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HELEN MARA RODRIGUES

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA PULPAR AO TESTE DE VITALIDADE

COM TETRAFLUOROETANO EM PACIENTES SUBMETIDOS À

IRRADIAÇÃO IONIZANTE DE CABEÇA E PESCOÇO

Tese de Mestrado apresentada ao Curso de

Pós-graduação em Ciências da Saúde do

Hospital Heliópolis-HOSPHEL.

SÃO PAULO

2007

Livros Grátis

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HELEN MARA RODRIGUES

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA PULPAR AO TESTE DE VITALIDADE

COM TETRAFLUOROETANO EM PACIENTES SUBMETIDOS À

IRRADIAÇÃO IONIZANTE DE CABEÇA E PESCOÇO

Tese de Mestrado apresentada ao Curso de

Pós-graduação em Ciências da Saúde do

Hospital Heliópolis-HOSPHEL.

Área de concentração: Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Sergio Altino Franzi

SÃO PAULO

2007

Catalogação: Aguida Feliziani CRB-8 – 2762

Chefe de Seção Técnico Bibliotecário

Rodrigues, Helen Mara Avaliação da resposta pulpar ao teste de vitalidade com tetrafluoretano

em pacientes submetidos à irradiação ionizante de r egião de cabeça e pescoço / Helen Mara Rodrigues; orientador Sergio Altino Franzi. -- São Paulo, 2007.

x, 64p.

Dissertação (Mestrado - Programa de Pós-Graduação em Ciências da saúde do Hospital Heliópolis - Hosphel. Área de Ciências da Saúde) -- Hospital Heliópolis - São Paulo.

1. Endodontia - diagnóstico 3. Câncer 4. Radioterapia

617.63

BLACK D791 D24

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, ____/____/____ Assinatura: E-mail:

iii

Dedico este trabalho...

Aos meus pais, João Batista e Joana Mara,

por todo amor sentido, por toda luta empenhada, por todo bem desejado...

Às minhas irmãs, Karina e Thais,

pelo todo indivisível que constituímos. ...

Ao meu marido, Luis Henrique,

por todo amor, cuidado e atenção dispensados,

pela companhia tão essencial, enfim, pelo coração compartilhado ...

Aos meus queridos sogros, José Fadul e Dalva,

pelo incentivo, carinho e apoio incondicionais..

.

Ao meu querido tio Luis Henrique (in memoriam),

presença essencial e constante em minha vida

iv

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Sergio Altino Franzi, orientador deste trabalho, agradeço de todo coração pelo

tempo que me foi dispensado, pela paciência e incentivo nos primeiros passos, pelo

exemplo de disciplina e dedicação.

Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, coordenador do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde

do Hospital Heliópolis, pelas oportunidades e pelo apoio desde o início.

Ao Prof. Dr. Mário Luiz Zuolo, mestre e amigo, agradeço por compartilhar sua vida

profissional e seus conhecimentos de forma tão transparente, pelas oportunidades que me

foram dadas e pelo carinho de sempre.

Ao Prof. Dr. Marcelo Marcucci, chefe do Departameno de Odontologia do Hospital

Heliópolis, pelo apoio e incentivo.

Ao Prof. Dr. Carlos Lehn, chefe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e

Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, pelo apoio e incentivo.

Aos professores da Pós-graduação, especialmente ao Dr. Marcos Brasilino de Carvalho,

Dr. Odilon Vítor Denardin e Dr. Rogério A. Dedivitis, pela disponibilidade e inestimável

orientação ao longo do curso.

À Profa. Dra. Maria do Carmo Fernandes Santos, agradeço pela valiosa contribuição e

incentivo nos momentos mais difíceis.

v

Aos professores Daniel Kherlakian, José Eduardo de Mello Jr., Maria Cristina C. Carvalho

e Maria Inês R. C. Fagundes, pela amizade e pelo conhecimento transmitido ao longo do

caminho compartilhado.

Aos funcionários da Pós-graduação, pelo auxílio desde o início, em especial à Rosicler

Aparecida de Melo e à Selma Spagotto, pela atenção e eficiência.

Aos médicos e funcionários do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e

Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis.

Aos colegas e funcionários do Departamento de Odontologia do Hospital Heliópolis.

À amiga Prof. Ana Lúcia Farnezi Nogueira, por toda ajuda oferecida desde o início e pela

amizade de sempre.

À amiga Ana Fátima Nunes, companheira de trabalho, pelo apoio incondicional e

generosidade ao longo destes anos.

Ao amigo Luis Augusto C. Audi, pela confiança e força que dão vida aos laços de

trabalho.

Aos colegas de curso, em especial aos amigos Frank, Leporassi, Lamartine, Paulo,

Rodrigo, Mariana, Daniela, Karima, Jussara e Denise.

Aos pacientes que, mesmo em condições tão adversas, se dispuseram a participar deste

estudo e tornaram possível a sua elaboração.

vi

SUMÁRIO Lista de tabelas e quadros...................................................................................................... vii Lista de abreviaturas.............................................................................................................. viii Resumo.................................................................................................................................. ix Summary................................................................................................................................ x 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1 2 OBJETIVOS............................................................................................................. 8 3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ................................................................................ 10

3.1 Testes térmicos de vitalidade pulpar................................................................. 12 3.1.1 Utilização de gelo e calor................................................................... 12 3.1.2 Utilização de substâncias refrigerantes.............................................. 14

3.2 Efeitos da radioterapia na cavidade oral........................................................... 17 3.3 Efeitos da radioterapia sobre os dentes e tecidos de suporte............................ 19

3.3.1 Alterações no esmalte dentário.......................................................... 19 3.3.2 Alterações na polpa dentária.............................................................. 20 3.3.3 Alterações na membrana periodontal................................................. 22 3.3.4 Alterações no tecido ósseo................................................................. 23

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................................. 25

4.1 Casuística.......................................................................................................... 26 4.1.1 Critérios de elegibilidade................................................................... 27 4.1.2 Critérios de exclusão.......................................................................... 27 4.1.3 Dados demográficos........................................................................... 28 4.1.4 Dados referentes ao grupo de pacientes oncológicos......................... 28 4.1.5 Dados referentes ao grupo controle................................................... 32

4.2 Métodos............................................................................................................ 33

4.2.1 Critérios de avaliação bucal............................................................... 33 4.2.2 Dados referentes ao tratamento radioterápico................................... 35 4.2.3 Dados referentes ao teste de vitalidade pulpar.................................. 35 4.2.4 Dados referentes ao exame radiográfico periapical.......................... 37

4.3 Análise estatística............................................................................................ 38 5 RESULTADOS.......................................................................................................... 39 6 DISCUSSÃO.............................................................................................................. 43 7 CONCLUSÕES......................................................................................................... 51 8 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 53 ANEXOS

vii

Lista de tabelas e quadros

Tabela - 1 Distribuição dos pacientes por idade, gênero e etnia............................. 28

Tabela - 2 Distribuição dos pacientes oncológicos de acordo com o tipo

histológico, tratamento, estadiamento clínico e performance................ 29

Tabela - 3 Distribuição dos pacientes submetidos aos tratamentos oncológicos

segundo o sítio anatômico...................................................................... 30

Tabela - 4 Distribuição dos pacientes oncológicos de acordo com as doses de

radioterapia administradas nos sítios específicos................................... 31

Tabela - 5 Distribuição dos pacientes oncológicos e do grupo controle segundo o

número total de elementos dentais remanescentes e hígidos................. 32

Tabela - 6 Associação entre as respostas pulpares com relação ao grupo

oncológico e grupo controle................................................................... 40

Tabela - 7 Distribuição das respostas apresentadas no grupo oncológico de

acordo com os grupamentos dentários................................................... 40

Tabela - 8 Distribuição das respostas apresentadas no grupo controle de acordo

com os grupamentos dentários............................................................... 41

Quadro - 1 Avaliação bucal para grupo oncológico e grupo controle..................... 34

Quadro - 2 Avaliação radiográfica para grupo oncológico e grupo controle........... 38

viii

Lista de abreviaturas

C caninos

CEC carcinoma epidermóide

CF cérvico-facial

Cir cirurgia

CMT carcinoma medular de tireóide

EC estadiamento clínico

EDH elementos dentais hígidos

EDR elementos dentais remanescentes

FC fossa clavicular

Gy unidade de dose de irradiação absorvida

ID identificação

IN incisivos inferiores

IS incisivos superiores

m metástase

MM melanoma maligno

N linfonodo

n número de pacientes

NA não se aplica método estatístico

ND número de elementos dentais testados

PS performance status

QT quimioterapia

RXT radioterapia

T tumor

TP tumor primário

ix

RESUMO

RODRIGUES HM. Avaliação da resposta pulpar ao teste de vitalidade com

tetrafluoroetano em pacientes submetidos à irradiação ionizante de cabeça e pescoço.

Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel, São

Paulo; 2007. 64p.

INTRODUÇÃO: A radioterapia é uma das opções comumente utilizadas para o tratamento

das neoplasias malignas de cabeça e pescoço e associa-se a complicações bucais que

apresentam implicações clínicas importantes, como a osteorradionecrose, aspecto no qual a

endodontia é considerada uma das áreas primárias de prevenção. Desta maneira, torna-se

necessário investigar os relatos de alterações na sensibilidade dental e estabelecer o

diagnóstico pulpar e perirradicular dos elementos remanescentes em áreas submetidas à

radioterapia, por meio de testes de vitalidade e radiografias periapicais. OBJETIVOS:

Avaliar a resposta pulpar em dentes hígidos incluídos em áreas submetidas à radioterapia e

em grupo controle; verificar, em segundo plano, a distribuição das respostas por

grupamentos dentais de incisivos superiores, incisivos inferiores e caninos; verificar a

presença de alterações perirradiculares associadas às respostas negativas ao teste de

vitalidade em ambos os grupos de pacientes. CASUÍSTICA e MÉTODOS: Foram

realizados testes de vitalidade pulpar com gás refrigerante tetrafluoroetano em 91 dentes

hígidos de pacientes de ambos os gêneros submetidos à radioterapia para o tratamento de

neoplasias malignas de cabeça e pescoço e 103 dentes de pacientes do grupo controle. Os

dentes com respostas negativas foram submetidos à avaliação radiográfica periapical.

RESULTADOS: Verificou-se diferença significativa entre os dois grupos de pacientes com

relação às respostas apresentadas, assim como, em relação à presença de alterações ósseas

perirradiculares (p<0,05); não houve diferença nas respostas obtidas entre os grupamentos

dentais avaliados. CONCLUSÕES: Os pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e

pescoço apresentam maior número de elementos dentais insensíveis ao teste de vitalidade

pulpar, quando comparados com o grupo controle; as alterações ósseas perirradiculares

associadas às respostas negativas são mais freqüentes nos pacientes submetidos à

radioterapia.

