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FACULDADE NOBRE DE FEIRA DE SANTANA - BA
ANA QUEZIA TENÓRIO CAVALCANTI NOBRE
ISIS DA SILVA COSTA
AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS MÚSCULO ESQUELÉTICAS E
QUALIDADE DE VIDA NOS PORTADORES DA SÍNDROME DA
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NO CENTRO DE REFERÊNCIA
MUNICIPAL DST/HIV/AIDS EM FEIRA DE SANTANA – BA
FEIRA DE SANTANA – BA
2008
Ficha Catalográfica
Elaborada por: Deivisson Lopes Pimentel
Bibliotecário CRB 5/1562
Nobre, Ana Quezia Tenório Cavalcanti
N754a Avaliação das queixas músculo esqueléticas e qualidade de vida nos
portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida no Centro de Referência
Municipal DST/HIV/AIDS em Feira de Santana - BA /Ana Quezia Tenório Cavalcanti Nobre; Isis da Silva Costa – Feira de Santana, 2008.
104f.
Orientadora: Profª Ms. Kionna Oliveira Bernardes Santos
Co-orientador: Profº Esp. Renato Fagner Correia Martins
Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Faculdade Nobre de Feira
de Santana, 2008.
1. AIDS 2. Qualidade de vida 3. Queixas músculo esqueléticas
I. Costa, Isis da Silva II. Faculdade Nobre de Feira de Santana III. Título.
CDU: 615.8:616.97(814.22)
ANA QUEZIA TENÓRIO CAVALCANTI NOBRE
ISIS DA SILVA COSTA
AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS MÚSCULO ESQUELÉTICAS E
QUALIDADE DE VIDA NOS PORTADORES DA SÍNDROME DA
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NO CENTRO DE
REFERÊNCIA MUNICIPAL DST/HIV/AIDS EM FEIRA DE
SANTANA – BA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Faculdade Nobre de Feira
de Santana como requisito parcial para
obtenção do grau de Bacharel em
Fisioterapia, tendo como orientadora geral
a Profª. Tarcisa Silva Monteiro dos Santos
ORIENTADORA ESPECÍFICA: Profª. Ms. Kionna Oliveira Bernardes
Santos
CO-ORIENTADOR: Prof. Esp. Renato Fagner Correia Martins
FEIRA DE SANTANA – BA
2008
ANA QUEZIA TENÓRIO CAVALCANTI NOBRE
ISIS DA SILVA COSTA
AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS MÚSCULO ESQUELÉTICAS E
QUALIDADE DE VIDA NOS PORTADORES DA SÍNDROME DA
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NO CENTRO DE
REFERÊNCIA MUNICIPAL DST/HIV/AIDS EM FEIRA DE
SANTANA – BA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Faculdade Nobre de Feira
de Santana como requisito parcial para
obtenção do grau de Bacharel em
Fisioterapia, tendo como orientadora geral
a Profª. Ms. Tarcisa Silva Monteiro dos
Santos
Aprovada em 10 de dezembro de 2008
Banca Examinadora
_______________________________________________________________ Profª. Ms. Kionna Oliveira Bernardes Santos Faculdade Nobre de Feira de Santana – FAN
_______________________________________________________________
Profª. Ms. Cristina Borges Núcleo de Epidemiologia da Universidade Estadual de Feira de Santana -
UEFS
_______________________________________________________________ Profª. Ms. Caroline Barreto Freire Oliveira
Programa Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana Faculdade Nobre de Feira de Santana – FAN
Dedicamos este trabalho ao Programa
Municipal DST/HIV/AIDS o qual contribuiu de forma grandiosa para que
esta pesquisa se concretizasse.
AGRADECIMENTOS
À Deus por ter permitido a conclusão deste estudo, nos dando
forças a cada dia;
Aos nossos pais e familiares, por ter nos deixado livres o
suficiente para fazermos nossas escolhas e por ter nos cobrado na
hora certa para que não esquecêssemos daquilo que escolhemos. Em
todos os momentos o apoio de vocês foi fundamental;
À Profª Kionna Bernardes, que além da orientação, tornou-se
uma grande amiga, que sempre nos estimulou, acreditando no nosso
potencial, e fazendo-nos transpor cada vez mais obstáculos, experimentando novos vôos, contribuindo assim na realização desse
sonho;
À Profª Tarcisa Monteiro, por entender nossas dificuldades e pela paciência de Jô (risos);
Ao CRM DST/HIV/AIDS, onde tudo começou, e TODA a
equipe por possibilitar o acesso aos dados necessários, o apoio e a compreensão oferecida, em especial a Goretti, Tânia, Zezé, Bráulio,
Karla, Roque, Amelinha e Liu;
Ao meu noivo Charles por ter tido paciência e ter nos ajudado
sempre que possível, principalmente nas infinitas traduções dos artigos e livros. Valeu Bê!!! (Isis).
Aos amigos do PM/DST/HIV/AIDS que foram muito mais que
colegas de trabalho, nos apoiando, permitindo mudanças das nossas escalas..., nos dando palavras de conforto e apoio, valeu Ney, Carol,
Mila, Gua, Bolsistas Patty e Milly, Mag, Heri e Sr. Osmário!
Ao GEPEM, na pessoa do Enf. Valterney de O. Morais, por abrir nosso horizonte nos dando subsídio para trabalharmos em
contato com os pacientes portadores de HIV/AIDS;
Aos colegas e amigos, Jader e Dr. Renato, pelo apoio e
fornecimento de material didático durante o processo de estudo;
À Cris, essa fisioterapeuta fantástica que tivemos o orgulho de
conhecer,..., Cris você foi muito importante em nossas vidas;
podemos dizer que o que você fez por nós duas e pelos pacientes do SAE, poucos fariam,..., Valeu amiga;
À Profª Emanuely por ter modificado a escala do estágio de
Cardio para não atrasarmos a pesquisa;
À Profª Sarah de UTI Adulto por compreender nossas angústias/medos com o TCC;
Aos amigos da Faculdade, principalmente as Mimis, e tantos
outros amigos que perto ou longe estiveram presentes nos dando força para continuar a caminhada;
A nossa parceria que deu certo desde o 1º semestre e cada vez
mais uma complementa a outra;
Por fim, pelo muito das experiências que os pacientes com
HIV/AIDS nos têm permitido, aprimorando as relações humanas no
sentido da solidariedade, um agradecimento especial dirige-se aos que permitiram a construção deste trabalho. Esperamos que de
alguma maneira, o mesmo, sirva para melhorar a vida de cada um!
Nosso muito Obrigada!!!
Alcione Leite da Silva
“Aprendi que todas as formas de conhecimento são transitórias e que elas só
têm real valor quando utilizadas em benefício
dos seres e de tudo o que existe no campo
universal. Todavia de nada vale todo o
conhecimento do mundo se não houver AMOR”.
RESUMO
Em decorrência dos avanços científicos e tecnológicos da última década, a AIDS passou a ser uma doença de grande interesse científico. Os avanços e os benefícios da terapia antiretroviral promovem o prolongamento da sobrevida e reduz a mortalidade; entretanto o impacto psicossocial da doença e os efeitos adversos associados à terapia podem provocar alterações na qualidade de vida destes indivíduos. Buscando-se avaliar associação entre as queixas músculo esqueléticas e qualidade de vida dos portadores de AIDS usuários do Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS no Serviço de Assistência Especializada - SAE de Feira de Santana-BA, realizou-se um estudo de método quantitativo, com desenho de estudo seccional, no período do segundo semestre de 2008, para tanto, foram selecionados 145 usuários do referido Centro. Nesse sentido, foi observado a caracterização sócio-demográfica; o índice de qualidade de vida através da aplicação do formulário WHOQUOL HIV bref; e índice de dor, parestesias ou qualquer outro sintoma que justifique alterações músculo esqueléticas, através do formulário nórdico de dor – NMQ. A caracterização sócio demográfica da pesquisa aponta, especificamente neste estudo, por ser sorteio aleatório, uma clientela em que a contaminação entre os sexos é aproximadamente equivalente, ocorrendo uma diferença de 3 casos para o sexo masculino. Quanto a idade, há uma média de 41,8 anos; em relação a distribuição física associada a sintomatologia dolorosa dos usuários do SAE, 97 indivíduos referem algum nível de disfunção músculo esquelética; sendo que 67 estão satisfeitos com a saúde. Nos domínios do WHOQOL os valores médios correspondentes foram: 52,4 (+ 2,27) para o meio ambiente, 56,4 (+ 2,99) para domínio psicológico e nível de independência (+ 2,91), 57,2 (+ 3,45) domínio físico; e maiores valores médios: 63,6 (+ 3,53) referente ao domínio de espiritualidade/religião e crenças pessoais e 59,2 (+ 2,58) para relações sociais. O estudo aponta que existe associação entre a dor e a qualidade de vida insatisfatória, pois os indivíduos que relataram sintoma doloroso apresentaram-se 1,47 vezes mais expostos a uma condição limitada de qualidade de vida (IC 1,05-2,07). Desta forma, a incorporação da terapêutica física na estratégia de tratamento do portador de AIDS pode garantir ganho funcional e ampliação dos potenciais de forma individual ou coletiva desta população na conquista de um melhor referencial de vida e saúde.
Palavras-chave: AIDS. Qualidade de vida. Queixas músculo esqueléticas.
RESUMEN
Tras los avances científicos y tecnológicos en la última década, SIDA ha se tornado una enfermedad de grán interés científico. Los avances y los benefícios de la Terapia Antirretroviral pueden prolongar la supervida y reducir la mortalidad; mientras los impactos psicológicos y sociales de la enfermedad y los efectos adversos asociados a la terapia pueden cambiar la calidad de vida de eses individuos. Para evaluar asociación entre quejas músculo-esqueléticas y calidad de vida de los portadores de SIDA, usuários del Centro de Referencia Municipal DST/VIH/SIDA en el Servício de Assistencia Especializada – SAE – de Feira de Santana-BA, ha sido realizado un estudio de método cuantitativo, con trazado de estudio seccional, en el período del según semestre de 2008, para tanto, fuerán seleccionados 145 usuários del referido Centro. Se ha observado la caracterización social y demográfica; el índice de calidad de vida, según la aplicación del formulário WHOQUOL HIV bref; e el índice de dolor, parestesias o cualquier otro síntoma que justifique cambios músculo-esqueléticos, según el formulario nórdico de dolor – NMQ. La caracterización social y demográfica de la investigación apunta, especificamiente en ese estudio, que tiene sorteo aleatorio, una clientela en que la contaminación entre los sexos es aproximadamiente igual, ocurriendo una diferencia de 3 casos para el sexo masculino. Sobre la edad, hay una media de edad de 41,8 años. En relación a la distribuición física asociada a los síntomas de dolor de los usuários del SAE, 97 individuos refieren algun nível de disfuncción músculo-esquelética y 67 están satisfechas con su salud. En el domínio del WHOQOL, los valores medios correspondientes fueran: 52,4 (+ 2,27) para el medio ambiente; 56,4 (+ 2,99) para domínio psicológico y nível de independencia (+ 2,91); 57,2 (+ 3,45) domínio físico; y mayores valores medios: 63,6 (+ 3,53) referindose al domínio de espiritualidad/religiosidad y creencias personales y 59,2 (+ 2,58) para relaciones sociales. El estudio apunta que existe asociación entre el dolor y los insatisfechos con la calidad de vida, pues los individuos que han relatado síntoma de dolor se han presentado 1,47 veces más expuestos a una condición limitada de calidad de vida (IC 1,05-2,07). De esa forma, la incorporación de la terapéutica física en la estrategia de tratamiento del portador de SIDA puede garantizar logro funcional y ampliación de los potenciales, de forma individual o colectiva, de esa población en la conquista de un mejor referencial de vida y salud.
Palabras llave: SIDA. Calidad de vida. Quejas músculo esqueléticas.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Efeito adverso dos ITRN associados com a toxidade
mitocondrial.....................................................................................
31
TABELA 2 Caracterização dos aspectos sócio-demográficos dos portadores de AIDS do SAE, no Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana-Bahia, 2008.................................................................................................
64
TABELA 3 Distribuição das atividades entre os usuários do SAE de Feira de
Santana-BA.....................................................................................
65
TABELA 4 Distribuição de ARV’s entre os usuários do SAE de Feira de Santana – BA, uma proposta inicial e atual da terapêutica mais utilizada...........................................................................................
69
TABELA 5 Distribuição da disfunção física associada a sintomatologia dolorosa entre usuários do SAE do Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana-BA, jul – out 2008................................................................................................
73
TABELA 6 Associação entre as características da população avaliada e
qualidade de vida dos portadores de AIDS do SAE de Feira de Santana-BA, jul – out, 2008............................................................ 78
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 Ciclo de replicação do vírus HIV........................................................
23
FIGURA 2 Lipoatrofia facial com perda de tecido adiposo nas regiões
nasogeniana, periorbital e temporal...................................................
37
FIGURA 3 Hipertrofia de tecido adiposo com distribuição centrípeta na região abdominal e torácica e lipoatrofia de membros superiores................
37
FIGURA 4 Lipoatrofia de membros inferiores, com perda de tecido adiposo e
proeminência de veias, tendões e do maléolo...................................
37
FIGURA 5 Acúmulo de gordura na região cervical, também referido como “corcova de búfalo” e “pelota cervical”................................................
37
FIGURA 6 Representação esquemática do processo de cálculo amostral do
estudo.................................................................................................
56
FIGURA 7 Percentual dos usuários do SAE referente a dor, desconforto e dormência, segundo formulário nórdico de sintomas osteomusculares (NMQ), nos últimos 12 meses, jul – out 2008....................................................................................................
71
FIGURA 8 Percentual dos usuários do SAE referente a dor, desconforto e
dormência, segundo formulário nórdico de sintomas osteomusculares (NMQ), nos últimos 07 dias, jul – out 2008....................................................................................................
71
FIGURA 9 Domínios do WHOQOL HIV – BREF.................................................
75
GRÁFICO 1 Representatividade do uso abusivo de álcool segundo CAGE, jul – out 2008...........................................................................................
66
QUADRO 1 Monitorização da eficácia dos ITRN x efeitos secundários.............
27
QUADRO 2 Monitorização da eficácia dos ITRNN x efeitos secundários..........
29
QUADRO 3 Monitorização da eficácia dos IP x efeitos secundários...................
30
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABF – Associação Brasileira de Fisioterapia AIDS – “SIDA” – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ARV – Anti-retrovirais
AVD’s – Atividades de Vida Diária
AZT – Zidovudina
CCR5 – Proteína participante do sistema imunológico
CD4+ -Grupamento de diferenciação 4
CD8+ -Grupamento de diferenciação 8
CID10 – Classificação Internacional de Doenças
CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde
CREFITO – Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
CRM DST/HIV/AIDS – Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS
DNA – Ácido Desoxirribonucléico
DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis
FNP – Facilitação. neuromuscular proprioceptiva
HAART - Highly Active Anti-retroviral therapy
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
IC – Intervalo de Confiança
IF – Inibidores de fusão à membrana celular
IP – Inibidores da protease
RP – Razão de Prevalência
ITRN – Inibidores da transcripitase reversa análogos de nucleosídeos
ITRNN – Inibidores da transcripitase reversa não análogos de nucleosídeos
LAHIV – Lipodistrofia associada ao Vírus da Imunodeficiência Humana
MS – Ministério da Saúde
MMSSII – Membros superiores e inferiores
NMQ – Nordic Musculoskeletal Questionnaire
OMS – Organização Mundial da Saúde
PM DST/HIV/AIDS – Programa Municipal DST/HIV/AIDS
PPC – Pneumonia por Pneumociste Carinii
RNA – Ácido ribonucléico
SAE – Serviço de Assistência Especializada
SINAN – Sistema Nacional de Agravos e Notificações
SNC – Sistema Nervoso Cerebral
SPSS – Statistical Package for Social Science
SUS – Sistema Único de Saúde
TARV – Terapia antiretroviral
UNAIDS – The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
UNESCO - Organização das Nações Unidas para a educação, a ciência e a
cultura
WHOQOL – World Health Organization Quality of life
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................... 17 2 A CONTEXTUALIZAÇÃO DA AIDS............................................................. 20 2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS......................................................................... 20 2.2 CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊN-CIA HUMANA (HIV).......................................................................................... 21 2.3 OS IMPACTOS DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL................................... 24 2.3.1 Alterações Metabólicas no individuo HIV/AIDS.................................. 33 3 FISIOTERAPIA: PERSPECTIVA DE AVANÇOS E DESAFIOS PARA O PORTADOR DE HIV/AIDS............................................................................... 41 3.1 FUNCIONALIDADE E IMAGEM CORPORAL NO INDIVÍDUO COM HIV/AIDS........................................................................................................... 46 3.2 CONHECIMENTO E ATITUDES DOS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE FRENTE AO INDIVÍDUO HIV/AIDS.................................................... 49 3.3 QUALIDADE DE VIDA: UMA CONDIÇÃO IMPORTANTE PARA INDIVÍDUOS INFECTADOS PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA.......................................................................................................... 51 4 AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS MÚSCULO ESQUELÉTICAS E QUALIDADE DE VIDA DOS PORTADORES DA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NO CENTRO DE REFERÊNCIA MUNICIPAL DST/HIV/AIDS EM FEIRA DE SANTANA – BA......................... 55 4.1 ASPECTOS METODOLÓGICOS DA PESQUISA...................................... 55 4.1.1 Tipo de estudo....................................................................................... 55 4.1.2 Amostra.................................................................................................. 56 4.1.3 Característica do local do estudo........................................................ 57 4.1.4 Questões éticas da pesquisa............................................................... 58 4.1.5 Materiais e métodos.............................................................................. 58 4.1.5.1 Ficha de identificação........................................................................... 59 4.1.5.2 Formulário sobre qualidade de vida - WHOQOL-HIV BREF................ 59 4.1.5.3 Formulário nórdico de sintomas osteomusculares............................... 61 4.2 ANÁLISE DOS DADOS.............................................................................. 62 4.3 RESULTADOS E DISCUSSÕES................................................................ 62 4.3.1 Caracterização da população estudada.............................................. 63 4.3.2 O uso de anti-retrovirais (ARV)............................................................ 67 4.3.3 Caracterização das queixas músculo esqueléticas........................... 69 4.3.4 Avaliação da Qualidade de Vida dos Portadores de HIV/AIDS.......... 74 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................... 82 REFERÊNCIAS................................................................................................ 84 APÊNDICE A - Ficha de identificação.............................................................. 102 APÊNDICE B - Termo de consentimento livre esclarecido (TCLE)................. 103 ANEXO A – Serviço de Fisioterapia no Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana – BA. ...................................................... 105
ANEXO B - Representação dos usuários atendidos no Serviço de Atendimento Especializado (SAE) por cidades circunvizinhas a Feira de Santana no ano de 2008................................................................................... 106 ANEXO C - Questionário sobre qualidade de vida - WHOQOL-HIV BREF..... 107 ANEXO D - Questionário nórdico de sintomas osteomusculares Nordic Musculoskeletal Questionnaire – NMQ............................................................. 109 ANEXO E – Documento de liberação para pesquisa em seres humanos........................................................................................................... 110 ANEXO F – Ofício expedido à Secretaria Municipal de Feira de Santana – BA.....................................................................................................................
112
ANEXO F - Ofício recebido da Secretaria Municipal de Feira de Santana – BA.....................................................................................................................
