Autismo Infantil: Terapia Comportamental

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AUTISMO INFANTIL:

TERAPIA COMPORTAMENTAL

MARGARIDA H. WINDHOLZ

Captulo 10,, em Schwartzman, J.S. e colaboradores (1995).

AUTISMO INFANTIL, So Paulo: Memnon

PSICLOGA, DOUTORA EM PSICOLOGIA PELA UNIVERSIDADE DE SO PAULO, PROFESSORA PARTICIPANTE DO PROGRAMA DE PSGRADUAO DE PSICOLOGIA, INSTITUTO DE PSICOLOGIA, UNIVERSIDADE DE SO PAULO

PESQUISADORA DO CNPQ - CONSELHO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO CIENTFICO E TECNOLGICO

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O tratamento do autismo infantilCom os conhecimentos de que hoje se dispe, sabe-se que o tratamento da pessoa com autismo uma tarefa de vida. Por esta razo o atendimento mesma deve ser multifacetado, no se restringindo apenas ao portador de autismo, mas englobando seus familiares, a escola ou instituio que frequenta e outros ambientes da comunidade nos quais vive e atua.

preciso ter presente, tambm, que no se est tratando com um grupo homogneo. Embora apresentem caratersticas especficas em comum, descritas em captulos anteriores, h grandes diferenas individuais entre as pessoas com autismo, quanto a nvel de desenvolvimento e habilidades aprendidas, problemas de conduta, prejuizos orgnicos. Seus ambientes familiares so distintos, tanto do ponto de vista scio-econmico e cultural, como quanto capacidade de seus membros enfrentarem o problema de ter um filho com autismo.

O tratamento do autismo infantil, quadro srio e complexo, oferece um desafio muito grande comunidade cientfica e profissional. No decorrer dos ltimos 30 anos uma variedade de tratamentos, baseados em orientaes tericas diversas e de diferentes nveis de abrangncia (medicamentosos, terapia psicanaltica, terapia comportamental, terapia de orientao cognitivista, terapia de integrao sensorial, terapia de conteno), foi usada na tentativa de tirar a pessoa com autismo do seu isolamento, lidar com suas dificuldades e as distores no desenvolvimento de suas habilidades cognitivas, de comunicao e socializao. Todos eles visam ajud-lo a adquirir um repertrio mais funcional, bem como diminuir os graves distrbios de conduta, como estereotipias, rituais obsessivo-compulsivos, comportamentos hetero e auto-agressivos, presentes em muitos casos.

Dentre todas estas diferentes abordagens, o desenvolvimento dos conhecimentos tericos e das prticas de interveno nas ltimas dcadas, estas objetivamente avaliadas atravs de pesquisas cuidadosas, faz com que a terapia comportamental seja considerada atualmente a melhor desenvolvida, confivel e eficaz, no atendimento da pessoa com autismo (DeMyer e colaboradores,1981; Howlin e Rutter, 1987; Lovaas, 1987, 1989, 1993; Groden e Baron, 1988; Werry e Wollersheim, 1989; Pfeiffer e Nelson, 1992).

Alis, a literatura demonstra e a atuao clnica confirma a possibilidade de aplicao da anlise comportamental aos mais diversos problemas que levam pessoas a buscar ajuda psicolgica, bem como sua contribuio a outras reas, como educao, medicina e enfermagem, servio social, comunicao e publicidade, administrao e organizao empresarial.

A terapia comportamental infantil

Histrico de pesquisas sobre crianas com autismo e outros problemas de desenvolvimento

A terapia comportamental tem suas razes em estudos de aprendizagem, baseados nos princpios da anlise experimental do comportamento, propostos por Skinner (1938,1953,1957,1974). Estes princpios, que se originaram a partir de pesquisas de laboratrio, analisam as relaes entre as aes do organismo e seu meio ambiente, salientando o papel crtico de condies antecedentes e consequentes ao comportamento para que haja aprendizagem, bem como os efeitos de diferentes tipos de consequncias.

Para estudar crianas normais e com problemas sob o ponto de vista comportamental, Bijou (1958) levou seu laboratrio sobre rodas aos diversos ambientes em que estas se encontravam - escolas maternais, clnicas de atendimento infantil. Segundo Ullman e Krasner (1965, p. 56), seus trabalhos posteriores (Bijou, 1963; Bijou e Baer, 1961, 1965) refletem o percurso do laboratrio ao ambiente natural, da teoria para a aplicao e da aplicao para implicaes futuras.

As primeiras pesquisas comportamentais, visando compreender a criana com autismo, hoje consideradas clssicas, foram as de Ferster (1961) e Ferster e DeMyer (1961, 1962), feitas em laboratrio. Conforme Lovaas, Koegel, Simmons e Long (1973), a contribuio principal de Ferster foi a de demonstrar explcita e concretamente a aplicabilidade dos princpios de aprendizagem ao estudo de crianas com distrbios de desenvolvimento e que, atravs de arranjos cuidadosos de certas consequncias ambientais, o comportamento destas crianas pode ser alterado, aumentando-se seus repertrios comportamentais e diminuindo os comportamentos disruptivos.

Com base nos conhecimentos obtidos no laboratrio, vrios pesquisadores comearam a estender suas pesquisas ao ambiente natural em que as crianas viviam: a suas casas, aps ou em paralelo com tratamento em clnica, hospitais ou instituies; a escolas maternais, pr-primrias e primrias; a residncias teraputicas. Estes estudos visaram a instalao ou modificao de comportamentos sociais, verbais, de auto-cuidados, acadmicos, e a substituio de comportamentos-problema, como hetero e auto-agresso, birras e estereotipias, de crianas diagnosticadas como autistas, esquizofrnicas e/ou com retardo mental. Harris, Wolf e Baer (1964) e Hawkins e colaboradores (1966) levaram a terapia comportamental para a casa da criana, para melhorar as relaes pais-filho. Wolf, Risley e Mees (1964), Wahler e colaboradores (1965) e Risley e Wolf (1966), aps tratarem comportamentos autistas de crianas na clnica, promoveram a generalizao das aquisies para suas casas, ensinando os pais a controlar os comportamentos estereotipados de seus filhos. A instalao de comunicao verbal em crianas com problemas de desenvolvimento foi objeto de estudo de Hewett (1965); Bricker e Bricker (1966) usaram treino programado de linguagem no seu trabalho com crianas severamente retardadas e Lovaas (1966) reportou o estabelecimento de fala em crianas autistas e esquizofrnicas, anteriormente sem verbalizaes. Guess e colaboradores (1968) aumentaram a linguagem de crianas retardadas institucionalizadas, reduzindo ao mesmo tempo seus comportamentos de birra. Risley e Wolf (1967) instalaram fala funcional em crianas ecollicas. A aquisio de habilidades bsicas, como imitao, foi alvo de pesquisa de Metz (1965) e Peterson (1968), enquanto Bensberg e Slominski (1965) visaram a aquisio de auto-cuidados de crianas em instituies. O ensino de habilidades acadmicas foi objeto de pesquisas de Hewitt (1964), Dubnoff (1965) e Bijou e colaboradores (1966). Comportamentos anti-sociais de crianas com retardo foram trabalhados atravs de manipulao ambiental por Burchard (1967) e a eliminao de comportamentos hetero e auto-agressivos foi tratada por Risley (1968); Bostow e Bailey (1969), Brown, Pace e Becker (1969) e Lovaas e Simmons, (1969). O aumento de respostas de cooperao e sociais foi estudado por Hingtgen, Sanders e DeMyer (1965) e Davison (1965). O tratamento de crianas e jovens em instituies e residncias teraputicas foi descrito por Phillips (1968).

