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AUSCULTA CARDÍACA: BASES FISIOLÓGICAS - FISIOPATOLÓGICAS CARDIAC AUSCULTATION: PHYSIOLOGICAL AND PHYSIOPATHOLOGICAL MECHANISMS Antônio Pazin-Filho 1 ; André Schmidt 2 & Benedito Carlos Maciel 2 1 Médico Assistente. 2 Docentes da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Clinica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. CORRESPONDÊNCIA: Prof. Dr. . Benedito Carlos Maciel. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP– Campus Universitário – CEP 14048-900 –Ribeirão Preto - SP. PAZIN FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Ausculta cardíaca: bases fisiológicas - fisiopatológicas. Medici- na, Ribeirão Preto, 37: 208-226, jul./dez. 2004. RESUMO: São revistos os mecanismos básicos, determinantes dos sons cardíacos, nor- mais e anormais, com ênfase nas suas implicações para a ausculta cardíaca à beira do leito. UNITERMOS: Auscultação Cardíaca. Ruídos Cardíacos. 208 Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: SEMIOLOGIA 37: 208-226, jul./dez. 2004 Capítulo III 1- INTRODUÇÃO A revisão que se segue representa um esforço no sentido de abordar, de forma didática e resumida, os mecanismos que determinam a produção dos sons cardíacos, com ênfase nas suas implicações para a ausculta cardíaca à beira do leito, tendo, como públi- co-alvo principal, o aluno de Medicina, que se inicia em semiologia. Procurou-se, ao longo do texto, priori- zar os achados semiológicos de ausculta cardíaca com maior significado clínico, levando-se em consideração,  principalmente, o seu caráter de prevalência e prog- nóstico. Procurou-se, também, na medida do possível, integrar conhecimentos de Fisiologia e Patologia aos achados semiológicos, no sentido de tornar o aprendi- zado mais fácil. Considerando-se que um dos objeti- vos básicos da Semiologia Médica é a caracterização de síndromes clínicas, o estudo, em separado, da aus- culta cardíaca, destituída de outros achados de exame físico cardiovascular, oriundos da inspeção e palpação,  bem como da história clínica, esta revisão deve ser encarada como um método auxiliar, devendo-se levar sempre em consideração os outros métodos citados. Eles são valiosos, principalmente, na distinção entre achados auscultatórios que apresentem característi- cas similares, serão apontados no texto, embora não sejam este nosso objetivo principal. Em específico, no referente aos sopros cardíacos, para se atingir os ob-  jetivos acima, utilizou-se o recurso de explicar a gêne- se do sinal através da síndrome clínica prevalente, de- rivando, a posteriori, no texto, as mudanças para as demais doenças ou condições que apresentem o mes- mo tipo de sopro. O estupendo desenvolvimento tecnológico, que revolucionou a abordagem diagnóstica das doenças car- diovasculares nas duas últimas décadas, especialmen- te no que concerne aos métodos não invasivos, com destaque para a Doppler ecocardiografia, fez-se acom-  panhar de indesejável, provavelmente inconsciente, mas, infelizmente, progressiva desvalorização da téc- nica diagnóstica fundamental. As conseqüências des- se fenômeno, no processo de formação das novas ge- rações de médicos, não poderiam ser mais deletérias, sem contar os enormes custos econômicos decorren- tes da utilização desmedida de métodos diagnósticos sofisticados, sem sustentação em elementos clínicos

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AUSCULTA CARDÍACA:BASES FISIOLÓGICAS - FISIOPATOLÓGICAS

CARDIAC AUSCULTATION: PHYSIOLOGICAL AND PHYSIOPATHOLOGICAL MECHANISMS 

Antônio Pazin-Filho1; André Schmidt2 & Benedito Carlos Maciel2

1Médico Assistente. 2Docentes da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Clinica Médica. Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto da Universidade de São Paulo.CORRESPONDÊNCIA: Prof. Dr.. Benedito Carlos Maciel. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP–Campus Universitário – CEP 14048-900 –Ribeirão Preto - SP.

PAZIN FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Ausculta cardíaca: bases fisiológicas - fisiopatológicas. Medici-na, Ribeirão Preto, 37: 208-226, jul./dez. 2004.

RESUMO: São revistos os mecanismos básicos, determinantes dos sons cardíacos, nor-mais e anormais, com ênfase nas suas implicações para a ausculta cardíaca à beira do leito.

UNITERMOS: Auscultação Cardíaca. Ruídos Cardíacos.

208

Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: SEMIOLOGIA37: 208-226, jul./dez. 2004 Capítulo III

1- INTRODUÇÃO

A revisão que se segue representa um esforçono sentido de abordar, de forma didática e resumida,os mecanismos que determinam a produção dos sonscardíacos, com ênfase nas suas implicações para aausculta cardíaca à beira do leito, tendo, como públi-co-alvo principal, o aluno de Medicina, que se iniciaem semiologia. Procurou-se, ao longo do texto, priori-

zar os achados semiológicos de ausculta cardíaca commaior significado clínico, levando-se em consideração, principalmente, o seu caráter de prevalência e prog-nóstico. Procurou-se, também, na medida do possível,integrar conhecimentos de Fisiologia e Patologia aosachados semiológicos, no sentido de tornar o aprendi-zado mais fácil. Considerando-se que um dos objeti-vos básicos da Semiologia Médica é a caracterizaçãode síndromes clínicas, o estudo, em separado, da aus-culta cardíaca, destituída de outros achados de examefísico cardiovascular, oriundos da inspeção e palpação,

 bem como da história clínica, esta revisão deve ser 

encarada como um método auxiliar, devendo-se levar sempre em consideração os outros métodos citados.

Eles são valiosos, principalmente, na distinção entreachados auscultatórios que apresentem característi-cas similares, serão apontados no texto, embora nãosejam este nosso objetivo principal. Em específico, noreferente aos sopros cardíacos, para se atingir os ob-

 jetivos acima, utilizou-se o recurso de explicar a gêne-se do sinal através da síndrome clínica prevalente, de-rivando, a posteriori, no texto, as mudanças para asdemais doenças ou condições que apresentem o mes-

mo tipo de sopro.O estupendo desenvolvimento tecnológico, querevolucionou a abordagem diagnóstica das doenças car-diovasculares nas duas últimas décadas, especialmen-te no que concerne aos métodos não invasivos, comdestaque para a Doppler ecocardiografia, fez-se acom-

 panhar de indesejável, provavelmente inconsciente,mas, infelizmente, progressiva desvalorização da téc-nica diagnóstica fundamental. As conseqüências des-se fenômeno, no processo de formação das novas ge-rações de médicos, não poderiam ser mais deletérias,sem contar os enormes custos econômicos decorren-

tes da utilização desmedida de métodos diagnósticossofisticados, sem sustentação em elementos clínicos

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Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicas

consistentes. Parece, portanto, ser este um momentooportuno para se estimular a valorização da auscultacardíaca como método de investigação de distúrbiosdo sistema cardiovascular.

2- FASES DO CICLO CARDÍACO

É fundamental, para a adequada compreensãodos mecanismos determinantes dos sons, gerados nocoração e nas grandes artérias, que se tenha presenteo conjunto de modificações hemodinâmicas, que ocor-rem durante o ciclo cardíaco. Na Figura 1, tais even-tos estão representados para o lado esquerdo da cir-culação, mas eles devem ocorrer, em uma outra esca-

la de valores, embora com o mesmo padrão qualitati-vo, no lado direito. A excitação elétrica dos ventrícu-los, representada no eletrocardiograma de superfície

 pelo complexo QRS, inicia o processo de contraçãoventricular. Como decorrência imediata, a pressão in-traventricular esquerda aumenta, supera a pressãoatrial e determina o fechamento da valva mitral (Pon-to 1). O crescente aumento da pressão ventricular acaba por superar a pressão da aorta e, desse modo,determina a abertura da valva aórtica (Ponto 2). Nointervalo entre o fechamento da valva mitral (Ponto 1)e a abertura da valva aórtica (Ponto 2), o ventrículo

esquerdo apresenta um aumento da pressão intraven-tricular, sem que ocorra esvaziamento da cavidade.Esse intervalo de tempo é conhecido pela denomina-ção de período de contração isovolumétrica. A abertu-ra da valva aórtica delimita o início do período de ejeçãoventricular, durante o qualocorre, inicialmente, aumen-to, seguido de redução, con-comitantes da pressão intra-ventricular e da aorta, que,durante essa fase, compor-tam-se como uma cavidade

única. Tal período terminaquando a pressão ventricu-lar decrescente torna-se me-nor que a pressão da aorta(Ponto 3), determinando ofechamento da valva aórti-ca. Durante a ejeção ventri-cular, observa-se que o flu-xo na aorta apresenta umavelocidade inicial rápida,atinge um pico de velocida-de, e, posteriormente, emconcomitância com a quedada pressão ventricular, man-

tém um sentido anterógrado, mas com velocidades pro-gressivamente menores, tendendo a zero ao final dasístole. O fluxo aórtico atinge um valor zero e até che-ga a ser transitoriamente retrógrado, quando a pres-são ventricular fica menor que a pressão aórtica. Pa-ralelamente, durante o período de ejeção, verifica-seuma redução progressiva, mas com velocidade variá-vel, do volume ventricular, desde o seu valor máximo,ao final da diástole, até o seu valor mínimo, ao final daejeção ventricular. Os períodos de contração isovolu-métrica e de ejeção ventricular compõem a sístole ven-tricular. Após o fechamento da valva aórtica, ocorre,como decorrência do relaxamento ventricular, umaqueda rápida e progressiva da pressão intraventricular 

até valores próximos de zero. Ao ficar menor que a pressão atrial, ocorrerá a abertura da valva mitral (Pon-to 4), com o conseqüente início do período de enchi-mento ventricular. O intervalo de tempo entre o fecha-mento da valva aórtica e a abertura da valva mitral édenominado de período de relaxamento isovolumétri-co, constituindo a primeira fase da diástole. Logo apósa abertura da válvula mitral (Ponto 4), devido ao maior gradiente de pressão entre o átrio e o ventrículo, ob-serva-se a segunda fase da diástole, a fase de enchi-mento rápido, seguida, devido à equalização de pres-sões entre as cavidades, da fase de enchimento lento ou

diástase (terceira fase) e terminando pela fase de enchi-mento tardia, representada pela contração atrial (quartafase). Este último componente é responsável, em co-rações normais, a aproximadamente 15-20% do volu-me de enchimento ventricular.

