UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

Glaucia Lima de Magalhães Theophilo

Matrícula: 201101156465

TÓPICOS ESPECIAIS EM PSICOLOGIA EPROCESSOS CLÍNICOS I

- Transtorno do Espectro Autista -

NOVA IGUAÇU - RJ

2015

AV1 - CASO CLÍNICO

A criança, de nome L., nasceu em 2009 e, atualmente, começou a frequentar uma creche próxima a sua casa. A mãe de L. começou a perceber que havia algo estranho com seu filho quando ele, com o passar do tempo, só usava a palavra “BAU” para se referir a todos os objetos e pessoas ao seu redor. Aos 2 anos de idade, a mãe preocupada, o levou para uma avaliação na APAE. Lá, após passar por avaliações de uma fonoaudióloga, psicóloga e um neuropediatra, ele foi diagnosticado apresentando um transtorno pertencente ao espectro autista. Os profissionais aconselharam-na a matriculá-lo em uma creche, o que ela fez rapidamente. Comportamentos manifestados por L.:

Chora muito; Recusa-se a brincar ou manter qualquer interação com outras crianças e adultos; Não permanece sentado; Não fica em sala de aula por muito tempo; Só anda segurando a mão da mãe, que tem que permanecer dentro da sala de aula; Sua alimentação é bastante restrita; Não mantém contato visual; Apresenta comportamentos agressivos em ambientes poucos conhecidos; Gosta de olhar por longo tempo movimentos de ventiladores, de andar de carro e moto, além de

pneus rodando.

Com base na situação descrita acima:

1) Faça um levantamento no DSM-V, dos critérios diagnósticos do Espectro Autista e, em seguida, assinale quais destes critérios são apresentados pela criança descrita no caso clínico.

2) Elabore um plano de ação, com pelo menos 5 itens de atenção, que devem ser objeto de atuação do psicólogo com esta criança, justificando seu uso dentro da TCC.

3) Aponte 4 temas que devem ser discutidos com os pais desta criança. Justifique as escolhas destes temas.

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Respostas:1) Transtorno do Espectro Autista – segundo DSM-VCritérios Diagnósticos 299.00 (F84.0) A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado pelo que segue, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos; ver o texto):

1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais. 2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal. 3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares.

Especificar a gravidade atual: A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões de comportamento restritos e repetitivos (ver Tabela 2).

B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos; ver o texto):

1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex., estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas). 2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente). 3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos). 4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).

Especificar a gravidade atual: A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões restritos ou repetitivos de comportamento (ver Tabela 2).

C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida). D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente. E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual ou transtorno do espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento. Especificar se:

Com ou sem comprometimento intelectual concomitante Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante Associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental ((Nota para

codificação: Usar código adicional para identificar a condição médica ou genética associada.) Associado a outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental (Nota para

codificação: Usar código[s] adicional[is] para identificar o[s] transtorno[s] do neuro-desenvolvimento, mental ou comportamental associado[s].)

Com catatonia (consultar os critérios para definição de catatonia associados a outro transtorno mental, p. 119-120) (Nota para codificação: usar o código adicional 293.89 [F06.1] de catatonia associada a transtorno do espectro autista para indicar a presença de catatonia comórbida.)

Sintomas apresentados por L.: Critério A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos

contextos:

1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto , a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais. (Sintoma apresentado: Recusa-se a brincar ou manter qualquer interação com outras crianças e adultos);

2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal. (Sintoma apresentado: Não mantém contato visual);

3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares. (Sintoma apresentado: Apresenta comportamentos agressivos em ambientes poucos conhecidos);

Gravidade atual: Nível 3 - “Exigindo apoio muito substancial”. Critério B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme

manifestado por pelo menos dois dos seguintes: 1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex.,

estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas). (Sintoma apresentado: só usava a palavra “BAU” para se referir a todos os objetos e pessoas ao seu redor);

2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente) - (Sintoma apresentado: Sua alimentação é bastante restrita);

3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos);

4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento) (Sintoma apresentado: Gosta de olhar por longo tempo movimentos de ventiladores, de andar de carro e moto, além de pneus rodando);

Gravidade atual: Nível 3 - “Exigindo apoio muito substancial”. Critério C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento.

