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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Fisioterapia AVALIAÇÃO DAS INCAPACIDADES FÍSICAS EM PACIENTES COM HANSENÍASE EM TRATEMENTO COM POLIQUIMIOTERAPIA NO MUNICÍPIO DE EXTREMA - MG Bragança Paulista 2011

AVALIAÇÃO DAS INCAPACIDADES FÍSICAS EM PACIENTES …lyceumonline.usf.edu.br/salavirtual/documentos/2202.pdf · tesouro dos remédios da alma. ... 4.2 MATERIAIS UTILIZADOS ... também

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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO

Curso de Fisioterapia

AVALIAÇÃO DAS INCAPACIDADES FÍSICAS EM

PACIENTES COM HANSENÍASE EM TRATEMENTO COM

POLIQUIMIOTERAPIA NO MUNICÍPIO DE EXTREMA - MG

Bragança Paulista

2011

TACIANA JERELUCY DE LIMA ZINGARI - R. A.: 001200500476

TÁSSIA DE LIMA CARVALHO - R. A : 001200800764

AVALIAÇÃO DAS INCAPACIDADES FÍSICAS EM

PACIENTES COM HANSENÍASE EM TRATAMENTO COM

POLIQUIMIOTERAPIA NO MUNICÍPIO DE EXTREMA - MG

Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, sob a orientação temática do Prof. Ms. Sergio Jorge e orientação metodológica da Profa. Dra. Rosimeire Simprini Padula, como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia.

Bragança Paulista

2011

ZINGARI, T. J. L.; CARVALHO, T. L. Avaliação das incapacidades físicas em pacientes

com Hanseníase em tratamento com Poliquimioterapia no município de Extrema – MG.

Trabalho de Conclusão de Curso defendido e aprovado na Universidade São Francisco.

BANCA EXAMINADORA

_________________________________

Prof.º Ms. Sergio Jorge (Orientador)

Universidade São Francisco

___________________________________

Professora Especialista Nathalia Andreatti Aiello (Examinadora)

Universidade São Francisco

____________________________________

Prof.ª Dra. Rosimeire Simpini Padula (Examinadora)

Universidade São Francisco

A minha família, minha mãe e minha irmã por ter me proporcionado esses anos de estudo,

que esteve comigo o tempo todo da minha caminhada, incentivando, rindo e chorando ,

comemorando a cada conquista.

Aos meus colegas, pelos quais compartilhei experiências impagáveis.

A Universidade São Francisco por promover, através de seus educadores, o conhecimento

prático-teórico e principalmente humano através das convivências que selamos.

Tássia de Lima Carvalho

Primeiramente agradeço a Deus por permitir que eu tenha uma vida maravilhosa e

força para lutar em prol dos meus sonhos.

Aos meus irmãos, meus melhores amigos, presentes divinos.

Ao meu pai querido e minha mãe que apesar de todas as dificuldades que passamos,

sempre estiveram comigo estendendo a mão e me confortando.

Aos meus avós Cida e Nicola que construíram uma família baseada no amor, na união

e com valores humanos indescritíveis.

A toda minha família, meus colegas de trabalho, minhas amigas e a todos aqueles que

passaram pela minha vida me apoiando e incentivando nessa luta.

Taciana J. Lima Zingari

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus, que guia nossos caminhos e ilumina nossos pensamentos, onde

mostrou-nos a direção e não nos deixou fraquejar diante das dificuldades, alimentando nossa

fé e perseverança durante toda essa caminhada.

Às nossas famílias a quem devemos nossa eterna gratidão por nos amparar em seu ventre

sempre nas horas difíceis de cansaço e decepções, mas que com paciência soube olhar com

amor e bons olhos toda a nossa dedicação.

Professor orientador Ms. Sérgio Jorge, que com o pouco tempo conseguiu completar com sua

experiência e conhecimento nosso trabalho, apesar da pouca comunicação, conseguimos

atingir em parceria nossos objetivos.

Ao Sr. André Ap. Borges, diretor do departamento de saúde do município de Extrema, que

possibilitou a realização deste trabalho e toda sua equipe, em especial a enfermeira Ana Lucia

Olivotti Eto que colaborou de maneira efetiva com o trabalho, por contribuir com a coleta de

dados, parte fundamental para realização do nosso trabalho e a todos por confiar na nossa

proposta.

À professora Doutora Rosimeire Simprini Padula por nos proporcionar durante esse semestre

conhecimento técnico do trabalho e ajudar-nos no desenrolar a parte técnica, por pegar no

nosso pé e por fazer reconhecer-nos a importância da persistência.

Taciana J. Lima Zingari e Tássia de Lima Carvalho

“ No Egito, as bibliotecas eram chamadas de

tesouro dos remédios da alma. De fato é nelas

que se cura a ignorância, a mais perigosa das

enfermidades e a origem de todas as outras”

Jacques Bossuet

RESUMO

Introdução: A Hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo M. leprae. A

predileção pela pele e nervos periféricos confere características peculiares a esta moléstia,

tornando o seu diagnóstico simples na maioria dos casos. As seqüelas decorrentes desta

patologia podem levar a incapacidade física do indivíduo, portanto a prevenção de

incapacidades e a minimização de seus efeitos quando já instalada é de suma importância para

qualidade de vida. Objetivo: avaliar e estimar a prevalência de incapacidades em pacientes

com hanseníase que estão em tratamento com poliquimioterapia. Método: O estudo incluiu 19

pacientes com diagnóstico de Hanseníase da cidade de Extrema, que encontravam em

tratamento e sob supervisão com PQT. Foi utilizado formulário da avaliação neurológica

simplificada, estesiômetro, canetas esferográficas. Foram excluídos da avaliação os testes de

acuidade visual e catarata. Os dados finais foram analisados através de estática descritiva,

freqüências relativas e absolutas, usando o programa Excel Windows 7. Resultados: No

