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ANNELISE NAZARETH CUNHA RIBEIRO
Avaliação das vias aeríferas superiores, antes e após expansão rápida da
maxila, utilizando Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico
São Paulo
2011
ANNELISE NAZARETH CUNHA RIBEIRO
Avaliação das vias aeríferas superiores, antes e após expansão rápida da
maxila, utilizando Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico
Versão original
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obter o título de Mestre, pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas.
Área de Concentração: Ortodontia Orientador: Prof. Dr. João Batista de Paiva
São Paulo
2011
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Catalogação-na-Publicação Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Ribeiro, Annelise Nazareth Cunha Avaliação das vias aeríferas superiores, antes e após expansão rápida da maxila,
utilizando Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico [versão corrigida] / Annelise Nazareth Cunha Ribeiro; orientador João Batista de Paiva. -- São Paulo, 2011.
102p. : fig., tab., graf.; 30 cm. Dissertação -- Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de
Concentração: Ortodontia. -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Versão corrigida de acordo com sugestões da Banca Examinadora em 03/06/2011
1. Expansão rápida da maxila. 2. Cavidade nasal – Expansão. 3. Tomografia Computadorizada de Emissão. 4. Ortodontia corretiva. I. Paiva, João Batista de. II. Título.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Ribeiro ANC. Avaliação das vias aeríferas superiores, antes e após expansão rápida da maxila, utilizando Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de mestre em Ciências Odontológicas.
Aprovado em: / /2011
Banca Examinadora
Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________
Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________
Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________
Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________
Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________
Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________
DEDICATÓRIA
Ao meu amado marido, Ophir Ribeiro Júnior, por sempre demonstrar seu
amor e companheirismo nestes 15 anos de união! Somente nós sabemos o que
trilhamos juntos, e só conseguimos por termos nosso relacionamento fundamentado
no amor e com a presença de Cristo em nossas vidas. Meu amor por você
ultrapassa o entendimento!
Aos meus pais, Ilvece e Amélia, que são meus exemplos de vida, obrigada
por todas as oportunidades que me proporcionaram e pelo apoio incondicional que
me dão. Vocês são motivos de grande orgulho em minha vida. A inspiração e
incentivo de ingressar na área acadêmica vem de vocês! Agradeço a Deus por ter
me dado uma família tão maravilhosa... Amo-os eternamente e incondicionalmente!
Obrigada por existirem e por serem meus pais!
À minha irmã, Bethânia, meu cunhado Emerson e minhas lindas sobrinhas,
Ayla e Laísa, agradeço por existirem em minha vida! Obrigada, minha irmã, por
sempre me apoiar e torcer pelas minhas conquistas! Você é uma presença muito
especial em minha vida!
Aos meus sogros, Ophir e Zélia, meus cunhados, cunhadas e sobrinhos,
agradeço por sempre me tratarem como filha e pelo apoio e carinho que sempre
deram a mim e ao Ophir para seguirmos nossos sonhos! Agradeço a Deus por fazer
parte desta família...
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Pelo caminho, encontramos muitos obstáculos e dificuldades. Sozinhos, seria muito
difícil ultrapassá-los. Deus, no seu imenso amor, providencia verdadeiros anjos para
nos amparar e mostrar o rumo a seguir. Nesta empreitada, o enviado foi o Prof.
João Paiva. Sem a sua sábia interferência e segura orientação, muitas demandas
encontradas nesta jornada seriam difíceis de resolver. Por isso, rendo a esse
MESTRE não somente minhas homenagens e respeito, mas o mais profundo
agradecimento por sua colaboração e participação em minha vida profissional.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
As palavras são limitadas e são conseguem expressar a grandeza de alguém que
teve participação fundamental em minha caminhada. Meu querido mestre Prof. José
Rino Neto abriu-me várias portas que possibilitaram a atingência desta vitória. Sua
dedicação, sabedoria e interesse permitiram-me chegar até aqui. Obrigada!
AGRADECIMENTOS
A DEUS, autor da minha vida e consumador da minha fé, agradeço pelo
sustento e cuidado, pelas oportunidades que tem concedido em minha vida, pelos
momentos de alegria e de dificuldades!
O temor do SENHOR é o princípio do saber...” Provérbios 1:7
Aos amigos Geraldo Henrique, Érica, Henrique e Esther pelo constante apoio
e cuidado. Tem amigos que são mais chegados que a família. Vocês são a família
que escolhemos! Amo muito vocês!
Agradeço à Zilda, Cássia, Clóvis e sua família pelo apoio sempre deram a
mim e ao Ophir neste período de convivência! Que Deus continue os abençoando,
vocês são pessoas muito especiais em minha vida!
Aos colegas da prefeitura Celso, Cristiane Geziete, Maria Emília e Rosilene
pelo constante apoio e pela amizade. Vocês foram muito importantes nesta etapa!
“Assim como os perfumes alegram a vida, a amizade sincera dá ânimo para viver.”
Provérbios 27:9
Aos professores Júlio Wilson Vigorito, João Batista de Paiva, Jorge Abrão,
Solange Mongelli de Fantini, José Rino Neto, Gladys Cristina Dominguez-Morea,
André Tortamano e Lylian Kanashiro por me acolherem com tanto carinho desde
2003 quando ingressei no estágio. Agradeço pela constante contribuição na minha
vida profissional e acadêmica que foram muito importantes.
À Prof Solange Mongelli de Fantini por ceder a amostra para realização deste
trabalho.
A Dra Renata di Francesco por permitir minha participação no Ambulatório de
Otorrinolaringologia do HC e pela importante contribuição na minha vida profissional.
Ouvi o ensino, sede sábios e não o rejeiteis...” Provébios 8:33
Aos amigos e colegas da pós graduação Carolina Pedrinha de Almeida,
Edson Illipronti Filho, Luiz Vicente Lopes, Priscila Chibebe, Tarcila Trivino, Fernando
Penteado, Siddhartha Uhrigshardt, Fábio Vigorito, Ana Cristina Haddad e Soo Kim
agradeço pelo agradável convívio nas atividades e pela constante troca de
experiência.
À Carolina pela amizade construída e pelas conversas, risadas e caronas.
À Priscila por estar sempre presente em todos os momentos, alegres ou
difíceis, com uma palavra de incentivo.
À Tarcila por sempre se preocupar e ajudar na execução de nossos trabalhos.
Ao Edson pela amizade e conversas agradáveis em todos os momentos deste
período.
Ao Vicente pela alegria que sempre trouxe e pelo exemplo de dedicação ao
deixar suas atividades semanalmente em Curitiba.
Ao Fernando por nos alegrar sempre com sua presença, principalmente nos
momentos mais árduos.
Ao Siddhartha pela agradável companhia em todas as atividades.
À Beatriz e Fernanda pela amizade e pela ajuda e conversas em tantos
momentos neste caminho que percorremos juntas.
À Michelle, Leile e Lúcio pela amizade, carinho e confiança em mim desde os
tempos de estágio.
Aos estagiários do departamento de ortodontia Amanda, Mariane, Fabiana,
Daniela, Renata, Soraia e Carol pela agradável convivência nas clínicas.
Ao Honório Cavalheiro Júnior pela amizade e carinho desde o momento que
ingressei no estágio em 2003... Você é um exemplo lealdade e profissionalismo! E
obrigada por me tratar com tanto respeito desde quando sua aluna até agora que
somos colegas! Sua contribuição em minha vida profissional é muito importante.
À Nalva, Viviane e Edina que são verdadeiras mães conosco! Obrigada por
me acolher com tanto carinho!
Ao Edilson e Ronaldo pela contribuição na organização das clínicas e
graduação.
Às bibliotecárias Vânia Martins B. O. Funaro e Glauci Elaine Damasio Fidelis
pela importante participação na correção deste trabalho com tanto carinho e
dedicação.
“Então, formou o Senhor Deus ao homem do pó da terra e lhe soprou nas narinas o
fôlego de vida, e o homem passou a ser alma vivente”.
Gênesis 2.7
RESUMO
Ribeiro ANC. Avaliação das vias aeríferas superiores, antes e após expansão rápida da maxila, utilizando Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico. [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2011. Versão Original.
A respiração predominantemente oral é constantemente citada como um dos fatores
associados ao desenvolvimento da deficiência transversal da maxila. A Expansão
Rápida da Maxila (ERM) é um excelente método para a correção desta alteração,
por meio da abertura da sutura palatina. A tomografia computadorizada por feixe
cônico é tem sido descrita como um método preciso de exame de imagens e diante
das limitações dos métodos radiográficos convencionais o objetivo deste estudo é
avaliar as alterações morfológicas imediatas, decorrentes da ERM, na cavidade
nasal e na região da naso e orofaringe, por meio da TCFC. Foram avaliadas 15
pares de imagens tomográfica, correspondentes a 15 pacientes portadores
deficiência transversal da maxila, tratados com ERM, que realizaram a TCFC ao
início e após o período de contenção de 4 meses. Os resultados encontrados
mostram que a cavidade nasal apresenta aumento transversal significativo em seu
terço inferior, nas regiões anterior (p=0,045), média (p=0,009) e posterior (p=0,001).
Não há alteração significativa do volume (p=0,11), área sagital mediana (p=0,33) e
menor área axial (p=0,29) decorrente da ERM na nasofaringe. Há alteração
significativa do volume (p=0,05), área sagital mediana (p=0,01) e menor área axial
(p=0,04) nos momentos antes e imediatamente após a ERM, na orofaringe. Após
análise dos resultados concluímos que a ERM é capaz de aumentar a largura
transversal da cavidade nasal, não tendo o mesmo efeito na região da nasofaringe,
e que as alterações encontradas na orofaringe podem ser decorrentes de falta de
padronização o posicionamento da cabeça e lingual no momento da aquisição da
imagem.
Palavras-chave: Expansão rápida da maxila. Tomografia computadoriza por feixe cônico. Vias aeríferas superiors.
ABSTRACT
Ribeiro ANC. Assessment of upper airway before and after rapid maxillary expansion using Cone Beam Computed Tomography. [dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2011. Versão Original.
The predominantly oral breathing is constantly cited as an etiological factor for the
transverse maxillary deficiency. Rapid Maxillary Expansion is an excellent method for
the correction of malocclusion, through the opening of the midpalatal sutures. The
literature shows that the benefits of this procedure are beyond the dental benefits,
and could have repercussions in the upper airways, due to its close relationship with
the maxilla. The cone beam computed tomography has been described as is an
accurate method of taking pictures and before the limitations of conventional
radiographic methods the aim of this study is to evaluate the immediate
morphological changes resulting from the ERM, the nasal cavity and the nasal region
and oropharynx, through the CBCT. We evaluated 15 patients with maxillary width
deficiency were treated with RME, which hosted the CBCT to the beginning and after
the retention period of 3 months. The results show that the nasal cavity presents
significant increase in cross their lower third, in the anterior (1.08 mm ± 0.15),
medium (1.28 mm ± 0.15) and posterior (0.77 mm ± 0.12). No significant change in
volume (p=0.11), median sagittal area (p=0.33) and lower axial area (p=0.29)
resulting from the RME in nasopharynx. There is significant change in volume (p =
0.05), median sagittal area (p = 0.01) and lower axial area (p = 0.04) before and
immediately after the RME in the oropharynx. After analysis and discussion of results
in this study, we concluded that RME is able to increase the transverse width of the
nasal cavity, not having the same effect in the nasopharynx, and that the changes
found in the oropharynx may be due to the lack of positioning standardization of the
head and tongue at the time of image acquisition.
Keywords: Rapid maxillary expansion. Cone beam computed tomography. Upper airway.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 2.1 - Aparelho de expansão rápida da maxila descrito por Angell ..................... 31 Figura 2.2 - Padrão de abertura da sutura platina mediana (1), Frontomaxilar (2) e
Nasomaxilar (3) após a ERM. (Fonte: HABERSACK et. al., 2007). ..... 32 Figura 2.3 - Padrão triangular da abertura da sutura palatina mediana na visão
frontal (Fonte: HABERSACK et. al., 2007). .......................................... 33 Figura 4.1 - Parafuso expansor Morelli® ................................................................. 55 Figura 4.2 - Imagem do equipamento i-Cat® (Cone beam 3-D Dental Imaging
System, Imaging Sciences International, Hatfield, USA) .................... 55 Figura 4.3 - Software Dolphin 3D® (Dolphin Imaging/Patterson Dental, Chatsworth,
CA) ....................................................................................................... 56 Figura 4.4 - Aparelho dento-suportado .................................................................... 57 Quadro 4.1 - Definição dos pontos e medidas pra avaliação da cavidade nasal ..... 58 Figura 4.5 - Pontos cefalométricos demarcados para avaliação do posicionamento
crânio-cervical ...................................................................................... 59 Figura 4.6 - (A) Ângulo SN.C2s-C2i. (B) Ângulo SN.C2s-C4i. (C) Distância ente os
pontos C4i e Me ................................................................................. 59 Figura 4.7 - O plano axial une os dois pontos orbitários, o plano sagital mediano
atravessa os pontos Na e ENA (B); na imagem lateral (B) o plano axial coincide com o plano de Frankfurt nos lados esquerdo (A) e direito (C) e o plano coronal passa pelo ponto Po ................................................ 60
Figura 4.8 - As imagens mostram que nos dois momentos de avaliação os cortes
não apresentavam diferença estatisticamente significativa em relação à sua localização ..................................................................................... 61
Quadro 4.2 - Definição dos pontos e medidas pra avaliação da cavidade nasal ...... 61 Quadro 4.3 - Definição dos pontos e plano para avaliação da naso e orofaringe ..... 62 Figura 4.9 - (A) Posicionamento do plano axial sobre o plano palatino e
determinação do ponto N. (B) determinação das regiões anterior média e posterior da cavidade nasal .............................................................. 63
Figura 4.10 – (A) limites superior e inferior da porção anterior da cavidade nasal e
divisão em terços (em azul) e distância transversal no terço inferior (em laranja). (B): limites superior e inferior da porção média da cavidade nasal e divisão em terços (em azul) e distância transversal no terço inferior (em laranja). (C) limites superior e inferior da porção posterior da cavidade nasal e divisão em terços (em azul) e distância transversal no terço inferior (em laranja) ............................................ 64
Figura 4.11 – (A) Identificação dos pontos Ba, VP e ENP. (B) Localização do ponto
médio da coana. (C) Identificação do ponto mais inferior da úvula no plano coronal; (D) Região da nasofaringe delimitada........................... 65
Figura 4.12 - Localização do ponto VA ..................................................................... 65 Figura 4.13 - Determinação da sensibilidade. O ponto de referência se localiza no
centro da área a ser medida nos planos sagital, coronal e axial ......... 66 Figura 4.14 - Volume da região da nasofaringe calculado pelo software Dolphin 3D 66 Figura 4.15 – (A) Identificação da porção mais superior da epiglote. (B) Localização
dos pontos PPINf’, PAINf’, PAIOf’ e PPIOf’ .......................................... 67 Figura 4.16 - Determinação da sensibilidade na região da orofaringe e volume ....... 68 Figura 4.17 - A: área na região sagital mediana; B: menor área no plano axial; C:
volume da nasofaringe ......................................................................... 68 Gráfico 5.1 - Variação individual do ângulo SN.C2s-C4i entre M1 e M2 ................... 71 Gráfico 5.2 - Variação individual do ângulo SN.C2s-C2i entre M1 e M2 ................... 71
Gráfico 5.3 - Variação individual da distância C3-Me entre M1 e M2 ........................ 72 Gráfico 6.1 - Variação individual da diferença do volume (mm³) da orofaringe entre
M1 e M2 na amostra estudada. Observa-se que a resposta da região ao tratamento mostra variação ampla entre os pacientes .................... 81
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 - Média, desvio padrão, erro padrão e resultado do teste t de Student para a variável ENP-Ba, entre M1 e M2. .............................................. 70
Tabela 5.2 - Média, desvio padrão, erro padrão e resultado do teste t de Student para os ângulos SN.C2s-C2i e SN.C2s-C4i. ........................................ 70
Tabela 5.3 - Média, desvio padrão e resultado de teste t de Student (5% de significância), para as variáveis da cavidade nasal, entre M1 e M2. .... 72
Tabela 5.4 - Média, desvio padrão e resultado de teste t de Student (5% de significância),para as variáveis da nasofaringe, entre M1 e M2. ........ 73
Tabela 5.5 - Média, desvio padrão e resultado de teste t de Student (5% de significância), para as variáveis da orofaringe, entre M1 e M2. ........... 74
Tabela 5.6 - Correlação linear de Pearson para a região da orofaringe. .................. 74
Tabela 5.7 - Correlação linear de Pearson para a região da orofaringe em parte da amostra estudada................................................................................. 74
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
Ba ponto basio
CV com vasoconstritor
cm2 centímetros quadrados
cm3 centímetros cúbicos
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
EG limite superior epiglote
ENA espinha nasal anterior
ENP espinha nasal posterior
ERM expansão rápida da maxila
LA limite anterior da cavidade nasal
mm milímetro
N ponto nasio
PAINf’ ponto localizado a 15cm em direção à região posterior da face,
paralelo ao Plano de Frankfurt, passando pelo limite inferior da úvula
PAIOf’ ponto localizado na intersecção entre o prolongamento do ponto
PAINf em direção a uma perpendicular ao plano de Frankfurt,
passando por EG
PNC posição natural da cabeça
PPINf ponto localizado a 15cm em direção ao perfil anterior, paralelo ao
Plano de Frankfurt, passando pelo limite inferior da úvula, em direção
ao perfil
PPIOf’ ponto localizado na intersecção entre o prolongamento do ponto
PPINf em direção a uma perpendicular ao plano de Frankfurt,
passando por EG
M1 momento 1 (Inicial)
M2 momento 2 (3 meses após ERM)
Me ponto mentoniano
S ponto Sela
TCFC tomografia computadorizada por feixe cônico
TC tomografia computadorizada
U limite inferior da úvula
VP vômer posterior
VA vômer anterior
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 20
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 22
2.1 INFLUÊNCIA DO PADRÃO RESPIRATÓRIO NO CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL .......................................................... 22
2.2 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ...................................................................... 29
2.2.1 Efeitos dentoalveolares e esqueléticos produzidos pela ERM .................. 34
2.2.2 Efeitos da Expansão Rápida da Maxila sobre as vias aeríferas
superiores ...................................................................................................... 37
2.3 TOMOGRAFIA COMPUDADORIZADA POR FEIXE CÔNICO .......................... .46
2.3.1 Posicionamento da cabeça na obtenção de exames de imagem e sua
influência nas dimensões das vias aeríferas superiores .......................... 48
2.3.2 Precisão das imagens por TCFC .................................................................. 49
3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 53
4 CASUÍSTICA-MATERIAL E MÉTODOS ............................................................... 54
4.1 CASUÍSTICA ....................................................................................................... 54
4.2 MATERIAL .......................................................................................................... 54
4.2.1 Expansão Rápida da Maxila .......................................................................... 54
4.2.2 Tomografia computadorizada por feixe cônico ........................................... 55
4.2.3 Avaliação tridimensional das vias aeríferas superiores ............................. 56
4.3 MÉTODOS .......................................................................................................... 56
4.3.1 Expansão Rápida da Maxila .......................................................................... 56
4.3.2 Tomografia computadorizada por feixe cônico ........................................... 57
4.3.3 Análise das imagens tomográficas das vias aeríferas superiores ............ 58
4.3.3.1 Verificação da inclinação crânio-cervical entre os momentos avaliados ....... 58
4.3.3.2 Padronização do posicionamento da cabeça no software para avaliação da
nasofaringe e orofaringe ............................................................................... 60
4.3.3.3 Pontos, planos de referência e medidas utilizadas ....................................... 61
4.3.3.3.1 cavidade nasal ........................................................................................... 61
4.3.3.3.2 nasofaringe e orofaringe ............................................................................. 62
4.3.3.4 Cavidade nasal .............................................................................................. 62
4.3.3.5 Determinação da Nasofaringe ....................................................................... 64
4.3.3.6 Determinação da Orofaringe ......................................................................... 67
4.3.3.7 Parâmetros de mensuração .......................................................................... 68
4.4 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ........................................... 69
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................................... 69
5 RESULTADOS ....................................................................................... 70
5.1 ENP-Ba .............................................................................................................. 70
5.2 INCLINAÇÃO CRÂNIO-CERVICAL E POSICIONAMENTO SAGITAL
DA MANDÍBULA ................................................................................................. 70
5.3 CAVIDADE NASAL ............................................................................................. 72
5.3.1 Distância transversal no terço inferior da cavidade nasal ......................... 72
5.4 NASOFARINGE .................................................................................................. 73
5.4.1 Volume, área sagital mediana e menor área axial ....................................... 73
5.5 OROFARINGE .................................................................................................... 73
5.5.1 Volume, área sagital mediana e menor área axial ....................................... 74
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 75
6.1 CAVIDADE NASAL ............................................................................................. 77
6.2 NASOFARINGE .................................................................................................. 78
6.3 OROFARINGE .................................................................................................... 80
6.4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 83
7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 84
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 86
APÊNDICE A ............................................................................................................ 97
APÊNDICE B ............................................................................................................ 99
APÊNDICE C .......................................................................................................... 101
ANEXO .............................................................................................................. 102
20
1 INTRODUÇÃO
Os efeitos do padrão respiratório no crescimento craniofacial têm sido
discutidos intensamente na literatura ortodôntica e otorrinolaringológica. Clínicos e
pesquisadores envolvidos no tratamento de deformidades dentofaciais têm
pesquisado os fatores determinantes do desenvolvimento craniofacial.