(Sintoma apresentado: Pelo menos desde os 2 anos de idade, quando a mãe procurou auxílio na APAE);

Critério D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente. (Sintoma apresentado: Só anda segurando a mão da mãe, que tem que permanecer dentro da sala de aula; chora muito; não permanece sentado e não fica em sala de aula por muito tempo – o que gera dano na vida escolar de L.);

Critério E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento.

2) Plano de Atuação Psicológica baseado na Terapia Cognitiva ComportamentalNo enfoque cognitivo comportamental, conforme assinalado por Lovaas e Smith (2002 apud

SAMPAIO, 2008), o quadro autista não é entendido como tendo uma causa subjacente e que todas as crianças autistas fazem parte de uma população homogênea, ao contrário, as crianças autistas apresentam características que se assemelham, mas que se apresentam em diferentes níveis de intensidade. Assim sendo, pode-se dizer que os desvios comportamentais apresentados por estas crianças não escapam às leis da aprendizagem e através de um bem elaborado manejo comportamental é possível obter-se melhora do quadro autista, utilizando-se os princípios como reforçamento e modelação comportamental (SAMPAIO, 2008).

O trabalho psicológico de desenvolvimento de todas estas habilidades visa suprir as deficiências nas 3 áreas principais de perturbações, a seguir: limitação extrema na capacidade de se envolver em convívios sociais, que implicam interação mútua; comprometimento da capacidade de se envolver em relações sociais que impliquem a livre expressão da comunicação quer receptiva quer expressiva; pouca capacidade de imaginar ou de fantasiar (Jogo Simbólico), que, como consequência destas perturbações, a criança manifesta um repertório restrito de comportamentos e interesses limitados e obsessivos (OLIVEIRA, 2011) .

De forma geral, um plano de atuação eficaz para crianças com autismo engloba o desenvolvimento de:

Habilidades de linguagem e comunicação, Habilidades sociais e de relacionamento, Habilidades de autocuidado e de independência, Habilidades de resolver problemas, Habilidades de incremento a atividades imaginativas.

Segundo Lovaas (1981, apud FAZZIO, 2002), todo o trabalho terapêutico deve basear-se no conceito de pré-requisito, isto é, quando a aprendizagem de uma determinada habilidade depende do ensino prévio de uma outra habilidade. Desta forma, pode-se escalonar um plano de ação no ensino de uma criança autista, contendo os seguintes itens:

Comportamentos preparatórios para aprender - que são aqueles básicos, que devem estar presentes antes que quaisquer outras habilidades sejam ensinadas, como, por exemplo: ‘sentar’, ‘sentar direito’ e manter ‘mãos quietas’.

Instrução / Programa para direcionar e manter a atenção do aluno - o programa consiste em ensinar a criança a seguir duas instruções verbais orais dadas pelo educador, por exemplo: “olhe para mim” e “me abrace”.

Eliminação de Respostas - programas para eliminar comportamentos interferentes que devem ser eliminados antes que o paciente esteja pronto para aprender, definidos como comportamentos que o aluno usa para evitar trabalhar ou que interferem no ensino. Os procedimentos propostos são extinção, time-out e o uso do “Não” como consequência aversiva, caso outros procedimentos não funcionem, ou sejam difíceis de implementar.

Imitação / Emparelhamento - o ensino de duas habilidades básicas: Imitação de movimentos, uma poderosa ferramenta de ensino, provavelmente a primeira maneira pela qual crianças normais aprendem com a sociedade adulta e Emparelhamento de estímulos.

Linguagem Inicial / Repertório de Ouvinte - ensinar seu paciente a entender algo do que lhe é dito. Basicamente, o programa apresentado destina-se a ensinar a habilidade de seguir instruções verbais orais do orientador, chamada de linguagem receptiva porque o indivíduo é

ensinado a ‘receber’ sua mensagem verbal e a agir apropriadamente em resposta àquela mensagem.

Ecos - dando sequência ao ensino de linguagem inicial apresenta um programa de imitação de sons e palavras, os primeiros passos para ensinar como falar adequadamente.

Brincar - programa que aproveita as habilidades adquiridas como base para o ensino, isto é, para ensinar atividades recreacionais, como brincar com diferentes brinquedos, desenhar e escrever.