exame físico, 31,5% dos pacientes apresentaram ressecamento de nariz, acompanhados ou

não de ferida e perfuração de septo. Foram encontrados uma pequena porcentagem com

diminuição de sensibilidade córnea, ardor em olhos e formigamento distal de membros

superiores, triquíase e ectrópio. Espessamento de nervos foi apresentado 78,9% do total de

pacientes em membros superiores ulnar, mediano e membros inferiores fibular e tibial

posterior. Somente 10,5% queixaram-se de dor em extremidade superior acompanhada ou não

de choque. Ao teste de força muscular, a maioria dos pacientes apresentaram diminuição de

força em membros superiores e inferiores. De acordo com a classificação operacional 47,36%

era da forma multibacilar e 10,5% da forma paucibacilar para sexo masculino. No sexo

feminino, 87,5% na forma multibacilar e 12,5% . Quanto à localização da Hanseníase foi

encontrado que pacientes masculinos com grau 0, 10,5% portavam incapacidades. No grau I

foi mostrado que 31,5% apresentavam incapacidades. No grau II, 15,78% (n=3) com

incapacidades. Nos olhos, para grau 0, I e II foi encontrado 0. Já no sexo feminino, 15,78%

(n=3) para grau 0 de incapacidades. No grau I 26,3% (n=5) apresentavam incapacidades e

5,2% (n=1) incapacidade em olhos. No grau II o estudo não mostrou incapacidade para o

sexo feminino. Conclusão: Os pacientes, no momento da avaliação, em sua maioria

apresentaram algum grau de incapacidade, sendo encontradas alterações oftalmológicas, em

estruturas nasais e neuromotoras afetando extremidades de membros superiores e inferiores.

Palavras-chave: Hanseníase, avaliação, diagnóstico precoce, prevenção e controle.

ABSTRACT

Introduction: Leprosy is a chronic infectious disease caused by M. leprae. The predilection

for skin and peripheral nerves confers peculiar characteristics of this disease, making the

diagnosis easy in most cases. The consequences of this pathology can lead to physical

disability, however, so the prevention of disabilities and to minimize their effects when they

installed is very important for quality of life. Objective: To evaluate and estimate the

prevalence of disability in patients with leprosy who are treated with multidrug therapy.

Method: The study included 19 patients diagnosed with leprosy in the city Extreme, which

were treated with MDT and under supervision. We used simplified form of the neurological

assessment, esthesiometer, ballpoint pens. Were excluded from the evaluation tests of visual

acuity and cataract. The final data were analyzed using descriptive static, absolute and relative

frequencies, using Excel Windows 7. Results: On physical examination, 31.5% of patients

had dryness of the nose, with or without wound and septum. We found a small percentage

with decreased corneal sensitivity, burning eyes and tingling in the distal upper limb,

ectropion and trichiasis. Thickening of the nerves was presented 78.9% of patients in the

upper ulnar, median and lower limbs peroneal and posterior tibial. Only 10.5% complained of

pain in upper extremity with or without shock. When muscle strength testing, most patients

showed a decrease of strength in upper and lower limbs. According to the operational

classification was 47.36% of multibacillary and paucibacillary of 10.5% for males. Among

females, 87.5% in multibacillary and 12.5%. As for the location of leprosy was found that

male patients with grade 0, 10.5% carried disabilities. In grade I was shown that 31.5% had

disabilities. In grade II, 15.78% (n = 3) with disabilities. In the eyes, to grade 0, I and II was

found 0. In the females, 15.78% (n = 3) for 0 degree of disability. In grade I 26.3% (n = 5)

had disabilities and 5.2% (n = 1) inability to eyes. In grade II the study showed no disability

for females. Conclusion: Patients at the time of assessment, most of them had some degree of

impairment, ocular found in nasal structures and neuromotor affecting the extremities of the

upper and lower.

Keywords: Leprosy, evaluation, early diagnosis, prevention and control.

LISTA DE ABREVIATURAS

M. leprae- mycobacterium leprae

MB- Multibacilar

MMII- membros inferiores

MMSS- membros superiores

OMS- Organização Mundial de Saúde

PB- Paucibacilar

PQT- Poliquimioterapia

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – Classificação operacional em relação a idade e sexo.

TABELA 2-Quantidade de paciente por acometimento e sexo.

TABELA 3- Espessamento neural, por nervos e número de pacientes.

TABELA 4-Grau de incidências das lesões de acordo com o grau e o sexo.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................13

2. JUSTIFICATIVA......................................................................................................20

3. OBJETIVO.................................................................................................................21

3.1 OBJETIVOS GERAIS................................................................................................21

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS......................................................................................21

4. MÉTODO....................................................................................................................22

4.1 CASUÍSTICA............................................................................................................. 22

4.2 MATERIAIS UTILIZADOS.......................................................................................22

4.3 PROCEDIMENTOS....................................................................................................23

4.4 ANÁLISE DE DADOS................................................................................................23

5. RESULTADOS............................................................................................................24

6. DISCUSSÃO................................................................................................................28

7. CONCLUSÃO.............................................................................................................31

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................................32

REFERÊNCIAS................................................................................................................33

ANEXOS............................................................................................................................36

ANEXO 1 AVALIAÇÃO NEUROLOGICA SIMPLIFICADA..................................37

ANEXO 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO....................40

ANEXO 3 AUTORIZAÇÃO PARA PESQUISA........................................................42

1- INTRODUÇÃO

A Hanseníase tem afligido a humanidade desde tempos passados. Afetou todos os

continentes e deixou para trás uma imagem terrível na história e na memória humana - de

rejeição, mutilação e exclusão da sociedade. A Hanseníase colocava medo nos seres humanos

há milhares de anos, e foi bem reconhecido nas mais antigas civilizações da China, Egito e

Índia. Um total acumulado do número de indivíduos que, ao longo dos milênios, sofreu seu

curso crônico da desfiguração incurável e deficiências físicas não podem ser calculados

(OMS, 2011).

