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“Avaliação da implementação da atenção nutricional no pré-natal de
unidades básicas e hospitais da Rede SUS do município do Rio de Janeiro”
por
Roberta Pereira Niquini
Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências
na área de Epidemiologia em Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Maria do Carmo Leal
Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt
Rio de Janeiro, março de 2014.
Esta tese, intitulada
“Avaliação da implementação da atenção nutricional no pré-natal de
unidades básicas e hospitais da Rede SUS do município do Rio de
Janeiro”
apresentada por
Roberta Pereira Niquini
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Marta Maria Antonieta de Souza Santos
Prof.ª Dr.ª Maria Lúcia Teixeira Polônio
Prof.ª Dr.ª Maria Inês Couto de Oliveira
Prof.ª Dr.ª Marly Marques da Cruz
Prof.ª Dr.ª Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt – Segunda orientadora
‘
Tese defendida e aprovada em 21 de março de 2014.
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
N721 Niquini, Roberta Pereira
Avaliação da implementação da atenção nutricional no pré-natal
de unidades básicas e hospitais da Rede SUS do município do Rio
de Janeiro. / Roberta Pereira Niquini. -- 2014.
339 f. : tab. ; graf.
Orientador: Leal, Maria do Carmo
Bittencourt, Sonia Duarte de Azevedo
Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca, Rio de Janeiro, 2014.
1. Cuidado Pré-Natal. 2. Nutrição Pré-Natal. 3. Avaliação de
Processos. 4. Estrutura dos Serviços. 5. Avaliação de Programas e
Projetos de Saúde. I. Título.
CDD – 22.ed. – 618.24098153
Serviço de Gestão Acadêmica - Rua Leopoldo Bulhões, 1.480, Térreo – Manguinhos-RJ – 21041-210 Tel.: (0-XX-21) 2598-2702 ou 0800-230085
E-mail: [email protected] Homepage: http://www.ensp.fiocruz.br
A U T O R I Z A Ç Ã O
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta tese, por processos
fotocopiadores.
Rio de Janeiro, 21 de março de 2014.
________________________________
Roberta Pereira Niquini
/Fa
A Deus por iluminar meus caminhos e me rodear de
pessoas tão especiais; Aos meus pais Fátima e
Robson e ao meu irmão Felipe, que foram meus
primeiros amigos e professores e me ensinaram o
valor da família, da união, do amor, da honestidade,
do conhecimento e que sempre me deram carinho,
amor, força e apoio para correr atrás dos sonhos;
Ao meu noivo Raphael, por todo o amor, carinho e
compreensão, por me fazer rir nos momentos mais
difíceis e por ser meu companheiro de todas as
horas; Aos meus amigos, primos, tios, avós,
cunhados e sogros, que compreenderam minhas
ausências, me alegraram e confortaram e me deram
carinho e apoio ao longo de toda essa caminhada
(em especial, à avó Julindia e à tia Neide, pelo amor
incondicional que derramaram sobre nós, que será
eterno em todos os corações dos que as rodearam).
Foi em cada um de vocês que me inspirei quando
enfrentei desafios e foi de vocês que lembrei quando
venci cada um deles.
AGRADECIMENTO
Às gestantes, por toda a generosidade em compartilhar momentos de suas vidas e, com
esse gesto, lutarem, conosco, pela melhoria da atenção oferecida no pré-natal.
Aos integrantes do grupo de pesquisa “Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente -
Determinantes Sociais, Epidemiologia e Avaliação de Políticas, Programas e
Serviços”, que foram imprescindíveis para a concretização desse trabalho.
Às minhas orientadoras Duca e Sonia por terem iluminado minha trajetória na
Epidemiologia, pela amizade, confiança e por todos os momentos de troca e de
oportunidade para o meu crescimento profissional e pessoal.
Às professoras Cláudia Saunders e Elisa Lacerda, por despertarem a minha paixão por
nutrição materno-infantil, pela amizade, incentivo e por sempre caminharem ao meu
lado e me presentearem com ricas reflexões.
Aos professores de Nutrição da UFRJ, de Estatística da UERJ, do Mestrado e do
Doutorado em Epidemiologia em Saúde Pública da ENSP/Fiocruz, em Saúde Púbica da
ENSP/Fiocruz, em Saúde Pública e Meio Ambiente da ENSP/Fiocruz e em
Epidemiologia do IMS/UERJ, por compartilharem suas experiências e conhecimento e
pela contribuição, dentro de suas áreas, para o meu crescimento profissional e
desenvolvimento desta Tese.
Aos pesquisadores que compuseram a banca de qualificação (Prof. Dr. Gilberto Kac e
Profa. Dra. Maria Inês Couto de Oliveira) e aos pareceristas e editores da Revista
Brasileira de Saúde Materno Infantil e da Revista Brasileira de Epidemiologia, pelas
valiosas contribuições para a qualidade dos artigos e da Tese.
Às professoras Dra. Marta Maria Antonieta de Souza Santos, Dra. Maria Lúcia
Teixeira Polônio, Dra. Maria Inês Couto de Oliveira, Dra. Marly Marques da Cruz e
Dra. Gisela Cordeiro Pereira Cardoso por aceitarem o convite para participar da
banca de defesa desta tese e ao Prof. Dr. Gilberto Kac, que se disponibilizou para
participar, mas que, infelizmente, tinha outros compromissos acadêmicos no período.
Ao Prof. Dr. Paulo Borges, por toda a ajuda com a amostra da pesquisa.
À Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à pesquisa do Estado do Rio de Janeiro
(FAPERJ) pela concessão da bolsa de doutorado nota 10, que foi fundamental para a
realização deste trabalho.
À FAPERJ, PAPES / Fiocruz e área técnica de saúde do adolescente do Ministério da
Saúde, pelo auxílio financeiro dado para a realização desta pesquisa.
Aos profissionais da secretaria do Programa de Pós-graduação em Epidemiologia em
Saúde Pública da ENSP/Fiocruz, em espacial à Lilian, à Jordânia e ao Fábio pela
ajuda e compreensão.
Aos meus alunos, por sempre me instigarem com novos questionamentos;
Aos colegas e amigos que cursaram disciplinas comigo ao longo dessa trajetória
acadêmica, por todas as trocas, discussões e oportunidades para crescimento.
A minha prima Isabele por todo o carinho e ajuda com a revisão dos meus resumos.
Aos amigos estatísticos experientes na área da saúde Fellipe Pinto e Raphael Veríssimo
pelas ricas discussões acerca dos meus artigos e Tese e por todo carinho e apoio.
Aos meus pais (Fátima e Robson), noivo (Raphael), irmão (Felipe), cunhados (Renata e
Gabriel), sogra (Elaine), familiares e amigos (em especial à Talita Moreira, Erica
Oliveira, Raquel França, Olívia Rebelo, Luciene Barbosa, Teresa Lopes, Priscila
Figueiredo, Fábio Farias, Renato Monteiro, Isabela Valentim, Victor Archanjo, Juliana
Torres, Leandro Siller, Wander Guedes, Jonathan Laranjeira e Lívia Rodrigues) por
todas as vezes em que me ouviram falar sobre as minhas reflexões e que, independente
de compreenderem, me deram carinho, apoio e incentivo para seguir em frente nessa
longa jornada.
Aos amigos Paulo, Elaine e Nadya, por cuidarem de mim e por me darem força e
carinho ao longo desta dura caminhada.
“Louco é quem vê a realidade somente como ela é, e
não como ela deveria ser.”
Dom Quixote de La Mancha - Miguel de Cervantes
SUMÁRIO
RESUMO........................................................................................................................12
ABSTRACT ...................................................................................................................13
LISTA QUADROS.........................................................................................................14
LISTA DE TABELAS ....................................................................................................15
LISTA DE FIGURAS ....................................................................................................17
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.....................................................................18
1. INTRODUÇÃO ..........................................................................................................20
2. REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................................23
2.1. Avaliação em Saúde ............................................................................................... 23
2.1.1. Dimensões, Subdimensões, Critérios, Normas e Padrões de Avaliação ..............23
2.1.2. Avaliação da Implementação das Intervenções em Saúde................................... 25
2.2. Programas de saúde reprodutiva e de alimentação e nutrição no Brasil: contexto
histórico, político e social ...............................................................................................32
2.2.1. A Mulher e o Movimento de Saúde e Direitos Reprodutivos ..............................32
2.2.2. Programas de Saúde da Mulher no Brasil.............................................................35
2.2.3. Programas de Alimentação e Nutrição no Brasil..................................................41
2.3. Magnitude e evolução do problema: estado nutricional pré-gestacional e
gestacional e desfechos materno-infantis .......................................................................48
2.3.1. Estado Nutricional das Mulheres em Idade Reprodutiva no Brasil......................48
2.3.2. Estado Nutricional das Gestantes Brasileiras .......................................................52
2.3.3. Estado Nutricional Pré-gestacional, Gestacional e Desfechos Materno-Infantis..58
2.3.4. Mortalidade e Morbidade Materna Grave.............................................................66
2.3.5. Mortalidade e Morbidade Infantil.........................................................................71
2.4. Intervenções Nutricionais no Pré-natal ...................................................................75
2.4.1. Eficácia e Efetividade das Intervenções Nutricionais no Pré-natal......................75
2.4.2. Atenção Nutricional Pré-natal...............................................................................82
2.4.3. Atenção Nutricional no Pré-natal da Rede SUS ............................................85
2.4.3.1. Estrutura da Atenção Nutricional no Pré-natal da Rede SUS............................90
2.4.3.2. Processo da Atenção Nutricional no Pré-natal da Rede SUS.............................93
2.4.3.3.Avaliação da Atenção Nutricional no Pré-natal da Rede SUS............................99
3. JUSTIFICATIVA......................................................................................................109
4. OBJETIVOS .............................................................................................................113
4.1. Objetivo Geral........................................................................................................113
4.2. Objetivos Específicos.............................................................................................113
5. SUJEITOS E MÉTODOS.........................................................................................114
5.1. População Alvo......................................................................................................114
5.2. Critérios de exclusão..............................................................................................115
5.3. Plano de Amostragem............................................................................................115
5.4. Instrumentos...........................................................................................................117
5.4.1. Instrumento para a verificação da estrutura das unidades de saúde....................117
5.4.2. Instrumento de observação direta do processo de aferição do peso ...................119
5.4.3. Instrumento de entrevista com gestantes.............................................................119
5.4.4. Instrumento de extração de informações do cartão de pré-natal.........................120
5.5. Coleta de Dados......................................................................................................121
5.6. Questões Éticas.......................................................................................................121
5.7. Análise de Dados...................................................................................................121
5.7.1. Descrição da teoria da atenção nutricional no pré-natal e modelização da
intervenção....................................................................................................................123
5.7.1.1. Análise de Cobertura .......................................................................................123
5.7.1.2. Análise de Componentes .................................................................................124
5.7.2. Descrição das características das gestantes entrevistadas.................................. 127
5.7.3. Concordância das Informações...........................................................................128
5.7.3.1. Concordância de medidas antropométricas referidas pelas gestantes e
registradas nos cartões de pré-natal ..............................................................................128
5.7.4. Conformidade da atenção nutricional no pré-natal..............................130
5.7.4.1. Conformidade da estrutura dos hospitais e unidades básicas de saúde para a
oferta da atenção nutricional no pré-natal.....................................................................130
5.7.4.2. Conformidade do processo de aferição de peso ..............................................135
5.7.4.3.Conformidade do processo da atenção nutricional no pré-natal ......................136
5.7.4.4 Associação entre a conformidade da estrutura e do processo da atenção
nutricional no pré-natal ................................................................................................142
5.7.5. Avaliação do uso de suplemento de ferro e sua associação com fatores
demográficos, socioeconômicos, obstétricos, de estrutura e de processo da atenção pré-
natal...............................................................................................................................143
6. RESULTADOS ......................................................................................................147
6.1. Artigo 1 - Atenção nutricional no pré-natal de baixo risco do Sistema Único de
Saúde: teoria e modelização .........................................................................................147
6.2. Artigo 2 - Conformidade da aferição de peso no pré-natal e concordância das
informações antropométricas referidas pelas gestantes e registradas nos cartões de pré-
natal, Município do Rio de Janeiro, 2007–2008 ..........................................................162
6.3. Artigo 3 - Avaliação da estrutura de unidades básicas de saúde e hospitais do
Município do Rio de Janeiro para a oferta da atenção nutricional no pré-natal ...........175
6.4. Artigo 4 - Avaliação do processo da atenção nutricional oferecida no pré-natal de
unidades básicas e hospitais da rede SUS do Município do Rio de Janeiro ................198
6.5. Artigo 5 - Uso de suplemento de ferro e fatores associados entre gestantes
atendidas no pré-natal da rede SUS do Município do Rio de Janeiro .........................224
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................245
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................250
9. ANEXOS...................................................................................................................272
9.1. Pareceres dos Comitês de Ética em Pesquisa.........................................................273
9.2. Instrumento para a verificação da estrutura das unidades de saúde......................275
9.3. Instrumento de observação direta do processo de aferição do peso......................308
9.4. Instrumento de entrevista com gestantes e extração de informações do cartão de
pré-natal.........................................................................................................................310
9.5. Espelhos dos cartões de pré-natal mais portados pelas gestantes .........................332
RESUMO
OBJETIVO: avaliar a implementação da atenção nutricional no pré-natal em
unidades básicas de saúde e hospitais da rede do SUS no Município do Rio de
Janeiro. MÉTODOS: Estudo avaliativo cujo referencial teórico foi o terceiro estágio
do Modelo de Avaliação de Implementação de Love (2004). A análise de cobertura
foi realizada com base em dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de
2006 e a de componentes contemplou a revisão da literatura para a elaboração dos
modelos causal e lógico-operacional. Analisou-se a conformidade das dimensões de
estrutura e processo da atenção nutricional no pré-natal e a existência de associação
entre elas. Estimou-se a prevalência do uso de suplemento de ferro e sua associação
com variáveis proxy de estrutura e processo da atenção nutricional e características
das gestantes. Em 2007/2008, a coleta de dados com amostra representativa consistiu
em: observação direta da estrutura dos estabelecimentos (n=31) e de procedimentos
de pesagem (n=159); entrevista com gestores (n=31) e com gestantes (n=2.148) e
extração de informações dos cartões de pré-natal. Avaliou-se a concordância entre
fontes de informação antropométrica (referidas por gestantes e registradas no cartão).
RESULTADOS: Foi detectada a menor cobertura da atenção nutricional entre
grupos de classe socioeconômica mais baixa. A magnitude elevada de distúrbios
nutricionais gestacionais e o encadeamento lógico de suas causas e consequências
ressaltaram a pertinência em intervir na ingestão alimentar das gestantes. Quanto ao
mérito do modelo lógico-operacional, entendeu-se que se a estrutura e o processo da
atenção nutricional forem adequadamente implementados, pode-se alcançar os
resultados esperados. Na apreciação normativa, 41% dos estabelecimentos
apresentaram estrutura em conformidade parcial inaceitável e 99% das gestantes
tiveram processo em conformidade parcial inaceitável ou não conforme, com
associação linear entre essas duas dimensões. Quanto ao processo de pesagem, as
piores conformidades foram observadas nos critérios aplicados na avaliação em
balanças mecânicas. As concordâncias entre as informações antropométricas
(referidas e registradas) foram altas. Foi corroborada a associação entre estrutura e
processo da atenção nutricional com o uso do suplemento de ferro, bem como a
maior vulnerabilidade de gestantes jovens, pretas, com maior parição e de pior
situação socioeconômica. CONCLUSÃO: Há irregularidade na estrutura e elevado
percentual de não conformidade no processo da atenção nutricional pré-natal. As
evidências trazidas nesse estudo podem subsidiar a maior implementação da atenção
nutricional no pré-natal, tendo em vista obter melhores desfechos gestacionais.
Palavras-Chave: Cuidado Pré-Natal; Nutrição pré-natal; Avaliação de Processos;
Estrutura dos Serviços; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde.
ABSTRACT
OBJECTIVE: to evaluate the nutritional prenatal care implementation at primary
health units and hospitals in the National Health System in the City of Rio de
Janeiro. METHODS: an evaluative study was carried on based on the Love’s
Implementation Evaluation Model (2004), in its third stage. Coverage was examined
using the database of the 2006 National Demographics and Health Survey and
components analysis included the literature review to develop the causal and logical-
operational models. The prenatal nutritional care structure and process conformity
were evaluated, as well as the association between them. The iron supplementation
prevalence and its association with nutritional care structure and process and with
pregnant women characteristics were estimated. Data collection took place in
2007/2008, with a representative sample, and included: directly observation of the
health facilities structure (n=31) and of the weighing process (n=159), interviews
with managers (n=31) and with pregnant women (n=2,148) and information
extraction from the prenatal card. The accordance between anthropometric
information sources (referred by pregnant women and registered in their prenatal
cards) was evaluated. RESULTS: lower coverage of prenatal nutritional care was
detected among groups of lower socioeconomic status. The high level of nutritional
disorders during pregnancy and the presumed logical chain of causes and
consequences of these disorders show the importance of intervening in the nutritional
status of pregnant women. The logical-operational model showed that, if the
structure and the process of nutritional care are adequately implemented, the results
can be achieved. There was unacceptable compliance of structure in 41% of the
health facilities and 99% of the pregnant women had unacceptable partial or non-
compliance in the process, with linear association between these two dimensions. As
for the weighing process, the worst conformities were observed in the criteria applied
in the evaluation in mechanical scales. Accordance between the two sources of
anthropometric information (referred and registered) was high. The association
between the nutritional care structure and process and the use of iron supplement was
supported, as well as the increased vulnerability of young women, with black skin
color, higher parity and low socioeconomic status. CONCLUSIONS: There is
structure instability and a high percentage of non-compliance in the nutritional
prenatal care process. That evidence can subsidize the improvement of nutritional
prenatal care implementation with focus on better pregnancy outcomes.
Key-words: Prenatal care; Prenatal nutrition; Process assessment; Structure of
services; Program evaluation.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Número de procedimentos de aferição de peso observados, segundo
número de profissionais responsáveis no estabelecimento de saúde .......................117
Quadro 2. Critérios de avaliação da estrutura das unidades de saúde, segundo
subdimensões de conformidade da estrutura e fontes de informação ......................132
Quadro 3. Critérios de avaliação do processo de aferição do peso, segundo blocos de
avaliação e tipo de balança. .....................................................................................136
Quadro 4. Critérios de avaliação do processo da atenção nutricional no pré-natal,
segundo periodicidade, tipo (subdimensão do processo) e fontes de informação....139
Artigo 4
Quadro 1. Critérios de avaliação do processo da atenção nutricional no pré-natal,
segundo periodicidade, tipo (subdimensão do processo) e fontes de informação ...205
LISTA DE TABELAS
Artigo 1
Tabela 1. Frequência relativa e intervalo com 95% de confiança das características
sociodemográficas e da região de residência das mães dos menores de cinco anos.
Brasil, PNDS, 2006. .....................................................................................................152
Tabela 2. Normas e subdimensões da estrutura para a oferta da atenção nutricional no
pré-natal, segundo documentos oficiais. .......................................................................155
Artigo 2
Tabela 1 - Conformidade do processo de aferição do peso no pré-natal de unidades
básicas de saúde e hospitais do Sistema Único de Saúde no Município do Rio de
Janeiro. ..........................................................................................................................168
Tabela 2 - Características sociodemográficas e do pré-natal de gestantes entrevistadas,
que souberam referir as três medidas antropométricas (estatura, peso pré-gestacional e
atual) e que não souberam referir pelo menos uma e testes de diferenças entre os dois
grupos. ..........................................................................................................................168
Tabela 3 - Número de gestantes com informações antropométricas referidas e
registradas e medidas de tendência central, dispersão e concordância dessas duas fontes
de informação................................................................................................................169
Artigo 3
Tabela 1. Conformidade dos critérios de avaliação da estrutura, com base nas
informações obtidas por meio de observação direta e entrevista com os gestores. Rio de
Janeiro - RJ, 2008. ........................................................................................................185
Tabela 2. Conformidade dos critérios de avaliação da estrutura, com base nas
informações obtidas por meio de entrevista com as gestantes. Rio de Janeiro - RJ,
2008...............................................................................................................................188
Artigo 4
Tabela 1. Distribuição das gestantes com informação sobre idade gestacional de acordo
com as variáveis demográficas, socioeconômicas, obstétricas e antropométricas. Rio de
Janeiro - RJ, 2007/2008. (n=2.126) ..............................................................................208
Tabela 2. Conformidade dos critérios de avaliação do processo da atenção nutricional
no pré-natal segundo registros no cartão de pré-natal e entrevista com as gestantes. Rio
de Janeiro - RJ, 2007/2008............................................................................................210
Tabela 3. Análises de regressão linear para explicar a conformidade do processo da
atenção nutricional no pré-natal. Rio de Janeiro - RJ, 2007/2008.................................212
Artigo 5
Tabela 1. Características demográficas, socioeconômicas, obstétricas, de estrutura e do
processo da atenção nutricional pré-natal de gestantes com IG ≥ 20 semanas, que
receberam prescrição para o uso do suplemento de ferro. Rio de Janeiro - RJ,
2007/2008......................................................................................................................232
Tabela 2. Análise não ajustada de fatores associados ao não uso de suplemento de ferro
entre gestantes usuárias do pré-natal da rede SUS, com IG ≥ 20 semanas e que
receberam prescrição para o seu uso. Rio de Janeiro - RJ, 2007/2008.........................234
Tabela 3. Análise ajustada de fatores associados ao não uso de suplemento de ferro
entre gestantes usuárias do pré-natal da rede SUS, com IG ≥ 20 semanas e que
receberam prescrição para o seu uso. Rio de Janeiro - RJ, 2007/2008..........................235
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxo de análise de dados e fontes de informação utilizadas para a
análise............................................................................................................................122
Artigo 1
Figura 1. Árvore de causas dos distúrbios nutricionais gestacionais...........................154
Figura 2. Normas, periodicidade e subdimensões do processo da atenção nutricional no
pré-natal, segundo documentos oficiais........................................................................156
Figura 3. Modelo lógico-operacional da atenção nutricional no pré-natal da rede SUS,
segundo documentos oficiais.........................................................................................157
Artigo 2
Figura 1. Diferenças entre medidas de estatura, peso atual e pré-gestacional referidas
pelas gestantes e registradas no cartão de pré-natal, segundo médias das respectivas
medidas..........................................................................................................................170
Artigo 3
Figura 1. Conformidade das subdimensões e dimensão de estrutura, com base nas
informações obtidas por meio de observação direta e entrevista com os gestores. Rio de
Janeiro - RJ, 2008..........................................................................................................187
Artigo 4
Figura 1. Diagramas de dispersão com retas de regressão ajustadas e gráficos de
avaliação de adequação dos modelos de regressão linear simples entre o percentual de
conformidade do processo e o percentual de conformidade da estrutura (modelo 1) e
para o modelo linear múltiplo após controle pela variável potencialmente confundidora
(modelo 2)......................................................................................................................214
Artigo 5
Figura 1. Distância de Cook e Resíduos Padronizados para o modelo ajustado. Rio de
Janeiro, RJ, 2007/2008..................................................................................................237
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AP - Área Programática
BEMFAM - Sociedade Civil para o Bem Estar da Família
BPN - Baixo Peso ao Nascer
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CID - Classificação Internacional de Doenças
CLAP - Centro Latinoamericano de Perinatologia
CONSEA - Conselho Nacional de Segurança Alimentar
DIR - Direção Regional de Saúde
DMG - Diabetes Mellitus Gestacional
DNCR - Departamento Nacional da Criança
DP - Desvio Padrão
DUM - Data da Última Menstruação
ELB - Estudo de Linhas de Base
ENDEF - Estudo Nacional de Despesas Familiares
ENI - Estado Nutricional Inicial
FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz
GIG - Grandes para a Idade Gestacional
GPT - Ganho de Peso Total
IC - Intervalo de Confiança
IG - Idade Gestacional
INAN - Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
IMC - Índice de Massa Corporal
IOM - Institute of Medicine
IPEA - Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada
LOSAN - Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional
NASF - Núcleos de Apoio à Saúde da Família
NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence
NV - Nascidos Vivos
OMS - Organização Mundial da Saúde
OPAS - Organização Pan-americana da Saúde
OR - Odds Ratio
PAISM - Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PHPN - Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento
PIG - Pequenos para a Idade Gestacional
PLS - Programa Leite é Saúde
PNAN - Política Nacional de Alimentação e Nutrição
PNASS - Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde
PNDS - Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
PNIAM - Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
PNS - Programa de Nutrição em Saúde
PNSF - Programa Nacional de Suplementação de Ferro
PNSN - Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição
POF - Pesquisa de Orçamento Familiar
PROESF - Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
PRONAN - Programa Nacional de Alimentação e Nutrição
PSA - Programa de Suplementação Alimentar
PSMI - Programa de Saúde Materno-Infantil
RCIU - Restrição de Crescimento Intrauterino
RMM - Razão de Mortalidade Materna
SIH - Sistema de Informações Hospitalares
SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SUS - Sistema Único de Saúde
UBS - Unidade Básica de Saúde
UNFPA - United Nations Population Fund
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas
UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância
USF - Unidade de Saúde da Família
USG - Ultrassonografia
VIGITEL - Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquérito Telefônico
WHO - World Health Organization
20
1. INTRODUÇÃO
Em 30 anos o percentual de mulheres em idade reprodutiva no Brasil com baixo
peso reduziu-se para um sexto, chegando a cerca de 5% em 2006, e o com sobrepeso ou
obesidade triplicou, atingindo, nesse mesmo ano, três quintos dessa população
(BRASIL, 1991; BRASIL, 2009a). Essa transição nutricional traz consigo mudanças no
padrão epidemiológico brasileiro, com o aumento da incidência de doenças
cardiovasculares, diabetes, entre outras doenças crônicas não transmissíveis, alterando-
se o perfil de morbimortalidade da população (COUTINHO et al., 2008; KAC e
VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2003), com efeitos específicos na saúde materna e
infantil.
A literatura científica atual revela a inadequação do estado nutricional pré-
gestacional, gestacional e do ganho de peso gestacional de um elevado percentual de
mulheres brasileiras (BRASIL, 2009a; NUCCI et al., 2001a) e traz evidências de que
esta inadequação esteja relacionada a vários desfechos desfavoráveis maternos como
hemorragia, infecção, maior tempo de permanência hospitalar, partos por cesariana, por
cesariana de emergência, instrumentais (por fórceps ou ventosa), pré-termo e pós-termo
(HESLEHURST et al., 2008), pré-eclampsia (DUCKITT e HARRINGTON, 2005;
KELLY et al., 1996), Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) (CHU et al., 2007a;
TORLONI et al., 2009a) e retenção de peso pós-parto (SIEGA-RIZ et al., 2009;
NEHRING et al., 2011), assim como desfechos infantis, tais como uso de cuidado
neonatal intensivo, baixo índice de Apgar de 5 min, hipoxia fetal, baixo peso ao nascer
(HESLEHURST et al., 2008), macrossomia, recém-nascidos grandes para a idade
gestacional (GIG) e pequenos para a idade gestacional (PIG) (SIEGA-RIZ et al., 2009).
Tanto no âmbito nacional quanto internacional tem sido dada ênfase à saúde da
criança e da mulher com a adoção, no ano 2000, da “Declaração do Milênio”, a qual
incluiu as metas, para serem atingidas entre os anos 1990 e 2015, de redução em 66,7%
da taxa de mortalidade de menores de cinco anos e em 75% da razão de mortalidade
materna (RMM) (PAHO, 2004; WHO, 2010). Publicações nacionais mostram-se
otimistas quanto à redução da mortalidade de menores de cinco anos no Brasil,
partindo-se de uma taxa de 53,7 óbitos por mil nascidos vivos (NV) em 1990 para 22,8
óbitos por mil NV em 2008, e com a persistência dessa tendência de redução, se prevê o
alcance da meta antes do prazo. Assumem, entretanto, uma queda da RMM de 140
óbitos por 100 mil NV em 1990 para 75 óbitos por 100 mil NV em 2007, com previsão
21
de estabilização em torno de 69 e 77 óbitos por 100 mil NV até 2015 e redução total de
45 a 51%, o que revela um grande distanciamento da meta estipulada (IPEA, 2010), que
possivelmente não será alcançada (VICTORA et al., 2011).
No Brasil, dado que a taxa de mortalidade perinatal, que reflete as condições de
acesso e qualidade da atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido, ainda se encontra
bem acima da observada nas regiões mais desenvolvidas do mundo (WHO, 2007) e que
há predominância, entre os óbitos maternos, das causas obstétricas diretas, mais fáceis
de serem evitadas com uma adequada assistência pré-natal e ao parto (BRASIL, 2006a),
é necessário discutir o acesso e a qualidade dessa atenção oferecida.
Vários avanços podem ser destacados no campo da nutrição e da saúde da mulher e
da criança, entre eles, a instituição do Programa de Assistência Integral à Saúde da
Mulher (PAISM), em 1985, (BRASIL, 1985), com lançamento, desde 1986, de manuais
que incluem a atenção nutricional como componente da assistência pré-natal (BRASIL,
1986); a aprovação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), em 1999
(BRASIL, 2008a), do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN),
em 2000 (BRASIL, 2000a), da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Mulher, em 2004 (BRASIL, 2004a) e a instituição da Rede Cegonha no SUS, em 2011
(BRASIL, 2011c). Ressalta-se ainda que, entre 1996 e 2006, ocorreu um elevado
aumento da cobertura da assistência pré-natal que, atualmente, é quase universal no
Brasil (BRASIL, 1997; BRASIL, 2009a).
Desta forma, tendo em vista a eficácia já demonstrada da suplementação de ferro e
ácido fólico na gravidez para a redução da anemia (MAHOMED, 1998; PEÑA-ROSAS
e VITERI, 2009; HAIDER et al., 2013), da suplementação periconcepcional de ácido
fólico na redução da incidência de defeitos do tubo neural (LUMLEY et al., 2009) e a
efetividade de intervenções no período pré-natal na mudança da ingestão de energia e
macronutrientes (KRAMER e KAKUMA, 2010), ganho de peso gestacional
(GARDNER et al., 2011; TANENTSAPF et al., 2011) e retenção de peso pós-parto
(TANENTSAPF et al., 2011), a implementação da atenção nutricional no pré-natal
deve ser alvo de avaliação para o aprimoramento do cuidado integral prestado à
gestante.
Nesse contexto, o presente estudo objetiva avaliar a implementação da atenção
nutricional no pré-natal em unidades básicas de saúde (UBS) e hospitais da rede do
Sistema Único de Saúde (SUS) do Município do Rio de Janeiro, conforme
recomendações e normas brasileiras (BRASIL, 2002b; BRASIL, 2002c; BRASIL,
22
2004c; BRASIL, 2004d; BRASIL, 2005a; BRASIL, 2005b; BRASIL, 2006b; BRASIL,
2008b; BRASIL, 2008c).
Para melhor fundamentá-lo, apresenta-se uma revisão de literatura, iniciada com
uma visão geral sobre avaliação em saúde, que vai sendo afunilada para a abordagem
utilizada neste estudo (avaliação da implementação das intervenções em saúde).
Descreve-se, então, o contexto histórico, político e social dentro do qual os programas
de saúde reprodutiva e de alimentação e nutrição têm operado no Brasil. Com vista a
apontar para a oportunidade e necessidade desses programas, segue-se para a
apresentação da magnitude e evolução dos problemas nutricionais das mulheres em
idade reprodutiva e gestantes brasileiras, sua associação com desfechos maternos e
infantis, bem como o quadro de morbimortalidade materna e infantil vivenciado no
Brasil, perpassando brevemente pela situação mundial.
Prossegue-se com a apresentação de revisões que destacam a eficácia e a efetividade
de intervenções nutricionais no pré-natal, seguida da descrição do que tem sido
normatizado no pré-natal em termos de atenção nutricional. Finaliza-se com a descrição
das normas do Ministério da Saúde para a estrutura e o processo da atenção nutricional
no pré-natal do SUS e a apresentação do que já existe publicado sobre a implementação
desta atenção no Brasil e as lacunas existentes no conhecimento científico.
Após a apresentação da justificativa, dos objetivos e métodos do estudo, os
resultados e discussão são expostos na forma de cinco artigos científicos.
23
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Avaliação em Saúde
Dada a variedade de definições existentes para o vocábulo "avaliação" na literatura
especializada, Champagne et al. (2011) afirmam que seria ilusória a pretensão de
apresentar um novo conceito absoluto e universal. É proposta, entretanto, uma definição
que sintetiza os elementos constituintes do consenso atual:
[...] Avaliar consiste fundamentalmente em emitir um juízo de valor
sobre uma intervenção, implementando um dispositivo capaz de
fornecer informações cientificamente válidas e socialmente legítimas
sobre essa intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes,
com o objetivo de proceder de modo a que os diferentes atores
envolvidos, cujos campos de julgamento são por vezes diferentes,
estejam aptos a se posicionar sobre a intervenção para que possam
construir individual ou coletivamente um julgamento que se possa
traduzir em ações (CHAMPAGNE et al., 2011 a, p.44).
2.1.1. Dimensões, Subdimensões, Critérios, Normas e Padrões de Avaliação
“A raiz do termo avaliação é valor, significando um ideal observado por uma
sociedade, grupo ou indivíduo, ou um atributo de mérito, relevância ou utilidade
relativa de um objeto” (STUFFLEBEAM, 2004, p. 80). Para avaliar a assistência
prestada, nosso conceito sobre o que é qualidade da assistência é traduzido em
representações mais concretas, que sejam capazes de serem quantificadas
(DONABEDIAN, 1997).
Avaliadores analisam e julgam os serviços oferecidos a partir de um conjunto
pertinente de valores (STUFFLEBEAM, 2004), que proporcionam os fundamentos dos
quais derivam dimensões, subdimensões, critérios e padrões avaliativos específicos para
cada situação.
Para Alföldi (2006), o termo dimensão é utilizado para descrever os principais
aspectos da realidade avaliada; uma subdimensão é um aspecto particular da dimensão
que a engloba; a padronização transforma a subdimensão em critério de avaliação e o
24
critério é a versão escalar da subdimensão em função da qual o julgamento da avaliação
é pronunciado (ALFÖLDI, 2006).
Segundo Donabedian (1981), para avaliar a qualidade dos cuidados médicos é
preciso critérios, normas e padrões (DONABEDIAN, 1981), que representem mais
concretamente a estrutura, o processo e o resultado da assistência (DONABEDIAN,
1997). O autor define como critérios, os “[...] fenômenos que contam ou são medidos a
fim de avaliar a qualidade dos cuidados”; como normas “[...] as regras gerais que
indicam o que é bom” e como padrão “[...] a contagem precisa ou quantidade que
especifica um nível adequado, aceitável, ou ideal de qualidade” (DONABEDIAN,
1981, p.410). Champagne et al. (2011) apresentam uma definição semelhante, porém
sem diferenciar os termos norma e padrão: "[...] critérios são indicadores, características
mensuráveis [...] e [...] a norma, ou o padrão, é então o valor aceitável do critério, em
função do contexto" (CHAMPAGNE et al., 2011c, p. 89).
É de grande relevância a busca adequada das normas a serem utilizadas na
avaliação. Entre as fontes de busca, destacam-se os textos oficiais, a consulta aos
especialistas da área, a literatura especializada e a observação das práticas (ex:
comparar uma prática com o que de melhor se faz nesse campo) (CHAMPAGNE et al.,
2011c).
Idealmente, os critérios e padrões de avaliação devem derivar de um conhecimento
científico sólido e válido e, na sua ausência, devem representar a melhor informação
oficial disponível sobre o assunto (DONABEDIAN, 1997). Em função do critério
utilizado, a realidade recebe uma apreciação quantitativa e/ou qualitativa e a qualidade
metodológica do critério desempenha um papel essencial na avaliação, já que critérios
vagos com conteúdos imprecisos não trazem resultados pertinentes (ALFÖLDI, 2006).
“O julgamento da qualidade técnica relaciona-se ao melhor conhecimento e
tecnologia atuais; eles não podem ir além desse limite” (DONABEDIAN, 1997;
p.1145). Desta forma, dado que a ciência da saúde está em constante mudança, as
normas, os critérios e os padrões utilizados para a avaliação também mudam
(DONABEDIAN, 1968).
Diferentes interessados podem conservar valores conflitantes sobre muitas questões
(STUFFLEBEAM, 2004). Segundo Donabedian (1978), a questão da validade desses
critérios, normas e padrões é particularmente inquietante, já que independente do que
for utilizado, várias coisas na prática médica não são universalmente aceitas ou
25
totalmente provadas por evidências científicas. Destaca-se que as conclusões das
avaliações são justificadas quando a realidade encontrada é julgada quanto a critérios e
padrões estabelecidos, que devem refletir os acordados no início do estudo pelos
interessados (CDC, 1999).
2.1.2. Avaliação da Implementação das Intervenções em Saúde
Introdutoriamente, neste tema, mostra-se de extrema relevância a conceituação dos
termos "intervenção" e "implementação", bem como de conceitos relacionados. A
intervenção, a qual pode ser uma política ou um programa é definida por Champagne et
al. (2011) como:
[...] um sistema organizado de ação que inclui em um determinado
ambiente: agentes [...]; uma estrutura (o conjunto dos recursos e das
regras [...]); processos (relações entre os recursos e as atividades) e
um objetivo (o estado futuro para a qual o processo de ação é
orientado) (CHAMPAGNE et al., 2011b, p.61).
Os termos implantação e implementação, largamente utilizados no campo da
avaliação de políticas, programas e intervenções de saúde, apesar de sua similaridade na
grafia, não costumam ser vistos na literatura como sinônimos. Oliveira et al. (2010)
enfatizam que, na fase inicial do desenvolvimento de uma intervenção, fala-se em
implantação das ações por meio das quais se espera que os objetivos das intervenções
sejam alcançados, passando a usar a expressão implementação quando há referência à
intervenção em curso (OLIVEIRA et al., 2010). Corroborando a diferenciação entre os
dois termos, o dicionário Aurélio registra o vocábulo implantar como sinônimo de
introduzir e define implementar como “pôr em prática; dar execução a (plano, programa
ou projeto)” (FERREIRA, 2010; p.412).
Champagne et al. (2011) utilizam ainda a expressão "análise de implantação", a qual
definem como o estudo das "[...] relações entre uma intervenção e seu contexto durante
sua implementação" (CHAMPAGNE et al., 2011f, p.217). Afirmam ainda que esse tipo
de análise se distingue das abordagens descritivas, as quais estudam o grau de
implementação das intervenções, e também das análises teóricas da estrutura e processo
das intervenções (CHAMPAGNE et al., 2011f).
26
Quanto ao termo implementação, Love (2004) apresenta uma definição mais
abrangente. Assume que "a implementação se refere a todas as atividades voltadas para
o funcionamento real de um programa [...]" e que é parte integrante do ciclo do
programa, popularizado pelo mantra "[...] planejar, implementar, avaliar e aprimorar"
(LOVE, 2004, p.63). As análises trazidas pelo referido autor remetem a três das
destacadas por Champagne et al., (2011f): (I) estratégica, (II) lógica e (III) normativa.
I) A análise estratégica inclui três objetivos principais: (1) "[...] emitir um juízo
sobre a pertinência da escolha do problema [...]" foco da intervenção (CHAMPAGNE
et al., 2011d, p. 95), o que implica que se tenha uma descrição clara do problema; (2)
julgar a pertinência da escolha de intervir sobre determinada causa do problema a partir
da construção de seu modelo causal, que pode ser apresentado no formato de "árvore de
causas" (CHAMPAGNE et al., 2011d) ou "árvore de problemas" (CASSIOLATO e
GUERESI, 2010); (3) julgar se os objetivos da intervenção são coerentes com o seu
realizador (CHAMPAGNE et al., 2011d).
II) A análise lógica contempla a emissão de um juízo sobre a plausibilidade das
hipóteses causais (mérito do modelo teórico da intervenção), realizada por meio de
revisões documentais críticas (meta-análises) ou entrevistas com especialistas, e sobre a
plausibilidade das hipóteses de intervenção, com a construção e análise da validade do
modelo lógico operacional (CHAMPAGNE et al., 2011e).
III) A apreciação normativa consiste em "[...] emitir um juízo sobre a estrutura (os
recursos implementados e sua organização), os processos (os serviços ou bens
produzidos) e os resultados da intervenção em comparação com determinadas normas"
(CHAMPAGNE et al., 2011c, p.77). Analisam-se a estrutura e os processos para
determinar se os meios previstos foram instalados e se as atividades são conduzidas
como foram planejadas (conformidade) e se a intervenção alcança a clientela-alvo
(cobertura) (CHAMPAGNE et al., 2011c). Vale ressaltar que a validade das conclusões
dessa apreciação se associam fortemente com a força do vínculo causal entre estruturas,
processos e resultado e com a pertinência das normas adotadas (CHAMPAGNE et al.,
2011c, p.77).
Ao retomar a ideia de implementação como uma das fases do ciclo de política,
correspondente à execução de atividades para atingir metas planejadas, percebe-se que a
noção de "um jogo com uma só rodada" desconsidera os efeitos "retroalimentadores" da
implementação sobre a formulação da política. Um avanço desta perspectiva é ver o
ciclo da política como um processo, em que o monitoramento e a avaliação da
27
implementação são considerados instrumentos, os quais permitem correções da rota da
política. Entretanto, ainda assim, parte-se da ideia equivocada de que a formulação da
política é livre de erros e que o formulador possui todos os dados necessários ao
planejamento da política (SILVA e de MELO, 2000).
A visão de que problemas de implementação são “desvios da rota” é ingênua. A
"[...] ideia de rota como trajetória pré-concebida deve dar lugar à da constante
reformulação" (SILVA e de MELO, 2000, p.11). No decorrer desse processo de
implementação da intervenção, decisões importantes são tomadas, de forma que o
próprio processo se transforma em fonte de informações para a formulação de políticas
(SILVA e de MELO, 2000).
"Implementação e avaliação são os lados opostos da mesma moeda, implementação,
fornecendo a experiência que a avaliação interroga e a avaliação fornecendo a
inteligência para fazer sentido ao que está acontecendo" (PRESSMAN e
WILDAVSKY, 1984; p. xv).
Muitas políticas planejadas com base em ideias aparentemente eficazes encontraram
dificuldades na aplicação prática; os programas são alterados por seus ambientes e as
organizações são afetadas por seus programas; essa adaptação mútua muda o contexto e
o conteúdo do que é implementado. À medida que as ações do programa são colocadas
em prática, mudanças ocorrem e o estudo da implementação é a única fonte de
experiência que os gerentes podem usar para testar e melhorar seus programas. A
avaliação é realizada com o objetivo de aprender e o aprendizado é utilizado para
novamente implementar (PRESSMAN e WILDAVSKY, 1984).
Defende-se que o programa deve ser julgado com base no quanto atinge os objetivos
reconhecidos explicitamente ou aceitos implicitamente, já que “[...] não pode ser
criticado por não conseguir o que nunca se propôs a realizar” (DONABEDIAN, 1968,
p.117). Entretanto, os objetivos do programa também devem ser alvos de avaliação, em
termos dos serviços propostos serem adequados e ofertados de acordo com a
necessidade da população (DONABEDIAN, 1968).
Entre as categorias de abordagens disponíveis para avaliação dos serviços de saúde,
Donabedian (1969) ressalta a estrutura, o processo e o resultado (DONABEDIAN,
1969). A estrutura refere-se aos atributos das configurações nas quais a assistência
ocorre, o que inclui os recursos materiais (aspectos físicos das instalações,
equipamentos), humanos (número e qualificação dos profissionais de saúde) e estrutura
28
organizacional (organização da equipe médica e administrativa) (DONABEDIAN,
1968; DONABEDIAN, 1969; DONABEDIAN, 1997).
Ao se avaliar a estrutura, parte-se da premissa de que um melhor atendimento é
mais provável de ser fornecido quando há a disponibilidade de instalações físicas
adequadas, os recursos humanos estão em quantidade e com qualificação adequada e há
uma melhor organização administrativa. Espera-se que a partir do momento em que as
propriedades estruturais adequadas são satisfeitas, um bom atendimento é mais
provável, embora isso não seja certo de ocorrer (DONABEDIAN, 1968;
DONABEDIAN, 1969). Avalia-se, desta forma, se as condições para a oferta do
cuidado são favoráveis ou contrárias à prestação de uma boa assistência à saúde
(DONABEDIAN, 1978; DONABEDIAN, 1997).
Donabedian (1968) afirma que no contexto da avaliação de um programa "[...] a
abordagem mais direta para avaliar a qualidade do atendimento de um paciente é o
exame do processo em si [...]" (DONABEDIAN, 1968, p.119). Segundo o autor, o
processo refere-se ao atendimento oferecido pelo profissional e recebido pelo paciente,
o que inclui "[...] as atividades dos pacientes na procura de cuidados e sua realização,
bem como as atividades dos profissionais em fazer diagnóstico e recomendar ou
implementar tratamento" (DONABEDIAN, 1969; DONABEDIAN, 1997, p.1147). Na
avaliação do processo, parte-se da premissa de que há uma relação válida entre os
elementos do processo e os resultados desejados (DONABEDIAN, 1978).
Os resultados referem-se aos "[...] efeitos do cuidado no estado de saúde dos
pacientes e população" (DONABEDIAN, 1997, p.1147). Eles refletem o efeito
cumulativo integrado de toda a gama de atividades de saúde a que a população está
sujeita, assim como de uma série de outras influências que afetam a saúde dessa
população, e, desta forma, muitas vezes não dão uma boa indicação sobre mecanismos
dos programas relacionados a bons ou maus resultados encontrados (DONABEDIAN,
1968).
Na denominada "avaliação caixa preta", parte-se da ideia de que a tecnologia do
programa é controlada pelo gestor e que todos os resultados observados são causados
pelo programa. Critica-se, entretanto, que esse tipo de avaliação traz muito pouco sobre
o processo do programa e sobre como aprimorá-lo e que não consegue revelar uma
descrição que contemple adequadamente a relação entre as atividades do programa, o
contexto e os desfechos. A natureza dinâmica dos programas tem levado a adoção da
avaliação "caixa transparente", a qual ilumina a complexidade do processo do programa
29
e coloca o programa no contexto, sendo um entre vários fatores que influenciam os
desfechos (LOVE, 2004).
Segundo Love (2004) a avaliação formativa e a avaliação de processo são métodos
de avaliar a implementação de um programa. A avaliação formativa refere-se ao uso da
avaliação para aprimorar um programa durante a fase de desenvolvimento, enquanto a
avaliação de processo examina tradicionalmente quão bem os serviços estão sendo
oferecidos, comparado ao que foi planejado (LOVE, 2004).
Informações sobre o processo são mais facilmente obtidas, o que facilita que ações
possam ser tomadas para corrigir deficiências de forma rápida e oportuna. Em contraste,
muitos resultados não são fáceis de medir e só ocorrem após o cuidado ter sido
completado. Além disso, não é possível dizer precisamente quais foram as falhas
ocorridas e consertá-las, a menos que o processo anterior tenha sido avaliado
(DONABEDIAN, 1997).
Para sua maior completude, um sistema de avaliação deve incluir, de forma
simultânea ou coordenada, avaliações de estrutura, processo e resultados, já que cada
uma dessas abordagens contempla certas restrições e fraquezas da outra
(DONABEDIAN, 1969; DONABEDIAN, 1997). Essas três abordagens de avaliação do
programa são possíveis porque se entende que "[...] uma boa estrutura aumenta as
chances de um bom processo, e um bom processo aumenta as chances de um bom
resultado" (DONABEDIAN, 1997, p.1147). Ressalta-se que, a menos que se saiba que
um programa teve seu processo e estrutura implementados, não se deve atribuir os
resultados observados ao seu desempenho (DENIS e CHAMPAGNE, 1997; CDC,
1999). Uma avaliação do mérito (qualidade da intervenção em termos de desempenho)
e do valor (importância que esse desempenho tem para o bem social) de uma
intervenção que aponta achados negativos pode indicar uma pobre implementação ou
uma teoria defeituosa da intervenção (MARK et al., 2000). Desta forma, anterior à
avaliação dos resultados de uma intervenção, é imprescindível o conhecimento da teoria
da intervenção (CHAMPAGNE et al., 2011a) e do seu grau de implementação
(CHAMPAGNE et al., 2011 f).
Segundo Love (2004) um modelo amplamente utilizado para identificar o ciclo de
vida de um programa, bem como para escolher métodos de avaliação apropriados ao
seu estágio de desenvolvimento é o denominado “Modelo Cronológico”. Esse modelo
define que os programas passam por quatro estágios: (1) avaliação da necessidade e
viabilidade do programa; (2) planejamento e desenho do programa; (3) oferta do
30
programa; (4) aprimoramento do programa. Para o autor, o “coração” da avaliação de
implementação é a avaliação da oferta do programa (3º estágio), a qual engloba quatro
etapas: I - análise de cobertura; II - análise de componentes; III - registros do programa;
IV - estudos descritivos (LOVE, 2004).
I) A análise de cobertura baseia-se no exame da aceitação e da participação da
população alvo na intervenção e na identificação de subgrupos sub ou super-
representados entre os participantes (detecção de vieses de cobertura) (LOVE, 2004).
II) A análise de componentes é uma ferramenta que descreve cuidadosamente as
operações do programa em cada componente (unidades principais maiores e mais
homogêneas de construção do serviço). Requer uma boa compreensão da teoria
subjacente ao programa (LOVE, 2004).
A descrição da teoria do programa deve ser detalhada e incluir aspectos como:
informações sobre o contexto no qual o programa opera, o que abarca influências
históricas, políticas, sociais, entre outras; natureza e magnitude do problema (CDC,
1999); público-alvo do programa (Cassiolato e Gueresi, 2010); seu estágio de
desenvolvimento; recursos, atividades e efeitos esperados (CDC, 1999).
Para um melhor entendimento sobre a teoria do programa bem como da relação
entre seus componentes, é muito importante a modelização da intervenção (LOVE,
2004). Três modelos compõem a etapa de modelização das intervenções: o modelo
causal (representação do problema a ser corrigido e suas causas), o lógico teórico (que
descreve o caminho lógico entre as causas imediatas e distantes alvejadas pelo
programa) e o lógico operacional (que estabelece o vínculo entre a estrutura, os
processos e o resultado) (CHAMPAGNE et al., 2011b, p.67). Este último tipo de
modelo tem como função organizar, articular e sintetizar os principais elementos do
programa: recursos/insumos e ações/ atividades necessários para alcançar os efeitos
desejados, bem como produtos e resultados, em uma figura que exibe como se espera
que o programa funcione para alcançar os resultados esperados (CDC, 1999;
CASSIOLATO e GUERESI, 2010).
A descrição do problema, bem como de suas causas e consequências, pode ser
obtida por meio de busca de estudos científicos publicados, coleta de dados primários
ou técnicas qualitativas, tais como entrevista com informantes chave, grupos de
reflexão, técnica de Delphi, entre outros (CHAMPAGNE et al., 2011d). Os documentos
oficiais de apresentação dos programas fornecem informações para a construção do
31
modelo lógico teórico e do lógico operacional, mas essas também podem ser obtidas
por meio de observação direta ou entrevistas com especialistas. A maior dificuldade é
encontrada na construção do modelo lógico teórico, pela maior falta de informação nos
documentos, sendo, muitas vezes, necessário construir uma primeira versão e submetê-
la a outros atores para sua complementação (CHAMPAGNE et al., 2011b).
III) Com relação aos registros do programa, esses incluem arquivos de clientes e
dados administrativos que, quando combinados, fornecem uma fonte contínua de
informações sobre recursos, oferta de serviços, tipo e intensidade dos serviços,
participação nas atividades do programa, características dos usuários e alcance de
desfechos em curto prazo. Para utilizar os registros do programa, devem-se especificar
questões avaliativas que tratem da oferta deste e, posteriormente, é necessário
identificar as fontes de dados necessárias para responder cada questão, bem como
examinar os registros existentes do programa para verificar a adequação dos dados
(LOVE, 2004). Quanto à questão do registro médico como fonte de informação, ele é,
sem dúvida, uma ferramenta indispensável e legítima. Destaca-se, entretanto, a
limitação de que registros habilidosos podem dar uma falsa impressão de qualidade, e
omissões do registro podem transmitir uma falsa impressão de cuidados ruins
(DONABEDIAN, 1969; DONABEDIAN, 1997). Sabe-se que os registros médicos são
frequentemente incompletos, entretanto, as informações presentes nos registros podem
ser complementadas por entrevistas com profissionais e/ou pacientes (DONABEDIAN,
1997).
IV) Estudos descritivos são frequentemente utilizados para comparar a fidelidade do
programa implementado com o planejado, com a integração de diversas fontes de dados
para dar uma visão abrangente do programa implementado, seu contexto organizacional
e ambiente. Dependendo das questões de avaliação, os estudos devem incluir um ou
vários locais e envolver uma larga variedade de estratégias de coleta de dados
(documentação do programa, observação direta de suas operações e entrevistas com
usuários, profissionais e gestores) (LOVE, 2004). Ao utilizar várias fontes de
informação, tem-se a oportunidade de incluir diferentes perspectivas e, assim, aumenta-
se a amplitude e credibilidade da avaliação (CDC, 1999). Usualmente, as questões de
avaliação que o estudo descritivo de implementação visa são normativas, que
perguntam quão bem o programa cumpre com o planejado (LOVE, 2004).
32
2.2. Programas de saúde reprodutiva e de alimentação e nutrição no Brasil:
contexto histórico, político e social
2.2.1. A Mulher e o Movimento de Saúde e Direitos Reprodutivos
O século XIX e a primeira metade do século XX foram palcos da luta das mulheres
por igualdade, com destaque para os direitos ao voto e à educação (ÁVILA e CORRÊA,
1999). Na segunda metade do século XX a luta continuou e seu foco foi sendo
ampliado. Em 1975, ocasião da I Conferência Internacional da Mulher, foram
promulgados vários princípios, entre eles, que a "igualdade entre mulheres e homens
significa igualdade em sua dignidade e valor como seres humanos bem como igualdade
em seus direitos, oportunidades e responsabilidades" e que "todo casal e todo indivíduo
tem o direito de decidir livremente e responsavelmente sobre ter ou não filhos assim
como determinar o número e espaçamento e de ter informação, educação e meios de o
fazer" (UNITED NATIONS, 1976, p.4,5).
A delegação oficial brasileira explicitou sua política demográfica na Conferência
Mundial da População, ocorrida em Bucarest (1974), ressaltando como seus princípios,
a decisão da família quanto ao número de filhos e os esforços do governo no sentido de
redução da mortalidade infantil (CANESQUI, 1985).
No ano de 1979, o Brasil tornou-se signatário da Convenção da ONU sobre
“Eliminação de todas as formas de discriminação contra a mulher” (FORMIGA FILHO,
1999). Neste percurso, seguiram-se as Conferências de Copenhagen, em 1980, e a de
Nairóbi, em 1985, onde mulheres de todo o mundo levaram questionamentos
fundamentais da condição e da cidadania feminina (PITANGUY, 1999).
As questões relativas à saúde reprodutiva passaram a ganhar expressão no
movimento feminista na década de 80. Defendiam, entre outras questões, que
dimensões tão intimamente associadas na experiência reprodutiva das mulheres, como a
maternidade e a anticoncepção, não deveriam ser oferecidas por sistemas isolados e que
deveria haver na rede pública uma política mais ampla de saúde reprodutiva que
incluísse a assistência ao pré-natal, parto e puerpério, acesso à anticoncepção,
prevenção de doenças sexualmente transmitidas, do câncer cervical e de mama, atenção
às adolescentes e à menopausa (ÁVILA e CORRÊA, 1999). O movimento denunciava
que as mulheres vinham sendo encaradas pelos médicos como “úteros gravídicos”
(OSIS, 1998).
33
Ao escolher a saúde como tema central de sua ação, em 1980, o feminismo, como
prática política, passou a abranger além da classe média da população, a de baixa renda.
Enquanto para os segmentos médios, o movimento representava a construção da
cidadania feminina, para as mulheres de baixa renda, a luta pela saúde tinha sentido de
transformação da qualidade de suas vidas (ÁVILA e CORRÊA, 1999).
A luta por saúde ganhou, nesse período, expressão em todos os setores organizados
da sociedade e teve-se a criação do Conselho Nacional dos Direitos da Mulher, da
Comissão Nacional de Estudos dos Direitos da Reprodução Humana no Ministério da
Saúde, do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) e o
movimento sanitarista formulou uma proposta que combinou a reivindicação do direito
à saúde com um novo desenho de política pública (ÁVILA e CORRÊA, 1999).
As delegações de 158 países, incluindo o Brasil, reuniram-se no México em 1984
para avaliar os progressos desde a Conferência Mundial da População, ocorrida em
Bucarest (1974). Nesta ocasião, o governo brasileiro apresentou sua posição oficial com
respeito à política demográfica, contendo, entre outros, os seguintes princípios: "o
planejamento da prole é direito de todo ser humano e decorre de ações livres e
informadas dos indivíduos e casais" e "[...] deve ser integrante do atendimento público à
saúde"; "a atuação do governo brasileiro quanto ao planejamento de prole está
assegurada dentro de uma estratégia de assistência integral à saúde da mulher"
(CANESQUI, 1985, p. 17,18).
Em 1986 realizou-se em Brasília, a Conferência Nacional de Saúde, que
influenciou, de forma importante, a formulação de saúde como direito do cidadão e
dever do estado, conceito que foi incorporado à Constituição de 1988, dando origem ao
SUS (PITANGUY, 1999). A partir da nova constituição, o sistema de saúde brasileiro
"[...] evoluiu de um modelo com três sistemas de financiamento – privado, seguridade
social e instituições de caridade – para um sistema nacional de saúde único e universal,
financiado por impostos e contribuições sociais" (VICTORA et al., 2011, p.33).
Na última década do século XX ocorreram reuniões temáticas internacionais em que
as questões de gênero, equidade e direitos humanos foram reafirmadas: Conferências de
Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio 1992), Direitos Humanos (Viena 1993),
População e Desenvolvimento (Cairo 1994), e nas reuniões da Cúpula Social
(Copenhagen 1995) e do Habitat (Istambul 1996) (PITANGUY, 1999).
34
A Conferência Internacional de População e Desenvolvimento, realizada no Cairo,
em 1994, merece destaque, pois trouxe um programa de ação que apresentava entre seus
objetivos e metas a educação, especialmente para mulheres; equidade e igualdade dos
sexos; redução da mortalidade materna e infantil e o acesso universal aos serviços de
saúde reprodutiva, incluindo o planejamento familiar e a saúde sexual (UNITED
NATIONS, 1995). Foi dada ênfase no empowerment feminino. A liberdade e o poder da
mulher passaram a ser encarados como importantes focos para o desenvolvimento do
país e seu aumento de escolaridade e participação no mercado de trabalho começaram a
ser percebidos como associados à redução dos níveis de fecundidade e da mortalidade
infantil. Deixou-se de relacionar o conceito de desenvolvimento exclusivamente com o
crescimento econômico para tratar também do acesso às oportunidades econômicas,
sociais e políticas (PAIVA e WAJNMAN, 2005).
A Conferência realizada no Cairo também consagrou as seguintes definições de
saúde reprodutiva e assistência à saúde reprodutiva:
A saúde reprodutiva é um estado de completo bem-estar físico, mental e
social e não simples a ausência de doença ou enfermidade, em todas as
matérias concernentes ao sistema reprodutivo e a suas funções e
processos. A saúde reprodutiva implica, por conseguinte, que a pessoa
possa ter uma vida sexual segura e satisfatória e que tenha a capacidade
de reproduzir e a liberdade para decidir se, quando, e quantas vezes o
deve fazer. Implícito nesta última condição está o direito de homens e
mulheres de serem informados e de ter acesso a métodos eficientes,
seguros e aceitáveis de planejamento familiar de sua escolha, assim
como outros métodos, de sua escolha, de controle da fecundidade que
não sejam contrários à lei, e o direito de acesso a serviços apropriados
de saúde que dêem à mulher condições de passar, com segurança, pela
gestação e pelo parto e proporcionem aos casais a melhor chance de ter
um filho sadio. De conformidade com a definição acima de saúde
reprodutiva, a assistência à saúde reprodutiva é definida como o
conjunto de métodos, técnicas e serviços que contribuem para a saúde e
o bem-estar reprodutivo, prevenindo e resolvendo problemas de saúde
reprodutiva. Isto inclui também a saúde sexual, cuja finalidade é a
intensificação das relações vitais e pessoais e não simples
aconselhamento e assistência relativos à reprodução e a doenças
sexualmente transmissíveis (UNITED NATIONS, 1995, p.40).
35
Fica evidente que o conceito de saúde reprodutiva apresentado no documento
está baseado nos princípios de abrangência e de integridade, já que engloba homens e
mulheres em todas as faixas etárias, considera o exercício da sexualidade como parte
integrante da saúde, preconiza a garantia de pré-natal, parto, puerpério seguros e recém-
nascidos com saúde e assegura a homens e mulheres o direito à informação e o acesso a
métodos seguros e eficazes de regulação de fecundidade (BERQUÓ, 1998).
As recomendações da Conferência do Cairo legitimaram no mundo, o conceito de
políticas e programas amplos de saúde reprodutiva, definidos na formulação do PAISM
no Brasil, dez anos antes da Conferência (ÁVILA e CORRÊA, 1999).
2.2.2. Programas de Saúde da Mulher no Brasil
"A formulação de políticas públicas constitui-se no estágio em que governos
democráticos traduzem seus propósitos e plataformas eleitorais em programas e ações,
que produzirão resultados ou mudanças no mundo real" (SOUZA, 2007, p.69).
Reconhece-se que o governo tem sua autonomia no processo de definição de políticas
públicas, embora essa autonomia seja permeável às influências em maior ou menor grau
de segmentos não governamentais, como movimentos sociais, acadêmicos, mídia e
outros grupos de pressão (SOUZA, 2007).
Partindo desses pressupostos, a política pública pode ser vista como um ciclo
dinâmico, composto por seis estágios: definição da agenda, identificação de
alternativas, avaliação das opções, seleção das opções, implementação e avaliação
(SOUZA, 2007). Para entender um pouco sobre como os programas de saúde da mulher
entraram na agenda política brasileira, é necessário voltar à primeira metade do século
XX.
Com a revolução de 1930, que marcou a ascensão de Getúlio Vargas, colocou-se em
discussão a reforma das estruturas do Estado para fortalecer sua capacidade de
intervenção e coordenação das ações de saúde, contexto no qual foi criado o Ministério
da Educação e Saúde (HAMILTON e FONSECA, 2003).
Em 1940, o então presidente Getúlio Vargas assinou o Decreto-lei nº 2.024/1940, o
qual fixou bases da organização da proteção à maternidade, à infância e à adolescência
no Brasil. Tal decreto objetivava criar, para as mães, condições favoráveis que
permitissem uma maternidade segura e sadia (desde a concepção até a criação do filho)
e às crianças a garantia da satisfação de seus direitos essenciais no que diz respeito ao
36
desenvolvimento físico, saúde, bem-estar, alegria, preservação moral e preparação para
a vida (http://www6.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=40602,
acessado em 26/03/2011). A partir desse decreto, criou-se, no Ministério da Educação e
Saúde, o Departamento Nacional da Criança (DNCR), que foi o primeiro órgão
governamental voltado unicamente para o cuidado da saúde materno-infantil
(NAGAHAMA e SANTIAGO, 2005). A proteção à maternidade e à infância, neste
período, foi voltada para as camadas urbanas mais pobres, com um intuito de garantir
braços fortes para a nação. O DNCR foi extinto em 1969 (NAGAHAMA, 2007).
Uma década e meia após a criação do Ministério da Educação e Saúde, não parecia
haver grandes divergências a respeito do surgimento de um ministério independente
para a saúde, que passou a ser visto por vários atores como condição necessária para a
solução dos graves problemas sanitários brasileiros. Mas apenas em 1953, no contexto
da crise política que marcou o governo Vargas, o projeto de criação do Ministério da
Saúde foi aprovado pelo Senado (HAMILTON e FONSECA, 2003).
O governo brasileiro não mostrou preocupação com a política demográfica no início
da década de 60, desconsiderando as preocupações internacionais com a “explosão
demográfica” na América Latina. O Plano Trienal do Governo Goulart, ao invés disto,
objetivou: melhorias das condições de vida, ações de saúde pública, elevação da renda
nacional, distribuição de riqueza, pesquisa educacional, infraestrutura básica e a
pesquisa tecnológica. Com o golpe militar, a doutrina de segurança nacional adotada no
país entre 1964 e 1970 manteve uma posição natalista do governo, que tinha a
expectativa de que o crescimento demográfico auxiliasse a ocupação de regiões
brasileiras pouco povoadas. Porém, neste mesmo período, ocorreu a instalação de
instituições privadas relacionadas ao planejamento familiar, como a Sociedade Civil
para o Bem Estar da Família (BEMFAM), que divulgava as vantagens da família
reduzida e o uso de anticoncepcionais (CANESQUI, 1985).
No Governo Médici a economia brasileira manteve sua expansão, porém, persistia a
concentração de renda e os estratos de baixa renda sofriam com o agravamento das más
condições de vida e saúde. No início dos anos 70, foram lançadas as metas e bases para
a ação do Governo que tiveram saúde e saneamento como prioridades, o que
demonstrou a preocupação com a deteriorização das condições de vida da população e,
sobretudo, com a elevação da taxa de mortalidade infantil, que contrariavam o
desempenho do “milagre econômico”. Neste período foram realizados projetos
37
experimentais entre Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais e universidades com
ênfase na saúde materno-infantil (CANESQUI, 1985).
O Ministério da Saúde produziu, em 1971, Diretrizes Gerais da Política Nacional de
Saúde Materno Infantil, onde foram incluídos programas de assistência às crianças até
quatro anos, à gravidez, ao parto, ao puerpério, estímulo ao aleitamento materno,
programa nutricional e orientação no período intergestacional. Em 1973, divulgou o
Programa de Saúde Materno-Infantil (PSMI) (CANESQUI, 1985).
Esse programa ministerial coexistiu com outros que ofereciam assistência às
mulheres, mas não tinham articulação entre as suas ações, de forma que o mesmo grupo
populacional fazia parte do público alvo de vários programas isolados, o que dificultava
o acesso das mulheres, ao mesmo tempo em que afastava o serviço da atenção integral à
saúde (COSTA, 1999).
Com o esgotamento do “milagre econômico” a partir de 1974 e a piora das
condições de vida e saúde de grande parte da população, ocorreu crescente pressão
popular por cuidado médico (CANESQUI, 1985). Em meados dos anos 70, o Ministério
da Saúde incorporou a paternidade responsável ao PSMI e, em 1977, foi elaborado o
Programa de Prevenção da Gravidez de Alto Risco, que não chegou a ser implantado
(COSTA, 1999; BERQUÓ e ROCHA, 2005).
A observação, no final da década de 70, das primeiras evidências da redução da
fecundidade no Brasil, que não havia adotado políticas explícitas de controle da
natalidade, chamou a atenção dos especialistas, que buscaram explicações não só no
custo de vida como também na educação da população e nas relações de trabalho
(PAIVA e WAJNMAN, 2005).
Inspirado em princípios gerais da luta maior pela democratização do País, respeito
às liberdades individuais e civis e pelos movimentos sanitarista e das mulheres, o
PAISM se inseriu no contexto das mudanças ocorridas nas políticas de saúde nos anos
80 (OSIS, 1998; PITANGUY, 1999).
É importante ressaltar que seu conceito foi elaborado ao longo de duas décadas, com
base na experiência de vários programas desenvolvidos no Brasil, tanto pelo Ministério
da Saúde como por outras instituições como a Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP), que contribuiu de forma significativa na elaboração do PAISM
(GALVÃO, 1999). O trabalho da equipe que elaborou a proposta de criação do PAISM,
apresentada pelo Ministério da Saúde em 1983, consistiu em definir normas
38
programáticas e técnicas do programa, bem como apresentar um programa que
atendesse os anseios da sociedade (COSTA, 1999; OSIS, 1998).
Apenas em 1985 o Ministério da Saúde lançou o documento "Assistência
Integral à Saúde da Mulher: Bases de Ação Programática", que representou o marco
inicial das atividades de coordenação e interação dos diversos setores envolvidos no
processo (FORMIGA FILHO, 1999).
Ao lançar o PAISM, o governo pôde responder às pressões externas para que
adotasse uma política relacionada à regulação da fecundidade, com um programa que
preservava a sua posição internacional oficial e que, ao mesmo tempo, atendeu às
reivindicações da sociedade (OSIS, 1998).
O documento lançado pelo Ministério da Saúde trazia em sua introdução a
constatação de que "o atendimento à mulher pelo sistema de saúde tem-se limitado,
quase que exclusivamente, ao período gravídico-puerperal, e, mesmo assim, de forma
deficiente" (BRASIL, 1985, p.5) e que os outros aspectos da saúde da mulher ficavam
relegados a um plano secundário. Expôs como desafio principal da rede de serviços
básicos, dar uma resposta efetiva aos problemas de saúde de maior impacto
epidemiológico e de clientelas amplas com risco considerável, como a população
materno-infantil (BRASIL, 1985).
Ressaltava-se no documento o objetivo do Ministério da Saúde de oferecer
atividades de assistência integral, dirigidas ao atendimento de todas as necessidades de
saúde das mulheres, da adolescência até a terceira idade, de forma que, em todo contato
com a mulher, o serviço buscasse a promoção, proteção e recuperação de sua saúde.
Para tal, foram citados como objetivos programáticos: aumentar a cobertura do
atendimento pré-natal e os índices de aleitamento materno, melhorar a qualidade da
assistência ao parto, desenvolver atividades de regulação de fertilidade humana,
implantar ou ampliar as atividades de identificação e controle do câncer cérvico-uterino
e de mama, de controle das doenças sexualmente transmitidas e de outras patologias de
maior prevalência no grupo e evitar o aborto provocado, mediante a prevenção da
gravidez indesejada (BRASIL, 1985).
Nesse contexto, a assistência integral pressupõe "[...] uma prática educativa que
permeie todas as ações desenvolvidas, assegurando a apropriação pela clientela dos
conhecimentos necessários a um maior controle sobre sua saúde" (BRASIL, 1985,
p.16).
Costa (1999) afirma que o destaque conferido no PAISM às ações educativas
objetivava estimular, nas mulheres, mudanças em relação ao autocuidado e controle de
39
sua saúde, bem como intervir nas relações de poder das mulheres tanto com os serviços
de saúde como nas demais situações cotidianas.
O caráter educativo do programa em várias áreas de saúde da mulher, incluindo
a nutrição, também pode ser visto no seguinte trecho:
Em todos os contatos da mulher com os serviços de saúde, serão
dadas informações sobre o exercício da sexualidade; a fisiologia da
reprodução; a regulação da fertilidade e os riscos de aborto
provocado; prevenção de doenças sexualmente transmitidas, do
câncer cérvico-uterino e de mama, bem como melhoria dos hábitos
higiênicos e dietéticos (BRASIL, 1985, p.18).
Com relação às estratégias de implantação do programa, o documento defendia
que nenhuma das áreas de atuação do PAISM deveria ser implantada isoladamente, no
entanto, considerou que investir na adoção de medidas que viessem a resultar na
melhoria da qualidade de ações já existentes no repertório da rede de serviços públicos,
em especial a assistência pré-natal, ao parto e ao puerpério, seria visto como uma
implementação gradativa da assistência integral (BRASIL, 1985).
Ainda na década de 1980 ocorreu um movimento mundial em favor da
humanização do parto e nascimento e, a partir de 1988, o Ministério da Saúde implantou
ações que, em seu conjunto, constituiriam o PHPN (NAGAHAMA, 2007). Em 2000,
esse programa foi instituído pelo Ministério da Saúde, através da Portaria/GM n.º 569, e
entre seus objetivos destacaram-se a redução das taxas de morbimortalidade materna e
perinatal e a adoção de medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da
qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal
(BRASIL, 2000a), por meio do acolhimento da mulher e respeito aos seus direitos,
integralidade e humanização da assistência e a realização de um conjunto mínimo de
procedimentos (NAGAHAMA, 2007).
Com o objetivo de articular os atores sociais, envolvidos historicamente em
torno da melhoria da qualidade de vida de crianças e mulheres, na luta para a redução
das taxas de mortalidade neonatal e materna no Brasil, foi lançado em 2004, pela
Presidência da República, o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e
Neonatal, o qual foi aprovado na Comissão Intergestores Tripartite, no Conselho
Nacional de Saúde e recebeu adesão das 27 unidades federadas e de outras instituições
governamentais e da sociedade civil (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/odm_
40
saude/, acessado em 19/11/2011). Suas ações estratégicas incluem: controle social;
efetivar pactos estaduais e municipais; parcerias e corresponsabilidades com diferentes
instituições; expansão da atenção básica; garantia de acolhimento nos serviços;
expansão da oferta de exames laboratoriais no pré-natal; organização do acesso, com
integração dos níveis de atenção, garantindo a continuidade do cuidado; adequação da
oferta de serviços; qualificação e humanização da atenção; vigilância ao óbito materno e
infantil, entre outras (BRASIL, 2004e).
Neste curso de luta em prol do respeito aos direitos da mulher e da atenção
humanitária e integral à sua saúde, chega-se, também em 2004, a uma Política Nacional
de Atenção Integral à Saúde da Mulher, que reafirma os objetivos de ampliar, qualificar
e humanizar a atenção integral; contribuir para a redução da morbidade e da mortalidade
femininas no Brasil e promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres
brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e a ampliação do
acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde
em todo território brasileiro e em todos os ciclos da vida (BRASIL, 2004a). A redução
da mortalidade materna e infantil foi pontuada também, em 2006, entre as prioridades
operacionais do Pacto pela Vida, sendo reafirmada para o ano de 2008 (BRASIL,
2006e; BRASIL, 2008d) e para o biênio de 2010 - 2011 (BRASIL, 2009b).
Destaca-se ainda o lançamento no Brasil, em 2005, da Política Nacional de
Direitos Sexuais e Reprodutivos, tendo entre seus principais eixos a ampliação da oferta
de métodos anticoncepcionais reversíveis, aumento do acesso à esterilização cirúrgica
voluntária e a introdução da reprodução humana assistida no SUS (http://portal.
saude.gov.br/portal/saude/odm_saude/, acessado em 19/11/2011) e a instituição, em
2011, por meio da Portaria nº 1.459/2011, da Rede Cegonha no SUS (BRASIL, 2011c),
que consiste:
[...] numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao
planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto
e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e
ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2011c,
p.109).
A Rede Cegonha possui quatro componentes [Pré-Natal (I), Parto e Nascimento
(II), Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança (III) e Sistema Logístico:
41
Transporte Sanitário e Regulação (IV)] e cada um deles contempla diversas ações em
saúde (BRASIL, 2011c).
Esta trajetória de inclusão da saúde da mulher na agenda política do governo
brasileiro, da regulamentação dos Programas, Pactos e Políticas até suas
implementações (ainda em curso), refletem a relevância que esse tema tem tido para o
governo e a sociedade.
Quanto à evolução da agenda política e econômica brasileira, relativa à saúde da
mulher e da criança, constata-se que o Brasil, com a redução da taxa de mortalidade
infantil, já passou pela primeira fase da transição demográfica, com aumento da
proporção de jovens. Atualmente, encontra-se na segunda fase da transição
demográfica, em que, dada a queda da taxa de fecundidade, ocorre uma redução dessa
proporção de jovens, com as coortes maiores ocupando a idade produtiva, o que é
positivamente associado ao crescimento econômico, sendo denominado “bônus
demográfico” ou “janela de oportunidades”. Acredita-se que o Brasil, assim como os
demais países da América Latina nesta fase, deva aproveitar o crescimento econômico
para fazer ajustes necessários ao enfrentamento da fase seguinte, na qual se tem
aumento da proporção de idosos, enquanto as coortes menores chegam às idades
produtivas, o que acarreta redução do crescimento econômico (PAIVA e WAJNMAN,
2005).
Essa terceira fase de mudança do padrão demográfico é seguida de uma
alteração do padrão epidemiológico, com reconfiguração dos gastos em saúde, em
virtude da demanda da população idosa. Dentro desse debate sobre as possíveis
consequências do envelhecimento populacional no desenvolvimento econômico e social
do Brasil, são questões relevantes na agenda brasileira: a necessidade atual de
investimento na saúde e educação dos segmentos mais jovens, que futuramente
ingressarão no mercado de trabalho (PAIVA e WAJNMAN, 2005) e a implementação
de políticas que melhorem a saúde e ampliem o empowerment das mulheres, para que
sejam agentes de mudanças e do desenvolvimento econômico e social nos países
(PAIVA e WAJNMAN, 2005; BRAINE, 2005).
2.2.3. Programas de Alimentação e Nutrição no Brasil
O estudo realizado por Josué de Castro (1933), o qual revelou a ocorrência de
déficit calórico e de nutrientes nas classes operárias, foi um marco importantíssimo para
a concepção e desenvolvimento de novas pesquisas e propostas no campo da nutrição
42
(ARRUDA e ARRUDA, 2007). Seu livro “Geografia da Fome” (1946) foi pioneiro em
consolidar e sistematizar informações sobre a situação alimentar e nutricional do Brasil
(BATISTA FILHO e RISSIN, 2003). Josué de Castro elucidou que a má alimentação
tem origens na distribuição desigual de renda e que a fome é produzida socialmente,
englobando a deficiência de ingestão diária de macro e micronutrientes (PINHEIRO e
CARVALHO, 2010).
Na década de quarenta, o problema da fome entrou na agenda política do
governo de Getúlio Vargas, com a criação dos Serviços de Alimentação e Previdência
Social, que tinham como objetivo a prestação de assistência alimentar e nutricional aos
trabalhadores. Foram introduzidas as campanhas de educação alimentar e nutricional
nos locais de trabalho, restaurantes populares, postos de comercialização de alimentos
de subsistência a preços de custo, tendo-se o início das políticas de alimentação e
nutrição do Brasil (PINHEIRO e CARVALHO, 2010). Ainda no governo de Getúlio
Vargas, foi instituído o Programa Nacional de Alimentação Escolar (LEÃO e de
CASTRO, 2007).
Como um dos componentes dos “projetos impacto” do governo Médici, o
Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN) foi efetivado em 1972 com as
atribuições de funcionar como órgão central das atividades de alimentação e nutrição,
assistir o Governo na formulação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição e
elaborar e propor ao Presidente da República o Programa Nacional de Alimentação e
Nutrição (PRONAN), que foi instituído em 1973 (I PRONAN), com olhar inovador da
desnutrição como uma doença social (ARRUDA e ARRUDA, 2007; PINHEIRO e
CARVALHO, 2010).
Em 1975 foi feito um convênio entre o INAN e o Instituto de Pesquisa
Econômica e Aplicada (IPEA), formando a equipe técnica que definiu o II PRONAN,
aprovado em 1976. O II PRONAN partiu de pressupostos, entre eles, de que a
prioridade da faixa etária atendida deveria considerar a vulnerabilidade biológica às
agressões das deficiências nutricionais (ARRUDA e ARRUDA, 2007). Foram criados
programas para as populações em situação de insuficiência alimentar e para grupos
populacionais considerados de risco, como gestantes, crianças e nutrizes (PINHEIRO e
CARVALHO, 2010). Com base nas diretrizes do II PRONAN ficaram sob direção do
INAN vários programas, entre eles, o Programa de Nutrição em Saúde (PNS), criado em
1976, que distribuía alimentos in natura para crianças, gestantes e nutrizes e o Programa
Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM), lançado em 1981 (ARRUDA
e ARRUDA, 2007; REA, 2003).
43
Ainda em 1981, o anteprojeto do III PRONAN foi encaminhado à instância
superior para aprovação, a qual não ocorreu e os programas do II PRONAN
continuaram a ser executados, com perda acentuada de sua importância (ARRUDA e
ARRUDA, 2007).
Em 1985, o Programa de Suplementação Alimentar (PSA) substituiu o PNS
(ARRUDA e ARRUDA, 2007) e, um ano após, ocorreu a VIII Conferência Nacional de
Saúde e a I Conferência Nacional de Alimentação e Nutrição, na qual a Alimentação foi
reconhecida como um direito de todos (LEÃO e de CASTRO, 2007).
Com o início das atividades do PAISM, em 1986 foi lançada a primeira edição
do manual para normalizar e padronizar os procedimentos considerados mínimos para a
assistência à gestante, o qual apresentou uma primeira abordagem da atenção nutricional
no pré-natal, mantida, de uma forma geral, nas edições de 1988 e 1998, e reformulada
nas versões publicadas em 2000, 2005/ 2006 e 2012 (BRASIL, 1986; BRASIL, 1988;
BRASIL, 1998; BRASIL, 2000b; BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
O PSA foi extinto em 1989 (LEÃO e de CASTRO, 2007) e, no ano seguinte,
teve-se a promulgação da lei nº 8.080/1990, onde a alimentação foi definida como um
dos fatores determinantes e condicionantes da saúde e a vigilância nutricional e a
orientação alimentar foram incluídas no campo de atuação do SUS (BRASIL, 1990).
No início da década de 90, gestores e planejadores federais se defrontaram com
evidências da transição nutricional no Brasil, porém esse período não foi favorável à
formulação e implantação de políticas relacionadas com o novo perfil alimentar e
nutricional da população brasileira (LEÃO e de CASTRO, 2007). A política neoliberal
do governo de Collor de Mello (1990-1992) conduziu à desestruturação das instituições
públicas e das equipes técnicas e dos programas (PINHEIRO e CARVALHO, 2010).
Após o impeachment do presidente Collor, o presidente Itamar Franco (1992-
1994) atribuiu prioridade ao combate à fome na agenda de seu governo, como resultado
da sensibilização pela campanha “Ação de Cidadania contra a Miséria, a Fome e pela
Vida” apoiada pelo sociólogo Betinho, que evocou um sentimento de solidariedade
nacional, impulsionado pela indignação perante a fome, a miséria e a exclusão no país
(BRASIL, 2002a; PINHEIRO e CARVALHO, 2010). No governo de Itamar Franco,
essa etapa se concretizou por meio de três instrumentos: a confecção do “Mapa da
Fome” pelo IPEA, o qual revelou a dimensão do problema no Brasil; a elaboração do
Plano de Combate à Fome e à Miséria, como conjunto de compromissos de ação do
governo; criação do Conselho Nacional de Segurança Alimentar (CONSEA), em 1993,
44
que teve função de assessoria e de indicação de prioridades ao Presidente da República
(BRASIL, 2002a).
Nesse contexto, foi instituído o Programa Leite é Saúde (PLS), em 1993, sob a
direção do INAN, visando à redução da desnutrição entre crianças menores de dois anos
e do baixo peso entre gestantes, por meio de acompanhamento nutricional na rede
básica de saúde e oferta de leite integral e óleo de soja para os grupos em risco
nutricional. Ressalta-se que a implantação do Sistema de Vigilância Alimentar e
Nutricional (SISVAN) foi colocada como condição para a adesão dos municípios ao
programa (LEÃO e de CASTRO, 2007).
No primeiro ano de seu mandato, o presidente Fernando Henrique Cardoso
extinguiu o CONSEA e criou o Conselho de Comunidade Solidária, que mudou o foco
da segurança alimentar e nutricional para o combate à pobreza (BRASIL, 2002a) e, em
1997, extinguiu o INAN (ARRUDA e ARRUDA, 2007). O PLS foi então substituído,
em 1998, pelo o Programa Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais, que pôde
ter parte de seus recursos utilizados para a suplementação de ferro e outros
micronutrientes. A implementação do SISVAN permaneceu como pré-requisito para a
adesão dos municípios ao programa (LEÃO e de CASTRO, 2007).
Com a estabilização da economia, após o início de uma nova política fiscal no
Brasil, criou-se um ambiente favorável à elaboração de uma nova política para a área de
alimentação e nutrição (LEÃO e de CASTRO, 2007). No primeiro ano do segundo
mandato do Presidente Fernando Henrique Cardoso, o governo brasileiro, o setor
produtivo nacional da área de alimentos, a sociedade civil e científica e organizações
internacionais firmaram o "Compromisso Social para a Redução da Anemia por
Carência de Ferro no Brasil", o qual preconizou estratégias de promoção da alimentação
saudável, de distribuição de suplementos na rede de saúde para grupos populacionais
vulneráveis e de fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro
(http://189.28.128.100/ nutricao/docs/ferro/compromisso social_reducao_anemia.pdf,
acessado em 27/12/2011). Ainda em 1999, a Política Nacional de Alimentação e
Nutrição (PNAN) foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde, como elemento
integrante da Política Nacional de Saúde (PINHEIRO e CARVALHO, 2010).