O padrão respiratório tem sido associado ao desenvolvimento de maloclusão
em pacientes durante o crescimento. Desta forma, alguns estudos têm tentado
correlacionar a diminuição das vias aeríferas com alterações de crescimento no
complexo maxilo-mandibular (Arun et al., 2003).
Encontra-se na literatura que o terço médio da face, de alguma forma, sofre
influência no seu crescimento e desenvolvimento quando o indivíduo apresenta
alteração na sua função nasorespiratória (O’ryan et al., 1982). Linder-Aronson;
Backstron (1960) afirmaram que desequilíbrios dento-alveolares, principalmente
estreitamento maxilar, podem se desenvolver em indivíduos respiradores orais.
A deficiência transversal da maxila está associada ao desenvolvimento
insuficiente da largura da base maxilar, normalmente apresentando quadro clínico
de mordida cruzada posterior (Sant´Ana; Gurgel, 2006). Para restabelecer as
dimensões do arco maxilar atrésico utiliza-se a expansão rápida da maxila (ERM),
procedimento clínico rotineiramente realizado na ortodontia, que utiliza forças
ortopédicas promovendo abertura da sutura palatina mediana (Garib et al., 2007).
Devido à proximidade anatômica da cavidade nasal e da maxila, muito tem sido
estudado sobre os efeitos deste procedimento na dimensão e fluxo nasal.
As estruturas anatômicas e os espaços aeríferos que envolvem a respiração
tem sido estudados por diversos métodos nos últimos séculos. Entre eles estão:
avaliação clínica otorrinolaringológica, avaliação subjetiva por meio de questionário,
radiografia cavum, telerradiografia em norma lateral e frontal, tomografia
computadorizada helicoidal, rinometria acústica, rinomanometria, nasofibroscopia e,
mais recentemente, a tomografia computadorizada por feixe cônico que foi
introduzida na Odontologia em 1998 por Mozzo et al. Este método permite o
21
emprego de softwares de reconstrução em três dimensões, possibilitando a
manipulação de imagens nos três planos de espaço, além de diminuir
consideravelmente a radiação absorvida (Holberg, 2005; Mozzo et al., 1998)
Sabendo-se da inter-relação da cavidade oral com as vias aeríferas
superiores e sendo a tomografia computadorizada por feixe cônico um método de
avaliação confiável, realizamos o presente estudo com o intuito de examinar as
alterações tridimensionais promovidas pela expansão rápida da maxila nas vias
aeríferas superiores, avaliando imagens obtidas por meio deste exame.
22
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 INFLUÊNCIA DO PADRÃO RESPIRATÓRIO NO CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL
Grande parte do crescimento e desenvolvimento facial ocorre na fase pós-
natal, em conjunto com o desenvolvimento das funções fisiológicas básicas, como a
respiração nasal e alimentação. De acordo com a literatura, diversos fatores
sistêmicos ou locais podem influenciar o desenvolvimento do maciço facial (Di
Francesco, 2009).
De acordo com Broadbent (1937), o padrão craniofacial se estabelece logo
nos primeiros anos de vida, se mantendo constante em crianças saudáveis. Brodie
(1946) afirmou que o padrão de crescimento da face é proporcional e que a
desarmonia, quando presente, é estabelecida na fase pré-natal não podendo ser
alterada pelo tratamento. Em estudo longitudinal em que o autor acompanhou
pacientes dos três meses até os 18 anos de vida, não observou nenhum caso em
que tenha acontecido alteração significativa no padrão morfogenético do crânio, e
concluiu que este é estabelecido nas fases iniciais do crescimento.
De acordo com Linder-Aronson (1960), Angle em 1907 já havia citado a
respiração oral como sendo um fator desencadeante de maloclusões. A etiologia da
deficiência transversal da maxila é de origem multifatorial, incluindo fatores
congênitos, de desenvolvimento, traumático e hábitos deletérios. Historicamente é
aceito que a função nasorespiratória pode exercer um efeito significante sobre o
desenvolvimento do complexo dentofacial.
Pullen (1912) relacionou o crescimento e desenvolvimento craniofacial,
descrevendo que indivíduos com padrão dolicofacial apresentam características tais
como: face longa, nariz fino, cavidade nasal pequena e palato ogival. Todd (1936)
sugeriu que o crescimento da adenóide com a diminuição da área da passagem do
ar poderia afetar o crescimento facial em crianças. Clínicos e pesquisadores
23
envolvidos no tratamento de deformidades dentofaciais há muito tempo têm
pesquisado os fatores determinantes da morfologia dentofacial.
De acordo com Paul e Nanda (1973) existe uma grande evidência de relação
entre a respiração oral e o desenvolvimento de deformidade dentomaxilar, alteração
na posição e forma do processo alveolar, e “síndrome da face longa”. Estes autores
estudaram a relação entre a oclusão dentária e o padrão respiratório com o objetivo
de determinar a existência de alterações morfológicas entre respiradores orais e
nasais. Observaram que no grupo de respiradores orais somente a largura
intermolares era significantemente menor em relação aos respiradores nasais.
Notaram também que não houve diferença significante entre a altura do palato nos
dois grupos estudados.
A citação clássica da possível relação entre crescimento facial e obstrução
respiratória é a chamada “face adenoideana”, que tem como característica a
ausência de selamento labial, projeção nasal pequena, lábio superior curto, lábio
inferior hipotônico e expressão facial pobre. Juntamente com estas características
faciais, as características dento-alveolares mais frequentemente observadas nestes
pacientes incluem um arco maxilar estreito, com formato triangular, palato ogival,
inclinação dos incisivos superiores e relação oclusal de classe II de Angle (Linder-
Aronson, 1979; Ricketts, 1968, O’ryan et al., 1982).
De acordo com O’ryan et al. (1982) O comprometimento da respiração nasal
alternando-a para respiração predominantemente oral altera as correntes de ar e a
pressão sobre as cavidades nasal e oral, podendo causar alteração no
desenvolvimento dessas estruturas.
A adaptação funcional da respiração promove uma alteração do
posicionamento da cabeça, uma rotação mandibular para baixo e mudança na
posição da língua, e é relacionada a pacientes com face longa (Kerr, 1985).
Dentre os resultados mais freqüentes dessas alterações está o
desenvolvimento de um arco maxilar atrésico, apresentando-se com forma longa e
estreita (Linder-Aronson; Backstron, 1960; Mcnamara Jr., 1981).
24
A equação de Dockrell (1952) parece ser a melhor explicação que se tem
para definir o desequilíbrio do crescimento das estruturas craniofaciais associado à
respiração e aos hábitos bucais deletérios. O autor afirmou que um fator agindo nos
tecidos por um determinado tempo causa um efeito. Isto é, a alteração do padrão
respiratório predominantemente nasal para predominantemente oral alteraria o
equilíbrio de crescimento do complexo craniofacial e a severidade deste
desequilíbrio seria tanto maior quanto mais longo fosse o tempo de atuação no
indivíduo (Paiva, 1999).
A relação entre a função respiratória e a maloclusão não está esclarecida.
Alguns autores não concordam que o padrão respiratório predominantemente oral
tenha uma relação direta de causa e efeito no desenvolvimento de maloclusão
(Diamond, 1980; Hartsook, 1946).
McNamara Jr. (1981) realizou uma revisão da literatura e analisou 4 casos
clínicos representativos de um tipo de problema que tem sido classicamente
associado com os indivíduos respiradores orais e, na opinião do autor, estes casos
ilustram a relação de causa e efeito entre função e forma. Porém, ele conclui que um
estudo randomizado deveria ser realizado para provar esta relação.
Kerr (1985) afirmou que, quando a função respiratória se apresenta normal,
as alterações entre a morfologia nasofarigeana, a altura facial e as dimensões
dentárias são insignificantes, e que somente quando a respiração se apresenta
predominantemente oral está associada a alterações na forma de crescimento facial.
Principato et al. (1986) procuraram determinar a influência da obstrução nasal
no crescimento facial e no resultado do tratamento ortodôntico. Para isto, utilizaram
os valores da resistência respiratória nasal, por meio da rinomanometria anterior, de
211 pacientes ortodônticos e comparam com os valores registrados de uma amostra
heterogênea de 498 jovens na mesma faixa etária e em condição sócio-econômica
semelhante. Estes autores concluíram que o aumento da resistência respiratória
nasal contribui para a severidade das deformidades dentofaciais.
Existe controvérsia entre os clínicos em relação à afirmação de que a queda
da capacidade respiratória nasal obrigatoriamente resulta em respiração oral. Hinton
et al. (1987) afirmaram que os resultados antagônicos dos estudos têm estimulado
25
as pesquisas sobre a influência do padrão respiratório no crescimento craniofacial.
Estes autores encontraram uma relação quase linear entre a diminuição da área
transversal da cavidade nasal e o volume de ar nasal nos pacientes com área
transversal nasal menor que 0.4cm2. Observaram que indivíduos adultos com área
transversal nasal menor que 0.4cm2 apresentam comprometimento da capacidade
respiratória.
Em um estudo realizado por Melsen et al. (1987), 824 crianças, entre 13 e 14
anos de idade, foram avaliadas com relação ao padrão de deglutição, respiração e
presença de maloclusão. Os pesquisadores relataram que o padrão respiratório
pode influenciar o desenvolvimento da relação transversal da maxila resultando em
mordida cruzada posterior. Ressaltaram ainda, que a influência dos desvios de
deglutição e respiração no desenvolvimento de maloclusões é resultado da interação
entre fatores genéticos e ambientais, e que o efeito isolado destas alterações ainda
deve ser esclarecido.
Warren et al. (1988) realizaram uma pesquisa com 116 pacientes para
avaliarem a relação entre a diminuição da respiração nasal e a respiração nasal e
oral; avaliaram também se existia uma taxa de transferência entre a respiração nasal
e a respiração oral e quais eram as condições observadas nos respiradores orais
oral. Estes autores observaram correlação positiva entre a área nasal e a respiração
oral. Dos indivíduos da amostra, 97% possuíam área transversal nasal menor que
0.4cm2 e apresentavam algum nível de respiração oral. Aproximadamente 12% dos
indivíduos com adequada passagem de ar nasal tinham o hábito de respirar pela
boca. Os autores também concluíram que o limite de alteração da respiração nasal e
oral é muito próximo, estando entre 0,4 a 0,45cm2, sendo que uma área transversal
menor que 0,4cm2 prejudica a qualidade da respiração nasal no indivíduo adulto.
Martins et al. (1989) avaliaram cefalometricamente a influência da hipertrofia
amigdaliana de 120 adolescentes leucodermas, de ambos os gêneros, na faixa
etária de 7 a 10 anos de idade. Destes, 60 pacientes apresentava má-oclusão classe
I e 60 má-oclusão classe II, divisão 1ª. Os autores concluíram que a hipertrofia
amigdaliana influenciou significativamente na determinação da predominância do
vetor vertical de crescimento facial, principalmente na região anterior da face. Os
autores consideram que o padrão facial preexistente é um fator importante, por
26
exemplo, um paciente com padrão esquelético braquifacial provavelmente não
sofrerá influência significativas da hipertrofia de amígdalas, visto que a dimensão
transversa da faringe é maior; no entanto, um indivíduo com padrão dolicofacial
estaria mais propenso às alterações clínicas decorrentes da obstrução das vias
aeríferas devido à anatomia mais estreitada desta região.
Silva Filho et al. (1989) ressaltaram que a nasofaringe, que é situada entre a
cavidade nasal e a bucofaringe, na região acima do palato mole, é a parte da via
aerífera de maior interesse na ortodontia. Os autores realizaram um estudo para
determinar cefalometricamente as dimensões da nasofaringe em crianças com sete
anos de idade, com crescimento craniofacial normal e respiração nasal. A amostra
consistiu de 47 crianças do gênero masculino e 54 do masculino. A porcentagem da
nasofaringe destinada à passagem do ar corresponde em média a 47% da
profundidade total. Concluíram que o espaço faringeano não influencia a morfologia
craniofacial em crianças respiradoras nasais e portadoras de oclusão normal e que a
inter-relação função respiratória x morfologia craniofacial é mais complicada do que
qualquer predição matemática, dependendo da interação de fatores genéticos e
ambientais.
A obstrução nasal causada por hipertrofia das conchas nasais inferiores,
tonsila faringeana ou tonsilas palatinas pode resultar em respiração oral crônica,
ronco noturno, síndrome da apnéia do sono e sonolência excessiva durante o dia.
Se estas alterações permanecerem por um período longo, principalmente numa fase
de crescimento ativo desordens craniofaciais podem se desenvolver em diferentes
níveis de severidade (Ceylan; Oktay, 1995).
Kluemper et al. (1995) avaliaram a relação entre o padrão facial e o
respiratório e concluíram que ainda faltam evidências que comprovem a modificação
da respiração frente aos diversos tratamentos propostos para os pacientes
respiradores orais. Em uma amostra de 102 indivíduos observaram não haver
associação significativa entre estes dois fatores.
Baumann e Plinkert (1996) esturam a correlação entre o modo respiratório e a
morfologia craniofacial em 47 crianças com idades de 6-15 anos (média, 9,9 anos).
Os pacientes foram avaliados por meio de endoscopia nasal, rinomanometria na
27
tentativa de correlacionar obstrução nasal com o desenvolvimento craniofacial. Os
resultados mostram uma predominância significativa de respiração oral em
comparação com a respiração nasal nos indivíduos com padrão vertical de
crescimento. Além disso, foram encontradas diferenças significativas durante a
endoscopia nasal no padrão de crescimento e foram atribuídos a grandes
adenóides. Rinomanometria e medições planimétricas dos tamanhos das adenóides
em radiografias craniofacial não apresentaram diferenças entre os grupos de
pacientes. Os resultados mostraram correlação entre a obstrução respiratória nasal,
adenóides grandes e padrões de crescimento vertical, no entanto não estabeleceu
evidente relação causal entre a respiração oral, desenvolvimento craniofacial e
tamanho da adenóide.
De acordo com Enlow e Hans (1998), o crescimento facial é determinado
pelas estruturas que o envolvem, no entanto estas dependem do espaço aéreo para
a manutenção de suas posições anatômicas e funcionais. Portanto, de acordo com
autor, se ocorrer alteração significativa de configuração ou tamanho na região das
vias aeríferas superiores o crescimento facial poderia alterar seu padrão de
normalidade.
Vig (1998) afirmou que o contínuo interesse em pesquisar a relação entre
padrão respiratório e desenvolvimento de maloclusões era mantido em função de
fortes convicções e fracas evidências. A dificuldade do término deste debate estava
em determinar, com consistência, o quanto a obstrução nasorespiratória é
clinicamente significante durante e após o crescimento. Concluiu que testes mais
objetivos e critérios menos controvertidos deveriam ser introduzidos para se
estabelecer a real participação da função nasorespiratória no desenvolvimento da
morfologia facial.
Faria et al. (2002) estudaram 35 crianças, com idade entre 7 e 10 anos, que
foram divididas em dois grupos: respiradores orais e respiradores nasais. A amostra
foi avaliada por meio de telerradiografia lateral. Após análise cefalométrica,
observaram um retroposicionamento maxilar e mandibular nos pacientes
respiradores orais, além de um aumento dos ângulos SN.GoGn e SN.Gn. No
entanto, não notaram diferença na inclinação axial dos incisivos entre os dois
grupos. Estes autores concluíram que como a obstrução nasal é um obstáculo para
28
o crescimento normal das estruturas dentofaciais, as crianças com respiração
predominantemente oral devem ser tratadas durante o período de crescimento.
Acredita-se que o padrão respiratório predominantemente nasal proporciona
um crescimento equilibrado das estruturas craniofaciais (Arun; Isik; Sayinsu, 2003;
Sanker et al., 2004). Sanker et al. em 2004 escreveram que indivíduos respiradores
orais têm sido associados freqüentemente com diversas características
desfavoráveis no desenvolvimento craniofacial. Em um de seus estudos realizados
com 147 crianças, com média de idade de 8,9 anos, concluíram que a largura do
arco dentário superior entre o grupo respirador nasal foi significativamente maior que
no grupo respirador oral.
Andrade et al. (2005) estudaram a possível influência da respiração padrão
respiratório no padrão facial e na morfologia mandibular. Para isto, utilizaram 89
telerradiografias em norma lateral de jovens brasileiros leucodermas, entre 8 e 13
anos de idade, dos gêneros masculino e feminino, com ascendência portuguesa,
espanhola ou italiana. Os indivíduos foram selecionados de acordo com o padrão
respiratório, sendo 44 com respiração oral e 45 com respiração nasal. Os autores
concluíram que os pacientes respiradores orais apresentavam um valor médio de
altura facial inferior significativamente maior que os respiradores nasais. Não foi
observada correlação estatística entre a proporção do corpo e ramo mandibular (Go-
Gn/Co-Go) com o padrão respiratório. No entanto, foi encontrada correlação
significativa entre a proporção do corpo e ramo mandibular (Go-Gn/Co-Go) com o
plano mandibular (NS.GoM) e ângulo do eixo facial (BaN.PtGn), que são variáveis
de determinação do padrão facial.
