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0 ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA EMESCAM ANA CLÁUDIA B. BOONE LANA PAGOTTO ZANDONADI LARISSA DA SILVA KOPPE AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS VITÓRIA 2018

AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE … · ou mesmo pelo uso dos afastadores, gera invariavelmente, lesão tecidual. Desta forma, existe a presença da dor no pós-cirúrgico,

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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA –

EMESCAM

ANA CLÁUDIA B. BOONE

LANA PAGOTTO ZANDONADI

LARISSA DA SILVA KOPPE

AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE PACIENTES

NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS

VITÓRIA

2018

1

ANA CLÁUDIA B. BOONE

LANA PAGOTTO ZANDONADI

LARISSA DA SILVA KOPPE

AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE PACIENTES

NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

curso de graduação em fisioterapia da Escola

Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia

de Vitória – EMESCAM como requisito parcial para

obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.

Orientador: Prof. Dalger Eugênio Melotti

VITÓRIA

2018

2

ANA CLÁUDIA B. BOONE

LANA PAGOTTO ZANDONADI

LARISSA DA SILVA KOPPE

AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE PACIENTES NO PRÉ E

PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em fisioterapia da Escola

Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, como requisito parcial

para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.

Aprovada em: ___/___/______

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________________

Mestre. Dalger Eugênio Melotti

Escola Superior Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM

Orientador.

________________________________________________________

Doutora. Giovana Machado Souza Simões

Escola Superior Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM

Universidade Federal do Espírito Santo - UFES

________________________________________________________

Especialista. Hugo de Jesus Oliveira

Especialização em Terapia Intensiva - UFES

3

Аоs Mestres e Amigos, pelo

incentivo е pelo apoio constantes...

4

RESUMO

As complicações pulmonares são as causas mais frequentes de morbidade no período pós-operatório

de pacientes que passam por cirurgias abdominais. Tais disfunções potencializam a possibilidade de

infecções pulmonares, hipoventilação, atelectasia, hipóxia, entre outras; motivos esses, que podem

provocar o aumento do tempo de internação do paciente, ou em alguns casos, seu óbito. A presente

pesquisa teve como principal objetivo, avaliar as alterações da força muscular respiratória em

pacientes submetidos a cirurgias abdominais. Tratou-se de um estudo transversal e prospectivo,

realizado por meio de pesquisa bibliográfica e pesquisa de campo. Foram avaliados 31 pacientes,

submetidos a cirurgias abdominais, onde foi possível observar com o estudo, uma redução da força

muscular respiratória após as cirurgias abdominais, sendo que a maior redução nos valores de força

muscular inspiratória e expiratória foi observada no pós-operatório de cirurgias abdominais baixas

realizadas por vídeo. Concluímos que existe uma tendência de diminuição da função respiratória dos

pacientes que realizam cirurgias abdominais, e que esta diminuição sofre influência, principalmente,

do tipo de cirurgia realizada.

Palavras-Chave: Cirurgia abdominal; Função pulmonar; Manovacuometria.

5

ABSTRACT

Pulmonary complications are the most frequent causes of postoperative morbidity in patients

undergoing abdominal surgeries. These dysfunctions potentiate the possibility of pulmonary

infections, hypoventilation, atelectasis, hypoxia, among others, which may cause an increase in the

patient's hospitalization time or, in some cases, death. The main objective of this study was to

evaluate the changes in respiratory muscle strength in patients submitted to abdominal surgeries

performed at the Santa Casa de Misericórdia Hospital in Vitória. It was a cross-sectional and

prospective study, carried out through bibliographical research and field research. It was observed

that 31 patients underwent abdominal surgeries, and the greatest reduction in inspiratory and

expiratory muscle strength values was observed in the postoperative period of low abdominal

surgeries performed by video. It was concluded that there is a trend of decreased respiratory capacity

in patients performing abdominal surgeries, and that this decrease is influenced mainly by the type

of surgery performed.

Keywords: Abdominal Surgery; Pulmonary function; Manovacuometry.

6

SUMÁRIO

1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ........................................................... 7

2 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................... 9

2.1 CIRURGIAS ABDOMINAIS ................................................................ 9

2.2 ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO PULMONAR CONSEQUENTES ÀS

CIRURGIAS ABDOMINAIS ................................................................

10

2.3 COMPLICAÇÕES PULMONARES ..................................................... 12

2.4 FISIOTERAPIA NAS CIRURGIAS ABDOMINAIS ........................... 14

3 ARTIGO ORIGINAL .......................................................................... 16

Introdução ............................................................................................. 17

Metodologia ........................................................................................... 18

Resultados .............................................................................................. 20

Discussão ................................................................................................ 24

Referências ............................................................................................. 27

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................... 29

REFERÊNCIAS .................................................................................... 30

APÊNDICE ............................................................................................ 32

APÊNDICE A – Carta de Anuência .................................................... 32

APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido ........... 33

APÊNDICE C – Ficha de Avaliação .................................................... 34

ANEXO ................................................................................................... 36

ANEXO A - Comitê de Ética em Pesquisa – CEP .............................. 36

ANEXO B - Capa da Revista - Revista SALUS .................................. 40

ANEXO C - Normas de Publicação - Revista SALUS ....................... 41

7

1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS

A musculatura respiratória é considerada o braço do sistema pulmonar, pois está situada na parede

desta repartição do organismo, e é responsável pela respiração. Os outros músculos colaboram pouco

no decorrer da respiração de repouso, contudo são requeridos quando elevados graus de ventilação

são exigidos (SILVA et al., 2003). A partir desta afirmação, pode-se perceber de forma bem objetiva

a importância da força muscular respiratória para o processo respiratório em si.

Em procedimentos cirúrgicos abdominais, é necessário acompanhar o nível de alteração nos

músculos respiratórios, mesmo quando os pulmões não estão diretamente comprometidos, pois se

observa uma elevada ocorrência de problemas pulmonares, tanto no pós-operatório de cirurgias

abdominais quanto em cirurgias torácicas (MARTINS, 1999).

Neste cenário de incidência significativa de complicações pulmonares nos pacientes em questão, é

possível justificar o presente estudo na medida em que viabiliza a oportunidade da medição de Pimáx

e Pemáx1 de pacientes submetidos à cirurgia abdominal, apontando para uma possibilidade de

identificação mais precisa de problemas respiratórios que, por ventura, tenham associação com este

tipo de procedimento cirúrgico. Estudos como este, podem contribuir para o aumento do

conhecimento empírico sobre o assunto, e por consequência, cooperar para a melhoria das condições

de recuperação destes pacientes.

Sendo assim, o principal objetivo do presente estudo é avaliar as alterações da força muscular

respiratória em pacientes submetidos a cirurgias abdominais do Hospital Santa Casa de Misericórdia

de Vitória. Como objetivos específicos, prevê no seu escopo a (a) caracterização do perfil dos

pacientes submetidos à cirurgia abdominal, considerando aspectos sociais, demográficos e clínicos,

(b) realizar a classificação dos tipos de cirurgias realizadas e outros procedimentos relacionados

como: tipo e tempo de anestesia, tipo e tempo de cirurgia, local da incisão, presença de drenos,

sondas e punções, além de (c) verificar a variação dos valores de Pimáx e Pemáx entre o pré e pós-

operatório de pacientes submetidos às cirurgias abdominais.

1 Pressões Inspiratórias e Expiratórias Máximas.

8

Trata-se de uma pesquisa aplicada, explicativa e quantitativa, realizada por meio de pesquisa

bibliográfica e realização de pesquisa de campo, caracterizada por um estudo observacional no

Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, estado do Espírito Santo.

Nos próximos Capítulos, serão apresentados o Referencial Teórico e o Artigo Original, contendo os

resultados e análises da pesquisa realizada, bem como os demais instrumentos de pesquisa que foram

usados no decorrer deste estudo.

9

2 REFERENCIAL TEÓRICO

A partir deste capítulo serão apresentadas considerações de fontes variadas acerca de questões

envolvendo a força muscular respiratória e suas variações relacionadas a cirurgias abdominais. De

fato, são inúmeras as variáveis que podem influenciar as disfunções na musculatura respiratória,

contudo, o foco estará em pacientes que realizaram ou vão realizar cirurgias abdominais. O capítulo

se inicia com uma breve apresentação dos tipos de cirurgias abdominais, conseguinte com alterações

pulmonares relatadas decorrentes destas cirurgias e finaliza com a contribuição da fisioterapia no

tratamento pré e pós-operatório neste tipo de cirurgia.

