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AVALIAÇÃO CINÉTICO FUNCIONAL DA COLUNA VERTEBRAL

Renato Ramos Coelho

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INTRODUÇÃOA coluna vertebral (Figura 1b) é formada por 33 vértebras, dispostas em cinco segmentos: Coluna cervical, formada por sete vértebras; Coluna torácica formada por 12 vértebras; Coluna lombar, formada por cinco vértebras; Sacro, formada por cinco vértebras fundidas em uma peça única; Cóccix, formado por quatro vértebras fundidas em uma peça única. A vértebra típica (Figura 1a) possui um corpo, dois pedículos, duas lâminas, dois processos transversos, quatro facetas articulares (duas superiores e duas inferiores) e um processo espinhoso (PE). Esta anatomia é comum a todas as vértebras de C3 até a quinta e última vértebra lombar, L5 (DÂNGELO; FATTINI, 2007).

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INTRODUÇÃOAlém desta divisão, ressalta-se a importância das curvaturas vertebrais, responsáveis por distribuir o peso do corpo, por manter o centro de gravidade ao nível da segunda vértebra sacral (S2) quando o Ser humano se encontra na posição anatômica e por definir a mobilidade da coluna vertebral de acordo com o segmento. Estas curvaturas são divididas em primárias e secundárias, de acordo com o período que surgem ao longo do desenvolvimento corporal. Assim, as primárias correspondem à cifose, primeira curvatura a ser formada, ainda na vida intrauterina. No adulto, permanecem as cifoses torácica e sacral, que apresentam menor amplitude de movimento (ADM). As curvaturas secundárias, formadas ao longo do processo de crescimento, correspondem à lordose cervical e lombar, que apresentam a maior possibilidade motora ao longo da coluna vertebral (NORKIN; LEVANGIE, 2001).

A mobilidade da coluna vertebral varia de acordo com o segmento, sendo maior na cervical e lombar, restrito no tórax e ausente no sacro e cóccix. As articulações zigoapofisárias conectam as vértebras de C2 até a primeira vértebra sacral (S1) e permitem movimentos nos três eixos. Entre as vértebras que possuem esta articulação, encontra-se o disco intervertebral (em preto na Figura 1b), responsável, principalmente, por amortecer o estresse axial sobre a coluna e aumentar sua ADM (NERURKAR et al, 2010).

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Coluna Cervical

A coluna cervical possui duas vértebras atípicas e cinco típicas. As atípicas correspondem a C1 e C2, também chamadas de atlas e axis, respectivamente, e possuem esta caracterização por seu formato singular em relação às demais vértebras (DÂNGELO; FATTINI, 2007), conforme se observa na Figura 2. Entre elas, não há disco intervertebral e há uma articulação sinovial entre o dente do áxis e a face anterior do arco do atlas, o que as torna as principais responsáveis pelos movimentos de rotação da coluna

cervical, as demais vértebras cervicais, por sua vez, são as principais responsáveis pelos movimentos de flexão/extensão e flexão lateral. Além destes, a cervical também realiza protrusão e retração. O primeiro corresponde a flexão da cervical baixa (da sétima a quarta vértebra cervical – C7 a C4) e extensão da cervical alta (da terceira a primeira vértebra cervical – C3 a C1), e o segundo equivale a extensão da cervical baixa e flexão da alta (PRUSHANSKY; DVIR, 2008).

Figura 10: a) Atlas (visão superior); b) Axis (visão frontal)


Coluna Cervical

O tórax (Figura 3) é limitado posteriormente pela coluna torácica (formada por 12 vértebras), lateralmente pelas costelas (sete pares de costelas verdadeiras, três pares de costelas falsas e dois pares de costelas flutuantes) e anteriormente pelo esterno. Devido a esta conformação, a

coluna torácica possui uma mobilidade restrita para os movimentos de flexão/extensão, rotação e flexão lateral. Desta forma, o principal movimento nesta região é o de pequena ADM realizado pelas costelas, fundamentais para a mecânica respiratória (GRAEBER; NAZIM, 2007).