Figura 1: Esquematização do Ciclo Cardíaco. Vide texto para explicação.

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Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

3- PRINCÍPIOS BÁSICOS DE FÍSICA DASONDAS SONORAS

As vibrações produzidas em estruturas cardía-cas e vasculares, durante o ciclo cardíaco, propagam-se até a superfície do corpo, obedecendo às leis daFísica, que regem a condução de ondas através demeios de constituição diversa. Elas apresentam, nainterface entre tais meios, refração e reflexão, com

 perda progressiva de energia ao longo do trajeto. Osruídos e sopros produzidos no sistema cardiovascular correspondem a fenômenos sonoros que podem ser descritos de acordo com três características físicasfundamentais (Figura 2): intensidade (amplitude), fre-

qüência (tonalidade) e qualidade (timbre). A intensi-dade de uma onda sonora diz respeito à quantidade deenergia por unidade de área, perpendicular à direçãode propagação, que compõe o referido som. A fre-qüência da onda sonora corresponde ao número devibrações que ocorrem por unidade de tempo, sendoexpressas, geralmente, em ciclos por segundo (cps)ou Hertz (Hz), o que equivale a 1 cps. A sensaçãoauditiva, subjetiva, determinada pela freqüência dasondas sonoras é a tonalidade, que permite caracteri-zar os sons na dependência do predomínio dos com-

 ponentes de baixa freqüência (graves) ou alta freqüên-cia (agudos). A terceira característica fundamental éa qualidade (timbre) do som percebido pelo ouvidohumano. Os sons produzidos no sistema cardiovascu-lar são, na verdade, composições de diferentes fre-qüências sonoras. A análise dessas misturas comple-xas de freqüências diversas permite identificar fre-qüências que são múltiplas de uma freqüência funda-mental (harmônicas) e dão ao som percebido pelo ou-vido humano um timbre mais musical ou menos musi-cal, na dependência do número de freqüências har-mônicas que o compõe, o que permite caracterizar 

um sopro como musical ou um ruído como metálico.

4- CARACTERÍSTICAS DA PERCEPÇÃO SO-NORA DO OUVIDO HUMANO

O ouvido humano tem a capacidade de perce- ber vibrações sonoras, com freqüências variando en-tre 20 e 20.000 Hz. As freqüências superiores a 20.000Hz são chamadas de ultra-sônicas, enquanto as infe-riores a 20 Hz são infra-sônicas. Estas, ainda que nãosejam audíveis, podem ser percebidas pelo tato, comoocorre, por exemplo, na palpação do impulso apical.

O limiar de audibilidade do ouvido humano varia emfunção da freqüência do som, sendo que os menores

limiares ocorrem para sons de freqüência entre 1.000e 2.000 Hz, onde estão as freqüências da fala, verifi-cando-se limiares progressivamente maiores para fre-qüências sonoras maiores e menores que as citadas.Isso significa que sons em tal faixa de freqüência se-rão percebidos com maior facilidade. Além disso, deve-se ter presente que a intensidade com que um deter-minado som é percebido (sensação subjetiva) não de-

 pende apenas da quantidade de energia que o compõe(amplitude), mas da inter-relação de amplitude com atonalidade (freqüência) do som. Outro aspecto quemerece destaque relaciona-se ao fato de que a maio-ria dos sons produzidos no sistema cardiovascular, queapresentam importância para o processo de ausculta

cardíaca, situam-se em uma faixa de freqüência entre20 e 500 Hz, uma região de limiar da audibilidade rela-tivamente elevado. A sensibilidade do ouvido humanotambém é influenciada pela intensidade de sons tem-

 poralmente próximos. Assim, um ruído muito intenso,em determinada posição do ciclo cardíaco, pode difi-cultar a percepção de outro som, menos intenso, emoutra localização do ciclo cardíaco.

5- PAPEL DO ESTETOSCÓPIO

O estetoscópio capta e conduz até o aparelhoauditivo as vibrações das estruturas cardíacas e vas-culares que atingem a superfície do tórax. Além disso,ele tem a função de reduzir ou eliminar os ruídos am-

 bientais durante o processo de ausculta cardíaca, ao

Figura 2: Características físicas das ondas sonoras.

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Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicas

mesmo tempo em que, na dependência de caracterís-ticas dos tubos que o compõem, pode até amplificar determinadas freqüências sonoras. Para obter melhor ausculta de sons de baixa freqüência (30 a 150 Hz), oestetoscópio deve possuir uma campânula relativa-mente grande e pouco profunda, a ser aplicada sua-vemente sobre a superfície torácica. Os sons de altafreqüência são mais audíveis com o diafragma pressi-onado firmemente sobre o tórax, uma vez que a estru-tura dele tem freqüência natural relativamente alta efiltra os sons de freqüência mais baixa. O diafragma

 pode, inclusive, amplificar determinados tipos de so- pros que têm freqüência próxima de sua freqüêncianatural. Existem diversos tipos de aparelho e o conhe-

cimento do aparelho em uso é muito importante paraa adequada utilização. Alguns estetoscópios apresen-tam a campânula e a membrana separadas, opostas, e

 para se utilizar uma ou outra, a peça deve ser alterna-da. Outros apresentam campânula e membrana emuma única peça, e a seleção entre elas é obtida com a

 pressão exercida sobre a mesma.De fundamental importância ainda, no estetos-

cópio, é a conformação de sua porção auricular. Elasdevem estar ajustadas para respeitar a conformaçãoanatômica básica do ouvido humano, ou seja, devem

estar orientadas anteriormente.

6- AUSCULTA CARDÍACA: TÉCNICA

A técnica de ausculta car-díaca, como ocorre com todo mé-todo de propedêutica clínica, deve,obrigatoriamente, envolver umaseqüência lógica e sistematizadade procedimentos direcionados nosentido de se obter o conjunto de

informações fisiológicas que sejaa mais abrangente possível. Assim,o paciente deve ser examinado emambiente silencioso e em posiçãoconfortável. Não obstante as áre-as clássicas de ausculta cardíaca(aórtica: segundo espaço intercos-tal direito; mitral: ápice; pulmonar:segundo espaço intercostal es-querdo; tricúspide: quarto espaçointercostal esquerdo, junto aoesterno) devam ser exploradas, ro-

tineiramente, outras regiões tam- bém devem ser avaliadas, como o

mesocárdio, a região paraesternal direita, o pescoço, aaxila e a região infraclavicular e inter-escapuloverte-

 bral. Nesse sentido, é importante conhecer as direçõesnaturais de propagação dos sons produzidos em dife-rentes valvas (Figura 3): os ruídos originários da valvamitral propagam-se freqüentemente em direção à axi-la, enquanto os sons da valva aórtica podem ser audíveisno pescoço ou ao longo da borda esternal esquerda;

 por outro lado, os ruídos dependentes das valvas situadasno lado direito da circulação tendem a se propagar 

 pouco, mantendo-se mais restritos às áreas clássicasde ausculta os focos pulmonar e tricúspide. O decúbitolateral esquerdo (Figura 4), por outro lado, tende a am-

 plificar a ausculta dos sons originários da valva mitral,

enquanto a posição sentada tende a tornar mais audí-veis os ruídos produzidos nas valvas semilunares.

A definição de uma seqüência lógica de auscul-ta cardíaca é um passo fundamental na aplicação detal técnica propedêutica e, ainda que ela possa variar entre diferentes examinadores, ela deve conter todosos elementos relacionados no Quadro 1. Outro pré-requisito básico consiste em tentar concentrar-se, in-dividualmente, em cada um dos componentes da se-qüência de avaliação auscultatória, analisando-se ascaracterísticas sonoras de seus elementos e sua va-

riação com a respiração. Na seqüência proposta noQuadro 1, o passo inicial consiste em caracterizar oritmo cardíaco do paciente em regular ou irregular,

Figura 3: Áreas auscultatórias.

Foco Tricúspide

Carótidas

Foco Aórtico Foco Pulmonar  

Regiãoinfraclavicular 

Foco AórticoAcessório

Regiãoaxilar 

Foco Mitral

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Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

 bem como sua variação respiratória. Na segunda hi- pótese, é possível, eventualmente, identificar um pa-drão básico de regularidade sobre o qual, intermiten-temente, se documentam batimentos isolados, preco-ces, como ocorre nas extrassistolias. Por outro lado, oritmo cardíaco pode não apresentar qualquer padrãode regularidade, com os batimentos, ocorrendo emseqüência totalmente aleatória. Tal padrão é, às ve-zes, denominado de arritmia arrítmica e ocorre, por exemplo, na fibrilação atrial. Ainda que a auscultacardíaca seja um método limitado para o diagnóstico

 preciso de arritmias cardíacas, é possível, medianteuma descrição detalhada do ritmo, reunir informaçõesimportantes para a caracterização de arritmias car-

díacas. A seguir, avalia-se a freqüência cardíaca, que pode ser estimada pela média de batimentos em 15 ou30 seg quando o ritmo é regular, mas deverá conside-rar um tempo de 1 ou 2 min, para obtenção de umvalor médio, quando houver arritmia cardíaca freqüen-te. A caracterização das bulhas cardíacas (primeira esegunda) é o passo seguinte, que inclui a identificaçãodas mesmas, a avaliação de sua intensidade, a varia-

ção respiratória e a identificação de eventuais desdo- bramentos. A presença de ruídos adicionais deve ser   pesquisada na seqüência, incluindo a identificaçãoeventual de 3ª e 4ª bulhas, clicks ou estalidos e ruídosde próteses valvares ou de marca-passos. A pesquisade sopros cardíacos é o passo seguinte, que deve in-cluir a caracterização da fase do ciclo, tipo, localiza-ção, intensidade, duração, tonalidade, timbre e irradia-ção. Finalmente, deve-se avaliar a existência ou nãode atrito pericárdico.

