AVALIAAVALIAAVALIAÇÇÇÃO E DIAGNÃO E DIAGNÃO E DIAGNÓÓÓSTICO STICO STICO NO TRAUMA ABDOMINAL NO TRAUMA ABDOMINAL NO TRAUMA ABDOMINAL

FECHADOFECHADOFECHADO

TCBC Carlos Haruo ArasakiColégio Brasileiro de Cirurgiões

Capítulo de São Paulo

CURSO CONTINUADO 2008 DE CIRURGIA GERAL

TRAUMA POR CONTUSÃO

• FREQUÊNCIA DE LESÃO– Baço (40-55%)– Fígado (35-45%)– Hematoma retroperitoneal (15%)– Intestino delgado (5-10%)

MECANISMO DE LESÃO

• COMPRESSÃO DIRETA– Víscera sólida– Víscera oca

• DESACELERAÇÃO– Partes fixas × partes móveis

• AVULSÃO– Pedículos vasculares

CINTO DE SEGURANÇA

AVIA AÉREA

BRESPIRAÇÃO

CCIRCULAÇÃO

DEXAME

NEUROLÓGICO

EEXPOSIÇÃO

ATENDIMENTOINICIAL AO

POLITRAUMATIZADO

RAIO-XCOLUNA CERVICAL

TÓRAXBACIA

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

• HISTÓRIA– Mecanismo de trauma: acidente, queda, etc.– Queixa de dor

• Sinal de Kehr (ruptura de baço)

• EXAME FÍSICO:– Inspeção, ausculta, percussão, palpação– Estabilidade pélvica– Genitais, reto e períneo

EXAME FÍSICO

• INSPEÇÃO– Equimose/hematoma (Grey-Turner, Cullen,

sinal do cinto de segurança)– Escoriação, ferimento lácero-contuso

• AUSCULTA?• PERCUSSÃO

– Dor localizada / difusa

• PALPAÇÃO– Resistência involuntária / DB⊕

EXAME FÍSICO

• REGIÃO PÉLVICA– Compressão manual (dor? estável?)– Hematoma em hipogástrio, flancos, escroto e

períneo

• PERÍNEO– Hematoma / equimose– Ferimento lácero-contuso

EXAME FÍSICO

• TOQUE RETAL– Tônus do esfíncter, posição da próstata,

espículas ósseas / crepitação (Fx bacia), sangramento retal

• GENITAIS– Lesão de pênis / escroto– Toque vaginal (sangramento?)– Uretrorragia / hematúria (SVD?)

• REGIÃO GLÚTEA

TUBOS E CATÉTERES

• SNG– Descompressão gástrica (antes de LPD)– Sangramento / sangue deglutido– Exceto: Fx base crânio

• SVD– Descompressão vesical (antes de LPD)– Controle de diurese, hematúria?– Exceto: lesão de uretra

EXAMES BIOQUÍMICOS

• HEMOGRAMA• AMILASEMIA (Repetir após 6 hs)• ELETRÓLITOS• FUNÇÃO RENAL• FUNÇÃO HEPÁTICA• COAGULOGRAMA• GASOMETRIA ARTERIAL• TESTE DE GRAVIDEZ• TIPAGEM SANGUÍNEA

RAIO-X

• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA• TÓRAX

– AP + Perfil

• ABDOME– AP (Deitado, em pé, cúpulas)– AP (Decúbito lateral esquerdo)

• BACIA– AP + Perfil

RAIO-X ARCOS COSTAIS

RAIO-X CONSTRASTADO

• URETROGRAFIA RETRÓGRADA• CISTOGRAFIA• UROGRAFIA EXCRETORA• GASTRODUODENOGRAFIA

URETROGRAFIA RETRÓGRADA

CISTOGRAFIA

INTRAPERITONIAL

EXTRAPERITONIAL

UROGRAFIA EXCRETORA

GASTRODUODENOGRAFIA

LPD

• LAVADO PERITONIAL DIAGNÓSTICO• INSTABILIDADE HEMODINÂMICA• OUTRAS INDICAÇÕES

– Rebaixamento de nível de consciência– Lesão de estruturas adjacentes– Exame físico duvidoso– Perda de contato (outra cirurgia, p. ex.)– Sinal do cinto de segurança