Lepra, palavra hebraica tsara’ath, como foi citada no Antigo Testamento, tinha forte

ligação entre a doença e impureza física espiritual e moral, iniciava-se aí o estigma da doença,

porém o termo englobava diversas manifestações clínicas que não somente o que conhecemos

hoje como Hanseníase (MELLAGI, MONTEIRO, 2008).

Desde de 500 a.C., existe registro da doença, com origem na Índia e em seguida

relatados casos no sudeste asiático, China e África. 200 anos depois foram registrados casos

na Europa, os quais possivelmente foram trazidos pelas tropas de Alexandre, o Grande,

durante as cruzadas, onde a doença atingiu altos níveis. Em meados do século XVI, a

Hanseníase foi trazida para o continente americano pelos imigrantes europeus e, mais tarde,

também pelos escravos africanos (OPROMOLLA, LAURENTI, 2011).

Em 4 de dezembro de 1697, foi emitido um pedido da Câmara do Rio de Janeiro,

pedindo a Portugal a instalação de um lazareto na igreja da Conceição, sendo este o primeiro

documento que comprova a doença no país (OPROMOLLA, LAURENTI, 2011).

A trajetória dessa moléstia permite verificar que parte da visão medieval acerca da

doença e seu de seu portador conseguiu chegar até nosso século e que, malgrado o avanço da

ciência, medidas de exclusão continuaram a ser praticadas em nome da defesa do bem estar da

coletividade. Mesmo após a descoberta de uma terapêutica eficaz contra a doença, medidas de

exceção, segregação e violência continuaram a ser praticadas contra o doente, e estas também

alcançaram seus familiares (MONTEIRO, 1998).

Mesmo com relatos desde a Antiguidade, somente em 1873, o bacilo causador foi

descrito, o Mycobacterium leprae, norueguês Gerhard Amauer Hansen. É bacilo álcool-ácido

resistente, parasita intracelular com predileção pela célula de Schwann e pele, identificada

como causadora de doença no homem (ARAÚJO, 2005).

Com o objetivo de eliminar a doença, no Brasil, em 1924 foi determinada a internação

compulsória dos doentes e suspeitos, de forma violenta, eram capturados e internados nos

hospitais-colônias, também chamados de leprosários, suas casas e pertences eram queimados.

Eram então tratados com fitoterápicos, até que em 1945 iniciou o tratamento com sulfona

(ALVES et al., 2011). A sulfona passou a ser em 1943, o tratamento básico da doença, após

os resultados apresentados por Faget (OPROMOLLA, LAURENTI, 2011).

Em abril de 1948, no 5º Congresso Internacional de Lepra de Havana, Cuba,

iniciavam-se discussões sobre internações compulsórias, alta de doentes e transferência para

tratamento em dispensários, devido aos resultados promissores do tratamento com a sulfona.

No entanto, até janeiro de 1950, com a edição da Lei Federal 1.045, de 02/01/1950, que

dispunha sobre a concessão de alta aos doentes de lepra, e a Portaria nº 11, de 08/03/1950, do

Serviço Nacional de Lepra - SNL, que regulamentava essa lei, o SNL não havia mudado sua

orientação, mantendo, como política pública de saúde, o isolamento dos hansenianos

(OPROMOLLA, LAURENTI, 2011).

No Brasil, a revelia das recomendações internacionais que desde a década de vinte já

desaconselhavam o isolamento do doente, a prática profilática adotada foi a do isolamento

compulsório, o que contribuiu para alicerçar na população conceitos errôneos já existentes

sobre a doença, Emílio Ribas, diretor do serviço sanitário, em 1916, estabeleceu as bases para

esse novo modo de controle e acompanhamento da doença, porém somente em 1970 a

Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, aboliu o termo “lepra” e seus derivados, o que

vinha para fortalecer a conceituação correta sobre a doença (LOMBARDI, 1979;

MONTEIRO, 1998).

A PQT (poliquimioterapia), introduzida como tratamento padrão para a Hanseníase

em 1981, foi responsável pela redução significativa da carga global dessa enfermidade nas

últimas duas décadas. Entretanto, novos casos continuam a surgir em países endêmicos e a

Hanseníase ainda é a principal causa de incapacidade física permanente entre as doenças

infectocontagiosas. Dessa forma, há necessidade de prevenção e vigilância constantes para

monitorar e lidar com as recidivas, a possível resistência aos medicamentos e mesmo o

ressurgimento de novos casos (OPROMOLLA, LAURENTI, 2011).

A fonte de infecção é o homem, e o seu contágio se dá através do contato entre

indivíduos sadios e casos contagiantes da doença (multibacilares) sem tratamento

(RESENDE, 2009).

A transmissão do M. leprae se faz pelo contagio direto, embora haja a possibilidade de

se processar por método indireto (objetos contaminados, vetores). Admite-se que a inoculação

ocorra pela mucosa nasal e, ocasionalmente, pela pele (soluções de continuidade) (SAUAIA,

2010).

Os fatores genéticos, ambientais, o estado nutricional, a vacinação contra o Bacillus

Calmete Guérin (BCG) e a imunidade estão envolvidos na susceptibilidade em adquirir a

doença (MELÃO et. al., 2011). A vacina BCG deverá sem aplicada somente nos contatos

saudáveis (SALES et al., 2011).

As principais características de susceptibilidade de transmissão da doença são contato

familiar e consanguinidade, porém a carga bacilar é o fator mais relevante quanto ao contágio

(SALES et al., 2011).

A literatura nos traz que cerca de 80% da população em geral é naturalmente resistente

à doença. O sistema imunológico, integrado pela existência da imunidade inata adaptativa

protege contra infecções de várias etiologias, incluindo bactérias. Diversos fatores são

relatados como resposta imune a essa bactéria, porém como não há possibilidade de cultivar a

mesma em laboratório e o único hospedeiro é o homem, as pesquisas não têm resultados

validados (RADA. et al., 2009).