A PNAN atestou o compromisso do Ministério da Saúde com a Segurança
Alimentar e Nutricional e o Direito Humano à Alimentação e trouxe sete diretrizes:
estímulo a ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; garantia da
segurança e qualidade dos alimentos; monitoramento da situação alimentar e
nutricional; promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis; prevenção e
45
controle dos distúrbios e doenças nutricionais; promoção do desenvolvimento de linhas
de investigação; desenvolvimento e capacitação de recursos humanos em saúde e
nutrição (BRASIL, 2008a).
Quanto ao monitoramento da situação alimentar e nutricional destacou-se o
compromisso da PNAN com o aumento da cobertura do SISVAN, com atenção especial
a gestantes e crianças, e com a produção de indicadores sobre:
[...] disponibilidade de alimentos, aspectos qualitativos e
quantitativos da dieta consumida, práticas de amamentação e perfil da
dieta complementar pós-desmame, distribuição do peso ao nascer,
prevalência da desnutrição energético-protéica, de anemias, do
sobrepeso, das deficiências de iodo e de vitamina A e das demais
carências de micronutrientes relacionadas às enfermidades crônicas
não-transmissíveis (BRASIL, 2008a, p.21).
A proposta da PNAN para promoção de práticas alimentares e estilos de vida
saudáveis incluiu a prevenção e o controle dos problemas nutricionais, desde a
desnutrição, abordando as carências específicas, até a obesidade e doenças crônicas não
transmissíveis. Também foi contemplada na proposta a adoção de enriquecimento
alimentar, orientação educativa e uso de ferro medicamentoso no controle da deficiência
de ferro (BRASIL, 2008a).
Para incentivar a participação de gestantes, nutrizes e crianças até seis anos de
idade com baixa renda e risco nutricional em ações básicas de saúde como pré-natal,
atividades educativas em saúde e nutrição, acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento e vacinação, bem como para a transferência de renda a essa população,
foi criado, em 2001, o Programa Bolsa Alimentação (LEÃO e de CASTRO, 2007).
Em consonância com o "Compromisso Social para a Redução da Anemia por
Carência de Ferro no Brasil", firmado em 1999, foi publicada a resolução nº344/2002,
que tornou obrigatória a fortificação das farinhas de trigo e de milho com ferro e ácido
fólico (BRASIL, 2002d).
Luis Inácio Lula da Silva foi eleito Presidente da República em 2003 e as ações
relacionadas à segurança alimentar foram colocadas no centro de uma política de
desenvolvimento. Foi aprovado o Programa Fome Zero e o CONSEA foi recriado
(ARRUDA e ARRUDA, 2007).
46
Buscando corrigir e aperfeiçoar os programas de transferência de renda
existentes (Bolsa-Escola, Bolsa-Alimentação, Auxílio- Gás e Cartão-Alimentação), em
2004, os quatro programas foram unificados, por meio da instituição do programa Bolsa
Família (ARRUDA e ARRUDA, 2007). Nesse mesmo ano, o Brasil e mais 191 países
assinaram a proposta de "Estratégia Global para a Promoção da Alimentação Saudável,
Atividade Física e Saúde", que inclui entre seus objetivos a redução dos fatores de risco
para doenças crônicas não transmissíveis decorrentes da alimentação inadequada e
inatividade física, por meio de ações em saúde pública, promoção de saúde e medidas
preventivas (http://nutricao.saude.gov.br/pas.php?conteudo=estrategia_global, acessado
em 27/12/2011).
Consolidando outros compromissos assumidos na PNAN, em 2005, foram
aprovadas: a Portaria nº 730/05, a qual instituiu o Programa Nacional de Suplementação
de Ferro, destinado à prevenção da anemia ferropriva, por meio da oferta de
suplementos para crianças entre seis e 18 meses de idade, para gestantes a partir da 20ª
semana gestacional e para mulheres até o 3º mês pós-parto (BRASIL, 2005c); a Portaria
nº 729/05, que instituiu o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A,
destinado a prevenir e controlar essa deficiência nutricional, por meio da suplementação
com megadoses de vitamina A para crianças entre seis e 59 meses de idade e puérperas
no pós-parto imediato residentes na Região Nordeste, no Vale do Jequitinhonha - MG e
no Vale do Ribeira - SP (BRASIL, 2005d); a Portaria nº 2.362/05 que reestruturou o
Programa Nacional de Prevenção e Controle dos Distúrbios por Deficiência de Iodo
(BRASIL, 2005e).
Ressalta-se que, ainda em 2005, o Programa Nacional de Suplementação de
Ferro (PNSF) divulgou um manual de condutas gerais (BRASIL, 2005g), que teve sua
versão atualizada publicada em 2013 (BRASIL, 2013). A partir da Portaria nº
1555/2013 (BRASIL, 2013b), os Municípios e os Estados passaram a ser responsáveis
pela seleção, programação, aquisição, armazenamento, controle de estoque e prazos de
validade, distribuição e dispensação dos suplementos de sulfato ferroso e ácido fólico
do PNSF, de forma que cabe ao Ministério da Saúde estimular, monitorar e avaliar a
implantação dessa modificação no PNSF no nível nacional (BRASIL, 2013).
Em consonância com a proposta assinada pelo Brasil (da Estratégia Global para
a Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde), foi lançado, em 2005,
o "Guia alimentar para a população brasileira", com vistas a promover a alimentação
saudável e a adoção do estilo de vida saudável (BRASIL, 2005f) e o Ministério da
Saúde definiu a Agenda de Compromisso pela Saúde composta por três eixos: o Pacto
47
em Defesa do SUS, o Pacto de Gestão e o Pacto pela Vida. Esse último abarcou, entre
suas prioridades, a promoção, informação e educação em saúde com ênfase na
promoção da atividade física e de hábitos saudáveis de alimentação e vida (BRASIL,
2006f).
Em 2006 foi aprovada a Política Nacional de Promoção da Saúde, a qual incluiu
a ação de promoção da alimentação saudável, visando à promoção da saúde e a
segurança alimentar e nutricional (com reforço à implementação das diretrizes da
PNAN), disseminação da cultura da alimentação saudável (em consonância com o
"Guia alimentar para a população brasileira"), desenvolvimento de ações para a
promoção da alimentação saudável no ambiente escolar, implementação das ações de
vigilância alimentar e nutricional e reorientação dos serviços de saúde com ênfase na
atenção básica (BRASIL, 2006f).
A Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (LOSAN) foi sancionada
ainda em 2006 (PINHEIRO e CARVALHO, 2010), instituindo também o Sistema
Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Na LOSAN, a alimentação adequada
foi definida como direito fundamental do ser humano, indispensável à realização dos
direitos estabelecidos na Constituição Federal. Foi destacado como dever do poder
público a adoção de políticas e ações para promover e garantir a segurança alimentar e
nutricional da população. Ressalta-se que as situações de insegurança alimentar e
nutricional a serem combatidas incluem não só a fome, mas também a obesidade, com
características epidêmicas na população brasileira, além de doenças associadas à má
alimentação, consumo de alimentos de qualidade duvidosa, estrutura de produção de
alimentos predatória, bens essenciais com preços abusivos e imposição de padrões
alimentares que não respeitem a diversidade cultural (BRASIL, 2006d).
Mostra-se também relevante a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família
(NASF), por meio da aprovação da portaria 154/08, a qual regulamentou a inclusão do
nutricionista como componente da Estratégia de Saúde da Família, para a ampliação da
abrangência, da integralidade e da resolubilidade da assistência oferecida (BRASIL,
2008e).
Após mais de dez anos de aprovação da PNAN, suas bases e diretrizes passaram
por uma atualização e aprimoramento. Em 2011, a edição revista da PNAN foi pactuada
e aprovada na 9ª Reunião Ordinária da Comissão Intergestores Tripartite do SUS,
trazendo como diretrizes: organização da atenção nutricional; promoção da alimentação
adequada e saudável; vigilância alimentar e nutricional; gestão das ações de alimentação
e nutrição; participação e controle social; qualificação da força de trabalho; controle e
48
regulação dos alimentos; pesquisa, inovação e conhecimento em alimentação e nutrição;
cooperação e articulação para a segurança alimentar e nutricional (BRASIL, 2011b;
BRASIL, 2012b).
No documento, permanece o compromisso de que, no âmbito da atenção básica,
a atenção nutricional tenha como prioridades as ações preventivas e de tratamento da
obesidade, da desnutrição, das carências nutricionais específicas e de doenças crônicas
não transmissíveis, relacionadas à alimentação e nutrição (BRASIL, 2011b; BRASIL,
2012).
É destacado o papel do SISVAN, a partir da atenção básica em saúde, para
monitorar o padrão alimentar e o estado nutricional dos indivíduos usuários do SUS, em
todas as fases da vida, bem como, a função da vigilância alimentar e nutricional de
subsidiar o planejamento da atenção nutricional e das ações relacionadas à promoção da
saúde e da alimentação adequada e saudável. O propósito e as diretrizes desta Política
também evidenciam a necessidade de um processo contínuo de acompanhamento e
avaliação de sua implementação (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2012b).
Neste contexto, a atenção primária à saúde mostra-se como um espaço
privilegiado para as atividades de promoção da alimentação saudável, onde as ações
para o enfrentamento da desnutrição, carência de micronutrientes, excesso de peso e
doenças relacionadas devem ser concretizadas, por meio de uma abordagem integral,
em uma agenda única brasileira (COUTINHO et al., 2008).
2.3. Magnitude e evolução do problema: estado nutricional pré-gestacional e
gestacional e desfechos materno-infantis
2.3.1. Estado Nutricional das Mulheres em Idade Reprodutiva no Brasil
As comparações das informações da situação nutricional das mulheres
brasileiras em idade reprodutiva trazidas pelos inquéritos nacionais nos últimos 50 anos,
incluindo as Pesquisas de Orçamentos Familiares (POF - 1961/63, 1987/88, 1995/1996,
2002/2003 e 2008/2009), o Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF -
1974/1975), Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN - 1989), Pesquisas
Nacionais de Demografia e Saúde (PNDS - 1996 e 2006) e Vigilância de Fatores de
Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico do Brasil (VIGITEL
49
– 2006 e 2012), possibilitam a observação do fenômeno da transição nutricional nesta
população.
O ENDEF (1974/1975) foi o primeiro inquérito representativo da situação
nutricional do Brasil, embora não tenha levado em conta os domicílios rurais das
Regiões Norte e Centro-Oeste. Encontrou, para as mulheres de 18 a 44 anos, uma
prevalência de baixo peso (Índice de Massa Corporal (IMC) <20 kg/m2) de 28,1%,
enquanto a de sobrepeso (IMC de 25 a 29,9 kg/m2) foi de 15,3% e a de obesidade (IMC
≥ 30 kg/m2) foi de 4,4%. Os dados desse estudo revelaram uma elevada prevalência de
déficit de peso entre as mulheres em idade reprodutiva, sendo ainda maior entre as mais
jovens (35,8% para as com 18 a 24 anos) (BRASIL, 1991).
A PNSN (1989), que teve representatividade populacional para nove áreas
urbanas e rurais das cinco macrorregiões brasileiras, com exceção do Norte rural,
revelou, para as mulheres de 18 a 44 anos, prevalências de baixo peso, sobrepeso e
obesidade, seguindo os mesmos pontos de corte utilizados no ENDEF (1974/1975), de
18,5%, 22,7% e 8,0%, respectivamente (BRASIL, 1991). Tais dados indicaram uma
marcante redução da prevalência de baixo peso (que foi 0,66 vezes a observada em
1974/75) e uma elevação da de sobrepeso e obesidade (que foi 1,55 vezes a encontrada
em 1974/75).
Uma das explicações para este quadro identificado é o aumento, entre as décadas
de 60 e 80, no consumo relativo de produtos de origem animal e de lipídios, com
aumento calórico das dietas, revelado por meio da análise de dados de três inquéritos
(POF 1961/63, ENDEF 1974/75 e POF 1987/88), conduzida para sete áreas
metropolitanas do Brasil (Curitiba, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte,
Salvador, Recife e Fortaleza) (MONDINI e MONTEIRO, 1994).
A PNDS de 1996, que foi desenhada para obter resultados representativos para
sete regiões brasileiras (Rio de Janeiro, São Paulo, Sul, Centro-Leste, Nordeste, Norte
(área urbana) e Centro-Oeste), para as mulheres que tinham pelo menos um filho
sobrevivente nascido durante os três anos anteriores à pesquisa (n=2.949), revelou que
6,2% das mulheres tinham baixo peso (IMC <18,5 kg/m2), 25,1% tinham sobrepeso
(IMC entre 25 e 29,9 kg/m2) e 9,7% tinham obesidade (IMC≥ 30 kg/m2) (BRASIL,
1997). Nesse período, a frequência de baixo peso aproximou-se bastante dos valores
encontrados nos países desenvolvidos (cerca de 5%), devendo-se considerar, entretanto,
que uma parcela dessa redução atribui-se a alteração do ponto de corte para a
classificação do baixo peso.
50
Ressalta-se que ao comparar dados da POF realizada em 1987/1988 com os da
POF de 1995/1996, considerando como universo de estudo as áreas metropolitanas do
Brasil (Belém, Fortaleza, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo,
Curitiba, Porto Alegre, Brasília e o Município de Goiânia), foram observados traços
marcantes e negativos da evolução do padrão alimentar: aumento no consumo de ácidos
graxos saturados e de sacarose, redução do consumo de carboidratos complexos e
estagnação ou redução do consumo de raízes, tubérculos, cereais, leguminosas,
verduras, legumes, frutas e sucos naturais (MONTEIRO et al., 2000).
A PNDS realizada em 2006 teve seu universo de estudo formado por domicílios
particulares selecionados nas áreas urbanas e rurais das cinco macrorregiões brasileiras.
As estimativas para a prevalência de déficits de peso (IMC <18,5 kg/m2), sobrepeso
(IMC entre 25 e 29,9 kg/m2) e obesidade (IMC≥ 30 kg/m2) na população feminina
brasileira entre 15 e 49 anos de idade foram de 4,3%, 43,1% e 16,1%, respectivamente,
revelando o expressivo aumento do sobrepeso e da obesidade, com caráter epidêmico,
na população feminina brasileira em idade reprodutiva (BRASIL, 2009a). Destaca-se
que o estudo que comparou as estimativas da POF de 2002-2003 para o conjunto das
áreas metropolitanas do País com as do ENDEF (1974/1975) e POF (1986/ 87 e
1995/96) revelou que a tendência alimentar nesses trinta anos aponta para o aumento da
prevalência de sobrepeso, obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares e outras
doenças associadas com dietas de má qualidade (LEVY-COSTA et al., 2005).
Ao confrontar os resultados das POF de 2002/2003 e 2008/2009, ambas
representativas para todo o território nacional, verifica-se ainda, entre as mulheres de 20
a 44 anos, uma queda da frequência do baixo peso (de 6,3% para 4,1%) e aumento do
sobrepeso (de 31,9% para 39,6%) e da obesidade (de 9,6% para 12,6%) (BRASIL,
2004b; BRASIL, 2010b).
Quanto à disponibilidade domiciliar de alimentos, a comparação dos dados
desses mesmos inquéritos, mostrou redução da disponibilidade diária per capita média
de alimentos para consumo no domicílio, com aumento dos gastos com alimentação
fora do domicílio (de 24,1% para 31,1%). Evidenciou-se a diminuição do teor de
carboidratos na dieta (sobretudo carboidratos complexos) e aumento no teor de
proteínas (de origem animal) e lipídeos (ácidos graxos saturados e monoinsaturados).
Alimentos que aumentaram sua participação relativa em mais de 5% no total de calorias
foram: carne bovina (+15%), embutidos (+25%), queijos (+16%) e outros derivados do
leite (+39%), refeições prontas/ misturas industrializadas (+40%), refrigerantes (+16%),
bebidas alcoólicas (+28%), biscoitos (+10%), pão francês (+13%), frutas e sucos de
51
fruta (+25%). Alimentos com diminuição relativa de mais de 5% em sua participação no
total de calorias foram: arroz (-6%), feijões (-18%), farinha de trigo (-25%) e de
mandioca (-19%), leite (-10%) e açúcar (8%) (BRASIL, 2010c).
Os dados do VIGITEL (2006) revelaram uma grande subestimação da
prevalência de sobrepeso ou obesidade na população feminina em idade reprodutiva, ao
serem comparados com os dados da POF 2002/2003 e da PNDS 2006. Vale destacar
que apesar desta limitação dos dados, os inquéritos anuais do VIGITEL também têm
apontado para o aumento da frequência do sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 25 kg/m2)
em mulheres entre 2006 e 2012: de 17,1% para 24,1% na faixa etária de 18 a 24 anos,
de 29,4% para 40,7% na faixa de 25 a 34 anos e de 43,2% para 50,8% na faixa entre 35
e 44 anos. Além disso, indicaram que, nesse mesmo período, a frequência de mulheres
de 18 a 44 anos que consomem frutas e hortaliças em cinco ou mais dias da semana
aumentou, enquanto a de consumo de carnes com excesso de gordura e a de leite com
teor integral de gordura, apesar de decrescentes, permaneceram altas (cerca de 25% para
a carne com excesso de gordura e 55% para o leite com teor integral de gordura)
(BRASIL, 2007; BRASIL, 2013c).
Quanto aos problemas nutricionais carenciais entre as mulheres em idade
reprodutiva, a anemia se destaca como o principal (BATISTA FILHO e RISSIN, 2003).
A PNDS de 2006 revelou uma prevalência de anemia (hemoglobina < 12g/dL) de
29,4%, por meio de exame de sangue, e de 26,6%, segundo diagnóstico autorreferido,
entre mulheres não grávidas em idade reprodutiva (n=5.669 mulheres). Para este mesmo
grupo de mulheres, a prevalência de hipovitaminose A (retinol sérico < 0,7 µmol/L)
observada foi de 12,3% (BRASIL, 2009a).
Para doenças associadas às dietas de má qualidade e à inadequação do estado
nutricional, encontrou-se na PNDS de 2006, prevalências, segundo diagnóstico
autorreferido, de 11,8% para hipertensão e de 1,7% para diabetes (BRASIL, 2009a). Os
dados do VIGITEL revelaram que as prevalências de hipertensão arterial autorreferida
entre os anos de 2006 e 2012 sofreram quedas para mulheres nas faixas etárias de 18 a
24 anos e de 25 a 34 anos (de 6,8% para 4,1% e de 11,1% para 8,9%, respectivamente),
enquanto para a faixa etária de 35 a 44 anos se mantiveram relativamente estáveis (em
torno de 19%). A prevalência de diabetes na faixa etária de 18 a 24 anos se manteve
relativamente constante (próxima de 1%), enquanto nas faixas etárias de 25 a 34 anos e
de 35 a 44 anos sofreram aumentos (de 1,1% para 2,2% e de 3,0% para 4,6%,
respectivamente) (BRASIL, 2007; BRASIL, 2013c).
52
Quanto à gravidade desse quadro identificado, dados do Sistema de Informações
sobre Mortalidade (SIM) para o ano de 2011 revelaram que entre os óbitos de mulheres
brasileiras de 15 a 49 anos, 9,4% (n=12.227) foram por doenças do aparelho circulatório
(Capítulo IX da CID-10) e 2,2% (n=2.835) por doenças endócrinas nutricionais e
metabólicas (Capítulo IV da CID-10), de forma que o infarto agudo do miocárdio
(Categoria I21 do CID 10) foi a segunda maior causa de óbito (4,1%; n=2.636) e o
Diabetes Mellitus (categoria E14) foi a oitava (2,3%; n=1.511) (DATASUS, 2014).
Destaca-se, desta forma, que os fenômenos da transição nutricional e
epidemiológica, uns dos principais desafios para as políticas públicas no Brasil, atingem
também as mulheres em idade reprodutiva, que possivelmente fizeram ou ainda farão
parte do grupo de gestantes brasileiras. Para o enfretamento desse fenômeno de
transição é necessária uma atenção à saúde pautada na integralidade, que abarque a
promoção de hábitos alimentares e estilos de vida saudáveis em todos os ciclos da vida,
entre eles, a gestação.
2.3.2. Estado Nutricional das Gestantes Brasileiras
Nos últimos 28 anos, o estado nutricional gestacional foi avaliado na atenção
pré-natal da rede SUS, segundo normas do Ministério da Saúde, por diferentes métodos.
O Nomograma de Rosso (1985) foi usado a partir de 1986 (BRASIL, 1986;
BRASIL, 1988; BRASIL, 1998) e recebeu críticas por: ter utilizado a tabela de peso
para estatura para mulheres adultas da Society of Actuaries (1959) como referência para
adequação do estado nutricional; por superestimar o déficit de peso em face à situação
epidemiológica brasileira (COELHO et al., 2002; BARROS et al., 2008; MELO et al.,
2011); por recomendar que mulheres com baixo peso, independente do quanto distantes
estão do peso "ideal" para a altura, alcancem 120% dele no final da gravidez e pela
utilização do peso ao nascer como referencial dominante na avaliação do método
(COELHO et al., 2002).
A tabela de peso para altura segundo idade gestacional e a curva de aumento de
peso materno por semanas de amenorreia, propostos por Fescina (1983), passaram a ser
utilizados pelo Ministério da Saúde a partir de 2000 (BRASIL, 2000b), sem boa adesão
dos pesquisadores da área devido às limitações do método, como ter sido desenvolvido
a partir de uma pequena amostra de mulheres (n=43) (COELHO et al., 2002) e pela
53
curva não ponderar o ganho de peso das gestantes pelo seu estado nutricional pré-
gestacional (BARROS et al., 2008).
A partir de 2004, o Ministério da Saúde passou a recomendar a combinação das
estratégias do Institute of Medicine de 1992 (IOM, 1992) com a curva de Atalah et al.
(1997), (BRASIL, 2004d; BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b). Entretanto, não tornou
explícito qual seria o ponto de corte utilizado para classificar o IMC pré-gestacional.
Apenas em 2012 (BRASIL, 2012), ao combinar as estratégias do Institute of Medicine
de 2009 (IOM, 2009) com a curva de Atalah et al. (1997), deixou claro que o ponto de
corte recomendado para classificar o IMC pré-gestacional seria o da WHO (1995).
Ressalta-se que os pontos de corte da WHO (1995) já eram normatizados no Brasil,
desde 2004, para o uso entre mulheres adultas não gestantes (BRASIL, 2004d).
Já foi revelado, em estudos recentes realizados com gestantes brasileiras, que as
recomendações do IOM de 2009 são insuficientes para prever recém-nascidos GIG,
intercorrências gestacionais e neonatais e adequadas para predizer BPN e recém-
nascidos PIG (PADILHA, 2011), enquanto a curva de avaliação do estado nutricional
de Atalah et al. (1997) é insuficiente para prever BPN e recém-nascidos PIG e GIG
(KAC et al., 2009), o que sugere que embora a proposta atual do Ministério da Saúde
pareça temporariamente satisfatória, há a demanda por um estudo nacional para a
construção de uma curva de ganho de peso adequado para a população brasileira,
visando o aprimoramento no acompanhamento nutricional das gestantes (AMORIM et
al., 2007b).
Melo et al. (2011), em um estudo realizado em 2006 com 992 gestantes no
segundo ou terceiro trimestres gestacionais assistidas no pré-natal de uma maternidade
pública em Recife-PE, ao utilizar o método de Rosso (1985) para avaliar o estado
nutricional gestacional, verificaram 39,5% de baixo peso e 28,7% de
sobrepeso/obesidade. Ao avaliar o estado nutricional dessas mesmas gestantes pelo
método de Fescina (1983), encontraram 18,0% de baixo peso e 35,2% de
sobrepeso/obesidade e, segundo o método de Atalah et al. (1997), observaram 20,0% de
baixo peso e 34,6% de sobrepeso/obesidade. Os autores evidenciaram que os três
métodos detectaram prevalências de baixo peso muito superiores às apresentadas entre
mulheres em idade reprodutiva na Região Nordeste (7,4%) e no Brasil (6,7%), de forma
que se observou nos três métodos, com maior intensidade no método de Rosso (1985),
uma supervalorização do baixo peso na população adulta, problema praticamente sob
54
controle no Brasil, e a subestimação do sobrepeso/obesidade, que são emergentes e
preocupantes na população brasileira (MELO et al., 2011).
Situação semelhante foi observada em um estudo realizado em UBS e hospitais
do SUS no Município do Rio de Janeiro, em 2007/2008, com 692 gestantes adultas no
primeiro trimestre de gestação. As maiores prevalências de baixo peso foram
encontradas ao utilizar os métodos de Rosso (1985) (18,3%) e de Atalah et al. (1997)
(13%), que revelaram grande superestimação em relação à estimativa obtida com o uso
dos pontos de corte da WHO (1995) (4%). Nesse estudo, as piores concordâncias nas
classificações dos estados nutricionais iniciais foram observadas entre os métodos de
Rosso (1985) e Fescina (1983) [Kappa ponderado (Kp) = 0,715] e entre os métodos de
Rosso (1983) e da WHO (1995) (Kp = 0,749). A concordância entre os métodos de
Atalah et al. (1997) e da WHO (1995) foi mais elevada (Kp = 0,888), entretanto 19,2%
(n=62) das gestantes classificadas como eutróficas com base nos pontos de corte da
WHO (1995), seriam classificadas como baixo peso segundo o método de Atalah et al.
(1997), o que revelou uma grande discordância na classificação do estado nutricional
inicial e a necessidade de padronização dos métodos utilizados pelo Ministério da
Saúde (MELLO, 2013).
Em virtude da dificuldade de comparação evolutiva entre os dados dos estudos
brasileiros de avaliação do estado nutricional gestacional, sobretudo no que se refere ao
método adotado para a avaliação nutricional, continuar-se-á essa discussão
apresentando estudos que adotaram as duas últimas recomendações do Ministério da
Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL 2006b; BRASIL, 2012) completa ou parcialmente, ou
seja, que calculem a adequação do ganho de peso semanal ou total conforme
recomendações do IOM (1992) (BRASIL, 2005a; BRASIL 2006b) ou IOM (2009)
(BRASIL, 2012) e que usem, para a classificação do estado nutricional inicial, as
recomendações da WHO (1995) e/ou de Atalah et al. (1997). Vale ressaltar, para fins
comparativos: que os pontos de corte para o IMC inicial segundo a WHO (1995) e
Atalah et al. (1997) diferem, basicamente, para a categoria de baixo peso (IMC pré-
gestacional < 18,5 kg/m2 e IMC na sexta semana gestacional ≤ 19,9 kg/m2,
respectivamente), o que acarreta prevalências de baixo peso inicial mais elevadas ao
usar o método de Atalah et al. (1997); e que as recomendações do IOM de 2009
passaram a ter uma faixa de ganho de peso total para gestantes com obesidade pré-
gestacional (5 a 9 kg), que difere da norma do IOM de 1992, que prescrevia um valor
55
pontual (7kg) e não uma faixa de ganho de peso para esse grupo (IOM, 1992; IOM,
2009).
Um estudo de coorte, realizado entre 1991 e 1995, com mulheres adultas
atendidas em serviços de pré-natal do SUS em seis capitais brasileiras (Rio de Janeiro,
São Paulo, Porto Alegre, Salvador, Fortaleza e Manaus), que avaliou o peso pré-
gestacional segundo recomendações da WHO (1995) e o ganho de peso gestacional
segundo recomendações do IOM (1992) (n=3.082), encontrou, quanto ao estado
nutricional pré-gestacional, 5,6% de baixo peso, 22,3% de sobrepeso e 6,6% de
obesidade e, quanto ao ganho de peso gestacional total, 37,8% (IC 95% de 36 a 40%) de
ganho abaixo e 29,2% (IC 95% de 28 a 31%) de ganho acima do recomendado (NUCCI
et al., 2001a). A prevalência, entre as gestantes (n=4.540), de desordem hipertensiva foi
de 10,2%, de pré-eclampsia foi de 2,4% e diabetes gestacional foi de 7,8% (KAC et al.,
2009).
A ampla demanda por assistência nutricional pré-natal também foi observada em
estudos conduzidos em unidades de saúde do Município do Rio de Janeiro, conforme
descrito a seguir. Padilha et al. (2007), em um estudo realizado em uma maternidade no
Município do Rio de Janeiro com 433 gestantes adultas, revelaram, ao considerar os
pontos de corte da WHO (1995) para classificar o IMC pré-gestacional, 6,2% de baixo
peso, 19,9% de sobrepeso e 5,5% de obesidade. Observaram uma prevalência de 22,9%
de anemia, 12,7% de deficiência de vitamina A, 5,8% de síndromes hipertensivas da
gravidez e 1,8% de diabetes gestacional (PADILHA et al., 2007). Outro estudo que
avaliou 12.272 gestantes com parto entre 1996 e 2003 nesta mesma Maternidade,
encontrou uma prevalência de 10,3% de hipertensão crônica ou desenvolvida na
gestação. Excluindo-se as hipertensas crônicas, a prevalência de hipertensão
desenvolvida na gravidez (a partir de 20 semanas de gestação, com ou sem proteinúria)
foi de 3% (de OLIVEIRA et al., 2006).
Conduzido com gestantes adultas atendidas em UBS no Município do Rio de
Janeiro, um estudo de coorte realizado entre 2005 e 2007, revelou, entre as gestantes
com informação sobre o IMC pré-gestacional (n=255), 5,5% de baixo peso, 21,2% de
sobrepeso e 12,1% de obesidade, segundo pontos de corte da WHO (1995)
(RODRIGUES et al., 2008). Para as gestantes com informação para o cálculo do ganho
de peso gestacional total (n=164), 36% apresentaram ganho de peso insuficiente e
26,8% excessivo, segundo recomendações do IOM (2009) (REBELO et al., 2010).
56
Um estudo desenvolvido, em 2008, com gestantes adolescentes e adultas, com
qualquer idade gestacional (IG), que receberam assistência pré-natal em sete USF do
Município do Rio de Janeiro, o qual utilizou as recomendações do IOM (1992) para
avaliação do ganho de peso semanal da penúltima para a última consulta (no 2º ou 3º
trimestres da gestação) e os pontos de corte da WHO (1995) (quando IG < 14 semanas)
e os de Atalah et al. (1997) (quando IG ≥ 14 semanas) para a avaliação do IMC inicial
(n=171), encontrou que, segundo o IMC inicial, 6,4% das gestantes foram classificadas
com baixo peso, 19,3% como sobrepeso e 12,3% como obesas. Quanto ao ganho de
peso da penúltima para a última consulta de pré-natal (n=92), 41,3% tiveram ganho
abaixo e 35,9% acima do ganho semanal recomendado. Estimou-se uma prevalência de
anemia (hemoglobina < 11g/dL) de 15,8% (NIQUINI et al., 2012), que foi um pouco
inferior à encontrada por Rocha et al. (2005) (21,4%), ao avaliar 167 gestantes
adolescentes e adultas atendidas em um centro municipal de saúde em Viçosa - MG,
entre 2002 e 2003.
Ainda na Região Sudeste do Brasil, Stulbach et al. (2007) realizaram uma
coorte com 141 gestantes adultas atendidas em um serviço público de pré-natal de baixo
risco, no município de São Paulo-SP, entre 1997 e 1998, e observaram, no início da
gestação, 21,3% de baixo peso e 24,1% de sobrepeso ou obesidade, segundo pontos de
corte de Atalah et al. (1997). O ganho de peso semanal excessivo, segundo
recomendações do IOM (1992), ocorreu no segundo trimestre para 38,6% (IC 95% 30,5
– 47,2) das gestantes e no terceiro trimestre para 36,4% (IC 95% 28,5 – 45,0).
Estudo de coorte realizado entre 2006 e 2007 com 667 gestantes com mais de 14
anos, atendidas em UBS nas cidades de Porto Alegre e Bento Gonçalves - RS, Região
Sul do Brasil, o qual utilizou os pontos de corte da WHO (1995) para classificar o IMC
pré-gestacional e as recomendações do IOM (2009) para classificar a adequação do
ganho de peso total, encontrou que no início da gestação, 3,9% das mulheres estavam
com baixo peso, 22,2% com sobrepeso e 11,8% com obesidade. O ganho de peso
gestacional total foi insuficiente para 25,8% das gestantes e excessivo para 44,8%
(DREHMER et al., 2010). Quanto ao diabetes Mellitus gestacional, um estudo realizado
em 2007 com 869 gestantes adolescentes e adultas com parto em três maternidades de
Pelotas - RS revelou uma prevalência de 4,3% (IC 95% de 3,0 a 5,8), segundo
informação presente no cartão de pré-natal (DODE e SANTOS, 2009).
Na Região Nordeste do Brasil, Andreto et al. (2006) realizaram um estudo entre
2000 e 2001 com 240 gestantes adultas atendidas em um ambulatório de pré-natal
57
credenciado ao SUS em Recife - PE e encontraram 25,4% de baixo peso no início da
gestação e 26,3% de sobrepeso/obesidade, ao utilizar os pontos de corte de Atalah et al.
(1997). O percentual de ganho de peso semanal excessivo, segundo IOM (1992), na
categoria inicial de baixo peso foi de 31,1% no 2º trimestre e 39,3% no 3º trimestre e,
na categoria inicial de sobrepeso/obesidade, foi de 60,3% no 2º trimestre e 55,6% no 3º
trimestre. Foi observada uma alta prevalência de anemia (53,3%) e de parasitose
intestinal (30,1%) (ANDRETO et al., 2006).
Realizado entre 2005 e 2006 com 118 gestantes adultas atendidas em unidades
do PSF de Campina Grande - PB, um estudo de coorte revelou 23% de baixo peso, 19%
de sobrepeso e 8% de obesidade no início da gestação, segundo método de Atalah et al.
(1997). O ganho de peso gestacional semanal foi insuficiente para 12% das gestantes no
2º trimestre e 23% no 3º trimestre e excessivo para 44% no 2º trimestre e para 45% no
3º trimestre, segundo recomendações do IOM (1992) (TAVARES et al., 2009;
ASSUNÇÃO et al., 2007; MELO et al., 2007).
Nos estudos brasileiros publicados evidenciou-se uma expressiva quantidade de
mulheres com desvio ponderal pré-gestacional, com prevalências de baixo peso de
21,3% a 25,4% (STULBACH et al., 2007; ANDRETO et al., 2006; TAVARES et al.,
2009; ASSUNÇÃO et al., 2007; MELO et al., 2007), segundo os pontos de corte de
Atalah et al. (1997) e de 3,9% a 6,4% (DREHMER et al., 2010; RODRIGUES et al.,
2008; NUCCI et al., 2001a; PADILHA et al., 2007; NIQUINI et al., 2012), segundo os
da WHO (1995). As frequências de sobrepeso ou obesidade variaram de 24,1% a 34%
(STULBACH et al., 2007; PADILHA et al., 2007; ANDRETO et al., 2006; TAVARES
et al., 2009; ASSUNÇÃO et al., 2007; MELO et al., 2007; NUCCI et al., 2001a;
NIQUINI et al., 2012; RODRIGUES et al., 2008; DREHMER et al., 2010).
Também foi observado um elevado percentual de ganho de peso gestacional
semanal e total inadequado, segundo recomendações do IOM. O ganho de peso total foi
abaixo do recomendado para 25,8% a 40,0% das gestantes (DREHMER et al., 2010;
NUCCI et al., 2001a; REBELO et al., 2010) e acima para 26,8% a 44,8% (NUCCI et
al., 2001a; REBELO et al., 2010; DREHMER et al., 2010), enquanto o ganho de peso
semanal foi inferior ao preconizado para 12% (considerando apenas o 2º trimestre de
gestação) a 41,3% das gestantes (NIQUINI et al., 2012; TAVARES et al., 2009;
ASSUNÇÃO et al., 2007; MELO et al., 2007) e superior para 28,5% a 60,3%
(considerando apenas gestantes com sobrepeso ou obesidade inicial) (NIQUINI et al.,
58
2012; STULBACH et al., 2007; TAVARES et al., 2009; ASSUNÇÃO et al., 2007;
MELO et al., 2007; ANDRETO et al., 2006).
A prevalência de anemia mostrou-se também elevada e oscilou entre 15,8% e
53,3%, em uma população com alta prevalência de parasitose intestinal (NIQUINI et
al., 2012; ROCHA et al., 2005; PADILHA et al., 2007; ANDRETO et al., 2006)
enquanto a estimativa de deficiência de vitamina A foi de 12,7% (PADILHA et al.,
2007). Quanto às intercorrências da gestação, verificou-se cerca de 10% das gestantes
com desordens hipertensivas (KAC et al., 2009; de OLIVEIRA et al., 2006), de 3,0% a
5,8% com hipertensão desenvolvida na gravidez (PADILHA et al., 2007; de
OLIVEIRA et al., 2006), 2,4% com pré-eclampsia (KAC et al., 2009) e de 1,8% a 7,8%
com diabetes gestacional (KAC et al., 2009; DODE e SANTOS, 2009; PADILHA et
al., 2007).
Apesar dos dados apresentados não terem representatividade nacional e os
métodos utilizados nos estudos não serem estritamente comparáveis, esse perfil
observado aponta para uma elevada demanda por atenção nutricional no pré-natal em
várias regiões brasileiras.
2.3.3. Estado Nutricional Pré-gestacional, Gestacional e Desfechos Materno-
Infantis
A associação entre o estado nutricional pré-gestacional ou no início da gestação,
bem como do ganho de peso gestacional com desfechos maternos e infantis é
amplamente documentada na literatura científica.
Heslehurst et al. (2008), por meio de meta-análises de estudos de coorte
publicados em inglês entre 1990 e 2007, avaliou a associação entre IMC pré-gestacional
ou inicial (até a 16ª semana de gestação) e ocorrência de diversos desfechos
gestacionais (HESLEHURST et al., 2008).
Neste estudo, foram observadas maiores chances de hemorragia para mulheres
com sobrepeso (OR =1,42 IC 95% de 1,10 a 1,84, n=3 estudos), com obesidade
(OR=1,20 IC 95% de 1,16 a 1,24, n=4 estudos) e obesidade mórbida pré-gestacional ou
inicial (OR=1,43 IC 95% de 1,33 a 1,54, n=3 estudos), quando comparadas com a
categoria de referência (mulheres com IMC pré-gestacional ou inicial adequado). A
chance de infecção também foi significativamente maior em mulheres obesas em geral
59
(OR=3,34 IC 95% 2,74 a 4,06, n=6 estudos). O tempo médio de permanência hospitalar
(em dias) foi maior para mulheres com sobrepeso (OR= 2,56, IC 95% de 2,46 a 2,67,
n=6 estudos), obesidade (OR= 2,71, IC 95% de 2,62 a 2,79, n=4 estudos) e obesidade
mórbida pré-gestacional ou inicial (OR=3,28, IC 95% de 3,13 a 3,43, n=3 estudos),
quando comparadas com a categoria de referência, mostrando um aumento gradual no
tempo de permanência hospitalar com o aumento das categorias de IMC
(HESLEHURST et al., 2008).
O uso de cuidado neonatal intensivo foi maior para filhos de mulheres com
obesidade (OR=1,38 IC 95% 1,16 a 1,64, n=4 estudos) e obesidade mórbida (OR = 1,33
IC 95% 1,18 a 1,51, n=3 estudos), assim como a ocorrência de baixo índice de Apgar
aos 5 min, com um OR de 1,57 (IC 95% 1,47 a 1,68, n=4 estudos) para filhos de
mulheres obesas e 2,10 (IC 95% 1,87 a 2,35, n=3 estudos) para os das com obesidade
mórbida, quando comparadas com os das mulheres com IMC pré-gestacional ou inicial
adequado. Também se encontrou uma maior chance de hipoxia fetal nos grupos de
mulheres com sobrepeso (OR=2,06 IC 95% 1,44 a 2,96, n=4 estudos), obesidade
(OR=1,62 IC 95% de 1,55 a 1,71, n=5 estudos) e obesidade mórbida pré-gestacional ou
inicial (OR= 2,08 IC 95% de 1,92 a 2,25, n=4 estudos), quando comparadas com a
categoria de referência (HESLEHURST et al., 2008), sendo importante ainda ressaltar
que a menor pontuação de Apgar de 5 minutos e o pior estado respiratório estão entre os
fatores preditores da mortalidade neonatal (MEDLOCK et al., 2011).
A ocorrência de recém-nascidos com alto peso ao nascer foi maior entre as
mulheres com sobrepeso (OR=1,31 IC 95% 1,22 a 1,41, n=8 estudos) e obesas em geral
(OR=2,36 IC 95% 2,29 a 2,42, n=15 estudos), em comparação com as mulheres do
grupo de IMC pré-gestacional ou inicial adequado. Já a chance de recém-nascidos com
baixo peso foi significativamente maior entre mulheres com IMC pré-gestacional ou
inicial de baixo peso (OR = 1,78, IC 95% 1,68 a 1,89, n=11 estudos) (HESLEHURST
et al., 2008), sendo o peso ao nascer também um fator preditor da mortalidade neonatal
(MEDLOCK et al., 2011).
Ressalta-se ainda que em uma revisão sistemática da literatura, realizada entre 1995
e 2005, com artigos publicados em inglês, a obesidade no início da gestação foi
apontada entre os fatores de risco mais prevalentes para o óbito fetal (FRETTS, 2005).
Uma meta-análise publicada em 1996 como parte do “WHO Collaborative Study of
Maternal Anthropometry and Pregnancy Outcomes” composta de 25 estudos, já havia
revelado que o menor quartil de IMC pré-gestacional teve maior chance de filhos com
60
baixo peso ao nascer – BPN (OR=1,8, IC 95% de 1,7 a 2,0) quando comparado com o
maior quartil de IMC pré-gestacional e o mesmo ocorreu quando a exposição foi IMC
gestacional inicial (≥ 16 e <20 semanas), com um OR de 1,6 (IC 95% de 1,3 a 2,0)
(KELLY et al., 1996). Ressalta-se que o nascimento com baixo peso, quando
comparado com o nascimento com peso normal, aumenta as chances de síndrome
metabólica na idade adulta (OR= 2,53, IC 95% de 1,57 a 4,08, n=11), segundo meta-
análise realizada com estudos publicados em inglês, francês, português, espanhol ou
italiano entre 1966 e 2006 (SILVEIRA e HORTA, 2008).
Quanto ao tipo de parto, Heslehurst et al. (2008) observaram que a chance de
parto por cesariana é 1,48 vezes maior (IC 95% de 1,39 a 1,58, n=14 estudos) para
mulheres com sobrepeso, 2,00 vezes maior (IC 95% de 1,87 a 2,15, n=16 estudos) para
mulheres com obesidade e 1,43 vezes maior (IC 95% de 1,35 a 1,52, n=6 estudos) para
as com obesidade mórbida, quando comparadas com as mulheres com IMC pré-
gestacional ou inicial adequado. As mulheres obesas em geral também tiveram mais
chance de parto por cesariana de emergência (OR=1,63 IC 95% de 1,40 a 1,90, n=6
estudos) e de parto instrumental por fórceps ou ventosa (OR=1,17, IC 95% de 1,13 a
1,21, n=4 estudos) (HESLEHURST et al., 2008).
Ainda quanto ao tipo de parto, Chu et al. (2007b) realizaram uma meta-análise
com estudos de coorte publicados entre 1980 e 2005, sem restrição de idiomas, para
avaliar a associação entre parto por cesariana e medidas antropométricas maternas pré-
gestacionais ou iniciais (peso materno, percentual acima do peso ideal, IMC) e também
encontram maiores chances de parto cesariano entre mulheres com sobrepeso (OR=1,46
IC 95% de 1,34 a 1,60, n = 23 estudos), obesas (OR=2,05, IC 95% de 1,86 a 2,27, n =
29 estudos) e com obesidade grave (OR= 2,89, IC 95% 2,28 a 3,79, n = 7 estudos) em
comparação com as mulheres com peso normal (CHU et al., 2007b).
Com o intuito de estimar a associação entre categorias de IMC (sem especificar
o período gestacional em que o IMC foi medido) e ocorrência de parto por cesariana,
desta vez para mulheres nulíparas, Poobalan et al. (2009) realizaram uma meta-análise
com estudos de coorte publicados entre 1996 e 2007, sem restrição de idiomas. Neste
estudo, também foi observada maior chance de parto por cesariana entre mulheres com
sobrepeso (OR=1,53 IC 95% de 1,48 a 1,58, n=10 estudos), obesas (OR= 2,26 IC 95%
de 2,04 a 2,51, n=11 estudos) e com obesidade mórbida (OR=3,38, IC 95% de 2,49 a
4,57, n=4). Esta associação positiva também foi verificada para o desfecho de cesariana
de emergência, com OR de 1,64 (IC 95% de 1,55 a 1,73, n=3 estudos) para mulheres
61
com sobrepeso e 2,23 (IC 95% de 2,07 a 2,42, n=4 estudos) para obesas (POOBALAN
et al., 2009).
Voltando ao estudo de Heslehurst et al. (2008), a chance de parto pós-termo foi
maior entre as mulheres com sobrepeso (OR=1,28 IC 95% 1,20 a 1,37, n=3 estudos),
com obesidade (OR=1,37 IC 95% 1,33 a 1,41, n=4 estudos) e obesidade mórbida pré-
gestacional ou inicial (OR=1,56 IC 95% 1,48 a 1,64, n=3 estudos), assim como as
chances de parto prematuro (<37 semanas), com OR de 1,17 (IC 95% 1,05 a 1,29, n=6
estudos) para as com sobrepeso, de 1,23 (IC 95% 1,15 a 1,31, n=9 estudos) para as com
obesidade e de 1,50 (IC 95% 1,41 a 1,59, n=6 estudos) para as com obesidade mórbida,
quando comparadas com mulheres com IMC pré-gestacional ou inicial adequado
(HESLEHURST et al., 2008).
Também com o objetivo de estimar a associação entre o IMC pré-gestacional ou
inicial (<20 semanas de gestação) e o risco de parto prematuro, Torloni et al. (2009b),
realizaram uma meta-análise com estudos de coortes e caso-controle publicados em
qualquer idioma entre 1968 e 2008. Por meio do cálculo do OR bruto e utilizando as
mulheres com IMC pré-gestacional ou inicial adequado como categoria de referência,
observaram maior chance de parto prematuro (<37 semanas) entre as mulheres obesas
grau II (OR=1,37 IC 95% 1,15 a 1,61, n=4 estudos), com a direção e a significância
dessa associação mantidas na meta-análise que obteve o OR ajustado para possíveis
fatores de confusão (OR=1,33 IC 95% 1,12 a 1,57, n=3 estudos) (TORLONI et al.,
2009b).
O estudo de meta-análise realizado por Heslehurst et al. (2008) também revelou
que as mulheres obesas em geral apresentaram maior chance de parto prematuro com
menos de 32 semanas (OR=1,59 IC 95% 1,47 a 1,72, n=4 estudos), quando comparadas
com as mulheres com IMC inicial ou pré-gestacional adequado (HESLEHURST et al.,
2008). Essa associação positiva também foi observada na meta-análise realizada por
Torloni et al. (2009b). Quando comparadas com a categoria de referência (mulheres
com IMC pré-gestacional ou inicial adequado), as mulheres obesas grau I apresentaram
um OR bruto para prematuridade (< 32 semanas) de 1,42 (IC 95% 1,16 a 1,73, n=3
estudos), sendo de 2,04 (IC 95% de 1,51 a 2,25, n=2 estudos) para obesas grau II e de
2,20 (IC 95% de 1,69 a 2,86) para obesas grau III. Manteve-se a significância e a
direção da associação na meta-análise realizada com OR ajustados por fatores de
confusão que foram de 1,43 (IC 95% 1,20 a 1,70, n=4 estudos) para obesas grau I, 1,96
(IC 95% de 1,66 a 2,31, n=2 estudos) para obesas grau II e 2,27 (IC 95% de 1,76 a 2,94,
62
n=3 estudos) para obesas grau III, quando comparadas com a categoria de referência
(TORLONI et al., 2009b).
Quanto à ocorrência de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), uma meta-análise
realizada com estudos de coorte publicados entre 1980 e 2006 em qualquer idioma, a
qual investigou a associação entre medidas antropométricas maternas pré-gestacionais
ou iniciais (peso materno, percentual acima do peso ideal, IMC) e ocorrência de DMG,
encontrou que o risco de desenvolver esse desfecho é significativamente maior entre
mulheres com sobrepeso (OR de 2,14, IC 95% de 1,82 a 2,53, n=15), obesas (OR de
3,56, IC 95% de 3,05 a 4,21, n=18) e com obesidade severa (OR de 8,56 IC 95% de
5,07 a 16,04, n=7) quando comparadas com mulheres com peso adequado. Para os
estudos que apresentaram a medida de OR ajustada por fatores confundidores, a meta-
análise revelou um OR ainda com magnitude substancial de 1,86 (IC 95% de 1,22 a
2,78) para mulheres com sobrepeso, de 3,34 (IC 95% de 2,43 a 4,55) para mulheres
obesas e de 5,77 (IC 95% de 3,60 a 9,39) para as com obesidade severa (CHU et al.,
2007a).
Com um objetivo semelhante, Torloni et al. (2009) realizaram uma meta-análise
com estudos de coorte publicados, em qualquer idioma, entre 1977 e 2007, porém a
variável de exposição utilizada foi o IMC inicial ou pré-gestacional e foram excluídos
estudos realizados apenas com populações de alto risco para o desfecho. Observaram,
ao utilizar a categoria de IMC pré-gestacional ou inicial adequado como referência, que
o OR para o desenvolvimento de DMG foi de 1,97 (IC 95% de 1,77 a 2,19, n=17
estudos) para mulheres com sobrepeso, de 3,76 (IC 95% 3,31 a 4,28, n=31 estudos) para
obesas e de 5,55 (IC 95% = 4,27 a 7,21, n=7 estudos) para obesas graves. Os estudos
que forneceram OR ajustados por fatores de confusão (n=21) mostraram aumento
consistente no risco de DMG associado ao aumento de IMC pré-gestacional ou inicial
materno (TORLONI et al., 2009a). Ressalta-se que, segundo meta-análise realizada
com estudos de coorte publicados entre 1960 e 2009 sem restrição de linguagem,
mulheres que tiveram DMG apresentam risco 7,43 vezes maior (IC 95% 4,79-11,51,
n=20 estudos) de desenvolver Diabetes Mellitus tipo 2 em pelo menos 6 semanas após o
final da gravidez, quando comparadas com mulheres que tiveram uma gravidez com
glicemia normal (BELLAMY et al., 2009).
A meta-análise publicada em 1996 como parte do “WHO Collaborative Study of
Maternal Anthropometry and Pregnancy Outcomes” já havia revelado que o grupo do
menor quartil de IMC pré-gestacional tinha menor chance de ter pré-eclampsia quando
63
comparado ao grupo do maior quartil de IMC pré-gestacional (KELLY et al., 1996).
Duckitt e Harrington (2005), por meio de uma revisão sistemática de estudos de caso-
controle e coortes publicados entre 1966 e 2002, revelaram que embora sejam utilizados
pontos de cortes diferentes para caracterizar o IMC pré-gestacional, todos os estudos
analisados apresentaram efeitos na mesma direção, apontando para uma associação
positiva entre IMC pré-gestacional elevado e maior risco de pré-eclampsia (DUCKITT
e HARRINGTON, 2005). Revela-se importante que complicações maternas como pré-
eclampsia e eclampsia mostraram-se positivamente associadas com a natimortalidade,
em um estudo de revisão sistemática realizado entre 1996 e 2007, sem restrição de
linguagem (DI MARIO et al., 2007).
Apesar das revisões sistemáticas e meta-análises terem utilizado as categorias de
estado nutricional pré-gestacional ou gestacional inicial exibidas pelos autores dos
artigos originais, o que é uma limitação desses estudos e uma fonte de heterogeneidade,
pode-se afirmar que foi fornecida forte evidência de associação entre IMC pré-
gestacional ou inicial elevado e hemorragia, infecção materna, tempo de permanência
hospitalar, uso de cuidado neonatal intensivo, baixo índice de Apgar de 5 min, hipoxia
fetal, alto peso ao nascer (HESLEHURST et al., 2008), partos por cesariana
(HESLEHURST et al., 2008; CHU et al., 2007b; POOBALAN et al., 2009), partos por
cesariana de emergência (HESLEHURST et al., 2008; POOBALAN et al., 2009) e
instrumentais (por fórceps ou ventosa), parto pós-termo (HESLEHURST et al., 2008),
parto prematuro (<37 semanas e <32 semanas) (HESLEHURST et al., 2008; TORLONI
et al., 2009b), DMG (CHU et al., 2007a; TORLONI et al., 2009a) e pré-eclampsia
(DUCKITT e HARRINGTON, 2005).
Quanto ao ganho de peso gestacional, a meta-análise realizada como parte do
“WHO Collaborative Study of Maternal Anthropometry and Pregnancy Outcomes”
revelou que o menor quartil de ganho de peso até o 9º mês de gestação (≥ 32 e <36
semanas) apresentou maior chance de BPN (OR=1,6 IC 95% de 1,3 a 2,1) e restrição de
crescimento intrauterino - RCIU (OR=2,0, IC 95% 1,7 a 2,4) quando comparado com o
maior quartil de ganho de peso (KELLY et al., 1996). Preocupa ainda mais a
associação que tem sido encontrada entre o RCIU e o aumento do risco de doença
arterial coronariana, acidente vascular cerebral e diabetes Mellitus na vida adulta
(WHO, 2003; DARNTON-HILL et al., 2004).
Em uma revisão sistemática realizada com estudos publicados em inglês entre
1990 e 2007, excluindo-se os com falta de controle de peso pré-gestacional, os dez
64
estudos que avaliaram a associação entre baixo ganho de peso gestacional e menor peso
ao nascer encontraram uma associação positiva entre essas duas variáveis. Foi
observada evidência de associação entre ganho de peso gestacional abaixo das diretrizes
do IOM e baixo peso ao nascer (BPN) tanto para mulheres com IMC pré-gestacional de
baixo peso quanto para mulheres com IMC adequado. Entre os dez artigos que
avaliaram a associação entre ganho de peso abaixo das diretrizes do IOM e o risco de
ter um recém-nascido PIG, oito produziram evidências dessa associação positiva
(SIEGA-RIZ et al., 2009).
A anemia moderada ou grave na gestação (hemoglobina < 9 ou < 8 g / dl) também
se revelou associada a ter um recém-nascido PIG (OR = 1,53; IC 95% de 1,24 a 1,87)
em uma meta-análise realizada com estudos de coorte ou caso controle publicados até
fevereiro de 2011, sem restrição de idioma (n=5; com baixa heterogeneidade entre os
estudos) (KOZUKI et al., 2012). Uma meta-análise realizada com estudos de coorte
publicados até maio de 2012 nas bases PubMed e Embase revelou a associação da
anemia no primeiro ou segundo trimestres de gestação com a ocorrência de BPN (OR
ajustado= 1,29; IC 95%: 1,09 a 1,53; I2=82%; n=6 estudos) e prematuridade (OR
ajustado= 1,21; IC 95%: 1,13 a 1,30; I2=0%; n=7 estudos) (HAIDER et al., 2013).
Destaca-se ainda, que a anemia materna, a baixa ingestão proteica diária e o
elevado ganho de peso gestacional têm se revelado associados ao óbito fetal (DI
MARIO et al., 2007) e que o BPN e não ter tamanho adequado para a idade gestacional
têm sido apontados como fatores preditores da mortalidade neonatal (MEDLOCK et al.,
2011).
Ainda na revisão sistemática realizada por Siega-Riz et al. (2009), os quatro
artigos que analisaram a associação entre macrossomia (>4500g) e ganhos de peso
materno acima das diretrizes do IOM encontraram essa associação. Sete entre os oito
estudos que analisaram a associação entre ganhos de peso gestacionais acima das
diretrizes do IOM e ocorrência de recém-nascidos GIG (peso superior ao percentil 90)
encontraram associação positiva entre essas variáveis (SIEGA-RIZ et al., 2009). Neste
ciclo, mostra-se preocupante ainda a associação que tem sido apontada entre
macrossomia e aumento do risco de diabetes mellitus e doença cardiovascular na vida
adulta (WHO, 2003; DARNTON-HILL et al., 2004).
Quanto à retenção de peso pós-parto, os quatro estudos analisados forneceram
evidências, para apoiar uma associação entre ganho de peso acima das recomendações
do IOM e maior retenção de peso no período pós-parto imediato. Tal associação
65
positiva também foi revelada pelos seis estudos que observaram a retenção de peso pós-
parto dentro de dois anos (SIEGA-RIZ et al., 2009). Kac (2001), por meio de uma
revisão de literatura, apontou o ganho de peso gestacional como um dos mais
importantes determinantes da retenção de peso em mulheres no pós-parto, referindo alta
concordância entre os estudos disponíveis neste tema.
Uma meta-análise de estudos observacionais publicados em inglês ou alemão em
cinco bases de dados até 2011 com o objetivo de estudar, a curto e longo prazos, os
efeitos do ganho de peso gestacional de acordo com as recomendações do IOM sobre a
retenção de peso pós-parto, revelou que, comparadas com as mulheres com ganho de
peso gestacional dentro das recomendações do IOM, aquelas com um ganho de peso
gestacional acima das recomendações retiveram adicionais 4,29kg (IC 95% de 3,15 a
5,43 kg) em menos de seis meses pós-parto (n=3 estudos), 2,45 kg (IC 95% de 1,95 a
2,95 kg) entre seis meses e um ano pós-parto (n=5 estudos), 3,06 kg (IC 95% de 1,50 a
4,63 kg) em média após três anos pós-parto (n=2 estudos) e 4,72 kg (IC 95% de 2,94 a
6,50 kg) após 15 anos pós-parto (n=2 estudos), apontando para que o ganho de peso
gestacional acima das recomendações do IOM está associado a curto e longo prazo com
a maior retenção de peso pós-parto (NEHRING et al., 2011).
Quanto às consequências da retenção de peso em longo prazo, uma meta-análise
realizada com estudos de coorte publicados até 2007, revelou que o sobrepeso e a
obesidade em mulheres não grávidas, associam-se, significativamente no nível de 5%, à
ocorrência de diabetes tipo II, hipertensão, doença arterial coronariana, embolia
pulmonar, asma, doença da vesícula biliar, osteoartrite, dor crônica nas costas e vários
tipos de câncer (de mama, endometrial, de ovário, colorretal e de rim). A obesidade
associa-se ainda com a ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva, acidente
vascular encefálico e câncer de pâncreas (GUH et al., 2009).
Desta forma, há evidências para apoiar as associações entre ganho de peso
gestacional abaixo do adequado e ocorrência de BPN (<2.500g) e de recém-nascidos
PIG (SIEGA-RIZ et al., 2009), bem como do ganho de peso gestacional excessivo e a
ocorrência de macrossomia (>4500g), de recém-nascidos GIG (SIEGA-RIZ et al.,
2009) e de retenção de peso pós-parto (SIEGA-RIZ et al., 2009; KAC, 2001;
NEHRING et al., 2011).
Apesar das diferenças dos critérios utilizados para as definições de exposições e
desfechos nas meta-análises e revisões sistemáticas, dada a alta prevalência de
sobrepeso e obesidade entre mulheres em idade reprodutiva no Brasil (BRASIL,
66
2009a), bem como a elevada ocorrência de ganho de peso inadequado na gestação
(NUCCI et al., 2001a), a associação dessas exposições com o aumento do risco de
complicações importantes para a mulher e a criança aponta para implicações relevantes
do estado nutricional pré-gestacional e gestacional na saúde pública.
Considerando ainda que a má-nutrição intrauterina e no início da vida tem sido
associada com um início de um ciclo que leva a um aumento do risco para morbidade
cardiovascular e diabetes, entre outros desfechos desfavoráveis na vida adulta (WHO,
2003; COUTINHO et al., 2008), e que o ganho de peso gestacional excessivo aumenta
a retenção de peso pelas mulheres no período pós-parto (SIEGA-RIZ et al., 2009; KAC,
2001; NEHRING et al., 2011), aumentando assim o risco de apresentarem sobrepeso e
obesidade, que estão associados à maior morbimortalidade por doenças crônicas não
transmissíveis (GUH et al., 2009), as estratégias de saúde pública (atenção nutricional
pré-natal, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças, fomento
do aleitamento materno, estratégias de promoção de alimentação e estilos de vida
saudáveis e prevenção de doenças crônicas não transmissíveis) devem ser fortalecidas e
integradas, com um olhar amplo no denominado “curso da vida” ou “trajetória da vida”
(COUTINHO et al., 2008).
2.3.4. Mortalidade e Morbidade Materna Grave
Em 2000, o Brasil e mais 188 nações, comprometendo-se com os princípios dos
direitos humanos, democracia e boa governança, adotaram “A Declaração do Milênio”,
composta de oito objetivos e 18 metas, para combater pobreza, fome, doenças,
analfabetismo, degradação ambiental e discriminação contra as mulheres (PAHO,
2004).
Entre os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio inclui-se melhorar a saúde
materna, tendo como metas alcançar o acesso universal à saúde reprodutiva até 2015 e
reduzir a RMM em 75% entre 1990 e 2015 (WHO, 2010), considerando-se a definição
de morte materna presente na 10ª Classificação Internacional de Doenças:
67
[...] morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o
término da gestação, independentemente da duração ou da
localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou
agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não
devida a causas acidentais ou incidentais (OMS, 1998, p.143).
Segundo dados divulgados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Banco
Mundial, UNICEF e United Nations Population Fund (UNFPA), ocorreu um número
estimado de 358 mil óbitos maternos no mundo em 2008, correspondendo a cerca de
dois óbitos maternos a cada 3 minutos, com uma RMM de 260 óbitos por 100 mil NV
(menor em 34% quando comparado ao indicador para 1990) (WHO, 2010). Ressalta-se
que a mortalidade materna é apenas a ponta do iceberg. Na reunião anual do Global
Forum for Health Research, realizado em 2004 na cidade do México, colocou-se que
enquanto ocorre um óbito por causas relacionadas à gravidez e parto, também como
resultados destes, pelo menos mais 20 mulheres sofrem lesão ou doença, muitas vezes
com consequências em longo prazo (BRAINE, 2005).
Destaca-se que 99% (355 mil) dos óbitos maternos em 2008 ocorreram nos países
em desenvolvimento e, entre essas regiões, a África Subsaariana teve a maior RMM
(640 óbitos/100 mil NV), seguida pelo Sul da Ásia (280 óbitos/100 mil NV), Oceania
(230 óbitos/100 mil NV), Sudeste da Ásia (160 óbitos/100 mil NV), África do Norte
(92 óbitos/100 mil NV), América Latina e Caribe (85 óbitos/100 mil NV), Ásia
Ocidental (68 óbitos/100 mil NV) e Leste da Ásia (41 óbitos/100 mil NV) (WHO,
2010).
A RMM no Brasil em 2008 (58 óbitos/100mil NV) ainda é superior à encontrada no
Chile (26 óbitos/100 mil NV) e Uruguai (27 óbitos/100 mil NV), porém inferior às dos
demais vizinhos membros e associados ao MERCOSUL, como a Bolívia (180
óbitos/100 mil NV), Equador (140 óbitos/100 mil NV), Peru (98 óbitos/100 mil NV),
Paraguai (95 óbitos/100 mil NV), Colômbia (85 óbitos/100 mil NV), Argentina (70
óbitos/100 mil NV) e Venezuela (68 óbitos/100 mil NV). Mesmo assim, a RMM no
Brasil é muito elevada diante dos padrões encontrados em países desenvolvidos, como
Japão, Itália, Alemanha, França, Bélgica, Dinamarca, Suécia, Espanha, Portugal e
Noruega, que apresentaram valores inferiores a 10 óbitos por 100 mil NV (WHO,
2010). Essas diferenças existentes nas RMM entre as nações refletem suas
68
desigualdades quanto às situações políticas, econômicas e sociais (da SILVA et al.,
1999).
Segundo o documento elaborado pelas quatro agências internacionais, a RMM no
Brasil entre 1990 (120 óbitos por 100 mil NV) e 2008 (58 óbitos por 100 mil NV)
apresentou diminuição anual de 4% (WHO, 2010), que se for mantida até o final de
2015 levará a uma redução de 63,7%, que embora elevada, ainda é 11,3% inferior à
meta estipulada. Publicações nacionais, entretanto, assumem estimativas ainda piores
para o Brasil. Estima-se que a RMM tenha se reduzido de 140 óbitos por 100 mil NV
em 1990 para 75 óbitos por 100 mil NV em 2007, com previsão de estabilização em
torno de 69 e 77 óbitos por 100 mil NV até 2015, com queda total de 45 a 51%,
mostrando um grande distanciamento da meta estipulada (IPEA, 2010). Apesar de ser
evidente a redução da RMM no Brasil, a evolução desse indicador é de difícil avaliação,
já que tem sido influenciado por melhorias nas estatísticas vitais. Acredita-se,
entretanto, que a meta do milênio de redução da RMM possivelmente não será
alcançada no Brasil (VICTORA et al., 2011).
Um estudo realizado no Brasil a partir da elaboração de declarações de óbitos
maternos, corrigidas com base no resgate de informações disponíveis das mortes
ocorridas entre mulheres de 10 a 49 anos em 2002, revelou uma RMM de 54,3 óbitos/
100mil NV para o Brasil, com valores de 73,2 óbitos/ 100mil NV para o Nordeste, 60,5
óbitos/ 100mil NV para o Norte, 49,3 óbitos/ 100mil NV para o Centro-Oeste, 45,4
óbitos/ 100mil NV para o Sudeste e 42,0 óbitos/ 100mil NV para o Sul, o que destaca as
marcantes desigualdades internas brasileiras (LAURENTI et al., 2004).
Entre os óbitos maternos ocorridos no Brasil no primeiro semestre de 2002,
predominaram as causas obstétricas diretas (67,1%), ou seja, complicações de causas ou
estados que só ocorrem no ciclo gravídico-puerperal, facilmente evitáveis por uma
adequada atenção pré-natal e ao parto; 25,4% dos óbitos foram por causas obstétricas
indiretas, resultantes de doenças pré-existentes ou que se desenvolveram durante a
gravidez e foram agravadas por seu efeito fisiológico; e 7,5% dos óbitos não tiveram
diagnóstico específico determinado (BRASIL, 2006a). Quanto aos diagnósticos
específicos, predominaram os transtornos hipertensivos (24,9%), que corresponderam a
37% das mortes obstétricas diretas e 25,4% das indiretas. As complicações
hemorrágicas foram responsáveis por 9% do total de óbitos maternos e 13,3% das
mortes obstétricas diretas, enquanto as complicações do parto e do trabalho de parto
69
corresponderam a 10,4% do total de óbitos maternos e 15,6% das mortes obstétricas
diretas (BRASIL, 2006a).
Relatórios nacionais estimam uma redução na RMM por causas diretas de 126,5
óbitos por 100 mil NV (90% do total) em 1990 para 55,5 óbitos por 100 mil NV (76%
do total) em 2007. Em contrapartida, estima-se um aumento da RMM por causas
indiretas de 13,5 óbitos por 100 mil NV (10% do total) em 1990 para 17,5 óbitos por
100 mil NV (24% do total) em 2007, reflexo da melhoria nas investigações de óbitos
(IPEA, 2010). Este perfil de predominância dos óbitos maternos por causas diretas é
bastante diferenciado do encontrado em países desenvolvidos, onde, ao longo do tempo,
as causas diretas foram reduzidas e hoje predominam as causas indiretas, consideradas
mais difíceis de serem evitadas (da SILVA et al., 1999).
Dado o percentual de óbitos maternos por causas obstétricas diretas, cabe discutir o
acesso ao pré-natal e ao parto assistido no Brasil. A comparação dos dados da PNDS de
1996 e 2006 revelou um aumento de 84,0% para 98,7% do percentual de mães de
nascidos vivos durante os cinco anos anteriores à pesquisa que tiveram uma ou mais
consultas de pré-natal. Ressalta-se que a PNDS de 2006 mostrou uma realização de seis
ou mais consultas por 80,9% das mulheres. Quanto ao acesso ao pré-natal no primeiro
trimestre de gestação, o percentual se elevou de 66,0% para 83,6%, enquanto a
frequência de parto hospitalar aumentou de 91,5% para 98,4% (BRASIL, 1997;
BRASIL, 2009a).
A atenção ao ciclo gravídico puerperal é a primeira causa de internação hospitalar
no Brasil. Dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
mostraram que, em 2012, 57,9% (n=2.270.363) das internações de mulheres entre 15 e
49 anos no SUS foram por gravidez, parto ou puerpério (Capítulo XV da CID-10)
(DATASUS, 2014). A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2008) revelou
que das mulheres com 19 anos ou menos que procuraram o serviço de saúde para pré-
natal ou parto nas duas últimas semanas anteriores à pesquisa, 97,5% foram atendidas,
percentual que foi de 98,9% para as mulheres de 20 a 64 anos (BRASIL, 2010a).
Dado que, de uma forma geral, a cobertura da assistência pré-natal, bem como o
parto hospitalar assistido mostraram-se quase universais no País (BRASIL, 2009a), é
pertinente questionar a qualidade da assistência oferecida. Pode-se afirmar que a
atenção no pré-natal, parto e puerpério precisam ser aprimoradas para cumprir seus
papéis na saúde pública e registrarem maiores impactos na tendência de mortalidade e
morbidade materna (da SILVA et al., 1999).
70
Destaca-se que por trás da mortalidade materna observada no Brasil existe a
morbidade materna grave (near miss), bem menos estudada e sem consenso na literatura
quanto aos critérios definidores dos casos (da SILVA et al., 1999; SOUZA et al., 2010;
AMARAL et al., 2007). Dependendo dos critérios de definição empregados e da
assistência à saúde oferecida na região, a prevalência de near miss pode variar de 8,0 a
82,3 por mil partos (AMARAL et al., 2007).
Em um estudo realizado em 2005 com registros hospitalares de uma amostra de
mulheres admitidas para o parto em 120 hospitais, selecionados aleatoriamente,
localizados em oito países Latino Americanos (Argentina, Brasil, Cuba, Equador,
México, Nicarágua, Paraguai e Peru), foram determinados os indicadores mais
fortemente associados com o óbito materno (admissão em uma unidade de tratamento
intensivo, transfusão de sangue, histerectomia, eclampsia e complicação cardíaca ou
renal) e eles foram combinados em um indicador resumo de morbidade materna grave.
Assumiu-se então que esse indicador resumo poderia identificar mulheres que estiveram
muito próximas da morte, podendo ser consideradas near misses maternos (SOUZA et
al., 2010).
Ao utilizar o indicador resumo, a razão de near miss encontrada para o total da
amostra foi de 34,31 near misses por 1.000 partos, valor que foi de 44,22/1.000 em
Cuba, 40,67/1.000 no Brasil, 32,60/1.000 no México, 25,68/1.000 no Equador,
23,07/1.000 no Peru, 22,71/1.000 na Nicarágua, 21,96/1.000 na Argentina e 14,75/1.000
no Paraguai. Ressalta-se que essas análises foram baseadas em informações extraídas de
prontuários médicos, e pela possível falta de padronização, as comparações entre os
países ficam limitadas (SOUZA et al., 2010).
O estudo revelou que o valor da razão de verossimilhança quando a histerectomia
foi utilizada como preditor para o óbito materno foi de 249,7 (IC 95% de 105,8-589,2),
ou seja, para uma mulher que morreu a probabilidade de ter passado por histerectomia
foi 249,7 vezes maior do que para uma mulher que sobreviveu. O valor da razão de
verossimilhança foi de 80,4 (IC 95% 36,8 – 175,9) quando o preditor do óbito materno
foi admissão em uma unidade de tratamento intensivo, 40,2 (IC 95% 17,8 – 90,8)
quando foi o recebimento de transfusão de sangue, 27,3 (IC 95% 8,2 – 90,8) quando foi
a ocorrência de complicação cardíaca ou renal, 15,9 (IC 95% 2,2 a 117,5) quando o
preditor foi a ocorrência de eclampsia e 21,1 (IC 95% de 15,7 a 28,4) quando o preditor
foi qualquer uma dessas cinco condições. A força de associação entre esses indicadores
de morbidade materna grave e óbitos maternos deixa o conceito de near miss mais
relevante, dado que o seu estudo pode ajudar a compreender, monitorar e combater os
71
fatores que contribuem para esses óbitos, na busca pela melhoria da saúde materna
(SOUZA et al., 2010).
Vale destacar que o perfil de morbimortalidade materna é resultado da combinação
complexa de fatores políticos, econômicos, sociais e biológicos, que incluem desde a
má distribuição de renda no país e a abrangência de políticas sociais, passando pela
baixa escolaridade, renda e nutrição materna, até sua percepção de saúde, seu acesso aos
serviços de saúde e a qualidade dos mesmos, de forma que muitos desses óbitos
ocorridos no Brasil poderiam ser prevenidos, basicamente com uma assistência
adequada ao pré-natal, ao parto e ao puerpério, levando-se em consideração o
conhecimento científico existente (da SILVA et al., 1999).
As autoridades internacionais de saúde afirmam que as intervenções preventivas e
terapêuticas para evitar óbitos e doenças graves maternas já são conhecidas, tendo-se
demanda por investigações sobre quais procedimentos não estão sendo aplicados e o
motivo, ou seja, mais estudos são necessários para conhecer as barreiras nos sistemas de
saúde que impedem as mulheres, particularmente as em piores condições sociais, de
terem acesso aos cuidados necessários (BRAINE, 2005).
2.3.5. Mortalidade e Morbidade Infantil
Entre as metas do milênio também foi incluída a redução em 66,7% da taxa de
mortalidade de menores de cinco anos entre 1990 e 2015 (PAHO, 2004). A queda desta
taxa é uma tendência internacional, porém ainda muito distante da meta estipulada, com
uma diminuição global entre 1990 e 2005 de 20%. A taxa de mortalidade para menores
de cinco anos em 2005 foi de seis óbitos por mil NV para os países desenvolvidos,
enquanto para os em desenvolvimento foi de 83 óbitos por mil NV e para os menos
desenvolvidos foi de 153 óbitos por mil NV (UNICEF, 2007).
Segundo o relatório divulgado pelo UNICEF, a região da América Latina e Caribe
apresentou entre 1990 e 2005 uma redução da taxa de mortalidade para menores de
cinco anos de 54 para 31 óbitos por mil NV (UNICEF, 2007). A OPAS divulgou,
referente a 2006, uma taxa de mortalidade para menores de cinco anos de 22,4 por mil
NV para as Américas, sendo de 7,8 por mil NV para a América do Norte e 28,5 por mil
NV para a América Latina e Caribe (OPAS, 2007).
Em 2005, segundo o relatório divulgado pelo UNICEF, a taxa de mortalidade de
menores de cinco anos no Brasil (33 por mil NV) mostrou-se ainda muito elevada
72
quando comparada com a de seus vizinhos da América do Norte como Canadá (6 por
mil NV) e Estados Unidos (7 por mil NV) e de muitos de seus vizinhos da América
Latina como o Chile (10 por mil NV), Uruguai (15 por mil NV), Argentina (18 por mil
NV), Colômbia (21 por mil NV), Venezuela (21 por mil NV), Paraguai (23 por mil
NV), Equador (25 por mil NV), Peru (27 por mil NV) e México (27 por mil NV)
(UNICEF, 2007).
É relevante ressaltar que os relatórios sobre saúde divulgados pelas agências
internacionais como UNICEF, OMS e OPAS contêm indicadores que nem sempre
coincidem com os publicados oficialmente nos países, devido à utilização de bases de
dados e estimativas diferenciadas para reduzir os erros de cobertura dos indicadores.
Segundo dados divulgados pelo UNICEF relativos às taxas de mortalidade de menores
de cinco anos, o Brasil apresentou uma taxa de 60 óbitos por mil NV em 1990 e 33
óbitos por mil NV em 2005, com queda anual de 4,0% (UNICEF, 2007), que se for
mantida até 2015, levará a uma redução total da taxa de 63,4%, ainda inferior em 3,3%
à meta estipulada. Entretanto, as estimativas nacionais mostraram-se mais otimistas,
partindo-se de uma taxa de 53,7 óbitos por mil NV em 1990 para 22,8 óbitos por mil
NV em 2008, com uma redução já alcançada de 58% e, persistindo a tendência de
redução atual, se prevê o alcance da meta antes do prazo (IPEA, 2010).
Quanto à morbidade entre crianças menores de cinco anos, a comparação de dados
da PNDS de 1996 e 2006 revelou uma queda da prevalência, nas duas semanas que
antecederam as pesquisas, de febre (de 26% para 23%), tosse (de 48% para 35%) e
diarreia (de 13% para 9%). Nos dois períodos observaram-se diferenças sociais de
morbidade, com maior proporção de crianças acometidas nas categorias com pior
condição social (BRASIL, 1997; BRASIL, 2009a).
A prevalência de baixo peso ao nascer, indicador que expressa a RCIU e a
prematuridade e é um preditor da sobrevivência neonatal e infantil, evoluiu no Brasil de
7,9% em 1996, para 7,7% em 2000 e 8,2% em 2004, com redução dessa prevalência
entre os recém-nascidos a termo e pós-termo e com aumento (de 45,9% para 52,3% e
62,4%, respectivamente) entre os pré-termo (IG < 37 semanas) (RIPSA, 2008). Dados
de um estudo realizado entre 1991 e 1995 com gestantes adultas (n=4.540) atendidas
em serviços de pré-natal do SUS em seis capitais brasileiras encontrou uma prevalência
de baixo peso ao nascer um pouco superior (8,8%), e também obteve prevalências
elevadas de macrossomia (6,7%), de recém-nascidos PIG (8,1%) e GIG (11,1%) (KAC
et al., 2009).
73
Ao focar na taxa de mortalidade entre menores de um ano no Brasil, dados
nacionais revelam uma redução de 47,1 óbitos por mil NV em 1990 para 19,0 óbitos por
mil NV em 2008, porém apesar da tendência declinante em todas as regiões brasileiras
permanecem os contrastes, com taxas em 2008 de 12,8 óbitos por mil NV na Região
Sul, 14,1 óbitos por mil NV na Sudeste, 15,8 óbitos por mil NV na Centro-Oeste, 21,1
óbitos por mil NV na Norte e 26,7 óbitos por mil NV na Nordeste (IPEA, 2010).
Nesse mesmo período (entre 1990 e 2008), a redução da mortalidade infantil
ocorreu em seus três componentes: neonatal precoce (0 a 6 dias de vida), neonatal tardio
(7 a 27 dias de vida) e pós-neonatal (28 a 364 dias de vida). A taxa de mortalidade pós-
neonatal foi a que apresentou a maior redução (de 24 para 6 óbitos por mil NV), seguida
da neonatal precoce (de 17,7 para 10,0 óbitos por mil NV) e neonatal tardia (5,4 para
3,0 óbitos por mil NV) (IPEA, 2010).
Em 1990, predominava entre os óbitos infantis o componente pós-neonatal (51%),
seguido pelo neonatal precoce (38%) e neonatal tardio (11%), enquanto, em 2008,
reduziu-se a proporção de óbitos pós-neonatais para 32% e aumentou-se a proporção de
óbitos neonatais precoces para 53%, com o percentual de óbitos neonatais tardios (15%)
mantendo-se relativamente constante (IPEA, 2010). Esse perfil de redução da proporção
dos óbitos no período pós-neonatal reflete a melhoria das condições de vida e a
implementação de ações básicas de proteção da saúde infantil, reduzindo
principalmente a mortalidade associada a fatores ambientais (RIPSA, 2008).
Os dados das PNDS de 1996 e 2006 evidenciaram a importância da escolaridade
materna para a redução da mortalidade infantil. A PNDS de 1996 revelou que a taxa de
mortalidade infantil de crianças cujas mães tinham entre 9 e 11 anos de escolaridade (28
óbitos por mil NV) foi mais de três vezes inferior à do grupo de mães que não
frequentaram a escola (93 óbitos por mil NV) (BRASIL, 1997). Em 2006, apesar da
redução da taxa de mortalidade infantil no Brasil, permaneceram diferenças marcantes
entre os níveis de escolaridade maternos, com uma taxa de 29 óbitos por mil NV para
filhos de mães com até quatro anos de estudo e 19 óbitos por mil NV para os filhos de
mães com oito anos ou mais anos de estudo (BRASIL, 2009a).
Ressalta-se ainda que as afecções perinatais, que abrangem problemas relacionados
com a curta duração da gestação, traumatismos de parto, problemas cardiorrespiratórios
do recém-nascido, com ocorrência fortemente influenciada pela qualidade da assistência
pré-natal, ao parto e ao recém-nascido, constituem a principal causa de óbitos em
74
menores de um ano, com aumento de sua contribuição relativa entre os óbitos infantis,
de 40% em 1990 para 60% em 2008 (IPEA, 2010).
Outro indicador que reflete as condições de acesso a serviços de saúde e a
qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido é a taxa de mortalidade
perinatal (RIPSA, 2008). Os valores dessa taxa estimados pela OMS para o Brasil
foram de 20 óbitos (de 22 semanas de gestação a 6 dias completos de vida) por mil
nascimentos totais (nascidos vivos e óbitos fetais) em 2000 e 17 óbitos por mil
nascimentos totais para 2004 (WHO, 2006; WHO, 2007), porém a taxa encontrada em
2004 para o Brasil ainda está bem acima da desejada e observada nas regiões mais
desenvolvidas do globo (7 óbitos por mil nascimentos totais) (WHO, 2007).
A PNDS de 1996 também destacou a importância da atenção pré-natal e ao parto
para a redução da mortalidade infantil. Para as mulheres que não tiveram nem o
atendimento pré-natal e nem ao parto, a taxa de mortalidade infantil foi de 207 óbitos
por mil NV, a de mortalidade neonatal foi de 91 óbitos por mil NV e a de mortalidade
pós-neonatal foi de 116 óbitos por mil NV, enquanto que para as mulheres que fizeram
o pré-natal e receberam atendimento médico no parto, essas taxas foram reduzidas para
20 por mil, 9 por mil e 11 por mil, respectivamente (BRASIL, 1997). O aumento da
cobertura da assistência pré-natal e ao parto entre 1996 e 2006 no Brasil é fato
(BRASIL, 1997; BRASIL, 2009a), porém outros fatores como a qualidade desta
assistência, a percepção da saúde do filho pela mãe, a assistência pediátrica, a renda e
escolaridade materna, a má-nutrição, entre outros fatores, contribuem para a ocorrência
dos óbitos infantis (BRASIL, 2009a).
Destaca-se, desta forma, que muitos dos óbitos infantis ocorridos no Brasil
poderiam ser evitados com atenção adequada ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
Além disso, já no período pré-natal as futuras mães devem receber informações sobre
saúde e nutrição, com vistas à melhoria da saúde materna e infantil e redução dos
desfechos desfavoráveis (BRASIL, 1997).
75
2.4. Intervenções Nutricionais no Pré-natal
2.4.1. Eficácia e Efetividade das Intervenções Nutricionais no Pré-natal
"O termo teachable moment tem sido usado para descrever eventos de saúde que
ocorrem naturalmente, por meio dos quais os indivíduos se motivam a,
espontaneamente, adotar comportamentos de redução de riscos à saúde" (McBRIDE et
al., 2003, p. 156). Segundo McBride et al. (2003), há três questões que devem ser
abordadas para observar se o evento é um potencial teachable moment: o evento
aumenta a percepção de risco pessoal e expectativas sobre o resultado? Solicita fortes
respostas afetivas ou emocionais? Redefine o papel pessoal ou social do indivíduo?
Para Phelan (2010), "A gravidez pode levar a sentimentos de euforia e medo
sobre o bem-estar do feto [...]”, assim como é o momento em que as mulheres agregam
aos seus papéis pessoais e sociais o papel de mãe, condições essas que podem motivar
as mulheres a mudar sua alimentação, entre outros comportamentos de saúde. Esses
fatores fazem da gravidez um poderoso teachable moment (PHELAN, 2010, p.135. e4).
