AutoresLuís Antônio Tobaru TibanaGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Preceptor da residência de Radiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.

Marcos CostenaroGraduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Representante dos residentes de Radiologia da UNIFESP.

Paulo Aguiar KurikiGraduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Preceptor da residência de Radiologia da UNIFESP. Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.

Assessoria didáticaBruno Di MuzioGraduado em Medicina pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Radiolo-gia e Diagnóstico por Imagem pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Médico radiologista do Hospital Santa Paula – Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica.

Renê Keizo ArikawaGraduado em Medicina e especialista em Radiologia pela Irmandade da Santa Casa de Mi-sericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Coordenador médico da equipe de Diagnóstico por Imagem dos Hospitais Villa Lobos e Santa Paula – Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica.

Fabrício Próspero Machado Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ra-diologia Abdominal pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico radiologista do Hospital Santa Paula.

Felipe Campos Kitamura Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Mestre em Genética e Biotecnologia pela UFJF. Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Univer-sidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Igor SantosGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Stenio BurlinGraduado em Medicina e especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Universi-dade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico preceptor dos Residentes de Neuroimagem do Hospital São Paulo. Membro da equipe de Neurorradiologia do Grupo DASA e da Fundação Instituto de Pesquisa e Estudo de Diagnóstico por Imagem (FIDI).

AUTORIA E COLABORAÇÃO

O objetivo do livro é auxiliar médicos e estudantes de Medicina no aprendi-zado de padrões radiológicos, de forma simples e prática. Alguns conceitos sobre Radiologia são de extrema importância para médicos generalistas, em prontos-socorros, consultórios ou mesmo na preparação para os exames de Residência Médica. Procuraremos abordar, nos casos clínico-radiológicos, descrições sobre algumas das patologias com que frequentemente depara-mos. Os casos serão divididos por temas, com finalidades organizacional e didática, e serão abordados casos de Neurorradiologia, Cabeça e Pescoço, Tórax, Abdome, Musculoesquelético e Ginecologia e Obstetrícia. No início de cada tema, alguns conceitos anatômicos e técnicos serão introduzidos, se-guindo-se os casos patológicos, com legenda didática e algumas dicas pro-pedêuticas. Lembrando o “vocabulário radiográfico”:

- Tomografia computadorizada – hiperatenuante e hipoatenuante;

- Ressonância magnética – hipersinal e hipossinal;

- Raios X – radiopacos e radiotransparentes;

- Ultrassonografia – hiperecogênico, hipoecogênico e anecoico.

Dicas importantes: quando houver dúvida se é uma tomografia ou uma ressonância magnética, deveremos lembrar que, na tomografia, o osso é sempre branco! Como diferenciar ponderações T1 e T2 de ressonância mag-nética? Na ponderação T1 da ressonância, brilham gordura, algumas fases de sangramento e proteína de alto peso molecular. Na ponderação T2, brilha a água (e tudo que é hidratado).

Os autores

APRESENTAÇÃO

ÍNDICE

1. Métodos de imagem .....................................................................91. Radiografias (raios X) .................................................................................92. Radiografias contrastadas .......................................................................93. Ultrassonografia ...................................................................................... 174. Tomografia computadorizada ..............................................................195. Ressonância magnética .........................................................................216. Nomenclatura .......................................................................................... 22

2. Neurorradiologia ........................................................................231. Anatomia radiológica básica ..................................................................232. Trauma (traumatismo cranioencefálico) ............................................ 243. Alterações vasculares ..............................................................................274. Neoplasias ..................................................................................................335. Alterações inflamatórias e infecciosas ...............................................35

3. Cabeça e Pescoço........................................................................391. Anatomia radiológica básica ................................................................. 392. Trauma ........................................................................................................ 493. Alterações vasculares ............................................................................. 504. Alterações inflamatórias e infecciosas ..............................................535. Doenças neoplásicas .............................................................................. 54