A disseminação da Hanseníase no mundo está associada tanto a condições

socioeconômicas, de higiene e sanitária precárias, bem como a fatores biológicos. A

epidemiologia da doença tem lacunas, porém sabe-se que sua endemia encontra-se

principalmente em clima tropical com elevadas temperaturas e precipitações pluviométricas,

porém em regiões de clima temperado e frio, a Hanseníase também já apresentou incidências

altas, não obstante fosse eliminada sem uma explicação definitiva. Atualmente, 80% dos

casos novos concentram-se em países localizados na faixa intertropical, como Brasil, Congo,

Moçambique e Nepal. Ficando o Brasil com o país mais endêmico nas Américas e o segundo

no mundo, atrás da Índia. Sendo que no Brasil a maior incidência nas regiões norte com 54,25

casos/100.000 habitantes e nordeste com 31,53 casos/100.000 habitantes (PEREIRA et al.,

2011).

A predileção pela pele e nervos periféricos confere características peculiares a esta

moléstia, tornando o seu diagnóstico simples na maioria dos casos. Em contrapartida, o dano

neurológico responsabiliza-se pelas seqüelas que podem surgir. O diagnóstico precoce da

doença e o reconhecimento imediato dos quadros reacionais garantem a interrupção da cadeia

de transmissão e a prevenção das incapacidades físicas (ARAÚJO, 2005).

A doença afeta principalmente a pele, os nervos periféricos, a mucosa do trato

respiratório superior e também os olhos, além de algumas outras estruturas (OMS, 2011).

A neuropatia hanseniana tem uma evolução crônica, com situações agudas e

subagudas de maior gravidade, caracterizadas por processos inflamatórios relacionados com a

extensão da infecção, com as diferentes formas clínicas e com a quimioterapia, sendo,

portanto, uma neuropatia de manejo complexo. A monitorização adequada é o melhor método

auxiliar na decisão terapêutica, que pode envolver medidas medicamentosas, como o uso de

corticoesteróides ou a intensificação de seu uso, técnicas de Medicina Física e até cirurgias

descompressivas. A rotina de avaliação do sistema nervoso periférico compreende pesquisas

de sensibilidade, teste de força motora, testes de função autonômica e eletrofisiológicos

(MARCIANO, GARBINO, 1994).

O Ministério da Saúde, Brasil, 2002, classifica a doença de acordo com a apresentação

clínica, de quatro formas:

- Indeterminada: forma inicial, geralmente encontra-se apenas uma lesão e não há

comprometimento dos troncos nervosos, é mais comum em crianças;

- Tuberculóide: ocorre em pessoas com alta resistência ao bacilo, as lesões são poucas

e há distúrbios de sensibilidade associado, representada por granulomas bem organizados com

poucas microbactérias, podem causar perda de força muscular na região afetada;

- Dimorfa ou Borderline: é uma forma de transição número de lesões é maior,

formando manchas que podem atingir grandes áreas da pele, envolvendo partes da pele sadia,

o acometimento dos nervos é mais extenso.

- Virchowiana: caracterizada por lesões menos organizadas e com maior número de

bacilos. A apresentação clínica é polimórfica, variando desde alterações da pele com áreas de

dessensibilização e hipopigmentação, até lesões neurais mais graves ou acometimento de

outros órgãos, incluindo ossos e articulações.

Algumas pessoas podem ser resistentes ao bacilo de Hansen, constituindo os casos

paucibacilares (PB). As que não apresentam resistência ao bacilo são os casos multibacilares

(MB), sendo os principais transmissores da doença (PUCCI et al., 2011).

Há também uma classificação operacional, visto que o tratamento com

poliquimioterapia se dá a partir dessa classificação. Para diferenciação dos tipos devemos

contar o número de lesões enquanto os MB têm seis ou mais e resposta geralmente positiva

para bacilos ácido-resistentes, os pacientes PB normalmente têm menos de seis lesões de pele

(OFOSU, BONSU, 2010).

Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas lesões ou extensas áreas de

infiltração cutânea podem ter um risco maior de desenvolver reações e dano neural após

completar as 12 doses. Esses casos poderão apresentar uma regressão mais lenta das lesões de

pele. A maioria desses doentes continuará a melhorar após a conclusão do tratamento com 12

doses. É possível, no entanto, que alguns desses casos não demonstrem qualquer melhora

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL, 2010).

Os estados reacionais ou reações hansênicas são reações do sistema imunológico do

doente ao M. leprae. Podem ocorrer em casos PB como os MB. Os estados reacionais

ocorrem, principalmente, durante os primeiros meses do tratamento quimioterápico da

Hanseníase, mas também podem ocorrer antes ou mesmo após a cura do paciente. Os estados

reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades provocadas pela

Hanseníase (SOUZA, 2010).

Existem dois principais tipos de reação hansênica:

- tipo 1: reação reversa também chamada ocorre apenas em pacientes com doença de

fronteira e está associada com edema, aumento eritema, ulceração potencial lesões de pele e

danos aos nervos,

- tipo 2: também chamada de eritema nodoso, é uma resposta inflamatória sistêmica que pode

se manifestar com febre, artralgias, mialgias, anorexia, nódulos eritematosos esparsos nas

superfícies das extremidades. Conjuntivite, neurite, ceratite, irite, sinovite, nefrite,

hepatoesplenomegalia, orquite e linfadenopatia também podem ocorrer (MASTRANGELO et

al., 2011).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Hanseníase é confirmada quando

o paciente apresenta baciloscopia positiva, lesão de pele com alteração de sensibilidade ou

espessamento neural. O comprometimento dos nervos periféricos é uma característica

marcante da doença, dando-lhe potencial para causar incapacidade física e deformidade no

paciente, atingindo principalmente a faixa etária economicamente ativa (PUCCI, 2011).