2.1 CIRURGIAS ABDOMINAIS

O processo respiratório provém do equilíbrio de forças agonistas e antagonistas, provenientes tanto

no tórax quanto na região abdominal. Por este motivo, é importante que essas duas estruturas

funcionem de forma satisfatória, o que é essencial para uma ventilação pulmonar ideal (SILVA et

al, 2003).

Tais forças podem ser exemplificadas como (agonista) a exercida pela musculatura inspiratória, com

atenção para o diafragma, além da elasticidade da estrutura da caixa torácica, e (antagonista) a

resistência elástica dos pulmões, tensão superficial de líquido no interior nos alvéolos e resistência

das vias aéreas (GUYTON, 1997).

A cada ciclo respiratório ocorre uma diminuição da pressão intratorácica (aumenta a pressão

negativa pleural) no momento da inspiração. Ao mesmo tempo, a pressão intra-abdominal

aumenta devido à excursão muscular diafragmática, causando protusão abdominal, e,

concomitantemente, a caixa torácica se desloca em sentido ântero-superior e látero-lateral,

devido à ação dos músculos inspiratórios (GUYTON, 1997).

De um modo geral, o procedimento cirúrgico abdominal, seja pela incisão, manipulação das vísceras

ou mesmo pelo uso dos afastadores, gera invariavelmente, lesão tecidual. Desta forma, existe a

presença da dor no pós-cirúrgico, causando desconforto ao paciente, incomodando seu relaxamento

e recuperação, e por consequência, também atrapalhando sua respiração (IRWIN; TECKLIN, 2003).

No caso das cirurgias abdominais, existe um delineador que serve como ponto de marcação,

dividindo as cirurgias em superior e inferior. Cirurgias abdominais realizadas acima da cicatriz

10

umbilical são denominadas cirurgias abdominais superiores, e as realizadas abaixo deste ponto, são

classificadas como inferiores (IRWIN; TECKLIN, 2003).

Nas cirurgias realizadas na parte superior do abdomem (altas), a musculatura do diafragma e costelas

normalmente são comprometidas, o que pode ocasionar uma respiração dolorosa, levando a

hipoventilação e, por consequência, complicações de troca gasosa e de mecânica ventilatória

(LAWRENCE et al, 1996).

A elevação e abdução dos braços do lado da incisão cirúrgica podem ser dolorosas nas

incisões laterais ou oblíquas, podendo o paciente apresentar movimentos dolorosos de

flexão e rotação do lado oposto tendendo, por conseguinte, sentar-se com postura de flexão

lateral e com concavidade para o lado da ferida operatória (LAWRENCE et al, 1996).

Os mesmos autores citam ainda, que nas cirurgias abdominais inferiores é comum que o paciente

apresente dor e impotência aos movimentos precoce do quadril e joelhos, uma vez que os músculos

abdominais, com especial atenção para o reto abdominal, tem papel de fixadores do quadril,

interligando toda a área (LAWRENCE et al, 1996).

A bibliografia fornece ainda uma série de argumentos no sentido de evidenciar o fato de que, em

cirurgias abdominais não são raros os casos de alterações pulmonares que levam ao agravamento do

quadro clínico de pacientes que as realizam. De fato, cada caso deve ser observado de forma isolada,

com todas as suas variáveis relacionadas ao estado pré-operatório do paciente. Na próxima seção o

assunto é tratado de forma mais específica.

2.2 ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO PULMONAR CONSEQUENTES ÀS

CIRURGIAS ABDOMINAIS

Beluda; Bernasconi (2004) citam que os problemas respiratórios estão diretamente associados à

redução da força muscular respiratória, que acontece no pós-operatório de cirurgias abdominais e

por conta do agravamento da função pulmonar. Em complemento, Bellinetti; Thomsom (2006)

afirmam que tais problemas estendem o tempo de permanência do paciente no hospital, aumentando

os gastos antevistos e colaborando de forma considerável para o óbito, principalmente nas

laparotomias e toracotomias superiores, vistas como procedimentos de risco.

11

Por outro lado, pesquisas realizadas por Silva et al. (2003) e Beluda; Bernasconi (2004), mostram

que a diminuição da força da musculatura inspiratória pode estar associada com o transtorno

diafragmático secundário ao bloqueio reflexo do nervo frênico, provocado pela anestesia, podendo

também ser interferido pela dor, ou até o medo de senti-la.

Frequentemente, são apresentadas como consequências dos procedimentos cirúrgicos abdominais,

complicações respiratórias pós-operatórias, como atelectasia (colapso pulmonar) e mudanças nos

padrões respiratórios geradas principalmente pela mobilização/manipulação direta do músculo

diafragma, que podem resultar, em determinados casos, em processo de paralisia diafragmática

causada por lesão do nervo frênico, e consequente diminuição dos volumes pulmonares normais

(WEST, 2002).

O mesmo autor cita ainda que, dado o relaxamento da musculatura, somado ao decúbito dorsal

(durante a cirurgia), há grande possibilidade de desenvolvimento de pneumonia, devido ao acúmulo

de secreção, principalmente em bases pulmonares (WEST, 2002).

A incidência de complicações pulmonares após cirurgias abdominais está em torno de 20%,

apesar de que essa estimativa varia muito na literatura dependendo dos critérios usados para

definir complicações pulmonares pós-operatórias e da população estudada. [...] Vários

fatores contribuem para a ocorrência de complicações no período pós-operatório, como:

idade avançada, excesso de peso, tipo e duração da cirurgia, tamanho e local da incisão

cirúrgica, tipo de anestesia, analgesia, dor, distensão abdominal (FILARDO et al., 2002).

As alterações nas funções pulmonares no pós-operatório são multifatoriais, tendo relação com

alterações na mecânica respiratória, na hematose e no controle da respiração. Por consequência,

ocorre a diminuição da complacência pulmonar, hipoxemia, aumento do trabalho respiratório, além

de alterações no padrão respiratório (STOCK et al., 1984).

“A disfunção da mecânica pulmonar caracteriza-se por um padrão restritivo, com redução

da capacidade inspiratória, da capacidade vital e da capacidade residual funcional” (STOCK

et al., 1984).

Os autores citam que em decorrência destas alterações,

[...] o paciente respira com um pequeno volume corrente e uma frequência respiratória alta,

sem inspirar profundamente. Esse padrão respiratório superficial resulta em uma

instabilidade das unidades pulmonares alveolares, e, consequentemente, em provável

colapso alveolar (STOCK et al., 1984).

O colapso alveolar (atelectasia) figura entre as mais frequentes complicações pulmonares observadas

no pós-operatório. Comprovou-se que um dos fatores patógenos causadores da atelectasia pulmonar

é a operação irregular do mecanismo do suspiro. Por conseguinte, o resultado é um padrão

12

respiratório superficial, com número de suspiros menor que o normal. Tais alterações podem, dentre

outros fatores, ter íntima ligação com o grau de recuperação das musculaturas do tórax e costela, no

pós-operatório (HALL et al., 1991).

De acordo com as pesquisas realizadas, a realização de uma cirurgia abdominal trará,

invariavelmente, algum tipo de incomodo posterior ao paciente. Seja pela dor, ou por dificuldades

decorrentes das mudanças ocorridas na região, ele sofrerá com algum tipo de alteração no âmbito

respiratório. Tais alterações, se não observadas com cuidado, podem ser convertidas em

complicações mais graves, e trazer sérios riscos ao paciente no pós-operatório (Stock et al.,1984;

Hall et al. 1991; Filardo et al., 2002; Beluda, Bernasconi, 2004).