4. Tórax............................................................................................. 571. Introdução ...................................................................................................572. Anatomia radiológica básica ................................................................. 593. Trauma .........................................................................................................614. Alterações vasculares ............................................................................. 655. Neoplasias ................................................................................................. 706. Alterações inflamatórias e infecciosas ..............................................74

5. Abdome .......................................................................................791. Anatomia radiológica básica ..................................................................792. Trauma ........................................................................................................ 833. Alterações vasculares .............................................................................844. Neoplasias ................................................................................................. 855. Alterações inflamatórias e infecciosas ..............................................886. Abdome agudo obstrutivo .....................................................................977. Abdome agudo perfurativo ................................................................... 98

6. Musculoesquelético ................................................................. 1011. Anatomia radiológica básica ................................................................1012. Trauma ...................................................................................................... 1063. Alterações vasculares .............................................................................1114. Neoplasias ................................................................................................ 1125. Alterações inflamatórias e infecciosas ............................................ 114

7. Ginecologia e Obstetrícia .........................................................1171. Introdução ................................................................................................. 1172. Anatomia radiológica básica ................................................................ 1173. Mama ......................................................................................................... 1194. Gravidez ....................................................................................................126

1. Radiografi as (raios X)Ao contrário do que muitos pensam, as radiografi as simples continuam presentes e com um papel fundamental no diagnóstico e na avaliação clínica diária, sendo os exames de imagem mais solicitados. Modalidades como ultrassonografi a (USG), Tomografi a Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) são complementares, e não excludentes, às radiografi as.

As indicações para as diversas radiografi as que podem ser realizadas já foram discutidas no conjunto das especialidades clínicas.

Algumas dicas gerais para auxílio na prática clínica:- Na dúvida de como solicitar ou quais incidências podem auxiliar em um contexto clínico

determinado, cheque se o serviço possui protocolos específi cos já prontos ou converse com o radiologista do serviço;

- Antes de solicitar o exame, cheque as condições clínicas do paciente e se há como ele ser posicionado para as incidências solicitadas;

- Radiografi as ósseas básicas de extremidades usualmente seguem a lógica das incidências de AP + P (anteroposterior + perfi l) para os ossos longos e AP + OBL (anteroposterior + oblí-qua) para mãos e pés;

- Radiografi as de coluna são divididas por segmentos: cervical, torácica, lombar e sacral. As radiografi as básicas são AP + P, porém radiografi as oblíquas podem ser solicitadas para avaliação foraminal, e radiografi as dinâmicas (fl exão e extensão), para a avaliação de ins-tabilidades segmentares (listeses, isto é, o deslocamento anterior ou posterior do corpo vertebral em relação ao corpo vertebral subjacente);

- A incidência padronizada do tórax é realizada em PA (posteroanterior). Isso é realizado para reduzir o efeito de magnifi cação (aumento do tamanho) da área cardíaca, que ocorre na incidência em AP. A incidência em AP é realizada usualmente em pacientes acamados, à beira do leito. O termo incidência “frontal” é mais genérico e pode ser usado tanto para incidências em PA quanto em AP.

2. Radiografi as contrastadasA maioria das técnicas de radiografi a contrastadas foi substituída, na prática clínica, por outros métodos diagnósticos mais efi cientes e acurados, com menor ou igual exposição à

Métodos de imagem

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ATLAS DE RADIOLOGIA10

radiação ionizante. Embora sejam cada vez menos prevalentes, estes métodos continuam sendo valorizados em questões de provas médicas.

Para a realização desses exames, é utilizado um aparelho de fl uoroscopia, também conhe-cido como raios X telecomandado, no qual as imagens obtidas são observadas em tempo real por meio de uma tela (mesmo princípio da “escopia” utilizada no centro cirúrgico ou nas intervenções endovasculares em centros de hemodinâmica). Ressalte-se, portanto, que a radiação a que o paciente é submetido nesses exames é superior à das radiografi as con-vencionais e, em alguns exames, similar à de uma TC, principalmente devido ao tempo que o paciente fi ca exposto à radiação.

