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2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM
SAÚDE
UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO
POSSÍVEL
Avaliação da qualidade em saúde: proposta de modelo para gestão da atenção básica
Maria Cristina Marino Calvo
Claudia Flemming Colussi
Douglas Francisco Kovaleski
Sergio Fernando Torres de Freitas
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
BELO HORIZONTE
2013
Avaliação da qualidade em saúde: proposta de modelo para gestão da atenção básica.
Quality assessment in health: proposed model for management of primary care
(Avaliação da gestão da atenção básica)
(Evaluation of Primary Care Manegement)
Resumo
São sistematizadas concepções da qualidade em saúde, a partir das bases Lilacs, Medline e
Scielo, com as palavras-chave “qualidade”, “saúde”, “avaliação da qualidade”, “avaliação
para gestão”, e seus equivalentes em inglês, sem restrição de data. As concepções teóricas
de Benno Sander para avaliação da gestão da educação - eficiência, eficácia, efetividade e
relevância - e de Michael Scriven - valor e mérito – são reinterpretadas para aplicação em
saúde: o mérito consiste em cumprir suas atribuições, aferido por meio de eficiência e
eficácia; o valor consiste em realizar bem suas ações, aferido em efetividade e relevância.
Apesar de tais atributos já serem utilizados na avaliação em saúde, a proposta apresentada
incorpora todos eles, transversal e simultaneamente, em uma matriz de fácil aplicação. A
definição desses quatro critérios mínimos de qualidade conduz à identificação de
indicadores que superam a lista das medidas clássicas de produtividade, epidemiológicas e
normativas.
Palavras-chave: Avaliação em saúde, Atenção Primária, Gestão em Saúde
Abstract
This study aims to contribute to the development of quality assessment in health
management. To do so, some conceptions of quality in health are systematized, from
Lilacs, Medline and Scielo, with the keywords "quality", "health", "quality assessment",
"assessment for management," and its equivalents in Portuguese, without date restriction.
After this analysis, the theoretical conclusions of Benno Sander for evaluation of
educational management - efficiency, effectiveness, efficacy and relevance - and Michael
Scriven - value and merit - are reinterpreted for application in health: the merit is to fulfill
its duties, as measured by efficiency and efficacy, the value is to conduct and their actions,
measured in effectiveness and relevance. Despite these attributes are already used in health
evaluation, the proposal incorporates all of them, and simultaneously cross in an array of
easy application. The definition of these four minimum criteria of quality leads to the
identification of indicators that go beyond the list of classic measures of productivity,
epidemiological, and normative.
Keywords: Health Evaluation, Primary Care, Health Management
Introdução
A prática avaliativa tem se constituído de iniciativas pontuais e pouco articuladas
com as necessidades da gestão1,2,3
. A avaliação em saúde tem sido acompanhada pela
preocupação quanto ao conceito de qualidade, considerado complexo e relativo onde, “a
compreensão de seu significado varia de acordo com o contexto histórico, político,
econômico e cultural de cada sociedade, além dos conhecimentos científicos acumulados”4.
A qualidade assume diferentes significados dependendo do foco de interesse do serviço ou
programa.
Objetivo
Apresentar uma proposta de matriz avaliativa da qualidade em saúde.
Método
Diversas concepções de avaliação de qualidade, destacando-se as contribuições de
Benno Sander5 e Michael Scriven
6, foram sistematizadas e, a partir disso, é apresentada
uma proposta de matriz para Avaliação da Qualidade em Saúde, com foco na atenção
básica.
Referencial Teórico
As concepções de qualidade em saúde foram investigadas em uma revisão da
literatura nas bases de dados Lilacs, Medline e Scielo, utilizando-se como palavras-chave
“qualidade”, “saúde”, “avaliação da qualidade”, “avaliação para gestão”, e seus
equivalentes em língua inglesa, sem restrição de data. Identificadas as várias abordagens do
tema em diferentes contextos, foi proposta uma classificação das concepções da qualidade
em saúde, sintetizadas no Quadro 1. Tais concepções coexistem e se sobrepõem,
representando paradigmas dominantes identificáveis na maioria dos estudos de avaliação da
qualidade em saúde. A sistematização apresentada não busca esgotar a complexidade do
objeto, mas extrair as principais contribuições das diversas concepções, que foram
agrupadas em Técnica, Organizacional & Gerencial, e Sistêmica.
