéia em inspiração; 3- expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; 4- apnéia em expiração. Característica nas acidoses metabólicas, notadamente no diabetes descompensado.

Respiração suspirosa: na respiração suspirosa, o paciente executa uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve rápida. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por suspiros isolados ou agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade.

Retração inspiratória fisiológica:

Observa-se à inspeção dinâmica, a retração inspiratória fisiológica dos espaços intercostais, que consiste numa ligeira retração dos espaços intercostais, sobretudo os inferiores, a qual ocorre apenas no início da inspiração. Essa retração inspiratória é decorrente do vazio pleural que se processa no intervalo entre a expansão da caixa torácica e a expansão do pulmão, só aparece no início da inspiração.

Quando a expansão pulmonar se atrasa ou não se efetua a um obstáculo que dificulta ou impede a penetração do ar nos brônquios, a retração dos espaços intercostais torna-se mais nítida e é progressiva durante toda inspiração. Essa depressão inspiratória denomina-se “tiragem”.

Tiragem:

A tiragem é um fenômeno patológico caracterizado por retração inspiratória que pode ser observada nos espaços intercostais, nas fossas supraclaviculares, infraclaviculares, subesternal, de grau variável, às vezes muito acentuada, com a particularidade de persistir durante toda a inspiração. Resulta da predominância da pressão atmosférica em relação à pressão intratorácica, que se acha diminuída pela redução do volume de ar inspirado.

A tiragem é mais visível na face lateral do tórax dos indivíduos longilíneos e resulta do aumento da pressão negativa, na cavidade pleural, durante a fase de inspiração.

A tiragem pode ser difusa ou localizada, isto é, supraclavicular, infraclavicular, interscostal ou epigástrica. A extensão e a intensidade da tiragem dependerão da sede e

da maior ou menor dificuldade na passagem do ar pelo brônquio, sendo generalizada se estiver localizada na laringe ou acima da bifurcação da traquéia. O obstáculo poderá estar localizado em toda a árvore brônquica e, desse modo, produzir tiragem bilateral, como é o caso da asma brônquica e certos tipos de comprometimento bronquiolar. Nas retrações unilaterais as causas que interferem no livre trânsito da corrente aérea através da árvore brônquica decorrem de obstruções tanto intrínsecas (espasmos, tumores, processos inflamatórios ou corpos estranhos) como extrínsecas (compressões tumorais).

A tiragem ocasionada por obstrução parcial da traquéia é acompanhada de um ruído característico denominado “cornagem”, uma respiração estridente e ruidosa, que pode ser ouvida à distância.

Abaulamentos expiratórios:

Em condições normais, podemos observar abaulamentos expiratórios das fossas supraclaviculares. Tal fato ocorre no enfisema pulmonar durante a expiração com a glote fechada ou no decorrer da tosse, indicando aumento súbito da pressão intrapulmonar.

Outro tipo de abaulamento expiratório é o chamado “sinal de Lemos Torres”. Trata-se de abaulamento expiratório localizado nos últimos espaços intercostais, que ultrapassa o plano tangencial das costelas, que visível nas faces posterior e lateral do tórax na extensão de 3 a 5 cm, abrangendo de um a três espaços intercostais (9º, 10º e 11º). Desaparece quando o paciente ocupa o decúbito lateral oposto devido ao deslocamento do líquido por ação da gravidade. A verificação do “sinal de Torres Lemos” é um índice seguro de derrame líquido na cavidade pleural. Ocorre nos pequenos e médios derrames, deixando de existir nos volumosos, pois nessa eventualidade o líquido comprime o parênquima pulmonar subjacente, impedindo a ação da pressão intrapulmonar, que é um dos fatores determinantes do referido abaulamento.

Palpação:

A palpação é feita com uma ou duas mãos, colocando-se a palma de uma delas sobre a parede torácica descoberta, mantendo-se o paciente, de preferência, na posição de pé ou sentado. Entre seus vários objetivos, destaca-se a sondagem das partes moles e ósseas da parede torácica, suas alterações, a presença de atrofias da pele e do tecido celular subcutâneo, de edemas e a avaliação da expansibilidade torácica.

Enfisema subcutâneo:

Esta alteração indica a infiltração de ar no tecido celular subcutâneo, em maior ou menor extensão. A palpação desperta a sensação de crepitação igual àquela que se obtém quando se aperta entre dois dedos uma esponja úmida. O enfisema subcutâneo aparece nos casos de pneumotórax com perfuração da pleura parietal (ferimento penetrantes do tórax).

Contraturas e atrofias musculares:

Nas afecções pleuropulmonares dolorosas pode aparecer, por um reflexo visceromotor, contratura dos músculos espinhais (longo dorsal e íleo-costal) do lado afetado, caracterizando o chamado sinal de Ramond ou sinal dos espinhais. Esse sinal é

mais evidente abaixo da 12ª costela. Este sinal também pode estar presente nos processos inflamatórios agudos da coluna vertebral (contusões lombares), cólica renal e processos ósteo-articulares vizinhos. Nas inflamações agudas são mais evidentes as contraturas, ao passo que, nos processos crônicos, predominam as atrofias musculares, que também são devidas a um mecanismo reflexo.

Sensibilidade torácica:

Outro propósito da exploração manual do tórax é pesquisar a existência de pontos dolorosos esparsos pela caixa torácica. Em geral não há dor à palpação, e a presença dela indica sempre processo patológico dos tecidos moles ou dos ossos.