Descritores: Endodontia, diagnóstico; Câncer; Radioterapia.

x

SUMMARY

RODRIGUES HM. Evaluation of pulpal response to vitality test with tetrafluoroethane in

patients submitted to radiotherapy for treatment of head and neck cancer. Curso de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel, São Paulo; 2007. 64p.

INTRODUCTION: Radiation therapy for head and neck tumors is usually associated to

considerable side effects in the oral cavity. One of the most serious considerations is

osteoradionecrosis and its consequences. Endodontic diagnosis represents an important

factor in prevention care; the investigation of pulpal alterations and the establishment of

the pulpal and periapical diagnosis, by vitality tests and radiographic examination,

become essencial in elements remained in irradiated sites. OBJECTIVES: To evaluate

the pulpal responses in teeth included in irradiated sites and in a control group; to

evaluate the pulpal responses distribution in dental groups of inferior incisors, superior

incisors and canines; to verify the presence of periapical alterations related to teeth with

negative responses in both groups of patients. PATIENTS AND METHODS: 91 sound

teeth were tested with tetrafluoroethane in patients of both genders submitted to

radiotherapy for head and neck cancer and 103 sound teeth in a control group. Teeth that

present negative responses were submitted to periapical radiographics. RESULTS: The

results showed significantly difference (p<0,05) between the two groups evaluated based

in their pulpal responses and periapical alterations. There was no difference between

dental groups responses. CONCLUSIONS: Patients submitted to radiotherapy in the head

and neck present a larger number of teeth with negative response to the vitality test and

periapical alterations than control group patients.

Key words: Endodontics, dental pulp test; Cancer; Radiotherapy.

1 INTRODUÇÃO

Introdução

2

A endodontia é a especialidade da odontologia que trata das alterações da

polpa dental e dos tecidos perirradiculares e destina-se a avaliar sua morfologia,

fisiologia e patologia. O estudo e a prática desta área englobam as ciências básicas e

clínicas como a biologia da polpa normal, a etiologia, o diagnóstico, a prevenção e o

tratamento das doenças e injúrias que atingem a polpa, associadas ou não, às alterações

perirradiculares (WALTON e TORABINEJAD 47 1996).

A polpa dental tem como função primária a produção de dentina durante a

odontogênese, e após a erupção dental, a formação de dentina reparadora como mecanismo

de defesa, em resposta a danos sofridos. A constituição do tecido pulpar é basicamente

substância fundamental com fibras colágenas, fibras nervosas, vasos sangüíneos e elementos

celulares, dentre os quais se destacam os odontoblastos. Estes elementos estendem-se pelo

interior dos túbulos dentinários em meio ao fluido intersticial e formam o processo

odontoblástico pelo qual a dentina obtém seus nutrientes (PASHLEY e WALTON 30 1996).

Os tecidos rígidos intactos dos dentes, o esmalte e o cemento, protegem a

polpa e a dentina subjacente como barreiras físicas. A perda desta proteção natural, por

cáries ou agentes etiológicos iatrogênicos, expõe a dentina e, eventualmente, o tecido

pulpar aos efeitos nocivos dos irritantes mecânicos, químicos e microbianos

(KETTERING e TORABINEJAD 22 2000).

Do ponto de vista funcional, a dentina e a polpa relacionam-se intimamente,

de maneira que podem ser consideradas como um único órgão ou complexo. O fluido

intersticial e os túbulos dentinários estendem-se continuamente desde os limites

amelodentinário e cementodentinário até a porção central do tecido conjuntivo pulpar

(MJÖR et al.,27 2001).

Introdução

3

O diagnóstico das alterações pulpares e perirradiculares é uma das etapas

mais importantes para a correta terapêutica endodôntica e tem início a partir da história

clínica pregressa do paciente, da interpretação dos sinais e sintomas e da realização dos

testes de vitalidade pulpar (PULVER e KORZEN 34 1978). A determinação da vitalidade

pulpar requer medidas semiotécnicas específicas e tem o intuito de desencadear na

polpa dentária respostas frente aos estímulos empregados (HYMAN e COHEN 18 1984).

A indicação do tratamento endodôntico depende das causas, efeitos e da dinâmica

da patologia pulpar, constituindo estes fatores, a base para o diagnóstico diferencial em

endodontia. Para que seja estabelecido o diagnóstico das alterações pulpares é necessário

referir-se a uma classificação que pode basear-se na etiologia, na histopatologia e na

sintomatologia clínica (BAUME 6 1970).

Os danos sofridos pela polpa provocam uma reação inflamatória que pode

ser reversível ou irreversível, de acordo com sua severidade e a habilidade de reparação

do tecido pulpar e pode ser descrita de acordo com os sintomas, em pulpite aguda ou

pulpite crônica (ROWE e PITT FORD 37 1990).

Com relação às alterações perirradiculares, os produtos tóxicos resultantes

da decomposição do tecido pulpar, pela persistência de agentes microbianos, exercem

uma ação irritante nos tecidos de sustentação do dente. Esta ação pode manifestar-se de

duas formas: aguda, de curta duração, acompanhada de sinais e sintomas marcantes e

crônica, de modo geral, assintomática. Portanto, as alterações perirradiculares podem

ser classificadas em sintomáticas ou agudas, sob a forma de abscesso e assintomáticas

ou crônicas, sob a forma de granuloma ou cisto (IMURA e ZUOLO 20 1998).

As reações inflamatórias apresentadas pela polpa dental, podem ainda ser

provocadas por causas físicas e por substâncias químicas aplicadas diretamente sobre a

Introdução

4

dentina, além de estimulação elétrica e utilização de irradiação. Na fase inflamatória reversível,

uma vez removido o estímulo ou devidamente tratadas suas conseqüências, a normalidade do

tecido pulpar pode ser restabelecida. No entanto, se houver contaminação microbiana

associada ao trauma físico ou químico, as alterações patológicas tendem a ser agravadas

culminando, na maioria das vezes, em intervenções endodônticas (DUMMER et al.,13 1980).

A causa microbiana, especialmente a cárie dentária e a presença de seu agente mais freqüente o

Streptococcus mutans no interior de túbulos dentinários, constitui o agente etiológico mais

comum das patologias pulpares e perirradiculares (BAUME 6 1970; DUMMER et al.,13

1980; ROWE e PITT FORD 37 1990).

Dentre os agentes que exercem efeitos deletérios sobre os dentes e a cavidade

oral, a radioterapia apresenta-se como fator que desempenha um importante papel no

tratamento das neoplasias malignas de cabeça e pescoço, podendo ser utilizada como

tratamento primário (radioterapia exclusiva), após a cirurgia, associada à quimioterapia ou

como tratamento paliativo. As doses necessárias para sua utilização no tratamento do câncer

baseiam-se na localização anatômica da lesão, no tipo de malignidade e, no uso exclusivo ou

combinado com outras modalidades de tratamento. A maioria dos pacientes portadores de

carcinomas de cabeça e pescoço, tratados com intenção curativa, recebem doses totais que

variam de 50 Gy a 70 Gy. As doses são usualmente administradas em um período de seis a

nove semanas, diariamente, cinco dias por semana, fracionadas em 1,8 a 2,0 Gy/dia (DOBBS

et al., 1999 apud VISSINK et al.,45 2003).

Os efeitos adversos provocados pela radioterapia nos tecidos presentes no

campo irradiado tornam-se particularmente evidentes na região da cabeça e pescoço,

uma área anatômica complexa, composta de inúmeras estruturas que respondem de

maneiras diferentes à ação da irradiação ionizante (TAYLOR e MILLER 42 1999).

Introdução

5

A xerostomia é um dos fatores responsáveis pela rápida destruição dos dentes

pelas cáries, após a radioterapia. A saliva remanescente passa a apresentar múltiplas

alterações qualitativas na concentração de seus eletrólitos o que resulta em uma diminuição

da capacidade tampão, assim como, em um decréscimo na quantidade de imunoglobulinas.

Estas alterações são responsáveis por um desequilíbrio na flora bacteriana oral que se torna

altamente cariogênica devido ao aumento significativo de Streptococcus mutans e algumas

espécies de Candida e Lactobacillus (BROWN et al.,10 1978).

Em casos mais avançados, os danos causados pelas cáries podem levar à

completa extirpação da coroa dentária. O cirurgião-dentista, em face disto, tem duas

condutas a seguir: pode realizar a exodontia do remanescente dental e predispor o

paciente ao risco de infecção ou realizar a terapia endodôntica e manter a continuidade

da mucosa e do tecido ósseo. Relatos na literatura mostram-se a favor do tratamento

endodôntico (COX 12 1976; SETO et al.,38 1985; LILLY et al.,25 1998).

As alterações pulpares que ocorrem após a radioterapia conduzem à

diminuição da sensibilidade dental, que é frequentemente notada durante a realização

de procedimentos restauradores, sem o uso de anestesia local, em pacientes que foram

submetidos à irradiação ionizante de cabeça e pescoço (BROWN et al.,10 1978;

KNOWLES et al.,24 1986).

Esta diminuição da sensibilidade dental deve-se, provavelmente, à redução

da resposta vascular aguda como resultado da injúria provocada pela radioterapia nos

capilares, seguida de fibrose e atrofia celular (SHAFER et al.,40 1974). No entanto,

também há relatos sobre o aumento da sensibilidade dental frente às variações de

temperatura e de paladar a alimentos doces e azedos, experimentados por pacientes

durante e após o tratamento radioterápico. Estes relatos são relacionados,

Introdução

6

possivelmente, à perda da camada salivar protetora (TOLJANIC e SAUNDERS 43 1984)

ou a uma hiperemia pulpar temporária (COX 12 1976).

Na polpa dental ocorrem alterações significativas provocadas pela radioterapia

que predispõem às infecções. A camada odontoblástica passa a demonstrar fragilidade e

atrofia apresentando uma diminuição dos elementos vasculares acompanhada de fibrose.

Conseqüentemente, a resposta pulpar às infecções, traumas e procedimentos dentários

variados torna-se comprometida (SILVERMAN e CHIERICI 39 1965).

Na membrana periodontal, ocorrem alterações similares incluindo-se

enfraquecimento e ruptura das fibras de Sharpey* . Essas alterações são, provavelmente,

responsáveis pela diminuição de sua resistência, o que facilitaria a ocorrência de

traumas e infecções e, conseqüentemente, osteorradionecrose no tecido ósseo alveolar

irradiado (BEUMER III e BRADY 7 1978). O aumento do espaço do ligamento

periodontal e a ausência de células do cemento, com o comprometimento de sua

capacidade de reparação e regeneração também são reportados na literatura (SILVERMAN

e CHIERICI 39 1965; ANNEROTH et al.,2 1985).