Quadro – 1 - Síntese das concepções da qualidade em saúde
Concepções da qualidade em saúde
Técnica Organizacional &
Gerencial Sistêmica
Ênfase
Cumprimento de
padrões técnicos de
excelência
Processos orientados às
expectativas dos usuários
Estrutura, processo,
resultados, e contexto em
que se inserem.
Método
Auditoria;
Acreditação;
Guidelines
Qualidade total;
Melhoramento contínuo da
qualidade; Certificações
Triangulação; Modelo
teórico-lógico
Responsáveis Profissionais de
saúde Profissionais e gestores
Stakeholders
(profissionais, gestores,
usuários e outros atores
envolvidos)
Conceito de
qualidade
implícito
Conformidade com
as especificações
Características do produto ou
serviço que atendem às
necessidades dos clientes
Necessidades de saúde e
expectativa dos
stakehoolders.
Avaliação
Avaliação
Normativa
Avaliação Normativa;
Avaliação para
decisão/gestão
Avaliação para
decisão/gestão;
Pesquisa avaliativa
A concepção “Técnica” surge nos anos 1950, num cenário mundial em que a
qualidade era compreendida como conformidade com padrões7,8
. Nas empresas e indústrias,
a qualidade era alcançada por meio de inspeções ao processo de produção e das auditorias9.
Na saúde, a qualidade era aferida por meio das auditorias de fichas clínicas e prontuários,
visando controlar e reduzir a alta variabilidade dos procedimentos clínicos e dos
conseqüentes resultados terapêuticos10,11,12
. A atual auditoria institucionalizada no Sistema
Único de Saúde, embora mantenha o caráter de conformidade com normas e padrões,
constitui-se também numa ferramenta de avaliação científica, contábil, financeira e
patrimonial do SUS13
, que considera também meio-ambiente ou ambiente externo14
.
Monitoramento e avaliação da qualidade incluem acreditação e protocolos clínicos
(guidelines), representando um conjunto de ferramentas voltadas ao desempenho
profissional e às práticas adotadas15
. A avaliação da qualidade nesse enfoque ocorre a partir
de avaliações normativas, que consistem no julgamento de uma intervenção a partir da
comparação com critérios e normas definidos16
.
Os padrões referenciais, inicialmente estabelecidos com base na “estrutura” das
instituições, evoluem para aspectos de procedimentos e avaliação dos resultados e impactos
dos serviços17
. A partir do final dos anos 1980, a concepção de qualidade em saúde se
desloca de técnico-profissional para organizacional e gerencial, quando surgem os sistemas
da Qualidade Total, do Melhoramento Contínuo da Qualidade, e os sistemas de
certificação de qualidade, provenientes das indústrias japonesas e americanas, transpostos
para os serviços de maneira geral15,17,18
. Esses enfoques se concentraram na gestão dos
processos orientados às expectativas do usuário, cuja visão é considerada essencial junto à
perspectiva técnica e organizacional15,19,20,21
. A qualidade deixou de ser responsabilidade
apenas dos profissionais de saúde, e passou a envolver os gestores, num esforço conjunto e
contínuo para satisfazer as necessidades e expectativas dos usuários. Os sistemas de
certificação da qualidade em saúde no Brasil desenvolveram-se a partir da década de 1990,
tendo os hospitais como palco principal no cenário da sua consolidação no país17
.
Na abordagem organizacional, os processos avaliativos podem se constituir de
avaliações normativas, porém o enfoque passa a ser gerencial, a partir do qual se
desenvolvem as chamadas “avaliação para decisão” e “avaliação para gestão”22
. O juízo
continua sendo formulado em relação a normas e recomendações, e a metodologia
predominante continua sendo quantitativa, mas os processos avaliativos agregam a
importância do avaliador interno, e buscam identificar problemas relacionados ao objeto
avaliado e estabelecer estratégias para resolução destes problemas.
Na década de 1990, a avaliação da qualidade em saúde se desenvolveu conceitual e
metodologicamente, definindo-se como “grau no qual os serviços de saúde atendem as
necessidades, expectativas e o padrão de atendimento dos pacientes”19
. Esse conceito de
Avedis Donabedian considerava a qualidade definida a partir dos atributos do cuidado
médico, e se propunha a avaliar a qualidade em saúde a partir da tríade estrutura – processo
- resultado. Em abordagens posteriores, o próprio autor apresenta os sete pilares da
qualidade23
.