Figura 3: Tórax (adaptado de GRAEBER; NAZIM, 2007)


A coluna lombar possui cinco vértebras e realiza os movimentos de flexão/extensão, rotação e flexão lateral. O sacro e o cóccix, por serem peças fundidas, não possuem uma ADM considerável (XIA et al, 2010). Devido a este arranjo anatômico e biomecânico, as cargas mais lesivas sobre os discos intervertebrais lombares envolvem o excesso de flexão, rotação e absorção de vibrações (McKENZIE, 1997)

Coluna Lombar


A fáscia toracolombar auxilia na estabilização da coluna vertebral, manutenção da postura, distribuição de cargas dinâmicas e estáticas e no processo de respiração (BARWICK et al, 2012). Ela é formada por tecido conectivo (fibras colágeno com direcionamento irregular) e aponeuroses (com direcionamento regular do colágeno), que, no conjunto de suas camadas, separam os músculos paravertebrais dos músculos da parede abdominal posterior – quadrado lombar e iliopsoas (DÂNGELO; FATTINI, 2007).

Sua atuação dinâmica transfere forças da coluna, pelve e membros inferiores (MMII), permitindo a estabilização da coluna lombar, da articulação sacroilíaca e da pelve, em especial durante a rotação de tronco. Este mecanismo complexo envolve o glúteo máximo e o longuíssimo do dorso, que conduzem forças contralaterais através da camada posterior da fáscia toracolombar durante rotações. Esta transferência de força, na sequência,

envolve transverso abdominal e oblíquos aumentando a pressão intra- abdominal e a rigidez da coluna lombar, causando maior força no fechamento da sacroilíaca e estabilizando a pelve. Por outro lado, durante a flexão, o aumento da tensão desta fáscia diminui sua dimensão lateral, aumentando o momento extensor da coluna lombar (WILLARD et al, 2012).

No entanto, esta atuação fica falha quando há falta fraqueza de multífidos, tido como o principal estabilizadores das articulações zigoapofisárias lombares (NORKIN; LEVANGIE, 2001).

Fáscia Toracolombar


Os acometimentos envolvendo a coluna vertebral são muito comuns. Espera-se que mais de 60% da população economicamente ativa experimente um episódio de lombalgia ao menos uma vez na vida. Normalmente tais episódios apresentam melhora espontânea em período inferior a 8 semanas. No entanto, não havendo o tratamento adequado, a recidiva atinge a maioria dos acometidos e, com o tempo e a falta de tratamento, os episódios ficam cada vez mais próximos, dando a ideia de que a dor não cessa (McKENZIE, 1997).

Acometimentos da Coluna Vertebral


A radiculopatia, que é a dor que irradia na distribuição de uma dada raiz nervosa, seguindo seu dermátomo (Quadro 1) e causando fraqueza em seu miótomo (Quadro 2), é a complicação mais comum. Seu início é insidioso, e sua causa está relacionada à compressão intermitente da raiz nervosa. Na coluna cervical esta compressão está relacionada ao estreitamento do forâmen intervertebral causado pela presença de osteófitos. Na coluna lombar, a causa mais comum é a herniação do disco intervertebral. Outras possibilidades envolvem infecções vertebrais, neoplasmas, lesões traumáticas e neuropatias periféricas (SALTER, 2001). A sintomatologia começa com alterações de sensibilidade, normalmente dor, parestesia, dormência e formigamento, posteriormente podem surgir sintomas motores, que são equivalentes à compressão de motoneurônios inferiores. Entre os fatores que causam exacerbação dos sintomas, tem-se movimentos que causam aumento da compressão da raiz nervosa ou da tensão neural. Na coluna cervical e torácica estes movimentos são flexão e rotação contralateral à lesão. Na coluna lombar são flexão e flexão lateral ipsilateral à lesão. A tosse ou o espirro, por aumentar a pressão intra-abdominal, também pode causar piora da dor.