Com relação às alterações na matriz óssea, seu desenvolvimento ocorre de

maneira relativamente lenta. Inicialmente, resultam de injúrias no sistema de

remodelagem óssea (osteócitos, osteoblastos e osteoclastos). A irradiação ionizante

atua na vasculatura fina do osso e nos tecidos adjacentes, primeiro causando uma

hiperemia, seguida de endoarterite, trombose com oclusão e obliteração de pequenos

vasos. Estas alterações resultam em uma redução do número de células e progressiva

fibrose (SILVERMAN e CHIERICI 39 1965; BEUMER III e BRADY 7 1978).

* Fibras constituintes do ligamento periodontal originadas por fibroblastos

Introdução

7

Uma das considerações prévias ao tratamento endodôntico é o potencial

para o desenvolvimento de osteorradionecrose. Fatores importantes como a técnica de

instrumentação utilizada, o nível de higiene oral e o adequado selamento coronário

devem ser respeitados a fim de que o tratamento endodôntico possa ser bem sucedido

em pacientes submetidos à radioterapia (LILLY et al.,25 1998).

Os mais freqüentes fatores indicados como precipitadores de

osteorradionecrose são o trauma, a doença periodontal e os abscessos periapicais

resultantes de cárie (REGEZI et al.,35 1976). A periodontia e a endodontia são descritas

como áreas primárias na prevenção e eliminação de processos infecciosos causadores da

osteorradionecrose (COX 12 1976). Tal fato torna essencial a realização do tratamento

endodôntico tão logo o diagnóstico da patologia pulpar ou perirradicular seja estabelecido,

com a finalidade de eliminar o processo infeccioso e impedir a exodontia, diminuindo o

potencial de complicações com o passar do tempo (LILLY et al.,25 1998).

Contudo, a determinação da radioterapia como fator desencadeador de

alterações nas respostas pulpares, permanece ainda, controversa. Inúmeros trabalhos

científicos expressam os mais diversos aspectos das alterações promovidas direta e

indiretamente sobre a polpa dental (BEUMER III et al.,7 1979; TOLJANIC et al.,43 1984;

KNOWLES et al.,24 1986), a membrana periodontal (SILVERMAN e CHIERICI 39 1965;

BEUMER III e BRADY 7 1978; ANNEROTH et al.,2 1985) e o tecido ósseo

(SILVERMAN e CHIERICI 39 1965; COX 12 1976), no entanto, há carência de estudos

prospectivos que estabeleçam a relação entre a irradiação ionizante e os relatos de

alterações das respostas pulpares.

2. OBJETIVOS

Objetivos

9

2.1 Principal

− Avaliar as respostas pulpares ao teste de vitalidade com tetrafluoroetano

em elementos dentais hígidos remanescentes em áreas submetidas à

radioterapia.

2.2 Secundários

− Avaliar as respostas pulpares por grupamentos dentais de incisivos

superiores, incisivos inferiores e caninos;

− Avaliar a ocorrência de alterações ósseas perirradiculares associadas aos

dentes com resposta negativa ao teste de vitalidade pulpar

3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Revisão Bibliográfica

11

O cirurgião-dentista, em sua prática clínica diária, utiliza-se de seu

conhecimento e habilidades para obter o diagnóstico, estudo que tem início a partir de

detalhada anamnese, exames físico e radiográfico e quando necessário, testes

específicos, de forma que a correta análise destes dados constitui o primeiro passo para

uma adequada terapêutica.

Especificamente na endodontia é extremamente difícil reconhecer e

diferenciar as fases dos processos patológicos que ocorrem na polpa dental pela

utilização de exames clínicos. No entanto, os sinais e os sintomas apresentados pelo

paciente fornecem informações importantes para a escolha da conduta apropriada.

Dentre os testes mais comumente utilizados para a determinação da

vitalidade pulpar estão os testes térmicos por meio de substâncias refrigerantes. A

interpretação das respostas obtidas pelo uso destes testes baseia-se na experiência, no

treinamento e no conhecimento acerca de suas limitações. Testes como a percussão

dental e a palpação da região periapical também são de grande valia e devem ser

analisados em consonância com o exame radiográfico enquanto outros, como o teste

elétrico de vitalidade pulpar, não são muito utilizados atualmente.

Em face aos relatos de hipersensibilidade e posteriormente, perda de

sensibilidade dental apresentados por pacientes submetidos à radioterapia, a realização

de testes de vitalidade pulpar conduzirá ao diagnóstico que poderá, em caso de

alteração, ser de inflamação reversível ou irreversível. Nos casos de alterações

irreversíveis, deve-se instituir a terapia endodôntica o mais brevemente possível,

enquanto nas alterações reversíveis, os possíveis agentes causais devem ser

investigados e removidos.


12

Com a finalidade de se prevenirem os processos patológicos perirradiculares

de origem endodôntica, é necessário que nas avaliações às quais o paciente oncológico de

cabeça e pescoço é submetido antes, durante ou após a radioterapia, estejam incluídos os

testes de vitalidade pulpar e o exame radiográfico periapical de todos os elementos

dentais remanescentes, para que a qualquer tempo o diagnóstico das alterações pulpares e

perirradiculares possa ser estabelecido sem maiores danos à sua saúde.

3.1 Testes térmicos de vitalidade pulpar

3.1.1 Utilização de gelo e calor

Os primeiros relatos acerca da sensibilidade dental frente às alterações

térmicas foram conduzidos por JACK, em 1899, em estudo sobre a estimulação da

polpa com a utilização de água em temperaturas variadas. BLACK, em 1915, realiza

experimentos testando a vitalidade pulpar pela utilização de guta-percha* aquecida

provocando hiperemia, ou seja, vasodilatação nesse tecido (apud AUSTIN e

WAGGENER 5 1941).

AUSTIN e WAGGENER 5, em 1941, complementam que a aplicação

momentânea de substâncias frias e quentes sobre a superfície dental causa uma

hiperemia arterial aguda que pode ser leve, provocando desconforto, ou severa,

exercendo pressão nas terminações nervosas sensoriais da polpa, provocando dor. Estes

autores introduzem a utilização do gelo, acondicionado em pequenos cones de

alumínio, com o propósito de avaliar a vitalidade pulpar. Concluem que, a despeito das

variações que podem ocorrer nas respostas devido à presença de restaurações metálicas,

*Isômero trans da borracha natural utilizado como material para preenchimento e impressão em odontologia


13

coroas protéticas, abrasão da superfície dental, recessão gengival, entre outros fatores,

este teste deve ser utilizado por ser de fácil realização e não apresentar taxas

significativas de falsas respostas.

PUCCI33, em 1944, relata que os sintomas mais importantes revelados pela

polpa, durante a observação clínica, são as reações dolorosas provocadas por trocas

térmicas. O autor acrescenta que utilizar a sensibilidade às alterações de temperatura é

o meio diagnóstico predominante na semiologia pulpar, por ser capaz de melhor

reproduzir, na cavidade oral, a sensação experimentada pelo paciente no momento da

dor e confirmar, na prática, uma informação subjetiva obtida por meio de relatos.

NAYLOR29, em 1964, determina experimentalmente a temperatura em que a

dor desencadeia-se durante a estimulação da dentina pelo frio e obtém sensações dolorosas

em maior número com temperaturas próximas aos 30°C. Este resultado foi obtido pela

utilização de aparelho desenvolvido pelo autor, com base no efeito de resfriamento de

PELTIER, segundo o qual a passagem de corrente elétrica nos materiais semicondutores

produz queda de temperatura.

REYNOLDS36, em 1966, entretanto, demonstra as dificuldades em se

estabelecer a temperatura como forma de parâmetro para o diagnóstico das condições

pulpares, comparando os resultados da aplicação do método de NAYLOR29 com o teste

elétrico de vitalidade. O estudo foi realizado em 56 dentes anteriores, com indicação de

exodontia com finalidade protética, que foram a seguir submetidos ao exame

histológico. Dos dentes examinados, um apresentava necrose pulpar, exceto na porção

apical, com resposta negativa ao calor e positiva ao frio (29°C) e ao teste elétrico, dois

apresentavam necrose total com respostas negativas em todos os testes, oito

apresentavam inflamação pulpar questionável com degeneração parcial e responderam


14

de forma duvidosa aos testes e os 45 dentes restantes não apresentavam alterações

pulpares e responderam positivamente aos testes, porém com grande variação das

respostas.

MUMFORD28, em 1984, compara as respostas fornecidas pela aplicação de

estímulos frios e quentes em 114 dentes com respostas positivas ao teste elétrico.

Destes, 74 apresentavam-se hígidos e 40 possuíam apenas pequenas restaurações ou

cárie superficial. Dos elementos testados, 16 tiveram respostas negativas, sendo que

quatro dentes não responderam à aplicação do frio e 12 não responderam ao estímulo

quente. Todos os dentes com respostas negativas pertenciam ao grupo dos caninos, o

que seria justificado pela maior espessura de esmalte e dentina nestes dentes.

PESCE, MEDEIROS e RISSO31, em 1985, averiguam a validade do teste

térmico pelo frio realizando a aplicação de gelo em bastão em 474 dentes íntegros, sem

especificação dos grupamentos, de 56 pacientes e constatam respostas positivas em

85,5% dos dentes testados. Dentre os dentes que apresentaram resposta negativa ao

teste, encontravam-se elementos dentais do grupo dos caninos e dentes pertencentes a

jovens com idade entre 10 e 18 anos, que podem apresentar diferente pressão no

interior da câmara pulpar, de acordo com o grau de desenvolvimento da raiz dental.

Nota-se, portanto, a dificuldade inerente aos testes de produzir variações de

temperatura capazes de gerar respostas mais confiáveis, fato que contribuiu para o

início da utilização das substâncias refrigerantes.

3.1.2 Utilização de substâncias refrigerantes

BACK, em 1936, introduz na odontologia a utilização do gelo seco, ou neve

carbônica. Posteriormente, OBWEGESER e STEINHAUSER, em 1963, idealizam a


15

forma corrente de utilização da neve carbônica, por meio de aparelho que converte gás

carbônico líquido em neve carbônica a, aproximadamente, 56°C negativos (apud

EHRMANN 14 1977).

FUSS et al.,16 em 1986, comparam os recursos disponíveis para a realização

de testes de vitalidade, entre eles a neve carbônica, o diclorodifluormetano, a aplicação

de gelo em bastão e o teste elétrico em 96 pré-molares. Estes autores observam uma

alta porcentagem de respostas positivas obtidas com a neve carbônica e o

diclorodifluormetano, 97,0% e 99,0% respectivamente, o que evidencia o grau de

eficácia destes agentes.