Na concepção Sistêmica, passou a ser considerado o contexto em que se inserem os
serviços de saúde. A utilização de metodologias qualitativas, geralmente aliadas às
quantitativas (pesquisas avaliativas), possibilitou o surgimento de novas perspectivas de
avaliação dos aspectos que influenciam e determinam a qualidade em saúde. Para Hartz16
, o
referencial do paradigma sistêmico, ou a “cultura da complexidade”, se tornou uma via
indispensável no processo de avaliação em saúde. Para avaliar qualidade, incorpora-se a
participação e o envolvimento dos stakeholders, ou grupos de interesse, que “são formados
por pessoas com características comuns (pais, estudantes, gestores, usuários, etc.) que têm
algum interesse na performance, no produto ou no impacto do objeto da avaliação (...)”24
.
A triangulação e a construção de modelos teórico-lógicos são métodos utilizados
nessa concepção. A triangulação integra a análise das estruturas, dos processos, dos
resultados, a compreensão das relações envolvidas na implantação das ações, e a visão dos
atores, incluindo-os não apenas como objetos de análise, mas como sujeitos de auto-
avaliação25
. A construção do modelo lógico ou modelo teórico orienta explícita ou
tacitamente o programa ou serviço avaliado24
.
No Brasil, as iniciativas institucionais de avaliação da qualidade têm sido
desenvolvidas no enfoque do cumprimento de padrões técnicos e/ou voltadas às
expectativas dos usuários, a exemplo do Programa de Qualidade no Serviço Público
voltado à saúde (PQSP), Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS),
Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ), e Programa
para melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ).
A complexidade da qualidade em saúde se deve, dentre outros fatores: à variedade
de atores no âmbito dos sistemas de saúde e à consequente diversidade de pontos de vista; à
pluralidade de metodologias de análise; às ações de saúde não produzirem bens, mas
serviços; finalmente, a concepção de qualidade é condicionada por fatores contextuais
históricos, culturais, políticos, sociais e institucionais15,26
.
Qualquer que seja a abordagem escolhida para monitorar a qualidade, o ponto
crítico é a transformação do conceito de qualidade em representações concretas sob a forma
de critérios, indicadores ou padrões, que lhe assegurem a validade desejada16
.
Desta forma, eficiência, eficácia, e efetividade são recorrentes na literatura, embora
apresentem diferenças conceituais importantes. Com relação à eficiência, há concordância
entre os diferentes conceitos, que relacionam os recursos empregados e os resultados
obtidos. Quanto à eficácia, alguns conceitos remetem ao alcance de metas, outros se
referem aos resultados, ou efeito obtido sob condições ideais (ótimas) ou experimentais.
Nas definições para efetividade há menos consenso, alguns atribuindo ao termo, a idéia de
alcance do resultado em condições habituais ou usuais, outros a idéia de impacto, ou de
relação entre resultados e objetivos.
Para alguns autores27
, a qualidade dos programas e serviços é tratada na literatura
quase que exclusivamente de maneira objetiva, quantitativa, predominando os estudos que
a consideram apenas com base em seus componentes ou elementos. Entretanto, a produção
recente em avaliação em saúde oferece muitas alternativas de análises e conceitos,
conciliando objetos, técnicas e métodos28-31
, que incluem ou não a qualidade da gestão em
sua discussão. Essa diversidade conceitual no campo da avaliação em saúde e a ainda
pequena divulgação de sua aplicação à qualidade da gestão em saúde motivaram a busca
por autores consagrados5,6
em avaliação e gestão em outras áreas para a construção teórica
da avaliação da qualidade em saúde.
Benno Sander5 desenvolve sua teoria com base no Paradigma Multidimensional de
Análise de Sistemas Educacionais proposto por pesquisadores da Universidade de Brasília
e da Universidade Federal Fluminense, com estudos publicados na década de 70 e início de
80. O autor estuda a Administração da Educação a partir de quatro critérios (a eficiência, a
eficácia, a efetividade e a relevância), cada critério definindo uma dimensão de análise, e as
dimensões são articuladas entre si.