Generalização e Manutenção - instruções sobre generalização e manutenção e registro de progresso.

Habilidades Básicas de Autocuidado – apresenta um programa de alimentação, um programa de treino de toalete e programas para o ensino de vestir, pentear os cabelos e escovar os dentes.

Linguagem - aborda dois aspectos da fala, receptivo e expressivo, que devem ser ensinados concomitantemente. A linguagem receptiva designaria linguagem como um input de informação, quando é ensinado a receber o que é dito e a linguagem expressiva que é definida como ensinar a expressar o que se vê.

Linguagem Intermediária - os programas de “linguagem intermediária” abrangem o seguinte: Nomeação receptiva de objetos, que nada mais é do que a instalação de comportamentos de ouvinte; Nomeação expressiva de objetos, ou seja, ensino de tatos; Nomeação receptiva de ações, que continua a aquisição do repertório de ouvinte, porém com a realização de ações por parte do aluno que segue a instrução (mando) do terapeuta; e, Nomeação expressiva de ações – quando o indivíduo deve ser ensinado a identificar ações em figuras, ou seja, a resposta do ouvinte muda de desempenhar uma ação para apontar para um estímulo visual. Ainda na fase de ensino de linguagem intermediária, deve ocorrer um programa para remediar dois possíveis repertórios verbais inadequados, definidos como ecolalia e fala psicótica. A última parte do ensino de linguagem intermediária, apresenta considerações sobre a linguagem de sinais – vantagens, desvantagens e procedimento de ensino.

Linguagem Avançada - estes programas também são divididos, assim como os demais programas de ensino de comportamento verbal, em treino receptivo e treino expressivo, a saber: Programa para o ensino de repertórios verbais sob controle de dimensões específicas dos estímulos, com o controle por dimensões simples e relacionais (cor, tamanho, forma); Programa para instalação de respostas verbais que envolvem relações espaciais entre objetos (embaixo, acima, dentro); Programa para instalação de respostas verbais que envolvem relações de posse (meu, seu), com o objetivo de ensinar linguagem que lida com relações pessoais; Programa com os conceitos de tempo (primeiro, último); “Sim” e “não” e o uso de frases curtas também são alvos de programas específicos.

Expansão do Mundo - o ensino de comportamentos importantes em ambientes comunitários, bem como o manejo de problemas que os alunos podem apresentar quando nesses ambientes.

Eventos Privados – programa centrado no ensinamento sobre sentimentos, onde propõe-se que se ensine identificar e descrever sentimentos nos outros e neles mesmos, assim como o ensino de afeição e a modelação de expressões relacionadas a sentimentos, por outras pessoas que se importem com o aluno. O treino de assertividade e a “superação de medos”, também são propostos.

Ensino da fantasia - respostas de imaginar e interpretar e estratégias para construir espontaneidade.

Ensino da aprendizagem observacional - ensinar a criança a aprender por observação.

No momento do diagnóstico, é importante que o terapeuta tenha em mente que este deve ser diferenciado do olhar clínico médico, pois se deve atentar não só para aquilo que a criança autista apresenta como déficit, mas também se deve olhar para aquilo que ela consegue fazer com êxito (AIELLO, 2002 apud SAMPAIO, 2008).

O terapeuta cognitivo-comportamental deve, em primeiro lugar, ouvir o relato dos pais acerca da criança, fazendo perguntas quando conveniente para esclarecer melhor pontos importantes deste relato. Também é importante manter alguns contatos com a criança, não só para que esta se familiarize com o terapeuta e o novo ambiente (clínica/consultório), como também para a observação da criança e os comportamentos que esta emite nestas situações. O passo seguinte consiste em elaborar-se um relatório acerca das classes de comportamentos a serem instalados, mantidos ou minimizados que a criança apresenta e sobre os quais será efetivada a intervenção terapêutica (SAMPAIO, 2008).

A avaliação sistemática do processo de habilitação/reabilitação deve ser pautada pela melhora e pela ampliação das capacidades funcionais do indivíduo em vários níveis e ao longo do tempo. Em síntese, os ganhos funcionais são indicadores centrais na avaliação da eficácia do tratamento (BRASIL, 2013). “Esta avaliação é importante, pois se a criança não estiver atingindo os avanços esperados, o terapeuta deve reavaliar o plano de intervenção, pois o mesmo está sendo falho em relação àquela determinada criança” (SAMPAIO, 2008).