Elasticidade torácica:

Para se avaliar a elasticidade torácica, devem-se comprimir diferentes regiões do tórax com ambas as mãos, colocando-se uma na parede anterior e outra na parede posterior em uma zona diametralmente oposta. A elasticidade é maior nas porções inferiores e laterais. O tórax da criança é bastante elástico, enquanto nas pessoas idosas apresenta-se rígido pela ossificação das cartilagens costais.

A diminuição unilateral da elasticidade é causada, de ordinário, por alterações pleuropulmonares, como, por exemplo, os grandes derrames pleurais, as grandes condensações e as sínfises pleurais extensas com retração. A diminuição bilateral da elasticidade é causada pelo raquitismo e pelo enfisema pulmonar.

Expansão torácica – amplitude respiratória:

È avaliada pela palpação bimanual, que permite apreciar alterações da expansão da caixa torácica no decorrer dos movimentos respiratórios. Em condições normais, a expansão torácica respiratória é igual em regiões simétricas. Pode-se apresentar com maior ou menor amplitude, dependendo da elasticidade torácica e da eficiência da massa muscular respiratória, assim é uniformemente diminuída no enfisema pulmonar.

A expansão torácica varia com o sexo, sendo mais nítida nas bases do tórax nas pessoas do sexo masculino, e nos ápices, nas do sexo feminino. Deve ser pesquisada de acordo com a devida técnica, fazendo-se isoladamente para os ápices, bases e regiões infraclaviculares, já que cada uma dessas regiões exige manobra especial.

Nos ápices é realizada colocando-se o médico atrás do paciente, que deverá estar sentado, e cobrindo, com as palmas das mãos, ambas as regiões supraclaviculares, com as pontas dos polegares unidas na altura da apófise espinhosa da 7ª vértebra cervical.

A expansibilidade das bases é realizada anteriormente e posteriormente. Anteriormente, as mãos são colocadas obliquamente, estendendo-se às porções laterais, com os polegares em contato na linha esternal, ao nível da 6ª articualação condroesternal. Posteriormente, as mãos abraçarão as bases obliquamente, nas porções ínfero-laterais.

Na face anterior, pesquisa-se a expansão das regiões infraclaviculares e mamárias, colocando-se ambas as mãos espalmadas e ligeiramente oblíquas sobre aquelas regiões, de modo que a ponta do dedo médio atinja as clavículas, e as pontas dos polegares se unam na linha medioesternal.

Em condições patológicas a expansão respiratória estará aumentada bilateralmente na parte superior do tórax, quando da existência de processos abdominais que impeçam uma boa excursão diafragmática. O contrário ocorrerá nas afecções

dolorosas das regiões apicais do pulmão. A causa mais comum de diminuição da expansibilidade bilateral é representada pelo enfisema pulmonar.

As alterações localizadas da expansão respiratória aparecem em processos pleuropulmonares localizados. Assim, haverá nítida diminuição da expansão em condensações, atelectasias, pleuris agudo, derrames pleurais e paquipleuris.

Frêmitos:

Denomina-se frêmito torácico uma sensação vibratória que se percebe ao palpar a superfície do tórax de um indivíduo. Quando a vibração é produzida no momento em que ele fala, chama-se frêmito toracovocal ou no momento em que ele respira (frêmito pleural e frêmito brônquico). Estes últimos só aparecem quando há afecções brônquicas ou pleurais. Ainda temos o frêmito pericárdico e o catáreo.

Frêmito toracovocal: com a fala, originam-se, as cordas vocais, vibrações que se transmitem até a superfície do tórax, através da árvore brônquica, pulmões e pleuras.

De acordo com as leis da acústica, sabe-se que a transmissão do som é facilitada quando sua freqüência se aproxima da freqüência específica do corpo que o conduz, sendo dificultada quando diferente.

A freqüência específica do pulmão é de 100 vibrações por segundo, razão pela qual o parênquima pulmonar transmite bem a voz masculina, cuja freqüência está em torno de 130 vibrações por segundo, e transmite mal a voz feminina, cuja freqüência está em torno de 260 vibrações por segundo.

Num indivíduo normal, os sons produzidos pela articulação da palavra chegam à parede torácica diminuídos de intensidade, em virtude de terem que atravessar meios de densidade diferentes, o que causa reflexão, refração e dispersão do som.

Toda vez que processos patológicos tornam o meio ainda mais heterogêneo (derrames pleurais, pneumotórax e enfisema), a transmissão do som será dificultada, o que ocasiona diminuição do frêmito. A homogenização do parênquima pulmonar, causada por certas entidades patológicas (consolidações/condensações pulmonares nas quais o parênquima está “hepatinizado”, mas com brônquios permeáveis), favorece a transmissão dos sons tanto grave como agudos, causando assim um aumento de intensidade do frêmito.

A pesquisa do frêmito toracovocal é realizada colocando-se somente uma das mãos, e sempre a mesma, espalmada sobre a superfície do tórax, enquanto o indivíduo pronuncia a expressão “trinta-e-três”.

Essa pesquisa é feita de cima para baixo nas regiões anterior, posterior e laterais do tórax, comparando-se sempre regiões simétricas entre si, estando o paciente, quando possível, na posição sentada ou em pé.

