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FERNANDA ALVES
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE TÉCNICA E INTERPRETATIVA DA
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
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FLORIANÓPOLIS
2002
FERNANDA ALVES
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE TÉCNICA E INTERPRETATIVA DA
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Radiologia da
Universidade Federal de Santa Catarina,
como requisito para obtenção do titulo de
Especialista em Radiologia.
Orientador: ProP Inds Vilain.
FLORIANÓPOLIS
2002
FERNANDA ALVES
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE TÉCNICA E INTERPRETATIVA DA
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
Esta monografia foi julgada adequada para obtenção do titulo de especialista em
Radiologia e aprovada em sua forma final pelo curso de especialização em
Radiologia.
FLORIANÓPOLIS, 21 DE JUNHO DE 2002
Prof' Inês Vilain
Presidente
Prof. Dr. José Ed' Rosa
Membro
Prof. Dr. Murilo José Nunes de Abreu
Membro
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todas as pessoas que estiveram ao meu lado nos momentos dificeis por que
passei, aos professores, amigos de turma, minha família e, em especial, meu companheiro Paulo,
que me auxiliou para o andamento desta monografia.
A Arte é um sentimento dificil de ser definido. 0 seu
tema, por mais importante e grandioso que seja,
pode ser sempre simplificado ao ponto
de ser compreensível por todas as pessoas.
É ai então que a Arte atinge a sua forma mais sublime.
Charles Chaplin
ALVES, FERNANDA. AVALIAÇA0 DA QUALIDADE TÉCNICA E INTERPRETATIVA
DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA. 2002. 28f. Monografia(Especialização em Radiologia)-
curso de Especialização em Radiologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
A presente pesquisa, através de uma revisão bibliográfica, procurou oferecer informações
importantes sobre a radiografia panorâmica e sua qualidade técnica e interpretativa, pois é m
tema muito discutido entre os profissionais de odontologia. 0 uso desta radiografia é mantida por
dentista para vários tratamentos odontológicos. Neste trabalho, foram levantados erros na
realização da radiografia panorâmica, enfocando principalmente a qualidade técnica e
interpretativa de tal. Esta técnica apresenta detalhe inferior se for comparada com as técnicas
intrabucais, mas apresenta muitos valores positivos dentro da odontologia. Inclui-se as facilidades
em seu manuseio, redução de radiação, comodidade para o paciente e completa reprodução
dentária.
Palavras— chave: radiografia panorâmica
ALVES, FERNANDA. EVALUATION OF THE TECHNICAL AND INTERPRETATIVE
QUALITY OF PANORAMIC X-RAY. 2002. 28f. Monografia(Especialização em Radiologia)-
curso de Especialização em Radiologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
To present research, through a bibliographical revision, it tries to offer important
information about the panoramic x-ray and its technical and interpretative quality. A theme very
discussed among the dentistry professionals. The use of this x-ray is maintained by dentist for
several dentistry treatments. In this work, they will be lifted up mistakes in the accomplishment
of the panoramic x-ray, focusing mainly the technical and interpretative quality of such. Besides
offering means in its handling, this technique also presents inferior detail if it be compared with
the intra-buccal technique. The use of the panoramic x-ray, presents many positive values inside
of the dentistry, where there is radiation reduction, comfort for the patient and it completes dental
reproduction.
Key- Words: panoramic x-ray
sunkmo
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO 08
2 PROPOSIÇÃO 10
3 REVISÃO DA LITERATURA 11
3.1 Conceito e Evolução 1 1
3.2 Vantagens e desvantagens 12
3.3 Indicação das radiografias panorâmicas 14
3.4 Imagens fantasmas 17
3.5 Erros na execução das radiografias panorâmicas 18
3.5.1 Erros de posicionamento 19
3.5.2 Erros técnicos 23
4 DISCUSSÃO 25
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 29
8
1 INTRODUÇÃO
A qualidade ideal, tanto técnica quanto intetpretativa de suas radiografias é o que todos os
profissionais almejam encontrar ao encaminhar seus pacientes as clinicas de radiologia
odontológica. Porém, esse resultado nem sempre é alcançado deixando a desejar em vários
aspectos como encaminhamento de radiografias sem o padrão técnico ideal, com erros
provenientes das limitações ou do mau posicionamento do paciente.
A radiografia panorâmica tem se difundido cada vez mais pelas inúmeras vantagens que ofere-
cem quando comparadas ao exame radiográfico intrabucal periapical (FREITAS, 2000).