A “dimensão econômica” envolve recursos financeiros e materiais, estruturas,
normas burocráticas e mecanismos de coordenação e comunicação. O critério definidor da
dimensão econômica é a eficiência na utilização de recursos e instrumentos tecnológicos,
sob a lógica econômica. Os conceitos de eficiência e racionalidade econômica presidem as
diversas atividades organizacionais e administrativas, como a preparação e execução
orçamentária, o planejamento e a destinação de espaços físicos, a contratação de pessoal e a
provisão de equipamentos e instrumentos materiais e tecnológicos. Haverá eficiência na
medida em que haja maximização de captação e utilização de recursos, com a maior
produtividade possível.
Sander denomina “dimensão pedagógica” na educação aquela comprometida com a
realização eficaz dos objetivos do sistema educacional. Está estreitamente relacionada com
as demais dimensões do paradigma e oferece os elementos e instrumentos necessários para
a consecução eficaz dos objetivos. Neste sentido, a eficácia é avaliada com base no
cumprimento dos objetivos e metas estabelecidos, em processos de trabalho, ou no alcance
de índices e indicadores planejados.
A “dimensão política” engloba as estratégias organizadas de profissionais, gestores
e usuários do serviço para que um programa ou serviço seja efetivo e satisfaça o coletivo
dos seus usuários. Este papel político é mais bem compreendido quando se percebe que as
ações desenvolvidas em um determinado serviço são influenciadas, em maior ou menor
medida, por decisões políticas externas que repercutem no orçamento, nas práticas e nas
concepções em questão.
A “dimensão cultural” envolve os valores e as características filosóficas,
antropológicas, biopsíquicas e sociais das pessoas que trabalham e utilizam o serviço. A
característica básica medida pela relevância é a visão de totalidade que ela permite sob os
mais variados aspectos da vida humana. À luz dessa dimensão, cabe promover qualidade de
vida do ponto de vista coletivo e individual, contribuindo para a realização do ser humano e
considerando as crenças e valores dos atores envolvidos, suas características sociais e um
direcionamento político estratégico. Nessa perspectiva, a relevância cultural é o critério
básico de uma política pública comprometida com a promoção da qualidade de vida e do
desenvolvimento humano.
A partir da concepção de Sander, os quatro critérios poderiam ser traduzidos para a
avaliação em saúde como sendo: “eficiência” a capacidade de atingir a maior
produtividade; “eficácia” a capacidade para alcançar os fins e objetivos estabelecidos;
“efetividade” a capacidade de atender às necessidades e demandas dos usuários; e
“relevância” a capacidade de produzir impacto social.
Scriven6, em seu texto “The logic of evaluation”, faz uma crítica às perspectivas de
avaliação comumente utilizadas, que são isentas de valor. Para o autor, é inadequado e de
utilidade questionável fazer avaliação com o foco apenas nos indivíduos diretamente
envolvidos com a execução dos serviços ou programas. A avaliação deve estar voltada para
as necessidades das pessoas que utilizam ou dos potenciais usuários do serviço em análise.
Com base no entendimento de que o “valor” é componente principal da avaliação da
qualidade, desde 1991, em seu “Evaluation thesaurus”32
, o autor analisa a qualidade de um
objeto com base nos atributos valor e mérito. Um objeto de avaliação possui qualidade
quando tiver valor e mérito, quer seja ele um sistema, um serviço ou um programa. O valor
é atingido quando são atendidas as necessidades dos seus usuários, ou beneficiários. O
mérito é alcançado quando se faz bem o que se propõe a fazer.
Com base nesse entendimento, um programa de saúde pode ter mérito, mas não ter
valor se não estiver voltado às necessidades e expectativas dos seus usuários. Disso
depende a participação política da comunidade beneficiada e o grau de construção conjunta
que as instâncias promotoras das políticas avaliadas estabelecem nas várias etapas de
planejamento, gestão e avaliação. O valor deve ser critério definidor da melhor maneira de
aplicar os recursos disponíveis.
Resultado:
Na proposta desenvolvida para Avaliação da Qualidade em Saúde o entendimento
de “qualidade” parte dos atributos valor e mérito dos serviços de saúde associados aos
critérios de avaliação da qualidade na educação de Sander. Assume-se que valor e mérito
são condições necessárias para um serviço ou programa exibir qualidade33
, sendo
efetividade e relevância condições necessárias para ele ter valor; e eficiência e eficácia
condições necessárias para ele ter mérito. Assim, se um serviço de saúde não tiver
relevância e efetividade, ele não exibe valor; se não tiver eficácia e eficiência, ele não exibe
mérito; por conseguinte, se um serviço de saúde não tiver relevância, efetividade, eficácia e
eficiência, ele não exibe qualidade.