LPD

• INCISÃO– Infraumbilical– Supraumbilical (Fx bacia, gravidez)– Técnica: semi-aberta, aberta e fechada

• CONTRA-INDICAÇÕES• SF 0.9% OU RINGER MORNO

– 1000 ml (10ml/kg) por 5-10 min• POSITIVIDADE

– Aspiração de sangue (>10-20ml), suco entérico, bile– GV ≥100.000/mm3

– GB ≥500/mm3

FAST

• Focused Abdominal Sonography for Trauma or Focused Assessment with Sonography for Trauma– Pesquisa sistemática para hemorragia oculta

(>250-500ml)– Saco pericárdico, fossa hepatorrenal, fossa

esplenorrenal, goteiras parieto-cólicas, pelve– Exceção: hematoma retroperitonial– Sensibilidade/especificidade: 85-95%

FÍGADO

RIM

TOMOGRAFIA

• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA• TC ABDOME-PELVE (TÓRAX?)

– Contraste EV (ou triplo contraste?)– Lesão baço / fígado / pâncreas / rim– Hematoma de parede de víscera oca– Hematoma retroperitonial– Pneumoperitônio / retropneumoperitônio– Hérnia diafragmática

FÍGADO

BAÇO

FÍGADO

MESENTÉRIO

DELGADO

SIGMÓIDE

PÂNCREAS

VB

FÍGADO

RIM

RIM

LESÃO DE BEXIGAEXTRAPERITONIAL

LESÃO DE VASOSMESENTÉRICOS

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

PNEUMOPERITÔNIO

OUTROS EXAMES

• ANGIOGRAFIA– Trauma renal (stent?)– Lesão pélvica (embolização?)

• CPRE– Lesão de ducto pancreático (Wirsung)

• RETOSSIGMOIDOSCOPIA– Sangramento de reto

RIM

ANGIOGRAFIA

CPRE

HEMATOMA RETROPERITONIAL

• ZONA I– Central, grandes vasos– Exploração

• ZONA II– Laterais, rins– Conservador?

• ZONA III– Pelve, Fx bacia– Não abordar

HEMATOMARETROPERITONIAL

FRATURA DA BACIA

• SINAIS– Hematoma/equimose em hipogástrio, flancos,

escroto e períneo– Uretrorragia, sangramento vaginal/retal– Toque retal: próstata elevada– Bacia instável à compressão manual

FLUXOGRAMA DE CONDUTA

TRAUMA ABDOMINALPOR CONTUSÃO

TRAUMAABDOMINAL

POR CONTUSÃO

ESTÁVEL* INSTÁVEL

TC FAST LPD

HEMATOMA RETROPERITONIAL ZONA I,

PNEUMOPERITÔNIO, LESÃO VÍSCERA OCA ,

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

LAPAROTOMIA

LESÕES PASSÍVEIS DE TRATAMENTO

CONSERVADOR

UTI OU SEMI-INTENSIVA

SANGUE NA CAVIDADE PERITONIAL

LAPAROTOMIA

POSITIVO

LAPAROTOMIA

(*) CONSIDERAR LAPAROTOMIA SE: PERITONITE, SANGUE NA SNG/RETO

?

FAST

LESÃO PÉLVICA HEMODINAMICAMENTE

INSTÁVEL

FAST

POSITIVO

LAPAROTOMIA

NEGATIVO

HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL APÓS REPOSIÇÃO

VOLÊMICA

SIM NÃO

FIXAÇÃO EXTERNA DA BACIA (SE POSSÍVEL) LPD

POSITIVO NEGATIVO

LAPAROTOMIAFIXAÇÃO EXTERNA DA BACIA

(SE POSSÍVEL)

GRANDE HEMATOMA PÉLVICO

FIXAÇÃO EXTERNA DA BACIA (SE POSSÍVEL)

ANGIOGRAFIA(SE SANGRAMENTO

PERSISTENTE)

EMBOLIZAÇÃO (SE ANGIOGRAFIA+)