7- RUÍDOS CARDÍACOS BÁSICOS

São ruídos transitórios, de curta duração, cuja

 propagação até a superfície do tórax depende do localde origem e da intensidade da vibração. Os sons quese originam do lado esquerdo do coração, geralmente,apresentam intensidade suficiente para serem audí-veis em todo o precórdio, enquanto que aqueles gera-dos no lado direito, habitualmente, estão restritos aáreas limitadas da borda esternal esquerda, entre osegundo e quarto espaços intercostais.

7.1- Primeira bulha cardíaca

Mecanismos fisiológicos determinantes -Ainda que alguma controvérsia tenha existido quantoaos mecanismos determinantes do primeiro ruído, pa-rece ser consensual que dois componentes fundamen-tais têm maior importância na sua gênese: o primeiro écomposto de vibrações intensas de alta freqüência,ocorre como conseqüência da tensão e desaceleraçãoabrupta da valva mitral (M1) durante seu fechamento,que delimita o início da sístole; o segundo é, também,constituído de vibrações de alta freqüência, ocorre emmédia 30 ms depois do primeiro e depende da desace-leração súbita do sangue, determinada pela tensão aque a valva tricúspide (T1) é submetida durante seu

fechamento. O fechamento das valvas atrioventricu-lares, assim, coloca em vibração os componentes val-vares e do sangue, que dão origem ao primeiro ruídocardíaco. Dois outros componentes têm sido descritoscomo participantes da gênese do primeiro ruído car-díaco: um deles precede o componente mitral, é com-

 posto de vibrações de baixa freqüência e parece estar relacionado com o início da contração ventricular es-querda; o outro, acontece depois do componentetricúspide da primeira bulha e coincide com a acelera-ção do sangue dentro dos grandes vasos. Esses doiscomponentes não são audíveis à beira do leito, poden-

do apenas ser registrados pela fonocardiografia. Na  prática clínica, como decorrência da proximidade

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Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicas

temporal dos componentes mitral e tricúspide do pri-meiro ruído, nem sempre é possível distingui-los emcondições normais, o que faz com que tal ruído, muitasvezes, seja percebido como um som único, de duraçãorelativamente prolongada.

7.2- Segunda bulha cardíaca

Mecanismos fisiológicos determinantes -As valvas semilunares, durante seu fechamento, sãosubmetidas à tensão que determina uma abrupta de-saceleração do sangue e do movimento valvar. As vi-

  brações resultantes desse processo dão origem aosegundo ruído cardíaco. Ele é constituído por dois com-

 ponentes temporalmente distintos: o primeiro depende

do fechamento mais precoce da valva aórtica (A2)relativamente ao da valva pulmonar (P2), ao qual seassocia o segundo componente. Na maioria dos indi-víduos normais, percebe-se um ruído único durante aexpiração, enquanto que, na inspiração, esses compo-nentes são identificados separadamente, o que carac-teriza o desdobramento fisiológico do segundo ruídocardíaco. Esse desdobramento depende, por um lado,e principalmente, de uma seqüência de eventos fisio-lógicos, que se inicia com a redução da pressão intra-torácica, induzida pela inspiração, resultando em au-mento do retorno venoso sistêmico, prolongamento doenchimento ventricular direito, e retardo no apareci-mento do componente pulmonar da segunda bulha; por outro, ocorre durante inspiração, acúmulo de sangueem território pulmonar, com conseqüente redução doretorno venoso para o lado esquerdo do coração e daduração da sístole ventricular esquerda, resultando emaparecimento mais precoce do componente aórtico dosegundo ruído. Mais recentemente, passou-se a con-siderar que o fator mais importante no atraso da ocor-rência do componente pulmonar depende do aumentoda capacitância pulmonar na inspiração e suas conse-

qüências sobre a dilatação do leito vascular pulmonar,e estaria menos relacionada às alterações do volumeventricular direito durante a respiração. A adequadaavaliação dessa variação fisiológica requer a execu-ção da ausculta durante respiração profunda e de bai-xa freqüência, sendo menos perceptível quando é re-alizada durante apnéia inspiratória ou expiratória. Amagnitude de tal desdobramento reduz-se à medidaque a idade dos indivíduos aumenta.

7.3- Primeira e segunda bulhas, como marcado-res descritivos dos fenômenos auscultatórios

O primeiro (B1) e segundo (B2) ruídos cardía-cos delimitam os intervalos a partir dos quais todos os

eventos observados na ausculta cardíaca são descri-tos. O início da sístole ventricular é clinicamente iden-tificado pela primeira bulha, enquanto o segundo ruídomarca o início da diástole ventricular. Assim, a identi-ficação desses dois sons é elemento primordial do pro-cesso auscultatório. Em freqüências cardíacas, obser-vadas habitualmente em condições basais de repouso,o intervalo sistólico é mais curto que o intervalo dias-tólico, mas a diferença torna-se menos perceptível àmedida que a freqüência cardíaca se eleva. O primei-ro ruído mostra-se mais intenso na região apical e por-ção inferior da borda esternal esquerda, enquanto aintensidade do segundo ruído tende a ser mais proemi-nente nos focos da base. A proximidade temporal en-

tre a ocorrência da primeira bulha e o início do pulsocarotídeo é outro elemento clínico que pode auxiliar adistinção entre os dois sons. A partir da identificaçãode B1 e de B2, todos os demais eventos auscultató-rios podem ser, então, localizados no ciclo cardíaco.Os eventos sistólicos podem ser classificados como

 proto, meso ou telessistólicos, na dependência de ocor-rerem na porção inicial, no meio ou ao final da sístole,enquanto os fenômenos diastólicos são caracteriza-dos como proto, meso ou telediastólicos.

Observe novamente a Figura 1. No centro dafigura, encontra-se um traçado de fonocardiograma,

representando os dois ruídos cardíacos básicos. Pode-se observar, na figura, que o primeiro ruído (B1) é con-comitante à elevação da pressão ventricular acima da

 pressão atrial (ponto1), momento em que a válvulamitral se fecha, enquanto o segundo ruído (B2) é con-comitante à queda da pressão ventricular abaixo da

 pressão aórtica, momento em que a válvula aórtica sefecha (Ponto 3). No entanto, não se observa na figuranenhuma representação no fonocardiograma para os

 pontos 2 e 4, que representam o momento em que asválvulas aórtica e mitral se abrem, respectivamente.

Pode-se observar que, nos pontos 1 e 3, quando asválvulas se fecham, existe um gradiente de pressãosignificativo entre as câmaras que as válvulas delimi-tam. Assim, por exemplo, entre o átrio e o ventrículoesquerdos, no momento em que a válvula mitral sefecha (Ponto1), o gradiente é da ordem de 120 mmHg,enquanto que, no momento em que a válvula se abre(Ponto 4), o gradiente é da ordem de 5 mmHg. Domesmo modo, entre a aorta e o ventrículo esquerdos,no momento em que a válvula aórtica se fecha (Ponto3), o gradiente é da ordem de 80 mmHg, enquantoque, no momento em que ela se abre (Ponto 4), prati-

camente, não existe gradiente, pois as pressões da aortae do ventrículo se elevam concomitantemente.

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Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

Das observações anteriores pode-se depreender uma regra muito importante em ausculta cardíaca: ade que os ruídos cardíacos normais e anormais, bemcomo os sopros, estão relacionados à presença de umgradiente de pressão entre dois pontos. Caso tal gra-diente não exista, não haverá tradução na forma desom. É claro que, como tudo em Medicina, em algu-mas ocasiões não se pode observar uma correlaçãodireta entre a intensidade do som e o gradiente, mas,de maneira geral, essa regra traduz a base do entendi-mento da ausculta cardíaca.

7.4- Variações da ausculta da primeira e segun-da bulhas cardíacas

Intensidade - A avaliação da intensidade das bulhas obedece a critérios que padecem de grau signi-ficativo de subjetividade. É importante, no entanto, aotentar caracterizar um ruído cardíaco como apresen-tando uma intensidade normal (normofonético), redu-zida (hipofonético) ou aumentada (hiperfonético), ter 

 presente a variação fisiológica da intensidade de bu-lhas nas diferentes regiões do precórdio, as caracte-rísticas anatômicas (forma e espessura) do tórax ereconhecer a existência de fatores fisiológicos, que

 podem facilitar ou prejudicar a ausculta cardíaca. A

intensidade do primeiro ruído cardíaco irá depender dainterrrelação entre esses múltiplos fatores fisiológicose aspectos da anatomia do tórax, determinantes datransmissão das vibrações sonoras. Tal intensidademantém uma relação direta com a velocidade de ele-vação da pressão ventricular, e com a distância per-corrida pelos folhetos da valva mitral desde o momen-to do início da contração ventricular até o fechamentovalvar; por outro lado, uma relação inversa é verificadacom o grau de rigidez dos folhetos valvares. Com baseem tais elementos, é possível identificar um conjunto

de situações fisiológicas, ou não, que determinamhipofonese ou hiperfonese da primeira bulha cardíaca(Quadro 2). Características anatômicas do tórax po-dem facilitar a ausculta da primeira bulha, como ocor-re em pacientes com tórax pouco espesso, determi-nando, hiperfonese do ruído ou, em oposição, podemdificultar a propagação das vibrações, como documen-tado em indivíduos obesos e com doença pulmonar,obstrutiva, crônica ou, também, quando há interposiçãode estruturas entre o coração e o ouvido humano, comono derrame pericárdico e tamponamento cardíaco. Si-tuações clínicas, nas quais se documenta um aumento

do desempenho ventricular, decorrente de circulaçãohiperdinâmica, como no estado febril, hipertireoidismo,