Esta doença representa, ainda hoje, um grave problema de saúde pública no Brasil.

Além dos agravantes inerentes a qualquer doença de origem sócio-econômica, ressalta-se a

repercussão psicológica ocasionada pelas seqüelas físicas da doença, contribuindo para a

diminuição da auto-estima e para a auto-segregação do hanseniano (EIDT, 2004).

A PQT inativa o M. leprae, porém não recupera nem reverte as deformidades físicas já

instaladas. Concomitante ao tratamento farmacológico, medidas de avaliação e prevenção das

incapacidades físicas e atividades de educação para a saúde, incluindo o autocuidado, devem

ser desenvolvidas (EIDT, 2004).

No que diz respeito ao Programa de Controle da Hanseníase, embora o Ministério da

Saúde realize avaliações anuais do programa aplicando seu instrumento de avaliação

composto por um conjunto de indicadores epidemiológicos e operacionais, este não subsidia a

análise do processo e dos resultados das intervenções empregadas nacionalmente para uma

redução da endemia, análise a influência da autonomia em suas quatro dimensões, política,

financeira, administrativo/gerencial e técnica sobre a intervenção que vem sendo assumida

pelos municípios brasileiros, a universalização do acesso da população ao diagnóstico e

tratamento da Hanseníase na rede básica de saúde (MOREIRA, 2009).

As análises sobre incapacidades em doentes de Hanseníase têm sido tradicionalmente

escassas nas atividades dos programas de controle. Embora a Ficha de Registro de Casos

Novos padronizada pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica contenha itens para registro

das incapacidades físicas no momento do diagnóstico, tais informações não eram

consolidadas rotineiramente pelo sistema de informações (TRINDADE et al., 1987).

Estudos mostram ainda, que cerca de 20% dos pacientes com Hanseníase ou tratados

para Hanseníase podem apresentar incapacidades físicas e restrições psicossociais, chegando a

necessitar de algum tipo de intervenção na reabilitação e/ou continuidade dos cuidados

médicos. No Brasil, aproximadamente 23% dos pacientes com Hanseníase apresentam algum

tipo de incapacidade após a alta (FIGUEIREDO, 2009).

O monitoramento por meio do exame neurológico sistemático possibilita diagnóstico e

intervenção precoce em quadro de acometimento neural, reduzindo-se, assim, as chances de

se desenvolverem incapacidades (AGRAWAL et al., 1988).

O acometimento nervoso é responsável por conduzir a um dano neural, tanto com

alteração sensitiva como motora, os episódios de neurite considerados o fator determinante na

ocorrência de incapacidades, sendo considerada neurite a presença de dor espontânea ou a

palpação, num tronco nervoso periférico, acompanhada ou não de comprometimento da

função (PIMENTEL et al., 2003).

Os novos e efetivos esquemas de PQT da Organização Mundial de Saúde, adotados

pelo Brasil, não necessariamente evitam o dano neural. Na realidade, as melhorias

introduzidas na atenção ao paciente por causa da implementação da PQT, aliadas à sua

eficácia terapêutica, é que podem ser causa de uma diminuição da ocorrência do dano neural e

do desenvolvimento de incapacidades. A prevenção de incapacidades tem sido relegada a um

segundo plano, dentre as ações de controle, estando estas centradas no diagnóstico precoce e

tratamento adequado dos pacientes. Urge reconduzir as ações de prevenção ao nível de sua

indissociabilidade do diagnóstico e tratamento (VIRMOND, VIETH,1997). O termo

prevenção, em Hanseníase, tem sido utilizado, em larga escala, relacionado com medidas que

evitem o surgimento de incapacidades ou, se estas se fizerem presentes, com medidas que

previnam seu deterioramento. O paradoxo está no fato de que esta doença está inclusa

naquelas de interesse da saúde pública, exatamente devido ao seu alto potencial incapacitante.

Entretanto, os esforços das políticas de saúde concentraram- se quase que exclusivamente no

diagnóstico precoce e no seu tratamento.

De fato, esta estratégia visava a interrupção da cadeia de transmissão, o que, do ponto

de vista epidemiológico, é correto. Mas, como a incapacidade se encontra muito próxima do

diagnóstico, a possibilidade de sua instalação é mais ligada ao tempo do que às ações médicas

de controle (VIRMOND, VIETH, 1997).

Alguns conceitos são de suma importância quando refere se ao tema prevenção,

reabilitação o qual deve ser papel de todos profissionais da saúde, dentro deste conceito serão

abordados alguns deles. Prevenção de incapacidades em Hanseníase são medidas que visam

evitar a ocorrência de danos físicos, emocionais, espirituais e sócio-econômicos. No caso de

danos já existentes, a prevenção significa medidas visando evitar as complicações, enquanto

Reabilitação em Hanseníase é um processo que visa corrigir e/ou compensar danos físicos,

emocionais, espirituais e sócio-econômicos, considerando a capacidade e necessidade de cada

indivíduo, adaptando-o à sua realidade, ambas visam proporcionar ao paciente em todos os

estágios de doença e após alta, a manutenção e melhora de sua condição (VIRMOND,

VIETH, 1997).

2- JUSTIFICATIVA

Tendo em vista as repercussões nos indivíduos acometidos pela Hanseníase, a demora

para procura da unidade especializada e a incidência e prevalência da doença no Brasil e nos

diversos países do mundo, a avaliação neurológica apesar de obrigatória, muitas vezes não é

realizada por falta de um profissional preparado para isto. Este trabalho buscou mostrar a

importância da avaliação como peça chave na detecção precoce e na minimização das

incapacidades, uma vez que diagnosticadas precocemente podem ser revertidas.

3- OBJETIVO

3.1-Objetivos gerais

Este estudo teve como objetivo avaliar e estimar a prevalência de incapacidades em

pacientes com Hanseníase que estão em tratamento com PQT.

