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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ - CAMPUS DE
CASCAVEL
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM BIOCIÊNCIAS E
SAÚDE – NÍVEL MESTRADO
GISELE TOYAMA
AVALIAÇÃO DE DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMENTOS EM PACIENTES COM DIABETES
MELLITUS TIPO 2 E DOENÇA PERIODONAL
CASCAVEL-PR
(fevereiro de 2014)
GISELE TOYAMA
AVALIAÇÃO DE DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMENTOS EM PACIENTES COM DIABETES
MELLITUS TIPO 2 E DOENÇA PERIODONTAL
Dissertação apresentada ao Programa De Pós-Graduação Stricto Sensu em Biociências e Saúde – Nível Mestrado, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Biociências e Saúde. Área de concentração: processo saúde-doença
ORIENTADORA: Profa. Dra. Patricia Oehlmeyer Nassar CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Carlos Augusto Nassar
CASCAVEL-PR
(fevereiro de 2014)
FOLHA DE APROVAÇÃO
GISELE TOYAMA
AVALIAÇÃO DE DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMENTOS EM PACIENTES COM DIABETES
MELLITUS TIPO 2 E DOENÇA PERIODONTAL
Esta dissertação foi julgada adequada para a obtenção do título de Mestre
em Biociências e Saúde e aprovada em sua forma final pelo Orientador e
pela Banca Examinadora.
Orientadora: Profa. Dra. Patricia Oehlmeyer Nassar
Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE
Prof. Dra. Cláudia Silveira Viera
Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE
Prof. Dra. Daniela Leal Zandim-Barcelos
Universidade Estadual Paulista – UNESP – Faculdade de
Odontologia de Araraquara
CASCAVEL-PR
(fevereiro de 2014)
Dedico este trabalho aos meus pais Lelis e Elza, e ao meu amado
esposo Ricardo
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a minha orientadora Patrícia O. Nassar que me
acolheu como sua orientanda. Obrigada pela sua competência científica, dedicação, paciência e ao apoio incondicional que senti durante este ano que passamos juntas. Muito obrigada.
Agradeço aos meus pais pelo apoio incondicional em mais esse desafio na minha vida.
Ao meu esposo Ricardo pela compreensão e paciência nos momentos que me ausentei para me dedicar ao mestrado.
Ao meu irmão Jeferson e sua esposa Rovana que me orientaram e muito ajudaram na elaboração desta tese.
À minha colega e amiga Francielly Andressa Felipetti que sempre teve disposta a abrir mão de seu tempo livre para me ajudar na pesquisa, muito obrigada.
À Kawana Priscila Bertoldo pela sua dedicação na realização da pesquisa.
Ao professor Carlos Augusto Nassar pela ajuda imprescindível. Ao corpo docente do Mestrado em Biociencias e Saúde da Unioeste,
pela contribuição direta com a minha formação. À Unioeste pela oportunidade e por ser o meio para a realização deste
trabalho. Aos meus colegas da turma do Mestrado em Biociências e Saúde. Agradeço a confiança dos pacientes que participaram das pesquisas. Enfim, à todos que de alguma forma, direta ou indiretamente
contribuíram para a execução deste trabalho, meu sincero e imenso agradecimento. Muito obrigada.
RESUMO GERAL
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e a doença periodontal possuem entre si uma relação íntima. O diabetes é um fator de risco para periodontite, assim como, a periodontite aumenta a hiperglicemia. O tratamento da periodontite pode melhorar o controle glicêmico, entretanto, não existe consenso de qual tratamento periodontal é o melhor em diabéticos. Objetivo: Avaliar diferentes modalidades de tratamento periodontal em diabéticos. Metodologia: Foram realizadas duas pesquisa, na primeira, foram selecionados 40 pacientes com DM2, e estes divididos em dois grupos: Grupo 1: Controle mecânico + Tratamento periodontal básico; Grupo 2: Controle mecânico + Tratamento periodontal básico + Doxiciclina 100 mg via oral por 14 dias. No primeiro artigo foram realizadas análises aos 0, 3 e 6 meses, incluindo Profundidade de sondagem, Nível de inserção clínica e Sangramento a sondagem, juntamente com a avaliação de hemoglobina glicada (HbA1c), glicemia em jejum (GJ) e análise microbiológica. No artigo 2, foram realizadas as análises clínicase a análiseda expressão das isoformas da interleucina IL1β (IL-1β). Na segunda pesquisa foram selecionados 20 pacientes com DM2, os quais foram divididos em dois grupos: Grupo 1: Tratamento periodontal básico (RAR) + Controle mecânico (Técnica de Bass + fio dental); Grupo 2: Tratamento periodontal básico (Desinfecção Total de Boca em Estágio Único - DBEU) + controle mecânico (Técnica de Bass + fio dental). Nesta pesquisa as análises também foram realizadas aos 0, 3 e 6 meses, com avaliação clínica periodontal e a avaliação de HbA1c e GJ. A expressão das isoformas de IL-1β foram analisadas no início e após 6 meses. Resultados: No primeiro artigo, houve
uma melhora de todos os parâmetros clínicos periodontais e dos níveis de HbA1c em ambos os grupos tratados após 6 meses. No grupo que usou doxiciclina, houve uma melhora mais expressiva do índice gengival e daHbA1c, bem como uma quantidade menor de microrganismos Gram-. O segundo artigo
evidenciou uma expressão significantemente menor de IL1- no fluido crevicular gengival dos pacientes em uso de doxiciclinina ao final do experimento. Na segunda pesquisa, após 6 meses, houve uma melhora da GJ, dos parâmetros clínicos periodontais e da quantidade de fluido crevicular gengival em ambos os grupos. Entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa na expressão de IL-1β após 180 dias.Conclusão: Foi possível observar que a terapia periodontal básica associada ao uso de doxiciclina é mais eficiente para o controle clínico, glicêmico e microbiológico de pacientes portadores de DM2 e doença periodontal, bem como na menor
expressão de IL1- no fluido crevicular gengival deste pacientes. Quando comparado os tipos de tratamento periodontal, foi possível observar que o tratamento periodontal convencional é superior à desinfecção total em estágio único, tanto em relação ao controle glicêmico, quanto em relação aos parâmetros periodontais de sangramento a sondagem e área de fluido gengival, bem como em relação a variação dos valores de expressão de IL1-β,
apesar de não haver diferença significativa entre os valores iniciais e finais em cada grupo.
Palavras-chaves:Diabetes Mellitus, Periodontite, Doxiciclina, Desinfecção
total de boca em estágio único, controle glicêmico
GENERAL ABSTRACT
Type 2 diabetes (DM2) and periodontal disease are closely related. DM2 is a risk factor for periodontal disease whereas periodontitis increases hyperglicemia. Although it is known that the treatment of periodontitis improves glycemic control, there is no consensus of what type of treatment is best for diabetics. Objective: Evaluate different types of periodontal treatment in diabetics. Methodology: Two different researches were performed: 40 patients, aged 30 to 60, who were divided into 2 groups: group 1: controlled mechanical + basic periodontal treatment, Group 2: controlled mechanical + basic periodontal treatment + Doxycycline 100 mg orally for 14 days. In the first study, the analyses were made after 0, 3 and 6 months, including probing depth, level of clinical attachment, bleeding on probing. Glycated hemoglobin (HbA1c), fasting glucose and microbiological analysis (FG) were also taken. In study 2, a clinical analysis and an expression of isoforms of interleukin IL1β (IL-1β) test was performed. 20 patients were selected for the second part of the research. They were divided as follow: 1) Conventional periodontal treatment with scaling and root planning + Mechanical control and group 2) Periodontal Treatment (one-stage full-mouth disinfection) + Mechanical control . In this research, the analysis was performed after 0, 3 and 6 months including clinical evaluation, HbA1c and FG tests. The expression of isoforms of interleukin IL1β (IL-1β) were analyzed in the beginning of the study and after 6 months. Results: In the first article, it was shown an improvement in all clinical
periodontal parameters evaluated as well as the level of HbA1c in both treated groups after 6 months. In the doxycycline group, there was a greater improvement in gingival index and test of glycated hemoglobin, as well as a smaller amount of Gram- .The second study showed a significant decrease in
the expression of IL1- in gingival crevicular fluid in patients in treatment with Doxycycline. In the second research, after 6 months, it was observed better levels of FG, clinical periodontal parameters and gingival crevicular fluid in both groups. Nevertheless, no statistical significance was observed in the expression of IL-1β after 180 days. Conclusion: It is suggested that the basic periodontal
therapy associated with the use of doxycycline is more efficient for clinical, glycemic and microbiological control in patients with type 2 Diabetes Mellitus
with periodontal disease, as well as in the reduction of IL1- in gingival crevicular fluid. When different types of periodontal treatments are compared, it is possible to observe that the conventional periodontal treatment is the first choice in one-stage full-mouth disinfection for both glycemic control and periodontal parameters related to bleeding on probing and gingival crevicular fluid as well as the relation of variation envolving the expression of IL1-β even in the absence of significant difference among initial and final parameters in each group.
Keywords: Diabetes, Periodontal disease, Doxycycline, One-stage full-mouth disinfection, Glycemic control
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................. 11
1. INTRODUÇÃO GERAL ................................................................................ 12
2. REVISÃO GERAL DE LITERATURA ........................................................... 16
2.1 Processo Saúde-Doença ..................................................................................... 16
2.2 Doença periodontal e sua relação com o diabetes mellitus ................................. 19
2.3 Tratamento Periodontal Básico e Controle Glicêmico ........................................ 29
3. REFERÊNCIAS ............................................................................................ 34
4. ARTIGO CIENTÍFICO 1 .............................................................................. 42
4.1 ANEXO A: Normas da revista científica ........................................................... 64
5. ARTIGO CIENTÍFICO 2 ............................................................................... 65
5.1 ANEXO B: Normas da revista científica ........................................................... 83
6. ARTIGO CIENTÍFICO 3 ............................................................................... 86
6.1 ANEXO C – Normas de revista científica .......................................................... 98
ANEXO D - Aprovação pelo Comitê de Ética ...................................................... 100
ANEXO E – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................... 101
ANEXO F – Instrumento de Coleta de Dados........................................................ 104
LISTA DE ABREVIATURAS
AGE: Produtos finais de glicação avançada
CAL: Perda de inserção clínica
DBEU: Desinfecção total da boca em estágio único
DCNT: Doenças crônicas não transmissíveis
DM: Diabetes Mellitus
HbA1c: Hemoglobina glicada A1c
HPLC: Cromatografia líquida de alta performance
IL-1β: Interleucina 1β
NI: Nível de inserção clínica
OMS: Organização Mundial de Saúde
OPG: Osteoprotegerina
PCR: Proteína C reativa
PGE-2: Prostanglandina E2
PNM: Polimorfonucleares
PS: Profundidade de sondagem
RAGE: Receptores dos produtos finais de glicação avançada
RANK: Receptor do ativador do fator nuclear-кB
RANKL: Ligantes do receptor do ativador do fator nuclear-Кb
RAR: Raspagem e alisamento radicular
SS: Sangramento à sondagem
TNF-α: Fator de necrose tumoral α
12
1. INTRODUÇÃO GERAL
O diabetes é um grupo de distúrbios metabólicos que resultam em
hiperglicemia crônica. Seu diagnóstico é feito através da dosagem da glicemia
de jejum. Se em duas medidas, ela se mantiver acima de 126 mg/dl é
diagnosticado diabetes. Este também pode ser diagnosticado em pacientes
com sintomas clássicos do diabetes como poliúria, polidipsia e perda ponderal
associados a glicemia casual acima de 200 mg/dl ou através da dosagem da
glicemia acima de 200 mg/dl após 2 horas da sobrecarga com 75 g de glicose
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011).
O controle glicêmico estrito exerce um papel importante na prevenção
do surgimento ou da progressão das complicações crônicas do diabetes,
conforme evidenciaram os estudos DCCT (THE DIABETES CONTROL AND
COMPLICATIONS TRIAL, 1993) e o UKPDS (UNITED KINGDOM
PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998).