Radiculopatia


Exames de Movimento

Quadro 1: Dermátomos por raiz nervosa

• C1 Abóbada craniana • C2 Abóbada craniana e face • C3 Lateral de pescoço • C4 Lateral dos ombros • C5 Lateral de ombro, braço e antebraço até eminência tênar • C6 Lateral de ombro, braço, antebraço e, na mão, envolve os dois primeiros dedos • C7 Posterior de ombro, braço, antebraço e dos três primeiros dedos • C8 Anteromedial de mão e dois últimos dedos • T1 Medial de antebraço • T2 a L2 Alternam dermátomos no tronco e abdome, as raízes pares à esquerda, as ímpares à direita

• L3 Anterolateral de coxa até o joelho • L4 Posteromedial de coxa, perna e pé, até o I dedo • L5 Anterolateral de perna e 4 últimos dedos • S1 Lateral de perna e pé e sola do pé • S2 Sola do calcanhar


Exames de Movimento

Quadro 2: Miótomos por raiz nervosa

• C1-C2 Flexão de pescoço • C3 Flexão lateral de pescoço • C4 Elevação de ombros • C5 Abdução de ombros • C6 Flexão de cotovelo e extensão de punho • C7 Extensão de cotovelo e flexão de punho • C8 Extensão do polegar e desvio ulnar • T1 Abdução de dedos • T2 a T12 Músculos torácicos e abdominais, exceto o diafragma • L1 – L2 Flexão de quadril • L3 Extensão de joelho • L4 Dorsiflexão • L5 Extensão do polegar • S1 Flexão plantar • S2 – S3 Flexão de joelho

Por outro lado, McKenzie descreve movimentos que podem descomprimir a raiz nervosa. Na coluna cervical são os movimentos de retração associada ou não à extensão. Na coluna torácica é a extensão (McKENZIE, 1998). Na coluna lombar os movimentos são extensão e desvio lateral da pelve contralateral ao sintoma (McKENZIE, 1997).


As síndromes facetarias são a inflamação ou edema das estruturas das articulações zigoapofisárias, em qualquer um dos segmentos da coluna vertebral. Seu tratamento envolve correção da postura para reduzir o estresse na região lombar e na cervical, modificação da atividade, Fisioterapia e medicamentos. A cirurgia de bloqueio facetário é efetiva, mas possui até 50% de recidiva (SILVA et al, 2011).

Síndromes facetarias


Cervicalgia é a dor local na coluna cervical, podendo ir até o ângulo inferior da escápula. A cervicobraquialgia é a dor na coluna cervical que irradia para o membro superior (MS), atingindo regiões distais, abaixo do cotovelo (McKENZIE, 1998).

Na ausência de traumas, má formações, infecções e episódios agudos de travamento articular, tais acometimentos podem surgir em qualquer momento do processo de degeneração articular da coluna cervical, principalmente nos níveis C5/6 e C6/7. Durante este processo, ocorrem, nesta ordem, os seguintes eventos (SALTER, 2001): 1. Degeneração inicial do núcleo pulposo; 2. Instabilidade segmentar; 3. Estreitamento segmentar; 4. Doença degenerativa articular nas articulações facetárias posteriores; 5. Espondilose (degeneração do disco ou da coluna vertebral); 6. Espondilólise (fratura do pedículo vertebral); 7. Espondilolistese (fratura do pedículo vertebral com deslocamento).

Mas, não apenas condições articulares e do disco intervertebral são geradoras de dor, lesões de partes moles, como distensões e tendinoses podem ser causadoras de cervicalgias. Da mesma forma, condições psicossociais podem influenciar em sua intensidade (MAGEE, 2010).

A partir do momento em que ocorre a instabilidade da articulação o corpo reage com a formação de oteófitos, que podem ou não estar associados à dor, embora nunca sejam a fonte desta (SALTER, 2001).

Além da dor, os sintomas podem envolver limitação de movimento, principalmente rotação e flexão lateral, crepitações e possibilidade de comprometimento neurológico de MS. No entanto, é importante que se exclua as possibilidades de lesões de vias aéreas superiores e esôfago, angina, infarto do miocárdio, oclusão da artéria carótida, neoplasias e compressão do nervo ulnar no cotovelo e do mediano no punho (MAGEE, 2010).