Lessa et al. (2005), com o objetivo de contribuir na elucidação do efeito da
respiração oral no crescimento dentofacial, avaliaram cefalometricamente 60
pacientes entre 6 e 10 anos de idade. Estes indivíduos foram avaliados
otorrinolaringologicamente e subdivididos em dois grupos: respiradores oral e nasal.
Após análise cefalométrica observaram que o grupo de respiradores oral apresentou
tendência de inclinação mandibular, padrão de crescimento vertical da face, com
aumento da altura facial anterior e diminuição da altura facial posterior, evidenciando
a influencia da função respiratória no desenvolvimento craniofacial.
29
DiFrancesco et al. (2006) se propuseram analisar a frequência de obstrução
nasal em pacientes submetidos a tratamento ortodôntico e verificar a correlação com
as características faciais e dentárias observadas. 80 pacientes, entre 7 e 23 anos de
idade, que estavam em tratamento ortodôntico corretivo, foram submetidos a exame
clinico otorrinolaringológico (rinoscopia, oroscopia e otoscopia) e análise da
documentação ortodôntica (telerradiografia lateral e modelos de estudo). Os
resultados mostraram correlação estatisticamente significativa entre a deficiência
transversal da maxila e obstrução nasal.
Góis et al. (2008) realizaram um estudo com 745 crianças com média de 4,52
anos de idade e concluíram que existe uma relação direta entre o hábito de sucção
digital e respiração oral com o desenvolvimento de maloclusão, no entanto
observaram que é difícil determinar os efeitos deste hábito deletério e da hipertrofia
de adenóide na maloclusão devido ao pequeno número de crianças com estas
características na amostra.
Cuccia et al. (2008) avaliaram 70 crianças, sendo 35 respiradoras orais e 35
respiradoras nasais, por meio de telerradiografia lateral e análise cefalométrica, com
o objetivo de analisar diferenças cefalométricas e posturais entre estes grupos. Os
autores observaram que os pacientes respiradores orais possuem um aumento na
elevação da cabeça e da divergência intermaxilar. Também concluíram que se o
padrão respiratório for alterado de oral para nasal, antes do período puberal, há uma
tendência de normalização da direção do crescimento craniofacial.
2.2 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
A deficiência transversal da maxila é decorrente do desenvolvimento
insuficiente da largura da base maxilar, que causa desarmonia das dimensões
transversais entre a maxila e a mandíbula. Sua etiologia é de origem multifatorial,
incluindo fatores congênitos, de desenvolvimento, traumático, ambientais e presença
de hábitos deletérios. (Silva Filho et al., 1991).
30
As características clínicas geralmente apresentadas por este tipo de
maloclusão são: mordida cruzada posterior uni ou bilateral, giroversão, apinhamento
e lingualização dentária, formato triangular de arcada dentária e palato ogival.
Diferente das deformidades de ordem sagital e vertical das bases ósseas, as
alterações transversais, não apresentam características evidentes em tecidos moles,
podendo-se observar, em alguns casos, uma deficiência da região paranasal e uma
base nasal estreitada (Betts et al., 1995).
As formas de tratamento são variáveis de acordo com a severidade, o tipo de
maloclusão, a idade do paciente e a associação com outras deformidades faciais. O
tratamento pode ser por meio da expansão lenta ou rápida da maxila, expansão
rápida da maxila assistida cirurgicamente ou segmentação transversal da maxila em
associação com cirurgia ortognática (Baraldi et al., 2007).
A expansão lenta ou rápida da maxila é indicada em pacientes no período
puberal e pré-puberal, enquanto que a expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente e a segmentação maxilar são utilizadas em pacientes adultos
(Baraldi et al., 2007; Basciftci et al., 2002).
A expansão rápida da maxila (ERM) é um procedimento clínico que vem
sendo realizado rotineiramente na ortodontia contemporânea com o objetivo de
restabelecer as dimensões transversais do arco maxilar. Este método de tratamento
foi introduzido por E. H. Angell (1860) (Figura 2.1) que descreveu o procedimento
em uma menina de 14 anos com o objetivo de ganhar espaço para alinhamento do
canino superior esquerdo. O autor relatou ter conseguido a expansão em duas
semanas.
A literatura ortodôntica e otorrinolaringológica entre 1860 e 1960 é
controversa a respeito da possibilidade de separar as porções maxilares. Porém, em
1961, Haas reintroduziu este procedimento com a publicação de pesquisas que
demonstraram a sua potencialidade terapêutica por meio de estudos histológicos em
animais.
31
Figura 2.1 - Aparelho de expansão rápida da maxila descrito por Angell (1860)
Os efeitos da ERM são obtidos por meio da aplicação de forças ortodônticas e
ortopédicas de grande magnitude no arco maxilar, resultando na abertura da sutura
palatina mediana e conseqüente separação das porções maxilares (Garib et al.,
2007). Por esta razão, este procedimento é indicado em pacientes em fase de
crescimento onde ainda não há mineralização da sutura palatina mediana, sendo
que em pacientes do gênero masculino ocorre por volta dos 16 anos e no gênero
feminino em torno de 15 anos (Melsen, 1972; Persson; Thilander, 1977), sendo que
a resposta à força aplicada é diretamente proporcional à idade do paciente, ou seja,
quanto o estágio de maturação, maior é a resistência da sutura palatina à carga
aplicada (Zinring; Isaacson, 1965). A pressão exercida por este procedimento
dissipa a força nas áreas de menor resistência, podendo ser observada separação
na sutura palatina mediana, sutura frontomaxilar e nasomaxilar (Haas, 1961) (Figura
2.2 A e B).
32
Figura 2.2 - Padrão de abertura da sutura platina mediana (1A), Sutura Frontomaxilar (2B) e Sutura
Nasomaxilar (3B) após a ERM (Fonte: Habersack et al., 2007)
A separação das porções maxilares na ERM não ocorre de forma igual ao
longo da sutura palatina mediana. O padrão de expansão tem formato triangular,
sendo que no plano coronal, a expansão tende a ocorrer nos processos alveolares e
base óssea maxilar, próximo ao parafuso expansor, decrescendo em direção à base
nasal (Haas, 1961; Haas, 1965; Wertz, 1968; Silva Filho et al., 1995; Chung; Font,
2004; Garib et al., 2005; Palaisa et al., 2007) (Figura 2.3). No plano axial a maior
manifestação dos efeitos da expansão ocorre na porção anterior da maxila (Figura
2.2A). A resistência oferecida pelos processos pterigóides do osso esfenóide
contribui para uma menor expansão na região posterior da maxila (Silva Filho et al.,
2007). No sentido ântero-posterior tem sua base voltada para os incisivos e no
sentido ínfero-superior seu ápice está direcionado para a cavidade nasal, de acordo
com Haas (1961). Este autor afirmou que após 3 meses de realizada a ERM há
neoformação óssea no local.
2 3
1
A B
33
Figura 2.3 - Padrão triangular da abertura da sutura palatina mediana na visão frontal (Fonte:
Habersack et al., 2007)
Silva Filho et al. (2005) avaliaram a resposta da sutura palatina mediana
durante a expansão rápida da maxila, em crianças no estágio de dentadura decídua
e mista, com tomografia computadorizada. As imagens tomográficas, no nível da
sutura palatina mediana permitiram diagnosticar que, assim como a espinha nasal
anterior, a espinha nasal posterior sofre o impacto da expansão rápida da maxila. De
acordo com os autores, essa particularidade ainda não havia sido exposta na
literatura com material humano. Na maior parte dos pacientes, a sutura palatina
mediana abriu de forma piramidal, no entanto em alguns essa abertura pareceu
paralela.
De acordo com estudo realizado em macacos por Cleall et al. (1965) após a
separação da maxila há um processo de neoformação óssea progressiva no local da
sutura palatina mediana. Inicialmente forma-se uma área de defeito ósseo
preenchida por tecido conjuntivo fibroso bem vascularizado. Após 3 meses do
processo o aspecto sutural é compatível com tecido ósseo, no entanto este se
apresenta irregular e com uma quantidade aumentada de células, além de pouca
mineralização e padrão lamelar irregular. Quando avaliada 6 meses após o
procedimento a região sutural mostra-se histologicamente normal mas ainda com
padrão lamelar irregular. Somente aos 9 meses de controle pós-expansão a região
em questão mostrou-se com padrão histológico totalmente normal, quando
comparada com o grupo controle.
34
Ekstrom et al. (1977) avaliaram o grau de mineralização da sutura palatina
mediana após ERM e verificaram que após 1 mês de contenção já avia incrementos
de contudo mineral e após 3 meses a mineralização da região já estava completa,
quando,então é iniciado o processo de estabilização.
Desde os primeiros relatos sobre a disjunção da sutura palatina, muitos
autores propuseram diversos tipos de aparelhos para a realização deste
procedimento. No entanto, apesar das diferenças e modificações impostas nos
diferentes dispositivos, o princípio mecânico básico não foi alterado. Em 1973,
Cohen e Silverman propuseram um aparelho com recobrimento oclusal que
simplificou a confecção, excluindo a necessidade de construção de bandas e
moldagem de transferência, além de não possuir acrílico na região mediana do
palato. Os autores ressaltaram que a ausência do componente de acrílico no palato
não interferiu nos resultados alcançados, provocando pouca inclinação
dentoalveolar. De acordo com McNamara e Brudon (1995) o recobrimento de
acrílico atua como um bite-block que é importante no controle vertical por inibir a
extrusão dos dentes posteriores durante o tratamento. Os autores ressaltaram que
esta característica é importante principalmente no tratamento de pacientes com
excesso de crescimento vertical da face.
2.2.1 Efeitos dentoalveolares e esqueléticos produzidos pela ERM
Embora o principal objetivo da ERM seja a correção da deficiência transversal
maxila, com melhora na anatomia maxilar, aumento do perímetro do arco dentário e
correção da maloclusão, esses efeitos podem afetar, direta ou indiretamente,
estruturas adjacentes como: posicionamento mandibular, cavidade nasal
nasofaringe e orofaringe, nos planos sagital e vertical (Chang et al., 1997; Usumez
et al., 2003; Garib et al., 2007).
Haas (1970) observou que pacientes com maloclusão Classe II, divisão 1ª,
apresentam retrusão mandibular funcional e que esta característica, muitas vezes,
está associada à constrição do arco dentário superior, especialmente entre os
35
caninos. O autor destacou que, em tais casos, é importante ampliar as dimensões
da arcada superior para obter um permanente efeito ortopédico na maxila, liberando
a mandíbula para mover-se anteriormente.
De acordo com McNamara Jr e Brudon (1995), pacientes na fase de dentição
mista com maloclusão classe II associada à deficiência transversal da maxila, tem a
tendência de auto-correção do posicionamento mandibular após tratamento com
ERM. Os autores afirmam que após o aumento da largura maxilar, com sobre-
expansão e utilização de aparelho de contenção, o posicionamento mais vestibular
dos dentes leva a um deslocamento ligeiramente mais anterior da mandíbula para
que haja maior conforto oclusal. Esta mudança de posição estimula um melhor
relacionamento maxilo-mandibular no sentido sagital, levando o paciente a uma
relação de classe I. Quando este efeito é observado ocorre entre 6 a 12 meses após
a realização do procedimento.
Velasquez et al. (1996) estudaram os efeitos tardios da expansão rápida da
maxila e determinar se as alterações esqueléticas decorrentes deste procedimento
podem ser compensadas pelo crescimento no tempo e/ou tratamento ortodôntico
corretivo. Foram avaliados 30 pacientes que iniciaram o tratamento ortodôntico com
a ERM, seguido por ortodontia corretiva, com tempo médio de tratamento de 3,1
anos. As avaliações foram realizadas por meio de telerradiografia antes da ERM e
após o tratamento ortodôntico corretivo. Foram realizadas medidas do cefalograma
de Ricketts (ângulo do plano mandibular, comprimento da maxila, profundidade
facial, convexidade facial, eixo facial, altura facial inferior, altura facial total,
inclinação do plano palatino e profundidade maxilar) sendo que as quatro primeiras
medidas apresentaram diferenças estatisticamente significativas após o tratamento
que, de acordo com os autores, são indicativos de crescimento normal. As cinco
demais variáveis que permanecem constantes com a idade, de acordo com a
análise de Ricketts, não mostraram alterações significativas após tratamento, e
também indicam o crescimento normal da face.
Silva Filho et al. (1991) realizaram um trabalho que avaliou as alterações
esqueléticas imediatas induzidas pela ERM em 30 pacientes na dentição decídua e
mista. Os resultados foram obtidos com o uso da telerradiografia lateral antes e
imediatamente após a fase ativa da expansão. O intervalo de tempo entre os dois
36
momentos variou de 14 a 21 dias, portanto o crescimento craniofacial foi
insignificante. Os autores observaram que a maxila desloca para baixo, mostrando
uma rotação para baixo e para trás no plano palatino. Em decorrência desta
alteração houve um posicionamento mais posterior do ponto B devido à rotação
mandibular para baixo e para trás, com conseqüente aumento da inclinação do
plano mandibular e aumento da altura facial anterior inferior.
Dias (2008) avaliou os efeitos ântero-posteriores e verticais da maxila
decorrentes da expansão rápida em 33 pacientes com expansores dento-muco-
suportado (tipo Haas) e dento-suportado (Biederman modificado) analisados pela
tomografia computadorizada por feixe cônico. Os resultados foram obtidos pela
análise de TCFC antes (T1) e imediatamente após (T2) à fase ativa de expansão
rápida da maxila (ERM), desconsiderando o fator crescimento. O autor observou
deslocamento anterior da maxila no grupo Haas após a ERM, com aumento do
ângulo SNA em 1 grau em média, o mesmo não foi observado no grupo Hyrax. Além
disso, observou tendência de diminuição do plano palatino e do plano oclusal em
relação à base do crânio em ambos os grupos. Dentro dos limites deste estudo, não
foram observadas alterações significativas no plano sagital para ambos os aparelhos
imediatamente após o procedimento de expansão rápida da maxila.
Guest et al. (2010) realizaram estudo clínico prospectivo com o objetivo de
avaliar os efeitos dentoalveolares e esqueléticos induzidos pela ERM em 50
pacientes na fase de dentição mista, com maloclusão Classe II Divisão 1ª e
compará- los com pacientes do grupo controle com a mesma maloclusão. Os
pacientes foram avaliados antes (T1) e após 4 anos da realização do procedimento
(T2). A idade média ao início do tratamento para o grupo estudado e o grupo
controle foi de 8,8 e 8,9 anos, respectivamente. A amostra do grupo controle foi
composta por registros cefalométricas de 50 indivíduos Classe II que foram
avaliados com um intervalo de 4,1 anos. Os pacientes do grupo estudado mostraram
aumento estatisticamente significativo no comprimento mandibular e avanço do
pogônio em relação ao násio perpendicular. Os autores concluíram que o tratamento
com ERM utilizando expansor na dentição mista ajuda a melhorar a má oclusão de
Classe II, como um efeito colateral. A evidência para este fenômeno foi baseado em
37
dados empíricos anteriormente e os resultados deste estudo mostram que as
melhorias são muito mais abrangentes do que o previsto.
2.2.2 Efeitos da Expansão Rápida da Maxila sobre as vias aeríferas superiores
A respiração nasal tem um papel importante na saúde respiratória e no
crescimento craniofacial do indivíduo. A função da cavidade nasal é preparar o ar
inspirado antes de sua chegada aos pulmões, promovendo umidificação,
aquecimento e remoção de impurezas (Oliveira De Felippe et al., 2008). A
passagem de ar pelo nariz também proporciona um estímulo ao crescimento
transversal da cavidade nasal e, consequentemente, do arco maxilar devido a
proximidade anatômica.
Diferentes estudos observaram que pacientes que apresentam deficiência
transversal da maxila exibem dimensões nasais menores e maior resistência à
passagem de ar pelo nariz quando comparados a pacientes com crescimento
maxilar normal, podendo ainda estar associado um padrão respiratório
predominantemente bucal (Hershey; Stewart; Warren, 1976; Timms, 1987; Warren et
al., 1987).
Pullen (1912) afirmou que por causa da interdependência entre o arco maxilar
e a estrutura nasal, o procedimento de expansão maxilar poderia oferecer algum
estímulo de desenvolvimento às estruturas localizadas acima da maxila.Durante o
movimento lateral dos ossos maxilares ocorre um abaixamento das margens livres
dos processos palatinos que proporciona aumento das dimensões verticais da
cavidade nasal (Haas, 1961; Gray, 1975). Nesse momento, a posição do septo nasal
ósseo é indefinida, podendo desinserir-se dos processos palatinos ou acompanhar o
deslocamento de um dos lados da maxila (Timms, 1974). O aumento vertical da
cavidade nasal ainda pode resultar em retificação do septo nasal, quando desviado
(Gray, 1975).
38
Haas (1961) avaliou 10 pacientes submetidos a expansão rápida da maxila e
observou, em telerradiografia em norma frontal, que houve um aumento na cavidade
nasal que variou entre 2 e 4,5 mm num período de 12 a 27 dias de tratamento.
Linder-Aronson e Ascham (1963) estudaram 10 pacientes respiradores orais e
constataram que, após a ERM, houve um aumento significante na função nasal e
após 1 ano do tratamento estes achados se mantiveram estáveis. No entanto, não
observaram correlação entre a quantidade expansão maxilar e a diminuição da
resistência respiratória.
Segundo Wertz (1968) o aumento na cavidade nasal decorrente de ERM só é
conseguido na região ântero-inferior em conseqüência da conFiguração anatômica
da região e do padrão de separação dos ossos maxilares neste procedimento.
Hershey et al. (1976) pesquisaram as alterações na resistência nasal após
ERM e concluiu que há uma aumento na largura da cavidade nasal e diminuição da
resistência nasal após o procedimento e que estes resultados se mantêm estáveis
ou aumentam após um período de 3 meses de contenção pós-tratamento. Os níveis
de resistência nasal observados após a ERM se assemelham aos valores de
resistência nasal de pacientes sem alteração respiratória. Estes mesmos autores
avaliaram a correlação das alterações da largura intermolares e da largura da
cavidade nasal e observaram que não existe uma relação linear entre estas duas
variáveis.
Timms (1974) avaliou 200 pacientes submetidos a ERM e constatou algumas
alterações na característica do sono, passando da agitação à tranquilidade,
mudança da respiração oral para nasal e eliminação do ronco. Após questionário
respondido, concluiu-se que 76,5% dos indivíduos estudados tiveram melhora
notável na respiração nasal.
Hershey et al. (1976) encontraram aumentos na área nasal transversal, que
variaram de 1mm a 3mm em sua amostra de 17 pacientes submetidos à disjunção
maxilar. O valor médio da área nasal transversal logo após a disjunção foi
encontrado em 28,88mm, considerado significante quando comparado com o valor
médio inicial, de 26,76mm.