Figura 1 - Esofagograma: afi lamento alongado e regular da metade distal do esôfago, com estase da coluna de bário (formação de nível hidroaéreo) demonstrando a difi culdade da progressão do contraste baritado pela área de estenose. O contorno regular da estenose fala a favor de etiologia não neoplásica

Essa modalidade de imagem utiliza, basicamente, 2 tipos de contraste:- Bário (sulfato de bário): administrado por via oral, é o contraste de 1ª escolha em estudos

radiográfi cos do trato gastrintestinal. Não deve ser utilizado em pacientes com suspeita de perfuração gastrintestinal ou em quem sofreu cirurgia gastrintestinal recente, uma vez que o bário pode causar uma mediastinite/peritonite caso extravase para o interior da cavidade mediastinal/peritoneal;

1. Anatomia radiológica básica

Muitos detalhes anatômicos são pertinentes em Neurorradiologia, sendo impossível abran-ger todos eles dentro do escopo desta publicação. Destes, o que mais “assusta” o iniciante é a anatomia da região do centro do encéfalo, onde se situam os núcleos da base, tálamos e cápsulas internas. Por isso, os cortes tomográfi cos escolhidos fi cam nessa região. Foi incluso, também, corte axial no nível mesencefálico.

Só para relembrar, o núcleo lentiforme (formado pelo globo pálido e pelo putâmen), jun-tamente com o núcleo caudado, formam o corpo estriado e têm a função de regulação da motricidade extrapiramidal. Assim, patologias que os envolvem podem determinar coreias, balismos e síndromes parkinsonianas. O braço posterior da cápsula interna contém o tra-

Neurorradiologia

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to piramidal (axônio do 1º neurônio motor). O tálamo funciona como “gerenciador” das fi bras sensitivas recebidas. O córtex insular, o hipo-campo, o giro do cíngulo e a amígdala fazem parte do sistema límbico (envolvido com fre-quência em patologias, como a encefalite her-pética).

Nas radiações ópticas, correm os tratos geni-culocalcarianos, responsáveis pela condução das informações visuais colhidas pelos cones e bastonetes da retina. No mesencéfalo, encon-tram-se os pedúnculos cerebrais, que portam a continuidade das fi bras dos tratos piramidais (continuidade das cápsulas internas). Tam-bém em nível mesencefálico, encontram-se a substância negra (primariamente envolvida na doença de Parkinson), a substância reticu-lar ascendente (centro de ativação cortical e de extrema importância para manutenção do nível de consciência), além de núcleos dos III (oculomotor) e IV (troclear) pares de nervos cranianos.

Figura 1 - Tomografi a de crânio – plano axial no nível do mesencéfalo: (F) lobos Frontais; (T) lobos Temporais; (O) lobos Occipitais; (H) Hipocampos; (U) Úncus; (M) Mesencéfalo; (C) Cisternas da base; (VL) corno temporal do Ventrículo Lateral

ATLAS DE RADIOLOGIA24

Figura 2 - Tomografi a de crânio – plano axial no nível dos tálamos: (F) lobos Frontais; (J) Joelho do corpo caloso; (vl) cor-nos frontais dos ventrículos laterais; (Ca) núcleo Caudado; (L) núcleo Lentiforme (putâmen + globo pálido); (T) Tálamos; (CI) Cápsula Interna; (I) Ínsula; (3) Ventrículo; (s) cisternas silvia-nas; (P) cisterna da Pineal

As doenças intracranianas frequente-mente cursam com aumento (hipera-tenuação) ou diminuição (hipoatenua-ção) da atenuação dos feixes de raios X. As hemorragias intracranianas são hiperatenuantes (hiperdensas - bran-cas), enquanto as lesões isquêmicas (agudas ou crônicas) e o edema cere-bral (de etiologia variável) são hipoa-tenuantes (hipodensos - escuros).

Outro ponto importante é o efeito da lesão sobre estruturas adjacentes. Em geral, eventos agudos geram edema na imagem e, portanto, ocupam es-paço com efeito expansivo. Isso vale para um AVC recente. Eventos crôni-cos, pelo contrário, exibem redução de dimensão, com efeito atrófi co, como observado numa isquemia antiga.