O frêmito toracovocal varia com a intensidade e tonalidade da voz, sendo mais evidente quando a mesma é mais intensa, mais nítido quando a voz for grave (homem) e mais tênue quando for mais aguda (mulher).

De um modo geral, o frêmito toracovocal é ligeiramente mais intenso no hemitórax direito, em virtude de o brônquio principal direito ser mais calibroso que o esquerdo.

Além das variações gerais, existem variações locais, apresentando-se o frêmito toracovocal mais intenso, onde a caixa torácica tiver maior amplitude, como acontece no homem, onde as vibrações são muito intensas nas bases. Na mulher, o frêmito toracovocal é menos intenso nas bases, porque o pulmão transmite mal a voz aguda, e mais nítido nos ápices, devido à proximidade da fonte de vibrações. Porém, tanto no

homem como na mulher, o frêmito é mais intenso na região infraclavicular direita, local que deve ser considerado como o ponto de partida para a comparação com as demais regiões.

Na face posterior, o frêmito toracovocal no homem é mais intenso nas bases do que nas regiões interescapulovertebrais, e mais intenso nestas do que nos ápices. Na mulher ocorre o inverso, isto é, maior intensidade de vibrações nos ápices do que nas regiões interescapulovertebrais, sendo que estas, por sua vez, apresentam maior intensidade do que nas bases.

Nas faces laterais do tórax masculino haverá maior intensidade de vibrações nas regiões axilares inferiores, e na mulher, nas superiores.

Patologicamente, o frêmito toracovocal pode-se apresentar aumentado, diminuído ou abolido. O aumento do frêmito aparecerá sempre que o processo patológico homogenizar o meio a ser percorrido pelo som emitido, favorecendo sua transmissão e facilitando a percepção das vibrações na superfície do tórax. Duas são as eventualidades em que isso ocorre: nas condensações e nas cavidades. Para que o frêmito aumente nas condensações, é necessário que elas sejam de tamanho relativamente grande, superficiais e ligadas a brônquios permeáveis de mais de 5 mm de calibre. O frêmito toracovocal estará aumentado nas cavidades pulmonares, quando elas forem de tamanho maior do que 4 cm de diâmetro, localizadas superficialmente, rodeadas de tecido condensado e com brônquios permeáveis.

As causas que originam diminuição do frêmito toracovocal são as seguintes:

Defeito na emissão do som (afonia) Deficiência na transmissão das vibrações (estenose dos brônquios) Frêmito toracovocal poderá estar diminuído por causas pulmonares

propriamente ditas, como no enfisema e nas cavidades pulmonares não rodeadas por tecido pulmonar condensado.

O frêmito toracovocal poderá ainda estar diminuído quando houver interposição entre o pulmão e a parede torácica de um meio estranho, de densidade diferente, que provoque reflexão das ondas sonoras, como é o caso dos derrames líquidos, pneumotórax e grandes espessamentos pleurais.

Finalmente, o frêmito toracovocal poderá estar diminuído nos indivíduos obesos ou em anasarca.

Semiotécnica: a maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se em regiões homólogas a intensidade das vibrações.

O frêmito toracovocal é mais acentuado à direita e nas bases, e melhor sensação se obtém quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao 2º, 3º e 4º quiroadáctilos.

Para a palpação da face posterior do tórax, o médico deve colocar-se à esquerda do paciente usando sua mão direita, que vai sendo deslocada de cima para baixo. Ainda estando atrás do paciente, o examinador pesquisa o frêmito toracovocal nas fossas supraclaviculares. A seguir, passando para diante e à direita do paciente, o médico apóia sua mão, alternadamente, sobre o hemitórax esquerdo e o direito, seguindo a linha médio-esternal de cima para baixo.

Para pesquisar as faces laterais do tórax, o médico permanece à frente do paciente e vai palpando ora o lado esquerdo, alternadamente, de cima para baixo.

Frêmito pleural: é a sensação palpatória de vibrações originadas na pleura. Normalmente os folhetos pleurais são lisos, deslizando um sobre o outro sem produzir ruído algum. Quando as pleuras são acometidas por um processo inflamatório, sua superfície torna-se rugosa, e o contato entre ambas torna-se doloroso, durante a respiração, dá lugar às vibrações que produzem o frêmito pleural. Quando surge derrame líquido, desaparece o frêmito pleural, que pode reaparecer depois da reabsorção do derrame, quando volta o contato entre os folhetos pleurais inflamados. O frêmito pleural manifesta-se nas duas fases respiratórias, porém é mais evidente na inspiração. Localiza-se, de preferência, nas regiões ântero-laterais do tórax e aumenta de intensidade com a compressão da parede torácica.

Frêmito brônquico: É a sensação palpatória que tem origem nas vibrações das secreções acumuladas nos brônquios de médio e grosso calibre, durante a passagem do ar na respiração. É percebida tanto na fase inspiratória como na expiratória. Sempre que há frêmito brônquico há ronco, mas nem sempre o ronco é acompanhado de frêmito.

Diagnóstico diferencial entre frêmito brônquico e pleural:

1- O frêmito pleural não se modifica com a tosse, ao passo que o brônquico desaparece, diminui ou muda de localização, em virtude da mobilização das secreções intrabrônquicas.

2- O frêmito pleural aparece na inspiração e no início da expiração, quando o atrito entre as pleuras é mais intenso. O frêmito brônquico pode aparecer em qualquer momento, tanto na fase inspiratória como expiratória.