39
Sfodrini et al. (1986) estudaram as modificações da respiração nasal em 30
pacientes entre 7 e 13 anos de idade, que apresentavam alterações transversais da
maxila com indicação de ERM. Avaliaram a perviedade nasal por meio de
rinomanometria anterior em três tempos: antes, após e seis meses após o
procedimento de ERM. Analisando os resultados obtidos, encontraram uma
significativa redução da resistência respiratória após o tratamento, principalmente
em pacientes na faixa etária entre 7 e 12 anos
Warren et al. (1987) compararam a área nasal transversal de pacientes
tratados com disjunção maxilar ortopédica e disjunção maxilar cirurgicamente
assistida com grupos controle juvenil e adulto, respectivamente. Constataram um
aumento na dimensão da cavidade nasal de aproximadamente 45% após a
disjunção maxilar ortopédica, e de 55% após a disjunção maxilar cirúrgica.
observaram aumentos na área transversal da cavidade nasal após a ERM de cerca
de 45% quando comparado com os valores iniciais.
Hartgerink et al. (1987) avaliaram a resistência nasal de pacientes submetidos
a ERM em 3 tempos distintos, sendo: Pré-ERM, Pós-ERM e 1 ano Pós-ERM. Os
resultados obtidos indicaram que o procedimento diminuiu a resistência nasal e se
manteve estável após 1 ano do tratamento. Estes autores afirmaram que a resposta
à ERM é imprevisível, estando sujeita a variações individuais, e que, mesmo
havendo uma diminuição da resistência respiratória, não há mudança na forma de
respiração do paciente.
Bishara e Stanley (1987) realizaram uma revisão da literatura a respeito dos
resultados da ERM em pacientes com deficiência transversal da maxila. Os autores
relataram que há aumento do diâmetro da cavidade nasal, principalmente na região
do assoalho, há um movimento lateral das paredes resultando em um aumento da
capacidade nasal em aproximadamente 1,9mm no sentido transversal, podendo
atingir de 8 a 10mm na altura da concha nasal inferior. Observaram um aumento da
resistência respiratória que se manteve estável após a remoção do aparelho.
Paiva (1999) realizou uma pesquisa com 25 pacientes, com idade entre 5 e
10 anos, portadores de deficiência transversal da maxila que foram submetido a
ERM. Os indivíduos foram submetidos a exame de rinomanometria e
40
nasofibroendoscopia antes e imediatamente após o procedimento ortodôntico. O
autor observou um aumento estatisticamente significante da porcentagem do espaço
livre da nasofaringe, no entanto não observou aumento da condutância respiratória
nasal total, após a ERM.
Marchioro (1999) analisou, por meio da rinometria acústica, o efeito da
expansão rápida da maxila na cavidade nasal. Neste estudo foram estudos 27
indivíduos, sendo 11 do gênero masculino e 16 do gênero feminino, com idade entre
6,75 e 11,67 anos, portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral, com
indicação de expansão rápida da maxila. Os exames foram realizados em três
tempos: antes (T1), imediatamente após (T2) e 90 dias (T3) após a expansão.
Constatou-se um aumento da área mínima de secção transversal da cavidade nasal,
de T1 para T2 em 24 indivíduos (88,89%) e de T1 para T3 em 21 indivíduos da
amostra (77,78%). Estas variações corresponderam a um aumento de área de
17,5% e 16,25%, respectivamente, não sendo encontradas diferenças
estatisticamente significantes.
Hahn et al. (1999), avaliaram 27 pacientes submetidos à ERM, por meio de
rinometria acústica. Previamente ao exame, fizeram o uso de descongestionante
nasal para eliminar quaisquer interferências que pudessem influenciar os resultados
do exame. Observaram que 100% dos pacientes mostraram aumento do volume da
cavidade nasal entre os períodos pré-disjunção e logo após a disjunção maxilar.
Após o período de contenção, os autores observaram discreta diminuição do volume
da cavidade nasal, não significativa estatisticamente.
Usumez et al. (2003) realizaram um estudo para avaliar as alterações na
região da cavidade nasal e orofaringe após a ERM. Os autores avaliaram 8
pacientes (±9,4 anos) por meio de telerradiografia lateral e póstero-anterior e
observaram aumento transversal da cavidade nasal, significativo apenas na sua
porção inferior (2,43mm), que manteve-se estável após 8 meses. A nasofaringe
exibiu aumento sagital, no entanto não foi estatisticamente significante porque, de
acordo com os autores, a amostra foi composta por reduzido número de casos.
Doruk et al. (2004) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a
resistência nasal durante a ERM, avaliada por meio de rinometria acústica. Foram
41
avaliados 22 pacientes com média de 12,9 anos de idade. Os autores notaram que a
expansão rápida da maxila foi acompanhada de redução da resistência respiratória,
que se manteve estável após 8 meses do início do tratamento. Por meio de uma
avaliação subjetiva, concluíram que 59% dos pacientes da amostra relataram uma
melhora na capacidade respiratória após o tratamento.
Garib et al. (2005) estudaram os efeitos da ERM na região do assoalho da
cavidade nasal, realizando mensurações nas imagens tomográficas de 8 pacientes
submetidos a este tratamento. Os resultados mostraram aumento significativo na
largura da cavidade nasal, ao nível do assoalho da cavidade nasal (2,4mm na região
de 1°molares e 2,5mm na região de 1º pré-molares) após o procedimento. Os
autores consideraram a força aplicada na realização da ERM se dissipa nas regiões
mais superiores, sendo que a magnitude da expansão nesta região corresponde a
1/3 da abertura do parafuso expansor.
Tecco et al. (2005) realizaram estudo com telerradiografias laterais em
posição natural da cabeça para observar os efeitos da ERM sobre o espaço
nasofaríngeo de pacientes respiradores bucais. Os resultados mostraram um
aumento sagital significativo de 5,3 mm na região das tonsilas faringeanas além de
alteração na postura da cabeça. O grupo controle, composto por pacientes não
tratados, não exibiu alterações significativas. De acordo com os autores, o aumento
das dimensões maxilares resulta em alargamento do espaço faríngeo e maior
capacidade respiratória.
Babacan et al. (2006) se propuseram a estudar se havia diferença de
resultados da ERM em pacientes em crescimento ou da ERM cirurgicamente
assistida. Entre os exames utilizados, os autores avaliaram a repercussão destes
procedimentos na cavidade nasal por meio de rinometria acústica. Os autores
concluíram que ambos os tratamentos promovem um aumento significativo do
volume nasal, no entanto ressaltam que este aumento não é previsível.
Enoki et al. (2006) estudaram o efeito da ERM na dimensão da cavidade
nasal e na resistência nasal. Foram realizados os exames de rinometria acústica,
nasofibroscopia e cefalometria em 29 indivíduos com idade entre 7 e 10 anos em
três momentos: antes, imediatamente após e 90 dias depois de realizada a ERM. Os
42
resultados encontrados mostram que não houve aumento significativo da área
transversal no nível da válvula nasal e concha nasal inferior entre os três momentos
estudados. No entanto, houve uma redução progressiva da resistência nasal durante
todo o período de acompanhamento. Os autores ressaltaram que os benefícios
deste procedimento na mucosa nasal não são tão evidentes quanto os observados
na estrutura óssea, invalidando esta modalidade de tratamento com vistas somente
aos benefícios respiratórios.
Ribeiro et al. (2006) avaliaram, por meio de rinometria acústica 13 pacientes
com deficiência transversal da maxila, antes e imediatamente após a ERM. Os
autores analisaram separadamente as cavidades nasais direita e esquerda e
observaram que houve um aumento de todas as medidas avaliadas, no entanto
somente houve significância estatística o aumento observado na cavidade nasal
direita.
Compadretti et al. (2006) estudaram os efeitos da ERM na cavidade nasal,
por meio de rinometria acústica e rinomanometria, em 27 pacientes submetidos a
este tipo de tratamento. As avaliações foram realizadas antes e após um ano da
realização do procedimento. Os resultados mostraram um aumento significativo na
menor área transversal total e no volume total da cavidade nasal. Os autores
afirmaram que a ERM é capaz de aumentar a largura da cavidade nasal,
melhorando, assim, a respiração nasal.
Charoenworaluck (2006) realizou um estudo para avaliar as variáveis
cefalométricas da nasofaringe, orofaringe e laringofaringe, incluindo palato mole, de
71 indivíduos com diferentes relações ântero-posterior da mandíbula, tratados com
ERM. As variáveis foram avaliadas por meio de telerradiografia lateral e o autor
observou aumentos sagitais das medidas relacionadas à nasofaringe e orofaringe,
após 1,4 anos do tratamento. Esses achados, porém, não foram significativos
estatisticamente quando comparados a uma amostra controle de pacientes não
tratados, sugerindo que a ERM estimulou ou precedeu o crescimento normal dos
pacientes, gerando uma condição respiratória adequada.
Palaísa et al. (2007) realizaram um estudo com 19 pacientes submetidos a
ERM que foram examinados por meio de tomografia convencional. Os autores
43
mediram a área e da cavidade nasal esquerda e direita, no corte coronal, nas
regiões anterior, média e posterior. Os pacientes foram avaliados antes,
imediatamente após e 3 meses após a ERM. As áreas de secção transversal, no
plano coronal, das porções média e posterior das cavidades nasais exibiram maiores
aumentos em relação à área de secção anterior (região de caninos). Observaram
também aumento no volume nasal de 27,8%, imediatamente após a ERM. Após o
período de 3 meses de contenção não houve recidiva das alterações nasais
decorrentes do tratamento. Os autores não encontraram correlação direta entre a
quantidade de abertura do parafuso expansor e a alteração observada na cavidade
nasal.
Garret et al. (2008) avaliaram, por TCFC, a cavidade nasal de 30 pacientes,
com média de idade de 13,8 anos, tratados com ERM e verificaram aumento
transversal significativo, imediatamente após o procedimento, na região de maior
largura inferior da cavidade nasal (1,89mm) e ao nível do assoalho nasal (1,59mm),
que corresponderam a 37,2% e 31%, respectivamente, da média de abertura do
parafuso expansor.
De Fellippe et al. (2008) estudaram 38 crianças com média de idade de 13
anos, avaliando-as por meio de tomografia computadorizada tridimensional e
rinometria acústica. Os pacientes foram submetidos a ERM e avaliados em quatro
momentos diferentes: antes da ERM (T1), após a estabilização do parafuso (T2),
após a remoção do aparelho expansor (T3) e de 9-12 meses após a remoção do
aparelho (T4). Os resultados mostram que há um aumento do volume nasal e da
MCA entre T1 e T2, e uma estabilidade destas medidas em T3 e um novo aumento
em T4. Os autores concluíram que ERM é um procedimento eficaz para alterar a
anatomia da arcada dentária superior e a anatomia e função da cavidade nasal.
Muniz et al. (2008) consideram que a ERM, além de melhorar a configuração
do arco maxilar que se apresenta constrito, provoca também um aumento na
cavidade nasal, possibilitando assim uma diminuição na resistência nasal e até
mesmo aumento do fluxo aéreo, mas ressaltaram que, de acordo com o encontrado
na literatura ortodôntica e otorrinolaringológica, este procedimento tem indicações
ortodônticas e ortopédicas precisas e as indicações para fins respiratórios ainda
requerem estudos mais específicos, com amostras bem selecionadas.
44
Moreira (2009) avaliou os efeitos imediatos da expansão rápida da maxila
sobre as dimensões das vias aeríferas superiores (cavidade nasal, nasofaringe e
orofaringe), por meio de TCFC, em indivíduos tratados com aparelho expansor dos
tipos Haas e Biederman modificado. A amostra foi constituída por 31 pacientes com
deficiência transversal da maxila, sendo o Grupo 1 (Haas) composto por 16
indivíduos e o Grupo 2 (Biederman modificado) por 15 indivíduos, ambos os grupos
com faixa etária e idade óssea semelhantes. Os exames tomográficos foram
realizados em dois momentos: antes da expansão rápida da maxila (T1) e
imediatamente após (T2). De acordo com os achados houve aumento vertical e
transversal da cavidade nasal, principalmente na região ântero-inferior, e aumento
sagital do espaço nasofaringeano, assim como sua área de secção transversal. Não
foram observadas mudanças significativas nas dimensões da orofaringe. O autor
ressaltou que ambos os aparelhos avaliados foram capazes de proporcionar, de
forma significativa, alterações nas dimensões das vias aeríferas, entretanto o
expansor tipo Biederman modificado exerceu maiores efeitos transversos sobre a
cavidade nasal e maiores efeitos sagitais sobre a nasofaringe.
Haralambidis et al. (2009) avaliaram o efeito da expansão rápida da maxila
sobre o volume de cavidade nasal por meio de tomografia computadorizada. A
amostra foi composta por 24 pacientes na fase de dentição permanente, portadores
de deficiência transversal da maxila e mordida cruzada posterior bilateral. As TC
foram realizadas antes da expansão e no final do período de contenção de 3 meses.
As tomografias foram analisadas pelo software Imita (versão 10.11, Materialise Co
Médica, Leuven, Bélgica) para reconstrução de imagens em 3D e calculo do volume
da cavidade nasal antes e após a ERM. Os autores observaram um aumento médio
de 11,3% no volume nasal. Os autores afirmaram que a expansão rápida da maxila
aumenta significativamente o volume nasal e, consequentemente, pode aumentar a
permeabilidade nasal e estabelecer um padrão de respiração predominantemente
nasal.
Zhao et al. (2010) utilizaram a tomografia computadorizada por feixe cônico
para avaliar as mudanças no volume da orofaringe de pacientes portadores de
deficiência transvesal da maxila tratados por meio de expansão rápida da maxila e
compará-los com as alterações encontradas em pacientes que não possuíam esta
45
maloclusão. O grupo estudado constou de 24 pacientes (idade média de 12,8 ± 1,88
anos) e o grupo controle foi composto por 24 pacientes, pareados por idade e
gênero (idade média de 12,8 ± 1,85 anos) que estavam começando o tratamento
ortodôntico corretivo. O exame de imagem foi realizado com um intervalo médio de
15 meses entre as duas aquisições, para os dois grupos. Os autores observaram
que o volume na região retropalatina era significativamente diferente entre os grupos
antes do tratamento (P = 0,011), e a diferença se manteve após o tratamento (P =
0,024). Após o tratamento, não houve diferenças significativas do total do volume da
orofaringe, região retropalatal ou retrolingual entre os grupos estudados. Os autores
afirmaram que não há evidência que sustente a hipótese de que há alteração de
volume nas regiões da naso e orofaringe das vias aeríferas superiores após a ERM.
Langer et al. (2011) realizaram um estudo para avaliar os efeitos longitudinais
da ERM sobre as vias aeríferas superiores, avaliando por meio de telerradiografia e
rinomanometria e nasoendoscopia a região da cavidade nasal e nasofaringe. 25
pacientes respiradores orais, na faixa etária de 7 a 10 anos, foram submetidos a
ERM e avaliados antes (T1), imediatamente (T2), 90 dias (T3) e 30 meses (T4) após
o tratamento. Ao exame de nasofibroscopia observou-se que a principal causa da
obstrução nasal neste pacientes foi a hipertrofia das conchas nasais inferiores,
presente em 20 dos 25 pacientes avaliados. Os resultados das medidas da
telerradiografia mostraram que não houve diferença estatisticamente significativa na
nasofaringe entre T1, T2 e T3, mostrando-se aumentada somente em T4 que, de
acordo com os autores, fio em decorrência do crescimento normal da face. Na
avaliação da rinomanometria, observaram que houve melhora na resistência nasal
entre T1 e T3, no entanto, em T4 houve retorno aos parâmetros iniciais. Os autores
consideraram que esta característica foi decorrente da hipertrofia compensatória das
conchas nasais inferiores e que os resultados encontrados levam a concluir que a
ERM não interfere na resistência nasal ou na região da nasofaringe, quando
avaliados longitudinalmente.
46
2.3 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO (TCFC)
O conhecimento da morfologia e funcionamento das estruturas esqueléticas e
de tecido mole que compõem o espaço aerífero superior é essencial para
compreender a fisiologia e patogênese da obstrução desta região. Sua avaliação é
complexa, visto que sua localização não permite visualização direta, devido a isto,
diferentes exames imaginológicos têm sido utilizados para avaliar as vias aeríferas
superiores, estruturas esqueléticas e tecidos moles adjacentes. As telerradiografias
são amplamente utilizadas pelos ortodontistas e otorrinolaringologistas, mas é
sabido que na técnica lateral a visão bidimensional do espaço aerífero não fornece
dados precisos sobre a região e também não é capaz de representar seu real
tamanho (Subtelny, 1980). Já nas telerradiografias frontais, a sobreposição de
estruturas duras como dentes é bastante comum, dificultando também uma precisa
avaliação da região. Devido a esta deficiência, as técnicas atuais de imagem como a
tomografia computadorizada e ressonância magnética tem sido alvo de interesse
dos profissionais para visualização das estruturas deste local.
A tomografia computadorizada (TC) é um método de diagnóstico por imagem
que utiliza a radiação X e reproduz uma secção do corpo humano nos três planos do
espaço. Ao contrário das radiografias convencionais que projetam em um só plano
todas as estruturas, a TC evidencia as estruturas em profundidade, mostrando
imagens em “fatias” do corpo humano (Garib, 2007; Rino Neto, 2006).
A criação desta modalidade de exame, no início da década de 70, pelo
engenheiro inglês Hounsfield, juntamente com o físico norte-americano Comark, lhes
valeu o prêmio Nobel de Medicina de 1979. Nos últimos 30 anos ocorreram muitas
inovações e evoluções tecnológicas que melhoraram o tempo de aquisição e a
qualidade das imagens, assim como reduziram a dose de radiação (Garib, 2007).
Em estudos radiográficos prévios, a área da região posterior da faringe e a
largura lateral das vias aeríferas têm sido medidas. A área seccionada tem sido
avaliada através de telerradiografia cefalométrica, tomografia computadorizada e
ressonância magnética. O volume do espaço aerífero, por sua vez, tem sido
avaliado por tomografia computadorizada e ressonância magnética.
47
Atualmente, por meio da tomografia computadorizada (TC) - possível
visualizar e mensurar imagens tridimensionais de forma precisa e reprodutível, sem
sobreposições de estruturas anatômicas ou magnificação. A precisão da TC na
determinação das dimensões nasais foi avaliada por Montgomery et al. (1979) em
um estudo que comparou imagens tomográficas da cavidade nasal à real estrutura
anatômica escaneada. O volume nasal obtido em crânios secos humanos, pela
injeção de silicone nos espaços aeríferos, foi comparado ao volume nasal obtido a
partir de suas imagens tomográficas, revelando não haver diferenças significativas
entre os mesmos. Dessa forma, os autores concluíram que o volume da cavidade
nasal pode ser medido de forma precisa a partir de exames tomográficos. Ao
contrário das telerradiografias póstero-anteriores da face, que são limitadas na
determinação do tamanho das vias aeríferas devido à sobreposição de imagens e
falta de detalhe entre os tecidos, as imagens tomográficas são capazes de
proporcionar importantes informações ao longo de toda a cavidade nasal,
oferecendo recursos únicos ao diagnóstico e tratamento de obstruções nasais.
A TC permite o emprego de softwares de reconstrução em três dimensões,
possibilitando também a manipulação de imagens nos três planos de espaço. As
imagens podem ser usadas no diagnóstico, planejamento, previsão cirúrgica e
avaliação dos resultados das deformidades maxilofaciais dos tratamentos
ortodônticos.