AUN et al.,3 em 1992, comparam a eficácia de três tipos de testes de

vitalidade pulpar, o gelo, o teste elétrico e os gases refrigerantes em 40 incisivos

centrais e laterais e concluem que os testes com gases refrigerantes apresentam maior

taxa de respostas positivas que o teste elétrico e o gelo, mostrando-se neste estudo,

totalmente eficazes.

AUN et al.,4 em 1994, complementam que no intuito de se obter um exame

complementar de fácil aplicação, porém mais confiável, surgiram as substâncias

refrigerantes como a cloroetila e o gelo seco e, posteriormente, o hidrocarbureto de

fluorcloro, dicloro (di ou tetra) fluoroetano, diclorodifluorometano, entre outros gases

que promovem, na superfície dental, uma diminuição considerável da temperatura,

capazes de promover respostas mais adequadas.

Entretanto, a utilização do diclorodifluorcarbono, em decorrência de

problemas ambientais diversos, foi substituída pelo tetrafluoroetano, com propriedades

termodinâmicas semelhantes (SYSTEM RECLIN19 1995).


16

MEDEIROS e PESCE26, em 1997, avaliam a eficácia do bastão de gelo e do

tetrafluoroetano na determinação da vitalidade pulpar de 594 dentes hígidos, cariados e

restaurados, sem especificação dos grupamentos estudados, de pacientes com idades

entre 47 e 60 anos. Estes autores encontraram variações de 85,7% a 94,4% nos

percentuais de respostas positivas obtidos com o uso do gás, enquanto a variação foi de

19,1% a 27,7% com o uso de bastão de gelo.

CALDEIRA et al.,11, em 1998, avaliam a resposta pulpar obtida em 1.300

dentes submetidos a estímulos térmicos com gelo e gás refrigerante

diclorodifluorometano em três faixas etárias (10 a 20, 21 a 50 e 51 a 65 anos) e em

cinco grupos dentários diferentes (incisivos superiores, caninos, pré-molares, molares e

incisivos inferiores). Os resultados mostraram que o teste com o gás refrigerante foi

mais efetivo na obtenção de respostas positivas em todos os grupos dentários e faixas

etárias avaliados.

PETERSSON et al.,32 em 1999, avaliam a sensibilidade, especificidade,

valor preditivo positivo e negativo dos testes realizados com gás refrigerante, guta-

percha aquecida e teste elétrico, utilizando-se do acesso direto à polpa dental como

padrão-ouro. Segundo estes autores, dos 68 dentes testados, 59 tinham indicação para

tratamento endodôntico e 16 apresentavam-se intactos, sendo que o estado pulpar de

todos os dentes era desconhecido. Os resultados obtidos permitiram aos autores afirmar

que a acurácia dos testes realizados com o gás foi de 86,0%, enquanto que com o calor

e o teste elétrico foi de 71,0% e 81,0%, respectivamente.

A evolução dos cuidados técnicos como a padronização do grupamento dental

estudado e a aplicação das substâncias refrigerantes produziram resultados mais confiáveis

para a avaliação da vitalidade pulpar. Com o estudo de novas tecnologias, será possível no

futuro, a mensuração do fluxo sangüíneo pulpar, que tornará o diagnóstico em endodontia

ainda mais preciso.


17

3.2 Efeitos da radioterapia sobre a cavidade oral

REGEZI et al.,35 em 1976, afirmam que os cuidados com os pacientes

submetidos à radioterapia para o tratamento do câncer na cavidade oral devem incluir

considerações acerca de sua saúde oral antes, durante e após este tratamento. Desta

maneira, por meio de acompanhamento periódico, algumas complicações como as

cáries, a doença periodontal e a osteorradionecrose podem ser mantidas em níveis

considerados aceitáveis. Com base na avaliação odontológica e acompanhamento de

130 pacientes portadores de neoplasias indicados para tratamento radioterápico, estes

autores verificam que o trauma, a doença periodontal e a patologia periapical são os

mais comuns fatores precipitadores de osteorradionecrose.

COX 12, em 1976, relata que todas as complicações às quais o paciente

irradiado está sujeito se interrelacionam e o predispõem ao desenvolvimento de

osteorradionecrose.

BEUMER III e BRADY7, em 1978, referem-se às alterações nas glândulas

salivares, no período inicial do tratamento radioterápico, como uma infiltração de

linfócitos e células plasmáticas no tecido conjuntivo interlobular, seguida de uma

fibrose intersticial devido à presença de fibroblastos ativos. A partir do término do

tratamento radioterápico, ocorre uma progressiva degeneração do epitélio acinar e

aumento da fibrose inter e intralobular, com redução no tamanho das glândulas e sua

aderência aos tecidos adjacentes.

BROWN et al.,10 em 1978, afirmam que a xerostomia, um dos mais

importantes efeitos deletérios da radioterapia de cabeça e pescoço, provoca um

desequilíbrio significativo na flora oral bacteriana e confirma o importante papel


18

desempenhado pela saliva na manutenção da saúde dental. A perda da capacidade

protetora salivar em conjunção com as alterações microbianas e as mudanças nos

hábitos desses pacientes gera uma agressiva atividade cariogênica, que pode ser

minimizada com o uso de flúor.

BEUMER III e BRADY7, em 1978, também descrevem as principais

alterações sofridas pela mucosa oral com início entre a segunda e terceira semana de

tratamento radioterápico, sob a forma de eritema que, eventualmente, resulta em extensa

ulceração e descamação do epitélio e de acordo com sua severidade, pode culminar em

mucosite por irradiação. A mucosa oral pode também apresentar edema durante a

radioterapia, devido à obstrução de vasos linfáticos regionais, além de candidíase. O

tratamento destas alterações durante o curso da terapia é curativo e sintomático, pela

utilização de soluções salinas, anestésicos locais e analgésicos. Após o término da terapia,

a cicatrização pode ocorrer em um período de duas a três semanas, porém há fragilidade do

epitélio devido à atrofia celular e fibrose do tecido conjuntivo.

TOLJANIC e SAUNDERS Jr43, em 1984, salientam que associados ao

tratamento radioterápico, os efeitos deletérios como as cáries, a doença periodontal, a

osteorradionecrose, a xerostomia e a mucosite podem manifestar-se em diferentes graus e

devem ser prevenidos, porém quando inevitáveis, devem ser antecipados ao paciente para

que sejam analisados com cautela, tendo-se em vista a futura reabilitação. Estes efeitos

podem aparecer combinados e interagir de forma complexa, dificultando sua

interpretação isolada.

HANCOCK et al.,17 em 2003, complementam que estes efeitos deletérios

podem ser imediatos ou ocorrer a longo prazo. Dentre os imediatos ou agudos estão a

mucosite e as alterações na função das glândulas salivares; dentre os efeitos que ocorrem


19

a longo prazo, estão as alterações na vascularização dos tecidos moles e do osso, redução

do número de células dos tecidos conjuntivos e aumento da síntese de colágeno

resultando em fibrose.

BODIN et al.,9 em 2004, acrescentam ainda que podem ocorrer alterações

nos nervos sensoriais da cabeça e pescoço após a administração de dose completa de 64

Gy, como foi constatado na avaliação da sensibilidade intraoral em 27 pacientes e seus

controles.

3.3 Efeitos da radioterapia sobre os dentes e tecidos de suporte

3.3.1 Alterações no esmalte dentário

WIEMANN Jr et al.48, em 1972, investigam os efeitos provocados pela

radioterapia na solubilidade da estrutura do esmalte dentário e em sua composição

química ao comparar fragmentos de um elemento dental submetidos à irradiação, com

fragmentos do mesmo dente não submetidos à irradiação. O grupo de fragmentos

irradiados recebeu uma dose equivalente a 65Gy, divididos em um período de 33 dias.

Ambos os grupos foram submetidos à descalcificação induzida por imersão em

soluções concentradas de cálcio e fósforo (pH 3.65), corados e tiveram as

profundidades de penetração mensuradas por microscopia eletrônica.

Os autores acima citados concluem que embora ambos os grupos

apresentassem maior penetração na porção cervical da coroa, não houve diferenças

significativas na profundidade de descalcificação entre o grupo experimental e o


20

controle, assim como não houve alteração química ou estrutural determinada pelo

método utilizado.

WALKER46, em 1975, a fim de elucidar os mecanismos pelos quais as

alterações no esmalte dentário são produzidas em pacientes submetidos à irradiação na

região da cabeça e pescoço, realiza hemisecções coronárias em 26 dentes hígidos extraídos.

Os grupos foram divididos de acordo com as doses de irradiação recebidas (35Gy, 50Gy e

grupo controle) e submetidos a seguir, à ação do ácido lático a 10,0% (pH 4.5) e à pesagem

em balança analítica. O autor conclui que todas as secções apresentaram algum grau de

desmineralização, sem diferenças significativas nos pesos medidos entre os grupos, o que

sugere que a radioterapia não afeta a susceptibilidade do dente in vivo. No entanto, não

foram pesquisados outros possíveis efeitos diretos da radioterapia, como o aumento da

fragilidade dental pela ocorrência de desnaturação protéica.

SHANNON et al.,41 em 1978, em estudo semelhante aos anteriores, no qual os

dentes foram hemiseccionados e expostos à irradiação em doses de 30Gy; 50Gy e 70Gy, tendo

como controles suas contrapartes, também não encontraram efeitos significativos na

solubilidade e na resistência da superfície do esmalte dentário. De acordo com estes autores, os

resultados encontrados reforçam a concepção de que as cáries pós-irradiação são resultantes,

primeiramente, da pronunciada xerostomia causada por danos diretos nas glândulas salivares.

3.3.2 Alterações na polpa dentária

ANNEROTH et al.,2 em 1985, avaliam clínica histologicamente as diferenças

existentes entre 54 dentes extraídos de pacientes submetidos à irradiação e 18 dentes de

pacientes utilizados como controles, sem especificação dos grupamentos utilizados. A

análise histológica revelou que nos dentes submetidos à irradiação houve atrofia de


21

odontoblastos e pronunciada avascularização, o que conduziu à fibrose da polpa. No entanto,

uma fibrose metaplástica no tecido pulpar, assim como formação de dentina secundária e

cemento foram encontradas em ambos os grupos. Para os autores, estas alterações aparentam

ser uma reação às cáries ou a procedimentos odontológicos prévios e não uma manifestação

morfológica provocada pela radioterapia.

Ainda sobre o estudo anterior, os autores acrescentam que um dos primeiros

sintomas relatados pelos pacientes após a radioterapia é a odontalgia a estímulos

quentes e frios, sendo que em alguns casos, a sensibilidade aumenta de maneira a ser

confundida com uma pulpite, com dor intensa e persistente em alguns dentes. Todavia,

não foram iniciados tratamentos endodônticos, uma vez que na maioria dos casos a dor

apresentava-se reversível e controlável com uso de medicação adequada.