anemia ou durante exercício físico, observa-se o au-mento da intensidade da primeira bulha. Pelo contrá-rio, nos estados de baixo débito cardíaco (choque cir-culatório, miocardiopatias congestivas), a hipofonese

 pode ser identificada como resultado da depressão dafunção sistólica ventricular. Em pacientes com bloqueiocompleto do ramo esquerdo, o primeiro ruído pode seapresentar hipofonético, como conseqüência da me-nor velocidade de elevação da pressão ventricular, de-terminada pelo assincronismo da contração ventricu-lar esquerda. O grau de abertura da valva mitral, nomomento do início da contração ventricular, ou a dis-tância a ser percorrida pelos folhetos valvares, até ofechamento valvar, explica a hiperfonese de B1, do-

cumentada na estenose mitral, no mixoma atrial es-querdo e, ainda, quando o intervalo P-R no eletrocar-diograma é curto (120 ms). Esse mesmo mecanismo,determinando o posicionamento dos folhetos valvares,

 próximo da posição de fechamento, no momento dacontração ventricular, é responsável pela observaçãode hipofonese de primeira bulha, na presença de inter-valos P-R longos (200 - 500 ms) e de insuficiênciaaórtica grave. Refere-se comumente à insuficiênciamitral como uma condição clínica em que o primeiroruído se apresenta freqüentemente hipofonético. No

entanto, tal observação parece depender mais da in-fluência de um sopro sistólico muito intenso sobre acapacidade de percepção da bulha. Muitas vezes, in-clusive, pode-se documentar hiperfonese na auscultada insuficiência mitral, provavelmente relacionada àextensão da excursão valvar até o fechamento. A po-sição dos folhetos valvares, no momento do início dacontração ventricular, também determina a variaçãode intensidade da primeira bulha, observada na fibrila-ção atrial, quando se constata a relação das bulhasmenos intensas com os intervalos R-R mais prolonga-

dos, e vice-versa. O grau de rigidez dos folhetos val-vares pode desempenhar papel determinante na redu-ção da intensidade do primeiro ruído, tal como se do-cumenta na estenose mitral calcificada. Por outro lado,valvas com prolapso valvar, associadas à degenera-ção mixomatosa, e folhetos amplos, tendem a dar ori-gem a primeiro ruído hiperfonético.

A intensidade da segunda bulha cardíaca tam- bém depende de um conjunto variado de fatores, in-cluindo: os níveis de pressão arterial em territóriosistêmico ou pulmonar, a velocidade de variação da

 pressão arterial na diástole, o grau de fibrose e espes-

samento das valvas semilunares, a posição espacialrelativa dos vasos da base do coração em relação à

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Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicas

 parede, bem como de fatores que facilitem, ou preju-diquem, a transmissão do som através da paredetorácica. É importante lembrar, ao avaliar clinicamen-te a intensidade do segundo ruído, que o componente

 pulmonar tem sua ausculta mais restrita ao foco pul-monar, enquanto o componente aórtico tem uma dis-tribuição auscultatória mais ampla. Portanto, hiperfo-nese ou hipofonese poderão ser documentadas, clini-camente, dependendo da ocorrência dos fatores men-

cionados (Quadro 3). Obviamente, os fatores anatô-micos e aqueles dependentes da dinâmica circulatória,que influenciavam a intensidade do primeiro ruído, têmo mesmo papel no que diz respeito à segunda bulha. A

 presença de hipertensão arterial nos territórios sistêmicoe pulmonar é determinante de, respectivamente, hi-

 perfonese do componente aórtico e pulmonar do se-

gundo ruído. Em contraposição, situações clínicas àsquais se associam hipotensão nesses territórios, comoocorre nos estados de baixo débito cardíaco, estãoassociadas à hipofonese desse ruído. Tal mecanismo tam-

 bém está implicado na hipofonese de P2, documenta-da em cardiopatias congênitas, associadas a baixo flu-xo pulmonar. Hiperfonese do segundo ruído também

 pode ser detectada, quando a aorta (A2) ou o troncoda artéria pulmonar (P2) estão mais próximos da pa-

rede torácica, como é o caso em dilatações dessesvasos ou, por exemplo, na transposição das grandesartérias e tetralogia de Fallot. Uma redução seletivada intensidade do componente aórtico ou do pulmonar 

 pode também ser observada em conseqüência da rigi-dez e perda de mobilidade dos folhetos valvares, comoverificado na estenose valvar aórtica ou pulmonar.

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Figura 4: Desdobramentos da segunda bulha cardíaca.

Tipo Expiração Inspiração Condição Clínica

Fisiológico Normal

Persistente Não-FixoBloqueio completo de ramo direito

Persistente Fixo CIA

Paradoxal Bloqueio completo de ramo esquerdo;Estenose aórtica

Do ponto de vista prático, em que pesem asconsiderações já expostas, é de fundamental impor-tância a comparação da fonese das bulhas entre fo-cos com as mesmas características acústicas. Consi-derando-se a variação da normalidade, não é incomumconsiderarmos uma bulha normal, para um determi-nado indivíduo, como sendo hiper ou hipofonética. As-sim, ao mencionarmos que a segunda bulha é hiperfo-nética no foco pulmonar, como ocorre nos contextosde hipertensão pulmonar de diversas etiologias, esta-mos identificando tal sinal, ao compararmos a foneseda segunda bulha no foco pulmonar com a fonese dasegunda bulha no foco aórtico. Do mesmo modo, quan-do dizemos que a primeira bulha é hiperfonética no

foco mitral, como característico na estenose mitral,estamos comparando a sua intensidade no foco mitralcom a do foco tricúspide, onde normalmente se apre-sentam as mesmas características acústicas.

Desdobramentos - Um mínimo desdobramen-to do primeiro ruído pode ser percebido em indivíduosnormais, na porção inferior da borda esternal esquer-da. Desdobramento amplo da primeira bulha ocorre,

 basicamente, devido ao retardo no aparecimento docomponente tricúspide desse som. Situações clínicas,em que tal fenômeno pode se manifestar, incluem o

 bloqueio completo do ramo direito do feixe de His, aanomalia de Ebstein, a estenose tricúspide, e a esti-mulação elétrica do ventrículo esquerdo. No entanto,

deve ser mencionado que o desdobramento do pri-meiro ruído não é documentado em todos os pacien-tes com tais condições clínicas.

O desdobramento anormal do segundo ruídocardíaco pode ocorrer na dependência de mecanis-mos diversos (Figura 4). Ele pode ser paradoxal, quandoo fechamento da valva aórtica é tão retardado a pontode o componente pulmonar ocorrer antes do aórtico.Assim, durante a expiração, o desdobramento serádetectado, desaparecendo na inspiração, quando ocor-re o retardo fisiológico do componente pulmonar. Asituação clínica mais comumente associada ao desdo-

 bramento paradoxal é o bloqueio completo do ramoesquerdo do feixe de His. Esse tipo de desdobramen-

to tem sido identificado em outras situações clínicas,que incluem a estenose aórtica, a persistência do ca-nal arterial, e a hipertensão arterial sistêmica. No en-tanto, sua ausculta é, com freqüência, obscurecida pela

 presença de sopros, e sua ocorrência pouco freqüen-te. O desdobramento da segunda bulha pode ser, por outro lado, persistente, mas não fixo, significando queos dois componentes podem ser audíveis nas duas fa-ses do ciclo respiratório, mantendo-se a variabilidadeinspiratória do componente pulmonar, aumentando aseparação dos dois componentes nessa fase. Tal pa-

drão auscultatório pode ocorrer por retardo do com- ponente pulmonar, como ocorre no bloqueio completode ramo direito, ou por precocidade do componente

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Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicas

essa fase do ciclo cardíaco. Sua intensidade poderáser fisiologicamente aumentada por manobras que pro-movam um incremento de velocidade de fluxo atra-vés das valvas atrioventriculares, como ocorre duran-te exercício físico dinâmico, ou por elevação dos mem-

 bros inferiores. Do mesmo modo, a intensidade dessesom também poderá estar anormalmente aumentada,quando ocorrerem situações clínicas que se associema aumento do fluxo através de valvas atrioventricula-res, como insuficiência mitral, febre, anemia, hiperti-reoidismo, ou quando os ventrículos apresentam anor-malidades estruturais que modifiquem sua complacên-cia e seu volume, como se verifica na insuficiênciacardíaca.

O conhecimento das implicações prognósticas,associadas à terceira bulha é muito importante. Nocontexto do exame físico do adulto, resguardadas asoutras etiologias listadas anteriormente, a terceira bu-lha é um marcador de disfunção sistólica do ventrícu-lo esquerdo. Pode ser, inclusive, o único achado num

 paciente assintomático, que apresente disfunção sis-tólica do ventrículo esquerdo. Evidências recentesconfirmam o caráter de evolução desfavorável dos

 pacientes que apresentam tal sinal.Características auscultatórias - Por se tra-

tar de um ruído de baixa freqüência, a terceira bulhaserá melhor audível com a campânula do estetoscópio

 posicionada adequadamente, e submetida a uma pres-são mínima, suficiente apenas para um perfeito con-tato com a pele do paciente. Quando originada no ven-trículo esquerdo, sua ausculta será melhor, se o paci-ente for posicionado em decúbito lateral esquerdo e acampânula estiver sobre o impulso apical (Figura 5).Por outro lado, ouve-se melhor o terceiro ruído de ori-gem ventricular direito, na porção inferior da bordaesternal direita ou região subxifóide. Do ponto de vis-

ta auscultatório, não existe diferença entre um tercei-ro ruído de origem fisiológica e outro patológico, fi-cando tal caracterização dependente dos elementosde ordem clínica. Do ponto de vista prático, a associ-ação da terceira bulha com desvio do ictus cordis emdireção à axila e para espaços intercostais inferiores,

 bem como o aumento de sua duração e extensão, de-notando cardiomegalia, é um dos principais fatores queapontam para uma característica patológica do acha-do. A terceira bulha pode ser audível em crianças eadultos jovens, normais, mas existem evidências de

que ela possa ser detectada em mulheres normais atéa idade de 40 anos.

aórtico, tal como na insuficiência mitral. Finalmente, odesdobramento do segundo ruído pode ser persistentee fixo, quando estão amplamente separados os doiscomponentes durante as duas fases do ciclo respira-tório, sem apresentar a variação inspiratória do com-

 ponente pulmonar. (Figura 4). Tal padrão auscultatórioé, classicamente, observado no defeito do septo atrialdo tipo ostium secundum não complicado. Essa ob-servação está associada à capacitância pulmonar per-sistentemente elevada em tal condição clínica, com

 pouca ou nenhuma variação respiratória. O enchimentoventricular direito apresenta variações respiratórias mí-nimas, uma vez que os efeitos respiratórios sobre oretorno venoso são contrapostos pela variação do vo-lume de shunt esquerdo-direito durante o ciclo respi-ratório. Além disso, a sístole ventricular direita temduração normal.