Esse tipo de radiografia, de acordo com o aparelho usado na sua obtenção, divide-se em dois
procedimentos: o estático e o dinâmico. Os procedimentos estáticos, também chamados não-
tomográficos, são os menos utilizados, devido a maior distorção e ampliação da imagem
apresentada e também devido às grandes doses de raios X a que são submetidos os órgãos
importantes, como por exemplo, a tireóide, a hipófise e glândulas salivares maiores (ALVARES;
TAVANO, 1998).
Estes ainda afirmam que, desde o advento da radiografia panorâmica inúmeros foram os
aparelhos colocados no mercado, uns mais sofisticados que outros, por diferentes fabricantes,
porém todos eles baseados em princípios mais ou menos semelhantes. Atualmente, apesar das
pequenas falhas do equipamento, do alto preço, e de algumas limitações, os aparelhos
panorâmicos encontram-se corno parte integrante do arsenal dos radiologistas.
Na procura de eficiência, qualidade com comodidade e praticidade é necessário frisar que se
radiografias distorcidas por erros técnicos e consequentemente mal interpretadas forem
encaminhadas pelas clinicas de radiologia, tanto o profissional que atuará quanto a própria saúde
de seu paciente estarão em risco.
Com esta preocupação RAZMUS e VAN DIS (1993), tem avaliado a qualidade das radiografias
nos consultórios em diferentes tempos por diferentes grupos de pesquisadores, sendo de extrema
9
importância a competência das clinicas na obtenção e interpretação dessas imagens. A qualidade
da radiografia panorâmica tomada na pratica privada foi avaliada por Brezden e Brooks, nesta
avaliação os autores determinaram que somente uma das quinhentas radiografias panorâmicas
avaliadas não tinham erros técnicos
A Pantomografia traz como característica inerente um resultado radiográfico com excessiva
sobreposição de imagens radiográficas obtidas de diferentes graus de detalhes, o que exige
cuidadoso exame das radiografias obtidas para uma perfeita interpretação. Sendo assim, levanta-
se a seguinte questão: Qual o ideal na qualidade técnica e interpretativa da radiografia
panorâmica, e quais suas limitações?
1 0
2 PROPOSIÇÃO
Este estudo objetiva avaliar a qualidade técnica e interpretativa da radiografia panorâmica, bem
como identificar os erros mais freqüentes ocorridos na sua execução e interpretação. Pretende
também, através de uma revisão de literatura, indicar a solução para os erros encontrados.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Conceito e Evolução
A radiografia panorâmica possibilita, ao mesmo tempo como único procedimento de imagem, a
completa reprodução dos dentes e do maxilar, com inclusão da articulação têmporo-mandibular.
Este método de exame comprovado pela prática de radiação reduzida e confortável para o
paciente é nitidamente superior nestes quisitos ao periapical, já que este apresenta uma representação dentária incompleta e é muito mais trabalhoso. (PASLER; VISSER, 1991).
A radiografia panorâmica é uma espécie de técnica radiográfica, que permite a visualização de
toda a regido maxilomandibular, com uma ou no máximo duas exposições. Blackman, em 1960,
modificando a proposição de Walter Ott, que tentou, sem sucesso, fabricar um tubo de raio x
especial de tal maneira que o antido situado em uma extremidade do tubo fosse colocado no
interior da boca do paciente, conseguindo construir um aparelho panorâmico não-tomográfico,
que foi lançado no comércio com o nome de PANAGRAPH. A partir de então, outros aparelhos
foram lançados no mercado, usando o mesmo principio: PANORAMIX e STATUS X.(
ALVARES; TAVAN0,1998).
FREITAS; CESTARI, 1992 afirmaram que Yrjo V. Paatero desenvolveu em 1949, a
ortopantomografia, uma combinação genial dos princípios da tomografia e da técnica de Slot.
Neste ano, Paatero desenvolveu um método onde o filme é colocado externamente sobre um
tambor giratório. O filme no tambor e a cabeça do paciente giravam ao redor de um eixo, corn a
mesma velocidade, com uma faixa angular de 180°, sendo a fonte de raios X estacionária. As
radiografias panorâmicas, na sua evolução cronológica, apresentam duas modalidades:
panorâmicas estáticas e panorâmicas rotacionais. Nas panorâmicas estáticas, com o emprego de
uma Area focal colocada intraoralmente, a radiação X é dirigida através dos maxilares, expondo
um filme adaptado externamente na face do paciente. Este afirmou que o primeiro a desenvolver
e divulgar um aparelho estático foi o Dr. Walter Ott, dentista suiço, em 1946. Esse método, com
uma fonte intra-oral, foi modificado por Sidney Blackman, na Inglaterra, em 1960, e apresentado
comercialmente como Panograph. A panorâmica rotacional foi iniciada anteriormente com
12
Numata, no Japão, apresentando, em 1933, um método com a fonte de raio X colocada
externamente. No sistema apresentado, o filme era colocado intra-oralmente, curvado na porção
lingual dos dentes, e a fonte de radiação X, externamente, com um estreito feixe com colimação
em fenda, que girava ao redor dos maxilares, com a cabeça do paciente estática.