Com relao criana com autismo, seguiu-se uma poca frutfera de estudos. As centenas de pesquisas publicadas desde os anos 60, assim como os inmeros programas de interveno relatados, demostram que j possuimos uma tecnologia valiosa e eficaz e que os princpios da teoria de aprendizagem podem ser aplicados no s a comportamentos simples, como tambm a outros mais complexos e clinicamente significativos (Lovaas e colaboradores,1973; Kozloff, 1973; Koegel, Rincover e Egel, 1982).

Pode-se considerar estas pesquisas, ao mesmo tempo, como estudos de demonstrao, cujos controles experimentais rigorosos visaram confirmar o efeito dos princpios aplicados sobre os comportamentos estudados. A citao de apenas alguns dentre as centenas de pesquisadores que contribuiram para o desenvolvimento da terapia comportamental e, em especial, sua aplicao criana com autismo, evidentemente no pode fazer js a todos os pioneiros que desenvolveram as bases para a atuao do analista do comportamento de hoje. Seus nomes constam de livros e publicaes cientficas da poca, como os de Krasner e Ullmann (1965); Ullmann e Krasner (1965); Sloane e MacAulay (1968); Bijou e Baer (l961, 1965); Bandura (1969), e de revistas, como o Journal of Experimental Clinical Psychology, Behaviour Research and Therapy, Journal of the Experimental Analysis of Behavior e do Journal of Applied Behavior Analysis (iniciado em 1968).

A metodologia das pesquisas de anlise comportamental tem usado o sujeito como seu prprio controle (Sidman, 1960), em contraposio metodologia que compara grupos experimentais e grupos controle. Vrios delineamentos experimentais (como linha de base mltipla e suas variaes, reverso), bem como medidas repetidas, observaes diretas e registros minuciosos destas para a anlise posterior dos dados, so usados para confirmar que a manipulao das variveis dependentes foi responsvel pelas modificaes resultantes.

As primeiras pesquisas de aplicao estudaram comportamentos isolados. medida que a terapia comportamental evoluiu, e com base j em um conjunto de princpios e procedimentos comprovados, gradativamente planos de interveno, em escolas (Hall, 1968), instituies ( Cohen e Filipczak, 1971; Martin, 1975), residncias teraputicas (Phillips e colaboradores, 1974), tornaram-se mais abrangentes e inclusivos.

Programas de pesquisas, aliados a intervenes, foram estabelecidos em vrios centros universitrios e/ou em agncias ligadas aos mesmos, com grande impacto sobre a maneira de se atender indivduos com problemas de desenvolvimento. Alis, importante pontuar a preocupao em associar pesquisa interveno como uma das caractersticas do analista comportamental.

A amplificao de programas de interveno tornou-se mais significativa especialmente nos ltimos 15 anos. Ao abordar o tratamento de crianas com os mais diversos problemas e nveis de desenvolvimento, o analista do comportamento procura, sempre que possvel, promover ampla aquisio de habilidades e eliminao de comportamentos considerados inadequados, assim como estender o atendimento a todos os ambientes em que as crianas vivem.

A anlise das publicaes e pesquisas deste perodo mostra as contribuies dos seus autores para os servios de atendimento de crianas com autismo e outros problemas de desenvolvimento. Programas curriculares foram desenvolvidos e aperfeioados em muitos locais. Algumas das propostas curriculares, tanto para crianas pequenas, em idade pr-escolar e escolar, so as de Lovaas (1981), Linder (1983), Schopler e Reichler (1979), Schopler, Reichler e Lansing (1980), Howlin e Rutter (1987), Groden e Baron (1988), Windholz (1988), Harris e Handleman (1994), todas elas envolvendo tanto atividades em escolas ou instituies, bem como trabalho com os familiares. Isto porque a manuteno e generalizao de habilidades adquiridas para o ambiente em que a criana vive o objetivo ltimo das intervenes. Diferentes procedimentos, visando ajudar pais, irmos e outros familiares de crianas autistas a melhor interagirem foram descritos em manuais, como os de Harris (1982) e Anderson (1989). Krantz, MacDuff e McClannahan (1993) relatam o uso de esquemas de atividades fotogrficas para facilitar a participao de crianas com autismo em atividades da famlia, tcnica tambm usada em situao escolar (MacDuff, Krantz e McClannahan, 1993). O aumento de comportamento social e de comunicao com colegas tem sido objeto de muitos estudos, atravs de treino de certas habilidades centrais (Koegel e Frea, 1993); da colaborao de crianas normais para estimular crianas autistas a iniciar comunicao com outros (Carr e Darcy,1990; Goldstein e colaboradores, 1992; Kamps e colaboradores, 1992; Krantz e McClannahan,1993). Ensinar crianas a brincar de modo apropriado sem superviso, atravs de tratamento de auto-manejo foi estudado por Stahmer e Schreibman (1992). O ensino de aptides acadmicas, atravs do uso de procedimentos de equivalncia de estimulos foi usado por Eikeseth e Smith (1992); de Rose (1993) e Green (1993). O ensino de habilidades de comunicao tem merecido ateno especial, com o uso de estratgias diversas, estimulando-se tanto comportamento verbal oral como modos alternativos de aumentar a comunicao, seja atravs de linguagem de sinais, uso de smbolos, objetos, fotografias (Mirenda e Schuler, 1988; Charlop e Trasowech, 1991; Koegel, Koegel e Suratt, 1992; Bondy e Frost, no prelo). Outras pesquisas procuraram comparar ensino individual com ensino em pequenos grupos, como as de Kamps e colaboradoress (1982, 1992).

Todos estes estudos, simultaneamente com a instalao, manuteno e generalizao de comportamentos funcionais, preocuparam-se com a reduo ou eliminao de comportamentos que interferem com novas aprendizagens, como birras, estereotipias, comportamentos hetero-agressivos e auto-lesivos. A anlise das variveis que mantm comportamentos destrutivos, ou seja aqueles que, por sua intensidade e/ou frequncia, podem representar um perigo para a pessoa, assim como para o ambiente, mereceu e continua merecendo especial ateno. H hoje um consenso de que pode haver vrias explicaes para sua ocorrncia, o que deve ser esclarecido atravs de uma anlise funcional. Assim, reforamento positivo, atravs de ateno social, reforamento negativo, atravs da retirada ou esquiva de consequncias consideradas aversivas pelo indivduo, so responsveis pela manuteno de grande parte dos comportamentos hetero-agressivos. Comportamentos auto-lesivos e estereotipias ainda podem ser mantidas por estimulao sensorial (Carr, 1977; Carr e Durand; 1985; Favell e colaboradores, 1982a, 1982b; Iwata e colaboradores, 1982; Rincover e Newsom, 1985; Meyer, 1988, 1994; Meyer e Matos, 1992). Por sua seriedade e pelas controvrsias sobre seu tratamento, as prticas correntes sofreram um escrutnio minucioso de pesquisadores (Green, 1990; NIHCDC, 1990; Gerhardt e colaboradores, 1991), e linhas-mestres para intervenes foram revistas e novas regras elaboradas.