Na gravidez, as mulheres não só estão mais receptivas a adotar comportamentos
de redução de riscos à saúde, incluindo a melhoria das escolhas alimentares, bem como
têm maior contato com os serviços de saúde. Essa maior receptividade à educação
alimentar e nutricional é particularmente importante por causa do potencial para
influenciar não só os hábitos alimentares e estado nutricional da mulher em questão,
mas também de seus filhos e família (OSLON, 2005).
A relevância dos hábitos alimentares no ambiente familiar para a promoção de
comportamentos alimentares saudáveis entre as crianças e adolescentes foi destacada
em duas revisões sistemáticas (PEARSON et al., 2008; PEARSON et al., 2009).
Observou-se que a ingestão dos pais foi positivamente associada ao consumo, entre
crianças, de frutas (três amostras), sucos (uma amostra) e legumes, frutas e sucos (duas
das três amostras) e, entre adolescentes, de frutas e legumes (três das quatro amostras)
(PEARSON et al., 2008). O hábito dos pais de tomar café da manhã também se mostrou
positivamente associado ao dos adolescentes (seis das sete amostras) (PEARSON et al.,
2009).
A oferta de orientação nutricional no pré-natal tem se mostrado efetiva em
modificar a ingestão de energia e proteínas por gestantes, o ganho de peso gestacional e
a retenção de peso no período pós-parto.
76
Uma revisão realizada a partir de ensaios clínicos randomizados e não
randomizados disponíveis no Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials
Register até novembro de 2009 revelou que a orientação dietética parece ser efetiva em
aumentar a ingestão de energia e proteína de gestantes (n=5 estudos; 1.135 mulheres),
apesar de nenhum benefício consistente ter sido observado nos desfechos gestacionais
(KRAMER e KAKUMA, 2010).
Dodd et al. (2010), em uma meta-análise realizada com ensaios clínicos
randomizados disponíveis até janeiro de 2010 nas bases Medline, Cochrane Controlled
Trials Register, Australian Clinical Trials Registry e International Clinical Trials
Registry, com o objetivo de avaliar os benefícios nos desfechos materno-infantis de
intervenções dietéticas e de estilo de vida para gestantes com sobrepeso/obesas,
observaram que, ao usar o modelo de efeitos fixos, gestantes que receberam a
intervenção tiveram uma média de ganho de peso significativamente menor (n=4
estudos; 416 gestantes; diferença média = -5,37kg; IC 95% de -6,61 a -4,13 kg), com
grande heterogeneidade entre os estudos, atribuída, em parte, à diversidade das
intervenções. Ao usar o modelo de efeitos aleatórios, a significância estatística não
permaneceu (diferença média = -3,10kg; IC 95% de -8,32 a 2,13 kg). Não foram
observadas diferenças estatisticamente significativas para os outros desfechos
gestacionais avaliados (DODD et al., 2010).
Ronnberg e Nilsson (2010), em uma revisão sistemática de ensaios clínicos
randomizados e não randomizados disponíveis em inglês ou em outro idioma
escandinavo até agosto de 2009, nas bases Medline, Cochrane Library, Cinhal, Pedro e
Clinical Trials Registry of the US National Institutes of Health (n=8 estudos; 1.538
mulheres), revelaram que ao avaliar o efeito de intervenções nutricionais e
comportamentais na redução do ganho de peso gestacional, três estudos encontraram
uma redução significativa na média de ganho de peso total, um para todo o grupo de
intervenção e dois apenas entre mulheres obesas. A efetividade da intervenção quanto
ao aumento na proporção de mulheres ganhando peso dentro das recomendações do
IOM foi encontrada entre mulheres com IMC inicial normal (n=1 estudo), com
obesidade (n=1 estudo) e de baixo nível socioeconômico (n=1 estudo).
Skouteris et al. (2010), em uma revisão sistemática de ensaios clínicos
randomizados e não randomizados disponíveis até abril de 2010 no idioma inglês nas
bases CINAHL, Global Health, Medline, PsychINFO e Academic Search Premier,
encontraram, além do já relatado por Ronnberg e Nilsson (2010), um novo estudo que
demonstrou efetividade da intervenção dietética para a redução do ganho de peso
77
gestacional total entre as mulheres com sobrepeso. Ressaltaram ainda que, dos seis
estudos que mediram os efeitos da intervenção dietética na mudança de hábitos
alimentares, quatro revelaram melhoras significativas (SKOUTERIS et al., 2010):
Wolff et al. (2008) observaram, apenas no grupo que recebeu a intervenção, a redução
no consumo de energia, da 15ª para a 27ª semana de gestação (mantida até a 36ª
semana); Hui et al. (2004) observaram, no grupo de intervenção, maior aproximação da
ingestão energética recomendada no terceiro trimestre; no estudo de Guelinckx et al.
(2010), o grupo de intervenção diminuiu a ingestão de gordura saturada do primeiro
para o terceiro trimestre de gravidez, enquanto a ingestão não se alterou no grupo
controle, e a ingestão de cálcio e o consumo de vegetais aumentaram significativamente
em todos os grupos, sendo que o consumo de vegetais foi significativamente maior no
grupo de intervenção; Kinnunen et al. (2007) encontraram que a ingestão ajustada de
legumes, frutas e fibras alimentares aumentou mais no grupo de intervenção do que no
grupo controle, do primeiro para o terceiro trimestre de gestação.
Um estudo de meta-análise foi realizado por Streuling et al. (2010) a partir dos
ensaios clínicos randomizados e não randomizados publicados nos idiomas inglês e
alemão até novembro de 2009 (n= 9 estudos; 1.549 gestantes), os quais foram
pesquisados em quatro bases de dados (Medline, Embase, Cochrane e Web of Science),
com o objetivo de estimar o efeito de intervenções de modificação da alimentação e da
atividade física na redução do ganho de peso gestacional em mulheres saudáveis, com
gestações únicas. Na meta-análise, realizada por meio de um modelo de efeitos
aleatórios, foi observada uma menor média de ganho de peso gestacional nos grupos
que passaram pela intervenção quando comparados com os controles que receberam
cuidado pré-natal de rotina (diferença média do ganho de peso total (GPT) = -1,2 kg;
p=0,01), com uma heterogeneidade moderada entre os estudos. Ressalta-se que com a
exclusão dos três estudos que apresentaram diferenças entre os grupos de intervenção e
controle com relação a potenciais fatores de confusão, a diferença média no ganho de
peso gestacional permaneceu significativa (STREULING et al., 2010).
Como se pode perceber, várias revisões de intervenções destinadas a limitar o
ganho de peso gestacional por meio da modificação de comportamentos alimentares ou
da prática de atividade física têm sido publicadas recentemente (DODD et al., 2010;
RONNBERG e NILSSON, 2010; SKOUTERIS et al., 2010; STREULING et al., 2010),
sem, entretanto, a identificação das características definidoras de intervenções efetivas.
Gardner et al. (2011) realizaram uma meta-análise de ensaios clínicos
randomizados e não randomizados disponíveis no idioma inglês até fevereiro de 2010
78
nas bases PsycInfo, Medline, Embase, AMED, HMIC, Cochrane Central Controlled
Trials Register e Cochrane Health Technology Assessment, que avaliaram intervenções
realizadas com gestantes adultas, baseadas nas mudanças de comportamento relativas à
alimentação ou à prática de atividade física, para reduzir o ganho de peso gestacional e,
de forma original e inovadora, exploraram moderadores de efetividade das intervenções
(GARDNER et al., 2011).
No estudo de meta-análise foram incluídos dez artigos científicos, que
apresentavam doze ensaios (conduzidos nos EUA (n=5), Canadá (n=2), Bélgica (n=2),
Dinamarca (n=1), Finlândia (n=1) e Suécia (n=1)), os quais utilizaram onze
intervenções diferentes, com inclusão de 1.656 gestantes. Dos doze ensaios, seis tiveram
as intervenções administradas exclusivamente por nutricionistas, dois por profissionais
de saúde em geral, um por nutricionistas e profissionais de educação física, um por
parteira e em outros dois essa informação não foi especificada, diversidade e falta de
informação que não permitiram a definição de um padrão efetivo (GARDNER et al.,
2011).
Foi observada uma média de 5,1 técnicas de mudança de comportamento por
ensaio ao avaliar os dez ensaios que apresentaram informações codificáveis sobre as
intervenções oferecidas. A efetividade na redução do ganho de peso total foi observada
em 100% dos ensaios que utilizaram, entre as técnicas de intervenção, a entrevista
motivacional (n=1) e oferta de recompensas por comportamento de sucesso (n=1), em
66,7% dos ensaios que forneceram informações sobre as consequências do
comportamento em geral (n=3), em 50% dos ensaios que estabeleceram metas de
resultado (n=4), em 33,3% dos ensaios que forneceram feedback sobre o desempenho
(n=6), informações sobre onde e quando realizar o comportamento (n=3) e instruções
sobre como executar o comportamento (n=3), em 25% dos ensaios que promoveram a
auto-monitorização de comportamento (n=8), identificaram barreiras/resolveram
problemas (n=4), fizeram revisão de metas comportamentais (n=4) e demonstraram o
comportamento (n=4) e em 20% dos ensaios que estabeleceram metas de
comportamento (n=5). Ressaltou-se, entretanto, que a subnotificação de componentes
de intervenção impediu a acumulação de conhecimento sobre as técnicas utilizadas, que
para serem replicadas por outros pesquisadores e nos serviços de saúde, necessitam
ainda ser padronizadas e especificadas (GARDNER et al., 2011).
Os resultados combinados, por meio de modelos de efeitos fixos, dos doze
ensaios revelaram que as intervenções baseadas nas mudanças de comportamento
relativas à alimentação ou à prática de atividade física foram efetivas, com os grupos de
79
intervenção ganhando significativamente menos peso que os grupos controles (diferença
média do GPT = -1,19 kg; IC 95% de -1,74 a -0,65 kg), com heterogeneidade moderada
entre os ensaios. Foram mais efetivas as intervenções iniciadas com doze semanas ou
menos de gestação (diferença média do GPT = -1,71 kg; IC 95% de -2,66 a -0,76 kg,
com heterogeneidade moderada entre os estudos) e com uma população que incluía
menos de 10% de fumantes (diferença média do GPT = -2,99 kg; IC 95% de -4,09 a -
1,90 kg, com baixa heterogeneidade entre os estudos), possivelmente, devido ao
engajamento em um comportamento de saúde ser associado ao exercício de outros.
Houve pouca diferença na efetividade das intervenções randomizadas (diferença média
do GPT = -1,22kg; IC 95% de -2,48 a 0,04 kg; p= 0,06; com heterogeneidade moderada
entre os estudos) em comparação com as não randomizadas (diferença média do GPT =
-1,19 kg; IC 95% de -1,79 a -0,58 kg; p < 0,0001; com heterogeneidade moderada entre
os estudos), mas as discrepâncias dos tamanhos das amostras contribuíram para a
significância estatística limítrofe das intervenções randomizadas (GARDNER et al.,
2011).
Também consolidando os achados das revisões anteriores, Tanentsapf et al.
(2011), em uma revisão de ensaios clínicos randomizados e não randomizados
disponíveis até março de 2011 nas bases Medline, Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) e LILACS, revelaram, ao utilizar um modelo de efeitos
aleatórios, que as intervenções dietéticas entre gestantes adultas com IMC inicial
normal, de sobrepeso ou obesidade, com gravidezes únicas, foram efetivas na redução
do ganho de peso gestacional total (n=10 estudos; 1.434 gestantes; diferença média do
GPT = -1,92 kg; IC 95% de -3.65 a -0.19 kg), com alta heterogeneidade entre os
estudos. Ao excluir os dois estudos com maior efeito, encontrou-se uma baixa
heterogeneidade, e o efeito das intervenções dietéticas na redução do ganho de peso
permaneceu significativo (n= 8 estudos; 1.152 gestantes; diferença média do GPT = -1.0
kg; IC 95% de -1.58 a -0,45 kg) (TANENTSAPF et al., 2011).
A retenção de peso seis meses pós-parto foi significativamente menor no grupo
que recebeu a intervenção dietética quando comparado com o grupo controle (n= 3
estudos; 443 gestantes; média= -1,90 kg; IC 95% de -2,69 a -1,12 kg), com
heterogeneidade moderada entre os estudos. As estimativas globais tenderam a mostrar
que a intervenção dietética pode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia (n= 6 estudos;
1.025 gestantes; RR=0.78; IC 95% de 0.58 a 1.06), diabetes gestacional (n=6 estudos;
886 gestantes; RR=0,74; IC 95% de 0,52 a 1,06) e de partos por cesariana (n=6; 841
gestantes; RR= 0,82; IC 95% de 0,60 a 1,09), mas os resultados não foram
80
significativos no nível de 5%. Destaca-se como limitação a falta de poder estatístico
para capturar efeitos pequenos da intervenção sobre alguns resultados clínicos
(TANENTSAPF et al., 2011).
Portanto, conforme descrito por vários autores das revisões sistemáticas e meta-
análises apresentadas (DODD et al., 2010; RONNBERG e NILSSON, 2010;
GARDNER et al., 2011; TANENTSAPF et al., 2011), mais pesquisas
metodologicamente rigorosas, com maiores tamanhos amostrais são necessárias para
melhor suportar a relação entre intervenção dietética e os demais desfechos de saúde
materno-infantis.
Quanto à prevenção de DMG e de recém nascidos GIG, Tieu et al. (2008), em
uma revisão de estudos randomizados e não-randomizados disponíveis no Cochrane
Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register até janeiro de 2008, encontraram
evidências de que gestantes com aconselhamento para uma dieta de baixo índice
glicêmico tiveram menores níveis de glicemia (-0,28 mmol/L; IC 95% -0,54 a -0,02;
n=2 estudos) e menos crianças grandes para a idade gestacional (RR=0,09; IC 95% 0,01
a 0,69; n=1 estudo) e também ressaltaram a necessidade do desenvolvimento de novos
estudos com amostras maiores para obter conclusões mais definitivas.
A suplementação de rotina de ferro e de ácido fólico têm se mostrado eficazes,
segundo revisões de ensaios clínicos controlados, para a redução na proporção de
gestantes com baixo nível de hemoglobina (MAHOMED, 1998; MAHOMED, 1999;
MAHOMED, 2001; PEÑA-ROSAS e VITERI, 2009; REVEIZ et al., 2007), elevação
ou manutenção dos níveis de ferritina sérica (MAHOMED, 1999) e de folato sérico e
nas células vermelhas (MAHOMED, 2001). Uma meta-análise realizada com ensaios
clínicos publicados até maio de 2012 no PubMed e Embase, constatou a associação da
suplementação de ferro com o aumento das concentrações médias de hemoglobina no
terceiro trimestre de gestação e parto (diferença= 4,50; IC 95%: 3,62 a 5,39 g/L; I2=0%;
n=31 ensaios) e no período pós-parto (diferença= 7,01; IC 95%: 0,36 a 13,66 g/L;
I2=0%; n=8 ensaios), redução do risco de anemia (RR= 0,56; IC 95%: 0,48 a 0,65;
I2=75%; n=17ensaios), da deficiência de ferro (RR=0,59; IC 95%: 0,44 a 0,79; I2=79%;
n=8 ensaios), da anemia por deficiência de ferro (RR=0,37; IC 95%: 0,23 a 0,60;
I2=47%; n=5 ensaios) e do baixo peso ao nascer (RR= 0,81, 0,71 a 0,91; I2=9%; n=10
ensaios). A heterogeneidade observada pareceu ser devido à variação no tamanho dos
efeitos mais do que na direção dos efeitos (HAIDER et al., 2013).
Uma revisão de ensaios randomizados e não randomizados disponíveis no
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register até abril de 2001 revelou
81
que a suplementação de folato no período periconcepcional (antes da gravidez e nos
primeiros dois meses de gestação) reduziu a incidência de defeitos do tubo neural (RR=
0,28; IC 95%: 0,13 a 0,58) (LUMLEY et al., 2009), enquanto outra revisão realizada
com ensaios disponíveis até julho de 2010 exibiu evidências de que para gestantes HIV
positivas ou residentes em regiões onde a deficiência de vitamina A é comum, a
suplementação de vitamina A reduz a anemia materna (RR = 0,64; IC 95% 0,43 a 0,94;
n=3 estudos) e há evidência de que possa reduzir infecções maternas (RR=0,37; IC 95%
0,18 a 0,77; n= 3 estudos) e cegueira noturna (RR =0,70; IC 95% 0,60 a 0,82; n= 1
estudo) (van den BROEK et al., 2010).
Também há evidências de que a suplementação de cálcio na gestação, em
comparação com placebo, reduza o risco de hipertensão (15.470 mulheres; n= 12
estudos; RR= 0,65; IC 95% 0,53 a 0,81), de pré-eclampsia (15.730 mulheres; n= 13
estudos; RR = 0,45; IC 95% 0,31 a 0,65), com maior efeito para mulheres com baixa
ingestão de cálcio e com maior risco de hipertensão (HOFMEYR et al., 2010).
Quanto à ingestão de sódio, uma revisão sistemática que avaliou o efeito do
aconselhamento para reduzir a ingestão de sódio durante a gravidez no risco de pré-
eclampsia (n=2 estudos; 603 gestantes), revelou que os dois estudos existentes foram
insuficientes para obter uma informação confiável sobre o assunto (fornecem intervalos
de confiança amplos para todos os resultados, que cruzam a linha de não efeito), o que
revela a necessidade da realização de ensaio clínico controlado com uma maior amostra
(DULEY e HENDERSON-SMART, 1999).
Quanto à orientação alimentar para a mulher após o parto, uma revisão
sistemática de ensaios clínicos randomizados e não randomizados disponíveis nas bases
LILACS e Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register até setembro de
2006 (n=6 estudos; 245 mulheres) revelou que o seguimento de um plano alimentar,
acompanhado ou não de realização de exercícios físicos, mostrou-se associado com a
maior redução de peso (AMORIM et al., 2007a).
Na gestação, a eficácia da suplementação de ferro e ácido fólico para a redução
da anemia (MAHOMED, 1998; MAHOMED, 1999; MAHOMED, 2001; PEÑA-
ROSAS e VITERI, 2009; REVEIZ et al., 2007; HAIDER et al., 2013), bem como da
vitamina A em regiões/populações nas quais sua deficiência é comum (van den BROEK
et al., 2010), têm sido amplamente documentadas. Evidência da eficácia da
suplementação de cálcio para a redução do risco de hipertensão e pré-eclampsia,
sobretudo para gestantes com baixa ingestão de cálcio (HOFMEYR et al., 2010), é mais
recente.
82
Já tem sido demonstrada a efetividade das orientações nutricionais durante a
gestação na mudança da ingestão de energia, macronutrientes (KRAMER e KAKUMA,
2010), ganho de peso gestacional (STREULING et al., 2010; GARDNER et al., 2011;
TANENTSAPF et al., 2011), e retenção de peso pós-parto (TANENTSAPF et al.,
2011), apesar da evidente carência de ensaios clínicos controlados com amostras com
maior poder para detectar menores efeitos da intervenção sobre alguns outros desfechos
gestacionais.
Além disso, o desenvolvimento de estudos para detalhar os principais
componentes/técnicas de orientação nutricional efetivos na atenção pré-natal é de
grande importância para a sua reprodução nos serviços de saúde, para a prática baseada
em evidências e, consequentemente, para o alcance dos resultados esperados. Como há
fortes evidências científicas dos prejuízos trazidos pela inadequação do estado
nutricional da gestante e da eficácia/efetividade de intervenções nutricionais, alguns
autores defendem que não seria ético fazer ensaios clínicos que randomizassem
recebimento de orientação nutricional e não recebimento de orientação nutricional.
Seguindo esse raciocínio, propõem o uso de controle histórico (SAUNDERS et al.,
2011). Outra alternativa sobre a qual se pode refletir é, além de usar o controle histórico,
randomizar técnicas de intervenção nutricional diferentes para os grupos.
Ressalta-se ainda que esses estudos devem avaliar separadamente as
intervenções para gestantes adolescentes e adultas, já que técnicas de orientação
nutricional rotineiramente empregadas com adultas podem não mostrar efetividade entre
as adolescentes, pelas significações de como essas orientações são percebidas e
praticadas por elas dentro de seu contexto biopsicossocial (SANTOS et al., 2013).
2.4.2. Atenção Nutricional Pré-natal
Apesar da ampla documentação da associação entre o estado nutricional pré-
gestacional e gestacional com desfechos maternos e infantis (HESLEHURST et al.,
2008; SIEGA-RIZ et al., 2009) e das evidências já existentes dos efeitos benéficos de
intervenções nutricionais no pré-natal (GARDNER et al., 2011; TANENTSAPF et al.,
2011; HAIDER et al., 2013), surpreende a diversidade de recomendações adotadas
pelos países para a atenção nutricional nesse período.
Na Inglaterra e País de Gales, o National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE), em seu manual de atenção pré-natal, publicado em 2008,
83
recomenda que peso e altura da gestante sejam medidos apenas na primeira consulta de
pré-natal, procedendo-se o cálculo do IMC. Recomenda que gestantes e mulheres que
desejam engravidar recebam suplementação de ácido fólico (400 microgramas por dia),
com início antes da concepção até 12 semanas de gestação, para reduzir a incidência de
defeitos do tubo neural. A suplementação de rotina de ferro é prescrita apenas para os
casos de níveis de hemoglobina abaixo do normal. Recomenda-se que em torno da 10ª
semana de gestação seja dada informação sobre nutrição e prática de exercício físico
(NICE, 2008).
Manual mais recente do NICE, publicado em 2010, apresenta recomendações para
auxiliar o alcance e manutenção do peso saudável antes, durante e após a gravidez por
meio de uma alimentação saudável (consumo de café da manhã diário; preferência no
consumo de pães/arroz/massas integrais; consumir alimentos ricos em fibras, com cinco
porções diárias de frutas e legumes; evitar alimentos ricos em gorduras e açúcares) e da
atividade física (NICE, 2010).
No preparo para a gravidez, o NICE recomenda que mulheres obesas (IMC >
30kg/m2) sejam orientadas por nutricionistas para a perda de peso (5 a 10%) e para
gestantes obesas na primeira consulta (IMC > 30 kg/m2), recomenda encaminhamento
para um nutricionista para orientação personalizada. Não há recomendação explícita
para avaliação do estado nutricional gestacional e do ganho de peso gestacional. Na
consulta pós-natal, entretanto, recomenda que as mulheres com sobrepeso e obesas
recebam aconselhamento estruturado para a perda de peso, com referência para um
nutricionista (NICE, 2010).
Nos Estados Unidos, o Institute of Medicine (IOM) também preconiza que no
período anterior à gravidez, os profissionais de saúde aconselhem as mulheres quanto à
alimentação e prática de atividade física para que entrem na gravidez com um estado
nutricional adequado. Mulheres com sobrepeso e obesidade devem ser encaminhadas
para nutricionistas para serem assistidas na perda de peso, assim como as mulheres com
baixo peso, para melhorar seu estado nutricional anterior à gravidez (SIEGA-RIZ et al.,
2010). O IOM (2009) defende ainda que todas as mulheres capazes de engravidar
suplementem 0,4 mg de ácido fólico/dia até a gravidez ser confirmada e elas iniciem o
pré-natal, para prevenir os defeitos no tubo neural.
As recomendações do IOM publicadas em 2009, de forma similar às publicadas em
1990/1992, incluem faixas de ganho de peso gestacional semanal (específicas para os
trimestres) e total, segundo categorias de IMC pré-gestacional. Os pontos de corte para
84
o IMC pré-gestacional para a classificação em baixo peso, eutrofia, sobrepeso e
obesidade utilizados na publicação de 1990 (da Metropolitan Life Insurance Table -
19,8, 26, e 29 kg/m2) (IOM, 1990; IOM, 1992) foram substituídos pelos adotados pela
WHO (1995) para a população adulta (18,5, 25, e 30 kg/m2), estabelecidos a partir de
sua associação com morbidade. Estes também passaram a ser recomendados para as
gestantes adolescentes (IOM, 2009). Os ganhos de peso gestacionais totais
recomendados para mulheres com baixo peso (12,5 a 18 kg), eutróficas (11,5 a 16 kg) e
com sobrepeso (7 a 11,5 kg) foram mantidos da publicação de 1990/1992 para a de
2009. Entretanto, as gestantes obesas, na publicação de 2009, passaram a ter uma faixa
de ganho de peso recomendado (5 a 9 kg), ao invés de um único valor (7kg), como
ocorria na recomendação de 1990/1992 (SIEGA-RIZ et al., 2010; IOM, 1990; IOM,
1992; IOM, 2009).
Segundo as recomendações do IOM, uma vez que a gestação é confirmada, os
profissionais de saúde devem fazer o monitoramento do peso como parte da rotina do
cuidado pré-natal. Na primeira consulta, após cálculo do IMC pré-gestacional, deve ser
estabelecido o ganho de peso gestacional apropriado, a ser acompanhado ao longo das
consultas. O peso inicial deve ser marcado no gráfico do IOM, o qual deve ser
compartilhado com a gestante para que ela possa se tornar consciente e envolvida em
seu progresso em direção a sua meta de ganho de peso ao longo da gestação. As
gestantes devem ser individualmente orientadas quanto a uma alimentação saudável e
prática de atividade física. No pós-parto, é recomendado pelo IOM que as mulheres
sejam orientadas para atingir um IMC adequado e continuem recebendo orientações
sobre nutrição e prática de atividade física (SIEGA-RIZ et al., 2010).
Ainda na América do Norte, o "Canada’s Food Guide" apresenta recomendações
para prática de atividade física e de uma alimentação saudável para crianças,
adolescentes e adultos. Para as mulheres em idade reprodutiva, recomenda também o
uso regular de suplementos de ácido fólico e, para as gestantes, que suplementem
também o ferro (HEALTH CANADA, 2009; HEALTH CANADA, 2011). O governo
do Canadá publicou, em 2010, orientações para profissionais de saúde sobre o ganho de
peso na gestação. Tal documento foi baseado, em grande parte, nas recomendações do
IOM de 2009 (HEALTH CANADA, 2010).
No continente americano, desde a década de 40 têm sido elaborados vários
instrumentos para avaliar o estado nutricional gestacional (BENJUMEA, 2007). As
referências mais utilizadas na América Latina têm sido: a do Centro Latinoamericano
85
de Perinatologia (CLAP), desenvolvida por Fescina (1983) com mulheres residentes no
Uruguai; o nomograma e o gráfico de Rosso (1985), elaborado com base em uma
população de baixa renda residente em Nova York; os métodos de Rosso e Mardones,
desenvolvidos, em 1997 e 1999, com a população chilena e o método desenvolvido por
Atalah et al. (1997), também com a população chilena, adotado, desde 2005, pelo
Ministério da Saúde do Chile (BENJUMEA, 2007) e do Brasil, sendo que o Ministério
da Saúde brasileiro recomenda a utilização do método de Atalah et al. (1997)
combinado com outros métodos prescritos pelo IOM e pela WHO (1995) (BRASIL,
2004d; BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
A adoção das recomendações para a atenção nutricional no pré-natal no Brasil será
descrita, em sua sequência histórica, de 1986 até as normas atuais, no tópico a seguir.
2.4.3. Atenção Nutricional no Pré-natal da Rede SUS
Na rede SUS, a "atenção nutricional" é definida como:
[...] os cuidados relativos à alimentação e nutrição voltados à
promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento de
agravos, que devem estar associados às demais ações de atenção à
saúde do SUS, para indivíduos, famílias e comunidades, contribuindo
para a conformação de uma rede integrada, resolutiva e humanizada
de cuidados (BRASIL, 2011 b. p.40).
O PAISM teve o início de suas atividades com a publicação do documento oficial
“Assistência Integral à Saúde da Mulher: Bases de Ação Programática”, em 1985
(FORMIGA FILHO, 1999; BRASIL, 1985).
No ano seguinte, foi lançada a primeira edição do manual para normalizar,
padronizar e sistematizar as condutas e procedimentos considerados mínimos para uma
boa assistência à gestante, o qual foi intitulado "Pré-natal de Baixo Risco" (BRASIL,
1986), que foi republicado em 1988 com o título de "Assistência pré-natal" (BRASIL,
1988).
Foram colocadas como condições necessárias para uma assistência pré-natal efetiva:
a área física adequada; equipamentos e instrumentais mínimos, incluindo a balança
plataforma com o antropômetro acoplado; recursos humanos capacitados; instrumentos
86
de registro, contemplando o uso do cartão da gestante; disponibilidade de
medicamentos básicos; apoio laboratorial mínimo, incluindo a dosagem de
hemoglobina; sistema eficiente de referência e contrarreferência; captação precoce da
gestante na comunidade; acompanhamento durante toda a gestação e avaliações das
ações da assistência pré-natal (BRASIL, 1986; BRASIL, 1988).
Quanto à atenção nutricional, destaca-se que a aferição da estatura e solicitação do
exame de hemoglobina foram preconizados para a primeira consulta de pré-natal,
enquanto a realização do controle da pressão arterial, da verificação da presença de
edema, aferição do peso e a avaliação do estado nutricional tiveram realização
normalizada para todas as consultas. A suplementação profilática do sulfato ferroso (60
mg de ferro elementar/dia) foi recomendada a partir da 20ª semana de gestação e, para
as gestantes com anemia, foram descritas condutas específicas. Foram ainda citadas
como ações complementares: a referência da gestante para práticas educativas,
incluindo temas como orientações higiênico-dietéticas e sobre aleitamento materno, e a
referência, quando indicada, para o Programa de Suplementação Alimentar (PSA). Os
anexos do manual apresentaram, ainda, as técnicas de aferição de peso e estatura, de
detecção do edema e condutas nas queixas mais frequentes, como náuseas, êmese,
pirose, sialorréia e constipação intestinal (BRASIL, 1986; BRASIL, 1988).
A proposta para a avaliação do estado nutricional gestacional neste manual baseou-
se no método de Rosso (1985). O Nomograma de Rosso (1985) inclui três colunas,
sendo duas paralelas e uma inclinada disposta ao lado das paralelas, correspondendo a
valores de altura, peso e da porcentagem do peso ideal para a altura. Marca-se a altura
na primeira coluna do nomograma, o peso da gestante na segunda coluna e ligam-se os
pontos em linha reta até chegar ao percentual de peso correspondente (na terceira
coluna do nomograma). No gráfico adjacente, marca-se a coordenada cartesiana (com a
idade gestacional no eixo das abscissas e a porcentagem do peso ideal para a altura no
eixo das ordenadas) correspondente ao estado nutricional da gestante. Nas consultas
subsequentes, seguindo-se o mesmo método, vão sendo marcados novos pontos no
gráfico, os quais são ligados para a interpretação do traçado (BRASIL, 1986; BRASIL,
1988).
Rosso (1985) propôs que na primeira consulta, idealmente até 12 semanas de
gestação, o estado nutricional da gestante fosse classificado em baixo peso (≤ 89% do
peso padrão para a altura), eutrófico (de 90% a 110% do padrão para a altura) e
sobrepeso (≥110% do padrão). Estabeleceu que as gestantes as quais, com 12 semanas
87
de gestação, tivessem percentual de peso padrão para a altura igual ou inferior a 100%
fossem orientadas a ter, ao final da gestação, 120% do seu peso padrão para a altura. As
que iniciavam a gestação entre 101 e 130% do peso padrão para a altura deveriam ser
orientadas a atingir, ao final da gestação, de 121 a 142% do peso padrão para a altura
(ROSSO, 1985).
Entretanto, os manuais do Ministério da Saúde adotaram como ponto de corte para a
adequação do estado nutricional na 12ª semana de gestação, o percentual de peso
padrão para a altura entre 95% e 115% e, para a adequação do ganho de peso ao longo
da gestação, manter-se entre as curvas que se iniciam em 95% e 115% do peso padrão
para a altura (BRASIL, 1985; BRASIL, 1988).
Desta forma, as normas presentes nesses manuais revelaram uma maior
preocupação com o baixo peso e com o ganho de peso insuficiente. Nestes casos, a
conduta recomendada incluía, além da investigação das possíveis causas, a remarcação
da consulta subsequente em intervalo menor e encaminhamento para o PSA. Além
disso, a orientação alimentar só era destacada para gestantes com bom estado
nutricional e/ou ganho de peso adequado ou insuficiente (BRASIL, 1986; BRASIL,
1988).
Em 1998, foi divulgada a terceira edição do manual de Assistência Pré-natal, o qual
manteve o mesmo método adotado para a avaliação do estado nutricional
antropométrico descrito nos dois manuais anteriores. Na conduta relacionada ao estado
nutricional, apenas foi excluindo o encaminhamento para o PSA (BRASIL, 1998), já
que o programa tinha sido extinto desde 1989 (LEÃO e de CASTRO, 2007). Foi
incluída uma orientação para que a ingestão do sulfato ferroso fosse feita antes das
refeições. O exame parasitológico de fezes passou a fazer parte da lista de exames
complementares e o exame de glicemia de jejum foi adicionado entre os exames de
rotina. O ponto de corte normatizado para o rastreamento positivo para DMG foi
glicemia de jejum > 90 mg/dL (BRASIL, 1998).
Por ter sido lançado apenas dois anos antes da instituição do Programa de
Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) (BRASIL, 2000a), já trouxe o
conceito de humanização na assistência (BRASIL, 1998).
A 4ª edição do manual com o título de "Assistência Pré-natal: manual técnico"
(BRASIL, 2000b), publicada no ano de instituição do PHPN, trouxe o conceito de
acolhimento e um discurso humanizado sobre como deve ser a condução da assistência
88
pré-natal. Nessa edição, foi dada maior ênfase à educação em saúde, por meio de uma
abordagem dialógica. Temas como orientação higiênico-dietética e aleitamento materno
continuaram a ter destaque no manual. Entre as novidades relativas à atenção
nutricional trazidas neste manual destacam-se: o novo método recomendado para a
avaliação do estado nutricional antropométrico, o ácido fólico ter sido citado entre os
medicamentos essenciais na assistência pré-natal (apesar de não ser explicitado em que
momento da gestação deveria ser feita essa suplementação) e a inclusão da
recomendação para que a ingestão do sulfato ferroso fosse feita 30 minutos antes das
refeições (BRASIL, 2000b).
Para avaliação do estado nutricional gestacional foi recomendado o método de
Fescina (1983). Segundo esse método, para os casos de gestantes que conhecem seu
peso pré-gestacional, indica-se a subtração deste do peso atual das gestantes, para obter
o aumento de peso até a idade gestacional atual; marca-se a coordenada cartesiana
correspondente na curva de aumento do peso corporal materno em função da idade
gestacional e, por fim, classifica-se o estado nutricional antropométrico. Nas consultas
posteriores, seguindo o mesmo método, são marcados novos pontos na curva, com
posterior interpretação do traçado (FESCINA, 1983; BRASIL, 2000b). Segundo
Fescina (1983), seria considerado adequado se o aumento de peso estivesse entre o
percentil 10 e 90 da curva, enquanto o Ministério da Saúde adotou que a faixa de
adequação seria entre o percentil 25 e 90 (BRASIL, 2000b), o que revelou a
permanência de uma maior preocupação com o baixo ganho de peso na gestação, em
comparação com o excesso de peso.
Nos casos de desconhecimento do peso pré-gestacional recomendou-se a
observação na tabela de peso para a altura segundo a idade gestacional, para a
classificação do estado nutricional gestacional no início do pré-natal. Pesos entre os
percentis 10 e 90 foram considerados adequados. Para esse grupo de gestantes, o
aumento de peso semanal considerado como normal era entre 400g no segundo
trimestre e 300g no terceiro (BRASIL, 2000b), sem nenhuma especificação
diferenciada de ganho de peso segundo classificação inicial do estado nutricional.
No manual de 2000 ainda foi observada uma maior preocupação com as gestantes
com peso e ganho de peso insuficientes, para quem foi destacada a necessidade de
aconselhamento nutricional e suplementação alimentar. A orientação alimentar também
foi indicada para as gestantes com peso e ganho de peso adequado. Entretanto, nessa 3ª
edição do manual já se inclui que as gestantes com inadequação do estado nutricional
89
(tanto abaixo quanto acima do recomendado) devem ter remarcação de consultas em
intervalo menor (BRASIL, 2000b).
O Manual de Vigilância Alimentar e Nutricional, publicado pelo Ministério da
Saúde em 2004, divulgou referências para a classificação do estado nutricional
antropométrico de toda a população brasileira, incluindo crianças, adolescentes, adultos,
idosos e gestantes (BRASIL, 2004d). Foi normatizado que o estado nutricional de
mulheres não grávidas fosse classificado com base nos pontos de corte da WHO (1995)
e o estado nutricional das gestantes e a adequação do seu ganho de peso fossem
avaliados segundo a combinação de dois métodos: curva e quadro de "avaliação do
estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional", de Atalah et al.
(1997) e faixas de ganho de peso do Institute of Medicine (IOM, 1990; IOM, 1992).
Neste manual, destacou-se ainda que o ideal é que o IMC considerado no
diagnóstico inicial da gestante seja o pré-gestacional referido (de no máximo dois meses
antes da gravidez) ou o calculado a partir de medições realizadas até a 13ª semana de
gestação. Entretanto, não especificou, de maneira clara, quais pontos de corte deveriam
ser utilizados para classificar esse IMC inicial (BRASIL, 2004d).
Essa recomendação foi reiterada no manual intitulado "Pré-natal e Puerpério:
atenção qualificada e humanizada", publicado em 2005 pelo Ministério da Saúde. Neste
manual, passou-se a recomendar que o sulfato ferroso fosse ingerido uma hora antes das
refeições. A suplementação de ácido fólico (5mg/dia) passou a ser recomendada, de
forma profilática, no período pré-concepção (de 90 a 60 dias antes da concepção) e a
partir da 20ª semana de gestação. O ponto de corte para o rastreamento positivo para o
diabetes Mellitus gestacional passou a ser o de glicemia ≥ 85 mg/dl (BRASIL, 2005a).
Em 2006 esse manual foi reimpresso após pequenas modificações, entre elas a
modificação da dose de suplementação de ferro elementar (de 60mg para 40mg de ferro
elementar/dia) (BRASIL, 2006b).
Novas atualizações nas normas adotadas pelo Ministério da Saúde foram feitas no
manual publicado em 2012: a explicitação dos pontos de corte da WHO (1995) para
classificar o estado nutricional antropométrico pré-gestacional/inicial, segundo o IMC,
em baixo peso (IMC<18,5 kg/m2), adequado (IMC entre 18,5 – 24,9kg/m²), sobrepeso
(IMC entre 25,0 – 29,9kg/m²) e obesidade (IMC ≥ 30kg/m²); a inclusão da faixa de
ganho de peso total (5,0 – 9,0kg) e do ganho de peso semanal para o 2º e 3º trimestres
(0,2kg/semana) para gestantes obesas, do IOM (2009); a recomendação da
90
suplementação de ácido fólico durante o primeiro trimestre de gestação (5mg/dia); a
incorporação da realização do segundo exame de hemograma no 3º trimestre de
gestação, como parte da rotina do pré-natal, e a exibição clara do fluxo de rotina do
rastreamento para DMG, incluindo a realização do teste de tolerância oral a glicose
(TTOG). Além disso, como nunca visto em outro manual de pré-natal, a edição de 2012
trouxe orientações alimentares que devem ser oferecidas às gestantes durante o pré-
natal (BRASIL, 2012).
As normas mais atuais para a estrutura e o processo da atenção nutricional na rede
SUS serão descritas, em detalhes, a seguir.
2.4.3.1. Estrutura da Atenção Nutricional no Pré-natal da Rede SUS
Os documentos que abordam a questão da estrutura das unidades de saúde para a
oferta da assistência nutricional no pré-natal são os Manuais de Pré-natal e Puerpério do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012), a Portaria nº
1587/02, que fornece a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (BRASIL,
2002b), a Portaria GM nº 1101/02 que estabelece os parâmetros de cobertura
assistencial no âmbito do SUS (BRASIL, 2002c), o Manual de estrutura física das
unidades básicas de saúde do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008b) e o Caderno do
Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS) (BRASIL, 2004c).
Os Manuais de Pré-natal e Puerpério do Ministério da Saúde indicam os requisitos
para desenvolvimento da atenção pré-natal que, com respeito à atenção nutricional,
incluem: área física adequada para atendimento à gestante e familiares na unidade de
saúde, equipamentos e instrumentais mínimos (balança e antropômetro para adultos,
esfigmomanômetro, cartão de pré-natal, mesa e cadeiras), garantia da realização dos
exames de rotina (dosagem de hemoglobina, glicemia de jejum, teste de tolerância oral
à glicose) e disponibilidade de recursos humanos (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b;
BRASIL, 2012) "que possam acompanhar a gestante no seu contexto familiar e social e
segundo os princípios técnicos e filosóficos da Política Nacional de Atenção Integral à
Saúde da Mulher" (BRASIL, 2012, p.43).
Ainda entre os “requisitos para desenvolvimento das ações” no pré-natal, encontra-
se a disponibilidade de sulfato ferroso e ácido fólico, os quais são citados como
medicamentos essenciais no Manual de Pré-natal e Puerpério do Ministério da Saúde
91
(BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012) e na Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais, e, desta forma, a gestante tem garantido o seu acesso pela
Política Nacional de Medicamentos do Ministério da Saúde (BRASIL, 2002b).
Entre os objetivos do manual de estrutura física das UBS encontra-se: garantir a
infraestrutura necessária ao funcionamento das UBS, dotando-as de recursos materiais,
equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações propostas para esses
serviços. O manual cita entre os ambientes que devem estar presentes a sala de espera, a
sala de educação em saúde, sala de procedimentos, sala de armazenamento de
medicamentos e o consultório, destinado ao atendimento individual. O consultório deve
ter mesa de escritório e três cadeiras, sendo uma para o profissional, uma para o usuário
e outra para o acompanhante. Também é destacada a necessidade de balança,
antropômetro e esfigmomanômetro (BRASIL, 2008b).
O PNASS foi elaborado em 2004/2005 para ser aplicado em diversas
complexidades dos serviços de saúde. O “Roteiro de padrões de conformidade”, uma
das quatro dimensões avaliativas do PNASS, foi desenvolvido com vinte e dois critérios
que podem ser aplicados nas mais diversas combinações, de acordo com as diferentes
realidades dos serviços (BRASIL, 2004c).
Para maternidades é recomendada a observação dos critérios de 1 a 11, 13, 16, 18 e
19. Dentro desses critérios podem-se destacar os seguintes padrões de conformidade:
utilização dos serviços de referências disponíveis visando à continuidade da atenção;
registros sistemáticos dos atendimentos, evoluções e intercorrências nas fichas ou
prontuários dos pacientes; postos de trabalho completos conforme definido pelo
estabelecimento e por normas dos conselhos de classe competentes; presença de política
de educação permanente dos recursos humanos; realização de manutenção preventiva
dos equipamentos; oferta de educação alimentar para pacientes e familiares visando à
recuperação e manutenção da saúde; manuais de normas, rotinas e procedimentos
atualizados e disponíveis (BRASIL, 2004c).
Com relação aos recursos humanos, a Portaria GM nº 1101/02, que estabelece os
parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do SUS, cita no item “capacidade de
produção, em consultas, de alguns recursos humanos na área de saúde”, que os
nutricionistas e os enfermeiros têm uma carga horária semanal de 30 horas, fazendo, em
média, três consultas por hora (20 minutos por consulta) e que os médicos têm uma
carga horária semanal de 20 horas, com realização, em média, de quatro consultas por
hora (15 minutos por consulta) (BRASIL, 2002c).
92
Ressalta-se que na ausência de instrumentos específicos para a avaliação da
estrutura de hospitais e UBS para a oferta da assistência nutricional no pré-natal devem-
se considerar questões presentes em instrumentos já existentes com finalidades
próximas. O “Instrumento para levantamento de informações nos estabelecimentos de
saúde utilizado na pesquisa Desenvolvimento de Estudo de Linhas de Base (ELB) nos
Municípios Selecionados do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
(PROESF) - Região Sudeste 2” (BRASIL, 2005b) é parte componente de uma iniciativa
do Ministério da Saúde voltada para o monitoramento e avaliação das ações e serviços
de saúde e é composto por treze blocos de questões. Em seu terceiro bloco, “o
estabelecimento, o território e a rede de serviços de saúde”, constam questões sobre
normas e rotinas (programação da oferta de exames complementares básicos), sistema
de referência (referência formalizada para especialidades). Em seu quarto bloco, “perfil
de serviços, capacidade instalada e equipamentos”, aparecem questões sobre recursos
humanos (serviços existentes segundo as especialidades médicas, incluindo ginecologia
e obstetrícia e especialidades não médicas, incluindo o nutricionista e o enfermeiro),
planta física (presença de consultórios, sala de espera, laboratório de análises clínicas,
farmácia), recursos materiais (presença de balança) e normas e rotinas (exames
realizados no laboratório de análises clínicas, como hematologia, bioquímico e
parasitologia) (BRASIL, 2005b).
O sexto bloco do Instrumento, “caracterização do modelo organizacional e
gerencial”, aborda questões sobre recursos materiais (disponibilidade de ferro e ácido
fólico) e normas e rotinas (manutenção periódica dos equipamentos). O oitavo bloco,
“caracterização e gestão de recursos humanos”, contemplou questões referentes a
recursos humanos (capacitação profissional e número de profissionais em cada categoria
profissional, incluindo nutricionista, enfermeiro e obstetra). O nono bloco, “práticas de
saúde e qualidade assistencial”, abordou normas e rotinas (tipo de ações educativas
realizadas) (BRASIL, 2005b).
Assume-se então que na ausência de uma norma única, completa e padronizada
para a avaliação da estrutura de hospitais e UBS para a oferta da assistência nutricional
no pré-natal da rede SUS, há a necessidade da conjugação das informações oficiais
disponíveis que tratem sobre o tema.
93
2.4.3.2. Processo da Atenção Nutricional no Pré-natal da Rede SUS
Para o adequado acompanhamento pré-natal deve haver a captação precoce das
gestantes (realização da primeira consulta com até 120 dias de gestação, segundo as
normas de 2005/2006, e até a 12ª semana de gestação, segundo a norma de 2012),
visando intervenções oportunas de promoção, de prevenção ou de tratamento em todo o
período gestacional. O atendimento pré-natal deve incluir um mínimo de seis consultas,
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro
trimestre (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
Com relação à atenção nutricional, recomenda-se para a rotina da primeira consulta
de pré-natal, que se proceda a anamnese, abordando questões sobre antecedentes de
distúrbios nutricionais e doenças relacionadas e sobre a situação da gravidez atual: data
da última menstruação (DUM), peso prévio, sinais e sintomas na gestação em curso e
hábitos alimentares. Ainda na primeira consulta, devem ser solicitados os exames de
dosagem de hemoglobina e de glicemia em jejum (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b;
BRASIL, 2012).
A prescrição do suplemento de ácido fólico (5mg/dia) era recomendada a partir da
20ª consulta de pré-natal, segundo os manuais de pré-natal publicados em 2005/2006
(BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b). No manual de 2012, passou a ser recomendada no
período periconcepcional e no primeiro trimestre de gestação, para prevenir defeitos no
tubo neural (BRASIL, 2012). O Manual do PNSF recomenda ainda que as gestantes
recebam suplementação de ácido fólico (400 µg/dia) no período periconcepcional (pelo
menos 30 dias antes da concepção), para a prevenção de defeitos do tubo neural, e
durante toda a gestação, para a prevenção da anemia (BRASIL, 2013).
O exame físico e antropométrico deve contemplar a determinação do peso atual e da
estatura atual (que para a gestante adulta deve ser aferida apenas na primeira consulta),
medida da pressão arterial, pesquisa de edema e inspeção da pele e das mucosas. Deve-
se proceder: o cálculo da IG, do IMC inicial e do ganho de peso; diagnóstico do estado
nutricional inicial e da adequação do ganho de peso; marcação no gráfico de IMC por
semana gestacional e observação do sentido da curva; orientação alimentar e para ganho
adequado de peso (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o pré-
gestacional referido ou o calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana
gestacional (BRASIL, 2004d; BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
94
Ressalta-se que o Manual de Vigilância Alimentar e Nutricional recomenda, para
mulheres adultas não grávidas, a classificação do estado nutricional em baixo peso,
adequado, sobrepeso e obesidade, a partir do IMC, com base nos pontos de corte da
WHO (1995), que são 18,5, 25 e 30 kg/m2 e, para adolescentes, recomenda a utilização
do critério de classificação percentilar do IMC segundo idade e sexo do padrão de
referência do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES II)
(BRASIL, 2004d).
Os Manuais de Pré-natal publicados em 2005/2006 não explicitavam qual ponto de
corte deveria ser utilizado para a classificação do IMC pré-gestacional (BRASIL,
2005a; BRASIL, 2006b). Entretanto, as normas publicadas em 2012, já deixam claro
que devem ser utilizados os pontos de corte da WHO (1995) para tal finalidade,
inclusive para adolescentes, para as quais a interpretação deve ser um pouco mais
flexível (BRASIL, 2012).
Caso essas informações sobre peso pré-gestacional/ inicial não estejam disponíveis,
recomenda-se que a avaliação inicial da gestante seja feita com os dados da primeira
consulta de pré-natal, utilizando-se para a classificação do estado nutricional a tabela de
estado nutricional da gestante, segundo o IMC por semana gestacional de Atalah et al.
(1997) (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal (baixo
peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), deve-se estimar o ganho de peso gestacional
semanal e total (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
Para o primeiro trimestre, recomenda-se o ganho de 2,3 kg para gestantes com
estado nutricional inicial (ENI) de baixo peso (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b;
BRASIL, 2012), 1,6 kg para as com ENI adequado e 0,9 kg para as com ENI de
sobrepeso ou obesidade (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b). Para o segundo e o terceiro
trimestres de gestação, o ganho de peso é previsto por semana. Para esse período de
gestação, recomenda-se um ganho semanal para as gestantes com ENI de baixo peso,
adequado, sobrepeso e obesidade de 0,5 kg, 0,4 kg, 0,3 kg e 0,3 kg, respectivamente,
segundo normas publicadas em 2005/2006 (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b), com
alteração do ganho de peso semanal de obesas para 0,2 kg no manual publicado em
2012 (BRASIL, 2012).
O ganho de peso total na gestação é estimado em 12,5 a 18,0 kg para gestantes com
ENI de baixo peso, 11,5 a 16,0 kg para gestantes com ENI adequado e 7,0 a 11,5 kg
95
para gestantes com ENI de sobrepeso (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL,
2012). Nos Manuais publicados em 2005/2006 não existem limites máximos e mínimos
de ganho de peso total para obesas. Foi divulgada apenas uma estimativa pontual (7kg)
(BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b), de forma que, até 2011, para manter-se dentro das
normas estabelecidas, era possível calcular o ganho total máximo multiplicando-se o
ganho de peso médio semanal para o segundo e terceiro trimestres para obesas (0,3 kg/
semana) por 27 semanas, totalizando 8,1 kg (NIQUINI et al., 2012). As normas de 2012
trouxeram um avanço neste sentido, ao apresentar uma faixa de recomendação de ganho
de peso para gestates com ENI de obesidade: de 5 a 9 kg (BRASIL, 2012), que foi
baseada nas normas do IOM (2009).
Todas as gestantes devem receber explicação sobre a adequação do seu peso e
orientação nutricional específica para o seu diagnóstico. Para gestantes com estado
nutricional inadequado (baixo peso, sobrepeso e obesidade) recomenda-se remarcar a
consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual e dar orientação
nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis
(BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
Nas consultas subsequentes, deve ser feita a anamnese atual sucinta, com pesquisa
das queixas mais comuns na gestação e dos sinais de intercorrências. A avaliação
nutricional deve ser feita repetindo-se a aferição do peso atual, a aferição da estatura da
gestante adolescente (trimestralmente), o cálculo do IMC atual e do ganho de peso da
última consulta até a atual. Deve ser realizado o acompanhamento do estado nutricional,
utilizando o gráfico de IMC por semana gestacional (para observar o sentido da curva
do estado nutricional antropométrico - ascendente, horizontal e descendente) e os
valores de ganho de peso recomendados. É de extrema importância o registro do estado
nutricional tanto no prontuário quanto no cartão da gestante (BRASIL, 2005a; BRASIL,
2006b; BRASIL, 2012).
É importante a realização de outros procedimentos que possam complementar o
diagnóstico nutricional ou alterar a interpretação deste, como o acompanhamento da
pressão arterial, a avaliação laboratorial para diagnóstico de anemia, parasitose
intestinal e diabetes Mellitus e a observação da presença de edema, que pode acarretar
aumento de peso e confundir o diagnóstico do estado nutricional e ganho de peso
(BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
96
A aferição da pressão arterial e a pesquisa de edema devem ser feitas em todas as
consultas de rotina e as informações obtidas devem ser registradas no prontuário e no
cartão da gestante (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
O exame de glicemia de jejum deve ser solicitado na primeira consulta e repetido
próximo à 30ª semana (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b), no terceiro trimestre de
gestação (BRASIL, 2012). Se o resultado do exame de glicemia de jejum for
>110mg/dl, este deve ser repetido. Se for confirmado esse resultado, a gestante será
diagnosticada como um caso de DMG (BRASIL, 2012). O teste de tolerância oral para
glicose (TTGO) com 75g, deve ser realizado entre a 24ª e a 28ª semana, se a glicemia
observada no primeiro exame de glicemia de jejum estiver entre 85 e 110mg/dl ou na
presença de fatores de risco. Se o resultado obtido para TTGO com 75g de glicose, 2
horas após a sobrecarga, for > 140mg/dl, a gestante será diagnosticada como DMG
(BRASIL, 2012). As gestantes com DMG devem receber tratamento para o adequado
controle metabólico, que pode ser obtido pela terapia nutricional (BRASIL, 2006b;
BRASIL, 2012).
O hemograma também deve ser solicitado na primeira consulta de pré-natal
(BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012). A norma de 2005/2006
recomendava que o exame fosse repetido na 30ª semana de gestação apenas nos casos
de anemia diagnosticada em exame anterior (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b),
enquanto a norma de 2012 incluiu a solicitação do hemograma como rotina no 3º
trimestre de gestação (BRASIL, 2012).
Recomenda-se a oferta de suplementação profilática de sulfato ferroso (40 mg/dia
de ferro elementar) para as gestantes, a partir da 20ª semana de gestação e se não for
diagnosticada anemia no exame (hemoglobina ≥11 g/dl), deve-se manter essa
suplementação até o final da gestação, uma hora antes das refeições (BRASIL, 2005a;
BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
Quando for feito o diagnóstico de anemia leve a moderada (hemoglobina < 11 g/dl e
> 8 g/dl) recomenda-se a solicitação do exame parasitológico de fezes e a prescrição do
sulfato ferroso em dose de tratamento (120 a 240 mg de ferro elementar/dia). Se os
níveis de hemoglobina estiverem subindo, o tratamento deve ser mantido até a
hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação
profilática (40 mg de ferro elementar/ dia) (BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012). Quando,
no primeiro exame, for feito o diagnóstico de anemia grave (hemoglobina < 8 g/dl) deve
97
ser feita a referência imediata ao pré-natal de alto risco (BRASIL, 2005a; BRASIL,
2006b; BRASIL, 2012).
Faz parte também da rotina de consultas subsequentes, a oferta de orientação
nutricional à gestante (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012), ressaltando-
se que as gestantes com baixo peso ou excesso de peso devem receber orientações e
cuidado nutricional individual (BRASIL, 2012). Vale destacar ainda, que o manual de
pré-natal, na parte relativa aos fatores de risco gestacionais, normatiza que gestantes
com IMC inicial de baixo peso, sobrepeso ou obesidade e as com ganho ponderal
inadequado podem ter o pré-natal realizado pela equipe de atenção básica. Já, entre os
fatores de risco que podem indicar o encaminhamento ao pré-natal de alto risco, são
listados o baixo peso/desnutrição severa, a obesidade mórbida (para as quais o manual
não apresenta pontos de corte), o DMG, a anemia grave e a anemia não responsiva a 30
a 60 dias de tratamento com sulfato ferroso (BRASIL, 2012).
Os Manuais do Pré-natal e Puerpério do Ministério da Saúde publicados em
2005/2006 não continham quais orientações nutricionais mínimas deveriam ser
oferecidas às gestantes. Descreviam apenas as orientações alimentares para solucionar
sintomas e sinais digestivos (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b). Desta forma, até 2011,
para fornecer orientações nutricionais às gestantes, os profissionais deviam buscar o
“Guia Alimentar para a População Brasileira” do Ministério da Saúde (BRASIL,
2008c). Neste Guia, encontram-se orientações nutricionais básicas para a população em
geral para a obtenção de uma alimentação adequada, que incluem o consumo diário de:
refeições com alimentos variados, com tipos e quantidades adequadas às fases do curso
da vida; quantidades adequadas de cereais, tubérculos e raízes, para garantir grande
parte da energia total diária da alimentação; três porções de verduras e legumes e de
frutas, com vistas a atender as necessidades diárias de vitaminas, minerais e fibras; uma
porção diária de feijão; três porções de leite; bem como, consumo de uma porção de
miúdos (vísceras) por semana; redução do consumo de alimentos com alta concentração
de sal e incentivo ao maior consumo de água (BRASIL, 2008c).
No Manual publicado em 2012 (BRASIL, 2012), foi feita a inclusão de diversas
orientações alimentares, denominadas como "passos para uma alimentação saudável
para a gestante", que é uma versão adaptada da elaborada pela Coordenação Geral de
Alimentação e Nutrição e colaboradores. Entre as orientações, foram abordadas: fazer
um mínimo de três grandes refeições e dois lanches/dia; comer devagar; beber água
98
entre as refeições (mínimo de 2 litros/dia), evitar líquidos durante as refeições e não
ficar mais de três horas sem comer (BRASIL, 2012).
Foram também incluídas orientações e quadros sobre o número de porções que
devem ser consumidas de cada grupo de alimentos: seis porções/dia do grupo de cereais
e tubérculos, dando preferência aos alimentos na sua forma mais natural; comer feijão
com arroz todos os dias; pelo menos três porções/dia de legumes e verduras como parte
das refeições e três porções ou mais/dia de frutas nos lanches/sobremesas; três
porções/dia de leite e derivados, evitando acrescentar café ou achocolatado ao leite;
uma porção/dia de carnes, aves, peixes ou ovos (de preferência carnes magras, sem
gordura aparente e sem serem preparadas de forma crua ou frita); no máximo uma
porção/dia de açúcares e doces, evitando-se refrigerantes, sucos industrializados e
biscoitos recheados; no máximo, uma porção/dia de óleos e gorduras (de preferência
óleos vegetais e alimentos livres de gordura trans, sem usar preparações fritas) e reduzir
a ingestão de sódio. Ressalta-se que foram explicados os motivos de grande parte das
condutas nutricionais normatizadas (BRASIL, 2012).
Apesar de terem sido incluídas, no Manual de 2012, orientações alimentares para a
prevenção e tratamento da anemia (BRASIL, 2012), não foram abordadas orientações
para prevenir e tratar a deficiência de vitamina A (DVA), assim como também não são
apresentados procedimentos para o diagnóstico de DVA, que poderia ser feito a partir
do indicador de cegueira noturna (SAUNDERS et al., 2011). As necessidades
aumentadas na gravidez de vitamina A, entre outros micronutrientes, parecem ser
supridas entre gestantes saudáveis com uma nutrição quantitativamente e
qualitativamente adequada (WHO/FAO, 2004), o que ressalta a importância da
orientação alimentar adequada durante o pré-natal para atingir as necessidades
nutricionais (WHO, 2011).
Vale destacar que o manual do PNSF também traz como conduta recomendada na
gestação, para a prevenção da anemia: alimentação adequada e saudável com ingestão
de ferro de alta biodisponibilidade (com a indicação dos alimentos fontes de ferro);
ingestão de alimentos que contenham farinhas enriquecidas com ferro e ácido fólico e
suplementação profilática com ferro e ácido fólico (BRASIL, 2013).
Como lacunas importantes no processo, destaca-se: a ausência de explicitação de
uma rotina de atenção baseada em diversos indicadores para avaliar o risco nutricional
(que não inclua apenas a avaliação antropométrica) e de critérios específicos que
estabeleçam a necessidade de encaminhamento para o nutricionista (SAUNDERS et al.,
99
2011). Além disso, há a demanda pela definição de técnicas/estratégias efetivas para a
oferta de orientação nutricional (SAUNDERS et al., 2011; SANTOS et al., 2013) e de
um estudo nacional para a construção de uma curva de ganho de peso adequado para a
população brasileira, já que a curva de avaliação do estado nutricional de Atalah et al.
(1997) tem se revelado como insuficiente para prever BPN e recém-nascidos PIG e GIG
(KAC et al., 2009).
2.4.3.3. Avaliação da Atenção Nutricional no Pré-natal da Rede SUS
A avaliação da estrutura e do processo da atenção nutricional no pré-natal tem
sido conduzida, geralmente, entremeada em estudos que não a tem como foco principal,
o que dificulta uma visão mais ampla desta. As informações sobre esta atenção têm sido
obtidas por meio de estudos realizados em UBS com diferentes modelos de atenção, em
maternidades/hospitais e por meio de visitas domiciliares, em vários municípios e
estados brasileiros.
Estudos recentes apresentaram informações sobre componentes da atenção
nutricional no pré-natal, por meio de entrevistas ou revisão de cartões de pré-natal/
prontuário de gestantes atendidas em: UBS em Pelotas - RS (n=839 gestantes; realizado
em 1998) (SILVEIRA et al., 2001), um posto de saúde em Pelotas - RS (n=148; em
1997/1998) (DIAS-DA-COSTA et al., 2000), USF e UBS tradicionais em Rio Grande -
RS (n=961; em 2007) (MENDOZA-SASSI et al., 2011), no programa Mãe Curitibana -
PR (n=462 gestantes; em 2000) (CARVALHO E NOVAES, 2004), em unidades de
saúde de 20 municípios da Direção Regional de Saúde (DIR) XI do Estado de São
Paulo (n=385; em 2004/2005) (PARADA, 2008), em uma instituição filantrópica em
São Paulo - SP (n=635; em 2002) (KOFFMAN E BONADIO, 2005), em USF no Rio
de Janeiro - RJ (n=230; em 2008) (NIQUINI et al., 2010; NIQUINI et al., 2012) e em
USF e UBS tradicionais nas cinco macrorregiões brasileiras (n=203) (RIBEIRO et al.,
2004).
Outros divulgaram dados obtidos por meio de auditoria de cartões/prontuários
ou entrevista de puérperas com parto em maternidades/hospitais localizadas em: Recife
- PE (n= 612 puérperas; realizado em 2004) (CARVALHO e ARAÚJO, 2007),
Salvador - BA (n= 200; em 2001) (LIMA e PIMENTEL, 2003), Caxias do Sul - RS
(n=702; em 2000/2001) (TREVISAN et al., 2002), Pelotas - RS (n=5.304; em 1993)
100
(HALPERN et al., 1998), (n=381; em 1997) (SANTOS et al., 2000), (n=1.450; em
2006) (MEZZOMO et al., 2007), Rio Grande - RS (n= 2.557; em 2007) (GONÇALVES
et al., 2009), Ribeirão Preto - SP (n=91; em 2003) (SANTOS et al., 2006) e Juiz de
Fora - MG (n=370; em 2002) (COUTINHO et al., 2003) e (n=1.200; em 2004)
(COUTINHO et al., 2010).
Também foram divulgadas informações oriundas de entrevista domiciliar entre
mães com filhos menores de dois/três anos residentes em Criciúma - SC (n= 2.180; em
1996) (NEUMANN et al., 2003) e em áreas cobertas por USF e UBS tradicionais em
Montes Claros - MG (n=599; em 2006) (CALDEIRA et al., 2010).
Outros obtiveram informações referentes à atenção nutricional pré-natal por
meio de observação direta das unidades de saúde ou entrevista com profissionais de
saúde/coordenadores/gestores ou análise qualitativa com profissionais e usuários, sendo
conduzidos em: USF e UBS convencionais em dois municípios do Estado da Bahia (em
2007) (MOURA et al., 2010), USF em Florianópolis - SC (em 2000/2001) (CONILL,
2002), em USF de Recife - PE (em 2006) (de AZEVEDO e COSTA, 2010), em USF e
UBS tradicionais em Rio Branco-AC (em 2002) (DOTTO et al., 2006), em centros de
saúde, unidades mistas e hospitais do Distrito Federal (em 2006/2007) (SIQUEIRA e
GAUDARD, 2009), em UBS em Pelotas - RS (em 1998) (SILVEIRA et al., 2001), em
USF de um município no Sul do Brasil (em 2005) (LOCH-NECKEL et al., 2009), em
USF em um município do interior do Estado do Rio Grande do Sul (em 2006)
(CANABARRO e HAHN, 2009), em UBS em São Paulo - SP (em 2006/2007)
(NARCHI, 2010), em unidades de saúde de 20 municípios da DIR XI - SP (em
2004/2005) (PARADA, 2008), em UBS em Ribeirão Preto- SP (em 1996) (OBA e
TAVARES, 2000), em serviços de saúde públicos em Campinas - SP (entre 1993 e
1995) (BOOG, 1999), em USF em Teixeiras - MG (em 2005/2006) (da COSTA et al.,
2009), em USF no Rio de Janeiro - RJ (em 2008) (NIQUINI et al., 2010), em
maternidades do Estado do Rio de Janeiro (em 2005) (MAGLUTA et al., 2009), em
USF e UBS tradicionais da Região Sul e Nordeste (em 2005) (FACCHINI et al., 2006;
PICCINI et al., 2007).
Com relação à estrutura da atenção pré-natal, a insuficiência no quantitativo de
recursos humanos tem sido apontada como nó crítico (de AZEVEDO e COSTA, 2010;
MOURA et al., 2010; PARADA, 2008; NIQUINI et al., 2010; MAGLUTA et al.,
2009). Parada (2008) observou que 90% dos 20 municípios avaliados no interior do
Estado de São Paulo contavam com médico obstetra no atendimento pré-natal, 55%
101
com enfermeiros, enquanto todos os outros profissionais vinculados a essa atenção
atendiam gestantes apenas quando encaminhadas pelo médico ou enfermeiro.
Entretanto, vários autores têm apontado deficiências na referência da gestante
para especialistas (NIQUINI et al., 2010; de AZEVEDO e COSTA, 2010; LOCH-
NECKEL et al., 2009; DOTTO et al., 2006) e na contrarreferência delas (PARADA,
2008; SILVEIRA et al., 2001; OBA e TAVARES, 2000; da COSTA et al., 2009;
NARCHI, 2010). A carência de referência para o nutricionista na atenção pré-natal é
evidente, sendo feita por 25% dos municípios da DIR XI do Estado de São Paulo
investigados por Parada (2008) e por 57,1% das USF do Município do Rio de Janeiro,
avaliadas por Niquini et al. (2010), onde também se observou inadequação do número
de médicos (57,1%), de enfermeiros (28,6%), além do excesso de habitantes cobertos
por equipe de saúde da família e por agente comunitário de saúde (14,3%) (NIQUINI et
al., 2010).
A participação dos profissionais em programas de capacitação diversos
oferecidos pelo serviço de saúde é bem heterogênia, variando de 100% entre
profissionais de USF no Município do Rio de Janeiro (NIQUINI et al., 2010), a 53%
entre enfermeiros de maternidades do Estado do Rio de Janeiro (MAGLUTA et al.,
2009) a menos de 40% dos obstetras e pediatras de maternidades do Estado do Rio de
Janeiro (MAGLUTA et al., 2009).
Dos gestores dos 20 municípios avaliados da DIR XI do Estado de São Paulo,
30% referiram atividades de educação permanente dos profissionais (PARADA, 2008)
e a capacitação dos profissionais em saúde da mulher foi referida em 60% das USF e
42% das UBS tradicionais avaliadas na Região Sul do Brasil e em 45% das USF e 37%
das UBS tradicionais na Nordeste (PICCINI et al., 2007).
Além disso, enfermeiros têm apontado como obstáculos para a atenção pré-natal
o excesso de funções, a exigência de produtividade e a sobrecarga de trabalho
(NARCHI, 2010), e, assim como os médicos, relatam uma formação deficiente em
nutrição, somada à dificuldade para identificar e lidar com problemas alimentares dos
usuários (BOOG, 1999). Referem realizar orientação alimentar por meio de "dicas"
sobre alimentação saudável e tentam "tapar os buracos" da falta de outros profissionais
(LOCH-NECKEL et al., 2009, p.1.469).
O quantitativo insuficiente de médicos e enfermeiros prejudica a realização do
menos complexo por causa da falta de tempo, o que inclui a execução de atividades
102
educativas, enquanto as dificuldades de referência para as especialidades são barreiras à
integralidade e resolubilidade da atenção (CONILL, 2002; NIQUINI et al., 2010).
Quanto aos exames laboratoriais necessários na rotina pré-natal, de Azevedo e
Costa (2010) apontam que possivelmente a dificuldade não esteja na coleta, mas sim no
retorno dos resultados e Parada (2008) ressalta a indisponibilidade do 2º exame da
rotina pré-natal em metade dos municípios avaliados no interior do Estado de São
Paulo. Dos profissionais entrevistados em sete USF no Município do Rio de Janeiro -
RJ, 100% referiram solicitar exames bioquímicos e de glicemia de jejum no
atendimento pré-natal (NIQUINI et al., 2010) e segundo os gestores municipais da DIR
XI no Estado de São Paulo entrevistados, os exames básicos preconizados pelo PHPN,
incluindo hemoglobina e glicemia de jejum, estavam disponíveis para 100% das
gestantes no início da gestação (PARADA, 2008).
A planta física também não se mostrou estável nos serviços avaliados. Autores
apontaram a inadequação ou insuficiência do espaço físico para o atendimento
individual ou para atividades em grupo (NARCHI, 2010; da COSTA et al., 2009). Nas
USF no Município do Rio de Janeiro avaliadas encontrou-se 100% de conformidade
quanto à disponibilidade de sala de espera, sala de atividades educativas, dispensário de
medicamentos e um consultório multiprofissional por equipe de saúde da família
(NIQUINI et al., 2010). Consultórios também estavam disponíveis em 100% dos
municípios avaliados no interior do Estado de São Paulo (PARADA, 2008). Nas USF e
UBS de dois municípios do estado da Bahia foi observado que possuíam dependências
básicas (sala de recepção ou espera, consultório médico e de enfermagem, sala de
procedimentos, sala de imunização, sala de curativo, expurgo e dois sanitários) 8,7%
das USF e 50% das UBS tradicionais; sala de reunião 17,4% das USF e 10% das UBS
tradicionais e farmácia 73,9% das USF e 100% das UBS tradicionais (MOURA et al.,
2010). Nas USF e UBS tradicionais das Regiões Sul e Nordeste avaliadas, 98%
dispunham de sala de recepção. Já a sala de reuniões estava presente em 60% das USF
do Sul e em 69% das do Nordeste, enquanto nas UBS tradicionais a disponibilidade foi
de 36% nas do Sul e 44% nas do Nordeste (FACCHINI et al., 2006).
Facchini et al. (2006) destacam um padrão de maior disponibilidade de sala de
reunião em USF, o que significa a tentativa de descentralização das atividades no
médico e no usuário individual, podendo contribuir para o melhor desempenho dos
profissionais neste modelo de atenção (FACCHINI et al., 2006).
103
Entre as principais deficiências nas normas, atividades e rotinas tem sido
destacada a inexistência ou insuficiência de atividades em grupos e de educação em
saúde (SILVEIRA et al., 2001; da COSTA et al., 2009), além da carência/baixa
utilização de protocolos e normas escritas no serviço (da COSTA et al., 2009; NIQUINI
et al., 2010; FACCHINI et al., 2006).
A disponibilidade de material educativo para atuação junto às gestantes e a
realização dessas atividades em grupo foi referida por 100% das USF avaliadas no
Município do Rio de Janeiro, entretanto, apenas 37,4% das gestantes entrevistadas
sabiam da realização de atividades educativas em grupo na USF (NIQUINI et al.,
2010). Em USF do Município de Teixeiras - MG, os profissionais relataram a realização
palestras esporádicas e pouco participativas e 72% das gestantes relataram inexistência
ou desconhecimento da realização dessas atividades (da COSTA et al., 2009). A
realização de atividades educativas em grupo no pré-natal foi relatada por 40% dos
gestores municipais da DIR XI do Estado de São Paulo entrevistados (PARADA,
2008), 75% das USF na Região Sul, 43% das UBS tradicionais na região Sul, 83% das
USF na região Nordeste e 50% das UBS tradicionais na região Nordeste (PICCINI et
al., 2007).
A presença de antropômetro, balança eletrônica ou mecânica e
esfigmomanômetro foram referidas por 100% das USF do Município do Rio de Janeiro
avaliadas, enquanto o registro de manutenção preventiva das balanças foi encontrado
em 14,3% desses equipamentos (NIQUINI et al., 2010). Parada (2008) também revelou
disponibilidade de balança para aferição de peso e altura em 100% dos municípios
avaliados da DIR XI no Estado de São Paulo, assim como de cartões de pré-natal e de
mesas e cadeiras para atendimento (PARADA, 2008). Em dois municípios do estado da
Bahia 58,7% das USF e 60% das UBS tradicionais possuíam antropômetro, 23,9 % das
USF e 20% das UBS tradicionais dispunham de material educativo, 41,3% das USF e
50% das UBS tradicionais tinham disponibilidade de formulários e fichas e 32,6 % das
USF e 30% das UBS tradicionais tinham disponibilidade de medicamentos (MOURA et
al., 2010).
A irregularidade no abastecimento de medicamentos (CANABARRO e HAHN,
2009) e a inadequação quantitativa desses (de AZEVEDO e COSTA, 2010; SIQUEIRA
e GAUDARD, 2009) também têm sido destacadas. Em unidades de atenção primária
que realizavam assistência pré-natal em Pelotas - RS a disponibilidade do sulfato
ferroso foi apontada como precária (SILVEIRA et al., 2001). Entre os municípios
104
avaliados da DIR XI no Estado de São Paulo, a disponibilidade de sulfato ferroso foi
relatada por 95% dos gestores e a de ácido fólico por 60% (PARADA, 2008). Segundo
profissionais de sete USF do Município do Rio de Janeiro 100% das unidades tinham
disponibilidade de sulfato ferroso e ácido fólico. Entretanto, das gestantes que tentaram
ter acesso aos suplementos, 73,5% tiveram acesso ao sulfato ferroso e 71,7% ao ácido
fólico (NIQUINI et al., 2010). Em estudo realizado em unidades de saúde nas cinco
macrorregiões brasileiras, a distribuição de medicamentos pela unidade foi referida por
77,9% das gestantes atendidas em USF e 59,6% das atendidas em UBS tradicionais
(RIBEIRO et al., 2004).
Quanto ao processo da atenção nutricional no pré-natal, tem sido observado um
grande percentual de gestantes que recebem o cartão de pré-natal no serviço de saúde
(CARVALHO e NOVAES, 2004; CARVALHO e ARAÚJO, 2007; RIBEIRO et al.,
2004; NIQUINI et al., 2010), porém com grande variedade de modelos e baixa a
moderada cobertura do modelo atual do Ministério da Saúde, o que dificulta o
estabelecimento de uma rotina de preenchimento e a implementação de um sistema
adequado de referência e contrarreferência (COUTINHO et al., 2003; COUTINHO et
al., 2010; NIQUINI et al., 2010).
Tem sido amplamente descrita na literatura científica a assimilação da pesagem
e da aferição da pressão arterial e seus respectivos registros em prontuário e no cartão
de pré-natal, como práticas rotineiras da atenção pré-natal, independente do modelo de
atenção básica. Informações obtidas por meio de entrevistas com gestantes/puérperas/
mães revelam a pesagem e aferição da pressão arterial rotineiras no pré-natal sendo
realizadas para mais de 90% das usuárias (HALPERN et al., 1998; NEUMANN et al.,
2003; GONÇALVES et al., 2009; MENDOZA-SASSI et al., 2011; CARVALHO e
NOVAES, 2004; NIQUINI et al., 2012; da COSTA et al., 2009; SANTOS et al., 2000),
assim como o registro no prontuário em todas as consultas (PARADA, 2008), em seis
ou mais consultas (KOFFMAN e BONADIO, 2005) e no prontuário ou cartão da
gestante em no mínimo 70% das consultas (CARVALHO e NOVAES, 2004). O
registro do peso atual e pressão arterial no cartão de pré-natal em no mínimo 75% das
consultas (NIQUINI et al., 2012), em cinco ou mais consultas (COUTINHO et al.,
2003; COUTINHO et al., 2010) e em todas as consultas (LIMA e PIMENTEL, 2003)
tem superado 75%.
A aferição e registro da estatura já não estão tão amplamente fixados nas rotinas,
com grande variabilidade dessas condutas entre os serviços. Em sete USF no Município
105
do Rio de Janeiro 60,7% das gestantes relataram que a estatura foi aferida pelo menos
uma vez no pré-natal e seu registro foi observado em 57,7% dos cartões de pré-natal
(NIQUINI et al., 2012). Em entrevista com gestantes inscritas no programa "Mãe
Curitibana" a aferição da estatura na primeira consulta foi referida por 94,4% das
gestantes e seu registro no prontuário ou no cartão de pré-natal foi observado em 90,1%
(CARVALHO e NOVAES, 2004).
O campo do cartão de pré-natal relativo ao peso pré-gestacional também tem
tido um preenchimento moderado (65,9%) (NIQUINI et al., 2012). Destaca-se que a
ausência de tais informações prejudica a avaliação do estado nutricional inicial da
gestante, do ganho de peso e do estado nutricional ao longo da gestação.
As gestantes entrevistadas não têm destacado a verificação de edema como um
procedimento de rotina na atenção pré-natal (da COSTA et al., 2009). A presença de
registro de avaliação de edema no cartão de pré-natal em no mínimo 75% das consultas
(NIQUINI et al., 2012), em cinco ou mais consultas (COUTINHO et al., 2003;
COUTINHO et al., 2010) e em pelo menos uma consulta (CARVALHO e ARAÚJO,
2007) tem se revelado inferior a 50%. A ausência do campo para registro da avaliação
de presença de edema em alguns tipos de cartões de pré-natal pode explicar, em parte, o
seu registro inadequado (COUTINHO et al., 2003; NIQUINI et al., 2010).
A presença, no cartão de pré-natal, do gráfico recomendado, desde 2004, pelo
Ministério da Saúde para avaliação do estado nutricional na gestação tem sido
insatisfatória (45,2%) (NIQUINI et al., 2010) e o preenchimento dos gráficos para esta
finalidade, de acordo com a recomendação vigente, têm sido inferior a 10%
(COUTINHO et al., 2003; COUTINHO et al., 2010; da COSTA et al., 2009; NIQUINI
et al., 2012), o que ressalta a baixa valorização dada à avaliação e ao acompanhamento
do estado nutricional e ganho de peso gestacional.
Outra conduta que parece ter sido incorporada à rotina de pré-natal é a
realização de exame de sangue, com mais de 85% das usuárias tendo relatado sua
solicitação (NIQUINI et al., 2012; CARVALHO e NOVAES, 2004) e realização
(NEUMANN et al., 2003; MENDOZA-SASSI et al., 2011; SANTOS et al., 2000;
RIBEIRO et al., 2004). O registro de um ou mais resultados de exames de hemoglobina
no prontuário foi observado para mais de 80% das gestantes (PARADA, 2008;
KOFFMAN e BONADIO, 2005), assim como o registro no prontuário ou cartão de pré-
natal (CARVALHO e NOVAES, 2004). No cartão de pré-natal, foi observado o registro
para mais de 70% das gestantes com média de consultas de pré-natal superior a cinco
106
(SANTOS et al., 2006; COUTINHO et al., 2003; COUTINHO et al., 2010; DIAS-DA-
COSTA et al., 2000; CARVALHO e ARAÚJO, 2007), para 67,8% das gestantes com
23 ou mais semanas de gestação atendidas em USF no Município do Rio de Janeiro
(NIQUINI et al., 2012) e para 46,5% das puérperas com parto em uma maternidade do
SUS em Salvador, que tiveram média de consultas de pré-natal de 3,43 em 2001 (LIMA
e PIMENTEL, 2003).
A presença de um ou mais registros do resultado do exame de glicemia tem sido
observada em mais de 80% dos prontuários das gestantes (PARADA, 2008;
KOFFMAN e BONADIO, 2005), em mais de 65% dos cartões de pré-natal
(COUTINHO et al., 2010; COUTINHO et al., 2003; CARVALHO e ARAÚJO, 2007;
NIQUINI et al., 2012) e foi identificada em 53,2% dos prontuários/cartões de pré-natal
de gestantes inscritas no programa "Mãe Curitibana" (CARVALHO e NOVAES, 2004).
A realização do exame parasitológico de fezes, recomendada pelo Ministério da
Saúde nos casos de diagnóstico de anemia leve a moderada (BRASIL, 2005a; BRASIL,
2006b), foi relatada por 70,9% das gestantes atendidas em USF e 58,8% das atendidas
em UBS tradicionais em 22 municípios nas cinco macrorregiões brasileiras (RIBEIRO
et al., 2004).
Destaca-se que a ausência do registro de um determinado exame pode ocorrer
por vários motivos, entre eles: falta de solicitação do exame pelos profissionais,
dificuldades para o agendamento/ realização da coleta pelo SUS, ausência da gestante
no exame marcado, demora na entrega dos resultados ou sub-registro dos resultados
pelos profissionais nos cartões/prontuários (COUTINHO et al., 2003; SILVEIRA et al.,
2001; CARVALHO e ARAÚJO, 2007; OBA e TAVARES, 2000).
Segundo relato das gestantes, foi observado um percentual de prescrição de
sulfato ferroso na gestação muito variado entre 54% e 99% (SANTOS et al., 2006;
NEUMANN et al., 2003; HALPERN et al., 1998; NIQUINI et al., 2012). A prescrição
de ácido fólico foi relatada por 81,2% das gestantes atendidas em USF no Município do
Rio de Janeiro (NIQUINI et al., 2012), enquanto a de vitaminas, em geral, foi referida
por 22,6% das puérperas com parto em maternidades de Pelotas - RS em 1993
(HALPERN et al., 1998). Outro estudo realizado em 2006, também com puérperas com
parto em maternidades de Pelotas - RS, revelou que das mulheres que usaram ácido
fólico em algum momento na gestação (31,8%), pouco mais da metade (57,5%) o fez
por prescrição médica (MEZZOMO et al., 2007).
107
A variabilidade detectada na prescrição de sulfato ferroso e ácido fólico também
pode ser observada no registro dessa prescrição no prontuário e cartão da gestante. O
percentual de registro da prescrição desses suplementos nos cartões de pré-natal foi de
16,4% entre gestantes com 23 ou mais semanas de gestação atendidas em USF do
Município do Rio de Janeiro (NIQUINI et al., 2012). Entre puérperas com parto em
uma maternidade de Juiz de Fora- MG, a suplementação de ferro apresentou registro
estável nos anos 2002 e 2004 em cerca de 30% dos cartões (COUTINHO et al., 2010), e
entre gestantes atendidas em UBS em Pelotas - RS esse registro no prontuário foi de
62% (SILVEIRA et al., 2001).
A participação em atividades educativas do tipo "grupos de gestantes" tem sido
relatada por cerca de 40% das gestantes (TREVISAN et al., 2002; CARVALHO e
ARAÚJO, 2007). Afirmaram ter recebido alguma forma de orientação sobre
alimentação na atenção pré-natal mais de 70% das gestantes atendidas em USF no
Município do Rio de Janeiro - RJ (NIQUINI et al., 2012), no pré-natal de USF e UBS
tradicionais em Montes Claros - MG (CALDEIRA et al., 2010) e inscritas no programa
"Mãe Curitibana" (CARVALHO e NOVAES, 2004) e cerca de 35% das puérperas com
parto em uma maternidade em Ribeirão Preto - SP (SANTOS et al., 2006). Ainda
segundo Niquini et al. (2012), as orientações alimentares recebidas durante o pré-natal
entre as gestantes atendidas em USF no Município do Rio de Janeiro foram: comer mais
frutas e legumes (88,3%), beber mais leite, iogurte ou queijo (72,2%), beber bastante
água (90,1%), comer menos sal (77,8%), comer mais feijão (74,1%), comer fígado uma
vez por semana (56,8%), as quantidades e os alimentos que deveria comer em cada
refeição (38,9%), orientação por escrito sobre alimentação na gravidez (14,8%),
orientação correta sobre ganho de peso (28,3%) e para o uso correto do sulfato ferroso
(30,0%), sendo que apenas 2% das gestantes referiram alguma orientação fornecida por
nutricionista.