Os métodos, para avaliação do controle glicêmico, mais utilizados são
as dosagens das glicemias aferidas durante jejum, duas horas após o almoço e
a hemoglobina glicada. O termo hemoglobina glicada é utilizado para designar
a hemoglobina conjugada à glicose, processo que ocorre de maneira lenta, não
enzimática e é diretamente proporcional à glicose no ambiente. A HbA1c é uma
das formas da hemoglobina glicada. A dosagem da HbA1c pode ser realizada
por diversos métodos, sendo o ideal a cromatografia líquida de alta
performance (HPLC). O controle glicêmico recomendado para adultos
conforme a sociedade brasileira de diabetes (SBD) é de glicemia jejum entre 70
a 130 mg/dl, glicemia prandial menor que 160 mg/dl e a hemoglobina glicada
menor que 7%. O objetivo da hemoglobina glicada deve ser individualizado de
acordo com a idade do paciente, suas comorbidades, tempo de diabetes e
risco de hipoglicemias (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011).
O diabetes se associa a complicações agudas e crônicas. Entre as
complicações crônicas destacam-se a retinopatia, a nefropatia, a neuropatia e
as manifestações cardiovasculares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2011). Evidências recentes mostram que o diabetes também aumenta o risco
para doença periodontal (BASCONES-MARTINEZ, MATESANZ-PEREZ,
ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011).
13
A hiperglicemia é um importante determinante do aumento do risco para
doença periodontal. Estudos recentes evidenciaram que hemoglobina glicada
elevada se associou com aumento do risco de periodontite grave (BASCONES-
MARTINEZ, MATESANZ-PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011;
PRESHAW, ALBA, HERRERA, et al, 2012).
Quanto a fisiopatogênese, a hiperglicemia leva a formação dos produtos
finais de glicação avançada (AGEs) que se ligam aos receptores dos produtos
finais de glicação avançada (RAGEs) formando complexos AGE-RAGE no
periodonto. Esses complexos AGE-RAGE geram uma ação deletéria ao tecido
periodontal, estimulando uma resposta exarcebada do processo inflamatório
acarretando grande destruição do tecido conjuntivo (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2011, BASCONES-MARTINEZ, MATESANZ-
PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011). Além disto, a hiperglicemia
aumenta o estresse oxidativo no tecido periodontal (CHAPPLE, GENCO,
2013).
O diabetes é um fator de risco para periodontite, assim como, a
periodontite piora o controle glicêmico (PRESHAW, ALBA, HERRERA, et al,
2012). Estudos recentemente publicados mostraram que a periodontite grave
foi associada a um aumento da hemoglobina glicada em pacientes diabéticos
(TAYLOR, BURT, BECKER, et al 1996). Além disso, evidências atuais mostram
aumento da prevalência e da gravidade das complicações crônicas do diabetes
em pacientes com periodontite grave (KARJALAINEN, KNUUTTILAM, VON
DICKHOFF, et al 1994; MOORE, WEYANT, MONGELLUZZO, et al, 1999;
THORTENSSON, KUYLENSTIERNA, HUGOSON, et al 1996; SHULTIS, WEIL,
LOOKER, et al, 2007). Até mesmo evidência que a periodontite crônica pode
ser um fator diabetogênico (DEMMER, DESVARIEUX, HOLTFRETER, et al,
2010; CHOI, MCKEOWN, MAYER-DAVIS, et al, 2011).
A inflamação é o elo que relaciona a doença periodontal e o diabetes. A
periodontite aumenta a concentração de citocinas em pacientes diabéticos
contribuindo com a inflamação sistêmica, esta, diminui a sensibilidade à
insulina levando a perda do controle glicêmico (BASCONES-MARTINEZ,
MATESANZ-PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011; SAAD, MACIEL,
MENDONÇA, 2007).
14
Vários estudos atuais tentam responder se o tratamento periodontal teria
benefício no controle metabólico de diabéticos. Três metanálises avaliando
estudos clínicos, mostraram redução da hemoglobina glicada com o tratamento
periodontal em diabéticos (DARRÉ, VERGNES, GOURDY, 2008; TEEUW,
GERDES, LOOS, 2010; ENGEBRETSON, KOCHER, 2013). Entretanto não
existe consenso de qual tratamento periodontal é o melhor em diabéticos
(CHAPPLE, GENCO, 2013). Alguns estudos evidenciam benefício do uso de
antimicrobianos associados ao tratamento convencional, porém os próprios
autores declaram que ainda são necessário mais estudos para elucidar o
assunto (KATAGIRI, NITTA, NAGASAWA, et al; 2009; SINGH, KUMAR,
KUMAR, et al; 2008; ENGEBRETSON, HEY-HADAVI, 2011; MUNENAGA ,
YAMASHIMA, TANAKA, et al, 2013; BAJAJ, PRADEEP, AGARWAI, et al 2012).
A interdisciplinaridade foi fundamental na elaboração desta pesquisa.
Segundo a visão de Siepierski (1998) “é na convivência com especialistas de
outras áreas que o cientista submete suas teorias, impregnadas de
particularidades de sua área específica, ao crivo da crítica de seus, por assim
dizer, primos. Portanto a característica principal da interdisciplinaridade é o
conflito e não a harmonia.” (SIEPIERSKI, 1998). O conflito ao que o autor se
refere é entendido como advindo do encontro de posições antagônicas,
articuladas diante do debate científico (ALVES, BRASILEIRO, BRITO, 2004).
Durante o planejamento e realização desta pesquisa, houve uma
integração de duas áreas de atuação em saúde, a medicina e a odontologia. O
conhecimento especializado de cada área fundamentou o entendimento do
objeto que neste caso foi a relação entre a doença periodontal e o diabetes.
A interdisciplinaridade pretende enquadrar dois polos extremistas, por
um lado a especialização extrema por outro lado a generalidade. A superação
deste modelo tem como finalidade aprofundar o conhecimento, através de
especialistas capazes de dialogar com outros de diferentes áreas (ALVES,
BRASILEIRO, BRITO, 2004).
A visão especializada das áreas atuantes nesta pesquisa, tanto a visão
médica especializada em endocrinologia quanto a visão odontológica
especializada em periodontia, contribuíram para um entendimento integrado do
objeto, reflexão sobre os saberes já constituídos, indagações sobre assuntos
ainda não bem compreendidos, discussão sobre os objetivos da pesquisa para
15
assim elaborar um roteiro prático que visa responder aos questionamentos
pertinentes.
O resultado desta pesquisa tem aplicabilidade na prática clínica das
mais diversas linhas de atuação para promoção à saúde.
Diante do exposto, esta pesquisa visa determinar qual o melhor
tratamento para doença periodontal em diabéticos com descontrole glicêmico.
16
2.REVISÃO GERAL DE LITERATURA
2.1 Processo Saúde-Doença
Na análise contemporânea da causalidade, a ênfase tem recaído sobre
seus condicionantes micro-epidemiológicos ou individuais, pouco sendo dito
sobre aqueles a que denominam macro-epidemiológicos ou coletivos. Uma
estratégia de intervenção de base individual, busca a caracterização de "grupos
de risco" em contraposição a outra de base coletiva a que designa "estratégia
populacional" (OLIVEIRA, EGRY, 2000).
Na atualidade ocorre o predomínio do modelo da determinação
multicausal, que atribui a gênese da doença a múltiplos fatores
interrelacionados em redes de causalidade. A despeito da sua positividade, que
lhe vem permitindo manter-se como hegemônico, as insuficiências do modelo
multicausal têm levado a limitações. Uma delas diz respeito à impossibilidade
de conhecer o peso relativo de cada um dos fatores na determinação do
fenômeno. A sua aplicabilidade na formulação de políticas de saúde também
esbarra na dificuldade de estabelecer prioridades para a atuação frente a
inúmeras opções causais (OLIVEIRA, EGRY, 2000).
As transformações econômicas, políticas, sociais e culturais produzidas
pelas sociedades humanas ao longo do tempo modificam as maneiras como
sujeitos e coletividades organizam suas vidas e elegem determinados modos
de viver (BRASIL, 2008). Assim, tais mudanças facilitam e dificultam o acesso
das populações às condições de vida mais favoráveis à saúde e, portanto,
repercutem diretamente na alteração dos padrões de adoecimento (BRASIL,
2008; OLIVEIRA, EGRY, 2000). Essas mudanças da vida moderna aumentam
a prevalência das Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como doenças crônicas
as doenças cardiovasculares (cerebrovasculares, isquêmicas), as neoplasias,
as doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus. A OMS também inclui
nesse rol aquelas doenças que contribuem para o sofrimento dos indivíduos,
das famílias e da sociedade, tais como as desordens mentais e neurológicas,
as doenças bucais, ósseas e articulares, as desordens genéticas e as
17
patologias oculares e auditivas (OMS, 2005). Assim, tanto a doença periodontal
quanto o diabetes são considerados doenças crônicas não-transmissíveis.
Baseado no modelo multicausal, a etiologia das DCNT é múltipla e não
permite que elas possuam causas claramente definidas. No entanto, as
investigações tornaram possível identificar diversos fatores de risco (BRASIL,
2008). Estes são classificados em “não modificáveis” (sexo, idade e herança
genética) e “comportamentais” (tabagismo, alimentação, inatividade física,
consumo de álcool e outras drogas) (BRASIL, 2008).
Os fatores de risco comportamentais são potencializados pelos fatores
condicionantes socioeconômicos, culturais e ambientais (BRASIL, 2008).
Portanto, é muito importante determinar os fatores de risco tanto da doença
periodontal quanto do diabetes, assim, tornam-se possíveis medidas de
prevenção destas duas condições clínicas.
Consideradas como epidemia na atualidade, as doenças crônicas não-
transmissíveis(DCNT) constituem um sério problema de saúde pública, tanto
nos países ricos quanto nos de média e baixa renda (BRASIL, 2008). Não
obstante, é certo que estes últimos sofrem de forma tanto mais acentuada
quanto menores suas possibilidades de garantir políticas públicas que alterem
positivamente os determinantes sociais de saúde (BRASIL, 2008).
Nesse contexto, uma epidemia de diabetes está em curso. Em 1985,
estimava-se haver 30 milhões de adultos com DM no mundo, este número
cresceu para 135 milhões em 1995, atingiu 173 milhões em 2002, com
projeção para chegar a 300 milhões em 2030. No Brasil, no final da década de
1980, estimou-se a prevalência de 7,6%. Dados recentes apontam para taxas
mais elevadas como 13,5% em São Carlos e 15% em Ribeirão Preto
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011).
Outro estudo sobre a prevalência do diabetes no Brasil evidenciou a
influência da idade na prevalência de DM e observou incremento de 2,7% na
faixa etária de 30 a 59 anos e de 17,4% na faixa etária de 60 a 69 anos, ou
seja, um aumento de 6,4 vezes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2011).
Observa-se então que o número de indivíduos diabéticos está
aumentando devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, à maior
urbanização, à crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como
18
a maior sobrevida de pacientes com diabetes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2011).
A sua natureza crônica, a gravidade das suas complicações e os meios
necessários para controlá-las, torna o DM uma doença muito onerosa não
apenas para os indivíduos afetados e suas famílias, mas também para o
sistema de saúde. Nos Estados Unidos, estimou-se que os custos dos
cuidados de saúde para um indivíduo com diabetes eram duas a três vezes
maiores que para um indivíduo sem a doença (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2011).
Os custos do DM afetam o indivíduo, a família e a sociedade, porém não
são apenas econômicos, os custos como dor, ansiedade, inconveniência e
perda da qualidade de vida também apresentam grande impacto na vida das
pessoas com diabetes e seus familiares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2011). Estimativas do custo direto para o Brasil oscilam em torno
de 3,9 bilhões de dólares americano (BARCELO, AEDO, RAJPATHAK, 2003).
A doença periodontal também é considerada uma DCNT muito comum.