113
1 INTRODUÇÃO
O presente estudo é resultado de uma pesquisa desenvolvida sobre
a temática: avaliação das queixas músculo esqueléticas e qualidade de vida
nos portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida no Centro de
Referência Municipal DST/HIV/AIDS em Feira de Santana – BA. Que teve
como questão norteadora: como as queixas músculo esqueléticas interferem
na qualidade de vida dos portadores de AIDS usuários do Serviço de
Atendimento Especializado (SAE)?
Um dos fatores que motivaram a realizar este estudo foi a
oportunidade do trabalho como bolsistas no Programa Municipal
DST/HIV/AIDS, que viabilizou um maior contato com esse público, e a
possibilidade de desenvolver um projeto voluntário para os usuários do SAE
coordenado pela Ft.ª Kionna Bernardes, e apoio da Ftª Cristina Borges, voltado
à prevenção de deformidades, reabilitação e/ou adaptação das condições
clínicas dos portadores de HIV/AIDS, permitindo sua reinserção social e
familiar. (ANEXO-A).
As queixas músculo esqueléticas encontram-se relacionadas ao
padrão de funcionalidade inerente às atividades diárias e ao exercício laboral.
Ao se considerar Qualidade de Vida um conceito amplo que abrange diferentes
esferas da vida, entre elas, a capacidade funcional e o bem estar físico, infere-
se que a dor pode caracterizar uma condição adversa ao limitar o potencial de
vida, condicionando sofrimento aos seus portadores.
Diante do exposto, este estudo partiu da seguinte hipótese: as
queixas músculo esqueléticas interferem na qualidade de vida dos indivíduos
com AIDS. Desta forma, o presente trabalho assume os seguintes objetivos:
Avaliar a associação entre queixas músculo esqueléticas e
qualidade de vida dos portadores de AIDS usuários do SAE
de Feira de Santana-BA;
Caracterizar os indivíduos com AIDS, acompanhados no
Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de
Santana-BA;
17
A pesquisa dividiu-se em cinco capítulos: o segundo aborda a
contextualização do vírus da AIDS em seus aspectos histórico e biológico, com
ênfase nas características da terapia anti-retroviral e suas conseqüências além
das alterações metabólicas no paciente HIV/AIDS.
No terceiro capítulo, discute-se a perspectiva de avanços e desafios
para o portador de HIV/AIDS sob a óptica da Fisioterapia, ressaltando a
necessidade de um acompanhamento multiprofissional, no intuito de restituir,
quando necessário, a funcionalidade e imagem corporal do indivíduo
melhorando assim, sua qualidade de vida.
No quarto capítulo, inicialmente são abordados os aspectos
metodológicos da pesquisa que se baseou em método quantitativo, com um
desenho de estudo seccional, no período do segundo semestre de 2008, tendo
como campo de estudo o Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS. Para
realização deste, foi selecionada uma amostra representativa de 145 usuários
do Serviço de Atendimento Especializado (SAE) de Feira de Santana-BA. Este
capítulo também apresenta os resultados e discussão da pesquisa.
Por fim, o quinto capítulo trata das considerações finais onde são
apresentadas impressões gerais sobre a população avaliada, bem como os
potenciais e limitações observadas no desenvolvimento da pesquisa.
18
2 A CONTEXTUALIZAÇÃO DA AIDS
Este capítulo aborda a contextualização do vírus da AIDS em seus
aspectos histórico e biológico, enfatizando as características da terapia anti-
retroviral e suas conseqüências.
2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS
A AIDS teve seus primeiros registros na década de 80, nos Estados
Unidos (EUA). Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), em
2002, a AIDS foi considerada a maior e mais grave pandemia deste século
(BRASIL, 2006b). Existem atualmente cerca de 33 milhões de pessoas vivendo
com o vírus HIV no mundo. (UNAIDS, 2008). Em 2006, a cada dia, 11.000
novos casos de infecção pelo HIV foram registrados em todo o planeta.
(UNAIDS, 2007).
Houve 2,7 milhões de novas infecções e 2 milhões de mortes
relacionadas à AIDS em 2007. A taxa de novas infecções pelo HIV caiu em
vários países, mas globalmente essas tendências favoráveis são ao menos
parcialmente contrabalançadas pelo crescimento de novas infecções em outros
países. (UNAIDS, 2008).
Após um quarto de século de pandemia, o HIV e a AIDS são vistos
como uma das grandes ameaças à estabilidade e ao progresso global.
(UNESCO, 2007). A pandemia da AIDS continua a avançar, cerca de 63.000
pessoas morreram por doenças relacionadas à AIDS no último ano. (UNAIDS,
2008).
Desde a identificação do primeiro caso de AIDS no Brasil, até a
metade da década de 90, as taxas de incidência - número de casos novos de
AIDS dividido pela população - foram crescentes, chegando a alcançar, em
1998, cerca de 19 casos por 100 mil habitantes. (WERNER, 2005; BRASIL,
2007a).
Do total geral de casos registrados no Brasil, cerca de 80% estavam
20
concentrados nas regiões Sudeste e Sul. Contudo, apesar das altas taxas de
incidência e por serem as regiões mais atingidas desde o início da epidemia, o
Sudeste e o Sul seguem em um processo de estabilização, ainda que lento,
desde 1998. Para as demais regiões, mantém-se a tendência de crescimento
nas taxas de incidência, principalmente no Norte (com destaque para Roraima)
e Centro-Oeste. (BRASIL, 2006a; BRASIL 2007b).
De acordo com o Sistema Nacional de Agravos e Notificações
(SINAN), no ano de 2006 notificou-se 8.330 casos de AIDS em todo Estado
baiano. Salvador com 4.459 casos da doença registrados e Feira de Santana
com 405 casos. Já as outras cidades que acumularam o maior número de
notificações na Bahia são: Vitória da Conquista (295) e Juazeiro (246).
(ALMEIDA, 2007; CORREIO DA BAHIA, 2007).
Feira de Santana conta com um Centro de Referência Municipal
DST/HIV/AIDS (CRM DST/HIV/AIDS) e atende cerca de 559 pessoas da região
e cidades circunvizinhas (ANEXO B) portadoras do vírus HIV/AIDS (542
adultos e 17 crianças). Deste total, 357 (345 adultos e 12 crianças) fazem uso
de terapia anti-retroviral. (RELATÓRIO MENSAL DO SERVIÇO DE
ATENDIMENTO ESPECIALIZADO–SAE, 2008).
2.2 CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DO VIRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA
HUMANA (HIV)
O vírus da imunodeficiência humana (HIV), disseminado em todo o
mundo, é o agente responsável pela síndrome da imunodeficiência adquirida
(SIDA). O HIV é um retrovírus com genoma composto por RNA, da família
Retroviridae (retrovírus) e subfamília Lentivirinae. Pertence ao grupo dos
retrovírus citopáticos e não-oncogênicos que necessitam, para multiplicar-se,
de uma enzima denominada transcriptase reversa, a mesma responsável pela
transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode integrar-se ao genoma
do hospedeiro. (REQUEJO, 2006). Esse vírus possui notável capacidade de
mutar e se adaptar às novas condições do ambiente humano. Uma grande
incidência de erros ao nível transcricional do genoma resulta em alterações nas
21
bases genéticas durante o ciclo reprodutivo. A elevada variabilidade genômica
do HIV apresenta importantes implicações para o diagnóstico, tratamento e
prevenção, bem como nas investigações epidemiológicas. (SILVA, 2008).
O HIV provoca importantes alterações no sistema imunológico dos
indivíduos por ele infectados, levando à deficiência da imunidade celular e
conseqüente suscetibilidade a uma série de infecções oportunistas. (LANE et
al, 1985).
A mesma autora faz menção a três grupos de células que participam
da defesa do organismo contra agentes estranhos. Dois deles, os neutrófilos e
os macrófagos, agem através da fagocitose. O terceiro é constituído pelos
linfócitos, que participam de outras reações de proteção denominada resposta
imune adquirida.
Abbas, Lichtman e Pober, (2003) afirmam que existem diversos tipos
de linfócitos: o linfócito B capaz de reconhecer patógenos extracelulares e
produzir anticorpos; os linfócitos T mediadores da imunidade celular, que por
sua vez são também divididos em subpopulações funcionalmente distintas; as
células TCD4+ ou auxiliares consideradas células centrais de resposta imune
adquirida, pois interagem com as demais células do sistema imunitário do
hospedeiro; e as células TCD8+ ou citotóxicas que agem sobre as células que
produzem antígenos estranhos, como é o caso das células infectadas por vírus
e outros micróbios intracelulares.
Além das células TCD4+, o HIV tem efeitos marcantes em outras
células do sistema imunológico, especialmente as TCD8+. A relação CD4/CD8
altera-se gradativamente na infecção pelo HIV, inicialmente pelo aumento das
células TCD8+, como resposta à infecção inicial e, posteriormente, pela
diminuição intensa de células TCD4+. (SILVA, 2008).
A infecção pelo HIV, quando não tratada, é marcada pelo declínio
progressivo das células que compõem o sistema imune, especialmente células
TCD4+ circulantes, o que em um período variável de anos pode ocasionar a
morte por falência e infecções oportunistas. (HAYNES; PANTALEO; FAUCI,
1996).
O vírus transmitido normalmente utiliza a interação da glicoproteína
gp120 viral com os receptores celulares CD4+ e com os co-receptores CCR5 e
CXCR4 (receptores de quimiocina) para obter células entrada, assim, para a
22
seleção macrófago-trópico formadora de variantes não-syncytia. Isto explica
porque ocorre uma mutação no co-receptor CCR5, o que o torna não-funcional
por ser relativamente resistente à infecção por transmissão sexual.
(CLEGHORN et al, 2005).
Silva (2008) descreve o ciclo vital do HIV na célula humana em nove
passos: inicialmente ocorre ligação de glicoproteinas virais (gp120) ao receptor
específico da superfície celular (principalmente linfócitos TCD4);
secundariamente haverá fusão do envelope do vírus com a membrana da
célula hospedeira, ao liberar o material genético do vírus para o citoplasma da
célula hospedeira, o RNA viral fará a sua transcrição em DNA complementar,
dependente da enzima transcriptase reversa. O DNA complementar fará o
transporte do material genético para o núcleo da célula, permitindo que ocorra
a integração do genoma celular, isoladamente. O provírus é reativado,
produzindo RNA mensageiro viral, deslocando-se para o citoplasma celular,
onde serão produzidas proteínas virais as quais serão quebradas em
subunidades, por intermédio da enzima protease; essas proteínas regulam a
síntese de novos genomas virais e formam a estrutura externa de outros vírus,
que serão liberados pela célula hospedeira; por fim, o vírion recém-formado é
liberado para o meio circundante da célula hospedeira, podendo permanecer
no fluido extracelular, ou infectar novas células (Figura 1).
Figura 1 – Ciclo de replicação do vírus HIV Fonte: �MANDELL, Gerald L; BENNET, John E.; DOLIN, Raphael. Principles and practice of infectious diseases. 6.ed. Churchill: Copyright, p. 2120, 2005.
23
A fusão celular é o maior efeito citopatogênico da infecção pelo vírus
HIV e pode também representar um importante mecanismo de depleção de
células T-CD4+ em indivíduos infectados por este vírus. A formação de
syncytium requer a interação de CD4+ na superfície das células não-infectadas
por HIV. Entretanto, várias observações sugerem que moléculas diferentes da
CD4 desempenham um papel na fusão celular induzida pelo vírus. (HILDRETH;
ORENTAS,1989).
Depois um longo período de expansão e investigação, novas
combinações terapêuticas (IR e os inibidores da protease), combinada com a
capacidade de medir o RNA viral circulante e resistência à droga, têm
conduzido a melhora do curso clínico e do acesso à terapia. (CLEGHORN et al,
2005). A interferência em qualquer um destes passos do ciclo vital do vírus
impediria a multiplicação e/ou a liberação de novos vírus. O tratamento do
HIV/AIDS é feito com medicamentos anti-retrovirais, que são drogas que
inibem a replicação do HIV no organismo. (SILVA, 2008).
A biologia molecular e celular do HIV está agora melhor
compreendida do que a de praticamente qualquer outro na história: a
investigação sobre o HIV tem mostrado que a terapia anti-retroviral é possível,
apontando assim, o caminho em direção a outras terapias para doenças virais.
No entanto, este conhecimento ainda tem deve ser traduzido em maiores
progressos nos domínios da prevenção, terapia, vacinas, e a reconstituição
imunológica para grande parte do mundo em desenvolvimento, onde mais se
transmite o HIV. (CLEGHORN et al, 2005).
2.3 OS IMPACTOS DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
A disseminação pelo HIV/AIDS é hoje, no Brasil, um fenômeno de
grande magnitude, devido aos danos físicos, materiais e sociais vinculados à
sua ocorrência. Desde a sua origem, cada uma de suas seqüelas tem sido
exaustivamente discutida pela comunidade científica, poder público e pela
sociedade em geral. (BRITO; CASTILHO; SZWARCWALD, 2001).
Em meio a diversidade dos desafios trazidos pela epidemia do
24
HIV/AIDS, a assistência à saúde dos indivíduos acometidos constitui um dos
aspectos mais desafiadores. A complexidade e a variedade dos problemas
suscitados pela AIDS exigem respostas por parte dos serviços de saúde que
não considerem somente os aspectos clínicos, mas também os impactos
funcionais, sociais, psicológicos e econômicos associados aos estigmas e
preconceitos que ainda a permeiam. (SILVA et al, 2002).
O desenvolvimento de medicamentos “anti-aids” e a conseqüente
pressão e reivindicação de acesso dos pacientes às inovações de tratamento
tiveram inicio na década de 80, a qual foi marcada pelo primeiro caso de AIDS,
pela identificação do HIV, a aprovação do primeiro teste para detectar o vírus e
da primeira droga para tratar a doença – a Zidovudina (AZT). (SCHEFFER,
SALAZAR, GROU, 2005).
Os autores afirmam que até a aprovação da referida droga em 1987,
o Brasil e o mundo assistiram atônitos a chegada e à evolução da epidemia de
uma doença incurável, sem tratamento e altamente letal. Os casos de
pneumonia por Pneumocystis carini e de Sarcoma de Kaposi começaram a se
tornar freqüentes. A partir de então, pesquisas começaram a avançar e novas
medicações foram elaboradas.
Em 1996, de modo inovador e pioneiro, o governo brasileiro
sancionou uma lei dispondo sobre a obrigação do Estado distribuir, de forma
universal e gratuita, os medicamentos para o tratamento de portadores de
HIV/AIDS. O acesso à terapêutica beneficia atualmente cerca de 180 mil
pacientes, 83% do total de homens e mulheres infectados pelo HIV no Brasil.
São 17 anti-retrovirais (ARV) disponíveis, representando um gasto anual de
aproximadamente US$ 450 milhões. (BARTLETT-JONES et al, 2005; UNAIDS,
2006; BRASIL, 2007d).
Recentemente assistimos os avanços promissores na expansão do
acesso ao tratamento e à assistência. A Organização Mundial da Saúde
(OMS), em 2006, fez a estimativa que mais de 1,6 milhões de pessoas em
países de baixa e média renda tinham acesso à terapia antiretroviral (TARV), o
que representou um aumento de mais de quatro vezes em relação a dezembro
de 2003. A América Latina e o Caribe foram as regiões que alcançaram o maior
êxito em termos de acesso àqueles que necessitam de TARV – nelas, a
cobertura estimada é de cerca de 75%. (UNESCO, 2007).
25
De acordo com Serra (2006) o uso, em larga escala, de uma nova
classe de anti-retrovirais para o tratamento da AIDS, proporcionou um novo
impulso ao tratamento desta doença através da introdução da terapia anti-
retroviral de alta potência (Highly Active Anti-retroviral therapy - HAART), o que
ocasionou a redução expressiva dos casos de morte. Para Werner (2005),
apesar do aumento do número de indivíduos com AIDS, nos países em
desenvolvimento, verifica-se que no Brasil, o programa de acesso universal à
TARV melhorou a taxa de morbi-mortalidade dos portadores desta patologia.
Entretanto, foram observados também alguns efeitos colaterais
associados à utilização da mesma, tais como: sintomas gastrointestinais,
neurológicos, hematológicos e, mais recentemente, as dislipidemias (elevação
de colesterol e triglicerídeos) e a lipodistrofia ou síndrome lipodistrófica.
(BRASIL, 2008).
Atualmente, os anti-retrovirais estão divididos por classes de acordo
com o mecanismo de ação. Os quais destacam-se: os Inibidores da
transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN); Inibidores da
transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN); Inibidores da
protease (IP); Inibidores de fusão à membrana celular (IF); (WERNER, 2005).
Ainda em estudo, existem os inibidores da integrase e inibidores do co-receptor
CCR5 - este ainda não regulamentado pelo Ministério da Saúde (VERONESI;
FOCACCIA, 2005). Dentre os efeitos adversos (QUADRO 1, 2 e 3) mais
freqüentes destacam-se: ITRN – toxidade mitocondrial, acidose lática, elevação
das transaminases, lipoatrofia, náuseas e vômitos (BRINKMAN; COPELAND,
2000; WERNER, 2005); ITRNN – reações cutâneas, aumento das
transaminases, sintomas neurológicos e distúrbios gastrintestinais; IP –
problemas gastrintestinais, dislipidemia, hiperglicemia e diabetes. (BRASIL,
2004 apud WERNER, 2005).
26
QUADRO 1 - Monitorização da eficácia dos ITRN x Efeitos secundários
Fontes: Terapia anti-retroviral para o tratamento da infecção pelo HIV. Disponível em http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.329_por_chap11.pdf CAMPANELLA, Nando. Medicamentos Antiretrovirais e combinações disponíveis. Oficial de Programa de HIV/SIDA Representação da OMS de Angola; Seminário para Médicos e Enfermeiros do Centro Oncológico de Angola -Luanda, 9/5/2008. Disponível em: http://www.who.int/eportuguese/4-antiretrovirais_combinacoes.pdf
Inibidores de transcriptase reversa análoga de nucleosídeos
TIPO DE ARV
SIGLA EFEITOS
SECUNDÁRIOS ASSOCIAÇÕES
PERIGOSAS MELHORIA
CLÍNICA
Zidovudina (Timidina)
AZT
Náuseas, cefaléias, fadiga, mialgias,
miopatias, anemia, agranulocitose,
neutropénia, plaquetopenia (desde
o 5º dia até 20 de tratamento), anemia (desde 20º dia de
tratamento até meses)
Estavudina, Ribavirina, Ganciclovir
Aumento do peso
Zalcitabina*
ddC
Neurite periférica (inflamação e dor nos
nervos de braços, mãos, pernas e pés); pancreatite,úlceras
orais
Didanosina
Aumenta o número de linfócitos CD4 e melhora as defesas
do organismo às infecções
oportunistas.
Estavudina (Timidina)
d4T
Cefaléia; enjôos; vômitos; diarréia; neurite periférica,
pancreatite, toxicidade mitocondrial
e acidose láctica, hepatite, neuropatia nas pernas e braços, lipoatrofia, úlceras no
esôfago, diarréia
Zidovudina Zalcitabina
Aumento na contagem total de
linfócitos.
Lamivudina (Citosina)
3TC
Náuseas, cefaleias, fadiga, mialgias,
anemia, agranulocitose,
mal-estar e fadiga, diarréia, neuropatia,
número baixo de glóbulos brancos
-
Inibe a replicação do vírus da
imunodeficiência adquirida (HIV);
aumenta a contagem de células CD4.