Em 1950, Paatero usou pela primeira vez o termo pantomografia, união e contração das palavras
panorâmica(visdo global) e tomografia, uma técnica radiográfica para radiografias de faixas
(camadas) de tecido em profundidade, sem a interferência de tecidos em profundidade acima e
abaixo daquele nível escolhido.
A tomografia é um método radiográfico que permite obter imagens de partes de um objeto, cortes
livres de estruturas sobrepostas. Ela proporciona uma imagem distinta de uma selecionada faixa
de um objeto, enquanto as estruturas vizinhas são borradas propositalmente. Esse efeito é obtido
com um mecanismo que movimenta o tubo de raio X e o filme simultaneamente em direções
opostas.
Nesse mesmo ano, juntamente com Nelson e Kumpulla, Paatero desenvolve um protótipo do
método pantomogrifico, o qual foi classificado como um sistema panorâmico rotacional
concêntrico ou de eixo simples.
De acordo com Freitas; Rosa; Souza, 2000 existem tits princípios básicos na Pantomografia: 0
giro da fonte de raios x e filme ao redor da cabeça do paciente; giro do paciente entre a fonte de
raios x e o filme e a colocação da fonte de raios x no interior da cavidade bucal do paciente;
podendo ainda dividir os procedimentos em estáticos e dinâmicos.
3.2 Vantagens e desvantagens da radiogra fia panorâmica
Schiff et al.(1986) afirmaram que a radiografia panorâmica têm inúmeras vantagens. Nestas as
imagens incluem a maior parte da mandíbula e maxila, assim como estruturas circunvizinhas,
como a cavidade maxilar, fossa nasal, junta temporo-mandibular, processo estilóide, osso ióide e
espaços aéreos faringeanos.
Como qualquer técnica radiográfica, a radiografia panorâmica tem suas próprias indicações, o
que faz esse tipo de radiografia ser muito utilizada na odontologia, pois sendo uma técnica rápida
13
e fácil, com o ciclo de rotação entre 14 e 22 s, pode ser obtida em pacientes que não podem abrir
a boca.
Os autores, incluem ainda as seguintes vantagens da radiografia panorâmica:
a) melhor cobertura de todo arco dental e estruturas associadas;
b) produção de relativa distorção das estruturas anatômicas;
c) dose de radiação significadamente reduzida para o paciente;
d) simplicidade e rapidez de procedimento;
e) reduzida superposição de estruturas anatômicas;
f) procedimento com o mínimo controle de infecção;
g) possibilidade de detecção de caries, doença periodontal e recentes mudanças
periapicais associadas a polpa com melhor confiabilidade no prognóstico de doença.
Como desvantagens, Freitas e Cestari (1992) destacam menor detalhe, devido ao uso de écrans, e
a maior distância objeto do filme, quando comparadas as técnicas intrabucais.
Estes dados são ratificados por Updegrave (1966), sobre a ocorrência de distorções devido A
distância foco — filme fixa, acrescentando ainda a distância objeto filme variável por causa de
mandíbulas e dentes de tamanhos diferentes, a disposição dos dentes nos arcos dentários e a
assimetria da maxila e mandíbula, e o feixe útil que é dirigido angulado em relação ao filme,
contrariando o principio de formação de imagens, que preconiza ângulo reto.
De acordo com Alvares e Tavano (1998) são inúmeras as vantagens decorrentes da utilização
dessa técnica radiográfica. A operacionalidade, a simplicidade de uso aliada à grande quantidade
de atendimentos, o pouco tempo usado na execução desta técnica e a facilidade de treinamento do
pessoal técnico, são fatores que favorecem este tipo de radiografia quando comparado As técnicas
intra-orais. Além do ganho de tempo na câmara escura, o paciente também aceita melhor esta
técnica radiográfica, uma vez que não necessita colocar o filme no interior da boca. 0
profissional por sua vez, não se preocupa com as variações anatômicas da cavidade bucal, com as
14
limitações de abertura de boca (trismo) e tem seu serviço facilitado quando explica ao seu
paciente os procedimentos a serem executados.
Como desvantagens, apresentaram a idéia de que, nesse tipo de radiografia, a falta de detalhe, ou
seja, a ma- definição de certas estruturas, a ligeira distorção e ampliação.