Uma teoria comportamental sobre crianas com autismo

Conforme Lovaas e Smith (1989), trs decises metodolgicas tomadas pelos analistas do comportamento contribuiram, de modo cumulativo, para fortalecer delineamentos de pesquisa e trazer novos conhecimentos ao tratamento do autismo. A primeira foi a de dividir o constructo autismo em unidades menores, mais suscetveis de serem medidas de modo preciso e confivel, pesquisando-se separadamente a multiplicidade de comportamentos-problema apresentada pelas crianas autistas. A segunda deciso foi a de focalizar o ambiente imediato das crianas, em vez de procurar explicaes na etiologia ou na sua histria passada. O foco no ambiente imediato possibilitou manipulao experimental ativa de aspectos deste ambiente para identificar intervenes eficazes. (p.20) A terceira deciso metodolgica foi a de enfatisar pesquisa indutiva, em vez da abordagem hipottico-dedutiva usada por investigadores no-comportamentais.

Assim, Lovaas e Smith (1989) propem uma teoria comportamental sobre crianas com autismo, apoiada em quatro princpios: (1) que as leis de aprendizagem respondem adequadamente pelo comportamento de crianas com autismo e provm a base para seu tratamento; (2) que crianas autistas apresentam muitos deficits comportamentais distintos, que podem melhor ser descritos como retardos de desenvolvimento e no como um dficit central. Consequentemente, comportamentos devem ser ensinados um-a-um criana com autismo, em passos pequenos; (3) que crianas autistas aprendem, desde que colocadas em ambientes especiais e (4) que o fracasso de crianas autistas em ambientes normais e seu sucesso em ambientes especiais indica que seus problemas podem ser vistos como um desajuste entre seu sistema nervoso e o ambiente, que pode ser resolvido atravs da manipulao do ambiente.

Embora reconheam que ainda existem muitas questes irrespondidas que requerem novas pesquisas, acreditam que algumas delas sejam mais de ordem prtica que terica. Isto, porque a implementao eficaz de procedimentos comportamentais requer uma reorganizao ampla da maneira pela qual o tratamento feito atualmente. O atendimento deve ser intensivo, intrusivo e prolongado. Alm da atuao direta do terapeuta comportamental, preciso garantir treinamento especializado de todas as pessoas significativas na vida da criana, professores, pais, irmos e amigos; grande parte do trabalho deve ser feito na casa e na comunidade, em vez de realizar-se em situao clnica; o currculo escolar necessita mudanas e uma colaborao estreita entre todas as pessoas envolvidas essencial.

Os dados de pesquisas mostram tambm a importncia de iniciar-se o tratamento da criana com autismo o mais cedo possvel. Estudos longitudinais evidenciam progressos muito significativos e permanentes de crianas com diferentes nveis de repertrio inicial que comearam o tratamento com menos de quatro anos, e que tiveram um atendimento intensivo durante dois anos ou mais, em situao um-a-um (Lovaas, 1993; McEachin, Smith e Lovaas, 1993). Assim sendo, a deteco precoce da criana com autismo torna-se fundamental e, embora j existam trabalhos que apontam perspectivas neste sentido (Baron-Cohen, Allen e Gilbert, 1992; Osterling e Dawson, 1994; Rosenberg,1992), esta uma rea importante de pesquisa. Ao mesmo tempo, os conhecimentos existentes devem ser divulgados, pois a experincia, lamentavelmente, mostra que preocupaes e queixas de pais, e que mereceriam ser objeto de ateno, muitas vezes so minimizadas por aqueles que deveriam ser os primeiros a identificar crianas de risco, ou seja os pediatras (Gauderer, 1993).

Uma linha de pesquisa e interveno importante, especialmente por se tratar de um caminho latino-americano, a desenvolvida por LeBlanc e Mayo (1990, 1994) no Peru, com crianas, adolescentes e adultos com autismo ou retardo severo, provenientes de famlias de baixa renda. De acordo com uma filosofia de atuao, ancorada nos resultados obtidos, as autoras defendem a superioridade de um currculo funcional/natural em relao a currculos mais voltados aquisio de habilidades pr-acadmicas e acadmicas, que no levem em considerao sua utilidade para a vida do indivduo no seu ambiente social e cultural . O objetivo maior deve ser a mxima independncia possvel e o exerccio de uma atividade til do adolescente e adulto, em trabalho na comunidade ou em oficinas especiais.

TERAPIA COMPORTAMENTAL DA CRIANA COM AUTISMO:

Uma filosofia de ao

A definio de uma filosofia norteadora da ao clnica, que at independe de posies tericas, parece importante como ponto de partida. Ser terapeuta significa, na nossa maneira de ver, atuar como educador, uma vez que para o analista do comportamento o tratamento envolve um procedimento abrangente e estruturado de ensino-aprendizagem ou re-aprendizagem, ao qual devem, conforme o caso, ser acrescidas terapias mdicas e outras. Acredita-se que a nfase quanto s decises do tratamento deve obedecer principalmente a critrios funcionais e sociais, mais do que a rtulos diagnsticos ou resultados psicomtricos, que podem ser imprecisos, ainda mais quando se considera as dificuldades de uma avaliao clssica da pessoa com autismo. Existe o perigo de tomar-se resultados pouco fidedignos como base para decises sobre seu tratamento e limitar as expectativas quanto sua possvel evoluo. A convivncia com os rtulos diagnsticos est sendo aceita como uma maneira de facilitar a comunicao entre profissionais, visto que, na maioria dos casos, um trabalho interdisciplinar imperativo.

Algumas consideraes bsicas norteiam a atividade do terapeuta comportamental ao estabelecer um plano de tratamento para crianas com autismo (que, de uma maneira geral, pode aplicar-se igualmente a outras crianas com problemas e distrbios de desenvolvimento):

Quais as condies que melhor contribuiro para o desenvolvimento da pessoa com autismo;

que lhe permitiro adquirir a maior autonomia e independncia possveis; e

que promovam sua aceitao em diferentes ambientes ao largo da vida e interao mais eficaz e satisfatria com a sociedade em que est inserida.

Esta postura, de um lado, obriga o profissional a levar em conta todos os aspectos da vida de seu cliente na anlise da problemtica apresentada. Obriga-o tambm a uma a

valiao constante de sua prpria atuao clnica, para verificar o quanto as metas e os objetivos fixados esto sendo atingidos.

Fases do tratamento

Para permitir a tomada de decises e a implementao de um programa de tratamento, distinguimos quatro fases, cujo conjunto constitue a terapia comportamental.

1. a avaliao comportamental

2. a seleo de metas e objetivos

3. a elaborao de programas de tratamento

4. a interveno propriamente dita.

1. Avaliao comportamental

Para embasar sua atuao e as opes a tomar, o analista do comportamento inicia fazendo uma avaliao ou anlise funcional. Esta uma metodologia que visa identificar as variveis (externas e internas) que controlam os comportamentos-alvo, provendo informaes que levem a uma interveno eficaz e a mudanas substanciais na vida das pessoas. No caso da criana com autismo, deve-se procurar entender o papel de variveis biolgicas, scio-culturais, diferentes histrias de vida, idade e estgio de desenvolvimento. preciso tambm levar em conta o papel do contexto, isto , as ocasies em que certos comportamentos ocorrem ou deixam de ocorrer e as consequncias que os mantm.