No Brasil, menos de 50% dos jovens entre 15 e 19 anos não tem problemas
periodontais, porcentagem que diminui com o aumento da faixa etária, pois
dentre os idosos brasileiros entre 65 e 74 anos, apenas 7,9% estão livres da
doença (BRASIL, 2004d).
Cortelli, et al, em 2002, realizou uma avaliação periodontal em 600
jovens entre 12 e 25 anos na cidade de Taubaté, Brasil. Os resultados
mostraram que 45% dos indivíduos apresentaram algum comprometimento
periodontal e 5% apresentaram periodontite na forma mais avançada
(CORTELLI, CORTELLI, PALLOS, 2002).
Um estudo em Porto Alegre, por Susin e colaboradores, em 2004,
avaliou a periodontite através da pronfundidade de sondagem e/ou nível clínico
de inserção ao redor de todos os dentes. Foram avaliados 853 individuos entre
30 e 103 anos. Os resultados mostraram que 79% e 52% dos indivíduos
exibiram perda de inserção > 5 mm e > 7 mm, respectivamente. Os autores
também observaram que 65% e 25% dos indivíduos apresentaram
profundidade de sondagem > 5 mm e > 7 mm, respectivamente. Homens, não
brancos, de baixa condição sócio-econômica apresentaram maior perda de
inserção clínica e profundidade de sondagem maior que 5 mm (ARAÚJO,
19
SUKEKEVA, 2007; SUSIN, OPEERMANN, HAUGEJORDEN, 2004; SUSIN,
OPEERMANN, HAUGEJORDEN, 2005).
Tanto a doença periodontal quanto o diabetes são DCNT com modelo
de determinação multicausal. Hoje, elas são consideradas problemas de saúde
pública por sua elevada prevalência, o que gera alto custo a toda sociedade,
tanto o custo econômico, quanto o custo individual, causado pelo sofrimento,
deficiência funcional e morbi-mortalidade associadas a estas doenças. A
produção de conhecimento sobre cada uma destas duas condições clínicas,
seus fatores de risco, assim como, a relação entre elas, ajuda a criar
ferramentas necessárias à saúde pública, para o combate mais efetivo e seu
adequado controle.
2.2 Doença periodontal e sua relação com o diabetes mellitus
A doença periodontal é uma doença inflamatória crônica, de causa
infecciosa, caracterizada por destruição das estruturas de sustentação dos
dentes, que inclui desde o ligamento periodontal ao osso alveolar
(BASCONES-MARTINEZ, MATESANZ-PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO, et al,
2011).
A periodontite crônica é caracterizada pela formação de bolsa e/ou
recessão gengival e pode ser caracterizada pela extensão e severidade. A
severidade pode ser descrita para toda a dentição ou por sítios e dentes
individuais. Como um guia geral, a severidade pode ser categorizada com base
na média da perda de inserção clínica (CAL) da seguinte forma: Leve - 1 a 2
mm de CAL, Moderada - 3 a 4 mm de CAL e severa - ≥5 mm CAL (ARMITAGE,
1999) e está presente em 5 a 15% da população mundial (WHO 2003).
A figura abaixo ilustra o processo fisiopatológico da periodontite
Biofilme da placa dental
Bolsa periodontal
Fluxo do fluido gengival
Perda de osso periodontal
20
Figura 1 adaptada, HANES; KRISHNA (2010)
A doença periodontal apresenta uma etiologia multifatorial, é causada
pela interação da placa bacteriana associada à susceptibilidade do hospedeiro
e envolvimento de fatores ambientais(BASCONES-MARTINEZ, MATESANZ-
PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011; PRESHAW, ALBA, HERRERA,
et al, 2012).Com relação aos patógenos envolvidos na periodontite, os mais
comumente encontrados na microbiota subgengival são bactérias gram
negativas que incluem: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,
Bacteroides forsythus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium
nucleatum, Capnocytophaga species, (KESIC, MILASIN, IGIC, et al, 2008,
KUMAR, KUMAR, GAFOOR, et al, 2012). Em relação aos fatores ambientais, a
Organização Mundial de Saúde reforçou que as doenças bucais são
influenciadas por fatores sociais, ambientais e comportamentais, sendo fatores
de risco as desigualdades sociais, a higiene pessoal, o consumo de bebidas
alcóolicas e o cigarro, entre outros (OMS, 2005).Em relação à susceptibilidade
do hospedeiro, dados epidemiológicos confirmam que o diabetes mellitus (DM)
é um fator de risco importante para o desenvolvimento da periodontite
(BASCONES-MARTINEZ, MATESANZ-PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO, et al,
2011).Outros fatores de risco para as doenças periodontais incluem o
tabagismo, as doenças que comprometem o sistema imunológico (exemplo
SIDA, pessoas desnutridas), a osteoporose e o uso de medicamentos que
causam hiperplasia gengival (exemplo fenitoína, ciclosporina) (BASCONES-
MARTINEZ, MATESANZ-PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011).
Fortes dados surgiram, mostrando que o fumo e o diabetes foram
determinantes poderosos da severidade da doença. Pesquisas clínicas e
laboratoriais demonstraram que estes fatores de risco foram mais
provavelmente influenciando a expressão da doença por alterar os
mecanismos protetores e destrutivos do hospedeiro (KORNMAN, 2008).
O diabetes mellitus não é uma única doença, mas um grupo
heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a
hiperglicemia, a qual é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção
da insulina ou em ambas. Alterações no metabolismo lipídico e proteico
também são observadas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011).
21
O diabetes é um grande fator de risco para as doenças periodontais. O
risco de periodontite aumenta em aproximadamente 3 vezes em indivíduos
diabéticos quando comparados a não-diabéticos (BASCONES-MARTINEZ,
MATESANZ-PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011, PRESHAW, ALBA,
HERRERA, et al, 2012).
A associação entre diabetes e doença periodontal é constantemente
estudada e os mecanismos subjacentes a essa associação ainda se mantém
controversos. Tanto o diabetes quanto a doença periodontal possuem um
componente hereditário. Entretanto, estas doenças não são relacionadas a
uma mutação genética específica e ambas são consideradas como doenças
poligenéticas. Fatores genéticos desempenham um papel importante na
susceptibilidade a estas doenças. Uma associação tem sido observada entre
ambas as doenças e o genótipo HLA (locus molecular do complexo maior de
histocompatibilidade). A molécula HLA é geneticamente determinada no
cromossomo 6, e distúrbios neste cromossomo predispõem tanto a diabetes
como a periodontite, alterando as células T apresentadoras de antígenos e
assim modificando a resposta imune do paciente (BASCONES-MARTINEZ,
MATESANZ-PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011).
A hiperglicemia é um importante determinante do aumento do risco para
doença periodontal. De acordo com o estudo NHANES III (US National Health
and Nutrition Examination Survey), adultos com concentração de hemoglobina
glicada acima de 9% têm um risco significativamente aumentado de
periodontite grave em relação aqueles sem diabetes (OR 2,9; 95% CI 1,49-
6,03) (BASCONES-MARTINEZ, MATESANZ-PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO,
et al, 2011; PRESHAW, ALBA, HERRERA, et al, 2012).
Estudos longitudinais, realizados na população de índios Pima nos
Estados Unidos, evidenciaram que a prevalência de periodontite grave é 3
vezes maior nos índios com diabetes tipo 2 quando comparados àqueles sem
diabetes (NELSON, SHLOSSMAN, BUDDING, et al, 1990; TAYLOR, BURT,
BECKER, et al, 1998; PRESHAW, ALBA, HERRERA, et al, 2012).
O diabetes tipo 1 também parece aumentar o risco de periodontite. Um
estudo, com 350 crianças diabéticas tipo 1, de 6 a 18 anos, comparadas a
controles não-diabéticos, mostrou que a periodontite foi mais prevalente no
22
grupo com diabetes (LALLA, CHENG, LAL, et al, 2007; PRESHAW, ALBA,
HERRERA, et al, 2012).
O biofilme bacteriano subgengival estimula o processo inflamatório
crônico na periodontite. O diabetes gera um estado inflamatório que exarceba a
periodontite. (BASCONES-MARTINEZ, MATESANZ-PEREZ, ESCRIBANO-
BERMEJO, et al, 2011; PRESHAW, ALBA, HERRERA, et al, 2012). Assim
sendo, a inflamação é a característica central na patogênese do diabetes e da
doença periodontal. (PRESHAW, ALBA, HERRERA, et al, 2012).
Estados de hiperglicemia mantida resultam na glicação não-enzimática
de proteínas colágenas, glicídios e ácidos nucleicos. Essa condição altera as
propriedades da membrana celular, modificando as relações célula-célula e
célula-matriz extracelular. Os produtos finais de glicação avançados (AGES)
em diabéticos acumulam-se em órgãos como retinas, glomérulos, regiões
endoneurais, paredes vasculares e no periodonto. Altos níveis de AGEs
demonstram ter impacto significativo na função microvascular, além de induzir
o aumento de marcadores de disfunção endotelial e inflamatórios. A
hiperglicemia eleva a expressão de receptores de produtos finais da glicação
avançada (RAGES) nas células endoteliais, neurônios, células musculares,
monócitos e macrófagos, aumentando assim a formação de complexos AGE-
RAGE. Em monócitos e macrófagos, esta ligação induz a um aumento do
estresse oxidativo, sinalizando uma mudança no fenótipo destas células que
passam a aumentar a produção e liberação de citocinas pró-inflamatórias
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011).
No periodonto, a formação de complexos AGE-RAGE e a sua ação
deletéria estimula uma resposta exarcebada nos monócitos e macrófagos
gerando grande destruição do tecido conjuntivo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2011; BASCONES-MARTINEZ, MATESANZ-PEREZ,
ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011). Traços desta hiper-resposta têm sido
observados no fluido gengival com alta concentração de mediadores
inflamatórios, citocinas e matriz metaloproteinases (MMP). Os mais comumente
encontrados são: a prostaglandina E2 (PGE2), interleucina 1 (IL-1), interleucina
6 (IL-6), interleucina 8 (IL-8), interleucina 17 (IL-17), interleucina 23 (IL-23),
interferon gama (IFN-γ), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), matriz
metaloproteinases (MMP) 1, 2 e 8. A PGE2 é considerada um potente
23
estimulador da reabsorção óssea alveolar e está significativamente aumentada
no fluído gengival em diabéticos com periodontite. Esses níveis correlacionam-
se também de modo positivo com a gravidade e a agressividade da doença
(DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011, BASCONES-
MARTINEZ, MATESANZ-PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011,
PRESHAW, ALBA, HERRERA, et al, 2012, SANTOS, RIBEIRO, LIMA, et al,
2010). A IL1- é uma citocina de reabsorção óssea que também medeia a
destruição de tecidos moles, estimulando a produção de prostaglandina E e
colagenase (DUARTE, DEOLIVEIRA, TAMBELI, et al, 2007).
Em relação a fatores relacionados a osteoclastogênese, indivíduos com
diabetes e doença periodontal apresentam níveis aumentados de RANKL e
níveis reduzidos de osteoprotegerina (OPG). O RANK se liga ao RANKL e
induz a osteoclastogênese, a OPG se liga ao RANKL inibindo a sinalização do
RANK e ativação dos osteoclastos. Este fenômeno acelera a perda óssea
periodontal (RIBEIRO, MENDONÇA, SANTOS, et al, 2011).
As ligações entre AGEs e os seus receptores são observadas também
em fibroblastos, gerando repercussões no colágeno e nos componentes do
tecido periodontal. A interferência no remodelamento do colágeno prejudica a
cicatrização das feridas nos pacientes diabéticos e pode reduzir a resistência
do tecido periodontal ao ataque bacteriano. Também já foi demonstrado que o
aumento de AGEs no colágeno aumenta a atividade de outras enzimas no
tecido conjuntivo contribuindo para a sua destruição (BASCONES-MARTINEZ,
MATESANZ-PEREZ, ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011).Os AGEs também
exercem efeitos no metabolismo ósseo levando a alterações na formação e no
reparo ósseo (PRESHAW, ALBA, HERRERA, et al, 2012).