3.3 Indicação das radiografias panorâmicas
Capelli et al. (1991) enfatizaram as seguintes situações para avaliação nas radiografias
panorâmicas:
a) na pesquisa de caries: nas radiografias panorâmicas, a direção da fonte do raio X não é
ajustável em relação ao dentes, podendo uma area proximal se sobrepor a do dente
adjacente e impedir a visualização da regido. Os autores ainda afirmaram haver falta
de definição e aumento do tamanho real;
b) em periodontia: para diagnóstico periodontal, as radiografias panorâmicas não são
indicadas devido à distorção causada pelo ângulo de projeção e pouca definição, não
permitindo a fácil visualização de estruturas menores como ligamento periodontal,
lâmina dura, crista óssea e cálculos salivares;
c) em patologia e cirurgia: nesse caso, afirmaram que a configuração geral da região
bucodentdria oferecida por uma radiografia panorâmica permite visualizar lesões
dentais e apicais, dentes impactados não erupcionados ou supranumerários,
fragmentos apicais, cistos dentários, grau de reabsorção óssea, tumores malignos e
benignos, osteosclerose, calcificação dos ligamentos estilohibideos, calcificações
ectópicas, defeitos ósseos, traços de fratura, gravidade de traumatismos e reparação de
osteopatias.;
15
d) na investigação de lesões periapicais: ressalta Cape lli et al. (1991) que o alto contraste inerente aos filmes usados em radiografias panorâmicas e a falta de precisão da imagem resultante são fatores que dão maior possibilidade de detecção de lesões
pequenas;
e) em prótese: inclinação axial dos dentes que serão receptores potenciais de prótese fixa ou removível; características ósseas (denso ou poroso), do rebordo alveolar (irregular
ou agudo), dos ossos maxilar e mandibular (altura) e do foramen mentoniano em
pacientes desdentados, são importantes informações da radiografia panorâmica.
f) em pediatria: a radiografia panorâmica por ser uma tomada extra-oral, é melhor aceita pelas crianças, sendo possível observar a posição dos germes dos dentes permanentes,
presença de mesiodens, agenesias, dentes supranumerários ou odontóides que poderiam
não aparecer em um exame periapical;
g) em ortodontia: avaliações regulares sobre o crescimento, processos de erupção e de
reabsorção, estado dos germes dos terceiros molares permanentes, alterações de peças
dentárias e abertura e fechamento de espaço entre dentes adjacentes. 0 fato de precisar
comparar um mesmo objeto em várias posições, faz com que a panorâmica seja a
radiografia ideal.
Alvares e Tavano (1998) também enfatizaram que as radiografias panorâmicas proporcionam
subsídios adequados para a maioria dos procedimentos de cirurgia bucal, avaliação do progresso
de tratamentos ortodõnticos, informações sobre crescimento e desenvolvimento em crianças e nos
levantamentos gerais da saúde bucal de uma população. Cada especialidade, de acordo com as
exigências diagnósticas, demanda diferentes características de um exame radiogrifico. Estes
afirmaram que o valor de qualquer técnica radiográfica & julgado pela quantidade e validade de
informações que podem ser obtidas nela.
Rushton, Homer, Worthington (1999) realizaram uma pesquisa onde os fatores que
influenciaram a maioria dos dentistas a favor de realizar a radiografia panorâmica foram:
a) planejamento de cirurgia oral (95%);
b) trauma facial (90%);
c) doença periodontal (87,8%);
d) dentição muito restaurada (84,2%);
e) primeiro atendimento ao paciente (79%).
Por outro lado, outros fatores influenciaram a maioria dos dentistas a no realizar a radiografia
panorâmica, dentre estes:
a) paciente grávida (91,1%);
b) fobia a raio x (69,8%);
c) higiene oral boa (36,8%);
d) poucas restaurações (35,4%).
A maioria dos cirurgiões dentistas também expressaram nesta pesquisa, que a imagem da
radiografia panorâmica era pior que as radiografias intra-orais para diagnóstico de caries e que
tinham similar ou pior valor para identificação de cálculo dental e diagnóstico de lesões
inflamatórias periapicais, entre outras, mostrando que apesar de terem conhecimento das
limitações da radiografia panorâmica, estas estas não estão sendo fator impeditivo para sua
indicação.
Mesmo sendo a doença periodontal o fator que influenciou 87.8% dos dentistas a utilizarem as
radiografias panorâmicas, tendo a aparente vantagem de demonstrar o nível ósseo através da
dentição, na prática a imagem sofre uma sobreposição de pontos de contato provocando um
obscurecimento a crista óssea, juntamente com a superposição de sombras anatômicas fantasmas,
resultando em nitidez reduzida quando comparada com radiografias intra-orais.
Assim também, dentições muito restauradas têm sido vistas como um fator que influencia 84,2%
dos dentistas para realizar uma radiografia panorâmica. Este fator tam sido reconhecido como um
fator de risco para o desenvolvimento de caries, enquanto isso, a probabilidade de
desenvolvimento de lesões periapicais inflamatórias é maior para dentes muito restaurados.