8- RUÍDOS CARDÍACOS ADICIONAIS

Além do primeiro e do segundo ruído, algunssons adicionais podem ser auscultados durante o ciclocardíaco, tanto em condições fisiológicas como em de-corrência de cardiopatias diversas. Estão incluídos aquia terceira e quarta bulhas cardíacas, os ruídos de

ejeção e os clicks, bem como os sons de prótesesvalvares e marca-passos cardíacos. É fundamental re-forçar aqui a importância da pesquisa sistematizada,rigorosa, da presença, ou não, de cada um desses sons.O sucesso na sua identificação depende, ainda, da uti-lização adequada das propriedades do estetoscópio emfunção das características sonoras de cada um des-ses ruídos.

Serão discutidas, inicialmente, a terceira e quar-ta bulhas cardíacas, devido a sua importância e cará-ter prognóstico.

8.1- Terceira bulha cardíaca

Mecanismos determinantes - O terceiro ru-ído cardíaco é um som transitório de baixa freqüência(20 - 70 Hz), que ocorre concomitantemente com afase de enchimento rápido ventricular do ciclo cardía-co, durante a qual ocorre a maior parte do enchimentodiastólico do ventrículo (aproximadamente 80%). Essesom pode ser originário tanto do ventrículo direito comodo esquerdo e, embora seu mecanismo seja fonte dealguma controvérsia, acredita-se que ele se origine

como resultado da súbita limitação do movimento deexpansão longitudinal da parede ventricular durante

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8.2- Quarta bulha cardíaca

Mecanismos determinantes - É outro ruídoque apresenta características físicas comparáveis àsda terceira bulha, tanto do ponto de vista de freqüên-cia como de duração. Ele demonstra uma relação tem-

 poral evidente com a contração atrial, sendo tipica-mente um som pré-sistólico. Seu mecanismo provável

  parece estar relacionado com vibrações da paredeventricular, secundárias à expansão volumétrica des-sa cavidade produzida pela contração atrial. Normal-mente, sua intensidade é insuficiente para que sejaaudível em indivíduos normais, apesar de ser possívelregistrá-lo, facilmente, através da fonocardiografia. A

quarta bulha cardíaca é detectada, com freqüência,em situações clínicas em que os ventrículos apresen-tem redução da complacência, tornando necessárioum aumento da força de contração atrial para produ-zir o enchimento pré-sistólico dessa cavidade, tal comoobservado em hipertensão arterial sistêmica ou pul-monar, em estenose aórtica ou pulmonar, na miocar-diopatia hipertrófica e, também, na doença isquêmicado coração. Na maior parte de tais situações clínicas,a avaliação do ictus cordis não apresenta sinais decardiomegalia. Nessas condições, a contração atrial

 pode ser responsável por mais de 25% do volume deenchimento ventricular. Na ausência de contraçãoatrial, como ocorre na fibrilação atrial, a quarta bulhanão está presente.

A associação da quarta bulha com a presençade disfunção diastólica tem implicações prognósticasimportantes. Por exemplo, no contexto da hipertensãoarterial, implica em lesão de órgão-alvo, e justifica otratamento mais agressivo da pressão arterial.

Características auscultatórias - Os mesmoscuidados técnicos utilizados na ausculta da terceira

 bulha são válidos para a quarta bulha, uma vez que as

características físicas dos dois ruídos são similares,ao mesmo tempo em que ambos os sons são origi-nários dos ventrículos. Apesar de alguma controvér-sia, considera-se que a ausculta de quarta bulha re-

 presenta um indicador de anormalidade do enchi-mento ventricular. Alguns, no entanto, admitem que aquarta bulha, auscultada em indivíduos idosos, semcardiopatia clinicamente detectada, represente umfenômeno normal.

8.3- Ruídos de marca-passo

O som de marca-passo é um ruído que se ma-

nifesta logo após o estímulo elétrico de marca-passosventriculares direitos, sendo, como a quarta bulha, um

Figura 5: Posições para ausculta cardíaca. Vide texto

para explicação.

A

B

C

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Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicas

ruído pré-sistólico. É um som de alta freqüência, comtimbre estalante, bem distinto do padrão auscultatórioda quarta bulha, e que se acredita ter origem extra-cardíaca. Admite-se que ele seja gerado pela contra-ção de músculos da parede torácica, secundária à es-timulação elétrica do marca-passo.

 Na dependência da freqüência cardíaca, a aus-culta do terceiro e/ou quarto ruídos pode dar origemaos ritmos de galope, que podem ser caracterizados

 pela ausculta isolada de cada um desses ruídos, ou,quando existe um intervalo diastólico curto ou um in-tervalo P-R longo, pode ocorrer coincidência tempo-ral entre esses sons, resultando no galope de soma.

8.4- Ruídos de ejeção (clicks proto-sistólicos)

São ruídos transitórios, de alta freqüência, comtimbre que lembra um estalido de curta duração, queocorrem logo após o primeiro ruído, relacionando-se,temporalmente, à ejeção ventricular. Dois mecanis-mos têm sido propostos para sua gênese: vibraçõesdecorrentes da tensão a que os folhetos de valvas se-milunares estenóticas seriam submetidos durante suaabertura na sístole, ou associadas à distensão súbitadas artérias durante a ejeção ventricular. Existem in-dícios de que os dois mecanismos possam estar impli-cados na gênese do ruído. Sua ocorrência está asso-

ciada a anormalidades estruturais de valvas semiluna-res e/ou dos vasos da base, que, normalmente, se apre-sentam dilatados em tais condições. Não são, portan-to, audíveis em indivíduos normais. Podem ocorrer nolado sistêmico da circulação, em decorrência da este-nose valvar aórtica, valva aórtica bicúspide, ou dilata-ção da raiz da aorta. Quando ocorrem associados àdoença valvar, indicam uma valva não calcificada, com

 boa mobilidade, embora sem relação com a gravidadeda estenose. Por outro lado, ruídos de ejeção podemocorrer no lado direito da circulação, associados à

estenose valvar pulmonar, hipertensão arterial pulmo-nar, ou dilatação idiopática da artéria pulmonar. Naestenose valvar pulmonar, observa-se tendência aodesaparecimento do ruído de ejeção durante a inspi-ração. Além disso, o intervalo de aparecimento, emrelação à primeira bulha, tende a ser tanto mais curtoquanto maior a gravidade da estenose. E´um ruído ha-

 bitualmente detectado sem dificuldade, quando ocor-re, pelo menos, 50 ms após a primeira bulha. Suascaracterísticas de freqüência (tonalidade) são simila-res às da primeira e segunda bulhas, diferenciando-sedelas pelo timbre. Assim, esses sons são auscultados

em melhores condições quando se utiliza o diafragmado estetoscópio. Os ruídos de ejeção aórticos são

melhor audíveis sobre o foco aórtico e na região apical,enquanto aqueles originados no lado direito são detec-tados no foco pulmonar. Ruídos proto-sistólicos decaracterísticas auscultatórias similares também ocor-rem em pacientes portadores de próteses metálicasem posição aórtica, mas não são detectados em por-tadores de próteses biológicas.

É importante estabelecer, do ponto de vista aus-cultatório, o diagnóstico diferencial de ruídos que ocor-rem temporalmente próximos, como a quarta bulha, a

 primeira bulha desdobrada, e o ruído de ejeção. Deve-se lembrar que a quarta bulha corresponde a um ruído

  pré-sistólico, de baixa freqüência, que apenas seráaudível, adequadamente, com a campânula do este-

toscópio submetida à pressão mínima e, quando origi-nado do lado esquerdo do coração, o que é mais fre-qüente, em decúbito lateral esquerdo. Assim, a quarta

 bulha tem características sonoras que não se super-  põem ao desdobramento e aos ruídos de ejeção. Adiferenciação entre esses dois ruídos é um pouco maiscomplexa, uma vez que ambos são sons de alta fre-qüência (tonalidade) e ocorrem no início da sístole.Sua distinção baseia-se, fundamentalmente, no timbrede estalido do ruído de ejeção. Além disso, o desdo-

 bramento de B1, geralmente, é identificado na porçãoinferior da borda esternal esquerda, enquanto o ruído

de ejeção é melhor audível nos focos da base do cora-ção, e costuma ser mais intenso que o componentetricúspide do primeiro ruído. No entanto, a diferencia-ção auscultatória nem sempre é possível. Nesse sen-tido, é importante utilizar o conjunto das informaçõesclínicas para adequada interpretação da ausculta car-díaca. Um dado interessante, que pode auxiliar na dis-tinção entre um click de ejeção e um desdobramentoda primeira bulha, é que, geralmente, o primeiro vemacompanhado de um sopro sistólico protomesossistólico(ou ejetivo).