DIAGNÓSTICOINTRO-OPERATÓRIO

TRAUMA ABDOMINALPOR CONTUSÃO

LAPAROTOMIA

• INCISÃO• MANOBRAS PARA EXPLORAÇÃO

– Kocher– Catell-Braasch– Mattox– Clampeamento de grandes vasos – Pringle– Shunt átrio-cava

INCISÃO

KOCHER

CATELL

MATTOX

ACESSO AO PÂNCREAS

PRINGLE

CLAMPEAMENTOAÓRTICO

ISOLAMENTODE VASOS

SHUNTÁTRIO-CAVA

TRATAMENTO DAS LESÕES

CONTROLE DE DANOS

HIPOTERMIAACIDOSE

METABÓLICA

COAGULOPLATIA

INSUFICIÊNCIAMETABÓLICA

SALA DEEMERGÊNCIA

CENTROCIRÚRGICO

CENTROCIRÚRGICO

OPERAÇÃOCOMPLETA

OPERAÇÃOABREVIADA

INSUFICIÊNCIAMETABÓLICA

UTI

REOPERAÇÃO

UTI

MORTE

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS

Moore EE et al. 1990, 1994

LESÃO DE DIAFRAGMA

• GRAU I: Contusão• GRAU II: Laceração <2cm• GRAU III: Laceração 2-10cm• GRAU IV: Laceração >10cm + perda

tecidual <25%• GRAU V: Laceração + perda tecidual

>25%

LESÃO DE BAÇO

• GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, laceração capsular <1cm profundidade

• GRAU II: Hematoma subcapsular 10-50% ou intraparenquimatoso <5cm, laceração capsular 1-3 cm profundidade

• GRAU III: Hematoma subcapsular >50% ou intraparenquimatoso >5cm, laceração >3cm profundidade

• GRAU IV: Laceração segmentar/hilar + desvascularização >25%

• GRAU V: Destruição completa ou lesão hilar com desvascularização

LESÃO DE FÍGADO

• GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, laceração capsular <1cm profundidade

• GRAU II: Hematoma subcapsular 10-50% ou intraparenquimatoso <10cm, laceração capsular 1-3cm profundidade <10cm extensão

• GRAU III: Hematoma subcapsular >50% ou intraparenquimatoso >10cm, laceração >3cm profundidade

• GRAU IV: Laceração 25-75% lobo hepático ou 1-3 segmentos de Couinaud

• GRAU V: Laceração >75% lobo hepático ou >3 segmentos de Couinaud, lesão venosa hepática ou cava

• GRAU VI: Avulsão hepática

LESÃO DE VIA BILIAR

• GRAU I: Contusão/hematoma vesícula, contusão tríade portal

• GRAU II: Laceração/perfuração/avulsão parcial vesícula

• GRAU III: Avulsão completa vesícula, laceração ducto cístico

• GRAU IV: Laceração ducto hepático D/E, laceração parcial DHC/Colédoco <50%

• GRAU V: Secção >50% DHC/Colédoco, lesão combinada DHD+DHE, lesão intraduodenal ou ihtrapancreática

LESÃO DE PÂNCREAS

• GRAU I: Hematoma pequeno, laceração superficial

• GRAU II: Hematoma grande, laceração maior• GRAU III: Transecção distal ou laceração distal

com lesão de DPP• GRAU IV: Transecção proximal ou laceração

com lesão de ampola de Vater• GRAU V: Laceração maciça da cabeça do

pâncreas

LESÃO DE ESTÔMAGO

• GRAU I: Contusão/hematoma, laceração parcial• GRAU II: Laceração <2cm JEG/piloro, <5cm

estômago proximal, <10cm estômago distal• GRAU III: Laceração >2cm JEG/piloro, >5cm

estômago proximal, >10cm estômago distal• GRAU IV: Perda tecidual/desvascularização

<2/3 estômago• GRAU V: Perda tecidual/desvascularização >2/3

estômago

LESÃO DE DUODENO

• GRAU I: Hematoma pequeno, laceração parcial• GRAU II: Hematoma >1 porção, laceração