16
17
Contudo, pautas atuais em radiologia para o controle de dentições muito restauradas não
menciona o uso de radiografias panorâmicas, só recomendando filmes intra-orais.
importante ressaltar ainda entre as indicações, a ocorrência de fatos em que precisando
comparar um mesmo objeto em várias posições, torna-se a panorâmica a radiografia ideal.
3.4 Imagens fantasmas
De acordo com Monsour e Mendoza (1990), uma das características das radiografias
panorâmicas é a formação de imagens "fantasmas" (sombras invertidas, imagens secundarias...).
As imagens fantasmas apresentam as seguintes características:
a) mesma morfologia que suas contrapartes reais;
b) são mais borradas que o real;
c) em relação ao lado em que está o objeto elas aparecem no lado oposto;
d) aparecem na radiografia acima do local do objeto real;
e) o componente vertical dessa imagem é mais borrado que o componente horizontal;
O o componente vertical da imagem fantasma é sempre maior que o objeto real,
considerando que o componente horizontal pode ou não ser magnificado.
VVhaites (1996) enfatizou que as imagens fantasmas mais importantes incluem a coluna vertebral,
o corpo, ângulo e ramo de mandíbula, e o palato.
Segundo Langland e Langlais (1997) essa imagem fantasma é formada quando o objeto é
localizado entre a fonte de raio x e o centro de formação da imagem. Anatomicarnente, o objeto
está atrás do centro de rotação.
A imagem fantasma influencia na avaliação da radiografia panorâmica, interferindo na
interpretação desta escondendo informações. Por exemplo, a imagem fantasma de brincos
18
aparece como uma radiopacidade mais larga no lado oposto e mais alta na radiografia que a
forma do brinco real, além disso, a imagem pode aparecer magnificada
3.5 Erros na execução das radiografias panorâmicas
De acordo com Schiff et.al . (1986) uma radiografia de diagnóstico, seja qual for a técnica
utilizada, precisa apresentar definição, contraste, distorção minima da imagem das estruturas
anatômicas, radiopacidade correta, demonstrando a densidade dos tecidos radiografados, e
cobertura total da região analisada.
Com certeza, ocorrem erros comuns interferindo na qualidade das radiografias panorâmicas.
Apesar de as radiografias panorâmicas darem boa cobertura anatômica, são encontradas falhas na
definição da imagem quando comparadas com filmes intra-orais. 0 preparo da radiografia
panorâmica com ótima qualidade e interpretação, necessita de uma boa preparação técnica, bem
como consciência da responsabilidade e uma técnica de trabalho meticulosa e plena de
autocrítica.
Os autores verificaram que nas radiografias panorâmicas os erros de posicionamento dos
pacientes são mais comuns que erros técnicos (88,1% e 11,9%, respectivamente).
Para evitar erros nas radiografias, forçando repetições, deve-se ficar atento aos seguintes itens:
a) a solicitação clinica decide qual a técnica de radiografia deve ser usada;
b) ante a posição do paciente, observar se há objetos que possam causar sombras no
trajeto das radiações;
c) proteger com o avental de proteção A frente e As costas do paciente;
d) explicar como deve ser o comportamento do paciente durante a exposição;
e) antes do posicionamento, o programa e os dados de exposição correspondentes A
solicitação clinica e A constituição do paciente devem ter sido registrados no aparelho;
1) a posição correspondente A solicitação deve ser cumprida passo a passo,
cuidadosamente.
19
Pas ler e Visser (1991) afirmaram que radiografias feitas sem planejamento e sob pressão de tempo só podem ter qualidade aceitável por acaso. Os autores citaram os seguintes erros que
podem vir a diminuir a qualidade das ortopantomografias:
a) brincos e piercing;
b) colares e similares;
c) superexposição de raios x pelo meio de contraste negativo (AR);
d) ausência da lingua pressionada no palato;
e) superexposição em edentados;
f) posição incorreta da cabeça no cefalostato;
g) dentes anteriores em posição atras da camada;
h) posicionamento assimétrico;
i) movimentação da cabeça ou mandíbula do paciente.
Nas radiografias panorâmicas, falhas como filme não iniciando no ponto de partida, travamento
de chassi, papel ou gaze entre o filme e o écran intensificador, filme dobrado ou amassado dentro
do chassi, eletricidade estática, exposição incorreta, índice de perfil errado no mordedor, mau
posicionamento do avental de chumbo, são classificados como erros técnicos (CAPELLI et al.,
1991).
Também para Freitas E Cestari (1992) o fator critico na possibilidade de erros está no
posicionamento do paciente, sendo controlado pelo operador.