O “Mérito” analisa o cumprimento de metas planejadas e é comumente utilizado nas
avaliações normativas. Nele são avaliadas: i) Eficiência - critério econômico que revela a
habilidade em tomar decisões voltadas à otimização da capacidade instalada; e ii) Eficácia
- critério sanitário que revela a habilidade em tomar decisões voltadas à realização das
metas quantitativas e qualitativas.
O “Valor” é atingido quando são atendidas as necessidades dos usuários, ou
beneficiários, respeitando os valores políticos e culturais da sociedade e representando
protagonismo reconhecido na coletividade. Nele são avaliadas: i) Efetividade - critério
social e político que reflete a habilidade em tomar medidas para a maximização dos
resultados; e ii) Relevância - critério que reflete a habilidade em tomar decisões para a
maximização dos impactos.
Compreende-se a subsunção dos critérios, de maneira que a relevância orienta a
efetividade, a eficácia e a eficiência, tanto na avaliação ex post como na avaliação ex ante.
Esta concepção considera o valor característica prioritária a ser perseguida nas políticas de
saúde e é ele que deve orientar a tomada de decisão do gestor, tanto quando atende às
demandas populares, como quando maximiza impactos com base social cultural e política.
O valor de determinada política vai direcionar a eficácia e a eficiência conservadas em uma
função instrumental da gestão.
Adotando esse referencial para Avaliação da Qualidade em Saúde, os modelos
teórico-lógicos de avaliação são fundamentados nas dimensões de interesse dos objetos em
análise, tal como preconizado pelos reconhecidos autores da área de avaliação em saúde.
Entretanto, os indicadores para cada dimensão são selecionados tendo como pressuposto
que devam incluir pelo menos esses quatro critérios – eficiência, eficácia, efetividade e
relevância – para identificar a qualidade da gestão naquela dimensão do objeto.
Eventualmente, pode haver interesse em avaliar apenas o mérito de programas ou serviços,
situação na qual os indicadores serão representativos apenas dos aspectos de eficiência e/ou
eficácia.
Uma matriz avaliativa desenvolvida a partir dessa proposta conceitual para
qualidade foi aplicada em quatro anos consecutivos aos municípios de Santa Catarina com
a finalidade de avaliar a qualidade da gestão municipal da atenção da atenção básica.
Considera duas dimensões: (i) provimento da atenção básica à saúde e (ii) gestão do
sistema municipal de saúde. Essas dimensões são subdivididas para contemplar as subáreas
apresentadas no quadro 2 e os critérios de desempenho eficiência, eficácia, efetividade e
relevância são considerados nas subdimensões de análise.
A definição dos indicadores foi realizada em oficinas de consenso, onde foram
verificados em sua concepção e sustentação teóricas, em sua adequação ao proposto no
modelo, e na qualidade de dados disponíveis. Os indicadores selecionados e sua
justificativa são apresentados a seguir. Destaque-se que a decisão das oficinas conduziu
para a eleição de medidas que tivessem tendência positiva de análise.
Quadro 2: Matriz Avaliativa da Atenção Básica em Santa Catarina
GESTÃO DO SISTEMA
MUNICIPAL DE SAÚDE
GESTÃO DO PROVIMENTO DA ATENÇÃO
BÁSICA
Promoção e prevenção Diagnóstico e tratamento
Atuação intersetorial
(relevância, efetividade, eficácia e
eficiência)
Criança
(relevância, efetividade e
eficácia)
Criança
(relevância, efetividade e
eficácia)
Participação popular
(relevância, efetividade, eficácia e
eficiência)
Adolescente
(relevância, efetividade e
eficácia)
Adolescente
(relevância, efetividade e
eficácia)
Recursos Humanos
(relevância, efetividade, eficácia e
eficiência)
Adulto
(relevância, efetividade e
eficácia)
Adulto
(relevância, efetividade e
eficácia)
Infra-estrutura
(relevância, efetividade, eficácia e
eficiência)
Idoso
(relevância, efetividade e
eficácia)
Idoso
(relevância, efetividade e
eficácia)
DIMENSÃO GESTÃO DO SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE
A –ATUAÇÃO INTERSETORIAL
Relevância em Atuação Intersetorial: O gestor deve tomar medidas que ampliem o alcance
das ações de saúde para além do espaço das unidades de saúde, atuando sobre fatores que
são de importância para a sociedade como um todo. Medida: Percentual de domicílios com
esgotamento sanitário adequado no ano passado
Efetividade em Atuação Intersetorial: Os usuários de serviços públicos municipais anseiam