Em 1998, Mozzo et al. introduziram a tomografia volumétrica de feixe cônico
na Odontologia. Este exame utiliza um feixe em forma de cone que, através de uma
única rotação da fonte de radiação em torno da cabeça do paciente, permite a
captura da região de interesse, diferentemente do tomógrafo convencional, onde o
feixe de raios-x é em formato de leque e múltiplos cortes são realizados.
A literatura tem mostrado que a dose efetiva de radiação utilizada nas TCFC é
significativamente reduzida em relação à dose das TC convencionais (Mozzo et al.,
1998; Schulze et al., 2004; Farman; Scarfe, 2006; Scarfe et al., 2006; Ludlow;
Ivanovic, 2008; Silva et al., 2008). De acordo com Scarfe et al. (2006) a TCFC emite
radiação cerca de 15 vezes menor do que as TC. Embora essa redução na dose de
radiação diminua o contraste entre os tecidos moles, exceto os limites aeríferos que
são satisfatoriamente exibidos, os benefícios da visualização de detalhes ósseos e
48
de tecidos moles devem sempre ser balanceados com os riscos biológicos (Farman;
Scarfe, 2006; Lenza et al., 2010).
Quando comparada às radiografias convencionais, a TCFC utiliza uma dose
de radiação similar à que é utilizada na obtenção de radiografias periapicais para
visualização completa da dentição (Hatcher; Aboudara, 2004) ou de 3 a 7 vezes a
dose de radiação que é utilizada em uma radiografia panorâmica digital da região
maxilomandibular (Ludlow et al., 2003).
2.3.1 Posicionamento da cabeça na obtenção de exames de imagem e sua
influência nas dimensões das vias aeríferas superiores
No século XIX os craniologistas recomendaram que para o correto estudo dos
crânios, os mesmos deveriam ser orientados de maneira a se aproximar da Posição
Natural da Cabeça (PNC) dos vivos.
A utilização de referências intracranianas para a obtenção de telerradiografias
e nas análises cefalométricas convencionais pode comprometer o diagnóstico
ortodôntico pelo fato de as estruturas utilizadas como referência apresentarem
variações anatômicas biológicas produzindo informações conflitantes entre os dados
clínicos e cefalométricos (Bjerin, 1957). Rino Neto et al. (2003) ressaltaram que para
melhor reprodutibilidade da PNC, para obtenção de telerradiografias em norma
lateral, o paciente deveria estar em pé olhando para uma parede em frente,
exatamente no nível dos seus olhos, com o auxílio de um espelho. Os autores
afirmaram que essa posição é confiável para a obtenção da telerradiografia lateral,
principalmente quando a orientação natural da cabeça é feita por um profissional
capacitado.
Alguns estudos realizados mostraram que as variações biológicas das linhas
de referência intracranianas, utilizadas nas análises cefalométricas convencionais
(plano Horizontal de Frankfurt e linha Sela – Násio) são maiores do que a variação
encontrada no registro da PNC (Rino Neto et al., 2003). Além de comprometer os
dados cefalométricos, a avaliação das vias aeríferas superiores fica comprometida
49
porque a inclinação da cabeça pode resultar em alteração dimensional nesta região
(Marcotte, 1981).
Hellsing (1989) afirmou que alteração da postura natural da cabeça em 20º
por mudança da inclinação cervical mostrou correlação significativa com a
alterações nas vias aeríferas superires. De acordo com Battagel et al. (2002) o
volume das vias aeríferas pode ser variável de acordo com a postura cabeça e a
fase da respiração (expiração ou inspiração).
Muto et al. (2002) realizaram um estudo para avaliar os efeitos da alteração
da postura da cabeça na dimensão das vias aeríferas superiores. Os autores
avaliaram 5 telerradiografias de 10 pacientes, que foram realizadas com diferentes
posionamento da cabeça. A inclinação do ângulo formado pela linha horizontal
verdadeira e pela linha que une os pontos orbitário e articular variaram de -10º a
+10º, sendo 0° considerado a posição natural da cabeça, em que estas duas linhas
se encontram paralelas. Os autores mediram ângulos entre a linha S-N e alguns
pontos nas vétebras cervicais e observaram que a inclinação craniocervial aumente
significativamente com a extensão da cabeça nos angulos avaliados. Com relação
às vias aéríferas superiores, relaram que pequenas alterações são encontradas,
sendo que a maior alteração foi na região posterior da língua. Os autores concluíram
que uma alteração de 10º no posicionamento da cabeça repercute em uma alteração
de cerca de 4 mm nas vias aeríferas superiores.
Ingman et al. (2004) sugeriram que a alteração nas vias aéríferas em
decorrência da posição da cabeça ocorre somente na região da orofaringe, não
alterando as dimensões da nasofaringe, mesmo na posição supina em compração
com a posição ereta.
De acordo com Cevidanes et al. (2009) a PNC é a melhor forma de avaliação
das estruturas craniofaciais e a obtenção de imagens por TCFC deve ser realizada
utilizando este método, no entanto, os equipamentos disponíveis no mercado não
possuem os instrumentos necessários para o posicionamento do paciente.
50
2.3.2 Precisão das imagens por TCFC
Um estudo realizado por Podesser et al. (2004), avaliou o grau de
reprodutibilidade das medidas lineares e angulares realizadas em TC na avaliação
de estruturas maxilares transversas. O objetivo era investigar a capacidade do
exame em proporcionar diagnósticos precisos das discrepâncias morfológicas da
maxila. Dez pacientes foram submetidos a exames tomográficos, nos quais uma
série de pontos foi identificada a partir de imagens coronais da maxila obtidas na
região de caninos e molares. A quantificação das medidas foi repetida por diferentes
observadores e as diferenças entre as aferições inter e intra-observador,
averiguadas. A análise estatística dos resultados revelou uma boa correlação entre
as medidas realizadas pelo mesmo observador e por observadores diferentes. Tanto
as medidas lineares quanto as angulares apresentaram apenas uma pequena
variação entre as leituras, não significativa estatisticamente. A análise inter-
observador mostrou-se com maiores variações em relação à análise intra-
observador, porém não de forma significativa. Os resultados do estudo indicaram
que a TC representa um método eficiente na avaliação transversa da maxila, sendo
um suplemento útil para o diagnóstico ortodôntico, ao contrário dos exames
radiográficos que oferecem dificuldades na definição das estruturas anatômicas a
serem mensuradas.
Las(2004) avaliaram a precisão de medidas lineares, de estruturas
dentomaxilofaciais e cranianas, realizadas em imagens de TCFC. Diferentes
medidas ósseas foram realizadas em crânios secos humanos, que posteriormente
foram submetidos a exames tomográficos. A comparação das medidas obtidas na
tomografia com as medidas diretas nos crânios revelou que as imagens
tomográficas tendem a subestimar as reais estruturas anatômicas. Entretanto, essas
diferenças não apresentaram significância estatística, sendo a TCFC um exame de
confiança a ser utilizado no diagnóstico de diferentes situações clínicas.
Aboudara et al. (2009) realizaram um estudo para comparar as informações
sobre o tamanho e morfologia da nasofaringe de adolescentes obtidas por meio das
telerradiografias laterais e tomografia computadorizada de feixe cônico. Segundo os
autores, há correlação positiva entre o tamanho da nasofaringe nas telerradiografias
51
e nas imagens tridimensionais. Porém, a visão bidimensional do espaço aéreo
fornece dados imprecisos sobre a região e também não é capaz de representar seu
tamanho real. Os autores concluíram que a TCFC é um método efetivo no estudo
das vias aeríferas, pois proporciona imagens com contraste suficiente entre os
espaços aeríferos e os tecidos nasofaríngeos, permitindo uma avaliação precisa
dessas estruturas.
Palomino-Gómez (2010) propôs um método reprodutível de análise das vias
aeríferas superiores por meio de TCFC. Para realização deste estudo foram
utilizadas 16 imagens tomográficas onde se avaliou: comprimento, sensibilidade,
maior área no corte sagital, volume e área de secção mínima na oro e nasofaringe
por meio do software Dolphin3D®. Os resultados encontrados mostraram que a
padronização proposta resultou em boa replicabilidade (intra-examinador) e boa
reprodutibilidade (inter-examinador), sendo um método efetivo para avaliação de
imagens tomográficas na região das vias aeríferas superiores.
El e Palomo (2010) avaliaram a confiabilidade e precisão de três softwares
disponíveis no mercado para manipulação de imagens em formato DICOM (Digital
Imaging in Medicine) que são utilizados para medir volume de vias aeríferas
superiores. Os autores selecionaram aleatoriamente 30 imagens de TCFC e o
volume foi calculado na região da orofaringe e passagem nasal. Foram comparados
os programas: Dolphin3D (versão 11, Dolphin Imaging & Management Solutions,
Chatsworth, Califórnia), InVivo- Dental (versão 4.0.70, Anatomage, San Jose,
Califórnia), e OnDemand3D (versão 1.0.1.8407, CyberMed, Seul, Coréia). As
medidas foram repetidas após duas semanas e a confiabilidade foi alta para todos
os programas. A maior correlação encontrada foi entre o sistema operacional e
Dolphin3D para a orofaringe, e entre o sistema operacional InVivoDental para o
volume passagem nasal. Uma alta correlação foi encontrada para todos os
programas, mas os resultados também mostraram diferenças estatisticamente
significantes em relação com o programa de OS. Os autores concluíram que os três
softwares avaliados são altamente confiáveis para avaliação do volum apresentaram
alta correlação de resultados, mas sugeriram alguns erros sistemáticos.
Gribel et al. (2011) se propuseram a avaliar e comparar a precisão de
medidas craniométricas em telerradiografia lateral e em TCFC. Para realizar este
52
estudo, 25 crânios secos, com oclusão estável, foram examinados por meio destes
dois exames. Previamente aos exames foram localizados 10 pontos de referência.
As medidas diretas nos crânios (padrão ouro) foram comparadas com as medidas
da telerradiografia e da TCFC. Não foi observada diferença estatisticamente
significativa entre as medidas do padrão ouro e da TCFC, com média de 0,1 mm de
diferença entre elas. Quando as medidas realizadas na telerradiografia foram
comparadas com as medidas diretas no crânio, observou-se uma variação
significativa de cerca de 5 mm entre as medidas. Os autores concluíram que as
medidas craniométricas realizadas nas imagens por TCFC são precisas para serem
utilizadas no diagnóstico ortodôntico.
53
3 PROPOSIÇÃO
Nos propusemos a avaliar se após a ERM há:
1. alteração transversal nas regiões anterior, média e posterior do terço inferior
da cavidade nasal
2. alteração de volume, área sagital mediana e menor área transversal na
nasofaringe
3. alteração de volume, área sagital mediana e menor área transversal na
orofaringe
4. correlação entre o posicionamento sagital da mandíbula e as alterações de
volume e área na orofaringe
5. correlação entre inclinação cranio-cervical e as alterações de volume e área
na orofaringe
54
4 CASUÍSTICA-MATERIAL E MÉTODOS
4.1 CASUÍSTICA
A amostra foi composta por 15 pares de imagens tomográficas volumétricas
tridimensionais adquiridas pela tomografia computadorizada de feixe cônico,
correspondentes a 15 indivíduos (8 do gênero feminino e 7 do gênero masculino), na
fase de dentição mista, portadores de deficiência transversal da maxila, mordida
cruzada posterior unilateral, com média de 7,5 anos de idade (mínima 6,7 anos e
máxima 8,1 anos), ao início do tratamento. Todos os pacientes foram tratados com
expansão rápida da maxila, utilizando aparelho disjuntor colado, com recobrimento
oclusal em acrílico (Cohen; Silverman, 1973).
Para cada indivíduo, os exames foram realizados em dois momentos, M1 e
M2, que representam os períodos antes da adaptação e cimentação do aparelho e
após a sua remoção. As fontes do material pertencem ao acervo de documentação
da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP).
Os critérios de inclusão no estudo foram a presença de mordida cruzada
posterior unilateral de origem esquelética, com maloclusões de Classe I e Cl II de
Angle.
4.2 MATERIAL
4.2.1 Expansão rápida da maxila
O aparelho utilizado para realização da expansão rápida da maxila foi o
dento-suportado, similar ao proposto por Cohen e Silverman (1973), confeccionado
55
com parafuso expansor da marca Morelli® (Morelli Ortodontia, Sorocaba, SP), tendo
capacidade expansora de 13mm (Figura 4.1).
Figura 4.1 - Parafuso expansor Morelli®
4.2.2 Tomografia computadorizada por feixe cônico
O equipamento utilizado para a realização da tomografia computadorizada de
feixe cônico (TCFC) foi o i-Cat® (Cone beam 3-D Dental Imaging System, Imaging
Sciences International, Hatfield, USA), com regime de trabalho de 120 kVp, 47,74
mAs, protocolo extended height (Figura 4.2).
Figura 4.2 - Imagem do equipamento i-Cat® (Cone beam 3-D Dental Imaging System, Imaging
Sciences International, Hatfield, USA)
56
4.2.3 Avaliação tridimensional das vias aeríferas superiores
As imagens foram analisadas por meio do software Dolphin 3D® (Dolphin
Imaging/Patterson Dental, Chatsworth, CA) (Figura 4.3).
4.3 - Software Dolphin 3D
® (Dolphin Imaging/Patterson Dental, Chatsworth, CA)
4.3 MÉTODOS
4.3.1 Expansão Rápida da Maxila
A expansão rápida da maxila foi realizada por meio de aparelho expansor
dento-suportado (Figura 4.4). A quantidade necessária de expansão foi determinada
individualmente, sendo acrescidos 3 mm de sobrecorreção, sendo, em média, 15,6
dias para as ativações. A ativação do aparelho foi padronizada de acordo com o
preconizado por Haas, que correspondeu a dois quartos de volta no momento da
instalação. O responsável pelo paciente foi instruído a realizar as ativações a cada
12 horas até que se atingisse o número de ativações pré-determinado
individualmente. A adequação dessa quantidade foi ajustada clinicamente
57
considerando-se sobrecorreção de 2 a 3mm. O parafuso foi estabilizado com resina
acrílica de presa rápida e o permaneceu em posição por 4 meses como contenção.
Figura 4.4 - Aparelho dento-suportado
4.3.2 Tomografia computadorizada por feixe cônico
Os exames foram obtidos pelo equipamento i-Cat (Imaging Sciences Int.
Hatfield, Pensilvânia). Os pacientes foram orientados na posição natural da cabeça
no momento da obtenção da imagem. O detector de imagem do aparelho é
composto de um painel amorfo plano de 20cm x 25cm e a escala de cinza é de 14
bits. O protocolo de imagem adotado foi de 40 segundos para o escaneamento da
cabeça, sendo 20 segundos para a porção superior e 20 segundos para a porção
inferior.
Para avaliação tridimensional das vias aeríferas, as imagens foram
importadas em arquivo DICON (Digital Imaging and Communications in Medicine)
para leitura, no software Dolphin 3D® (Dolphin Imaging/Patterson Dental,
Chatsworth, CA), em três dimensões, com resolução do voxel de 0,4mm.
58
4.3.3 Análise das imagens tomográficas das vias aeríferas superiores
4.3.3.1 Verificação da inclinação crânio-cervical e posicionamento sagital da
mandíbula entre os momentos avaliados
Para verificar se houve alteração significativa no posicionamento da cabeça
entre M1 e M2 foram demarcados os pontos cefalométricos S, N, C2s, C2i e C4i
(Quadro 4.1 e Figura 4.5). Após, foram medidos os ângulos SN.C2s-C2i (Figura
4.6A) e SN.C2s-C4i (Figura 4.6B) e a distância entre os pontos C3i e Me (Figura
4.6C).
Pontos cranianos Definição
S
(Sela) Ponto localizado no centro da sela turca
N
(Nasio) Ponto localizado no centro da sutura frontonasal, no plano coronal
C2s
Ponto localizado na extremidade póstero-superior da segunda vértebra cervical
C2i
Ponto localizado na extremidade póstero-inferior da segunda vértebra cervical
C4i
Ponto localizado na extremidade póstero-inferior da quarta vértebra cervical
C3i Ponto localizado na extremidade ântero-inferior da terceira vértebra cervical
Me
(Mentoniano) Ponto mais inferior do contorno da sínfise mentoniana
Quadro 4.1 - Definição dos pontos e medidas pra avaliação da cavidade nasal
59
Figura 4.5 - Pontos cefalométricos demarcados para avaliação do posicionamento crânio-cervical e
posicionamento sagital da mandíbula
Figura 4.6 – (A) Ângulo SN.C2s-C2i. (B) Ângulo SN.C2s-C4i. (C) Distância ente os pontos C4i e Me
60
4.3.3.2 Padronização do posicionamento da cabeça no software para avaliação da
nasofaringe e orofaringe
Previamente à quantificação do espaço da naso e orofaringe, as imagens
foram padronizadas segundo a orientação da posição do crânio (Palomino-Gomez et
al., 2010). Desta forma, os plano axial, coronal e sagital se coincidiram entre os dois
tempos do exame. Foram medidos o volume, a área sagital mediana e a menor área
no plano axial dos espaços aeríferos da naso e orofaringe, antes (M1) e após (M2) a
expansão rápida da maxila.
Na imagem frontal, o plano axial coincide com os pontos orbitários; nas
imagens laterais, o plano coronal coincide com o ponto porio (Po), nos lados
esquerdo e direito, e o plano axial sobrepõe ao plano de Frankfurt; o plano sagital
mediano une os pontos Nasio (N) e espinha nasal anterior (ENA) (Figura 4.7). Estes
planos se coincidiram entre os dois momentos de avaliação.
Figura 4.7 - O plano axial une os dois pontos orbitários, o plano sagital mediano passa pelos pontos
Na e ENA. (A) Na imagem lateral o plano axial coincide com o plano de Frankfurt nos lados esquerdo (B) e direito (C) e o plano coronal passa pelo ponto Porio
No módulo Sinus / Airway foram marcados os pontos Espinha nasal posterior
(ENP), Basio (Ba) e Vômer posterior (VP). Para verificar se os cortes entre os dois
momentos eram significativamente compatíveis, foram mensuradas e comparadas
as distâncias entre as linhas ENP –Ba entre os dois momentos avaliados (Figura
4.8).
A B C
61
Figura 4.8 - As imagens mostram que nos dois momentos de avaliação os cortes não apresentavam
diferença estatisticamente significativa em relação à sua localização
4.3.3.3 Pontos, planos de referência e medidas utilizadas
4.3.3.3.1 cavidade nasal
Os pontos demarcados e as medidas realizadas para avaliação da cavidade nasal estão descritos no Quadro 4.2.
Pontos cranianos e medidas Definição
ENA
(Espinha Nasal Anterior) Ponto mais anterior do assoalho das fossas nasais, na margem inferior da abertura piriforme, no plano sagital
ENP
(Espinha Nasal Anterior) Ponto mais posterior do osso palatino e do assoalho das fossas nasais, no plano sagital
N
(Násio) Ponto localizado no centro da sutura frontonasal
LA
(limite anterior) Projeção do ponto Nasio no plano palatino, no plano axial
LNIa Largura da região média do terço inferior da cavidade nasal, em sua porção anterior
LNIm Largura da região média do terço inferior da cavidade nasal, em sua porção média
LNIp Largura da região média do terço inferior da cavidade nasal, em sua porção posterior
Quadro 4.2 - Definição dos pontos e medidas pra avaliação da cavidade nasal
62
4.3.3.3.2 nasofaringe e orofaringe
Os pontos e planos demarcados para avaliação da naso e orofaringe estão
descritos no Quadro 4.3.