Abaixo serão delineados alguns tipos usuais de intervenção no manejo terapêutico, baseadas nos princípios cognitivo-comportamentais para o tratamento da criança autista:

1. PECS - O método PECS (Picture Exchange Comunication System), de intercâmbio de imagens, foi elaborado com o intuito de auxiliar as pessoas autistas, de diferentes idades e com dificuldade de comunicação, a poderem expressar, de maneira alternativa, que não usando a fala, aquilo que desejam (MELLO, 2003 apud SAMPAIO, 2008). O material utilizado consiste em cartões com figuras que representam objetos e situações que a criança utiliza para expressar aquilo que deseja. O reforçamento subsequente, receber aquilo que quer, faz com que o comportamento de utilizar os cartões seja instalado, ampliando o repertório comportamental da criança e servindo de instrumento de comunicação quando a criança não possui o comportamento verbal necessário para interagir com o ambiente. No entanto, apesar do auxílio prestado por esta técnica, não se deve esquecer que é importante atuar junto à criança autista para que esta adquira um comportamento verbal, o que pode trazer maior independência a ela, porém sempre se respeitando os limites de desenvolvimento de cada criança (SAMPAIO,2008).

2. TEACCH - O TEACCH não se reduz a uma técnica ou a um método, ele constitui-se em um

programa completo para trabalhar-se com pessoas autistas, podendo ser utilizado em combinação com outros métodos em dependência da necessidade de cada pessoa (TREHIN, 2005 apud SAMPAIO, 2008). Este programa objetiva desenvolver na criança autista o treino em habilidades sociais, independência e o ensino de maneira geral dentro de um programa especificamente elaborado para a criança. Este programa individualizado é montado a partir de uma avaliação PER-R (perfil psicoeducacional revisado), levando em conta tanto os pontos fortes como fracos da criança. A técnica em si baseia-se em criar um ambiente organizado para a criança através de rotinas expostas em quadros, agendas ou murais. Segundo Ferreira (2001), dividida em:

Área de trabalho ou espaço para aprender - que deve ser protegida de estímulos que possam ser distrativos e na qual se trabalha individualmente com a criança a aquisição de novas competências; Área de trabalho independente ou autónomo - onde se pretende que a criança vá

realizando as atividades aprendidas de forma autónoma centrando-se nos objetivos da atividade. Nesta área de trabalho existe um plano de trabalho que fornece à criança informação sobre o que fazer e por que sequência; Área de lazer - na qual não existem exigências por parte do adulto, é uma área onde a

criança/jovem poderá brincar ou aprender a brincar conforme seu interesse próprio; Área de trabalho de grupo - na qual se desenvolvem atividades que promovem e

favorecem as interações sociais; Área de transição - que é um local onde estão colocados os horários individuais de cada

aluno, ou seja, o aluno dirige-se a esta zona da sala sempre que termine uma atividade ou que necessite de consultar o seu horário individual Área de trabalho no computador - a informática é utilizada para ajudar a ultrapassar

dificuldades tanto em termos de reprodução gráfica como em termos de atenção e de perseverança.

A criança após reconhecer onde ficam as atividades relacionadas a ela (pelo nome ou algo, como figura ou posição na sala, que a faça discriminar que aquilo se refere a ela), pode ver através de desenhos ou anotações a atividade que deve realizar e, em seguida, colocá-las em prática. Isto torna o ambiente mais fácil de ser compreendido pela criança, assim como o que se espera que ela faça. Este programa não é adotado nas clínicas e consultórios, via de regra, mas geralmente é utilizado por escolas com atendimento de crianças com necessidades especiais, em especial autistas, formando um currículo individualizado para cada criança, no qual cada uma tem seus próprios objetivos a atingir (SAMPAIO, 2008). No entanto, é possível realizar algumas adaptações a nível residencial e clínico, que auxiliem na qualidade de vida tanto do autista, em si, quanto da família.