2.3 COMPLICAÇÕES PULMONARES

A intervenção cirúrgica proporciona transformações fisiopatológicas, que são iniciadas na inserção

da anestesia e perduram até após a cirurgia, favorecendo o surgimento de complicações. Um dos

efeitos residuais da cirurgia é o imobilismo no leito, sendo um dos maiores responsáveis pelas

complicações pós-cirúrgicas. A dor no local em que foi realizado o procedimento cirúrgico também

resulta em alterações no funcionamento normal pulmonar, como na redução dos volumes

pulmonares e acúmulo de secreções, o que contribui para desenvolvimento de atelectasias e

hipoxemia (MACIEL et al., 2011).

Ainda, o trauma causado pelo procedimento cirúrgico, gera um processo inflamatório abdominal,

com consequente aumento da pressão intra-abdominal; favorecendo a ocorrência de importantes

complicações pulmonares, como por exemplo: broncoespasmo que precise de tratamento

terapêutico; atelectasia com implicação clínica; pneumonia; insuficiência respiratória; e intubação

orotraqueal aliada à ventilação mecânica por tempo maior do que quarenta e oito horas. Estas

condições são elementos causadores do aumento da taxa de mortalidade e do período de internação

(JUNIOR et al., 2004).

Na mesma linha, Ford et al. (1993), afirma que a mecânica respiratória fica alterada devido a

manipulação cirúrgica,

A presença de uma incisão cirúrgica abdominal recente, portanto, além de causar dor, leva

também a distúrbios da mecânica respiratória normal. A movimentação do diafragma pode

13

estar alterada após a maioria das cirurgias abdominais. Há uma sensível diminuição na

excursão diafragmática em função da manipulação cirúrgica, que pode ter gerado um

distúrbio temporário na transmissão nervosa do nervo frênico, causando em última análise

uma diminuição dos volumes e capacidades pulmonares (FORD et al., 1993).

Observando outra perspectiva, Pires (2007) cita que a utilização de anestésicos influencia

diretamente no funcionamento do sistema nervoso central, e pode acarretar complicações como a

hipoxemia e hipercapnia. Nestes casos é ímpar que se realizem ajustes na ventilação mecânica de

modo que estas alterações sejam corrigidas. A utilização de O2 em concentrações acima de 50%

também pode acarretar a atelectasia por absorção, “[...] já que o oxigênio é altamente difusível pela

membrana alvéolo-capilar, levando a uma tendência maior de fechamento das unidades alveolares”

(PIRES, 2007).

Outro fator que está diretamente relacionado à incidência de complicações pulmonares pós-

operatórias é o tempo de duração do procedimento cirúrgico. Questões como ventilação mecânica,

medicações analgésicas e acúmulo de secreção pulmonar são elementos causadores de disfunções

no sistema respiratório como um todo, e podem ser a porta de entrada para complicações severas,

como a pneumonia, por exemplo (SAAD; ZAMBON, 2001).

Em função do paciente permanecer por tempo prolongado em decúbito dorsal, aliado ao

procedimento de intubação, pode ocorrer a diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, bem

como a diminuição na mobilização de secreções traqueobrônquicas. Tais alterações podem

ocasionar o surgimento de atelectasias (MILLER, 1989).

Tratando da diminuição da força da musculatura inspiratória, Silva et al. (2003) e Beluda &

Bernasconi (2004) afirmam que pode estar associada ao transtorno diafragmático secundário ao

bloqueio reflexo do nervo frênico.

Quanto mais perto da fissura do diafragma, mais acentuada é a redução de sua força. Isso ocorre em

consequência da realização do procedimento, onde o diafragma é neutralizado por meio de anestesia,

o que gera uma mudança em seu mecanismo de funcionamento e, por consequência, redução da

força muscular respiratória. Atelectasia e uma gradual ampliação do shunt pulmonar podem ocorrer,

levando à hipoxemia do paciente (PAISANI et al., 2007; PIRES; BREDA, 2007).

14

São variadas as consequências, no âmbito do sistema respiratório, de uma cirurgia abdominal.

Contudo, tais implicações podem ser amenizadas a partir de um trabalho prévio de fortalecimento

da musculatura respiratória, algo que nem sempre é realizado, mas que tem influência direta no pós-

operatório. Neste ponto, a função do fisioterapeuta surge com expressão, na medida em que pode

contribuir de forma singular para a prevenção e tratamento das complicações respiratórias.

2.4 FISIOTERAPIA NAS CIRURGIAS ABDOMINAIS

Pesquisas realizadas no âmbito dos resultados pós-operatórios em cirurgias abdominais mostram

que a fisioterapia pré e pós-operatória tem sido bastante eficiente na redução da incidência de

complicações, como a pneumonia, por exemplo. O fato de o paciente ter sido submetido a um

tratamento pré-operatório com intervenção da fisioterapia respiratória tem gerado uma diminuição

na frequência de complicações pulmonares (GOSSELINK et al., 2000).

Estudos prospectivos e aleatorizados com pacientes que foram submetidos a cirurgias abdominais

altas eletivas revelam que a fisioterapia respiratória foi capaz de reduzir as complicações

respiratórias em pacientes sem comprometimento pulmonar prévio (ROUKEMA et al., 1988). Em

casos semelhantes, foram observadas a reversão de atelectasias e a melhora na saturação de oxigênio,

independente da técnica adotada (FORD, 1993).

A fisioterapia pode integrar o tratamento dos pacientes no pós-operatório, utilizando-se de

diversas técnicas. A cinesioterapia respiratória visa melhorar o padrão respiratório do

paciente, aumentar a expansão pulmonar, a força dos músculos respiratórios, a capacidade

residual funcional e o volume de reserva inspiratório, prevenindo ou tratando dessa forma,

as complicações pulmonares. Apesar dos benefícios demonstrados em alguns estudos, assim

como neste, a recomendação sistemática de fisioterapia com realização da cinesioterapia

respiratória realizada nesses pacientes, não é um consenso entre os autores (THOMICH,

2006).

Diante das exposições, pode-se afirmar que a fisioterapia respiratória deve fazer parte do cuidado à

pacientes no período pós-operatório de cirurgias abdominais, na medida em que se utiliza de

variados recursos terapêuticos com o objetivo de prevenir e/ou tratar complicações pulmonares pós-

operatórias (THOMICH, 2006).

No procedimento operacional padrão que prevê técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes

adultos preparado pela Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do

15

Triângulo Mineiro, constam indicadores que devem ser considerados no pré e pós-operatório em

cirurgias abdominais. Figura 1.

Figura 1 - Exemplo de modelo de atendimento da fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia abdominal.

Fonte: Adaptado de EBSERH (2015).

O modelo de atendimento fisioterapêutico de EBSERH (2015) toma como base para as condutas

fisioterapêuticas, os valores de Pimáx e Pemáx. A partir de uma avaliação criteriosa destes e de

outros indicadores, o fisioterapeuta terá dados e informações para determinar qual a melhor linha

terapêutica a ser seguida, minimizando ao máximo as complicações respiratórias e as consequências

cirúrgicas negativas para a saúde dos pacientes.

No próximo Capítulo serão apresentados os resultados da pesquisa realizada no Hospital Santa Casa

de Misericórdia de Vitória, avaliando as alterações da força muscular respiratória em pacientes

submetidos a cirurgias abdominais, com conseguinte avaliação de indicadores clínicos e sociais, e

análise de dados obtidos.

16

3 ARTIGO ORIGINAL

ALTERAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PACIENTES

SUBMETIDOS ÀS CIRURGIAS ABDOMINAIS

ALTERATION OF RESPIRATORY MUSCLE STRENGTH IN PATIENTS SUBMITTED TO

ABDOMINAL SURGERIES

Resumo

As complicações pulmonares são as causas mais frequentes de morbidade no período pós-operatório

de pacientes que passam por cirurgias abdominais. Tais disfunções potencializam a possibilidade de

infecções pulmonares, hipoventilação, atelectasia, hipóxia, entre outras; motivos esses, que podem

provocar o aumento do tempo de internação do paciente, ou em alguns casos, seu óbito. A presente

pesquisa teve como principal objetivo, avaliar as alterações da força muscular respiratória em

pacientes submetidos a cirurgias abdominais. Tratou-se de um estudo transversal e prospectivo,

realizado por meio de pesquisa bibliográfica e pesquisa de campo. Foram avaliados 31 pacientes,

submetidos a cirurgias abdominais, onde foi possível observar com o estudo, uma redução da força

muscular respiratória após as cirurgias abdominais, sendo que a maior redução nos valores de força

muscular inspiratória e expiratória foi observada no pós-operatório de cirurgias abdominais baixas

realizadas por vídeo. Concluímos que existe uma tendência de diminuição da função respiratória dos

pacientes que realizam cirurgias abdominais, e que esta diminuição sofre influência, principalmente,

do tipo de cirurgia realizada.