por cobertura e atendimento adequados e suficientes de suas necessidades. O gestor da
saúde deve promover articulações com outros serviços públicos para garantir que aqueles
com forte influência sobre a saúde da população sejam bem estruturados. Medida:
Percentual de unidades básicas de saúde com serviço de notificação de violência no ano
passado
Eficácia em Atuação Intersetorial: Cabe à gestão municipal monitorar a realização de ações
e o cumprimento de padrões obrigatórios em serviços relacionados ao setor saúde mesmo
quando os serviços sejam de responsabilidade de outros setores. Medida: Percentual de
realização das análises de vigilância da qualidade da água, referente ao parâmetro
coliformes totais
Eficiência em Atuação Intersetorial: O gestor municipal deve garantir orçamento suficiente
para realização das ações de saúde para seus cidadãos. Isso deve ser feito por meio de
negociações que destinem valores monetários adequados para o orçamento da saúde e do
bom uso dos recursos da pasta. Medida: Percentual de investimento municipal em saúde no
ano passado
B – PARTICIPAÇÃO POPULAR
Relevância em Participação Popular: O gestor deve tomar medidas que estimulem a
divulgação e discussão das decisões em saúde para além dos espaços dos conselhos e
serviços, envolvendo a sociedade como um todo. Medida: Audiência pública na Câmara
Municipal sobre o Relatório de Gestão do ano anterior, antes da sua votação e aprovação no
CMS.
Efetividade em Participação Popular: A participação popular deve ocorrer de forma a
representar os usuários dos serviços de maneira organizada e consciente, e a gestão
municipal deve garantir tal representatividade de maneira democrática e efetiva. Medida:
Participação no CMS de associações ou entidades representantes dos usuários, indicados
formalmente pelas mesmas, no ano passado.
Eficácia em Participação Popular: A participação popular está regulamentada em lei e em
portaria, e cabe à gestão municipal garantir que elas sejam cumpridas. Medida: Eleição para
mesa diretora do CMS
Eficiência em Participação Popular: A atuação da participação popular deve ocorrer de
maneira independente e responsável. A gestão municipal deve proporcionar condições para
que essa atuação esteja conduzida com probidade. Medida: Orçamento próprio para o CMS
C – RECURSOS HUMANOS
Relevância em Recursos Humanos: O gestor deve tomar medidas que valorizem os
Recursos Humanos, permitindo que o trabalho seja feito com dignidade e motivação,
envolvendo o benefício de todos. Medida: Plano de Cargos, Carreiras e Salários implantado
e/ou de programa de progressão funcional
Efetividade em Recursos Humanos: A existência de Recursos Humanos qualificados e com
motivação permitirá prestar serviços de qualidade e adequados às necessidades da
população. Medida: Plano de educação permanente para as equipes de Saúde da Família
Eficácia em Recursos Humanos: O gestor deve buscar uma situação ideal, em que todo o
pessoal envolvido na atenção seja especificamente formado para essa atuação, quando terá
potencial para atingir todas as metas preconizadas, quantitativa e qualitativamente. Medida:
Percentual de profissionais de nível superior das equipes de Saúde da Família com
formação específica (residência ou especialização) na área de Saúde da Família atuando em
unidade básica de saúde no ano passado
Eficiência em Recursos Humanos: A máxima utilização de ações específicas permitirá a
realização de todo o potencial da atenção básica, em termos de volume de assistência com
recursos disponíveis. Medida: Visitas médicas domiciliares no ano passado
D – INFRAESTRUTURA
Relevância em Infraestrutura: Para maior impacto da atenção básica, o gestor deve buscar
alternativas que consigam atingir a todos os cidadãos, criando condições para que sejam
atendidos em qualquer situação. Medida: Percentual de Unidades Básicas de Saúde que
ofertaram atendimento pela equipe de Saúde da Família em horário diferenciado do horário
comercial, pelo menos uma vez por semana no ano passado.
Efetividade em Infraestrutura: As condições de infraestrutura devem permitir que todas as
atividades previstas na ESF estejam ao alcance das equipes. Medida: Percentual de
Unidades de Saúde com Estratégia de Saúde da Família implantada que possuem sala
exclusiva para atendimentos de enfermagem, no ano passado.