Os depósitos de AGEs nos neutrófilos geram desequilíbrio celular
ocasionando uma inibição da capacidade quimiotática e fagocítica permitindo
assim o avanço das bactérias gram-negativas. Por outro lado, embora
neutrófilos estejam com frequência, hipofuncionais nos diabéticos, acredita-se
que os monócitos/macrófagos estejam hiper-responsivos gerando grande
degradação periodontal (DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2011; BASCONES-MARTINEZ, MATESANZ-PEREZ,
ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011; PRESHAW, ALBA, HERRERA, et al,
2012).
24
A hiperglicemia aumenta o stresse oxidativo no tecido periodontal.
Estudos clínicos e experimentais demonstram que a periodontite promove o
estresse oxidativo sistêmico (CHAPPLE, GENCO, 2013).
A figura abaixo ilustra o mecanismo da forma como o diabetes exarceba
a periodontite.
Figura 2, adaptado PRESHAW; ALBA; HERRERA; et al (2012)
Em tecidos como nervos, cristalino, rins e vasos sanguíneos, as
unidades celulares transportadoras de glicose independem da insulina. Nesses
tecidos, a hiperglicemia resulta em aumento intracelular de glicose, que é então
metabolizada pela aldose-redutase, sendo reduzida a sorbitol (um tipo de
poliol) e depois a frutose. Os níveis acumulados de sorbitol e frutose provocam
aumento da osmolaridade intracelular e influxo de água e, por fim, lesão celular
osmótica. O aumento do sorbitol associado a glicação não enzimática, a lesão
oxidativa e a formação de imunocomplexos são alguns dos processos
patogênicos desencadeadores da microangiopatia, hipoxia tecidual e
vasodilatação que levam à agressão dos tecidos periodontais (ALVES,
ANDION, MENEZES, 2007).
A apoptose também exerce um papel no aumento da susceptibilidade a
periodontite. O diabetes ocasiona apoptose das células da matriz limitando a
capacidade de reparação tecidual. A inoculação de Porphyromonas gingivalis
em ratos diabéticos gerou um aumento da apoptose de fibroblatos, indicando
PERIODONTITE
Biofilme
Bacterinao
25
outro mecanismo de injúria tecidual exacerbada pelo diabetes (PRESHAW,
ALBA, HERRERA, et al, 2012; LIU, DESTA, HE H, 2004).
O diabetes prolonga a resposta inflamatória ao Porphyromonas
gingivalis, patógeno mais comumente encontrado no biofilme de pacientes com
periodontite avançada, aumentando a produção de TNF-α. (PRESHAW, ALBA,
HERRERA, et al, 2012). Em uma pesquisa que analisou 212 participantes, 71
com diabetes tipo 2 e 141 controles não diabéticos, houve uma maior
prevalência de P. gingivalis (p< 0,05) e T. forsythensis (p<0,05) no grupo
diabético em relação ao grupo controle (GUGLIELMO, SALEM, UZZAU, et al;
2005). Já Kumar e cols (2012), investigaram a microbiota de indivíduos com
periodontite com e sem diabetes. Nesse estudo, não houve diferença na
microbiota entre os grupos, sugerindo que o aumento do risco de periodontite é
inerente a predisposição do hospedeiro, no caso os diabéticos (KUMAR,
KUMAR, GAFOOR, et al; 2012).
Alterações salivares também são encontradas nos diabéticos e podem
piorar a doença periodontal. A saliva é o principal fator de defesa da boca.
Alterações na sua qualidade e quantidade afetam a saúde oral. No DM, as
principais alterações encontradas na saliva são hipossalivação e alteração da
sua composição, principalmente aquelas relacionadas à elevação dos níveis de
glicose. A hipossalivação pode ocorrer como resultado de neuropatia
autonômica, doença microvascular, hiperglicemia, uso de agentes
hipoglicêmicos e pH ácido . Esse distúrbio é freqüente em pacientes diabéticos,
podendo causar úlceras, queilites e língua fissurada. A maior quantidade de
glicose na saliva e fluído gengival crevicular estimula o crescimento bacteriano,
reduz a capacidade dos fibroblastos em promover a cicatrização e aumenta a
produção de ácido lático, reduzindo o pH e diminuindo a atividade tampão da
saliva, os quais são fatores de risco para cárie e doença periodontal (ALVES,
ANDION, MENEZES, 2007).
A figura abaixo ilustra os mecanismos bioquímicos e imunológicos da
forma em que o diabetes exarceba a periodontite.
26
Figura 3 adaptada ALVES; ANDION; MENEZES; (2007)
O diabetes não é somente um fator de risco para periodontite, mas a
periodontite também afeta negativamente o controle glicêmico (PRESHAW,
ALBA, HERRERA, et al, 2012). A primeira evidência que suporta esta hipótese
veio da investigação da comunidade indiana Gila River. A periodontite grave foi
associada a piora do controle glicêmico. No estudo, a hemoglobina glicada
subiu para 9%, durante um seguimento de dois anos, sugerindo que a
periodontite é um fator que compromete o controle glicêmico (TAYLOR, BURT,
BECKER, et al 1996).
Vários estudos mostraram que a prevalência e a gravidade de
complicações do diabetes incluindo retinopatia, neuropatia, nefropatia e
complicações cardiovasculares são correlacionadas com a gravidade da
periodontite (KARJALAINEN, KNUUTTILAM, VON DICKHOFF, et al 1994;
MOORE, WEYANT, MONGELLUZZO, et al, 1999; THORTENSSON,
KUYLENSTIERNA, HUGOSON, et al 1996). Um estudo recente avaliou o efeito
da periodontite no desenvolvimento da nefropatia. Foram recrutados 529
indivíduos com mais de 25 anos de idade que apresentavam doença
periodontal e diabetes tipo 2. Foram incluídos apenas os participantes que
apresentavam taxa de filtração glomerular acima de 60 ml/min/m2 e sem
27
macroalbuminúria (microalbuminúria urinária abaixo de 300 mg/g). Um total de
193 indivíduos desenvolveram macroalbuminúria durante o seguimento de 9,4
anos. A incidência de macroalbuminúria foi 2 vezes maior nos participantes
com periodontite moderada, 2,1 vezes maior nos com periodontite grave e 2,6
vezes maior nos desdentados (p<0,05). A incidência de doença renal em
estágio avançado foi 2,3 vezes maior nos participantes com periodontite
moderada, 3,5 vezes maior nos com periodontite grave e 4,9 vezes maior nos
desdentados (p<0,05) (SHULTIS, WEIL, LOOKER, et al, 2007).
Outro estudo investigou o efeito da periodontite nas mortes por doença
cardiovascular e nefropatia diabética. O estudo foi longitudinal e prospectivo
com 628 índios pima com idade maior que 35 anos com diabetes tipo 2. O
período de seguimento médio foi de 11 anos e neste período 204 participantes
morreram. A periodontite foi preditora de mortes por doença isquêmica
cardíaca (p=0,04) e nefropatia diabética (p<0,01). Os autores concluíram que
indivíduos com diabetes e periodontite grave tiveram 3,2 vezes mais chance de
morrer por causa cardiorrenal (doença cardíaca isquêmica e nefropatia
combinadas) quando comparados ao grupo diabetes sem doença periodontal
ou com doença periodontal leve (SAREMI, NELSON, TULLOCH-REID, et al,
2005).
O estudo da saúde na Pomerania (SHIP), realizado na Alemanha,
acompanhou uma população de 2.973 participantes livres de diabetes com
idade entre 20-81 anos, durante 5 anos. Os autores encontraram que a doença
periodontal e a sua evolução foi associada a progressão da hemoglobina
glicada nos 5 anos de acompanhamento. Estes dados suportam a hipótese que
infecção crônica pode ser um fator diabetogênico (DEMMER, DESVARIEUX,
HOLTFRETER, et al, 2010).
Na análise do NHANES II, que é um estudo prospectivo sobre a saúde e
a nutrição americana, que avaliou indivíduos com mais de 20 anos, um total de
33.994 pessoas participou da entrevista e destas, 17.029 coletaram amostras
de glicemias e realizaram o exame periodontal. Os autores concluíram que a
periodontite crônica foi associada à intolerância a glicose e diabetes (CHOI,
MCKEOWN, MAYER-DAVIS, et al, 2011).
Tendo como base evidências recentes, a federação européia de
periodontologia e a academia americana de periodontologia publicaram uma
28
diretriz em 2013. Nesta, eles afirmaram que a periodontite moderada e grave
aumenta a concentração glicêmica e está associada com aumento do risco
para o desenvolvimento de diabetes (CHAPPLE, GENCO, 2013).
A periodontite acarreta um estado de inflamação crônica sistêmica
reduzindo a sensibilidade insulínica o que gera hiperglicemia (SAAD, MACIEL,
MENDONÇA, 2007). De acordo com o modelo patogênico proposto, a doença
periodontal aumenta os níves de citocinas em pacientes diabéticos contribuindo
com a inflamação sistêmica. (BASCONES-MARTINEZ, MATESANZ-PEREZ,
ESCRIBANO-BERMEJO, et al, 2011). A proteína de alta sensibilidade para
cápsula reativa (hs-PCR) é um marcador inflamatório que está aumentada na
periodontite. Esta proteína aumenta a resistência à insulina o que piora o
controle glicêmico. O TNF-α, uma importante citocina pró-inflamatória que está
aumentada na periodontite, também está associada à resistência à insulina
(CORREA, GONÇALVES, FIGUEREDO, et al 2010).
A inibição das vias de sinalização intracelulares do receptor de insulina
(pós-receptor) é um mecanismo primário através do qual os sinais inflamatórios
podem levar a resistência à insulina (SAAD, MACIEL, MENDONÇA, 2007).
Após o tratamento da doença periodontal há uma redução significativa de
proteínas da fase aguda da inflamação como a PCR (proteina C reativa) e o
fibrinogênio tendo um impacto positivo na melhora da sensibilidade insulínica e
melhora do controle glicêmico (CORREA, GONÇALVES, FIGUEREDO, et al,
2010).
Em 2011, Sun e colaboradores estudaram 190 diabéticos com
periodontite. Os participantes foram divididos em dois grupos, um grupo
submetido a tratamento periodontal e um grupo controle sem tratamento
periodontal. O seguimento foi de três meses. Os autores mostraram que o
grupo tratado apresentou melhora do controle glicêmico e da sensibilidade
insulínica. Também houve redução da hemoglobina glicada, PCRhs, TNF-α, IL-
6, enquanto a adiponectina aumentou significativamente (SUN, CHEN, ZHANG,
et al, 2011).
Vários outros estudos já publicados mostraram que o tratamento da
doença periodontal associado a administração local de antibiótico em
indivíduos diabéticos reduziu a resistência a insulina e os níveis de
hemoglobina glicada (IWAMOTO, NISHIMURA, NAKAGAWA, et al 2001;
29
IWAMOTO, NISHIMURA, SOGA, et al, 2003; NISHIMURA, IWAMOTO,
MINESHIBA, et al, 2003; CORREA, GONCALVES, FIGUEREDO, et al 2010).
Entretanto, nem todos os trabalhos encontraram este resultado, alguns estudos
não evidenciaram redução do TNF-α com o mesmo tratamento periodontal (AL-
MUBARAK, CIANCIO, ALJADA et al, 2002; TALBERT, ELTER, JARED, et al,
2006; O’CONNELL, TABA, NOMIZO, et al, 2008).
2.3 Tratamento Periodontal Básico e Controle Glicêmico
Baseados em publicações recentes, a federação europeia e a academia
americana de periodontologia afirmaram que existe uma forte e consistente
evidência que a periodontite grave afeta o controle glicêmico aumentando a
HbA1c em indivíduos com e sem diabetes (CHAPPLE, GENCO, 2013). Sendo
assim, a questão lógica é se o tratamento periodontal pode melhorar o controle
glicêmico.