8.5- Ruídos mesotelessistólicos (clicks)

Correspondem a ruídos de alta freqüência, decurta duração, que têm timbre de estalido e ocorremna porção média ou final da sístole. A causa mais fre-qüente desse tipo de estalido é o prolapso de valvamitral, admitindo-se que sua gênese, nesse caso, esta-ria relacionada à tensão súbita a que os folhetos re-dundantes e cordas tendíneas são submetidos na sístoleventricular. Em tal condição clínica, pode-se auscultar apenas um ou, até mesmo, vários desses ruídos, emseqüência. Manobras fisiológicas, que reduzem o en-

chimento ventricular esquerdo, como a inspiração, a posição ortostática, a inalação de nitrito de amilo, ou a

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manobra de Valsalva, fazem com que o estalido ocor-ra mais precocemente. Algumas estruturas extracar-díacas têm sido implicadas na gênese de ruídos me-sossistólicos, incluindo sons de origem pericárdica ourelacionados a pneumotórax.

8.6- Estalidos de abertura de valvas atrioventri-culares

Enquanto, em condições normais, a abertura dasvalvas atrioventriculares não está habitualmente as-sociada à ocorrência de sons, quando estenóticas, elas

 podem determinar o aparecimento de ruídos de altafreqüência, com timbre de estalido, que surgem, emmédia, entre 40 e 60 ms após o componente aórtico

da segunda bulha. Admite-se que sua gênese depen-da da tensão súbita a que são submetidos os folhetosdas valvas A-V durante sua abertura incompleta, noinício da diástole, na presença de um gradiente de pres-são maior que o da situação normal, não patológica. Aestenose mitral é, certamente, a condição clínica emque mais comumente esse tipo de som é identificado.Sua presença é um indicador clínico de que, pelo me-nos, o folheto anterior da mitral apresenta mobilidadesatisfatória, enquanto que sua ausência, na estenosemitral pura, indica a possibilidade de calcificação dosfolhetos valvares, ou estenose muito leve. Nessa con-

dição clínica, o intervalo entre o estalido de abertura eo componente aórtico do segundo ruído tende a ser tanto mais curto quanto maior a gravidade hemodinâ-mica da estenose. Pelas características físicas, esseruído é melhor audível com o diafragma do estetoscó-

 pio posicionado na porção inferior da borda esternalesquerda, mas ele também pode ser percebido na re-gião apical e nos focos da base. A diferenciação entreo estalido de abertura da mitral ou tricúspide, e a pre-sença de segunda bulha desdobrada, não é tão sim-

 ples, uma vez que ambos são sons de freqüência rela-

tivamente elevada. Alguns elementos, no entanto, po-dem auxiliar na distinção: o timbre do estalido tende aser diferente daquele de P2, sua irradiação é maisampla, e sua relação com A2 não varia com a respira-ção, ao contrário do que ocorre com P2. Contudo,existem algumas situações em que é praticamenteimpossível distinguir clinicamente os dois ruídos, es-

 pecialmente quando a estenose mitral grave se asso-cia à hipertensão arterial pulmonar. O estalido de aber-tura não deve ser confundido com a presença de ter-ceira bulha, uma vez que este é um ruído de baixafreqüência, mais tardio (geralmente ocorre mais de

120 ms após a A2), tanto que muitos autores o classi-ficam como um ruído mesodiastólico.

Além do estalido de abertura das valvas A-Vexistem outros ruídos proto-diastólicos, identificáveisclinicamente. Em algumas condições, tais como o dutoarterioso persistente, o defeito do septo ventricular, atireotoxicose, a miocardiopatia hipertrófica e, commaior destaque, a insuficiência mitral, pode ocorrer aumento do fluxo anterógrado através das valvas A-V. Na dependência de condições de complacênciaventricular anormal, a descompressão rápida do átrioesquerdo hipertenso pode determinar um movimentorápido e amplo das valvas A-V normais, que, quandointerrompido, geraria o ruído protodiastólico. Um me-canismo similar parece ser responsável pelo ruído ob-servado no início da diástole, em pacientes com peri-

cardite constrictiva ( pericardial knock ). Nessa con-dição, o enchimento ventricular ocorre, predominante-mente, no início da diástole, de modo que a súbita in-terrupção da expansão ventricular criaria as condi-ções para o ruído protodiastólico. Ele tende a ser mais

 precoce (90-120 ms), e também apresenta tom maisagudo que o terceiro ruído. A presença de um mixomaatrial direito ou esquerdo, pedunculado pode oferecer as condições para outro tipo de ruído protodiastólico.É um som, de baixa freqüência, que ocorre entre 80 e130 ms depois de A2, tem características similares àterceira bulha, e parece ocorrer como conseqüência

do movimento abrupto do tumor em direção ao orifí-cio valvar na diástole (tumor plop).

A abertura de próteses metálicas em posiçãomitral também se acompanha de produção de ruídos

 protodiastólicos, que geralmente são mais intensos com próteses do tipo Starr-Edwards. As próteses biológi-cas não originam ruídos desse tipo durante a diástoleventricular.

9- SOPROS CARDÍACOS

Comparativamente aos sons descritos até aqui,os sopros cardíacos correspondem a um conjunto devibrações de duração bem mais prolongada, que sur-gem quando o sangue modifica o seu padrão laminar de fluxo, tornando-se turbulento. A turbulência podeocorrer como resultado de um aumento desproporcio-nal da velocidade do fluxo sangüíneo relativamente àsdimensões das estruturas através das quais ele semovimenta. Assim, sopros podem se originar quandoo sangue atravessa orifícios restritivos, como ocorreem estenoses e insuficiências valvares, em obstruçõesarteriais, na coarctação da aorta, e em pequenas co-

municações interventriculares ou em estados de hi- perfluxo transvalvar, como na comunicação interatrial

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e em estados circulatórios hiperdinâmicos, ou, ainda,quando ele flui através de dilatações vasculares, comoacontece em dilatações da aorta e da artéria pulmo-nar. Existe um conjunto de características fundamen-tais, que devem ser exploradas na avaliação de so-

 pros cardíacos, incluindo: fase do ciclo em que ocor-rem, duração, intensidade, freqüência (tonalidade), tim-

  bre, configuração, localização, irradiação e relaçãocom a respiração. A adequada abordagem clínica dossopros cardíacos exige cuidadosa pesquisa para ca-racterização detalhada dos elementos mencionados,que, em conjunto, permitirão identificar o processofisiopatológico, determinante do ruído cardíaco. Issoimplica numa abordagem sistematizada, que busque

analisar, individualmente, cada uma das característi-cas, utilizando-se as propriedades do estetoscópio quemais se ajustem a cada tipo de sopro.

9.1- Características descritivas dos sopros car-díacos

Fase do ciclo cardíaco - Os sopros são ca-racterizados como sistólicos, quando ocorrem entre o

 primeiro e o segundo ruídos, diastólicos ao incidir en-tre a segunda e a primeira bulhas, ou, ainda, contínu-os, ao ocorrerem nas duas fases do ciclo, incorporan-do, sem interrupção, o segundo ruído.

Duração - De acordo com a duração, desde omomento de início até o seu término, um sopro sistóli-co pode ser caracterizado com proto, meso, tele ouholossistólico, no caso de a vibração ocorrer predomi-nantemente no início, meio, final ou ao longo de toda asístole, respectivamente. Do mesmo modo, os soprosdiastólicos também podem ser caracterizados de proto,meso, tele ou holodiastólicos.

Intensidade - Essa característica é depen-dente da interrrelação de diversos fatores, incluindo adistância entre o local de origem da turbulência e a

região de ausculta, a velocidade do sangue, e o fluxosangüíneo através do local de produção do sopro, bem como das condições de transmissão desse somaté a superfície do tórax. Assim, a intensidade dossopros tende a aumentar em indivíduos de tórax pou-co espesso e em crianças, enquanto eles tendem aapresentar menor intensidade em pacientes obesos,com doença pulmonar obstrutiva crônica, ou derrame

 pericárdico. Do mesmo modo, eles aumentam emcondições hiperdinâmicas da circulação e diminuemem estados de hipofluxo. Genericamente, os soproscardíacos são caracterizados de acordo com a inten-

sidade em 6 níveis, a saber: grau I/6= representa umsopro tão pouco intenso que só pode ser ouvido com

muito esforço e concentração; grau II/6= sopro de pequena intensidade mas que pode ser identificadorapidamente por um observador experiente; grauIII/6= sopro bem marcante mas não muito intenso;grau IV/6= sopro intenso; grau V/6= sopro muito in-tenso e grau VI/6= sopro tão intenso que pode ser audível mesmo quando o estetoscópio não está emcontato direto com a parede do tórax. Ainda que talclassificação seja utilizada desde a década de 30, deve-se registrar que ela envolve um grau substancial desubjetividade, o que, no entanto, é inevitável. Sua utili-dade clínica, apesar disso, é inquestionável. Uma re-gra prática para a distinção da intensidade dos soprosé atentar para a presença de frêmitos. Quando existir 

frêmito, o sopro apresenta intensidade de IV, V ou VIem 6.Freqüência (tonalidade) - A freqüência de um

sopro, geralmente, tem relação direta com a velocida-de do sangue no local onde o ruído é gerado. O espec-tro de variação dos ruídos e sopros cardíacos não émuito amplo, estando entre 20 e 500 Hz. Ainda que talfaixa esteja situada na região de baixas freqüênciasdo espectro de audibilidade do ouvido humano, do pontode vista clínico, considera-se que sons com freqüênci-as entre 20 e 100 Hz são de baixa freqüência, en-quanto aqueles que estão entre 100 e 200 Hz têm fre-

qüências médias, e aqueles com freqüência entre 200e 500 Hz são considerados de alta freqüência. Assim,esses sons poderão ser caracterizados clinicamente,com base na variação de freqüências, como soprosgraves ou agudos.