Ressalta-se que as orientações alimentares mais específicas foram recebidas no
pré-natal por menos de 40% das gestantes, o que aponta para a falta de preparo dos
profissionais responsáveis pelas consultas de rotina (médicos e enfermeiros) para lidar
com questões nutricionais, que não são específicas de suas profissões (NIQUINI et al.,
2012). Santos et al. (2006) revelam também que, em muitos casos, as orientações
nutricionais recebidas pelas gestantes não condizem com uma alimentação saudável,
completa e variada, e que, em outras vezes, não recebem nenhum tipo de orientação
nutricional no pré-natal, nem mesmo sobre a suplementação de sulfato ferroso.
108
As avaliações da atenção nutricional pré-natal, a despeito de terem evidenciado
procedimentos já implementados na rotina dos serviços, como realização/registro de
pesagem, aferição da pressão arterial e solicitação de exames de sangue e começarem,
mais recentemente, a sinalizar a insuficiência/ baixa adequação de outros procedimentos
e de orientações nutricionais específicas, têm sido, em geral, realizadas de forma
fragmentada, o que aponta para necessidade de avaliações com abordagens mais
amplas, de forma a trazer respostas que auxiliem no aprimoramento da integralidade e
resolubilidade desta atenção.
109
3. JUSTIFICATIVA
Entre os desafios importantes para as políticas públicas no Brasil têm sido
destacados os fenômenos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional
(COUTINHO et al., 2008). Esta última é evidenciada ao comparar as informações
sobre estado nutricional das mulheres brasileiras em idade reprodutiva trazidas pelos
inquéritos nacionais nos últimos 35 anos, do Estudo Nacional de Despesas Familiares
de 1974/1975 (BRASIL, 1991) até a Pesquisa de Orçamento Familiar de 2008/2009
(BRASIL, 2010b). Observa-se a redução contínua dos casos de desnutrição,
manutenção de uma elevada prevalência de anemia e aumento da prevalência do
sobrepeso e obesidade, com caráter epidêmico na população (BATISTA FILHO e
RISSIN, 2003), o que traz consigo uma mudança do padrão epidemiológico da
população, com o aumento das doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes e
hipertensão (COUTINHO et al., 2008), além de efeitos específicos na saúde materno-
infantil.
A associação entre o estado nutricional pré-gestacional ou no início da gestação e
ganho de peso gestacional com desfechos maternos e infantis é amplamente
documentada na literatura científica. Há forte evidência de associação entre IMC pré-
gestacional ou inicial elevado e hemorragia, infecção materna, tempo de permanência
hospitalar, uso de cuidado neonatal intensivo, baixo índice de Apgar de 5 min, hipoxia
fetal, alto peso ao nascer (HESLEHURST et al., 2008), óbito fetal (FRETTS, 2005),
partos por cesariana (HESLEHURST et al., 2008; CHU et al., 2007b; POOBALAN et
al., 2009), por cesariana de emergência (HESLEHURST et al., 2008; POOBALAN et
al., 2009) e instrumentais (por fórceps ou ventosa), parto pós-termo (HESLEHURST et
al., 2008), partos prematuros (<37 semanas e <32 semanas) (HESLEHURST et al.,
2008; TORLONI et al., 2009 b), pré-eclampsia (DUCKITT e HARRINGTON, 2005;
KELLY et al., 1996), DMG (CHU et al., 2007; TORLONI et al., 2009) e,
consequentemente, de Diabetes Mellitus tipo 2 (BELLAMY et al., 2009).
O ganho de peso gestacional excessivo tem sido associado à maior ocorrência de
macrossomia (>4500g), de recém-nascidos GIG (SIEGA-RIZ et al., 2009), de óbito
fetal (DI MARIO et al., 2007) e de retenção de peso pós-parto (SIEGA-RIZ et al.,
2009; NEHRING et al., 2011), a curto e longo prazo (NEHRING et al., 2011). Quanto
às consequências da retenção de peso em longo prazo, o sobrepeso e a obesidade, em
mulheres não grávidas, associam-se a ocorrência de diabetes tipo II, doenças
110
cardiovasculares, vários tipos de cânceres, doença da vesícula biliar, asma, osteoartrite e
dores crônicas (GUH et al., 2009).
Em contrapartida, problemas nutricionais carenciais maternos também têm se
mostrado associados com desfechos gestacionais inadequados. A anemia tem sido
apontada como fator de risco para a prematuridade, BPN (HAIDER et al., 2013), recém
nascidos PIG (KOZUKI et al., 2012) e óbito fetal (DI MARIO et al., 2007). O baixo
IMC inicial tem revelado associação com o BPN (HESLEHURST et al., 2008; KELLY
et al., 1996) e com a RCIU (KELLY et al., 1996), assim como o ganho de peso
gestacional abaixo do adequado tem se mostrado associado ao nascimento de crianças
PIG e ao BPN (<2.500g) (SIEGA-RIZ et al., 2009). Preocupa ainda mais as associações
que têm sido observadas entre esses fatores relacionados ao estado nutricional
gestacional e outros desfechos de interesse.
Entre os preditores da mortalidade neonatal têm sido apontados: o nascimento
prematuro, o peso ao nascer, não ser do tamanho adequado para a idade gestacional,
menor pontuação de Apgar de 5 minutos e pior estado respiratório (MEDLOCK et al.,
2011). Tem sido também observada associação entre o BPN e a síndrome metabólica na
idade adulta (SILVEIRA e HORTA, 2008), macrossomia e aumento do risco de
diabetes Mellitus e doença cardiovascular na vida adulta e entre o RCIU e o aumento do
risco de doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral e diabetes Mellitus na
vida adulta (WHO, 2003; DARNTON-HILL et al., 2004).
Dada a alta prevalência de sobrepeso e obesidade nas mulheres em idade
reprodutiva no Brasil (BRASIL, 2009a), a elevada ocorrência de ganho de peso
inadequado na gestação (NUCCI et al., 2001), a associação dessas exposições com o
aumento do risco de complicações importantes para a mulher e o neonato, e ainda,
tendo em vista que a má-nutrição intrauterina e no início da vida associa-se a um
aumento de desfechos desfavoráveis na vida adulta, para o enfrentamento da transição
nutricional e epidemiológica no Brasil, a política de saúde deve buscar um enfoque
preventivo no “curso da vida” (COUTINHO et al., 2008), com oferta de uma atenção
nutricional de qualidade desde o pré-natal.
Dada a eficácia já demonstrada da suplementação de ferro e ácido fólico na
gravidez para a redução da anemia (MAHOMED, 1998; MAHOMED, 1999;
MAHOMED, 2001; PEÑA-ROSAS e VITERI, 2009; REVEIZ et al., 2007; HAIDER et
al., 2013), da suplementação periconcepcional do ácido fólico para a redução da
incidência de defeitos do tubo neural (LUMLEY et al., 2009) e a efetividade das
111
orientações nutricionais na mudança da ingestão de energia, macronutrientes
(KRAMER e KAKUMA, 2010), ganho de peso (STREULING et al., 2010; GARDNER
et al., 2011; TANENTSAPF et al., 2011) e retenção de peso pós-parto (TANENTSAPF
et al., 2011), a implementação da atenção nutricional pré-natal deve ser alvo de
avaliação para o seu aprimoramento.
Geralmente os estudos brasileiros que trazem informações sobre a conformidade da
estrutura e do processo da atenção nutricional no pré-natal não têm seu foco principal
nesta área e, consequentemente, acabam por revelar dados com dimensões parcialmente
incompletas e fragmentadas. Com base nessa literatura disponível, suspeita-se que a
estrutura para a oferta da atenção nutricional no pré-natal ainda não seja estável nos
serviços de saúde e que problemas na oferta dessa atenção também estejam
relacionados à insuficiência no quantitativo de recursos humanos, falhas no sistema de
referência e contrarreferência, espaço físico inadequado, desabastecimento ou
insuficiência de recursos materiais, baixa disponibilidade de atividades educativas e de
protocolos e normas nos serviços (CANABARRO e HAHN, 2009; da COSTA et al.,
2009; de AZEVEDO e COSTA, 2010; DOTTO et al., 2006; DUBEUX et al., 2004;
FACCHINI et al., 2006; LOCH-NECKEL et al., 2009; MAGLUTA et al., 2009;
MOURA et al., 2010; NARCHI, 2010; NIQUINI et al., 2010; OBA e TAVARES,
2000; PARADA, 2008; PICCINI et al., 2007; RIBEIRO et al., 2004; SILVEIRA et al.,
200; SIQUEIRA e GAUDARD, 2009).
Apesar de já estar evidente a incorporação à rotina da atenção nutricional pré-natal
de processos como a aferição/registro do peso atual e da pressão arterial (CARVALHO
e NOVAES, 2004; COUTINHO et al., 2003; COUTINHO et al., 2010; da COSTA et
al., 2009; HALPERN et al., 1998; KOFFMAN e BONADIO, 2005; MENDOZA-
SASSI et al., 2011; NEUMANN et al., 2003; NIQUINI et al., 2012; PARADA, 2008) e
solicitação/realização de exames de sangue (CARVALHO e NOVAES, 2004;
MENDOZA-SASSI et al., 2011; NEUMANN et al., 2003; NIQUINI et al., 2012;
RIBEIRO et al., 2004), outros procedimentos mostram-se pouco avaliados, como
aferição/registro de estatura, peso inicial e da presença de edema, preenchimento do
gráfico de avaliação do estado nutricional, registro/prescrição de sulfato ferroso e de
ácido fólico e oferta de orientações nutricionais (NIQUINI et al., 2012; SANTOS et al.,
2006; da COSTA et al., 2009; COUTINHO et al., 2010), e já há indícios de sua menor
implementação. Esse quadro descrito ilumina a necessidade de avaliações que olhem
112
para a atenção nutricional no pré-natal de forma menos fragmentada, em busca de
respostas que auxiliem em seu aprimoramento.
Informações representativas da atenção nutricional oferecida no pré-natal da
rede SUS do Município do Rio de Janeiro não foram ainda publicadas, de forma que em
busca de respostas que auxiliem no aprimoramento desta atenção, este estudo tem como
objetivo avaliar a implementação da atenção nutricional no pré-natal em UBS e
hospitais da rede SUS do Município do Rio de Janeiro, conforme recomendações e
normas brasileiras.
113
4. OBJETIVOS
4.1. Objetivo Geral
Avaliar a implementação da atenção nutricional no pré-natal em unidades básicas de
saúde e hospitais da rede do SUS no Município do Rio de Janeiro, conforme
recomendações e normas brasileiras.
4.2. Objetivos Específicos
a) Construir os modelos causal e lógico operacional da atenção nutricional no pré-
natal;
b) Descrever características demográficas, socioeconômicas e obstétricas das
gestantes usuárias do pré-natal de UBS e hospitais da rede do SUS no Município do Rio
de Janeiro;
c) Verificar a concordância das informações antropométricas referidas pelas
gestantes e registradas em seus cartões de pré-natal;
d) Descrever a conformidade da estrutura de UBS e hospitais da rede do SUS no
Município do Rio de Janeiro para a oferta da atenção nutricional no pré-natal, segundo
recomendações e normas brasileiras;
e) Descrever a conformidade do processo da atenção nutricional oferecida no pré-
natal de UBS e hospitais da rede do SUS no Município do Rio de Janeiro, segundo
recomendações e normas brasileiras;
f) Estimar a associação entre a conformidade da estrutura e a conformidade do
processo da atenção nutricional oferecida no pré-natal de UBS e hospitais da rede do
SUS no Município do Rio de Janeiro;
g) Estimar a proporção de utilização do suplemento de ferro pelas gestantes e
identificar fatores demográficos, socioeconômicos, obstétricos, de estrutura e de
processo da atenção pré-natal associados a esse uso.
114
5. SUJEITOS E MÉTODOS
Trata-se de um subprojeto inserido no estudo interinstitucional, “Avaliação da
qualidade da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro”,
desenvolvido pelo grupo de pesquisa “Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente -
Determinantes Sociais, Epidemiologia e Avaliação de Políticas, Programas e Serviços”
e financiado pela Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à pesquisa do Estado do
Rio de Janeiro – FAPERJ (APQ1 - 170.710/2007), PAPES / FIOCRUZ V (APQ -
403579/2008-2) e pela área técnica de saúde do adolescente do Ministério da Saúde.
Este subprojeto visa estudar a implementação da atenção nutricional na amostra
representativa de UBS e hospitais da rede do SUS no Município do Rio de Janeiro. Os
resultados serão apresentados sob forma de cinco artigos científicos: “Atenção
nutricional no pré-natal de baixo risco do Sistema Único de Saúde: teoria e
modelização”, que foi publicado na Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
(NIQUINI et al., 2013) (Artigo 1); “Conformidade da aferição de peso no pré-natal e
concordância das informações antropométricas referidas pelas gestantes e registradas
nos cartões de pré-natal, Município do Rio de Janeiro, 2007–2008”, que foi publicado
na Revista Brasileira de Epidemiologia (NIQUINI et al., 2013b) (Artigo 2); “Avaliação
da estrutura de unidades básicas de saúde e hospitais da rede SUS do Município do Rio
de Janeiro para a oferta da atenção nutricional no pré-natal”, ainda não submetido para a
publicação (Artigo 3); “Avaliação do processo da atenção nutricional oferecida no pré-
natal de unidades básicas e hospitais da rede SUS do Município do Rio de Janeiro”,
ainda não submetido para a publicação (Artigo 4) e “Uso de suplemento de ferro e
fatores associados entre gestantes atendidas no pré-natal da rede SUS do Município do
Rio de Janeiro” (Artigo 5), ainda não submetido para a publicação.
5.1. População Alvo
Gestantes com qualquer idade gestacional que realizaram consultas de pré-natal
com médicos ou enfermeiros, em UBS e hospitais da rede SUS do Município do Rio de
Janeiro, entre novembro de 2007 e maio de 2008.
115
5.2. Critérios de exclusão
Foram excluídas as gestantes que tiveram atendimento de urgência ou triagem,
sem caracterizar uma consulta rotineira de pré-natal.
5.3. Plano de Amostragem
No presente estudo foram realizadas duas amostragens por conglomerado em
dois estágios, uma para obter a amostra de gestantes a serem entrevistadas e outra para
obter a amostra dos procedimentos de aferição de peso.
No primeiro estágio, semelhante nos dois planos de amostragem, foram
selecionados os estabelecimentos de saúde com atendimento pré-natal de baixo risco na
rede do SUS do Município do Rio de Janeiro, excluídos os localizadas em áreas de alta
violência (5%) e os com média mensal de consultas de pré-natal inferior a 80 (19%),
segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ) para o 1º
semestre de 2005.
Essas unidades primárias de seleção foram estratificadas em UBS (centros
municipais de saúde, postos de saúde, postos de assistência médica, policlínicas e
unidades integradas de saúde) e hospitais (hospitais e maternidades). Dentro desses
estratos, foi feita uma seleção aleatória simples, por área programática (AP - divisão
territorial e administrativa adotada pela SMS/RJ), com o número de unidades
selecionadas em cada AP proporcional ao número de unidades existentes nelas. Do total
das unidades que se encaixavam nos critérios de seleção, foram selecionados 40% dos
hospitais (n=5) e das UBS (n=26), percentual que não foi maior para viabilizar a
logística da coleta de dados, dado o tamanho amostral calculado e os recursos
existentes.
No segundo estágio da amostragem de gestantes a serem entrevistadas, estas
foram selecionadas em todos os dias da semana e turnos de atendimento,
sistematicamente, segundo ordem de saída das consultas de pré-natal com médico ou
enfermeiro, até completar a amostra prevista para cada unidade de saúde. Para obter o
intervalo para a seleção sistemática, os entrevistadores, ao chegarem às unidades de
saúde selecionadas, verificavam o número de gestantes, com qualquer idade gestacional,
116
que seriam atendidas no turno e dividiam o mesmo por seis (número máximo de
entrevistadas por turno).
Após as consultas de pré-natal, as gestantes selecionadas foram convidadas a
participar da pesquisa (etapas de entrevista e fotocópia do cartão de pré-natal). Para as
que se recusaram a participar do estudo foi perguntado se poderiam responder sobre sua
idade e escolaridade. Para testar se as gestantes que se recusaram a participar do estudo
e as que participaram diferiam com relação a essas características, foi utilizado o teste
não paramétrico de Mann-Whitney. Foi realizada a reposição destas recusas (6,6%) na
amostra.
O tamanho da amostra de gestantes foi estabelecido considerando-se os
seguintes parâmetros: nível de significância de 5%, proporção de 50% e margem de erro
de 2,5%. Foi feita correção para população finita (n=25.208 consultas de pré-natal/mês)
e para efeito de desenho, estimado em 1,5, totalizando a amostra de 2.187 gestantes. A
alocação da amostra foi proporcional à média mensal de consultas de pré-natal no 1º
semestre de 2005 em cada estrato, sendo de 63% para as UBS, 35% para os hospitais e
2% para a Casa de Parto. O tamanho da amostra de cada estrato foi dividido pelo
número de unidades amostradas, totalizando 53 entrevistas por UBS, 153 por hospital e
44 para a Casa de Parto. Embora a Casa de Parto (única no Município do Rio de
Janeiro) tenha sido considerada um estrato no planejamento da amostra, ela foi excluída
da análise para a inclusão do efeito de desenho, obtendo-se a amostra de 2.143
gestantes.
No segundo estágio da amostragem dos processos de aferição do peso, foi
selecionado, aleatoriamente, um turno de atendimento pré-natal em cada uma das 31
unidades de saúde da amostra.
O cálculo da amostra de observações das pesagens foi estabelecido
considerando-se um nível de significância de 5%, percentual de 50%, margem de erro
de 9,7% e efeito de desenho de 1,5, totalizando 155 observações de aferição de peso.
Em cada turno de atendimento selecionado foi observado o procedimento de
aferição de peso das primeiras cinco gestantes pesadas, quando havia apenas um
profissional responsável pela aferição do peso, das primeiras quatro gestantes pesadas
por cada profissional, quando havia dois profissionais responsáveis e das primeiras três
gestantes pesadas por cada profissional, quando havia três profissionais responsáveis
(Quadro 1).
117
Quadro 1. Número de procedimentos de aferição de peso observados,
segundo número de profissionais responsáveis no estabelecimento de saúde.
Nº de profissionais
responsáveis
Nº de procedimentos observados por
profissional no estabelecimento de
saúde
Total de procedimentos observados
no estabelecimento de saúde
Um 5 5
Dois 4 8
Três 3 9
Para a realização das análises estatísticas, cada elemento da amostra recebeu
uma ponderação pelo inverso de sua probabilidade de seleção e uma calibração para
restituir a distribuição conhecida das consultas de pré-natal.
5.4. Instrumentos
Para a obtenção das informações sobre atenção nutricional pré-natal foram
utilizados quatro instrumentos de coleta de dados: (1) instrumento para a verificação da
estrutura dos estabelecimentos de saúde, incluindo uma etapa de observação direta e
outra de entrevista com gestores; (2) instrumentos de observação direta do processo de
pesagem; (3) instrumento de entrevista com gestantes e (4) instrumento de extração de
informações do cartão de pré-natal.
5.4.1. Instrumento para a verificação da estrutura das unidades de saúde
O Instrumento de verificação da estrutura das unidades de saúde foi
desenvolvido pelo grupo de pesquisa "Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente -
Determinantes Sociais, Epidemiologia e Avaliação de Políticas, Programas e Serviços"
para observar a conformidade da estrutura para a oferta da assistência nutricional com
as seguintes normas: Portaria nº 1587/02, que fornece a Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (BRASIL, 2002b), a Portaria GM nº 1101/02 que estabelece
os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do SUS (BRASIL, 2002c), o Manual
118
de Pré-natal e Puerpério do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b), o
Manual de estrutura física das UBS (BRASIL, 2008b), o Caderno do Programa
Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS) (BRASIL, 2004c) e o
Instrumento para levantamento de informações nos estabelecimentos de saúde utilizado
na pesquisa Desenvolvimento de ELB do PROESF- Região Sudeste 2 (BRASIL,
2005b).
As recomendações, normas e questões presentes nesses manuais, legislações e
instrumentos de pesquisa foram conjugadas para a elaboração de um novo instrumento
de pesquisa, que foi composto dos seguintes blocos: I - Identificação da unidade de
saúde; II - Perfil de serviços, capacidade instalada e equipamentos; III -
Organização/estruturação interna de serviços; IV – Sistemas de informação; V –
Registros de saúde e tecnologia de informação; VI - Medidas antropométricas; VII –
Sala de exames, vacinas e medicamentos; VIII - O estabelecimento, o território e a rede
de serviços de saúde; IX – Direção ou responsável pelo atendimento de gestantes; X –
Caracterização e gestão de recursos humanos; XI – Práticas de saúde; XII- Instrumentos
e práticas gerenciais utilizados; XIII - Considerações adicionais do dirigente; XIV –
Impressão da entrevistadora.
Neste estudo serão utilizadas questões presentes nos blocos I (sobre horário de
funcionamento dos estabelecimentos de saúde); II (sobre planta física, recursos
materiais e disponibilidade de atividades educativas); III (sobre a presença de rotinas
técnicas de procedimentos escritas e atualizadas em todos os setores; rotina de utilização
do cartão da gestante para acompanhar a evolução da gestação e de utilização da ficha
de referência e contrarreferência); VI (sobre a presença do registro de manutenção
preventiva da balança); VII (sobre a disponibilidade de dispensário de medicamentos e
de laboratório de análises clínicas; encaminhamento para a obtenção de medicamento;
disponibilidade de sulfato ferroso e ácido fólico no segundo semestre de 2007; exames
oferecidos no atendimento à gestante); VIII (sobre a disponibilidade de referência
programada para nutricionista; laboratório de referência formalizada para exames); X
(sobre a disponibilidade de técnico de enfermagem, enfermeiros, ginecologista/obstetra
e nutricionista e de programas de capacitação para os profissionais).
A aplicação desse instrumento se deu por meio de entrevista com o gestor ou
coordenador materno-infantil e observação direta da estrutura de cada uma das unidades
de saúde, entre agosto e novembro de 2008.
119
5.4.2. Instrumento de observação direta do processo de aferição do peso
O instrumento de observação direta do processo de aferição de peso das gestantes
foi construído com base nos procedimentos descritos no Manual de Vigilância Alimentar
e Nutricional do SISVAN (BRASIL, 2004d) e no Manual de Pré-natal e Puerpério do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b). Foi composto de quatro partes:
I - Identificação do questionário; II - Condições da balança antes da pesagem; III -
Preparo da gestante para aferição do peso e IV - Leitura do peso. Foi aplicado nas
unidades de saúde entre julho e outubro de 2008.
5.4.3. Instrumento de entrevista com gestantes
O Instrumento de entrevista com gestantes do estudo “Avaliação da qualidade da
assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro” foi criado com base
nas normas presentes em manuais do Ministério da Saúde (Manuais técnicos de Pré-
natal e Puerpério (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b) e Guia alimentar para a população
brasileira (BRASIL, 2008c). Foi composto dos seguintes blocos: I) Identificação do
questionário; II) Identificação da mulher e dados sócio-demográficos; III) Antecedentes
obstétricos; IV) História da gravidez atual; V) Informações nutricionais; VI)
Aconselhamento pré-natal; VII) Informações sobre aleitamento materno; VIII) Manejo
da hipertensão arterial; IX) Manejo do diabetes Mellitus; X) Manejo da sífilis na
gestação; XI) Manejo do HIV na gestação; XII) Manejo da infecção urinária; XIII)
Manejo do crescimento intrauterino; XIV) Manejo da anemia; XV) Manejo da
prevenção da prematuridade; XVI) Satisfação com o pré-natal e XVII) Opinião da
Entrevistada.
A inclusão de cada bloco de perguntas foi discutida por pesquisadores com
experiência em saúde materno-infantil. O instrumento foi composto, em sua maioria, de
questões pré-codificadas e foi pré-testado, antes da realização do estudo piloto, em duas
unidades de saúde da rede do SUS do Município do Rio de Janeiro. O questionário foi
aplicado com as gestantes entre novembro de 2007 e maio de 2008.
Neste estudo foram utilizadas questões presentes nos blocos II (idade da mulher,
situação conjugal, raça/cor de pele, escolaridade, situação de trabalho, número de
120
moradores no domicílio e disponibilidade dos bens na casa), III (parição), IV (DUM;
solicitação e realização de exame de sangue e de fezes; presença de problemas
digestivos e apoio da assistência pré-natal na resolução), V (peso pré-gestacional e atual
e estatura; aferição da estatura em alguma consulta de pré-natal; realização de pesagem
na consulta atual e nas outras consultas de pré-natal; recebimento de orientações
nutricionais e sobre ganho de peso), VI (presença de grupo de gestantes na unidade de
saúde; convite para participar do grupo); VIII (pressão aferida na consulta atual e nas
outras consultas de pré-natal); IX (orientação sobre alimentação para controlar a
glicemia) e XIV (diagnóstico de anemia autorreferido; prescrição de sulfato ferroso e de
ácido fólico; obtenção dos suplementos na rede do SUS; ingestão e orientação sobre a
ingestão do sulfato ferroso; encaminhamento para realizar o pré-natal em outra unidade
de saúde por causa da anemia).
5.4.4. Instrumento de extração de informações do cartão de pré-natal
As gestantes tiveram seu cartão de pré-natal copiado, com prioridade para a
fotocópia, em unidades cujo procedimento foi possível, e transcrição manual para
espelhos dos cartões de pré-natal, nos demais casos.
Seis médicos do grupo pesquisa "Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente -
Determinantes Sociais, Epidemiologia e Avaliação de Políticas, Programas e Serviços",
com experiência na atenção pré-natal, elaboraram um instrutivo para padronizar a forma
de extração e registro dos dados dos cartões de pré-natal e fizeram a extração das
informações do cartão para um instrumento padronizado.
As informações transcritas dos cartões de pré-natal das gestantes que foram utilizadas
neste estudo são as seguintes: tipo de cartão de pré-natal, peso pré-gestacional, estatura,
valores do primeiro e segundo exames de hemoglobina e de glicemia de jejum, tipo de
gráfico de avaliação antropométrica presente no cartão, número de anotações no gráfico
de avaliação antropométrica, data das consultas de pré-natal, IG nas consultas (segundo
DUM, ultrassonografia (USG) e anotação do pré-natalista), peso e pressão arterial em
cada consulta de pré-natal, número de registros de verificação da presença de edema, tipo
de edema, prescrição de sulfato ferroso e de ácido fólico e se a gestação foi gemelar.
121
5.5. Coleta de Dados
A equipe de campo responsável pela aplicação dos questionários foi composta
de seis supervisores e 36 entrevistadores, que eram estudantes universitários ou
profissionais das áreas de saúde ou humanas. Esses profissionais, antes de ser iniciado o
trabalho de campo, receberam um instrutivo de pesquisa (documento que descreve os
procedimentos padronizados a serem seguidos pelos entrevistadores) e passaram por
treinamentos teóricos e práticos. Durante o trabalho de campo, todos os entrevistadores
foram supervisionados e treinamentos de reforço foram agendados.
Os questionários foram avaliados em estudo piloto com duração de uma semana,
realizado em três unidades de saúde, sendo um hospital e duas UBS (não incluídos na
amostra).
Os questionários preenchidos passaram por três etapas de revisão (pelos
entrevistadores, supervisores e revisores), antes de serem cadastrados em um banco de
dados, por dupla digitação no programa Access. As questões discordantes foram
confirmadas diretamente nos questionários, por revisores treinados, para obtenção da
informação correta.
5.6. Questões Éticas
O projeto de pesquisa “Avaliação da qualidade da assistência pré-natal na rede SUS
do Município do Rio de Janeiro” foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca – ENSP/FIOCRUZ (Parecer nº 142/06)
e da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (Parecer nº 145 A /2007). Todos os
dados foram coletados mediante assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido.
5.7. Análise de Dados
Foi utilizado como referencial teórico para a condução da avaliação neste estudo
o 3º estágio (oferta do programa) do modelo de avaliação de implementação de Love
(2004), o qual engloba quatro etapas: I- análise de cobertura, II - análise de
componentes, III - registros e IV - estudos descritivos. Este foi adaptado segundo a
disponibilidade das informações e complementações teóricas trazidas por outros autores
(CHAMPAGNE et al., 2011; CDC, 1999; CASSIOLATO e GUERESI, 2010;
DONABEDIAN, 1968, 1969, 1978, 1997) (Figura 1).
122
Modelo de Avaliação de
Implementação adaptado de Love
(2004)
Avaliação da necessidade e viabilidade do
programa*
Planejamento e
desenho do programa*
Avaliação da Oferta
da Atenção Nutricional no Pré-
natal
Aprimoramento do
programa*
Análise de cobertura
Análise de
componentes
Registros do programa e estudos
descritivos
Fonte: dados da PNDS (2006)
Fonte: Revisão da
Literatura
Descrição das características das gestantes usuárias
da atenção pré-natal
Verificação da concordância das
informações antropométricas
Descrição da conformidade da
estrutura da atenção nutricional
Descrição da conformidade dos procedimentos de
pesagem
Descrição da conformidade do
processo da atenção nutricional
Avaliação de um resultado imediato
(uso de sulfato ferroso)
Fonte: entrevista com as gestantes e cartão de pré-natal
Fontes: entrevista com as gestantes e cartão de pré-natal
Fonte: observação direta da estrutura;
entrevista com gestores e com
gestantes.
Fonte: observação direta dos
procedimentos de pesagem
Fonte: entrevista com as gestantes e cartão de pré-natal
Fonte: entrevistas com as gestantes e cartão de pré-natal.
Legenda * Estágios não estudados
Figura 1. Fluxo de análise de dados e fontes de informação utilizadas para a análise.
123
5.7.1. Descrição da teoria da atenção nutricional no pré-natal e modelização da
intervenção
Esta primeira fase da análise engloba a primeira e a segunda etapas da avaliação
da oferta do programa (análise de cobertura e de componentes) (LOVE, 2004), as quais
se sobrepõem, em parte, às análises estratégica e lógica descritas por Champagne et al.
(2011).
5.7.1.1. Análise de Cobertura
A análise de cobertura baseia-se no exame da participação da população alvo na
intervenção e na identificação de subgrupos sub ou super-representados entre os
participantes (detecção de vieses) (LOVE, 2004). O termo "participação" (LOVE, 2004)
é entendido aqui como um produto da interação entre fatores individuais (que incluem a
aceitação, ou seja, acreditar que a atenção pré-natal terá benefícios e, portanto, é
necessário participar dela) e contextuais (sociais e do sistema de saúde), o que aproxima
esse conceito do de utilização dos serviços de saúde (TRAVASSOS e MARTINS,
2004). Pela indisponibilidade de um dado nacional mais recente que contemplasse as
informações necessárias ao estudo da cobertura, para esta análise foi utilizada a base de
dados secundária de acesso irrestrito da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
(PNDS) de 2006 (n=4.106), referente às mães dos menores de cinco anos, excluindo-se
as que fizeram consultas de pré-natal apenas em serviços particulares ou convênio/
plano de saúde (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/ banco_dados.php, acesso em
11/08/12).
A participação da população alvo na atenção pré-natal, incluindo processos da
atenção nutricional, foi analisada por meio do cálculo das frequências relativas e dos
intervalos de confiança de 95% (IC95%) de três grupos de mães, estratificados segundo
níveis decrescentes de participação: I) que iniciaram o pré-natal precocemente - com até
120 dias de gestação, realizaram seis ou mais consultas, pesagem, aferição da estatura,
da pressão arterial e exame de sangue em alguma consulta de pré-natal, receberam ou
compraram suplementos de ferro e de ácido fólico; II) que tiveram uma ou mais
consultas de pré-natal, mas não participaram de todos os processos realizados com o
grupo I; e III) que não fizeram pré-natal.
124
A segunda etapa da análise de participação, que teve seu foco na aceitação da
atenção pré-natal, foi realizada com o grupo de mães que não fez pré-natal, por meio do
exame dos motivos relatados para a não participação. Os motivos foram dicotomizados
em: a) indicadores da não aceitação da atenção pré-natal pelas gestantes e b) indicadores
de que a participação das gestantes foi limitada por outros fatores contextuais (sociais
e/ou do sistema de saúde), não relacionados à aceitação da atenção pré-natal.
Para identificar características da população alvo que podem afetar sua
participação na atenção pré-natal, foram apresentadas as frequências relativas e os IC
95% das variáveis: grandes Regiões Brasileiras (Norte/ Nordeste/ Centro-Oeste/ Sul
/Sudeste), situação do domicílio (Urbano/ Rural), idade da mulher (< 20 anos / ≥ 20
anos), raça/cor de pele (Branca/ Preta/ Parda/ Amarela / Indígena), situação conjugal
(Vive com companheiro / Não vive com companheiro), escolaridade (0 a 3 anos/ 4 a 7
anos/ 8 a 10 anos / 11 ou mais anos) e classe econômica, segundo o Critério de
Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
(ABEP) de 2008 (http://www.abep.org/novo/Content.aspx?ContentID=302, acesso em
11/08/12), (A e B/ C/ D e E), para os três grupos de mães.
5.7.1.2. Análise de Componentes
A análise de componentes (LOVE, 2004) foi iniciada com a descrição da
evolução e da magnitude dos problemas alvejados pela atenção nutricional no pré-natal
(CDC, 1999), bem como das causas e consequencias presumidas dos distúrbios
nutricionais gestacionais, com concomitante elaboração do modelo causal
(CHAMPAGNE et al., 2011d), no formato de "árvore de problemas" (CASSIOLATO e
GUERESI, 2010).
As informações para a descrição da magnitude dos distúrbios nutricionais
gestacionais foram obtidas por meio de buscas em inquéritos nacionais, referentes ao
período de 1974 a 2006 (BRASIL, 1991; BRASIL, 1997; BRASIL, 2009 a), para
mulheres em idade reprodutiva no Brasil, e em um estudo de coorte, realizado com
mulheres adultas atendidas em serviços de pré-natal do SUS em seis capitais brasileiras
(Rio de Janeiro, São Paulo, Porto Alegre, Salvador, Fortaleza e Manaus) (NUCCI et al.,
2001; KAC et al., 2009), para as gestantes.
125
O modelo causal, em formato de árvore, destaca um problema central (neste
caso, distúrbios nutricionais gestacionais), em torno do qual são posicionados os demais
problemas, como causas ou consequências do problema central (CASSIOLATO e
GUERESI, 2010). A descrição sobre o equilíbrio energético e nutricional da gravidez
foi baseada nos relatórios oriundos de consultas a especialistas da Food and Agriculture
Organization (FAO), Organização Mundial de Saúde (OMS) e United Nations
University (UNU) (FAO/WHO/UNU, 2004; WHO, FAO, 2004). As causas presumidas
dos distúrbios nutricionais gestacionais foram descritas com base nos modelos causais
existentes da desnutrição materno-infantil proposto por Müller e Krawinkel, (2005) e do
sobrepeso e obesidade, oriundo da consulta de especialistas da OMS (2000). Já, para
descrever as consequências dos distúrbios nutricionais gestacionais foram pesquisadas,
na base de dados MEDLINE, revisões sistemáticas e meta-análises publicadas entre
janeiro de 1996 e março de 2012, nos idiomas português, espanhol e inglês, com o
descritor "pregnancy" combinado por meio do operador boleano "AND" com o conjunto
de termos MeSH correspondentes às exposições nutricionais ("body mass index",
"weight gain", "overnutrition", "overweight", "malnutrition", "anemia", separados pelo
operador "OR") e aos desfechos materno-infantis ("birth weight", "premature birth",
"diabetes, gestational", "hypertension, pregnancy induced", "cesarean section",
"pregnancy outcome", "weight gain", separados pelo operador "OR").
Como continuação da análise de componentes (LOVE, 2004), os documentos
oficiais publicados pelo Ministério da Saúde (MS) e normas brasileiras foram revisados
para a extração de informações para a descrição da teoria da atenção nutricional no pré-
natal da rede do SUS.
Os documentos dos quais se extraiu as informações sobre a estrutura para a
oferta da atenção nutricional no pré-natal foram: Manual de Pré-natal e Puerpério do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b), Manual de estrutura física das
unidades básicas de saúde (BRASIL, 2008b), Portaria nº 1587/02 sobre a Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais (BRASIL, 2002b), Portaria nº 1101/02 que
estabelece parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do SUS (BRASIL, 2002c),
Caderno do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde de 2004/2005
(BRASIL, 2004c) e o Instrumento para levantamento de informações nos
estabelecimentos de saúde utilizado na pesquisa Desenvolvimento de Estudos de Linha
de Base nos Municípios Selecionados para o Componente I do PROESF- Região
Sudeste II (BRASIL, 2005b). As normas obtidas desses documentos foram agrupadas
126
em cinco subdimensões da estrutura (Planta Física, Recursos Materiais, Sistema de
Referência, Recursos Humanos e Normas e Rotinas) e apresentadas, de forma
sintetizada, em uma tabela (Tabela 2 - Artigo 1).
As informações sobre o processo da atenção nutricional no pré-natal foram
extraídas dos seguintes documentos: Manual de Pré-natal e Puerpério do Ministério da
Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b), Manual de Vigilância Alimentar e
Nutricional do SISVAN (BRASIL, 2004d), Guia alimentar para a população brasileira
(BRASIL, 2008c) e Caderno de Atenção Básica - Pré-Natal de Baixo Risco (BRASIL,
2012). As normas obtidas desses documentos foram agrupadas em quatro subdimensões
de processo (I - Aferição e registro das medidas antropométricas, pressão arterial e
edema, anamnese alimentar e das queixas digestivas; II- Solicitação de exames, registro
dos resultados e encaminhamentos; III- Suplementação de vitaminas e minerais e IV -
Orientações alimentares, sobre o ganho de peso e para a resolução dos sintomas
digestivos) e classificadas quanto à periodicidade máxima para a sua realização (de A a
G), tendo como referência a recomendação do Ministério da Saúde de que o
atendimento pré-natal assegure um mínimo de seis consultas (BRASIL, 2005a;
BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012), preferencialmente, uma com até 120 dias de
gestação, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre (BRASIL, 2005a;
BRASIL, 2006b). Essas normas foram sintetizadas e apresentadas em uma figura
(Figura 2 - Artigo 1).
Os resultados imediatos, intermediários e finalísticos da atenção nutricional no
pré-natal foram descritos com base em informações extraídas do Manual de Pré-natal e
Puerpério do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b) e do Caderno de
Atenção Básica do Pré-Natal de Baixo Risco (BRASIL, 2012), enquanto os fatores
contextuais suscetíveis a influenciar o sucesso da intervenção foram avaliados com base
na análise de cobertura realizada neste estudo.
A partir dessas análises, foi construído o modelo lógico-operacional da atenção
nutricional no pré-natal da rede do SUS, que sintetiza seus elementos de estrutura,
processo, resultados imediatos, intermediários e finalísticos em uma figura (Figura 3 -
Artigo 1) que revela como se espera que a intervenção funcione (CHAMPAGNE et al.,
2011e; CDC, 1999).
127
5.7.2. Descrição das características das gestantes entrevistadas
Foram apresentadas as frequências absolutas e relativas de gestantes entrevistadas
de acordo com características socioeconômicas, demográficas e obstétricas: idade (<20
anos/ ≥20 anos), raça/cor da pele (branca/ preta /parda / amarela e indígena),
escolaridade (menos de 8 anos de estudo/ 8 anos de estudo ou mais), situação de
trabalho (com trabalho remunerado/ sem trabalho remunerado), situação conjugal (vive
com o companheiro/ não vive com o companheiro), número de pessoas no domicílio (1
a 3 pessoas/ 4 ou mais pessoas), indicador de bens [contínua e categórica (≤1/ >1)],
parição (nulípara /primípara ou multípara), idade gestacional no início do pré-natal (<
17 semanas/ ≥ 17 semanas) e idade gestacional na entrevista (< 17 semanas/ 17 a 22
semanas/ 23 a 28 semanas/ 29 a 34 semanas/ 35 a 37 semanas/ ≥ 38 semanas).
O indicador de bens, medida de nível socioeconômico de acordo com o patrimônio
do lar, foi calculado com base na seguinte fórmula:
IB = Σ (1 - fi)bi
i varia de 1 a 10 patrimônios; bi igual a 1 ou zero, respectivamente na presença ou
ausência de rádio, geladeira ou freezer, aparelho de DVD, máquina de lavar roupa,
microondas, telefone fixo, computador, televisão, carro particular e ar condicionado. O
peso atribuído à presença dos itens foi o somatório do complemento da frequência
relativa (fi) de cada um dos itens na amostra total. O indicador de bens utilizado neste
estudo é uma adaptação do apresentado por Szwarcwald et al. (2005), já utilizado por
Niquini et al. (2009).
Para o cálculo da IG em semanas completas na primeira consulta de pré-natal e na
consulta em que foi realizada a entrevista foram utilizados, em ordem de preferência, a
DUM anotada no cartão, a DUM referida pela mulher e a informação da USG
disponível no cartão. Nos casos de discordância maior que uma semana entre a IG
calculada pela DUM e pela USG, em que a USG tinha sido realizada com até 12
semanas de gestação, foi considerada a IG calculada pela USG. Quando nenhuma
dessas informações estava disponível, foi utilizada a IG registrada pelo pré-natalista. Na
ausência de todas essas informações sobre IG, a gestante foi excluída da análise. Para
testar se as mulheres sem informação sobre IG e as com informação diferiam com
relação à idade e à escolaridade, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney.
128
5.7.3. Concordância das Informações
Esta fase da análise dos dados perpassa a terceira e a quarta etapas da avaliação
da oferta do programa (registros do programa e estudos descritivos) (LOVE, 2004), nas
quais se destaca a variedade de estratégias de coleta para a obtenção de dados sobre a
implementação da atenção, o que remete à questão da concordância entre as fontes de
informação.
5.7.3.1. Concordância de medidas antropométricas referidas pelas gestantes e
registradas nos cartões de pré-natal
Nesta fase da análise, foram utilizadas informações obtidas nos cartões de pré-natal
(peso pré-gestacional, atual, estatura e sobre atenção pré-natal) e referidas pelas
gestantes (peso pré-gestacional, atual e estatura, variáveis sócio-demográficas e de
atenção pré-natal) e foi calculado o IMC (pré-gestacional e atual) com base em
informações antropométricas presentes nos cartões de pré-natal e referidas pelas
gestantes.
As gestantes entrevistadas foram separadas em dois grupos: o das que souberam
referir as medidas de estatura, peso pré-gestacional e atual e o das que não souberam
referir pelo menos uma dessas três medidas antropométricas. Para comparação entre os
grupos foram apresentadas as médias e os desvios padrão (DP) da idade, dos anos de
estudo, da idade gestacional na data da entrevista, do número de consultas de pré-natal e
de registros de peso no cartão, bem como a frequência relativa de gestantes com registro
de estatura, peso pré-gestacional e atual no cartão de pré-natal. Testou-se se as gestantes
que souberam referir as três medidas diferiam significativamente (p<0,05) das demais
quanto a essas variáveis sócio-demográficas e da assistência pré-natal, por meio do teste
não paramétrico de Mann-Whitney, para variáveis contínuas, e do teste de qui-quadrado
de Pearson, para variáveis categóricas.
Para a avaliação da concordância das informações antropométricas foram
apresentadas médias e DP das medidas referidas pelas gestantes e registradas nos
cartões de pré-natal e das diferenças entre as duas fontes de informação, além dos
limites de concordância (média das diferenças ± 1,96 DP). A concordância das medidas
129
referidas e registradas de estatura, peso pré-gestacional e atual também foi avaliada por
meio dos gráficos de Bland-Altman (1986; 1999), que apresentam no eixo das
ordenadas as diferenças dos valores referidos e registrados nos cartões de pré-natal e no
eixo das abscissas a média desses valores.
Para obtenção de uma medida sumária de concordância das informações
antropométricas referidas pelas gestantes e registradas nos cartões foi calculado o
coeficiente de correlação intraclasse (CCIC), que estima a proporção da variabilidade
total observada atribuível à variabilidade entre as gestantes (FLEISS, 1986).
Também foi avaliada a concordância das categorias do IMC (baixo peso, eutrofia,
sobrepeso e obesidade), obtidos com base em informações referidas e registradas. O
estado nutricional pré-gestacional foi classificado utilizando o critério de classificação
percentilar do IMC segundo idade e sexo do padrão de referência do NHANES II para
gestantes adolescentes e a classificação de IMC para pessoas com 20 anos ou mais da
WHO (1995) para gestantes adultas. O estado nutricional atual foi classificado com
base na tabela de IMC por semana de gestação de Atalah et al. (1997), que apesar de
suas reconhecidas limitações (KAC et al., 2009; MELO et al., 2011), é o instrumento
atualmente recomendado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004d; BRASIL, 2005a;
BRASIL, 2006b; BRASIL, 2012).
A análise da proporção da concordância observada não devida ao acaso em relação
à concordância máxima que ocorreria além do acaso entre as categorias de IMC foi feita
por meio do cálculo da estatística Kappa ponderada (Kp) com pesos com redução
linear. À concordância perfeita foi atribuído peso 1,00, à discordância entre categorias
adjacentes foi atribuído peso 0,667, à discordância correspondente à distância de duas
categorias foi atribuído peso 0,333 e à discordância correspondente à distância de três
categorias foi atribuído peso zero. Foi feito o cálculo da concordância observada (Cpo),
com a multiplicação do valor de cada célula pelo peso correspondente, soma dos
produtos e divisão dessa soma pelo número total de observações, e da concordância
esperada ao acaso (Cpe), seguindo-se três sequências de procedimentos: (I)
multiplicação dos totais marginais correspondendo às células com peso 1,0, soma dos
produtos e multiplicação da soma pelo peso 1,0; (II) repetição do mesmo procedimento
para as células com peso 0,667 e 0,333; (III) soma de todos os valores finais obtidos nas
etapas (I) e (II) e divisão dessa soma pelo quadrado do número de observações totais. O
Kappa ponderado (Kp) foi calculado utilizando-se a seguinte fórmula (LUIZ, 2009):
130
Cpe
CpeCpoKp
−
−
=
0,1
A concordância das informações foi classificada, conforme Landis e Koch (1977),
em: pobre (< zero), leve (zero a 0,2), fraca (0,21 a 0,4), moderada (0,41 a 0,60),
substancial (0,61 a 0,80) e quase perfeita (0,81 a 1).
As análises foram realizadas no software R versão 2.14.0.
5.7.4. Conformidade da atenção nutricional no pré-natal
Desta fase da análise em diante foram contempladas a terceira e a quarta etapas
da avaliação da oferta do programa (registros do programa e estudos descritivos) do
modelo de avaliação de implementação de Love (2004), buscando-se uma apreciação
normativa (dimensão de conformidade) (CHAMPAGNE et al., 2011c), da estrutura e
do processo da atenção nutricional no pré-natal.
5.7.4.1. Conformidade da estrutura dos hospitais e unidades básicas de saúde para
a oferta da atenção nutricional no pré-natal
Para avaliar a estrutura para a oferta de assistência nutricional pré-natal de cada
UBS e hospital da rede SUS do Município do Rio de Janeiro selecionado, na ausência
de uma norma única e padronizada, foi utilizada uma composição de legislações
brasileiras e materiais divulgados pelo Ministério da Saúde: Manual de Pré-natal e
Puerpério do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b), a Portaria nº
1587/02, que fornece a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (BRASIL,
2002b), o Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde (BRASIL, 2008b), o
Caderno do PNASS (BRASIL, 2004c), a Portaria GM nº 1101/02 que estabelece os
parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do SUS (BRASIL, 2002c) e o
Instrumento para levantamento de informações nos estabelecimentos de saúde utilizado
na pesquisa Desenvolvimento de ELB do PROESF- Região Sudeste 2 (BRASIL,
2005b).
As subdimensões de conformidade da estrutura avaliadas neste estudo derivam
de uma adaptação das “áreas alvo de avaliação” apresentadas por Silveira et al. (2001),
131
similar ao utilizado por Niquini et a.l (2010) para a avaliação da estrutura de USF.
Todos os critérios selecionados para a avaliação foram agrupados em cinco
subdimensões de conformidade da estrutura: (I) planta física, (II) recursos materiais;
(III) sistema de referência, (IV) recursos humanos e (V) normas e rotinas, conforme
descrito no quadro 2.
Os seis critérios da subdimensão de “planta física” foram obtidos por meio de
observação direta da estrutura: (1) presença de sala de espera (BRASIL, 2005b;
BRASIL, 2008b), (2) sala de procedimentos ou triagem (BRASIL, 2008b), (3) sala de
atividades educativas (BRASIL, 2008b), (4) consultório de pré-natal (Brasil, 2005b;
Brasil, 2008b), (5) dispensário de medicamentos (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2008b) e
(6) laboratório de análises clínicas (BRASIL, 2005b). Para verificar a conformidade do
número de consultórios de pré-natal, calculou-se o número de consultas que a unidade
tem capacidade para oferecer [(nº de minutos de funcionamento diário da unidade x nº
de dias que funciona por semana x 4 semanas x nº de consultórios de pré-natal
disponíveis) / 20 minutos], considerando 20 minutos a duração média de uma consulta
(BRASIL, 2002c). Para valores iguais ou superiores ao número mensal médio de
gestantes atendidas em cada unidade, o número mínimo de consultórios de pré-natal foi
considerado em conformidade.
Com relação à subdimensão de recursos materiais, cinco critérios foram obtidos
por meio de observação direta [(7) presença de antropômetro (BRASIL, 2005a;
BRASIL, 2006b; BRASIL, 2008b), (8) balança eletrônica ou mecânica (BRASIL,
2005a; BRASIL, 2005b; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2008b), (9) esfigmomanômetro
(BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2008b), (10) mesa e (11) três cadeiras no
consultório (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b; BRASIL, 2008b)]; três por meio de
entrevistas com gestantes [(12.a.) disponibilidade de ácido fólico e (13.a.) de sulfato
ferroso na rede SUS para gestantes com 23 ou mais semanas de gestação, considerando-
se uma tolerância de três semanas (BRASIL, 2002b; BRASIL, 2005a; BRASIL, 2005b;
BRASIL, 2006b), e (14.a.) disponibilidade do modelo atual do cartão de pré-natal do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b)] e outros três critérios por meio
de entrevistas com gestores [(12) disponibilidade de ácido fólico e (13) de sulfato
ferroso (BRASIL, 2002b; BRASIL, 2005a; BRASIL, 2005b; BRASIL, 2006b) no
segundo semestre de 2007 e (15) disponibilidade de material educativo para atuação
junto às gestantes (BRASIL, 2005b)].
132
Quadro 2. Critérios de avaliação da estrutura das unidades de saúde, segundo
subdimensões de conformidade da estrutura e fontes de informação. Critérios Subdimensão Fonte
Observação direta
Entrevista com gestor
Entrevista com gestante
1) Disponibilidade de Sala de Espera I
2) Disponibilidade de Sala de procedimentos ou triagem I
3) Disponibilidade de Sala de Atividades Educativas I
4) Disponibilidade de Consultório de pré-natal I
5) Disponibilidade de Dispensário de medicamentos I
6) Disponibilidade de Laboratório de Análises Clínicas I
7) Disponibilidade de Antropômetro II
8) Disponibilidade de Balança eletrônica ou mecânica II
9) Disponibilidade de Esfigmomanômetro II
10) Disponibilidade de Mesa no consultório II
11) Disponibilidade de Três cadeiras no consultório II
12)Disponibilidade de ácido fólico *Na entrevista com gestantes, apenas para mulheres com 23 ou mais semanas.
II
13)Disponibilidade de sulfato ferroso *Na entrevista com gestantes, apenas para mulheres com 23 ou mais semanas.
II
14) Disponibilidade do modelo atual do cartão de pré-natal do Ministério da Saúde II
15) Disponibilidade de material educativo para atuação junto às gestantes II
16) Rotina de utilização da ficha de referência e contrarreferência
III
17) Rotina de encaminhamento para unidade de referência para obtenção do medicamento. * Apenas para unidades que não possuam dispensário de medicamentos.
III
18)Laboratório de referência formalizada para exames no atendimento às gestantes. * Apenas para unidades que não têm laboratório de análises clínicas
III
19) Rotina de realização de referência formal para o atendimento com nutricionista *Para unidades sem nutricionista
III
20) Técnico de enfermagem que atue na atenção pré-natal IV 21)Médico obstetra/ginecologista que atue na atenção pré-natal
IV
22) Enfermeiro que atue na atenção pré-natal IV 23) Nutricionista que atue na atenção pré-natal IV 24) Conformidade do nº de médicos obstetras/ ginecologistas e enfermeiros
IV
25) Conformidade do nº de nutricionistas IV 26) Disponibilidade de programas de capacitação desenvolvidos pela Secretaria de Saúde para os profissionais de saúde
IV
27) Presença de rotinas técnicas de procedimentos escritas, atualizadas e disponíveis em todos os setores para assistência pré-natal.
V
28) Rotina de utilização do cartão da gestante para acompanhar a evolução da gestação. V
29) Rotina de solicitação de exames de Hematologia V 30) Rotina de solicitação de exames de Glicemia de Jejum V 31) Rotina de solicitação de exames de Parasitologia de fezes
V
32) Disponibilidade de atividades educativas em grupos V
33) Presença de registro de manutenção preventiva das balanças
V
133
Os quatro critérios da subdimensão sistema de referência foram obtidos por meio
de entrevistas com gestores: (16) utilização rotineira da ficha de referência e
contrarreferência (BRASIL, 2004c), (17) rotina de encaminhamento para unidade de
referência para obtenção do medicamento (para unidades sem dispensário de
medicamentos) (BRASIL, 2004c), (18) laboratório de referência formalizada para
exames no atendimento às gestantes (para unidades sem laboratório de análises clínicas)
(BRASIL, 2004c) e (19) rotina de referência formal para o atendimento com
nutricionista (para unidades sem esse profissional) (BRASIL, 2004c; BRASIL, 2005b).
Os sete critérios incluídos na subdimensão recursos humanos foram obtidos por
meio de entrevista com gestores: (20) presença de um técnico de enfermagem
(BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b), (21) um médico obstetra/ginecologista (BRASIL,
2005a; BRASIL, 2005b; BRASIL, 2006b), (22) um enfermeiro (BRASIL, 2005a;
BRASIL, 2005b; BRASIL, 2006b) e (23) um nutricionista (BRASIL, 2005b) que atuem
na atenção pré-natal; (24) número mínimo de médicos obstetras/ginecologistas e
enfermeiros (BRASIL, 2002c) e (25) número mínimo de nutricionistas para uma
demanda média de gestantes (BRASIL, 2002c) e (26) disponibilidade de programas de
capacitação desenvolvidos pela Secretaria de Saúde para os profissionais de saúde
(BRASIL, 2004c; BRASIL, 2005b).
Para o cálculo da conformidade do número mínimo de médicos
obstetras/ginecologistas e enfermeiros para uma demanda média de gestantes, o número
de enfermeiros foi multiplicado por 360 consultas (4 semanas x 30 horas semanais x 60
minutos / 20 minutos) e foi somado com o número de médicos multiplicado por 320
consultas (4 semanas x 20 horas semanais x 60 minutos / 15 minutos) (BRASIL,
2002c). Para resultados dessa soma iguais ou superiores ao número mensal médio de
gestantes atendidas em cada unidade, o número de médicos e enfermeiros foi
considerado em conformidade.
A capacidade máxima de atendimento dos nutricionistas de cada
estabelecimento de saúde foi calculada multiplicando-se o número de nutricionistas no
estabelecimento por 360 consultas (4 semanas x 30 horas semanais x 60 minutos / 20
minutos) (BRASIL, 2002 c). A estimativa do número médio mensal de gestantes que
seriam encaminhadas para o nutricionista (x) foi obtida da seguinte forma:
x=y×(0,345)+ (y-(y×0,345))×0,658
134
Nesta fórmula, o "y" representa o número mensal médio de gestantes atendidas
em cada unidade. A constante 0,345 é a estimativa da proporção de inadequação de peso
inicial entre gestantes brasileiras atendidas na rede SUS (0,056 de baixo peso + 0,223 de
sobrepeso + 0,066 de obesidade) (NUCCI et al., 2001a) e a constante 0,658 é a
estimativa da proporção de inadequação do ganho de peso entre gestantes brasileiras
com estado nutricional inicial normal (0,397 de ganho de peso abaixo do recomendado
+ 0,261 de ganho acima do recomendado) (NUCCI et al., 2001a).
Para os estabelecimentos de saúde com a capacidade de atendimento máxima
por nutricionistas igual ou superior ao número médio mensal de gestantes que seriam
encaminhadas para o nutricionista (x), o número mínimo de nutricionistas foi
considerado em conformidade.
Seis critérios da subdimensão normas e rotinas foram obtidos por meio de
entrevista com os gestores [(27) presença de rotinas técnicas de procedimentos escritas,
atualizadas e disponíveis em todos os setores para assistência pré-natal (BRASIL,
2004c), (28) rotina de utilização do cartão da gestante para acompanhar a evolução da
gestação (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b), (29) rotina de solicitação de exames de
hematologia, (30) de glicemia de jejum (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2005b; BRASIL,
2006b) e (31) de parasitologia de fezes (BRASIL, 2005b) e (32) disponibilidade de
atividades educativas em grupo (BRASIL, 2005b)], um critério foi obtido por meio de
observação direta [(33) registro de manutenção preventiva das balanças (BRASIL,
2004c; BRASIL, 2005b)] e outro baseado na entrevista com gestantes [(32.a.)
disponibilidade de atividades educativas em grupo para gestantes (BRASIL, 2005b)].
Segundo as informações obtidas por meio de observação direta e entrevista com
os gestores (que são representativas de cada estabelecimento), foi apresentada a
frequência de estabelecimentos em conformidade para cada critério (n=32),
subdimensões (n=5) e dimensão da estrutura.
Os critérios, subdimensões e a dimensão de estrutura foram classificados em: 1-
alta conformidade (≥90%), 2- conformidade parcial aceitável (≥70% e <90%), 3-
conformidade parcial inaceitável (≥50% e < 70%) e 4 - não conformes (<50%)
(DUBEUX et al., 2004). Para a classificação dos critérios, foi considerado o percentual
de estabelecimentos de saúde em conformidade para cada critério; para a classificação
das subdimensões, foi considerada a proporção de critérios (de cada subdimensão) em
conformidade em cada estabelecimento de saúde e para a classificação da dimensão de
135
estrutura, levou-se em consideração a pior classificação (das cinco subdimensões)
recebida por cada estabelecimento de saúde.
A conformidade dos critérios foi apresentada em uma tabela (excluindo-se o
critério 14, que será chamado de 14.a., por só ter sido avaliado com base nas
informações obtidas por meio de entrevistas com gestantes). A classificação da
conformidade das cinco subdimensões e da dimensão de estrutura foi apresentada por
meio de gráficos de barras.
As informações obtidas por meio de entrevistas com gestantes foram
apresentadas, em uma tabela, na forma de frequências absolutas e relativas de
conformidade dos critérios (12.a., 13.a., 14.a. e 32.a.) para as UBS e hospitais em
conjunto, por não serem representativas para cada estabelecimento de saúde
isoladamente. Todas as análises foram realizadas no software R versão 2.15.3.
5.7.4.2. Conformidade do processo de aferição de peso
Para avaliar a conformidade do processo de aferição de peso das gestantes nas
UBS e hospitais da rede SUS do Município do Rio de Janeiro, foram usados como
normas os procedimentos descritos no Manual de Vigilância Alimentar e Nutricional do
SISVAN (BRASIL, 2004d) e no Manual de Pré-natal e Puerpério do Ministério da
Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b). Os doze critérios selecionados foram
divididos em quatro blocos de avaliação: (1) Condições da balança e do ambiente antes
da aferição do peso (critérios: ambiente sem fluxo de pessoas prejudicial à execução do
processo, balança travada e balança calibrada/ zerada); (2) Preparo da gestante para
aferição do peso (critérios: gestante descalça, com roupas leves e no centro da balança);
(3) Leitura do peso (critérios: leitura de frente para a balança, quando a agulha do braço
da balança ficou alinhada com o fiel, leitura e registro com a balança travada e com a
gestante na balança); (4) Local de registro do peso (critérios: no prontuário e no cartão
da gestante), conforme apresentado no quadro 3.
Foi descrito, para cada um dos critérios de aferição de peso, o percentual de
conformidade com as normas. Os critérios de aferição de peso foram classificados
como: em alta conformidade (conformidade ≥ 90%), em conformidade parcial aceitável
(≥70% e <90%), conformidade parcial não aceitável (≥50% e < 70%) e não conformes
(<50%), seguindo os pontos de corte utilizados por Dubeux et al., (2004).
136
Quadro 3. Critérios de avaliação do processo de aferição do peso, segundo blocos
de avaliação e tipo de balança.
Critérios Blocos Tipo de Balança
Mecânica Digital
1) Ambiente sem fluxo de pessoas prejudicial
à execução do processo
1
2) Balança travada 1
3) Balança calibrada/ zerada 1
4) Gestante descalçada 2
5) Gestante com roupas leves 2
6) Gestante no centro da balança 2
7) Leitura do peso de frente para a balança 3
8) Leitura do peso quando a agulha do braço
da balança ficou alinhada com o fiel
3
9) Leitura e registro do peso com a balança
travada
3
10) Leitura e registro do peso com a gestante
na balança
3
11) Registro do peso no prontuário 4
12) Registro do peso no cartão da gestante 4
5.7.4.3. Conformidade do processo da atenção nutricional no pré-natal
A avaliação da dimensão de processo pautou-se no "modelo lógico-operacional
da atenção nutricional no pré-natal da rede SUS", no fluxo de "normas, periodicidade e
subdimensões do processo da atenção nutricional no pré-natal" (NIQUINI et al., 2013) e
em métodos adotados em um estudo anterior para a avaliação do processo da atenção
nutricional em USF (NIQUINI et al., 2012).
A conformidade do processo da atenção nutricional foi avaliada a partir dos
registros presentes nos cartões de pré-natal e informações obtidas por meio de entrevista
com gestantes. Ressalta-se que os procedimentos registrados no cartão foram
137
considerados como tendo sido realizados e que quando um procedimento foi informado
como realizado na entrevista foi considerado que o mesmo foi executado.
Com base na norma do Manual de Pré-natal e Puerpério do Ministério da Saúde
de que a gestante tenha a primeira consulta com até 120 dias de gestação e que sejam
realizadas duas consultas no segundo trimestre de gestação e três no terceiro trimestre
(BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b), foi estimado o número de semanas de gestação em
cada consulta de pré-natal. Para um início precoce do pré-natal, delimitou-se que a
primeira consulta deveria ser realizada com menos de 17 semanas de gestação, a
segunda com 17 a 22 semanas, a terceira com 23 a 28 semanas, a quarta com 29 a 34
semanas, a quinta com 35 a 37 semanas e a sexta com 38 ou mais semanas.
Seguindo esse ponto de corte de semanas gestacionais por consulta, a
periodicidade de realização dos procedimentos (período máximo para a realização) foi
categorizada em: A (em todas as consultas), B (na primeira consulta), C (até a 17ª
semana de gestação), D (até a 23ª semana de gestação), E (até 29ª semana de gestação),
F (até a 35ª semana de gestação) e G (até a 38ª semana de gestação) (NIQUINI et al.,
2013), como apresentado no quadro 4. Comparativamente, ressalta-se que foram
incluídas as categorias F e G ao método proposto por Niquini et al. (2012), visando
contemplar procedimentos recomendados após a 35ª semana de gestação, que podem ser
abordados neste estudo devido ao maior tamanho amostral.
A periodicidade dos procedimentos foi definida segundo início do pré-natal
precoce (com menos de 17 semanas de gestação) ou tardio (com 17 ou mais semanas de
gestação). Os procedimentos foram classificados também segundo a fonte de
informação (cartão de pré-natal e entrevista com gestantes) (NIQUINI et al., 2012) e
agrupados em quatro subdimensões de acordo com o tipo de procedimento, em: aferição
e registro das medidas antropométricas, da pressão arterial e da presença de edema (I),
solicitação de exames, registro dos resultados e encaminhamentos necessários (II),
suplementação de vitaminas e minerais (III), orientações alimentares, sobre o ganho de
peso e para a resolução dos sintomas digestivos (IV) (NIQUINI et al., 2013), como
pode ser observado no quadro 4.
Comparativamente, ao método proposto por Niquini et al. (2012) foram
acrescentados quatro procedimentos tipo II (solicitação do exame parasitológico de
fezes (13), para gestantes diagnosticadas com anemia leve ou moderada no 1º exame
(hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl ); encaminhamento para continuar o pré-natal em
outra unidade (14), para gestantes diagnosticadas com anemia grave no 1º exame
138
(hemoglobina ≤ 8g/dl); registro do 2º exame de hemoglobina (20), para gestantes com
diagnóstico de anemia leve ou moderada no 1º exame (hemoglobina < 11 g/dl e > 8
g/dl); registro do resultado do 2º exame de glicemia de jejum (21) e dois procedimentos
tipo VI (orientações para a resolução dos sintomas digestivos (27), para gestantes que
relataram náuseas, êmese, pirose ou constipação intestinal como problema de saúde que
incomodou; orientação alimentar direcionada para controle da glicemia (28), para
gestantes que apresentaram regulação glicêmica alterada no 1º exame (glicemia de
jejum ≥ 85 mg/dl). Tais procedimentos puderam ser incluídos neste estudo devido ao
maior tamanho amostral.
Além disso, a releitura dos manuais do Ministério da Saúde e a discussão com
especialistas na área de nutrição materno-infantil levaram à mudança na periodicidade
adotada por Niquini et al., (2012) para dois critérios de avaliação, em busca de melhor
aproximar os critérios de avaliação do preconizado pelo Ministério da Saúde. Desta
forma, a periodicidade mínima para a realização dos procedimentos "orientação correta
sobre ganho de peso" (25) e "orientações alimentares" (26) passou a ser "em todas as
consultas" (A), como pode ser observado no quadro 4.
Quanto ao fluxo de "normas, periodicidade e subdimensões do processo da
atenção nutricional no pré-natal" (NIQUINI et al., 2013), não foi possível obter
informações sobre a realização de anamnese (critérios 7 e 8) e sobre ter ocorrido a
solicitação do segundo exame de hemoglobina e de glicemia de jejum (critérios 17 e
18). Em conformidade com o período em que os dados foram coletados, não foram
avaliados os critérios baseados em normas com publicação posterior a 2008 (critérios: 9,
15,16 e 19) e, portanto, não foram apresentados no quadro 4.
Os registros de peso atual (3), edema (4), pressão arterial (5) e marcação do
gráfico de IMC por semana gestacional (6) no cartão foram mensurados como razão
desses registros por número de consultas. Foram considerados em conformidade,
quando a razão ≥ 0,75.
As orientações alimentares (26) foram mensuradas como número de orientações
recebidas dividido por oito (total de orientações alimentares). Foi considerado em
conformidade ter recebido seis ou mais orientações alimentares em oito (≥75% das
orientações). Os demais procedimentos foram avaliados de forma dicotômica.
139
Quadro 4. Critérios de avaliação do processo da atenção nutricional no pré-natal,
segundo periodicidade, tipo (subdimensão do processo) e fontes de informação.
Critérios
Periodicidade
Tipo
Fonte Início do pré-
natal
<17 semanas
Início do pré-natal
≥17 semanas
Cartão de Pré-natal
Entrevista com
gestantes
Registro do peso inicial (1) B B I
Registro/aferição de estatura (2) B B I
Registro/aferição do peso atual (3) A A I
Registro de verificação de presença de edema (4) A A I
Registro/aferição da pressão arterial (5) A A I
Marcação no gráfico de avaliação do estado nutricional (6) A A I
Solicitação de exame de sangue (10) B B II
Registro do resultado do 1º exame de hemoglobina (11) D E II
Registro do resultado do 1º exame de glicemia de jejum (12)
D E II
Solicitação do exame parasitológico de fezes (13) * para gestantes diagnosticadas com anemia leve ou moderada (hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl) no 1º exame
D E II
Encaminhamento para continuar o pré-natal em outra unidade (14) * para gestantes diagnosticadas com anemia grave no 1º exame (hemoglobina ≤ 8g/dl).
D E II
Registro do resultado do 2º exame de hemoglobina (20) * para gestantes com diagnóstico de anemia leve ou moderada no 1º exame (hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl ).
F G II
Registro do resultado do 2º exame de glicemia de jejum (21)
F G II
Registro / prescrição de sulfato ferroso (22) D D III
Registro/ prescrição de ácido fólico (23) D D III
Orientação para o uso do sulfato ferroso (24) D D III
Orientação correta sobre ganho de peso (25) A A IV
Orientações alimentares: comer mais frutas e legumes; beber mais leite, iogurte ou queijo; beber bastante água; comer menos sal; comer mais feijão; comer fígado 1 vez por semana; as quantidades e os alimentos que deveria comer em cada refeição; se recebeu alguma orientação por escrito sobre alimentação na gravidez (26).
A A IV
Orientações para a resolução dos sintomas digestivos (27) * para gestantes que relataram náuseas, êmese, pirose ou constipação intestinal como problema de saúde que incomodou.
A A IV
Orientação alimentar direcionada para controle da glicemia (28) *para gestantes com rastreamento positivo para diabetes no 1º exame (glicemia de jejum ≥ 85 mg/dl)
D E IV
Notas: ( ) - Número da Norma presente no fluxo do processo da atenção nutricional no pré-natal de Niquini et al.,
2013; Periodicidade: A - em todas as consultas, B - na primeira consulta, C - a partir da 17ª semana de gestação, D -
a partir da 23ª semana de gestação, E - a partir da 29ª semana de gestação, F – a partir da 35ª semana de gestação, G -
a partir da 38ª semana de gestação; Tipos de procedimentos (subdimensões do processo): I - Aferição e registro das
medidas antropométricas, da pressão arterial e da presença de edema, II - Solicitação de exames, registro dos
resultados e encaminhamentos necessários, III - Suplementação de vitaminas e minerais, IV- Orientações alimentares,
sobre o ganho de peso e para a resolução dos sintomas digestivos.
140
Considerando o início precoce do pré-natal (< 17 semanas de gestação), com
relação aos procedimentos tipo II, dado que os exames de hemoglobina e glicemia de
jejum devem ser solicitados na primeira consulta de pré-natal, delimitou-se que os
resultados dos mesmos já devem estar registrados no cartão na terceira consulta (a partir
de 23 semanas de gestação). Em virtude de haver indicação para os exames serem
interpretados na segunda consulta, a solicitação de novos exames e os encaminhamentos
necessários devem ser realizados neste mesmo período (a partir de 23 semanas de
gestação). O segundo exame de glicemia de jejum e de hemoglobina, que devem ser
solicitados em torno da 30ª semana de gestação, já devem estar registrados a partir da
35ª semana de gestação.
Quanto aos procedimentos tipo III, só foram verificados para gestantes com mais
de 23 semanas de gestação, com tolerância de três semanas da norma do Ministério da
Saúde.
Como relação aos procedimentos tipo IV, conforme descrito por Niquini et al.
(2012) a adequação da orientação recebida sobre o ganho de peso semanal entre a
penúltima e a última consulta foi verificada para gestantes com duas ou mais consultas,
que tiveram a penúltima consulta após a 13ª semana de gestação. Para tal, foi calculado
o IMC inicial de cada gestante, utilizando-se as médias dos valores referidos pelas
gestantes na entrevista e registrados no cartão de pré-natal para peso pré-gestacional e
estatura. Ressalta-se que quando só uma fonte de informação sobre peso pré-gestacional
e estatura estava disponível, esse dado foi utilizado e que, nos casos em que a
informação sobre o peso pré-gestacional não estava disponível, o valor do peso na
primeira consulta de pré-natal foi utilizado, em substituição, para o cálculo do IMC
inicial.
A classificação do estado nutricional inicial, segundo IMC pré-gestacional e
segundo IMC na primeira consulta de pré-natal (quando ela ocorreu com IG < 14
semanas), foi realizada, para gestantes adolescentes, com base no critério de
classificação percentilar do IMC, segundo idade e sexo do padrão de referência do
NHANES II. Para gestantes adultas, essa classificação foi conduzida segundo pontos de
corte da WHO (1995). Nos casos de falta de informação sobre o IMC pré-gestacional,
tendo sido realizada a primeira consulta de pré-natal com IG ≥ 14 semanas, o IMC na
primeira consulta foi classificado segundo a tabela de IMC por semana de gestação
(ATALAH et al., 1997; BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b).
141
Dadas as referências disponíveis na época de realização do estudo (2007/2008),
para a avaliação da adequação do ganho de peso semanal foram estimados valores
máximos e mínimos de ganho semanal de peso individual para as gestantes segundo os
limites superior e inferior de ganho de peso gestacional total fornecidos pelo IOM
(1992). Ressalta-se que para obesas foi utilizado o valor de 7 kg como ganho total
mínimo e o ganho total máximo foi calculado multiplicando-se o ganho de peso médio
semanal para o segundo e terceiro trimestres para obesas (0,3 kg/ semana) por 27
semanas, totalizando 8,1 kg.
Primeiramente, o ganho de peso da gestante até a penúltima consulta de gestação
foi subtraído do limite superior e do limite inferior do ganho total recomendado. Em
seguida, esses valores obtidos de ganho de peso mínimo e máximo restante foram
divididos pelo tempo restante de gestação, contando a partir da penúltima consulta.
Para gestantes cujo valor de ganho de peso mínimo/semanal estimado foi
inferior ao modesto recomendado (0,250 kg/semana para gestantes com IMC inicial
normal e de baixo peso e de 0,125 kg/semana para gestantes com sobrepeso e
obesidade) (REZENDE e MONTENEGRO, 1999; IOM, 1990; IOM, 1992;
SAUNDERS et al., 2009), os valores modestos foram utilizados como mínimos.
Quando o valor de ganho de peso máximo/semanal estimado foi inferior ou igual ao
modesto recomendado, foram utilizados como valores máximos os valores modestos
recomendados acrescidos de 20% (SAUNDERS et al., 2009), ou seja, 0,3 kg/semana
para gestantes com IMC inicial normal e de baixo peso e 0,15 kg/semana para gestantes
com sobrepeso e obesidade.
No caso de ausência de informação sobre o peso antes de 14 semanas de
gestação, a faixa de adequação do ganho de peso foi construída com o ganho de peso
semanal médio recomendado para o 2º e 3º trimestres, segundo categoria de estado
nutricional inicial, +/- 20% (SAUNDERS et al., 2009). Quando o valor máximo de
ganho de peso semanal individual calculado ultrapassou 0,750kg/semana, foi utilizado
0,750kg/semana como ganho semanal máximo (IOM, 1990; IOM, 1992) e nos casos em
que o valor mínimo de ganho de peso semanal também foi superior a 0,750kg/semana,
foi utilizado como mínimo 0,750kg/semana reduzido em 20%, ou seja, 0,600kg/
semana.
Ressalta-se que foram excluídas da avaliação da adequação da orientação
recebida sobre o ganho de peso entre a penúltima e a última consulta as gestantes que,
segundo informação presente no cartão de pré-natal, tiverem gestação múltipla e que
142
apresentaram edema com duas cruzes ou mais em algumas das consultas de pré-natal.
Com base no ganho de peso semanal individual observado entre a penúltima e a última
consulta de pré-natal e nos limites de ganho de peso individuais calculados foi
verificada a adequação da orientação recebida sobre o ganho de peso (NIQUINI et al.,
2012).
Foi apresentada a frequência absoluta e relativa de gestantes com cada critério
em conformidade, os quais foram classificados em níveis de conformidade: 1- alta
(≥90%), 2- parcial aceitável (≥70% e <90%), 3- parcial inaceitável (≥50% e < 70%) e 4
- não conformes (<50%) (DUBEUX et al., 2004). Para cada uma das quatro
subdimensões do processo, foi apresentado o percentual de gestantes em cada um dos
níveis de conformidade e, na classificação da dimensão de processo, levou-se em
consideração a pior classificação (das quatro subdimensões) apresentada para cada
gestante.
5.7.4.4 Associação entre a conformidade da estrutura e do processo da
atenção nutricional no pré-natal
Para avaliar a associação entre o percentual de conformidade do processo da
atenção nutricional no pré-natal (média do percentual de conformidade das quatro
subdimensões do processo para cada estabelecimento de saúde) e o percentual de
conformidade da estrutura para a oferta da atenção nutricional (média do percentual de
conformidade das cinco subdimensões de estrutura), primeiramente, foi calculado o
coeficiente de correlação de Pearson. Posteriormente, foi utilizado um modelo de
regressão linear simples (Modelo 1) com a variável dependente percentual da
conformidade do processo (cuja normalidade da distribuição foi testada por meio do
teste de Shapiro) e a variável independente percentual de conformidade da estrutura.
A investigação da existência de variáveis potencialmente confundidoras pautou-
se na testagem da associação com a exposição e o desfecho de interesse das seguintes
variáveis independentes (agregadas por estabelecimento de saúde): percentual de
gestantes adolescentes, de raça/cor de pele branca, com menos de 8 anos de estudo, com
trabalho remunerado, que vivem com companheiro, que vivem com 4 ou mais pessoas,
com IB<1, nulíparas, com IG na entrevista <17 semanas, ≥23 semanas, ≥29 semanas,
≥35 semanas, ≥ 38 semanas em cada estabelecimento de saúde; média de idade, de anos
de estudo, de pessoas no domicílio, de IB, da IG no início do pré-natal, da IG na
143
entrevista e de partos entre as gestantes entrevistadas em cada estabelecimento de saúde
e a variável dicotômica tipo de estabelecimento de saúde (hospital/ UBS). Foram
selecionadas como potenciais confundidoras as variáveis cuja associação com a variável
dependente (conformidade do processo) e independente (conformidade de estrutura), no
modelo de regressão linear simples, foram significativas no nível de 20%.
Para avaliar a presença de fatores confundidores, as variáveis potencialmente
confundidoras foram então incluídas no modelo contendo as variáveis dependente e
independente de interesse, comparando-se o novo coeficiente da variável conformidade
da estrutura com o obtido no Modelo 1. Foram mantidas no modelo de regressão linear
final as covariáveis que alteraram a magnitude do valor do coeficiente em 10% ou mais
e que explicaram a conformidade do processo significativamente (p≤0,05) ou com
significância limítrofe (0,05<p≤0,10), sendo consideradas fatores de confusão.
Para o modelo de regressão linear simples entre o percentual de conformidade
do processo e o percentual de conformidade da estrutura (Modelo 1) e para o modelo
linear múltiplo (após controle pelas variáveis confundidoras), foram apresentados
diagramas de dispersão e a reta de regressão ajustada. A análise da adequação desses
dois modelos contou com a avaliação da: presença de heterocedasticidade dos resíduos
e de outliers, por meio do gráfico de resíduos studentizados vs. percentual de
conformidade da estrutura; da normalidade dos resíduos, baseada no Normal Q-Q plot e
da presença de pontos influentes, por meio do gráfico de "Distância de Cook", sendo
considerada influente a observação com distância de cook maior ou igual a um
(KLEINBAUM et al., 1998). As análises foram realizadas no software R, versão
2.15.3.
5.7.5. Avaliação do uso de suplemento de ferro e sua associação com fatores
demográficos, socioeconômicos, obstétricos, de estrutura e de processo da atenção
pré-natal
Tendo em vista a alta conformidade do procedimento prescrição referida de
suplemento de ferro entre gestantes atendidas no pré-natal da rede SUS do Município
do Rio de Janeiro (NIQUINI et al., 2012), o resultado imediato "uso de suplemento de
ferro" foi avaliado.
144
Foram incluídas nesta análise as gestantes que, no momento da entrevista,
tinham IG ≥ 20 semanas (grupo para o qual o Ministério da Saúde recomenda a
suplementação profilática de ferro) (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2006b) e que referiram
o recebimento de prescrição para o uso do suplemento.
Excluíram-se as que se autodeclararam de raça/cor de pele amarela ou indígena,
pela sua baixa representatividade na amostra (2,4%).
Foi descrita a prevalência de uso de suplemento de ferro entre as gestantes e IC
95%, com base na pergunta: "Você está tomando sulfato ferroso ou outro remédio com
ferro?".
Em virtude do desfecho de interesse não ser raro, foram realizados modelos de
regressão de Poisson simples com variância robusta (BARROS E HIRAKATA, 2003)
para estimar a intensidade das associações entre a variável dependente (não uso de
suplemento de ferro - sim/não) e as variáveis independentes demográficas,
socioeconômicas e obstétricas [idade (<20 anos/ ≥20 anos; contínua), raça/cor de pele
(branca/ preta /parda), escolaridade (menos de 8 anos de estudo/ 8 anos de estudo ou
mais), situação de trabalho (com trabalho remunerado/ sem trabalho remunerado),
situação conjugal (vive com o companheiro/ não vive com o companheiro), número de
pessoas no domicílio (1 a 3 pessoas/ 4 ou mais pessoas), indicador de bens (≤ 1 / > 1),
parição (nulípara /primípara ou multípara), idade gestacional no início do pré-natal (<
17 semanas/ ≥ 17 semanas) e relato de náuseas, êmese ou pirose como problema de
saúde que incomodou (sim/ não)]; de estrutura da atenção pré-natal [obtenção do
suplemento na rede SUS (tentou obter e conseguiu/tentou obter e não conseguiu/não
tentou obter)] e do processo da atenção pré-natal [adequação do número de consultas de
pré-natal, segundo a IG na entrevista (sim/não), registro da prescrição de suplemento de
ferro no cartão (sim/não), orientação correta para o uso do sulfato ferroso (sim/não),
alguma orientação para o uso do sulfato ferroso (sim/não), diagnóstico de anemia
relatado (sim/não) e diagnóstico de anemia segundo registro do exame no cartão de pré-
natal (sim/não)].
A adequação do número de consultas de pré-natal foi verificada tendo-se como
referência a recomendação do Ministério da Saúde de que o atendimento pré-natal
inclua um mínimo de seis consultas, preferencialmente, uma com até 120 dias de
gestação, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre (BRASIL, 2005a;
BRASIL, 2006b). Desta forma, delimitou-se que gestantes com menos de 17 semanas
completas de gestação, 17 a 22 semanas, 23 a 28 semanas, 29 a 34 semanas, 35 a 37
145
semanas e 38 ou mais semanas já deveriam ter um mínimo de uma, duas, três, quatro,
cinco e seis consultas de pré-natal, respectivamente.
Foi considerada "orientação correta para o uso do sulfato ferroso" a gestante
referir o recebimento de recomendação para tomar o suplemento uma hora antes das
refeições, conforme normas do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005a; BRASIL,
2006b). Ter recebido alguma orientação para o uso de sulfato ferroso incluiu: número
de vezes ao dia, fixação de horários, proximidade das refeições, entre outras,
independente se foram seguidas as recomendações do Ministério da Saúde ou não.
O diagnóstico de anemia referido pelas gestantes foi obtido por meio da
pergunta “Durante este pré-natal o médico ou enfermeiro disse que você estava com
anemia?”, adaptando a questão utilizada na PNDS de 2006 (BRASIL, 2009) com a
inclusão de uma delimitação temporal, enquanto o diagnóstico no cartão de pré-natal foi
obtido por meio dos registros dos exames de hemoglobina no cartão, considerando-se
anemia valores de hemoglobina menores que 11g/dL (BRASIL, 2005a; BRASIL,
2006b).
Com a realização das regressões de Poisson simples, foram então obtidas
estimativas de Razão de Prevalências (RP) brutas e IC 95%. Foram testadas as
interações entre idade e raça, já descrita por Jasti et al. (2005), e entre categorias de
obtenção do suplemento na rede do SUS e as variáveis escolaridade, IB e situação de
trabalho, ainda não descrita na literatura.