LANGLAND e LANGLAIS (1997) afirmam que o valor das radiografias panorâmicas é reduzido
quando os filmes são pobres em qualidade de diagnóstico, e isto não é um resultado de limitação
do equipamento e sim a apresentação de erros cometidos pelo operador no momento de
posicionar os pacientes e manusear o filme.
3.5.1 Erros de posicionamento
20
Schiff et al. (1986) colocaram os seguintes erros de posicionamento com as respectivas
consequências na formação da imagem:
a) pacientes A frente: se a cabeça do paciente estiver muito A frente no descanso do
queixo, sera encontrada uma imagem estreitada e borrada dos dentes anteriores e das
estruturas ósseas nessa regido e uma sobreposição da espinha nas raizes,
bilateralmente. Também, um aumento dos dentes na região do primeiro pré-molar
pode ser freqüentemente notado;
b) pacientes muito atrás: poderá ser encontrada uma imagem aumentada e borrada dos
dentes anteriores e das estruturas ósseas na regido;
c) queixo inclinado muito para baixo: a curvatura excessiva do plano de oclusão; geração
de imagem indistinta ou sem estrutura de raiz dos dentes mandibulares anteriores;
estreitamento da distância intercondilar e pronunciada justaposição do contato do
dente posterior irão ocorrer se o queixo do paciente estiver inclinado muito para
baixo;
d) queixo elevado muito alto: se o queixo do paciente estiver inclinado muito para o alto,
resultara em achatamento do plano de oclusão; geração de imagem indistinta ou sem
estrutura de raiz dos dentes maxilares anteriores; aumento no comprimento da
distância intercondilar e a sobreposição do palato duro sobre as raizes dos dentes
maxilares anteriores;
e) cabeça virada: uma magnificação desigual da raiz e dentes posteriores irá ocorrer se a
cabeça do paciente estiver virada. Estruturas mais próximas ao filme irão parecer mais
estreitas e estruturas mais próximas A fonte de raio x parecerão mais largas que o
normal. Excessiva sobreposição dos pré-molares no lado mais distante do filme serão
o resultado;
O cabeça inclinada: resultará em uma distância desigual entre as bordas inferiores direita
e esquerda e o limite inferior do filme e freqüentemente causa uma perda de um
21
côndilo no topo do filme, aumento da justaposição de contato do dente e uma
magnificação desigual das estruturas da direita e da esquerda;
g) posicionamento baixo do paciente: serão observadas uma imagem fantasma da coluna
no meio do filme e uma relativa Area radiopaca nessa regido, caso o pescoço do
paciente não esteja completamente na vertical;
h) queixo não bem posicionado no descanso: caso não aja um posicionamento correto,
uma distância exagerada entre a mandíbula e o descanso do queixo e perda da porção
superior da imagem do seio será o resultado;
i) não uso da guia de mordida: se o guia de mordida não é usado, o filme mostrará uma
sobreposição dos dentes no maxilar e na mandíbula;
j) máquina muito alta: se a máquina for muito alta, a borda inferior da mandíbula a partir
do limite inferior do filme não ill aparecer no filme;
k) lingua não tocando o palato: se a lingua do paciente não estiver elevada até o palato,
será encontrado no filme uma sobreposição de uma sombra radiohlcida no espaço
aéreo palatoglossal, sobre as raizes dos dentes maxilares. Esse espaço de ar não é
sempre simétrico, especialmente se o paciente engole e, momentaneamente, faz com
que a lingua não toque o palato duro;
1) lábios abertos: quando os lábios do paciente estão separados, uma relativa Area
radiohlcida na porção coronal dos dentes maxilares e mandibulares anteriores,
especialmente no terceiro incisivo, pode ser percebida;
m) movimentação do paciente: uma imagem distorcida da regido esquadrinhada pela viga
de rotação no momento do movimento do paciente sera o resultado;
22
n) presença de prótese: se a prótese do paciente for deixada na boca, sera encontrada uma sobreposição do delineamento das porções metálicas e de porcelana da prótese sobre os dentes e estruturas ósseas. Resinas acrílicas que contém ingredientes opacos também irão
interferir no imageamento panorâmico.
Freitas e Cestari (1992) citaram quatro pontos que devem ser observados pelo operador:
a) extensão do pescoço em uma posição reta;
b) alinhamento do plano de Frankfurt;
c) alinhamento do plano sagital mediano;
d) posição antero-posterior do paciente.
Os autores acima afirmaram que artefatos de produção como brincos, correntes e outros devem ser retirados do paciente antes do posicionamento, já que estes irão produzir imagens que poderão
ocultar detalhes anatômicos importantes.