Anlise funcional no feita apenas na fase anterior interveno. Ela um procedimento continuado na medida em que, a cada passo, mudanas podem ocorrer e ocorrem nas interrelaes pessoa-ambiente, que precisam ser identificadas para redirecionar a atuao do terapeuta.

Para obter as informaes desejadas, o analista do comportamento se utiliza de mtodos indiretos, como questionrios, checklists, preenchidos por pais, professores ou outros; ele usa mtodos diretos, como entrevistas, escalas de avaliao, bem como, e principalmente, observao direta no ambiente natural. Inicialmente esta observao poder ocorrer sem uso de lpis e papel, sem preocupao com sistematizao ou categorizao, apenas com a bagagem de conhecimentos e experincias que o observador possui. S depois que algumas hipteses sobre relaes entre eventos se formam que o registro pode e deve tornar-se mais sistemtico para que as observaes no permaneam num nvel de impresses. A partir deste momento possvel tambm introduzir certas manipulaes diagnsticas que podem esclarecer relaes que, de outra forma, ficariam encobertas ou s seriam identificadas com muito custo. Esta tambm uma atitude bsica de experimentao, de busca de conhecimento, de novas e melhores alternativas de ao, que deve acompanhar o analista do comportamento em todo seu trabalho (Meyer, 1990).

Atravs dos dados obtidos, visa-se descobrir e entender os seguintes aspectos relativos ao indivduo com autismo e ao seu ambiente: Qual o seu repertrio comportamental (relacionando-o com sua idade cronolgica; por exemplo, h presena de linguagem funcional, ecolalias ou nenhuma linguagem, quais so os pontos fortes e problemas especficos, existem ou no comportamentos bsicos de contato visual, atender ordens, imitar modelos)?

Como ele funciona no seu ambiente (ocupa-se sozinho, tem brinquedos preferidos, apresenta birras frequentes, ritos caractersticos, reage diferentemente a diferentes pessoas)?

Existem condies do ambiente fsico que influem no seu comportamento?

Em que circunstncias certos problemas ocorrem ou deixam de ocorrer com maior frequncia ou intensidade?

Qual a funo para ele de certos comportamentos que, ao leigo, parecem pouco funcionais?

Quais as consequncias fornecidas a estes comportamentos-problema por parte de pais, familiares e/ou educadores?

Pais, familiares e educadores recebem orientao? Esta sistemtica ou ocasional?

Os familiares estimulam comportamento interativo ou desistem pela dificuldade encontrada?

Quais so as preocupaes e prioridades dos pais?

Como a escola ou instituio que o autista frequenta?

Atravs de dados, tirados de um estudo de caso longitudinal de 23 anos, de Rodrigo (nome fictcio), ilustraremos nossas colocaes (Windholz, 1992, Windholz e Guidi, 1992):

Qual o seu repertrio comportamental?

Rodrigo, o mais velho de dois filhos do casal S., tinha cinco anos e trs meses de idade, quando o vimos pela primeira vez. Era uma criana fisicamente bem desenvolvida, sem nenhum indcio externo dos srios problemas que apresentava. Sua alimentao consistia de leite, dado em mamadeira ou mingaus, bolachas, doces e chocolate. Rejeitava em geral alimentos bsicos, mostrando de vez em quando preferencias peculiares por um ou outro alimento. Frente aos demais apresentava nsia de vmito. Ainda no tinha controle esfincteriano, usando fraldas. No estabelecia contato visual olho-a-olho, no tomando conhecimento das psiclogas na sala. Bastante verbal, sua linguagem, na maioria das vezes, no era funcional e frequentemente incompreensvel. Apresentava ecolalias imediatas e retardadas, repetindo palavras e jingles de propaganda da televiso, com entonao caracterstica, puxando a ltima vogal, ao mesmo tempo em que balanava seu corpo. Quando queria algo, pegava a mo do adulto, apontando com o dedo. Tinha aprendido a ler por si, sendo que sua leitura constituia-se basicamente de anncios de jornal e listas telefnicas.

Como ele funciona no seu ambiente?

Para que sua me pudesse ocupar-se com os afazeres da casa, dava-lhe jornais e revistas e o colocava num chiqueirinho, para que estivesse ocupado e no fugisse, em virtude de sua irriquietao e falta de noo de perigo e limites. Fazia birras homricas quando no era atendido logo nos mais diversos lugares, rua, nibus, em casa ou na clnica, quando l no encontrava logo as listas telefnicas. Apresentava movimentos estereotipados, batia a cabea no encosto da cama, o que muito preocupava a me. Dirigia-se sempre apenas a uma das duas psiclogas presentes, aquela que o recebia na porta, ignorando a outra e no aceitando nenhuma iniciativa de contato da mesma.

Existem condies do ambiente fsico que influem no seu comportamento?

A me queixava -se de que o filho ficava extremamente agitado diante de barulho de bombinhas e, em dias de chuva e trovoada, se encolhia num canto, do qual s saia a muito custo (comportamento de hipersensibilidade a estimulao auditiva).

Em que circunstncias certos problemas ocorrem ou deixam de ocorrer com maior frequncia ou intensidade?

Depois de algumas semanas de interao, Rodrigo deixou de se jogar no cho na clnica quando no conseguia logo o que queria, uma vez que este comportamento era ignorado, recebendo novamente ateno quando voltava para a situao de jogo. Em casa, suas birras continuavam frequentes.

Qual a funo para ele de certos comportamentos que, ao leigo, parecem pouco funcionais?

Sentado no chiqueirinho, sem outras atividades estimuladoras, Rodrigo frequentemente batia com a cabea nos cantos do mesmo, possivelmente para provocar uma estimulao sensorial.

Quais as consequncias fornecidas a estes comportamentos-problema por parte de pais, familiares e/ou educadores?

Para os pais e outros familiares ficava extremamente difcil ignorar as birras ou ameaas de Rodrigo, o que apenas fortaleceu este comportamento em casa, s diminuindo quando a me, tendo observado a atuao das psiclogas, conseguiu resistir s birras, seguindo o modelo das mesmas. Apesar da orientao recebida, a me continuou a insistir com Rodrigo para que comesse alimentos bsicos, e quanto mais insistia, mais resistncia ele apresentava.

Pais, familiares e educadores recebem orientao? Esta sistemtica ou ocasional?

Durante todos os anos em que Rodrigo foi acompanhado, tanto pais, o irmo, e os orientadores e professores das escolas que frequentou, receberam orientao constante. No seu depoimento, feito 22 anos aps a primeira consulta, a me diz: Tudo que a Dra. me ensinava eu fazia do jeitinho que mandava fazer, era minha tbua de salvao. Conheo outras crianas que no tiveram progresso, porque as mes no recebiam orientao.

Os familiares estimulam comportamento interativo ou desistem pela dificuldade encontrada?

Mesmo sem empregada e com duas crianas pequenas, a me de Rodrigo procurou promover maior interao social do filho: primeiro com o irmo e, mais tarde, com os coleguinhas da escola. J seu pai no tinha pacincia de sair com Rodrigo, cujos comportamentos s vezes bizarros lhe causavam desconforto, preferindo sair somente com o filho menor.

Quais so as preocupaes e prioridades dos pais?

Inicialmente, a maior preocupao dos pais era relativa situao de alimentao e ao treino de toalete, visto que dificultava demais a vida e rotina da famlia. Outra prioridade era o controle das crises de birra.

Como a escola ou instituio que o autista frequenta?