Darré e cols (2008) realizaram uma metanálise para esclarecer se o
tratamento da doença periodontal melhora o controle glicêmico em diabéticos
tipo 2. Eles selecionaram 978 estudos que pesquisaram o assunto, dos quais,
25 estudos foram eleitos para a metanálise. Um total de 976 pacientes foi
incluído na pesquisa. Todos os estudos eleitos realizaram o tratamento padrão
para periodontite que é o debridamento mecânico, alguns usaram antibióticos
sistêmicos ou locais e outros usaram antissépticos locais. Todos os estudos
utilizaram a hemoglobina glicada A1c (HbA1c) para analisar o controle do
diabetes, seis avaliaram pelo método HPLC (cromotografia líquida de alta
performance) e dois por imunoensaio. Houve uma redução de 0,79% na
hemoglobina glicada com o tratamento periodontal. Entretanto, os autores da
metanálise concluíram que esse dado deve ser analisado com cautela por
deficiências nos desenhos dos estudos e na qualidade das análises (DARRÉ,
VERGNES, GOURDY, 2008).
Em 2010, Teeuw e colaboradores publicaram outra metanálise que
também examinou a relação da terapia periodontal com o controle glicêmico
em diabéticos. Os critérios para incluir as publicações na análise foram: os
estudos tinham que ter intervenção, os ensaios clínicos precisavam ser
controlados e randomizados, os desfechos principais tinham que estar
30
relacionados ao controle glicêmico ou metabólico, a duração de pelo menos 3
meses, só foram considerados estudos em humanos. De 639 estudos
identificados, apenas 5 foram inclusos na metanálise. Um total de 371
pacientes participaram desta metanálise, a duração média dos estudos era de
3-9 meses e todos avaliaram HbA1c como parâmetro de melhora. Os autores
concluíram que o tratamento periodontal para diabéticos tipo 2 é favorável e
pode reduzir, em média, 0,4% os níveis de HbA1C, porém são necessárias
evidências baseadas em estudos mais homogêneos para eluciar a questão
(TEEUW, GERDES, LOOS, 2010).
Engebretson e colaboradores publicaram em 2013 uma atualização
sobre o tema. Eles utilizaram quatro estudos prévios usados na metanálise de
Teeuw em 2010 e incluíram cinco novos estudos, totalizando nove ensaios
clínicos randomizados. Os critérios de inclusão utilizados foram: ensaios
clínicos tinham que ser randomizados e incluíram participantes com mais de 18
anos; estudos com intervenção, com pelo menos 3 meses de seguimento, o
desfecho principal deveria ser controle glicêmico através de aferições da
HbA1c, glicemia ou teste tolerância oral a glicose. Como resultado houve uma
redução significativa da HbA1c de 0,36% (95% CI -0,54 a -0,19%) vista no
grupo tratamento (ENGEBRETSON, KOCHER, 2013).
Analisando os recentes resultados, os autores da diretriz sobre diabetes
e doença peridontal afirmaram que o tratamento da doença periodontal reduz a
hemoglobina glicada. Ainda conforme os autores da diretriz, o tratamento da
doença periodontal com debridamento mecânico profissional é um consenso
em todos os estudos avaliados. No entento, não é consensual se a terapia com
antibióticos adjuvantes confere benefícios adicionais. Não existe ainda
evidência suficiente de qual regime de tratamento periodontal específico é
melhor para pacientes com diabetes e periodontite (CHAPPLE, GENCO, 2013).
Visando esclarecer qual o melhor tratamento para pacientes diabéticos
com doença periodontal, Singh e cols (2008) estudaram 45 pacientes com DM
tipo 2 e periodontite generalizada. Os autores randomizaram os pacientes em 3
grupos (A,B,C) contendo 15 participantes em cada um. O grupo A recebeu
tratamento convencional com raspagem e alisamento radicular, o grupo B
recebeu o tratamento convencional associado a doxiciclina sistêmica e o grupo
C não recebeu tratamento (grupo controle). Foram avaliados parâmetros
31
periodontais e o controle metabólico através da glicemia de jejum, prandial e
hemoglobina glicada. A duração foi de 3 meses. Nos resultados, houve uma
redução significativa da hemoglobina glicada nos grupos tratamento A e B,
sendo que o grupo B, tratamento mecânico associado a doxiciclina, houve um
redução significativamente maior da HbA1c em relação ao grupo Aque foi
apenas tratamento convencional (SINGH, KUMAR, KUMAR, et al, 2008).
Katagiri e cols (2009) avaliaram se o tratamento convencional associado
a antibioticoterapia tópica afetava os níveis de HbA1c e os níveis séricos da
proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-hs) em pacientes com DM tipo 2.
O grupo intervenção recebeu raspagem mecânica associada a minociclina
tópica e o grupo controle apenas higiene oral. A hemoglobina glicada melhorou
apenas no subgrupo em que a PCR-hs elevada reduziu. Os autores concluíram
que o tratamento periodontal convencional com antibioticoterapia tópica
melhora a hemoglobina glicada através da redução da PCR-hs em diabéticos
(KATAGIRI, NITTA, NAGASAWA, et al, 2009).
Engebretson e Hey-Hadavi (2011) estudaram 45 pacientes com DM tipo
2 e periodontite. Eles os randomizaram em 3 grupos, todos os grupos foram
submetidos a raspagem com alisamento radicular, o grupo 1 recebeu
doxiciclina na dosagem de 20 mg duas vezes ao dia por 3 meses, o grupo 2
recebeu doxiciclina na dose de 100 mg por 14 dias e o grupo 3 apenas placebo.
Os resultados mostraram que doxiciclina em baixas dosagens 2 vezes ao dia
por 3 meses foi eficaz na redução da hemoglobina glicada (redução de 0,9%,
p< 0,05). Enquanto a doxiciclina em altas dosagens e intermitente não mostrou
a mesma eficácia (ENGEBRETSON, HEY-HADAVI, 2011).
Em um estudo recente, realizado na Índia, foram selecionados 63
pacientes com diabetes tipo 2 e doença periodontal. Eles foram divididos em 2
grupos: Grupo 1, submetidos a raspagem com alisamento radicular mais
claritromicina subgengival a 0,5%; Grupo 2 com apenas tratamento mecânico.
Os parâmetros periodontais foram avaliados com 0,1,2 e 3 meses. Ambas as
terapias melhoraram significativamente os parâmetros clínicos, porém o grupo
com antibioticoterapia subgengival associada apresentou uma resposta
melhordos parâmetros periodontais do que o grupo do tratamento padrão
(p<0,01) (BAJAJ, PRADEEP, AGARWAI, et al, 2012).
32
Munenaga e cols (2013) avaliaram 523 pacientes com diabetes e
selecionaram 160 pacientes com doença periodontal. Nestes participantes foi
dosada PCR-hs (proteína C reativa de alta sensibilidade) e foi divididos em dois
grupos: com nível PCR-hs > 500 ng/ml e < 500 ng/ml, estes grupos foram
subdivididos em dois grupos, um grupo que rebeceu aplicação de antibióticos
tópicos associado ao debridamento mecânico convencional e outro grupo com
debridamento mecânico somente. Os resultados mostraram que apenas o
grupo com PCR-hs acima de 500 ng/ml submetido a antibioticoterapia
associada a debridamento reduziu a hemoglobina glicada (p<0,001). Os
autores concluíram que o tratamento com antibioticoterapia associada é
recomendado apenas nos pacientes com DM tipo 2 e periodontite com
moderada inflamação (PCR-hs > 500 ng/ml) (MUNENAGA , YAMASHIMA,
TANAKA, et al, 2013).
Os antibióticos sistêmicos atingem as bolsas periodontais através do
fluido crevicular gengival, que é um tipo de transudato. Estes auxiliam na
redução da quantidade de bactérias na mucosa bucal e da língua, reduzindo
assim potenciais fontes de recolonização das bolsas periodontais. Além disso,
antibióticos sistêmicos irão destruir os microorganismos nas áreas mais
profundas quando estes invadem o tecido periodontal, que podem não ser
atingidas pela aplicação de tratamentos tópicos. Os antibióticos sistêmicos
mais comumente utilizados incluem clindamicina, metronidazol, penicilina e as
tetraciclinas (HERRING, SHAH, 2006).
Embora pesquisas tenham mostrado que a concentração de tetraciclina
no fluido crevicular gengival varia consideravelmente entre os pacientes, uma
vantagem da utilização de antibióticos da família das tetraciclinas é que, além
da sua ação antimicrobiana, eles também inibem a atividade das
metaloproteinases que são enzimas dependentes de zinco. A tetraciclina causa
a quelação de zinco, assim como de cálcio, que inibe a atividade das enzimas.
A tetraciclina pode também diminuir a expressão intracelular de
metaloproteinase. Porém, tem sido mostrado que a doxiciclina é a mais
eficiente das tetraciclinas em inibir as metaloproteinases. Esta ação inibitória
previne a degradação do colageno no ligamento periodontal e a resultante
formação de bolsas periodontais e perda de inserção dos dentes (HERRING,
SHAH, 2006).
33
Outra opção de tratamento da doença periodontal é a infusão da solução
de clorexidina na bolsa periodontal. A Clorexidina é uma bisbiguanida que foi
introduzida no Reino Unido em 1954 como um desinfetante e antisséptico
tópico. Na década de 70, foi evidenciada a sua habilidade em inibir a formação
e desenvolvimento da placa bacteriana. A aplicação do clorexidina parece ter
efeitos benéficos nos pacientes com gengivite crônica melhorando o acúmulo
da placa, níveis de sangramento e redução do índice gengival. Em pacientes
com periodontite, aplicação subgengival de altas dosagens de clorexidina
associada à raspagem e alisamento radicular promove uma redução mais
acentuada da profundidade da bolsa periodontal do que a obtida apenas pelo
tratamento mecânico (SILLA, COMPANY, SILLA, 2008).
Nassar e cols estudaram o uso de clorexidina a 0,12% para prevenção
da doença periodontal em pacientes diabéticos que foram submetido a
restauração de cárie com resina. Após 90 dias, os parâmetros periodontais dos
pacientes diabético com uso de clorexidina eram melhores que os pacientes
que não usaram clorexidina (NASSAR, SERRAGLIO, BALOTIN et al, 2010).
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42
4. ARTIGO CIENTÍFICO 1
AVALIAÇÃO CLÍNICA E MICROBIOLÓGICA DO USO DE
ANTIMICROBIANO SISTÊMICO EM PACIENTES PORTADORES
DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 COM DOENÇA PERIODONTAL.
CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL EVALUATION OF
SYSTEMIC ANTIMICROBIAL USE IN PATIENTS WITH TYPE 2
DIABETES MELLITUS WITH PERIODONTAL DISEASE.
Submetido a Acta Odontologica Latinoamericana
##### esta página não pode ser numerada ####
43
Avaliação clínica e microbiológica do uso de antimicrobiano sistêmico em
pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 com doença periodontal.
Clinical and microbiological evaluation of systemic antimicrobial use in patients
with type 2 diabetes mellitus with periodontal disease.