Pontos cranianos Definição
VP
(Vômer posterior) Ponto localizado na porção mais posterior do osso vômer
ENP
(Espinha Nasal Anterior) Ponto mais posterior do osso palatino e do assoalho das fossas nasais, no plano sagital
Ba
(Basio) Ponto localizado no limite inferior e posterior da borda anterior do forame magno
VA
Ponto que une um prolongamento horizontal do ponto VP e um prolongamento vertical do ponto ENP
U
(Úvula) Limite mais inferior da úvula no plano coronal
PPINf Ponto localizado a 15 cm em direção ao perfil anterior, paralelo ao Plano de Frankfurt, passando pelo limite inferior da úvula
PAINf’ Ponto localizado a 15 cm em direção à região posterior da face, paralelo ao Plano de Frankfurt, passando pelo limite inferior da úvula
EG
(Epiglote) Ponto localizado no limite superior da epiglote, no plano coronal,
PAIOf’ Ponto localizado na intersecção entre o prolongamento do ponto PAINf em direção a uma perpendicular ao plano de Frankfurt, passando por EG
PPIOf’ Ponto localizado na intersecção entre o prolongamento do ponto PPINf em direção a uma perpendicular ao plano de Frankfurt, passando por EG
Quadro 4.3 - Definição dos pontos e plano para avaliação da naso e orofaringe
4.3.3.4 Cavidade nasal
Para realizar as medidas da cavidade nasal, as imagens foram
reposicionadas para que o plano axial sobrepusesse ao plano palatino (ENA-ENP)
63
(Figura 4.9A). Após, foi localizado o ponto LA, a partir deste ponto foram localizados
outros dois pontos a cada 15 mm representando as porções média e posterior da
cavidade nasal (Figura 4.9B).
Para avaliação das porções anterior, média e posterior da cavidade nasal, a
imagem foi posicionada no plano sagital e a cavidade nasal foi dividida em três
terços a partir dos limites superior e inferior do contorno nasal. As porções anterior,
média e posterior foram avaliadas transversalmente no terço inferior. Todas as
medidas foram realizadas no contorno interno da cavidade nasal (Figura 4.10).
Figura 4.9 – (A) Posicionamento do plano axial sobre o plano palatino e determinação do ponto LA. (B) Determinação das regiões anterior média e posterior da cavidade nasal
64
Figura 4.10 – (A) Limites superior e inferior da porção anterior da cavidade nasal e divisão em terços (em azul) e distância transversal no terço inferior (em laranja). (B) Limites superior e inferior da porção média da cavidade nasal e divisão em terços (em azul) e distância transversal no terço inferior (em laranja). (C) limites superior e inferior da porção posterior da cavidade nasal e divisão em terços (em azul) e distância transversal no terço inferior (em laranja)
4.3.3.5 Determinação da Nasofaringe
Para a realização das medidas da nasofaringe, inicialmente, foram
demarcados os pontos ENP, VP e Ba (Figura 4.11A), em seguida, foi localizado um
ponto na coana que coincide com uma linha que une os pontos ENP e VP (Figura
4.11B). O limite inferior da úvula foi localizado no plano coronal, no corte em que
este se encontra com a tonsila palatina em seu limite mais inferior (Figura 4.11C).
Após, a imagem é posicionada no plano sagital, e são criados os pontos PPINf e
PAINf’. Desta forma é formado um pentágono que delimita a nasofaringe (Figura
4.11D). Após, foi criado o ponto VA que une um prolongamento horizontal do ponto
VP e um prolongamento vertical do ponto ENP (Figura 4.12), com o objetivo de
aumentar a área a ser avaliada. Para determinar a sensibilidade, um ponto de
referência na metade de região preenchia a área a ser mensurada (Figura 4.13).
65
Figura 4.11 – (A) Identificação dos pontos Ba, VP e ENP. (B) Localização do ponto médio da coana. (C) Identificação do ponto mais inferior da úvula no plano coronal. (D) Região da nasofaringe delimitada
Figura 4.12 - Localização do ponto VA
C D
A B
66
Figura 4.13 - Determinação da sensibilidade. O ponto de referência se localiza no centro da área a
ser medida nos planos sagital, coronal e axial
Após, foi selecionado o ícone “Update Volume” e automaticamente o software
nos forneceu o valores do volume da região (Figura 4.14).
Figura 4.14 - Volume da região da nasofaringe calculado pelo software Dolphin 3D
®
67
4.3.3.6 Determinação da Orofaringe
No momento seguinte foi realizada a mensuração do volume da orofaringe.
Esta região está compreendida entre o limite inferior da úvula (Ponto U) e o limite
superior epiglote (Ponto EG). O limite superior da epiglote foi identificado no plano
coronal, no corte em que esta se encontra em seu maior comprimento e foi
demarcado um ponto de referência em sua porção mais superior (Figura 4.15A). No
plano sagital foi identificado este ponto para que fossem realizadas as medidas. Esta
região foi delimitada pela união dos pontos PPINf’ e PAINf’, e foram criados os
pontos PAIOf’ e PPIOf’, formando um retângulo (Figura 4.15B). Esta delimitação
deve estar além dos limites das vias aeríferas em todos os planos (sagital, coronal e
axial). A determinação da sensibilidade seguiu os mesmos critérios utilizados para
avaliação da nasofaringe (Figura 4.16).
Figura 4.15 – (A) Identificação da porção mais superior da epiglote; (B) Localização dos pontos
PPINf’, PAINf’, PAIOf’ e PPIOf’
A B
68
Figura 4.16 - Determinação da sensibilidade na região da orofaringe e volume
4.3.3.7 Parâmetros de mensuração
Para os espaços aeríferos da naso e orofaringe foram mensurados o volume
da região, a menor área no plano axial e a área na região sagital mediana (Figura
4.17).
Figura 4.17 – (A) Área na região sagital mediana. (B) Menor área no plano axial. (C) Volume da
nasofaringe
69
4.4 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da FOUSP, sob o
protocolo 170/2010 (Anexo A).
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para avaliar as variáveis entre M1 e M2 foi utilizado o Teste t de Student,
após a aplicação do teste de Kolmogorov-Smirnov, ao nível de significância de 5%.
Para avaliação de correlação entre as variáveis da orofaringe e inclinação crânio-
cervical e posicionamento mandibular foi utilizado o teste de correlação linear de
Pearson.
70
5 RESULTADOS
5.1 ENP-Ba
A medida cefalométrica ENP-Ba mostrou que não houve diferença
estatisticamente significante entre os dois cortes tomográficos avaliados (p=0,26)
(Tabela 5.1).
Tabela 5.1 - Média, desvio padrão, erro padrão e resultado do teste t de Student para a variável ENP-Ba, entre M1 e M2
Variável N Momento 1 Momento 2 Teste t
media DP EP media DP EP p
ENP-Ba 15 21,60 2,33 0,60 22,16 2,35 0,63 0,26
5.2 INCLINAÇÃO CRÂNIO-CERVICAL E POSICIONAMENTO SAGITAL DA
MANDÍBULA
As medidas dos ângulos SN.C2s-C2i e SN.C2s-C4i e linha C3i-Me nos
momentos 1 e 2 mostraram que não houve diferença estatisticamente significante da
inclinação crânio-cervical (Tabela 5.2).
Tabela 5.2 - Média, desvio padrão, erro padrão e resultado do teste t de Student para os ângulos SN.C2s-C2i e SN.C2s-C4i e linha C3i-Me
Variável N Momento 1 Momento 2 Diferença Teste t
média DP média DP média DP p
SN.C2s-C2i 15 93,16 10,01 92,28 10,88 -1,85 0,62 0,28
SN.C2s-C4i 15 97,99 9,08 97,66 9,78 -1,17 0,49 0,42
C3i-Me 15 61,73 6,07 61,34 5,49 -1,05 0,40 0,32
71
Como pode ser observado nos gráficos 5.1, 5.2 e 5.3 os valores individuais
das diferenças entre M1 e M2 das variáveis de inclinação crânio-cervical mostram
resposta muito variável entre os pacientes.
Gráfico 5.1 – Variação individual do ângulo SN.C2s-C4i entre M1 e M2
Gráfico 5.2 – Variação individual do ângulo SN.C2s-C2i entre M1 e M2
72
Gráfico 5.3 – Variação individual da distância C3-Me entre M1 e M2
5.3 CAVIDADE NASAL
5.3.1 Distância transversal no terço inferior da cavidade nasal
As medidas das variáveis da cavidade nasal em cada momento de
observação e o resultado do teste t de Student para comparação entre M1 e M2
encontram-se na tabela 5.3. Foi observado aumento significativo em todas as
variáveis avaliadas após a ERM.
Tabela 5.3 - Média, desvio padrão e resultado de teste t de Student (5% de significância), para as variáveis da cavidade nasal, entre M1 e M2
Distância transversal N Momento 1 Momento 2 Diferença Teste t
média DP média DP média DP p
Região anterior (mm) 15 21,70 3,24 22,81 3,02 1,08 0,15 0,045
Região média (mm) 15 25,95 2,39 27,38 2,14 1,28 0,15 0,009
Região posterior (mm) 15 25,15 2,16 25,99 1,98 0,77 0,12 0,001
73
5.4 NASOFARINGE
5.4.1 Volume, área sagital mediana e menor área axial
As medidas das variáveis da nasofaringe em cada momento de observação e
o resultado do teste t de Student para comparação entre M1 e M2 encontram-se na
Tabela 5.4. Foi observado um aumento nas varáveis de volume e menor área
transversal no plano axial, sem significância estatística. Para a área sagital não
houve diferença estatística entre os momentos avaliados.
Tabela 5.4 - Média, desvio padrão e resultado de teste t de Student (5% de significância), para as variáveis da nasofaringe, entre M1 e M2
5.5 OROFARINGE
5.5.1 Volume, área sagital mediana e menor área axial
As medidas das variáveis da orofaringe em cada momento de observação e o
resultado do teste t de Student para comparação entre M1 e M2 encontram-se na
Tabela 5.5. Foi observado aumento significativo em todas as variáveis avaliadas
após a ERM.
Variável N Momento 1 Momento 2 Diferença Teste t
média DP média DP média DP p
Volume (mm3) 15 7624,50 3301,35 8504,27 2760,69 879,77 2628,01 0,11
Área Sagital (mm²) 15 412,06 133,23 402,19 109,21 -9,87 87,65 0,33
Menor área transversal (mm²) 15 73,40 56,57 79,19 52,61 5,79 40,44 0,29
74
Tabela 5.5 - Média, desvio padrão e resultado de teste t de Student (5% de significância), para as variáveis da orofaringe, entre M1 e M2
Variável N Momento 1 Momento 2 Diferença Teste t
média DP média DP média DP p
Volume (mm3) 15 1474,34 754,77 1713,70 958,85 239,36 532,99 0,05
Área Sagital (mm²) 15 95,98 44,88 112,85 61,19 16,87 26,73 0,01
Menor área axial (mm²) 15 61,35 41,11 92,17 45,25 30,83 62,49 0,04
O resultado do teste de correlação de Pearson entre as variáveis de
inclinação crânio-cervical e posicionamento sagital e da mandíbula e as varáveis da
orofaringe estão dispostos na Tabela 5.6.
Tabela 5.6 – Correlação linear de Pearson para a região da orofaringe
Variável N Comparação p
Orofaringe 15
Volume x C3-Me 0,18
Area Axial x C3-Me 0,10
Volume x SN.C2s-C2i 0,47
Area Axial x SN.C2s-C2i 0,57
Volume x SN.C2s-C4i 0,38
Area Axial x SN.C2s-C4i 0,47
A tabela 5.7 mostra o teste de correlação linear de Pearson para as mesmas
variáveis, no entanto com o grupo da mostra que mostrou resposta semelhante às
variáveis estudadas.
Tabela 5.7 – Correlação linear de Pearson para a região da orofaringe em parte da amostra estudada
Variável N Comparação p
Orofaringe
11 Volume x C3-Me 0,04
Area Axial x C3-Me -0,10
10 Volume x SN.C2s-C2i -0,01
Area Axial x SN.C2s-C2i 0,03
8 Volume x SN.C2s-C4i 0,03
Area Axial x SN.C2s-C4i 0,22
75
6 DISCUSSÃO
A respiração predominantemente nasal é considerada normal e fisiológica por
ser o único meio de respiração presente ao nascimento. Nos meses subseqüentes
ao nascimento pode-se observar uma transferência parcial para o padrão
respiratório oral na presença de obstrução nasal, o que pode contribuir para o
desenvolvimento de deformidades faciais e dentárias (Paiva, 1999).
A respiração predominantemente oral é constantemente citada como um dos
fatores etiológicos para a deficiência transversal da maxila (Pullen, 1912; Ricketts,
1968; Paul, Nanda; 1973; Linder-Aronson, 1979; Mcnamara, 1981; O’ryan, 1982), no
entanto esta relação de causa e efeito continua a ser muito discutida devido às
controvérsias existentes (Hartsook, 1946; Diamond, 1980, Paiva, 1999).
Angell (1860), Pullen (1912), Haas (1961), Wertz (1968), Hershey et al.
(1976), Hartegerink et al. (1987), Warren et al. (1987), Marchioro (1999) e Guest et
al. (2010) concordavam que a ERM é um excelente método para a correção da
deficiência transversal da maxila, por meio da abertura da sutura palatina. Haas
(1961), Marchioro (1999), Muniz et al. (2008) e De Felippe (2008) demonstraram que
os benefícios deste procedimento vão além da correção da má-oclusão, podendo ter
repercussão nas vias aeríferas superiores, principalmente na cavidade nasal, devido
à sua intima relação com a maxila.
Com o intuito de analisar os benefícios da ERM sobre as dimensões
maxilares, nasais e demais estruturas faciais, muitos pesquisadores na área da
Ortodontia e Otorrinolaringologia, realizaram estudos dos efeitos anatômicos e
funcionais deste procedimento sobre as vias aeríferas superiores (Haas, 1961;
Wertz, 1968; Timms, 1974; Gray, 1975; Hartgerink et al., 1987; Timms, 1987;
Warren et al., 1987; Silva Filho et al., 1995; Marchioro et al., 1999; Paiva, 1999,
Basciftici et al., 2002; Chung; Font, 2004; Doruk et al., 2004; Garib et al., 2005;
Babacan et al., 2006; Enoki et al, 2006; Doruk et al., 2007; Palaisa et al., 2007;
Garret et al., 2008; de Felippe et al., 2008). Muitas destas pesquisas se utilizaram de
radiografias convencionais como meio de aferição das vias aeríferas superiores
antes e após a ERM, porém a falta de detalhe e a sobreposição de imagens tem
76
sido uma limitação deste método de imagem na determinação de limites anatômicos
precisos desta região (Montgomery et al., 1979), dificultado a avaliação dos reais
efeitos produzidos pela ERM.
A tomografia computadorizada por feixe cônico é um método de diagnóstico
por imagem que vem sendo utilizado mais frequentemente na odontologia
contemporânea devido à precisão e qualidade das imagens (Mozzo et al., 1998;
Hatcher et al, 2004; Lascala et al., 2004; Scarfe et al., 2006; Osório et al., 2008,
Gribel et al., 2011), menor custo financeiro (Mozzo et al., 1998; Scarfe et al., 2006;
Osório et al., 2008) e menor risco biológico ao paciente, devido a baixa incidência de
raios X, quando comparadas com as tomografias computadorizadas helicoidais
(Mozzo et al., 1998; Schulze et al., 2004; Farman; Scarfe, 2006; Scarfe et al., 2006;
Ludlow; Ivanovic, 2008; Silva et al., 2008).
Diante das limitações dos métodos radiográficos convencionais, nos
propusemos estudar as alterações morfológicas imediatas na cavidade nasal e na
região da naso e orofaringe através TCFC, avaliando 15 pacientes portadores
deficiência transversal da maxila, tratados com ERM. Apesar de os pacientes desta
amostra encontrarem-se em crescimento, não utilizou-se amostra controle devido ao
curto período decorrido entre as avaliações (3 meses). Por ser uma modalidade de
exame ainda recente na odontologia, há escassez de estudos utilizando a TCFC na
avaliação dos efeitos da ERM nas vias aeríferas superiores. Portanto os resultados
encontrados também serão comparados com outras metodologias encontradas na
literatura.
Anteriormente ao início da realização de medidas em imagens de TCFC é
importante a realização da padronização do posicionamento craniano no software,
para que se permita comparação entre momentos diferentes de avaliação. As
alternativas para esta padronização são a utilização de pontos cranianos ou da
posição natural da cabeça, com a utilização de referência extracraniana. Cevidanes
et al. (2009) comparam estes dois métodos e observou que há maior
reprodutibilidade quando a referência são pontos localizados no crânio.
Neste estudo foi realizado a confirmação da padronização do posicionamento
da cabeça avaliando-se a medida cefalométrica ENP-Ba. Na tabela 6.1 observa-se
77
que a variação dos valores médios desta medida mostrou que não havia diferença
estatisticamente significativa entre os dois momentos avaliados (p=0,26). Portanto,
nos dois momentos avaliados a linha sagital mediana estava posicionada
aproximadamente no mesmo local.
6.1 CAVIDADE NASAL
Segundo Silva Filho et al. (2007) a sutura palatina mediana segue uma
configuração não paralela de abertura no plano axial, com sua maior largura voltada
para anterior devido à resistência oferecida pelos processos pterigóides do osso
esfenóide à expansão posterior da maxila. Como pode ser observado na tabela 6.2,
os resultados deste estudo mostraram que há aumento transversal da cavidade
nasal após tratamento da deficiência transversal da maxila por meio de ERM.
Os resultados desta pesquisa mostraram que o padrão de expansão
observado no assoalho da cavidade nasal não manteve o padrão de abertura da
sutura palatina relatado na literatura. Foi observado maior aumento transversal na
região média da cavidade nasal (1,28 mm) em comparação com a região anterior
(1,08 mm) e posterior (0,77 mm), avaliado na porção inferior da cavidade nasal, no
plano coronal. Moreira (2009) também avaliou, por meio da TCFC no plano coronal,
as alterações dimensionais da cavidade nasal imediatamente após a ERM e seus
resultados mostraram que o padrão de expansão observado no terço inferior da
cavidade nasal apresentou uma leve tendência de abertura triangular, com
pequenas diferenças entre as medidas das porções anterior (2,9 mm), média (2,7
mm) e posterior (2,2 mm).
Garib et al. (2005) também encontrou um padrão de expansão semelhante.
Os autores avaliaram a região do assoalho da cavidade nasal imediatamente após a
ERM, por meio de TC em cortes coronais na região de pré-molares e molares, que
mostrou aumentos de 2,5 mm e 2,4 mm, respectivamente. Já o trabalho de Palaísa
et al. (2007) avaliou, no plano coronal de imagens de tomografia convencional, as
78
modificações das áreas de secção transversal anterior, média e posterior da
cavidade nasal e observaram maiores aumentos das regiões média (8,77 cm2) e
posterior (9,13 cm2), em relação à anterior (7,31 cm2) e consideraram que a
repercussão da ERM na cavidade nasal não mantém o padrão triangular de abertura
da sutura palatina.