3. ABA - O Applied Behavior Analysis (ABA), constitui-se em um estudo científico comportamental que intenta aumentar, diminuir, melhorar, criar ou eliminar comportamentos previamente observados e identificados segundo critérios de funcionalidade para um determinado indivíduo em relação a seu ambiente. Neste modelo, o grau de complexidade e de exigência é aumentado gradualmente, consoante as competências que vão sendo adquiridas, sendo este treino intensivo com cerca de 40 horas de treino por semana, durante sensivelmente dois ou mais anos. Às crianças são ensinadas competências, incluindo a atenção, a discriminação de base, linguagem e comunicação, vida diária, socialização, reprodução, coordenação motora fina e grossa. A habilidade que ainda não faz parte do repertório da criança é ensinada em etapas, iniciando-se com uma instrução ou indicação do terapeuta. A toda resposta correta dada pela criança, é-lhe oferecido algo agradável, que funciona como um reforçador positivo. Sendo utilizado de forma consistente, este reforçador adquire capacidade de fazer com que a criança repita o mesmo comportamento em busca deste. Com o tempo, o reforço deve ser administrado de forma intermitente, passando este comportamento a fazer parte do repertório da criança sem a necessidade do reforço contínuo do mesmo (MELLO, 2003 apud SAMPAIO, 2008). As condutas negativas, bizarras e mesmo disfuncionais apresentadas pela criança não devem ser reforçadas, podendo ser ignoradas (caso seu antigo reforçador seja a busca de atenção – reforço social), corrigidas ou redirecionadas, buscando-se alternativas de comportamentos funcionais dentro do ambiente social em que a criança vive. Este é um método de longa duração, mas que através de treino e instrução, pais e demais pessoas que convivem com a criança autista podem aprender e utilizar, sendo eles mesmos terapeutas auxiliando na aquisição dos comportamentos funcionais à conduta da criança como um todo (SAMPAIO, 2008).

4. AUTOINSTRUÇÃO - A técnica de autoinstrução segue o viés cognitivista, constituindo-se em uma técnica que surgiu com base nos estudos de Luria e Vygotsky (SANTACREU, 1999 apud SAMPAIO, 2008), autores estes que propuseram que o controle do comportamento do ser humano dá-se primeiro pela linguagem externa (fala) para depois passar para a interna (pensamento). Dentro do quadro autista esta técnica pode ser empregada para que a pessoa possa melhor orientar seu próprio comportamento, porém deve-se levar em consideração que como neste quadro o processo de comunicação/linguagem está, na maioria das vezes, prejudicado, esta não se constitui numa técnica de ampla utilização com esta população, estando restrita àquelas pessoas com melhor nível de comunicação. “A técnica consiste em ensinar à criança como orientar seu próprio comportamento, servindo o terapeuta como o modelo a ser seguido pela criança no seu aprendizado” (SAMPAIO, 2005, p.2). O modelo, a princípio o terapeuta, realiza uma atividade relativamente simples, orientando verbalmente, em voz alta, todos os passos de sua ação. Em seguida, a criança é motivada a realizar a mesma atividade do terapeuta, sendo orientada pela fala deste. Num terceiro momento, a criança é quem assume a responsabilidade de dirigir sua atividade, falando em voz alta os passos que deve seguir para realizá-la (autoinstrução). Em seguida, a mesma atividade é feita com a criança apenas sussurrando a ordem de execução da tarefa (autoinstrução disfarçada), e por último ela deve realizá-la apenas guiando-se por autoinstruções internas. Este tipo de procedimento pode ser utilizado para a criança aprender a ter maior controle sobre as atividades que precisa realizar, assim como pode fornecer a si mesmo autoinstruções no sentido de controlar seu comportamento agressivo, por exemplo, dizendo a si mesma “tente se controlar, você consegue” (SAMPAIO, 2008).