Palavras-Chave: Cirurgia abdominal; Função pulmonar; manovacuometria.

Abstract

Pulmonary complications are the most frequent causes of postoperative morbidity in patients

undergoing abdominal surgeries. These dysfunctions potentiate the possibility of pulmonary

infections, hypoventilation, atelectasis, hypoxia, among others, which may cause an increase in the

patient's hospitalization time or, in some cases, death. The main objective of this study was to

evaluate the changes in respiratory muscle strength in patients submitted to abdominal surgeries

17

performed at the Santa Casa de Misericórdia Hospital in Vitória. It was a cross-sectional and

prospective study, carried out through bibliographical research and field research. It was observed

that 31 patients underwent abdominal surgeries, and the greatest reduction in inspiratory and

expiratory muscle strength values was observed in the postoperative period of low abdominal

surgeries performed by video. It was concluded that there is a trend of decreased respiratory capacity

in patients performing abdominal surgeries, and that this decrease is influenced mainly by the type

of surgery performed.

Keywords: Abdominal Surgery; Pulmonary function; Manovacuometry.

Introdução

Problemas pulmonares são as causas mais frequentes de morbidade em pós-operatório de pessoas

que realizam cirurgias abdominais. As chamadas Disfunções na Musculatura Respiratória (DMR)

podem acontecer por diminuição das pressões respiratórias máximas, podendo ser ocasionadas por

um trauma próximo ao diafragma, irritação, modificação biomecânica, bloqueio reflexo da tosse e

por dores locais. A redução da força muscular respiratória no pós-cirúrgico potencializa a

possibilidade de ocorrer infecções pulmonares, hipoventilação, atelectasia, hipóxia, etc., motivos

estes que podem provocar o aumento do tempo de internação do paciente (1).

As cirurgias abdominais, além de causar dor, induzem a distúrbios da mecânica respiratória normal.

A movimentação do diafragma pode estar alterada após a maioria dos procedimentos. Há uma

sensível diminuição na excursão diafragmática em função da manipulação cirúrgica, podendo gerar

um distúrbio temporário na transmissão nervosa do nervo frênico, causando em última análise a sua

paresia, com consequente diminuição dos volumes e capacidades pulmonares e da expectoração do

paciente (2, 3).

Para Beluda & Bernasconi (4), os problemas respiratórios consequentes às cirurgias abdominais,

estão diretamente associados à redução da força muscular respiratória. Em complemento, Bellinetti

& Thomsom (5) afirmam que tais problemas estendem o tempo de permanência do paciente no

hospital, aumentando os gastos antevistos, colaborando de forma considerável para o óbito desses

pacientes.

18

Apesar da fraqueza muscular respiratória ser um fator indicativo ou agravante de complicações

respiratórias, a avaliação da força muscular respiratória não é um procedimento padrão em cirurgias

abdominais. Saber identificar os fatores de risco no pré-operatório de cirurgias abdominais

possibilita uma maior atenção durante e após tais procedimentos, reduzindo assim, o risco de

problemas que podem causar a mortalidade dos pacientes (2, 6, 7, 8).

A atuação dos profissionais de fisioterapia neste momento, pode contribuir para a melhor

mensuração da função pulmonar desses grupos de pacientes, identificando e/ou antevendo possíveis

complicações, assim como atuando no cuidado e reestabelecimento funcional dos mesmos (9, 10).

Com base neste panorama, o presente estudo tem por objetivo analisar as alterações da força

muscular respiratória em pacientes submetidos às cirurgias abdominais do Hospital Santa Casa de

Misericórdia de Vitória. Complementarmente, prevê no seu escopo a caracterização do perfil dos

pacientes submetidos a essas cirurgias, os tipos de cirurgias abdominais realizados, variáveis

hemodinâmicas e clínicas, além de verificar a variação dos valores de Pimáx e Pemáx entre o pré e

pós-operatório.

Metodologia

O presente artigo trata-se de uma pesquisa aplicada, explicativa e quantitativa, realizada por meio

de (a) pesquisa bibliográfica com fontes em artigos e demais periódicos, utilizando-se de palavras-

chave como: “cirurgia abdominal”, “função pulmonar” e “manovacuometria”, além de bancos de

dados como Scielo, Pubmed e Lilacs. No momento seguinte, (b) foi realizada uma pesquisa de

campo caracterizada por um estudo observacional de coorte prospectivo nas enfermarias do Hospital

Santa Casa de Misericórdia de Vitória, estado do Espírito Santo. Foram tratados como amostra de

conveniência 31 (trinta e um) paciente com indicação de procedimentos cirúrgicos abdominais.

O critério de inclusão observou características como a indicação de realização de cirurgia abdominal,

inclusão de pacientes de ambos sexos e idades entre 20 e 60 anos. Também optou-se por trabalhar

com pacientes lúcidos, capazes de colaborar com a coleta de dados, além de pacientes que não

possuíam qualquer tipo de comprometimento respiratório anterior ao período da pesquisa. Ficaram

excluídos dos resultados, os pacientes que tiveram complicações ou evoluíram para o óbito durante

o procedimento cirúrgico.

19

A coleta de dados se deu por meio de ficha de avaliação criada pelas autoras, e aplicada nas

dependências do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, entre o período de agosto de 2017

a fevereiro de 2018, em pacientes que assinaram previamente o termo de consentimento para

participação do estudo. A ficha de coleta de dados contém informações sobre o perfil dos pacientes,

tipos de cirurgia e procedimentos relacionados, além dos resultados da manovacuometria realizada

no período (1) pré-operatório e (2) pós-operatório imediato dos pacientes submetidos à cirurgia

abdominal.

Na avaliação da força muscular, foi utilizado o procedimento de manovacuometria nos dois

momentos supracitados, visando à obtenção de dados sobre a pressão inspiratória e expiratória

máximas, correspondentes à força máxima de musculatura inspiratória e expiratória.

O aparelho utilizado foi um Manovacuômetro Analógico – MV120, conectado à traqueia de plástico

e depois ao bocal de plástico rígido, com os indivíduos posicionados sentados e com utilização de

clipe nasal. Optou-se por fazer 02 manobras aprendizagem, onde para a medida da Pimáx foi

solicitado que o paciente expirasse no seu máximo e após realizasse esforço inspiratório máximo

contra via aérea ocluída. Para medida de Pemáx solicitado a inspiração máxima e após a realização

do esforço expiratório máximo contra via aérea ocluída e em seguida a coleta de 03 medidas

aceitáveis, com intervalo de descanso de 01 minuto entre cada uma delas. As medições foram

realizadas tanto para avaliação da pressão inspiratória máxima quanto da expiratória máxima.

A caracterização dos indivíduos foi feita com percentuais para variáveis qualitativas e com medidas

de resumo de dados, como média, das variáveis quantitativas. A partir da análise dos dados obtidos,

foi possível avaliar com considerável grau de clareza a interação entre variáveis, conforme pode ser

observado na próxima seção.

Resultados

20

No período de realização da pesquisa, aconteceram no hospital 76 cirurgias abdominais, sendo que

destas, apenas 32 pacientes foram elegíveis dentro dos critérios da pesquisa. Contudo, um indivíduo

teve seus resultados descartados devido ao agravamento de seu quadro no pós-operatório, fazendo

com que a amostra total por conveniência fosse de 31 pacientes. A amostra foi composta, então, por

17 homens e 14 mulheres, sendo que a maior parte dos pacientes apresenta idade variando entre as

faixas etárias de 36-40 anos e 56-60 anos (07 indivíduos em cada) (Tabela 1). Destes, 77% se

declararam não tabagistas e 26% afirmaram fazer uso regular de bebidas alcoólicas.

Faixa Etária (anos) Quant. %

26-30 1 3%

31-35 1 3%

36-40 7 23%

41-45 4 13%

46-50 6 19%

51-55 5 16%

56-60 7 23%

Total 31 100% Tabela 1 – Composição da amostra por faixa etária.