Gisele Toyama1, Fernanda Colet
2, Taline Karim Vendrame
2, Francielly Andressa
Felipetti 3
, Luciana Bill Mikito Kottwitz4, Nereida Gioppo
4, Carlos Augusto Nassar
5,
Patricia Oehlmeyer Nassar5
1Curso de Medicina da UNIOESTE e do Curso de Pós-Graduação Nível Mestrado em
Biociências e Saúde – UNIOESTE (Medicine Course and Post Graduate Stricto Sensu
Bioscience and Health State University of West Parana (UNIOESTE), Cascavel, PR,
Brazil)
2 Departamento de Periodontia do Curso de Odontologia da UNIOESTE e do Curso de
Pós-Graduação Nível Mestrado em Biociências e Saúde – UNIOESTE (Department of
Periodontics, School of Dentistry and Post Graduate Stricto Sensu Bioscience and
Health State University of West Parana (UNIOESTE), Cascavel, PR, Brazil)
3Curso de Pós-Graduação Nível Mestrado em Biociências e Saúde – UNIOESTE (Post
Graduate Stricto Sensu Bioscience and Health State University of West Parana
(UNIOESTE), Cascavel, PR, Brazil)
4 Curso de Farmácia da UNIOESTE (Pharmacy Course of State University of West
Parana (UNIOESTE), Cascavel, PR, Brazil)
5Departamento de Periodontia do Curso de Odontologia da UNIOESTE (Department of
Periodontics, School of Dentistry of State University of West Parana (UNIOESTE),
Cascavel, PR, Brazil)
44
Curso de Odontologia - Disciplina de Periodontia - Universidade Estadual do Oeste do
Paraná – UNIOESTE
Endereço para Correspondência: Rua Pernambuco, 593 – apto 504 – Centro – CEP:
85810-020 – Centro – Cascavel – PR – A/C Patricia Oehlmeyer Nassar
Telefone: (45) 30383369 – e-mail: [email protected]
ABSTRACT
The determining factor for periodontal disease is the biofilm, whose effects are
exacerbated front of histopathological changes and metabolic features of diabetes.
Varying degrees of inflammation can be found related to an unsatisfactory plaque
control. Subgingival changes in the environment, such as increased glucose levels in
gingival crevicular fluid, favor the growth of some bacterial species. The aim of this
study was to determine the clinical parameters and glycated hemoglobin, as well as a
description of the types of microorganisms G+ and G-in patients with type 2 diabetes
mellitus undergoing Basic Periodontal Therapy with or without the use of
antimicrobials after the total period of 6 months. We selected 40 patients, aged 30 to 60,
who were divided into 2 groups: group 1: controlled mechanical + basic periodontal
treatment, Group 2: controlled mechanical + basic periodontal treatment + Doxycycline
100 mg orally for 14 days. The results showed an improvement in all clinical
periodontal parameters evaluated as well as the level of glycated hemoglobin in both
treated groups after 6 months. In group 2, there was a greater improvement in gingival
index and test of glycated hemoglobin, as well as a smaller amount of Gram-end of the
45
experimental period. It is suggested that the basic periodontal therapy associated with
the use of doxycycline is more efficient for the clinical, glycemic and microbiological
control in patients with type 2 Diabetes Mellitus withperiodontal disease.
UNITERMS
Diabetes Mellitus, periodontitis, doxycycline, microbiological analysis
RESUMO
O fator determinante da doença periodontal é o biofilme dental, cujos efeitos são
agravados frente às alterações histopatológicas e metabólicas características do diabetes.
Graus variáveis de inflamação podem ser encontrados relacionados a um controle
insatisfatório de placa. Alterações no ambiente subgengival, tais como aumento dos
níveis de glicose no fluido crevicular gengival, favorecem o crescimento de algumas
espécies bacterianas. O objetivo deste estudo foi determinar os parâmetros clínicos,
periodontais e de hemoglobina glicada, bem como descrever os tipos de
microrganismos G+ e G- em pacientes portadores de Diabetes mellitus tipo 2
submetidos a Terapia Periodontal Básica, associada ou não ao uso de antimicrobiano
sistêmico após o período total de 6 meses. Foram selecionados 40 pacientes, com faixa
etária de 30 a 60 anos, que foram divididos em 2 grupos: Grupo 1: Controle mecânico +
Tratamento periodontal básico; Grupo 2: Controle mecânico + Tratamento periodontal
básico + Doxiciclina 100 mg via oral por 14 dias. Os resultados mostraram que houve
uma melhora de todos os parâmetros clínicos periodontais avaliados, assim como dos
níveis de Hemoglobina glicada em ambos os grupos tratados após 6 meses. No grupo 2,
houve uma melhora mais expressiva do índice gengival e do exame de hemoglobina
glicada, bem como uma quantidade menor de microrganismos Gram- ao final do
período experimental. Sugere-se que a terapia periodontal básica associada ao uso de
46
doxiciclina é mais eficiente para o controle clínico e glicêmico de pacientes portadores
de Diabetes Mellitus tipo 2 com doença periodontal.
UNITERMOS
Diabetes Mellitus, periodontite, doxiciclina,análise microbiológica
I- INTRODUÇÃO
A Sociedade Americana de Diabetes definiu a doença periodontal como a sexta
complicação do diabetes em 1997. O diabetes aumenta os riscos de desenvolver doença
periodontal e afeta a sua severidade. Indivíduos com diabetes tendem a apresentar
valores maiores de índice de placa, cálculo dental, inflamação gengival e profundidade
de sondagem. Quando comparado com indivíduos saudáveis, a maioria dos pacientes
com diabetes comumente apresentam xerostomia e cáries dentais mais extensivas. Estes
pacientes têm freqüentemente maior necessidade de tratamento periodontal e de
procedimentos profiláticos1.
O fator determinante da doença periodontal é o biofilme dental (placa
bacteriana), cujos efeitos são agravados frente às alterações histopatológicas e
metabólicas características do diabetes. Graus variáveis de inflamação podem ser
encontrados relacionados a um controle insatisfatório de placa. Alterações no ambiente
subgengival, tais como aumento dos níveis de glicose no fluido crevicular gengival,
favorecem o crescimento de algumas espécies bacterianas. As alterações vasculares
apresentadas pelo doente descompensado têm estreita relação com a instalação e
progressão da doença periodontal2.
A destruição periodontal abrupta e a periodontite mais severa são observadas em
indivíduos com diabetes não-controlada comparado com indivíduos com níveis de
glicose sanguíneos bem controlados1. O tratamento periodontal que reduz a inflamação
47
periodontal pode ajudar a restaurar a sensibilidade à insulina, melhorando assim, o
controle glicêmico3.
Recentemente, novos dados surgiram, indicando que a presença da periodontite
ou infecção periodontal pode aumentar o risco de complicações diabéticas,
principalmente o controle glicêmico deficiente4. Sendo assim, a questão lógica é se o
tratamento periodontal pode melhorar o controle glicêmico. Diversos investigadores
buscaram a resposta a essa pergunta usando tratamento mecânico periodontal como a
intervenção5-9
. Em geral, estes estudos não conseguiram detectar melhora no nível de
hemoglobina glicada apenas com curetagem profunda e alisamento radicular.
A terapia mecânica por meio da raspagem dental e aplainamento radicular
representa um pré-requisito para o controle das infecções periodontais e, na maioria dos
casos, suficiente para reestabelecer a saúde periodontal10
. Entretanto, algumas variáveis
podem estar presentes e associadas ao insucesso da terapia mecânica. Estas variáveis
podem estar relacionadas a falhas na eliminação dos patógenos, devido à dificuldade de
acesso dos raspadores periodontais à base da bolsa periodontal, variações anatômicas
radiculares, ou ainda, fatores sistêmicos modificadores da resposta do hospedeiro.
Alguns patógenos periodontais possuem a capacidade de invadir as células epiteliais
gengivais e o tecido conjuntivo subepitelial e podem recolonizar as superfícies dentárias
após a terapia, principalmente quando combinado com um controle da placa
supragengival deficiente11
.
As tetraciclinas possuem uma boa absorção via oral, sendo que a doxiciclina é
melhor absorvida do que o cloridrato de tetraciclina. São bacteriostáticas, inibem a
síntese protéica bacteriana, possuem largo espectro e apresentam-se eficazes contra
Gram-positivos e Gram-negativos, cocos, aeróbios e anaeróbios e possuem a capacidade
de interagir com tecidos dentários. Recentemente tem sido relatada propriedade
48
antiinflamatória das tetraciclinas, inibindo a matriz de metaloproteinases e outras
enzimas colagenolíticas que destroem o colágeno, estrutura básica do periodonto e
podem facilitar a aderência de fibronectina à superfície radicular, o que facilita a
regeneração de ligamento periodontal. Além disso, as tetraciclinas inibem a reabsorção
óssea in vitro12
.
II- PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo foi determinar os parâmetros clínicos periodontais e de
hemoglobina glicada, bem como descrever os tipos de microrganismos Gram positivos
(G+) e Gram negativos (G-) presentes em pacientes portadores de Diabetes mellitus tipo
2, submetidos a Terapia Periodontal Básica, associada ou não ao uso de antimicrobiano.
III- MATERIAL E MÉTODO
Foram selecionados 40 pacientes, com faixa etária de 30 a 60 anos, portadores
de Diabetes mellitus Tipo 2. Como critérios específicos de inclusão os pacientes
deveriam apresentar diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2, com controle metabólico
inadequado. Para ser considerado um controle metabólico inadequado, indivíduos
deveriam apresentar exame de hemoglobina glicada (HbA1c) > 7%, justificando que,
como 6% é considerado o limite superior para um paciente portador de DM bem
controlado, 1% acima deste valor diminuiria os riscos deste paciente estar em estado de
alteração metabólica transitória. Além disso, os pacientes deveriam apresentar
autorização por escrito do endocrinologista responsável para serem submetidos ao
exame clínico periodontal.
Como critérios de inclusão na amostra os pacientes poderiam ser de ambos os
sexos e deveriam apresentar periodontite crônica moderada à severa, localizada ou
49
generalizada, com pelo menos 6 sítios com profundidade de sondagem acima de 5mm e
nível de inserção clínica maior ou igual a 4mm, com sangramento a sondagem e
inflamação gengival, livres de cáries e/ou próteses ao exame clínico. Os dentes
deveriam se apresentar em posição normal, com um número mínimo de 20 dentes, na
arcada com o exame clínico realizado nas faces vestibular, lingual/palatina, mesial e
distal.
Como critérios de exclusão os pacientes deveriam apresentar história positiva de
antibioticoterapia nos últimos seis meses e de antiinflamatórios, esteróides ou não-
esteróides, nos três meses antecessores ao estudo; história positiva de gestação; história
positiva do uso de anticoncepcional ou qualquer outra forma de hormônio; história
positiva de tabagismo ou interrupção definitiva do hábito há, no mínimo, 5 anos;
história positiva de tratamento periodontal nos últimos 12 meses, portadores de diabetes
compensado (HbA1c < 7%).
Avaliação Clínica
O exame clínico inicial foi realizado por um único examinador previamente
calibrado, que através de uma sonda periodontal do Tipo WILLIAMS no. 23,
determinou:
1- Índice de Placa de SILNESS & LÖE13
.
2- Índice gengival de LÖE & SILNESS14
.
3- Profundidade de sondagem: distância do fundo de sulco até a margem gengival em
seis pontos: mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, disto-lingual/palatina,
lingual/palatina e mésio-lingual/palatina de cada dente a ser examinado.
50
4- Nível de inserção clínica: corresponde à somatória das medidas da posição da
margem gengival e profundidade de sondagem para cada sítio, de cada elemento
dentário também determinado nos mesmos pontos da profundidade de sondagem.
5- Sangramento a sondagem: presença ou ausência de sangramento, decorrido um
tempo de 30 segundos depois de mensurada a profundidade de sondagem.
Avaliação laboratorial:
A cada paciente pertencente ao projeto foi soliciado, nos períodos inicial, 90 e
180 dias, o exame sanguíneo dos seguintes parâmetros:
1- Hemoglobina glicada
2- Glicemia em jejum
Após o exame clínico inicial e a avaliação laboratorial inicial, os pacientes foram
divididos aleatoriamente em 2 grupos, com 20 pacientes cada de acordo com a tabela 1.
Logo para cada grupo foi dada a instrução correta do controle mecânico, a mesma para
todos os grupos, e a terapia periodontal de suporte
Os pacientes foram avaliados por um período total de 6 meses, sendo que os
exames clínicos foram realizados nos períodos de 0, 3 e 6 meses e em todos os períodos,
os pacientes foram novamente instruídos. Com relação as avaliações laboratoriais, os
exames foram solicitados nos mesmos períodos de 0, 3 e 6 meses para todos os
pacientes.