Para Horing e Lind (1993) um dos elementos-chave para a produção da alta qualidade das
radiografias panorâmicas também está no posicionamento correto e exato da cabeça.
No próprio posicionamento do paciente, estruturas são projetadas sobre a imagem com inter-
relacionamento especifico para cada um formar um molde reconhecido para uma exposição livre
de erro (LANGLAND ; LANGLAIS, 1997).
Chomenlco(198-?) relatou que os erros de posicionamento afetam a precisão anatômica dos
maxilares nas radiografias e causam a maior parte das discrepâncias da imagem. Esta é
reconhecida por um aumento da falta de nitidez e pela distorção das estruturas anatômicas que
aparecem claramente em outras estruturas.
As relações anatômicas especificas, na radiografia, permitem distinguir erros de posicionamento
horizontal e vertical.
Em relação à localização dos erros de posicionamento, afirmou que as discrepâncias da parte
posterior do ponto focal se reconhecem facilmente. Aparecem desfocamento e alargamento
23
severo por detrás do ponto, enquanto que, na parte anterior do ponto focal, as estruturas aparecem
encurtadas e ligeiramente desfocadas. Ambos os maxilares, são igualmente distorcidos pelo
posicionamento vertical.
Já os erros no posicionamento horizontal, distorcem mais os maxilares do que a mandíbula. Por exemplo, as posições de elevação e descida do queixo, respectivamente alargam e encurtam a mandíbula. Entretanto, a maxila e a parte superior do ramo ascendente da mandíbula se distorcem mais que o corpo da mesma. A discrepância entre ambos os maxilares é maior na posição de
elevação de queixo que na posição de descida, e reflete nas diferenças quando da disposição dos
setores anatômicos no plano focal e na direção dos raios.
Sendo assim, as relações anatômicas sobre a radiografia proporcionam um guia para diferenciar
os erros de posicionamento horizontais dos verticais.
3.5.2 Erros técnicos
Quanto aos erros técnicos, Schiff et al. (1986) destacaram os seguintes:
a) não iniciar na base: se não houver inicio na base, uma porção branca no filme com
perda de algumas das estruturas desejadas da imagem sera o resultado;
b) resistência do cassete: várias bandas verticais escuras no filme serão encontradas como
resultado do excesso de exposição de areas do filme por atraso do cassete;
c) papel ou gaze (ou outra fibra de algodão) entre o filme e a tela de intensificação: uma
área radiopaca na imagem sera encontrada caso um objeto estranho estiver entre o
filme e a tela;
d) filme enrugado: se o filme for dobrado enquanto acontece o carregamento ou
descarregamento do cassete, irá aparecer uma Area radiohacida de forma crescente. Ao
contrário do que se acredita, esse erro é causado por marcas de unhas (arranhões);
e) eletricidade estática: sera causado um padrão variável que aparentemente se assemelha
a pontos ou ramos radioliicidos ou clarões como areas radiolácidas. Tais padrões são
24
causados por uma carga elétrica que ocorre em atmosferas secas quando o filme é
colocado ou retirado do cassete muito rapidamente;
e) exposição incorreta: exposição à luz branca causa escurecimento demasiado ou
enevoado do filme ou parte dele. Exposição dupla resulta em duas ou mais imagens
sobrepostas em um único filme. Exposição insuficiente do filme resulta em filmes
muito claros e freqüentemente não pode ser usado para diagnósticos de mudanças em
tecidos duros. Porém, as imagens de tecidos moles é melhorada, principalmente em
lesões dos tecidos moles que invadiram os espaços aéreos. Superexposição resulta em
escurecimento uniforme do filme que pode ser útil para diagnósticos, somente quando
visualizado sob uma intensidade de iluminação variável ou se iluminado com solução
química redutora;
f) filme dobrado no cassete: uma imagem torcida no filme e freqüentemente uma perda
de parte da anatomia pode ser o resultado de dobraduras no filme dentro do cassete.
Esse erro ocorre mais freqüentemente quando é carregado um filme de 5 polegadas
em um cassete de 6 polegadas;
g) avental de chumbo: se o paciente estiver vestindo um avental de chumbo, o resultado
sera uma imagem radiopaca unilateral ou bilateral do avental próximo ao meio no
limite inferior do filme.
Constatou-se, portanto, que ainda que os erros técnicos ocorram porque o paciente está
posicionado impropriamente, muitos desses erros estão dentro do controle dos operadores e
podem ser eliminados completamente pela atenção especifica.
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4. DISCUSSÃO
A definição de uma radiografia tecnicamente correta é aquela que reproduza com maior
fidelidade as estruturas radiografadas e que tenha a densidade ótica ideal para a sua interpretação,
isto 6, o grau médio de densidade e contraste.