Cervicalgia


A partir do momento em que ocorre a instabilidade da articulação o corpo reage com a formação de oteófitos, que podem ou não estar associados à dor, embora nunca sejam a fonte desta (SALTER, 2001).

Além da dor, os sintomas podem envolver limitação de movimento, principalmente rotação e flexão lateral, crepitações e possibilidade de comprometimento neurológico de MS. No entanto, é importante que se exclua as possibilidades de lesões de vias aéreas superiores e esôfago, angina, infarto do miocárdio, oclusão da artéria carótida, neoplasias e compressão do nervo ulnar no cotovelo e do mediano no punho (MAGEE, 2010).

Para Magee (2010), durante a avaliação alguns pontos de seu histórico são relevantes, em especial o mecanismo associado ao surgimento da dor, sua severidade, as atividades laborais e recreativas que ele pratica, movimentos que aumentam ou diminuem os sintomas, se há dor na

cabeça, dificuldade para dormir, respirar ou deglutir. Na observação, deve se atentar para a postura assentada e em pé, de forma a identificar assimetrias.

Acompanhar o trajeto da dor e os locais em que ela tem maior intensidade pode ajudar a identificar uma radiculopatia. Neste caso, a dor será abaixo do cotovelo, com maior intensidade distal, e, muito provavelmente, seguindo os dermátomos das raízes C5 a C7. A dor de cabeça cervicogênica também é mais intensa na cabeça que na cervical, e envolve as raízes C1 a C4.

O exame clínico deve abranger os movimentos ativos de rotação, flexão e extensão, seguidos de retração. Caso não haja mudança de sintomas com a execução repetida de movimentos de retração, deve-se tentar o movimento de protrusão. Caso o trainee esteja apresentando episódio de torcicolo agudo, a posição deitada em prono com hiperextensão da cervical pode ser benéfica (McKEZIE, 1998).

Cervicalgia


Não havendo nenhum tipo de alívio nestes movimentos, o trainee deve ser encaminhado para avaliação de um Fisioterapeuta e/ou Ortopedista. Sob nenhuma circunstância a manipulação da coluna cervical, ou seja, sua movimentação forçada e rápida em pequena amplitude (MAITLAND et al, 2007), deve ser executada por uma pessoa que não tenha o treinamento necessário. Esta manobra, sem os devidos testes especiais preliminares pode, inclusive, desencadear sangramento ou hipóxia intracraniana (MAKOFSKY; TARANTO, 2006). Por fim, o Profissional de Educação

Física tem plenas condições de verificar se a origem da dor é realmente a Coluna Cervical! Para isto, ele tem de verificar a possibilidade de acometimento da articulação temporomandibular (ATM), que se evidencia quando há abertura assimétrica da boca; do ombro, que se evidencia com alterações do ritmo escapuloumeral. Sintomas distais, envolvendo cotovelo e complexo punho mão, são excluídos de causadores de sintomas quando o movimento do pescoço altera o padrão e intensidade da dor (MAGEE, 2010).

Cervicalgia


Desequilíbrio causado pela hiperativação de trapézio superior, peitorais, elevador de escápula e esternocleidomastoideo. Na observação o trainee pode apresentar protrusão de ombros e cabeça e rotação medial de ombros (NORKIN; LEVANGIE, 2001). Pode gerar dor na cervical com foco em trapézio superior, principalmente por causa das alterações do ritmo escapuloumeral.

Síndrome cruzada de ombros


Lombalgia é a dor local na coluna lombar, podendo ir até o ângulo inferior da escápula. A lombociatalgia é a dor na coluna lombar que irradia para o membro inferior (MI), atingindo regiões distais, abaixo do joelho (McKENZIE, 1997). O principal mecanismo é a espondilose, degeneração da articulação zigoapofisária e disfunções musculares (MAGEE, 2010). No caso da espondilose, seu auge é a hérnia de disco, em seus diferentes níveis: 1. Protrusão, deslocamento do núcleo pulposo para dentro do anel fibroso; 2. Prolapso, deslocamento do núcleo pulposo para o canal medular sem a ruptura do anel fibroso; 3. Extrusão, deslocamento do núcleo pulposo para o canal medular com ruptura do anel fibroso; 4. Sequestro, cicatrização de fragmento do disco intervertebral dentro do canal medular (SALTER, 2001). Por muito tempo acreditou-se que a redução do deslocamento do núcleo pulposo era a chave do tratamento para as hérnias (McKENZIE, 1997), no entanto, hoje

sabe-se que o mecanismo está mais relacionado a alterações de pontos de maior sensibilidade dolorosa e a melhora da estabilização lombopélvica e do core (STANDAERT; HERRING, 2007).