KNOWLES et al.,24 em 1986, realizam testes elétricos de vitalidade pulpar,

em intervalos de seis meses, em 389 dentes hígidos remanescentes em campos

submetidos à dose mínima de 50Gy de irradiação ionizante e 288 dentes de pacientes

não irradiados, por um período de dois anos. O grupo de dentes irradiados foi dividido

em dentes testados antes da radioterapia, testes com até 36 meses e testes após 36

meses decorridos deste tratamento. Foram realizados exames histológicos em 13 dentes

extraídos, em período que variou de três a cinco anos após o término da radioterapia

com 50,4Gy e 60Gy, e dentes controles.

Os resultados obtidos pelos autores acima citados foram a diminuição da

sensibilidade em dentes presentes no campo irradiado e adjacentes a ele, assim como

em dentes mandibulares fora do campo e em posição distal ao ramo nervoso

mandibular. Em dentes superiores, estas alterações ocorreram mais tardiamente. Nas

avaliações histológicas, somente nas amostras submetidas a 60 Gy foi observado


22

adelgamento das paredes arteriais, desaparecimento de capilares sangüíneos e fibrose

do tecido conjuntivo pulpar e dos capilares encontrados, o que resulta em diminuição

da nutrição tecidual devido à redução de trocas intercelulares.

3.3.3 Alterações na membrana periodontal

REGEZI et al.,35 em 1976, realizam acompanhamento odontológico de 130

pacientes com indicação terapêutica de irradiação ionizante na região de cabeça e

pescoço, por um período que variou de um a dez anos, com a realização do primeiro

exame antes do início do tratamento radioterápico. A avaliação dos tecidos dentários

adjacentes baseou-se em seu aspecto clínico, ausência ou presença de bolsa periodontal

e no aspecto radiográfico do osso alveolar, de forma que 25% apresentavam relativa

saúde periodontal previamente à radioterapia, 25% apresentavam inflamação gengival e

50% apresentavam periodontite média a moderada.

Os autores acima citados afirmam que a doença periodontal não aumentou, no

entanto, em alguns pacientes, nos quais o alcoolismo crônico permaneceu após a

radioterapia e não houve rigor no regime de higiene oral instituído, houve rápida

deteriorização periodontal refratária, com necessidade de exodontia de elementos com

severo comprometimento periodontal e mobilidade .

BEUMER III e BRADY7, em 1978 e ANNEROTH et al.,2 em 1985,

salientam que após a radioterapia as fibras do ligamento periodontal apresentam-se

desordenadas e fragilizadas, além de apresentarem diminuído número de células e

comprometida irrigação sangüínea, fatores que se relacionam ao desenvolvimento de

osteorradionecrose. Segundo estes autores, a experiência clínica indica que muitos dos

casos de osteorradionecrose são precedidos de infecção periodontal associada a dentes


23

presentes no campo de irradiação primária, fato que valoriza a importância da avaliação

periodontal prévia ao tratamento radioterápico.

EPSTEIN et al.,15 em 1998, com objetivo de analisar o impacto exercido pela

radioterapia sobre a progressão da doença periodontal, avaliam prévia e tardiamente dez

pacientes que receberam doses de irradiação, na região de cabeça e pescoço. Segundo estes

autores, houve maior número de perdas dentárias em decorrência de problemas

periodontais nos sítios irradiados, assim como, maior profundidade de bolsas periodontais

nos dentes remanescentes, maior recessão gengival vestibular e lingual, e aumento da

mobilidade dental nas áreas irradiadas em comparação com as áreas não-irradiadas.

3.3.4 Alterações no tecido ósseo

SILVERMAN e CHIERICI39, em 1965, referem que as alterações na matriz

óssea, após a radioterapia, ocorrem de maneira lenta, com as primeiras alterações sendo

resultantes de injúrias no sistema de remodelagem óssea, que inclui osteócitos,

osteoblastos e osteoclastos. Segundo os autores, a alteração na atividade de remodelagem

óssea pode ser resultado direto da irradiação sobre as células deste sistema ou resultado

indireto da induzida alteração vascular, ou uma combinação destes dois fenômenos. A

injúria provocada pela radioterapia sobre a vasculatura fina do tecido ósseo e tecidos

adjacentes, primeiramente conduz a uma hiperemia, seguida de endoarterite, trombose e

progressiva obliteração de pequenos vasos, o que resulta em redução do número de células

e fibrose, estas últimas alterações também presentes no periósteo.

COX 12 (1976) alerta que o comprometimento da estrutura dental conduz à

infecção pulpar e periodontal e, conseqüentemente, à infecção do tecido ósseo, o que torna

necessário o acompanhamento odontológico regular. Em contrapartida, a abertura bucal


24

constrita devido à fibrose muscular, presente em muitos casos, dificulta a realização do

tratamento odontológico adequado no paciente irradiado, o que pode prejudicar as

estruturas bucais envolvidas.

ANDREWS e GRIFFITHS1, em 2001 e HANCOCK et al.17, em 2003, afirmam

que o tecido ósseo exposto a altas doses de irradiação ionizante sofre alterações

fisiológicas irreversíveis, como o estreitamento dos canais vasculares, o que diminui o

fluxo sangüíneo e limita o sistema de remodelagem e o potencial de cura nesta área.

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

Casuística e Métodos

26

4.1 Casuística

Este estudo baseia-se na análise prospectiva de 12 pacientes admitidos no

Departamento de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis -

Hosphel, São Paulo, no período de janeiro a dezembro de 2005, com diagnóstico

histopatológico de neoplasia maligna de cabeça e pescoço e indicação de tratamento

radioterápico.

Inicialmente foram analisados 843 prontuários do arquivo médico do mesmo

departamento, observando-se o laudo do tratamento radioterápico e as anotações referentes

à avaliação odontológica prévia. A partir deste levantamento, foram contatados 250

pacientes, por via telefônica, dos quais 65 foram convocados para avaliação clínica

odontológica. Após a avaliação odontológica, 12 pacientes foram incluídos.

Foram também avaliados 25 pacientes não portadores de neoplasias, dos

quais 12 foram incluídos no grupo controle em condições demográficas semelhantes.

Estes pacientes foram submetidos à avaliação bucal em clínica odontológica particular,

na cidade de Pedreira, estado de São Paulo. Os pacientes elegíveis para este grupo

foram examinados segundo a seqüência de agendamento.

As avaliações bucais foram realizadas no período de março a maio de 2006,

após aprovação do Projeto de Pesquisa pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) do

Hospital Heliópolis-Hosphel, São Paulo. Ambos os grupos estudados foram incluídos

na pesquisa de acordo com os critérios de elegibilidade e exclusão estabelecidos.


27

4.1.1 Critérios de Elegibilidade

• Consentimento na participação na pesquisa;

• Idade superior a 18 anos;

• Presença de elementos dentais hígidos na região anterior da maxila e/ou

mandíbula;

• No grupo de pacientes oncológicos, ter concluído o tratamento

radioterápico por um período máximo de 12 meses.

4.1.2 Critérios de exclusão

• Presença de distúrbios psicológicos;

• Presença de parestesia transitória ou permanente;

• Elementos dentais com doença periodontal avançada e mobilidade;

• Elementos dentais com alteração de cor na porção coronária;

• Elementos dentais com presença de fístula gengival;

• Elementos dentais com presença de edema na região perirradicular;

• Elementos dentais com histórico de traumatismo;

• Elementos dentais com sintomatologia dolorosa;

• No grupo controle, histórico de neoplasia maligna de cabeça e pescoço e

radioterapia pregressa.

Em relação aos pacientes excluídos em ambos os grupos, tivemos a seguinte

apresentação: no grupo oncológico, dos 65 pacientes elegíveis foram excluídos 53 por não


28

apresentarem elementos dentais hígidos na região anterior da maxila ou da mandíbula. No

grupo controle, dos 25 pacientes avaliados, foram excluídos 13 por apresentarem um ou

mais itens dos critérios de exclusão.

Desta forma, a casuística foi composta de 24 pacientes compreendendo um

total de 194 elementos dentais hígidos que constituem o objeto deste estudo.

4.1.3 Dados demográficos

As características demográficas dos pacientes incluídos neste estudo

encontram-se dispostas a seguir (Tabela 1).

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes por idade, gênero e etnia

Grupo Variável Categoria/medidas Controle

n(%)/medidas Caso

n(%)/medidas

Variação 40 – 65 40 – 74

Mediana 52,5 55,0

Idade (anos)

Média (desvio padrão) 51,5 (7,7) 57,4 (11,4)

Gênero Masculino 6 (50,0) 10 (83,3)

Feminino 6 (50,0) 2 (16,7)

Etnia Branco 11 (91,7) 9 (75,0)

Não-Branco 1 (8,3) 3 (25,0)

4.1.4 Dados referentes ao grupo de pacientes oncológicos

Em relação ao grupo de 12 pacientes portadores de neoplasia de cabeça e

pescoço submetidos à radioterapia, tivemos a seguinte disposição em relação aos tipos


29

de tratamento e diagnóstico histopatológico: dez pacientes com carcinomas

epidermóides, um paciente com melanoma maligno e um paciente com carcinoma

medular de glândula tireóide. Destes 12 pacientes submetidos à radioterapia, seis foram

submetidos à cirurgia e seis à quimioterapia concomitante. O estadiamento clínico e as

freqüências de distribuição dos casos, de acordo com sua classificação pelo sistema

TMN, encontram-se dispostos a seguir (Tabela 2).

Tabela 2 - Distribuição dos pacientes oncológicos de acordo com o tipo histológico,

tratamento, estadiamento clínico e performance

Variável Categoria n (%)

Histológico CEC Bem Diferenciado 2 (16,7)

CEC Mod. Diferenciado 8 (66,7)

CEC Pouco Diferenciado 0 (0,0)

Melanoma Maligno 1 (8,3)

Tumor Medular de Tireóide 1 (8,3)

Tratamento Cirurgia + RXT 6 (50,0)

RXT 0 (0,0)

RXT + QT 6 (50,0)

EC-T X 1 (8,3)

0 5 (41,7)

2 3 (25,0)

4 3 (25,0)

EC-N 0 9 (75,0)

1 1 (8,3)

2 2 (16,7)

EC-M 0 11 (90,9)

1 1 (9,1)

PS Vivo sem Doença 8 (63,6)

Vivo com Doença 4 (36,4)

CEC-Carcinoma epidermóide; RXT-Radioterapia; QT- Quimioterapia; EC- Estadiamento clínico; T- Tumor; N-

Linfonodo; M- Metástase; PS- Performance status;


30

A localização dos tumores incluiu loja tonsilar (três pacientes), borda de

língua (dois pacientes), palato mole (um paciente), base de língua (um paciente), ventre

de língua (um paciente), pilar anterior (um paciente), tireóide (um paciente), região

zigomática (um paciente) e pescoço (um paciente). A associação dos sítios anatômicos

e dos tratamentos realizados segue descrita na Tabela 3.