Análise Microbiológica
Amostras de biofilme subgengival foram coletadas de quatro sítios profundos
(profundidade de sondagem > 5mm e nível clínico de inserção > 4mm, com
sangramento à sondagem) e de quatro sítios rasos (profundidade de sondagem < 3mm e
51
nível clínico de inserção < 2mm, com sangramento à sondagem) em dentes diferentes,
não- adjacentes de cada indivíduo. As amostras foram obtidas através de cones de papel
absorvente estéril introduzido no comprimento total da bolsa durante 30 segundos. Os
cones de papéis, após a realização da coleta, foram colocados em tubos com rosca,
previamente identificados, contendo 3mL de caldo tioglicolato e encaminhados ao
Laboratório de Bacteriologia e Micologia Clínica da Unioeste – Câmpus de Cascavel,
onde foram inoculados em placas contendo meio de Ágar base com 5% sangue de
carneiro desfibrinado suplementado com hemina e vitamina K1 para suportar o
crescimento de anaeróbios exigentes. Todos os testes foram feitos em duplicata.
Essas placas foram incubadas a 35-37°C até 14 dias, utilizando-se o sistema
descartável GasPak que é um invólucro produtor de hidrogênio e dióxido de carbono,
com saqueta com catalisador, que produz uma atmosfera de 10% de H2, 10% CO2 e
80% N2. O sistema GasPak é adequado para isolamento e cultura de bactérias
anaeróbiaspara permitir a detecção de microrganismos de crescimento lento.
Após a incubação, cada placa foi examinada e os diferentes tipos de colônias
foram selecionados paraa sua identificação inicial por meio das diferenças na aparência
destas nas placas. O reconhecimento morfológico das colônias foi feito pelo: tamanho,
cor, forma, elevação, borda, superfície, textura, consistência, opacidade, efeito no Agar,
efeito no sangue (nenhum, hemólise parcial, hemólise completa). Em seguida foram
identificadas quanto as suas características morfotintoriais pela coloração de Gram.
Análise Estatística
Os dados clínicos obtidos foram analisados e avaliados através dos testes
ANOVA um critério, e quando foram encontradas diferenças estatisticamente
significantes, o teste de Tukey foi realizado para determinar diferença entre grupos, com
52
nível de significância de 5%,já que todos os parâmetros apresentaram distribuição
normal, após a aplicação do teste de Shapiro-Wilk.
Aspectos éticos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná, em sessão ordinária do dia 25.02.2010, processo CR n
417/2009.
IV- RESULTADOS
Avaliação Clínica
A Tabela 2 mostra as médias das porcentagens do Sangramento à Sondagem e
do Índice de Placa dos três períodos realizados (0, 90 e 180 dias) em todos os grupos
tratados de acordo com a tabela 1.
Tanto no grupo 1 quanto no grupo 2, houve uma diminuição do Sangramento à
Sondagem após o período avaliado de 180 dias. No grupo 1, a média de porcentagem de
39,8+ 1,37 no período inicial, diminuiu para 29,7+0,53 aos 180 dias, com uma
diminuição de 10,1% neste período. Por outro lado, no grupo 2, a média de
porcentagem de 31,4 + 1,63 no período inicial, diminuiu para 26,0 + 1,27 aos 180 dias,
com uma diminuição de 5,4% neste período, sendo que dos 90 para os 180 dias houve
um aumento deste índice de 18,1 + 1,18 para 26,0 + 1,27.
Com relação ao Índice de Placa, houve também uma diminuição após o período
avaliado de 180 dias em ambos os grupos. No grupo 1, a média de porcentagem de 39,8
+0,96 no período inicial, aumentou para 44,6 +0,79 aos 90 dias e depois diminuiu para
33,4+0,40 aos 180 dias, com uma diminuição de 6,4% ao final dos 180 dias. Assim
também ocorreu no grupo 2, onde, houve um aumentode 41,0 + 2,54 no período inicial,
53
para 45,4 + 1,82 aos 90 dias e uma diminuição aos 180 dias para 39,0+1,74, sendo esta
diminuição de 2,0% no período de 180 dias.
Com relação ao Índice Gengival, houve também uma diminuição após o período
avaliado de 180 dias, em ambos os grupos, sendo que no grupo 1 a média de
porcentagem de 16,8+0,33 no período inicial, diminuiu para 15,4+0,37 aos 180 dias,
com uma diminuição de 1,4% neste período. Já no grupo 2, a média de porcentagem de
11,1 +0,78 no período inicial, diminuiu para 7,4+0,25 aos 180 dias, com uma
diminuição de 3,7% neste período.
A Tabela 3 mostra as médias da Profundidade de Sondagem e do Nível de
Inserção dos 2 períodos realizados (0, 90 e 180 dias) em todos os grupos tratados de
acordo com a tabela 1.
Com relação à profundidade de sondagem, houve uma diminuição da
profundidade do período inicial significante no grupo 1 para 2,2+0,3 e uma manutenção
da profundidade de sondagem (1,9+0,2) no grupo 2.
Com relação ao nível de inserção, houve uma diminuição não significante tanto
no grupo 1 quanto no grupo 2 após 90 dias (de 3,3+ 1,4 para 3,2+ 0,8 no grupo 1 e de
3,6+ 1,2 para 3,4 + 1,3 no grupo 2), mantendo-se constante após 180 dias em ambos s
grupos (3,2+ 0,4 no grupo 1 e 3,4 + 1,5 no grupo 2).
Avaliação Laboratorial
A Tabela 4 mostra as médias dos valores de Hemoglobina Glicada dos 3
períodos realizados (0, 90 e 180 dias) em ambos os grupos tratados de acordo com a
tabela 1.
Houve uma melhora em ambos os grupos ao final de 180 dias (de 9,9+ 0,33 para
8,8+ 0,25 no grupo 1 e de 9,7 + 1,6 para 7,8 +0,45 no grupo 2). A diminuição no grupo
1 foi de 1,1 mg/dL do período inicial para o período final, sendo esta diminuição de
11,1% e no grupo 2 foi de 1,9 mg/dL neste mesmo período, sendo este diminuição de
19,6%.
54
Análise Microbiológica
Grupo 1:
No grupo 1 foi possível observar que a maioria de colônias eram grandes,
coloração variando desde marrom clara até marrom muito escuro. Foi possível observar,
especificamente neste grupo, colônias apresentando hemólise completa. Após a
coloração com Gram, foi possível observar uma quantidade maior de Gram negativos
do que Gram positivos e a presença de bacilos Gram negativos esporulados (figs. 1, 2 e
3).
Grupo 2:
No grupo 2 a maioria das colônias apresentaram coloração marrom clara ou
branca leitosa, não havendo nenhum microrganismo com hemólise completa. Neste
grupo, após a coloração com Gram, foi possível observar uma quantidade menor de
bacilos Gram negativos e uma quantidade maior de cocos Gram positivos e ausência de
bactérias esporuladas (Figs. 4, 5 e 6).
V- DISCUSSÃO
A administração sistêmica ou local de agentes antimicrobianos constitui uma
alternativa para complementar a terapia mecânica convencional, no intuito de atuar
sobre a microbiota patogênica, assim como na modulação da resposta inflamatória do
hospedeiro, limitando a destruição tecidual. No entanto, a via sistêmica tem a
capacidade de alcançar sítios dentais e não dentais e, além de atuar sobre as bactérias
que invadem os tecidos, atua também de forma direta e indireta na resposta do
hospedeiro. Por outro lado, esta forma de aplicação pode gerar resistência bacteriana,
efeitos colaterais indesejáveis e baixas concentrações no sítio da doença15
.
55
A escolha pelo uso da doxiciclina neste estudo justifica-se pelo fato de a
administração de baixas doses de doxiciclina ter demonstrado eficácia no tratamento da
periodontite crônica quando associada à raspagem e alisamento radicular12
.
Alguns autores recomendam baixas dosagens de doxiciclina por um longo
período com intuito de inibir a ação das colagenases do hospedeiro16-17
. Preshaw et al18
afirmaram que o uso adjunto de baixas doses de doxiciclina à raspagem e alisamento
radicular pôde melhorar significantemente a saúde periodontal em pacientes com
doença periodontal quando comparados com os que receberam apenas raspagem e
alisamento radicular.
Neste estudo, a doxiciclina utilizada a 100 mg durante 14 dias demonstrou
resultados satisfatórios quando comparado ao grupo placebo que não utilizou
doxiciclina, principalmente no índice gengival, onde houve uma diminuição mais
expressiva e nos valores de hemoglobina glicada e da glicemia em jejum. Observando-
se os valores da hemoglobina glicada, foi possível observar que no grupo 2 a
porcentagem de diminuição foi significantemente maior e além disso, os valores finais
chegaram mais próximos dos valores considerados bons para o controle metabólico do
paciente diabético do que no grupo 1. Estes achados estão de acordo com o estudo de
Grossi et al.19
, que relataram achados contundentes de uma intervenção experimental
caracterizando 113 índios Pima com diabetes tipo 2 e periodontite que receberam
tratamento mecânico combinado com vários regimes antimicrobianos. Todos os grupos
que receberam tratamento com doxiciclina mostraram reduções da profundidade de
sondagem e de Porphyromonas gingivalis subgengival comparado ao grupo controle
que não recebeu doxiciclina. Além disso, estes grupos mostraram reduções
significativas de 10% em seus níveis de hemoglobina glicada num período de 3 meses.
Essas limitadas linhas de evidências sugerem que as infecções periodontais não-tratadas
56
podem aumentar o risco de o paciente diabético fazer um controle glicêmico deficiente
e desenvolver complicações sistêmicas subsequentes4.
Ciancio e Ashley17
verificaram em seus experimentos que o uso adjunto de
baixas dosagens de doxiciclina (20mg) é uma terapêutica efetiva e bem tolerada, a qual
pode trazer melhoras nos índices periodontais e à saúde periodontal. A utilização de
baixa dosagens de doxiciclina (20mg) pode inibir a destruição tecidual devido a sua
ação antiinflamatória20
, aumentar a saúde periodontal em pacientes com periodontite do
adulto, e ainda reduzir o nível do fluido crevicular e prevenir a perda de inserção em
periodontite do adulto21
. Foi constatado que, no tratamento com baixas dosagens de
doxiciclina, as alterações microbianas na microbiota associada à periodontite do adulto
se devem às propriedades anti-colagenases e não aos seus efeitos antimicrobianos22
.
Neste estudo a análise microbiológica, apesar de simples, demonstrou uma quantidade
menor de microrganismos Gram- no grupo 2 e uma maior quantidade de Gram + neste
grupo, compatíveis com a saúde gengival.
As tetraciclinas são antibióticos bacteriostáticos, inibem a síntese protéica
bacteriana, possuem largo espectro e apresentam-se eficazes contra Gram-positivos e
Gram-negativos, cocos, aeróbios e anaeróbios. Os microrganismos predominantes na
doença periodontal são Agregatbacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia,
Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Tanerella forsythus e bastonetes
móveis como o Campylobacter rectus. Os gram-positivos isolados são principalmente
estreptococos, actnomycetos e peptoestreptococos portanto microrganismos que fazem
parte do espectro de ação das tetraciclinas12
.
A doença periodontal está localizada no sulco gengival/bolsa periodontal, logo,
a capacidade de penetração do antibiótico no local da infecção deve ser considerada,
sendo que a concentração sérica atingida é tão importante quanto à concentração do
57
medicamento no fluido gengival. Tetraciclinas e metronidazol apresentam uma boa
penetração no fluido do sulco gengival, sendo que as tetraciclinas conseguem atingir
uma concentração mais alta no fluido em relação à concentração sérica, tanto em dentes
naturais quanto em implantes12
. Golub et al.16
relataram que a concentração das
tetraciclinas no fluido gengival é maior do que no sangue. Em contrapartida, Sakelari et
al.23
, avaliando a concentração de três tetraciclinas (tetraciclina, minociclina e
doxiciclina), no fluido crevicular gengival (FCG), plasma e saliva, constataram que a
concentração mais alta foi atingida no plasma seguido pelo FCG e saliva. Em ambos os
fluidos examinados, a doxiciclina foi a que obteve maiores concentrações, enquanto a
tetraciclina, as menores concentrações. Contudo, é importante salientar que testes in
vitro podem não refletir exatamente as condições encontradas nas bolsas periodontais12
.