Resultados diferentes foram encontrados por Enoki et al. (2006) que
estudaram o efeito da ERM na dimensão da cavidade nasal por exames de
rinometria acústica e nasofibroscopia em 29 indivíduos com idade entre 7 e 10 anos
em três momentos: antes, imediatamente após e 90 dias depois de realizada a ERM.
Os autores não observaram aumento significativo da área transversal da cavidade
nasal no nível da válvula nasal e concha nasal inferior entre os três momentos
estudados. No entanto, houve uma redução progressiva da resistência nasal durante
o período de acompanhamento.
6.2 NASOFARINGE
Diversas metodologias foram propostas para avaliação das vias aeríferas em
estudos com TCFC. Alguns destes estudos se baseiam em parâmetros utilizados em
radiografias convencionais (Charoenworaluck, 2006; Moreira, 2009). Muitos estudos
(Iwasaki et al., 2009; El; Palomo, 2010) iniciam a delimitação desta região na altura
do ponto ENP, no entanto, outros trabalhos realizam as medições a partir da região
que corresponde à tonsila faringeana (Moreira, 2009; Palomino-Gomez, 2010; Zhao
et al., 2010). Neste trabalho a delimitação da região da nasofaringe iniciou-se na
coana, incluindo a área da tonsila faringeana, e se estendeu até a porção mais
inferior do palato mole. É de grande importância a inclusão desta estrutura nas
mensurações porque a hipertrofia deste tecido linfóide é uma das causas mais
freqüentes de obstrução nasal.
Na Tabela 6.3 observa-se que, na amostra estudada, houve aumento médio,
em números absolutos, do volume da nasofaringe, no entanto esta variação não foi
estatisticamente significativa (p=0,11). Paiva (1999) realizou uma pesquisa com 25
79
pacientes, com idade entre 5 e 10 anos, portadores de deficiência transversal da
maxila que foram submetido a ERM. O autor observou, por meio de
nasofibroendoscopia, um aumento estatisticamente significante da porcentagem do
espaço livre da nasofaringe imediatamente após a estabilização do parafuso
expansor. No entanto, Zhao et al. (2010), que avaliou a mesma região por meio de
TCFC, antes e após15 meses da ERM, não encontrou diferenças significativas no
volume da orofaringe e nasofaringe e afirmou que a hipótese de que há alteração
nas vias aeríferas superiores após o procedimento não se sustenta.
Na mesma Tabela 6.3 observou-se variação da menor área no plano axial da
nasofaringe, sem significância estatística (p=029), ao contrário de Basciftci et al.
(2002) que observaram, por meio de telerradiografias laterais, um ganho de 12% na
área da nasofaringe, sugerindo que a ERM foi efetiva em pacientes com deficiências
respiratórias nasais. Entretanto, ressaltam a importância de se conhecer os fatores
etiológicos da obstrução nasal para que este seja considerado no plano de
tratamento.
No estudo de Buccheri et al. (2004), o aumento das dimensões sagitais
observado na região de tonsilas faringeanas, por telerradiografias laterais,
proporcionaram melhora na respiração nasal relatada por 84% dos pacientes da
amostra. De acordo com os autores, havendo indicação, a ERM deve sempre ser
considerada no tratamento de crianças com problemas respiratórios, associados à
atresia maxilar, antes de se recorrer a um procedimento cirúrgico de
adenoidectomia.
Tecco et al. (2005) observaram, por meio de telerradiografias laterais em
posição natural da cabeça, os efeitos da ERM sobre o espaço nasofaríngeo de
pacientes respiradores orais. Os resultados mostraram um aumento sagital
significativo de 5,3 mm na região das tonsilas faringeanas.
Os resultados do presente estudo são semelhantes aos achados de Usumez
et al. (2003) e Charoenworaluck (2006) que também não observaram alterações
significativas na nasofaringe após ERM. Usumez et al. (2003) avaliou
telerradiografias laterais de 8 pacientes após 8 meses de realização da ERM e
observaram aumento dos valores absolutos das medias realizadas nesta região, no
80
entanto, atribuiu a falta de significância estatística desta variável ao tamanho
reduzido da amostra estudada. Charoenworaluck (2006) avaliou os efeitos da ERM
sobre a nasofaringe após um ano decorrido da fase ativa do tratamento. O autor
observou aumento nos valores absolutos, no entanto não foram significativos
estatisticamente, sendo possível que o crescimento tenha modificado os efeitos
imediatos da expansão maxilar.
Moreira (2009) avaliou a região por meio de TCFC e observou que a área de
secção transversal da nasofaringe no plano axial, ao nível do plano palatino, obteve
aumentos significativos de 50mm² que, de acordo com o autor, podem ser atribuídos
ao movimento anterior do palato mole e da maxila, além do alargamento transverso
da nasofaringe em resposta à tensão que os ossos expandidos exercem sobre os
tecidos da via aerífera.
6.3 OROFARINGE
Poucos estudos avaliaram os efeitos da expansão maxilar na região da
orofaringe e nenhum deles encontrou alterações significativas nas dimensões desta
região após expansão maxilar (Usumez et al., 2003; Charoenworaluck, 2006;
Moreira, 2009). Neste estudo foi observado aumento significativo nesta região em
todas as variáveis avaliadas (Tabela 2.4).
Os resultados do estudo de Moreira (2009) mostraram resultados diferentes
dos observados neste estudo. O autor verificou, por meio de TCFC, que os efeitos
da ERM sobre o espaço aerífero faríngeo ficaram restritos à nasofaringe. Isto pode
ser atribuído à proximidade dessa estrutura com o arco maxilar, onde os efeitos
transversos e sagitais do tratamento são os mais evidentes. O autor verificou, entre
a amostra estudada, grande variabilidade das modificações nas regiões
nasofaríngeas e orofaríngeas, demonstrada por desvios-padrões aumentados na
maioria das medidas avaliadas. Essas variações também foram observadas no
trabalho de Charoenworaluck (2006), podendo-se supor que a adaptação dos
tecidos moles da nasofaringe e orofaringe aos efeitos da ERM apresenta variações
81
individuais. Apesar de os resultados deste estudo terem demonstrado alteração
estatisticamente significativa na orofaringe após a ERM, observou-se grande
variação individual das alterações nesta região (Gráfico 6.1).
Gráfico 6.1 – Variação individual da diferença do volume (mm³) da orofaringe entre M1 e M2 na
amostra estudada. Observa-se que a resposta da região ao tratamento mostra variação ampla entre os pacientes
É importante ressaltar que, na literatura, encontram-se diversos estudos que
correlacionam inclinação da cabeça com alterações nas dimensões das vias
aeríferas superiores, principalmente na região da orofaringe. Muto et al. (2002)
avaliaram os efeitos da alteração da postura da cabeça na dimensão das vias
aeríferas superiores e observaram que pequenas alterações nesta região são
encontradas quando há inclinação da cabeça, sendo que a maior alteração ocorre
na região posterior da língua. Os autores concluíram que uma alteração de 10º no
posicionamento da cabeça repercute em uma alteração de cerca de 4 mm na
orofaringe.
Ingman et al. (2004) sugeriram que a alteração nas vias aéríferas em
decorrência da posição da cabeça ocorre somente na região da orofaringe, não
alterando as dimensões da nasofaringe. Neste estudo não foi encontrada correlação
estatisticamente significativa entre a inclinação craniocervical, medida através dos
82
angulos SN.C2s-C2i e SN-C2s-C41, e as alterações de volume e área axial da
orofaringe (Tabela 6.6). Este achado pode ser explicado pela variação da inclinação
craniocervical dos pacientes entre M1 e M2 (Gráficos 6.1 e 6.2).
Observando-se a Tabela 6.7, quando a comparação entre SN.C2s-C2i e o
volume e a menor área axial é realizada somente entre os 10 indivíduos que
apresentaram variação negativa deste angulo observa-se correlação positiva com
as duas variáveis desta região (p=0,03 e p=-0,01, respectivamente). É observado na
mesma tabela que há correlação positiva entre SN.C2s-C4i e o volume quando a
comparação é realizada entre os 8 indivíduos que apresentaram variação negativa
de deste angulo (p=0,03).
Alguns estudos reportaram que a ERM é capaz de proporcionar um
reposicionamento anterior da mandíbula, durante a fase de contenção em resposta
às modificações oclusais ocorridas no arco maxilar sobre-expandido (McNamara,
2000; Lima Filho et al., 2003; Guest et al., 2010). Charoenworaluck (2006) sugeriu
que esse avanço mandibular poderia proporcionar um aumento das dimensões
orofaríngeas, na sua porção mais inferior. Entretanto, o autor não observou esse
efeito na sua pesquisa, mesmo após 1 ano decorrido do tratamento.
Outro fator que poderia influenciar as dimensões da orofaringe é o
posicionamento da língua no momento da aquisição do exame. Palomino-Gomez
(2010) propôs um método de avaliação das vias aeríferas superiores e considerou
que a ausência de controle do posicionamento lingual e dos tecidos moles
adjacentes poderia ser um fator limitante na avaliação desta região em exames de
TCFC, levando a equívocos na interpretação de dados como forma e volume da
orofaringe. No entanto, El e Palomo (2010) avaliaram a reprodutibilidade de medidas
das vias aeríferas e mostraram alta correlação intra e inter-operador em imagens de
TCFC.
83
6.4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Recentemente as vias aeríferas superiores tem sido analisadas por meio de
Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico. No entanto, este tipo de
metodologia não permite afirmar, com segurança, se os resultados aferidos após a
Expansão Rápida da Maxila são em função dos efeitos deste procedimento, ou se
estão associados a outro tipo de interferência. O exame de imagem representa um
único momento de avaliação e alguns fatores podem interferir momentaneamente
nas dimensões das vias aeríferas superiores, principalmente na região da
orofaringe, no momento de realização do exame. O tamanho e a morfologia do
espaço aéreo variam durante a inspiração e a expiração e o tempo de aquisição dos
exames tomográficos (20 a 40 segundos) é um tempo longo para que o indivíduo
possa controlar os movimentos respiratórios. Outros fatores como a temperatura do
ambiente, a umidade relativa do ar, a presença de inflamação local, o
posicionamento da cabeça e da língua e o movimento de deglutição são alguns
outros exemplos que poderiam levar a erros na avaliação desta região. Para
avaliação das vias aeríferas superiores, a aquisição das imagens deveria obedecer a
uma padronização para que os fatores que podem ser controlados não interfiram
nos resultados encontrados, diminuindo, assim, os equívocos de interpretação dos
dados. Espera-se também que, em um futuro próximo, o tempo de aquisição da
TCFC seja diminuído de maneira a evitar que a movimentação do paciente durante a
aquisição altere o resultado do exame.
84
7 CONCLUSÕES
Após análise e discussão dos resultados obtidos neste estudo, concluimos
que:
1) Cavidade nasal:
- A cavidade nasal apresenta aumento significativo, em seu terço inferior, nas
regiões anterior (1,08 ± 0,15), média (1,28 ± 0,15) e posterior (0,77 ± 0,12) após a
ERM, ao nível de significância de 5%.
2) Nasofaringe:
- Não há alteração significativa do volume (p=0,11), área sagital mediana
(p=0,33) e menor área axial (p=0,29) decorrente do procedimento de expansão
rápida da maxila.
3) Orofaringe:
- Há alteração significativa do volume (p=0,05), área sagital mediana (p=0,01)
e menor área axial (p=0,04) nos momentos antes e imediatamente após a ERM.
- Não foi observada correlação significativa entre a inclinação craniocervical e
as variáveis de volume e menor área axial nesta região, avaliadas pelas seguintes
variáveis:
- Não foi observada correlação significativa entre a posição sagital da
mandíbula e as variáveis de volume e menor área axial nesta região, avaliadas pelas
seguintes variáveis:
85
REFERÊNCIAS1
Aboudara C. Nielsen I, Huang JC, Maki K, Miller AJ, Hatcher D. Comparison of airway space with conventional lateral headfilms and 3-dimensional reconstruction from cone beam computed tomography. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;135(4):468-79. Andrade EMF, Ferreira FAC, Macedo AM, Scavone Júnior H. A influência do padrão respiratório no padrão craniofacial e na morfologia mandibular: estudo cefalométrico. Ortodontia. 2005;38(1):17-23. Angell EH. Treatment of irregularity of the permanent adult teeth. Part I. Dent Cosmos. 1860;1(10):540-4. Arun T, Isik F, Sayinsu K. Vertical growth changes after adenoidectomy. Angle Orthod. 2003;73(2):146-50. Babacan H, Sokuco O, Doruk C, Ay S. rapid maxillary expansion and surgically assisted rapid maxillary expansion effects on nasal volume. Angle Orthod. 2006;76(1):66-71. Baraldi CE, Pretto SM, Puricelli E. Evaluation of surgically assisted maxillary expansion using acoustic rhinometry and postero-anterior cephalometry. Int. J. Oral Maxillofac Surg. 2007;36:305–9. Basciftici FA, Mutiu N, Karaman AI, Malkoc S, Küçükkolbasi H. Does the timing and method of rapid maxillary expansion have an effect on the changes in nasal dimensions? Angle Orthod. 2002;72(2):118-23. Battagel, JM. Postural variation in oropharingeal dimensions in subjects with sleep disordered breathing: a cephalometric study. Eur J Orthod. 2002;24(3):263-76. Baumann I, Plinkert PK. Effect of breathing mode and nose ventilation on growth of the facial bones. HNO. 1996;44(5):229-34. ________________ 1 De acordo com Estilo Vancouver.
86
Betts NJ, Vanardall RL, Barber HD, Higgings-Barber K, Fonseca RJ. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 1995;10(2):75-96. Bishara SE, Stanley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J. Orthod Dentofac Orthop. 1987;91(1):3-14. Bjerin RA. A comparison between the Frankfurt Horizontal and Sella turcica – Nasion as referende planes in cefphalometric analyis. Acta Scand. 1957;15: 1-12. Broadbent H. The face of normal child. Angle Orthod. 1937;7(4):183-208. Brodie AG. Facial patterns: a theme on variation. Angle Orthod. 1946;16:75-87. Buccheri A, Dilella G, Stella R. Rapid palatal expansion and pharyngeal space. Cephalometric evaluation. Progr Orthod. 2004;(5(2):160-9. Ceylan I, Oktay H. A study on the pharyngeal size in different skeletal patterns. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1995;108:69-75. Cevidanes L, Oliveira AE, Motta A, Phillips C, Burke B, Tyndall D. Head orientation in CBCT – generated cephalograms. Angle Orthod. 2009;79(5):971-7. Chang JY, Mcnamara JA Jr, Herberger TA. A longitudinal skeletal effects induced by rapid maxillary espansion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1997;112(3):330-7. Charoenworaluck N. A cephalometric comparison of pharynx and soft palate in subjects treated with rapid maxillary expansion. 2006. 107p. [dissertação de mestrado] Munique: Universidade Ludwig-Maximilians; Faculdade de Ciências Médicas 2006. Chung CH, Font B. Skeletal and dental changes in the sagittal, vertical, and transverse dimensions after rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2004;126(5): 569-75. Cleall JF, Baine DI, Posen JM, Subtelny JD. Expansion of the midpalatal suture in the monkey. Angle Orthod. 1965;35(1):23-35.
87
Cohen M, Silverman E. A new and simple palate splintting device. J Clin Orthod. 1973 7(6):368-9. Compadretti GC, Tasca I, Bonetti GA. Nasal airway measurement in children treated by rapid maxillary expansion. Am J Rhinol. 2006;20:385-93. Cuccia AM, Lotti M, Caradonna D. Oral Breathing and head posture. Angle Orthod. 2008;78(1):77-82. De Felippe NLO, Da Silveira AC, Viana G, Kusnoto B, Smith B, Evans CA. Relationship between rapid maxillary expansion and nasal cavity size and airway resistance: short and long term effects. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;134(3):370-82. Di Francesco RC. Repercussões da Obstrução nasal no crescimento craniofacial. In: Di Francesco RC, Bento RF. (Organizadores). Otorrinolaringologia na Infância. 1 ed., 2009, v 1, p. 94-101. Di Francesco RC, Bregola EGP, Pereira LS, De Lima RS. A obstrução nasal e o diagnóstico ortodôntico. Rev Dent Press Ortod Ortop Facial. 2006;11(1):107-13. Diamond O. Tonsils and adenoids: why the dilemma? Am J Orthod. 1980;78:495-503. Dias DM. Efeitos imediatos da expansão rápida da maxila no sentido sagital, com os disjuntores tipo Haas e Hyrax, em tomografia computadorizada cone beam. 86p. [Dissertação de Mestrado] Porto Alegre: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul; Faculdade de Odontologia 2008. Dockrell R. Classifying aetiology of malocclusion. Dent Rec. 1952;72:25. Doruk C, Sökücü O, Sezer H, Canbay EI. Evaluation of nasal airway resistance during rapid maxilary expansion using acoustic rhinometry. Eur J Orthod. 2004;26(4):397-401. Doruk C, Sökücü O, Biçakçi AA, Yilmaz U, Taş F. Comparison of nasal volume changes during rapid maxillary expansion using acoustic rhinometry and computed tomography, Eur J Orthod. 2007;29(3):251-5.
88
El H, Palomo JM. Measuring the airway in 3 dimensions: a reability and accuracy study. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2010;137(4 suppl):S50.e1-9. Ekstrom C, Henrikson C, Jensen R. Mineralization in the midpalatal suture after orthodontic expansion. Am J Orthod. 1977;71(6):449-55. Enlow DH, Hans MG. Noções básicas sobre crescimento facial – Manual sobre crescimento facial. 1ª Ed. São Paulo: Ed. Santos; 1998. Enoki C, Valera FCP, Lessa FCR, Elias AM, Matsumoto MAN, Anselmo-Lima WT. Effect of rapid maxillary expansion on the dimension of the nasal cavity and on nasal air resistance. Int J Pediatr otorhinolaringol. 2006;70(7):1225-30. Faria PTM, Ruellas ACO, Matsumoto MAN, Anselmo-Lima WT, Pereira FC. Dentofacial morphology of mouth breathing children. Braz Den J. 2002;13(2):129-32. Farman AG, Scarfe WC. Development of imaging selection criteria andprocedures should precede cephalometric assessment with cone beam computedtomography. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2006;130(2):257-65. Garib DG, Henriques JFC, Carvalho PEG, Gomes SC. Longitudinal effects of rapid maxillary expansion: a retrospective cephalometric study. Angle Orthod. 2007;77(3):442-8. Garib DG, Henriques JF, Janson G, Freitas MR, Coelho RA. Rapid maxillary expansion - tooth tissue-borne versus toothborne expanders: a computed tomography evaluation of dentoskeletal effects. Angle Orthod. 2005;75(4):548-57. Garret BJ, Caruso JM, Rungcharassaeng K. Skeletal effects to the maxilla after rapid maxillary expansion assessed with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;134(1):8.e1-11. Góis EGO, Ribeiro-Júnor HC, Vale MPP, Paiva SM, Serra-Negra JMC et al. Influence of nonnutritive sucking habits, breathing pattern and adenoid size on the development of malocclusion. Angle Orthod. 2008;78(4):647-54. Gray LP. Results of 310 cases of rapid maxillary expansion selected for medical reasons. J Laryngol Otol. 1975;89(6):601-14.