Além da dor, a lombalgia pode estar associada à limitação de movimento, principalmente flexão e flexão lateral, crepitações e possibilidade de comprometimento neurológico de MI (MAGEE, 2010).

Tal qual a avaliação da cervicalgia, Magee (2010) sugere pontos de maior relevância no histórico, em especial o mecanismo associado ao surgimento da dor, sua severidade, as atividades laborais e recreativas que ele pratica, movimentos que aumentam ou diminuem os sintomas, se há dor bilateral, dificuldade para dormir, evacuar ou urinar. Na observação, deve se atentar para o biótipo, marcha, postura assentada e em pé e presença de assimetrias.

Lombalgia


Caso o trainee, na observação, apresente algum desvio lateral de coluna lombar e/ou torácica, torna-se necessário que se observe se tal escoliose é estrutural ou funcional. Tal avaliação, feita através da verificação da gibosidade, indica se a escoliose é passível de tratamento, ou seja, funcional, ou não, ou seja, estrutural (NORKIN; LEVANGIE, 2001) O exame clínico deve abranger os movimentos ativos de flexão e extensão. Caso não haja mudança de sintomas com a execução repetida de movimentos de extensão, deve-se tentar o movimento de deslocamento lateral da pelve na direção contralateral à dor (McKEZIE, 1997). O Profissional de Educação Física tem plenas condições de verificar se a origem da dor é realmente a Coluna Lombar! Para isto, ele tem de verificar a possibilidade de acometimento da articulação sacroilíca, que se evidencia quando há instabilidade no ritmo lombopélvico; do quadril, joelho ou tornozelo-pé que se evidenciam com a perda de ADM (MAGEE, 2010).

Lombalgia


Causada pela hiperatividade de flexores de quadril e extensores lombares associado à inibição de extensores de quadril e abdominais. Implica em hiperlordose associada à anteversão pélvica (NORKIN; LEVANGIE, 2001). Pode causar dor em decorrência das alterações do ritmo lombopélvico e do excesso de compressão no aspecto anterior do disco intervertebral lombar.

Síndrome pélvica cruzada


Caracteriza-se por hiperatividade de adutores de quadril, tensor da fáscia lata e quadrado lombar, associado à inibição de glúteo médio e rotadores laterais de quadril. Durante a observação, o trainee pode apresentar anteroversão pélvica, elevação da pelve do lado afetado, rotação medial de quadril e pronação do pé, mais acentuada contralateral à síndrome (LIMA, 2017).

Síndrome de abdução do quadril


Tratamento: perspectivas para o Profissional de Educação FísicaIndependente do acometimento ser cervical ou lombar, o primeiro ponto que o Profissional de Educação Física deve se atentar é ao repouso relativo, ou seja, suspender as atividades e movimentos que causam os sintomas (SALTER, 2001). McGill (2017) apresentou um guia para o tratamento da dor de coluna por Profissionais de Educação Física. Tal guia inicia-se com a premissa de que o trainee, mesmo com dor, pode ser treinado, desde que respeitado o repouso relativo. A avaliação cinética funcional deve levar o Profissional a estabelecer as alterações de movimento e postura que estão relacionadas à dor. Como o tratamento destas alterações estão relacionadas a inibição de músculos hiperativos e ativação e fortalecimento de músculos inibidos, ele pode e deve ser executado pelo Profissional de Educação Física. Com isto, é possível propor uma sequência de atividades com movimentos que não são dolorosos, bem como estabelecer como progredir tais atividades.