Tabela 3 - Distribuição dos pacientes submetidos aos tratamentos oncológicos segundo

o sítio anatômico

Variável RXT/Cir RXT/QT

Língua 2 0

Soalho 0 1

Base de língua 0 1

Pilar anterior 2 2

Palato mole 0 1

Tireóide 1 0

Região zigomática 1 0

Pescoço 0 1

RXT- Radioterapia; Cir- Cirurgia; QT- Quimioterapia

As doses de radioterapia administradas variaram de 14,0 a 71,2Gy, de

acordo com as áreas de aplicação (tumor primário, fossa clavicular, cérvico-facial). As

médias das doses foram de 55,8Gy no tumor primário, 54,1Gy na fossa clavicular e

59,3Gy na região cérvico-facial (Tabela 4).


31

Tabela 4 - Distribuição dos pacientes oncológicos de acordo com as doses de

radioterapia administradas nos sítios específicos

Variável Categoria/medidas

Dose RXT-TP (Gy) n

Variação

Mediana

Média (desvio padrão)

8

14 – 71

63

55,8 (19,5)

Dose RXT-FC (Gy) n

Variação

Mediana


10

45 – 71,2

50,4

54,1 (8,0)

Dose RXT-CF (Gy) n

Variação

Mediana


6

50 – 71

56,7

59,3 (10,3)

n- pacientes; RXT- radioterapia; TP- tumor primário; FC- fossa clavicular; CF- cérvico-facial; Gy-Gray

Com relação aos aspectos clínicos odontológicos, o número de elementos

dentais remanescentes variou de 7 a 20, assim como o número de dentes hígidos presentes

variou de 3 a 14, como pode ser observado na tabela 5. O grau de higiene bucal foi

considerado satisfatório, com exceção de um paciente. Dos pacientes deste grupo

oncológico, 10 eram do gênero masculino e dois do gênero feminino. A idade dos

pacientes variou de 40 a 74 anos. Destes pacientes, sete eram concomitantemente

tabagistas e etilistas, um exclusivamente tabagista, um exclusivamente etilista e três

relataram não apresentar estes hábitos.


32

4.1.5 Dados referentes ao grupo controle

A população de pacientes do grupo controle foi constituída por 12 pacientes,

sendo seis do gênero masculino e seis do feminino. A idade dos pacientes variou de 40 a

65 anos. Destes pacientes, seis eram tabagistas e nenhum relatou hábitos etilistas crônicos.

O número de elementos dentais remanescentes variou de 22 a 28, assim como a

variação do número de dentes hígidos foi de 6 a 14, como pode ser observado na tabela 5.

O grau de higiene bucal foi considerado satisfatório em todos os pacientes examinados.

Tabela 5 - Distribuição dos pacientes oncológicos e do grupo controle, segundo o

número total de elementos dentais remanescentes e hígidos

Pacientes oncológicos Pacientes do grupo controle ID

EDR EDH

EDR EDH

1 15 10 22 6

2 19 10 25 13

3 7 4 24 6

4 7 6 24 6

5 14 14 24 6

6 7 5 26 6

7 20 14 22 6

8 7 3 28 14

9 15 9 24 12

10 17 10 28 13

11 18 11 26 12

12 18 6 28 16

ID-Identificação; EDR- Elementos dentais remanescentes; EDH- Elementos dentais hígidos


33

4.2 Métodos

Foram realizados testes térmicos de vitalidade pulpar, pelo emprego de gás

refrigerante tetrafluoretano e radiografias periapicais dos elementos dentais com

resposta negativa ao teste a fim de avaliar as respostas pulpares e as alterações

perirradiculares nos pacientes submetidos ao tratamento radioterápico e no grupo

controle. Os testes foram realizados com a aplicação do gás refrigerante em hastes

flexíveis de algodão, posteriormente a uma avaliação bucal dos pacientes elegíveis.

Figura 1 - Haste flexível de algodão embebida em gás refrigerante

4.2.1 Critérios de avaliação bucal

A avaliação bucal dos pacientes elegíveis foi realizada por meio de exame

clínico visual, incluindo-se:

• Verificação do número total de dentes remanescentes e de elementos hígidos;

• Alterações de cor da coroa dental;


34

• Exame das gengivas, de maneira a verificar qualquer anormalidade como

tumefação, ulceração ou presença de fístula;

• Avaliação da mobilidade dental;

• Higiene oral.

O exame clínico foi realizado com o auxílio de espátulas de madeira

descartáveis, primeiro na maxila e depois na mandibula. Primeiramente, atentou-se para

as condições dentárias apresentadas: número de dentes, presença e ausência de cáries e

restaurações. Em seguida, foram avaliadas as condições gengivais: sangramento ao

toque, exsudato, presença de placa bacteriana e higiene bucal (Quadro 1).

Imediatamente ao término da avaliação bucal, foram realizados os testes

térmicos de vitalidade pulpar dos pacientes eleitos em ambos os grupos, perfazendo um

total de 194 elementos dentais testados. Os elementos com respostas negativas foram

submetidos às radiografias periapicais.

Quadro 1 - Avaliação bucal para grupo oncológico e grupo controle

• Exame clínico

Avaliação dos elementos dentais presentes

Avaliação dos tecidos moles adjacentes

Avaliação subjetiva da higiene oral e orientações gerais

Avaliação da resposta pulpar ao teste térmico de vitalidade

• Exame radiográfico

Radiografias periapicais Referência – autora


35

4.2.2 Dados referentes ao tratamento radioterápico

Os dados referentes à radioterapia foram coletados e anotados na ficha

clínica da pesquisa, incluindo-se:

• Local de realização da radioterapia;

• Tipo de equipamento de radioterapia: acelerador linear;

• Campos anatômicos irradiados:

− Sítio primário cérvico-facial direito e esquerdo;

− Fossa clavicular direita e esquerda;

• Doses nos sítios primários e no pescoço;

• Duração do tratamento: data de início e término.

4.2.3 Dados referentes ao teste térmico de vitalidade pulpar

Foram realizados testes térmicos de vitalidade pulpar pelo frio, pela

utilização do gás refrigerante tetrafluoretano, após esclarecimentos ao paciente acerca

de sua realização e da não utilização, no dia dos testes, de substâncias que poderiam

alterar as respostas, a saber:

• Anestésicos - uso tópico e local;

• Álcool etílico;

• Medicação analgésica sistêmica (carbamazepina, opiáceos fracos e fortes).

Os pacientes foram orientados a levantar o braço direito ao notar a sensação

de alteração térmica, para que o estímulo fosse imediatamente removido, seguindo-se a

seqüência de procedimentos descrita:


36

• Isolamento relativo da região e secagem dos dentes com gaze hidrófila;

• Direcionamento do jato refrigerante em hastes flexíveis de algodão

descartáveis por aproximadamente três segundos;

• Aplicação do agente refrigerante sobre a face vestibular do elemento

dental entre os terços médio e cervical (Figura 2) até que o paciente

relatasse sensibilidade ou, pelo período máximo de cinco segundos;

• Nova aplicação da substância refrigerante para cada teste realizado;

• Intervalo de dois minutos entre os dentes testados;

• Repetição do teste nos dentes com respostas negativas.

Figura 2 - Aplicação do agente refrigerante sobre o elemento dental

Os resultados obtidos foram divididos em positivos e negativos; os negativos

foram avaliados conjuntamente com as radiografias periapicais realizadas.


37

4.2.4 Dados referentes ao exame radiográfico periapical

As radiografias periapicais dos pacientes oncológicos foram realizadas no

Departamento de Estomatologia do Hospital Heliópolis, com ajustes de 80 Kv e 15 Ma,

no aparelho utilizado. Nos pacientes do grupo controle, as radiografias foram realizadas

em clínica particular, com os mesmos ajustes. Os tipos de película radiográfica e

soluções de revelação e fixação utilizadas foram os mesmos. Os procedimentos para a

tomada radiográfica foram os seguintes:

• Posicionamento e proteção do paciente com avental de chumbo;

• Realização da técnica radiográfica do paralelismo;

• Tempo de exposição: 0.8 s.;

• Tempo de revelação: 1,0 min.;

• Tempo de fixação: 5,0 min.

A avaliação radiográfica deu-se de forma a determinar a ausência ou a

presença de alteração perirradicular, como descrito no Quadro 2. No caso de evidência

de alteração, foram considerados o aumento do espaço do ligamento periodontal com o

rompimento da lâmina dura ou a presença de área de rarefação óssea perirradicular.

A interpretação radiográfica foi realizada por dois profissionais

especializados em endodontia que realizaram suas avaliações isoladamente.

Os achados radiográficos perirradiculares, assim como os resultados dos

testes de vitalidade pulpar, foram registrados em uma ficha clínica, com o objetivo de

facilitar a posterior análise dos dados.


38

Quadro 2 - Avaliação radiográfica para grupo oncológico e grupo controle

_________________________________________________________________________ Presença de inflamação perirradicular

Aumento significativo do espaço do ligamento periodontal com rompimento da lâmina dura ou Área de rarefação óssea

Ausência de inflamação perirradicular Tecidos perirradiculares sem evidência radiográfica de perda de tecido ósseo

perirradicular _________________________________________________________________________ Referência – autora

4.3 Análise estatística

As variáveis categóricas foram descritas pela distribuição de freqüências e

as numéricas ou contínuas pelas medidas de tendência central e de variabilidade.

A comparação entre as variáveis categóricas foi realizada pelo teste de

freqüências do qui-quadrado e em tabelas 2x2; quando alguma freqüência esperada foi

menor do que 5, o teste exato de Fisher foi aplicado.

O nível de significância de 5% foi adotado para todos os testes estatísticos.

O pacote estatístico STATA 7.0 (Stata Corporation, College Station, Texas USA, 2001)

foi utilizado para a realização das análises.

5 RESULTADOS

Resultados

40

Os resultados obtidos pela realização dos testes de vitalidade pulpar, no

grupo de pacientes submetidos à radioterapia, demonstraram que aproximadamente

29,0% dos elementos dentais testados apresentaram resposta negativa, enquanto 71,4%

apresentaram resposta positiva. No grupo controle, a porcentagem foi de apenas 11,0%

de respostas negativas e aproximadamente 90,0% de respostas positivas (Tabela 6). A

diferença encontrada mostrou-se estatisticamente significativa (p<0,05).

Tabela 6 - Associação entre as respostas pulpares com relação ao grupo oncológico e

grupo controle

Grupo Resposta

Controle ND (%) Caso ND (%) p

Positiva 92 (89,3) 65 (71,4) 0,002

Negativa 11 (10,7) 26 (28,6)

ND = elementos dentais testados

p = valor obtido pelo teste de freqüências do qui-quadrado

As tabelas 7 e 8 mostram as freqüências, em porcentagens, das respostas

positivas e negativas obtidas nos grupamentos dentais testados, no grupo de pacientes

oncológicos e grupo controle, respectivamente.