89
Gribel BF, Gribel MN, Frazão DC, McNamara Jr JA, Manzi FR. Accuracy and reliability of craniometric measurements on lateral cephalometry and measurements on CBCT scans. Angle Orthod. 2011;81(1):26-35. Guest SS, McNamara Jr JA, Baccetti T, Franchi L. Improving Class II malocclusion as a side-effect of rapid maxillary expansion: A prospective clinical study Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(5):582-91. Haas AJ. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod. 1970;57:219–255. Haas AJ. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod. 1965;35(3):200-17. Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod. 1961;31(2):73-90. Habersack K, Karoglan A, Sommer B, Benner KU. High-resolution multislice computadorized tomography with multiplanar and 3-dimensional reformation imaging in rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;131(6):776-81. Hahn, L; Marchioro, EM; Rizzatto, SD; Roithmann, R; Costa, NP. Avaliação do volume da cavidade nasal antes e após a expansão rápida da maxila por meio da rinometria acústica. Ortodontia Gaúcha. 1999;3(2):85-96. Haralambidis A, Ari-Demirkaya A, Acar A, Küçükkeleş N, Ateş M, Ozkaya S. Morphologic changes of the nasal cavity induced by rapid maxillary expansion: a study on 3-dimensional computed tomography model. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;136(6):815-21. Hartgerink DV, Vig PS, Abbott DW. The effects of rapid maxillary expansion on nasal airway resistense. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1987;92:381-9. Hartsook JT. Mouth breathing as a primary etiologic factor in the production of malocclusion. J Dent Child. 1946;13:91-4. Hatcher DC, Aboudara CL. Diagnosis goes digital. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2004;125(4):512-5.
90
Hellsing E. Changes in the pharyngeal airway in relation to extension of the head. Eur J Orthod. 1989;11:359–65. Hershey HG, Stewart BL, Warren DW. Changes in nasal airway resistance associated with rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1976;69(3):274-84. Hinton VA, Warren DW, Hairfield VW, Seaton D. The relationship between nasal cross-sectional area and nasal air volume in normally impaired adults. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1987;92(4):294-8. Holberg C, Steinhäuser S, Geis P, Rudzki-Janson I. Cone-beam computed tomography in orthodontics: benefits and limitations. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005;66(6):434-44. Ingman T, Nieminen T, Hurmerinta K. Cephalometric comparison of pharyngeal changes in subjects with upper airway resistance syndrome or obstructive sleep apnoea in upright and supine positions. Eur J Orthod. 2004;26(3):321-6. Iwasaki T, Hayasaki H, Takemoto Y, Kanomi R, Yamasaki T. Oropharyngeal airway in children with class III malocclusion evaluates by cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2009;136(3):318.e1-9. Kerr WJS. The nasopharynx, face hight, and overbite. Angle Orthod. 1985;55(1):31-6. Kluemper GT, Vig PS, Vig KW. Nasorespiratory characteristics and craniofacial morphology. Eur J Orthod. 1995;17(6):491-5. Langer MRE, Itikawa CE, Valera FCP, Matsumoto MAN, Anselmo-Lima WT. Does rapid maxillary expansion increase nasopharyngeal space and improve nasal airway resistense? Int J Ped Otorhinolaringol. 2011;75(1):122-5. Lascala CA, Panella J, Marques MM. Analysis of the accuracy of linear measurements obtained by cone beam computed tomography (CBCT- New Tom). Dentomaxillofac Radiol. 2004;33(5):291-4. Lenza MG, Lenza MMO, Dalstra M, Melsen B, Cattaneo PM. An analisis of differente approaches to the assessment of upper airway morphology: a CBCT study. Orthod Cranifac Res. 2010;13:96-105.
91
Lessa FCR, Enoki C, Feres MFN, Valera FCP, Lima WTA, Matsumoto MAN. Breathig mode influence in craniofacial development. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005;71(2):156-60. Lima Filho RMA, Lima AC, Ruellas ACO. Spontaneous correction of Class II malocclusion after rapid palatal expansion. Angle Orthod. 2003;73(6):745-52. Linder-Aronson S. Respiratory function in relation to facial morphology and the dentition. Br J Orthod. 1979;6(2):59-71. Linder-Aronson S, Ascham G. Nasal breathing and palatal heitht before and after expansion of the medium palatine suture. Odontologisk Revy. 1963;14:254-70. Linder-Aronson S, Backstrom A. A Comparison between mouth and nose breathers with respect to occlusion and facial dimensions. Abiometric study. Odontol Revy 1960;11(4):-76. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontics. 2008;106(1):106-14. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: New Tom cone beam CT and Orthophos Plus DS panoramic unit. Dentomaxillofac Radiol. 2003;32(4):229-34. Marchioro EM. Efeito da expansão rápida da maxila na cavidade nasal avaliado por meio da rinometria acústica [tese]. Araraquara: Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia; 1999. Marcotte MR. Head posture and dentofacial proportions. Angle Orthod. 1981;51(2):208-13. Martins JCR, Martins DR, Raveli R, Mendes AJD. Influência da hipertrofia amigdaliana nas más-oclusões de classe I e II, divisão 1, de Angle. Estudo cefalométrico. Ortodontia. 1989;22(3):4-11. McNamara JA. Maxillary transverse deficiency. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2000;117(5):567-70.
92
McNamara JA, Brudon WL. Banded rapid maxillary expansion appliances. In McNamara JA, Brudon WL: Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. Needham Press; Michigan: 1995. McNamara Junior JA. Influence of respiratory pattern on craniofacial growth. Angle Orthod. 1981;51(4):269-300. Melsen B, Attina L, Santuari M, Attina A. Relationship between swallowing pattern, mode of respiration, an development of malocclusion. Angle Orthod. 1987;57(2):113-20. Melsen B. A histological study of the influence of sutural morphology and skeletal maturation on rapid palatal expansionin children. Trans Eur Orthod. Soc 1972;48:499-507. Montgomery WM, Vig PS, Staab, EV, Matteson, SRl. Computed tomography: a three-dimensional study of the nasal airway. Am J Orthod Dentofac Orthop 1979; 76(4):363-75. Moreira AM. Alterações dimensionais produzidas nas vias aéreas superiores após expansão rápida da maxila: avaliação por tomografia computadorizada cone beam. [dissertação] Porto Alegre: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul; Faculdade de Odontologia, 2009). Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol. 1998;8(9):1558-64. Muniz RFL, Cappellette Júnior M, Carlini D. Alterações no volume nasal de pacientes submetidos a disjunção da maxila. Rev Dental Press Ortodon Ortop. Facial 2008;13(1):54-9. MutoT, Takeda S, Kanazawa M, Yamazaki A, Fujiwara Y, Mizoguchi I. The effect of the head posture on the pharyngeal airway space (PAS). Int J Maxillofac Surg 2002;31(6):579-83.
93
O’ryan FS,Gallagher DM, LaBanc JP, Epker BN. The relation between nasorespiratory function and dentofacial morphology: a review. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1982;82(5):403-10. Oliveira De Felippe NL, Da silveira AC, Viana G, Kusnoto B, Smith B, Avans CA. Relationship between rapid maxillary expansion and nasal cavity size and airway resistance: short- e long-term effects. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;134(3):370-82. Osorio F, Perilla M, Doyle DJ, Palomo JM. Cone beam computed tomography: a innovative tool for airway assessment. Anesth Analg. 2008;106(6):1803-7. Paiva JB. Estudo rinomanométrico e nasofibroendoscópico da cavidade nasal dos pacientes submetidos a expansão rápida da maxila [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; Faculdade de Odontologia, 1999. Paiva JB. Estudo Comparativo da Geometria Nasal e da Resistência Respiratória em Diferentes Tipos Facial [livre docência]. São Paulo: Universidade de São Paulo; Faculdade de Odontologia, 2006. Palaisa J, Ngan P, Martin C, Razmus T. Use of conventional tomography to evaluate changes in the nasal cavity with rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132(4):458-66. Palomino-Gómez SP. Tomografia computadorizada de feixe cônico para avaliação do efeito do aparelho Herbst no espaço aéreo faríngeo em indivíduos classe II divisão 1ª. [dissertação]. Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho”, Faculdade de Odontologia, Araraquara: 2010. Paul JL, Nanda RS. Effect of mouth breathing on dental occlusion. Angle Orthod. 1973;43(2):201-6. Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15-35 years of age. Am J Orthod. 1977;72:42-52. Podesser B, Willians S, Crismani AG, Bantleon HP. Quantitation of transverse maxillary dimensions using computed tomography: a methodological and reproducibility study. Eur J Orthod. 2004;26(2):209-1.5 Principatto JJ, Kerigan JP, Wolf P. Pediatric nasal resistance and lower anterior vertical face height. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986;95(2):226-9.
94
Pullen HA. Expansion of the dental arch and opening the maxillary suture in relation to the development of internal and external face. Dental Cosmos. 1912;54(5):509-24. Ricketts RM. Respiratory obstruction syndrome. Am J Orthod. 1968;54(7):495-507. Ribeiro ANC, Alves AS, Rino Neto J, Paiva JB. Avaliação da área da cavidade nasal pré e pós-expansão rápida da maxila. Braz Oral Res. 2006;20(suppl):122 . Rino Neto J, Freire-Maia BA, Paiva J. Método de registro da posição natural da cabeça para obtenção da radiografia cefalométrica lateral - considerações e importância do método no diagnóstico ortodôntico-cirúrgico. Rev Dental Press Ortodon Ortop. 2003;8(3):61-71. Rino Neto J; Accorsi M; Ribeiro, ANC; Paiva, JB ; Cavalcanti, MGP. Imagens craniofaciais em ortodontia: o estágio atual de desenvolvimento da documentação ortodôntica tridimensional. Ortodontiaspo 2006;39:144-53. Sanker S, Fields HW, Beck FM, Vig PS, Vig KWL. A longitudinal assessment of upper respiration function and dentofacial morphology in 8-to-12-year-old children. Semin Orthod. 2004;10(1):45-53. Sant´Ana LFM, Gurgel JA. Proposta de método para controle dos resultados da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. OrtodontiaSPO. 2006;39(3):244-50. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc. 2006;72(1):75-80. Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation exposure during midfacial imaging using 4- and 16- slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33(2):83-6. Sfondrini G, Gandini P, Piacentino G, Galioto S, Colombo L. Modofi Cazioni della ventilazione nasale dopo disgiunzione palatale rápida. Mondo Ortod. 1986;11(4):39-45. Silva MA, Wolf U, Heinicke F, Bumann A, Visser H, Hirsch El. Cone-beam computed tomography for routine orthodontic treatment planning: a radiation dose evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133(5):640.e1-5.
95
Silva Filho OG, Souza EG, Scaf G, Capelozza Filho L. Dimensões da nasofaringe em crianças de 7 anos de idade, portadoras de oclusão normal – avaliação pela cefalometria. Ortodontia. 1989;22(2):20-30. Silva Filho OG, Villas-Boas MC, Capelozza Filho L. Rapid maxillary expansion in the primary and mixed dentitions: a cephalometric evaluations. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1991;100(2):171-9. Silva Filho OG, Montes LA, Torelly LF. Rapid maxillary expansion in the deciduous and mixed dentition evaluated through posteroanterior cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1995;107(3):268-75. Silva Filho OG, Lara TS, Almeida NA, Silav HC. Evaluation of the midpalatal suture during rapid palatal expansion in children: a CT study. J Clin Pediatr Dent. 2005;29(3):231-8. Silva Filho OG, Lara TS, Silva HC, Bertoz FA. Comportamento da sutura palatina mediana em crianças submetidas à expansão rápida da maxila: avaliação mediante imagem de tomografia computadorizada. Rev Dent Press Ortodon Ortop Fac. 2007;12(3):94-103. Subtelny JD. Oral respiration: facial maldevelopment and corrective dentofacial orthopedics. Angle Orthodontics.1980;50(3):147-64. Tecco S, Festa F, Tete S, Longui V, D’Attilio M. Changes in head posture after rapid maxillary expansion in mouthbreathing girls: a controlled study. Angle Orthod. 2005;75(2):171-6. Timms DJ. The reduction of nasal airway resistance by rapid maxillary expansion and its effect on respiratory disease. J Laringol and Otol. 1974;98(4):357-62. Timms DJ. Rapid maxillary expansion in the treatment of nasal obstruction and respiratory disease. Ear Nose Throat J. 1987;66(6):242-7. Todd TW. Integral growth of the face. 1 The nasal area. Int J Orthod. 1936;22:321-34. Usumez S; Işeri H; Orhan M; Bascifcit FA. Effect of rapid maxillary expansion on nocturnal enuresis. The Angle Orthod. 2003;73(5):532-8.
96
Velázquez P, Benito E, Bravo LA. Rapid maxillary expansion. A study of the long-term effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1996;109(4):361-7. Vig K. Nasal obstruction and facial growth: the strength of evidence for clinical assumpitions. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1998;113(6):603-1. Warren DW, Hairfield WM, Seaton DL, Morr KE, Smith LR. The relationship between nasal airway size and nasal-oral breathing. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1988;93(4):289-93. Warren DW, Hershey HG, Turvey TA, Hinton VA, Hairfield WM. The nasal airway following maxillary expansion. Angle Orthod. 1987;91(2):111-6. Wertz RA. Changes in nasal airflow incident to rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 1968;38(1):1-11. Zhao Y, Nguyen M, Gohl E, Mah JK, Sameshima G, Encisof R. Oropharyngeal airway changes after rapid palatal expansion evaluated with cone-beam computed Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(4 Suppl):S71-8. Zinring JF; Isaacson RJ. Forces produced by rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 1965;35(3):178-86.
97
APÊNDICE A – Valores individuais para medidas da nasofaringe e orofaringe
M1 M2
PACIENTE REGIÃO Volume (mm³) Área Sagital mediana Menor Área Volume (mm³) Área Sagital mediana Menor Área axial
(mm²) (mm²) (mm²) (mm²)
1 nasofaringe 3798,4 343 5,2 3922 320,1 14,7
orofaringe 915,1 62,5 33,4 1240,9 90 89,5
2 nasofaringe 4265,2 285,3 43,4 5209,4 319,4 40,7
orofaringe 1225,1 73,1 105,8 700,7 37,8 129,3
3 nasofaringe 8934,2 489,7 104,6 7837,4 395,3 76
orofaringe 2236,1 126,4 143,5 2817,2 175,6 119,9
4 nasofaringe 13965,2 742,1 109,4 7334,3 547,2 64,6
orofaringe 1282,9 83 105,6 874,4 73,7 24,5
5 nasofaringe 10751,9 448,7 98,5 10309,6 506,8 30,6
orofaringe 986 53,3 40,4 865,2 54,7 76,7
6 nasofaringe 3216,5 192,7 17,8 5821,2 184,4 40,4
orofaringe 1386 133,1 34,4 1700,3 163,6 66,7
7 nasofaringe 5083,1 279,8 41,98 7431 440,1 59
orofaringe 966,9 71,9 4,6 1543,9 111,7 95,2
8 nasofaringe 12369,8 512,4 226,3 12639 506,2 197,1
orofaringe 3807,7 223,2 59,6 4418,7 266,5 128,9
9 nasofaringe 6477,2 403,9 30 11356,6 243,6 32
orofaringe 1073,3 145,2 38,8 1950 181,5 53,6
10 nasofaringe 5448,8 357,9 17,2 6509,8 338,5 91,5
orofaringe 1271,7 73,6 32 2106,2 112,4 24
11 nasofaringe 9119,7 380,7 68,7 8784,7 394,9 70
orofaringe 2101 97,6 86 1439,5 94,1 54,3
98
12 nasofaringe 4164 295,3 40,1 6063,8 350,6 84,8
orofaringe 923,3 68,1 103,5 1483 104 88,1
13 nasofaringe 8379,1 519,3 120,4 11788,9 545,2 163
orofaringe 1382,5 91,9 19,3 1373,2 73,8 195,9
14 nasofaringe 9820,3 443,1 93,2 11304,3 472,8 72,5
orofaringe 1117,3 57 90,1 837,3 45,5 116,2
15 nasofaringe 8574,1 487 84,2 11252 467,8 150,9
orofaringe 1440,2 79,8 23,2 2355 107,9 119,8
99
APÊNDICE B – Valores individuais para medidas da cavidade nasal
PACIENTE REGIÃO M1 M2
Largura (mm) Largura (mm)
1 - anterior 17,83 19,75
médio 23,14 24,11
posterior 24,63 25,82
2 - anterior 22,71 22,92
médio 23,82 24,9
posterior 22,87 23,47
3 - anterior 19,35 19,61
médio 25,76 28,52
posterior 26,64 27,63
4 - anterior 22,04 20,98
médio 24,79 25,18
posterior 23,17 24,58
5 - anterior 15,63 23,64
médio 25,9 28,46
posterior 26,83 25,82
6 - anterior 18,92 19,23
médio 25,04 30,26
posterior 23 23,85
7 - anterior 23,38 20,67
médio 28,86 25,52
posterior 29,49 29,23
8 - anterior 17,59 18,82
médio 26,83 27,38
posterior 26,09 27,53
9 - anterior 23,36 23,8
médio 28,69 29,68
posterior 26,88 27,71
10 - anterior 24,11 27,84
médio 27,53 29,51
posterior 26,29 28,55
11 - anterior 25,52 26,41
médio 24,38 27,9
posterior 22,46 24,95
12 - anterior 22,53 24,22
médio 21,71 24,83
posterior 22,17 22,39
13 - anterior 24,62 25
médio 26,28 28,85
posterior 24,13 25,31
100
14 - anterior 26,96 27,63
médio 30,97 29,94
posterior 27,34 27,45
15 - anterior 20,89 21,6
médio 25,62 25,62
posterior 25,21 25,62
101
APÊNDICE C – Valores individuais para medidas de inclinação crânio-cervical
PACIENTE CVT.SN OPT.SN C3-Me
M1 M2 M1 M2 M1 M2
1 109,06 98,97 102,65 92,65 64,92 61,55
2 99,72 105,57 91,9 99,16 61,03 66,06
3 105,05 101,98 102,72 99,34 53,14 52,55
4 83,71 79,78 80,99 74,57 52,97 52
5 91,16 90,44 85,16 81,59 63,2 57,48
6 104,12 104,18 102,53 100,2 63,18 62,67
7 83,06 85,75 79,77 80,41 64 68,07
8 98,39 99,4 97,47 93,55 69,47 68,6
9 84,48 84,79 80,01 81,17 73,36 69,98
10 98,19 105,46 99,76 106,71 67,88 63,78
11 111,31 105,11 104,17 100,11 62,61 61,72
12 103,88 95,01 102,65 95,63 52,9 58,23
13 93,85 100,04 89,68 94,99 62,01 62,26
14 85,22 83,28 77,9 75,99 58,27 58,8
15 103,74 113,2 100,09 108,12 57,02 56,43
102
ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
![COMUNHÃO E PARTICIPAÇÃO [Digite aqui] Imprima Frente e Verso Cifras do Folheto COMUNHÃO E PARTICIPAÇÃO Arquidiocese de Goiânia PENTECOSTES ANO B SOPROU E DISSE: “RECEBEI O](https://img.document.onl/doc/110x75/5e502669ae828068d5519d2e/comunhfo-e-participafo-digite-aqui-imprima-frente-e-verso-cifras-do-folheto.jpg)