A maioria dos autores afirmaram que grande parte do erros que diminuem a qualidade da
radiografia panorâmica são de ordem técnica. São erros operacionais decorrentes da postura
paciente/aparelho, e que podem ser facilmente solucionados se atendidos os princípios inclusos
na rotina operacional ( SCHIFF etal., 1986; PASLER; VISSER, 1991; WHAITES, 1996).
Embora a causa mais comum das alterações na imagem das estruturas radiografadas seja as
diversas distorções provocadas pelo indevido posicionamento do paciente em relação ao
aparelho, outros fatores podem, também, em menor escala, contribuir para o aparecimento das
distorções. Entre eles, Chomenko (198-?) ressalta as variações anatômicas do paciente,
representadas pela disposição de seus arcos dentais, pelos tamanhos dos dentes, pela assimetria
da maxila e mandíbula, situações que tornam variável a distancia objeto/filme.
A ocorrência de distorção de qualquer natureza representa ponderável elemento na análise
incorreta das imagens obtidas, podendo provocar interpretações errôneas na complementação do
diagnóstico definitivo.
A eliminação ou, pelo menos, a minimização dos diferentes itens que podem provocar distorção
encontram, normalmente, solução fácil na observância das recomendações técnicas por parte do
operador. A operacionalidade e a simplicidade no uso do aparelho panorâmico permitem o
treinamento eficiente do pessoal técnico, muito mais fácil que nas técnicas intrabucais.
Em contrapartida, a interpretação das imagens obtidas na radiografia panorâmica exige do
radiologista alguns elementos indispensáveis fulcrados no sólido conhecimento da anatomia
radiográfica e suas variações e de patologia óssea e dental.
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0 conhecimento da anatomia deve-se, principalmente, ao grande número de estruturas
anatõmicas que deverão aparecer na radiografia com imagens superpostas, dificultando a sua
decomposição. Somam-se a estas as patologias ósseas( PASLER; VISSER, 1991).
Hushton, Honer e Worthington (1999), analisando os fatores que levam os dentistas a realizarem
a radiografia panorâmica, fez um paralelo entre o que é requisitado pelos dentistas e as suas
indicações. Conclui que cuidados devem ser tomados para não ultrapassar os limites das
indicações da radiografia panorâmica, devendo utilizá-las com cautela na investigação de lesões
de cárie e para diagnóstico periodontal. Porém, tal técnica esta bem indicada na detecção e
avaliação de lesões patológicas; na cirurgia, em investigações de lesões periapicais; próteses e
implantes; na pediatria, ortodontia e, também, na investigação de corpos estranhos.
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5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pelo que se pode constatar nesta revisão literária, deve-se frisar que a apresentação de uma ampla
area examinada, padronização e simplicidade de execução e pouca dose de radiação, ocorrendo
maior proteção ao paciente e ao profissional, são pontos importantes que podem fazer a
radiografia panorâmica ser mais utilizada.
Ao se utilizar a radiografia panorâmica, os pacientes podem observar melhor suas necessidades
odontológicas e ainda é uma ótima opção para aqueles que não permitem o tratamento.
Ainda pode-se concluir que:
São de responsabilidade do operador a maioria dos erros encontrados, bem como soluciond-lose
entre eles um dos erros mais comuns detectados é o fato do paciente não manter a lingua elevada
durante a exposição.
A obtenção de uma radiografia panorâmica é mais rápida que um levantamento intrabucal;
Deve-se fazer necessário treinamento para a manipulação ideal do equipamento, bem como
controlar a qualidade de produção do filme para corrigir os erros feitos regularmente, pois
procedimentos de garantia de qualidade são efetivos e necessários sempre que são feitas
radiografias;
Os erros encontrados nas radiografias panorâmicas são, na sua maioria, de ordem de
posicionamento e podem ser resolvidos pela observância correta das técnicas indicadas e das
recomendações dos fabricantes de aparelhos;
Os erros oriundos da interpretação da imagem estão na razão inversa do preparo e da experiência
do radiologista. A redução do conhecimento de anatomia radiográfica e suas variações, de
patologia óssea e dental e das eventuais " imagens fantasmas" , reduzem acentuadamente a
probabilidade de erros.
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Portanto, partindo do pressuposto que a radiografia a ser interpretada apresenta as condições
ideais de exame, isto 6, a reprodução mais fiel possível das estruturas radiografadas e a densidade
ótica adequada, o radiologista deve atender ao protocolo recomendado para a interpretação.
Nesse particular, o destaque vai para o uso de um bom negatosc6pio e de uma lupa. Munido
desses equipamentos, o profissional estará em condições de efetuar a interpretação das imagens
obtidas das imagens desejadas, utilizando com segurança a radiografia panorâmica.
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