Autorizao para Deduo e Pagamento Autuaes
N do Sinistro
Cdigo Identificao
Sucursal
960027592Segurado CPF/CNPJ 066.522.629-24
ADAILSON DE OLIVEIRA BITTENCOURT
Pela presente e na melhor forma de direito, declaro(amos) que
assumo(imos) integral responsabilidade pelos dbitos de autuaes de
trnsito, pendentes ou que venham a ser lanados pelos rgos
responsveis, referentes ao veculo abaixo descrito, sinistrado em
04/12/2010 Marca/Modelo HONDA/CG 125 FAN Chassis 9C2JC30707R020510
Placa AOF-7615 Ano 2006
Desta forma, autorizo(amos) a Sul Amrica Companhia Nacional de
Seguros, a deduzi-los da indenizao a que tenho direito e a efetivar
o devido pagamento das autuaes que estivem suspensas ou em recurso.
Declaro estar ciente de que a quitao destes dbitos, acarretar a
perda do direito a defesa prvia e que a pontuao desta(s) ser(o)
computada(s) no meu pronturio (CNH), e ainda de que os dbitos em
status de autuao, apesar de deduzidos da indenizao, s sero quitados
aps serem caracterizados como efetivas penalidades, ficando sob
minha responsabilidade prestar tal informao Seguradora, para que
sejam ento adotadas as medidas necessrias.
Observaes: Ser cobrado o valor dos honorrios de despachante para
que os dbitos sejam quitados.
Assinatura
Local e Data
Nova Santa Brbara, 12 de Setembro de 20111040.0189.0102