Sobre os procedimentos cirúrgicos realizados (Tabela 2) a maior parte delas foi abdominal baixa

aberta, seguida pela abdominal alta por vídeo, abdominal baixa por vídeo e abdominal alta aberta.

Os tipos de anestesias utilizadas foram a geral (58% - 18 procedimentos) e a raquidiana (42% - 13

procedimentos), e os procedimentos cirúrgicos duraram, em média, 02 horas e 10 minutos.

Tipo De Cirurgia Quant. %

ABDOMINAL ALTA/ABERTA 3 10%

ABDOMINAL ALTA/VÍDEO 11 35%

ABDOMINAL BAIXA/ABERTA 13 42%

ABDOMINAL BAIXA/VIDEO 4 13%

Total 31 100%

Tabela 2 – Composição da amostra por tipo de cirurgia realizada.

Na observação da variação entre os resultados de Pimáx e Pemáx, foi adotada a variação de tais

indicadores partindo da análise do resultado obtido na coleta feita no pós-operatório em comparação

21

aos dados obtidos na coleta inicial (pré-operatório)2. Desta forma, observa-se uma variação

percentual, em parte dos casos negativa, demonstrando perda de capacidade no quesito avaliado.

Quadro 1 – Valores absolutos de Pimáx e Pemáx.

Foi um padrão, a perda da força muscular respiratória após os procedimentos cirúrgicos abdominais,

tanto para os valores de Pimáx quanto para os de Pemáx. Porém, em relação aos valores de Pimáx,

05 indivíduos não apresentaram alteração nos resultados da medição entre o pré e pós-operatório

imediato; e, em um caso, houve um aumento percentual na segunda coleta de 29%, se comparado

ao resultado obtido na primeira coleta. Já nos resultados obtidos na medição da Pemáx, 02 indivíduos

não apresentaram alteração, e em 02 casos houve um aumento de 25% no resultado da segunda

medição.

Os Quadros 2, 3 e 4, apresentam dados relacionados aos quatro indicadores escolhidos pela pesquisa

como base para avaliação dos resultados, que são a Frequência Respiratória (FR), Frequência

Cardíaca (FC) e as Pressões Inspiratórias e Expiratórias Máximas (Pimáx e Pemáx). Estes dados

foram agrupados considerando quesitos antropométricos (idade e sexo) e clínico (tipo de cirurgia

realizada), visando uma melhor caracterização da amostra e a possibilidade de cruzamento de dados.

A forma de medição seguiu a proposta pela metodologia, e os resultados são apresentados na forma

de média ponderada considerando toda a amostra dentro da classificação antropométrica ou clínica.

2 A pesquisa adotou os dados obtidos no pré-operatório como base para avaliar a evolução no resultado. Desta forma,

quando observados dados negativos estes representam uma perda de capacidade no pós-operatório, em relação ao

resultado obtido antes do procedimento cirúrgico.

22

Quadro 2 – Média de resultados no pré e pós-operatório por tipo de cirurgia.

Os dados avaliados demonstram que, de forma geral, a frequência respiratória sofreu um aumento

em seu valor após os procedimentos cirúrgicos, onde o p foi de 0,118, com atenção para os casos

onde foram realizadas cirurgias abdominais baixas por vídeo, em que os pacientes deste tipo de

procedimento tiveram, em média, uma redução de 2% da frequência respiratória, quando comparado

com o resultado da coleta no pré-operatório. De mesmo modo, a frequência cardíaca também

demonstrou aumento, apresentando p 0,150, com resultados mais expressivos em cirurgias

abdominais altas, sejam abertas ou por vídeo.

Os registros da Pimáx e Pemáx demonstraram uma perda de força muscular respiratória no pós-

operatório, onde obtiveram diferença significante com p menor que 0,5, observando-se em destaque

uma acentuação desta perda em pacientes que foram submetidos à cirurgia abdominal baixa por

vídeo, dado de fundamental importância para a discussão dos resultados.

P = 0,118 P = 0,150

Diferença significante com p < 0,5 Diferença significante com p < 0,5

23

Quadro 3 – Média de resultados no pré e pós-operatório por faixa etária.

De forma ampliada, houve um aumento médio de 7% da frequência respiratória3, contudo, na faixa

etária compreendida entre 31 e 35 anos (apenas 01 indivíduo), houve uma diminuição de 11% desse

parâmetro; mas ainda assim, grifa-se o fato de nesta faixa de análise estar somente um indivíduo.

Bem como na faixa etária 26-30 anos, o resultado foi fora do padrão das demais (25%), também a

se considerar o fato de esta faixa de análise ter somente um indivíduo estudado.

A frequência cardíaca apresentou aumento na média, com variações de acordo com a faixa etária

abordada, com destaque para a perda na ordem de 6% quando observado, separadamente, o grupo

entre 41 e 45 anos.

A perda acentuada nos números da Pimáx e Pemáx permanecem no pós-operatório, com destaque

para os indivíduos compreendidos na faixa 51-55 anos, que tiveram uma perda na força inspiratória

de 30%, e na força expiratória de 12%, dado a ser analisado.

3 Aumento da frequência respiratória considerando os dados obtidos no pós-operatório em relação à primeira medição,

realizada antes do procedimento cirúrgico.

24

Quadro 4 – Média de resultados no pré e pós-operatório por sexo.

O Quadro 4 demonstra os resultados médios de performance, observando o sexo do indivíduo. De

forma geral, a recuperação das frequências respiratória e cardíaca foi melhor em indivíduos do sexo

masculino, apresentando melhores índices. Observando a frequência cardíaca, o aumento médio foi

de 7% para homens e 3% para mulheres. Os parâmetros referentes à Pimáx e Pemáx reafirmaram a

queda nas capacidades de inspiração e expiração no pós-operatório. Destaca-se que a diminuição da

Pemáx em mulheres chega próximo de ser 50% mais acentuada do que em indivíduos do sexo

masculino.

Discussão

Foram avaliados os resultados de Pemáx e Pimáx de 31 pacientes com prescrição de cirurgias

abdominais, sejam altas ou baixas, tendo medições coletadas no pré-operatório e no pós-operatório

imediato. Ainda, foram coletados dados de FR (Frequência Respiratória) e FC (Frequência

Cardíaca).

Com a análise dos dados, o nosso estudo observou pouca variação no que diz respeito às variáveis

FR, FC e PA, independente do tipo de cirurgia realizada. Porém, ao observar os dados obtidos nas

25

coletas de Pimáx e Pemáx, houve uma tendência à diminuição da força muscular respiratória no pós-

operatório em relação ao pré-operatório. Avançando, ao relacionar a Pimáx e Pemáx com o tipo de

cirurgia, observou-se que nos pacientes que realizaram cirurgias abdominais baixas por vídeo,

apresentaram um maior grau de perda da força muscular respiratória, tanto para os valores das

pressões inspiratórias, quanto das expiratórias. Resultados esse que vão de contrapartida com os

apresentados pela literatura, onde os piores resultados são esperados nas cirurgias abdominais alta e

aberta, por serem procedimentos de maior risco e mais invasivo para o paciente.

Os resultados apresentados pela pesquisa embasam a afirmação que é uma tendência a diminuição

da força muscular respiratória dos pacientes no pós-operatório de cirurgias abdominais. Nasrala et

al. (11) obtiveram dados semelhantes em pesquisa realizada no Hospital Universitário Julio Müller

(HUJM) e no Hospital Santa Rosa (HSR) em Cuiabá/MT. Ao analisarem a força muscular

respiratória de 28 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, foi identificado um decréscimo da

Pimáx entre o pré-operatório comparado com medições extraídas no pós-operatório imediato4.

Outro estudo, realizado por Menezes et al. (12), afirma que as pressões respiratórias no pós-

operatório apresentaram-se significativamente inferiores às do pré-operatório, permitindo afirmar

que a força muscular respiratória sofre influência das cirurgias abdominais e não é restabelecida

imediatamente após o procedimento cirúrgico.