2. Trauma (traumatismo cranioencefálico)Lesões advindas de trauma cranioen-cefálico (TCE) estão relacionadas com morbidade signifi cativa em longo pra-zo e mortalidade elevada. O exame de Tomografi a Computadorizada (TC) é

essencial para a detecção de lesões que necessitem de intervenção neurocirúrgica imediata, bem como aquelas que necessitam de observação hospitalar e acompanhamento médico posterior. Cabe ressaltar que para pacientes com trauma craniano leve (escala de coma de Glasgow, escore de 13 a 15) uma boa avaliação clínica baseada em critérios bem estabele-cidos (exemplo: critérios de New Orleans – New England Journal of Medicine, 2000 – e os Canadenses – Lancet, 2001) tem potencial de reduzir exames de TC desnecessários, com alta sensibilidade para a detecção de lesões que requeiram intervenção neurocirúrgica.

Há consenso de que os pacientes identifi cados como de risco moderado ou alto risco de lesão intracraniana devem ser submetidos a TC sem contraste o mais rápido possível para a evidência de hematoma intracerebral, desvio da linha média ou aumento da pressão intra-craniana.

É importante avaliar as imagens da tomografi a também em janela óssea para a identifi cação de eventuais fraturas ósseas da calota e da base do crânio.

A - Hematoma epidural versus hematoma subdural O hematoma epidural ou extradural é o acúmulo de sangue entre a dura-máter (membrana que reveste o cérebro) e o crânio. A causa mais comum do hematoma extradural é a rotura da artéria meníngea média (com fratura do osso temporal), no entanto, em cerca de 15% dos

1. Anatomia radiológica básicaPara interpretar corretamente patologias de cabeça e pescoço, é necessário estar familiari-zado com a anatomia radiológica dessa região. Iniciaremos com a descrição da anatomia do pescoço.

A - Anatomia do pescoço

Figura 1 - Corte axial de tomografi a computadorizada com contraste: porção alta do mediastino evidenciando os ramos arteriais supra-aórticos e a Traqueia (T)

Cabeça e Pescoço

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ATLAS DE RADIOLOGIA40

Figura 2 - Corte axial de tomografi a computadorizada com contraste: porção cervical média evidenciando a glân-dula tireoide

Figura 3 - Corte axial de tomografi a computadorizada com contraste: porção cervical média pouco acima da glân-dula tireoide evidenciando a laringe ao nível da prega vocal

Figura 4 - Corte axial de tomografi a computadorizada com contraste: porção cervical alta ao nível da epiglote

1. IntroduçãoTodo e qualquer clínico precisa conhecer o mínimo de uma radiografi a de tórax. A incidência--padrão é a posteroanterior (PA), em que o feixe de raios X é projetado sobre as costas do paciente, que permanece de pé e em apneia inspiratória. Dependendo das suas condições clínicas, outras variações podem ser feitas, como a incidência em anteroposterior (AP), usada nas radiografi as no leito.

A incidência em perfi l (P) é complementar à radiografi a em PA, auxiliando na caracterização da localização e na diferenciação das lesões pulmonares. Por convenção, a incidência em perfi l é obtida com o lado esquerdo do paciente contra o chassi e os raios X o atravessando da direita para a esquerda. Cumpre salientar que, devido à natureza complexa da anatomia, é necessário seguir a convenção das incidências de forma rigorosa. Aquelas incidências não habituais impõem uma difi culdade à interpretação a quem não está familiarizado com elas.

As incidências do tórax em decúbito lateral (esquerdo ou direito – incidência de Laurell) com raios horizontais são utilizadas quando da suspeita de derrame pleural. A mudança do nível líquido com a alteração do decúbito demonstra um derrame livre (não loculado). O paciente é colocado em decúbito lateral sobre o lado a ser examinado.

A incidência apicolordótica é usada para melhor avaliação dos ápices pulmonares, por retirar a projeção das clavículas sobre os campos pulmonares superiores. Já as incidências oblíquas do tórax são usualmente realizadas para melhor caracterização de fraturas de costelas.