Adicionalmente, ressalta-se que atividades muito específicas para o tratamento da coluna vertebral têm sido questionadas pela literatura. Isto vale tanto para movimentos específicos para a coluna cervical (PRUSHANSKY; DVIR, 2008), quanto para atividades voltadas exclusivamente para a estabilização do core no tratamento da coluna lombar (EKSTROM et al, 2007). Assim, nada melhor do que avaliar o seu trainee sob uma perspectiva global, de forma a localizar os problemas locais, corrigi-los e verificar qual foi o impacto sobre o todo de tal correção, ou seja, use o conceito de global-local-global (LIMA, 2017).


Referências

BARWICK, A. SMITH, J. CHUTER, V. The relationship between foot motion and lumbopelvic–hip function: A review of the literature. The Foot, v. 22, p. 224-231, 2012.

DÂNGELO, J. G. FATTINI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar, 3 ed. Brasil, Atheneu, 2007.

EKSTROM, R. A. DONATELLI, R. A. CARP, K. C. Electromyographic analysis of core trunk, hip, and thigh muscles during 9 rehabilitation exercises. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, v. 37, n. 12, p. 754-762, 2007.

GRAEBER, G. M. NAZIM, M. “The anatomy of the ribs and the sternum and their relationship to chest wall structure and function”. Thoracic Surgery Clinics, v. 17, n. 4, p. 473-489, 2007.

LIMA, E. Bases Organizacionais da Preparação Esportiva: Identificação e Correção de Padrões Alterados de Movimento. Personafit, 2017

MAGEE, D. J. Avaliação musculoesquelética, 5. ed. Manole, 2010.

MAKOFSKY, H. W. TARANTO, G. Coluna Vertebral: Terapia Manual. Guanabara Koogan, 2006

MAITLAND, G. HENGEVELD, E. BANKS, K. et al. Manipulação vertebral de Maitland, 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.

NORKIN, C. C. LEVANGIE, P. K. Articulações Estrutura e Função, 2 ed. Brasil, Revinter, 2001.


Referências

McGILL, S. El Papel de los Entrenadores con el Cliente con Dolor de Espalda. International Journal of Physical Exercise and Health Science for Trainers. 2017. Disponível em http://g-se.com/es/journals/ijpehs-trainers/articulos/el-papel-de-los-entrenadores-con-el-cliente-con-dolor-de-espalda-2262

McKENZIE, R. W. Lumbar Spine, 7. ed. Spine, 1997.

McKENZIE, R. W. Cervical Spine, 5. ed. Spine, 1998.

NERURKAR, N. L. ELLIOTT, D. M. MAUCK, R. L. “Mechanical design criteria for intervertebral disc tissue engineering”. Journal of Biomechanics, v. 43, p. 1017-1030, 2010.

PRUSHANSKY, T. DVIR, Z. “Cervical motion testing: methodology and clinical implications”. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, v. 31, n. 7, p. 503-508, 2008.

SALTER, R. B. Distúrbios e Lesões do Sistema Musculoesquelético 3. ed. Medsi, 2001.

SILVA, T. M. S. COUTINHO FILHO, B. R. BARSOTTI, C. E. G. et al. Avaliação clínica da infiltração facetaria no tratamento da dor lombar crônica por síndrome facetaria - estudo prospectivo, Coluna, v. 10, n. 4, p. 332-335, 2011.

STANDAERT, C. J. HERRING, S. A. Expert opinion and controversies in musculoskeletal and sports medicine: core stabilization as a treatment for low back pain. Archives of Physical Medicine Rehabilitation, v. 88, p. 1734-1736, 2007.


Referências

WILLARD, F. H. VLEEMING, A. SCHUENKE, M. D. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. Journal of Anatomy, v. 221, p. 507–536, 2012.

XIA, Q. WANG, S. KOZANEK, M. et al. “In-vivo motion characteristics of lumbar vertebrae in sagittal and transverse planes”. Journal of Biomechanics, v. 43, p. 1905-1909, 2010.


Renato Ramos CoelhoMestrado em Motricidade Humana e

Especialista em Fisioterapia Esportiva

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