3- O frêmito pleural localiza-se, de preferência, nas regiões ântero-laterais, ao passo que o brônquico pode ser encontrado em qualquer região do tórax.

4- O frêmito pleural intensifica-se com a compressão da parede torácica pela mão que palpa, ao passo que, o brônquico não sofre alteração com essa manobra.

Frêmito catáreo: é o equivalente tátil de um sopro do aparelho cardiovascular. Sempre que há frêmito catáreo, há sopro, mas há sopro sem frêmito catáreo.

Percussão:

A percussão é o método semiológico que consiste em executar pequenos baques sobre a superfície corporal, com a finalidade de, através das variações de sonoridade obtidas, deduzir os contornos normais dos órgãos e surpreender modificações que permitirão diagnosticar alterações do seu estado físico.

A percussão é realizada pelo método dígito-digital, que consiste em se colocar o dedo indicador da mão esquerda nos espaços intercostais, fazendo-o de plessímetro, enquanto que, os demais dedos não manterão contato com a superfície corporal, situando-se discretamente elevados e flácidos, para que não haja amortecimento do som obtido pelo golpe de percussão. Com o dedo médio da mão direita, se realiza o golpe de percussão – dois toques sucessivos de cada vez na última falange, logo abaixo da unha, com movimento de flexão e extensão da mão que percute, utilizando-se para isso somente a articulação rádio-carpiana, braço junto ao tronco e antebraço imóvel. O dedo que percute deve cair perpendicularmente sobre o dedo plessímetro, devendo o golpe de percussão ser ritmado, sempre na mesma intensidade e breve, a fim de que atinja o máximo de profundidade e o mínimo de extensão.

Sons obtidos na percussão do tórax:

Som claro pulmonar: a percussão do tórax de um individuo normal dá origem a um ruído intenso, grave, de longa duração, denominado “som claro pulmonar”. Esse som causado pela vibração do ar contido nos alvéolos pulmonares é ampliado por ressonância pela caixa torácica.O som característico do pulmão é o som claro, que resulta do parênquima

pulmonar arejado. O som é semelhante ao obtido ao percutir um tambor recoberto com um tecido leve de algodão. Os locais em que o som claro é mais evidente são habitualmente as regiões infraclaviculares, seguindo-se as regiões axilares e infra-escapulares.

Som submaciço e maciço: quando o som produzido pela percussão do tórax se torna menos intenso, mais agudo e de menor duração do que o som claro pulmonar é denominado som submaciço e, quando menos intenso, mais agudo e de menor duração que o submaciço é denominado maciço.

Som timpânico: quando o som produzido pela percussão do tórax se assemelha ao de um tambor, sendo mais ressonante que o som claro pulmonar, e tendo caráter musical, é denominado som timpânico. Aparece quando se faz vibrar cavidades contendo ar, como acontece na percussão do espaço de Traube ou numa área de tecido pulmonar relaxado.A causa mais freqüente do aparecimento do som timpânico, na percussão do

tórax, é o pneumotórax. Quando o pneumotórax for hipertensivo o timpanismo será substituído por submacicez ou por um som de timbre “metálico”. O som timpânico também pode aparecer nas cavidades pulmonares de diâmetro maior do que 4 cm, vazias e superficiais.

Outra eventualidade onde o som timpânico pode aparecer é na percussão de áreas de pulmão relaxado. Surge nas compressões pulmonares de causas variadas. Frequentemente aparece logo acima do limite superior da submacicez dos derrames pleurais, fenômeno este denominado “Skodismo”.

Som hipersonoro: quando o som produzido pela percussão do tórax se torna mais intenso, mais grave e mais duradouro do que o som claro pulmonar, é denominado hipersonoro. Surge quando percutimos zonas de parênquima pulmonar com aumento da quantidade de ar normal – ar nos alvéolos pulmonares (enfisema).

A percussão sistemática do tórax revela uma variação de sons que aparecem à medida que diminui a quantidade de ar e aumenta a quantidade de sólidos. Assim sendo, em condições normais, o som submaciço será obtido quando for percutida uma região de transição entre o parênquima pulmonar e um órgão sólido; e o maciço, quando for percutido o próprio órgão sólido.

Inicialmente, a percussão deve ser feita de cima para baixo, na face posterior, anterior e lateral, primeiro em um hemitórax, depois no outro e, em seguida, percussão comparada em regiões simétricas de todo tórax.

Para a percussão das faces anterior e laterais, o paciente pode estar sentado ou deitado. Já a percussão da face posterior só é possível estando o paciente na posição sentada. Quando se percutem as faces laterais o paciente deve colocar suas mãos na cabeça.

Percutindo a face anterior do hemitórax direito, de cima para baixo, sobre a linha hemiclavicular, ao som claro pulmonar, presente até aproximadamente ao quarto espaço intercostal, quando nota-se modificação do som, que passa a submaciço, resultante da superposição do pulmão ao fígado, através do diafragma (borda superior do fígado corresponde à transição do som claro para o som submaciço). A partir do quinto ou sexto espaço, dependendo do biótipo, o som torna-se francamente maciço, isto porque nesta região não há mais pulmão interposto entre o fígado e a parede torácica.