Abacavir (Guanosina)
ABC
Náuseas, fadiga, distúrbios do sono, hipersensibilidade
talvez severa entre o 7° e -14° dia (pele,
intestino, rim)
Biovir
Age como inibidor da transcriptase
reversa, possuindo seletividade pelo
HIV1 e HIV2.
27
QUADRO 1 - Monitorização da eficácia dos ITRN x Efeitos secundários Fontes: Terapia anti-retroviral para o tratamento da infecção pelo HIV. Disponível em http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.329_por_chap11.pdf CAMPANELLA, Nando. Medicamentos Antiretrovirais e combinações disponíveis. Oficial de Programa de HIV/SIDA Representação da OMS de Angola; Seminário para Médicos e Enfermeiros do Centro Oncológico de Angola -Luanda, 9/5/2008. Disponível em: http://www.who.int/eportuguese/4-antiretrovirais_combinacoes.pdf
CONTINUAÇÃO - Inibidores de transcriptase reversa análoga de nucleosídeos
TIPO DE ARV SIGLA EFEITOS
SECUNDÁRIOS ASSOCIAÇÕES
PERIGOSAS MELHORIA
CLÍNICA
Biovir (lamivudina + zidovudina)
-
Anemia, neutropenia/leucopenia,
pancreatite,dor abdominal, náusea e
vômito, acidose Láctica
-
Reduz a quantidade do
vírus HIV; aumenta a
contagem de células CD4.
Tenofovir
TDF
Hipersensibilidade entre o 7° e -14° dia
(intestino). Toxicidade para os ossos e os rins. Em geral, bem tolerado
e pouco associado a efeitos adversos.
-
Redução na replicação viral
controle do vírus da
hepatite B.
Didanosina
ddl
Pancreatite, acidose láctica, neuropatia nas
pernas e braços, hepatite, diarréia
Zalcitabina
Inibe competitiva-
mente a transcriptase
reversa do HIV e atua como
cadeia terminal para o DNA
proviral.
Emtricitabina * (Emtriva/Citosina)
FTC -
Cefaléia, naúseas, aumento do apetite e
pele seca.
-
Redução na replicação viral
controle do vírus da
hepatite B.
28
Inibidores de transcriptase reversa não análoga de nucleosídeos
TIPO DE ARV SIGLA EFEITOS
SECUNDÁRIOS ASSOCIAÇÕES
PERIGOSAS MELHORIA
CLÍNICA
Nevirapina NVP
Rash cultâneos, dermatose severa, hepatite, dermatose
esfoliativa (síndrome de Steven- Johnson) (as duas ocorrem mais
frequentemente se CD4 normais)
Rifampicina, Isoniazida e todos os medicamentos
que levam hepatite (Se for resistente
ao EFV, é também resistente a NVP)
Combate a replicação do HIV
Efavirenz
EFV
distúrbios neuropsiquiátricos,
Síndrome psiquiátrica, teratogénico
Nunca nas grávidas. ou em mulheres fertis.
Apenas em crianças > 3 anos
Combate a replicação do HIV
Delavirdina 1
- Cefaléias, reações
alérgicas e a hepatite
- Combate a
replicação do HIV
QUADRO 2 - Monitorização da eficácia dos ITRNN x Efeitos secundários Fontes: Terapia anti-retroviral para o tratamento da infecção pelo HIV. Disponível em http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.329_por_chap11.pdf CAMPANELLA, Nando. Medicamentos Antiretrovirais e combinações disponíveis. Oficial de Programa de HIV/SIDA Representação da OMS de Angola; Seminário para Médicos e Enfermeiros do Centro Oncológico de Angola -Luanda, 9/5/2008. Disponível em: http://www.who.int/eportuguese/4-antiretrovirais_combinacoes.pdf
1 ITRN não disponível no Brasil.
29
Inibidores de Protease
TIPO DE ARV SIGLA EFEITOS
SECUNDÁRIOS ASSOCIAÇÕES
PERIGOSAS MELHORIA
CLÍNICA
Saquinavir
SQV
Náuseas, diarréia intolerância
gastrointestinal, hepatite, Lipodistrofia
- Combate a
replicação do HIV
Ritonavir
RTV
Náuseas, diarréia,
fraqueza, sensibilidade cutânea,
sabor anormal, parestesia peri-oral
intolerância gástrica e intestinal que melhora
com a redução da dose, hepatite,
Lipodistrofia
- Combate a
replicação do HIV
Nelfinavir2
NFV
Diarréia, náuseas, rash cutâneo,
Normalmente não apresenta muitos efeitos
colaterais, sendo a diarréia a queixa mais
comum.
- Combate a
replicação do HIV
Amprenavir
APV
Náuseas, vômitos, diarréia, sabor
anormal, alterações do humor, parestesia peri-oral
intolerância gastrointestinal,
hepatite
-
Reduz a quantidade do vírus no sangue (carga
viral) se for administrado em combinação com
outros medicamentos anti-
HIV.
Lopinavir/Ritonavir/
Kaletra
LPV
Dor abdominal, diarreia, fadiga,
cefaleias, náuseas, vómitos, pancreatite
intolerância gastrointestinal,
hepatite
-
Combate a replicação do HIV, retarda os danos
no sistema imunitário e o
desenvolvimento de infecções e
doenças associadas à AIDS.
QUADRO 3 - Monitorização da eficácia dos IP x Efeitos secundários Fontes: Terapia anti-retroviral para o tratamento da infecção pelo HIV. Disponível em http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.329_por_chap11.pdf CAMPANELLA, Nando. Medicamentos Antiretrovirais e combinações disponíveis. Oficial de Programa de HIV/SIDA Representação da OMS de Angola; Seminário para Médicos e Enfermeiros do Centro Oncológico de Angola -Luanda, 2008. Disponível em: http://www.who.int/eportuguese/4-antiretrovirais_combinacoes.pdf
2 ITRN retirado do mercado.
30
CONTINUAÇÃO - Inibidores de Protease (IP)
TIPO DE ARV SIGLA EFEITOS
SECUNDÁRIOS ASSOCIAÇÕES
PERIGOSAS MELHORIA
CLÍNICA
Atazanavir ATV
Diarréia, vômitos, cefaléias,
hiperlipidemia, hiperglicemia,
lipodistrofia e a osteopenia
-
Combate a replicação do HIV; não há aumento da
resistência à insulina quando o medicamento é
usado por períodos curtos; não provoca grande aumento no
nível dos lípidos QUADRO 3 - Monitorização da eficácia dos IP x Efeitos secundários Fontes: Terapia anti-retroviral para o tratamento da infecção pelo HIV. Disponível em http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.329_por_chap11.pdf CAMPANELLA, Nando. Medicamentos Antiretrovirais e combinações disponíveis. Oficial de Programa de HIV/SIDA Representação da OMS de Angola; Seminário para Médicos e Enfermeiros do Centro Oncológico de Angola -Luanda, 9/5/2008. Disponível em: http://www.who.int/eportuguese/4-antiretrovirais_combinacoes.pdf
Hofstede e Burger e Koopmans (2003) afirmam que os efeitos
associados aos ITRN (TABELA 1), como problemas cardíacos, miopatias,
neuropatias, pancreatite, acidose lática e esteatose hepática, geralmente
aparecem após um mínimo, de três a quatro meses de tratamento.
Tabela 1: Efeito adverso dos ITRN associados com a toxidade mitocondrial
AZT 3TC d4T ddI ddC ABV TFV
Anemia + - - - - - -
Neuropatologias + - - - - - -
Cardiomiopatias - - + + + - -
Pancreatites - +/- - + - - -
Esteatose Hepática + - + + + - -
Acidose Lática + - + + + - -
AZT = zidovudina, 3TC = lamivudina, d4T = estavudina, ddI = didadonosina, ddC = zalcitabine, ABV = abacavir, TFV = tenofinavir
Fonte: HOFSTEDE, Hadewych ter; BURGER, David; KOOPMANS, Peter . Antiretroviral therapy in HIV patients: aspects of metabolic complications and mitochondrial toxicity. The Journal of Medicine, v 61, n 12, p. 398, december, 2003.
Um outro dado importante é referente ao estudo de caso, realizado
por Brinkman, na qual uma mulher recém diagnostificada com o vírus HIV, foi
submetida à TARV com administração de zidovudina (AZT), zalcitabina (ddC),
o ritonavir, e saquinavir (SQV). Após 2 meses, esse regime foi alterado para
31
estavudina (d4T), lamivudina (3TC) e saquinavir devido a mesma apresentar
anemia induzida por diarréia. Do ponto de vista viral e imunológico, houve uma
melhora do quadro; após 7 meses, começaram crises de náuseas e vômitos;
aumento dos triglicérides (8,1 mmol/L), cetoacidose grave, acidose láctica
seguida de arritmia, insuficiência hepática e posteriormente óbito. (BRINKMAN;
COPELAND, 2000).
Os mesmos autores atribuem tal fato, ao poder que os ITRN têm em
empobrecer o DNA mitocondrial inibindo DNA polimerase gama, o qual regula
a replicação do DNA mitocondrial, conduzindo a disfunções mitocondriais
ocasionando, por exemplo, a insuficiência da produção energética,
neutralização de radicais livres, e oxidação de ácidos graxos livres levando a
alterações na saúde do indivíduo HIV/AIDS.
A nível intracelular e intramuscular não se tem dados fidedignos com
pesquisa em seres humanos sobre as concentrações de metabólitos causados
pelos ITRN. (BRINKMAN; COPELAND, 2000).
Estudo realizado em ratos, sob dois grupos-controle, no qual um
recebia AZT e outro não, durante 35 dias, demonstrou que o AZT trifosfato
inibe o DNA polimerase em tecidos musculoesqueléticos, proveniente da
formação de mitocôndrias defeituosas durante a fase de replicação viral. Tal
hipótese foi confirmada após a quinta semana de tratamento. (BRINKMAN;
COPELAND, 2000).
Acredita-se que tal alteração genética, devido a ação do AZT, possa
induzir uma cardiomiopatia em AIDS por esgotamento do DNA mitocondrial,
apesar deste mecanismo ainda não ser comprovado cientificamente. Um outro
estudo realizado com didanosina (ddI), também com ratos em um mesmo
período de avaliação de 35 dias, não detectou nenhuma alteração cardíaca.
(BRINKMAN; COPELAND, 2000).
Em uma tentativa de distinguir os efeitos farmacológicos do AZT
sobre a cardiomiopatia de efeitos do próprio HIV, outros estudos em ratos
foram elaborados. Utilizou-se ratos transgênicos nos quais possuíam sintomas
condizentes com o quadro de AIDS além de uma nefropatia. Detectou-se
precocemente mudanças associadas a insuficiência cardíaca nos animais
tratados com AZT e, em menor medida nos camundongos não tratados. Ainda
em curso, este trabalho, mostra também a alteração da valva aórtica, da
32
contratilidade cardíaca de ambos os ratos transgênicos tratados com AZT.
Essa mudança parece estar relacionada principalmente a alterações durante a
fase de relaxamento cardíaco (diástole). Se confirmados, estes achados teriam
implicações importantes no estudo de doenças cardiovasculares em humanos
principalmente no que concerne ao tratamento com anti-retrovirais.
(BRINKMAN; COPELAND, 2000).
Deve-se ficar atento quanto a toxicidade e suspensão da medicação,
pois alguns tecidos mostram uma recuperação muito lenta. Fatores que
determinam essa capacidade de recuperação são desconhecidas, mas os
tecidos com um baixo volume de células, como os neurônios, aparentemente
recuperam muito lentamente e parecem ser mais vulneráveis à neuropatias as
quais podem durar meses depois de ter interrompidos TARV. (HOFSTEDE;
BURGER, 2003).
É sabido que apesar dos efeitos adversos à terapêutica com os
antiretrovirais, houve um aumento significativo na sobrevida das pessoas com
HIV/AIDS. Um estudo mais aprofundado sobre as alterações metabólicas
nestes indivíduos (ver próximo subcapítulo), serve de guia para que outras
terapias possam complementar o uso dessas medicações, proporcionando
uma melhor qualidade de vida a estes indivíduos.
2.3.1 Alterações Metabólicas no individuo HIV/AIDS
Santin (1995 apud LAZZAROTTO, 1999) afirma que a arquitetura do
corpo não é reduzida à engenharia genética, mas resultado de um processo da
conscientização humana. No indivíduo portador de AIDS, à medida em que as
condições clínicas alteram a sua estrutura corpórea, torna-se comum a
sensação de perda do padrão de normalidade e a redução da auto-estima.
Desta forma, a relação de satisfação com o corpo, que significaria uma imagem
corporal positiva e saudável, encontra-se limitada e o portador de AIDS opta
por estar vivo, sem muitas vezes estar capacitado para integrar uma sociedade
caracterizada por pessoas autônomas e saudáveis.
Hadigan et al (2001) também afirma que a qualidade de vida dos
33
portadores da AIDS aumentou consideravelmente com o tratamento da mesma
associado à TARV altamente ativa. Porém, a redução da morbi-mortalidade por
doenças infecciosas e neoplásicas oportunistas vem acompanhada do
aumento da prevalência de outras patologias, entre elas a lipodistrofia
associada ao HIV (LAHIV), um quadro clínico composto por alterações
endócrino-metabólicas complexas que pode estar associado a significativo
aumento de risco cardiovascular.
Infelizmente diversos efeitos têm sido associados à terapia anti-
retroviral prolongada, particularmente com o uso de inibidores da protease viral.
(VIRABEN; AQUILINA, 1998). Dentre esses, a síndrome da lipodistrofia com
alterações na distribuição corpórea de gorduras e várias anormalidades
metabólicas, incluindo a dislipidemia, acompanhada da hiperlipidemia com
aumento dos níveis sanguíneos de colesterol e triglicérides, resistência à
insulina, acidemia lática e osteopenia. (CARR, 2001; HUI, 2003; MILLER, et al
2003).
Segundo Parslow (2004) existem alguns critérios para diagnosticar a
AIDS, descritos pela “Centers for Disease Clinical and Prevention - CDC para
AIDS”, que incluem contagens de linfócitos CD4 inferiores a 200 células/µL de
sangue ou nível de linfócitos CD4 de menos de 14%, independentemente dos
sintomas clínicos.
O HIV infecta células que apresentam a molécula CD4 em sua
superfície, entre elas se destacam os macrófagos, células dendríticas e
linfócitos T CD4 – células que desempenham papel central na resposta imune
celular. (HINRICHSEN, 2005). Durante o curso de uma infecção prolongada,
que pode durar até 20 anos, a população de células TCD4 diminui
gradualmente, levando gradativamente ao colapso do sistema imune.
(PARHAM, 2001).
O paciente com AIDS torna-se cada vez mais susceptível a uma
série de microorganismos infecciosos muitos dos quais raramente atacam
pessoas não-infectadas. A morte usualmente resulta de uma dessas infecções
oportunistas e não dos efeitos diretos da infecção pelo HIV. A conseqüência da
infecção por HIV a longo prazo é que os pacientes progridem para uma
imunodeficiência severa, desenvolvendo a doença fatal conhecida como
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – SIDA. (PARHAM 2001).
34
De acordo com Roitt, Brastoff e Male (2003), três sistemas orgânicos
importantes são afetados com o processo infeccioso HIV/AIDS: o sistema
respiratório, o trato gastrintestinal e o sistema nervoso; estes interferem na
qualidade de vida do paciente com HIV além de trazer sérias complicações
funcionais. Dentre os problemas respiratórios, a pneumonia causada pela
infecção por Pneumocystis carini, infecções bacterianas incluindo
Mycobacterium tuberculosis são as mais freqüentes.
Observa-se que as complicações neurológicas resultam dos efeitos
diretos da infecção pelo HIV, das infecções oportunistas ou do linfoma que
resulta de um dano ao DNA de um linfócito, (OSORIO; MONTENEGRO, 2007;
BIGNI, 2008); podem ocorrer também, devido ao tratamento com anti-
retrovirais, neuropatias periféricas e alterações na medula espinhal. A
toxoplasmose é a principal infecção oportunista que acomete o Sistema
Nervoso Central (SNC) no paciente HIV; esta é causada por um protozoário
intracelular, o Toxoplasma gondii que produz o surgimento de lesões nodulares
intracerebrais, encefalite e déficits neurológicos focais. (VERONESI, 2005). O
citomegalovírus pode causar inflamação na retina, no cérebro e na medula
espinhal e nas suas raízes nervosas. (ROITT; BRASTOFF; MALE, 2003).
Segundo Scola et al (2000), no sistema musculoesquelético podem
existir alterações dentre as quais destacam-se: a polimiosite, cujo principal
sintoma é a fraqueza muscular, principalmente nos músculos do tronco; e a
artrite, resultante de inflamações articulares, podendo ocorrer disfunções
musculares, déficits de equilíbrio e limitações funcionais. (MARQUES NETO,
2004; KISNER; COLBY, 2005).
As complicações secundárias ocorrem, frequentemente,
favorecendo vários padrões de compensação da marcha como resultado da
síndrome da neuropatia periférica relacionada ao HIV ou da alteração da
biomecânica do pé e do tornozelo devido ao Sarcoma de Kaposi. (MARCHIORI
et al, 1995; VÉLEZ; LAZARO, 2002).
O desenvolvimento de miopatias em pacientes com AIDS tem
chamado a atenção da comunidade científica. Alguns fatores associados com a
infecção pelo HIV poderiam resultar em disfunção musculoesquelética; alguns
portadores de AIDS com miosite, a miopatia inflamatória pode ser resultado
direto da infecção pelo HIV. (LAVADO, 2002).
35
Já a dislipidemia, observada em cerca de 70% dos pacientes
(MILLER et al, 2000), foi primeiramente demonstrada em pacientes recebendo
inibidores de protease, apresentando níveis plasmáticos aumentados de
colesterol e triglicérides quando comparados aos pacientes que ainda não
tinham iniciado a terapia. (ECHEVARRIA; HARDIN; SMITH, 1999; PURNEL, et
al 2000). Uma das principais conseqüências da dislipidemia é o surgimento
precoce da doença coronariana em pacientes portadores da infecção pelo HIV
tratados com a TARV, a exemplo da aterosclerose. (DUCOBU; PAYEN, 2000;
BOCCARA; TEIGER; COHEN, 2002; SEMINARI et al, 2002). Outro efeito
colateral associado ao uso prolongado de inibidores de protease é a resistência
à insulina, com risco aumentado para o surgimento da diabetes mellitus, cuja
prevalência atinge 8-10% desses pacientes. (DEPAIRON et al, 2001;
HADIGAN et al, 2001).
Segundo Santos et al, (2005) um estudo brasileiro relatou que a
prevalência de alterações corporais compatíveis com lipodistrofia foi de 65%
em pacientes infectados por HIV em acompanhamento ambulatorial, e
positivamente relacionada ao uso dos anti-retrovirais. Contudo, de acordo com
Diehl et al (2008), não há consenso sobre a forma de diagnóstico mais
apropriada para a LAHIV; os critérios mais utilizados atualmente são
essencialmente clínicos e incluem o relato do paciente de alterações na
distribuição de gordura corporal, associado à confirmação dessas alterações
pela inspeção do médico.