Rodrigo frequentou vrias, no tempo em que o acompanhamos. Em classes com pequeno nmero de alunos, pde receber uma programao individualizada, que levava em conta seus pontos fortes e suas dificuldades. A superviso dada pelas psiclogas era benvinda e o acompanhamento feito pelas mesmas permitiu que, com uma orientao uniforme, grandes pequenos passos fossem dados ao longo dos anos.

Estas e outras perguntas precisam ser respondidas, para que se possa passar prxima fase.2. Seleo de metas e objetivos:

Com base na avaliao feita, o terapeuta estar agora em condies de selecionar metas e objetivos de tratamento. Estas so, portanto, consequncia de anlises anteriores, nas quais foi fundamental estar alerta para perceber relaes eventuais entre os comportamentos do indivduo em atendimento e variveis ambientais.

Metas so entendidas como opes de tratamento a mdio prazo, descritas em termos mais gerais:

Que o autista adquira a maior independncia vivel,

que desenvolva sua comunicao com o meio ambiente;

que seu comportamento social se torne o mais aceitvel possvel;

que participe de atividades em grupos compatveis com seu desenvolvimento.

Exemplificando novamente, para Rodrigo, estas metas a mdio prazo envolveram, atravs de treino dos pais: tornar a convivncia em casa mais fcil, mudar seus hbitos alimentares, conseguir controle esfincteriano, e diminuir suas birras.

Na clnica, as metas foram de aumentar sua fala funcional e suas habilidades bsicas, a fim de prepar-lo para matrcula numa escola especial, no ano seguinte.

Nesta fase o terapeuta deve prever em que ambientes ter que intervir e que pessoas sero envolvidas, onde atuar diretamente ou atravs de mediadores, pais, professores, outros profissionais, em situao individual ou grupal.

Objetivos visam definir propostas especficas e imediatas de atuao. Conforme LeBlanc (1994), estes devem obedecer a alguns requisitos bsicos:

Resultar em generalizao e manuteno;

ser apropriados idade do cliente;

ter funcionalidade agora e no futuro, no ambiente de vida natural.

Alm disso, uma vez que a partir da avaliao sabe-se melhor em que ponto de desenvolvimento o indivduo se encontra, quais seus pontos positivos e negativos e que outras condies considerar, os objetivos devero:

ser individualizados e, portanto, adaptados s caractersticas e necessidades de cada pessoa, embora possam ser trabalhados em situao individual ou grupal,

levar em considerao eventuais prioridades dos pais e/ou da escola ou instituio que frequenta.

Para ser bem sucedido, o terapeuta poder optar por iniciar ensinando ou propondo o ensino de comportamentos mais faceis e simples, para dar confiana na eficcia dos procedimentos aos educadores, ou escolher aqueles que mais os pertubam.

Os objetivos selecionados abrangero como comportamentos-alvo, tambm chamados comportamentos terminais, e dependendo da idade e do desenvolvimento da pessoa:

Comportamentos a instalar e/ou aumentar

Quanto independncia pessoal

a) Habilidades de auto-cuidados, como controlar os esfncteres, despir e vestir-se, cuidar da higiene pessoal, alimentar-se,

b) Habilidades de locomoo independente, como fazer compras na padaria, usar o nibus.

Quanto interao social

a)Habilidades de comunicao - verbal ou atravs de mtodos alternativos - com o meio ambiente, pais, educadores, amigos, o que envolve um nmero grande de etapas intermedirias,

b)Atividades de recreao e ldicas, seja individualmente ou em grupo, participao em eventos sociais.

Quanto a habilidades pr-acadmicas e acadmicas

a) Aquisio de habilidades pr-acadmicas

b) Habilidades acadmicas, desde que funcionais,

Habilidades vocacionais e profissionalizantes.

Comportamentos a diminuir e/ou eliminar:

Comportamentos estereotipados e repetitivos, como balanar-se, flapping, girar objetos, emitir barulhos;

Comportamentos destrutivos, incluindo comportamentos hetero-agressivos verbais ou fsicos, auto-lesivos, ou de destruio do ambiente;

Birras, como gritar, chorar, espernear.

Estes comportamentos requerem programaes bem delineadas e definidas. preciso dar ateno presena ou no de habilidades bsicas, pr-requisito para qualquer aprendizagem (Windholz, 1988, 1990): contato mnimo com o ambiente, com os objetos e as pessoas, permanecer sentado por um curto perodo de tempo, ou, pelo menos, manter-se perto do educador, comportamento exploratrio, imitao. Na falta destes, os progressos sero muito incipientes. Os assim chamados "comportamentos inadequados", que interferem tanto na aprendizagem, como no ajustamento social do autista e na sua interao com as pessoas (estereotipias, birras, comportamento hetero-agressivos e auto-lesivos), precisam ser substituidos por comportamentos sociais funcionais. Frequentemente a mera aquisio de um repertrio mais rico traz redues drsticas destes comportamentos-problema, j que muitos esto ligados ausncia de atividades reforadoras para a pessoa e promovedoras do seu desenvolvimento.

Vale pontuar que todos os comportamentos selecionados como alvo de ensino, so considerados comportamentos pelo analista comportamental, em contraposiao distino feita por muitos autores que usam o termo apenas para comportamentos-problema. Assim, por exemplo, distinguem entre objetivos educacionais, curriculares, sociais, cognitivos e comportamentais, referindo-se estes apenas ao tratamento de comportamentos considerados indesejveis. Tambm a distino entre abordagens comportamentais e modelos educacionais no procede, pois, na realidade, a programao educacional bem sucedida faz uso dos mltiplos procedimentos de ensino baseados na aplicao da metodologia comportamental.

Exemplificando, os seguintes objetivos especficos iniciais foram selecionadosos para o trabalho com Rodrigo, em casa e na clnica:

Em casa : Com base nas prioridades estabelecidas pelos pais, os seguintes comportamentos-alvo foram selecionados, para os quais foram elabadas programaes minuciosas e detalhadas, a serem implementadas atravs dos pais, orientados pelas psiclogas:

controlar os esfncteres e usar a toalete,

comer alimentos variados, com retirada da mamadeira e introduo de comida (como a me se referia alimentao mais ampla),

atender solicitaes sem emitir birras

respeitar limites fsicos (como no invadir a casa dos vizinhos, onde mexia em tudo),

Na clnica, num trabalho direto das terapeutas com Rodrigo, visou-se fortalecer os seguintes comportamentos-alvo:

estabelecer contato visual com as psiclogas,

permaner sentado, em atividades de brincar com jogos diversos por um tempo mnimo (aumentado gradualmente),

falar de modo compreensvel e funcional e emitir solicitaes verbais espontneas,

atender maior nmero de pedidos e ordens.

3. Elaborao de programas de tratamento

A elaborao de planos de tratamento especficos (inclusive programaes curriculares), na terapia comportamental, requer um bom conhecimento de programao, anlise de tarefas, escolha dos passos e de procedimentos de implementao dos mesmos. Assim, necessrio, para cada um dos ambientes em que intervenes sero feitas:

Definir claramente os comportamentos-alvo a serem ensinados, bem como as condies em que devem ocorrer e critrios.

Assegurar-se de que o educando tem os pr-requisitos necessrios realizao dos comportamentos a serem ensinados.

Verificar o quanto j sabe atravs dos dados de linha de base.

Analisar as condies ambientais, fsicas e sociais, desejveis para o bom xito do programa.