Em pesquisa realizada com 47 pacientes submetidos à cirurgia de colecistectomia

videolaparoscópica, no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário da Universidade Federal

do Maranhão - HUUFMA, Santos et al (15) verificaram que a redução da Pemáx (no pós operatório)

pode estar associada a alterações na mecânica respiratória, que altera o padrão ventilatório,

refletindo-se nas forças inspiratórias e expiratórias. Os autores dissertam que a inibição reflexa do

nervo frênico pode ser um fator causador da disfunção diafragmática, gerando diminuição da força

dos músculos.

Silva et al. (13), também afirmam haver um determinado nível de comprometimento da musculatura

respiratória em decorrência das cirurgias abdominais. Entretanto, os autores alegam que o tratamento

fisioterapêutico pode auxiliar mantendo ou revertendo precocemente a perda de força muscular

4 No estudo realizado por Nasrala et al (11) foi identificada uma perda de capacidade de 30% entre o pré e o primeiro

pós operatório. Tal diminuição foi sendo amenizada até a medida realizada no 7º dia pós operatório, quando a

diferença passou a ser insignificante.

26

respiratória após às cirurgias. Do mesmo modo, Soares & Campaci (16) observaram, em estudo

objetivando investigar os efeitos da fisioterapia pré-operatória na função muscular respiratória em

10 pacientes em programação de cirurgia

abdominal eletiva no Hospital de Clínicas de Campinas/SP, que a fisioterapia pré-

operatória gerou aumento da Pimáx no pós-operatório imediato em todos os pacientes do grupo de

trabalho.

Seguindo o mesmo parâmetro de resultados, foram observadas divergências nos valores encontrados

de pressão respiratória máxima (PRM) no pós e pré-operatório de pacientes que realizaram cirurgias

abdominais no estudo de Montagnini (14), contudo este aponta que tais resultados podem ter

ocorrido em função de a população ter particularidades que podem ter impactado nos resultados,

como gravidade da doença, alto índice de perda de peso corporal e a realização de cirurgias

abdominais prévias.

Conclusão

Este estudo não esgota o tema, muito pelo contrário, abre possibilidades para que novas pesquisas

sejam realizadas visando, por exemplo, entender melhor a relação entre as enfermidades que

motivaram as cirurgias e a perda da força respiratória, ou mesmo compreender os fatores que

influenciam no tempo gasto para o paciente recuperar os valores basais das variáveis hemodinâmicas

e respiratórias do pré-operatório. Em todo caso, foi possível verificar com nosso estudo, que há uma

sensível perda de força muscular respiratória dos pacientes submetidos às cirurgias abdominais, e

que esse decréscimo sofreu influência, principalmente, do tipo de cirurgia realizada.

27

Referências

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muscular respiratória no pós-operatório de cirurgia abdominal em pacientes oncológicos. Arq. Med ABC 32. São Paulo: 2007. 26-9

28

15. SANTOS, C. A.; RABELO, A. S.; BORGES, D.; SILVA, M. B.; SILVA, T. M. Avaliação da

força muscular respiratória de pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica.

ASSOBRAFIR Ciência. Abr. V. 7. São Luis: 2016. 35-42.

16. SOARES, S. M. T.; CAMPACI, T. C. Força e resistência muscular respiratória em

pacientes de cirurgia abdominal. Anais do II Encontro de Iniciação em Desenvolvimento

Tecnológico e Inovação. PUC Campinas/SP: 2012.

29

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

É clara a necessidade de se identificar os fatores de risco no pré-operatório de cirurgias abdominais

quando se busca a redução do risco de problemas no pós-operatório de pacientes que realizaram

cirurgia abdominal. Contudo, a avaliação da força muscular respiratória ainda não é um

procedimento padrão nestes casos. A pressão respiratória máxima (PRM), mecanismo usado para

avaliar e controlar a função pulmonar, pode denunciar a magnitude, reações e a evolução de vários

distúrbios neuromusculares e pulmonares, por isso deve ser observada com cuidado neste grupo de

pacientes.

Observou-se no nosso grupo de pacientes uma tendência à diminuição da força muscular respiratória

no período pós-operatório, e que esta diminuição é impactada diretamente pelo tipo de cirurgia

realizada. Entender tal relação pode ser um ponto inicial para se evitar complicações respiratórias

neste período tão delicado da recuperação. Tais complicações prolongam o tempo da internação,

aumentam o uso de medicação, elevando os custos hospitalares e o risco de vida dos pacientes.

Ficou evidente também com o estudo, que o fisioterapeuta tem um papel importante ao avaliar

cautelosa e preventivamente a função pulmonar dos pacientes submetidos às cirurgias abdominais,

visando evitar e cuidar de possíveis complicações pulmonares, proporcionando aos mesmos uma

recuperação mais precoce e integral das suas funções; resultado este, bastante esperado e

comemorado por toda a equipe de atenção médico-hospitalar.

30

REFERÊNCIAS

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em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Rev. Movimenta, v. 2, n. 2. 2009.

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31

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Barueri: Manole; 2002.

32

APÊNDICE

APÊNDICE A – CARTA DE ANUÊNCIA

33

APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O (a) Sr.(a) está sendo convidado(a) a participar da pesquisa “Avaliação da força muscular

respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia abdominal”. Este estudo tem por finalidade analisar as

alterações da força muscular respiratória, em pacientes submetidos a cirurgias abdominais, no pré-

operatório, pós-operatório imediato e no terceiro dia de pós-operatório ou na alta hospitalar, o que acontecer

primeiro.

A pesquisa será realizada de forma voluntária, podendo ser interrompida a qualquer momento, caso

seja a vontade do (a) participante. O (a) Sr. (a) ao aceitar participar da mesma, estará contribuindo para a

ampliação do conhecimento científico sobre a cirurgia e seus efeitos, o que poderá proporcionar uma

redução ou prevenção de complicações respiratórias oriundas das cirurgias abdominais.

A coleta de dados para a realização do trabalho será feita através de informações do prontuário e do

exame do paciente antes e após a cirurgia. Ao examinar o paciente será realizado a medição da força

respiratória através da utilização de um aparelho chamado manovacuômetro, onde o (a) Sr. (a) terá apenas

que puxar ou soprar o ar pelo aparelho. Tal procedimento poderá causar apesar um pequeno desconforto,

mas o procedimento poderá ser interrompido sempre que for necessário.

O (a) Sr.(a) não terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração com a sua

participação no estudo. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não

será divulgada, sendo as informações guardadas em sigilo pelos pesquisadores por um período de 5 anos. O

risco de vazamento das informações será minimizado já que os pacientes serão identificados apenas através

de números ou letras.

Para mais informações ou dúvidas sobre o estudo, o(a) Sr.(a) poderá entrar em contato com os

pesquisadores pelos e-mails e telefones:

Dalger Eugênio Melotti: [email protected](27) 99917-0724 (pesquisador responsável);

Ana Claudia Barbosa Boone: [email protected] - (27) 99282-8903;

Lana Pagotto Zandonadi: [email protected] - (27) 99779-3872;

Larissa da Silva Koppe: [email protected] - (27) 99912-1098.

Poderá também entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – EMESCAM no endereço Av.

Nossa Senhora da Penha, 2.190, Santa Luiza - Vitória - ES – CEP: 29.045-402, telefone (27) 3334:3586.

Consentimento Pós–Informação:

Eu,__________________________________________________,RG_____________, fui informado sobre

o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu

concordo em participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada e que posso sair quando quiser.

Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas pelo paciente participante e pelo

pesquisador, ficando uma via com cada um.