No hemitórax esquerdo o coração ocupa uma área esquematicamente delimitada por linhas curvas, de concavidade voltada para dentro, unindo os seguintes pontos: borda superior da 3ª cartilagem costal direita a 1 cm da borda esternal; articulação esternal da 5ª cartilagem costal direita, ponta do coração, 2º espaço interscostal esquerdo a 2 cm da borda esternal e no meio do espaço.

A face anterior do coração está em parte recoberta por lâminas pulmonares à direita e à esquerda, restando inferiormente uma porção triangular, com a base sobre o diafragma, sem cobertura pulmonar: é a área descoberta do coração.

A submacicez esplênica é demarcada pela percussão da face lateral esquerda do tórax, de cima para baixo, seguindo as três linhas da região axilar, estando o paciente em decúbito lateral direito com a mão esquerda na cabeça. O limite superior da submacicez esplênica encontra-se habitualmente ao nível do 11º espaço intercostal.

No hipocôndrio esquerdo há uma zona chamada espaço de Traube, de configuração semilunar, onde se projeta a câmara de ar do estômago, e é assim delimitada: linha levemente curva, de convexidade voltada para cima, iniciando-se na 6ª articulação condroesternal esquerda, dirigindo-se em sentido horizontal até a linha hemiclavicular esquerda, onde desenha um ângulo arredondado até a linha axilar anterior, por onde desce até o rebordo costal, que contorna até o ponto inicial de partida.

Percutindo o hemitórax esquerdo na linha paraesternal, obtém-se, de cima para baixo, o som claro pulmonar, som submaciço na área em que a lâmina pulmonar recobre o coração, som maciço na área descoberta do coração, som timpânico no espaço de Traube. Percutindo entre as linhas hemiclavicular e axilar anterior, superiormente o som será claro e, inferiormente, timpânico. Na região axilar direita e esquerda, som claro pulmonar. Na região infra-axilar direita, som maciço do fígado. Na região infra-axilar esquerda, som timpânico (câmara de ar do estômago, ângulo cólico esplênico); dificilmente o baço normal deixará perceber som submaciço, envolvendo como se acha por zona timpânica. Na região posterior, inclusive sobre a coluna vertebral, som claro.

Na face posterior do tórax, a sonoridade é ligeiramente menor nos ápices do que nas interescapulovertebrais e bases, e de um modo geral, é menor do que na face anterior e nas faces laterais. A percussão da coluna vertebral revela som claro pulmonar desde a 7ª vértebra cervical até a 11ª vértebra dorsal; acima e abaixo desses pontos, obtém-se som maciço.

Os indivíduos obesos, musculosos ou com edema das partes moles do tórax apresentam menor sonoridade pulmonar, por serem esses fatores obstáculos à penetração do golpe de percussão. A percussão do tórax de indivíduos idosos produz som menos intenso que no adulto jovem, devido à menor elasticidade torácica.

Resumindo: verifica-se assim que, em condições normais, no tórax se identificam quatro categorias de sons: som claro pulmonar, som submaciço, som maciço, som timpâncio. O som timpânico é um som muito agudo, de caráter metálico. O som maciço é próprio das estruturas totalmente desprovidas de ar. O som submaciço implica um som maciço mascarado por vibrações de áreas arejadas.

Uma quinta variedade de som pode ser percebida no tórax, em condições patológicas, porém: hipersonoridade, na vicariância, no enfisema pulmonar e em certos casos de pneumotórax, síndrome cavitária. A hipersonoridade é um som mais intenso, mais grave e mais prolongado que o som claro, desprovido do caráter musical do som timpânico.

Em situações patológicas, os sons submaciço e maciço poderão ser ouvidos na percussão do tórax, toda vez que estiver diminuída a quantidade de ar em relação à quantidade de sólidos ou de líquido intratorácico. Vários processos mórbidos intra-torácicos poderão propiciar a percussão dos sons submaciço e maciço; podem ser reunidos em dois grandes grupos:

1- Quando, no pulmão, existe um processo que priva o órgão de ar, tornando-o denso – condensação e atelectasias.

2- Quando há, entre o pulmão e a parede torácica, interposição de um meio líquido ou sólido – derrames e tumores.

Nos casos de broncopenumonia, o som que se obtém à percussão é o submaciço, e nunca o maciço, pois, mesmo que os focos sejam grandes, existe sempre entre eles uma zona de pulmão normal.

A percussão da coluna vertebral dá origem a som claro pulmonar, som este que é substituído, nos casos de derrame pleural, por submacicez e macicez em toda a extensão ocupada pelo líquido intrapleural. Esse achado, denominado sinal de Signorelli, tem grande importância no diagnóstico diferencial do derrame pleural, pois está ausente nos processos de condensações, atelectasia e paquipleuris.

Ausculta:

A ausculta constitui o método propedêutico mais útil para a exploração do aparelho respiratório. A ausculta do tórax pode ser imediata ou direta e mediata ou indireta. A ausculta direta é feita pela aplicação do pavilhão auricular sobre a parede torácica, e a ausculta indireta é realizada com o auxílio do estetoscópio. A ausculta direta tem a vantagem de ser mais rápida, pois a área respiratória explorada a cada aplicação do ouvido é ampla, maior que a atingida pelo método indireto e percebe-se melhor o sopro tubário. Atualmente, a ausculta direta é pouco usada, pois a indireta apresenta maior comodidade tanto para o médico como para o doente.