Posteriormente, foram realizados modelos de regressão de Poisson múltiplos
com variância robusta com a variável dependente e as variáveis independentes e
interações significativas no nível de 20% nas regressões de Poisson simples, as quais
foram inseridas no modelo segundo critério de significância estatística (procedimento
de forward). Permaneceram no modelo final as variáveis independentes e interações
significativas no nível de 5% para explicar o não uso de suplemento de ferro e, após a
definição desse modelo múltiplo final, foram calculadas as estimativas de RP ajustadas
e os IC 95%.
Para a verificação da adequação do modelo final, procedeu-se à análise da
presença de pontos influentes por meio do gráfico de Distância de Cook, considerando-
se observação influente a que apresenta valor de Distância de Cook maior ou igual a um
(COOK e WEISBERG, 1982). No gráfico de Resíduos Padronizados foram
identificadas as observações com maior resíduo e se observou se cerca de 95% dos
146
resíduos caíram entre os valores ± 2 (o que se espera quando os resíduos seguem uma
distribuição aproximadamente normal). A partir da identificação das observações mais
influentes, estas foram examinadas e foi avaliado o efeito de sua exclusão nas
estimativas de associação ajustadas (KLEINBAUM et al., 1998).
As análises foram realizadas no software R versão 2.15.3.
147
6. RESULTADOS
6.1. Artigo 1- publicado na Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
(NIQUINI et al.., 2013)
"Atenção nutricional no pré-natal de baixo risco do Sistema Único de Saúde: teoria e
modelização"
"Nutrition at Brazilian National Health System low-risk prenatal care centers: theory
and modeling"
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 13 (4): 345-358 out. / dez., 2013 345
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Atenção nutricional no pré-natal de baixorisco do Sistema Único de Saúde: teoria emodelização
Nutrition at Brazilian National HealthSystem low-risk prenatal care centers:theory and modeling
Roberta Pereira Niquini 1
Sonia Azevedo Bittencourt 2
Elisa Maria de Aquino Lacerda 3
Cláudia Saunders 4
Maria do Carmo Leal 5
1 Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública.Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Fundação OswaldoCruz. Rua Leopoldo Bulhões 1480, 8º andar. Manguinhos. Rio deJaneiro, RJ, Brasil. CEP 21041-210. E-mail: [email protected],5 Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos emSaúde. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. FundaçãoOswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.3,4 Departamento de Nutrição e Dietética. Instituto de Nutrição Josuéde Castro. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ,Brasil.
Abstract Objectives: to describe the low risk prenatal
nutritional care theory adopted by Brazilian NationalHealth System.
Methods: an evaluative study was carried outbased on the Love’s Implementation Evaluation Model(2004), in its third stage (deliver the program).Coverage was examined using the database of the2006 National Demographics and Health Survey andcomponents analysis included the development ofcausal and logical-operational models.
Results: prenatal care has virtually universalcoverage in Brazil. However, non-participation inprenatal and nutritional care is related to lowersocio-economic status. The high level of nutritionaldisorders during pregnancy and the presumed logicalchain of causes of these disorders and their conse-quences show the importance of intervening in thenutritional status of pregnant women, given that it ispossible to act on this cause and that such actionshave been shown to be effective / efficacious. Thelogico-operational model showed that, if the structureand the process of nutritional care are adequatelyimplemented, the desired results can be achieved.
Conclusions: the description and modeling of thetheory of intervention can be shown to be funda-mental stages in the evaluation and improvement ofthe implementation of nutritional care during theprenatal period.Key words Prenatal care, Prenatal nutrition, Healthevaluation, Program evaluation
ResumoObjetivos: descrever a teoria da atenção nutri-
cional no pré-natal de baixo risco da rede do SistemaÚnico de Saúde.
Métodos: estudo avaliativo cujo referencialteórico foi o Modelo de Avaliação de Implementaçãode Love (2004), em seu terceiro estágio (oferta daintervenção). A análise de cobertura foi realizadacom base em dados da Pesquisa Nacional deDemografia e Saúde de 2006 e a de componentescontemplou a elaboração dos modelos causal elógico-operacional.
Resultados: a cobertura da atenção pré-natalmostrou-se quase universal no Brasil. Entretanto anão participação em processos da atenção pré-natale nutricional relacionou-se à maior vulnerabilidadesocioeconômica. A magnitude elevada de distúrbiosnutricionais gestacionais e o encadeamento lógicodas causas presumidas desses distúrbios e de suasconsequências ressaltam a pertinência em intervir naingestão nutricional das gestantes, dada a capaci-dade que se tem de agir sobre essa causa e aeficácia/efetividade demonstrada das ações. Quantoao mérito do modelo lógico-operacional, entendeu-seque se a estrutura e o processo da atenção nutricionalforem adequadamente implementados pode-se chegaraos resultados esperados.
Conclusões: a descrição da teoria da intervençãoe sua modelização revelam-se como etapas fundamen-tais à avaliação da implementação da atenção nutri-cional no pré-natal, na busca por seu aprimoramento.Palavras-chave Assistência pré-natal, Nutrição pré-natal, Avaliação em saúde, Avaliação de Programas eProjetos de Saúde
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Introdução
Em face da elevada prevalência de sobrepeso, obesi-dade e anemia entre as mulheres em idade reprodu-tiva no Brasil,1 da alta ocorrência de ganho de pesoinadequado na gestação2 e da associação dessasexposições com o aumento do risco de complicaçõesimportantes para a mulher e o neonato,3-5 e ainda,tendo em vista que a má-nutrição intrauterinaassocia-se a um aumento de desfechos desfavoráveisna vida adulta,6 a oferta de uma atenção nutricionalde qualidade ao longo da gestação e com inícioconcomitante ao do pré-natal é premente.
Demonstradas a eficácia da suplementação deferro e ácido fólico na gravidez para a redução daanemia7 e a efetividade das orientações nutricionaisna mudança da ingestão de energia e nutrientes,8ganho de peso e retenção de peso pós-parto,9evidencia-se a necessidade de avaliar a implemen-tação da atenção nutricional no pré-natal.
Para sua maior completude, um sistema de ava-liação deve abarcar as dimensões de estrutura,processo e resultado da intervenção, já que cada umadessas abordagens contempla certas restrições daoutra.10 Essas três abordagens de avaliação sãopossíveis porque se entende que "[...] uma boa estru-tura aumenta as chances de um bom processo, e umbom processo aumenta as chances de um bom resul-tado" (p. 1147).10 Ressalta-se que, a menos que sesaiba que uma intervenção teve sua estrutura eprocesso implementados, não se deve atribuir osresultados observados ao seu desempenho.11Portanto, anterior à avaliação dos resultados de umaintervenção, é imprescindível conhecer sua teoria egrau de implementação.12
Desta forma, o presente estudo, como etapafundamental à avaliação da implementação daatenção nutricional no pré-natal de baixo risco darede do Sistema Único de Saúde (SUS), tem comoobjetivos a descrição da teoria dessa intervenção,com a proposição de seu modelo causal e lógico-operacional.Métodos
Trata-se de estudo avaliativo cujo referencial teóricofoi o Modelo de Avaliação de Implementação deLove (2004), em seu terceiro estágio (oferta da inter-venção), o qual engloba quatro etapas (I - análise decobertura; II - análise de componentes; III - registrose IV - estudos descritivos) e é considerado pelo autorcomo o "coração" da avaliação de implementação.13
Neste artigo serão abordadas a primeira e asegunda etapa da avaliação da oferta da
intervenção,13 adaptadas segundo a disponibilidadedas informações e complementações teóricastrazidas por outros autores.10-12,14
A análise de cobertura baseia-se no exame daparticipação da população alvo na intervenção e naidentificação de subgrupos sub ou super-represen-tados entre os participantes (detecção de vieses).13 Otermo "participação"13 é entendido aqui como umproduto da interação entre fatores individuais (queincluem a aceitação, ou seja, acreditar que a atençãopré-natal terá benefícios e, portanto, é necessárioparticipar dela) e contextuais (sociais e do sistemade saúde), o que aproxima esse conceito do deutilização dos serviços de saúde. Para esta análise foiutilizada a base de dados secundária de acessoirrestrito da Pesquisa Nacional de Demografia eSaúde (PNDS) de 20061 (n= 4106), referente àsmães dos menores de cinco anos, excluindo-se asque fizeram consultas de pré-natal apenas emserviços particulares ou convênio/ plano de saúde.
A participação da população alvo na atenção pré-natal, incluindo processos da atenção nutricional, foianalisada por meio do cálculo das frequências rela-tivas e dos intervalos de confiança de 95% (IC95%)de três grupos de mães, estratificados segundo níveisdecrescentes de participação: I) que iniciaram o pré-natal precocemente - com até 120 dias de gestação,realizaram seis ou mais consultas, pesagem, aferiçãoda estatura, da pressão arterial e exame de sangue emalguma consulta de pré-natal, receberam oucompraram suplementos de ferro e de ácido fólico;II) que tiveram uma ou mais consultas de pré-natal,mas não participaram de todos os processos rea-lizados com o grupo I; e III) que não fizeram pré-natal.
A segunda etapa da análise de participação, queteve seu foco na aceitação da atenção pré-natal, foirealizada com o grupo de mães que não fez pré-natal,por meio do exame dos motivos relatados para a nãoparticipação. Os motivos foram dicotomizados em:a) indicadores da não aceitação da atenção pré-natalpelas gestantes e b) indicadores de que a partici-pação das gestantes foi limitada por outros fatorescontextuais sociais e/ou do sistema de saúde, nãorelacionados à aceitação da atenção pré-natal.
Para identificar características da população alvoque podem afetar sua participação na atenção pré-natal, foram apresentadas as frequências relativas eos IC 95% das variáveis grandes Regiões Brasileiras(Norte/ Nordeste/ Centro-Oeste/ Sul /Sudeste), si-tuação do domicílio (Urbano/ Rural), idade damulher (<20 anos / ≥20 anos), raça/cor de pele(Branca/ Preta/ Parda/ Amarela / Indígena), situaçãoconjugal (Vive com companheiro / Não vive com
Niquini RP et al.
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 13 (4): 345-358 out. / dez., 2013 347
Teoria e modelização da atenção nutricional no pré-natal
companheiro), escolaridade (0 a 3 anos/ 4 a 7 anos/ 8a 10 anos / 11 ou mais anos) e classe econômica,segundo o Critério de Classificação EconômicaBrasil da Associação Brasileira de Empresas dePesquisa (ABEP) de 2008, (A e B/ C/ D e E), para ostrês grupos de mães.
A análise de componentes13 foi iniciada com adescrição da magnitude e evolução dos problemasalvejados pela atenção nutricional no pré-natal,11bem como as causas e consequências presumidas dosdistúrbios nutricionais gestacionais, com concomi-tante elaboração do modelo causal,12 no formato de"árvore de problemas".14
As informações para a descrição da magnitudedos distúrbios nutricionais gestacionais foramobtidas por meio de buscas em inquéritos nacionais,referentes ao período de 1974 a 2006,1,15,16 paramulheres em idade reprodutiva no Brasil, e em umestudo de coorte, realizado com mulheres adultasatendidas em serviços de pré-natal do SUS em seiscapitais brasileiras,2,17 para as gestantes.
O modelo causal, em formato de árvore, destacaum problema central (distúrbios nutricionais gesta-cionais), em torno do qual são posicionados osdemais problemas, como causas ou consequênciasdo problema central.14A descrição sobre o equilíbrioenergético e nutricional da gravidez (necessidades eingestão) foi baseada nas recomendações da Foodand Agriculture Organization (FAO), World HealthOrganization (WHO) e United Nations University(UNU)18,19; As causas presumidas dos distúrbiosnutricionais gestacionais foram descritas com basenos modelos causais da desnutrição materno-infantilproposto por Müller e Krawinkel,20 e do sobrepeso eobesidade, oriundo da consulta de especialistas daWHO21; Para descrever as consequências dos distúr-bios nutricionais gestacionais foram pesquisadas, nabase de dados Medline, revisões sistemáticas e meta-análises publicadas entre janeiro de 1996 e março de2012, nos idiomas português, espanhol e inglês, como descritor "pregnancy" combinado por meio dooperador boleano "AND" com o conjunto de termosMeSH correspondentes às exposições nutricionais("body mass index", "weight gain", "overnutrition","overweight", "malnutrition", "anemia", separadospelo operador "OR") e aos desfechos materno-infantis ("birth weight", "premature birth","diabetes, gestational", "hypertension, pregnancyinduced", "cesarean section", "pregnancy outcome","weight gain", separados pelo operador "OR").
Como continuação da análise de componentes,13os documentos oficiais publicados pelo Ministérioda Saúde (MS) e normas brasileiras foram revisadospara a obtenção de informações para a descrição da
teoria da atenção nutricional no pré-natal da redeSUS.
Os documentos dos quais se extraiu as infor-mações sobre a estrutura para a oferta da atençãonutricional no pré-natal foram: Manual de Pré-natale Puerpério do MS,22 Manual de estrutura física dasunidades básicas de saúde do MS de 2008, Portarianº 1587/02 sobre a Relação Nacional deMedicamentos Essenciais, Portaria nº 1101/02 queestabelece parâmetros de cobertura assistencial noâmbito do SUS, Caderno do Programa Nacional deAvaliação dos Serviços de Saúde de 2004/2005 e oInstrumento para levantamento de informações nosestabelecimentos de saúde utilizado na pesquisaDesenvolvimento de Estudos de Linha de Base nosMunicípios Selecionados para o Componente I doPROESF- Região Sudeste II. As normas obtidasdesses documentos foram agrupadas em cinco subdi-mensões da estrutura (Planta Física, RecursosMateriais, Sistema de Referência, RecursosHumanos e Normas e Rotinas) e apresentadas, deforma sintetizada, em uma Tabela.
As informações sobre o processo da atençãonutricional no pré-natal foram extraídas dosseguintes documentos: Manual de Pré-natal ePuerpério do MS,22 Manual de Vigilância Alimentare Nutricional do SISVAN de 2004, Guia alimentarpara a população brasileira do MS de 2008 eCaderno de Atenção Básica - Pré-Natal de BaixoRisco.23 As normas obtidas desses documentosforam agrupadas em quatro subdimensões deprocesso (I - Aferição e registro das medidasantropométricas, pressão arterial e edema, anamnesealimentar e das queixas digestivas; II- Solicitação deexames, registro dos resultados e encaminhamentos;III- Suplementação de vitaminas e minerais e IV-Orientações alimentares, sobre o ganho de peso epara a resolução dos sintomas digestivos) e classifi-cadas quanto à periodicidade máxima para a suarealização (de A a G), tendo como referência arecomendação do MS de que o atendimento pré-natal assegure um mínimo de seis consultas,22,23preferencialmente, uma com até 120 dias degestação, duas no segundo trimestre e três noterceiro trimestre.22 Essas normas foram sintetizadase apresentadas em uma figura.
Os resultados imediatos, intermediários e finalís-ticos da atenção nutricional no pré-natal foramdescritos com base em informações extraídas doManual de Pré-natal e Puerpério do MS22 e doCaderno de Atenção Básica do Pré-Natal de BaixoRisco,23 enquanto os fatores contextuais suscetíveisa influenciar o sucesso da intervenção foram ava-liados com base na análise de cobertura realizada
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 13 (4): 345-358 out. / dez., 2013348
Niquini RP et al.
neste estudo.A partir dessas análises, foi construído o modelo
lógico-operacional da atenção nutricional no pré-natal da rede SUS, que sintetiza seus elementos deestrutura, processo, resultados imediatos, inter-mediários e finalísticos em uma figura que revelacomo se espera que a intervenção funcione.11,12Resultados
Com relação à participação da população alvo naatenção pré-natal, observou-se que 17,2% (IC95%:14,7% a 20,0%) das mães dos menores de cinco anosforam incluídas no grupo I, 81,1% (IC95%: 78,3% a83,7%) no grupo II e 1,7% (IC95%: 1,2% a 2,4%) nogrupo III. Quanto à aceitação da atenção pré-natalpelas mulheres do grupo III, entre os motivosrelatados para a não participação, predominaram osnão relacionados à aceitação da atenção pré-natal:"distância muito grande do serviço" (41,4%; IC95%:24,8% a 60,1%), "não ter dinheiro ou tempo para ir"(32,3%; IC95%: 14,5% a 64,0%), "não saber ondeprocurar ou não conseguir atendimento" (8,3%;IC95%: 2,5% a 25,9%). Os motivos indicadores danão aceitação da atenção pré-natal pelas gestantes(a), como "achar que não precisa de atenção pré-natal", representaram 3,4% (IC95%: 1,4% a 7,9%).
Como pode ser observado na Tabela 1, o grupo Ifoi composto de mulheres predominantemente resi-dentes nas regiões Sudeste (43,5%) e Nordeste(32,1%), na área urbana (78,1%), adultas (87,1%),de raça parda (52,6%), vivendo com companheiro(84,2%) e com quatro ou mais anos de estudo(92,4%). Quanto à classe econômica, 8,7% (IC95%:5,2% a 14,2%) pertenciam às classes A ou B, 55,1%(IC95%: 47,6% a 62,4%) à C e 36,2% (IC95%:29,2% a 43,8%) às D ou E.
A população de mulheres do grupo II foi muitosimilar à do grupo I. Entretanto, apresentou ummenor percentual de mulheres com onze ou maisanos de estudo (21,1%; IC95%: 18,5% a 24,0%) e daclasse econômica C (40,6%; IC95%: 37,2% a44,0%) e um maior percentual de pertencentes àsclasses D ou E (52,6%; IC95%: 49,2% a 56,0%).
Já as mulheres do grupo III apresentaram umperfil diferenciado dos dois outros grupos. Viviam,predominantemente, nas regiões Nordeste (45,8%)ou Norte (32,0%) e na área rural (53,8%). Apesar detambém serem predominantemente pardas (57,1%),contaram com maior proporção de indígenas(10,1%). Apresentavam maior proporção demulheres com escolaridade entre zero e três anos(39,1%) e pertencentes às classes D ou E (79,4%;IC95%: 59,2% a 91,1%).
Evolução e magnitude dos problemas alvejados pela atenção nutricional no pré-natalNa época do lançamento do Programa de
Assistência Integral à Saúde da Mulher pelo MS, em1983, o Estudo Nacional de Despesas Familiares(1974/1975) consistia na melhor fonte de informaçãoantropométrica sobre a população brasileira e, entreas mulheres de 18 a 44 anos, revelou umaprevalência de baixo peso (índice de massa corporal(IMC) < 20 kg/m2) de 28,1% e de excesso de peso(IMC ≥ 25 kg/m2) de 19,7%. Os dados desse estudoevidenciaram uma elevada prevalência de déficit depeso,15 de forma que as três primeiras edições dosmanuais de atenção pré-natal publicados no Brasil(1986, 1988 e 1998) demonstraram uma maiorpreocupação com as gestantes com carências nutri-cionais (baixo peso, ganho de peso insuficiente eanemia).24
Um ano após a divulgação da segunda edição domanual de atenção pré-natal foi realizada a PesquisaNacional de Saúde e Nutrição, que identificou, parao mesmo grupo etário, uma redução na prevalênciade baixo peso para 18,5% e elevação na de excessode peso para 30,7%.15
A PNDS de 1996 evidenciou, para o grupo demulheres que tinha pelo menos um filho sobre-vivente nascido durante os três anos anteriores àpesquisa, percentuais de baixo peso (IMC <18,5kg/m2) de 6,2% (com parcela da redução, em relaçãoaos estudos anteriores, sendo atribuída à alteraçãodo ponto de corte) e de excesso de peso de 34,8%.16
Seguindo essa mesma tendência, o estudo decoorte realizado com gestantes, entre 1991 e 1995,em seis capitais brasileiras, encontrou 5,6% de baixopeso e 28,9% de sobrepeso ou obesidade pré-gesta-cional e, quanto ao ganho de peso gestacional total,observou 37,8% (IC 95% de 36 a 40%) de ganhoabaixo e 29,2% (IC 95% de 28 a 31%) de ganhoacima do recomendado.2 A prevalência de pré-eclampsia foi de 2,4% e de diabetes gestacional foide 7,8%.17
No Manual Técnico de Assistência Pré-natal,publicado pelo MS em 2000, apesar de mantida apreocupação com as carências nutricionais, foiincluído que as gestantes com inadequação do estadonutricional (tanto abaixo quanto acima do recomen-dado) deveriam ter remarcação de consultas emintervalo menor, além de ser listado, entre os examesde rotina, o de glicemia em jejum.
A PNDS de 2006 apresentou estimativas deprevalência de 4,3% para baixo peso, 59,2% para oexcesso de peso, 29,4% para anemia (hemoglobina <12g/dL) e 12,3% para hipovitaminose A (retinol
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 13 (4): 345-358 out. / dez., 2013 349
Teoria e modelização da atenção nutricional no pré-natal
sérico < 0,7 µmol/L) na população femininabrasileira entre 15 e 49 anos, revelando o expressivoaumento (com caráter epidêmico) do sobrepeso e daobesidade e prevalências importantes de anemia ehipovitaminose A.1
Em 2005, foi lançada pelo MS uma nova versãodo Manual de pré-natal e puerpério, reimpresso em2006, que passou a dar ênfase similar aos problemasnutricionais ocasionados por insuficiência e excessode nutrientes. Mantendo este mesmo foco, em 2012,o MS lançou o Caderno de Atenção Básica do Pré-Natal de Baixo Risco, que passou a recomendar a
suplementação do ácido fólico desde a primeiraconsulta de pré-natal, a realização do segundo examede hemoglobina para todas as gestantes e do testeoral de tolerância à glicose para as gestantes comglicemia de jejum >85 mg/dL ou com fatores derisco específicos. Além disso, trouxe a descriçãodetalhada de orientações alimentares para asgestantes, o que ressalta a preocupação do MS comos distúrbios nutricionais gestacionais.23
Ficou explícito, nesses dois últimos manuais,que os problemas alvo da atenção nutricional no pré-natal, com elevada magnitude na população
Tabela 1
Frequência relativa e intervalo com 95% de confiança das características sociodemográficas e da região de residência das
mães dos menores de cinco anos. Brasil, PNDS, 2006.
Grupo 1 * Grupo 2 * * Grupo 3 * * *
Variáveis % (IC95%) % (IC95%) % (IC95%)
Fonte: PNDS, 2006.* 17,2% (IC95%: 14,7%; 20,0%); ** 81,1% (IC95%: 78,3%; 83,7%); *** 1,7% (IC95%: 1,2%; 2,4%) das mães dos menores decinco anos.
Grandes Regiões Brasileiras
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sul
Sudeste
Situação do domicílio
Urbano
Rural
Idade (anos)
< 20
≥20Raça/Cor
Branca
Preta
Parda
Amarela
Indígena
Situação conjugal
Vive com companheiro
Não vive com companheiro
Escolaridade (anos de estudo)
0 a 3
4 a 7
8 a 10
11 ou mais
Classe econômica
A e B
C
D e E
32,0 (21,5; 44,8)
45,8 (32,4; 59,9)
9,5 (4,8; 17,9)
5,8 (2,2; 14,0)
7,0 (4,7; 10,3)
46,2 (33,5; 59,5)
53,8 (40,5; 66,5)
9,8 (3,2; 26,1)
90,2 (73,9; 96,8)
19,2 (9,4; 35,3)
12,2 (6,2; 22,8)
57,1 (42,5; 70,6)
1,4 (0,4; 4,6)
10,1 (3,6; 25,4)
85,7 (75,4; 92,2)
14,3 (7,8; 24,6)
39,1 (22,4; 58,8)
32,7 (20,2; 48,2)
11,9 (5,1; 25,2)
16,3 (6,0; 37,4)
0,2 (0,0; 1,5)
20,4 (8,7; 40,7)
79,4 (59,2; 91,1)
10,7 (8,6; 13,3)
32,1 (25,2; 39,8)
7,1 (5,2; 9,7)
6,5 (4,9; 8,6)
43,5 (36,3; 51,1)
78,1 (70,8; 84,0)
21,9 (16,0; 29,2)
12,9 (8,0; 20,2)
87,1 (79,8; 92,0)
30,1 (24,2; 36,8)
13,2 (8,5; 19,9)
52,6 (45,2; 59,8)
2,7 (1,2; 5,9)
1,5 (0,7; 3,2)
84,2 (76,2; 89,9)
15,8 (10,1; 23,8)
7,7 (4,5; 12,8)
32,9 (25,2; 41,7)
28,6 (22,6; 35,4)
30,9 (24,4; 38,2)
8,7 (5,2; 14,2)
55,1 (47,6; 62,4)
36,2 (29,2; 43,8)
11,9 (10,2; 14,0)
31,5 (27,6; 35,8)
7,9 (6,8; 9,3)
13,3 (11,4; 15,5)
35,2 (30,1; 40,8)
76,7 (73,0; 80,1)
23,3 (19,9; 27,0)
12,9 (10,5; 15,6)
87,1 (84,4; 89,5)
30,2 (27,2; 33,4)
11,9 (9,4; 14,9)
53,1 (49,4; 56,9)
3,2 (2,0; 5,2)
1,6 (0,8; 3,1)
83,6 (80,5; 86,3)
16,4 (13,7; 19,5)
13,8 (11,6; 16,5)
35,9 (32,8; 39,2)
29,1 (25,6; 32,9)
21,1 (18,5; 24,0)
6,9 (4,8; 9,7)
40,6 (37,2; 44,0)
52,6 (49,2; 56,0)
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 13 (4): 345-358 out. / dez., 2013350
Niquini RP et al.
brasileira, são os distúrbios nutricionais gestacionais(baixo peso, sobrepeso e obesidade, ganho de pesoabaixo ou acima do adequado, anemia, hipovita-minose A e glicemia alterada) e doenças associadas àalimentação e nutrição (hipertensão e diabetesmellitus).22,23
Modelo causal dos distúrbios nutricionais gestacionaisConforme apresentado na Figura 1, o equilíbrio
energético e nutricional é alcançado quando aingestão de energia, de macronutrientes e demicronutrientes compensam as necessidades epermitem o desenvolvimento da gravidez, sem imporrestrições fisiológicas ou metabólicas.18,19
As necessidades energéticas da gravidez sãodeterminadas por quatro fatores: a) taxa metabólicabasal; b) termogênese; c) nível de atividade física ed) adicional gestacional para o ganho de peso dese-jável, sendo este último associado a um resultadoótimo para a mãe e a criança na gravidez, parto e nociclo da vida, em termos de prevenção da morbimor-talidade18,21 (Figura 1).
Do modelo causal da desnutrição materno-infantil20 foram levantados como fatores determi-nantes das carências nutricionais a ingestão insufi-ciente de energia e nutrientes e os seguintes aspectosculturais, sociais e do ambiente: a situação política eeconômica, o nível de educação da mulher, ascondições climáticas/desastres naturais, a insegu-rança alimentar e nutricional, o saneamento e aprevalência de doenças infecciosas (Figura 1).
A partir da análise da informação epidemiológicasobre a obesidade,21 foram destacados como causasintermediárias e modificáveis do excesso de peso ospadrões dietéticos e de atividade física, os quaispodem ser influenciados por diversos aspectosculturais, sociais e do ambiente, entre eles: padrõesde imagem corporal, nível educacional, situaçãosocioeconômica, urbanização e modernização. Estesdois últimos estão intimamente relacionados àsmudanças no transporte, acesso e uso de instalaçõesmodernas, dispositivos de economia de trabalhofísico, lazer dominado por passatempos inativos,maior disponibilidade de alimentos e marketingagressivo para o consumo de alimentos de maiordensidade energética e em maiores porções; além deestarem associados ao crescente número de mulheresno mercado de trabalho, que tendem a gastar menostempo com a preparação de alimentos, com maiordemanda por alimentos de conveniência, mais ricosem gordura e de alta densidade energética (Figura 1).
Também foram destacados na Figura 1, por inte-ragirem para determinar a suscetibilidade biológica
para o ganho de peso, os fatores genéticos, fisi-ológicos, metabólicos, entre outras característicasbiológicas, como idade, raça/cor de pele e parição.21
Desta forma, enfatiza-se que a atenção nutri-cional no pré-natal, que objetiva a redução daprevalência dos distúrbios nutricionais gestacionais,tem como foco de ação uma causa comum aosdistúrbios ocasionados por insuficiência e porexcesso: a ingestão de energia, macronutrientes emicronutrientes.
Quanto às consequências dos distúrbios nutri-cionais no início e ao longo da gestação, há forteevidência de associação entre IMC inicial elevado eocorrência de diabetes mellitus gestacional,25 pré-eclampsia,26,27 partos por cesariana de emergência,instrumentais, prematuros e pós-termo, hemorragia einfecção materna, maior tempo de permanênciahospitalar, hipoxia fetal, baixo índice de Apgar de 5minutos, macrossomia e uso de cuidado neonatalintensivo3 (Figura 1).
O ganho de peso gestacional excessivo tem sidoassociado com a maior ocorrência de macrossomia,de recém-nascidos grandes para a idade gestacional(GIG),4 de óbitos fetais28 e de retenção de peso pós-parto,4 a curto e longo prazo.29 Quanto à retenção depeso pós-parto em longo prazo, o excesso de pesoem mulheres não grávidas associa-se à ocorrência dediabetes mellitus tipo II, hipertensão, doença arterialcoronariana e de vários tipos de câncer30 (Figura 1).
Em contrapartida, problemas nutricionais caren-ciais maternos também têm se mostrado associadosa desfechos gestacionais desfavoráveis. A anemiatem sido apontada como fator de risco para recémnascidos pequenos para a idade gestacional (PIG)5 epara o óbito fetal.28 O baixo IMC inicial tem reve-lado associação com o baixo peso ao nascer(BPN)3,27 e com a restrição de crescimentointrauterino (RCIU),27 assim como o ganho de pesogestacional abaixo do adequado tem se mostradoassociado ao nascimento de crianças PIG e ao BPN4(Figura 1).
Também têm sido observadas associações doRCIU e macrossomia com aumento do risco dedoença arterial coronariana, acidente vascular cere-bral, doenças cardiovasculares e diabetes mellitus navida adulta6 (Figura 1).
Modelo lógico-operacional da atençãonutricional no pré-natal da rede SUSForam extraídas dos documentos oficiais 33
normas referentes à estrutura para a oferta daatenção nutricional no pré-natal, sendo seis compo-nentes da subdimensão de Planta Física, nove da deRecursos Materiais, quatro da de Sistema de
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Teoria e modelização da atenção nutricional no pré-natal
Retenção de peso pós-parto a longo prazo, sobrepeso e obesidade; e, no curso
da vida, diabetes mellitustipo II, hipertensão, doença arterial coronariana e
vários tipos de cânceres.
No curso da vida: doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral,
doenças cardiovasculares e diabetes mellitusna vida adulta;
Diabetes Mellitusgestacional; pré-eclam
psia; parto cirúrgico do tipo cesariana de
emergência, instrumental, prematuro e pós-termo; hemorragia; infecção;
maior tempo de permanência hospitalar; retenção de peso pós-parto a curto
prazo;
Restrição de crescimento intrauterino; óbito fetal; hipoxia fetal; recém nascidos
pequenos para a idade gestacional e grandes para a idade gestacional; baixo
peso ao nascer; macrossomia; baixo índice de Apgar aos 5 minutos; uso de
cuidado neonatal intensivo;
Problema
Distúrbios nutricionais gestacionais
(relacionados à insuficiência ou ao excesso)
Ingestão
Energia
Composição da dieta:
- Macronutrientes
- Micronutrientes
Necessidade
Taxa metabólica basal
Termogênese
Nível de Atividade Física
Adicional gestacional
Aspectos culturais, sociais e do ambiente: padrões alim
entares, de ativi-
dade física e de imagem
corporal; situação política e econômica; nível
educacional; condições clim
áticas e desastres naturais; insegurança ali-
mentar e nutricional; saneamento; prevalência de doenças; transporte;
instalações físicas modernas; dem
anda por alimentos de conveniência;
marketing agressivo para o consumo de alimentos de maior densidade
energética e em
grades porções;
Susceptibilidade biológica: fatores genéticos, fisiológicos, metabólicos,
entre outras variáveis biológicas, como idade, raça/ cor de pele e par-
ição (na gestação anterior: ganho de peso e retenção de peso pós-
parto).
Figura 1
Árvore de causas dos distúrbios nutricionais gestacionais.
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Tabela 2
Normas e subdimensões da estrutura para a oferta da atenção nutricional no pré-natal, segundo documentos oficiais.
Planta física
Recursos materiais
Sistema de referência
Recursos humanos
Normas e rotinas
1) Sala de Espera
2) Sala de procedimentos ou
triagem
3) Sala de Atividades Educativas
4) Consultório de pré-natal
5) Dispensário de medicamentos
6)
Laboratório de Análises
Clínicas
20) Técnico de enfermagem
que atue na atenção pré-natal
21)
Médico
obstetra
/
ginecologista que atue na
atenção pré-natal
22) Enfermeiro que atue na
atenção pré-natal
23) Nutricionista que atue na
atenção pré-natal
24) Conformidade do nº de
médicos obstetras / ginecolo-
gistas e enfermeiros
25) Conformidade do nº de
nutricionistas
26)
Participação
dos
profissionais de saúde em
programas
de capacitação
desenvolvidos pela Secretaria
de Saúde
7) Antropômetro
8) Balança eletrônica ou
mecânica
9) Esfigmomanômetro
10) Mesa no consultório
11) Três cadeiras no consultório
12) Ácido fólico
13) Sulfato ferroso
14) Modelo atual do cartão de
pré-natal do Ministério da
Saúde
15) Material educativo para
atuação junto às gestantes
16) Utilização rotineira da ficha
de
referência
e
contra-
referência
17)
Encaminhamento para
unidade de referência para
obtenção do medicamento, em
unidades que não possuam
dispensário de medicamentos
18) Laboratório de referência
formalizada para exames no
atendimento às gestantes, em
unidades
que
não
têm
laboratório de análises clínicas
19) Referência formal para o
atendimento com nutricionista,
em unidades que não contem
com nutricionista
27)
Presença de rotinas
técnicas de procedimentos
escritas,
atualizadas
e
disponíveis em todos
os
setores para assistência pré-
natal.
28) Rotina de utilização do
cartão da gestante para
acompanhar a evolução da
gestação
29) Rotina de solicitação de
exames de Hematologia
30) Rotina de solicitação de
exames de Glicemia de Jejum
31) Rotina de solicitação de
exames de Parasitologia de
fezes
32) Rotina de realização de
atividades
educativas
em
grupos
33) Presença de registro de
manutenção preventiva das
balanças
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Teoria e modelização da atenção nutricional no pré-natal
Figura 2
Normas, periodicidade e subdimensões do processo da atenção nutricional no pré-natal, segundo documentos oficiais.
1) Peso inicial: questionam
ento à gestante ou aferição até
a 13ª semana de gestação e registro no cartão
2) Estatura: aferição e registro no cartão
3) Peso atual: aferição e registro no cartão
4) Edem
a: pesquisa e registro no cartão
5) Pressão arterial (PA): aferição e registro no cartão
7) Anam
nese dos antecedentes de distúrbios nutricionais e
doenças relacionadas, dos hábitos alimentares, das queixas
digestivas, inspeção de mucosas e seu registro no pron-
tuário
22) Sulfato ferroso: prescrição profilática e seu registro no
cartão de pré-natal
23) Ácido fólico: prescrição profilática e seu registro no
cartão de pré-natal (periodicidade modificada de D para B
segundo as normas do MS de 2006 para as de 2012)
10) Solicitação de exame de sangue (hemoglobina,
hem
atócrito e glicem
ia em jejum)
6) Cálculo do IMC e do
ganho de peso; marcação
no gráfico de avaliação
do estado nutricional e
observação do sentido da
curva; avaliação do esta-
do nutricional e da ade-
quação do ganho de
peso; programação do
ganho de peso recomen-
dado até o termo.
8) Anam
nese atual sucinta
e inspeção de mucosas
24) Orientação para o uso
adequado do sulfato fer-
roso
11) Registro do resultado
dos exam
es de hem
oglobi-
na e hem
atócrito
12) Registro do resultado
do exame de glicem
ia de
jejum
25) Orientação sobre o
ganho de peso e acompan-
ham
ento
9) Se baixo peso, desnu-
trição severa ou obesidade
mórbida, encaminham
ento
para unidade de alto risco
(norma do MS de 2012)
26) Orientações Alim
entares
27) Orientação para a re-
solução dos sintomas diges-
tivos
13) Se anem
ia leve ou mode-
rada: prescrição de sulfato
ferroso (dose de tratam
ento)
e solicitação do exame para-
sitológico de fezes
14) Se anem
ia grave: enca-
minham
ento para unidade de
alto risco
15) Se glicem
ia de 85 a 110
mg/dl ou na presença de
fatores de risco, solicitação do
teste oral de tolerância à gli-
cose (norma do MS de 2012)
16) Se glicem
ia > 110m
g/dl,
solicitação do 2º exame de
glicemia (norma do MS de
2012)
17) Solicitação do 2º
exam
e de hem
oglobina
(indicado tam
bém
para
gestantes não anêm
icas
no 1º exam
e, segundo
normas do MS de 2012)
18) Solicitação do 2º
exam
e de glicem
ia de
jejum 28) Orientação
alimentar para
controle
da
glicem
ia
20) Registro do
2º
exame de
hem
oglobina
21) Registro do
2º
exame de
glicemia
de
jejum
19) Registro do
exam
e; Se Dia-
betes
gesta-
cional, encami-
nhamento para
unidade de alto
risco (norma do
MS de 2012)
I: Aferição e registro das medidas antropométricas, PA e
edem
a; anam
nese alimentar e das queixas digestivas;
II: Solicitação de exam
es, registro dos resultados e enca-
minham
entos;
III: Suplementação de vitaminas e minerais;
IV: Orientações alim
entares, sobre o ganho de peso e para
a resolução dos sintomas digestivos;
Periodicidade (período máximo para a realização do procedi-
mento, considerando o início do pré-natal com menos de 17
semanas de gestação e mínimo de 6 consultas):
A - em todas as consultas;
B - na primeira consulta;
C - 17ª sem
ana de gestação;
D - 23ª sem
ana de gestação;
E - 29ª semana de gestação;
F - 35ª semana de gestação;
G - 38ª sem
ana de gestação;
Legenda:
Subdimensões do processo:
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Figura 3
Modelo lógico-operacional da atenção nutricional no pré-natal da rede SUS, segundo documentos oficiais.
Sala
de
procedimentos
ou
triagem;
antropômetro, balança e esfigmomanômetro;
manutenção preventiva dos equipam
entos;
Modelo atual do cartão de pré-natal do M
S;Rotina de utilização do cartão para acompanhar
a evolução da gestação;
Consultório de pré-natal, mesa e três cadeiras;
Recursos humanos; capacitação; rotinas técnicas
de procedimentos disponíveis nos setores;
Rotina de utilização da ficha de referência e
contra-referência e encaminham
ento para as
especialidades;
Sala de espera e de atividades educativas; mate-
rial educativo para atuação junto às gestantes e
rotina de realização das atividades educativas;
Dispensário de medicamentos ou encamin-
hamento para unidade de referência para
obtenção do medicam
ento; ácido fólico e sulfa-
to ferroso;
Laboratório de análises clínicas ou laboratório
de referência formalizada para exam
es; rotina
de solicitação de exames
(hemoglobina,
glicem
ia de jejum, parasitológico de fezes);
Aferição de peso, estatura, pressão arte-
rial e edem
a;Cálculo do IMC e do ganho de peso;
Marcação no gráfico de avaliação do
estado nutricional e observação do sen-
tido da curva;
Anam
nese dos antecedentes de distúr-
bios nutricionais, dos hábitos alimenta-
res, das queixas digestivas, inspeção de
mucosas;
Avaliação e monitoramento do estado
nutricional e do ganho de peso e pre-
visão do ganho de peso;
Orientações alim
entares, sobre o ganho
de peso, para a resolução dos sintomas
digestivos
e
encaminhamentos
necessários;
Registro das informações no prontuário
e no cartão de pré-natal;
Prescrição de sulfato ferroso e ácido fóli-
co; registro das prescrições e orientação
adequada para seu uso;
Solicitação de exam
es de hem
oglobina,
glicem
ia de jejum e parasitológico de
fezes; registro dos resultados, diagnósti-
cos, encaminham
entos e tratam
entos;
Maior
proporção
de gestantes com:
estado nutricional
e ganho de peso
avaliados e moni-
torados; orientadas
quanto às práticas
alimentares
eganho de peso
saudáveis; e com
distúrbios
nutri-
cionais prevenidos,
diagnosticados
etratados;
Maior
proporção
de uso adequado
de sulfato ferroso
e de ácido fólico
entre as gestantes;
Maior
proporção
de gestantes diag-
nosticadas
etratadas para ane-
mia, parasitoses e
regulação glicêm
i-ca alterada;
Redução
da
prevalência de
distúrbios nutri-
cionais gesta-
cionais
Redução
da
incidência das
doenças associ-
adas à alimen-
tação nutrição
Aumento da
prevalência de
condições ade-
quadas para o
parto
Aumento da
prevalência de
peso adequa-
do do recém-
nascido
Aumento da
prevalência do
estado nutri-
cional mater-
no adequado
Estrutura
Processo
Resultados
Imediatos Intermediários Finalísticos
Fatores contextuais: grande aceitação da atenção pré-natal pelas gestantes; gestação é um "teachable moment"; não participação associada à maior vulnerabilidade socioeconômica;
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Teoria e modelização da atenção nutricional no pré-natal
Referência, sete da de Recursos Humanos e sete dade Normas e Rotinas, as quais se encontramdescritas na Tabela 2.
Para a descrição das normas referentes aoprocesso da atenção nutricional no pré-natal, estasforam sintetizadas e dispostas em 28 retânguloscomponentes da Figura 2. Destes, oito (do nº 1 ao 8)foram agrupados na subdimensão I (aferição eregistro das medidas antropométricas, pressão arte-rial e edema, anamnese alimentar e das queixasdigestivas), treze (do nº 9 ao 21) na subdimensão II(solicitação de exames, registro dos resultados eencaminhamentos), três (do nº 22 ao 24) na III(suplementação de vitaminas e minerais) e quatro(do nº 25 ao 28) na IV (orientações alimentares,sobre o ganho de peso e para a resolução dossintomas digestivos).
Na construção do modelo lógico-operacional daatenção nutricional no pré-natal da rede SUS (Figura3), as normas da dimensão de estrutura e dadimensão de processo foram organizadas visando àmanutenção do encadeamento lógico do funciona-mento da atenção nutricional no pré-natal, igno-rando, por esse motivo, seu agrupamento em subdi-mensões.
Conforme descrito na Figura 3, é previsto comoresultado imediato da atenção nutricional (que podeser prestada por nutricionista, médico, enfermeiro etécnico de enfermagem, sendo este último indicadopara realizar ações educativas, aferição e registro dasmedidas antropométricas e da pressão arterial) oaumento da proporção de gestantes com: estadonutricional e ganho de peso avaliados e monitorados;orientadas quanto a práticas alimentares e ganho depeso saudáveis; fazendo uso adequado dos suple-mentos de sulfato ferroso e de ácido fólico; comdistúrbios nutricionais prevenidos, diagnosticados etratados.22,23
Já os resultados intermediários destacados são aredução da prevalência dos distúrbios nutricionaisgestacionais (baixo peso, sobrepeso, obesidade,ganho de peso insuficiente e excessivo, anemia,hipovitaminose A e glicemia alterada)22,23 e osfinalísticos são redução da incidência das doençasassociadas à alimentação e nutrição e o aumento daprevalência de condições adequadas para o parto, depeso adequado do recém-nascido e do estado nutri-cional materno adequado22 (Figura 3).
Quanto aos fatores contextuais suscetíveis ainfluenciar o sucesso da intervenção, destacam-secomo positivos a grande aceitação da atenção pré-natal pela população alvo e sua elevada cobertura eo fato da gestação ser um momento da vidaconhecido como "teachable moment", com potencial
para motivar as mulheres às mudanças comporta-mentais, incluindo a alimentação.31 Quanto aosfatores contextuais negativos ressaltam-se a menorcobertura da atenção nutricional no pré-natal e aassociação da não participação na atenção pré-natal,incluindo processos da atenção nutricional, com amaior vulnerabilidade socioeconômica (Figura 3).Discussão
O exame das diferenças entre as características dosgrupos da população alvo (estratificados segundoparticipação) revelou uma exclusão na cobertura daatenção pré-natal por classe socioeconômica e localde moradia, enquanto, a classe econômica maisbaixa foi subrrepresentada no grupo que participoudos processos da atenção pré-natal, incluindo a nutri-cional. Na análise de aceitação, entre os motivospara a não participação na atenção pré-natal,predominaram os que indicam a aceitação da atençãocom a participação sendo limitada por fatorescontextuais (sociais e/ou do serviço de saúde).
Desta forma, a análise de cobertura possibilitouidentificar um viés de implementação13 da atençãopré-natal, incluindo a nutricional, caracterizado pelamenor cobertura entre grupos de classe socio-econômica mais baixa, que, por serem maisvulneráveis, podem estar sofrendo maiores dificul-dades para utilizar os serviços de saúde. Essasquestões precisam ser alvo de futuras investigações.
Verificou-se também, que apesar da participaçãoem pelo menos uma consulta de pré-natal no Brasilser quase universal, quando se fala em processos daatenção pré-natal, incluindo a nutricional, não sechega a um quinto de cobertura, o que preocupa,dada a situação nutricional da população brasileira.Entretanto, dados os fatos de que a quase totalidadedas mulheres participam da atenção pré-natal, de quea atenção nutricional deve ser oferecida durante asconsultas rotineiras do pré-natal e de que não háregistros de uma baixa aceitação dessa atenção pelasgestantes, a implementação da estrutura e doprocesso da atenção nutricional precisa ser alvo deavaliação na busca dos entraves existentes.
O perfil mais recentemente observado entremulheres em idade reprodutiva e gestantesbrasileiras1 aponta para uma magnitude elevada dedistúrbios nutricionais e, não obstante o foco daintervenção ter se modificado com a transição nutri-cional,1,15,16 a atenção nutricional no pré-natal semantém como uma intervenção pertinente enecessária.
Com base na observação do encadeamentológico das causas presumidas dos distúrbios nutri-
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cionais gestacionais, entende-se que é pertinenteintervir na ingestão nutricional e energética dasgestantes, por meio das orientações adequadas sobrepráticas alimentares e ganho de peso, bem comosuplementação de sulfato ferroso e ácido fólico.Essas intervenções estão recomendadas pelo MS etêm sua eficácia/efetividade demonstradas.7-9
Quanto à adequação da teoria, parece haver plau-sibilidade na relação entre estrutura, processo eresultados. Ao fazer uma contraposição dos resul-tados finalísticos apresentados no modelo lógico-operacional com as consequências dos distúrbiosnutricionais gestacionais, apresentadas na árvore decausas, tem-se um paralelo da redução da incidênciadas doenças associadas à alimentação e nutrição22com a redução da incidência de diabetes mellitusgestacional e pré-eclampsia,25-27 do aumento daprevalência de condições adequadas para o parto22com a redução da incidência de partos por cesarianade emergência, instrumentais, prematuros e pós-termo,3 do aumento da prevalência de peso adequadodo recém-nascido22 com a redução da prevalência deRCIU, recém nascidos PIG e GIG, BPN emacrossomia3,4,27 e do aumento da prevalência doestado nutricional materno adequado22 com aredução da prevalência de retenção de peso pós-parto a curto e longo prazo.4,29
Desta forma, apesar do aspecto um tanto vagodos resultados finalísticos apresentados nos docu-mentos oficiais,22,24 quanto ao mérito do modelológico-operacional proposto para a atenção nutri-cional no pré-natal da rede SUS, entende-se que sesua estrutura e processo forem adequadamenteimplementados pode-se chegar aos resultados espe-rados.
Com relação às lacunas existentes na teoria apre-sentada, críticas são feitas quanto à ausência derecomendações para a realização de prevenção, diag-nóstico e tratamento da hipovitaminose A no pré-natal, apesar do manual ressaltar que essa carênciaafeta o bom funcionamento da visão, o crescimentotecidual e o combate às infecções e da redução dasua prevalência estar entre os resultados esperadosda intervenção.22,23 As necessidades aumentadas nagravidez de vitamina A, entre outros micronutri-entes, parecem ser supridas entre gestantes saudáveiscom uma nutrição quantitativamente e qualitativa-mente adequada,19 o que ressalta a importância daorientação alimentar adequada durante o pré-natal.Entretanto, apesar da nova norma do MS ter trazidoorientações alimentares detalhadas para a gestação,não destaca os alimentos fonte de vitamina A e nemindica o uso de alimentos fortificados com essa vita-
mina.23As necessidades de ferro e ácido fólico, por sua
vez, são ainda mais difíceis de serem alcançadas,19de forma que sua suplementação é recomendadadurante a gravidez. Destaca-se que a norma do MS,de que o ácido fólico fosse prescrito a partir da 20ªsemana de gestação,22 foi recentemente modificadapara a sua realização a partir da primeira consulta depré-natal.23 Essa atualização da norma é de extremarelevância na prevenção da ocorrência de defeitos dotubo neural no feto,19 já que a avaliação pré-concep-cional, na qual o MS recomenda a prescrição preven-tiva de ácido fólico, não está estabelecida noSUS.22,23
Quanto aos pontos de corte para avaliar o estadonutricional da mulher com base no IMC pré-gesta-cional referido ou no aferido no início da gestação, arecomendação do MS22 era a de que o estado nutri-cional de adultas não grávidas fosse classificadosegundo pontos de corte da OMS de 1995 e o degestantes segundo os de Atalah et al.,32 sem mençãoaos pontos de corte a serem adotados para o IMCpré-gestacional ou inicial. Em 2009, a publicação doInstitute of Medicine (IOM),33 recomendou quefossem adotados os pontos de corte da OMS de1995, o que foi incorporado às normas do MS de2012, juntamente com as novas faixas de ganho depeso total para gestantes com obesidade no início dagestação.23
Ressalta-se que estudos realizados com gestantesbrasileiras revelaram a insuficiência das recomen-dações do IOM de 2009 para prever recém-nascidosGIG e sua adequação para predizer BPN e recém-nascidos PIG34 e a insuficiência da curva de avali-ação do estado nutricional de Atalah et al.,32 paraprever os três desfechos supracitados,17 o queilumina a demanda por estudos para a construção depadrões de referência mais adequados para gestantesbrasileiras, visando ao aprimoramento de seu acom-panhamento nutricional.
Fica em destaque, neste estudo, a importância dadescrição da teoria de uma intervenção para eviden-ciar suas lacunas e recomendar seu aprimoramento,bem como da relevância do modelo lógico-opera-cional como referência para a avaliação da imple-mentação de uma intervenção.Agradecimentos
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Riode Janeiro (Faperj) pela bolsa de doutorado conce-dida à Niquini RP (E-26/100.366/2012).
Niquini RP et al.
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Teoria e modelização da atenção nutricional no pré-natal
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Niquini RP et al.
______________Recebido em 15 de março de 2013Versão final apresentada em 23 de agosto de 2013Aprovado em 26 de setembro de 2013
162
6.2. Artigo 2 - publicado na Revista Brasileira de Epidemiologia (NIQUINI et al.,
2013b).
"Conformidade da aferição de peso no pré-natal e concordância das informações
antropométricas referidas pelas gestantes e registradas nos cartões de pré-natal,
Município do Rio de Janeiro, 2007–2008"
"Conformity of pre-gestational weight measurement and agreement of anthropometric
data reported by pregnant women and those recorded in prenatal cards, City of Rio de
Janeiro, 2007–2008"
Rev Bras Epidemiol2013; 16(3): 670-81 670
Conformidade da aferição de peso no pré-natal e concordância das informações antropométricas referidas pelas gestantes e registradas nos cartões de pré-natal, Município do Rio de Janeiro, 2007–2008
Conformity of pre-gestational weight measurement and agreement of anthropometric data reported by pregnant women and those recorded in prenatal cards, City of Rio de Janeiro, 2007–2008
Roberta Pereira NiquiniI
Sonia Azevedo BittencourtII
Maria do Carmo LealII
IPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. IIDepartamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Correspondência: Roberta Pereira Niquini. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz, Rua Leopoldo Bulhões 1.480, 8º andar, Manguinhos, CEP: 21041-210, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected] Fonte de financiamento: Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à pesquisa do Estado do Rio de Janeiro – FAPERJ (APQ1 - 170.710/2007), PAPES / FIOCRUZ V (APQ - 403579/2008-2) e área técnica de saúde do adolescente do Ministério da Saúde. Niquini RP foi apoiada pela FAPERJ (E-26/100.366/2012; bolsa de doutorado).Conflito de interesses: nada a declarar.
Resumo
Objetivo: Avaliar a conformidade do processo de pesagem no atendimento pré-natal de unidades básicas e hospitais do Sistema Único de Saúde no Municí-pio do Rio de Janeiro, bem como verifi-car a concordância das informações antropométricas referidas pelas gestan-tes e registradas nos cartões de pré-natal. Método: Foi conduzido um estudo seccio-nal em 2007 – 2008 para o qual foram reali-zadas duas amostragens por conglomera-do, uma para obter a amostra de gestantes a serem entrevistadas e outra para obter a dos processos de pesagem a serem observados. A conformidade da pesagem foi avaliada segundo normas do Ministério da Saúde e a concordância entre as duas fontes de infor-mação antropométrica foi verificada por meio das médias das diferenças, método de Bland–Altman, coeficiente de correla-ção intraclasse (CCIC) e Kappa ponderado. Resultados: Dos doze critérios de pesagem (n = 159 observações), três revelaram-se não conformes (< 50% de conformidade), dois deles necessários apenas em balanças mecânicas. Para as gestantes entrevista-das (n = 2.148), que tinham as duas fontes de informação antropométrica, observa-ram-se tendências dos valores referidos superestimarem a estatura e subestima-rem o peso e Índice de Massa Corporal pré-gestacionais e atuais. As concordân-cias entre as duas fontes de informação, segundo CCIC e Kappa ponderado, foram altas (> 0,80). Conclusão: Estudos podem usar informações de peso e estatura referi-dos pelas gestantes, na ausência de regis-tros nos cartões, quando esta economia for importante para sua execução, embora seja necessário o aprimoramento dessas duas fontes de informação, mediante melhoria do processo antropométrico.
Palavras-chave: Antropometria. Autorrelato. Reprodutibilidade dos testes. Índice de Massa Corporal. Cuidado pré-natal. Gravidez.
Rev Bras Epidemiol2013; 16(3): 670-81671Conformidade da aferição de peso no pré-natal e concordância das informações antropométricas
Niquini, R.P. et al.
Introdução
O Ministério da Saúde recomenda que na atenção pré-natal seja realizado o questionamento sobre o peso pré-gesta-cional e a aferição da estatura na primeira consulta e do peso atual em todas as consultas, com subsequente cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), classi-ficação do estado nutricional, previsão e acompanhamento do ganho de peso1, que possibilitam a prevenção e tratamento de distúrbios nutricionais, associados a desfechos gestacionais desfavoráveis2,3. Com o registro desses dados no prontuário e no cartão da gestante, disponibilizam-se informações para o acompanhamento do estado nutricional por profissionais de diferentes serviços de saúde e para estudos que contribuam na formulação de políticas de saúde e nutrição1,4.
O registro médico se destaca como principal fonte de informação para analisar o processo da assistência prestada5, mas devido a sua incompletude6,7, muitas vezes há a necessidade de suplementá-lo com outras fontes, como entrevistas com os usuários5.
Têm sido observadas tendências de superestimação da estatura e subes-timação do peso e do IMC referidos, embora o grau varie segundo caracterís-ticas da população8,9, além de falhas no processo de aferição de peso de usuários do Sistema Único de Saúde (SUS)10,11, as quais podem comprometer não só os registros das medidas antropométricas, como também os valores referidos pelos usuários. Ressalta-se que, apesar da ampla demanda por assistência nutri-cional entre gestantes atendidas na rede SUS12, pouco se sabe sobre a confor-midade do seu processo de pesagem.
Desta forma, o presente estudo objetivou avaliar a conformidade do processo de aferição de peso no atendimento pré-natal de Unidades Básicas de Saúde (UBS) e hospitais da rede SUS do Município do Rio de Janeiro, segundo recomen-dações do Ministério da Saúde, bem como verificar a concordância das informações
Abstract
Objective: To assess the conformity of the weight measurement process in the pre-gestational care offered in the city of Rio de Janeiro by primary units and hospi-tals of the National Health System, as well as to verify the agreement between the anthropometric data reported by pregnant women and those recorded in prenatal cards. Method: A cross-sectional study was conducted in 2007 – 2008 with two cluster samples: one to obtain a sample of pregnant women to be interviewed and another one for the weight measurement procedures to be observed. The confor-mity of the weight measurement process was evaluated according to the Ministry of Health standards, and the agreement between the two sources of anthropometric data was evaluated using mean differences, Bland–Altman method, intraclass correla-tion coefficient (ICC) and weighted Kappa. Results: Out of the twelve criteria for weight measurement evaluation (n = 159 observa-tions), three weren’t in conformity (< 50% of conformity), two of them only need to be assessed when the scale is mechanical. For the interviewed pregnant women (n = 2,148), who had the two sources of anthropometric data, there was a tendency of self-reported height overestimation and pre-gestational and current weight and Body Mass Index underestimation. Accordance between the two sources of anthropometric information, according to ICC and weighted Kappa, were high (> 0.80). Conclusion: Studies may use weight and height information reported by pregnant women, in the absence of prena-tal cards records, when it is an important economy to their execution, although the improvement of these two sources of infor-mation by means of better anthropometric process is necessary.
Keywords: Anthropometry. Self report. Reproducibility of results. Body Mass Index. Prenatal care. Pregnancy.
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Niquini, R.P. et al.
antropométricas referidas pelas gestantes e registradas em seus cartões de pré-natal.
Método
Trata-se de um subprojeto inserido no estudo interinstitucional, “Avaliação da qualidade da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro”, desen-volvido pelo grupo de pesquisa “Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente – Determinantes Sociais, Epidemiologia e Avaliação de Políticas, Programas e Serviços”. Para tal foram realizadas duas amostragens por conglomerado em dois estágios, uma para obter a amostra dos processos de aferição de peso a serem observados e outra para obter a amostra de gestantes a serem entrevistadas.
Para os dois planos de amostragem, no primeiro estágio foram selecionados os estabelecimentos de saúde com atendi-mento pré-natal de baixo risco na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, excluídos os localizados em áreas de alta violência (5%) e os com média mensal de consultas de pré-natal inferior a 80 (19%), segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ) para o 1º semestre de 2005.
Essas unidades primárias de seleção foram estratificadas em UBS e hospitais. Dentro desses estratos, foi feita uma seleção aleatória simples por área programática (divisão territorial e administrativa adotada pela SMS-RJ) com o número de unidades selecionadas em cada área programática proporcional ao número de existentes. Do total das unidades que se encaixavam nos critérios de seleção, foram selecionados 40% dos hospitais (n = 5) e das UBS (n = 26), percentual que não foi maior para viabilizar a logística da coleta de dados, dado o tamanho amostral calculado e os recursos existentes.
No segundo estágio da amostragem dos processos de aferição do peso, foi selecionado, aleatoriamente, um turno de atendimento pré-natal em cada uma das 31 unidades de saúde da amostra. Em cada turno de atendimento selecionado, foi observado o processo de aferição
de peso das primeiras cinco gestantes pesadas, quando havia um profissional de saúde responsável pela aferição do peso, das primeiras quatro gestantes pesadas por cada profissional, quando havia dois profissionais responsáveis, e das primeiras três gestantes pesadas por cada profis-sional, quando havia três profissionais responsáveis. O cálculo da amostra de observações das pesagens foi estabelecido considerando-se um nível de significância de 5%, percentual de 50%, margem de erro de 9,7% e efeito de desenho de 1,5, totalizando 155 observações.
No segundo estágio da amostragem de gestantes a serem entrevistadas, estas foram selecionadas em todos os dias da semana e turnos de atendimento, sistematicamente, segundo ordem de saída das consultas de pré-natal com médico ou enfermeiro, até completar a amostra prevista para cada unidade de saúde. Para obter o intervalo para a seleção sistemática, os entrevista-dores, ao chegarem às unidades, verifi-cavam o número de gestantes, com qualquer idade gestacional, que seriam atendidas no turno e dividiam o mesmo por seis (número máximo de entrevistadas por turno).
Após as consultas de pré-natal, as gestantes selecionadas foram convi-dadas a participar da pesquisa (etapas de entrevista e fotocópia do cartão de pré-natal); para as que se recusaram, foi perguntado se poderiam responder sobre sua idade e escolaridade. Para testar se as gestantes que se recusaram a participar do estudo e as que participaram diferiam com relação a essas características, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Foi realizada a reposição destas recusas (6,6%) na amostra.
O tamanho da amostra de gestante a serem entrevistadas foi estabelecido considerando-se os parâmetros: nível de significância de 5%, proporção de 50% e margem de erro de 2,5%. Foi feita correção para população finita (25.208 consultas de pré-natal/mês) e para efeito de desenho (1,5), totalizando a amostra de 2.187 gestantes. A alocação da amostra foi
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Niquini, R.P. et al.
proporcional à média mensal de consultas de pré-natal no 1º semestre de 2005 em cada estrato, sendo 63% para as UBS, 35% para os Hospitais e 2% para a Casa de Parto e o tamanho da amostra de cada estrato foi dividido pelo número de unidades amostradas por estrato, totalizando 53 entrevistas por UBS, 153 por hospital e 44 para a Casa de Parto. Embora a Casa de Parto (única no Município) tenha sido considerada um estrato no planejamento da amostra, ela foi excluída da análise para a inclusão do efeito de desenho, obtendo-se a amostra de 2.148 gestantes.
Para a realização das análises estatís-ticas, cada elemento das amostras recebeu uma ponderação pelo inverso de sua probabilidade de seleção e uma calibração para restituir a distribuição conhecida das consultas de pré-natal.
Os instrumentos de entrevista com gestantes e de observação direta do processo de pesagem foram testados em estudo piloto e a equipe de campo responsável por sua aplicação foi composta de 6 super-visores e 36 entrevistadores, devidamente treinados. A coleta de dados ocorreu entre novembro de 2007 e de 2008. Os questio-nários passaram por três etapas de revisão e por dupla digitação no programa Access.
O instrumento de observação direta utilizado para avaliar a conformidade do processo de aferição de peso das gestantes foi construído com base nos procedimentos descritos no Manual de Vigilância Alimentar e Nutricional do Sisvan13 e no Manual de Pré-natal e Puerpério do Ministério da Saúde1, que foram adotados como padrões de conformidade, avaliados segundo doze critérios, divididos em quatro blocos de avaliação: (1) Condições da balança e do ambiente antes da aferição do peso (critérios: ambiente sem fluxo de pessoas prejudicial à execução do processo, balança travada e balança calibrada/zerada); (2) Preparo da gestante para aferição do peso (critérios: gestante descalça, com roupas leves e no centro da balança); (3) Leitura do peso (critérios: leitura de frente para a balança, quando a agulha do
braço da balança ficou alinhada com o fiel, leitura e registro com a balança travada e com a gestante na balança); (4) Local de registro do peso (critérios: no prontuário e no cartão da gestante).
Os critérios de aferição de peso foram classificados como: em alta confor-midade (conformidade ≥ 90%), em conformidade parcial aceitável (≥ 70% e < 90%), conformidade parcial não aceitável (≥ 50% e < 70%) e não conformes (< 50%), seguindo os pontos de corte utilizados por Dubeux et al.14. Foram também apresen-tadas as frequência absolutas e relativas de unidades com balanças que possuíam registro de manutenção preventiva e segundo locais nos quais as balanças estavam localizadas.
Na mesma ocasião em que foi aplicado o instrumento de entrevista com as gestantes, por meio do qual foram obtidos os valores autorreferidos de estatura, peso pré-gesta-cional e atual, informações sociodemográ-ficas e da assistência pré-natal, foi obtida a fotocópia do cartão de pré-natal da gestante, de onde também foram extraídas informações antropométricas e da assistência pré-natal.
As gestantes entrevistadas foram separadas em dois grupos: o das que souberam referir as medidas de estatura, peso pré-gestacional e atual e o das que não souberam referir pelo menos uma dessas três medidas antropométricas. Para comparação entre os grupos foram apresentadas as médias e os desvios padrão (DP) da idade, dos anos de estudo, da idade gestacional na data da entrevista, do número de consultas de pré-natal e de registros de peso no cartão, bem como a frequência relativa de gestantes com registro de estatura, peso pré-gestacional e atual no cartão de pré-natal. Testou-se se as gestantes que souberam referir as três medidas diferiam significativamente (p < 0,05) das demais quanto a essas variáveis, por meio do teste não paramé-trico de Mann-Whitney, para variáveis contínuas, e do teste de qui-quadrado de Pearson, para variáveis categóricas.
Para a avaliação da concordância das informações antropométricas foram
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Niquini, R.P. et al.
apresentadas médias e DP das medidas referidas pelas gestantes e registradas nos cartões de pré-natal e das diferenças entre as duas fontes de informação, além dos limites de concordância (média das diferenças ± 1,96 DP). A concordância das medidas referidas e registradas de estatura, peso pré-gestacional e atual também foi avaliada por meio dos gráficos de Bland–Altman15,16.
Para a obtenção de uma medida sumária de concordância das infor-mações antropométricas referidas pelas gestantes e registradas nos cartões foi calculado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCIC)17.
Também foi analisada a concordância das categorias do IMC (baixo peso, eutrofia, sobrepeso e obesidade), obtidos com base em informações referidas e registradas, por meio do cálculo da estatística Kappa ponderada (Kp) com pesos com redução linear. O estado nutricional pré-gestacional foi classificado utilizando o critério de classi-ficação percentilar do IMC segundo idade e sexo do padrão de referência National Health and Nutrition Examination Survey II para gestantes adolescentes e a classifi-cação de IMC para pessoas com 20 anos ou mais da WHO para gestantes adultas18. O estado nutricional atual foi classificado com base na tabela de IMC por semana de gestação de Atalah et al.19, que apesar de suas reconhecidas limitações20,21, é um instrumento atualmente recomendado pelo Ministério da Saúde1,13.
A concordância das informações foi classificada, conforme Landis e Koch22, em: pobre (< 0), leve (0 – 0,2), fraca (0,21 – 0,4), moderada (0,41 – 0,60), substancial (0,61 – 0,80) e quase perfeita (0,81 – 1). As análises foram realizadas no software R versão 2.14.0.
A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/ FIOCRUZ (Parecer nº 142/06) e da SMS-RJ (Parecer nº 145 A /2007). Não há conflito de interesse em relação aos métodos utilizados como parte da investigação ou interesse finan-ceiro dos pesquisadores.
Resultados
Em 71,0% (n = 22), das 31 unidades de saúde avaliadas, a balança estava localizada na sala de pesagem ou triagem, em 25,8% (n = 8) na sala do obstetra ou enfermeiro e em 3,2% (n = 1) em local sem privacidade. Entre as unidades de saúde, 6,4% (n = 2) possuíam registro de manutenção preventiva das balanças. Em 1 unidade havia 3 profissionais respon-sáveis pela aferição de peso, em 2 unidades havia 2 profissionais responsáveis e em 28 unidades havia 1 profissional, sendo que em 3 delas só foram feitas 3 obser-vações (número de gestantes pesadas no turno selecionado), de forma que a amostra final foi constituída de 159 obser-vações do processo de aferição do peso.
Quanto à conformidade do processo de aferição de peso, apresentada na Tabela 1, observa-se que o bloco (2) foi o que obteve o melhor desempenho, com dois critérios em alta conformidade (gestante descalça; no centro da balança) e um em confor-midade parcial aceitável (gestante com roupas leves). Cada um dos outros três blocos apresentou um critério em confor-midade parcial aceitável.
Do total de critérios, três foram consi-derados em conformidade parcial inacei-tável e outros três em não conformidade (balança travada antes da aferição do peso; leitura e registro do peso com a balança travada; registro do peso no cartão da gestante), sendo dois deles necessários apenas nas aferições de peso realizadas em balanças mecânicas (Tabela 1).
As gestantes que aceitaram parti-cipar do estudo e foram entrevistadas (n = 2.148) não diferiram daquelas que se recusaram (n = 142) quanto a sua idade e escolaridade, segundo o teste não paramétrico de Mann-Whitney, no nível de 5% de significância.
As entrevistadas tinham em média 24,8 anos de idade, 8,4 anos de estudo, 26,7 semanas de gestação, 4,5 consultas e 3,7 registros de peso no cartão (Tabela 2). Os registros de estatura, peso pré-gestacional
Rev Bras Epidemiol2013; 16(3): 670-81675Conformidade da aferição de peso no pré-natal e concordância das informações antropométricas
Niquini, R.P. et al.
Tabela 1 - Conformidade do processo de aferição do peso no pré-natal de unidades básicas de saúde e hospitais do Sistema Único de Saúde no Município do Rio de Janeiro. Table 1 - Weight measurement process conformity in prenatal care offered by primary health units and hospitals of National Health System in the City of Rio de Janeiro.
Critérios % Total
Bloco 1 – Condições da balança e do ambiente antes da aferição do peso
Ambiente sem fluxo de pessoas prejudicial à execução do processo 87,8 159
Balança travada* 40,3 132
Balança calibrada/zerada 51,2 159
Bloco 2 – Preparo da gestante para aferição do peso
Descalça 97,3 159
Com roupas leves 83,6 159
No centro da balança 94,2 159
Bloco 3 – Leitura do peso
De frente para a balança 69,1 159
Quando a agulha do braço da balança ficou alinhada com o fiel* 80,6 132
Leitura e registro do peso com a balança travada* 39,6 132
Leitura e registro do peso com a gestante na balança 63,8 159
Bloco 4 – Local de registro do peso
Prontuário 85,1 159
Cartão da gestante 39,5 159
*Avaliado apenas em aferições de peso em balanças mecânicas (n = 132) *Only evaluated in weight measurement in mechanical scales (n = 132).
Tabela 2 - Características sociodemográficas e do pré-natal de gestantes entrevistadas, que souberam referir as três medidas antropométricas (estatura, peso pré-gestacional e atual) e que não souberam referir pelo menos uma e testes de diferenças entre os dois grupos.Table 2 - Prenatal care and socio-demographic characteristics of interviewed pregnant women, who knew the three anthropo-metric measures (height, pre-gestational and current weight) and who did not know at least one and differences tests between the two groups.
Variáveis Total(n = 2.148)
Referiram as três medidas
antropométricas(n = 1.434)
Não referiram pelo menos
uma(n = 714)
Valor p
Idade em anos [Média (DP)] 24,8 (6,4) 25,0 (6,1) 24,3 (6,9) 0,001*
Anos de estudo [Média (DP)] 8,4 (2,8) 9,00 (2,6) 7,3 (2,8) < 0,001*
Idade gestacional na entrevista [Média (DP)] 26,7 (8,7) 26,7 (8,7) 26,7 (8,7) 0,890*
Número de consultas de pré-natal [Média (DP)] 4,5 (8,2) 4,7 (8,6) 4,2 (7,2) 0,004*
Número de registro de peso no cartão [Média (DP)] 3,7 (2,2) 3,9 (2,3) 3,5 (2,1) 0,004*
Registro de estatura no cartão (%) 30,6 37,1 17,5 < 0,001**
Registro de peso pré-gestacional no cartão (%) 25,8 29,3 18,9 < 0,001**
Registro de peso atual no cartão (%) 96,6 96,7 96,4 0,885***Teste de Mann-Whitney; **Teste de qui-quadrado de Pearson.*Mann-Whitney test; **Pearson’s Chi-square test.
Rev Bras Epidemiol2013; 16(3): 670-81 676 Conformidade da aferição de peso no pré-natal e concordância das informações antropométricas
Niquini, R.P. et al.
e atual foram encontrados em 30,6, 25,8 e 96,6% dos cartões de pré-natal, respecti-vamente, e o percentual de gestantes que sabia referir essas medidas foi de 71,2, 91,9 e 97,9%, respectivamente, de forma que 66,8% (n = 1.434) referiram as três medidas antropométricas.
As gestantes que não souberam referir pelo menos uma das medidas antropomé-tricas eram significativamente (no nível de 5%) mais jovens, com menor escola-ridade e tiveram menos consultas de pré-natal e registros de medidas antropo-métricas em seus cartões (Tabela 2).
Como pode ser observado na Tabela 3, a média das diferenças entre as informações referidas pelas gestantes e registradas nos cartões de pré-natal foi positiva para a estatura, revelando uma tendência de superestimação dos valores referidos e negativa para o peso e IMC pré-gestacionais e atuais, com tendências de subestimação dos valores referidos.
Nos gráficos de Bland–Altman, apresentados para as medidas de estatura, peso atual e pré-gestacional (Figura 1), observa-se uma boa concordância entre as medidas referidas pelas gestantes e registradas nos cartões (pontos próximos à linha horizontal de diferença igual a zero).
Para a medida de estatura (Figura 1A), entretanto, verifica-se uma maior
concentração de pontos acima da linha de diferença igual a zero e do limite superior de concordância. A reta de regressão estimada (linha pontilhada) apresenta uma leve inclinação (coefi-ciente angular = 0,03), que, pela sua magnitude, não foi assumida como um viés proporcional importante. Como a reta se mostra quase paralela ao eixo x e se encontra cerca de 0,012 metros acima da linha de diferença igual a zero, revela um viés fixo da medida, corroborando a tendência de superestimação da estatura referida, quando comparada à registrada. Também confirmam essa tendência, os limites de 95% de concordância observados (de -0,053 a 0,077 m), que incluem 93,5% das diferenças. Tais limites não revelaram erros de magnitude comprometedora para o uso da medida da estatura referida em pesquisas científicas (Tabela 3).
Já para as medidas de peso atual e pré-gestacional, observa-se uma maior concentração de pontos abaixo da linha de diferença igual a zero e do limite inferior de concordância. Para o peso atual (Figura 1B), a reta de regressão estimada é praticamente paralela ao eixo x (coeficiente angular = -0,004) e está cerca de 0,270 kg abaixo da linha de diferença igual a zero, revelando um viés fixo, que confirma a
Tabela 3 - Número de gestantes com informações antropométricas referidas e registradas e medidas de tendência central, dispersão e concordância dessas duas fontes de informação.Table 3 - Number of pregnant women with reported and recorded anthropometric information and central tendency, dispersion and agreements measures of those two sources of information.
Variáveis
Gestantes com
as duas fontes de
informação
n (%)
Medida
Referida
Medida
RegistradaDiferença (Ref - Reg)
CCIC (IC95%) Kp
Média (DP) Média (DP) Média (DP) LC de 95%
Estatura (m) 627 (29,2) 1,605 (0,068) 1,594 (0,066) 0,012 (0,033) -0,053 – 0,077 0,867 (0,829 – 0,902) –
Peso pré-gestacional (kg) 512 (23,8) 61,010 (13,881) 61,295 (13,61) -0,285 (3,820) -7,772 – 7,202 0,961 (0,943 – 0.975) –
Peso atual (kg) 2.046 (95,2) 69,926 (14,800) 70,196 (14,857) -0,270 (1,669) -3,541 – 3,001 0,994 (0,991 – 0,996) –
IMC pré-gestacional (kg/m2) 273 (12,7) 23,725 (4,923) 24,135 (4,938) -0,410 (1,675) -3,693 – 2,873 0,939 (0,908 – 0,962) 0,81
IMC atual (kg/m2) 604 (28,1) 27,473 (5,423) 27,911 (5,452) -0,437 (1,235) -2,858 – 1,984 0,971 (0,962 – 0.979) 0,89
DP: Desvio Padrão; Ref - Reg: medida referida - medida registrada; LC: limite de concordância; CCIC: Coeficiente de Correlação Intraclasse; IC95%: Intervalo de confiança de 95%; Kp: Kappa ponderado.DP: Standard Deviation; Ref - Reg: Reported measurement - Registered measurement; LC: concordance limit; CCIC: intraclass correlation coefficient; IC95%: 95% confidence interval; Kp: Weighted Kappa.
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Niquini, R.P. et al.
tendência de subestimação dos valores de peso referidos. Os limites de 95% de concor-dância (de -3,541 a 3,001 kg), dentro dos quais estão 96,9% das diferenças, também corroboram essa tendência e não revelam erros muito comprometedores para o uso do peso atual referido em estudos (Tabela 3).
Quanto ao peso pré-gestacional (Figura 1C), a reta de regressão estimada também apresenta uma leve incli-nação (coefi ciente angular = 0,02), encontrando-se abaixo da linha de diferença igual a zero para os pesos médios ≤ 60 kg e acima da linha no intervalo > 80 kg (onde estão 8,4% das observações). Tal inclinação é explicada pelo fato de, nesse último intervalo de peso, haver um menor número de observações e a presença de dois outliers (com diferenças ≥ 20 kg). Com a exclusão desses dois outliers (Figura 1D), a reta de regressão fi ca praticamente paralela ao eixo x (coefi ciente angular = 0,0005) e cerca de 0,38 kg (média das diferenças após a exclusão dos outliers) abaixo da linha de diferença igual a zero, o que revela um viés fi xo e confi rma a tendência de subesti-mação dos valores de peso pré-gestacional referidos. Os limites de 95% de concordância
(de -7,772 a 7,202 kg) corroboram essa tendência de subestimação das medidas de peso pré-gestacional referidas e revelaram a presença de diferenças mais expressivas entre as medidas (Tabela 3).
Concordâncias quase perfeitas entre as informações antropométricas referidas pelas gestantes e registradas nos cartões de pré-natal foram reveladas pelos valores dos CCIC obtidos para a estatura (0,867), o peso pré-gestacional (0,961), o peso atual (0,994), o IMC pré-gestacional (0,939) e o IMC atual (0,971) (Tabela 3).
Quanto à classifi cação do IMC pré-gestacional (n = 273), tomando-se os registros presentes no cartão de pré-natal como referência, observou-se que das gestantes que foram classifi cadas como baixo peso (n = 16), 87,5% permaneceram nesta categoria com base na informação relatada. Esta concordância perfeita das categorias do IMC pré-gestacional foi observada para 93,1% das gestantes classi-fi cadas como eutrófi cas (n = 160), 74,3% das com sobrepeso (n = 70) e 85,2% das obesas (n = 27). Destaca-se que, com base nos valores referidos, seriam classifi cadas como eutrófi cas 12,5% das gestantes com
Figura 1 - Diferenças entre medidas de estatura, peso atual e pré-gestacional referidas pelas gestantes e registradas no cartão de pré-natal, segundo médias das respectivas medidas. Figure 1 - Diff erences between measures of height, current and pre-gestational weight referred by pregnant women and recorded on the prenatal card, according averages of the measures.
Estatura (n = 627)
0,2
Dife
renç
a en
tre
refe
rida
e re
gist
rada
0,1
0,0
-0,1
-0,2
Média entre referida e registrada
1,4 1,5 1,6 1,7 1,8
Peso Atual (n = 2.046)
Dife
renç
a en
tre
refe
rido
e re
gist
rado
100
-10
-20
Média entre referido e registrado
40 60 80 100 120 140
Peso Pré-gestacional (n = 512)
20D
ifere
nça
entr
e re
ferid
o e
regi
stra
do
100
-20
-30
Média entre referido e registrado40 60 80 100
-10
Peso Pré-gestacional (n = 510) – após retirar dois outliers
20D
ifere
nça
entr
e re
ferid
o e
regi
stra
do
100
-10
-20
Média entre referido e registrado40 60 80 100
A
C
B
D
Rev Bras Epidemiol2013; 16(3): 670-81 678 Conformidade da aferição de peso no pré-natal e concordância das informações antropométricas
Niquini, R.P. et al.
baixo peso, 21,4% das com sobrepeso e 3,7% das obesas.
Com relação ao IMC atual (n = 604), também assumindo os registros presentes no cartão de pré-natal como referência, a concordância entre as categorias de IMC foi perfeita para 93,6% das gestantes com baixo peso (n = 94), 86,7% das eutróficas (n = 233), 88,5% das com sobrepeso (n = 156) e 86,8% das obesas (n = 121). Com base nos valores referidos, seriam classificadas como eutró-ficas 6,4% das com baixo peso e 9,6% das com sobrepeso.
O valor do Kappa ponderado para as categorias do IMC pré-gestacional e atual foi de 0,81 e 0,89, respectivamente (Tabela 3).
Discussão
A aferição do peso foi realizada em sala própria em pouco menos de três quartos das unidades avaliadas, com a maior inadequação observada na unidade onde o processo era realizado no corredor, sem privacidade, o que leva a gestante a não ficar com roupas leves no momento da pesagem, com prejuízo na validade da medida. Preocupa ainda mais a falta de manutenção das balanças observada na quase totalidade das unidades de saúde, o que pode deixar em operação equipamentos em mau estado de conser-vação (com dificuldades no manuseio do calibrador, pontos de ferrugem, entre outros), que podem ocasionar erros e preju-dicar a precisão e a validade das medidas, além de diminuir a vida útil do equipa-mento10,13. Esses problemas também foram observados em estudos que avaliaram o processo aferição de peso de crianças10,11.
Dos três critérios de avaliação do processo de aferição de peso em não confor-midade neste estudo, dois só precisam ser realizados quando a balança utilizada é mecânica. Desta forma, providências para aumentar essa conformidade incluem não só a manutenção periódica dos equipa-mentos e o treinamento dos profissionais responsáveis pela aferição do peso, como também a substituição das balanças
mecânicas pelas eletrônicas, que têm uma utilização mais fácil e prática10. Tais provi-dências aumentariam a fidedignidade dos valores de peso aferidos e registrados nos prontuários e cartões de pré-natal, possibilitando o adequado diagnóstico dos distúrbios nutricionais e ampla utilização destas informações em estudos1,4.
Dois artigos publicados nos últimos dez anos com o objetivo de avaliar a aferição, em balança plataforma, do peso de crianças entre 2 e 5 anos de idade, atendidas em unidades da rede SUS no Município do Rio de Janeiro (n = 87 crianças)10 e em municípios do Estado de Alagoas (n = 134 crianças)11, observaram uma conformidade ainda pior do que a encon-trada no presente estudo para os critérios: calibrar a balança (10,3 e 0%, respectiva-mente) e ler o peso quando a agulha do braço da balança ficou alinhada com o fiel (37,9 e 58,4%, respectivamente), sendo a diferença neste último critério, possivel-mente, explicada pela maior dificuldade da criança ficar imóvel na balança em compa-ração à gestante. Encontraram, entretanto, uma melhor conformidade para o critério leitura do peso de frente para a balança (100 e 90,3%, respectivamente), o que pode ter ocorrido pela maior atenção e proximidade que a criança exige do profissional durante a aferição do peso.
A alta conformidade para o critério de colocar o usuário no centro da balança no momento da pesagem10 e o percentual de conformidade muito superior de registro de peso no prontuário quando comparado ao percentual de registro no cartão11 também foram observados por esses autores. Entretanto, devido ao elevado percentual observado de registros de peso atual nos cartões de pré-natal (96,6%), há uma hipótese de que na rotina do serviço pré-natal a responsabilidade de passar o valor do peso aferido dos prontuários para os cartões esteja sendo considerada uma atribuição do profis-sional de saúde que faz a consulta de pré-natal e não do que realiza a pesagem.
Quanto às gestantes entrevistadas, o grupo que não soube relatar pelo menos
Rev Bras Epidemiol2013; 16(3): 670-81679Conformidade da aferição de peso no pré-natal e concordância das informações antropométricas
Niquini, R.P. et al.
uma das medidas antropométricas foi constituído de gestantes com menor frequência ao pré-natal e maior vulne-rabilidade social, conforme descrito por Oliveira et al.23, o que revela a carência desse grupo por maior atenção na assis-tência pré-natal.
Corroborando o encontrado no presente estudo, Engstrom et al.9, por meio de uma revisão dos artigos publicados em inglês entre 1970 e 2002, que apresentavam a média das diferenças entre as medidas de estatura e peso atual aferidas e referidas por mulheres, também encontraram diferenças médias reduzidas entre as duas fontes de informação, com tendência de superesti-mação da estatura e subestimação do peso e do IMC referidos. Os autores ressaltaram ainda que embora a diferença média tenha uma magnitude relativamente pequena para adultos, o DP das diferenças revela-se grande, o que sugere um grau elevado de dispersão das diferenças em torno da média, chamando atenção para a presença de erros expressivos nos valores referidos, como também foi observado no presente estudo para a medida de peso pré-gestacional.