Vitória,____de____________________de_____

_________________________________

Assinatura do participante

_________________________________

Assinatura do pesquisador responsável

Impressão

datiloscópica

34

APÊNDICE C – FICHA DE AVALIAÇÃO

FICHA DE AVALIAÇÃO

Data da Avaliação: ____/_____/_____

Identificação

Nº Prontuário:________________

Médico:

CPF:____________________ Sexo: F ( ) M ( )

Data De Nascimento: ____/_____/____Idade: __________

Etnia: ( )Branco ( ) Pardo ( ) Negro ( ) Indígena ( )Amarelo

Estado Civil: _______________________Nº De Filhos: __________________

Gravidez: ( )Sim ( )Não Parto: ( )Sim ( )Não Aborto: ( )Sim ( )Não

Profissão: _______________________________________________________

Escolaridade: _________________________________________________

Endereço Atual: ______________________________________________________________________________________________________________________________

Cidade/Estado:__________________________TEL:( )_________________

Naturalidade:____________________________________________________

Histórico social e fatores de risco:

Tabagismo: ( ) Sim Não ( ) Tempo:___________

Anos/Maço:_________ Parou? Quanto tempo?_______

Fumante passivo:( ) Sim Não ( ) Tempo convívio:_________________

Etilismo:( ) Sim Não ( ) Tipo/quantidade:___________________________

Estresse: ( ) Sim Não ( )

AVALIAÇÃO:

Data Da Cirurgia: _____/______/______

Tipo de cirurgia: ( ) Abdominal alta ( ) Abdominal baixa ( ) Aberta ( ) Por vídeo

Tipo de anestesia: __________________Tempo de anestesia: _____________

Tempo de cirurgia: __________________

Local da incisão cirúrgica: __________________________________________

35

Drenos:( )Sim( )Não

Quantos/Local:__________________________________________________________________________________________________________________

Sondas: ( )Sim ( )Não Quantos/Local:_______________________________

_______________________________________________________________

Punções: ( )Sim( )Não Quantos/Local:_______________________________

_______________________________________________________________

Avaliação

Cardiopulmonar

1° avaliação - pré operatório

2° avaliação - pós operatório imediato

Valores

Previstos

Data

PA

FR

FC

SatO2

Manovacuometria

Pimáx

Pemáx

36

ANEXO

ANEXO A – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP

37

38

39

40

ANEXO B – CAPA DA REVISTA - REVISTA SALUS

41

ANEXO C – NORMAS DE PUBLICAÇÃO - REVISTA SALUS

Orientações aos Autores / Normas para publicação INSTRUÇÕES AOS AUTORES

SALUS – Journal of Health Sciences / Revista de Ciências da Saúde

EMESCAM – Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória

CNPJ 28.141.190/0004-29

Av. Nossa Senhora da Penha, 2190, Santa Luiza, Vitória, ES, CEP 29045 402

E-mail: [email protected]

As regras gerais para as publicações estão resumidas nos “Requisitos Uniformes”

para Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas: “WritingandEditing for

BiomedicalPublication” (www.icmje.org/recommendations). São oferecidas

sugestões especiais para revisões bibliográficas sistemáticas e meta-análises,

estudos retrospectivos e observacionais em epidemiologia, ensaios clínicos,

acurácia diagnóstica e pesquisas prospectivas, relato de casos e estudo de

casos. Solicitamos aos autores que consultem as informações abaixo antes de

submeter um manuscrito para a SALUS.

INFORMAÇÕES AOS AUTORES

A Salus – Journal of Health Sciences, publicada quadrimestralmente, é a revista

científica da EMESCAM – Escola Superior de Ciências da Santa Casa de

Misericórdia de Vitória.

A SALUS tem por objetivo publicar pesquisas relevantes na área de ciências da

saúde e políticas públicas de saúde, contribuindo para o desenvolvimento social de

forma globalizada. Fomenta o estudo, aperfeiçoamento e atualização dos

profissionais da especialidade, por meio de discussão, distribuição e promoção da

informação baseada em evidências.

Os trabalhos enviados para publicação na SALUS devem versar sobre temas

relacionados às ciências da saúde e políticas de saúde.

A revista publica as seguintes categorias de artigos: artigo original, editorial, artigo

de revisão/atualização, relato de caso, comunicação breve e nota prévia, carta ao

editor, trabalho experimental, correlação clínica-cirúrgica e multimídia.

A aceitação será feita baseada na originalidade, significância e contribuição

científica. Artigos com objetivos meramente propagandísticos ou comerciais não

serão aceitos.

Os autores são responsáveis pelo conteúdo e informações contidas em seus

manuscritos.

A revista será publicada na íntegra no site da revista (www.salusjournal.org).

POLÍTICA EDITORIAL

Norma

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A SALUS adota as Normas de Vancouver – Uniform Requirements for Manuscripts

Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International Committee of

Medical Journal Editors, disponíveis em: www.icmje.org/recommendations

Política de Submissão e Publicação

Só serão considerados para revisão os manuscritos cujos dados não estejam sendo

avaliados por outros periódicos e/ou que não tenham sido previamente publicados.

Os manuscritos aprovados só poderão ser reproduzidos, no todo ou em parte, com o

consentimento expresso do editor da SALUS.

Submissão Eletrônica

Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos eletronicamente no site

(www.salusjournal.org/login). Quando entrar nesse link, o sistema irá pedir seu nome

de usuário e senha, caso já esteja cadastrado. Caso contrário, clique no botão

“Quero me cadastrar” e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua

senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará um e-mail contendo

sua senha.

O sistema de submissão é autoexplicativo e inclui 8 passos:

1º Passo: classificação do artigo

2º Passo: inclusão de título e palavras-chave

3º Passo: cadastro de autores

4º Passo: inclusão de Resumo e Abstract

5º Passo: inclusão do manuscrito propriamente dito com referências

6º Passo: envio de imagens

7º Passo: geração das declarações de transferência de direitos autorais (copyright),

conflito de interesses e cópia do Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da

Instituição.

8º Passo: envio do artigo/ finalização da submissão

Os textos devem ser editados em Word e as figuras e tabelas devem estar em

arquivos separados.

Mantenha seu cadastro atualizado, pois a comunicação com os autores é

exclusivamente por e-mail.

Os autores poderão acompanhar a tramitação de seu trabalho a qualquer momento

no site pelo sistema de gerenciamento de publicações, por meio do código de fluxo

gerado automaticamente pelo sistema, ou ainda pelo título de seu trabalho. Caso o

artigo esteja “fora de padrão”, o autor será avisado por e-mail e poderá corrigi-lo.

Avaliação pelos Pares (peer review)

43

Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados,

Membros do Conselho Editorial e/ou Revisores Convidados. Os revisores

respondem a um questionário no qual fazem a classificação do manuscrito, sua

apreciação rigorosa em todos os itens que devem compor um trabalho científico,

atribuindo uma nota para cada um dos itens do questionário. Ao final são realizados

comentários gerais sobre o trabalho e sugestão se o mesmo deve ser publicado,

corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente. De posse desses

dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores,

poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem

sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e, em

seguida, aos revisores, para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Os

autores têm o prazo de 10 dias para proceder às modificações solicitadas pelos

revisores e ressubmeter o artigo. Na resposta aos comentários/sugestões dos

revisores, os autores deverão destacar no texto as alterações realizadas. A não

observância desse prazo implicará a retirada do artigo do processo de revisão.

Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será

enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva.

Idioma

Os artigos devem ser redigidos em português ou inglês, empregando linguagem

científica, clara e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. Para

os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou espanhol, a revista

providenciará a tradução.

A SALUS publica os artigos em português, inglês e os resumos em português, inglês

e espanhol.

Pesquisa com Seres Humanos e Animais

Investigação em seres humanos deve ser submetida ao Comitê de Ética da

instituição, cumprindo a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2008 (World

Medical Association, disponível

em:www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf), e a Resolução CNS

466/12 – Conselho Nacional de Saúde , disponível

em http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf

Trabalhos experimentais envolvendo animais devem ser submetidos ao Comitê de

Ética no Uso de Animais, respeitando a Lei Federal nº 11.794/2008, Decreto nº

6.899/2009 e Resolução CONCEA nº 12/2013 – Diretriz Brasileira de Prática para o

Cuidado e Utilização de Animais para fins Científicos e Didáticos (DBCA), disponível

em: http://concea.mct.gov.br.

Os estudos randomizados devem seguir as diretrizes CONSORT (disponível

em: www.consort-statement.org/consort-statement).

A SALUS apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização

Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors

(ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação

internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim,

44

somente serão aceitos para publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham

recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos

validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão

disponíveis no site do ICMJE (www.icmje.org). O número de identificação deverá ser

registrado ao final do resumo.

A declaração de aprovação do estudo no Comitê de Ética em Pesquisa deverá ser

encaminhada no momento da submissão do manuscrito. Artigos que não necessitam

de aprovação do CEP deverão ser justificados.