A ausculta deve ser realizada com o paciente de pé ou sentado, com o tórax parcialmente ou totalmente descoberto. Não auscultar o paciente com roupa. Na impossibilidade de auscultar o paciente em pé ou sentado, faz-se o exame em decúbito dorsal e lateral. Para maior facilidade, deve-se solicitar ao doente que respire com a boca entreaberta, sem fazer ruído. Os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude respiratória, evitando-se movimentos respiratórios muitos amplos ou muito superficiais. Muitas vezes será necessário que o médico respire perante o doente para mostrar como proceder

A ausculta, assim como os outros métodos, deve ser realizada de maneira ordenada, na face posterior, anterior e lateral, primeiramente num hemitórax e depois no outro e, em seguida, comparativamente.

Ruídos respiratórios normais:

A ausculta do aparelho respiratório revela a presença de dois ruídos de características diversas, de acordo com a região examinada. Assim, sobre a laringe e traquéia, ouve-se um ruído de grande intensidade constituído por vibrações de freqüência relativamente alta, no qual predomina a fase expiratória, que é mais aguda, mais intensa e mais duradoura do que a fase inspiratória, denominado ruído laringotraqueal. O som traqueal é audível na região de projeção da traquéia, no pescoço e na região esternal. O som traqueal é caracterizado por ter dois componentes: um ruído soproso inspiratório, mais ou menos rude e o expiratório mais forte e prolongado.

A respiração brônquica corresponde ao som traqueal audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do esterno. Ela se diferencia da traqueal por ter componente respiratório menos intenso.

Na superfície torácica, ouve-se um ruído mais suave, onde predomina a fase inspiratória, que é mais aguda, mais intensa e mais duradoura do que a expiratória, denominado murmúrio vesicular.

Nas seguintes regiões: infraclavicular direita, supra-espinhosa direita, interescapulovertebrais, ao nível da bifurcação da traquéia e na coluna vertebral, logo abaixo da 7ª vértebra cervical, ausculta-se normalmente outro tipo de respiração, resultante da soma da respiração brônquica e do murmúrio vesicular, denominado respiração broncovesicular. Nela, há apenas um leve predomínio da duração da fase expiratória.

Gênese dos ruídos respiratórios:

A fase inspiratória do ruído laringotraqueal tem origem nas vibrações produzidas pela entrada brusca do ar através da fenda glótica e pelo choque da corrente aérea contra a bifurcação da traquéia. Durante a expiração, o ar é expulso com grande velocidade de um brônquio de menor para um de maior calibre, indo a corrente aérea chocar-se contra a parede do brônquio maior, formando um rodamoinho que é responsável pelo ruído da fase expiratória. O fato de não se ouvir o ruído laringotraqueal em zonas de parênquima pulmonar normal deve-se à perda considerável da intensidade do ruído, que é transmitida pelos condutos aéreos apenas até os brônquios de 3 mm de diâmetro e daí, pelo parênquima pulmonar, que, sabidamente, transmite mal o ruídos de freqüência superior à sua freqüência especifica, que se situa ao redor de 100 ciclos por segundo.

Os autores divergem no modo de explicar a origem do murmúrio vesicular. Para alguns, a fase inspiratória seria devida às vibrações dos sacos alveolares durante sua distensão sendo, portanto, autóctone. Para outros, o murmúrio vesicular nada mais seria do que o próprio ruído laringotraqueal, que, ao se propagar através dos brônquios e do parênquima pulmonar, perderia suas características próprias. Acreditamos que o murmúrio vesicular seja autóctone, já que continua sendo ouvido nos indivíduos traqueotomizados (condição que perturba a formação do ruído laringotraqueal).

A fase expiratória do murmúrio vesicular parece provir da transmissão da fase expiratória do ruído laringotraqueal através do parênquima pulmonar, onde sofre diminuição de sua intensidade por refração, reflexão e dispersão.

Variações do murmúrio vesicular:

Em condições normais, o murmúrio vesicular pode apresentar variações de sua intensidade na dependência da amplitude dos movimentos respiratórios, da elasticidade

da parede torácica e da região do tórax; no homem é mais intenso nas regiões infraclaviculares e infra-escapulares; na mulher predomina nas regiões antero-superiores. Na criança, o murmúrio vesicular é mais intenso e de tonalidade mais elevada do que no adulto, sendo também chamado de respiração pueril.

Em condições patológicas, o murmúrio vesicular pode-se alterar através de modificações de sua intensidade timbre, tonalidade, continuidade e duração.

Modificações da intensidade:

O murmúrio vesicular pode estar aumentado, diminuído ou abolido. Sua intensidade aumenta em relação direta com a amplitude dos movimentos respiratórios (hiperpnéia e vicariância). Sua diminuição pode ser devida a lesões dos bronquíolos terminais ou dos alvéolos, que impedem a penetração do ar no seu interior. É o que acontece nos processos congestivos (transudatos), nas alveolites (exsudatos) e nos processos obstrutivos (inflamatórios ou tumorais). Outras vezes, a diminuição do murmúrio é ocasionada por obstáculo ao livre trânsito do ar na árvore brônquica ou pela distensão alveolar permanente, como no enfisema pulmonar, ou pela existência de meios estranhos interpostos entre a caixa torácica e o pulmão (derrames pleurais ou pneumotórax) ou, ainda pela diminuição da expansibilidade do tórax (pleuris, nevralgia intercostal, fratura de costela) ou mesmo por paralisia do diafragma e dos músculos inspiratórios.