Adicionalmente, para Silva (2008), a síndrome da lipodistrofia
apresenta alterações morfológicas como: lipoatrofia com perda de tecido
adiposo no rosto (Figura 2); hipertrofia do tecido adiposo com distribuição
centrípeta na região abdominal e torácica (Figura 3); lipoatrofia das nádegas,
membros superiores (Figura 4) e inferiores (Figura 5), com conseqüente realce
da circulação venosa periférica; e aumento da gordura visceral e surgimento da
pelota cervical (Figura 5). (CARR et al, 1998; DUCOBU; PAYEN, 2000;
KOTLER, 2003; MILLER et al, 2003).
36
Figura 2. Lipoatrofia facial, com perda de tecido adiposo nas regiões nasogeniana, periorbital e temporal. Adaptado de Mallon, Cooper e Carr (2001). Fonte: SANCHEZ, Roberta Seron. Lipodistrofia em pacientes sob Terapia Anti-retroviral: subsídios para o cuidado de enfermagem a portadores do HIV-1. Dissertação de mestrado apresentado à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, p. 28, 2008.
Figura 3. Hipertrofia do tecido adiposo com distribuição centrípeta na região abdominal e torácica e lipoatrofia de membros superiores. Adaptado de WATTERS; NELSON, 2007. Fonte: SILVA, Mariana Machado da. Polimorfismo da região do fator de necrose tumoral (TNF) na Síndrome da lipodistrofia associada à terapia anti-retroviral em portadores de HIV-1. Dissertação de mestrado apresentado à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, p. 35, 2008.
Figura 4. Lipoatrofia de membros inferiores, com perda de tecido adiposo e proeminência de veias, tendões e do maléolo. Adaptado de Mallon, Cooper e Carr (2001). Fonte: SANCHEZ, Roberta Seron. Lipodistrofia em pacientes sob Terapia Anti-retroviral: subsídios para o cuidado de enfermagem a portadores do HIV-1. 2008. 102f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem Fundamental) - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008, p. 30.
Figura 5. Acúmulo de gordura na região cervical, também referido com “corcova de búfalo” e “pelota cervical”. Adaptado de Mallon, Cooper e Carr (2001). Fonte: SANCHEZ, Roberta Seron. Lipodistrofia em pacientes sob Terapia Anti-retroviral: subsídios para o cuidado de enfermagem a portadores do HIV-1. 2008. 102f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem Fundamental) - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008, p. 27.
37
A lipodistrofia é relatada pelos pacientes portadores da infecção pelo
HIV como um visível marcador para sua identificação, ou seja, “a nova cara da
AIDS”. Esses marcadores referem-se às alterações na forma do corpo, que
parecem constituir elementos perturbadores para o bem-estar psicossocial dos
pacientes, afetando a sua qualidade de vida e reforçando o estigma da doença.
(COLLINS et al, 2000; POWER et al, 2003).
Segundo Sanchez (2008) as mudanças corporais em decorrência da
lipodistrofia corroem sua imagem e sua auto-estima, estigmatizando-os e
desencadeando problemas nas suas relações sociais e sexuais, o que pode
levar à depressão e ansiedade.
Considerando que a lipodistrofia é um importante efeito colateral da
TARV, não só por sua elevada prevalência, como também por interferir no
tratamento, somado ao fato de que esta síndrome é ainda desconhecida e
frequentemente negligenciada pelos profissionais de saúde, julgou-se
imprescindível o desenvolvimento de evidências científicas com subsídios para
oferecer uma assistência integral, qualificada e específica aos pacientes que
convivem com essa condição. BRASIL (2007c) complementa que o tratamento
da lipodistrofia exige trabalho interdisciplinar com atuação de vários
profissionais. Exercícios físicos aeróbicos e de resistência, com peso,
constituem-se em importantes coadjuvantes no tratamento, auxiliando na
recuperação das alterações corporais e distúrbios metabólicos causados pela
lipodistrofia. A manutenção do trofismo muscular pode reduzir a percepção da
lipodistrofia.
A manifestação clínica da AIDS se caracteriza por uma condição
dinâmica de contínua transformação e cabe ao profissional de saúde monitorar
e avaliar estas modificações, rever estimativas e propor estratégias preventivas
e assistenciais (COELHO, 2004). A qualidade da assistência é um importante
determinante do sucesso de programas dirigidos a doenças crônicas. Além de
proporcionar impacto positivo sobre a mortalidade e qualidade de vida dos
pacientes, uma assistência bem conduzida contribui para o controle da
epidemia e minimização das seqüelas decorrentes das alterações clínicas da
AIDS. (MELCHIOR, 2006).
Sendo assim, faz-se necessário compreender o papel da
Fisioterapia em relação ao contexto biopsicossocial do indivíduo portador de
38
AIDS. A Fisioterapia enquanto ciência voltada à promoção à saúde e
reabilitação do indivíduo HIV/AIDS tem um campo vasto de atuação ao se
considerar as conseqüências associadas ao uso da TARV que provocam
alterações funcionais pertinentes. A terapêutica física através do movimento
recupera a funcionalidade deste indivíduo a partir de um processo de
conscientização da imagem corporal observada.
39
3 FISIOTERAPIA: PERSPECTIVA DE AVANÇOS E DESAFIOS
PARA O PORTADOR DE HIV/AIDS
A sobrevida de pacientes soropositivos que desenvolvem doenças
oportunistas tem aumentado significativamente nos últimos tempos. Estudos
demonstram que a mesma no início da epidemia era de 10 a 18 meses,
dependendo de variáveis como idade no momento do diagnóstico, tipo de
infecção oportunista e uso de anti-retrovirais. Estes parâmetros ainda atuam
como definidores de melhor ou pior prognóstico, porém, acredita-se que a
sobrevida média tenha aumentado também devido ao desenvolvimento de
novas abordagens terapêutico-profiláticas e ao melhor conhecimento geral
sobre a doença. (KIFFER, 1996 apud MARÇAL; AQUINO, 2003).
Durante todo o tratamento, estes indivíduos devem ser
acompanhados e orientados por uma equipe multiprofissional a fim de que
alcance os objetivos do tratamento e uma melhor qualidade de vida. (VIEL,
2001; MARÇAL; AQUINO, 2003).
Entre os diversos problemas que afligem os portadores de
HIV/AIDS, destacam-se na visão fisioterapêutica: fraqueza e retração muscular,
presença de movimentos involuntários, hemiparesias, paraplegias, afasia,
hipertonicidade, parestesias, dispnéia, dependência de oxigênio, secreção
pulmonar purulenta, diminuição da expansibilidade pulmonar, dor cervical, dor
lombar, edema nos joelhos, cotovelos e extremidades, mialgia, artralgia,
dificuldade ou impossibilidade de deambulação e úlceras de decúbito.
Os objetivos fisioterapêuticos nestes casos compreendem: controle
da dor e do edema, prevenção das úlceras de decúbito, prevenção de
deformidades ou diminuição das retrações musculares, prevenção das
complicações respiratória, drenagem das secreções pulmonares, estimulação
para deixar o leito, treino de marcha, equilíbrio e/ou relaxamento do tônus
muscular, visando o recomeço das AVD’s (Atividades de Vida Diária).
No âmbito hospitalar e ambulatorial, o fisioterapeuta tem realizado
avanços e contribuído para garantia do bem estar geral dos pacientes
HIV/AIDS, tanto com ações preventivas bem como com intervenções
41
reabilitadoras. (GALANTINO, 2004).
Com o advento da TARV têm-se o aumento da sobrevida e a
cronicidade da patologia, e consequentemente o surgimento de seqüelas se
presentifica, a exemplo da ataxia (descoordenação motora) e/ou hemiparesia
(paralisia parcial), em conseqüência da neurotoxoplasmose, uma das doenças
oportunistas mais freqüente.
De acordo com Nogueira (2000), sua etiologia é devido a um
protozoário, transmitido por animais de pêlo ou penas. A maioria dos indivíduos
já tiveram contato com o Toxoplasma gondii mas, por estarem com o sistema
imunológico sadio, o estado mórbido é facilmente debelado, ou as vezes nem
notado.
Conforme diz Diament e Cypel (1989), neste caso, os protozoários
(Toxoplasma gondii) apresentam preferência pelas células nervosas: levando,
o paciente a um comprometimento do SNC. Tal fato solicita e exige a presença
do fisioterapeuta a fim de intervir junto a esses, auxiliando-os no alívio dos
distúrbios da cinesia funcional.
Como afirma Rubin e Farber (1990, p.1270), “este protozoário
reconhece a suscetibilidade dos adultos imunologicamente comprometidos,
constituindo uma fonte significativa de infecção em indivíduos com a síndrome
de imunodeficiência adquirida”. O mesmo causa uma hemiparesia, com isso, o
paciente apresenta um déficit na coordenação motora global e no equilíbrio,
além de uma alteração tônica. Quando não tratado, é comum o mal evoluir
para contraturas e deformidades, principalmente nas extremidades.
A conduta fisioterapêutica sempre dependerá da avaliação
adequada do quadro que o paciente apresenta, de acordo com ela pode-se
estabelecer as prioridades do tratamento.
Estas condutas se caracterizam por manipulações passivas, ativas-
assistidas, promovendo tanto o alongamento dos Membros Superiores e
Inferiores (MMSSII) quanto pela cinesioterapia para ganho e manutenção do
equilíbrio e coordenação. Faz-se além disso, o estímulo à marcha, a princípio
com auxílio, progredindo depois para a marcha independente.
Evidencia-se também como seqüela da neurotoxoplasmose,
segundo Nogueira (2000), a paralisia facial onde uma ptose (queda) palpebral
se instala, pois o nervo facial que supre os músculos é lesionado. Lucena
42
(1993) descreve que a conduta fisioterapêutica, nesses casos, consiste em
manipulações no local da lesão, promovendo massagens e estímulos
sensoriais como escovação, crioterapia, eletroestimulação e manipulações,
utilizando-se a técnica de Kabat cujo objetivo é a facilitação neuromuscular
proprioceptiva (FNP).
As terapias com exercícios em grupo podem promover um
engajamento a nível social e profissional do paciente com HIV. O tratamento
concentra-se em deficiências específicas, incapacidades e ramificações
psicossociais da infecção seja no âmbito da promoção a saúde ou da própria
reabilitação.
Driscoll et al (2004) salientam que o uso adequado do exercício
pode ser uma estratégia útil para reduzir o risco de doenças cardiovasculares
em indivíduos HIV-positivo com redistribuição de gordura; além de normalizar a
pressão sanguínea, o peso, os níveis de lipídios nos pacientes e aumentar a
sensibilidade à insulina. Atividades aeróbicas, de resistência, ou de treinamento
combinado têm sido discutidas como uma proposta terapêutica complementar
para reduzir os agravos das doenças cardíacas nestes indivíduos.
Entre as patologias que mais ocorreram evidenciou-se que as que
mais comprometem o sistema respiratório são a pneumonia e a tuberculose.
Infere-se que o agente mais comum no doente de Aids e que, freqüentemente,
leva-o ao óbito por insuficiência respiratória, é a Pneumonia por Pneumociste
Carinii (PPC). Esta, de acordo com Salati (2004), infecta cerca de 85% dos
pacientes, enquanto a tuberculose e a pneumonia bacteriana ocupam 25% das
infecções pulmonares relacionada com AIDS (MILLER, 1987 apud SALATI
2004).
Thonson, Skinnere e Piercy (1994) defendem a indicação da
Fisioterapia respiratória, quando a inflamação começa se resolver por meio da
antibioticoterapia.
Para Roubenoff (2000), a infecção crônica pelo HIV está associada
com a diminuição da capacidade funcional e qualidade de vida, a perda de
massa muscular, fadiga e depressão, a qual pode levar a incapacidade e
mortalidade. Já Deresz et al (2007) corroboram que a infecção pelo HIV é
acompanhada por alterações estruturais e funcionais relacionadas ao sistema
imunológico, e o treinamento físico é utilizado como intervenção não
43
farmacológica para proporcionar melhoria nos parâmetros antropométricos,
aeróbios, musculares e psicológicos.
O treinamento contínuo de exercícios aeróbios pode aumentar o
número de TCD4, fortalecendo o sistema imunológico e retardando a evolução
do quadro clínico da AIDS. Diversos autores recomendam que os portadores
comecem a praticar atividade física, preferencialmente, tão logo conheçam a
sua condição sorológica, como uma forma de amenizar ou evitar futuras
limitações do organismo humano. (LAZZAROTTO, 1999).
De acordo com uma pesquisa na base de dados da Cochrane
(2004), foi observado em uma revisão, 7 experimentações clínicas
randomizadas que concluíram: exercícios realizados no mínimo 3 vezes por
semana, durante 4 semanas, demonstram ser eficazes nos pacientes com
HIV/AIDS e podem melhorar a manutenção do peso corporal, aumentar a
massa magra corporal e a força. Alguns autores (MERLEAU-PONTY, 1971)
indicam que o treinamento físico moderado pode melhorar a condição física,
psicológica e imunológica de indivíduos com AIDS.
Através do trabalho de recondicionamento físico por meio de
exercícios, os músculos podem trabalhar com menos esforço em proporção ao
esforço máximo despendido para concluir qualquer tarefa ventilatória.
(LAVADO, 2002).
O programa de exercícios deve promover uma atividade individual e
equilibrada projetada a aumentar a capacidade aeróbica, a função do músculo,
a flexibilidade, e a habilidade funcional. O fisioterapeuta deve enfatizar e
educar o paciente quanto à importância do exercício consistente e moderado.
Idealmente, os indivíduos com HIV/AIDS devem começar a exercitar-se quando
estão ainda “assintomáticos” e adotarem estratégias para ajudar-lhes a manter
um programa de exercício durante todo o curso de sua doença. (ANDERSON,
2006).
Segundo O’Sullivan (1993) a fisioterapia deve começar a intervir
imediatamente em qualquer lugar que esteja o paciente em uma UTI, na
enfermaria ou em seu domicílio. O objetivo imediato do tratamento é minimizar
os efeitos da lesão e estimular o paciente a readquirir o máximo de
independência funcional possível.
Os doentes de Aids apresentam também, habitualmente outros
44
sintomas e patologias, por exemplo a polineurite ou polineuropatias; Thonson,
Skinnere e Piercy (1994) a descreve como resultado da disfunção disseminada
dos nervos periféricos, afetando os sistemas somático e visceral. A infecção
direta é rara, a indireta é a mais comum, o que ocorre na síndrome de Guillan-
Barré (mialgia, hipotonia e ataxia). As causas metabólicas incluem substâncias
tóxicas, como alguns metais pesados, falta de certas vitaminas, como B1 e
B12, certos distúrbios endócrinos, dos quais o mais comum é a diabetes.
Também há distúrbios genéticos, por exemplo, distrofia muscular, onde
freqüentemente, o paciente queixa-se de dor, formigamento e dormência,
geralmente nos membros superiores e inferiores (mãos e pés). A fraqueza
muscular ocorre sobretudo nos MMII (membros inferiores). A perda da
propriocepção gera uma ataxia; esta pode ser observada se o paciente
executar algum movimento ativo, particularmente marcante nos MMII, o que
redunda na marcha de passo alto. A conduta fisioterapêutica recorre a recursos
terapêuticos manuais como a massoterapia, com objetivo de amenizar a
mialgia, as manipulações passivas e ativas-assistidas, promovendo
alongamentos, e estimulação sensorial e motora.
A manutenção da força através da resistência, bem como o ganho
da amplitude de movimento de forma passiva e/ou ativa, são componentes
importantes de qualquer plano de tratamento da função motora. A facilitação e
inibição neuromuscular, o posicionamento e a imobilização são modalidades
efetivas para normalizar o tônus muscular. (KISNER; COLBY, 2005). Galantino
(2004), afirma que o treinamento da marcha, o uso de assistência para andar, o
treinamento em planejamento motor, exercícios de equilíbrio e resistência
podem ser adequados para lidar com os pacientes com AIDS.
Anderson (2006) enfatiza que uma avaliação específica da doença é
requerida para ajudar na determinação da prescrição do exercício, como por
exemplo, o teste cardiopulmonar, que deve ser executado para obter valores
cardiovasculares da linha de base, tais como VO2 submáxima, junto com a
monitoração cuidadosa de sinais vitais, o paciente necessita ser educado a
manter uma dieta de elevada-caloria durante o programa de exercício.
No entanto, vale salientar que o princípio básico que rege o
tratamento de reabilitação fisioterapêutica é o da adaptação ou readaptação do
indivíduo para uma vida social e laborativa compatível com o seu grau de
45
disfunção. (DELISA, 2002 apud MARÇAL; AQUINO, 2003).
3.1 FUNCIONALIDADE E IMAGEM CORPORAL NO INDIVÍDUO COM
HIV/AIDS
Conforme Shestack (1987) menciona, que os objetivos da
Fisioterapia se direcionam no sentido de restaurar ou aumentar a capacidade
do corpo do paciente, devolvendo-lhe, na maioria das vezes, suas primitivas
funções tentando reintegrá-lo em seu meio ambiente e em suas atividades
diárias.
Nos últimos anos, a Fisioterapia adquiriu uma dimensão mais
dinâmica graças aos avanços tecnológicos e as especializações em quase
todas as áreas da Saúde que ela incorporou. Segundo a Associação Brasileira
de Fisioterapia (ABF), “a Fisioterapia é uma ciência da saúde, destinada ao
estudo, à prevenção e ao tratamento dos distúrbios da cinesia funcional”
(DELIBERATO, 2002); acresce que deve existir uma legislação, editada pelo
Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO),
referindo-se que o fisioterapeuta é regido pelo seu Código de Ética o qual diz
que as responsabilidades por ele assumidas garantem à população uma
atenção terapêutica plena, centrada na ética e na dignidade profissional e
humana.
O fisioterapeuta deve compreender a AIDS em todos os seus
aspectos: a ação do vírus no organismo humano, os preconceitos da sociedade
em relação aos indivíduos infectados pelo vírus HIV e a perda da identidade do
doente de AIDS, procurando atualizar os conhecimentos dos aspectos que
envolvem este evento.
Historicamente, as intervenções em reabilitação têm sido guiadas
pelo modelo biomédico em que a saúde é definida como a ausência de
doenças e, por conseguinte, focaliza a avaliação e o tratamento nos sinais e
nos sintomas da patologia, considerando apenas o nível físico. Na atualidade,
os modelos de reabilitação refletem uma mudança de paradigma e definem
saúde em termos mais amplos, indicando que fatores sociais, psicológicos e
46
ambientais contribuem para a saúde e a qualidade de vida. (SAMPAIO et al,
2005).
Atualmente, as condições de saúde são classificadas principalmente
pela Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão (CID-10). A
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF),
assim como a CID-10, pertence à família das classificações internacionais
desenvolvidas pela Organização Mundial de Saúde para aplicação em vários
aspectos distintos. (BUCHALLA, 2003).
O modelo de Funcionalidade e Incapacidade da OMS, segundo
Sampaio e Mancini (2007), adota uma abordagem biopsicossocial, refletindo a
interação entre as várias dimensões da saúde (biológica, individual e social)
descrita nos componentes da estrutura e função corporal às atividades e
participação social. A CIF introduziu um novo paradigma para abordagem da
deficiência e da incapacidade, considerando que as mesmas não resultam
diretamente das condições de saúde, mas são determinadas também pelo
contexto (físico e social), pelas diferentes percepções culturais e atitudes com
relação à deficiência, pela disponibilidade de serviços e de políticas públicas.
(FARIA ; BUCHALLA, 2005).