5. DIR /FLOORTIME - É baseado na premissa de que a criança pode melhorar e construir um grande círculo de interesses e de interação com um adulto que vá de encontro com a criança independente do seu estágio atual de desenvolvimento e que o ajuda a descobrir e levantar a sua força. A meta no Floortime é desenvolver a criança dentro dos 6 marcos básicos para a plenitude do desenvolvimento emocional e intelectual do indivíduo. Os 6 degraus da escada do desenvolvimento emocional são: noção do próprio eu e interesse no mundo; intimidade ou um amor especial para a relação humana; comunicação em duas vias (interação); comunicação complexa; ideias emocionais; pensamento emocional. A criança autista tem dificuldades em se mover naturalmente através desses marcos, ou subir esses degraus, devido às reações sensoriais exacerbadas ou diminuidas e/ou a um controle pobre dos comandos físicos. No Floortime, os pais entram numa brincadeira que a criança goste ou se interesse e segue aos comandos que a própria criança lidera. A partir dessa ligação mútua, os pais ou o adulto envolvido na terapia, são instruídos em como mover a criança para atividades de interação mais complexa, um processo conhecido como " abrindo e fechando círculos de comunicação". Floortime não separa ou foca nas diferentes habilidades da fala, habilidades motoras ou cognitivas, mas guia essas habilidades propriamente, enfatizando o desenvolvimento emocional. A intervenção é chamada Floortime porque os adultos vão para o chão, para poder interagir com a criança no seu nível e olho no olho (ALMEIDA, 2008).

Em relação a um plano de atuação específico para L. é essencial introduzir programas relacionados a:

Habilidades de linguagem de comunicação, iniciando-se do mais simples até alcançar um nível intermediário e, posteriormente, o avançado, já que a criança somente usava a palavra “BAU” para se referir a todos os objetos e pessoas ao seu redor e, provavelmente possui um vocabulário muito restrito. A utilização do método PECS seria indicada.

Habilidades sociais e de relacionamento, pois L. evita contato visual e recusa-se a manter interação com outras crianças e adultos. O método ABA pode ser usado, incrementando em etapas, a partir de reforçadores, o comportamento de socialização.

Habilidades de direcionar e manter a atenção do aluno, consistindo em ensinar a criança a seguir instruções verbais orais, já que o paciente não permanece sentado e nem em sala de aula. Para tal o método da autoinstrução pode ser muito útil.

Eliminação de respostas, visando a retirada de comportamentos inadequados, como o choro excessivo e só andar segurando a mão da mãe. Também com a aplicação de técnicas baseadas em reforçamento e modelação comportamental.

Expansão do Mundo, buscando o ensino de comportamentos importantes em ambientes comunitários, bem como o manejo de problemas que os alunos podem apresentar quando nesses ambientes, pois L. apresenta comportamentos agressivos em locais poucos conhecidos. Para tal, o método TEACCH seria ótimo, já que visa estimular a independência.

Ensino da fantasia, visando gerar respostas de imaginar e interpretar, assim como estratégias para construir espontaneidade, que diminuam as estereotipias, como as apresentadas por L. ao olhar ventiladores e rodas de automóveis em movimento por longos períodos de tempo. A técnica DIR/ Floortime pode ser um ponto crucial de trabalho neste aspecto.

.Concluindo...Além destas técnicas, o terapeuta deve atuar de forma a garantir a ocorrência de contingências

para a manutenção dos novos comportamentos, as quais devem ser adequadas, presentes e contínuas, sendo que gradualmente o reforço vai sendo retirado, à medida que o comportamento desejado esteja fortalecido e esteja fazendo parte do repertório comportamental da criança. Importante também lembrar que a decisão de que classes de comportamentos é preciso instalar não é arbitrária, mas sim, esta decisão deve estar pautada na possibilidade de ampliação da vivência da criança autista, sempre buscando o desenvolvimento de seus déficits (BAGAIOLO E GUILHARDI, 2002 apud SAMPAIO, 2008). Outro aspecto a ser ressaltado é que o terapeuta também deve programar as respostas específicas a serem generalizadas, garantindo que o trabalho clínico seja estendido aos outros contextos da criança. Para isso, um passo importante é ensinar a pais e educadores os manejos adequados que garantam a generalização dos comportamentos aprendidos e que visam à adaptabilidade da criança ao seu ambiente. Logo, ao terapeuta cognitivo-comportamental cabe estabelecer um estudo baseado na observação dos comportamentos da criança, elencando aqueles que necessitam ser reforçados, daqueles que precisam ser extintos e mesmo instalados, para que haja melhor adaptação da criança autista ao meio social, com possibilidade de desenvolvimento pleno de seus diferentes aspectos (SAMPAIO, 2008)

3) Orientações aos paisQuando uma criança é diagnosticada com o transtorno do espectro do autismo (TEA), os pais

podem experimentar uma variedade de emoções - da descrença e confusão, à tristeza e medo, ou se sentirem sobrecarregados e até aliviados por finalmente saberem o que está acontecendo. Isso é absolutamente normal. Todos os pais se perguntam: “O que devo fazer agora?” (AUTISM CONSORTIUM, 2008).