Timbre - A caracterização do timbre (qualida-de) de um sopro depende do espectro de freqüências(harmônicas) que o compõem. Um conjunto variadode termos tem sido empregado na descrição dessacaracterística dos sopros, incluindo: rude, áspero, sua-ve, musical, aspirativo, em ruflar. Cada um deles tem

aplicação específica para determinados tipos de so- pros, como será descrito posteriormente.Configuração - A forma de um sopro repre-

senta a maneira pela qual a intensidade do som sedistribui ao longo do tempo.Assim, eles podem ser descritos como em crescendo, quando sua intensida-de aumenta progressivamente, enquanto o contrárioocorre nos sopros em decrescendo. No sopro cres-cendo-decrescendo, a intensidade aumenta no início,atinge um pico e depois se reduz progressivamente. Osopro em plateau mantém uma intensidade constanteao longo de toda a ocorrência. Nem todos os sopros

 podem ser enquadrados em tais configurações, umavez que apresentam intensidade variável no tempo.

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Localização e Irradiação - É fundamental, naavaliação dos sopros cardíacos, identificar o local emque se manifestam com maior intensidade, uma vezque tal dado é utilizado na determinação do local deorigem. Nesse sentido, a ausculta não deve ser exe-cutada apenas nos focos auscultatórios clássicos. Eladeve incluir, além desses focos, o mesocárdio, as bor-das esternais esquerda e direita, a região subxifóide, eáreas de irradiação freqüente de sopros, como a re-gião axilar, região subclavicular, fúrcula e base do pes-coço. Na dependência de outros elementos clínicos,mesmo na parede posterior do tórax, tal abordagemdeve ser realizada. Desde que um sopro seja dectec-tado, deve-se procurar, a partir de pequenos movimen-

tos do estetoscópio, a região de maior intensidade. Essamovimentação também permitirá definir o padrão deirradiação do sopro, outro elemento importante na ca-racterização clínica desses sons cardíacos.

Relação com a respiração - A intensidade dossopros originados nas câmaras cardíacas direitas so-fre influência da respiração. Durante a inspiração, oaumento do retorno venoso para as câmaras direi-tas, que ocorre devido à diminuição da pressão intra-torácica, ocasiona o aumento transitório da intensida-de do sopro. O fenômeno é conhecido como Sinal deRivero-Carvallo, é melhor explorado com o estetos-

cópio colocado no foco tricúspide, pedindo-se ao pa-ciente que realize incursões inspiratórias lentas e pro-longadas, de modo similar ao do método utilizado, pre-viamente, para explorar o desdobramento fisiológicoda segunda bulha.

9.2- Sopros sistólicos

São sopros clinicamente descritos, de acordocom sua duração ao longo da sístole, como mesossís-tólicos, holossistólicos, protossistólicos e telessistólicos.Do ponto de vista da prática diária, merecem desta-

que, pois são prevalentes. Variam desde situações emque são ditos inocentes, como são chamados os so- pros não associados a dano estrutural cardíaco e audí-veis em crianças e adultos jovens, até situações de prog-nóstico sombrio, como é o caso da estenose aórtica.

Em que se pesem essas considerações, dentreos vários tipos que serão discutidos, os sopros mesos-sistólicos e os sopros holossistólicos são os prevalen-tes, e na maioria das situações clínicas, o maior desa-fio reside na distinção entre esses dois tipos de so-

 pros. Uma regra prática para sua distinção consisteem prestar atenção na segunda bulha cardíaca: os

sopros mesossistólicos diminuem de intensidade antesda segunda bulha, sendo fácil a sua percepção, en-

quanto os sopros holossistólicos persistem até a se-gunda bulha, “apagando” a sua expressão. A compa-ração entre as características desses dois tipos desopros pode ser vista na Figura 6.

Sopros mesossistólicosPara exemplificar a gênese desse tipo de so-

 pro, utilizaremos a estenose aórtica, uma das condi-ções clínicas mais representativas.

Observe a Figura 6. Nela, pode-se notar que a presença da estenose aórtica impõe um gradiente de pressão entre o ventrículo e a aorta, de magnitude decerca de 80 a 100 mmHg, gradiente que se estabele-ce, efetivamente, apenas após o ponto em que o ven-trículo ultrapassa a pressão da aorta. Portanto, as con-

dições para que o sopro seja gerado só começam aexistir alguns milissegundos após o fechamento damitral, ou seja, o sopro não se inicia concomitante-mente com a primeira bulha, embora, devido ao fatodesse retardo, não seja tão pronunciado, em uma gran-de parte das situações clínicas, temos a impressão deque o sopro começa com a primeira bulha. Durante asístole, à medida que o gradiente vai aumentando, aintensidade do sopro também aumenta, fazendo comque ele seja mais intenso no meio da sístole. Com orelaxamento ventricular no final da sístole, o gradientediminui, conjuntamente com o sopro, o que torna pos-

sível que percebamos com nitidez a segunda bulha.Essa condição hemodinâmica é a responsável pelacaracterística em crescendo-decrescendo apresenta-da na Figura 6, traduzida na ausculta cardíaca por umtimbre dito ejetivo.

Tal tipo de sopro ocorre em condições clínicasdiversas, que incluem: obstruções ao fluxo em via desaída dos ventrículos (estenose aórtica ou pulmonar em região subvalvar, valvar ou supravalvar), hiperflu-xo através das valvas semilunares (comunicaçãointeratrial, anemia, exercício, febre, hipertireoidismo,

gravidez, bloqueio A-V total), dilatação da aorta ou dotronco pulmonar, e anormalidades estruturais em valvassemilunares (degeneração senil da valva aórtica).

A maior parte dos sopros ditos inocentes, queocorrem predominantemente em crianças e jovensadultos, são também, tipicamente, mesossistólicos eje-tivos. Os sopros inocentes podem se originar nos fo-lhetos das valvas pulmonar e aórtica, no tronco pulmo-nar e em ramos da artéria pulmonar, podendo ter suaausculta facilitada pela proximidade desse vaso com a

 parede torácica, como ocorre em pacientes que têmuma dimensão ântero-posterior do tórax diminuída (per-

da da cifose torácica). É a associação com outrosachados de exame físico, por exemplo, a presença de

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frêmito, bem como dados de história clínica, que servi-rão para distinguir os sopros inocentes de sopros es-truturais. Estes sopros podem apresentar um timbre

 bastante rude e áspero e são observados nas estenosesvalvares, aórtica e pulmonar, ou suave, como verifica-do nos sopros inocentes, nas dilatações vasculares eno hiperfluxo transvalvar pulmonar ou aórtico.

 Nem todos os sopros mesossistólicos são ejeti-vos. Algumas formas de regurgitação mitral, comoacontece em alguns pacientes com disfunção de mús-culo papilar, podem apresentar um sopro mesossistólico,que não está relacionado com a ejeção ventricular.

Sopros holossistólicosPara exemplificar a gênese desse tipo de so-

 pro, utilizaremos a insuficiência mitral, como sendo acondição clínica mais representativa.Observe a Figura 6. Nela, pode-se notar que a

 presença da insuficiência mitral impõe um gradientede pressão entre o átrio e o ventrículo de magnitudede cerca de 100 mmHg. Tal gradiente pode ser extre-mamente variável, na dependência da complacênciaatrial. Numa situação de insuficiência mitral crônica,na qual a complacência atrial, em geral, é grande, ogradiente entre o átrio e o ventrículo esquerdo duran-te a sístole, também assume proporções significati-vas. Pode se observar, na Figura 6, que o gradiente se

estabelece, efetivamente, quando a válvula mitral sefecha, e persiste durante toda a sístole. Mesmo queocorra a diminuição do gradiente, com a elevação da

 pressão atrial, no final da sístole, o gradiente ainda persiste da ordem de 50 mmHg. Portanto, as condi-ções para que o sopro seja gerado começam a existir,concomitantemente, com a primeira bulha, e persis-tem até a segunda bulha. Na realidade, a segunda bulhaé encoberta pelo sopro, dando-nos a impressão de estar “apagada” ou mesmo ausente. Essa condição hemo-dinâmica é a responsável por tal característica em

 plateau, apresentada na Figura 6, traduzida na aus-culta cardíaca por um timbre dito regurgitativo.Ainda que, com freqüência, esses sopros sejam

referidos como regurgitativos, eles não são causadosapenas pelo fluxo retrógrado através das valvas atrio-ventriculares, podendo estar relacionados ao fluxo atra-vés de comunicações intraventriculares. Eles depen-dem, freqüentemente, de grandes gradientes de pres-são através de orifícios pequenos, o que determina seu

 padrão da alta freqüência. Eles ocorrem nas insufici-ências valvares, mitral e tricúspide, na comunicaçãointerventricular com orifício restritivo, e em comuni-

cação entre as grandes artérias, como no caso de ja-nelas aortopulmonares, e canal arterial persistente,

associados a resistência vascular pulmonar elevada,eliminando o fluxo diastólico através do defeito. Ossopros holossistólicos das insuficiências valvares apre-sentam, geralmente, timbre mais suave, enquanto aque-les relacionados à comunicação interventricular apre-sentam-se mais rudes. Uma característica diferencialimportante do sopro holossistólico da insuficiênciatricúspide é o característico aumento inspiratório daintensidade do sopro (sinal de Rivero-Carvallo) que,geralmente, não se manifesta quando a função ventri-cular direita mostra-se muito alterada. Embora o sinalde Rivero-Carvallo seja utilizado na distinção entresopros holossistólicos de origem ou tricúspide ou mitral,outros sinais semiológicos, como a inspeção do pulso

 jugular e do precórdio, são mais fidedignos para a per-cepção de insuficiência tricúspide significativa.Além dos dois tipos de sopros apontados acima,

outros dois tipos de sopros sistólicos são encontrados.Sopros protomesossistólicosSão sopros que se iniciam com a primeira bu-

lha, estendem-se pela parte inicial da sístole, e tendema decrescer e desaparecer até a metade dessa fasedo ciclo. Podem ocorrer nas insuficiências mitral etricúspide, agudas, graves, e o seu desaparecimentoao final da sístole, parece depender da tendência àequalização das pressões ventricular e atrial, nesse

momento do ciclo. Do mesmo modo, tal tipo de soprotambém é descrito em comunicações interventriculares,associadas à resistência vascular pulmonar elevada,quando o fluxo através do defeito pode ser desprezí-vel ao final da sístole. Em defeitos muito pequenos dosepto ventricular, às vezes, documenta-se um sopro

 protomesossistólico.Sopros mesotelessistólicosSão assim catalogados os sopros que se inici-

am na metade, ou no final da sístole e se prolongamaté o segundo ruído. O exemplo clássico desse tipo de

sopro é aquele identificado no prolapso valvar mitral,que muitas vezes, inclusive, é precedido por um oumais clicks meso-sistólicos. Apresentam alta freqüên-cia, têm timbre suave, mas ocasionalmente podem ser musicais.