Segundo Sampaio et al (2005), a adoção do modelo da CIF
possibilita ao fisioterapeuta, em seus procedimentos de avaliação e de
intervenção, considerar um perfil funcional específico para cada indivíduo.
Norteado por esse modelo, o profissional pode identificar as capacidades e as
limitações nos três níveis que envolvem a saúde e desenvolver um plano de
tratamento centrado no paciente.
A necessidade da reabilitação é geralmente o produto das
incapacidades causadas como um resultado preliminar ou secundário da
infecção ou de inabilidades do HIV. A intervenção da terapia física pode ser
dividida em quatro categorias principais de atividades baseadas em gerência
da dor, manutenção da força e da resistência, auto-cuidado e educação.
(STATON, 1993).
O elemento principal que norteia o tratamento da dor relaciona-se ao
seu efeito na funcionalidade do indivíduo. A dor pode ser a causa preliminar de
uma redução de atividade, isto pode conduzir a uma perda rápida da
independência. A Fisioterapia pode usar uma combinação de modalidades e
47
técnicas para reduzir a dor. Estas incluem o ultra-som, a estimulação elétrica
transcultânea do nervo (TENS) e o laser; a terapia manual que pode ser
particularmente bem sucedida nos casos de mielite causado pelo vírus; as
técnicas de liberação miofacial e terapia crânio-sacral as quais são apontadas
também como um recurso terapêutico eficaz no gerenciamento/alívio da dor.
(STATON, 1993; STARKEY, 2001).
A manutenção da força e da resistência é extremamente importante
para que o indivíduo possa realizar suas AVD´s. Um programa individualizado
de exercício é projetado após a avaliação cinético - funcional cuidadosa e
completa da terapia. (STATON, 1993). Alguns estudos demonstraram que a
intensidade dos exercícios projetados para o portador de AIDS possuem
resistência de leve a moderada (similares aos aplicados para pessoas com
doenças crônicas) ou exercícios passivos, que são eficazes quando a força
utilizada para terminar um movimento independente venha a faltar. O indivíduo
deve ser incentivado a participar de atividades físicas de acordo com sua
tolerância, tomando por critério exercícios que devem ser limitados às escalas
confortáveis para evitar a fadiga muscular. (STATON, 1993, KISNER; COLBY,
2005).
As técnicas de auto-cuidado incluem aquelas atividades que se
relacionam ao vestir, lavar, alimentar, à limpeza de feridas e à prática de
atividades físicas que são empregadas rotineiramente pelo indivíduo. O
fisioterapeuta pode utilizar splints (talas para mobilizações), cintas, ou outros
dispositivos necessários para manter a função e a independência. As técnicas
de conservação de energia são ensinadas também para permitir que a pessoa
consiga executar suas tarefas com menor quantidade de esforço possível.
(STATON, 1993).
A intencionalidade do movimento, proporcionada pela atividade
física, significa a intenção de auto-cuidado. (MERLEAU-PONTY, 1971). A
motricidade humana e a aprendizagem de um movimento ou a aquisição de um
hábito motor ocorrem quando são incorporados pelo corpo, o indivíduo e o
contexto a que lhes pertencem. (GONÇALVES, 1994). A soropositividade não
traz em si um motivo para interromper a atividade física, desta forma, sua
prática é relevante para a manutenção da qualidade de vida dos indivíduos
nesta condição sorológica. (LAZZAROTTO, 1999).
48
Staton (1993) afirma que a orientação para as pessoas com AIDS e
cuidadores é de suma importância, e estes devem ser educados em métodos
para assegurar-lhes que as AVD´s sejam realizadas e a qualidade de vida
maximizada. Desta forma, a instrução para proteger a saúde e a segurança do
cuidador é tão importante quanto aquela que pertence somente ao indivíduo
com AIDS.
A inserção da Fisioterapia na Saúde Pública, como agente das
disfunções do aparelho locomotor, promove uma interação com esta política:
almeja-se desenvolver, sempre que possível, as funções prejudicadas,
devolvendo ao indivíduo a recuperação de uma vida ativa e até produtiva,
acompanhada de conseqüente valorização da auto-imagem e da auto-estima.
E ainda: diminui, e muito, para o SUS, os custos da assistência.
3.2 CONHECIMENTO E ATITUDES DOS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA
SAÚDE FRENTE AO INDIVÍDUO HIV/AIDS
As doenças de transmissão sexual são, hoje, as infecções que
atingem grande parte da população mundial. De acordo com Boletim
Epidemiológico de AIDS (2002), estima-se a ocorrência de mais de 10 milhões
de novas infecções transmitidas pela relação sexual. No país, de 1986 a 1996,
a transmissão das DST, em especial a AIDS, aumentou em proporção
assustadora, o que fez com que essa doença fosse considerada um pandemia
nacional. (REIS; GIR, 2002)
Salati (2004) afirma que existe uma série de estudos sobre os
profissionais de saúde e seus comportamentos frente ao HIV/AIDS. Herera
(1992), Lau, Cheung e Lee (2000) e Hentgen (2002), verificaram que os
profissionais da saúde têm um conhecimento insuficiente sobre o HIV/AIDS o
que corrobora para evasão destes frente ao atendimento dos pacientes
soropositivos.
Um estudo descrito na Província de Lasaka na Zâmbia demonstrou
que houve um aumento no número de pacientes vitimados de sequelas
neurológicas, exigindo tratamento fisioterapêutico. Desta forma, é
49
imprescindível que o fisioterapeuta esteja bem informado sobre todos os
aspectos da doença para que possa traçar seu protocolo de tratamento.
(SALATI, 2004).
Neste mesmo estudo foi observado que existia um sentimento de
apreensão entre os fisioterapeutas no atendimento aos indivíduos com
HIV/AIDS. O autor co-relaciona este fato, ao medo dos profissionais contraírem
a doença e à falta de conhecimento sobre o assunto, o que geralmente afeta a
qualidade do atendimento.
Reis e Gir (2002) inferem que para se falar em DST/AIDS é
necessário uma abordagem que também envolva a variedade de sentimentos
existentes, como o repúdio, preconceito, negação e medo, por parte de uma
sociedade critica e imatura. Esses sentimentos refletem a necessidade de se
trabalhar mais a sexualidade das pessoas, de modo a torná-las mais
conscientes desta questão, desmistificando os tabus existentes e as idéias já
concebidas.
A desconfiança, a vergonha e o medo fazem com que o problema se
torne mais difícil de ser resolvido. Beserra (1999, p.10) lembra que:
As conseqüências biopsicossociais e econômicas das DSTs induzem, no portador, sentimento de vergonha e medo ao ser informado da sua condição de doente... as DSTs são carregadas de estigma e preconceito que leva ao portador negar e esconder o problema, principalmente quando toma conhecimento que se trata da conseqüência de relações extraconjugais.
A conscientização sobre DST é um papel da escola, da família, da
comunidade e da mídia. Todos devem atuar de forma a esclarecer a população
mudando, ou pelos menos tentando mudar, o comportamento sexual através
do conhecimento sobre formas de contágio, tratamento e prevenção. (LIMA;
RODRIGUES; GUEDES, 2004).
Para Jeolás e Ferrari (2003, p.613):
A mudança de comportamento é fruto de um processo complexo, ideológico, psíquico e afetivo que se realiza a médio e a longo prazo, demandando, portanto, uma continuidade de ações e projetos do próprio serviço de saúde, da escola e da comunidade, além de sofrer os efeitos de ações difundidas pelos meios de comunicação.
50
A Universidade tem um papel determinante na formação crítica e na
desmistificação dos tabus em relação ao sexo e as doenças, para Bolsanello e
Bolsanello (1981) “Ser esclarecido sobre as doenças venéreas é um meio de
se aprender a lidar adequadamente com elas e de ajudar a evitar sua
disseminação”.
Portanto o fisioterapeuta assim como qualquer outro profissional da
saúde, tem o dever de promover saúde, tratando o indivíduo HIV/AIDS, não
obstante a sua condição clínica.
3.3 QUALIDADE DE VIDA - UMA CONDIÇÃO IMPORTANTE PARA
INDIVÍDUOS INFECTADOS PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define qualidade de vida
como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura
e sistema de valores nos quais são vivenciadas e em relação aos seus
objetivos, expectativas, padrões e preocupações. (CASTANHA et al, 2007). Foi
neste contexto que a OMS, no início da década de 90, organizou um grupo de
peritos pertencentes a culturas diferentes (WHOQOL Group) com o objetivo de
debater o conceito de qualidade de vida e construir um instrumento para a sua
avaliação. (CANAVARRO; PEREIRA, 2004). O grupo considerou que o
conceito de qualidade de vida devia basear-se em três aspectos principais:
subjetividade (a sua definição deveria depender do ponto de vista do próprio
indivíduo); multidimensionalidade (a sua definição deveria abarcar diferentes
aspectos ou dimensões); e presença de dimensões positivas e negativas. Esta
definição explícita uma concepção abrangente de qualidade de vida,
influenciada de forma complexa pela saúde física, estado psicológico, nível de
independência, relações sociais, crenças pessoais e suas relações com
aspectos do meio em que o indivíduo está inserido. (CANAVARRO; PEREIRA,
2004).
O conceito multidimensional envolve diferentes domínios (físico,
psicológico, social e ambiental), cuja avaliação destas esferas permite a
verificação das dimensões nas quais os tratamentos serão efetivos, podendo
51
direcionar medidas terapêuticas mais adequadas e, provavelmente, diminuir os
custos de saúde. (WHOQOL, 1998).
Para Cruz e Brito (2005), tem havido, no contexto da AIDS, uma
preocupação crescente com a qualidade de vida das pessoas contaminadas
devido ao aumento do tempo de vida proporcionado pela utilização da terapia
anti-retroviral e à busca pelos sistemas de saúde, além de métodos de
prevenção e controle, de estratégias para facilitar o ajustamento e aumentar o
bem-estar dos portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana.
De acordo Canini et al (2004), nos últimos anos os estudos sobre
qualidade de vida nessa população têm avaliado não só a dimensão física,
mas, também, os aspectos psicossociais e emocionais, apontando novas
estratégias de tratamento que são capazes de atuar em tais aspectos e
proporcionar melhora na qualidade de vida dessas pessoas.
Com o avanço da terapia antiretroviral é importante que os
profissionais de saúde se familiarizarem com os princípios e a prática de um
novo parâmetro do cuidado a saúde, no qual pode-se recorrer a meios
alternativos cujo principal objetivo é garantir uma melhor qualidade de vida,
tanto para o paciente como para seus respectivos familiares. À medida que as
pessoas com HIV/AIDS tem ampliada a sobrevida, as chances de vivenciarem
sintomas que necessitam de cuidados paliativos, também podem aumentar.
Adicionalmente, as novas drogas ou esquemas terapêuticos, podem acentuar
sintomas ou efeitos colaterais e as estratégias paliativas podem trazer grande
benefício ao paciente, melhorando a tolerância ao medicamento e aumentando
a adesão ao tratamento. (BRASIL, 2006).
Vale salientar que o Ministério da Saúde tem como meta à
implantação dos cuidados alternativos em todos os Serviços de Assistência
Especializada em HIV/AIDS, visando a melhoria da qualidade de vida desses
pacientes com equilíbrio entre os aspectos físicos, psíquicos, sociais e
espirituais. (BRASIL, 2006).
Desta forma, o processo de reabilitação para com o portador
compreende várias etapas, onde a meta é o restabelecimento funcional e social
deste através de uma abordagem interdisciplinar. Segundo Barros (2002), o
fisioterapeuta é peça fundamental para a conquista e desenvolvimento de uma
assistência à saúde da população que se baseia na inclusão social centrado na
52
comunidade e na participação ativa desta na conquista da saúde como
instrumento através do qual cidadãos possam realizar suas aspirações e
satisfazer suas necessidades.
A atuação do fisioterapeuta em programas e ações direcionadas aos
cuidados de prevenção primária é condição primordial para a concretização
das diretrizes de uma assistência à saúde integral, ao contrário do tradicional
modelo medicalizado, hospitalocêntrico, fragmentado, norteado na
dependência e exclusão social.
53
4 AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS MÚSCULO ESQUELÉTICAS E
QUALIDADE DE VIDA DOS PORTADORES DA SÍNDROME DA
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NO CENTRO DE
REFERÊNCIA MUNICIPAL DST/HIV/AIDS EM FEIRA DE
SANTANA – BA
4.1 ASPECTOS METODOLÓGICOS DA PESQUISA
Inicialmente são abordados os seguintes aspectos metodológicos:
tipo de estudo, amostra, característica do local do estudo, questões éticas da
pesquisa, materiais e métodos que foram utilizados na mesma.
4.1.1 Tipo de Estudo
A pesquisa fundamentada se baseou em um método quantitativo,
com desenho de estudo seccional, no período do segundo semestre de 2008.
Os estudos seccionais produzem “instantâneos” do fenômeno investigado
através de um corte de fluxo histórico da situação pesquisada, ao evidenciar
características apresentadas no momento da aferição, em que, causa e efeitos
são observados em um mesmo momento. (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO,
2003).
Para Minayo (2004), a abordagem quantitativa trabalha com a
objetividade como capacidade de perceber através das questões específicas
levantadas, as correlações entre vários fatores e estes são sempre mutáveis de
acordo com a realidade objetiva.
Este tipo de estudo tem como vantagem as características: ser de
baixo custo, tempo de realização relativamente menor se comparado a outros
estudos, permitindo estimar a prevalência e realizar medidas de associação; e
55
como limitações: o parâmetro em que causa e efeito são observados em um
mesmo período do tempo. (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003;
SANTANA, 2004).
4.1.2 Amostra
A população selecionada para a realização deste estudo foi
composta por 145 usuários do Serviço de Assistência Especializada (SAE) no
Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana – BA e
atenderam aos seguintes critérios de inclusão: usuários do SAE com número
de prontuário par, portadores de AIDS, maiores de 18 anos e que fazem uso de
drogas anti-retrovirais (ARV) em um período superior a quatro meses, visto
que, de acordo com Hofstede Burger e Koopmans (2003), os efeitos
associados aos ITRN, como problemas cardíacos, miopatias, neuropatias,
pancreatite, acidose lática e esteatose hepática, geralmente aparecem após
um mínimo de três a quatro meses de tratamento. E como critério de exclusão
adotamos: usuários do SAE com número de prontuário ímpar, gestantes,
faltosos, menores de 18 anos e soropositivos que não fazem uso de ARV.
Para o cálculo da amostra foi consultado o serviço de cadastro do
SAE que quantificou uma população de 345 usuários, portadores de AIDS até
junho de 2008. Desta forma, foi calculada uma amostra representativa desta
população utilizando o programa estatístico EPINFO 6.0 (FIGURA 6).
FIGURA 6 - Representação esquemática do processo de cálculo amostral do estudo. Fonte: Serviço de Assistência Especializada - SAE
345
145
Considerando os parâmetros para a amostra ser aleatória 50% e assumindo uma perda
de 5%
Portadores de AIDS estimados pelo cadastro do SAE, junho de 2008.
Amostra representativa a ser avaliada no estudo.
56
4.1.3 Característica do local do estudo
O presente trabalho utilizou como campo de estudo a Unidade de
Serviço de Assistência Especializada (SAE) do Centro de Referência Municipal
DST/HIV/AIDS que presta serviço à população de Feira de Santana-BA e
cidades circunvizinhas (ANEXO B).
A história do Programa DST/HIV/AIDS de Feira de Santana – BA
começou em 1999 através de um convênio com o Ministério da Saúde. A sede
inicial do Programa funcionou em uma sala no prédio da Secretaria Municipal
de Saúde, situado na Av. Senhor dos Passos. Em 2000 foi alugada uma casa
(na Av. Maria Quitéria) para a instalação do Centro Municipal de Planejamento
Familiar e DST/AIDS - Dr. Emygdio Barros Fonseca. (MORAIS, et al, no prelo
2009).
Em 2001, o Programa passou a funcionar nas instalações da
Secretaria Municipal de Saúde na Av. João Durval) s/n, Estação Nova onde
funcionou o Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS (CRM
DST/HIV/AIDS) até o primeiro semestre de 2006, a partir de então, houve a
concessão de uso do Centro de Referência Estadual DST/HIV/AIDS para o
município, com isso, Feira de Santana passou a ter apenas um Centro de
Referência em DST/HIV/AIDS funcionando na rua Germiniano Costa, s/n, no
prédio do Centro de Saúde Especializado Dr. Leoni Coelho Lêda (CSE).
(MORAIS, et al, no prelo 2009).
De acordo com Melo, Silva e Aguiar (2007), as atividades realizadas
pelo CRM DST/HIV/AIDS vão desde as consultas médicas, de enfermagem, de
serviço social e psicólogo à distribuição de medicamentos para tratamento de
DST´s e AIDS, distribuição de preservativos, pequenas cirurgias nos casos de
DST´s, aconselhamento (individual e coletivo) e testagem para HIV e VDRL,
com execução dos exames pelo próprio Laboratório.
O SAE de Feira de Santana–BA, assiste os usuários soropositivos
e/ou com AIDS os quais recebem tratamento adequado e acompanhamento de
uma equipe multiprofissional composta por: infectologista, pediatra, enfermeiro,
psicólogo, assistente social, farmacêutico, técnicas de enfermagem, e
57
atualmente, conta com o apoio voluntário do serviço de fisioterapia.
4.1.4 Questões Éticas da Pesquisa
De acordo a resolução 196/96, de 10 de outubro de 1996 do
Conselho Nacional de Saúde, a pesquisa que envolve seres humanos
apresenta características éticas, devendo garantir aos sujeitos participantes o
anonimato e respeito aos seus valores culturais, éticos, sociais, morais e
religiosos, bem como a seus hábitos e costumes, minimizando todo e qualquer
risco que seja inerente ao processo de investigação. (BRASIL, 1996).
O presente trabalho seguiu os princípios da Resolução supracitada, o
qual foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Adventista de
Fisioterapia (FAFIS), sendo aprovado através do Parecer nº 055/2008,
registrado no CAAE 1473.0.000.070-08. (ANEXO E)
Os participantes foram esclarecidos sobre todos os aspectos da
pesquisa, para que pudessem ter conhecimento na íntegra das etapas do
trabalho e fossem livres a participar, autorizando a divulgação dos resultados
obtidos mediante a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido - TCLE (APÊNDICE A).
4.1.5 Materiais e Métodos
A coleta de dados foi realizada no SAE, entre os meses de julho e
outubro de 2008, após autorização da Secretaria Municipal de Saúde e do
coordenador do PM DST/HIV/AIDS. (ANEXOS F, G)
58
4.1.5.1 Ficha de Identificação
Com a ficha de identificação (APÊNDICE B) objetivou-se traçar as
características sócio demográficas dos sujeitos da pesquisa, o uso excessivo
de álcool através do CAGE, hábitos sobre o tabagismo e os ARV´s utilizados,
os quais foram pesquisados nos prontuários dos usuários do SAE de Feira de
Santana-BA.
O CAGE, instrumento para avaliar o consumo de bebidas alcoólicas
foi elaborado na década de 70. Contém quatro perguntas com respostas
objetivas (sim/não), sendo amplamente utilizado devido a facilidade de
aplicação e a boa aceitabilidade por profissionais e pacientes. (WEBSTER;
LAPREGA; FURTADO, 2005).