É importante para o psicólogo trabalhar com a família, esta que desde o início aprende a lidar com questões específicas como nenhuma outra família. Esta participa, junto ao indivíduo diagnosticado, das questões sobre as impossibilidades, as dificuldades e limitações. Assim, lidar com a família é importante para a pessoa autista, para a sua relação com a família, com o imaginário familiar e com os desejos, sonhos, aspirações, expectativas, pois só desta forma cada um pode buscar o convívio satisfatório. A família, como primeiro e mais importante núcleo social, pode iniciar um processo de aceitação da deficiência ou de negação e repulsa. Toda a família fica envolvida com a deficiência, ri,

vibra, chora, renega. Existem questões emocionais importantes vividas pela família, de âmbito tanto social quanto financeiro, por exemplo (UNESA, 2014).

A família participa em todos os aspectos, por isso, alguns temas são essenciais para discussão com os pais e responsáveis do paciente:

PSICOEDUCAÇÃO - Entender o TEA é um passo inicial importante, desta forma, o processo educativo realizado pelo terapeuta visa ensinar a família sobre o transtorno, ou seja, sobre o diagnóstico em si, abordando sua etiologia (causas e origens), sintomas, funcionamento e consequências, fatores desencadeantes e mantenedores; comorbidades; tratamento mais indicado e o prognóstico.

NECESSIDADE DA CORRESPONSABILIZAÇÃO DA FAMÍLIA - Pais e terapeuta trabalham como equipe para: estabelecer metas, modificar crenças de acordo com a realidade; ensino-aprendizagem de técnicas relevantes e planejar mudança comportamental.

IMPORTÂNCIA DA INTEGRAÇÃO DE DIVERSAS CATEGORIAS PROFISSIONAIS - cabe ao profissional de Psicologia o discurso sobre a integração de todas as categorias que visem trabalhar com a saúde do paciente autista. A participação de psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos, pedagogos e professores, neurologistas, entre outros, são profissionais importantes no contexto avaliativo e de acompanhamento. Assim, quando a atuação se relaciona ao autismo, é importante a necessidade das ações específicas, mas sem perder a referência do homem integral.

INCLUSÃO ESCOLAR – Independente da escola e do processo envolvido, este momento pode parecer um pouco assustador. É necessário a compreensão de que o processo de inclusão na escola escolhida pelos pais pode não se realizar facilmente e, além disso, estar preparado para adversidades diversas, como preconceitos, despreparo dos profissionais escolares e falta de vontade dos envolvidos, entre outros. Além disso, compreender a importância da criança autista neste meio educacional, a fim de auxiliar em seu desenvolvimento. Tudo requer tempo, persistência e muita dedicação. Mas não restam dúvidas de que, além dos pais, o desenvolvimento dessas crianças depende, e muito, das instituições de ensino e seus profissionais, por isso é tão importante que os pais estejam atentos ao processo educativo em que seu filho está inserido.

Posteriormente, com o avanço cronológico do paciente autista, diversas outras questões devem ser discutidas com os pais, como, por exemplo: sexualidade, inserção no mercado de trabalho, independência, etc.

Compreendendo que a família é o núcleo crucial para o desenvolvimento da criança, a participação e colaboração dos pais no processo educativo/terapêutico é um fator decisivo na promoção do desenvolvimento da criança com autismo. O acolhimento e a orientação para as famílias são fundamentais para que elas deixem de lado crenças errôneas, e não se desgastem com culpas desnecessárias e sem propósitos, aceitando o transtorno e lutando pelos direitos de suas crianças.

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REFERÊNCIAS:

ALMEIDA, M.S. Método Floor Time para Autistas. 2008. Disponível em: <https://sites.google.com/site/autismoemfoco/floortime>. Acesso em: 27 de Setembro de 2015.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5 – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed, 2014.

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