Prover uma sequncia progressiva de comportamentos mais fceis para outros mais complexos, que levaro do comportamento inicial ao comportamento terminal.

Definir claramente os procedimentos de ensino e de ajuda a serem utilizados.

Garantir reforamento sistemtico e eficaz, variando os reforadores (de preferncia naturais) de acordo com as caractersticas de cada indivduo.

Registrar e quantificar as respostas indispensvel para verificar o processo e o progresso de aprendizagem.

Reavaliar e rever a programao, caso necessrio.

Programar para que ocorra manuteno e generalizao.

Novamente, partindo dos dados sobre Rodrigo, exemplicamos:

Definir claramente os comportamentos-alvo a serem ensinados.

Por exemplo, o comportamento-alvo: atendimento de ordens simples foi definido da seguinte maneira: No final do treino, Rodrigo deve ser capaz de executar aes correspondentes a comandos verbais simples, dentro de um perodo de at 10 segundos, aps a apresentao da ordem.

Assegurar-se de que o educando tem os pr-requisitos necessrios.

Atender ordens justamente um comportamento pr-requisito. Rodrigo tinha compreenso necessria para este programa e condies fsicas para realiz-lo.

Verificar o quanto j sabe.

O levantamento de dados de linha de base, isto o registro da frequncia de atendimento de ordens por parte de Rodrigo, antes da interveno, mostrou que este era um comportamento infrequente.

Analisar as condies ambientais, fsicas e sociais, desejveis para o bom xito do programa.

Para garantir xito, optou-se por iniciar o treino na clnica, com a me observando-o atravs de espelho unidirecional.

Prover uma sequncia progressiva de comportamentos mais fceis para outros mais complexos.

Na programao, iniciou-se com ordens em forma de palavras-ao (como senta, mostra, d), para, numa segunda fase, passar-se a usar frases mais complexas, como d para a tia, ponha a revista na mesa.

Definir claramente os procedimentos de ensino e de ajuda a serem utilizados.

No incio do treino procedimentos de ajuda, como ajudas fsicas, dicas fsicas ou verbais, foram usados e aos poucos esvanecidos (sucessivamente guiando-o fisicamente a executar a ordem, indicando com um gesto o que deveria fazer, estendendo as mos para receber um objeto).

Garantir reforamento sistemtico e eficaz.

Respostas corretas foram seguidas inicialmente de chocolate (confetes), juntamente com elogios. Aos poucos o chocolate passou a ser dado intermitentemente, continuando apenas o reforo social.

Registrar e quantificar as respostas.

As respostas corretas de Rodrigo foram registradas em cada sesso, assim como os procedimentos de ajuda usados e a serem esvanecidos gradualmente, at que o critrio estabelecido fosse atingido.

Reavaliar e rever a programao.

A rapidez de aquisio permitiu uma mudana na programao, podendo-se passar para itens mais complexos que os inicialmente planejados.

Programar para que ocorra manuteno e generalizao.

medida que Rodrigo atingia os critrios estabelecidos de atendimento de algumas ordens, a me foi orientada a solicit-las tambm em casa.

Para alcanar os objetivos anteriormente descritos, foram elaborados programas especficos, implementados na clnica e em casa, usando os seguintes princpios de aprendizagem: reforamento (por exemplo, usando-se procedimentos de reforamento diferencial do comportamento de falar de modo compreensvel, e de dirigir solicitaes s psiclogas, atravs do uso inicial de comestveis que gostava, mais tarde substituidos por revistinhas e pequenos objetos), extino (por exemplo, virando-lhe as costas, indicando ignorar comportamentos de birra ou ameaas de vmito), punio (por exemplo, quando fazia birra, na forma de um enrgico "no" ou da retirada das listas telefnicas), 4. A interveno propriamente dita

O relato que segue, extraido e condensado do trabalho: Reinstalando o comportamento de comer alimentos bsicos (Windholz, 1991b), descreve um procedimento de interveno, feito com controles experimentais, pinado do estudo de caso de Rodrigo. Com o mesmo, pretende-se mostrar uma maneira de trabalhar do terapeuta comportamental, frente a um comportamento-problema especfico.

Rodrigo: Reinstalando o comportamento de comer alimentos bsicos

Iniciado o plano de tratamento de Rodrigo, anteriormente mencionado, em um perodo de quatro meses, progressos consideraveis foram registrados quanto aos primeiros objetivos selecionados. Rodrigo permanecia sentado por mais de 30 minutos, engajado em brincadeiras diversas, sua fala funcional e o incio de interao verbal por parte de Rodrigo aumentaram 70%, a fala incompreensvel declinou para 20 a 25% nas sesses. A me foi capaz de tirar as fraldas, ocorrendo raros acidentes. Conseguiu tambm mudanas na alimentao do filho, que passou a comer algumas colheradas de arroz, batatinha frita, alguma verdura, bolinhos de carne e frutas. As crises de birra continuaram a ser controladas com dificuldade pelo me.

Vamos agora saltar um perodo de trs anos , para descrever uma interveno especfica, quando Rodrigo, com oito anos de idade, e j frequentando escola e com um aumento considervel de repertrio comportamental, recomeou a apresentar problemas srios quanto alimentao, recusando-se novamente a comer alimentos considerados bsicos, como arroz, feijo, carne, ovos, verduras, frutas. (Independente desta interveno, concomitantemente outros comportamentos continuaram a ser alvo de tratamento, em casa, na clnica e na escola: aumento do comportamento de brincar com outras crianas, obedecer s rotinas e fazer a lio da escola, manter-se dentro dos limites fsicos pr-estabelecidos ao redor da casa, bem como diminuio das crises de birra, que ainda apareciam em determinadas situaes.

O relato desta interveno , assim, descreve apenas um dos aspectos do tratamento abrangente, que envolveu orientao e treinamento dos familiares, observao, orientao e treinamento de professores, em escolas diversas, por muitos anos, alm de um acompanhamento teraputico constante de Rodrigo, em clnica.

Procedimentos e Resultado: O trabalho foi dividido em duas etapas distintas:

1. Treinamento da me

2. Execuo do plano de tratamento Ambiente fsico: Todo o trabalho foi realizado em casa de Rodrigo, tendo a me como responsvel pela manipulao das contingncias, ou seja das condies antecedentes e consequentes do comportamento de comer. A casa, um sobrado pequeno, era constituida de sala, cozinha, dois quartos, dois banheiros e quintal. As refeies eram feitas na cozinha.1 etapa: treinamento da me:

Etapa (1a) Treino da me como observadora, para registrar e descrever os comportamentos do filho. Embora a me j tivesse recebido orientaes e treinamento anteriores, julgou-se desejvel um treinamento especfico em relao ao programa que se queria implementar. Foi elaborada uma folha de registro, na qual a me anotava os alimentos ingeridos durante o dia, a condio (oferecido ou solicitado), a aceitao ou no do oferecimento, o horrio, a quantidade, o local e outros fatos relevantes.

Nas folhas de registro, alm das anotaes previstas, a me tambm registrava fatos que ocorriam paralelamente, o que se mostrou de grande utilidade para as modificaes do procedimento previsto para a segunda etapa.

Atravs dos dados colhidos, verificou-se que a alimentao de Rodrigo nunca acontecia nos horrios correspondentes a almoo e jantar da famlia e que menos de um quinto das refeies era feita com ele sentado mesa. Geralmente comia na sala, frente televiso. Esta situao foi considerada incompatvel com o comportamento a desenvolver.