4.1.5.2 Formulário sobre Qualidade de Vida - WHOQOL-HIV BREF
A ausência de questionários para grupos específicos sobre
qualidade de vida, fez com que a OMS formasse um grupo (WHOQOL group)
para estudar a qualidade de vida em diversas culturas e regiões. (REIS, 2008).
Utilizando uma metodologia única criou-se, o “World Health Organization
Quality of life” (WHOQOL), mediante a elaboração de instrumentos
psicometricamente válidos, construídos através da inter-relação do meio
ambiente com aspectos físicos, psicológicos, relações sociais, crenças
pessoais e nível de independência. (FLECK, 2000).
Reis (2008) argumentou que o primeiro passo para a elaboração do
WHOQOL foi se chegar a um consenso sobre qualidade de vida, sendo assim
a OMS reuniu especialistas do mundo todo, inclusive do Brasil, os quais
definiram qualidade de vida como “a percepção do indivíduo, sua posição na
vida, seu contexto cultural e seus sistemas de valores nos quais vive em
relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”.
O instrumento foi construído simultaneamente em 15 centros de
pesquisa dos 05 continentes, centros culturalmente diversos, com diferenças
59
quanto ao nível de industrialização, a disponibilidade dos serviços de saúde e a
outros indicadores relevantes, para qualidade de vida, como o papel da família
e a religião dominante. (WHOQOL GROUP, 1995).
A necessidade de se criar um instrumento de curta duração, rápida
aplicação, mas com características psicométricas satisfatórias fez com que o
Grupo de qualidade de vida da OMS desenvolvesse a versão abreviada o
WHOQOL-HIV BREF, constituído por 31 perguntas: duas de âmbito mais geral
e as 29 restantes representam um módulo específico para avaliação da
Qualidade de Vida em indivíduos infectados pelo HIV/AIDS. (ANEXO C). Cada
uma das 29 facetas é avaliada por apenas uma pergunta. Esta versão breve é
igualmente constituída por seis domínios: Físico, Psicológico, Nível de
Independência, Relações Sociais, Meio Ambiente e Espiritualidade, Religião e
Crenças Pessoais. (ZIMPEL; FLECK, 2007).
No Brasil, Zimpel e Fleck (2007), ao aplicar o instrumento do
WHOQOL HIV na versão em português numa amostra brasileira de
soropositivos ao HIV, apontaram que o mesmo apresentou bom desempenho
psicométrico, com resultados satisfatórios de consistência interna, validade de
construto, validade discriminante e validade concorrente. A confiabilidade foi
medida pelo alfa de Cronbach, o qual revelou valores acima de 0,70 em 27 das
31 facetas do WHOQOL-HIV.
O desenvolvimento das escalas de resposta do WHOQOL HIV
BREF, seguem as recomendações da OMS. As perguntas do WHOQOL-120-
HIV foram enunciadas para quatro escalas de resposta de tipo Likert (de 5
pontos): intensidade (nada - muitíssimo), capacidade (nada - completamente),
frequência (nunca - sempre) e avaliação (muito satisfeito – muito insatisfeito;
muito ruim - muito bom; muito feliz - muito infeliz; nada importante – muitíssimo
importante) e foram formuladas, quer de forma positiva quer de forma negativa.
(CANAVARRO et al, no prelo, 2008).
60
4.1.5.3 Formulário Nórdico de Sintomas Osteomusculares - Nordic
Musculoskeletal Questionnaire (NMQ)
Estudos também vêm sendo desenvolvidos para investigar a
contribuição de variáveis de ordem física, ergonômica e psicossocial no
desenvolvimento das doenças osteomusculares, quase sempre envolvendo
análises da relação entre essas variáveis e a ocorrência de sintomas.
Morbidade osteomuscular ou ocorrência de sintomas de distúrbios em
músculos, tendões e articulações nas diferentes regiões anatômicas têm sido
medidas pela condutibilidade elétrica no tecido muscular (registro
eletromiográfico), pelo relato de sintomas e pelo registro, em avaliação clínica,
de dor e da restrição de movimentos à manipulação das estruturas
osteomusculares. Dentre os três métodos, o relato de sintomas tem sido o mais
largamente usado por ser mais rápido e economicamente viável, apesar da
validade questionável. (PINHEIRO; TRÓCCOLI; CARVALHO, 2002).
O Nordic Musculoskeletal Questionnaire - NMQ (Formulário Nórdico
de Sintomas Osteomusculares - QNSO) foi desenvolvido com a proposta de
padronizar a mensuração de relato de sintomas osteomusculares. Há três
formas do NMQ: uma forma geral, compreendendo todas as áreas anatômicas,
e outras duas específicas para as regiões lombar, de pescoço e ombros.
(ANEXO D).
O instrumento consiste em escolhas múltiplas ou binárias quanto à
ocorrência de sintomas nas diversas regiões anatômicas nas quais são mais
comuns. O respondente deve relatar a ocorrência dos sintomas considerando
os 12 meses e os sete dias precedentes à entrevista, bem como relatar a
ocorrência de afastamento das atividades rotineiras no último ano.
Apesar das limitações inerentes aos instrumentos de auto-avaliação,
a simplicidade e os bons índices de confiabilidade do NMQ indicam-no para
utilização em investigações epidemiológicas e estudos que busquem mensurar
a incidência dos sintomas osteomusculares. (PINHEIRO; TRÓCCOLI;
CARVALHO, 2002).
Face à inexistência de instrumentos com bons índices de
confiabilidade e fácil manejo e aplicação para avaliar os distúrbios
61
osteomusculares no Brasil, optou-se pelo NMQ como instrumento de coleta de
dados para a referida pesquisa.
4.2 ANÁLISE DOS DADOS
Inicialmente, os dados foram avaliados descritivamente, por meio de
freqüência absoluta e relativa. Em seguida calculou-se a Razão de Prevalência
(RP) adotando-se o intervalo de confiança (IC) de 95%. Considerando
significativo estatisticamente o P-valor menor que 0,05.
Finalmente, as informações foram sistematizadas em tabelas e
gráficos com auxílio do Programa Excel da Microsoft Corporation (2000),
seguindo a seqüência e distribuição das variáveis do estudo. A análise dos
dados foi feita pelo Statistical Package for Social Science - SPSS, versão 15.0.
4.3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
O impacto da epidemia da Aids varia nas diferentes regiões do
mundo e tem sido cada vez mais documentado, devido ao aperfeiçoamento
das medidas de vigilância e de análise. Desta forma, tem-se percebido
claramente a relação da Aids com os problemas sociais e de direitos humanos,
como a pobreza e desigualdades de gênero e a exclusão social. (UNAIDS,
2006).
A partir da identificação do primeiro caso do HIV/AIDS no Brasil na
década de 80, a epidemia vem apresentando mudanças no seu perfil
epidemiológico, observadas pela dinâmica de contínua transformação,
resultando em subepidemias regionais (CASTILHO et al., 2000). Esta
característica reflete o tamanho e a diversidade sociocultural do país que
associada à dinâmica da epidemia dificultou e dificulta o entendimento da
trajetória da doença, bem como sua prevenção e controle (NASCIMENTO et
al., 2005). O comportamento da epidemia da Aids, no Brasil, evidencia as
62
desigualdades sociais e as relações de gênero no país. (DOURADO et al.,
2006).
4.3.1 Caracterização da população estudada
A expansão da AIDS entre as mulheres vem sendo observada em
quase todo o mundo, onde as mesmas, representam 50% dos casos no mundo
e 30% dos casos da América Latina. No Brasil, esta constatação foi feita pelo
Ministério da Saúde, ao serem analisadas as notificações do período de 1994 a
1998, onde o crescimento entre os homens foi de 10,2% e entre as mulheres
de 75,3%. Entretanto, no presente estudo, foi identificada uma frequência de
51% (74) para os homens e 49% (71) para as mulheres, com idade média de
41,8 anos (+ 10,7), para ambos os sexos.
Com relação ao estado civil, foi possível observar que entre 145
entrevistados, 57 (39,3%) afirmaram ser solteiros, 33 (22,8%) casados, 19
(13,1%) em união estável, 11 (7,6%) separados e 25 (17,2%) viúvos. Um outro
tópico de interesse a ser abordado nesta pesquisa diz respeito à distribuição
segundo o grau de instrução, onde 47 (32,4%) relataram ter cursado o
fundamental II, o maior percentual. E apenas 10 (6,9%) relataram possuir nível
superior, além disso, foi possível verificar que 14 (9,7%) relataram condições
de analfabetismo. (TABELA 2)
Este fato corrobora com com Fonseca, Szwarcwald e Bastos.,
(2002) que ao investigarem os níveis da escolaridade entre os casos de AIDS,
encontraram taxas (positivas) de variação anual mais pronunciadas para a
incidência de AIDS entre indivíduos com menor escolaridade, em todas as
regiões do país.
63
TABELA 2 Caracterização dos aspectos sócio-demográficos dos portadores de
AIDS do SAE, no Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana-Bahia, 2008.
Características sócio-demográficas
n %
SEXO
Masculino 74 51%
Feminino 71 49%
ESTADO CIVIL
Solteiro 57 39,3%
Casado 33 22,8%
União Estável 19 13,1%
Separado/Divorciado 11 7,6%
Viúvo 25 17,2%
NÍVEL DE INSTRUÇÃO
Analfabeto 14 9,7%
Fundamental I (1ª – 4ª) 36 24,8%
Fundamental II (5ª – 8ª) 47 32,4%
Ensino Médio 38 26,2%
Nível Superior 10 6,9%
Fonte: Pesquisa de Campo, SAE, jul-out 2008.
Repensando os diferenciais comuns ao espectro social e ao
considerar o elevado número de casos de subnotificação a respeito do grau de
instrução é possível afirmar a tendência ao acometimento de indivíduos com
menor grau de instrução, o que, por sua vez, indica a propagação da epidemia
em direção aos segmentos mais desfavorecidos da sociedade, já descrita por
muitos como pauperização. (PARKER; CAMARGO, 2000).
Entretanto, Fife e Mode (1992) afirmam que a epidemia da AIDS nos
países ocidentais se iniciou em populações de melhor nível sócio-econômico;
contudo, em seu processo de expansão, a epidemia vem atingindo cada vez
mais populações menos favorecidas socialmente.
Em favor da hipótese de "pauperização" da epidemia de AIDS,
Grangeiro (1994), em estudo no nível individual que avaliou o perfil das
64
ocupações dos casos de AIDS no município de São Paulo, no período 1985 –
1990 observou um aumento proporcional de casos em indivíduos menos
qualificados profissionalmente, à medida que a epidemia evoluía no período
analisado.
Um estudo realizado por Silva e Aguiar (2007) no Serviço Social do
CRM DST/HIV/AIDS de Feira de Santana-BA foi identificado uma quantidade
elevada de desempregados. As autoras atribuíram tal fato ao preconceito que
ainda existente quanto à soropositividade do individuo HIV/AIDS. Os agravos
desta situação, pela não inserção no mercado de trabalho reflete muitas vezes
na qualidade de vida destes indivíduos, proporcionando o abandono de muitos
quanto ao seu tratamento. (CARVALHO, 2003).
No presente estudo, com relação a ocupação, 79 (54,48%) estão
empregados, 32 (22,07%) possuem atividade não remunerada (estudantes e
dona de casa) os outros 34 (23,45%) estão desempregados ou são
aposentados. A inserção no mercado de trabalho MODIFICAR entre os
empregados foi representada por 42 (28,96%) prestadores de serviços, 29
(20,0%) DECLARARAM-SE DONAS DE CASA, 9 (6,20%) trabalham como
doméstica, 8 (5,52%) são comerciantes, 6 (4,14%) são autônomos, 5 (3,45%)
realizam trabalhos informais, 4 (2,76%) são professores, 2 (1,38%) industriário
e 2 (1,38%) vendedores. (TABELA 3).
TABELA 3 Distribuição das atividades entre os usuários do SAE de Feira de
Santana-BA
Atividades Freqüência Absoluta Freqüência Relativa (%)
Empregados 79 59,48 Atividade não remunerada 32 22,07 Desempregados e/ou Aposentados
34 23,45
Prestador de Serviço 42 28,9 Doméstica 9 6,20 Comerciante 8 5,52 Autônomo 6 4,14 Trabalhador Informal 5 3,45 Professor 4 2,76 Industriário 2 1,38 Vendedor 2 1,38
Fonte: Pesquisa de Campo, SAE, jul-out 2008
65
O uso abusivo de bebidas alcoólicas e outras substâncias
psicoativas constitui problema relevante nas sociedades contemporâneas. Em
se tratando das denominadas drogas ou substâncias psicoativas ilícitas, como
a cocaína, existe um clamor social e uma hiper-exposição do tema na mídia,
que diz respeito à questão e suas inter-relações com a violência urbana.
(BASTOS; BERTONI; HACKER, 2008).
Uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em 2005 baseada
em dados de 1998 referente ao uso regular de álcool e drogas, onde foram
pesquisados 5.040 indivíduos de ambos os sexos, na faixa etária de 16 a 65
anos, o uso de bebidas alcoólicas na vida foi relatado por 86,7% dos
entrevistados. Desses, 26,5% afirmaram que não bebiam mais, 37,1%
disseram beber raramente, 2,7% ingerir bebidas alcoólicas até duas vezes por
semana e 4,9% três ou mais vezes por semana.
De acordo com a pesquisa realizada no SAE do CRM DST/HIV/AIDS
de Feira de Santana foi observado que 94 (65%) usuários apresentam
problemas no consumo do álcool. (GRÁFICO 1).
Pacientes HIV+ fazem uso de medicações variadas, algumas
associações dessas medicações com o álcool produzem efeitos diversos, entre
35%
65%
Não apresentam problemas com o álcool
Apresentam problemas com o álcool
GRÁFICO 1: Representatividade do uso abusivo do álcool segundo CAGE, jul - out 2008 Fonte: Pesquisa de Campo, SAE, jul-out 2008.
66
os quais pode-se citar os ansiolíticos, que potencializam o efeito da
embriaguez; e o metronidazol, cuja associação com o álcool pode causar uma
psicose tóxica aguda. Vale ressalvar, que, sob o efeito estimulante do álcool,
indivíduos soropositivos ou soronegativos podem se expor mais a práticas
sexuais menos seguras. (FERREIRA, 2004).
Em relação ao tabagismo apenas 27 (18,6%) usuários afirmam fazer
uso de uma média de 16,7 unidades de cigarros por dia por um período de
18,48 anos (+ 10,20), enquanto que 118 (81,4%) afirmam não fumar. Destes,
72 (49,65%) afirmam ter feito uso de cigarros alguma vez na vida.
Em uma pesquisa realizada na Universidade Federal do Rio Grande
do Sul no ano de 1999, foram avaliados pacientes com HIV/AIDS, maiores de
16 anos e que apresentaram após o quadro de infecção de HIV quadro de
tuberculose, representando um total de 204 pacientes. Neste estudo foi
verificado tabagismo entre 73,5% da população (SILVEIRA et al, 2006). Outro
estudo na população geral do Rio Grande do Sul encontrou uma prevalência de
tabagismo de 27,4%. Representando desta forma uma diferença entre
indivíduos infectados pelo HIV e a população geral é vista em outros estudos
que mostram prevalências de tabagismo em pacientes HIV+ com variação
entre 31% e 88%. Os autores afirmaram que esta alta prevalência pode está
relacionada à grande proporção de pessoas com história de uso de drogas,
atividade que é fortemente associada ao tabagismo. (PEREIRA, MACHADO,
RODRIGUES, 2007).
Tais achados merecem investigações complementares, por meio de
estudos de base populacional especificamente voltados aos hábitos de vida e
saúde questões e estudos qualitativos, permitindo a triangulação de
informações, estratégia essencial em um campo atravessado pelo estigma e
pelo preconceito com os indivíduos HIV/AIDS. (BASTOS, BERTONI, HACKER,
2008).
4.3.2 O uso de anti-retrovirais (ARV)
Desde 1996, ano da publicação da Lei 9.313 (Lei Sarney), o
67
Ministério da Saúde vem garantindo o tratamento com anti-retrovirais a todos
os portadores de HIV que se enquadram nas recomendações terapêuticas
vigentes no Brasil. Estas recomendações são revistas e atualizadas sempre
que surgem novas drogas ou que as evidências demonstram necessidade de
mudança no manejo das mesmas, no cumprimento do acesso universal ao
tratamento anti-retroviral. (BRASIL, 2007d).
Sabe-se que a utilização da TARV resultou na reconhecida melhora
nos indicadores de morbidade, mortalidade e qualidade de vida dos brasileiros
que realizam tratamento para o HIV e AIDS. Por outro lado, contribuiu para o
desenvolvimento do perfil crônico-degenerativo assumido pela doença na
atualidade. Parte das pessoas que estão em uso de TARV há mais tempo,
convivem com efeitos da toxicidade dos medicamentos, como por exemplo a
lipodistrofia, com condições concomitantes, como a Hepatite B ou C e/ou com
variantes virais resistentes ao tratamento. (BRASIL, 2007d).
O tratamento deve ser recomendado em indivíduos assintomáticos,
com contagem de linfócitos T-CD4+ (LT-CD4+) entre 200 e 350/mm3. Quanto
mais próxima de 200 células/mm3 estiver a contagem de LT-CD4+, maior é o
risco de progressão para AIDS, especialmente se associada à carga viral
plasmática elevada (maior que 100.000 cópias/mm3). Nesses indivíduos, a
decisão de iniciar tratamento dependerá da tendência de queda da contagem
de linfócitos T-CD4+ e/ou de elevação da carga viral, da motivação do paciente
para iniciar o tratamento, sua capacidade de adesão e a presença de co-
morbidades. (BRASIL, 2007d).
As recomendações do Ministério da Saúde afirmam ainda que a
terapia anti-retroviral não é uma emergência e só deve ser iniciada quando as
devidas avaliações clínica e laboratorial forem realizadas, determinando, dessa
forma, o grau de imunodeficiência existente e o risco de progressão da doença.
A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três drogas:
dois Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN)
associados a um Inibidor de Transcriptase Reversa Não-análogo de
Nucleosídeo (ITRNN) ou a um Inibidor da Protease Reforçado com ritonavir
(IP/r) (Nível de evidência 1a Grau de recomendação A). (BRASIL, 2007d).
Achados de metanálise de 53 ensaios clínicos randomizados
avaliando a terapia inicial em 48 semanas de seguimento mostram
68
equivalência na proporção da resposta virológica ao esquema inicial entre
pacientes que recebem 2ITRN + ITRNN (efavirenz) e 2 ITRN + IP/r conforme
os (Nível de evidência 1b Grau de recomendação A) (BARTLETT, 2005).
Sendo assim, o Comitê optou por sugerir esquemas com ITRNN como primeira
opção (Nível de evidência 1a Grau de recomendação A) e esquemas com IP
com o reforço farmacológico do ritonavir(IP/r), como alternativos para o início
de terapia anti-retroviral em pacientes virgens de tratamento (Nível de
evidência 1 - Grau de recomendação A). (BRASIL, 2007d).
No presente estudo, a proposta da terapêutica medicamentosa no
início da TARV mais utilizada é a combinação da zidovudina com lamivudina
(Biovir) com um valor referente a 121 (83,4%) usuários, seguida da atazanavir
com 39 (26,9%) usuários. Verificou-se também que 129 (89,0%) usuários ainda
fazem uso atualmente do Biovir seguida também do atazanavir (54 usuários –
36,6 %). (TABELA 4).