É importante criar uma sistematização da avaliação da radiografi a de tórax, de forma a evi-tar o esquecimento de algum item. Uma sugestão é começar de “fora para dentro”: avalie primeiramente o arcabouço ósseo e partes moles, depois siga com os olhos por ambos os contornos do mediastino (traqueia, vasos mediastinais e coração) e, por último, avalie cada pulmão individualmente, de “cima para baixo”; a seguir, compare os pulmões em busca de assimetrias.

A ultrassonografi a é bastante sensível e específi ca para a detecção e a qualifi cação do derrame pleural, de grande valia em pacientes acamados em UTI, cujas radiografi as reali-zadas no leito não permitem uma adequada avaliação das bases pleurais, ou naqueles em

Tórax

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ATLAS DE RADIOLOGIA58

que há dúvida se há derrame ou atelectasia. Esse método permite caracterizar a presença de conteúdo espesso ou de septações em meio ao derrame pleural. Além disso, é um bom método para guiar a punção de derrames, mas que não se presta para a quantifi cação do derrame pleural.

É possível utilizar o modo M da ultrassonografi a para avaliar a mobilidade diafragmática, com o chamado teste de sniff, em que se pede ao paciente uma inspiração profunda. O espe-rado é um rebaixamento do diafragma. Caso seja encontrado movimento paradoxal (subida do diafragma), o teste é positivo. A principal indicação é a pesquisa de paralisia do nervo frênico.

A Tomografi a Computadorizada (TC) tem seu espaço no contexto de neoplasias, e seu es-tadiamento, nas pneumonias intersticiais e em situações específi cas discutidas nos tópicos deste capítulo.

Figura 1 - Nos estudos de tomografi a, o radiologista manipula os tons de cinza da imagem para avaliar melhor a estrutura de seu interesse. Essas são as famosas “Janelas” da tomografi a: (A) janela de partes moles (mediastino) utilizada para avaliar por exemplo o coração e os grandes vasos; (B) janela de pulmão: repare que o parênquima pulmonar é visto com maior nitidez nesta janela, com detalhes para os pequenos vasos e brônquios, mas o restante assume tonalidades mais claras e não é visto bem nessa janela; (C) janela óssea: boa, por exemplo, para pesquisar fratura; na janela óssea o osso é visto com nitidez, enquanto as demais estruturas adquirem uma tonalidade es-cura, limitando sua análise

A TC de Alta Resolução (TCAR) é um protocolo em que são adquiridos cortes fi nos (geralmen-te, de 0,625 a 1,25mm de espessura), reconstruídos usando-se um algoritmo específi co. Esse protocolo é útil para a avaliação das doenças pulmonares intersticiais.

1. Anatomia radiológica básica

A - Radiografi a

Figura 1 - Radiografi a simples de abdome em anteroposterior: (F) Fígado; (B) Baço; (RD) Rim Direito; (RE) Rim Es-querdo; (Ps) músculo Psoas; (P) Pequena pelve

Normalmente, visualiza-se gás na radiografi a de abdome apenas no estômago e na moldura cólica. Quando há distensão gasosa do jejuno, observa-se o aparecimento das pregas coni-ventes (“empilhamento de moedas”). Quando há distensão gasosa cólica, tornam-se visíveis as haustrações do intestino grosso.

Abdome

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Figura 2 - Radiografi a simples de abdome em anteroposte-rior: presença de objeto com densidade de metal projetado no epigástrio à esquerda – corpo estranho (engoliu uma moeda)

Pacientes de pronto-socorro com quadro de distensão abdominal ou quadro de abdome agudo obstrutivo se benefi ciam do exame de radiografi a de abdome; usualmente, são adqui-ridas radiografi as em decúbito dorsal, em ortostase e com foco para cúpulas diafragmáticas ou abrangendo todo o tórax (pesquisa de pneumoperitônio e derrame pleural).