Tabela 7 - Distribuição das respostas apresentadas no grupo de pacientes oncológicos

de acordo com os grupamentos dentários

Resposta Incisivos Superiores ND (%)

Incisivos Inferiores ND(%)

Caninos ND (%) P

Positiva 18 (75,0) 24 (70,5) 23(69,9) 0,090

Negativa 6 (25,0) 10 (29,5) 10 (30,1)


p = valor obtido pelo teste de freqüências do qui-quadrado

Resultados

41

Tabela 8 - Distribuição das respostas apresentadas no grupo controle de acordo com os

grupamentos dentários

Resposta Incisivos Superiores ND (%)

Incisivos Inferiores ND(%)

Caninos ND (%) P

Positiva 24(100,0) 41 (91,2) 27(79,4) NA

Negativa 0 (0) 4 (8,8) 7 (20,6)


NA = não avaliável

No grupo controle, o grupamento dental que apresentou menor sensibilidade, ou

seja, maior freqüência de respostas negativas ao teste de vitalidade foi o dos caninos

(20,6%), seguido dos incisivos inferiores (8,8%), sendo que todos os incisivos superiores,

nestes pacientes, apresentaram-se sensíveis.

No grupo submetido à radioterapia, a disposição encontrada foi a mesma do

grupo anterior, porém em maiores freqüências. No grupamento dos caninos 30,1% dos

dentes não responderam ao teste, seguidos de 29,5% dos incisivos inferiores e 25,0%

dos incisivos superiores. A análise estatística mostrou que no grupo dos pacientes

oncológicos não houve diferença nas respostas obtidas entre os grupamentos dentários,

enquanto no grupo controle, não foi possível a aplicação de teste estatístico, pois uma

das freqüências esperadas foi menor que cinco.

A avaliação radiográfica realizada nos 37 elementos dentais insensíveis ao

teste de vitalidade, revelou a presença de áreas radiolúcidas sugestivas de lesões ósseas

de origem endodôntica em 42,3% dos dentes, exclusivamente no grupo de pacientes

submetidos à radioterapia (Figura 3). Os resultados obtidos mostraram diferença

significativa quanto à presença destas alterações entre os grupos de pacientes estudados

(p=0,015). O valor de p foi obtido pelo teste de Fisher.

Resultados

42

Figura 3 - Distribuição dos achados radiográficos, em função do número de dentes e dos

grupos de pacientes avaliados.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo oncológico Grupo controle

Sem alteração Com alteração

6 DISCUSSÃO

Discussão

44

Em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos à

irradiação ionizante, alguns questionamentos apresentam-se relevantes acerca de sua

avaliação odontológica. Como estes pacientes devem ser tratados previamente à

radioterapia? Como manter a saúde bucal durante e após a radioterapia? Como a

avaliação odontológica poderia beneficiá-los?

A endodontia situa-se neste cenário, como uma das áreas primárias de

avaliação e prevenção, juntamente com a periodontia. O diagnóstico e o tratamento das

patologias pulpares e perirradiculares representam importante meio de preservação e

manutenção da saúde bucal e geral destes pacientes. Uma vez instaladas, as alterações

patológicas podem evoluir para o envolvimento do tecido ósseo perirradicular e

predispor ao desenvolvimento de osteorradionecrose, a complicação mais séria

decorrente da radioterapia na cavidade bucal.

A necessidade de determinar a vitalidade pulpar surge como medida

preventiva das alterações que podem permanecer assintomáticas durante seu processo

de desenvolvimento. Neste sentido, nenhum exame bucal será completo sem que sejam

realizados os testes de vitalidade pulpar (EHRMANN 14 1977), mesmo que esta

determinação seja realizada a expensas de testes específicos e particulares (ROWE e PITT-

FORD 37 1990).

Com o intuito de promover uma queda de temperatura capaz de desencadear

respostas pulpares confiáveis, optou-se pelo teste de vitalidade com o gás refrigerante

tetrafluoroetano. A eficácia dos agentes refrigerantes relaciona-se, provavelmente, ao

imediato decréscimo de temperatura nos canalículos dentinários, pela formação de

cristais que se aderem à superfície do esmalte dental, proporcionando uma resposta

mais rápida e profunda (FUSS et al.,16 1980).

Discussão

45

Desta forma, à medida que o estímulo é prontamente conduzido, ocorre uma

variação da pressão interna pulpar e conseqüente estímulo das fibras sensitivas,

responsáveis diretas pela resposta (BEVERIDGE e BROWN 8 1965). A rapidez na

condução do estímulo foi relatada, em média, aos 1,84 segundos à aplicação do agente

refrigerante (TROWBRIDGE et al.,44 1980).

Neste estudo, as respostas pulpares obtidas pelo teste com tetrafluoroetano

foram avaliadas em um grupo de pacientes submetidos à radioterapia na cabeça e

pescoço e em um grupo controle. A diferença significativa revelada pela análise

estatística indica que a radioterapia afeta, de maneira direta ou indireta, o tecido pulpar e

suas respostas frente aos estímulos.

CALDEIRA et al.,11 em 1998, obtiveram semelhante variação de respostas nos

mesmos grupamentos dentais, em pacientes na mesma faixa etária, em comparação com as

respostas obtidas no grupo controle deste estudo.

A diferença das respostas obtidas entre os grupos de pacientes foi igualmente

significativa (p<0,05) nos estudos de KNOWLES e CHALIAN 24 (1986) que realizaram

testes elétricos de vitalidade pulpar e obtiveram maior freqüência de respostas negativas

no grupo submetido à radioterapia, em comparação com o grupo controle. Tal fato vem a

confirmar a diminuída sensibilidade apresentada por estes pacientes.

As causas diretas da insensibilidade, entretanto, devem ser melhor esclarecidas

por estudos longitudinais que possam avaliar as respostas pulpares antes e depois do

tratamento radioterápico, com a associação de variáveis importantes como as doses

administradas e a análise histológica do tecido pulpar.

Alguns autores descrevem os fatores possivelmente relacionados ao

decréscimo de sensibilidade, como alterações diretas no tecido pulpar, alterações na

Discussão

46

membrana periodontal e no tecido ósseo. Há descrições de alterações histológicas na

polpa dental e na membrana periodontal, após a radioterapia, que comprometeriam a

resposta pulpar à infecção, traumas e procedimentos dentários variados (SILVERMAN

e CHIERICI 39 1965; KNOWLES e CHALIAN 24 1986).

A contaminação do tecido pulpar pela via periodontal poderia ser facilitada,

devido ao aumento na fragilidade das fibras constituintes deste ligamento, que

passariam a apresentar capacidade reduzida de reparo e de regeneração, propiciando a

penetração microbiana no interior dos canalículos dentinários (SILVERMAN e

CHIERICI 39 1965; BEUMER III e BRADY 7 1978; ANNEROTH et al.,2 1985).

No tecido ósseo, os danos ocasionados pela radioterapia incluem a

obliteração de vasos de menor calibre, a diminuição do fluxo sangüíneo local e o

comprometimento de sua capacidade de regeneração e cicatrização (ANDREWS e

GRIFFITHS 1 2001).

É necessário esclarecer que o tecido pulpar é irrigado pelo fluxo sangüíneo

proveniente da artéria dental, que penetra pelos foramens apicais juntamente com

feixes nervosos e percorre a porção central da polpa, ramificando-se lateralmente na

polpa coronária (MJÖR et al.,27 2001). Logo, seria possível haver alterações na

fisiopatologia pulpar em virtude dos danos sofridos. Estas alterações poderiam

representar diminuição do aporte sangüíneo para o interior dos canais radiculares e

câmaras pulpares, promovendo variações na pressão intrapulpar que justificariam

respostas alteradas aos variados estímulos.

Ainda neste sentido, alguns autores descrevem uma menor perda de

sensibilidade dental na maxila, justificando que as alterações ocorrem mais tardiamente

neste local devido à maior irrigação sangüínea em comparação com dentes presentes na

Discussão

47

mandíbula (BEUMER III e BRADY 7 1978; ANDREWS e GRIFFITHS 1 2001;

HANCOCK et al.,17 2003).

No presente estudo, com relação aos grupamentos dentais avaliados, a

escolha recaiu sobre elementos unirradiculares com o intuito de padronizar as respostas

obtidas, minimizando variações que suscitassem dúvidas de origem anatômica.

Como pôde ser observado, a despeito da menor sensibilidade dos caninos,

provavelmente, devido à sua maior espessura de esmalte e dentina, não houve diferença

significativa entre os grupamentos. Por outro lado, no grupo oncológico, metade dos

caninos testados com respostas negativas, realmente apresentavam comprometimento de

tecido pulpar, confirmado por alterações perirradiculares observadas radiograficamente.

Ainda com relação às variações de respostas entre os grupamentos, no

grupo controle, o fato de nenhum dos dentes radiografados apresentar alteração óssea

perirradicular, pode ser justificado pela possível deposição de dentina no interior da

câmara pulpar. Tendo-se em vista que as médias das idades dos grupos avaliados

variaram de 52,5 a 55,0 anos, este processo fisiológico pode ser observado em incisivos

inferiores e caninos, e dificultar a transmissão de estímulos, em indivíduos adultos e

senis, resultando em respostas negativas (BEVERIDGE e BROWN 8 1965).

Para os dentes que apresentaram alterações ósseas perirradiculares indicou-se o

tratamento endodôntico com finalidade curativa e para os dentes que se apresentaram

insensíveis ao teste, nos quais não foram observadas alterações ósseas, é fundamental que

seja realizado o controle radiográfico trimestral.

Constatou-se ainda neste estudo, somente a critério de relato, que alguns

dos dentes submetidos à irradiação ionizante apresentaram alterações em sua estrutura

coronária, detectadas ao exame radiográfico periapical, embora não tivessem sido

Discussão

48

identificadas clinicamente. A apresentação radiolúcida das alterações poderia sugerir a

presença de cárie, no entanto, clinicamente a estrutura dental apresentava-se íntegra.

Achados similares foram relatados por KARMIOL e WALSH 21 (1975) que

descreveram alterações radiográficas em incisivos inferiores com contornos clínicos

normais e ausência de cavitação. Em contraponto, WIEMANN et al.,48 (1972),

WALKER 46 (1975) e SHANNON et al.,41 (1978), em estudos sobre o aumento da

solubilidade do esmalte dentário, não conseguiram estabelecer relação significativa entre

desmineralização e irradiação ionizante.