A associação zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) é a mais estudada
em ensaios clínicos randomizados, apresenta resposta virológica equivalente a
outras combinações de 2 ITRN e habitualmente é bem tolerada. Possui a
vantagem de ser disponível em co-formulação (contribuindo para a comodidade
posológica), é amplamente utilizada em todo mundo e apresenta menor custo
comparativo dentro da classe, o que fortalece a sustentabilidade do acesso
universal ao tratamento. (BRASIL, 2007d).
TABELA 4 Distribuição de ARV’s entre usuários do SAE de Feira de Santana-
BA, uma proposta inicial e atual da terapêutica mais utilizada.
4.3.3 Caracterização das queixas músculo esqueléticas
Pires, Cavalcante e Teixeira (1997) afirmam que cerca de 74% dos
indivíduos soropositivos para o HIV desenvolvem algum problema músculo-
esquelético. Essas manifestações musculares podem ocorrer nas fases iniciais
da infecção. Entretanto, são mais freqüentemente encontradas na doença
completamente estabelecida.
Os comprometimentos musculares que mais comumente ocorrem
estão associados a miopatias ligadas ao HIV-1; miopatias secundárias ao uso
de AZT; síndrome consumptiva3 da AIDS; síndromes miastênicas;
3 É a perda de mais de 5% do peso corporal em cerca de 6 a 12 meses. Etiopatogenia relacionada a diminuição da ingesta calórica, aumento do metabolismo e/ou a perda de calorias. (SOUZA, Sílvia Leopoldina Santos de et al. Causas de óbito em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida, necropsiados na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. V. 41 n. 3. Uberaba , 247-251, may/june 2008.).
Fonte: Pesquisa de Campo, SAE, jul-out 2008.
ATIRETROVIRAL QUANTIDADE INICIAL QUANTIDADE ATUAL
n % n %
BIOVIR (AZT + 3TC) 121 83,4% 129 89,0%
ATV 39 26,9% 54 36,6%
EFV 31 21,4% 50 35,5%
DDI 26 18,0% 9 6,2%
KALETRA LpV/r 24 16,6% 30 20,7%
AZT 23 15,9% 4 2,8%
IDV 15 10,4% 4 2,8%
NFV 11 7,6% 1 0.7%
NVP 9 6,2% 9 6,3%
RTV 5 3,4% 14 8,3%
D4T 2 1,4% 5 3,5%
3TC 0 0 7 4,8%
ABC 0 0 5 3,5%
69
rabdomiólise4; infiltrações tumorais - raramente descritas, sendo
principalmente relacionadas com o linfoma não-Hodgkin; piomiosites - também
raras, onde o principal agente infeccioso é o Staphylococcus aureus, e o
Toxoplasma gondii. (RODRIGUES, 2000).
Mesmo em pacientes imunocompetentes, esses problemas são,
muitas vezes, difíceis de tratar. O tratamento das infecções osteoarticulares em
pacientes com AIDS é muito mais complexo e requer cooperação entre
ortopedistas e outros especialistas em uma equipe multidisciplinar. (PIRES;
CAVALCANTE; TEIXEIRA, 1997).
Em relação a esta pesquisa realizada no SAE, 80 (55,2%) usuários
afirmaram que a dor é um fator limitante para exercer suas AVD´s, enquanto
que 65 (44,8%) inferem não ter nenhum tipo de limitação ocasionada pela
mesma. Nos últimos 12 meses as regiões com maior predomínio de queixas
álgicas, parestésicas ou sensações de desconforto, foram: região lombar
42,8%, joelho 40,0%, tornozelo 40%, pés 37,9% e mãos 37,3%. (FIGURA 7).
Nos últimos sete dias as maiores incidências também foram para os
mesmos segmentos: coluna lombar 29,7%, e membros inferiores com 23,4%
para o joelho, 22,1% para o tornozelo e 21,4% para pés. (FIGURA 8). Apesar
de serem as taxas relativamente grandes, é notório que as queixas reduziram
em relação ao último ano.
4 Síndrome que se caracteriza por destruição muscular, com liberação de conteúdo intracelular na circulação sanguínea. Antigamente, a definição da síndrome baseava-se apenas nos níveis séricos de CPK (>10.000), porém mais recentemente, a rabdomiólise é considerada quando há dano secundário em algum órgão, em associação ao aumento das enzimas musculares. (ROSA, Nuno Guimarães et al . Rabdomiólise. Acta Méd Port, 18: 271-282; 2005.).
70
27,6% COXA
17,9% QUADRIL
37,3% MÃO
24,8% PUNHO
42,8 % COLUNA LOMBAR
11,0% COTOVELO
15,9% COLUNA TORÁCICA
24,8% CERVICAL
25,5%OMBRO
40,0% JOELHO
37,9% PÉ
40,0%TORNOZELO
15,9 % COXA
11,0% QUADRIL
18,6% MÃO
11,7% PUNHO
29,7 % COLUNA LOMBAR
5,5% COTOVELO
9,0% COLUNA TORÁCICA
11,7% CERVICAL
13,1% OMBRO
23,4% JOELHO
21,4% PÉ
22,1% TORNOZELO
Figura 7: Percentual referente a dor, desconforto e dormência, segundo, formulário nórdico de sintomas osteomusculares (NMQ) nos últimos 12 meses, nos usuários do SAE em Feira de Santana-BA em 2008. Fonte: Pesquisa de Campo, SAE, jul-out 2008.
Figura 8: Percentual referente a dor, desconforto e dormência, segundo, formulário nórdico de sintomas osteomusculares (NMQ) nos últimos 07 dias, nos usuários do SAE em Feira de Santana-BA em 2008. Fonte: Pesquisa de Campo, SAE, jul-out 2008.
71
No Jornal “Soropositivo” [on line] demonstrou que estimativas da
preponderância da dor em indivíduos HIV+ mostram um percentual de 40 a
60%, com predomínio do aumento da dor conforme a doença progride.
Segundo as estimativas 38% dos HIV+ ambulatoriais relataram dor, e
significante num estudo prospectivo de preponderância da dor. 50% dos
pacientes com AIDS relataram dor enquanto somente 25% daqueles nos
primeiros estágios de HIV+ tiveram algum tipo de algia. (SOUZA, 2007).
O autor supracitado ainda infere que, o relatório ambulatorial recente
sobre homens HIV+ demonstrou que 28% daqueles que eram soropositivo
assintomático, 55,6% daqueles com complexos relacionados à AIDS e 80%
daqueles com AIDS, relataram um ou mais sintomas dolorosos por um período
superior a 6 meses. Um outro estudo sobre a dor em pacientes hospitalizados
com AIDS revelou que mais de 50% dos pacientes necessitaram de tratamento
para a dor; e que a dor representa 30% das queixas (perdendo somente para a
febre).
No mesmo estudo verificou-se ainda que 53% dos pacientes com
AIDS em estágio bastante avançado, tratados em abrigos, tinham dor.
(SOUZA, 2007). As síndromes de dor mais comumente relatadas nos estudos
atuais incluem neuropatia sensorial periférica dolorosa, dor decorrente de
prolongado sarcoma de Kaposi, dores de cabeça, dores faringeal e abdominal,
artralgias e mialgias, bem como condições dermatológicas dolorosas.
Neuropatias periféricas relacionadas ao HIV freqüentemente são
condições dolorosas que afetam até 30% das pessoas com AIDS e
caracterizam-se pela sensação de queimação, formigamento, ou anestesia na
extremidade afetada. Várias drogas antiretrovirais, como didanosina ou
salcitabina, agentes quimioterápicos usados no tratamento do sarcoma de
Kaposi (vincristina), bem como fenitoína e isoniacida, também podem causar
neuropatias periféricas dolorosas. (SOUZA, 2007).
De acordo com o estudo realizado no SAE, os indivíduos
apresentaram disfunções associadas a sintomatologia dolorosa, o que
conduziu a reduzir suas atividades laborais ou AVD´s, conforme mencionavam
em formulário. Dos 145 usuários entrevistados 20 (32,3%) afirmam ter deixado
o trabalho ou as atividades no último ano por conta de desordens músculo
esqueléticas na região torácica, 10 (32,3%) para cervical e somente 1 (3,2%)
72
para a lombar. Em relação aos membros superiores 8 (26,7%) afirmam ter tido
algum problema por conta do ombro e cotovelo, 7 (23,3%) pelo punho e mão.
Nos membros inferiores esse percentual foi maior no tornozelo 10 (27,8%),
seguida do quadril 9 (25,0%), coxa 7(19,4%), joelho e pé com 5 (13,9%).
(TABELA 4).
TABELA 5 Distribuição da disfunção física associada a sintomatologia dolorosa entre usuários do SAE do Programa Municipal DST/HIV/AIDS de Feira de Santana-BA, jul – out 2008
DISFUNÇÃO NMQ n %
COLUNA
Cervical 10 32,3
Torácica 20 64,5
Lombar 1 3,2
Total 31 21,4
MEMBRO SUPERIOR
Ombro 8 26,7
Cotovelo 8 26,7
Punho 7 23,3
Mão 7 23,3
Total 30 20,7
MEMBRO INFERIOR
Quadril 9 25
Coxa 7 19,4
Joelho 5 13,9
Tornozelo 10 27,8
Pé 5 13,9
Total 36 24,8
Fonte: Pesquisa de Campo, SAE, jul-out 2008.
73
O HIV/AIDS contribui para aumentar os custos das transações
comerciais, reduzem a produtividade e diminuem no geral, a procura de bens e
serviço. É, portanto sensato investir nos programas de prevenção, de
assistência e cuidados para conter o declínio da produtividade e a conseqüente
rentabilidade das empresas, aumento dos custos com os cuidados de saúde,
incluindo o número de pessoal da saúde, dos tratamentos médicos e dos
seguros, assim como das compensações por morte e incapacidade bem como
o pagamento de pensões. (ONUSIDA, 1998).
4.3.4 Avaliação da qualidade de vida dos portadores de
HIV/AIDS
Who (1993) comparou a qualidade de vida de portadores de HIV
com a população geral e com outras doenças crônicas (epilepsia, refluxo
gastroesofágico, câncer de próstata clinicamente localizado, depressão e
diabetes) em que se descreve que o funcionamento físico e bem-estar
emocional das pessoas portadoras do HIV sintomáticos e com AIDS foram
piores que os dos portadores de outras doenças crônicas, e, quando
comparadas com a população geral foram significativamente piores. (HAYS et
al, 2000).
Em relação a qualidade de vida na pesquisa realizada no SAE, 76
(52,4%) afirmam ter uma qualidade de vida insatisfatória enquanto que 69
(47,6%) afirmam possuir uma qualidade de vida boa. No item satisfação com a
saúde, 78 (53,8%), se consideram insatisfeitos, e 67 (46,2%) consideram
satisfeitos.
Quando questionado sobre a existência de problemas físicos
associados ao HIV, 66 (45,5%) dos entrevistados afirmaram possuir algum
problema. Outro item relevante é que 140 usuários (96,6%) referiram ter
necessidade de tratamento especializado para conduzir sua vida sem
interferência nas atividades diárias, e apenas, 5 (3,4%) disseram não precisar
de tratamento médico.
A análise dos domínios do WHOQUOL HIV BREF, apesar de não
74
possuir um ponto de corte para score final, os valores de média para o domínio
que se destacaram foi: 52,4 (+ 2,27) para o meio ambiente, 56,4 (+ 2,99) para
domínio psicológico e nível de independência 56,4 (+ 2,91), 57,2 (+ 3,45)
domínio físico; e maiores valores médios: 63,6 (+ 3,53) referente ao domínio de
espiritualidade/religião e crenças pessoais e 59,2 (+ 2,58) para relações
sociais. (FIGURA 9).
De acordo com Fleck (2000) os domínios referem-se as seguintes
facetas: domínio físico (dor e desconforto, energia e fadiga, sono e descanso,
sintoma PVHA´s); domínio psicológico (sentimentos positivos, cognição –
pensamento, aprendizagem, memória e concentração – auto estima, corpo –
imagem corporal e aparência – sentimentos negativos); nível de independência
(mobilidade, AVD, dependência de medicações ou tratamento, aptidão ao
trabalho); relações pessoais (relações pessoais, apoio social, atividade sexual,
inclusão social); meio ambiente (segurança física, moradia, finanças, cuidados
– acesso e qualidade à saúde e assistência social – informação, lazer,
ambiente físico – poluição, barulho, trânsito e clima - transporte);
57,256,456,4
59,252,4
63,6
D I - FÍSICO
D II - PSICOLÓGICO
D III - NÍVEL DE INDEPENDÊNCIAD IV - RELAÇÕES SOCIAIS
D V - MEIO AMBIENTE
D VI - ESPIRITUALIDADE/RELIGIÃO/CRENÇAS PESSOAIS
FIGURA 9: Domínios do WHOQOL HIV - BREF Fonte: Pesquisa de Campo, SAE, jul-out, 2008.
75
espiritualidade, religião, crenças pessoais (perdão e culpa, preocupações sobre
o futuro, morte e morrer).
Estudo realizado por Reis (2008), nas duas redes municipais de
saúde da cidade de Ribeirão Preto – SP, Distrital Norte e no Distrital Sul que
atendem portadores de HIV/AIDS, verificou em uma população de 228
indivíduos, através da aplicação do WHOQOL HIV BREF os seguintes valores
médios de acordo com seus respectivos domínios: meio ambiente (58,0 +
15,4), nível de independência (58,9 + 17,6), psicológico (65,0 + 17,5), físico
(66,6 + 21,1), relações sociais (62,2 + 20,1) e espiritualidade (69,2 + 22,8).
A mesma autora afirma que no estudo realizado em Ribeirão Preto,
não foi observado importante diferença nas médias entre os diferentes
domínios do instrumento utilizado. Estudos realizados no Brasil, com 365
indivíduos que vivem com HIV/AIDS na cidade de São Paulo, também
utilizando o mesmo questionário o WHOQOL HIV BREF, encontraram
semelhanças nos resultados de Reis (2008) para os domínios: físico,
psicológico, meio ambiente e relações pessoais.
Um outro estudo realizado em Porto Alegre, por Zimpel e Fleck
(2007), também com o mesmo questionário, para indivíduos HIV/AIDS
assintomáticos, evidenciou maiores escores de qualidade de vida nos domínios
de independência seguida de espiritualidade (63,8), psicológico (60,4), relações
sociais (60,2), físico (58,3) e meio ambiente (53,4).
Reis (2008) complementa que os mais pobres coeficientes de
confiabilidade, podem estar relacionados com o número de itens da análise da
pesquisa. Dos domínios que a mesma autora fez análise, o item
espiritualidade foi o que teve um maior percentual, corroborando com os
achados deste estudo ao relatar que o enfrentamento da infecção pelo HIV
através da espiritualidade, pode ser um auxílio para adaptação a nova
realidade, suportando as privações e angústias impostas pela infecção pelo
HIV, o que pode contribuir para uma melhor qualidade de vida nesse domínio.
Zimpel e Fleck (2007) afirmam que espiritualidade pode ser
intensificada através da vivência de soroposivitividade, e em outros estudos
realizados no Brasil, também se observa que o domínio espiritualidade
representa as maiores médias entre os portadores de HIV/AIDS. (CALVETTI,
2006).
76
A principal variável associada com pior padrão de qualidade de vida
identificada na literatura relaciona-se ao gênero, onde ao estudo têm
evidenciado pior qualidade de vida das mulheres, quando comparadas com os
homens, (TSEVAT; SHERMAN; MCELWEE, 1999; HAYS et al., 2000;
MCDONNEL et al., 2000; CEDERFJALL et al., 2001; COWDERY; PESA 2002;
PRÉAU et al., 2004; MRUS et al., 2005). Baixo nível sócio-econômico e de
escolaridade, baixa contagem de células CD4, alta carga viral, estágio de
infecção pelo HIV, presença de co-morbidades, presença de sintomas de
depressão e ausência de suporte social são outras variáveis comumente
associadas com baixa qualidade de vida. (REIS, 2008).
Neste estudo realizado no SAE, foi possível observar também
algumas associações relacionadas ao padrão de qualidade de vida em que as
mulheres estão 1,21 vezes mais expostas a dor que os homens, apesar de não
apresentar significância estatística IC (0,90-1,63); este mesmo grupo também
apresentou uma associação positiva com os problemas relacionados ao HIV,
ou seja, estão 1,41 vezes mais expostas ao problemas do HIV que os homens
IC (1,0-2,03) (boderline); e possuem uma maior insatisfação com saúde que os
homens, apresentando uma razão de prevalência de 1,42 IC (1,09-1,94).
Entretanto foi identificado que os homens referem maior dificuldade
de aceitar sua aparência física com RP de 1,05 IC (0,98 –1,11). Outro fator
verificado foi que o hábito de fumar apresentou efeito protetor em relação a
qualidade vida com RP 0,90 (0,59-1,38) sem significância estatística associada.
É válido destacar também que os indivíduos que relataram dor
encontram-se 1,47 vezes mais expostos a um padrão de qualidade de vida
insatisfatória IC (1,05 – 2,07) confirmando a hipótese do estudo onde as
queixas músculo esqueléticas interferem na qualidade de vida dos portadores
de AIDS usuários do SAE de Feira de Santana-BA. (TABELA 6).
77
TABELA 6 Associação entre as características da população avaliada e
qualidade de vida dos portadores de AIDS do SAE de Feira de Santana-BA, jul – out, 2008
CARACTERÍSTICAS N % RP IC (95%)
Sexo
Masculino 74 51,0 * *
Feminino 71 49,0 1,69 1,22-2,35
Dor
Sim 80 55,2 1,47 1,05-2,07
Não 65 44,8 * *
Fumar
Sim 27 18,6 0,90 0,59-1,38
Não 118 81,4 * *
Problemas por HIV
Sim 66 45,5 1,40 0,96-2,02
Não 79 54,5 * *
Álcool
Sim 44 0,3 1,04 0,66-1,63
Não 101 69,7 * *
Estado Civil
Solteiro 57 39,3 * *
Casado/União Estável 52 35,9 1,01 0,68-1,50
Viúvo/Divorciado 36 24,8 1,41 0,98-2,01
RP = Razão de Prevalência
IC = Intervalo de Confiança
Fonte: Pesquisa de Campo, SAE, jul-out 2008.
78
Tunala (2002) acredita que o fato das mulheres possuírem os
valores percentuais relativamente maiores que os homens está relacionado
com as diversas fontes de estresse vivenciadas por mulheres portadoras de
HIV/AIDS, os quais repercutem na sua qualidade de vida, como o medo do
adoecimento, o tratamento e o manejo clínico da doença, mas principalmente
relacionado ao campo das relações humanas e afetivas.
Reis (2008) complementa que as mulheres são particularmente
afetadas, pela violência das relações amorosas, conjugais ou íntimas,
associadas com as relações de gênero que são estruturadas em bases
desiguais, reservando às mulheres um lugar de submissão, de menor valor na
sociedade.
Pouco tem sido publicado a respeito da dor nos pacientes com
AIDS. A prevalência desta sintomatologia, em estudos internacionais, tem sido
quantificada entre 30 a 90% das casuísticas e varia, entre outras coisas, de
acordo com o estágio clínico da doença podendo perfazer 45% em pacientes
classificados como assintomáticos, 55% em oligossintomáticos e 67% em
pacientes com AIDS propriamente dita. (SILVEIRA; SANTOS; SOUZA, 2007).