Modificações do timbre e da tonalidade:

Quando o murmúrio vesicular perde o caráter de ruído suave, tornando-se mais alto e áspero, ganha o nome de respiração rude, que pode parecer nas inflamações brônquicas e que, de regra, precede o aparecimento dos chamados ruídos adventícios.

Modificações da continuidade:

Em determinadas condições, o murmúrio vesicular, em vez de ser contínuo, é interrompido por uma série de pausas, caracterizando a chamada respiração entrecortada. Quando ela é generalizada, pode ser devida ao nervosismo, tremores ou afecções dolorosas do tórax. Quando localizada, indica uma dificuldade na distensão regional do parênquima pulmonar, por processos inflamatórios crônicos do pulmão ou da pleura.

Modificações da duração:

Por vezes, a fase expiratória do murmúrio vesicular torna-se mais duradoura e mais intensa do que a fase inspiratória, continuando, porém, de tonalidade mais baixa. É a chamada expiração prolongada. Essa modalidade de ruído respiratório pode aparecer em indivíduos magros, sendo ouvida nas regiões próximas aos grandes brônquios (respiração broncovesicular). Em condições patológicas, a expiração prolongada pode ocorrer em três eventualidades: nos pulmões com perda de elasticidade (enfisema), no espasmo brônquico difuso (asma brônquica) ou quando existem alterações que favoreçam a propagação do ruído laringotraqueal (condensação pulmonar).

Sopros:

Em condições normais, o ruído laringotraqueal é mal transmitido pelo parênquima pulmonar. Porém, quando houver condições que favoreçam sua transmissão até a superfície torácica, poderemos auscultar um ruído caracterizado por uma fase expiratória mais aguda, mais intensa e mais duradoura do que a inspiratória, o chamado sopro.

O sopro, portanto, nada mais é do que o próprio ruído laringotraqueal que, devido a especiais condições de transmissibilidade do parênquima pulmonar, passa a ser ouvido na superfície do tórax. As alterações pulmonares que favorecem a transmissão do ruído laringotraqueal acima referidas são constituídas pelas condensações e cavidades pulmonares.

Para que as condensações possam originar sopros é necessário que sejam superficiais, tenham certa extensão e profundidade suficiente para alcançar os brônquios de mais de 3 mm de diâmetro, e que haja permeabilidade das vias aéreas. Em relação às cavidades, elas também devem ser superficiais, vazias, de mais de 4 cm de diâmetro, devem ter tecido condensado ao redor de si e estar em comunicação com um brônquio.

Os sopros, segundo as variações de sua intensidade, altura e timbre podem ser classificados em:

Sopro tubário ou tubárico: ocorre quando o ar passa por brônquio pérvio situado no seio da consolidação parenquimatosa – aparece nas grandes condensações.

Sopro cavitário: é um sopro de tonalidade grave, tem timbre especial devido à presença da cavidade que funciona como um ressoador (ocorre pelo turbilhonamento do ar ao entrar dentro de uma cavitação no parênquima).

Sopro anfórico: constituído por um som fundamental grave sobre o qual se assestam sobretons agudos, o que lhe confere um timbre musical característico. Pode ser encontrado no pneumotórax e em grandes cavidades vazias, de mais de 7 cm de diâmetro, de paredes lisas e tensas.

Sopro pleural: é devido à condensação decorrente do colapso pulmonar, causada pelo líquido pleural e pela compressão dos brônquios que tornam a forma de “bico de clarineta”.

Ruídos adventícios:

São ruídos assim denominados porque só aparecem em condições patológicas. Compreendem:

Estertores: são assim chamados os ruídos que aparecem quando existe secreção no tubo traqueobrônquico ou nos alvéolos ou ainda quando existe espasmo brônquico.

Estertores roncantes e sibilantes: ambos possuem a mesma origem, traduzindo uma obstrução parcial dos brônquios. Quando houver secreções espessas nos grandes brônquios, teremos os roncos. Quando localizadas nos pequenos brônquios, acompanhadas ou não de espasmo da musculatura, como no caso das bronquites e das crises asmáticas, teremos os sibilos. Quando, porém, a obstrução se localiza na traquéia, temos o aparecimento de um ruído chamado cornagem, que é um ruído bastante intenso, que pode ser ouvido a distância e que ocorre principalmente nos casos de tumores que diminuem a luz da traquéia.

Os roncos são ruídos intensos, de tonalidade grave, que ocupam as duas fases da respiração podendo, por vezes, ser ouvidos a distâncias, não só pelo médico, como também pelo próprio paciente. Corresponde às vibrações que, na palpação, se denominam frêmito brônquico. Os roncos podem alterar-se, desaparecer ou mudar de lugar tanto com a respiração como com a tosse devido à mobilização das secreções intrabrônquicas.

Os sibilos são ruídos bastante agudos, muitas vezes também ouvidos a distância, que podem ser localizados ou generalizados. Nesta última eventualidade, acompanham-se de intensa dispnéia, como ocorre no acesso de asma brônquica. São mais intensos na expiração, devido à dificuldade que o ar encontra para sair.