A média das diferenças, das duas fontes de informação da estatura, encontrada neste estudo foi muito próxima às obser-vadas por Fonseca et al.24 entre mulheres de 22 a 70 anos, funcionárias de uma universidade (0,011; DP = 0,030), e por Oliveira et al.23, entre gestantes que deram entrada, por ocasião do trabalho de parto, em dois hospitais estaduais localizados no Município do Rio de Janeiro (0,012), sendo que esses estudos compararam o valor da estatura referido com o aferido.
Para as medidas de peso atual, também referidas e aferidas, Oliveira et al.23 encon-traram uma diferença média 1,9 vezes maior e Fonseca et al.24, 4,2 vezes maior do que a observada neste estudo. Já, para o IMC atual, a diferença média foi 1,8 vezes maior no estudo de Fonseca et al.24. Essas discrepâncias podem ser explicadas pelo tempo decorrido entre a aferição do peso e a obtenção da medida referida. Enquanto, neste estudo, as
gestantes foram entrevistadas logo após a consulta de pré-natal, que tem como um dos procedimentos a aferição do peso, no de Oliveira et al.23, a pesagem foi realizada no pré-parto e a entrevista no pós-parto, e no de Fonseca et al.24, a entrevista com as trabalhadoras, que podiam não ter tido seu peso aferido recentemente, foi realizada em período anterior à pesagem.
Já para o peso pré-gestacional referido pelas gestantes e registrado no cartão, Oliveira et al.23 encontraram uma diferença média 9,5 vezes maior que a observada neste estudo, possivelmente, por terem entrevistado as mulheres no pós-parto, em vez de ao longo da gestação, o que pode ter aumentado o viés de memória.
Ao avaliar a concordância entre as medidas antropométricas referidas e aferidas, por meio do método de Bland–Altman15,16, outros autores têm observado uma boa concordância, também com tendência de superestimação da estatura23,24 e subestimação do peso atual23-25 referidos. Já para o peso pré-gestacional, Oliveira et al.23, verificaram uma maior tendência de subestimação do valor referido em relação ao registrado no cartão, possivel-mente, pela razão antes apresentada.
Quanto à concordância entre as infor-mações do peso pré-gestacional referido e registrado no cartão e peso atual referido e aferido, Oliveira et al.23, apesar de terem observado valores de CCIC inferiores ao deste estudo, também encontraram concordâncias quase perfeitas. Já a concor-dância das medidas de estatura referidas e aferidas, além de inferior à encon-trada neste estudo, foi classificada como substancial23. Outros autores também verificaram, em populações diferentes (trabalhadores de ambos os sexos), por meio do cálculo do CCIC, concordâncias quase perfeitas entre as medidas referidas e aferidas de estatura24, peso atual24,25 e IMC atual25.
Entre as hipóteses para a maior concor-dância observada neste estudo para as medidas de peso atual e estatura, em compa-ração ao de Oliveira et al.23, encontra-se
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Niquini, R.P. et al.
a reprodução dos erros de aferição dos profissionais das unidades nas informações referidas pelas gestantes. É importante destacar como limitações deste estudo: o fato de não ter sido realizada a avaliação do estado de conservação das balanças e antro-pômetros dos estabelecimentos, bem como da conformidade do processo de aferição de estatura; a não repetição das aferições por pesquisadores treinados em equipa-mentos padrão–ouro, o que não possibilitou a avaliação da validade das medidas.
O fato da pior concordância entre medidas antropométricas referidas e regis-tradas nos cartões, segundo CCIC, ter sido observada para a estatura remete à questão de que, enquanto a aferição de peso é recomendada em todas as consultas de pré-natal, a de estatura é prevista apenas na primeira consulta de gestantes adultas e trimestralmente para gestantes adoles-centes1, sendo uma aferição bem menos realizada, com registro em cerca de um terço dos cartões de pré-natal das gestantes entre-vistadas. Já a amplitude expressiva do limite de concordância das diferenças entre as medidas de peso pré-gestacional, chama a atenção para a norma do Ministério da Saúde de que o peso pré-gestacional registrado no cartão pode ser o referido ou o aferido até a 13ª semana de gestação, de forma que os profissionais podem optar por registrar o peso aferido, sobretudo quando desconfiam da super ou subestimação do referido.
A tendência sistemática das mulheres superestimarem a estatura e subestimarem o peso resulta na subestimação do IMC. Apesar de os valores de IMC referidos não terem comprometido cerca de 90% das classifi-cações do estado nutricional e da estatística Kappa ter revelado uma concordância quase perfeita delas, em casos de valores de IMC limítrofes ou de discordâncias mais extremas ocorrem erros de classificação, de forma que no acompanhamento pré-natal ou em outros casos em que for ser tomada uma conduta nutricional a partir do IMC obtido, a aferição de peso e estatura é indispensável.
Os resultados apresentados neste estudo apontam como necessidades: a capacitação dos profissionais no processo de aferição de peso; seu olhar mais atento para as gestantes mais jovens e de menor escolaridade; a manutenção periódica dos equipamentos e a substituição das balanças mecânicas por eletrônicas. Além disso, pela alta concor-dância das medidas antropométricas relatadas pelas gestantes e registradas nos cartões de pré-natal, ressalta-se que se pode utilizar em pesquisas informações de peso pré-gestacional, atual e estatura referidos pelas gestantes, na ausência de registros nos cartões, quando a economia desses recursos for importante para o desenvolvimento do estudo, embora seja necessário aprimorar essas duas fontes de informação por meio da melhoria da conformidade do processo antropométrico nas unidades de saúde.
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Recebido em: 30/03/12 Versão final apresentada em: 19/10/12
Aprovado em: 15/01/13
175
6.3. Artigo 3 - (ainda não publicado)
Avaliação da estrutura de unidades básicas de saúde e hospitais da rede SUS do
Município do Rio de Janeiro para a oferta da atenção nutricional no pré-natal
Evaluation of the structure of primary health care units and hospitals of the National
Health System in the city of Rio de Janeiro to provide prenatal care on nutrition
Roberta Pereira Niquini I
Sonia Azevedo Bittencourt II
Elisa Maria de Aquino Lacerda III
Cláudia Saunders III
Maria do Carmo Leal II
I - Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública. Escola Nacional
de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Rio de
Janeiro, RJ, Brasil. Rua Leopoldo Bulhões 1480, 8º andar – Manguinhos – Rio de
Janeiro, RJ, CEP 21041-210.
II - Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde. ENSP-Fiocruz.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rua Leopoldo Bulhões 1480, 8º andar – Manguinhos – Rio
de Janeiro, RJ, CEP 21041-210.
III - Departamento de Nutrição e Dietética. Instituto de Nutrição Josué de Castro.
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Av. Carlos Chagas
Filho 373 – Bloco J2 – sala 26. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP. 21941-590.
176
Resumo
Objetivos: Avaliar a conformidade da estrutura de unidades básicas e hospitais da rede
SUS do município do Rio de Janeiro para a oferta da atenção nutricional no pré-natal.
Métodos: Estudo transversal conduzido em 2007/2008 com uma amostragem por
conglomerado em dois estágios composta da seleção dos estabelecimentos de saúde
(n=31) e de uma amostra representativa de gestantes (n=2.148). Foi realizada
observação direta da estrutura e entrevista com gestores e gestantes. A estrutura foi
avaliada segundo subdimensões de planta física (PF), recursos materiais (RM), sistema
de referência (SR), recursos humanos (RH) e normas e rotinas (NR).
Resultados: Apresentaram estrutura em conformidade parcial inaceitável (≥ 50% e <
70%) 41% dos estabelecimentos. Os critérios em não conformidade (<50%) foram:
disponibilidade de laboratório (PF), referência para o nutricionista (SR), presença de
rotinas técnicas nos setores e de registro de manutenção das balanças (NR). O
quantitativo de nutricionistas (RH) apresentou conformidade parcial inaceitável. Das
gestantes, 29% portavam o modelo atual do cartão de pré-natal, cerca de 70% tiveram
acesso ao sulfato ferroso e ao ácido fólico e 50% sabiam da disponibilidade de
atividades educativas.
Conclusões: Há irregularidade na estrutura disponível para a atenção nutricional pré-
natal e necessidade de aprimoramento.
Palavras-chave: Assistência pré-natal; Nutrição pré-natal; Avaliação; Estrutura dos
serviços.
177
Abstract
Objectives: to evaluate the extent to which primary health care units and hospitals of
National Health System in the city of Rio de Janeiro are equipped to provide prenatal
care on nutrition.
Methods: a cross-sectional study was conducted in 2007/2008 with a two stage cluster
sampling, consisting of selection of health facilities (n=31) and of a representative
sample of pregnant women (n=2,148). Interviews with managers and pregnant women
and direct observation of the structure were performed. The structure evaluation was
conducted according to physical plant (PP), material resources (MR), reference system
(RS), human resources (HR) and rules and routines (RR).
Results: There was unacceptable partial compliance (≥ 50% and < 70%) of structure in
41% of health facilities. The norms that were least commonly complied with (< 50%)
were: availability of lab (PP), referral of pregnant women to nutritionists (RS), presence
of routines and register of preventive maintenance of scales (RR). The number of
nutritionists (HR) showed unacceptable compliance. The current prenatal card was
received by 29% of the pregnant women, around 70% reported access to ferrous sulfate
and folic acid and 50% knew of educational activities.
Conclusions: There is irregularity in the structure available for prenatal nutritional care
and need for improvement.
Key-words: Prenatal care; Prenatal nutrition; Evaluation; Structure of services.
178
Introdução
Um estudo recente sobre a teoria da atenção nutricional no pré-natal revelou a
elevada magnitude dos distúrbios nutricionais gestacionais na população brasileira, o
encadeamento lógico de suas causas e consequências, a capacidade que se tem de agir
sobre a ingestão alimentar das gestantes e a eficácia/efetividade de ações focadas nesse
objetivo. Baseado na elaboração e avaliação do modelo lógico-operacional, defendeu
que se a estrutura e o processo da atenção nutricional forem adequadamente
implementados, em um contexto favorável (incluindo a situação socioeconômica das
gestantes e sua aceitação da atenção), podem-se alcançar os resultados finalísticos
esperados da intervenção (redução da incidência das doenças associadas à alimentação e
nutrição; aumento da prevalência de condições adequadas para o parto, de peso
adequado do recém-nascido e do estado nutricional materno adequado) (NIQUINI et
al., 2013).
Parte-se, então, da premissa de que um melhor processo é mais provável quando
há conformidade na dimensão de estrutura e de que há a maior probabilidade de
resultados satisfatórios na presença de um bom processo (DONABEDIAN, 1968), de
forma que a carência de uma estrutura mínima nos estabelecimentos de saúde é
entendida como um potencial entrave na oferta da atenção nutricional no pré-natal.
Há evidências de diversos problemas relacionados à estrutura dos serviços
saúde, que revelam sua irregularidade e necessidade permanente de avaliação:
insuficiência no quantitativo de recursos humanos (de AZEVEDO e COSTA, 2010;
MAGLUTA et al., 2009; MOURA et al., 2010; NIQUINI et al., 2010; PARADA,
2008), necessidade de capacitação dos profissionais e de sua educação permanente
(MAGLUTA et al., 2009; PARADA, 2008; PICCINI et al., 2007), falhas no sistema de
referência e contrarreferência (da COSTA et al., 2009; de AZEVEDO e COSTA, 2010;
DOTTO et al., 2006; LOCH-NECKEL et al., 2009; NARCHI, 2010; NIQUINI et al.,
2010; PARADA, 2008; SILVEIRA et al., 2001), espaço físico inadequado (da COSTA
et al., 2009; FACCHINI et al., 2006; MOURA et al., 2010; NARCHI, 2010),
desabastecimento ou insuficiência de recursos materiais (CANABARRO e HAHN,
2009; de AZEVEDO e COSTA, 2010; MOURA et al., 2010; NIQUINI et al., 2010;
PARADA, 2008; RIBEIRO et al., 2004; SILVEIRA et al., 2001; SIQUEIRA e
GAUDARD, 2009), inexistência ou insuficiência de atividades em grupos e de
educação em saúde (da COSTA et al., 2009; NIQUINI et al., 2010; PARADA, 2008;
179
PICCINI et al., 2007; SILVEIRA et al., 2001) e baixa utilização de protocolos e normas
escritas no serviço (da COSTA et al., 2009; FACCHINI et al., 2006; NIQUINI et al.,
2010).
Desta forma, este estudo tem como objetivo avaliar a conformidade da estrutura
de Unidades Básicas de Saúde (UBS) e hospitais da rede SUS do Município do Rio de
Janeiro para a oferta da atenção nutricional na assistência pré-natal de baixo risco.
Método
Este estudo está inserido na pesquisa "Avaliação da implementação da atenção
nutricional no pré-natal de unidades básicas e hospitais da rede do SUS do Município
do Rio de Janeiro", que é um subprojeto do estudo interinstitucional, “Avaliação da
qualidade da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro”,
desenvolvido pelo grupo de pesquisa “Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente -
Determinantes Sociais, Epidemiologia e Avaliação de Políticas, Programas e Serviços”
e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca – ENSP/Fiocruz (Parecer nº 142/06) e da Secretaria Municipal de Saúde
do Rio de Janeiro (Parecer nº 145 A /2007).
Foi realizada uma amostragem por conglomerado em dois estágios, já descrita,
detalhadamente, em uma publicação anterior (NIQUINI et al., 2013b). No primeiro
estágio, foi feita uma seleção aleatória simples dos estabelecimentos de saúde com
atendimento pré-natal de baixo risco na rede SUS do Município do Rio de Janeiro nos
estratos das UBS (constituído por centros municipais de saúde, postos de saúde, postos
de assistência médica, policlínicas e unidades integradas de saúde) e dos hospitais
(constituído por hospitais e maternidades). Do total das unidades que se encaixavam nos
critérios de seleção, foram selecionados 40% dos hospitais (n=5) e das UBS (n=26).
No segundo estágio da amostragem, as gestantes, com qualquer idade
gestacional, foram selecionadas em todos os dias da semana e turnos de atendimento,
sistematicamente, segundo ordem de saída das consultas de pré-natal, até completar a
amostra prevista para cada estabelecimento de saúde.
O tamanho da amostra de gestantes foi estabelecido considerando-se o nível de
significância de 5%, proporção de 50% e margem de erro de 2,5%. Foi feita correção
para população finita e para efeito de desenho, totalizando 2.187 gestantes. A alocação
da amostra foi proporcional à média mensal de consultas de pré-natal em cada estrato
180
(segundo dados da SMS-RJ para o 1º semestre de 2005), sendo de 63% para as UBS,
35% para os hospitais e 2% para a Casa de Parto e o tamanho da amostra de cada
estrato foi dividido pelo número de unidades amostradas por estrato. Embora a casa de
parto (única no Município do Rio de Janeiro) tenha sido considerada um estrato no
planejamento da amostra, ela foi excluída da análise para a inclusão do efeito de
desenho, obtendo-se a amostra de 2.148 gestantes. Para a realização das análises
estatísticas, cada elemento da amostra recebeu uma ponderação pelo inverso de sua
probabilidade de seleção e uma calibração para restituir a distribuição conhecida das
consultas de pré-natal.
Os instrumentos de entrevistas com gestantes, de observação direta da estrutura
e de entrevista com gestores ou coordenadores da área materno-infantil foram testados
em estudo piloto e a equipe de campo foi composta de seis supervisores e 36
entrevistadores, devidamente treinados. A coleta de dados foi realizada entre novembro
de 2007 e de 2008. Os questionários passaram por três etapas de revisão e por dupla
digitação no programa Access.
Na ausência de uma norma única e padronizada, a avaliação da conformidade da
estrutura dos hospitais e UBS para a oferta de assistência nutricional pré-natal foi
realizada por meio de uma composição de legislações brasileiras e documentos do
Ministério da Saúde: Portaria nº 1587/02, que fornece a Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (BRASIL, 2002a), a Portaria GM nº 1101/02 que estabelece
os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do SUS (BRASIL, 2002b), o Manual
de Pré-natal e Puerpério do Ministério da Saúde (BRASIL, 2006), o Manual de
estrutura física das UBS (BRASIL, 2008), o Caderno do Programa Nacional de
Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS) (BRASIL, 2004) e o Instrumento para
levantamento de informações nos estabelecimentos de saúde utilizado na pesquisa
Desenvolvimento de ELB do PROESF- Região Sudeste 2 (BRASIL, 2005), conforme o
modelo lógico-operacional da atenção nutricional no pré-natal divulgado em estudo
anterior (NIQUINI et al., 2013).
As subdimensões de conformidade da estrutura avaliadas neste estudo derivam
de uma adaptação das “áreas alvo de avaliação” (NIQUINI et al., 2010), originalmente
apresentadas por Silveira et al. (2001). Todos os critérios selecionados para a avaliação
foram agrupados em cinco subdimensões de conformidade da estrutura: (I) planta física,
(II) recursos materiais, (III) sistema de referência, (IV) recursos humanos e (V) normas
e rotinas.
181
Os seis critérios da subdimensão de planta física foram obtidos por meio de
observação direta da estrutura: (1) presença de sala de espera (BRASIL, 2005; BRASIL,
2008), (2) sala de procedimentos ou triagem (BRASIL, 2008), (3) sala de atividades
educativas (BRASIL, 2008), (4) consultório de pré-natal (BRASIL, 2005; BRASIL,
2008), (5) dispensário de medicamentos (BRASIL, 2005; BRASIL, 2008) e (6)
laboratório de análises clínicas (BRASIL, 2005). Para verificar a conformidade do
número de consultórios de pré-natal, calculou-se o número de consultas que a unidade
tem capacidade para oferecer [(nº de minutos de funcionamento diário da unidade x nº
de dias que funciona por semana x 4 semanas x nº de consultórios de pré-natal
disponíveis)/ 20 minutos], considerando 20 minutos a duração média de uma consulta
(BRASIL, 2002b). Para valores iguais ou superiores ao número mensal médio de
gestantes atendidas em cada unidade, o número de consultórios de pré-natal foi
considerado em conformidade.
Com relação à subdimensão de recursos materiais, cinco critérios foram obtidos
por meio de observação direta [(7) presença de antropômetro (BRASIL, 2006; BRASIL,
2008), (8) balança eletrônica ou mecânica (BRASIL, 2005; BRASIL, 2006; BRASIL,
2008), (9) esfigmomanômetro (BRASIL, 2006; BRASIL, 2008), (10) mesa e (11) três
cadeiras no consultório (BRASIL, 2006; BRASIL, 2008)]; três por meio de entrevistas
com gestantes [(12.a.) disponibilidade de ácido fólico e (13.a.) de sulfato ferroso na rede
SUS para gestantes com 23 ou mais semanas de gestação, considerando-se uma
tolerância de três semanas (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2005; BRASIL, 2006), e (14.a.)
disponibilidade do modelo atual do cartão de pré-natal do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2006)] e outros três critérios por meio de entrevistas com gestores [(12)
disponibilidade de ácido fólico e (13) de sulfato ferroso (BRASIL, 2002a; BRASIL,
2005; BRASIL, 2006) no segundo semestre de 2007 e (15) disponibilidade de material
educativo para atuação junto às gestantes (BRASIL, 2005)].
Os quatro critérios da subdimensão sistema de referência foram obtidos por meio
de entrevistas com gestores: (16) rotina de utilização da ficha de referência e
contrarreferência (BRASIL, 2004), (17) rotina de encaminhamento para unidade de
referência para obtenção do medicamento (para unidades sem dispensário de
medicamentos) (BRASIL, 2004), (18) laboratório de referência formalizada para
exames no atendimento às gestantes (para unidades sem laboratório de análises clínicas)
(BRASIL, 2004) e (19) rotina de realização de referência formal para o atendimento
182
com nutricionista (para unidades sem esse profissional) (BRASIL, 2004; BRASIL,
2005).
Os sete critérios incluídos na subdimensão recursos humanos foram obtidos por
meio de entrevista com gestores: (20) presença de um técnico de enfermagem
(BRASIL, 2006), (21) um médico obstetra/ginecologista (BRASIL, 2005; BRASIL,
2006), (22) um enfermeiro (BRASIL, 2005; BRASIL, 2006) e (23) um nutricionista
(BRASIL, 2005) que atuem na atenção pré-natal; (24) número mínimo de médicos
obstetras/ginecologistas e enfermeiros (BRASIL, 2002b) e (25) número mínimo de
nutricionistas para uma demanda média de gestantes (BRASIL, 2002b) e (26)
disponibilidade de programas de capacitação desenvolvidos pela Secretaria de Saúde
para os profissionais de saúde do estabelecimento (BRASIL, 2004; BRASIL, 2005).
Para o cálculo da conformidade do número mínimo de médicos
obstetras/ginecologistas e enfermeiros para uma demanda média de gestantes, o número
de enfermeiros foi multiplicado por 360 consultas (4 semanas x 30 horas semanais x 60
minutos / 20 minutos) e foi somado com o número de médicos multiplicado por 320
consultas (4 semanas x 20 horas semanais x 60 minutos / 15 minutos) (BRASIL,
2002b). Para resultados dessa soma iguais ou superiores ao número mensal médio de
gestantes atendidas em cada unidade, o número mínimo de médicos e enfermeiros foi
considerado em conformidade.
A capacidade máxima de atendimento dos nutricionistas de cada
estabelecimento de saúde foi calculada multiplicando-se o número de nutricionistas no
estabelecimento por 360 consultas (4 semanas x 30 horas semanais x 60 minutos / 20
minutos) (BRASIL, 2002b). A estimativa do número médio mensal de gestantes que
seriam encaminhadas para o nutricionista (x) foi obtida da seguinte forma:
Nesta fórmula, o "y" representa o número mensal médio de gestantes atendidas
em cada unidade. A constante 0,345 é a estimativa da proporção de inadequação de peso
inicial entre gestantes brasileiras atendidas na rede SUS (0,056 de baixo peso + 0,223 de
sobrepeso + 0,066 de obesidade) (NUCCI et al., 2001) e a constante 0,658 é a
estimativa da proporção de inadequação do ganho de peso entre gestantes brasileiras
com estado nutricional inicial normal (0,397 de ganho de peso abaixo do recomendado
+ 0,261 de ganho acima do recomendado) (NUCCI et al., 2001).
183
Para os estabelecimentos de saúde com a capacidade de atendimento máxima
por nutricionistas igual ou superior ao número médio mensal de gestantes que seriam
encaminhadas para o nutricionista (x), o número mínimo de nutricionistas foi
considerado em conformidade.
Seis critérios da subdimensão normas e rotinas foram obtidos por meio de
entrevista com os gestores [(27) presença de rotinas técnicas de procedimentos escritas,
atualizadas e disponíveis em todos os setores para assistência pré-natal (BRASIL,
2004), (28) rotina de utilização do cartão da gestante para acompanhar a evolução da
gestação (BRASIL, 2006), (29) rotina de solicitação de exames de hematologia, (30) de
glicemia de jejum (BRASIL, 2006; BRASIL, 2005) e (31) de parasitologia de fezes
(BRASIL, 2005) e (32) disponibilidade de atividades educativas em grupo (BRASIL,
2005)], um critério foi obtido por meio de observação direta [(33) registro de
manutenção preventiva das balanças (BRASIL, 2004; BRASIL, 2005)] e outro baseado
na entrevista com gestantes [(32.a.) disponibilidade de atividades educativas em grupo
para gestantes (BRASIL, 2005)].
Segundo as informações obtidas por meio de observação direta e entrevista com
os gestores (que são representativas de cada estabelecimento), foi apresentada a
frequência de estabelecimentos em conformidade para cada critério (n=32),
subdimensões (n=5) e dimensão da estrutura.
Os critérios, subdimensões e a dimensão de estrutura foram classificados em: 1-
alta conformidade (≥90%), 2- conformidade parcial aceitável (≥70% e <90%), 3-
conformidade parcial inaceitável (≥50% e < 70%) e 4 - não conformes (<50%)
(DUBEUX et al., 2004). Para a classificação dos critérios, foi considerado o percentual
de estabelecimentos de saúde em conformidade para cada critério; para a classificação
das subdimensões, foi considerada a proporção de critérios (de cada subdimensão) em
conformidade em cada estabelecimento de saúde e para a classificação da dimensão de
estrutura, levou-se em consideração a pior classificação (das cinco subdimensões)
recebida por cada estabelecimento de saúde.
A conformidade dos critérios foi apresentada em uma tabela (excluindo-se o
critério 14, que será chamado de 14.a., por só ter sido avaliado com base nas
informações obtidas por meio de entrevistas com gestantes). A classificação da
conformidade das cinco subdimensões e da dimensão de estrutura foi apresentada por
meio de gráficos de barras.
184
As informações obtidas por meio de entrevistas com gestantes foram
apresentadas, em uma tabela, na forma de frequências absolutas e relativas de
conformidade dos critérios (12.a., 13.a., 14.a. e 32.a.) para as UBS e hospitais em
conjunto, por não serem representativas para cada estabelecimento de saúde
isoladamente.
Todas as análises foram realizadas no software R versão 2.15.3.
Resultados
Foram avaliados 31 estabelecimentos de saúde, sendo 26 UBS e cinco hospitais.
Quanto à conformidade dos critérios de avaliação da estrutura (tabela 1), três das cinco
subdimensões (planta física, sistema de referência e normas e rotinas) apresentaram
critérios em não conformidade: (6) disponibilidade de laboratório de análises clínicas,
da subdimensão de planta física; (17) encaminhamento para unidade de referência para
obtenção do medicamento, para a unidade que não possuía dispensário de
medicamentos, e (19) referência formal para o atendimento com nutricionista, para as
unidades que não tinham atendimento por esse profissional, da subdimensão de sistema
de referência; (27) presença de rotinas técnicas de procedimentos escritas, atualizadas e
disponíveis nos setores e (33) registro de manutenção preventiva das balanças, da
subdimensão de normas e rotinas. Ressalta-se que dos 21 estabelecimentos de saúde que
não tinham laboratório de análises clínicas, nove possuíam sala de coleta, realizavam a
coleta de material na própria unidade e encaminhavam para um laboratório de
referência.
As outras duas subdimensões (recursos materiais e recursos humanos)
apresentaram critérios em conformidade parcial inaceitável: (11) presença de três
cadeiras no consultório e (25) conformidade do número de nutricionistas,
respectivamente.
185
Tabela 1. Conformidade dos critérios de avaliação da estrutura, com base nas
informações obtidas por meio de observação direta e entrevista com os gestores.
Rio de Janeiro - RJ, 2008.
Critérios de avaliação Conformidade Total
% n
I) Subdimensão de Planta Física
1) Sala de espera * 96,8 30 31
2) Sala de procedimentos ou triagem * 100,0 31 31
3) Sala de atividades educativas ** 71,0 22 31
4) Consultório de pré-natal * 100,0 31 31
5) Dispensário de medicamentos * 96,8 30 31
6) Laboratório de análises clínicas **** 32,3 10 31
II) Subdimensão de Recursos Materiais
7) Antropômetro * 96,8 30 31
8) Balança eletrônica ou mecânica † * 100,0 31 31
9) Esfigmomanômetro * 100,0 31 31
10) Mesa no consultório ** 87,1 27 31
11) Três cadeiras no consultório *** 54,8 17 31
12) Ácido Fólico no 2º semestre de 2007 * 90,3 28 31
13) Sulfato Ferroso 2º semestre de 2007 ** 77,4 24 31
15) Material Educativo * 93,5 29 31
III) Subdimensão de Sistema de Referência
16) Rotina de utilização da ficha de referência e contrarreferência * 100,0 31 31
17) Rotina de encaminhamento para unidade de referência para obtenção do medicamento **** 0 0 1
18) Laboratório de referência formalizada para exames no atendimento às gestantes ** 85,7 18 21
19) Rotina de realização de referência formal para o atendimento com nutricionista **** 42,9 3 7
IV) Subdimensão de Recursos Humanos
20) Técnico de enfermagem que atue na atenção pré-natal * 93,5 29 31
21) Médico obstetra/ginecologista que atue na atenção pré-natal * 100,0 31 31
22) Enfermeiro que atue na atenção pré-natal * 96,8 30 31
23) Nutricionista que atue na atenção pré-natal ** 77,4 24 31
24) Número mínimo de médicos obstetras/ginecologistas e enfermeiros para a demanda média * 100,0 31 31
25) Número mínimo de nutricionistas para a demanda média *** 67,7 21 31
26) Disponibilidade de programas de capacitação da Secretaria de Saúde * 100,0 31 31
V) Subdimensão de normas e rotinas
27) Rotinas técnicas de procedimentos escritas, atualizadas e disponíveis nos setores **** 35,5 11 31
28) Rotina de utilização do cartão da gestante para acompanhar a evolução da gestação * 100,0 31 31
29) Rotina de solicitação de exame de hematologia * 96,8 30 31
30) Rotina de solicitação de exame de glicemia de jejum * 100,0 31 31
31) Rotina de solicitação de exame de parasitologia de fezes * 100,0 31 31
32) Disponibilidade de atividades educativas em grupo * 93,5 29 31
33) Registro de manutenção preventiva das balanças **** 6,4 2 31
* (1) alta conformidade ( ≥ 90%);**(2) conformidade parcial aceitável (≥70% e <90%); ***(3) conformidade parcial inaceitável
(≥50% e < 70%) ; ****( 4) - não conformes (<50%); † Em 12,9% (n=4) dos estabelecimentos de saúde há disponível balança
eletrônica.
186
Cinco critérios obtiveram conformidade parcial aceitável: (3) presença de sala
de atividades educativas, da subdimensão de planta física; (10) presença de mesa no
consultório e (13) disponibilidade de sulfato ferroso no 2º semestre de 2007, da
subdimensão de recursos materiais; (18) laboratório de referência formalizada para
exames no atendimento às gestantes, da subdimensão de sistema de referência; e (23)
disponibilidade de nutricionista que atue na atenção pré-natal, da subdimensão de
recursos humanos.
Os vinte critérios restantes (quatro dos seis critérios da planta física, cinco dos
oito critérios de recursos materiais, um dos quatro critérios do sistema de referência,
cinco dos sete critérios de recursos humanos e de normas e rotinas) foram considerados
em alta conformidade (tabela 1). Apesar de todas as unidades terem balanças, apenas
em 12,9% (n=4) o equipamento era digital.
Nenhum dos estabelecimentos de saúde apresentou subdimensões em não
conformidade (figura 1). Já a conformidade parcial inaceitável foi observada em 25,8%
(n=8) dos estabelecimentos de saúde na subdimensão de planta física, 3,2% (n=1) dos
estabelecimentos para as subdimensões de recursos materiais e recursos humanos, 6,5%
(n=2) dos estabelecimentos para a subdimensão de sistema de referência e 9,7% (n=3)
para a subdimensão de normas e rotinas. A proporção de conformidade parcial
aceitável dos estabelecimentos de saúde para as subdimensões (I) planta física, (II)
recursos materiais, (III) sistema de referência, (IV) recursos humanos e (V) normas e
rotinas foram de 51,6% (n=16), 64,5% (n=20), 12,9% (n=4), 35,5% (n=11) e 87,1%
(n=27), respectivamente, enquanto a de alta conformidade foi de 22,6% (n=7), 32,3%
(n=10), 80,6% (n=25), 61,3% (n=19) e 3,2% (n=1), respectivamente (figura 1).
Na avaliação da dimensão de estrutura, 58,1% (n=18) dos estabelecimentos de
saúde foram considerados em conformidade parcial aceitável e 41,9% (n=13) em
conformidade parcial inaceitável, ou seja, com pelo menos uma subdimensão tendo
recebido essa pior classificação (figura 1).
187
Figura 1. Conformidade das subdimensões e dimensão de estrutura, com base nas informações obtidas por meio de observação direta e
entrevista com os gestores. Rio de Janeiro - RJ, 2008.
58,1%
41,9%
9,7%
87,1%
3,2% 3,2%
35,5%
61,3%
22,6%
51,6%
25,8%
32,3%
64,5%
3,2%
80,6%
12,9%
6,5%
188
Tabela 2. Conformidade dos critérios de avaliação da estrutura, com base nas informações obtidas por meio de entrevista com as gestantes.
Rio de Janeiro - RJ, 2008.
Critérios de avaliação Conformidade Total
% n
II) Subdimensão de Recursos Materiais
12.a.) Disponibilidade do Ácido Fólico na rede SUS † ** 70,5 533 756
13.a.) Disponibilidade do Sulfato Ferroso na rede SUS† *** 67,4 719 1.067
14.a.) Disponibilidade do modelo atual do cartão de pré-natal do Ministério da Saúde **** 29,2 622 2.131
V) Subdimensão de normas e rotinas
32.a) Disponibilidade de atividades educativas em grupo para gestantes *** 50,5 1.085 2.148
* (1) alta conformidade ( ≥ 90%);**(2) conformidade parcial aceitável (≥70% e <90%); ***(3) conformidade parcial inaceitável (≥50% e < 70%) ; ****( 4) - não
conformes (<50%); † para gestantes com 23 ou mais semanas de gestação que receberam prescrição para o uso do suplemento.
189
As informações obtidas por meio de entrevistas com gestantes permitiram
observar que, para a subdimensão de recursos materiais, entre as 756 gestantes
entrevistadas com 23 ou mais semanas de gestação que tentaram obter o suplemento de
ácido fólico, 70,5% (n=533) conseguiram o medicamento em algum estabelecimento de
saúde da rede do SUS. Já entre as que tentaram obter o sulfato ferroso na rede do SUS
(n=1.067), 67,4% (n=719) conseguiram o suplemento, o que classifica o critério 12.a.
como em conformidade parcial aceitável e o 13.a. como em conformidade parcial
inaceitável (tabela 2).
Ainda com relação à subdimensão de recursos materiais, do total de gestantes
entrevistadas (n=2.148), 99,7% (n=2.142) receberam algum cartão de pré-natal. Entre
as gestantes que portavam o cartão e mostraram-no ao entrevistador (n=2.131), 29,2%
(n=622) tinham o modelo atual do cartão de pré-natal do Ministério da Saúde, que
começou a ser utilizado em 2004, de forma que o critério 14.a. foi considerado não
conforme (tabela 2). Os outros cartões utilizados eram o da prefeitura do Rio de Janeiro
(30,1%) ou espelhos desse cartão (3,4%), outros cartões do Ministério da Saúde mais
antigos (33,2%) e cartões de laboratórios ou de clínicas particulares (4,1%).
Para a subdimensão de normas e rotinas, as informações obtidas por meio de
entrevista com gestantes revelaram que entre as 2.148 gestantes entrevistadas, 50,5%
(n=1.085) sabiam da realização de atividades educativas em grupo com gestantes no
estabelecimento de saúde, de forma que o critério 32.a. revelou conformidade parcial
inaceitável (tabela 2).
Discussão
Neste estudo, a planta física foi a subdimensão que revelou o maior percentual
de estabelecimentos de saúde em conformidade parcial inaceitável, o que é atribuído,
sobretudo, à ausência de sala de atividades educativas em cerca de um terço dos
estabelecimentos avaliados e de laboratório de análises clínicas em dois terços deles.
Um estudo realizado com enfermeiros de UBS da cidade de São Paulo também
evidenciou a insuficiência do espaço físico para atividades educativas em grupo
(NARCHI, 2010), enquanto outro realizado com Unidades da Saúde da Família (USF)
do Município do Rio de Janeiro revelou 100% de conformidade para esse critério, o que
pode apontar para a maior valorização dada à prática educativa em grupo por esse
modelo de atenção (NIQUINI et al., 2010). Da mesma forma, Facchini et al. (2006)
190
encontraram um padrão de maior disponibilidade de sala de reunião em USF,
representando a tentativa de modificação do modelo de atenção pré-natal, com o
incentivo às ações multiprofissionais (FACCHINI et al., 2006).
Quanto à ausência de laboratório de análises clínicas em 21 estabelecimentos de
saúde, cerca de 90% deles contava com um laboratório de referência formalizada para
exames (critério de sistema de referência), sendo que metade desses estabelecimentos
realizava a coleta do material e o encaminhamento para o laboratório. Tal carência na
subdimensão de planta física pode ocasionar a demora na realização do exame e na
chegada do resultado, com atraso de diagnósticos e do início do tratamento. Entretanto,
se torna uma carência ainda mais grave na ausência de laboratório de referência
formalizada para exames, o que foi identificado em três estabelecimentos de saúde.
Ainda com relação aos exames laboratoriais, a alta conformidade do critério de
rotina de solicitação, encontrada com base na informação referida pelos gestores, é
corroborada por estudos realizados com USF no Município do Rio de Janeiro
(NIQUINI et al., 2010) e em municípios do interior do Estado de São Paulo (PARADA,
2008).
De Azevedo e Costa (2010), em um estudo realizado com USF em Recife,
enfatizaram que a dificuldade relacionada aos exames laboratoriais, possivelmente, não
está na solicitação ou coleta, mas sim no retorno dos resultados. Parada (2008) destacou
ainda a indisponibilidade do 2º exame da rotina pré-natal em metade dos municípios do
interior do Estado de São Paulo avaliados, evidenciando a realização e retorno dos
resultados dos exames laboratoriais como pontos de estrangulamento importantes na
atenção pré-natal (PARADA, 2008).
A alta conformidade para os outros critérios de planta física avaliados também
foi observada entre as USF no Município do Rio de Janeiro (NIQUINI et al., 2010),
assim como para a disponibilidade de consultórios nos municípios avaliados no interior
do Estado de São Paulo (PARADA, 2008) e para a disponibilidade de sala de
recepção/espera em USF e UBS tradicionais avaliadas nas Regiões Sul e Nordeste do
Brasil (FACCHINI et al., 2006).
Quanto à subdimensão de recursos materiais, no presente estudo, foi observada
alta conformidade para a presença de antropômetro, balança e esfigmomanômetro,
como também evidenciado no estudo realizado com USF no município do Rio de
Janeiro (NIQUINI et al., 2010) e em municípios avaliados no interior do Estado de São
191
Paulo (PARADA, 2008). Ressalta-se que, mesmo esses critérios que têm alcançado
conformidades altas em vários estudos, não parecem ser estáveis em estabelecimentos
de saúde da rede do SUS, já que em dois municípios da Bahia, pouco menos de dois
terços das USF e UBS tradicionais avaliadas possuíam antropômetro (MOURA et al.,
2010).
Apesar de todos os estabelecimentos possuírem balança, apenas em um oitavo
deles o equipamento era digital e a realização da manutenção preventiva (critério de
normas e rotinas) apresentou não conformidade neste estudo, como também foi
observado entre USF no Município do Rio de Janeiro (NIQUINI et al., 2010).
Resultam, por consequência, equipamentos em mau estado de conservação, passíveis de
ocasionar erros, com prejuízo da precisão e da validade das medidas antropométricas.
Neste estudo, a disponibilidade de mesa no consultório apresentou uma
conformidade parcial aceitável, enquanto a de três cadeiras (para o profissional, o
usuário e o acompanhante) revelou conformidade parcial inaceitável, o que sugere a
presença de obstáculos/falta de incentivo à participação do acompanhante nas consultas
de pré-natal, com consequente carência no processo de acolhimento (BRASIL, 2006).
Ressalta-se que, se o critério adotado neste estudo fosse o de duas cadeiras por
consultório, a conformidade seria alta, similar ao que foi observado em municípios no
interior do Estado de São Paulo (PARADA, 2008).
Apesar dos gestores terem referido uma conformidade alta para a
disponibilidade de ácido fólico no 2º semestre de 2007 e uma conformidade parcial
aceitável para a de sulfato ferroso, essas classificações foram de conformidade parcial
aceitável e inaceitável, respectivamente, com base no relato das gestantes que tentaram
conseguir os suplementos na rede do SUS em 2007/2008, o que corrobora a hipótese de
irregularidade no abastecimento de medicamentos e da inadequação quantitativa desses,
já destacadas por outros autores (CANABARRO e HAHN, 2009; de AZEVEDO e
COSTA, 2010; SIQUEIRA e GAUDARD, 2009; NIQUINI et al., 2010; SILVEIRA et
al., 2001; PARADA, 2008; RIBEIRO et al., 2004).
No presente estudo, pouco menos de um terço das gestantes portavam o cartão
mais atual do Ministério da Saúde, situação que é pior do que a observada entre
usuárias de USF no município do Rio de Janeiro no mesmo período (45,2%) (NIQUINI
et al., 2010) e entre usuárias do SUS de Juiz de Fora, em 2004 (72,6%) (COUTINHO et
al., 2010).
192
Mesmo com a conformidade alta do uso do cartão de pré-natal para acompanhar
a evolução da gestação (critério de normas e rotinas), a indisponibilidade do modelo
mais atual do cartão implica na inexistência de campos importantes para o
acompanhamento sistematizado da evolução da gravidez (NIQUINI et al., 2010).
A alta conformidade da disponibilidade de material educativo para atuação junto
às gestantes (critério de recursos materiais) e a efetiva oferta dessas atividades em grupo
(critério normas e rotinas), como relatado por gestores/coordenadores, em contraposição
à informação de que apenas cerca de metade das gestantes entrevistadas sabia da
disponibilidade dessas atividades (situação similar à observada no estudo realizado com
USF no município do Rio de Janeiro) (NIQUINI et al., 2010), sugere uma realização
esporádica ou divulgação inadequada dessas atividades. Da mesma forma, em um
estudo realizado com USF em Minas Gerais, os profissionais relataram que realizavam
palestras esporádicas e pouco participativas, enquanto 72% das gestantes desconheciam
a realização dessas atividades (da COSTA et al., 2009).
Em um estudo realizado com UBS em Pelotas - RS, a inexistência de atividades
de grupos e de educação em saúde foi pontuada entre as principais deficiências na
subdimensão de normas e rotinas (SILVEIRA et al., 2001). Retratando o mesmo
problema, a oferta dessas atividades foi relatada por 40% dos municípios avaliados no
interior do Estado de São Paulo (PARADA, 2008), 43% das UBS tradicionais avaliadas
na Região Sul e 50% das UBS tradicionais avaliadas na região Nordeste do Brasil
(PICCINI et al., 2007).
Quanto à subdimensão de recursos humanos, apesar da alta conformidade
observada para os critérios de presença de médicos obstetras/ginecologistas e de
enfermeiros que atuem na atenção pré-natal e da conformidade do número mínimo
desses profissionais para a demanda, o critério utilizado neste estudo superestima o
número de horas dedicadas às consultas, ao não considerar o tempo necessário para
executar atividades como: participação em capacitação, em reuniões multiprofissionais
e realização de atividades educativas em grupo. Questiona-se ainda a exigência de
produtividade normatizada (realização de, no mínimo, três consultas/hora para os
enfermeiros, entre outros profissionais de saúde, e quatro consultas/hora para o
médico), a qual tem sido apontada como um obstáculo à qualidade e completude do
atendimento (NARCHI, 2010).
Ainda com relação aos recursos humanos, neste estudo, a disponibilidade de
nutricionista que atue na atenção pré-natal alcançou conformidade parcial aceitável,
193
enquanto a conformidade do número de nutricionistas para a demanda foi considerada
parcial inaceitável. Tal situação é ainda mais grave quando se observa que a referência
formal para o atendimento com nutricionista (critério de sistema de referência) é
realizada por menos da metade das unidades que não possuem tal profissional.
Corrobora esse achado, o fato de que em municípios do interior do Estado de
São Paulo, 25% relataram a realização da referência para atendimento com nutricionista
(PARADA, 2008), valor que foi de 57,1% entre as USF avaliadas no município do Rio
de Janeiro (NIQUINI et al., 2010). Vários autores têm apontado ainda deficiências na
referência da gestante para especialistas (NIQUINI et al., 2010; de AZEVEDO e
COSTA, 2010; LOCH-NECKEL et al., 2009; DOTTO et al., 2006) e na
contrarreferência delas (PARADA, 2008; SILVEIRA et al., 2001; da COSTA et al.,
2009; NARCHI, 2010), enquanto a insuficiência no quantitativo de recursos humanos
tem sido evidenciada como nó crítico na atenção à saúde (de AZEVEDO e COSTA,
2010; MAGLUTA et al., 2009; MOURA et al., 2010; NIQUINI et al., 2010; PARADA,
2008).
A alta conformidade encontrada para a disponibilidade de programas de
capacitação para os profissionais de saúde, segundo informação fornecida pelos
gestores, foi semelhante à relatada para USF no município do Rio de Janeiro (NIQUINI
et al., 2010). Entretanto, Magluta et al. (2009), encontraram, ao entrevistar profissionais
em maternidades da rede SUS do Estado do Rio de Janeiro, relato de participação em
capacitações oferecidas pelo serviço no último ano por menos de 40% dos obstetras e
pediatras e por 53% dos enfermeiros entrevistados (MAGLUTA et al., 2009). Além
disso, dos gestores dos 20 municípios da Direção Regional de Saúde XI do Estado de
São Paulo entrevistados, 30% referiram atividades de educação permanente dos
profissionais (PARADA, 2008) e a capacitação dos profissionais em saúde da mulher
foi referida em 42% das UBS tradicionais avaliadas na Região Sul do Brasil e em 37%
das UBS tradicionais avaliadas na Região Nordeste (PICCINI et al., 2007), revelando,
que, apesar da capacitação estar sendo efetivamente oferecida, há um grande percentual
de profissionais ainda não cobertos.
Para a subdimensão de normas e rotinas, fica evidente a baixa disponibilidade de
protocolos e normas escritas no serviço, conforme já descrito por outros autores (da
COSTA et al., 2009; NIQUINI et al., 2010; FACCHINI et al., 2006), o que pode
impactar negativamente na padronização e conformidade do processo da atenção.
194
Apesar de, na avaliação da dimensão de estrutura, terem predominado os
estabelecimentos de saúde com conformidade parcial aceitável, dois quintos deles
possuem alguma subdimensão com conformidade parcial inaceitável. Tais
estabelecimentos carecem, portanto, de aprimoramento em sua estrutura, para a oferta
de condições mais favoráveis à prestação de uma boa atenção nutricional pré-natal.
Fica evidente, a partir da análise apresentada, que a inadequação do número de
nutricionistas, a carência de referência formal para tais profissionais e o despreparo dos
profissionais de outras formações para lidar com essas demandas mais específicas
(BOOG, 1999; LOCH-NECKEL et al., 2009) são barreiras à integralidade e à
resolubilidade da atenção pré-natal, dada a demanda por atenção nutricional presente
entre as gestantes brasileiras.
Também ficam explícitas as seguintes necessidades: de que os estabelecimentos
de saúde que não disponham de laboratório façam referência formal, com logística
adequada, para que não ocorra a demora na realização do exame e na divulgação dos
resultados; da disponibilidade regular dos medicamentos, para a prevenção e combate
às carências nutricionais na gestação; da rotina de realização periódica de manutenção
das balanças, visando à precisão e validade das medidas; da disponibilidade e rotina de
utilização de um modelo único de cartão de pré-natal; do maior incentivo à participação
do acompanhante nas consultas de pré-natal e da disponibilidade regular de práticas
educativas em grupo, por se constituírem em importantes espaços para trocas e
aprendizado.
Agradecimentos
À Faperj, Papes-Fiocruz e Ministério da Saúde, pelo apoio financeiro recebido.
195
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198
6.4. Artigo 4 - (ainda não publicado)
Avaliação do processo da atenção nutricional oferecida no pré-natal de unidades
básicas e hospitais da rede SUS do Município do Rio de Janeiro
Evaluation of the prenatal nutritional care process offered in the city of Rio de Janeiro
by primary units and hospitals of the National Health System
Roberta Pereira Niquini I
Sonia Azevedo Bittencourt II
Elisa Maria de Aquino Lacerda III
Cláudia Saunders III
Maria do Carmo Leal II
I - Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública. Escola Nacional
de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Rio de
Janeiro, RJ, Brasil. Rua Leopoldo Bulhões 1480, 8º andar – Manguinhos – Rio de
Janeiro, RJ, CEP 21041-210.
II - Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde. ENSP-Fiocruz.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rua Leopoldo Bulhões 1480, 8º andar – Manguinhos – Rio
de Janeiro, RJ, CEP 21041-210.
III - Departamento de Nutrição e Dietética. Instituto de Nutrição Josué de Castro.
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Av. Carlos Chagas
Filho 373 – Bloco J2 – sala 26. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP. 21941-590.
199
Resumo
Objetivos: avaliar a conformidade do processo da atenção nutricional no pré-natal de
unidades básicas de saúde (UBS) e hospitais do SUS na cidade do Rio de Janeiro e
estimar sua associação com a conformidade da estrutura dos estabelecimentos.
Métodos: foi conduzido um estudo seccional em 2007/2008 com amostra
representativa de gestantes usuárias de UBS e hospitais do SUS na cidade do Rio de
Janeiro, que foram entrevistadas e tiveram seus cartões de pré-natal fotocopiados (n =
2.126). A conformidade do processo foi avaliada segundo 25 critérios, agrupados em
quatro subdimensões.
Resultados: Obtiveram conformidade alta ou parcial aceitável (≥ 70%) sete critérios:
aferição e registro da pressão arterial e do peso, prescrição de sulfato ferroso e
solicitação dos exames de sangue e parasitológico de fezes. A não conformidade (<
50%) foi observada para: registro de estatura, peso inicial, edema, IMC por idade
gestacional, dos resultados do segundo exame de sangue e das prescrições dos
suplementos; oferta de orientações sobre uso de sulfato ferroso, ganho de peso,
consumo de alimentos e controle glicêmico. A conformidade da estrutura foi
significativamente associada (no nível de 5%) à conformidade do processo da atenção
nutricional no pré-natal.
Conclusões: Essas evidências podem subsidiar a maior implementação da atenção
nutricional no pré-natal tendo em vista melhores desfechos gestacionais.
Palavras-chave: Assistência pré-natal; Nutrição pré-natal; Avaliação em saúde;
Avaliação de Processos;
200
Abstract
Objectives: To assess the conformity of the prenatal nutritional care process offered by
primary units (PU) and hospitals of the National Health System (NHS) in the city of Rio
de Janeiro and estimate its association with the structure compliance of the health
facilities.
Methods: A cross-sectional study was performed in 2007/2008, with a representative
sample of women users of PU and hospitals in the NHS in the city of Rio de Janeiro,
who were interviewed and whose prenatal cards were photocopied (n = 2,126). The
conformity of the process was assessed by 25 criteria, grouped into four sub-
dimensions.
Results: There were seven criteria with high or partial and acceptable conformity (≥
70%): measurement and recording of blood pressure and weight, prescription of iron
supplements and blood and parasitological feces tests request. The criteria with non-
conformity (< 50%) were: recording of stature, initial weight, edema, BMI by
gestational age, second laboratory tests results and prescriptions of supplements; offer
of instruction on use of the iron supplement, weight gain, food consumption and
glycemic control. The structure compliance was significantly associated (at the 5%
level) with the conformity of the prenatal nutritional care process.
Conclusions: That evidence can subsidize the improvement of nutritional prenatal care
implementation with focus on better pregnancy outcomes.
Key-words: Prenatal care; Prenatal nutrition; Health evaluation; Process assessment;
201
Introdução
Segundo Donabedian (1997), as inferências sobre uma determinada intervenção
em saúde podem ser feitas baseadas na avaliação de três dimensões: estrutura, processo
e resultado. A avaliação de resultados têm o poder de validar ou desacreditar uma
intervenção, dado que os resultados refletem o efeito integrado de toda a intervenção,
assim como, de uma série de outras influências que afetam a saúde (DONABEDIAN,
1968). Entretanto, anterior à avaliação dos resultados de uma intervenção, é
imprescindível o conhecimento de sua teoria e grau de implementação (BROUSSELE
et al., 2011), tendo em vista que resultados negativos podem indicar tanto a falta de
efetividade da intervenção, por falhas em sua teoria, quanto a sua baixa implementação.
É reconhecida a pertinência da atenção nutricional no pré-natal de baixo risco do
SUS e a plausibilidade na relação entre sua estrutura, processo e resultado (NIQUINI et
al., 2013), de forma que uma boa estrutura ampliaria as chances de um bom processo o
qual aumentaria a probabilidade de bons resultados (DONABEDIAN, 1997). Desta
forma, para atribuir resultados à atenção nutricional no pré-natal é imprescindível
conhecer o grau de implementação de sua estrutura e processo, sendo esse
conhecimento de extrema relevância na obtenção de pistas para o seu aprimoramento.
Quanto ao processo da atenção nutricional no pré-natal, está evidente a
incorporação da aferição/registro do peso atual e da pressão arterial e
solicitação/realização de exames de sangue (NEUMANN et al., 2003; CARVALHO e
NOVAES, 2004; MENDOZA-SASSI et al., 2011; NIQUINI et al., 2012) à rotina da
assistência. Outros procedimentos mostram-se menos avaliados, com indícios de uma
baixa implementação, como: aferição/registro de estatura, peso pré-gestacional e da
presença de edema, preenchimento do gráfico de avaliação do estado nutricional,
registro da prescrição de sulfato ferroso e de ácido fólico e oferta de orientações
nutricionais (NIQUINI et al., 2012; SANTOS et al., 2006; da COSTA et al., 2009;
COUTINHO et al., 2010). Essa situação de baixa implementação é um problema que
precisa ser elucidado, tendo em vista que pode acarretar o não alcance dos resultados
objetivados pela intervenção.
Desta forma, este estudo tem os objetivos de avaliar a conformidade do processo
da atenção nutricional oferecida no pré-natal de unidades básicas de saúde (UBS) e
202
hospitais da rede SUS do Município do Rio de Janeiro e de estimar a associação entre a
conformidade da estrutura e a conformidade do processo dessa atenção.
Método
Este estudo é um dos componentes da pesquisa "Avaliação da implementação da
atenção nutricional no pré-natal de unidades básicas e hospitais da rede do SUS do
Município do Rio de Janeiro", a qual é subprojeto do estudo “Avaliação da qualidade da
assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro”, aprovado pelos
Comitês de Ética em Pesquisa da ENSP/Fiocruz (Parecer nº 142/06) e da SMS-RJ
(Parecer nº 145 A /2007).
Trata-se de um estudo transversal para o qual foi realizado um plano de
amostragem em dois estágios. No primeiro estágio, foi feita a seleção aleatória simples
dos estabelecimentos de saúde com atendimento pré-natal de baixo risco na rede SUS
do Município do Rio de Janeiro, excluídos os localizadas em áreas de alta violência
(5%) e os com média mensal de consultas de pré-natal inferior a 80 (19%). Foram
selecionados 40% dos estabelecimentos de saúde nos estratos de UBS (centros
municipais de saúde, postos de saúde, postos de assistência médica, policlínicas e
unidades integradas de saúde) e dos Hospitais (hospitais e maternidades).
No segundo estágio da amostragem, as gestantes (com qualquer idade
gestacional (IG) que realizaram consultas de pré-natal entre novembro de 2007 e maio
de 2008) foram selecionadas, sistematicamente, segundo a ordem de saída das consultas
de pré-natal, até completar a amostra prevista para cada estabelecimento de saúde.
Nesta ocasião, as gestantes foram convidadas para participar da pesquisa (etapas de
entrevista e fotocópia do cartão de pré-natal).
O tamanho da amostra de gestantes foi estabelecido considerando-se o nível de
significância de 5%, proporção de 50%, margem de erro de 2,5% e a correção para
população finita e para efeito de desenho, totalizando 2.187 gestantes. A alocação da
amostra foi proporcional à média mensal de consultas de pré-natal em cada estrato,
sendo dividida, dentro dos estratos, pelo número de unidades amostradas: 63% para as
UBS (53 entrevista por UBS), 35% para os Hospitais (153 entrevistas por hospital) e
2% para a Casa de Parto (44 entrevistas). A Casa de Parto foi excluída da análise para a
inclusão do efeito de desenho, obtendo-se a amostra de 2.143 gestantes.
203
O instrumento de entrevista com gestantes apresentou questões relativas às
características socioeconômicas, demográficas e obstétricas da gestante e sobre a
assistência nutricional pré-natal, sendo essas últimas elaboradas com base nas normas
presentes no Manual Técnico de Pré-natal e Puerpério do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2006) e no Guia alimentar para a população brasileira (BRASIL, 2008). Foi
pré-testado e avaliado em um estudo piloto realizado em um hospital e duas UBS.
A equipe responsável pela aplicação dos questionários foi composta de seis
supervisores e 36 entrevistadores, devidamente treinados. A transcrição manual das
informações do cartão de pré-natal para um instrumento padronizado foi feita por seis
médicos do grupo de pesquisa com experiência na atenção pré-natal, após terem
elaborado um instrutivo para a padronização do procedimento. Os instrumentos
preenchidos passaram por três etapas de revisão e por dupla digitação no programa
Access.
Para a descrição das características das gestantes, foi apresentada a frequência
absoluta e relativa de gestantes segundo as categorias das variáveis: idade (< 20 anos/≥
20 anos), raça/cor de pele (Branca/Preta/Pardas/Amarelas e Indígenas), escolaridade
(<8/≥8 anos de estudo), situação de trabalho (Com/Sem trabalho remunerado), situação
conjugal (Vive com companheiro/Não vive com companheiro), número de pessoas no
domicílio (1 a 3/≥4), indicador de bens (IB) (≤1/>1) (SZWARCWALD et al., 2005)
(construído com base na presença de dez bens: rádio, geladeira/freezer, televisão,
telefone fixo, máquina de lavar roupa, carro particular, microondas, computador,
aparelho de DVD e ar-condicionado), parição(<1/≥1), IG no início do pré-natal (<17/≥
17 semanas), IG na entrevista (< 17/17 a 22/23 a 28/29 a 34/35 a 37/≥ 38 semanas),
estado nutricional no início da gestação (baixo peso/adequado/sobrepeso/obesidade) e
adequação do ganho de peso gestacional semanal da penúltima para a última consulta
(abaixo/adequado/acima do recomendado), com as categorizações feitas conforme
descrito por Niquini et al., (2012).
Para o cálculo da IG foram utilizados, em ordem de preferência, a data da última
menstruação (DUM) anotada no cartão, a DUM referida pela mulher e a informação da
USG disponível no cartão. Nos casos de discordância maior que uma semana entre a IG
calculada pela DUM e pela USG, em que a USG tinha sido realizada com IG ≤ 12
semanas, foi considerada a IG calculada pela USG. Quando nenhuma dessas
informações estava disponível, foi utilizada a IG registrada pelo pré-natalista. Na
ausência de todas essas informações sobre IG, a gestante foi excluída da análise. As
204
gestantes sem informação sobre a IG na data da entrevista (n=22) e as com informação
não diferiram com relação à idade e à escolaridade, segundo o teste de Mann-Whitney,
com significância de 5%.
Para a realização das análises estatísticas, cada elemento da amostra recebeu
uma ponderação pelo inverso de sua probabilidade de seleção e uma calibração para
restituir a distribuição conhecida das consultas de pré-natal.
A avaliação da dimensão de processo pautou-se no "modelo lógico-operacional
da atenção nutricional no pré-natal da rede SUS" e no fluxo de "normas, periodicidade e
subdimensões do processo da atenção nutricional no pré-natal" quando o início do pré-
natal foi precoce (< 17 semanas de gestação) (NIQUINI et al., 2013), sofrendo um
ajuste na periodicidade nos casos de início tardio da atenção. Foram utilizadas, como
fontes de dados, os registros presentes nos cartões de pré-natal e as informações obtidas
por meio de entrevista com gestantes e manteve-se o agrupamento dos critérios em
quatro subdimensões do processo, conforme descrito no quadro 1.
Como limitações do estudo, destaca-se que não foi possível obter informações
sobre a realização de anamnese (critérios 7 e 8 do fluxo de "normas, periodicidade e
subdimensões do processo da atenção nutricional no pré-natal") (NIQUINI et al., 2013)
e sobre ter ocorrido a solicitação do segundo exame de hemoglobina e de glicemia de
jejum (critérios 17 e 18). Em conformidade com o período em que os dados foram
coletados, não foram avaliados os critérios baseados em normas com publicação
posterior a 2008 (critérios: 9, 15, 16 e 19), os quais não foram, portanto, apresentados
no quadro 1.
Os registros de peso atual (3), edema (4), pressão arterial (5) e marcação do
gráfico de IMC por semana gestacional (6) no cartão foram mensurados como razão
desses registros por número de consultas. Foram considerados em conformidade,
quando a razão ≥ 0,75.
As orientações alimentares (26) foram mensuradas como número de orientações
recebidas dividido por oito (total de orientações). Foi considerado em conformidade ter
recebido seis ou mais orientações (≥75%). Os demais procedimentos foram avaliados de
forma dicotômica.
205
Quadro 1. Critérios de avaliação do processo da atenção nutricional no pré-natal, segundo periodicidade, tipo (subdimensão do processo) e fontes de informação.
Critérios
Periodicidade
Tipo
Fonte Início do pré-
natal
<17 semanas
Início do pré-natal
≥17 semanas
Cartão de Pré-natal
Entrevista com
gestantes
Registro do peso inicial (1) B B I
Registro/aferição de estatura (2) B B I
Registro/aferição do peso atual (3) A A I
Registro de verificação de presença de edema (4) A A I
Registro/aferição da pressão arterial (5) A A I
Marcação no gráfico de avaliação do estado nutricional (6) A A I
Solicitação de exame de sangue (10) B B II
Registro do resultado do 1º exame de hemoglobina (11) D E II
Registro do resultado do 1º exame de glicemia de jejum (12)
D E II
Solicitação do exame parasitológico de fezes (13) * para gestantes diagnosticadas com anemia leve ou moderada (hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl) no 1º exame
D E II
Encaminhamento para continuar o pré-natal em outra unidade (14) * para gestantes diagnosticadas com anemia grave no 1º exame (hemoglobina ≤ 8g/dl).
D E II
Registro do resultado do 2º exame de hemoglobina (20) * para gestantes com diagnóstico de anemia leve ou moderada no 1º exame (hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl ).
F G II
Registro do resultado do 2º exame de glicemia de jejum (21)
F G II
Registro / prescrição de sulfato ferroso (22) D D III
Registro/ prescrição de ácido fólico (23) D D III
Orientação para o uso do sulfato ferroso (24) D D III
Orientação correta sobre ganho de peso (25) A A IV
Orientações alimentares: comer mais frutas e legumes; beber mais leite, iogurte ou queijo; beber bastante água; comer menos sal; comer mais feijão; comer fígado 1 vez por semana; as quantidades e os alimentos que deveria comer em cada refeição; se recebeu alguma orientação por escrito sobre alimentação na gravidez (26).
A A IV
Orientações para a resolução dos sintomas digestivos (27) * para gestantes que relataram náuseas, êmese, pirose ou constipação intestinal como problema de saúde que incomodou.
A A IV
Orientação alimentar direcionada para controle da glicemia (28) *para gestantes com rastreamento positivo para diabetes no 1º exame (glicemia de jejum ≥ 85 mg/dl)
D E IV
Notas: ( ) - Número da norma presente no "fluxo do processo da atenção nutricional no pré-natal" de Niquini et al.,
2013; Periodicidade: A - em todas as consultas, B - na primeira consulta, C - a partir da 17ª semana de gestação, D -
a partir da 23ª semana de gestação, E - a partir da 29ª semana de gestação, F – a partir da 35ª semana de gestação, G -
a partir da 38ª semana de gestação; Tipos de procedimentos (subdimensões do processo): I - Aferição e registro das
medidas antropométricas, da pressão arterial e da presença de edema, II - Solicitação de exames, registro dos
resultados e encaminhamentos necessários, III - Suplementação de vitaminas e minerais, IV- Orientações alimentares,
sobre o ganho de peso e para a resolução dos sintomas digestivos.
206
A classificação do estado nutricional no início do pré-natal, da adequação do
ganho de peso semanal entre a penúltima e a última consulta de pré-natal e da
orientação sobre o ganho de peso foram realizadas conforme método já descrito em
estudo anterior (NIQUINI et al., 2012).
Foi apresentada a frequência absoluta e relativa de gestantes com cada critério
em conformidade, os quais foram classificados em níveis de conformidade: 1- alta
(≥90%), 2- parcial aceitável (≥70% e <90%), 3- parcial inaceitável (≥50% e < 70%) e 4
- não conformes (<50%) (DUBEUX et al., 2004). Para cada uma das quatro
subdimensões do processo, foi apresentado o percentual de gestantes em cada um dos
níveis de conformidade e, na classificação da dimensão de processo, levou-se em
consideração a pior classificação (das quatro subdimensões) apresentada para cada
gestante.
Para avaliar a associação entre o percentual de conformidade do processo da
atenção nutricional no pré-natal (média do percentual de conformidade das quatro
subdimensões do processo para cada estabelecimento de saúde) e o percentual de
conformidade da estrutura para a oferta da atenção nutricional (média do percentual de
conformidade das cinco subdimensões de estrutura - planta física, recursos materiais,
sistema de referência, recursos humanos e normas e rotinas) (NIQUINI et al., 2013),
primeiramente, foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson. Posteriormente,
foi utilizado um modelo de regressão linear simples (Modelo 1) com a variável
dependente percentual da conformidade do processo (cuja normalidade da distribuição
foi testada por meio do teste de Shapiro) e a variável independente percentual de
conformidade da estrutura.
A investigação da existência de variáveis potencialmente confundidoras pautou-
se na testagem da associação com a exposição e o desfecho de interesse das seguintes
variáveis independentes (agregadas por estabelecimento de saúde): percentual de
gestantes adolescentes, de raça/cor de pele branca, com menos de 8 anos de estudo, com
trabalho remunerado, que vivem com companheiro, que vivem com 4 ou mais pessoas,
com IB<1, nulíparas, com IG na entrevista <17, ≥23, ≥29, ≥35 e ≥ 38 semanas em cada
estabelecimento de saúde; média de idade, de anos de estudo, de pessoas no domicílio,
de IB, da IG no início do pré-natal, da IG na entrevista e de partos entre as gestantes
entrevistadas em cada estabelecimento de saúde e a variável dicotômica tipo de
estabelecimento de saúde (hospital/ UBS). Foram selecionadas como potenciais
confundidoras as variáveis cuja associação com a variável dependente (conformidade do
207
processo) e independente (conformidade de estrutura), no modelo de regressão linear
simples, fosse significativa no nível de 20%.
Para avaliar a presença de fatores confundidores, as variáveis potencialmente
confundidoras foram incluídas no modelo contendo as variáveis dependente e
independente de interesse, comparando-se o novo coeficiente da variável conformidade
da estrutura com o obtido no Modelo 1. Foram mantidas no modelo de regressão linear
final as covariáveis que alteraram a magnitude do valor do coeficiente em 10% ou mais
e que explicaram a conformidade do processo significativamente (p≤0,05) ou com
significância limítrofe (0,05<p≤0,10), sendo consideradas fatores de confusão.
Para o modelo de regressão linear simples entre o percentual de conformidade
do processo e o percentual de conformidade da estrutura (Modelo 1) e para o modelo
linear múltiplo (após controle pelas variáveis potencialmente confundidoras), foram
apresentados diagramas de dispersão e a reta de regressão ajustada. A análise da
adequação desses dois modelos contou com a avaliação da: presença de
heterocedasticidade dos resíduos e de outliers, por meio do gráfico de resíduos
studentizados vs. percentual de conformidade da estrutura; da normalidade dos resíduos,
baseada no Normal Q-Q plot e da presença de pontos influentes, por meio do gráfico de
"Distância de Cook", sendo considerada influente a observação com distância de cook
maior ou igual a um (KLEINBAUM et al., 1998). As análises foram realizadas no
software R, versão 2.15.3.
Resultados
Entre as 2.126 gestantes para as quais se tinha informação sobre a IG na data da
entrevista, predominaram as adultas (77,0%), pardas (48,9%), com oito ou mais anos de
estudo (66,3%), sem trabalho remunerado (64,5%), vivendo com companheiro (77,8%),
com menos de 4 pessoas no domicílio (54,6%), com IB > 1 (57,4%) e com parição ≥ 1
(55,6%) (tabela 1).
208
Tabela 1. Distribuição das gestantes com informação sobre idade
gestacional de acordo com as variáveis demográficas, socioeconômicas, obstétricas
e antropométricas. Rio de Janeiro - RJ, 2007/2008. (n=2.126)
Variáveis Frequência %(n)
IC 95% (%)
Idade < 20 anos 23,0 (489) 19,4 -27,0 ≥ 20 anos 77,0 (1.637) 73,0 - 80,6 Cor/Raça Branca 25,0 (531) 22,4 - 27,8 Preta 23,6 (502) 21,2 - 26,2 Pardas 48,9 (1.040) 46,2 - 51,6 Amarelas e Indígenas 2,5 (53) 1,8 - 3,4 Escolaridade Menos de 8 anos de estudo 33,7 (717) 30,1 - 37,6 8 ou mais anos de estudo 66,3 (1.409) 62,4 - 69,9 Situação de Trabalho Com trabalho remunerado 35,5 (754) 32,0 - 39,0 Sem trabalho remunerado 64,5 (1.372) 61,0 - 68,0 Situação Conjugal Vive com companheiro 77,8 (1.654) 73,8 - 81,3 Não vive com companheiro 22,2 (472) 18,7 - 26,2 Nº de pessoas no domicílio 1 a 3 54,6 (1.161) 50,9 - 58,3 4 ou mais 45,4 (965) 41,7 - 49,1 Indicador de Bens (n=2.124) ≤1 42,6 (905) 37,2 - 48,2 >1 57,4 (1.219) 51,8 - 62,8 Parição <1 44,4 (944) 40,6 - 48,3 ≥1 55,6 (1.182) 51,7- 59,4 Idade Gestacional no Início do Pré-Natal (n=2.106) < 17 semanas 71,1 (1.497) 67,5 - 74,4 ≥ 17 semanas 28,9 (609) 25,6 - 32,5 Estado nutricional inicial (n=1.612) Baixo Peso 7,7 (123) 6,2 - 9,4 Adequado 59,5 (961) 56,7 - 62,5 Sobrepeso 22,1 (356) 19,8 - 24,5 Obesidade 10,7 (172) 9,1 - 12,5 Idade Gestacional na Entrevista < 17 semanas 15,4 (328) 12,7 - 18,6 17 a 22 semanas 18,1 (385) 14,9 - 21,8 23 a 28 semanas 18,8 (400) 16,7 - 21,2 29 a 34 semanas 22,7 (483) 20,8 - 24,8 35 a 37 semanas 15,9 (339) 12,3 - 20,4 ≥ 38 semanas 9,0 (191) 6,8 - 11,9 Ganho de peso semanal da penúltima para última consulta (n=860) Abaixo do recomendado 28,4 (244) 24,7 - 32,4 Adequado 8,0 (69) 6,4 - 10,1 Acima do recomendado 63,6 (547) 59,0 - 67,9
.
209
Tiveram início precoce do pré-natal 71,1% das gestantes que tinham informação
sobre IG na primeira consulta (n=2.106). Das com informação sobre índice de massa
corporal (IMC) no início do pré-natal (n=1.612), 7,7% (n=123) apresentavam baixo
peso, 22,1% (n=356) sobrepeso e 10,7% (n=172) obesidade. As com informação para o
cálculo da adequação do ganho de peso semanal da penúltima para a última consulta
(n=860) apresentaram características demográficas, socioeconômicas, obstétricas e de
estado nutricional inicial similares às das demais gestantes entrevistadas e 28,4%
(n=244) delas tiveram o ganho de peso semanal abaixo do recomendado e 63,6%
(n=547) acima do recomendado (tabela 1).
Quanto aos critérios de avaliação do processo, revelaram alta conformidade os
seguintes critérios obtidos com base na informação referida pela gestante: aferição do
peso atual (97,2%) e da pressão arterial (95,4%), solicitação de exame de sangue
(98,9%) e do parasitológico de fezes (90,8%) e prescrição de sulfato ferroso (90,1%). A
conformidade parcial aceitável foi observada para os registros no cartão de pré-natal do
peso atual (86,1%) e da pressão arterial (85,2%) (tabela 2).
Revelaram conformidade parcial inaceitável dois critérios avaliados com base na
informação referida pela gestante [prescrição de ácido fólico (62,3%) e auxílio no alívio
dos sintomas digestivos (67,6%)] e dois critérios avaliados com base nos registros
presentes no cartão [registro do 1º resultado do exame de hemoglobina (65,8%) e de
glicemia de jejum (65,1%)] (tabela 2).
Os critérios restantes apresentaram não conformidade. Quanto aos registros
presentes no cartão de pré-natal, a conformidade foi de: 26,3% para o registro de peso
pré-gestacional, 31,1% para o de estatura, 17,1% para o de presença de edema, 0,1%
para o de marcações no gráfico de avaliação do estado nutricional, 25,2% para o do
resultado do 2º exame de hemoglobina e 37,8% para o do 2º exame de glicemia de
jejum, 17,2% para o da prescrição de sulfato ferroso e 16,5% para o de ácido fólico.
Com base no relato das gestantes, 45,9% tiveram a estatura aferida e menos de 50% das
gestantes receberam orientações corretas para o uso do sulfato ferroso (34,4%), sobre o
ganho de peso (24,1%), de 6 a 8 orientações alimentares (46,4%) e direcionadas para
controle da glicemia (11,5%) (tabela 2).
Não foi possível avaliar a conformidade do critério encaminhamento para
continuar o pré-natal em outra unidade para as gestantes com diagnóstico de anemia
grave no 1º exame de hemoglobina, já que a amostra não contemplou mulheres com
este quadro entre as com IG ≥23 semanas.
210
Tabela 2. Conformidade dos critérios de avaliação do processo da atenção
nutricional no pré-natal segundo registros no cartão de pré-natal e entrevista com
as gestantes. Rio de Janeiro - RJ, 2007/2008.
Critérios Conformidade
%(n)
IC 95% Total
1)Registro de peso pré-gestacional no cartão 26,3 (554) 17,4 - 37,6 2.108
2.a) Registro de estatura no cartão 31,1 (656) 20,4 - 44,3 2.108
2.b) Relato de que a aferição de estatura foi realizada 45,9 (967) 35,1 - 57,0 2.107
3.a) Razão de registros no cartão do peso atual por nº de consultas ≥ 0,75 86,1 (1.815) 82,5 - 89,0 2.108
3.b) Relato de que a aferição do peso atual é sempre realizada 97,2 (2.064) 95,8 - 98,1 2.123
4) Razão de registros no cartão de presença de edema por nº de consultas ≥ 0,75 17,1 (361) 8,5 - 31,6 2.108
5.a)Razão de registros no cartão de pressão arterial por nº de consultas ≥ 0,75 85,2 (1796) 81,2 - 88,4 2.108
5.b) Relato de que a aferição da pressão arterial é sempre realizada 95,4 (1.872) 92,8 - 97,0 1.962
6) Razão de marcações no gráfico de avaliação do estado nutricional por nº de consultas ≥ 0,75 *
0,1 (1) 0,0 - 0,5 620
10) Solicitação de exame de sangue (referida) 98,9 (2.102) 97,9 - 99,4 2.125
11) Registro do resultado do 1º exame de Hemoglobina no cartão 65,8 (834) 57,2 - 73,5 1.267
12)Registro do resultado do 1º exame de Glicemia de Jejum no cartão 65,1 (825) 51,8 - 76,5 1.267
13) Solicitação do exame parasitológico de fezes 90,8 (99) 82,9 - 95,3 109
14) Encaminhamento para continuar o pré-natal em outra unidade - - 0
20) Registro do resultado do 2º exame de Hemoglobina no cartão 25,2 (9) 13,3 - 42,5 34
21) Registro do resultado do 2º exame de Glicemia de Jejum no cartão 37,8 (149) 25,2 - 52,3 394
22.a) Registro de prescrição de sulfato ferroso * 17,2 (78) 7,9 - 33,3 453
22.b) Prescrição referida de sulfato ferroso 90,1 (1.274) 84,9-93,6 1.414
23.a) Registro da prescrição de ácido fólico * 16,5 (75) 7,6 - 32,1 453
23.b) Prescrição referida de ácido fólico 62,3 (860) 52,7 - 71,0 1.380
24) Orientação correta para o uso do sulfato ferroso 34,4 (480) 30,1-39,0 1.396
25) Orientação correta sobre ganho de peso 24,1 (207) 20,2 - 28,5 860
26) Recebimento de 6 a 8 Orientações Alimentares 46,4 (986) 41,1 - 51,8 2.126
Recebimento de orientação sobre:
comer mais frutas e legumes 71,5 (1.520) 66,6 - 75,9 2.126
beber mais leite, iogurte ou queijo 59,6 (1.267) 54,4 - 64,6 2.126
beber bastante água 74,9 (1.592) 70,3 - 79,0 2.126
comer menos sal 67,9 (1444) 63,5 - 72,0 2.126
comer mais feijão 58,6 (1.246) 53,4 - 63,6 2.126
comer fígado 1 vez por semana 49,5 (1052) 44,5 - 54,6 2.126
as quantidades e os alimentos que deveria comer em cada refeição 34,9 (742) 29,5 - 40,7 2.126
orientação por escrito sobre alimentação na gravidez 20,6 (438) 14,9 - 27,8 2.126
27) Auxílio da atenção pré-natal no alívio dos sintomas digestivos 67,6 (141) 60,1 - 74,3 209
28) Orientação alimentar direcionada para controle da glicemia 11,5 (30) 7,7 - 16,8 259
211
A conformidade alta foi observada para 0,7% das gestantes para a subdimensão
I, 68,4% para a subdimensão II, 17,6% para a subdimensão III, 28,0% para a
subdimensão IV e 0,2% para a dimensão de processo. A conformidade foi parcial
aceitável nas subdimensões I, II, III, IV e dimensão de processo para 23,9%, 6,7%,
2,4%, 0% e 0,8%, respectivamente, enquanto foi parcial inaceitável para 54,1%, 6,6%,
40,8%, 20,9% e 19,9%, respectivamente. Já a não conformidade foi encontrada em
21,3% das gestantes para a subdimensão I, 18,3% para a subdimensão II, 39,2% para a
III, 51,1% para a IV e 79,1% para a dimensão de processo.
Com base no teste de Shapiro, não se rejeitou a hipótese de normalidade na
distribuição da variável percentual de conformidade do processo da atenção nutricional
no pré-natal (p-valor= 0,62). Foi observada uma correlação linear significativa positiva
entre o percentual de conformidade do processo e o percentual de conformidade da
estrutura (r= 0,40; p-valor=0,025).
A análise de regressão linear simples entre as variáveis percentual de
conformidade do processo e percentual de conformidade de estrutura (Modelo 1)
revelou que a cada aumento de uma unidade na conformidade da estrutura, a
conformidade do processo aumenta em 0,35. O coeficiente de determinação ajustado
evidenciou ainda que 13% da variabilidade da conformidade do processo é explicada
pela conformidade da estrutura (tabela 3).
Com relação às associações significativas no nível de 20% com a exposição e
desfecho de interesse, a variável conformidade de estrutura foi linearmente e
negativamente associada às variáveis média de IG na entrevista, percentual de gestantes
com IG na entrevista ≥ 29, ≥ 35 e ≥ 38 semanas, percentual de gestantes nulíparas e
positivamente associada com a variável percentual de gestantes que vivem com 4 ou
mais pessoas e número médio de partos. Já a variável conformidade do processo foi
linearmente e negativamente associada às variáveis percentual de baixa escolaridade,
média de IG no início do pré-natal e média de IG na entrevista e positivamente
associada às variáveis média de anos de estudo e percentual de gestantes com IG na
entrevista < 17 semanas.
212
Tabela 3. Análises de regressão linear para explicar a conformidade do processo da atenção nutricional no pré-natal. Rio de Janeiro -
RJ, 2007/2008.
Variáveis Independentes Coeficientes Erro Padrão p-valor R2 ajustado
Modelo 1
Intercepto 31,3542 12,0258 0,01
Conformidade da Estrutura (%) 0,3501 0,1486 0,02 0,13
Modelo 2
Intercepto 45,2763 24,8444 0,08
Conformidade da Estrutura (%) 0,3158 0,1593 0,05
Média da idade gestacional na entrevista -0,4264 0,6638 0,52 0,11
213
Desta forma, a única variável associada, no nível 20%, com a exposição e o
desfecho de interesse foi a média de IG na entrevista, de forma que ela foi considerada
potencialmente confundidora. Foi então gerado um modelo de regressão linear múltiplo
com a variável dependente (conformidade do processo), a variável independente de
interesse (conformidade da estrutura) e essa variável potencialmente confundidora
(Modelo 2). A inclusão da variável média de IG na entrevista levou a uma queda do
coeficiente da variável conformidade de estrutura de 9,8% e essa variável não foi
significativa, no nível de 10%, para explicar a variabilidade da variável conformidade
do processo, não sendo, portanto, considerada uma variável confundidora.
O gráfico de dispersão e a reta de regressão apresentados referentes aos Modelos
1 e 2 evidenciaram a relação linear existente entre o percentual de conformidade de
estrutura para a oferta da atenção nutricional no pré-natal e o percentual de
conformidade do processo, com uma leve diminuição da inclinação da reta no modelo
ajustado pela média de IG das gestantes na entrevista (Figura 1).
Na análise com base nos gráficos de resíduos studentizados vs. percentual de
conformidade da estrutura não foi observada a violação da hipótese de
homocedasticidade dos resíduos e nem a presença de outliers importantes (Figura 1).
A observação do gráfico Normal Q-Q Plot para o Modelo 1 não revelou a
violação da hipótese de normalidade dos resíduos, enquanto o comportamento dos
resíduos do Modelo 2 parece se afastar um pouco mais da normalidade. Nenhuma
observação apresentou Distância de Cook maior que um, não sendo detectada a
presença de observações influentes importantes (Figura 1).
214
Figura 1. Diagramas de dispersão com retas de regressão ajustadas e gráficos de avaliação de adequação dos modelos de regressão linear simples entre o percentual de conformidade do processo e o percentual de conformidade da estrutura (modelo 1) e para o modelo linear múltiplo após controle pela variável potencialmente confundidora - média da idade gestacional na entrevista (modelo 2).
215
Discussão
Embora as gestantes usuárias do pré-natal de UBS e hospitais da rede SUS
tenham tido um estado nutricional no início do pré-natal semelhante ao de usuárias de
sete unidades de saúde da família (USF) do Município do Rio de Janeiro em 2007/2008
(NIQUINI et al., 2012), apresentaram maior prevalência de ganho de peso acima do
recomendado.
Um estudo realizado em 2000/2001 com gestantes usuárias do SUS em Recife -
PE também encontrou percentuais elevados de ganho de peso excessivo entre gestantes
no 2º e 3º trimestres, sobretudo para as com estado nutricional inicial de
sobrepeso/obesidade. Apontou ainda a alta escolaridade e não ter companheiro como
fatores protetores para o ganho de peso semanal excessivo (ANDRETO et al., 2006). Já
outro estudo realizado em 1997/1998 com usuárias do SUS em São Paulo - SP revelou
como fatores de risco para o ganho de peso excessivo a escolaridade maior que oito
anos (RR= 1,91; IC 95%: 1,22- 2,97), não viver com companheiro (RR=1,66; IC 95%:
1,06 – 2,59) e não ter tido partos anteriores (RR= 2,13; IC 95%: 1,20 – 3,85)
(STULBACH et al., 2007).
Desta forma, apesar das controvérsias existentes sobre o efeito dessas variáveis
socioeconômicas, demográficas e obstétricas no ganho de peso excessivo (ANDRETO
et al., 2006; STULBACH et al., 2007), esses achados nos dão pistas para interpretar o
elevado percentual de ganho de peso semanal excessivo encontrado. Observou-se, no
presente estudo, em comparação com o realizado em USF (NIQUINI et al., 2012), um
maior percentual de mulheres com oito ou mais anos de estudo, que não vivem com o
companheiro e nulíparas, o que pode explicar, em parte, o maior percentual de ganho de
peso semanal excessivo entre a penúltima e a última consulta encontrado nesse grupo.
A conformidade da dimensão do processo da atenção nutricional no pré-natal de
UBS e hospitais da rede SUS do Município do Rio de Janeiro foi parcial inaceitável ou
não conforme para a quase totalidade das gestantes. A subdimensão com menor
comprometimento foi a II, enquanto as outras três apresentaram mais de 70% de
conformidade parcial inaceitável ou não conformidade.