A seguir, radiografi a de tórax em paciente com abdome agudo perfurativo secundário a per-furação de úlcera gástrica:

Figura 3 - Ar entre o fígado e o diafragma – cuidado: eventualmente, a alça colônica pode se interpor nessa loca-lização (síndrome de Chilaiditi), simulando o diagnóstico de pneumoperitônio. Tal diferenciação será realizada a partir do momento em que for caracterizado que se trata de “ar dentro de uma haustração”, e não ar livre

1. Anatomia radiológica básica

Figura 1 - Radiografi a em anteroposterior do ombro esquerdo: (1) extremidade acromial da clavícula; (2) acrômio; (3) cabeça do úmero; (4) tubérculo maior; (5) tubérculo menor; (6) processo coracoide; (7) colo cirúrgico do úmero; (8) margem lateral da escápula

Musculoesquelético

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ATLAS DE RADIOLOGIA102

Figura 2 - Radiografi a em anteroposterior do cotovelo direito: (1) diáfi se distal do úmero; (2) fossa do olécra-no e fossa coronoide (superpostas); (3) epicôndilo late-ral do úmero; (4) cabeça do rádio; (5) tuberosidade do rádio; (6) processo coronoide; (7) epicôndilo medial do úmero; (8) olécrano

Figura 3 - Radiografi a em anteroposterior do antebra-ço direito (15 anos): (1) cabeça do rádio; (2) tuberosi-dade do rádio; (3) porção diafi sária média do rádio; (4) processo estiloide do rádio; (5) cabeça da ulna; (6) porção diafi sária média da ulna; (7) processo coronoi-de da ulna

Figura 4 - Radiografi a em anteroposterior do punho esquerdo: (1) escafoide; (2) semilunar; (3) piramidal; (4) pisifor-me; (5) trapézio; (6) trapezoide; (7) capitato; (8) hamato; (9) hâmulo do hamato

1. IntroduçãoEm Ginecologia, a Radiologia é aplicada principalmente ao estudo das mamas e da pelve. A mamografi a é o principal exame de rastreio do câncer de mama e pode ser complementada com ultrassonografi a (USG) e Ressonância Magnética (RM). O estudo dos órgãos ginecológi-cos localizados na pelve é realizado com a USG ou com a RM. A tomografi a computadorizada tem pouca acurácia na avaliação dos órgãos pélvicos, sendo raramente indicada para esse fi m.

Em Obstetrícia, a imagem é basicamente toda centrada na USG. A RM fetal apresenta diver-sas aplicações, notadamente na avaliação de malformações.

2. Anatomia radiológica básica

Figura 1 - Ultrassonografi a pélvica por via transvaginal evidenciando o útero em corte sagital mediano

Ginecologia e Obstetrícia

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ATLAS DE RADIOLOGIA118

Figura 2 - Ultrassonografi a pélvica por via transvaginal evidenciando o ovário esquerdo em cortes transverso e longitudinal; notar os pequenos focos anecoicos regulares que correspondem a pequenos cistos foliculares

Para a avaliação da pelve feminina, a USG é um exame excelente e fornece dados precisos do útero (miométrio e endométrio) e dos ovários. Pode ser realizada por via suprapúbica (SP) ou transvaginal (TV), esta última mais sensível a quase todos os tipos de alterações pélvicas; no entanto, a USGTV não pode ser realizada em pacientes virgens. A USGSP deve ser feita com a bexiga cheia, enquanto a USGTV deve ser feita com a bexiga vazia. Outra das raras vantagens dessa via em relação à USGTV é a mensuração uterina em pacientes com útero volumoso por miomas.

Figura 3 - Ultrassonografi a pélvica por via transvaginal evidenciando o ovário esquerdo com cisto simples

Cistos anecoicos são frequentes nos exames ultrassonográfi cos e geralmente fi siológicos (foliculares), denominados cistos “simples”. Quando são volumosos ou apresentam espes-samento de parede, nodulação interna ou septações grosseiras, devemos incluir neoplasias dentre os diagnósticos possíveis, sendo usualmente descritos como “complexos”.