3.2-Objetivos específicos

Identificar o grau de incapacidades físicas através da avaliação da sensibilidade e do

teste de força muscular para pés e mãos, dos pacientes que já se encontravam em

tratamento de PQT;

Identificar as queixas dos pacientes em tratamento e

Fazer um levantamento dos dados e uma análise dos dados obtidos comparando com

os dados disponíveis na literatura de referência.

4- MÉTODO

Foi realizado um estudo do tipo transversal, incluindo 19 pacientes com diagnóstico de

Hanseníase em tratamento com PQT.

4.1 Casuística

O critério de inclusão foi determinado selecionando-se os pacientes que já se

encontravam em tratamento e acompanhamento com PQT, independente da forma clínica

(classificação operacional, sexo, idade) e estavam sob orientação e supervisão no setor de

epidemiologia da Cidade de Extrema.

4.2 Materiais

Foi utilizado formulário da avaliação neurológica simplificada preconizada pelo

Ministério da Saúde (ANEXO I), sendo aplicado:

Para avaliação da sensibilidade um estesiômetro, as áreas testadas foram aquelas

relacionadas aos dermátomos dos nervos ulnar, mediano, radial, fibular comum e tibial

posterior. Optou-se por esta técnica por ser um dos testes mais confiáveis e válidos para ser

utilizado no trabalho de campo, por ser um teste consistente e que possui cerca de 84% de

confiabilidade, 90%de sensibilidade e 80%de especificidade (CARVALHO et al., 2000).

Para preenchimento da mesma, canetas esferográficas verde, azul, lilás, vermelha e

preta da marca Maripel.

Para avaliação da força motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força

muscular, a partir da unidade musculotendinosa durante o movimento e da capacidade de

oposição à força da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente a um

nervo específico. A força encontrada foi graduada em uma escala de zero a cinco de acordo

com o grau de eficiência do músculo, segundo escala de Oxford (HOPPENFELD, 1999).

4.3 Procedimentos

Primeiramente o Projeto foi aceito pelo Comitê de Ética da Universidade São

Francisco pelo parecer CAAE 0093.0.142.000-11.

Os pacientes foram contatados através do Departamento de Saúde, com o qual os

mesmos têm vínculo terapêutico e os de referência. Foram orientados sobre a importância da

pesquisa e o método de avaliação, estando estes de acordo.

Depois de orientados e de acordo, assinaram um termo de consentimento livre e

esclarecido (ANEXO II) . A avaliação foi feita no Posto de Saúde da Cidade de Extrema, em

uma sala cedida pela equipe. A coleta de dados foi realizada no período do mês de agosto e

setembro de 2011, sendo um dia durante a semana, no turno da tarde.

O tempo de avaliação de cada paciente foi em média de 40 minutos.

Foram excluídos da avaliação os testes de acuidade visual e catarata, devido a

dificuldade de coleta desses dados, portanto para fins de resultados foram analisados os

fatores que indicam incapacidade em mãos e pés.

4.4 Análises de dados

Os dados finais foram analisados através de estática descritiva, freqüências relativas e

absolutas, usando o programa Excel Windows 7.

5- RESULTADOS

A amostra foi composta por um grupo contendo 19 pacientes, sendo 11 do sexo

masculino e 8 do sexo feminino.

No presente estudo foi visto que a média de idade do sexo masculino foi de

41,75±7,18, sendo que de acordo com a classificação operacional 47,36%(n=9) era da forma

MB e 10,5%(n=2) da forma PB. (Tabela 1)

Já no sexo feminino a media de idade foi de 53,5±15,10 mostrando 87,5%(n=7) na

forma MB e 12,5%(n=1) na forma PB. (Tabela 1)

TABELA 1 Classificação operacional em relação a idade e sexo

Sexo

Idade ( anos) Classificação

operacional

%sexo/N

Masculino 41,75 ± 7,18 MB 47,36(9)

PB 10,5(2)

Feminino 53,5 ± 15,10 MB 87,5(7)

PB 12,5(1) MB – Multibacilar PB – Paucibacilar

Na tabela 2, os acometimentos referem-se às queixas relatadas pelos pacientes e alterações

encontradas no momento da avaliação.

TABELA 2 Quantidade de pacientes por acometimento e sexo

Acometimento

Quantidade de pacientes

%(N)

Separação por

sexo F/M

Alterações nasais

Ressecamento de mucosa 31,58 (6) 2/4

Ferida 10,53 (2) 0/2

Perfuração de septo 5,26 (1) 1/0

Alterações visuais

Triquíase/ ectrópio 10,53 (2) 1/1

Diminuição da sensibilidade corneana 5,26 (1) 0/1

Ardor/ressecamento 5,26 (1) 0/1

Alterações neuromotoras em

MMII/MMSS

Formigamento 31,58 (6) 1/5

Dor 15,79 (3) 1/2

Choque 10,53 (2) 1/1

Hipoestesia 31,58 (6) 2/4

Anestesia 5,26 (1) 0/1

Garra 15,79 (3) 0/3

Reabsorção 5,26 (1) 0/1

Diminuição da força muscular 47, 37 (9) 5/4

Espessamento neural 57,86 (11) 4/7

F – feminino M – masculino

MMSS – membros superiores MMII – membros inferiores

O espessamento de nervos tanto em MMSS quanto em MMII, esteve presente em

57,86%(n=11) do total de pacientes. Vale ressaltar que os pacientes apresentam no exame

físico espessamento de MMSS e MMII, porém a amostra vai mostrar separadamente, MMSS

e MMII.