Entre os critérios com alta conformidade ou conformidade parcial aceitável
neste estudo, chama atenção a pesagem e a aferição da pressão arterial, que têm sido
amplamente documentados como práticas rotineiras da atenção pré-natal (HALPERN et
216
al., 1998; NEUMANN et al., 2003; MENDOZA-SASSI et al., 2011; CARVALHO e
NOVAES, 2004; NIQUINI et al., 2012; da COSTA et al., 2009), assim como seus
registros no cartão de pré-natal (CARVALHO e NOVAES, 2004; COUTINHO et al.,
2003; COUTINHO et al., 2010; NIQUINI et al., 2012) e nos prontuários (PARADA,
2008; KOFFMAN e BONADIO, 2005), independente do modelo de atenção básica.
A aferição e o registro da estatura já não estão tão amplamente fixados nas
rotinas do pré-natal, com grande variabilidade dessas condutas entre os serviços. No
programa "Mãe Curitibana" o relato de que esse procedimento foi realizado e seu
registro no cartão foi observado para cerca de 90% das gestantes (CARVALHO e
NOVAES, 2004), valor que foi em torno de 60% na pesquisa realizada com USF no
Município do Rio de Janeiro (NIQUINI et al., 2012) e inferior a 50% no presente
estudo.
Já o registro do peso pré-gestacional, que na pesquisa feita com USF no
Município do Rio de Janeiro estava presente em quase dois terços dos cartões
(NIQUINI et al., 2012), foi observado em cerca de um quarto dos cartões no presente
estudo. Destaca-se que a ausência desses registros no cartão de pré-natal dificulta a
avaliação do estado nutricional inicial e ao longo da gestação, com prejuízo na
prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais.
A presença de registro de avaliação de edema no cartão de pré-natal em no
mínimo 75% das consultas (NIQUINI et al., 2012), em cinco ou mais consultas
(COUTINHO et al., 2003; COUTINHO et al., 2010) e em pelo menos uma consulta
(CARVALHO e ARAÚJO, 2007) tem se revelado inferior a 50%, de forma similar ao
observado no presente estudo. A ausência do campo para registro dessa avaliação em
alguns tipos de cartões pode explicar, em parte, a inadequação observada no registro
(COUTINHO et al., 2003; NIQUINI et al., 2010).
Quanto ao gráfico recomendado, desde 2004, pelo Ministério da Saúde para
avaliação do estado nutricional na gestação, sua presença nos cartões de pré-natal
revelou-se insatisfatória na pesquisa realizada com usuárias de USF no Município do
Rio de Janeiro (45,2%) (NIQUINI et al., 2010), com pior situação encontrada no
presente estudo (29,2%). O preenchimento dos gráficos para esta finalidade, de acordo
com a recomendação vigente, têm sido inferior a 10 % (COUTINHO et al., 2003;
COUTINHO et al., 2010; da COSTA et al., 2009; NIQUINI et al., 2012), o que ressalta
a baixa valorização dada à avaliação e ao acompanhamento do estado nutricional e
ganho de peso gestacional.
217
Outra conduta que parece ter sido incorporada à rotina de pré-natal é a
realização de exame de sangue, com mais de 85% das usuárias tendo relatado sua
solicitação (NIQUINI et al., 2012; CARVALHO e NOVAES, 2004) e realização
(NEUMANN et al., 2003; MENDOZA-SASSI et al., 2011; RIBEIRO et al., 2004), o
que corrobora o encontrado neste estudo.
O registro, em prontuário, de um ou mais resultados de exames de hemoglobina
e de glicemia de jejum, também tem se revelado como rotina do pré-natal oferecido por
unidades do SUS (registro ≥ 80%) (PARADA, 2008; KOFFMAN e BONADIO, 2005).
Em geral, esse registro no cartão de pré-natal tem se mostrado um pouco menos
valorizado pelos profissionais de saúde, sendo observado, em unidades do SUS em Juiz
de Fora - MG, Recife - PE e Rio de Janeiro - RJ em mais de 65% dos cartões avaliados
(COUTINHO et al., 2010; COUTINHO et al., 2003; CARVALHO e ARAÚJO, 2007;
NIQUINI et al., 2012). Já para o segundo exame de hemoglobina e de glicemia de
jejum, os percentuais de registro observados no cartão de pré-natal têm sido inferiores a
40% (COUTINHO et al., 2010; COUTINHO et al., 2003). Como esse baixo registro
também já foi observado em prontuários (PARADA, 2008), chama-se a atenção para a
carência na execução do segundo exame de sangue na atenção pré-natal do SUS.
Em estudo conduzido em municípios nas cinco macrorregiões brasileiras, a
realização do exame parasitológico de fezes foi relatada por 71% das gestantes
atendidas em USF e 59% das atendidas em UBS tradicionais (RIBEIRO et al., 2004).
No presente estudo, esse percentual foi ainda maior (90,8%), já que a conformidade
desse procedimento foi avaliada apenas entre as gestantes com diagnóstico de anemia
leve a moderada, conforme recomendação do Ministério da Saúde (BRASIL, 2006).
Destaca-se que a ausência do registro de um determinado exame no prontuário
ou cartão da gestante pode ocorrer por vários motivos, entre eles: falta de solicitação
pelos profissionais, dificuldades para o agendamento/ realização da coleta, ausência da
gestante no exame marcado, demora na entrega dos resultados ou sub-registro dos
resultados nos cartões/prontuários (COUTINHO et al., 2003; SILVEIRA et al., 2001;
CARVALHO e ARAÚJO, 2007).
Quanto à subdimensão III do processo, o percentual de prescrição referida de
sulfato ferroso neste estudo foi superior a 90%, apesar de ter sido inferior ao observado
entre usuárias de USF no Município do Rio de Janeiro no mesmo período (NIQUINI et
al., 2012). Em estudos realizados em anos anteriores (entre 1993 e 2003) com
puérperas/mães residentes em cidades nas regiões Sul e Sudeste do Brasil, este
218
percentual variou entre 54% e 62% (SANTOS et al., 2006; NEUMANN et al., 2003;
HALPERN et al., 1998), o que aponta para uma melhora da conformidade desse
procedimento.
Já a prescrição de ácido fólico, relatada por pouco menos de dois terços das
gestantes desse estudo, foi quase 20% inferior à observada entre gestantes atendidas em
USF no Município do Rio de Janeiro (NIQUINI et al., 2012). Um outro estudo
realizado, em 2006, com puérperas com parto em maternidades de Pelotas - RS, revelou
que das mulheres que usaram ácido fólico em algum momento na gestação (31,8%),
pouco mais da metade (57,5%) o fez por prescrição médica (MEZZOMO et al., 2007),
o que aponta para a menor prescrição de ácido fólico ou até mesmo para o
desconhecimento da gestante acerca dos suplementos vitamínicos de que faz uso.
O percentual de registros no cartão da prescrição desses suplementos encontrado
no presente estudo foi, entretanto, próximo ao observado entre as gestantes usuárias de
USF do Município do Rio de Janeiro (NIQUINI et al., 2012). Comparativamente, em
um estudo realizado com puérperas em Juiz de Fora - MG, esse percentual de registro
no cartão foi um pouco superior (30%) (COUTINHO et al., 2010), enquanto, no
prontuário, esse registro foi de 62% entre gestantes atendidas em UBS em Pelotas - RS
(SILVEIRA et al., 2001).
Ressalta-se que apesar do acesso ao cartão de pré-natal ser quase universal no
Brasil (CARVALHO e NOVAES, 2004; CARVALHO e ARAÚJO, 2007; RIBEIRO et
al., 2004; NIQUINI et al., 2010), o baixo preenchimento de vários campos dificulta o
estabelecimento de uma rotina de preenchimento e a implementação de um sistema
adequado de referência e contrarreferência (COUTINHO et al., 2003; COUTINHO et
al., 2010; NIQUINI et al., 2010).
Com relação à subdimensão IV do processo, o percentual de mulheres que
relatou ter recebido as orientações para comer mais frutas e legumes, beber mais leite,
iogurte ou queijo, beber bastante água, comer menos sal, comer mais feijão e comer
fígado uma vez por semana foi menor entre as usuárias de UBS e hospitais do
Município do Rio de Janeiro do que entre as usuárias das USF (NIQUINI et al., 2012),
independente de ser utilizada a periodicidade "A" ou "C" para a avaliação dos critérios.
Tal achado reflete a maior oferta de orientações gerais sobre alimentação saudável em
USF. Entretanto, em ambos os estudos, independente do modelo de atenção básica,
observou-se uma carência na oferta de orientações nutricionais mais específicas: cerca
de um terço das gestantes recebeu orientação correta para o uso de sulfato ferroso e
219
sobre as quantidades e os alimentos que deveria comer em cada refeição; em torno de
um quarto teve acesso à orientação correta sobre ganho de peso e, aproximadamente,
um quinto recebeu orientação por escrito sobre alimentação na gravidez.
Entre as mulheres com rastreamento positivo para diabetes gestacional segundo
resultado do primeiro exame de glicemia de jejum (glicemia > 85 mg/dL), menos de um
sexto recebeu orientação alimentar direcionada para controle da glicemia. Essa baixa
conformidade preocupa, tendo em vista que é consensual na literatura científica a
importância do controle dietético para alcançar a adequada nutrição materno-fetal, o
ganho ponderal recomendado e para atingir e manter o controle metabólico adequado,
na busca por um bom resultado obstétrico (PADILHA et al., 2010).
Quanto ao apoio da assistência pré-natal no alívio dos sintomas digestivos,
observou-se que, das gestantes que relataram náuseas, êmese, pirose ou constipação
intestinal como problema de saúde que incomodou, 68% referiu que a atenção pré-natal
ajudou a resolver o problema. Esse percentual é ainda insuficiente, dado que é sabido
que essas manifestações são comuns na gestação e que repercutem na qualidade de vida
do binômio mãe-filho, de forma que cabe ao profissional de saúde perguntar sobre e
ofertar orientações alimentares e posturais adequadas para minimizar esses sintomas
(BRASIL, 2006).
O presente estudo corroborou a existência de associação entre a conformidade
da estrutura e do processo da atenção nutricional no pré-natal, cuja plausibilidade já é
reconhecida (NIQUINI et al., 2013). O fato de não ter sido apresentado um modelo
preditivo para a conformidade do processo da atenção nutricional no pré-natal não é
encarado aqui como uma limitação, tendo em vista que esse objetivo não fazia parte da
proposta inicial do estudo e que, portanto, outras informações contextuais relevantes
para a elaboração de tal modelo, porém mais subjetivas (como percepções e
expectativas das gestantes e profissionais envolvidos no processo), não foram obtidas.
Como limitação deste estudo, destaca-se que, apesar dos cartões de pré-natal e
das entrevistas com gestantes serem importantes fontes de informações sobre a atenção
pré-natal, há a possibilidade de sub-registro das informações nos cartões e de viés de
memória nos dados obtidos por meio de entrevistas.
A despeito dessas limitações, a presente avaliação do processo da atenção
nutricional pré-natal, evidenciou procedimentos já implementados na rotina dos
serviços (aferição/registro do peso, da pressão arterial, prescrição de sulfato ferroso e
220
solicitação de exames de sangue) e sinalizou uma implementação insuficiente de
diversas ações, que carecem de maior atenção de gestores e profissionais de saúde:
registros no cartão de pré-natal da estatura, do peso pré-gestacional, da presença de
edema, no gráfico de avaliação do estado nutricional, dos resultados dos exames de
hemoglobina e glicemia de jejum, da prescrição de sulfato ferroso e de ácido fólico; a
aferição da estatura, a prescrição de ácido fólico e a oferta das orientações nutricionais
(para o uso adequado do sulfato ferroso, para o alívio dos sintomas digestivos, de 6 a 8
orientações alimentares, sobre o ganho de peso e direcionadas para controle da
glicemia).
Esse cenário de baixa valorização da avaliação e monitoramento do estado
nutricional e ganho de peso gestacional e da oferta insuficiente de orientações para
prevenir e tratar os distúrbios nutricionais preocupa, dada a associação existente desses
distúrbios com vários desfechos desfavoráveis maternos e infantis (HESLEHURST et
al., 2008; SIEGA-RIZ et al., 2009). Desta forma, é premente focar na melhor
implementação da estrutura e processo da atenção nutricional no pré-natal, subsidiado
com essas evidências apresentadas.
Agradecimentos
À Faperj, Papes-Fiocruz e Ministério da Saúde, pelo apoio financeiro recebido.
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224
6.5. Artigo 5 - (ainda não publicado)
Uso de suplemento de ferro e fatores associados entre gestantes atendidas no pré-natal
da rede SUS do Município do Rio de Janeiro
Iron supplements intake and associated factors among pregnant women users of
National Health System prenatal care in the city of Rio de Janeiro
Roberta Pereira Niquini I
Sonia Azevedo Bittencourt II
Elisa Maria de Aquino Lacerda III
Cláudia Saunders III
Maria do Carmo Leal II
I - Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública. Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rua Leopoldo Bulhões 1480, 8º andar – Manguinhos – Rio
de Janeiro, RJ, CEP 21041-210.
II - Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde. ENSP-
Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
III - Departamento de Nutrição e Dietética. Instituto de Nutrição Josué de
Castro. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
225
Resumo
OBJETIVO: estimar a proporção de uso do suplemento de ferro por gestantes
atendidas no pré-natal da rede SUS no Município do Rio de Janeiro e identificar fatores
associados. MÉTODOS: foi conduzido um estudo seccional em 2007/2008 com
amostra representativa de gestantes usuárias do pré-natal de unidades básicas de saúde e
hospitais da rede SUS no Município do Rio de Janeiro. Com o grupo que tinha idade
gestacional ≥ 20 semanas na entrevista e que recebeu prescrição para o uso do
suplemento de ferro (n=1.407), realizou-se um modelo de regressão de Poisson múltiplo
para estimar a associação entre o uso do suplemento e variáveis independentes.
RESULTADOS: referiram o uso do suplemento de ferro 65% das gestantes. Idade
mais jovem, raça/cor preta, ter tido um ou mais partos, não ter recebido orientação para
o uso do suplemento, não ter tentado obter o suplemento no SUS (com maior força de
associação entre as gestantes de menor escolaridade e menor indicador de bens (IB)) e
não ter conseguido obter o suplemento no SUS (entre gestantes com menor IB)
associaram-se significativamente ao seu não uso. CONCLUSÕES: As orientações dos
profissionais de saúde para o uso do suplemento de ferro e a disponibilidade regular
deste suplemento podem aumentar seu uso entre as gestantes e prevenir a anemia por
deficiência de ferro.
Palavras-chave: Anemia; Anemia Ferropriva; Deficiência de Ferro; Ferro; Sulfato
Ferroso; Suplementos Dietéticos; Cuidado Pré-Natal; Gravidez; Cooperação do
Paciente; Adesão à Medicação
226
Abstract
OBJECTIVE: To estimate the proportion of iron supplement intake and identify
associated factors among pregnant women users of National Health System (NHS)
prenatal care in the city of Rio de Janeiro. METHODS: A cross-sectional study was
performed in 2007/2008, with a representative sample of women users of prenatal care
in basic units and hospitals in the NHS in the city of Rio de Janeiro. With the group that
had ≥ 20 weeks of gestation at the time of the interview and that received prescriptions
for iron supplement use, a multivariate Poisson regression model was conducted to
estimate the association between explanatory variables and iron supplement intake.
RESULTS: Among the 1,407 pregnant women, 65% reported the use of iron
supplement. Younger age, black skin color, higher parity , not receiving guidance on
ferrous sulfate use, not trying to achieve iron supplement in the NHS (strongest
association among women with lower education and lower household assets indicator
(HAI)) and not having access to iron supplement in NHS (among those with lower
HAI) were significantly associated with the non-use of the supplement.
CONCLUSIONS: The health professional's guidance to iron supplement use and the
regular availability of this supplement can increase its use among pregnant women and
prevent iron deficiency anemia.
Key-words: Anemia; Anemia, Iron-Deficiency; Iron Deficiency; Iron; Ferrous Sulfate;
Dietary Supplements; Prenatal Care; Pregnancy; Patient Compliance; Medication
Adherence.
227
Introdução
A anemia é considerada um problema de saúde pública global. Calcula-se que
acometa 24,8% da população mundial, com maiores prevalências entre pré-escolares
(47,4%), gestantes (41,8%) e mulheres em idade reprodutiva (30,2%) (WHO, 2008).
Quando presente no primeiro ou segundo trimestres de gestação, associa-se com a
ocorrência de parto prematuro e baixo peso ao nascer (HAIDER et al., 2013) e seu
diagnóstico nas formas moderada ou grave aumenta as chances de nascimento de
crianças pequenas para a idade gestacional (PIG) (KOZUKI et al., 2012). Tais
desfechos gestacionais são fatores preditores da mortalidade neonatal (MEDLOCK et
al., 2011).
A concentração de hemoglobina é o indicador de anemia mais utilizado no nível
populacional, por ser confiável e de obtenção relativamente fácil e barata. Apesar das
diversas causas da anemia, sua prevalência tem sido frequentemente utilizada como
proxy da anemia por deficiência de ferro, a quem são atribuídos cerca de 50% dos casos
(WHO, 2008).
É reconhecida a eficácia da suplementação de ferro de rotina entre gestantes no
aumento da concentração de hemoglobina no terceiro trimestre de gestação, parto e pós-
parto, na redução do risco de anemia, deficiência de ferro, anemia por deficiência de
ferro e baixo peso ao nascer (HAIDER et al., 2013), de forma que esta suplementação é
recomendada em locais onde a deficiência de ferro está entre as causas mais
importantes de anemia (WHO, 2008).
No Brasil, estima-se que 29,6% das mulheres em idade reprodutiva apresentem
anemia (BRASIL, 2009) e tem sido identificada uma elevada proporção de inadequação
quantitativa de ferro na dieta de gestantes (BARROS et al., 2004; SATO et al., 2010).
Desta forma, o Ministério da Saúde (MS) recomenda que seja ofertada a suplementação
de sulfato ferroso a partir da 20ª semana de gestação (BRASIL, 2006), e, por meio da
Política Nacional de Medicamentos, garante o acesso ao suplemento (BRASIL, 2002).
A baixa adesão das gestantes ao uso do suplemento de ferro tem sido apontada
como principal barreira à efetividade dessas ações (GALLOWAY e MCGUIRE, 1994;
LUTSEY et al., 2008). Entre os fatores determinantes do uso do suplemento têm sido
destacados: idade da mulher (KNUDSEN et al., 2007; OGUNDIPE et al., 2012), raça
(COGSWELL et al., 2003; OGUNDIPE et al., 2012; JASTI et al., 2005), escolaridade
(JASTI et al., 2005; LACERTE et al., 2011; LUNET et al., 2008; RONDÓ et al.,
228
2006), situação conjugal (JASTI et al., 2005; RONDÓ et al., 2006), situação econômica
(COGSWELL et al., 2003), ocupação (KNUDSEN et al., 2007; OGUNDIPE et al.,
2012; AIKAWA et al., 2006), parição (KNUDSEN et al., 2007; OGUNDIPE et al.,
2012; JASTI et al., 2005; WULFF e EKSTRÖM, 2003), número de consultas pré-natais
(LUTSEY et al., 2008; OGUNDIPE et al., 2012; LACERTE et al., 2011; LUNET et
al., 2008), idade gestacional (IG) no início do pré-natal (JASTI et al., 2005; LUNET et
al., 2008), diagnóstico de anemia (OGUNDIPE et al., 2012), aconselhamento para o
uso do suplemento (WULFF e EKSTRÖM, 2003; SECK e JACKSON, 2008),
reconhecimento da importância da ingestão de ferro (LUTSEY et al., 2008; AIKAWA
et al., 2006; WULFF e EKSTRÖM, 2003; SECK e JACKSON, 2008), presença de
efeitos colaterais da suplementação (LUTSEY et al., 2008; AIKAWA et al., 2006) e
disponibilidade do suplemento de forma gratuita e em quantidade suficiente
(LACERTE et al., 2011; AIKAWA et al., 2006; SECK e JACKSON, 2008). Entretanto,
pouco se sabe sobre os fatores determinantes do uso do suplemento de ferro entre as
gestantes brasileiras.
Desta forma, este estudo objetiva estimar a proporção de utilização do
suplemento de ferro por gestantes atendidas no pré-natal de baixo risco da rede SUS do
Município do Rio de Janeiro e identificar fatores demográficos, socioeconômicos,
obstétricos, de estrutura e de processo da atenção pré-natal associados a esse uso.
Método
Trata-se de um subprojeto do estudo interinstitucional, “Avaliação da qualidade
da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro” desenvolvido
pelo grupo de pesquisa “Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente - Determinantes
Sociais, Epidemiologia e Avaliação de Políticas, Programas e Serviços”. Este estudo
transversal foi conduzido com uma amostra representativa das gestantes atendidas no
pré-natal de baixo risco de unidades básicas de saúde (UBS) e hospitais da rede SUS do
Município do Rio de Janeiro, a qual foi obtida por meio de um plano de amostragem
por conglomerado em dois estágios. No primeiro estágio, foi realizada a seleção
aleatória simples de 40% das UBS (n=26) e dos hospitais (n=5) elegíveis e, no segundo,
a seleção sistemática das gestantes, segundo ordem de saída das consultas de pré-natal,
até completar a amostra prevista para cada estabelecimento de saúde.
229
O tamanho da amostra de gestantes (n=2.187) foi estabelecido considerando-se:
o nível de significância de 5%, proporção de 50%, margem de erro de 2,5%, com
correção para população finita (25.208 consultas de pré-natal/mês) e para efeito de
desenho (1,5). A alocação da amostra foi proporcional à média mensal de consultas de
pré-natal em cada estrato, sendo dividida, dentro dos estratos, pelo número de unidades
amostradas: 63% para as UBS (n=53 por UBS), 35% para os Hospitais (n=153 por
hospital) e 2% para a Casa de Parto (n=44). A Casa de Parto foi excluída da análise para
a inclusão do efeito de desenho, obtendo-se a amostra de 2.143 gestantes.
O instrumento de entrevista com gestantes foi testado em estudo piloto. A coleta
de dados (entrevista e fotocópia do cartão de pré-natal) foi realizada entre novembro de
2007 e maio de 2008 por uma equipe treinada composta de seis supervisores e 36
entrevistadores. Os questionários preenchidos passaram por três etapas de revisão e por
dupla digitação no programa Access.
Para as gestantes que se recusaram a participar das etapas de entrevista e
fotocópia do cartão de pré-natal (n=142) foi perguntado se poderiam responder sobre
sua idade e escolaridade. Segundo o teste não paramétrico de Mann-Whitney, elas não
diferiram (quanto a essas características) das gestantes que aceitaram participar do
estudo, com 5% de significância. As recusas (6,6%) foram repostas na amostra. O
método dessa pesquisa encontra-se mais bem detalhado em publicação anterior
(NIQUINI et al., 2013).
Foram incluídas neste estudo as gestantes que, no momento da entrevista, tinham
IG≥20 semanas (grupo para o qual o MS recomenda suplementação profilática de ferro)
(BRASIL, 2006) e que referiram o recebimento de prescrição para o uso de suplemento
de ferro. Excluíram-se as que se autodeclararam de raça/cor amarela ou indígena, pela
sua baixa representatividade na amostra (2,4%).
Para o cálculo da IG em semanas completas foram utilizadas a data da última
menstruação (DUM) e a informação da ultrassonografia (USG) disponível no cartão,
sendo a USG preferida apenas quando realizada com IG≤12 semanas, havendo
discordância maior que uma semana entre as IG obtidas com base na DUM e na USG.
Na ausência dessas duas informações, foi utilizada a IG registrada pelo pré-natalista e
na indisponibilidade dessa terceira informação, a gestante foi excluída da análise
(n=22). As mulheres sem informação sobre IG e as com informação não diferiram com
relação à idade e à escolaridade, segundo o teste de Mann-Whitney, com significância
de 5%.
230
Foi apresentada a frequência relativa e o intervalo de confiança (IC) de 95% de
gestantes segundo variáveis demográficas, socioeconômicas e obstétricas [idade (<20
anos/≥20 anos), raça/cor de pele (branca/preta/parda), escolaridade (baixa: <8 anos de
estudo/ alta: ≥8 anos de estudo), situação de trabalho (com trabalho remunerado/sem
trabalho remunerado), situação conjugal (vive com o companheiro/não vive com o
companheiro), número de pessoas no domicílio (1 a 3 pessoas/ 4 ou mais pessoas),
indicador de bens (baixo: ≤ 1 / alto:> 1) (SZWARCWALD et al., 2005) (construído
com base na presença de dez bens: rádio, geladeira/freezer, televisão, telefone fixo,
máquina de lavar roupa, carro particular, microondas, computador, aparelho de DVD e
ar-condicionado), parição (<1 / ≥1), idade gestacional no início do pré-natal (<17
semanas/ ≥17 semanas) (BRASIL, 2006) e relato de náuseas, êmese ou pirose como
problema de saúde que incomodou durante a gestação (sim/não)]; de estrutura da
atenção pré-natal [obtenção do suplemento na rede SUS (tentou obter e
conseguiu/tentou obter e não conseguiu/não tentou obter)] e do processo da atenção pré-
natal [adequação do número de consultas de pré-natal, segundo a IG na entrevista
(sim/não) (BRASIL, 2006), registro da prescrição de suplemento de ferro no cartão
(sim/não), orientação correta para o uso do sulfato ferroso (uma hora antes das refeições
- sim/não) (BRASIL, 2006), alguma orientação para o uso do sulfato ferroso -
independente de estar de acordo com a norma do MS (sim/não), diagnóstico de anemia
relatado (“Durante este pré-natal o médico ou enfermeiro disse que você estava com
anemia?” - sim/não) e diagnóstico de anemia segundo registro do exame no cartão de
pré-natal (hemoglobina < 11g/dL - sim/não) (BRASIL, 2006)].
Foi estimada a prevalência de uso de suplemento de ferro entre as gestantes e IC
95%, com base na pergunta: "Você está tomando sulfato ferroso ou outro remédio com
ferro?".
Em virtude do desfecho de interesse não ser raro, foram realizados modelos de
regressão de Poisson simples com variância robusta para estimar a intensidade das
associações entre a variável dependente (não uso de suplemento de ferro - sim/não) e as
variáveis independentes supracitadas (BARROS E HIRAKATA, 2003). Foram então
obtidas estimativas de Razão de Prevalências (RP) brutas e IC 95%. Foram testadas as
interações entre idade e raça, já descrita por Jasti et al. (2005), e entre categorias de
obtenção do suplemento na rede do SUS e as variáveis escolaridade, IB e situação de
trabalho, ainda não descrita na literatura.
231
Posteriormente, foram realizados modelos de regressão de Poisson múltipla, com a
variável dependente e as variáveis independentes e interações significativas no nível de
20% nas regressões de Poisson simples. Permaneceram no modelo final as variáveis
independentes e interações significativas no nível de 5% para explicar o não uso de
suplemento de ferro, sendo calculadas as estimativas de RP ajustadas e os IC 95%.
Para a verificação da adequação do modelo múltiplo final, procedeu-se à análise da
presença de pontos influentes por meio do gráfico de Distância de Cook, considerando-
se observação influente a que apresenta valor de Distância de Cook maior ou igual a um
(COOK e WEISBERG, 1982). No gráfico de Resíduos Padronizados foram
identificadas as observações com maior resíduo e se avaliou se cerca de 95% dos
resíduos caíram entre os valores ± 2 (o que se espera quando os resíduos seguem uma
distribuição aproximadamente normal). As observações mais influentes foram
examinadas e foi avaliado o efeito de sua exclusão nas estimativas de associação
ajustadas (KLEINBAUM e KUPPER, 1998).
Para a análise estatística, cada elemento da amostra recebeu uma ponderação pelo
inverso de sua probabilidade de seleção e uma calibração para restituir a distribuição
conhecida das consultas de pré-natal. As análises foram realizadas no software R versão
2.15.3.
A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da ENSP-Fiocruz
(Parecer nº 142/06) e da SMS-RJ (Parecer nº 145 A /2007). Não há conflito de interesse
em relação aos métodos utilizados como parte da investigação ou interesse financeiro
dos pesquisadores.
Resultado
Da amostra selecionada (n=2.148), 73,1% das gestantes atenderam aos critérios para
serem incluídas nesta análise. Destas, 1.409 (89,6%; IC95%: 84,3% a 93,3%) referiram
que o suplemento de ferro foi prescrito no pré-natal, sendo que duas gestantes não
forneceram informação sobre o seu uso, de forma que a amostra analisada neste estudo
foi de 1.407 gestantes.
Entre elas, observou-se predominância de adultas (75,9%), de raça parda
(49,7%), com oito ou mais anos de estudo (67,7%), sem trabalho remunerado (66,9%),
vivendo com companheiro (77,8%), com 1 a 3 pessoas vivendo no domicílio (54,2%),
232
com IB maior que um (55,0%), que já tinham tido um ou mais partos (55,2%) e que
iniciaram o pré-natal antes da 17ª semana de gestação (66,3%).
Tabela 1. Características demográficas, socioeconômicas, obstétricas, de estrutura e do processo da atenção nutricional pré-natal de gestantes com IG ≥ 20 semanas, que receberam prescrição para o uso do suplemento de ferro. Rio de Janeiro - RJ, 2007/2008.
Variáveis n % (IC 95%) Idade (n=1.407) <20 anos 339 24,1 (20,5; 28,0) ≥20 anos 1.068 75,9 (72,0; 79,5) Raça (n=1.407) Branca 354 25,1 (22,7; 27,7) Preta 353 25,1 (22,1; 28,4) Parda 700 49,7 (47,1; 52,4) Escolaridade (n=1.407) < 8 anos de estudo 455 32,3 (28,6; 36,2) ≥8 anos de estudo 952 67,7 (63,8; 71,4) Situação de trabalho (n=1.407) Com trabalho remunerado 466 33,1 (29,7; 36,8) Sem trabalho remunerado 941 66,9 (63,2; 70,3) Situação conjugal (n=1.407) Vive com companheiro 1.094 77,8 (73,6; 81,5) Não vive com companheiro 313 22,2 (18,5; 26,4) Número de pessoas no domicílio (n=1.407) 1 a 3 pessoas 763 54,2 (50,7; 57,7) 4 ou mais pessoas 644 45,8 (42,3; 49,3) Indicador de bens (n=1.407) ≤ 1 634 45,0 (37,8; 52,5) > 1 773 55,0 (47,5; 62,2) Parição (n=1.407) <1 630 44,8 (40,8; 48,8) ≥1 777 55,2 (51,2; 59,2) IG no início do pré-natal (n=1.380) < 17 semanas gestacionais 916 66,3 (62,5; 70,0) ≥ 17 semanas gestacionais 464 33,7 (30,0; 37,5) Relato de náuseas, êmese ou pirose (n=1.407) Não 1.297 92,1 (90,3; 93,6) Sim 110 7,9 (6,4; 9,7) Obtenção do suplemento na rede SUS (n=1.407) Tentou obter o suplemento na rede SUS e conseguiu 779 55,4 (38,5; 71,1) Tentou obter o suplemento na rede SUS e não conseguiu 385 27,3 (20,3; 35,7) Não tentou obter o suplemento na rede SUS 243 17,3 (8,9; 30,9) Adequação do número de consultas de PN (n= 1.394) Sim 1.121 80,4 (76,5; 83,8) Não 273 19,6 (16,2; 23,5) Prescrição de suplemento de ferro no cartão (n=1.392) Sim 97 6,9 (3,1; 14,7) Não 1.295 93,1 (85,3; 96,9) Orientação correta para o uso do sulfato ferroso (n=1.407) Sim 524 37,3 (32,3; 42,5) Não 883 62,7 (57,5; 67,7) Alguma orientação para o uso do sulfato ferroso (n=1.407) Sim 1.365 97,0 (95,9; 97,8) Não 42 3,0 (2,2; 4,1) Diagnóstico de anemia - relato (n=1.407) Sim 504 35,9 (31,9; 40,0) Não 903 64,1 (60,0; 68,1) Diagnóstico de anemia - exame (n=893) Sim 160 18,0 (14,8; 21,6) Não 733 82,0 (78,4; 85,2)
233
O relato de náuseas, êmese ou pirose como problema de saúde foi observado entre
7,9% das gestantes (tabela 1).
Quanto à estrutura da atenção pré-natal, 55,4% das gestantes tentaram e
conseguiram obter o suplemento na rede SUS. Com relação ao processo da atenção,
predominaram gestantes com um número adequado de consultas de pré-natal (80,4%),
sem registro da prescrição de suplemento de ferro no cartão (93,1%), que não
receberam orientação correta para o uso do sulfato ferroso (62,7%), mas que receberam
algum tipo de orientação para o seu uso (97,0%). Foram diagnosticadas com anemia,
segundo registros dos exames de hemoglobina, 18,0% das gestantes, enquanto 35,9%
afirmaram ter recebido diagnostico de anemia na gestação (Sensibilidade=0,82;
Especificidade=0,71; Kappa=0,36) (tabela 1).
O uso de suplemento de ferro na gestação foi relatado por 920 gestantes (65,4%; IC
95%: 59,7% a 70,6%). Observou-se que o não uso de suplemento de ferro mostrou
associação positiva significativa no nível de 20% com: idade mais jovem, raça preta ou
parda, escolaridade < 8 anos, não ter trabalho remunerado, parição ≥1, ter tentado e não
ter conseguido obter o suplemento no SUS ou não ter tentado obtê-lo no SUS,
inadequação do número de consultas de pré-natal, não ter registro da prescrição do
suplemento no cartão, não ter recebido orientação correta ou alguma orientação para o
uso do sulfato ferroso e não ter relatado diagnóstico de anemia na gestação. As
interações entre categorias de obtenção do suplemento no SUS e de escolaridade e de
IB foram significativas no nível de 20% (tabela 2).
O melhor modelo testado na análise de regressão de Poisson múltipla para explicar
o não uso de suplemento de ferro foi o que incluía as variáveis: idade da gestante, raça/
cor de pele, parição, recebimento de alguma orientação para o uso de sulfato ferroso,
obtenção do suplemento no SUS e as interações entre as categorias das variáveis
obtenção do suplemento no SUS, escolaridade e IB, significativas no nível de 5%, e os
efeitos principais das variáveis escolaridade e IB (tabela 3).
Na análise ajustada dos fatores significativamente associados ao não uso de
suplemento de ferro na gestação (sem a exclusão dos pontos influentes), observou-se
que para cada aumento de um ano de idade, as gestantes apresentam prevalências de
não uso do suplemento 1,7% menor do que as gestantes com a idade imediatamente
inferior.
234
Tabela 2. Análise não ajustada de fatores associados ao não uso de suplemento de
ferro entre gestantes usuárias do pré-natal da rede SUS, com IG ≥ 20 semanas e que
receberam prescrição para o seu uso. Rio de Janeiro - RJ, 2007/2008.
Variáveis RP IC 95% Idade † 0,985** (0.974; 0.996)
Raça Branca 1 - Preta 1,259** (1,021; 1,554) Parda 1,192* (0,965; 1,473)
Escolaridade < 8 anos de estudo 1,265*** (1,084;1,477) ≥8 anos de estudo 1 -
Situação de trabalho
Com trabalho remunerado 1 - Sem trabalho remunerado 1,228*** (1,096;1,375)
Situação conjugal
Vive com companheiro 1 - Não vive com companheiro 0,974 (0,829;1,145)
Número de pessoas no domicílio 1 a 3 pessoas 1 - 4 ou mais pessoas 1,011 (0,872;1,172)
Indicador de bens ≤ 1 1,095 (0,938;1,278) > 1 1 -
Parição <1 1 - ≥1 1,089* (0,980;1,210)
IG no início do pré-natal
< 17 semanas gestacionais 1 - ≥ 17 semanas gestacionais 1,038 (0,869;1,240)
Relato de náuseas, êmese ou pirose
Não 1 Sim 1,108 (0,869; 1,412)
Obtenção do suplemento na rede SUS Tentou obter o suplemento na rede SUS e conseguiu 1 - Tentou obter o suplemento na rede SUS e não conseguiu 1,575 *** (1,199;2,069) Não tentou obter o suplemento na rede SUS 2,256*** (1,710;2,976)
Adequação do número de consultas de PN Sim 1 - Não 1,380*** (1,120;1,700)
Prescrição de suplemento de ferro no cartão Sim 1 - Não 1,395* (0,932;2,089)
Orientação correta para o uso do sulfato ferroso Sim 1 - Não 1,092* (0,946; 1,261)
Alguma orientação para o uso do sulfato ferroso Sim 1 - Não 1,907*** (1,461;2,489)
Diagnóstico de anemia - relato
Sim 1 - Não 1,118* (0,967;1,293)
Diagnóstico de anemia - exame Sim 1 - Não 1,103 (0,800;1,521)
* p<0,20; ** p<0,05; ***p<0,01; † variável contínua; RP: Razão de Prevalência;
235
Tabela 3. Análise ajustada de fatores associados ao não uso de suplemento de
ferro entre gestantes usuárias do pré-natal da rede SUS, com IG ≥ 20 semanas e
que receberam prescrição para o seu uso. Rio de Janeiro - RJ, 2007/2008.
Variáveis RP (IC 95%) (n=1.407)
RP (IC 95%) • (n=1.406)
Idade † 0,983 (0,971; 0,996)** 0,983 (0,971;0,996)**
Raça Branca 1 1 Preta 1,245 (1,045; 1,484)** 1,243 (1,045;1,478)** Parda 1,187 (0,984; 1,431) 1,192 (0,989;1,438)
Parição <1 1 1 ≥1 1,165 (1,020; 1,331)** 1,172 (1,029;1,335)**
Alguma orientação para o uso do sulfato ferroso Sim 1 1 Não 1,739 (1,195; 2,528)** 1,852 (1,358; 2,524)***
≥ 8 anos de estudo e IB >1 Tentou obter o suplemento na rede SUS e conseguiu 1 1 Tentou obter o suplemento na rede SUS e não conseguiu 1,376 (0,978; 1,936) 1,375 (0,977; 1,935) Não tentou obter o suplemento na rede SUS 1,725 (1,292; 2,303) *** 1,722 (1,289; 2,299)***
< 8 anos de estudo e IB > 1 Tentou obter o suplemento na rede SUS e conseguiu 1 1 Tentou obter o suplemento na rede SUS e não conseguiu 1,538 (0,950; 2,489) 1,544 (0,954; 2,500) Não tentou obter o suplemento na rede SUS 2,967 (2,108; 4,175)*** 2,979 (2,116; 4,192)***
≥ 8 anos de estudo e IB ≤ 1 Tentou obter o suplemento na rede SUS e conseguiu 1 1 Tentou obter o suplemento na rede SUS e não conseguiu 1,642 (1,095; 2,463)** 1,720 (1,147;2,579)*** Não tentou obter o suplemento na rede SUS 2,369 (1,722; 3,258) *** 2,361 (1,717; 3,247)***
< 8 anos de estudo e IB ≤ 1 Tentou obter o suplemento na rede SUS e conseguiu 1 1 Tentou obter o suplemento na rede SUS e não conseguiu 2,043 (1,496; 2,790)*** 2,047 (1,498; 2,795)*** Não tentou obter o suplemento na rede SUS 2,829 (1,928; 4,151)*** 2,804 (1,911; 4,114)***
** p<0,05; *** p<0,01; † variável contínua; • Análise ajustada após a exclusão da observação mais influente (nº
370); IB: indicador de bens; RP: Razão de Prevalência;
As mulheres de raça preta tiveram uma prevalência 24,5% maior de não uso do
suplemento de ferro do que as de raça branca. Tal associação não foi significativa, no
nível de 5%, para as de raça parda, quando comparadas com as de raça branca.
Gestantes que já tiveram um ou mais partos apresentaram prevalência de não uso do
suplemento 16,5% maior do que as nulíparas e as que não receberam nenhuma
orientação para o uso do sulfato ferroso tiveram uma prevalência de não uso do
suplemento 73,9% maior do que as que receberam.
Entre as gestantes de alta escolaridade e alto IB, as que não tentaram obter o
suplemento no SUS apresentaram prevalência de não uso do suplemento 1,72 vezes
maior que as que tentaram obter o suplemento no SUS e conseguiram. A força dessa
associação foi ainda maior nos grupos de gestantes também de alta escolaridade só que
236
com baixo IB (RP= 2,369) e nos de baixa escolaridade tanto com IB alto (RP = 2,967)
quanto baixo (RP=2,829).
Para as gestantes com alto IB, ter tentado e não ter conseguido obter o suplemento
no SUS não foi significativamente associado (no nível de 5%) com o não uso dele. Já
entre as com baixo IB, tanto no grupo com escolaridade alta quanto baixa, as gestantes
que tentaram obter o suplemento no SUS e não conseguiram apresentaram prevalências
de não uso significativamente maiores do que as que tentaram obter o suplemento no
SUS e conseguiram (RP = 1,642 e RP= 2,043, respectivamente), com a maior força de
associação tendo sido observada no grupo de mais baixa escolaridade.
Com base na análise dos gráficos de Distância de Cook e Resíduos Padronizados
(Figura 1), o modelo ajustado foi considerado adequado. A exclusão da observação
mais influente (nº370) ocasionou um aumento da força de associação entre não ter
recebido alguma orientação para o uso do suplemento de ferro e o não uso dele e de ter
tentado e não ter conseguido obter o suplemento no SUS e o não uso dele (no grupo de
mulheres com baixo IB e alta escolaridade), além de deixar essas associações mais
significativas estatisticamente (tabela 3). A observação nº 370 correspondeu a uma
gestante com 27 anos, parda, baixo IB, alta escolaridade, multípara, que não recebeu
orientação para o uso do sulfato ferroso, que tentou e não conseguiu obter o suplemento
no SUS e que relatou ter usado o suplemento.
A análise após a exclusão da observação 374 (segunda observação mais influente)
não provocou modificação importante nos coeficientes e significância estatística das
variáveis, não sendo, portanto, apresentada.
237
Figura 1. Distância de Cook e Resíduos Padronizados para o modelo ajustado. Rio de Janeiro, RJ, 2007/2008.
238
Discussão
O uso de suplemento de ferro observado neste estudo (65%) é ainda aquém do
desejado entre as gestantes brasileiras (100%), dada a inadequação quantitativa de ferro
em sua dieta (BARROS et al., 2004; SATO et al., 2010), prevalência importante de
anemia (BRASIL, 2009) e sua relação com desfechos desfavoráveis da gravidez
(KOZUKI et al., 2012; HAIDER et al., 2013).
Em pesquisas que aferiram o desfecho de forma semelhante, foram observadas
prevalências próximas de uso de suplemento de ferro entre mulheres adolescentes e
adultas com 20 ou mais semanas de gestação atendidas em unidades do SUS no Estado
de São Paulo - Brasil (entre 60 e 68%) (RONDÓ et al., 2006) e entre gestantes adultas
no Camboja (65%) (LACERTE et al., 2011). Proporções inferiores de uso foram
observadas na Tanzânia (22%) (OGUNDIPE et al., 2012) e superiores nos Estados
Unidos (72%) (COGSWELL et al., 2003), Dinamarca (77%) (KNUDSEN et al., 2007),
Portugal (81,9%) (LUNET et al., 2008) e Suécia (85%) (WULFF e EKSTRÖM, 2003).
Autores que aferiram o desfecho por outros métodos encontraram um consumo de
74% dos comprimidos prescritos entre gestantes de baixa renda nos Estados Unidos
(JASTI et al., 2005) e de 85% entre gestantes nas Filipinas (LUTSEY et al., 2008). No
Senegal, observaram que 58% das gestantes fez uso de 70% ou mais dos suplementos
de ferro prescritos (SECK e JACKSON, 2008) e, no Vietnã, encontraram uma duração
média do uso do suplemento de 4,8 meses (AIKAWA et al., 2006).
Várias medidas indiretas da adesão à suplementação de ferro têm sido utilizadas em
estudos científicos (GALLOWAY e MCGUIRE, 1994), como a contagem, pelo
profissional de saúde, do número de comprimidos não utilizados (LUTSEY et al., 2008;
JASTI et al., 2005; SECK e JACKSON, 2008), autorrelato do período durante o qual
consumiu o suplemento (AIKAWA et al., 2006), do total ou média de comprimidos
consumidos por dia/semana/mês (LUTSEY et al., 2008, KNUDSEN et al., 2007;
LACERTE et al., 2011; SECK e JACKSON, 2008) e do uso de suplemento de ferro
como variável dicotômica (KNUDSEN et al., 2007; OGUNDIPE et al.,
2012;COGSWELL et al., 2003; LACERTE et al., 2011; WULFF e EKSTRÖM, 2003).
Todas essas medidas têm as suas limitações: (I) na contagem de comprimidos não
utilizados, os faltantes não necessariamente foram consumidos pela gestante; (II) os
números autorreferidos de comprimidos utilizados e de meses de seu consumo podem
239
não ser tão acurados, pela presença de viés de memória, sub ou superestimação; (III) o
relato de consumo atual do suplemento não necessariamente indica o seguimento da
recomendação quantitativa (GALLOWAY e MCGUIRE, 1994; LUTSEY et al., 2008).
Esta última limitação é encontrada no presente estudo, de forma que a adequação
quantitativa no uso do suplemento pode ser ainda pior do que a identificada neste
estudo, devendo ser alvo de pesquisas futuras, por seu potencial em reduzir a
efetividade do tratamento.
Quanto aos fatores associados ao uso de suplemento de ferro durante o pré-natal,
estudos realizados na Dinamarca e na Tanzânia também revelaram o maior uso do
suplemento de ferro entre gestantes mais velhas (KNUDSEN et al., 2007; OGUNDIPE
et al., 2012). Uma hipótese para tal achado é a de que gestantes mais jovens sejam
menos conscientes e preocupadas quanto a questões de saúde. Além disso, a idade mais
jovem também pode estar associada com o não planejamento da gestação (variável não
mensurada nesse estudo), que também tem sido apontada como negativamente
associada ao uso do suplemento (KNUDSEN et al., 2007).
Neste estudo, apesar de, na regressão simples, a situação de trabalho ter sido
significativa, no nível de 1%, para explicar o uso do suplemento, ela perdeu sua
significância quando a idade foi introduzida no modelo múltiplo. A perda de
significância da situação de trabalho no modelo múltiplo, no qual a idade foi incluída,
também foi observada em um estudo conduzido na Dinamarca (KNUDSEN et al.,
2007).
Duas pesquisas conduzidas nos Estados Unidos (COGSWELL et al., 2003; JASTI
et al., 2005) observaram associação da raça/cor de pele preta com o menor uso do
suplemento de ferro. Ressalta-se que Jasti et al. (2005), também controlaram os efeitos
da escolaridade (no ajuste) e renda (na estratificação), de forma que questões culturais,
interações entre profissionais de saúde e gestantes, entre outros fatores como suporte
social, devem ser mais bem estudadas em busca de explicações para esses achados.
A associação entre o maior número de partos/filhos e o menor uso de
suplementos de ferro é amplamente documentada (LUTSEY et al., 2008; KNUDSEN et
al., 2007; OGUNDIPE et al., 2012; JASTI et al., 2005; WULFF e EKSTRÖM, 2003).
Uma hipótese possível é a de que gestantes que já passaram por uma ou mais gravidezes
tenham uma postura menos preocupada em relação às questões de saúde na gestação,
sobretudo se tiveram a experiência de gravidez sem complicação (KNUDSEN et al.,
2007), somada à questão de que idas ao serviço de saúde podem ser mais custosas e
240
difíceis para as mulheres com filhos, o que explica também a associação dessa variável
com o menor número de consultas pré-natais (LUTSEY et al., 2008). Ressalta-se que,
no presente estudo, a introdução das variáveis parição e obtenção do suplemento no
SUS no modelo múltiplo contribuiu para a perda de significância estatística da variável
adequação do número de consultas de pré-natal.
Estudo realizado com gestantes suecas apontou que a percepção destas sobre a
importância dada pelo profissional de saúde ao uso suplemento de ferro na gestação, o
recebimento de orientação para usá-lo e sobre as razões relacionadas foram
positivamente associadas ao consumo do suplemento (WULFF e EKSTRÖM, 2003).
Gestantes senegalesas também listaram a orientação para usar o suplemento e sobre
seus benefícios entre os motivos para usarem-no (SECK e JACKSON, 2008).
Tais achados corroboram o observado neste estudo. Entretanto, preocupa que apesar
da atitude do profissional de saúde em dar alguma orientação para o uso do suplemento
demonstrar, para a gestante, que ele considera a ingestão deste importante (contribuindo
para o seu uso), as orientações dadas de forma inadequada ou mal compreendidas
prejudicam a efetividade do tratamento. A absorção dos sais de ferro pode ser impedida
pela formação de complexos insolúveis destes com fitatos, entre outros elementos
presentes na dieta e, por isso, é recomendado que o sulfato ferroso seja ingerido com o
estômago vazio, uma hora antes das refeições (CANÇADO e CHIATTONE, 2010).
Ressalta-se que o recebimento de informações por rádio ou televisão foi
significativamente associado ao uso do suplemento de ferro, entre gestantes vietnamitas,
enquanto o conhecimento sobre anemia não foi. Os autores levantaram a hipótese de
que esse "IB" simplificado (ter rádio e televisão) possa estar fornecendo uma
informação importante sobre a situação econômica (AIKAWA et al., 2006).
No presente estudo, a análise múltipla, com a detecção das interações entre as
variáveis IB, escolaridade e obtenção do suplemento no SUS, ainda não descrita na
literatura, possibilitou a investigação da maior complexidade desta relação.
O efeito isolado, ou conjunto de duas dessas variáveis já foi divulgado em
estudos anteriores: menor proporção de uso de suplemento contendo ferro entre
mulheres da classe econômica mais baixa (COGSWELL et al., 2003) ou de mais baixa
escolaridade (LUNET et al., 2008); associação da baixa escolaridade com o menor uso
do suplemento de ferro entre gestantes de baixa renda (JASTI et al., 2005; RONDÓ et
al., 2006); analfabetismo associado com o menor uso do suplemento, na regressão
241
simples, perdendo significância na análise múltipla, na qual permaneceu o número de
suplementos recebidos (LACERTE et al., 2011); associação da distribuição gratuita,
regular e em quantidade adequada com a adesão à suplementação de ferro (LACERTE
et al., 2011; AIKAWA et al., 2006; SECK e JACKSON, 2008).
Desta forma, esses achados sugerem que a idade mais jovem, raça/cor de pele preta,
primiparidade ou multiparidade, não ter recebido alguma orientação para o uso do
suplemento, ter tentado e não ter conseguido obter o suplemento no SUS (entre
gestantes com baixo IB) e não ter tentado obter o suplemento no SUS (sobretudo entre
as gestantes de baixa escolaridade e baixo IB) são características associadas ao não uso
do suplemento de ferro e, portanto, merecem atenção dos profissionais e gestores de
saúde. Com relação à atenção pré-natal, a disponibilidade regular e em quantidade
adequada do suplemento na rede SUS, bem como a oferta de orientação adequada para
o uso do sulfato ferroso e sobre a importância de seu uso (para conscientizar as
gestantes da necessidade de buscar obtê-lo), podem aumentar seu uso, com consequente
prevenção do desenvolvimento de anemia por deficiência de ferro entre as gestantes.
Agradecimentos
À Faperj, Papes-Fiocruz e Ministério da Saúde, pelo apoio financeiro recebido.
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245
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta pesquisa alcançou seu objetivo de avaliar a implementação da atenção
nutricional no pré-natal de UBS e hospitais da rede SUS do Município do Rio de
Janeiro e as discussões trazidas são fundamentais para o aprimoramento da atenção
oferecida na rede do SUS.
O estudo do perfil nutricional das gestantes e mulheres brasileiras em idade
reprodutiva apontou para a magnitude elevada de distúrbios nutricionais, enquanto a
percepção sobre o contexto no qual a atenção nutricional tem sido oferecida no pré-
natal revelou as adaptações sofridas pela teoria em decorrência da transição nutricional.
A construção do modelo causal, no formato de "árvore de problemas",
evidenciou o encadeamento lógico das causas e consequências presumidas dos
distúrbios nutricionais gestacionais e indicou a pertinência em intervir na ingestão
alimentar e nutricional das gestantes, por meio da suplementação de sulfato ferroso e
ácido fólico e de orientações adequadas sobre práticas alimentares e ganho de peso.
Apesar da eficácia/efetividade já demonstrada dessas ações e da recomendação
do Ministério da Saúde de que sejam oferecidas no pré-natal da rede do SUS,
permanece a necessidade de estudos com a finalidade de indicar técnicas efetivas para a
oferta de orientações às gestantes brasileiras sobre as práticas alimentares e o ganho de
peso gestacional. Outras lacunas importantes evidenciadas com o estudo da teoria da
atenção nutricional no pré-natal foram: a ausência de explicitação de critérios
específicos que estabeleçam a necessidade de encaminhamento para o nutricionista;
ausência de recomendações para a realização de prevenção, diagnóstico e tratamento da
hipovitaminose A; a insuficiência da curva de IMC por semana de gestação (atualmente
recomendada pelo Ministério da Saúde) para prever desfechos infantis importantes e a
demanda por um estudo nacional para a construção de uma curva de ganho de peso
mais adequada para a população brasileira.
O modelo lógico operacional elaborado evidenciou a plausibilidade existente na
relação entre estrutura, processo e resultado da atenção nutricional no pré-natal.
Corroboraram também esse pressuposto adotado na construção do modelo: a associação
linear positiva encontrada entre o percentual de conformidade da estrutura e o
percentual de conformidade do processo da atenção nutricional no pré-natal e a
associação entre variáveis proxy da estrutura e do processo da atenção nutricional com o
resultado imediato avaliado (uso de suplemento de ferro), tendo em vista que tanto a
246
disponibilidade do suplemento de ferro no SUS quanto o recebimento de orientação
para o seu uso revelaram-se significativamente associadas ao uso do suplemento.
Os reflexos do viés de implementação do processo (maior vulnerabilidade de
grupos de classe socioeconômica mais baixa), já observados na análise de cobertura, se
mostraram presentes na avaliação desse resultado imediato da atenção nutricional, com
o menor uso do suplemento de ferro entre gestantes de raça/cor de pele preta, idade
mais jovem, que já tiveram um ou mais partos, que tentaram obter o suplemento no
SUS e não conseguiram (entre as gestantes com menor IB) e que não tentaram obter o
suplemento no SUS (com maior força de associação entre as gestantes de menor
escolaridade e menor IB).
O fato desse estudo não ter contemplado uma avaliação mais completa dos
resultados da atenção nutricional no pré-natal não foi considerado como uma limitação,
já que esta etapa não fazia parte da proposta inicial do estudo e, além disso, tendo em
vista o elevado percentual de não conformidade e de conformidade parcial inaceitável
do processo da atenção nutricional no pré-natal da rede do SUS no Município do Rio de
Janeiro, os resultados observados não poderiam ser atribuídos à atenção nutricional.
Quanto à avaliação da conformidade de estrutura e do processo da atenção
nutricional pré-natal, uma limitação que pode ser destacada é a de não ter sido
contemplado, na avaliação, todo o processo descrito na teoria da atenção nutricional.
Tal problema ocorreu por restrições nos custos da pesquisa, que não permitiram a
extração de informações dos prontuários das gestantes para avaliar: o registro da
realização de anamnese dos antecedentes de distúrbios nutricionais e doenças
relacionadas, dos hábitos alimentares, das queixas digestivas e da anamnese sucinta nas
consultas subsequentes, bem como da solicitação do segundo exame de hemoglobina e
de glicemia de jejum. Entretanto, acredita-se que a falta dessas informações não trouxe
prejuízos relevantes à avaliação realizada, já que, apesar de não termos as informações
sobre ter sido feita a anamnese das queixas digestivas, obtivemos a informação, por
meio de entrevista com as gestantes, sobre a ajuda da atenção pré-natal no alívio dos
sintomas digestivos. Além disso, apesar de não ser possível saber se o segundo exame
(de hemoglobina e glicemia de jejum) foi solicitado, obteve-se a informação de se o
registro deles foi feito no cartão da gestante.
A despeito do problema do sub-registro, os prontuários e cartões de pré-natal
têm sido vistos como importantes fontes de informação sobre a assistência pré-natal.
Devido a sua incompletude e ao fato de algumas questões serem de difícil captação por
247
meio deles, muitas vezes, há a necessidade de suplementá-los com outras fontes de
informação, como entrevistas com os usuários, que têm como limitações a possibilidade
de viés de memória. Entretanto, as elevadas concordâncias observadas entre as
informações antropométricas relatadas e registradas no cartão de pré-natal, apesar da
tendência de superestimação da estatura relatada e da subestimação do peso e do IMC
relatados, indicam que, na ausência da disponibilidade dos registros de cartões e
prontuários, as informações de peso e estatura referidos pelas gestantes (após as
consultas de pré-natal) podem ser usadas em pesquisas, quando esta economia for
importante para a sua execução e nenhuma conduta nutricional individual for tomada a
partir das informações obtidas.
Como relação à avaliação da conformidade da estrutura e do processo da
atenção nutricional, foi observada irregularidade na estrutura e elevado percentual de
não conformidade no processo da atenção nutricional no pré-natal e, a partir desses
achados, foram tecidas diversas recomendações.
Para a melhoria da estrutura para a oferta da atenção nutricional, quanto à planta
física, é premente: que os estabelecimentos de saúde que não disponham de um
laboratório de análises clínicas façam referência formal, com logística adequada, para
que não ocorra a demora na realização do exame e na divulgação dos resultados, que
são imprescindíveis para a atenção pré-natal de qualidade à gestante; a estruturação das
UBS e hospitais para estimular a oferta de atividades educativas, incluindo às com foco
em nutrição, já que a carência de sala de atividades educativas parece ser mais comum
em UBS tradicionais do que em unidades de saúde da família (USF).
Quanto às normas e rotinas, necessitam de atenção dos gestores: a
disponibilidade de rotinas técnicas de procedimentos escritas e atualizadas nos setores
(visando à padronização e conformidade das ações) e a manutenção dos equipamentos
(visando à precisão e validade das medidas).
Já, com relação aos recursos materiais, são necessidades: a substituição de
balanças mecânicas por digitais (que contribuem para a maior conformidade do
processo); a disponibilidade do cartão de pré-natal atualmente recomendado pelo
Ministério da Saúde (para o estabelecimento de uma rotina de preenchimento e a
implementação de um sistema adequado de referência e contrarreferência) e de uma
terceira cadeira para o acompanhante nos consultórios (para incentivar a sua
participação e favorecer o processo de acolhimento).
248
Outra questão estrutural referente aos recursos materiais que precisa ser alvo de
aprimoramento é o abastecimento irregular e a inadequação quantitativa dos
suplementos de sulfato ferroso e ácido fólico, tendo em vista que cerca de um terço das
gestantes que tentaram obter os suplementos no SUS não conseguiu. Isso é ainda mais
preocupante porque tentar e não conseguir obter o suplemento de ferro no SUS associa-
se ao não uso do suplemento entre mulheres de baixo IB. Ressalta-se ainda que já que, a
partir de 2013, a seleção, aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação desses
suplementos foi descentralizada e passou a ser de responsabilidade dos Municípios e
Estados, esta questão estrutural precisa ser monitorada de perto pelo Ministério da
Saúde.
Quanto à subdimensão de recursos humanos, apesar da conformidade observada
para os critérios de presença de médicos obstetras/ginecologistas e de enfermeiros que
atuem na atenção pré-natal e do número mínimo desses profissionais para a demanda,
ilumina-se a necessidade de rediscutir a exigência de produtividade normatizada
(realização de, no mínimo, três consultas/hora para os enfermeiros, entre outros
profissionais de saúde, e quatro consultas/hora para o médico), à luz do volume de
ações que são recomendadas na primeira consulta e nas consultas subsequentes da
atenção pré-natal e da qualidade que se deseja na oferta dessa atenção. Precisa ser
também solucionada a inadequação quantitativa de nutricionistas e a carência de
referência formal para tais profissionais, que quando somados ao despreparo de outros
profissionais para lidar com as demandas nutricionais mais específicas, revela barreiras
importantes à resolubilidade da atenção nutricional no pré-natal.
O processo da atenção nutricional pré-natal, a despeito de ter apresentado
conformidade parcial inaceitável ou não conformidade para a quase totalidade das
gestantes, possui ações já implementadas na rotina, como aferição/registro do peso, da
pressão arterial, prescrição de sulfato ferroso, solicitação de exames de sangue e do
parasitológico de fezes (entre as gestantes com anemia leve a moderada) e que,
portanto, devem ser mantidas na atenção nutricional pré-natal.
Procedimentos que revelaram conformidade parcial inaceitável ou não
conformidade e que, portanto, carecem de maior atenção dos gestores e profissionais de
saúde para a melhoria de sua implementação são: dois procedimentos de pesagem
necessários apenas em balanças mecânicas (balança travada antes da aferição do peso e
leitura e registro do peso com a balança travada); registros no cartão da estatura, do
peso pré-gestacional, da presença de edema, no gráfico de avaliação do estado
249
nutricional, dos resultados dos exames de hemoglobina e de glicemia de jejum, da
prescrição de sulfato ferroso e de ácido fólico; a realização de prescrição de ácido
fólico, bem como a oferta das orientações alimentares gerais, para o alívio dos sintomas
digestivos, para o uso adequado do sulfato ferroso, sobre o ganho de peso e
direcionadas para controle da glicemia.
A oferta de orientações gerais sobre alimentação saudável parece ser uma prática
mais comum em USF do que em UBS tradicionais ou hospitais. Entretanto,
independente do modelo de atenção básica, a carência na oferta de orientações
nutricionais mais específicas (para o uso de sulfato ferroso, sobre as quantidades e os
alimentos que deveria comer em cada refeição, sobre ganho de peso e para controle da
glicemia) é uma realidade na atenção pré-natal oferecida no SUS.
Esse cenário de baixa valorização da avaliação e monitoramento do estado
nutricional e ganho de peso gestacional e da oferta insuficiente de orientações para
prevenir e tratar os distúrbios nutricionais preocupa, dada a associação existente desses
distúrbios com vários desfechos desfavoráveis materno-infantis. Portanto, é premente,
para o alcance dos resultados objetivados, focar na melhor implementação da estrutura e
do processo da atenção nutricional, subsidiado com essas evidências apresentadas.
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271
244. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL.
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regional and global estimates 2004. Geneva: WHO; 2007.
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2010.
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for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV. Geneva, Switzerland:
World Health Organization, 2011.
272
9. ANEXOS
Avaliação da qualidade da assistência pré-natal na rede do Sistema Único de Saúde do
Município do Rio de Janeiro
QUESTIONÁRIO DE ESTRUTURA
2008
276
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) ____________________________________________________________________
O(a) Sr.(a) está sendo convidado(a) a continuar participando do projeto de pesquisa: “Avaliação da qualidade da assistência pré-natal na rede do Sistema Único de Saúde do Município do Rio de Janeiro”, de responsabilidade da pesquisadora Maria do Carmo Leal, da FIOCRUZ.
Como já informado, o estudo além de avaliar a qualidade de atendimento das gestantes nas unidades de saúde, também tem como objetivo avaliar os aspectos relacionados à estrutura da mesma.
Gostaríamos de pedir o seu consentimento para fazer uma nova entrevista, quando serão feitas perguntas sobre o(a) Sr(a) e sobre a unidade de saúde onde trabalha, não havendo qualquer risco envolvido.
Suas respostas serão confidenciais, e o seu nome não será divulgado em qualquer hipótese. Os resultados do estudo serão apresentados em conjunto, em eventos ou publicações científicas, não sendo possível identificar as pessoas que participaram da pesquisa.
O(a) Sr(a) tem direito de pedir outros esclarecimentos sobre a pesquisa e pode se recusar a participar, ou parar de participar dela a qualquer momento, sem que isto prejudique o (a) Sr(a) em nada.
Declaro ter sido informado(a) e concordo participar, como voluntário(a), desta pesquisa.
Assinatura do(a) profissional de saúde
Rio de Janeiro, _______ / _______ / _______
Para esclarecimentos, entrar em contato com Maria do Carmo Leal ou Sonia Bittencourt. Endereço: Rua Leopoldo Bulhões 1.480, sala 808, Manguinhos. Tel: 2598-2620 ou 2598-2621. Endereço do Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública: Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 - Sala 314 Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ / CEP. 21041-210. Tel e Fax - (21) 2598-2863 e-mail : [email protected] http://www.ensp.fiocruz.br/etica O horário de atendimento ao público do CEP/ENSP é de 14:00 às 17:00 horas.
277
INSTRUMENTO PARA LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES NAS UNIDADES DE SAÚDE
Para todo questionário, preencher 8 ou 88 para não se aplica e 9 ou 99 para não informado.
1. Entrevistador: 2. Código: |___|
3. Número da Unidade de Saúde: |___|___|
4. Revisado por: 5. Data: |___|___|/|___|___|/|___|___|
6. Digitador: 7. Data da digitação: |___||___|/|___|___|/|___|___|
I. IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE
8. Nome do entrevistado: _________________________________________________________________
9. Função/Cargo:________________________________________________________________________
10. Data |___|___|/|___|___|/|___|___|
11. Nome da Unidade de Saúde completo:___________________________________________________
12. Número do CNES: |___|___|___|___|___|___|___|
13. Endereço completo: __________________________________________________________________
14. Bairro: _____________________________________________________________________________
15. Cep: |___|___|___|___|___|___|___|___|
16. Qual o ano de inauguração dessa Unidade de Saúde: |___|___|___|___|
17. Horário de funcionamento da Unidade de Saúde: |___|
1 – 07 às 12 h
2 – 07 às 17 h e sábado 07 às 12h
3 – 07 às 20 h
4 – Funcionamento 24 h
5 – Outro: Especifique início: _________ término: ______________h
18. Possui telefone? |___|
0 – Não
1 – Sim. Especificar: |___|___|___|___|___|___|___|___|/ |___|___|___|___|___|___|___|___|
278
19. Possui Fax? |___|
0 – Não
1 – Sim. Especificar: |___|___|___|___|___|___|___|___|/ |___|___|___|___|___|___|___|___|
20. Possui endereço eletrônico do estabelecimento? |___|
0 – Não
1 – Sim. Especificar: ______________________________________________________________________
21. Possui Homepage (página na Internet)? |___|
0 – Não
1 – Sim. Especificar: _____________________________________________________________________
II - PERFIL DE SERVIÇOS, CAPACIDADE INSTALADA E EQUIPAMENTOS
22. Nome do entrevistado:______________________________________________________________
23. Função/Cargo:_____________________________________________________________________
24. Data |___|___|/|___|___|/|___|___|
ATENÇÃO: TODAS AS PERGUNTAS SE REFEREM AO ATENDIMENTO DO PRÉ-NATAL
25. A Unidade de Saúde presta serviço de pré-natal com marcação (agendamento) de consulta? |___|
0 – Não (Ir para 28)
1 – Sim. Qual o percentual das consultas com marcação? |___|___|___| %
26. O agendamento de consulta da gestante é realizado? |___|
1 - Por hora
2 - Por turno (manhã/tarde)
27. A Unidade de Saúde faz agendamento de consulta pelo telefone? |___|
0 – Não
1 – Sim
28. A Unidade de Saúde presta serviço de pré-natal por demanda espontânea (pronto atendimento)? |___|
0 – Não
1 – Sim. Qual o percentual das consultas por demanda espontânea? |___|___|___| %
29. A Unidade de Saúde realiza consulta de puerpério? |___|
0 – Não
1 – Sim. Das mulheres que realizam pré-natal neste serviço, qual é o percentual que retorna para a consulta de puerpério? |___|___|___| %
279
30. A Unidade de Saúde oferece acolhimento mulher? |___|
Nota: Acolhimento mulher: Dirigido para as mulheres que abortaram ou tiveram natimorto.
0 – Não
1 – Sim
31. A Unidade de Saúde oferece acolhimento mãe/bebê? |___|
0 – Não
1 – Sim
32. A Unidade de Saúde realiza teste imunológico instantâneo (TIG) para diagnóstico da gravidez? |___|
0 – Não
1 – Sim (Ir para 34)
33. A Unidade de Saúde tem referência para a gestante realizar o teste imunológico (TIG)? |___|
0 – Não
1 – Sim
34. Antes da 1ª consulta com médico/enfermeiro existe algum atendimento de triagem? |___| Nota: Triagem: Quando o profissional de saúde pede o TIG e os exames para serem utilizados na consulta com médico.
0 – Não
1 – Sim
35. A primeira consulta de pré-natal é realizada mediante: |___|
1 - Consulta médica
2 - Consulta de enfermagem
3 - Consulta médica e/ou de enfermagem
4 - Consulta com outros profissionais de nível superior. Especifique:_______________________________________________
36. A Unidade de Saúde realiza classificação de risco gestacional desde a 1ª consulta? |___|
0 – Não
1 – Sim
280
37. Indique a existência ou não de atendimentos à gestante pelos seguintes profissionais:
Profissionais de Saúde
Existe o atendimento?
0 - Não
1 - Sim
a. Assistente Social |___|
b. Cardiologista |___|
c. Clinico Geral |___|
d. Enfermeiro |___|
e. Nutricionista |___|
f. Obstetra |___|
g. Odontólogo |___|
h. Psicólogo |___|
i. Outros. Especificar:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
38. Existe atendimento específico para:
Gestantes
Existe o atendimento?
0 – Não
1 - Sim
Tipo de atendimento:
1 – Grupo
2 – Consulta individual
3 - Grupo e consulta individual
a. Gestantes adolescentes
|___|
Se não, Ir para “b” |___|
b. Gestantes de risco |___|
Se não, Ir para “c” |___|
c. Gestantes com doença sexualmente transmissível (DST- HIV)
|___|
Se não, Ir para “d”
|___|
d.Outros. Especificar:____________________
|___|
Se não, Ir para “e”
|___|
e.Outros. Especificar:____________________ |___|
Se não, Ir para “39”
|___|
281
ATENÇÃO: NAS QUESTÕES 39, 40, 41 e 42, AS RESPOSTAS DEVERÃO SER ASSINALADAS CONFORME O RELATO DO ENTREVISTADO E OBSERVAÇÃO DO ENTREVISTADOR. CASO HAJA DISCORDÂNCIA ENTRE O RELATO DO ENTREVISTADO E A OBSERVAÇÃO DO ENTREVISTADOR, DEVERÁ SER PRIORIZADA A OBSERVAÇÃO DO ENTREVISTADOR.
39. Registrar o número de consultórios e/ou salas utilizadas na atenção à gestante (indicar o n° absoluto de salas e não o n° de turnos) por tipo:
Tipo 1. Números
de salas 2. Número de salas
que permitem privacidade visual
e auditiva nos atendimentos
3. Número de salas que possuem
dimensões adequadas
4. Sala Compartilhada 0. Não 1. Sim.
Especificar
a. Consultório de Pré-natal (9 m2) |___||___| |___||___| |___||___|
|___| ___________________
b. Consultório de Ginecologia (consultório indiferenciado = 7,5 m2
com dimensões mínimas = 2,2 m2)
|___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
c. Consultório de Enfermagem (consultório indiferenciado = 7,5 m2
com dimensões mínimas = 2,2 m2)
|___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
d. Consultório de Nutrição (consultório indiferenciado = 7,5 m2
com dimensões mínimas = 2,2 m2)
|___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
e. Consultório de Psicologia (consultório indiferenciado = 7,5 m2
com dimensões mínimas = 2,2 m2)
|___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
f. Consultório de Serviço Social (consultório indiferenciado = 7,5 m2
com dimensões mínimas = 2,2 m2)
|___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
g. Consultório de Odontologia (9 m2)
|___||___| |___||___| |___||___|
|___| ___________________
h. Consultório (outro):_____________
|___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
i. Sala de exames obstétricos |___||___| |___||___| |___||___|
|___|
282
Tipo
1. Números de salas
2. Número de salas que permitem
privacidade visual e auditiva nos atendimentos
3. Número de salas que possuem dimensões adequadas
4. Sala Compartilhada 0. Não 1. Sim Especificar
j. Sala de Uso Multiprofissional (consultório indiferenciado = 7,5 m2 com dimensões mínimas = 2,2 m2)
|___||___| |___||___| |___||___|
|___| ___________________
k. Sala de Triagem |___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
l. Sala de Vacinação (6m2 )
|___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
m. Sala de Procedimentos (pesagem, etc) |___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
n. Sala de Reunião dos Profissionais
|___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
o. Sala de Atividades Educativas para a Gestante
|___||___|
|___||___|
|___||___|
|___|
___________________
p. Dispensário de Medicamentos
|___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
q. Arquivo de Registros de Saúde
|___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
r. Sala de Coleta |___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
s. Almoxarifado |___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
t. Laboratório de Análises Clínicas (3,6 m2)
|___||___| |___||___| |___||___|
|___|
___________________
u. Área/Sala de Espera |___||___| |___||___| |___||___|
|___||___|
___________________
283
40. Responda sobre as condições de lavagem das mãos desta Unidade de Saúde: Nota: Indicar número absoluto e assinalar quantas opções forem necessárias.
Tipo 1. Número de salas 2. Pia lavatória 3. Torneira
funcionante
4. Dispensador com sabão
líquido
5. Suporte
com papel toalha
6. Observações (Condições de piso, parede,
teto, fiação elétrica)
a. Consultório de Pré-Natal |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
b. Consultório de Ginecologia |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
c. Consultório de Enfermagem |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
d. Consultório de Nutrição |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
e. Consultório de Odontologia |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
f. Consultório. Outro: _____________________
|___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
g. Sala de Uso Multiprofissional |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
h. Sala de Triagem |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
i. Sala de Vacinação |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
j. Sala de Procedimentos (pesagem, etc) |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
k. Sala de Coleta |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
l. Laboratório de Análises Clínicas
|___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
m. Sala de exames obstétricos
|___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
284
41. Responda sobre o mobiliário pertencente a esta Unidade de Saúde: Nota: Indicar número absoluto e assinalar quantas opções forem necessárias. Caso a mesa de exame esteja acoplada ao armário, considerar que a unidade possui os dois itens.
Tipo
1. Número de salas
2. Armário
3. Mesa de exame
4. Cadeira para
usuário
5. Cadeira para
acompanhante
6. Cadeira profissional
7. Mesa profissional
a. Consultório de Pré-Natal |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
b. Consultório de Ginecologia |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
c. Consultório de Enfermagem |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
d. Consultório de Nutrição |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
e. Consultório de Psicologia |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
f. Consultório de Serviço Social |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
g. Consultório de Odontologia |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
h. Consultório. Outro: ___________________
|___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
i. Sala de Uso Multiprofissional |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
j. Sala de Triagem |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
k. Sala de Vacinação |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
l. Sala de Procedimentos (pesagem, etc) |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
m. Dispensário de Medicamentos
|___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
n. Sala de Coleta |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___| |___||___|
285
42. A Unidade de Saúde possui os seguintes equipamentos para o atendimento das gestantes?
Equipamentos
A unidade possui o equipamento?
0 - Não
1 - Sim
a. Antropômetro |___|
b. Autoclave |___|
c. Balança eletrônica |___|
d. Balança mecânica |___|
e. Escada com dois degraus |___|
f. Escova para coleta endocervical |___|
g. Esfigmomanômetro |___|
h. Espátula de Ayres |___|
i. Espéculo vaginal |___|
j. Estetoscópio de Pinard |___|
k. Estufa |___|
l. Fita métrica |___|
m. Foco de pedestal |___|
n. Frasco com conservante |___|
o. Geladeira exclusiva para vacinas |___|
p. Lâminas |___|
q. Mesa para exame ginecológico |___|
r. Mocho (banqueta giratória) |___|
s. Negatoscópio |___|
t. Pinças Cheron |___|
u. Sonar Doppler |___|
v. Termômetro clínico |___|
43. A Unidade de Saúde realiza atividades educativas para promoção à saúde dirigida ao pré-natal?
Atividades Educativas 0 - Não 1 - Sim
a. Visitas domiciliares |___|
b. Palestras (sala de espera) |___|
c. Palestras extra-muro (comunidade, escolas) |___|
d. Grupos |___|
e. Abordagem alternativa (teatro, dramatização) |___|
286
44. A Unidade de Saúde dispõe de material educativo para atuação junto às gestantes (álbum seriado, fita de vídeos, cartazes explicativos) para as seguintes atividades?
Atividades 0 - Não 1 - Sim
a. Pré-natal |___|
b. Aleitamento materno |___|
c. Planejamento familiar |___|
d.Outro. Especifique:______________________________________________________________
III - ORGANIZAÇÃO/ESTRUTURAÇÃO INTERNA DE SERVIÇOS.
45. Nome do entrevistado:________________________________________________________________
46. Função/Cargo:_______________________________________________________________________
47. Data |___|___|/|___|___|/|___|___|
48. Em relação à assistência pré-natal existem rotinas técnicas de procedimentos escritas, atualizadas e disponíveis em todos os setores? |___|
0 - Não
1 – Sim
TIPOS DE FORMULÁRIOS UTILIZADOS NA UNIDADE DE SAÚDE: 49.O cadastramento das gestantes na unidade é realizado através do prontuário? |___|
0 – Não. Especifique a forma de cadastramento?__________________________________ (Ir para 51)
1 – Sim
50. Os prontuários das gestantes são armazenados por: |___|
1 - Nome
2 – Número
3 – Outro. Especifique: ________________________________________________________________
51. A Unidade de Saúde utiliza a ficha de matrícula no pré-natal (1ª. vez)? |___|
0 - Não
1 – Sim
52. A Unidade de Saúde utiliza o cartão da gestante para acompanhar a evolução da gestação? |___|
0 – Não
1 – Sim
53. A Unidade de Saúde utiliza formulário de solicitação de exame laboratorial? |___|
0 – Não
1 – Sim
287
54. A Unidade de Saúde utiliza receituário médico? |___|
0 – Não
1 – Sim
55. A Unidade de Saúde utiliza a ficha de referência e contra-referência? |___|
0 – Não
1 – Sim
IV – SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
56. Nome do entrevistado:________________________________________________________________
57. Função/Cargo:___ ____________________________________________________________________
58. Data |___|___|/|___|___|/|___|___|
59. Quais são os sistemas de informação em saúde utilizados nesta Unidade de Saúde?
Nota: Marque quantas opções forem necessárias.
1. SIGAB |___| 0. Não 1. Sim
2. GIL |___| 0. Não 1. Sim
3. SISPRENATAL |___| 0. Não 1. Sim
4. SIAB |___| 0. Não 1. Sim
5. SINAN |___| 0. Não 1. Sim
6. SIA |___| 0. Não 1. Sim
AS PERGUNTAS DE 60 A 80 SÃO REFERENTES AO SISPRENATAL E DEVEM SER RESPONDIDAS PELO RESPONSÁVEL POR ESTE SISTEMA NA UNIDADE.
60. Qual o percentual de cadastramento do SISPRENATAL nesta Unidade de Saúde? |___|___|___|%
61. Em sua opinião, qual é a importância do SISPRENATAL? ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
62. Você poderia informar a formação e o número de profissionais lotados nesta Unidade de Saúde capacitados para manipular o SISPRENATAL?
Formação profissional
Número de profissionais
a. _____________________
(Especifique)
|___||___|
b. _____________________
(Especifique)
|___||___|
c. _____________________
(Especifique)
|___||___|
288
63. As normas do SISPRENATAL estão disponíveis na unidade? |___|
0 - Não (ir para 65)
1 - Sim
64. O pessoal responsável pela coleta e registro da informação do SISPRENATAL conhece estas normas? |___|
0 - Não
1 – Sim
65. A Unidade de Saúde utiliza a Ficha de Cadastramento da Gestante do SISPRENATAL? |___|
0 – Não (Ir para 67)
1 – Sim
66. Qual(is) o(s) profissionais responsável(is) pelo preenchimento da Ficha de Cadastramento da Gestante do SISPRENATAL? |___|
1- Administrativo
2- Profissional de saúde
3- Ambos
67. A Unidade de Saúde utiliza a Ficha de Registro Diário dos atendimentos das gestantes no SISPRENATAL? |___|
0 – Não (Ir para 69)
1 - Sim
68. Qual(is) o(s) profissionais responsável(is) pelo preenchimento da Ficha de Registro Diário? |___|
1- Administrativo
2 - Profissional de saúde
3- Ambos
69. Você conhece o fluxo de informação do SISPRENATAL dentro desta Unidade de Saúde? |___|
0 - Não
1 - Sim. Especifique: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
70. Em sua opinião, há excesso de formulários do SISPRENATAL ao nível desta Unidade de Saúde? |___|
0 - Não
1 - Sim
71. Existe supervisão do preenchimento dos formulários do SISPRENATAL nesta Unidade de Saúde? |___|
0 - Não
1 – Sim
289
72. Existem procedimentos para o controle de qualidade dos dados produzidos no SISPRENATAL? |___|
0 - Não
1 - Sim. Qual(is) o(s) procedimento(s)? _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 73. A Unidade de Saúde processa e analisa periodicamente essas estatísticas? |___|
0 – Não (Ir para 75)
1 – Sim
74. Para qual finalidade a Unidade de Saúde processa e analisa periodicamente essas estatísticas? |___|
1 - Perfil da demanda de gestantes
2 - Planejamento de ações
3 - Ambos
75. O gestor do SISPRENATAL da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) envia relatórios consolidados periodicamente? |___|
0 - Não
1 – Sim
76. Os profissionais envolvidos no atendimento as gestantes recebem as estatísticas referentes ao SISPRENATAL? |___|
0 - Não
1 – Sim
77. Você identifica dificuldades no manejo do SISPRENATAL? |___|
0 – Não (Ir para 81)
1 – Sim
78. As dificuldades no manejo do SISPRENATAL são relacionadas:
DIFICULDADES 0 – Não 1 - Sim
a. A letra do profissional de saúde que executou o atendimento |___|
b. A falta de informações adequadas nos prontuários |___|
c. Entendimento das informações contidas nos prontuários de atendimento |___|
d. Dificuldade no manejo do programa SISPRENATAL |___|
e. Dificuldade com os computadores (problemas técnicos) |___|
f. Quantidade de prontuários que devem ser transcritos durante o horário de trabalho |___|
290
79. Tais dificuldades foram comunicadas a SMS? |___|
0 – Não (Ir para 81)
1 – Sim
80. Houve resposta/solução da SMS em relação às dificuldades encontradas? |___|
0 – Não
1 – Sim
81. Em relação aos agravos de notificação compulsória, a Unidade de Saúde utiliza o Sistema de Comunicação das Doenças e à Vigilância Epidemiológica da SMS? |___| Nota: Verificar a existência da Ficha Individual de Notificação - FIN. Caso a Unidade não possua a mesma, considerar a opção Não.
0 – Não
1 – Sim
V – REGISTROS DE SAÚDE E TECNOLOGIA DE INFORMAÇÃO 82. A Unidade de Saúde possui microcomputadores? |___|
0 -Não (Ir para o Bloco VI)
1 - Sim
83. Há um serviço, núcleo ou equipe de informática no estabelecimento? |___|
0 – Não
1 – Sim
84. Existem computadores nas salas de atendimento pré-natal? |___|
0 – Não (Ir para 86)
1 – Sim. Em quantas salas? |___||___|
85. Os computadores existentes nas salas estão em funcionamento? |___|
0 – Não
1 – Sim
86. Quantos são os computadores utilizados para o preenchimento do SISPRENATAL? |___||___|
87. Quantos computadores utilizados para o preenchimento do SISPRENATAL estão funcionando?
|___||___|
88. No caso de dificuldades/defeitos nos computadores, qual a média de tempo para resolver o problema? |___||___| dias
291
89. Os computadores das salas têm os seguintes Sistemas de Informação automatizados?
Sistemas de Informação Automatizados
Possui
0 – Não
1 - Sim
a. Sistema de Informação Ambulatorial (SIA-SUS) |___|
b. Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS) |___|
c. Sistema de Informação da Mortalidade (SIM) |___|
d. Sistema de Informação dos Nascidos Vivos (SINASC) |___|
e. Sistema de Informação de Agravo de Notificação (SINAN)
|___|
f. Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB) |___|
g. Sistema de Gerenciamento do Pré-natal (SIS Pré-natal) |___|
h. Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)
|___|
i. Sistema Gerencial do Controle do Câncer/Câncer do Colo de Útero (SISCAM/SISCOLO)
|___|
j. Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA)
|___|
k. Sistema de Informação para Regulação (SISREG) |___|
l. Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS) |___|
m. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
|___|
n. Gerenciador de Informação Local (GIL) |___|
o. Outros. Especifique |___|
p. Outros. Especifique: __________________ |___|
VI - MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
ATENÇÃO: AS PERGUNTAS DEVERÃO SER OBSERVADAS PELO ENTREVISTADOR.