Transferência de Direitos Autorais e Declaração de Conflito de Interesses

Os autores dos manuscritos deverão encaminhar, no momento da submissão, a

declaração de transferência de direitos autorais (copyright) assinada por todos os

autores.

Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da SALUS e

não podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.

Da mesma forma, para efetivação da submissão do manuscrito deverá ser

encaminhada uma declaração de conflito de interesses, assinada por todos os

autores.

Ambos os documentos, declaração de transferência de direitos autorais e

declaração de conflitos de interesse, são padronizados e gerados pelo sistema no

momento da submissão do manuscrito.

Critérios de Autoria & Contribuição Individual para a Pesquisa

Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as

recomendações do International Committee of Medical Journal Editors. Assim,

apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual

do trabalho devem ser listadas como autores.

Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter

responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

Ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os

resultados a que ele chegou, ou ambos;

Ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e tomado parte no

processo de revisão;

Ter aprovado a versão final.

Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram participação

puramente técnica ou de apoio geral podem ser citadas na seção Agradecimentos.

No momento da submissão, deve ser explicitado o tipo de contribuição de cada autor

na execução do estudo e preparação do manuscrito, nas seguintes áreas:

Desenho do estudo;

Coleta, análise e interpretação dos dados;

Redação do manuscrito.

45

Abreviações e Terminologia

O uso de abreviaturas deve ser mínimo. Quando expressões extensas precisam ser

repetidas, recomenda-se que suas iniciais em maiúsculas as substituam após a

primeira menção. Esta deve ser seguida das iniciais entre parênteses.

Todas as abreviações em tabelas e figuras devem ser definidas nas respectivas

legendas.

Deve ser evitado o emprego de abreviaturas no Resumo e Abstract.

Apenas o nome genérico do medicamento utilizado deve ser citado no trabalho,

sendo desaconselhado o emprego de nomes comerciais.

SALUS adota a Terminologia Anatômica Oficial Universal, aprovada pela Federação

Internacional de Associações de Anatomistas (FIAA).

PREPARAÇÃO DO MANUSCRITO

Seções do Manuscrito

Título e Autores. O título do trabalho, em português e inglês, deve ser conciso e

informativo. Devem ser fornecidos os nomes completos dos autores, titulação e

vinculação institucional de cada um deles.

Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo,

Métodos, Resultados e Conclusão. O Resumo em inglês deve seguir a mesma

estrutura do Resumo em português. Devem ser evitadas abreviações. O número

máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela (Limites por tipo de

artigo). Nos artigos tipo Relatos de Casos, o resumo não deve ser estruturados

(informativo ou livre). As Correlações clínico-cirúrgicas e seções Multimídia

dispensam resumo.

Descritores e Descriptors: Também devem ser incluídos de três a cinco

descritores (palavras-chave). Os descritores podem ser consultados no endereço

eletrônico http://decs.bvs.br/, que contém termos em português e inglês

ouwww.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês, ou nos respectivos links

disponíveis no sistema de submissão da revista.

Corpo do manuscrito. Os Artigos Originais e Trabalhos Experimentais devem ser

divididos nas seguintes seções: Introdução, Método, Resultados, Discussão,

Conclusão e Agradecimentos (opcional). Os Relatos de Caso devem ser

estruturados nas seções: Introdução, Relato do Caso e Discussão; e as Correlações

clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma,

Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. A seção Multimídia deve apresentar as

seguintes seções: Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada.

Os Artigos de Revisão e Artigos Especiais podem ser estruturados em seções a

critério do autor.

As Cartas ao Editor, em princípio, devem comentar, discutir ou criticar artigos

publicados na SALUS, mas também podem versar sobre outros temas de interesse

46

geral. Recomenda-se tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências, que

não devem exceder a cinco, podendo ou não incluir título. Sempre que cabível e

possível, uma resposta dos autores do artigo em discussão será publicada junto com

a carta.

Referências

As referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de

acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical

Journal Editors (ICMJE, disponível em: http://www.icmje.org).

As referências devem ser identificadas, no corpo do texto, com algarismos arábicos,

sobrescrito, obedecendo à ordem de citação no texto. A acurácia das referências é

de responsabilidade do autor. Se forem citadas mais de duas referências em

sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por

um traço (Exemplo: 6-9

). Em caso de citação alternada, todas as referências devem

ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: 6,7,9

).

Publicações com até 6 autores, devem ser citados todos os autores; publicações

com mais de 6 autores, citam-se os 6 primeiros seguidos da expressão latina “et al.”.

Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals

Indexed for MEDLINE (disponível em:http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).

Modelos de Referências

Artigo de Revista

Issa M, Avezum A, Dantas DC, Almeida AFS, Souza LCB, Sousa AGMR. Fatores de

risco pré, intra e pós-operatórios para mortalidade hospitalar em pacientes

submetidos à cirurgia de aorta. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):10-21.

Organização como Autor

Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin

in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86.

Sem indicação de autoria

21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325(7357):184.

Artigo publicado eletronicamente antes da versão impressa (“ahead of print”)

Atluri P, Goldstone AB, Fairman AS, Macarthur JW, Shudo Y, Cohen JE, et al.

Predicting right ventricular failure in the modern, continuous flow left ventricular assist

device era. Ann Thorac Surg. 2013 Jun 21. [Epub ahead of print]

Artigo de periódico na Internet

Machado MN, Nakazone MA, Murad-Junior JA, Maia LN. Surgical treatment for

infective endocarditis and hospital mortality in a Brazilian single-center. Rev Bras Cir

Cardiovasc [online]. 2013[cited 2013 Jun 25];28(1):29-35. Available

from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-

76382013000100006&lng=en&nrm=iso

47

Capítulo de Livro

Chai PJ. Intraoperative myocardial protection. In: Mavroudis C, Backer C, eds.

Pediatric cardiac surgery. 4th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2013. p.214-24.

Livro

Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. 4th ed. New York: McGraw-Hill;2012. p.1472.

Tese

Dalva M. Estudo do remodelamento ventricular e dos anéis valvares na

cardiomiopatia dilatada: avaliação anátomo-patológica [Tese de doutorado]. São

Paulo: Universidade de São Paulo, 2011. 101p.

Legislação

Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012.

Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres

humanos. Bioética. 1996;4(2 Supl):15-25.

Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal. Resoluções n. 12 e 13,

de 20 de setembro de 2013. Dispõem sobre a diretrizes brasileiras para o cuidado e

a utilização de animais para fins científicos e didáticos (DBCA) e prática de

eutanásia.

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Outros exemplos de referências podem ser consultados no site:

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

Tabelas e Figuras

As Tabelas e Figuras devem ser numeradas de acordo com a ordem de

50

aparecimento no texto, conter um título e estar em arquivos separados. As tabelas

não devem conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos

lados e com fundo totalmente branco.

As abreviaturas utilizadas nas tabelas devem ser mencionadas em ordem alfabética,

51

no rodapé, com as respectivas formas por extenso. Da mesma forma, as

abreviaturas empregadas nas figuras devem ser explicitadas nas legendas.

As figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com

os custos de impressão das páginas coloridas.

Só serão aceitas imagens nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução mínima de

acordo com o tipo de imagem, tanto para imagens em preto e branco como para

imagens em cores, conforme a Tabela abaixo.

A SALUS solicita que os autores arquivem em seu poder as imagens originais, pois

caso as imagens submetidas on-line apresentem algum impedimento para

impressão, entraremos em contato para que nos envie estes originais.

Limites por Tipo de Artigo

Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por

edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação.

A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto,

referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-

se os espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho

Experimental e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais

categorias.

Modelo de Tabela:

Modelo de Figura:

50

Verifique antes de enviar o trabalho

Carta de submissão indicando a categoria do manuscrito.

Declaração do autor e coautores de que concordam com o conteúdo do manuscrito.

Carta de aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

Manuscrito redigido em processador de texto Word 97 ou superior (formatado para

A4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Time News Roman; paginado; símbolos

matemáticos e caracteres gregos utilizando a fonte Symbol.

Manuscrito dentro dos limites adotados pela SALUS para a sua categoria.