Eficácia em Infraestrutura: O gestor deve garantir infraestrutura necessária e suficiente para
garantir atenção básica a todos os cidadãos. Medida: Percentual de Unidades Básicas de
Saúde com prontuário eletrônico, no ano passado.
Eficiência em Infraestrutura: O gestor deve prover a atenção básica de condições materiais
que permitam atingir o máximo de seu potencial. Medida: Percentual da população com
cobertura da AB.
DIMENSÃO PROVIMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA
E – SAÚDE DA CRIANÇA
Relevância em Promoção e Prevenção em Saúde da Criança: As ações da atenção básica
devem garantir que as crianças vivam de maneira saudável e não sejam atingidas por
agravos evitáveis. Medida: Taxa de sobrevivência infantil no último triênio
Efetividade em Promoção e Prevenção em Saúde da Criança: Os serviços de saúde devem
prover ações assistenciais de prevenção e promoção que garantam a redução de riscos para
a saúde das crianças. Medida: Cobertura Vacinal com a vacina tetravalente (DTP+Hib) ou
Pentavalente em crianças menores de um ano de idade.
Eficácia em Promoção e Prevenção em Saúde da Criança: A atenção básica deve garantir
que sejam alcançadas as metas pactuadas de promoção e prevenção. Medida: Nascidos
Vivos com IG>= 37 semanas
Relevância em Diagnóstico e Tratamento em Saúde da Criança: A Atenção básica deve
garantir que a maioria das crianças não sejam acometidas por quadros de adoecimento
severo. Medida: Taxa de não-internação hospitalar de crianças <5 anos no triênio.
Efetividade em Diagnóstico e Tratamento em Saúde da Criança: A Atenção básica deve
garantir o acompanhamento integral da maioria dos quadros que acometem esse grupo
durante seu desenvolvimento, incluindo exames, consultas, medicamentos e referência
quando necessários. Medida: Taxa de consultas de menores de 10 anos
Eficácia em Diagnóstico e Tratamento em Saúde da Criança: A atenção básica deve
garantir que as metas de tratamento e diagnóstico pactuadas sejam alcançadas. Medida:
Taxa de não Internação em crianças < 5 anos por IRA
F – SAÚDE DO ADOLESCENTE
Relevância em Promoção e Prevenção em Saúde do Adolescente: As ações da atenção
básica devem garantir que os adolescentes estejam esclarecidos sobre os riscos aos quais
estão expostos, oferecendo possibilidades para que não sejam atingidos por agravos
evitáveis. Medida: Taxa de não-mortalidade de adolescentes por causas externas no último
triênio
Efetividade em Promoção e Prevenção em Saúde do Adolescente: Os serviços de saúde
devem prover ações assistenciais de prevenção e promoção que garantam a redução de
riscos para a saúde dos adolescentes. Medida: Taxa de adolescentes não grávidas no último
triênio
Eficácia em Promoção e Prevenção em Saúde do Adolescente: A atenção básica deve
garantir que sejam alcançadas as metas pactuadas de promoção e prevenção. Medida:
Percentual de gestantes adolescentes com 7 ou mais consultas de pré-natal no último triênio
Relevância em Diagnóstico e Tratamento em Saúde do Adolescente: A Atenção básica
deve garantir que a maioria dos adolescentes não sejam acometidos por quadros de
adoecimento severo. Medida: Taxa de adolescentes acompanhados pelo SISVAN no último
ano
Efetividade em Diagnóstico e Tratamento em Saúde do Adolescente: A Atenção básica
deve garantir o acompanhamento integral da maioria dos quadros que acometem esse
grupo, incluindo exames, consultas, medicamentos e referência quando necessários.
Medida: Taxa de consultas de adolescentes na atenção básica
Eficácia em Diagnóstico e Tratamento em Saúde do Adolescente: A atenção básica deve
garantir que sejam alcançadas as metas pactuadas de tratamento e diagnóstico. Medida:
Taxa de primeira consulta odontológica para adolescentes
G – SAÚDE DO ADULTO
Relevância em Promoção e Prevenção em Saúde do Adulto: A atenção básica deve garantir
que os adultos sejam incluídos em propostas de promoção e prevenção à saúde que
possibilitem a visibilidade das ações na população economicamente ativa. Medida:
Sobrevivência Materna
Efetividade em Promoção e Prevenção em Saúde do Adulto: Os serviços de saúde devem
prover ações assistenciais de prevenção e promoção que garantam a redução de riscos para
a saúde dos adultos. Medida: Existência de ações em Saúde Mental
Eficácia em Promoção e Prevenção em Saúde do Adulto: A atenção básica deve garantir
que sejam alcançadas as metas pactuadas de promoção e prevenção. Medida:
Acompanhamento pré-natal das gestantes adultas
Relevância em Diagnóstico e Tratamento em Saúde do Adulto: A Atenção básica deve
garantir que a maioria dos adultos não seja acometida por quadros de adoecimento severo.