EM RELAÇÃO À PESAGEM DAS GESTANTES RESPONDA:
90. A balança se localiza na: |___|
1 – Sala de pesagem
2 – Sala de enfermagem
3 – Sala do obstetra
4 – Outro. Especifique:_____________________________________________________________________
91. Qual o tipo de balança disponível? |___|
1 - Eletrônica
2 - Manual
3 – Ambas
292
92. Há registro de manutenção das balanças de forma preventiva? |___|
0 – Não
1 – Sim. Qual a data do último registro? |___|___|/|___|___|/|___|___|
EM RELAÇÃO À MEDIÇÃO DA ESTATURA DAS GESTANTES RESPONDA:
93. Qual o instrumento disponível para medição da altura das gestantes? |___|
1 - Fita métrica fixada corretamente na parede
2 - Antropômetro acoplado a balança
3 - Antropômetro
VII – SALA DE EXAMES, VACINAS E MEDICAMENTOS
EM RELAÇÃO ÀS VACINAS:
94. A Unidade de Saúde disponibiliza a vacina dupla adulto (dT) para as gestantes? |___|
0 – Não
1 – Sim
95. As vacinas do dia ficam em caixas de isopor e/ou frasqueira (caixa térmica)? |___|
0 – Não
1 – Sim ATENÇÃO: NAS QUESTÕES 96 a 102 AS RESPOSTAS DEVERÃO SER ASSINALADAS CONFORME O RELATO DO ENTREVISTADO E OBSERVAÇÃO DO ENTREVISTADOR. CASO HAJA DISCORDÂNCIA ENTRE O RELATO DO ENTREVISTADO E A OBSERVAÇÃO DO ENTREVISTADOR, DEVERÁ SER PRIORIZADA A OBSERVAÇÃO DO ENTREVISTADOR.
A SALA DE EXAME OBSTÉTRICO POSSUI:
96. Banheiro anexo? |___|
0 – Não
1 – Sim
97. Coletor específico, devidamente identificado, para resíduos pérfuro-cortantes? |___|
0 – Não
1 – Sim
98. Lixeira com saco plástico e tampa de acionamento por pedal para resíduos comuns? |___|
0 – Não
1 – Sim
99. Lixeira com saco plástico branco leitoso e tampa de acionamento por pedal para resíduos com sangue/secreções vaginais? |___|
0 – Não
1 – Sim
293
100. Os sacos dos resíduos são identificados pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-7500 da ABNT? |___| Nota: Rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos, acrescido da inscrição de RESÍDUO PÉRFUROCORTANTE, indicando o risco que apresenta o resíduo.
0 – Não
1 – Sim
101. Avental descartável para uso das gestantes? |___|
0 – Não
1 – Sim
102. Lençol descartável para uso das gestantes? |___|
0 – Não
1 – Sim
EM RELAÇÃO AO DISPENSÁRIO DE MEDICAMENTOS:
103. A Unidade de Saúde possui dispensário de medicamentos? |___|
0 – Não
1 – Sim (Ir para 105)
104. Caso a unidade não possua dispensário de medicamentos, há encaminhamento para unidade de referência para obtenção do medicamento? |___| Nota: Independente da resposta, o entrevistador deverá (Ir para a questão 114)
0 – Não
1 – Sim. Qual é a unidade de referência?______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
105. Qual a qualificação do profissional responsável pelo dispensário de medicamentos? |___|
1 - Farmacêutico
2 - Outro profissional de nível superior. Especificar a categoria:_____________________________________
3 - Profissional de nível médio. Especificar a categoria:___________________________________________
4 – Não há profissional responsável
ATENÇÃO: NAS QUESTÕES 106 a 113, AS RESPOSTAS DEVERÃO SER ASSINALADAS CONFORME O RELATO DO ENTREVISTADO E OBSERVAÇÃO DO ENTREVISTADOR. CASO HAJA DISCORDÂNCIA ENTRE O RELATO DO ENTREVISTADO E A OBSERVAÇÃO DO ENTREVISTADOR, DEVERÁ SER PRIORIZADA A OBSERVAÇÃO DO ENTREVISTADOR.
CONDIÇÕES DE ARMAZENAMENTO DOS MEDICAMENTOS (CONDIÇÕES FÍSICA DO LOCAL, AVALIADOS PELO ENTREVISTADOR):
106. A luminosidade é adequada? |___| 0 – Não 1 – Sim
107. Há presença de umidade? |___| 0 – Não 1 – Sim
294
108. Há presença de ar condicionado? |___|
0 – Não
1 – Sim
SOBRE OS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS NA UNIDADE RESPONDA:
109. Existe controle de rede de frio para medicamentos termolábeis? |___|
0 – Não
1 – Sim
110. Existe controle de prazo de validade dos medicamentos e produtos para saúde? |___|
0 – Não
1 – Sim 111. A Unidade de Saúde possui armazenamento exclusivo para medicamentos controlados em conformidade com a Portaria MS n°°°°344/98? |___|
Nota: Tais medicamentos deverão ser obrigatoriamente guardados sob chave ou outro dispositivo que ofereça segurança, em local exclusivo para este fim, sob a responsabilidade do farmacêutico ou químico.
0 – Não
1 – Sim 112. Os medicamentos são armazenados em ordem cronológica inversa, ou seja, medicamentos que estão próximos a vencer estão dispostos na frente dos demais? |___|
Nota: Entrevistador deverá eleger uma prateleira no dispensário de medicamentos e verificar se existe esta prática.
0 – Não
1 – Sim
113. Em relação à dispensação de medicamentos e estoque de materiais, como tem sido a disponibilidade dos diferentes tipos de medicamentos, no segundo semestre de 2007, utilizados para gestantes?
Nota: Preencha as caselas com os números que antecedem as opções de resposta.
Tipo de medicamento/material
1. Disponibilidade na visita
2. Indisponibilidade na visita
3. Não faz parte da rotina
1. Ácido fólico |___|
2. Albendazol |___|
3. Álcool etílico 70% (antiséptico) |___|
4. Amoxacilina |___|
5. Ampicilina |___|
6. Atenolol |___|
7. Azitromicina |___|
8. Betametasona injetável |___|
9. Cefalexina |___|
10. Ciprofloxacino |___|
295
Tipo de medicamento/material
1. Disponibilidade na visita
2. Indisponibilidade na visita
3. Não faz parte da rotina
11. Cloridrato de verapamil |___|
12. Cloridrato de hidralazina |___|
13. Cloridrato de metoclopramida |___|
14. Complexo vitamínico mineral |___|
15. Cremes vaginais com metronidazol |___|
16. Cremes vaginais com Nistatina |___|
17. Dipirona |___|
18. Espiramicina |___|
19. Estearato de eritromicina |___|
20. Fluconazol |___|
21. Hidróxido de alumínio |___|
22. Hidróxido de magnésio |___|
23. Hioscina |___|
24. Hipoclorito de sódio |___|
25. Insulina NPH |___|
26. Insulina regular |___|
27. Iodopovidine |___|
28. Mebendazol |___|
29. Metildopa |___|
30. Metronidazol |___|
31. Miconazol creme vaginal |___|
32. Nitrofurantoína |___|
33. Norfloxacino |___|
34. Paracetamol |___|
35. Penicilina benzatina |___|
36. Pirimetamina |___|
37. Propranolol |___|
38. Sulfadiazina |___|
39. Sulfato ferroso |___|
296
LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
114. A Unidade de Saúde possui laboratório de análises clínicas? |___|
0 - Não (Ir para 116)
1 – Sim
2 - Possui apenas coleta de material (Ir para 116)
115. Qual a natureza do serviço de laboratório? |___|
1 - próprio
2 - terceirizado
116. Quais são os exames oferecidos no atendimento das gestantes?
Tipos de exames
Os exames são oferecidos? 0 - Não 1- Sim
a. Bioquímica |___|
b. Cultura de urina |___|
c. EAS |___|
d. Glicemia de Jejum |___|
e. Glicemia pós-prandial |___|
f. Hematologia |___|
g. Leucometria |___|
h. Parasitologia de fezes |___|
i. Sorologia para HIV |___|
j. Sorologia para toxoplasmose |___|
k. Sorologia Hepatite B |___|
l. Teste de Combs direto |___|
m. Teste de Combs indireto |___|
n. Tipagem sanguínea e fator RH |___|
o. VDRL |___|
p. Outros.
Especifique_________________________________________________________________________
297
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES
CENTRO DE ESTUDOS/BIBLIOTECA
117. A Unidade possui biblioteca/acervo de livros e revistas técnicas? |___|
0 – Não
1 – Sim
118. Existe centro de estudos no estabelecimento? |___|
0 – Não (Ir para 121)
1 – Sim
119. O centro de estudos realiza reuniões ou atividades com a equipe responsável pelo atendimento das gestantes? |___|
0 – Não (Ir para 121)
1 – Sim
120. Qual a periodicidade dessas reuniões ou atividades com a equipe? |___|
1 – Ocasional
2 – Semanal
3 – Quinzenal
4 – Mensal
121. A Unidade de Saúde possui outras instâncias para realizar reuniões ou atividades com a equipe responsável pelo atendimento das gestantes? |___|
0 – Não (Ir para o Bloco VIII)
1 – Sim
Tipos de exames
Os exames são oferecidos? 0 - Não
1 - Sim a. Ultra-sonografia |___|
b. Ultra-sonografia morfológica |___|
c. Cardiotocografia |___|
d. Dopplerfluxometria |___|
e. Raio X |___|
f. Eletrocardiograma |___|
g. Outros.
Especifique:__________________________________________________________________
298
122. Qual a periodicidade dessas reuniões ou atividades com a equipe? |___|
1 – Ocasional
2 – Semanal
3 – Quinzenal
4 – Mensal
VIII. O ESTABELECIMENTO, O TERRITÓRIO E A REDE DE SERVIÇOS DE SAÚDE
123. Nome do entrevistado:______________________________________________________________
124. Função/Cargo:_____________________________________________________________________
125. Data |___|___|/|___|___|/|___|___|
126. O estabelecimento trabalha com adscrição de clientela (cobertura populacional)? |___|
0 – Não
1 – Sim
127. Você poderia informar o percentual de gestantes de fora da área de cobertura em relação ao total de gestantes atendidas no segundo semestre de 2007? |___| Nota: É necessário o acompanhamento da população que foi residente e continua sendo atendida.
1 - Até 10%
2 - Entre 11 e 30%
3 - Entre 31 e 50%
4 - Mais de 50%
9 – Não sabe informar
128. Há busca de gestantes faltosas das consultas de pré-natal? |___|
0 – Não
1 – Sim. Como é feita esta busca?___________________________________________________________
129. A Unidade de Saúde possui uma relação das gestantes com data prevista de parto para o acompanhamento do desfecho na gestação? |___|
0 – Não
1 – Sim
130. As informações sobre o parto são preenchidas no cartão da gestante na maternidade para seguimento na consulta puerperal? |___|
0 – Não
1 – Sim
131. O estabelecimento trabalha como serviço de referência? |___|
0 – Não (Ir para 134)
1 – Sim
132. Para qual (is) especialidade(s)?
1._________________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________________
299
133. Para qual (is) serviço(s)?
1._________________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________________
134. Caso a Unidade de Saúde não seja considerada como referência, existe esquema de referência formalizada visando à continuidade da atenção as gestantes? |___|
0 – Não (Ir para 136)
1 – Sim
135. Marque a disponibilidade de referência programada para o atendimento a gestante em relação às seguintes especialidades? Nota: Preencha as caselas com os números que antecedem as opções de resposta.
Especialidades 1. Nome do Estabelecimento
2. Tipo de referência
3. Existe Central de
Agendamento?
1- Não oferece 2 - Informal 3 - Formal
0 - Não 1 - Sim
a. Cardiologia
|___| Se 1 ou 2, vá
para “b”
|___|
b. Clinica médica
|___| Se 1 ou 2, vá
para “c”
|___|
c. Nutricionista
|___| Se 1 ou 2, vá
para “d”
|___|
d. Parto
|___| Se 1 ou 2, vá
para “e”
|___|
e. Pré-Natal de alto risco
|___| Se 1 ou 2, vá
para “f”
|___|
f. Ultrassonografia obstétrica
|___| Se 1 ou 2, vá
para “g”
|___|
g. Outros. Especifique:
|___|
Se 1 ou 2, vá para “136”
|___|
300
136. Esta Unidade de Saúde possui laboratório de referência formalizada para exames no atendimento às gestantes? |___|
0 – Não
1 – Sim
IX – DIREÇÃO OU RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO DE GESTANTES
137. Nome do entrevistado:_______________________________________________________________
138. Função/Cargo:______________________________________________________________________
139. Data |___|___|/|___|___|/|___|___| COORDENADOR OU RESPONSÁVEL PELO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL A SAÚDE DA MULHER Nota: O entrevistador deverá entrevistar o Coordenador ou Responsável pelo Programa da Saúde da Mulher.
140. Há quanto tempo você exerce o cargo?
|___||___| meses
|___||___| anos
141. Possuía vinculação anterior com a Unidade de Saúde antes de assumir a chefia? |___|
0 - Não
1 – Sim 142. Qual a sua formação na graduação? |___| Nota: Assinale uma única opção, considerando a formação mais importante.
1. Médico
2. Enfermeiro
3. Outro. Especifique: ________________________________________________________
143. Qual é a sua maior qualificação?
Nota: No caso de mais de um curso do mesmo nível, especifique aquele mais adequado à função.
|___| 1. Especialização completa.
Especifique curso: ____________________________________________________________
Especifique ano que concluiu o curso: |___|___|___|___|
|___| 2. Mestrado completo.
Especifique curso: ____________________________________________________________
Especifique ano que concluiu o curso: |___|___|___|___|
|___| 3. Doutorado completo.
Especifique curso: ____________________________________________________________
Especifique ano que concluiu o curso: |___|___|___|___|
144. Qual o tempo de dedicação ao cargo? |___|
1 - 40 ou mais horas semanais
2 - Entre 20 e 39 horas semanais
3 - Menos de 20 horas semanais
301
145. Planeja estrategicamente as diretrizes organizacionais de forma participativa? |___|
0 - Não
1 – Sim. De que forma? _________________________________________________________________ 146. Avalia periódica e sistematicamente a produção e consumo de insumos? |___|
0 - Não
1 – Sim. De que forma? _________________________________________________________________ 147. Realiza reuniões com a equipe de saúde? |___|
0 – Não (Ir para 149)
1 – Sim
148. Qual a periodicidade dessas reuniões ou atividades com a equipe? |___|
1 – Ocasional
2 – Semanal
3 – Quinzenal
4 – Mensal
149. Realiza sessões clínicas/reuniões de comitês de morbimortalidade com a equipe responsável pelo atendimento das gestantes? |___|
0 – Não (Ir para 151)
1 – Sim
150. Qual a periodicidade dessas reuniões ou atividades com a equipe? |___|
1 – Ocasional
2 – Semanal
3 – Quinzenal
4 – Mensal
151. A Unidade de Saúde participa do Comitê de Morte Materna? |___|
0 – Não
1 – Sim
X – CARACTERIZAÇÃO E GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS
152. Entrevistado: _____________________________________________
153. Função/Cargo:______________________________________________________________________
154. Data |___|___|/|___|___|/|___|___|
FORMAÇÃO PROFISSIONAL
155. O estabelecimento participa de programas de capacitação para os profissionais de saúde desenvolvidos pela Secretaria de Saúde? |___|
0 - Não (Ir para 157)
1 - Sim
2 - Não existe programa de capacitação para profissionais (Ir para 157)
302
156. Que tipos de incentivos à formação o estabelecimento oferece aos profissionais? Nota: Assinale quantas opções forem necessárias.
1- Liberação de carga horária para realização de cursos |___| 0.Não 1. Sim
2 - Realização de parcerias para oferta de cursos |___| 0.Não 1. Sim
3 - Promoção de eventos científicos |___| 0.Não 1. Sim
4 - Pesquisa em serviço |___| 0.Não 1. Sim
5 - Apoio para participação em eventos científicos
(financeiro, logístico, liberação de carga horária) |___| 0.Não 1. Sim
6 - Outro. Especifique:____________________________________________________________
157. O estabelecimento mede e avalia o desempenho dos trabalhadores? |___|
0 - Não
1 – Sim. De que forma?___________________________________________________________
158. O estabelecimento mede e avalia a satisfação dos trabalhadores? |___|
0 - Não
1 – Sim. De que forma?___________________________________________________________
159. Você poderia informar o número de profissionais lotados nesta Unidade de Saúde que atuam na assistência as gestantes e quantos desses são capacitados nas seguintes ações?
Nota: Assinale quantas opções forem necessárias.
Profissional de saúde
1. Número
2. Aleitamento Materno
3. Preparação para o parto
4. Planejamento familiar
a. Ginecologista - Obstetra |___||___|
|___||___|
|___||___|
|___||___|
b. Enfermeiro |___||___|
|___||___|
|___||___|
|___||___|
c. Enfermeira obstétrica |___||___|
|___||___|
|___||___|
|___||___|
d. Técnico/ Auxiliar de enfermagem
|___||___|
|___||___|
|___||___|
|___||___|
e. Nutricionista |___||___|
|___||___|
|___||___|
|___||___|
f. Psicólogo |___||___|
|___||___|
|___||___|
|___||___|
g. Assistente Social |___||___|
|___||___|
|___||___|
|___||___|
h. Odontólogo |___||___|
|___||___|
|___||___|
|___||___|
303
Profissional de saúde
3. Número
4. Aleitamento Materno
3. Preparação para o parto
4. Planejamento familiar
i. Fisioterapeuta |___||___|
|___||___|
|___||___|
|___||___|
j. Outros profissionais de nível superior.
Especifique:___________________________________________________________________________________
|___||___|
|___||___|
|___||___|
|___||___|
k. Outros profissionais de nível médio.
Especifique:___________________________________________________________________________________
|___||___|
|___||___|
|___||___|
|___||___|
XI – PRÁTICAS DE SAÚDE
160. Entrevistado: _____________________________________________________________________
161. Função/Cargo:____________________________________________________________________
162. Data |___|___|/|___|___|/|___|___|
REGISTROS DOS SEGUINTES AGRAVOS:
163. A Unidade possui o número de casos de HIV em gestantes no segundo semestre de 2007? |___|
0 – Não. Por quê?_______________________________________________________________________
1 – Sim. Qual o número de casos? |___||___||___|
164. A Unidade possui o número de casos de sífilis em gestantes no segundo semestre de 2007? |___|
0 – Não. Por quê?_______________________________________________________________________
1 – Sim. Qual o número de casos? |___||___||___|
165. A Unidade possui o número de casos de hipertensão em gestantes no segundo semestre de 2007? |___|
0 – Não. Por quê?_______________________________________________________________________
1 – Sim. Qual o número de casos? |___||___||___|
166. A Unidade possui o número de casos de colpocitologia alterada em gestantes no segundo semestre de 2007? |___|
0 – Não. Por quê?_______________________________________________________________________
1 – Sim. Qual o número de casos? |___||___||___|
304
167. Você poderia informar o número dos seguintes tipos de ações de saúde realizados em gestantes no segundo semestre de 2007? Nota: Caso a unidade não ofereça a ação, marque as caselas com 0000. Porém, se a unidade oferecer as ações de saúde e não informar, o entrevistador deverá marcar 9999.
Ações de Saúde 1. Quantidade
a. Consulta médica de gestante
|___||___||___||___|
b. Consulta de ginecologia
|___||___||___||___|
c. Consulta médica de puerpério
|___||___||___||___|
d. Consulta de enfermagem
|___||___||___||___|
e. Pronto-atendimento
|___||___||___||___|
f. Visitas domiciliares
|___||___||___||___|
g. Grupos realizados com as gestantes
|___||___||___||___|
h. Outro. Especifique:______________________________________
|___||___||___||___|
168. Registre os seguintes indicadores de atenção à gestante para a área de cobertura (atuação) no segundo semestre de 2007:
Indicadores
1. Número
a. Gestantes sem risco
|___||___||___||___|
b. Gestante de risco
|___||___||___||___|
c. Gestantes de risco encaminhadas
|___||___||___||___|
d. Óbitos maternos
|___||___||___||___|
e. Colpocitologias realizadas
|___||___||___||___|
f. Colpocitologias alteradas
|___||___||___||___|
305
VIGILÂNCIA NUTRICIONAL 169. A Unidade de Saúde possui algum programa de combate as carências nutricionais? |___| Nota: Exemplo de programas de combate às carências nutricionais: Bolsa família, Saúde do Ferro.
0 - Não
1 - Sim. Qual(is)?_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
VIOLÊNCIA 170. Quanto ao direcionamento para atenção às famílias, o estabelecimento identifica dinâmicas familiares de risco, como situações de violência doméstica? |___|
0 - Não (Ir para Bloco XII)
1 - Sim, através das consultas individuais
2 - Sim, através dos trabalhos de grupo
3 – Sim, através das consultas individuais e trabalhos de grupo
4 - Sim. Outro: _______________________________________________________________________
171. São realizadas intervenções em equipe sobre o problema? |___|
0 - Não
1 - Sim
172. Existe alguma capacitação específica para trabalho com dinâmicas familiares de risco? |___|
0 - Não
1 - Sim
XII- INSTRUMENTOS E PRÁTICAS GERENCIAIS UTILIZADOS
173. Entrevistado: _____________________________________________________________________
174. Função/Cargo: ____________________________________________________________________
175. Data |___|___|/|___|___|/|___|___|
176. Já recebeu alguma visita de supervisão sobre atenção à gestante? |___|
0 - Não (Ir para 178)
1 - Sim
177. Com qual periodicidade a Unidade recebe alguma visita de supervisão? |___|
1 - Anual
2 - Semestral
3 - Trimestral
4 - Ocasional
5 - Outra: ____________________________________________________________________________
306
PROJETOS
178. A Unidade desenvolve ou oferece serviços/atividades a partir da identificação das necessidades de saúde da gestante de sua área de abrangência? |___|
0 - Não (Ir para 181)
1 - Sim
179. Informe os serviços ou atividades desenvolvidos ou ofertados a partir desta análise.
1._____________________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________________
180. Realiza divulgação de serviços ou atividades oferecidos? |___|
0 - Não
1 – Sim. De que forma?____________________________________________________________________
181. Mantém canal de comunicação ativo que permita aos usuários expressarem e terem atendidas suas reclamações, sugestões e solicitações? |___|
0 - Não
1 – Sim. De que forma?____________________________________________________________________
XIII - CONSIDERAÇOES ADICIONAIS DO DIRIGENTE
182. Entrevistado: ____________________________________________________________________
183. Função/Cargo:___________________________________________________________________
184. Data |___|___|/|___|___|/|___|___|
185. Há alguma questão sobre a Unidade de Saúde que gostaria de comentar que não foi abordada no questionário? |___|
0 – Não - Finalizar o questionário com o (a) entrevistado (a)
1 – Sim
186. No caso de SIM, comente livremente a seguir:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
307
XIV – IMPRESSÃO DA ENTREVISTADORA
187. Data do término da entrevista: |___|___|/|___|___|/|___|___|
188. A cooperação dos (as) entrevistados (as) foi em geral: |___|
1 - Excelente
2 - Muito boa
3 - Boa
4 - Razoável
5 - Fraca
189. Observações da entrevistadora: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
308
Formulário de Observação Direta de Aferição de Peso da Gestante
• Para todo questionário, preencher 8 ou 88 para não se aplica e 9 ou 99 para não informado I. Identificação do Questionário
1. Nome da Unidade: 2. Código da Unidade |___|___|
3. Número do prontuário da gestante |___|___|___|___|___|___|___|
4. Data da observação |___|___|/|___|___|/|___|___| 5. Entrevistador |___|___|
6. Idade da gestante (anos) |___|___| 7. 1. 1ª Consulta 2. Subseqüente |___|
8. Número de aferidores |___| 9. Aferidor |___|
10. Revisor |___|___|___| 11. Data da revisão |___|___|/|___|___|/|___|___|
12. Digitador |___|___| 13. Data da digitação |___|___|/|___|___|/ |___|___|
II. Condições da Balança Antes da Pesagem
14. Havia muitas pessoas na sala de preparo (prejudicando a correta execução do
procedimento)? 0. Não 1. Sim |___|
15. Qual foi o tipo de balança utilizada pela Unidade de Saúde para pesar as gestantes?
1. Balança mecânica
2. Balança digital
|___|
16. Antes da pesagem, a balança foi calibrada (tarada)? 0. Não 1. Sim |___|
17. A balança estava travada antes da pesagem? (somente se balança mecânica)
0. Não 1. Sim |___|
18. A balança estava apoiada sobre superfície plana, lisa e firme? 0. Não 1. Sim |___|
III. Preparo da Gestante para Aferição do Peso
19. No momento da aferição do peso a gestante estava:
1. Calçada
2. Descalça
|___|
20. No momento em que a gestante foi pesada, ela estava usando:
1. Roupas pesadas (casaco, macacão, calça jeans)
2. Roupas leves (short, top)
|___|
21. A gestante foi colocada no centro da balança no momento da pesagem? 0. Não 1. Sim |___|
22. A gestante foi colocada com calcanhares juntos o mais próximo possível da haste vertical
da balança, com os ombros para trás e olhando para frente?
Nota: A resposta será sim, apenas se todos estes itens foram seguidos 0 . Não 1. Sim
|___|
23. O profissional esperou a agulha do braço da balança ficar alinhada com o fiel para fazer a
leitura do peso? (somente para balança mecânica) 0. Não 1. Sim |___|
309
IV. Leitura do Peso
24. Foi feita leitura e anotação do peso com a gestante ainda na balança? 0. Não 1. Sim |___|
25. A leitura e anotação do peso foram feitas com a balança travada? (somente para
balança mecânica) 0. Não 1. Sim |___|
26. O profissional leu o valor do peso de frente para a balança? 0. Não 1. Sim |___|
27. Onde foi feito o registro do peso?
0. Não foi feito registro do peso
1. Prontuário
2. Cartão da gestante
3. Prontuário e Cartão da gestante
4. Ficha de atendimento - SPA
5. Outro Papel
|___|
Avaliação da qualidade da assistência pré-natal na rede do Sistema Único de Saúde do
Município do Rio de Janeiro
GESTANTE
311
Informações adicionais no caso de recusa da mulher em participar da pesquisa: Motivo da Recusa:_____________________________________________________________ |___|
1) Recusa: 1. Gestante na 1ª consulta 2. Gestante em consulta subseqüente 3. Puérpera |___| 2) Idade: |___|___| anos
3) Escolaridade: |___| Série/anos completos de faculdade |___| 1. fundamental 2.médio 3. superior 4) Raça ou cor: |___| 1. Branca 2. Preta 3. Amarela 4. Parda (morena/mulata) 5. Indígena
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezada_____________________________________________________________________
você está sendo convidada a participar do projeto de pesquisa: “Avaliação da qualidade da
assistência pré-natal na rede do Sistema Único de Saúde do Município do Rio de Janeiro”, de
responsabilidade da FIOCRUZ.
O estudo pretende avaliar como as gestantes e puérperas vêm sendo atendidas nas unidades de
saúde.
A sua participação irá contribuir para a melhoria da qualidade do atendimento, não havendo
qualquer risco envolvido.
Gostaríamos de pedir o seu consentimento para fazer uma entrevista, quando serão feitas
perguntas sobre você e sobre como foi atendida nesta unidade de saúde. Suas respostas serão
anotadas em um formulário.
Suas informações ficarão em segredo, e o seu nome não será divulgado. Você tem direito de
pedir outros esclarecimentos sobre a pesquisa e pode se recusar a participar.
Eu declaro ter sido informada e concordo em participar, como voluntária, desta pesquisa.
Assinatura da entrevistada
Rio de Janeiro, ___ / ___ / ______ Entrevistador ________________|___|___|
Para esclarecimentos, entrar em contato com: Dra. Maria do Carmo Leal ou Dra. Silvana Granado. Endereço: Rua Leopoldo Bulhões 1480, sala 808, Manguinhos. Tel: 2598 2621 ou 2598 2620. Endereço do Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública: Rua Leopoldo Bulhões, 1480 - Sala 314 Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ / CEP. 21041-210 Tel e Fax - (21) 2598-2863. Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa da SMS/RJ: Rua Afonso Cavalcanti 455/601 e-mail: [email protected] e http://www.ensp.fiocruz.br/etica O horário de atendimento ao público do CEP/ENSP é de 14:00 às 17:00.
312
Entrevista com a Gestante no Pré-Natal
QUESTIONÁRIO |___|___|___|___|
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO Para todo questionário, preencher 8 para não se aplica e 9 para não sabe informar ou não se lembra. I. IDENTIFICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO
1. Nome da Unidade
2. Nº do prontuário da gestante |___|___|___|___|___|___|___|___|
3. Entrevistador |___|___| 4. Data da entrevista |___|___|/|___|___|/|___|___|
5. Supervisor |___|___| 6. Data da 1ª revisão |___|___|/|___|___|/|___|___|
7. Revisor |___|___| 8. Data da 2ª revisão |___|___|/|___|___|/|___|___|
9. Digitador |___|___| 10. Data da digitação |___|___|/|___|___|/|___|___|
II. IDENTIFICAÇÃO DA MULHER E DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS Vou fazer algumas perguntas sobre você, sua família e sua casa.
11. Hora de início da entrevista |___|___| : |___|___| 12. Qual o seu nome completo? 13. Quantos anos você tem? |___|___| anos
14. Qual a data do seu nascimento? |___|___|/|___|___|/|___|___| 15. Qual o seu endereço completo? 16. Tem algum ponto de referência?
17. Em que bairro você mora? |___|___|___|___|
18. Em que comunidade ou sub-bairro você mora? |___|___|___|___|
19. Em que Município? 1. Rio de Janeiro 2. Outro ____________________________ |___|
20. Você tem telefone(s) para contato?
0.Não Sim qual(is)? |___|___|___|___|___|___|___|___| _________________
|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________
21. A respeito da sua situação conjugal, você... 1. Vive com companheiro 2. Tem companheiro, mas não vive com ele 3. Não tem companheiro
|___| 22. Qual a sua raça ou cor? 1. Branca 2. Preta 3. Amarela 4. Parda (morena/mulata) 5. Indígena
|___|
23. Qual foi a última série que você completou na escola? |___| Série/ anos completos de faculdade |___| 1. Fundamental (1ºgrau) 2. Médio (2ºgrau) 3. Superior (3ºgrau)
24. Você tem algum trabalho em que ganhe dinheiro atualmente?(remunerado) 0. Não (vá para a 27) 1. Sim |___|
313
25. Qual o seu trabalho atual? 1.Servidora pública 2.Empregada, não servidora pública
3.Autônoma (vá para a 27) 4.Empregadora (vá para a 27)
|___|
26. Você tem carteira assinada? 0.Não 1.Sim |___|
27. Você tem outro tipo de fonte de renda, como pensão, aposentadoria, biscate ou bolsa família?
0.Não 1.Pensão 2.Aposentadoria 3.Biscate 4.Bolsa família 5.Outro ___________________ |___|
|___|
28. Quantas pessoas moram na sua casa, contando com você? |___|___| 29. Quem é o chefe da família? (ler até a alternativa 3) 1. Você (a própria mulher) (vá para a 31) 2. O companheiro 3. Outra pessoa da família 4. Outro __________________
|___| 30. Qual foi a última série que o (chefe da família) completou na escola? |___| Série/ anos completos de faculdade |___| 1. Fundamental (1º grau) 2. Médio (2ºgrau) 3. Superior (3ºgrau)
31. Qual é a renda do (chefe da família)? R$|___||___||___||___||___|,|___||___|
32. Qual a renda familiar total? R$ |___||___||___||___||___|,|___||___|
Agora, vou fazer algumas perguntas sobre coisas que você pode ter ou não ter na sua casa.
Na sua casa tem...
33. Rádio 0. Não Sim, quantos? |___|
34. Geladeira 0. Não Sim, quantas? |___|
35. Freezer 0. Não Sim, quantos? |___|
36. Videocassete 0. Não Sim, quantos? |___|
37. DVD 0. Não Sim, quantos? |___|
38. Máquina de lavar roupa (não incluir tanquinho) 0. Não Sim, quantas? |___|
39. Forno de microondas 0. Não Sim, quantos? |___|
40. Linha de telefone fixo 0. Não Sim, quantos? |___|
41. Computador 0. Não Sim, quantos? |___|
42. Televisão 0. Não (vá para a 44) Sim, quantas? |___|
43. Quantas são a cores? |___|
44. Aspirador de pó 0. Não Sim, quantos? |___|
45. Ar condicionado 0. Não Sim, quantos? |___|
46. Carro particular 0. Não Sim, quantos? |___|
47. Você paga alguém para te ajudar no cuidado da casa ou dos teus filhos? 0. Não (vá para a 49) 1. Sim |___|
48. Você tem empregada mensalista? 0. Não Sim, quantas? |___|
III. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Agora vou fazer algumas perguntas sobre gravidez.
49. Quantas vezes você já esteve grávida, contando com esta gravidez e algum aborto ou perda que você tenha tido? Se 01, vá para o bloco IV.
|___|___|
50. Você fez pré-natal nas outras vezes em que ficou grávida?
0. Em nenhuma 1. Apenas em algumas 2. Sim, em todas
|___|
314
51. Você já teve algum aborto ou perda? 0.Não (vá para a 53) Sim, quantos? |___|___|
52. Quantos abortos foram espontâneos? |___|___| 53. Quantos partos você já teve? (Se 0, vá para 60) |___|___| 54. Quantos partos foram cesarianas? |___|___| 55. Quantos filhos nasceram vivos? |___|___| 56. Algum filho nasceu morto? 0.Não Sim, quantos? |___|___| 57. Algum bebê seu nasceu vivo e morreu antes de ter um mês de vida?
0.Não Sim, quantos?
|___|___| 58. Você já teve algum bebê que nasceu com peso menor que dois quilos e meio (2,5 kg)? 0.Não Sim, quantos?
|___|___|
59. Qual foi a data do seu último parto (bebê vivo ou morto), antes desta gravidez? |___|___|/|___|___|/|___|___| IV. HISTÓRIA DA GRAVIDEZ ATUAL Agora vou fazer algumas perguntas sobre a sua gravidez atual.
60. Qual foi a data da sua última menstruação? (se não informado, vá para 62) |___|___|/|___|___|/|___|___| 61. Você tem certeza desta data? 0.Não 1.Sim |___|
62. Com quanto tempo de gravidez o médico ou enfermeiro disse que você está?
|___|___| semanas |___|___| meses
63. Você procurou atendimento pré-natal em outra unidade de saúde antes desta? 0.Não (vá para a 65) 1.Sim
|___|
64. Por que você veio para este posto/maternidade? (não ler as alternativas) 1. Não conseguiu atendimento na outra 2. Não gostou do atendimento na outra 3. Foi encaminhada para cá 4. Este é o mais próximo da sua casa 5. Outro___________________________________________________________
|___|
|___| 65. Antes da 1ª consulta de pré-natal, você teve algum atendimento em que pediram exame de sangue
e/ou urina? 0.Não 1.Sim
|___|
Atenção! Se primeira consulta vá para a 67. 66. Com quanto tempo de gravidez você teve a 1ª consulta individual de pré-natal
com médico ou enfermeiro? |___|___| sem |___|___| meses
Atenção! Se início do pré-natal antes de 14 semanas ou 3 meses, vá para 68. 67. Por que você não teve esta 1ª consulta mais no início da gravidez? (não ler as alternativas)
1. Dificuldade de acesso (tentou, mas não conseguiu consulta antes) 2. Dificuldades familiares (não tinha com quem deixar os filhos, não tinha quem a acompanhasse) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para o transporte) 4. Questões pessoais (não tinha certeza se queria manter esta gravidez, não acha importante iniciar
o pré-natal cedo) 5. Dificuldades relacionadas ao trabalho/escola (falta de tempo para ir às consultas) 6. Não sabia que estava grávida 7. Outro_______________________________________________________
|___|
|___|
|___|
68. Quantas consultas você já teve desde que começou o pré-natal, contando com a de hoje?
|___|___| 69. Depois de cada consulta de pré-natal você teve a sua próxima consulta marcada? 0.Nunca (vá para 74) 1.Às vezes 2.Sempre 3. Vai ser marcada hoje
|___|
70. Por problema no posto/maternidade ou por dificuldade sua você perdeu alguma consulta marcada?
0.Não (vá para a 74) 1.Sim
|___|
315
71. Por que você perdeu a consulta? (não ler as alternativas) 1. Dificuldades de acesso (o posto não funcionou, profissional faltou, etc) 2. Dificuldades familiares (não tinha com quem deixar os filhos, não tinha quem a acompanhasse) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para o transporte) 4. Questões pessoais (não tinha certeza se queria manter esta gravidez, não acha importante fazer todas as
consultas de pré-natal) 5. Dificuldades relacionadas ao trabalho/escola (falta de tempo para ir às consultas) 6. Outro ________________________________________________________________________
|___|
|___|
|___|
72. Teve dificuldade para remarcar essa(s) consulta(s) perdida(s)? 0.Não (vá para a 74) 1.Sim |___| 73. Que dificuldade você teve para remarcar a consulta? (não ler as alternativas)
1. Dificuldade de acesso (tentou, mas não conseguiu a consulta) 2. Dificuldades familiares (não tinha com quem deixar os filhos, não tinha quem a acompanhasse) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para o transporte) 4.Questões pessoais (não tinha certeza se queria manter esta gravidez, não acha que é problema perder
uma consulta de pré-natal) 5. Dificuldades relacionadas ao trabalho/escola (falta de tempo para ir às consultas) 6. Outro_______________________________________________________
|___|
|___|
|___|
EXAMES Agora vou fazer algumas perguntas sobre exames feitos durante a gravidez atual.
74. Em alguma consulta deste pré-natal o médico ou enfermeiro examinou suas mamas? 0.Não 1.Sim |___|
75. Você fez o exame preventivo durante este pré-natal? 0.Não 1.Sim (vá para a 77) |___| 76. Quando você fez seu último exame preventivo? (não ler as alternativas) 1. Há menos de 1 ano 2. Entre 1 e 3 anos 3. Há mais de 3 anos 4. Nunca fez
|___|
Durante o pré-natal foi pedido...
a) 0.Não 1.Sim b) Foi feito? 0.Não 1.Sim
2. Foi pedido hoje
c) Teve dificuldade para fazer?
0.Não 1.Sim
d) Qual foi a dificuldade?
(*)
77. Exame de sangue? |___|
(Se 0, vá para a 78)
|___|
(Se 2, vá para a 78)
|___|
(Se 0, vá para a 78) |___| 78. Exame de urina? |___|
(Se 0, vá para a 79)
|___|
(Se 2, vá para a 79)
|___|
(Se 0, vá para a 79) |___| 79. Exame de fezes? |___|
(Se 0, vá para a 80)
|___|
(Se 2, vá para a 80)
|___|
(Se 0, vá para a 80) |___| 80. Ultra-sonografia? |___| |___|
(Se 2, vá para a 83)
|___|
(Se 0, vá para a 81) |___| (*) Não ler as alternativas 1- Dificuldades de acesso (aparelho quebrado, não conseguiu marcar, não tinha o exame) 2- Questões pessoais (ficou com medo, não achou importante fazer o exame, não quis fazer o exame) 3- Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4- Outra Atenção! Caso a gestante não tenha feito ultra-sonografia nesta gravidez, vá para a 83.
81. Quantas ultra-sonografias foram feitas? |___|___|
82. Você pagou por algum exame de ultra-sonografia ou fez pelo plano de saúde? 0. Não 1. Sim |___|
83. Durante esta gravidez você teve algum problema de saúde que te incomodou? 0. Não (vá para a 105) 1. Sim
|___|
316
Qual foi o tipo de problema? (não ler as alternativas)
84. Enjôo 0.Não 1.Sim |___|
85. Vômito 0.Não 1.Sim |___|
86. Azia/Queimação 0.Não 1.Sim |___|
87. Prisão de ventre 0.Não 1.Sim |___|
88. Hemorróida 0.Não 1.Sim |___|
89. Dor de cabeça 0.Não 1.Sim |___|
90. Nervosismo 0.Não 1.Sim |___|
91. Dor nas costas 0.Não 1.Sim |___|
92. Inchaço nas pernas 0.Não 1.Sim |___|
93. Pressão alta 0.Não 1.Sim |___|
94. Açúcar no sangue 0.Não 1.Sim |___|
95. Sífilis 0.Não 1.Sim |___|
96. Corrimento vaginal 0.Não 1.Sim |___|
97. Anemia 0.Não 1.Sim |___|
98. Infecção na urina 0.Não 1.Sim |___|
99. Ameaça de aborto 0.Não 1.Sim |___|
100. Ameaça de parto prematuro 0.Não 1.Sim |___|
101. Perda de líquido 0.Não 1.Sim |___|
102. Sangramento 0.Não 1.Sim |___|
103. Outro_______________________________________________ 0.Não 1.Sim |___|
104. Você acha que o pré-natal te ajudou a resolver esse(s) problema(s)?
0. Não 1. Sim, todos 2.Sim, alguns ______________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
|___|
105. Durante esta gravidez você foi internada alguma vez? 0.Não (vá para o bloco V) 1.Sim |___|
Por que você foi internada? (não ler as opções para a entrevistada)
106. Pressão alta 0.Não 1.Sim |___|
107. Diabetes 0.Não 1.Sim |___|
108. Sangramento vaginal 0.Não 1.Sim |___|
109. Perda de líquido 0.Não 1.Sim |___|
110. Ameaça de aborto 0.Não 1.Sim |___|
111. Ameaça de parto prematuro 0.Não 1.Sim |___|
112. Anemia 0.Não 1.Sim |___|
113. Infecção urinária 0.Não 1.Sim |___|
114. Vômitos 0.Não 1.Sim |___|
115. Outro ____________________________________________ 0.Não 1.Sim |___|
317
V. INFORMAÇÕES NUTRICIONAIS Agora vou fazer algumas perguntas sobre seu peso e alimentação.
116. Qual era o seu peso antes de ficar grávida? (anotar em Kg) |___||___||___|,|___|
117. Você foi pesada hoje? 0.Não Sim, qual o peso? (anotar em kg) |___||___||___|,|___| 118. Nesta consulta de pré-natal, falaram para você como estava o seu ganho de peso? 0. Não falaram nada 1. Disseram que estava normal 2. Disseram que estava ganhando pouco peso 3. Disseram que estava ganhando muito peso
|___| Atenção! Se primeira consulta vá para a questão 120.
119. Em cada consulta de pré-natal, aqui neste posto/maternidade, você foi pesada? 0. Nunca 1. Às vezes 2. Sempre
|___|
120. Qual é a sua altura? (anotar em metros) |___|,|___||___|
121. Sua altura foi medida em alguma consulta deste pré-natal? 0. Não 1.Sim |___| Durante o pré-natal, aqui no(a) posto/maternidade, falaram para você ....
122. comer mais frutas e legumes? 0. Não 1. Sim |___|
123. beber mais leite, iogurte ou queijo? 0. Não 1. Sim |___|
124. beber bastante água? 0. Não 1. Sim |___|
125. comer menos sal? 0. Não 1. Sim |___|
126. comer mais feijão? 0. Não 1. Sim |___|
127. comer fígado 1 vez por semana? 0. Não 1. Sim |___|
128. as quantidades e os alimentos que você deveria comer em cada refeição? 0. Não 1. Sim |___|
Atenção! Se todas as questões de 122 a 128 forem Não (0), vá para a questão 131.
129. Neste posto/maternidade, quem falou com você sobre alimentação? (pode marcar mais de 1 )
1.Nutricionista 2.Enfermeiro 3.Médico 4. Outro _________________________
|___|
|___|
|___| 130. Conversaram com você sobre alimentação: (pode marcar mais de 1) 1. Na consulta 2. Em grupo 3. De outro jeito ___________________________
|___|
|___|
131. Neste posto/maternidade, você recebeu alguma orientação por escrito sobre alimentação na gravidez?
0. Não 1. Sim
|___|
VI. ACONSELHAMENTO PRÉ-NATAL Vou fazer algumas perguntas sobre o pré-natal deste posto/maternidade.
132. Você foi convidada a participar de algum grupo de gestantes neste posto/maternidade? 0. Não 1. Sim
|___|
133. Você participou de alguma atividade de grupo, neste posto/maternidade? 0. Não 1. Sim (marque 1 na 135 e vá para a 136)
|___|
134. Por que não participou da atividade? (não ler as alternativas) 1.Dificuldade de acesso (tentou, mas não conseguiu vaga) 2.Dificuldades familiares (não tinha com quem deixar os filhos, não tinha quem a acompanhasse) 3.Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para o transporte) 4.Questões pessoais (não quis ir, não achou importante) 5.Dificuldades relacionadas ao trabalho/escola 6. Não tem/ não sabe da existência de trabalho de grupo com gestantes (marque 0 na 135 e vá para a 136) 7.Outro _______________________________________________________
|___|
|___|
|___|
135. Neste posto/maternidade tem trabalho de grupo com gestantes? 0. Não 1. Sim |___| Durante o pré-natal, neste posto/maternidade, falaram para você... 136. Não faltar às consultas marcadas? 0.Não 1. Sim |___|
318
137. Não fumar? 0.Não 1. Sim |___| 138. Evitar bebida alcoólica? 0.Não 1. Sim |___| 139. Sobre a importância de você ter uma consulta com um dentista durante a gestação? 0.Não 1. Sim |___| 140. Trazer sempre o cartão de pré-natal nas consultas? 0.Não 1. Sim |___| Durante o pré-natal, neste posto/maternidade, conversaram sobre... 141. Relação sexual na gravidez? 0.Não 1. Sim |___| 142. Situações em que deveria procurar atendimento de emergência? 0.Não 1. Sim |___| 143. Direitos trabalhistas durante a gravidez, como licença maternidade, licença paternidade, licença
para amamentação ou algum outro? 0.Não 1. Sim
|___| Atenção! Se gestante com menos de 7 meses ou 28 semanas de gestação (questão 62), vá para a o bloco VII.
144. Durante o pré-natal, neste posto/maternidade, te explicaram sobre os diferentes tipos de parto? 0.Não 1. Sim |___| 145. Explicaram sobre as vantagens do parto normal? 0.Não 1. Sim |___| 146. Durante o pré-natal neste posto/maternidade, te explicaram sobre os sinais do trabalho de parto? 0.Não 1. Sim |___| 147. Explicaram sobre o que acontece durante o trabalho de parto normal? 0.Não 1. Sim
|___| Durante o pré-natal, neste posto/maternidade, explicaram que, para ajudar no trabalho de parto e sentir menos dor, você deve...
148. Tomar banho para relaxar? 0.Não 1. Sim |___|
149. Caminhar e mudar de posição? 0.Não 1. Sim |___| Durante o pré-natal, neste posto/maternidade, explicaram...
150. Que você não precisa fazer raspagem dos pelos para o parto? 0.Não 1. Sim |___|
151. Que você não precisa fazer lavagem intestinal para o parto? 0.Não 1. Sim |___| 152. Explicaram que você tem direito de ter um acompanhante durante o trabalho de parto, o parto e o
pós-parto? 0.Não (vá para a 154) 1. Sim |___| 153. Explicaram que esse direito à acompanhante é garantido por lei? 0.Não 1. Sim |___|
Atenção! Se todas as questões de 144 a 153 forem Não (0), vá para a questão 155. 154. Neste posto/maternidade, conversaram com você sobre o parto: (pode marcar mais de 1) 1. Na consulta 2. Em grupo 3. De outro jeito. _____________________________________
|___|
|___| 155. Durante o pré-natal, neste posto/maternidade, disseram para qual maternidade você deveria ir no
momento do parto? 0.Não (vá para a 157) 1. Sim |___| 156. Para qual maternidade disseram que você deveria ir?
_____________________________________________________________________ |___|___|___|
157. Falaram para você levar o cartão de pré-natal para a maternidade? 0.Não 1. Sim |___|
VII. INFORMAÇÕES SOBRE ALEITAMENTO MATERNO Vou fazer algumas perguntas sobre o que explicaram para você sobre amamentação neste pré-natal.
158. Aqui neste posto /maternidade falaram com você sobre amamentação? 0.Não 1.Sim |___|
159. Aqui, explicaram para você como colocar o bebê no peito para mamar? 0.Não 1.Sim |___|
160. Explicaram como tirar o leite do peito com as mãos, depois do parto, se precisar? 0.Não 1.Sim |___| 161. Neste posto/maternidade explicaram que quanto mais o neném mamar, mais leite a mãe vai ter?
0.Não 1.Sim |___| 162. E explicaram que não se deve dar mamadeira ao bebê? 0.Não 1.Sim |___| 163. Falaram até quando o bebê deve mamar só no peito? 0. Não Sim, até quantos meses? |___|___| Atenção! Se todas as questões de 158 a 163 forem Não (0), vá para a questão 165.
319
164. Neste posto/maternidade conversaram com você sobre amamentação:(pode marcar mais de 1) 1. Na consulta 2. Em grupo 3. De outro jeito__________________________________
|___|
|___| 165. Você acha que este posto/maternidade está apoiando você para poder amamentar o seu bebê? (não
ler as alternativas) 0.Não 1. Sim 2. Mais ou menos |___|
VIII. MANEJO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL 166. Você já teve problema de pressão alta sem estar grávida? (excluir hipertensão gestacional) 0.Não 1. Sim (vá para 172)
|___|
Atenção !! Se for primeira gestação vá para a 168. 167. Em alguma gravidez, antes desta, você teve pressão alta? 0. Não 1. Sim |___| 168. Mediram a sua pressão hoje? 0. Não 1. Sim |___| Atenção! Se primeira consulta vá para a questão 170. 169. Nas consultas deste pré-natal, mediram a sua pressão?
0. Nunca (vá para bloco IX). 1. Às vezes 2 .Sempre
|___| 170. Em alguma consulta deste pré-natal te falaram que sua pressão estava alta? 0.Não (vá para o bloco IX) 1.Sim
|___|
171. Nesta consulta em que a pressão estava alta, o médico ou enfermeiro mediu sua pressão outra vez para ter certeza que ela estava alta? 0.Não 1.Sim
|___|
172. O médico ou enfermeiro explicou sobre os riscos da pressão alta para você e para o bebê? 0.Não 1.Sim
|___|
Neste pré-natal, para cuidar da sua pressão, conversaram com você sobre... 173. fazer repouso 0.Não 1.Sim |___| 174. sua alimentação 0.Não 1.Sim |___| 175. Passaram remédio para pressão alta? 0.Não (vá para a 178) 1. Sim |___| 176. Você conseguiu o(s) remédio(s) aqui ou em algum posto ou hospital da rede pública? 0. Não 1. Sim, apenas alguns 2. Sim, todos (vá para a 178) 3. Não tentou (vá para a 178)
|___|
177. Qual foi a dificuldade para conseguir? (não ler as alternativas) 1. Dificuldade de acesso (não tinha o remédio) 2. Questões pessoais (não achei importante, não quis tratar) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Outra ________________________________________________
|___|
178. Você toma remédio para pressão alta no momento? 0.Não 1.Sim |___| Neste pré-natal, por causa da pressão alta, você foi encaminhada para uma consulta:
0. Não 1. Sim
b) Você conseguiu ter a consulta?
0. Não 1. Sim 2. Foi encaminhada hoje
c) Teve alguma dificuldade para ter a
consulta? 0. Não 1. Sim
d) Qual dificuldade?
(*)
179. com um clínico geral?
|___|
(Se 0, vá para 180)
|___|
(Se 2, vá para 180)
|___|
(Se 0, vá para 180) |___|
180. com um cardiologista?
|___|
(Se 0, vá para 181)
|___|
(Se 2, vá para 181)
|___|
(Se 0, vá para 181) |___|
181. com um nutricionista?
|___|
(Se 0, vá para 182)
|___|
(Se 2, vá para 182)
|___|
(Se 0, vá para 182) |___|
182. com algum outro profissional?
|___|
(Se 0, vá para 183)
|___|
(Se 2, vá para 183)
|___|
(Se 0, vá para 183) |___| (*) Não ler as alternativas. 1. Dificuldades de acesso (não conseguiu marcar consulta, não tinha médico, demorou para marcar) 2. Questões pessoais (não achei importante, não quis ir) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Outra
320
183. Você foi encaminhada para continuar seu pré-natal em outro posto ou maternidade por causa da pressão alta? 0.Não (vá para o bloco IX) 1. Sim
|___|
184. Você conseguiu ser atendida nesse outro posto ou maternidade? (não ler as alternativas) 0.Não 1. Sim (vá para o bloco IX) 2. Foi encaminhada hoje (vá para o bloco IX) 3. Data já foi marcada (vá para o bloco IX)
|___|
185. Qual foi a dificuldade que você teve para ser atendida? (não ler as alternativas) 1. Dificuldades de acesso (não conseguiu marcar a consulta, não tinha vaga) 2. Questões pessoais (não achei importante, não quis ir) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Outra___________________________________________
|___|
IX. MANEJO DO DIABETES MELLITUS 186. Você tem diabetes, problema de açúcar alto no sangue, quando não está grávida? (excluir diabetes
gestacional) 0.Não 1.Sim (vá para 189)
|___|
Atenção! Se primeira gestação vá para 188.
187. Você já teve diabetes nas outras vezes em que esteve grávida? 0.Não 1.Sim |___| 188. Durante esta gravidez seu exame de sangue mostrou açúcar alto?
0.Não (vá para o bloco X) 1. Sim 2. Não fez exame (vá para o bloco X) 3.Não recebeu o resultado do exame (vá para o bloco X)
|___|
189. Neste pré-natal, o médico ou enfermeiro explicou os riscos do açúcar alto no sangue para você e seu bebê? 0.Não 1.Sim
|___|
190. Explicaram sobre a alimentação que você deve ter para ajudar a controlar o açúcar no sangue? 0.Não 1.Sim
|___|
191. Foi passado remédio para controlar o açúcar no sangue? (não ler as alternativas) 0. Não (vá para a 194) 1. Sim , insulina 2. Sim, outro remédio
|___|
192. Você conseguiu este remédio aqui ou em algum posto ou hospital da rede pública? 0. Não 1. Sim (vá para a 194) 2. Não tentou (vá para a 194) |___| 193. Qual foi a dificuldade para conseguir? (não ler as alternativas)
1. Dificuldade de acesso (não tinha o remédio) 2. Questões pessoais (não achei importante, não quis tratar) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Outra _____________________________________________
|___|
194. Você usa algum remédio para diabetes no momento? 0.Não 1.Sim |___| Neste pré-natal, por causa do açúcar alto no sangue, você foi encaminhada para uma consulta:
0. Não 1.Sim
b) Você conseguiu ter a consulta?
0. Não 1.Sim 2. Foi encaminhada hoje
c) Teve alguma dificuldade para ter
a consulta? 0. Não 1.Sim
d) Qual dificuldade?*
195. com um clínico geral? |___| Se 0, vá para 196
|___| Se 2, vá para 196
|___| Se 0, vá para 196
|___|
196. com um endocrinologista?
|___|
Se 0, vá para 197
|___|
Se 2, vá para 197
|___| Se 0, vá para 197 |___|
197. com um nutricionista? |___|
Se 0, vá para 198
|___|
Se 2, vá para 198
|___|
Se 0, vá para 198 |___|
198. com algum outro profissional?
|___|
Se 0, vá para 199
|___|
Se 2, vá para 199
|___|
Se 0, vá para 199 |___| (*) Não ler as alternativas. 1. Dificuldades de acesso (não conseguiu marcar consulta, não tinha médico) 2. Questões pessoais (não achei importante, não quis ir) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4.Outra
321
199. Você foi encaminhada para continuar seu pré-natal em outro posto ou maternidade por causa do diabetes? 0.Não (vá para o bloco X) 1.Sim
|___|
200. Você conseguiu ser atendida nesse outro posto ou maternidade? (não ler as alternativas) 0.Não 1.Sim (vá para o bloco X)
2.Foi encaminhada hoje (vá para o bloco X) 3.Data já foi marcada (vá para o bloco X)
|___|
201. Qual foi a dificuldade que você teve? (não ler as alternativas) 1. Dificuldades de acesso (não conseguiu marcar a consulta, não tinha vaga) 2. Questões pessoais (não achei importante, não quis ir) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Outra _________________________________________
|___|
X. MANEJO DA SÍFILIS NA GESTAÇÃO Neste pré-natal foi pedido um exame de sífilis/VDRL... 202. Antes da sua primeira consulta, na triagem? (não ler as alternativas)
0.Não 1.Sim (vá para a 204) 2. Não sabe o que é Sífilis/ VDRL (vá para o bloco XI) |___| 203. Na sua 1ª consulta de pré-natal? 0.Não (vá para a 205) 1.Sim 9. Não sabe (vá para a 205) |___| 204. Você fez esse exame? 0.Não 1.Sim (vá para a 206) 2. Foi pedido hoje (vá para o bloco XI) |___| 205. Você fez algum exame de sífilis/VDRL neste pré-natal?
0.Não (vá para o bloco XI) 1.Sim 9. Não sabe (vá para o bloco XI) |___| 206. Qual foi o resultado do seu primeiro exame para sífilis/VDRL? 0. Negativo (vá para a 216) 1. Positivo 2. Não chegou o resultado (vá para a 216)
|___|
207. Neste pré-natal, o médico ou enfermeiro explicou sobre os riscos da sífilis para você e o bebê? 0.Não 1.Sim |___|
208. Foi passado algum tratamento para você? 0.Não (vá para 213) 1.Sim |___| 209. Qual foi o tratamento passado para você?
1. Sim, Benzetacil 2 injeções de uma vez só 2. Sim, Benzetacil 2 injeções (no mesmo dia), por semana, durante 2 semanas 3. Sim, Benzetacil 2 injeções (no mesmo dia), por semana, durante 3 semanas 4. Sim, Eritromicina, 4 comp./dia, por 14 dias 5. Sim, Eritromicina, 4 comp./dia, por 30 dias
6. Sim, Outro___________________________________________________________________
|___|
210. Você fez o tratamento? 0.Não 1.Sim (vá para a 212) 2.Ainda está em tratamento (vá para 213) |___|
211. Por que não fez o tratamento? (não ler as alternativas) 1. Dificuldade de acesso (não tinha o medicamento) (vá para 213) 2. Questões pessoais (não quis tratar, teve medo do tratamento) (vá para 213) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) (vá para 213) 4.Outra __________________________________ (vá para 213)
|___|
212. Você fez um novo exame de sífilis após terminar o tratamento? 0.Não 1. Sim 2.Ainda está em tratamento(tratamento há menos de 1 mês)
|___|
213. Neste pré-natal, foi pedido um exame de sífilis para o seu parceiro? 0.Não 1.Sim 2.Não tem parceiro (vá para 215) |___| 214. Foi passado tratamento para o seu parceiro? 0. Não 1. Sim |___|
215. Explicaram sobre o uso de camisinha, neste pré-natal? 0.Não 1.Sim |___| MANEJO DA SÍFILIS NA GESTAÇÃO
Atenção! Se gestante com menos de 7 meses ou 28 semanas (questão 62) vá para o bloco XI.
216. Foi pedido um exame de sífilis depois do sétimo mês de gravidez? 0.Não (vá para o bloco XI) 1.Sim 2.Sim, só foi feito 1 exame e este foi após 7 meses (vá para o bloco XI)
|___|
322
217. Qual foi o resultado desse outro exame para sífilis, o exame de VDRL, pedido após o sétimo mês de gravidez? 0. Negativo (vá para o bloco XI) 1. Positivo 2. Não recebeu o resultado (vá para o bloco XI) 3. Não fez o exame (vá para o bloco XI)
|___| 218. Neste pré-natal, o médico ou enfermeiro informou sobre os riscos da sífilis para você e o bebê?
0. Não 1. Sim |___| 219. Foi passado algum tratamento para você? 0.Não (vá para 224) 1.Sim |___| 220. Qual foi o tratamento passado para você?
1. Sim, Benzetacil 2 injeções de uma vez só 2. Sim, Benzetacil 2 injeções (no mesmo dia), por semana, durante 2 semanas 3. Sim, Benzetacil 2 injeções (no mesmo dia), por semana, durante 3 semanas 4. Sim, Eritromicina, 4 comp./dia, por 14 dias 5. Sim, Eritromicina, 4 comp./dia, por 30 dias 6. Sim, Outro___________________________________________________________________
|___|
221. Você fez o tratamento? 0. Não 1. Sim (vá para a 223) 2.Ainda está em tratamento (vá para 224) |___| 222. Por que não fez tratamento? (não ler as alternativas)
1. Dificuldade de acesso (não tinha o medicamento) (vá para 224) 2. Questões pessoais (não quis tratar, teve medo do tratamento) (vá para 224) 3. Dificuldades financeiras (não tinha dinheiro para a passagem) (vá para 224) 4. Outra __________________________________________ (vá para 224)
|___|
223. Você fez novo exame depois de terminar o tratamento? 0. Não 1. Sim
|___|
224. Foi pedido exame para o seu parceiro? 0. Não 1. Sim 2.Não tem parceiro (vá para 226) |___| 225. Foi passado tratamento para o seu parceiro? 0. Não 1. Sim |___| 226. Conversaram com você sobre o uso de camisinha? 0. Não 1. Sim |___| XI. MANEJO DO HIV NA GESTAÇÃO
Neste pré-natal, foi pedido um exame para diagnóstico da infecção pelo HIV, o vírus da Aids... 227. Antes da sua primeira consulta, na triagem? (não ler as alternativas)
0.Não 1.Sim (vá para a 229) 2. Não sabe o que é HIV/AIDS (vá para o bloco XII) |___| 228. Na sua 1ª consulta de pré-natal? 0.Não (vá para a 231) 1.Sim 9. Não sabe (vá para a 231) |___| 229. Conversaram com você sobre esse exame antes dele ser pedido? 0.Não 1.Sim |___|
230. Você fez esse exame? 0.Não 1.Sim (vá para a 232) 2.Foi pedido hoje (vá para o bloco XII) |___|
Atenção! Se primeira consulta vá para o bloco XII.
231. Você fez algum exame para diagnóstico da infecção pelo HIV, o vírus da Aids neste pré-natal? 0.Não (vá para o bloco XII) 1.Sim 9.Não sabe (vá para o bloco XII)
|___| 232. Você teve alguma dificuldade para fazer esse exame? (não ler as alternativas)
0. Não 1. Dificuldade de acesso (exame não disponível) 2. Questões pessoais (fiquei com medo, não achei importante, não quis fazer) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Não sabia que tinha que fazer este exame 5. Outra _______________________________
|___|
233. Qual foi o resultado do primeiro exame que você fez? 0. Negativo 1.Positivo (vá para o bloco XII) 2. Indeterminado(vá para o bloco XII) 3. Não recebeu o resultado (vá para o bloco XII)
|___|
MANEJO DO HIV NA GESTAÇÃO
Atenção! Se gestante com menos de 7 meses ou 28 semanas (questão 62) vá para o bloco XII.
234. Foi pedido um outro exame para diagnóstico da infecção pelo HIV, o vírus da Aids, depois do sétimo mês de gravidez? 0.Não (vá para o bloco XII) 1.Sim
|___|
323
235. Você fez este exame? 0. Não (vá para o bloco XII) 1. Sim 2. Sim, só foi feito um exame e este foi após 7 meses (vá para o bloco XII)
|___| 236. Qual foi o resultado? 0. Negativo 1.Positivo 2. Indeterminado 3.Não recebeu o resultado |___|
XII. MANEJO DA INFECÇÃO URINÁRIA 237. Você teve alguma infecção na urina durante esta gravidez?
0.Não (vá para o bloco XIII) 1.Sim 9. Não sabe (vá para o bloco XIII)
|___| 238. O médico ou enfermeiro falou sobre os riscos da infecção na urina para você e o bebê?
0. Não 1.Sim
|___| 239. Foi pedido um exame de cultura de urina? 0.Não (vá para a 242) 1. Sim 2.Foi pedido exame de urina, mas não sabe qual |___| 240. Você conseguiu fazer o exame?
0. Não 1.Sim (vá para a 242) 2. Data já foi marcada (vá para a 242) |___| 241. Que dificuldade você teve? (não ler as alternativas)
1. Dificuldade de acesso (exame não disponível) 2. Questões pessoais (não achei importante, não quis fazer) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Outra __________________________
|___|
242. Foi passado algum remédio para você? 0.Não (vá para o bloco XIII) 1. Sim |___|
243. Você conseguiu o(s) remédio(s) aqui ou em algum posto ou hospital da rede pública? 0. Não 1. Sim (vá para a 245) 2. Não tentou (vá para a 245)
|___|
244. Que dificuldade você teve? (não ler as alternativas) 1. Dificuldade de acesso (não tinha o remédio) 2. Questões pessoais (não achei importante, não quis tratar) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Outra ________________________
|___| 245. Você tomou o remédio como o médico passou? 0. Não (vá para 247) 1.Sim 2. Ainda está tomando o remédio (vá para 247) |___| 246. Após o tratamento o médico pediu um novo exame de urina?
0. Não 1.Sim 2. Ainda está em tratamento |___|
XIII. MANEJO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO
Atenção! Se gestante com menos de 20 semanas ou 5 meses (questão 62) vá para o bloco XIV. 247. Mediram sua barriga hoje? 0. Não 1. Sim |___| 248. Em algum momento deste pré-natal o médico ou enfermeiro disse para você que a sua barriga:
1. Estava crescendo normalmente (vá para o bloco XIV) 2. Estava crescendo menos do que deveria 3. Estava crescendo mais do que deveria (vá para o bloco XIV) 4. Nunca falou sobre o assunto (vá para o bloco XIV)
|___|
249. Explicaram o motivo da sua barriga estar crescendo pouco? 0. Não 1. Sim |___|
250. Foi pedido um exame de ultra-sonografia para avaliar o crescimento do bebê?
a) 0. Não 1.Sim
|___|
(se 0, vá para 251)
b) Foi feito? 0. Não 1.Sim
2. Foi pedido hoje |___|
(se 2, vá para 251)
c) Teve dificuldade para fazer?
0. Não 1.Sim |___|
(se 0, vá para 251)
d) Qual foi a dificuldade(*)?
|___|
(*)Não ler as alternativas 1. Dificuldades de acesso (não conseguiu marcar o exame, exame não disponível) 2. Questões pessoais (fiquei com medo, não achei importante, não quis fazer o exame) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Outra
324
251. Quando o médico disse que sua barriga estava crescendo pouco, ele marcou para você voltar para a consulta em menos de um mês? 0. Não 1.Sim
|___|
252. Você foi encaminhada para continuar o pré-natal em outro posto ou maternidade por causa da sua barriga estar crescendo pouco? 0. Não (vá para o bloco XIV) 1. Sim |___|
253. Você conseguiu ser atendida no posto ou maternidade para o qual foi encaminhada? 0. Não 1. Sim (vá para o bloco XIV) 2. Foi encaminhada hoje (vá para o bloco XIV) 3. Data já foi marcada (vá para o bloco XIV)
|___|
254. Que dificuldade você teve? (não ler as alternativas) 1. Dificuldades de acesso (não conseguiu marcar a consulta, não tinha vaga) 2. Questões pessoais (fiquei com medo, não achei importante) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Outra __________________________
|___|
XIV. MANEJO DA ANEMIA 255. Durante este pré-natal o médico ou enfermeiro disse que você estava com anemia? 0. Não (vá para a 264) 1. Sim
|___|
256. Neste pré-natal, foi passado sulfato ferroso ou outro remédio com ferro? 0. Não (vá para a 261) 1. Sim |___|
257. Você conseguiu o remédio aqui ou em algum posto ou hospital da rede pública? 0. Não 1.Sim (vá para a 259) 2. Não tentou (vá para a 259)
|___|
258. Que dificuldade você teve? (não ler as alternativas) 1. Dificuldade de acesso (não tinha o remédio) 2. Questão pessoal (não achei importante) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4.Outra ______________________
|___|
259. Neste pré-natal falaram para você que esse remédio deve ser tomado... 1. Durante as refeições 2. Uma hora antes das refeições 3. De algum outro jeito ________________________________________________________
|___|
260. Você está tomando sulfato ferroso ou outro remédio com ferro? 0. Não 1.Sim |___| 261. Você foi encaminhada para continuar pré-natal em outro posto ou maternidade por causa da anemia? 0. Não (vá para a 269) 1. Sim
|___|
262. Você conseguiu ser atendida? 0. Não 1.Sim (vá para a 269) 2.Foi encaminhada hoje (vá para a 269) 3. Data já foi marcada (vá para a 269)
|___|
263. Que dificuldade você teve? (não ler as alternativas) 1. Dificuldades de acesso (não conseguiu marcar a consulta, não tinha vaga) (vá para a 269) 2. Questões pessoais (não achei importante) (vá para a 269) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) (vá para 269) 4. Outra _________________________________________ (vá para a 269)
|___| 264. Mesmo sem anemia, passaram para você sulfato ferroso ou outro remédio com ferro?
0. Não (vá para a 269) 1. Sim
|___| 265. Você conseguiu o remédio aqui ou em algum posto ou hospital da rede pública?
0. Não 1.Sim (vá para a 267) 2. Não tentou (vá para a 267)
|___| 266. Por que você não conseguiu o remédio? (não ler as alternativas)
1. Dificuldade de acesso (não tinha o remédio) 2. Questão pessoal (não achei importante) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4.Outra ___________________________________
|___| 267. Falaram para você que esse remédio deve ser tomado...
1. Durante as refeições 2. Uma hora antes das refeições 3. De algum outro jeito ________________________________________________________
|___|
325
268. Você está tomando este remédio? 0. Não 1.Sim |___| 269. Neste pré-natal passaram para você ácido fólico?
0. Não (vá para o bloco XV) 1. Sim 9. Não sabe (vá para o bloco XV)
|___| 270. Você conseguiu o ácido fólico aqui ou em algum posto ou hospital da rede pública?
0. Não 1.Sim (vá para o bloco XV) 2. Não tentou (vá para o bloco XV)
|___| 271. Por que você não conseguiu o ácido fólico? (não ler as alternativas)
1. Dificuldade de acesso (não tinha o remédio) 2. Questão pessoal (não achei importante) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4.Outra ______________________
|___|
XV. MANEJO DA PREVENÇÃO DA PREMATURIDADE Atenção! Se mulher na primeira gravidez, vá para o bloco XVI. 272. Você já teve algum bebê que tenha nascido antes de completar 9 meses de gravidez? 0.Não (vá para o bloco XVI) 1.Sim
|___|
Agora vou perguntar sobre o pré-natal desta gravidez atual... 273. Foi feito toque vaginal na 1ª consulta? 0. Não 1.Sim |___| 274. Foi pedida uma ultra-sonografia na primeira consulta deste pré-natal? 0. Não 1.Sim |___| 275. Foi coletado material da vagina para exame, em alguma consulta deste pré-natal?
0. Não 1.Sim |___| 276. Foi passado algum tratamento para inflamação na vagina? 0. Não (vá para 279) 1. Sim
|___|
277. Você conseguiu o remédio aqui ou em algum posto ou hospital da rede pública? 0. Não 1. Sim (vá para 279) 2. Não tentou (vá para a 279) |___| 278. Que dificuldade você teve? (não ler as alternativas)
1. Dificuldade de acesso (não tinha o remédio) 2. Questões pessoais (não achei importante, não quis tratar) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Outra ____________________________________________________
|___|
Atenção!! Se gestante com menos de 6 meses ou 24 semanas de gestação (questão 62), (vá para o bloco XVI) 279. Neste pré-natal foi passada alguma injeção para ajudar a amadurecer o pulmão do bebê? (injeção de
corticóide) 0. Não (vá para o bloco XVI) 1.Sim
|___| 280. Você conseguiu o remédio aqui ou em algum posto ou hospital da rede pública?
0. Não 1. Sim (vá para o bloco XVI) 2. Não tentou (vá para o bloco XVI) |___| 281. Que dificuldade você teve? (não ler as alternativas)
1. Dificuldade de acesso (não tinha o remédio) 2. Questões pessoais (não achei importante, não quis tratar) 3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para a passagem) 4. Outra _____________________________________
|___|
XVI. SATISFAÇÃO COM O PRÉ-NATAL Agora vou fazer algumas perguntas sobre a sua satisfação com o pré-natal. 282. Você diria que o tempo de espera para ser atendida na(s) consulta(s) é ...
1. Ótimo (muito bom) 2. Bom 3. Regular (mais ou menos) 4. Ruim 5. Péssimo
|___| 283. A maneira que te tratam antes da(s) consulta(s), na pesagem, para medir pressão, é...
1. Ótima (muito boa) 2. Boa 3. Regular (mais ou menos) 4. Ruim 5. Péssima
|___| 284. A maneira que te tratam durante a(s) consulta(s) é... 1. Ótima (muito boa) 2. Boa 3. Regular (mais ou menos) 4. Ruim 5. Péssima
|___|
285. A maneira como a tua privacidade foi respeitada durante a(s) consulta(s)? 1. Ótima (muito boa) 2. Boa 3. Regular (mais ou menos) 4. Ruim 5. Péssima
|___|
286. As explicações dos profissionais de saúde são... 1. Ótimas (muito boas) 2. Boas 3. Regulares (mais ou menos) 4. Ruins 5. Péssimas
|___|
326
287. O horário de funcionamento da unidade de saúde é ... 1. Ótimo (muito bom) 2. Bom 3. Regular (mais ou menos) 4. Ruim 5. Péssimo
|___|
288. Você diria que o seu atendimento pré-natal, até hoje, foi... 1. Ótimo (muito bom) 2. Bom 3. Regular (mais ou menos) 4. Ruim 5. Péssimo
|___|
XVII. OPINIÃO DA ENTREVISTADA 289. Você gostaria de dizer mais alguma coisa? 0. Não Sim (escrever o que for relatado)
|___|
Obrigada pela sua colaboração!
XIII. PARA SER PREENCHIDO PELO ENTREVISTADOR AO FINAL DA ENTREVISTA
290. A cooperação da entrevistada foi: 1. Excelente 2. Muito boa 3. Boa 4. Razoável 5. Fraca
|___|
Observações:
Horário de término |___|___| : |___|___|
327
CARTÃO DA GESTANTE
QUESTIONÁRIO |___|___|___|___| I. IDENTIFICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO
1. Nome da Unidade
2. Nº do prontuário da gestante |___|___|___|___|___|___|___|___|
3. Entrevistador |___|___| 4. Data da entrevista |___|___|/|___|___|/|___|___|
5. Supervisor |___|___| 6. Data da 1ª revisão |___|___|/|___|___|/|___|___|
7. Revisor |___|___| 8. Data da 2ª revisão |___|___|/|___|___|/|___|___|
9. Digitador |___|___| 10. Data da digitação |___|___|/|___|___|/|___|___| II. Cartão da Gestante Anotar as informações do cartão. Atenção! Como existem vários tipos de cartão em uso na rede de saúde, quando a variável não constar do cartão da gestante anotar 88.
11. Nome da Gestante:
12. Hora de início do preenchimento do cartão |___|___| : |___|___|
13. Posso ver o seu cartão de pré-natal? 0.Não 1.Sim 2.Não tenho 3.Não trouxe |___|
14. Nº do SISPRENATAL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
15. Qual o tipo de Cartão da Gestante utilizado?
1. Rosa (MS) 5. Amarelo e branco (SUS – Projeto Nordeste)
2. Verde e amarelo(MS) 6. Espelho azul e branco
3. Cartão azul e branco (SMS) 7. Próprio do hospital
4. Branco e amarelo (CLAP) 8. Outro __________________________________
|___|___|
16. Nome da gestante 9. Não informado 1. Informado |___|
17. Nome da Unidade de Saúde do pré-natal 9. Não informado 1. Informado |___|
18. Número do prontuário 9. Não informado 1. Informado |___|
19. Escolaridade 9. Não informado 1. Informado |___|
20. Idade 9. Não informado 1. Informado |___|
21. Idade gestacional calculada pelo revisor |___|___| sem
Antecedentes Familiares:
22. Diabetes mellitus 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___| 23. Hipertensão arterial 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___|
Antecedentes pessoais:
24. Hipertensão arterial 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___|
25. Diabetes mellitus 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___|
26. Infecção urinária 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___|
328
27. Infertilidade 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___|
28. Cirurgia pélvica /uterina 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___|
29. Outros 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___|
30. Antecedentes pessoais de risco (avaliado pelo revisor) 0.Não 1.Sim |___|
Antecedentes obstétricos: anotar os valores que constam no cartão
31. Gesta |___|___|
32. Abortos |___|___|
33. Partos vaginais/ normais |___|___|
34. Partos vaginais a fórceps |___|___|
35. Cesarianas |___|___|
36. Filhos nascidos vivos |___|___|
37. Filhos nascidos mortos (natimorto) |___|___|
38. Filhos nascidos a termo |___|___|
39. Filhos nascidos prematuros |___|___|
40. Filhos nascidos com peso < 2500g |___|___|
41. Neomortos precoces (morreram na primeira semana) |___|___|
42. Antecedentes obstétricos de risco (avaliado pelo revisor) 0.Não 1.Sim |___| Gravidez atual / controle pré-natal:
43. Peso anterior (Kg) |___|___|___|,|___|
44. Altura /estatura |___|,|___|___|
45. Número de doses de vacina anti-tetânica |___|
46. Reforço ou vacinação prévia 9. Não informado 0.Não 1.Sim |___|
47. Grupo sanguíneo 1. A 2. B 3. O 4. AB |___|
48. Fator RH 0. Negativo 1. Positivo |___|
49. Coombs 0. Negativo 1. Positivo |___|
50. Sensibilização 0. Negativo 1. Positivo |___|
51. Tabagismo 0. Negativo 1. Positivo |___|
52. Sorologia para Lues (VDRL) – 1º exame 0. Negativo 1. Positivo |___|
53. Data do 1º exame VDRL |___|___|/|___|___|/|___|___|
54. Sorologia para Lues (VDRL) – 2º exame 0. Negativo 1. Positivo |___|
55. Data do 2º exame VDRL |___|___|/|___|___|/|___|___|
56. Hematócrito – 1º exame |___|___| , |___|%
57. Hematócrito – 2º exame |___|___|,|___| %
58. Hemoglobina - 1º exame |___|___|,|___| g%
59. Hemoglobina - 2º exame |___|___|,|___| g%
60. Glicemia de jejum – 1º exame |___|___|___|,|___| mg%
61. Glicemia de jejum – 2º exame |___|___|___|,|___| mg%
62. Sorologia HIV – 1º exame 0. Negativo 1. Positivo 2. Indeterminado |___|
63. Data do 1º exame HIV |___|___|/|___|___|/|___|___|
64. Sorologia HIV –2º exame 0. Negativo 1. Positivo 2. Indeterminado |___|
65. Data do 2º exame HIV |___|___|/|___|___|/|___|___|
329
66. EAS (urina) 1º exame – descrever
|___|
67. Avaliação do revisor 0. Normal 1. Alterado |___|
68. EAS (urina) 2º exame – descrever
|___|
69. Avaliação do revisor 0. Normal 1. Alterado |___|
70. Número de USG realizadas |___|___|
71. Idade gestacional na 1ª USG |___|___| sem
72. Peso fetal na 1ª USG |___|___|___|___| g
73. Data da 1ª USG |___|___|/|___|___|/|___|___|
74. Idade gestacional na 2ª USG |___|___| sem
75. Peso fetal na 2ª USG |___|___|___|___| g
76. Data da 2ª USG |___|___|/|___|___|/|___|___|
77. Idade gestacional na 3ª USG |___|___| sem
78. Peso fetal na 3ª USG |___|___|___|___| g
79. Data da 3ª USG |___|___|/|___|___|/|___|___|
Observar as anotações no gráfico:
80. Tipo de gráfico de avaliação antropomética:
0. Não tem gráfico
1. Gráfico IMC / semana de gestação
2. Gráfico aumento de peso materno / semanas de amenorréia
3. Gráfico % de peso materno em relação ao peso ideal para altura / semana de gestação
4. Outro (escrever eixo Y/X) _________________________________________
|___|
81. Número de anotações no gráfico de avaliação antropométrica |___|___|
82. Número de anotações altura uterina/idade gestacional na curva |___|___|
83. Risco na gravidez atual (avaliado pelo revisor) 0.Não 1.Sim |___|
Anotações das consultas pré-natais:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
84. Data / / / / / / / / / / /
85. IG (DUM)
86. IG (semanas)
87. Semanas de amenorréia
88. IG(USG)
89. Peso
90. PA
91. AU/FU
92. BCF
330
Anotar todas as informações descritas no cartão:
93. Possui risco gestacional (avaliado pelo revisor) 0.Não 1.Sim |___|
Tipo de risco:
94. Hipertensão arterial 0.Não 1.Sim |___|
95. Diabetes mellitus 0.Não 1.Sim |___|
96. Sífilis 0.Não 1.Sim |___|
97. HIV 0.Não 1.Sim |___|
98. Infecção urinária 0.Não 1.Sim |___|
99. CIUR 0.Não 1.Sim |___|
100. Anemia 0.Não 1.Sim |___|
101. Prematuridade 0.Não 1.Sim |___|
102. Nati/neomortalidade 0.Não 1.Sim |___|
103. Adolescente (< 15 anos) 0.Não 1.Sim |___|
Horário de término do preenchimento do cartão |___|___| : |___|___|
331
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezada________________________________________________________________
você está sendo convidada a participar do projeto de pesquisa: “Avaliação da qualidade
da assistência pré-natal na rede do Sistema Único de Saúde do Município do Rio de
Janeiro”, de responsabilidade da FIOCRUZ.
O estudo pretende avaliar como as gestantes e puérperas vêm sendo atendidas nas
unidades de saúde.
A sua participação irá contribuir para a melhoria da qualidade do atendimento, não
havendo qualquer risco envolvido.
Gostaríamos de pedir o seu consentimento para fazer uma entrevista, quando serão
feitas perguntas sobre você e sobre como foi atendida nesta unidade de saúde. Suas
respostas serão anotadas em um formulário.
Suas informações ficarão em segredo, e o seu nome não será divulgado. Você tem
direito de pedir outros esclarecimentos sobre a pesquisa e pode se recusar a participar.
Eu declaro ter sido informada e concordo em participar, como voluntária, desta pesquisa.
Assinatura da entrevistada
Rio de Janeiro, ___ / ___ / ______ Entrevistador ________________|___|___|
Para esclarecimentos, entrar em contato com: Dra. Maria do Carmo Leal ou Dra. Silvana Granado. Endereço: Rua Leopoldo Bulhões 1480, sala 808, Manguinhos. Tel: 2598 2621 ou 2598 2620. Endereço do Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública: Rua Leopoldo Bulhões, 1480 - Sala 314 Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ / CEP. 21041-210 Tel e Fax - (21) 2598-2863. Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa da SMS/RJ: Rua Afonso Cavalcanti 455/601 e-mail: [email protected] e http://www.ensp.fiocruz.br/etica O horário de atendimento ao público do CEP/ENSP é de 14:00 às 17:00.
332
A.1. Cartão da Gestante (capa), Ministério da Saúde (recomendado a partir de
2004).
333
A.2. Cartão da Gestante (interior), Ministério da Saúde (recomendado a partir de
2004).
334
B.1. Cartão da Gestante (capa), Ministério da Saúde (recomendado entre 2000 a
2003).
335
B.2. Cartão da Gestante (interior), Ministério da Saúde (recomendado entre 2000
a 2003).
336
C.1. Cartão da Gestante (capa), Ministério da Saúde (recomendado em período
anterior a 2000).
337
C.2. Cartão da Gestante (interior), Ministério da Saúde (recomendado em período
anterior a 2000).
338
D.1. Cartão da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (capa).
339
D.2. Cartão da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (interior).