Silveira, Santos e Souza (2007) descreveram um padrão de
sintomatologia dolorosa nos portadores de AIDS diferenciado dos pacientes
oncológicos, ao considerar que a AIDS é uma doença multissistêmica, podendo
acometer simultaneamente vários órgãos e sistemas, o que potencialmente
predispõe a um maior número de dores. As complicações infecciosas são as
principais causas de dor e, portanto, são potencialmente tratáveis; há grande
número de co-morbidades psiquiátricas e demenciais, dificultando a avaliação
e tratamento da dor.
Os autores supracitados afirmam ainda que o grande número de
remédios utilizados continuamente facilita o aparecimento de intolerância
gástrica e implicam em mais interações medicamentosas; em uma maior
suscetibilidade dos pacientes a efeitos colaterais, hipersensibilidade e reações
adversas a drogas, e como muitos pacientes são usuários de drogas ilícitas,
dificulta o uso regular e correto de opióides. Existem ainda uma maior falta de
estrutura social de apoio, o que também dificulta o manejo da dor; há
mudanças rápidas nos esquemas de tratamento, sendo necessário ao médico
manter-se constantemente atualizado sobre a doença, sua evolução clínica e
79
as implicações das novas opções terapêuticas; contudo são raros os
especialistas em dor inserido na equipe multidisciplinar de atendimento a
pacientes com AIDS.
80
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo inseriu-se nos esforços de incrementar a literatura
nacional na avaliação da AIDS e sua inferência sobre a saúde de seus
portadores, sobretudo visou suscitar inquietações para futuras pesquisas de
intervenção que propiciem melhorias na prática assistencial. Diante dos
resultados apresentados neste estudo pôde-se inferir que:
Aspectos relacionados ao perfil epidemiológico dos usuários do SAE
atendidos no C.R.M. DST/HIV/AIDS servirão de suporte para otimizar o
processo de organização do referido serviço e ainda para direcionar as ações
da equipe de saúde, vislumbrando uma assistência sistematizada e
humanizada, tendo como concepção a qualidade de vida da clientela atendida.
A associação entre a sintomatologia dolorosa e o padrão de
qualidade de vida insatisfatória comprovada neste estudo, representa um
desafio para os profissionais de saúde independente da especialidade.
Entretanto, quando se avalia uma população com maior vulnerabilidade em
detrimento das questões sociais, como os portadores de AIDS, essa
associação passa a ser alvo da estratégia de tratamento, pois ao habilitar
fisicamente e valorizar a auto-estima deste indivíduo é possível proporcionar
condições ótimas para o desenvolvimento das capacidades individuais.
Deve-se ressaltar ainda as limitações verificadas no presente estudo
em que o padrão de referência da sintomatologia dolorosa ficou limitado à
representação topográfica, sendo necessário o incremento da escala de
intensidade e freqüência da dor.
Destaca-se ainda a necessidade de outros estudos que possam
avaliar a existência de associação entre o uso de TARV e as queixas músculo
esqueléticas. Uma vez que neste estudo, a amostra foi limitada aos portadores
de AIDS em uso de TARV sem possuir, desta forma, parâmetro de
comparação.
Estudos que avaliem características específicas dos portadores de
AIDS são necessários para que o espectro de tratamento desta população seja
norteado não apenas para assegurar maior sobrevida, mas sim, garantir
qualidade e melhor possibilidade de vida e saúde a esta população.
82
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100
APÊNDICE A – Ficha de Identificação
FAN – Faculdade Nobre de Feira de Santana – Curso de Fisioterapia
PROJETO: Avaliação das queixas músculo esqueléticas e qualidade de vida dos portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida em um Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS.
1. Nº do Prontuário ______________________
DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
2. Idade: _____(anos)
3. Sexo 1 ( ) Masculino 2 ( ) Feminino 4. Data do cadastramento no SAE: ____/____/_____
5. Qual é seu estado civil: 1 ( ) Solte
iro 2 ( ) Cas
ado 3 ( ) União
estável 4 ( ) Separado/divorciad
o 5 ( ) Viúvo
6. Ocupação:_____________________________________
7. Qual o grau de instrução mais elevado que você atingiu? 1 ( ) Analfabeto 2 ( ) Fundamental 1
1ª a 4ª série 3 ( ) Fundamental 2 5ª a 8ª série
4 ( ) Ensino Médio 5 ( ) Superior
HÁBITOS DE VIDA
8. Você faz uso de bebidas alcoólicas? 1 ( ) Sim 0 ( ) Não Se você não bebe, siga para a questão 13
9. Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou parar de beber?
1 ( ) Sim 0 ( )Não
10. As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? 1 ( ) Sim 0 ( )Não
11. Sente-se aborrecido(a) consigo mesmo(a) pela maneira como costuma beber?
1 ( ) Sim 0 ( )Não
12. Costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca? 1 ( ) Sim 0 ( )Não
13. Você fuma atualmente? 1 ( ) Sim 0 ( ) Não 14. Quantos cigarros você fuma por dia?_____
15. Há quanto tempo você fuma? ____ dias ____ meses ____anos
16. Você já fumou? 1 ( ) Sim 0 ( ) Não
HISTÓRIA CLÍNICA
17. Faz uso de TARV há quanto tempo? ____________________________
18. TARV inicial _________________________, _______________________, _________________________
_____________________________, __________________________________, ________________________
TARV atual ________________________, __________________________, ________________________
_____________________________, __________________________________, ________________________
102
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre Esclarecido
FACULDADE NOBRE DE FEIRA DE SANTANA CURSO DE FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Título do Projeto: Avaliação das queixas músculo esqueléticas e qualidade de vida
dos portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida em um Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS.
Pesquisadores: Profª Mestre Kionna Oliveira Bernardes Santos, Isis da Silva Costa,
Ana Quezia Tenório Cavalcanti Nobre.
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa. Antes de decidir, é importante que entenda o motivo da realização do estudo e no que ele consiste. Estaremos a sua disposição, pessoalmente, na FAN - Av. Avenida Maria Quitéria, - Kalilândia, nº 2116. CEP 44025-250 tel (75) 2102-9100, Feira de Santana - BA para prestar qualquer esclarecimento, caso você precise de maiores informações. Esta pesquisa pretende investigar se existe associação entre as queixas músculo esqueléticas e a qualidade de vida dos portadores de AIDS usuários do Serviço de Atendimento Especializado – SAE do PM DST/HIV/AIDS. Com o resultado desta pesquisa será possível favorecer a melhora da assistência ao portador de AIDS. Serão convidados 145 usuários do SAE para participarem desta pesquisa, a sua participação é voluntária e você poderá se afastar a qualquer momento do estudo se desejar. Para participar, você responderá aos formulários com 67 perguntas objetivas que abordam alguns aspectos da sua condição física e qualidade de vida. Salientamos que a sua identificação será resguardada e mantida em sigilo, mas se alguma pergunta do questionário lhe causar constrangimento, ela não precisará ser respondida. Os resultados da pesquisa serão divulgados aos participantes da pesquisa e a comunidade geral e científica. Esta divulgação, em qualquer meio de apresentação, se fará de forma a garantir a confidencialidade dos dados. Caso haja algum prejuízo por quaisquer danos decorrentes dessa pesquisa, compensações estarão de acordo com as normas da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). Se você achar que foi bem informado (a) e quiser participar voluntariamente desta pesquisa, permitindo que os resultados da mesma sejam publicados, deverá assinar este documento que consta de duas vias. Uma das vias ficará com você e a outra conosco. Desde já, agradecemos a sua colaboração e nos colocamos a disposição para quaisquer esclarecimentos que porventura possam surgir.
Feira de Santana, ______de ______________de 2008.
___________________________________ Assinatura do Participante
__________________________________ ____________________________ Profª Kionna Oliveira Bernardes Santos Isis Costa/ Ana Quezia Nobre
Av. Avenida Maria Quitéria, - Kalilândia, nº 2116., CEP 44025-250. Feira de Santana – BA(0xx75) 2102 9100
103
ANEXO A – Serviço de Fisioterapia no Centro de Referência Municipal
DST/HIV/AIDS de Feira de Santana – BA.
Foto 1: Sala de Fisioterapia do CRM DST/HIV/AIDS Fonte: Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS, jul-out 2008.
Foto 2: Sala de Fisioterapia do CRM DST/HIV/AIDS Fonte: Centro de Referência Municipal DST/HIV/AIDS, jul-out 2008.
105
ANEXO B - Representação dos usuários atendidos no Serviço de Atendimento
Especializado (SAE) por cidades circunvizinhas a Feira de Santana no ano de 2008.
Fonte: C.R.M DST/HIV/AIDS de Feira de Santana-BA
01 ALAGOINHAS 22 NOVA SOURE
02 AMÉLIA RODRIGUES 23 RAFAEL JAMBEIRO
03 ANDARAÍ 24 RIACHÃO DO JACUÍPE
01 BAIXA GRANDE 25 RIBEIRA DO POMBAL
05 BARROCAS 26 RUY BARBOSA
06 CAPELA DO ALTO ALEGRE 27 SANTA LUZ
07 CAPIM GROSSO 28 SANTANÓPOLIS
08 CONCEIÇÃO DO CAITÉ 29 SANTO ANTÔNIO DE JESUS
09 CONCEIÇÃO DO JACUÍPE 30 SANTO BÁRBARA
10 ELÍSIO MEDRADO 31 SANTO ESTEVÃO
11 EUCLIDES DA CUNHA 32 SÃO FELIX
12 IAÇÚ 33 SÃO GONÇALO
13 IPIRÁ 34 SÃO JOSÉ DO JACUÍPE
14 IRARÁ 35 SERRINHA
15 IRECÊ 36 TANQUINHO
16 ITABERABA 37 TEOFILÂNDIA
17 ITATIAIA 38 UTINGA
18 ITATIM 39 VALENTE
19 MONTE SANTO 40 VÁRZEA DO POÇO
20 MURITIBA 41 VARZEA PAULISTA
21 NOVA FÁTIMA
106
ANEXO C - Questionário sobre qualidade de vida - WHOQOL-HIV BREF
1 (G1) Como você avaliaria sua qualidade de vida?
1( ) Muito ruim 2( ) Ruim 3( ) nem ruim/ nem boa 4( ) boa 5( ) muito boa
2 (G4) Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde?
1( ) Muito insatisfeito 2( ) Insatisfeito 3( ) nem satisfeito/nem insatisfeito 4( ) satisfeito 5( ) muito satisfeito
As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas semanas.
3 (F1.4) Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa?
1( ) Nada 2( ) muito pouco 3( ) mais ou menos 4( ) bastante 5( ) extremamente
4 (F50.1) O quanto você fica incomodado por ter (ou ter tido) algum problema físico desagradável relacionado à sua infecção por HIV?
1( ) Nada 2( ) muito pouco 3( ) mais ou menos 4( ) bastante 5( ) extremamente
5 (F11.3) Quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária?
1( ) Nada 2( ) muito pouco 3( ) mais ou menos 4( ) bastante 5( ) extremamente
6 (F4.1) O quanto você aproveita a vida?
1( ) Nada 2( ) muito pouco 3( ) mais ou menos 4( ) bastante 5( ) extremamente
7(F24.2) Em que medida você acha que a sua vida tem sentido?
1( ) Nada 2( ) muito pouco
3( ) mais ou menos
4( ) bastante
5( ) extremamente
8 (F52.2) Você se incomoda com o fato das pessoas lhe responsabilizarem pela sua condição de HIV?
1( ) Nada 2( ) muito pouco 3( ) mais ou menos 4( ) bastante 5( ) extremamente
9 (F53.4) O quanto você tem medo do futuro?
1( ) Nada 2( ) muito pouco 3( ) mais ou menos 4( ) bastante 5( ) extremamente
10 (F54.1) O quanto você se preocupa com a morte?
1( ) Nada 2( ) muito pouco 3( ) mais ou menos 4( ) bastante 5( ) extremamente
11 F5.3) O quanto você consegue se concentrar?
1( )Nada 2( ) muito pouco 3( ) mais ou menos 4( ) bastante 5( ) extremamente
12 (F16.1) Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária?
1( ) Nada 2( ) muito pouco 3( ) mais ou menos 4( ) bastante 5( ) extremamente
13 (F22.1) Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)?
1( ) Nada 2( ) muito pouco 3( ) mais ou menos 4( ) bastante 5( ) extremamente
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas.
14 (F2.1) Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia?
1( ) nada 2( ) muito pouco 3( ) médio 4( ) muito 5( ) completamente
15 (F7.1) Você é capaz de aceitar a sua aparência física?
nada muito pouco médio muito completamente
16 (F18.1) Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?
1( ) nada 2( ) muito pouco 3( ) médio 4( ) muito 5( ) completamente
17 (F51.1) Em que medida você se sente aceito pelas pessoas que você conhece?
1( ) nada 2( ) muito pouco 3( ) médio 4( ) muito 5( ) completamente
18 (F20.1) Quão disponível para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia?
1( ) nada 2( ) muito pouco 3( ) médio 4( ) muito 5( ) completamente
107
19 (F21.1) Em que medida você tem oportunidades de atividades de lazer?
1( ) nada 2( ) muito pouco 3( ) médio 4( ) muito 5( ) completamente
20 (F9.1) Quão bem você é capaz de se locomover?
1( ) muito ruim 2( ) ruim 3( ) nem ruim / nem bom 4( ) bom 5( ) muito bom
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas.
21 (F3.3) Quão satisfeito(a) você está com o seu sono?
1( ) Muito insatisfeito 2( ) Insatisfeito 3( ) nem satisfeito/nem insatisfeito 4( ) satisfeito 5( ) muito satisfeito
22 (F10.3) Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia?
1( ) Muito insatisfeito 2( ) Insatisfeito 3( ) nem satisfeito/nem insatisfeito 4( ) satisfeito 5( ) muito satisfeito
23 (F12.4) Quão satisfeito(a) você está com a sua capacidade para o trabalho?
1( ) Muito insatisfeito 2( ) Insatisfeito 3( ) nem satisfeito/nem insatisfeito 4( ) satisfeito 5( ) muito satisfeito
24 (F6.3) Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo?
1( ) Muito insatisfeito 2( ) Insatisfeito 3( ) nem satisfeito/nem insatisfeito 4( ) satisfeito 5( ) muito satisfeito
25 (F13.3) Quão satisfeito você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)?
1( ) Muito insatisfeito 2( ) Insatisfeito 3( ) nem satisfeito/nem insatisfeito 4( ) satisfeito 5( ) muito satisfeito
26 (F15.3) Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual?
1( ) Muito insatisfeito 2( ) Insatisfeito 3( ) nem satisfeito/nem insatisfeito 4( ) satisfeito 5( ) muito satisfeito
27 (F14.4) Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos?
1( ) Muito insatisfeito
2( ) Insatisfeito
3( ) nem satisfeito/nem insatisfeito
4( ) satisfeito 5( ) muito satisfeito
28 (F17.3) Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora?
1( ) Muito insatisfeito 2( ) Insatisfeito 3( ) nem satisfeito/nem insatisfeito 4( ) satisfeito 5( ) muito satisfeito
29 (F19.3) Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde?
1( ) Muito insatisfeito 2( ) Insatisfeito 3( ) nem satisfeito/nem insatisfeito 4( ) satisfeito 5( ) muito satisfeito
30 (F23.3) Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte?
1( ) Muito insatisfeito 2( ) Insatisfeito 3( ) nem satisfeito/nem insatisfeito 4( ) satisfeito 5( ) muito satisfeito
As questões seguintes referem-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas duas semanas.
31 (F8.1) Com que freqüência você tem sentimentos negativos, tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão?
1( ) nunca 2( ) Algumas vezes 3( ) freqüentemente 4( ) Muito freqüentemente 5( ) Sempre
108
ANEXO D - Questionário nórdico de sintomas osteomusculares Nordic
Musculoskeletal Questionnaire – NMQ
Para responder, considere as regiões do seu corpo.
1.0 Considerando os últimos 12 meses, você tem tido algum problema (tal como dor, desconforto ou dormência) nas seguintes regiões:
1.1 Cervical / Pescoço? 0 ( ) não 1 ( ) sim
1.2 Ombros? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no ombro D 2 ( ) no ombro E 3 ( ) em ambos
1.3 Cotovelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no cotovelo D 2 ( ) no cotovelo E 3 ( ) em ambos
1.4 Punho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no punho D 2 ( ) no punho E 3 ( ) em ambos
1.5 Mão? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na mão D 2 ( ) na mão E 3 ( ) em ambas
1.6 Coluna torácica? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1.7 Coluna lombar? 0 ( ) não 1 ( ) sim
1.8 Quadril? 0 ( ) não 1 ( ) sim
1.9 Coxa? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na coxa D 2 ( ) na coxa E 3 ( ) em ambas
1.10 Joelho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no joelho D 2 ( ) no joelho E 3 ( ) em ambos
1.11 Tornozelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no tornozelo D 2 ( ) no tornozelo E 3 ( ) em ambos
1.12 Pé? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no pé D 2 ( ) no pé E 3 ( ) em ambos
2.0 Você tem tido algum problema nos últimos 7 dias nas seguintes regiões
2.1 Cervical / Pescoço? 0 ( ) não 1 ( ) sim
2.2 Ombros? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no ombro D 2 ( ) no ombro E 3 ( ) em ambos
2.3 Cotovelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no cotovelo D 2 ( ) no cotovelo E 3 ( ) em ambos
2.4 Punho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( )) no punho D 2 ( ) no punho E 3 ( ) em ambos
2.5 Mão? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na mão D 2 ( ) na mão E 3 ( ) em ambas
2.6 Coluna torácica? 0 ( ) não 1 ( ) sim 2.7 Coluna lombar? 0 ( ) não 1 ( ) sim
2.8 Quadril? 0 ( ) não 1 ( ) sim
2.9 Coxa? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na coxa D 2 ( ) na coxa E 3 ( ) em ambas
2.10 Joelho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no joelho D 2 ( ) no joelho E 3 ( ) em ambos
2.1 Tornozelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no tornozelo D 2 ( ) no tornozelo E 3 ( ) em ambos
2.12 Pé? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no pé D 2 ( ) no pé E 3 ( ) em ambos
3.0 Nos últimos 12 meses você teve que evitar suas atividades normais (trabalho, serviço doméstico ou passatempo/lazer) por causa de problemas nas seguintes regiões
3.1 Cervical / Pescoço? 0 ( ) não 1 ( ) sim
3.2 Ombros? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no ombro D 2 ( ) no ombro E 3 ( ) em ambos
3.3 Cotovelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no cotovelo D 2 ( ) no cotovelo E 3 ( ) em ambos
3.4 Punho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no punho D 2 ( ) no punho E 3 ( ) em ambos
3.5 Mão? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na mão D 2 ( ) na mão E 3 ( ) em ambas
3.6 Coluna torácica? 0 ( ) não 1 ( ) sim 3.7 Coluna lombar? 0 ( ) não 1 ( ) sim
3.8 Quadril? 0 ( ) não 1 ( ) sim
3.9 Coxa? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) na coxa D 2 ( ) na coxa E 3 ( ) em ambas
3.10 Joelho? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no joelho D 2 ( ) no joelho E 3 ( ) em ambos
3.11 Tornozelo? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no tornozelo D 2 ( )) no tornozelo E 3 ( ) em ambos
3.12 Pé? 0 ( ) não 1 ( ) sim 1 ( ) no pé D 2 ( ) no pé E 3 ( ) em ambos
109