<50% circunferência• GRAU III: Laceração 50-75% circunferência D2,

50-100% circunferência D1-D3-D4• GRAU IV: Laceração >75% circunferência D2 +

lesão ampola/colédoco• GRAU V: Laceração duodenopancreática

maciça, desvascularização duodenal

LESÃO DE DELGADO/CÓLON

• GRAU I: Hematoma/contusão, laceração parcial

• GRAU II: Laceração <50% circunferência• GRAU III: Laceração >50% circunferência• GRAU IV: Transecção intestinal• GRAU V: Transecção com perda tecidual

ou desvascularização segmentar

LESÃO DE RETO

• GRAU I: Hematoma/contusão, laceração parcial

• GRAU II: Laceração <50% circunferência• GRAU III: Laceração >50% circunferência• GRAU IV: Laceração total + extensão ao

períneo• GRAU V: Desvascularização segmentar

LESÃO VASCULAR

• GRAU I: Ramos de pequeno calibre• GRAU II: Artérias – hepáticas, gástricas,

gastroduodenal, mesentérica inferior, íleo-cólica, e veia mesentérica inferior

• GRAU III: Veias – mesentérica superior, cava inferior infra-renal, e vasos renais, ilíacos, hipogástricos

• GRAU IV: Artéria mesentérica superior, tronco celíaco, veia cava supra-renal/infra-hepática, aorta infra-renal

• GRAU V: Veia porta, veia cava retro-hepática, aorta supra-renal

LESÃO DE ADRENAL

• GRAU I: Contusão• GRAU II: Laceração córtex <2cm• GRAU III: Laceração medula >2cm• GRAU IV: Lesão parênquimatosa >50%• GRAU V: Destruição total,

desvascularização

LESÃO DE RIM

• GRAU I: Contusão + hematúria, hematoma capsular

• GRAU II: Hematoma peri-renal, laceração <1cm profundidade

• GRAU III: Laceração >1cm profundidade• GRAU IV: Laceração parenquimatosa até

sistema coletor, lesão de vasos renais com hemorragia contida

• GRAU V: Destruição total, desvascularização

LESÃO DE URETER

• GRAU I: Hematoma/contusão• GRAU II: Transecção <50%• GRAU III: Transecção >50%• GRAU IV: Secção completa com <2cm

desvascularização• GRAU V: Avulsão >2cm

desvascularização

LESÃO DE BEXIGA

• GRAU I: Contusão/hematoma intramural, laceração parcial

• GRAU II: Laceração extraperitonial <2cm• GRAU III: Laceração extraperitonial >2cm

ou intraperitonial <2cm• GRAU IV: Laceração intraperitonial >2cm• GRAU V: Laceração extendida ao colo ou

trígono vesical

LESÃO DE URETRA

• GRAU I: Contusão + uretrorragia• GRAU II: Estiramento da uretra• GRAU III: Ruptura parcial• GRAU IV: Ruptura completa <2cm

separação• GRAU V: Ruptura completa >2cm

separação, extensão p/ próstata/vagina

LESÃO DE ÚTERO

• GRAU I: Contusão/hematoma• GRAU II: Laceração superficial <1cm (2o

trimestre), (descolamento placenta <25%)• GRAU III: Laceração profunda >1cm (3o

trimestre), (descolamento placenta 25-50%)• GRAU IV: Laceração + lesão artéria uterina,

(descolamento placenta >50%)• GRAU V: Avulsão/desvascularização, (ruptura

uterina 2o-3o trimestre, descolamento total placenta)

LESÃO DE TUBA UTERINA

• GRAU I: Hematoma/contusão• GRAU II: Laceração <50% circunferência• GRAU III: Laceração >50% circunferência• GRAU IV: Transecção• GRAU V: Desvascularização

LESÃO DE OVÁRIO

• GRAU I: Contusão/hematoma• GRAU II: Laceração superficial <5mm• GRAU III: Laceração profunda >5mm• GRAU IV: Ruptura/desvascularização

parcial• GRAU V: Destruição total ou avulsão

LESÃO DE VAGINA

• GRAU I: Contusão/hematoma• GRAU II: Laceração superficial mucosa• GRAU III: Laceração profunda muscular• GRAU IV: Laceração complexa (cérvix ou

peritônio)• GRAU V: Até órgãos adjacentes