Medida: Taxa de não internação de adultos por doenças sensíveis à atenção básica.
Efetividade em Diagnóstico e Tratamento em Saúde do Adulto: A Atenção básica deve
garantir o acompanhamento integral da maioria dos quadros que acometem esse grupo,
incluindo exames, consultas, medicamentos e referência quando necessários. Medida: Taxa
de não internação por AVC ou ICC
Eficácia em Diagnóstico e Tratamento em Saúde do Adulto: A atenção básica deve garantir
que sejam alcançadas as metas pactuadas de tratamento e diagnóstico. Medida: Percentual
de busca de sintomáticos respiratórios no último ano.
H – SAÚDE DA PESSOA IDOSA
Relevância em Promoção e Prevenção em Saúde da Pessoa Idosa: A atenção básica deve
garantir que os idosos sejam assistidos por meio de ações de promoção e prevenção à saúde
que possibilitem o envelhecimento saudável, desejável para a sociedade. Medida: Cobertura
vacinal contra Influenza em idosos
Efetividade em Promoção e Prevenção em Saúde da Pessoa Idosa: Os serviços de saúde
devem prover ações assistenciais de prevenção e promoção que garantam a redução de
riscos para a saúde dos idosos e uma vida ativa e saudável. Medida: Presença de ações
multiprofissionais de prevenção de agravos para pessoa idosa.
Eficácia em Promoção e Prevenção em Saúde da Pessoa Idosa: A atenção básica deve
garantir que sejam alcançadas as metas pactuadas de promoção e prevenção. Medida: Taxa
de idosos não internados por fratura de colo do fêmur.
Relevância em Diagnóstico e Tratamento em Saúde da Pessoa Idosa: A Atenção básica
deve garantir que a maioria dos idosos receba assistência adequada e oportuna para atender
as necessidades de cuidados da sua faixa etária, proporcionando envelhecimento saudável.
Medida: Taxa de idosos não internados por doenças sensíveis à atenção básica.
Efetividade em Diagnóstico e Tratamento em Saúde da Pessoa Idosa: A Atenção básica
deve garantir o acompanhamento integral da maioria dos quadros que acometem esse
grupo, incluindo exames, consultas, medicamentos e referência quando necessários.
Medida: Taxa de consulta de idosos
Eficácia em Diagnóstico e Tratamento em Saúde da Pessoa Idosa: A atenção básica deve
garantir que sejam alcançadas as metas pactuadas de tratamento e diagnóstico, em especial
os procedimentos de reabilitação para esse grupo. Medida: Oferta de prótese dentária
Considerações finais
Embora esta proposta de avaliação da qualidade seja composta de atributos
nominalmente já conhecidos nas publicações de avaliação em saúde, a definição de quatro
critérios mínimos de qualidade conduz à identificação de indicadores que superam a lista
dos clássicos marcadores epidemiológicos, das medidas de produtividade, dos padrões
normativos.
Diferentemente de muitas propostas de avaliação que incorporam esses mesmos
critérios, nessa perspectiva eles não constituem dimensões de análise, mas eixos
transversais em todas as dimensões do objeto avaliado quanto à qualidade da gestão.
Assim, para toda ação, dimensão ou aspecto avaliado há que se considerar se houve
eficiência, eficácia, efetividade e relevância na decisão em julgamento, para que se possa
atribuir valor e mérito, e caracterizar a qualidade da ação.
Essa proposta está sendo utilizada pela Secretaria de Estado da Saúde de Santa
Catarina desde 2007, em aplicações anuais, pactuadas na CIB e apresentadas em seminários
estaduais para discussão do desempenho dos municípios na atenção básica. Um estudo
específico para estudar o uso e a influência dessa avaliação na gestão municipal da atenção
básica está sendo conduzida e encontra-se em fase de análise final dos dados coletados.
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