As psiclogas fizeram algumas observaes concomitantes com a me, objetivando comparao das anotaes, discusso de pontos de dvida com a mesma e verificao da fidedignidade dos registros da me, que foi considerada satisfatria.

Rodrigo tambm foi observado pelas psiclogas durante a situao de lanche na escola, com a qual houve contatos regulares durante todo o perodo.

Etapa (1b) Treino da me como agente manipulador das contingncias: Depois de um perodo de duas semanas, em que registrou os dados sobre a alimentao de Rodrigo, a me participou de um grupo de orientao de mes, tendo lido e respondido perguntas sobre textos do livro "Convivendo com as crianas" de Patterson e Gullion (1968). Os textos, dvidas, perguntas, foram discutidos em reunies semanais, ilustrando-se as explicaes com exemplos. Uma vez que Rodrigo j estava habituado utilizao de um sistema de fichas na escola para a realizao de atividades acadmicas, a me tambm recebeu treino especfico quanto a este aspecto.

Reforadores usados: Foram escolhidos em conjunto com Rodrigo, que optou por receber revistas, em um esquema de reforamento que ser detalhado logo mais. Por um curto perodo de tempo, tambm foram usados alimentos doces e passeios.

2 etapa: Execuo do plano de tratamento:

Etapa (2a): Estabelecimento do local de refeies como ocasio em que "comer" seria reforado (controle de estmulo: local).

Nesta etapa, a me explicou a Rodrigo que todas as vezes em que desejasse comer ou fosse chamado para comer, deveria sentar-se mesa de refeies e comer ali. Cada vez que tal ocorresse, receberia um ponto, que poderia ser trocado por algo que quisesse , como alimento, revista, refresco, passeio (esquema de reforamento contnuo). Os pontos seriam registrados em um quadro, pregado na parede da cozinha. Nesta fase no importaria o horrio, nem o tipo de alimento ingerido. Nas primeiras sesses tambm no importaria a quantidade de alimento consumida (aproximaes sucessivas ou modelagem).

Quando 100% das alimentaes passou a ocorrer no local designado, iniciou-se a exigncia de que todo alimento, pedido ou oferecido, fosse consumido, como condio para obteno de um ponto (mudana de critrio), que era anotado imediatamente num quadro. Quatro pontos davam direito a uma revistinha, reforo preferido nas sesses anteriores, uma vez que havia pelo menos quatro ocasies por dia em que Rodrigo era chamado para alimentar-se, possibilitando, portanto, a aquisio de, pelo menos, uma revista por dia. A troca deveria ser feita logo aps recebimento do quarto ponto. Atingido o critrio de 100% nesta condio, a razo foi aumentada para oito . Aps ter atingido o critrio de consumo completo dos alimentos na mesa da cozinha, em 100% das vezes, durante 13 dias consecutivos, foi iniciada a fase seguinte.

Etapa (2b): estabelecimento de alguns horrios durante o dia, no mesmo local de refeies, como ocasies em que "comer" seria reforado.

Nesta etapa, o objetivo foi colocar o comportamento de comer de Rodrigo sob controle do local e dos horrios das refeies da famlia e da escola. Assim, cinco ocasies foram estabelecidas: caf da manh, lanche na escola, almoo, lanche da tarde e jantar.

Ele receberia um ponto quando comesse na mesa da cozinha, nos horrios combinados e consumisse toda a comida apresentada a ele. Os pontos eram marcados no quadro, pela me, logo aps as refeies. O ponto merecido por comer o lanche na escola, no horrio e local estipulado, era liberado pela me, de acordo com informaes fornecidas pela professora diariamente em caderneta. Cinco pontos davam direito a uma revistinha. A razo de liberao dos reforadores de troca aumentou de cinco para dez, a partir do momento em que 100% das refeies ocorreram de maneira completa. Rodrigo ficou bastante entusiasmado com a marcao que a me fazia no quadro de pontos, verbalizando: "Marca a, t comendo na mesa e na hora do almoo!". A partir deste momento, o prprio menino passou a registrar os pontos.

Nesta etapa foi necessrio alterar o funcionamento da casa, estabelecendo-se horrios de refeio comuns me, ao irmo e Rodrigo. Trs modificaes nos hbitos da famlia foram introduzidas (reestruturao ambiental): colocar pratos e talheres para Rodrigo, que fossem iguais aos da famlia, em vez de pires ou pratinho; fazer alimentos dos quais este j tivesse gostado no passado e oferecer-lhe o alimento da famlia. S depois de uma resposta negativa, colocava-se o alimento que quisesse. Paralelamente foi sugerida e introduzida uma maior variao de alimentos no cardpio da familia.

Atingido o critrio de 13 dias consecutivos em que todas estas condies foram cumpridas, teve incio a fase seguinte. Em nenhum momento Rodrigo comeu os alimentos bsicos (conforme mostraram os dados de linha de base).

Etapa (2c): Instalao do comportamento de "comer" a refeio da famlia, nos horrios, local e quantidades estabelecidas.

O objetivo principal nesta fase foi que Rodrigo comesse os alimentos normalmente consumidos pelos familiares, no local e no horrio das refeies. Uma quantidade pequena, estabelecida inicialmente, deveria ser totalmente consumida. Continuando o procedimento iniciado na fase anterior, em que a comida da famlia era oferecida a Rodrigo, a me deveria combinar com ele que, nesta terceira etapa, s seria permitido comer bolacha e po nos lanches e no caf da manh e que, nos horrios de almoo e jantar, a mesma comida servida aos pais e irmo seria colocada em seu prato. Se comesse, receberia um ponto por cada refeio. Cada cinco pontos davam direito a uma revistinha, escolhida por ele. Alm disso, a me no poderia dar comida na boca dele, nem insistir para que comesse; no poderia ameaar de no dar a revista, nem utilizar outros tipos de ameaa. No primeiro dia foram colocadas apenas algumas colheradas de alimentos dos quais Rodrigo dizia gostar. Ele reagiu inovao, chorando, o que impressionou os pais, a ponto de quererem interromper o procedimento. Diante disso, o procedimento foi alterado, introduzindo-se ajuda fsica, ou seja, a me podia dar a comida na boca dele, ajuda esta que deveria ser retirada aos poucos (esvanecimento). O comportamento de Rodrigo de comer sem ajuda foi reforado com feijes, que eram colocados sua frente a cada colherada que comesse e trocados por chocolate ou chiclete, acabando por serem mais "disputados" do que os pontos. A quantidade de colheradas ingeridas aumentou gradativamente.

A figura l mostra o desempenho de Rodrigo em 13 dias de linha-de-base e aps a introduo das condies da etapa (2c), verificando-se aumento gradativo das colheradas consumidas. Houve, tambm, paralelamente, uma variao maior dos alimentos aceitos (arroz, feijo, fgado, carne com molho, bife, salsicha, frango, peixe, linguia, bolinho de carne, omelete, alface, tomate, beterraba, batata e macarro).

Foi feito um seguimento durante seis meses, onde o nmero de colheradas ingeridas oscilou entre 25 a 30 colheradas por refeio.O papel do terapeuta comportamental, como se pode verificar, foi duplo. Ele agiu diretamente com Rodrigo, em programaes especficas realizadas na clnica. Ao mesmo tempo, grande parte do tratamento foi feito atravs de mediadores, pais e educadores.