É importante salientar que a utilização regular de fluoretos, desde o período

inicial do tratamento radioterápico, representa grande auxílio contra o processo inicial de

desmineralização da superfície dental e conseqüentes cáries (KIELBASSA et al.,23 2002),

descritas como decorrentes da irradiação ionizante.

As alterações radiográficas observadas acentuam a necessidade da avaliação

odontológica prévia à radioterapia e do acompanhamento destes pacientes. Ressalta-se

que deve haver a realização de testes de vitalidade pulpar e de radiografias periapicais

dos elementos dentais remanescentes. A ausência de supervisão e orientação neste

sentido, acarreta problemas bucais que podem se tornar irreversíveis e impossibilitar

sua reabilitação.

O tratamento endodôntico em pacientes submetidos à radioterapia, deve ter

início logo que seja diagnosticada a alteração pulpar e pode ser realizado de maneira

efetiva, desde que a técnica utilizada de instrumentação e obturação do sistema de

canais radiculares seja adequada. LILLY et al.,25 (1998) obtiveram 91,0% de sucesso em

tratamentos endodônticos acompanhados por um período de 19 meses, sem nenhuma

ocorrência de osteorradionecrose. A realização deste tratamento após a radioterapia é

Discussão

49

de grande importância para que se possa manter a integridade da dentição. O

diagnóstico pulpar e perirradicular é o primeiro passo para evitar a exodontia de

elementos dentais que se apresentem viáveis.

A mesma afirmação é válida para o número total de elementos dentais

submetidos à radioterapia incluídos na amostra. Este fato pode ser justificado pela

dificuldade em selecionar pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço com dentição

remanescente de acordo com os critérios de exclusão estabelecidos para este estudo.

A observação e a avaliação destes pacientes, durante o processo de inclusão

para o estudo, permitem afirmar que a prática adotada atualmente ainda é, em grande

parte dos casos, de avulsão dental previamente à radioterapia. Isto justifica a

dificuldade em selecionar indivíduos com dentição remanescente de acordo com os

critérios de exclusão estabelecidos, o que resultou na restrita amostra.

As dificuldades inerentes à doença e ao seu tratamento, associadas aos aspectos

etiológicos e epidemiológicos, podem tornar o paciente portador de câncer de cabeça e pescoço

inapto a cuidados odontológicos adequados ou suficientes.

Por outro lado, o desconhecimento acerca da realização de procedimentos

preventivos, de tratamentos e dos riscos reais associados, restringe ainda mais a

possibilidade de que estes pacientes mantenham a funcionalidade do aparelho

estomatognático.

O cirurgião-dentista, neste ínterim, exerce papel fundamental na equipe

multidisciplinar e deve apropriar-se deste entendimento para que possa desenvolver

suas competências, de maneira a beneficiar a saúde e a qualidade de vida destes

pacientes. Faz-se necessário que esforços sejam somados na área clínica e na área de

pesquisa, visando minimizar os efeitos deletérios do tratamento radioterápico.

Discussão

50

Na área clínica, para que seja dada maior atenção aos fatores envolvidos no

tratamento, assim como no esclarecimento dos pacientes. Na área de pesquisa, para que

novos estudos sejam desenvolvidos, com maior casuística, a fim de elucidar o modo

específico pelo qual a irradiação ionizante atua em tecidos como a polpa dental.

É importante salientar que nenhum dos pacientes oncológicos incluídos no

presente estudo faziam parte de um programa de acompanhamento odontológico pós-

radioterápico, embora apresentassem, surpreendentemente, elementos dentários

remanescentes em boas condições e uma preocupação legítima com a conservação de

sua dentição. Estas constatações, no decorrer da pesquisa, sobrepuseram-se às

características mais específicas, inerentes ao seu desenvolvimento, ao serem

deflagrados aspectos que dizem respeito à realidade social em que estes indivíduos

estão diretamente inseridos.

7 CONCLUSÕES

Conclusões

52

Em concordância com a proposta deste estudo, foi possível concluir que:

1- Os pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço

apresentaram maior freqüência de respostas negativas ao teste de

vitalidade pulpar quando comparados ao grupo controle;

2- A presença de alterações ósseas perirradiculares associadas aos

elementos dentais com respostas negativas ao teste de vitalidade é mais

freqüente nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço.

8 REFERÊNCIAS

Referências

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ANEXOS

Anexos

Anexo 1 - Termo de Consentimento – Livre e Esclarecido

TÍTULO PRELIMINAR DO ESTUDO

Estudo das alterações do nervo e da raiz do dente em pacientes portadores de câncer de boca e orofaringe

submetidos à radioterapia.

INFORMAÇÕES GERAIS

Os testes para avaliação da resposta do dente ao frio serão realizados no Departamento de Cirurgia de Cabeça

e Pescoço do Hospital Heliópolis, após o término da radioterapia.

OBJETIVO DO ESTUDO

O objetivo deste estudo é analisar a ocorrência de alterações da polpa (nervo) da raiz em dentes submetidos

a tratamento radioterápico.

JUSTIFICATIVA

A radioterapia parece provocar uma diminuição na sensibilidade dos dentes. Este estudo tem como objetivo

comprovar se isto realmente acontece em todos os dentes irradiados.

SEGURANÇA DO PACIENTE – RISCO

Sua participação é voluntária, ou seja, depende de você querer ou não participar. Caso aceite, você poderá

desistir ou interromper o tratamento a qualquer momento, mesmo depois de ter concordado em participar.

Sua não participação não implicará em qualquer prejuízo na realização dos tratamentos dos quais necessita.

Trata-se de um trabalho em que serão realizados apenas alguns testes. Durante os testes, será encostada no

dente uma bolinha de algodão congelada, por apenas alguns segundos, para saber se o dente responde ou não

ao frio. Poderá haver certo incômodo, mas não será necessário uso de anestesia, por ser bastante rápido e ser

apenas um desconforto.

CONFIDENCIALIDADE

Todas as informações obtidas durante o estudo são estritamente confidenciais e os registros e prontuários

estarão disponíveis para a equipe de trabalho. A documentação obtida não permitirá a identificação do

paciente. Os dados poderão ser publicados apenas com fins científicos, sendo que a identidade permanecerá

em sigilo.

Anexos

Antes de dar meu consentimento assinado neste documento, eu fui suficientemente informado de todo o

projeto será realizado no Hospital Heliópolis.

Conversei diretamente com a Cirurgiã-Dentista Helen Mara Rodrigues e obtive respostas satisfatórias em

relação a minha participação.

Sei que em caso de qualquer dúvida devo contatar: Cirurgiã-Dentista Helen Mara Rodrigues cel:

Sendo assim, eu autorizo a utilização da documentação obtida durante o tratamento e concordo em participar

do projeto.

Nome (paciente ou responsável): ____________________________________________________

Assinatura:______________________________________________________________________

Eu conversei com o paciente sobre o desenvolvimento do projeto e tenho ciência de ter sido compreendida.

Data: ____/____/_______

______________________________

Helen Mara Rodrigues

Anexos

Anexo 2 - Comunicado de Aprovação de Projeto de Pesquisa

Anexos

Anexo 3 - Planilha de Tombamento de Dados

DOSE RxT ESTAD. CLIN.

ID CP SAME NOME SEXO ETNIA IDADE ETIL TABAG HIST TRAT DIRxT DTRxT TP FC CF T N M STATUS DATA NDR NDH

1 05/295 146885 IRS 1 1 64 1 1 2 1 25/8/05 18/10/05 66 0 0 2 1 0 1 2/2/06 15 10

2 04/691 138788 MSN 1 1 47 1 1 2 3 23/3/05 19/5/05 0 50 71 2 0 0 1 6/2/06 19 10

3 05/248 144226 RAB 1 1 45 1 1 2 1 25/7/05 12/9/05 0 50 63 4 0 0 1 8/2/06 7 4

4 04/221 137300 JRS 1 2 65 1 2 2 1 27/12/04 21/2/05 71 50 71 2 0 0 2 9/2/06 7 6

5 05/375 144901 SBS 1 2 57 1 1 2 1 21/9/05 10/11/05 14 0 50 2 0 0 1 13/2/06 14 14

6 05/514 146826 JJS 1 1 50 1 1 1 3 23/10/05 15/12/05 0 63 50 4 2 0 2 16/2/06 6 5

7 05/283 145076 RFS 2 1 74 2 2 2 3 1/8/05 23/9/05 70 50 0 0 0 0 1 3/3/06 20 14

8 05/596 148221 JCFA 1 1 70 2 2 4 1 19/12/05 9/2/06 60 60 0 0 0 0 1 6/3/06 7 3

9 05/635 147901 DS 1 1 52 1 1 2 3 9/11/05 9/2/06 50 0 50 0 0 0 1 4/4/06 15 9

10 05/548 146848 AZ 1 1 53 1 1 2 3 26/9/05 2/12/05 70 50 50 4 2 1 2 21/3/06 17 10

11 05/035 140427 ZSCS 2 2 40 2 2 5 1 20/2/06 28/3/06 45 45 0 0 0 0 1 11/4/06 18 11

12 05/267 146130 JOM 1 1 72 2 1 1 3 14/7/05 19/9/05 0 71 0 X X 0 2 4/4/06 18 6

13 06/001 1 JMMR 2 1 53 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 6

14 06/004 2 JBR 1 2 56 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 13

15 06/008 3 ECL 1 1 46 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 6

16 06/010 4 EBM 2 1 50 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 6

17 06/014 5 CFS 2 1 55 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 6

18 06/018 6 EM 1 1 52 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 6

19 06/020 7 CRZ 1 1 40 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 6

20 06/022 8 LNB 2 1 40 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 14

21 06/024 9 DSS 2 1 45 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 12

22 06/026 10 MCFS 2 1 60 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 13

23 06/027 11 LD 1 1 56 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 9

24 06/030 12 DFSF 1 1 65 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 16

Anexos

Anexo 4 - Planilha de Resultados Radiográficos

ID D23 D22 D21 D11 D12 D13 D33 D32 D31 D41 D42 D43

1 0 0

2 1 0 1 2 2

3 2

4 2 1 1 1 1

5 0 1 0 1 1 0 0 0 0

8 0 0

12 0 0 0 0 0 0

13 0

14 0 0 0 0 0

16 0

23 0 0 0 0

0 = Ausência de Alteração; 1= Presença de Alteração

Bibliografia Consultada

BUENO YC. Prevalência de osteorradionecrose em pacientes tratados com radioterapia exclusiva ou em associação com cirurgia no tratamento do câncer de boca. Dissertação apresentada ao curso de pós-graduação em cirurgia de cabeça e pescoço do complexo hospitalar Heliópolis. São Paulo, 1992.

NOGUERA ALF. Laser doppler como meio diagnóstico para vitalidade pulpar-estabelecimento de parâmetros de leitura. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2003.

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