Estertores crepitantes: são ruídos finos, homogêneos, de mesma altura, timbre e intensidade, sendo auscultados apenas na fase inspiratória. São, também, denominados estertores alveolares, justamente porque são produzidos pelo deslocamento das paredes dos alvéolos, causados pela entrada de ar no seu interior. Em virtude do local onde são produzidos, não são modificados pela tosse. O estertor crepitante indica sempre um comprometimento alveolar, tal como ocorre na pneumonia, no infarto pulmonar e na fase inicial do edema agudo do pulmão.

Em condições fisiológicas, é possível aparecerem estertores crepitantes nas regiões inferiores do pulmão de pessoas acamadas, que permanecem muito tempo numa mesma posição. São chamados “estertores de decúbito ou marginais”, desaparecem rapidamente com a mudança da posição do doente, não tem significado patológico e são devidos ao colabamento das paredes dos alvéolos, causado pela prolongada imobilidade respiratória.

Estertores subcrepitantes: são ruídos mais grossos e de tonalidade mais grave do que os estertores crepitantes, assemelhando-se ao arrebentamento de pequenas bolas. Diferem entre si quanto à altura, intensidade e timbre, e são encontrados o fim da inspiração e começo da expiração. Originam-se no conflito entre a corrente aérea e as secreções líquidas existentes na luz bronquiolar, podendo ser modificados pela tosse.

Podem-se distinguir estertores subcrepitantes de bolhas finas, médias e grossas, conforme o diâmetro dos brônquios onde eles têm origem. Assim, o tamanho das bolhas dos estertores subcrepitantes tem importância para a localização do processo na árvore brônquica e, às vezes, até para o seu prognóstico. Nas bronquites, por exemplo, a presença de estertores subcrepitantes de grossas bolhas indica um comprometimento predominante dos grandes brônquios, bronquite esta muito mais benigna do que aquela que compromete os bronquíolos. Além da bronquite, o estertor subcrepitante pode ocorrer nas pneumonias, broncopneumonias, congestão passiva da insuficiência cardíaca e no edema agudo de pulmonar. Nesta última entidade, o número de estertores subcrepitantes e o nível que alcançam, das bases para os ápices, têm capital, importância para a avaliação do processo, que será tanto mais grave quanto mais numerosos forem os estertores e quanto maior a área de parênquima atingido.

Quando os estertores subcrepitantes têm origem em regiões pulmonares condensadas, em cavidades ou nas suas vizinhanças, as condições favoráveis de transmissão fazem com que eles apresentem maior intensidade e timbre musical. Nesses casos, são denominados estertores consonantes. Quando produzidos em cavidades ou nas proximidades, os estertores adquirem um timbre particular denominado cavernoso ou anfórico, dependendo do tamanho da cavidade, exatamente como acontece em relação aos sopros cavernosos e anfóricos. Os estertores de bolhas grossas formadas dentro de cavernas tomam a denominação particular de gargarejo.

Quando há abundante secreção na traquéia e nos brônquios grossos, tem origem um ruído intenso que pode ser ouvido à distância, constituído por uma mistura de roncos e estertores de grossas bolhas, conhecido como “sororoca”. É observado nos estado nos estados agônicos de doentes cardíacos e pulmonares crônicos e, também, no edema agudo de pulmão.

Atrito pleural: nas inflamações da pleura, como esta se torna rugosa, o seu deslizamento torna-se doloroso, originando vibrações que podem ser percebidas pela palpação e pela ausculta (atrito pleural). O atrito pleural localiza-se comumente nas regiões laterais do tórax, é mais audível no fim da inspiração e no começo da expiração, acentua-se com a pressão do estetoscópio sobre o tórax e com a inspiração profunda e não é influenciado pela tosse. Ausculta da voz:

A ausculta da voz deve ser realizada comparando-se regiões simétricas do tórax, de maneira ordenada e sistemática, enquanto o paciente pronuncia, em voz natural, a expressão trinta-e-três. Em condições normais, ouve-se um ruído indistinto, não se conseguindo identificar a articulação da palavra. Esse ruído é denominado broncofonia normal. Varia de intensidade conforme a região e a tonalidade da voz. Assim, é mais evidente nas proximidades da laringe, da traquéia e dos grandes brônquios. É mais intenso no homem do que mulher e criança, pelo fato de a voz masculina ser de baixa freqüência e, portanto, mais próxima da freqüência especifica de vibração do pulmão.

A broncofonia aumentada é reconhecida pela percepção de um ruído mais intenso, mais agudo, que ocorre quando o parênquima pulmonar adquire melhores condições de condutibilidade do som, pela homogenização do meio, como acontece nas condensações e nas cavidades.

A broncofonia poderá estar diminuída ou abolida sempre que houver dificuldade na produção e na transmissão da voz. É o que acontece nas seguintes eventualidades: afonia, rouquidão, obstrução das vias aéreas (atelectasias), aumento da heterogeneidade do parênquima pulmonar (enfisema), derrames pleurais líquidos ou gasosos, espessamento pleural (paquipleuris) e aumento da espessura da parede torácica (obesidade, anasarca).

Pectorilóquia: quando na ausculta da superfície torácica ouvimos a palavra articulada com nitidez e com maior intensidade, dizemos que há pectorilóquia. Ela indica que há boas condições de transmissão do som, como ocorre nas condensações pulmonares ou cavidades com condensação pericavitária.

Há dois tipos de pectorilóquia: a pectorilóquia fônica, que é evidenciada quando o paciente fala com voz normal e a pectorilóquia afônica ou áfona, quando as palavras são pronunciadas com voz cochichada.