Os pais, mais especificamente a me, receberam treino para atuarem como co-terapeutas, ensinando-se-lhes procedimentos para lidar melhor com comportamentos disruptivos e altamente pertubadores do filho, como as birras, "invaso" da casa vizinha, estereotipias, e a aquisio de comportamentos funcionais, como arrumar seus pertences, ajudar na lida da casa, adquirir independncia nos auto-cuidados. Paralelamente, atravs de contatos frequentes, foi possvel reduzir o nvel de ansiedade dos pais e trabalhar a aceitao de seus sentimentos conflitivos em relao ao filho. (Esta assistncia aos pais de suma importncia, tanto de forma direta, como atravs da participao dos mesmos em grupos de apoio, grupos de pais ou terapias.)

Como boa parte do trabalho recaa sobre as escolas que frequentou (e houve vrias, inicialmente para crianas com retardo severo, mais tarde para alunos com problemas mais leves e finalmente escola comum) houve necessidade de treinar os educadores e outros profissionais a atuarem como mediadores, no seu local de trabalho. Para isso, foi mantido contato frequente com as escolas e os profissionais envolvidos.

Os seguintes pressupostos nortearam nosso trabalho junto s escolas e so, por ns, considerados fundamentais para uma atuao integrada:

Para garantir maior probabilidade de sucesso, quanto mais intensivo e abrangente o atendimento, maiores so as chances de aumentar as habilidades gerais do educando.

Considera-se importante que tambm na escola ou instituio que o indivduo frequenta a abordagem comportamental seja a norteadora das atividades, para que haja uma linha de atuao uniforme.

A formao continuada dos educadores diretamente envolvidos com o aluno deve ser garantida, atravs de treinamento regular em servio e superviso.

Visto o desgaste grande que o educador sofre no seu trabalho, ele necessita de apoio da direo e, possivelmente, de um suporte teraputico.

Programas de ensino devem ser criados conforme as necessidades dos educandos, quando programaes prontas no forem apropriadas.

Conhecer o diagnstico e o histrico dos seus alunos, bem como os resultados de avaliaes feitas bsico para um bom desempenho do educador.

Na nossa experincia, a participao do educador na escolha e elaborao dos programas muito valiosa. Ele, melhor que ningum, tem condies de conhecer os interesses dos seus educandos e, assim, descobrir que reforadores podem funcionar com uma populao frequentemente difcil de motivar; de verificar qual o ritmo que pode dar ao seu trabalho e que recursos adicionais necessita.

O registro e a anlise dos dados so condies fundamentais para que ele e outros profissionais envolvidos possam avaliar se h progresso na direo desejada, que problemas surgem, que medidas devem ser tomadas. preciso ir mais devagar, mais depressa, fazer modificaes? Atravs dos dados permite-se que o educador esteja atento e seja flexvel, para estar sempre sob controle do comportamento do seu educando, de suas caractersticas e necessidades.

Na realidade brasileira, lamentavelmente, no isto que ocorre, na grande maioria das vezes, no atendimento criana com autismo ou outros problemas srios de desenvolvimento. Embora nos ltimos anos, com uma maior conscientizao da sociedade e a atuao intensiva de associaes de pais, tenha havido um aumento crescente de oportunidades de atendimento da criana especial, ainda esbarramos, e muito, nas limitaes dos recursos disponveis. Isto se d tanto a nvel de profissionais com formao adequada, de escolas suficientes e bem preparadas, de oportunidades de trabalho e lazer para os mais velhos, a nvel de residncias teraputicas, bem como a nvel de orientao e suporte para os pais e familiares. A desinformao sobre a contribuio que a terapia comportamental pode dar ao atendimento da pessoa com autismo muito grande e, deste modo, os conhecimentos existentes no so aplicados. Outro grande empecilho, evidentemente, o custo elevado de um atendimento mais amplo e a insuficincia, seno a falta, de possibilidades de tratamento gratuito ou com bolsas, o que poderia aliviar o peso enorme carregado pela famlia. Assim sendo, devemos distinguir entre o desejvel e o possvel na nossa realidade, onde, pelas circunstncias acima, necessariamente, o atendimento - quando existente - tem sido fragmentado.

Mas queremos terminar com uma nota positiva. Empenho e criatividade podem muito. Testemunho vivo desta afirmao o Rodrigo. Faz-lo chegar Faculdade, que ora est terminando, envolveu a participao direta e voluntria de muitas pessoas, profissionais ou no, que se dispuzeram a acolh-lo, compreend-lo e apoiar o trabalho desenvolvido com ele. Repito as palavras finais de um destes profissionais, no seu depoimento sobre o caminho percorrido por Rodrigo: Acho que, mais do que a sorte que vocs tiveram de encontrar tantas pessoas disponveis a colaborar ou a crena grande que vocs tiveram no seu trabalho, o que houve foi um rearranjo social. como se a gente fosse encaixar uma pecinha que no cabia num quebra-cabeas e, ao invs de recortar a pea, vocs conseguiram a modificao das outras peas, para deixar o espao certo para ela. Foi muito bonito.

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Os termos terapia comportamental e anlise comportamental aplicada, bem como terapeuta comportamental, analista do comportamento e psiclogo, sero utilizados de forma intercambivel neste texto.

Foge do escopo deste captulo uma descrio e discusso detalhada dos princpios e procedimentos bsicos da anlise comportamental, para o que consulta a livros e textos, como os de Ferster e colaboradores (1977), Cooper, Heron e Heward, 1987; Matos (1992); Catania (1992) sugerida.

O terapeuta comportamental parte de um modelo psicolgico e no mdico para sua atuao frente aos mais diversos problemas clnicos, julgando inadequada a tendncia de considerar todos os desvios da assim chamada normalidade - muito mais um conceito social e cultural - como doena, o indivduo como paciente e a terapia um procedimento especificamente mdico.

Apesar da orientao mais empirica e de conceitos operacionais, adotados nas ltimas edies dos manuais diagnsticos DSM-III-R (1987) e DSM-IV (1994), o uso dos critrios estabelecidos nos mesmos para um diagnstico diferencial de autismo, por si s, ainda apresenta muitos pontos de dvidas e no se constitue, de maneira nenhuma, em uma ponte que oferea condies para comear um atendimento.

Usamos a palavra educador em sentido lato, ou seja para todas as pessoas que mantenham uma relao de ensino ou modelo com o educando.

No livro Passo a Passo, Seu Caminho. Guia Curricular para o Ensino de Habilidades Bsicas (Windholz, 1988), encontra-se uma descrio detalhada de todos os passos para a elaborao de programas.

Depoimento de Celma Cenamo em Estudo longitudinal de um autista: Depoimentos de pessoas que acompanharam seu caminho (Windholz, 1992).

Considerando o desconhecimento geral em relao anlise comportamental aplicada e de sua contribuio para o atendimento de pessoas com autismo e outros problemas e distrbios de desenvolvimento, arrolamos na presente bibliografia no apenas as referncias bibliogrficas, mas tambm alguns dos livros e trabalhos de pesquisa relevantes para a rea.

_995291457.doc

Colheradas

durante a linha de base, tratamento, e seguimento

Seguimento

Tratamento

Linha de base

No. de colheradas ingeridas por Rodrigo,

Figura 1

Dias

1

3

5

7

9

11

13

17

19

21

23

25

27

29

129

150

161

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45