9.3- Sopros diastólicos

 Nesse caso, o critério de classificação clínicade tal tipo de sopro é o momento da diástole em quese inicia. Assim, eles podem ser proto, meso ou teles-sistólicos se, respectivamente, iniciam-se com o se-gundo ruído ou após um evidente intervalo subseqüente

à segunda bulha, ou, finalmente, ocorrem imediata-mente antes do primeiro ruído. Genericamente, eles

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 podem se originar de regurgitação através de valvassemilunares ou como resultado do fluxo anterógradoatravés de valvas atrioventriculares.

Ao contrário dos sopros sistólicos, cuja inter- pretação clínica pode variar desde um sopro inocenteaté uma condição clínica com prognóstico mais reser-

vado, os sopros diastólicos são sempre considerados patológicos e demandam investigação. Tal fato tornaa sua detecção, embora mais difícil, como exposto aseguir, de suma importância.

Dos diferentes tipos existentes, na grande maio-ria das situações clínicas, a distinção será necessária entreos sopros protodiastólicos e os sopros tele-diastólicos.

Sopros protodiastólicos - Para explicar agênese dos sopros protodiastólicos, utilizaremos a in-suficiência aórtica.

Observe a Figura 7. Pode-se observar que, de-vido à insuficiência valvar aórtica, ocorre um decrés-

cimo da pressão arterial diastólica ao longo da diástole,ocasionando pressão arterial divergente. Como esta-

Figura 6: Comparação das características semiológicas dos sopros sistólicos da estenose aórtica e dainsuficiência mitral

mos utilizando como exemplo uma situação de insufi-ciência crônica, o ventrículo apresenta-se complacentee não apresenta elevação da pressão diastólica final.A queda da pressão arterial diastólica se inicia logoapós o ponto em que a pressão do ventrículo cai abai-xo da pressão aórtica no início da diástole, ou seja,

logo após a segunda bulha. É o momento em que ogradiente de pressão entre a aorta e o ventrículo émaior e, portanto, a intensidade do sopro é maior nes-sa porção da diástole. Com a progressão da diástole,a queda da pressão arterial diastólica faz com que ogradiente de pressão entre a aorta e o ventrículo dimi-nua e, conseqüentemente, a intensidade do sopro tam-

 bém diminua. Essa condição hemodinâmica é a res-  ponsável pela característica em decrescendo de talsopro, com timbre dito aspirativo, quando predominamos componentes de alta freqüência, que caracterizama insuficiência aórtica crônica, mas pode ser curto e

composto de freqüências sonoras mais baixas na in-suficiência aórtica aguda. São sopros que se iniciam

Característica Estenose Aórtica Insuficiência Mitral

Fase do Ciclo Sístole Sístole

Duração Protomeso ou Mesosistólico Holossistólico

Intensidade Variável (geralmente III/6) Variável (geralmente III/6)

Freqüência Agudo Grave

Timbre Ejetivo Regurgitativo

Configuração Em diamante ou crescendo-decrescendo Em plateau

Localização Mais intenso no Foco Aórtico Mais intenso no Foco Mitral

Irradiação Para o pescoço e região infra-clavicular Para a axila e o dorso

Relação com Respiração Não Não

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com o segundo ruído e podem estender-se por toda adiástole, ainda que sua intensidade tenda a decrescer continuamente. Além de na insuficiência aórtica, po-dem ocorrer na insuficiência pulmonar.

Para a correta observação semiológica dessessopros, o foco de melhor percepção se constitui nofoco aórtico acessório, representado na Figura 3. Aausculta na posição sentada, com o estetoscópio so-

 bre os focos da base, como demonstrado na Figura 4,também é útil. Vale ainda ressaltar que, como todoevento diastólico de alta freqüência, o uso do diafrag-ma pode ser crucial para a correta percepção.

Embora não seja o objetivo desta revisão, valeressaltar que, em especial, no contexto da insuficiên-

cia aórtica, a pressão arterial divergente pode ocasio-nar uma série de sinais periféricos, indicativos da se-veridade da lesão valvar e, muitas vezes, mais expres-sivos que o próprio sopro, em particular nos casos delesões valvares associadas.

Sopros mesodiastólicos ou telediastólicos:Para explicar a gênese dos sopros meso e

telediastólicos, utilizaremos a estenose mitral.

Observe a Figura 7. A restrição ao enchimentoventricular esquerdo, decorrente de dificuldade deabertura da valva mitral, ocasiona a elevação da pres-são no interior do átrio esquerdo. É o mecanismo res-

 ponsável pelo surgimento de gradiente de pressão en-tre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, da ordemde 15 a 20 mmHg. Para que o sopro comece a existir,a valva mitral deve se abrir, o que só acontece quandoa pressão do ventrículo esquerdo cai abaixo da pres-são do átrio, temporalmente, não coincidindo com asegunda bulha cardíaca (quando a pressão do ventrí-culo cai abaixo da da aorta), o que explica porque taissopros não são ouvidos junto com a segunda bulha,estando mais audíveis a partir do meio da diástole.

Da Figura 7, também se depreende, como ante-riormente ressaltado, que a contração atrial passa aser importante para o enchimento atrial, exacerbandoo gradiente atrioventricular no final da diástole e tor-nando a contribuição atrial maior do que os 25% comque normalmente contribui para o enchimento atrial, oque é o motivo da exacerbação que tais sopros podemapresentar imediatamente antes da primeira bulha,

Figura 7: Comparação das características semiológicas dos sopros diastólicos da estenose mitral e da insuficiência aórtica

Característica Estenose Aórtica Insuficiência Mitral

Fase do Ciclo Diástole Diástole

Duração Mesotelediastólico ou telediastólico Protomeso diastólico

Intensidade Variável (geralmente II/4) Variável (geralmente II/4)

Freqüência Agudo Grave

Timbre Em ruflar Aspirativo

Configuração Em crescendo Em decrescendo

Localização Mais intenso no Foco Mitral Mais intenso no Foco Aórtico Acessório

Irradiação Para a axila Para o ápice

Relação com Respiração Não Não

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quando ocorre a contração atrial. Devido a essa carac-terística, são ditos telediastólicos ou pré-sistólicos. Comoeles dependem do efeito da contração atrial sobre o flu-xo transvalvar, esses sopros não ocorrem quando oritmo cardíaco é de fibrilação atrial. Têm, habitualmente,configuração em crescendo e padrão de tonalidade com-

 posto por baixas freqüências de ondas sonoras, sendomelhor audíveis com a campânula do estetoscópio.

Além da estenose mitral, podem ser observa-dos, também, como conseqüência de um excessivoaumento do fluxo anterógrado através de valvas A-Vnormais (insuficiência mitral, comunicação interven-tricular e canal arterial persistente), na comunicaçãointeratrial (em que o fluxo através da valva tricúspide

é excessivo), e na insuficiência da valva pulmonar,associada à pressão arterial pulmonar normal. Em to-das essas condições, o sopro diastólico tende a ser messodiastólico.

 No contexto geral, são sopros que apresentam baixa freqüência (menos que 150 Hz), sendo melhor  perceptíveis com a campânula do estetoscópio. Em particular, nos sopros telediastólicos da estenose mitral,a utilização do decúbito lateral esquerdo, com a colo-cação da campânula sobre o foco mitral (ictus cordis)

 pode favorecer sua percepção.

9.4- Sopros contínuosSão classificados como contínuos os sopros que

têm início na sístole e se estendem através do segun-do ruído, envolvendo parte ou, até mesmo, toda adiástole. Eles ocorrem em condições em que existecomunicação entre segmentos da circulação com

grande diferencial de pressão, que se mantém ao lon-go de todo o ciclo cardíaco, como acontece na persis-tência do canal arterial, nas fístulas arteriovenosas,na ruptura do seio de Valsalva em cavidades cardía-cas direitas, e na janela aortapulmonar. Sopros contí-nuos também podem ser detectados na projeção deartérias normais, como acontece na região mamáriade mulheres ao final da gravidez ou na lactação, vindoa representar um sopro inocente. Às vezes, tal sopromamário é predominantemente sistólico. Do mesmomodo, sopros contínuos podem ser percebidos em pa-cientes com cardiopatias cianosantes graves, quando,então, estão relacionados com a presença de circula-ção colateral abundante. Sopros contínuos também

 podem ser detectados na base do pescoço, em crian-ças normais e adultos jovens, bem como em pacientescom anemia, hipertireoidismo ou em mulheres grávi-das. São melhor audíveis com a campânula do este-toscópio posicionada na região lateral da fossasupraclavicular direita, submetida à mínima pressão,estando o paciente sentado, com a cabeça voltada parao lado esquerdo.

10- ATRITO PERICÁRDICO

São ruídos de duração relativamente prolon-gada, que podem ocorrer tanto na sístole como nadiástole, concomitantemente ou de modo isolado, sen-do descritos como sons rudes ou ásperos à ausculta,e estão relacionados ao contato das camadas viscerale parietal do pericárdio, envolvidas por um processoinflamatório.

PAZIN FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Cardiac auscultation: Physiological and physiopathologicalmechanisms. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 208-226, july/dec. 2004

ABSTRACT: The physiologic and physiopathological mechanisms of normal and abnormalheart sounds are reviewed, including their implications for bedside cardiac auscultation.

UNITERMS: Heart Auscultation. Heart Sounds.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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2 - MACIEL BC. Cardiac auscultation: Physiological and physio-pathological mechanisms. Medicina, Ribeirão Preto, 27:126-144, 1994.

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