TABELA 3 Espessamento neural, por nervos e número de pacientes

Nervo %/N de pacientes

Fibular 57,89% (n= 11)

Tibial posterior 57,89% (n=11)

Ulnar 31,58% (n=6)

Mediano 36,84% (n=7)

Radial 36,84% (n=7)

Para MMSS foram avaliados nervo mediano, radial e ulnar e para MMII fibular e

tibial, dos 57,8%(n=11) que apresentaram espessamento: 31,5%(n=6) com espessamento de

nervos ulnar, mediano e radial a direita e a esquerda, dentre esses pacientes duas eram do sexo

feminino e três do sexo masculino; 5,2%(n=1) apresentou espessamento em ulnar esquerdo e

radial direito sendo do sexo feminino; 15,7%(n=3) em ulnar direito e esquerdo sendo dois do

sexo masculino e uma do sexo feminino; 5,2%(n=1) ulnar e mediano direito e esquerdo sendo

do sexo masculino.

Para MMII, foi encontrado 57,89%%(n=11) sendo que os dois nervos avaliados, tibial

posterior e fibular foram acometidos na mesma proporção, porém 40%(n=5) deles apresentou

acometimento bilateral, 18,18%(2) somente à esquerda e 41,82%(4 )à direita.

Do total de pacientes avaliados, 36,8(n=7) apresentaram diminuição da força muscular

em MMSS sendo: 31,5%(n=6) grau 4 de força muscular a direita e a esquerda para abdução

do quinto dedo, adução do polegar e extensão do punho, sendo quatro do sexo feminino e dois

do sexo masculino; 5,2% (n=1) apresentou força muscular diminuída para abdução do quinto

dedo direito e esquerdo sendo do sexo masculino. Em MMII 26,3%(n=5) apresentaram força

muscular grau quatro para extensão de hálux e dorsiflexão de pés à direita e a esquerda,

somando-se três do sexo feminino e dois do sexo masculino; 5,2%(n=1) apresentou apenas

força muscular diminuída para dorsiflexão à direita e esquerda sendo do sexo feminino e

5,2%(n=1) apresentou força muscular diminuída para extensão do hálux à direita e esquerda

sendo do sexo masculino.

Quanto à distribuição das incapacidades no sexo masculino, apenas 10,5% (n=2) não

apresentaram alterações, sendo que estes apresentaram grau 0 de acordo com a avaliação

neurológica, grau I de 31,5% (n=6), grau II de 15,78% (n=3). Já no sexo feminino foram

observadas incapacidades para grau 0 de 15,78% (n=3), no grau I de 26,3% (n=5) e com grau

II o estudo mostrou que não houve incapacidades para o sexo feminino. (Tabela 5)

TABELA 4 Grau de incidências das lesões de acordo com o grau e o sexo

MMSS - membros superiores; MMII - membros inferiores.

Masculino Feminino

%N %N

Grau 0 MMSS e MMII 10,5(2) 15,72(3)

Grau 1 MMSS e MMII 31,5(6) 26,3(5)

Grau 2 MMSS e MMII 15,78(3) 0

6- DISCUSSÃO

Em relação às queixas dos pacientes e achados do exame físico, o estudo mostrou que

um número importante de pacientes com alterações nasais 31,58%(n=6) sendo ressecamento

de mucosa nasal seguido ou não de ferida e perfuração de septo. Julio et al. (2010) concluiu

que 69,8% dos pacientes com Hanseníase apresentaram alterações nasais, sendo ressecamento

da mucosa nasal a mais freqüente em 38,2% dos casos.

Uma pequena porcentagem relatou diminuição de sensibilidade córnea, Cohen (2009),

em seu estudo relata que as alterações oftalmológicas em pacientes hansenianos são

influenciadas por condições multifatoriais e determinadas por outros processos que não da

Hanseníase.

Foi um achado importante na avaliação a presença de triquíase e ectrópio, salvo o

número de pacientes que foi pequeno. No estudo de Trindade et al. ( 1987) os olhos tiveram

menor registro de incapacidades, sendo na sua maioria conjuntivite e diminuição da acuidade

visual referida. Pedrazzanie et al. (1985) verificaram que o comprometimento mais freqüente

foi a alteração da sensibilidade da córnea (52,4%) seguido da madarose (40,7%).

Grande parte dos pacientes do estudo realizado 78,9% (n=15) apresentou algum tipo

de espessamento de nervos sendo eles radial, ulnar, mediano, fibular e tibial anterior com

mais de um nervo acometido podendo ser unilateral ou bilateralmente, dentre esses pacientes

73,6%(n=14) apresentaram algum grau de incapacidade. Com relação aos nervos afetados à

época do diagnóstico, Pimentel et al. (2003) mostrou que 34 pacientes (33%) não

apresentavam alteração de troncos nervosos periféricos e sessenta e nove pacientes (67%)

apresentavam acometimento nervoso, na primeira avaliação, entre os 69 indivíduos que

apresentavam nervos periféricos espessados e/ou dolorosos no momento do diagnóstico, 46

(66,7%) apresentavam também alguma incapacidade (GIAT maior do que zero). Houve

correlação estatisticamente significativa entre a presença de nervos periféricos acometidos no

exame inicial e a presença de incapacidades físicas no momento do diagnóstico.

Dos pacientes avaliados no presente estudo, uma pequena parcela queixou-se de dor

acompanhada ou não de choque na avaliação de MMSS, sendo relatadas em nervos ulnar e ou

mediano e ou radial. Já na avaliação de MMII, um paciente relatou dor em nervo tibial

posterior.

Pucci et al. (2011) relatam que em seu estudo 4,31% dos indivíduos queixaram se de

dor sendo o nervo mais acometido o tibial em 50% dos casos.

Os pacientes que apresentaram diminuição de força muscular 47,39%(n=9),

apresentaram grau 4 para extensão de hálux e dorsiflexão de pés a direita e a esquerda e grau

4 para abdução do quinto dedo, adução de polegar e extensão de punho sendo que entre eles

havia um número grande de pacientes com déficit para extensão de hálux e dorsiflexão de pés,

com grau quatro de força muscular e prevalecendo o sexo feminino. O que confirma a

descrição da literatura quando refere-se ao dano neural e sua capacidade de resultar em

alterações da função sensitiva e motora, causando estesiopatias e diminuição da força

muscular (BERNARDES, et al., 2009).

No estudo de Alves et al.(2010) foi encontrado predomínio de pacientes do sexo

masculino que faziam parte da classe economicamente ativa , 60% dos pacientes já haviam

apresentado algum grau de comprometimento funcional, no momento do diagnóstico sendo a

maioria desses pacientes grau I, 73% foram classificados como MB e 45 pacientes foram

classificados como Hanseníase PB. A média de idade encontrada neste estudo para os sexos

foi de 41,75 para sexo masculino e 53,5 para o sexo feminino, mostrando que a população

feminina era de mulheres com mais idade do que os homens, em 73,68%(n=14) havia

comprometimento funcional no momento da avaliação, a maioria com grau I, o que evidencia

que a população estudada tinha um número menor de índice de incapacidades mas com o

mesmo grau, sendo 84,21% dos pacientes com a forma MB e 15,78% da forma PB. Oliveira

et al. (1996) encontraram que cerca de 65,4% dos pacientes eram formas MB, e 34,6%, PB, já

no estudo realizado foram encontrados 47,36(n=9) do sexo masculino da forma MB e

10,5(n=2) PB, já nas mulheres os resultados foram de 87,5(n=7) com forma MB e 12,5(n=1)

PB, mostrando que a incidência de pacientes com a forma MB tanto no sexo masculino

quanto no feminino no estudo realizado. No estudo de Ramos e Souto (2010) eram: 93

(55,4%) de formas PB e 75 (44,5%) de formas MB. Houve predomínio das formas MB no

sexo masculino (54,8%) e das PB no feminino (74,7%; p= 0,001).

A grande porcentagem de pacientes com grau de incapacidade instalada no momento

do diagnóstico reforça a hipótese de que existe uma grande prevalência oculta que, além da

questão das deformidades e estigmatização dos pacientes, influi na manutenção da cadeia de

transmissão.

A média de idade do grupo de indivíduos que participou desse estudo foi de 46 ±

12,43 com idade entre 31 a 72 anos e houve predomínio do sexo masculino sendo

57,89%(n=11) . No estudo de Ramos e Souto (2010) a idade média foi 48,3 (18 a 85) anos e

houve predomínio do sexo masculino: 94 (55,6%).

7- CONCLUSÃO

Os pacientes, no momento da avaliação, em sua maioria apresentaram algum grau de

incapacidade, sendo encontradas alterações oftalmológicas, em estruturas nasais e

neuromotoras afetando extremidades de MMII e MMSS.

8 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os pacientes que apresentaram algum grau de incapacidade na avaliação inicial

evidenciam ter havido retardo para o diagnóstico, visto que esse se realizado precocemente e

realizada intervenção pode minimizar e evitar a ocorrência de acometimentos.

Ressalta-se também a importância da conscientização dos profissionais de saúde e

população em geral, treinamento e qualificação das equipes de saúde, quanto a esse contexto,

a fim de que haja controle e redução dos casos, principalmente pelo município encontrar-se

em uma região hiper-endêmica da doença.

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ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

Avaliação das Incapacidades Físicas em pacientes com Hanseníase em pacientes em

tratamento com poliquimioterapia no município de Extrema – MG.

Eu,................................... ................................ ........................ ......................................,

RG........................., abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para

participar como voluntário do projeto de pesquisa supra-citado, sob a responsabilidade

do(s) pesquisador(es) Sergio Jorge e de Tassia de L. Carvalho e Taciana de J. L. Zingari do

Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco.

Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:

1 - O objetivo da pesquisa é verificar o grau de incapacidade física em paciente com

Hanseníase em tratamento com PQT.

2- Durante o estudo será usado para avaliação: avaliação das incapacidades físicas

simplificada, estesiômetro, escala de acuidade visual, fio dental sem sabor e canetas

esferográficas coloridas, a duração da avaliação será em media de 50 minutos;

3 - Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a

minha participação na referida pesquisa;

4- A resposta a este (s) instrumento(s)/ procedimento(s) não causam riscos conhecidos à

minha saúde física e mental, não sendo provável, também, que causem desconforto

emocional .

5 - Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa, o que

não me causará nenhum prejuízo;

6 – Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos na

pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima,

incluída sua publicação na literatura científica especializada;

7 - Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco para

apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa pelo telefone: 11 - 24548981;

8 - Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Sergio Jorge, sempre

que julgar necessário pelo telefone 011 2454 8000;

9- Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá em meu

poder e outra com o pesquisador responsável.

Extrema, ______ de ____________ de 2011

_____________________________

ASSINATURA

_____________________ _____________________

Tassia de Lima Carvalho Taciana J. L. Zingari

________________________

Professor Sergio Jorge

Orientador responsável

Tel: 11 2454 8000

Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade São Francisco

tel: (0xx11) 2454-8981/ (0xx11) 2454-8028 e-mail [email protected]

ANEXO III

À Secretaria de Saúde da Cidade de Extrema

Eu Taciana J. Lima Zingari, RA. 001200500476 e Tássia Lima Carvalho RA.

001200800764, alunas do 7º semestre do Curso de Fisioterapia da Universidade São

Francisco, solicitamos a autorização da Secretaria Municipal de Saúde da Cidade de Extrema

para a realização da avaliação das incapacidades físicas em Hanseníase dos pacientes

cadastrados no setor de Epidemiologia do município. Este trabalho terá a orientação do

Professor Sergio Jorge e será submetido ao Comitê de Ética de citada universidade. Os

participantes deverão assinar termo de consentimento livre e escl arecido, concordando com a

participação no presente estudo. Após a conclusão do mesmo as acadêmicas se comprometem

a disponibilizar os dados coletados para a Secretaria.

Aguardamos deferimento.

Extrema, 10 de março de 2011.

______________________________________

Assinatura do Orientador

Sérgio Jorge

_____________________________________

Secretaria Municipal de Saúde