O uso de antibióticos pode auxiliar como terapia adjunta no tratamento
periodontal não substituindo a drenagem de abscessos, raspagem e alisamento radicular
e outros procedimentos periodontais. A administração de baixas doses de doxiciclina
demonstrou eficácia na periodontite crônica quando associada à raspagem e alisamento
radicular. No entanto, há um consenso de que o uso indiscriminado destes
medicamentos poderia levar a seleção de cepas resistentes. Logo, recomenda-se o uso
prudente de antibióticos prevenindo o aparecimento de microrganismos resistentes os
quais poderiam complicar a terapia infecciosa12
.
VI-CONCLUSÃO
Dentro dos limites deste estudo e com base na significância clínica dos
resultados encontrados, podemos concluir que houve uma melhora de todos os
parâmetros clínicos periodontais avaliados, assim como dos níveis de Hemoglobina
glicada em ambos os grupos tratados após 6 meses.
58
No grupo que recebeu terapia com doxiciclina associada a terapia periodontal
básica, houve uma melhora mais expressiva do índice gengival e do exame de
hemoglobina glicada, bem como uma quantidade menor de microrganismos Gram- ao
final do período experimental.
Considerando que a amostra estudada foi pequena, podemos sugerir que a
terapia periodontal básica associada ao uso de doxiciclina é mais eficiente para o
controle clínico e glicêmico e microbiológico de pacientes portadores de Diabetes
Mellitus tipo 2 com doença periodontal.
VII-AGRADECIMENTOS
À Fundação Araucária pelo apoio financeiro e ao Laboratório de Bacteriologia e
Micologia Clínica da UNIOESTE – Câmpus de Cascavel
VII- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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The effect of intensive oral hygiene care on gingivitis and periodontal destruction in
type 2 diabetic patients. Yonsei Med J 2009;50(4):529-36.
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Controle Glicêmico de Pacientes Portadores de Diabetes Mellitus e Doença Periodontal.
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Diabetes-Related inflammatory status. J Can Dent Assoc 2010;76:35.
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Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2005. Cap. 16. 357-75p.
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versus poorly controlled insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Periodontol
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periodontal therapy in insulin-dependent diabetic patients. J Periodontol 1996;67:794-
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non-surgical periodontal therapy in patients with diabetes mellitus: Clinical,
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hygiene and periodontal condition. Acta Odontol. Scand 1964;.22:121-35.
60
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treatment of refractor periodontitis. J Periodontol 1993;64:772-81.
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tetracyclines in plasma, gingival crevice fluid and saliva. J Clin Periodontol 2000;27:53-
60.
61
Tabela 1. Distribuição dos 40 pacientes de acordo com os tratamentos propostos
Tabela 2. Valores do Sangramento à Sondagem, Índice de Placa e Índice Gnegival em
ambos os grupos nos períodos de 0, 90 e 180 dias. Os valores representam média +
desvio padrão. Os resultados são expressos em porcentagens.
Sangramento à Sondagem Índice de Placa Índice Gengival
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2
0 38,9+ 1,37 31,4 + 1,63 39,8 +0,96 41,0+2,54 16,8+0,33 11,1+0,78
90 dias 36,2+ 1,16* 18,1 + 1,18* 44,6+ 0,79* 45,4+1,82* 16,4+ 0,17* 8,4 +0,41*
180 dias 29,7+0,53≠ 26,0 + 1,27
≠ 33,4+0,40
≠ 39,0+1,74
≠ 15,4+0,37
≠ 7,4+0,25
≠
*, ≠ (p<0,05) dados diferentes estatisticamente dentro de um mesmo grupo.
Grupos Inicial 90 dias 180 dias
Grupo
Controle:
Paciente
Diabético
Exames clínicos e
laboratoriais.
Controle mecânico
(Técnica de Bass
modificada +fio
dental).
Terapia Periodontal
Básica.
Exames clínicos e
laboratoriais.
Terapia Periodontal
de Suporte.
Exames clínicos e
laboratoriais.
Terapia Periodontal de
Suporte
Análise microbiológica
Grupo
Teste:
Paciente
Diabético
Exames Clínicos e
laboratoriais.
Controle mecânico
(Técnica de Bass
modificada +fio
dental)
Terapia Periodontal
Básica.
Doxiciclina 100 mg
via oral por 14 dias
Exames clínicos e
laboratoriais.
Terapia periodontal
de suporte.
Exames clínicos e
laboratoriais.
Terapia periodontal de
suporte.
Análise microbiológica
62
Tabela 3. Valores da Profundidade de Sondagem e Nível de Inserção em ambos os
grupos nos períodos de 0, 90 e 180 dias. Os valores representam média + desvio padrão.
Os resultados são expressos em milímetros.
Profundidade de Sondagem Nível de Inserção
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2
0 2,7+ 0,8 2,2+ 0,5* 3,3+ 1,4 3,6+ 1,2
90 dias 2,6+ 0,2 1,9 + 0,2 3,2+ 0,8 3,4 + 1,3
180 dias 2,2+ 0,3* 1,9+ 0,1 3.2+ 0,4 3,4+ 1,5 * (p<0,05) dados diferentes estatisticamente dentro de um mesmo grupo.
Tabela 4. Valores de Hemoglobina Glicada em ambos os grupos nos períodos de 0, 90 e
180 dias. Os valores representam média + desvio padrão. Os resultados são expressos
em médias dos valores em porcentagem.
Hemoglobina Glicada
Grupo 1 Grupo 2
1º exame (0) 9,9+0,33 9,7 + 1,60
2º exame (90 dias) 9,0+ 0,36* 8,6 + 1,70
3º exame (180 dias) 8,8+0,25≠ 7,8 +0,45*
*, ≠ (p<0,05) dados diferentes estatisticamente dentro de um mesmo grupo.
Fig. 1. Característica morfológica das colônias de paciente do grupo 1 de acordo com:
tamanho, cor, forma, elevação, borda, superfície, textura, consistência, opacidade, efeito
no Agar, efeito no sangue (nenhum, hemólise parcial, hemólise completa).
63
Fig.2 Fig.3
Figs 2 e 3. Características morfotintoriais pela coloração de Gram de paciente do grupo
1.
Fig. 4. Característica morfológica das colônias de paciente do grupo 2 de acordo com:
tamanho, cor, forma, elevação, borda, superfície, textura, consistência, opacidade, efeito
no Agar, efeito no sangue (nenhum, hemólise parcial, hemólise completa).
Fig.5 Fig.6
Figs 5 e 6. Característicasmorfotintoriais pela coloração de Gram de paciente do grupo 2.
64
4.1 ANEXO A: Normas da revista científica INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Manuscripts should be double spaced and organized as follows: running head – no more than 40 letters; full title in English; authors separated by commas including the full name used for indexing and the rest with initials; affiliation(s) in English, indicating each author’s affiliation by means of a superscript; 150-300 word abstract; keywords (no more than six, which must be listed in PubMed’s MeSH); title, abstract and keywords in Spanish or Portuguese. If desired, the abstract in Spanish or Portuguese may be
longer (up to 500 words).
The text should include the following headings: introduction, materials and methods, results, discussion, acknowledgments, contact information (name, mailing address and
e-mail address of the corresponding author), references and legends for figures.
References should be indicated in the manuscript with superscripts and numbered consecutively according to the order in which they have been cited in the text. Format
and punctuation should match the following example:
1. Ghiabi M, Gallagher GT, Wong DT. Eosinophils, tissue eosinophilia and eosinophil-derived transforming growth factor alpha in hamster oral
carcinogenesis. Cancer Res 1992; 52:389-393.
Journal names should be abbreviated as in MEDLINE/PubMed. If abstracts are cited,
[Abstract] should be added after the title.
Book citations should include book title and the chapter title, where applicable,
author(s) of the book and chapter, year of publication, name and city of the publisher.
Photographs should be sent in separate files, without their legends, in *.tiff ,*.jpg or *.epf format, resolution 300dpi, size 100 %, and numbered consecutively according to their appearance in the text. Diagrams, graphs and tables should have proportions that render them legible, in the width of one or two columns of the printed journal (7.5 or 16.5 cm), and be designed on Excel or Power Point. Photographs, diagrams and graphs should be indicated as Fig. (figures) and numbered with consecutive Arabic numerals according to their order of appearance in the text. Tables should be numbered with a separate series of Arabic numerals, have a title, and any abbreviations should be explained in a footnote. Legends for figures should be included at the end of the manuscript. Figures or diagrams in color will only be published if the
author covers the cost.
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65
5. ARTIGO CIENTÍFICO 2
EXPRESSÃO DE IL1- EM SÍTIOS COM PERIODONTITE
CRÔNICA DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2
ASSOCIADOS AO USO DE DOXICICLINA.
EXPRESSION OF IL1- IN SITES OF CHRONIC PERIODONTITIS
OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS ASSOCIATE DOXYCYCLINE
USE.
Submetido a Revista Arquivos Brasileiros de Endocrinologia &
Metabologia
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66
Expressão de IL1- em sítios com periodontite crônica de pacientes com Diabetes mellitus
Tipo 2 associados ao uso de Doxiciclina.
Expression of IL1- in sites of chronic periodontitis of Type 2 Diabetes Mellitus associate
Doxycycline use.
Gisele Toyama1, Taline Karim Vendrame
2, Fernanda Colet
2, Francielly Andressa Felipetti
3,
Maria Lucia Bonfleur 4, Carlos Augusto Nassar
5, Patricia Oehlmeyer Nassar
5
1 Médica Endocrinologista – Cascavel - Brasil
2 Cirurgiã-Dentista – Cascavel - Brasil
3 Acadêmica do Mestrado em Biociências e Saúde da UNIOESTE - Cascavel - Brasil
4 Prof. Adjunto da Disciplina de Fisiologia da UNIOESTE – Cascavel - Brasil
5 Prof. Adjunto da Disciplina de Periodontia da UNIOESTE – Cascavel - Brasil
Curso de Odontologia - Disciplina de Periodontia - Universidade Estadual do Oeste do Paraná –
UNIOESTE
Endereço para Correspondência: Rua Pernambuco, 593 – apto 504 – Centro – CEP: 85810-020
– Centro – Cascavel – PR – A/C Patricia Oehlmeyer Nassar
Telefone: (45) 91170903– e-mail: [email protected]
Título Abreviado: Doença periodontal X Diabetes
Periodontal disease X Diabetes Mellitus
Palavras chave: Diabetes Melito, periodontite, doxiciclina, citocinas
Key words: Diabetes Mellitus, periodontitis, doxycycline, cytokines
Número de palavras: 2970
Tipo de manuscrito: Artigo Original
67
RESUMO
Vários mecanismos têm sido propostos para explicar a maior incidência e severidade da
doença periodontal em pacientes diabéticos. Estes incluem: disfunção de leucócitos
polimorfonucleares, alterações vasculares, síntese alterada de colágeno e glicosaminoglicanos,
produção desregulada de citocinas, e a formação de produtos finais da glicação avançada. O
objetivo deste estudo foi determinar os parâmetros clínicos e sanguíneos, bem como a expressão de
IL-1em pacientes portadores de Diabetes mellitus tipo 2, submetidos a Terapia Periodontal Básica,
associada ou não ao uso de antimicrobiano após o período total de 6 meses. Foram selecionados 40
pacientes, com faixa etária de 30 a 60 anos, que foram divididos em 2 grupos: Grupo 1: Controle
mecânico + Tratamento periodontal básico; Grupo 2: Controle mecânico + Tratamento periodontal
básico + Doxiciclina 100 mg via oral por 14 dias. Os resultados mostraram que houve uma melhora
de todos os parâmetros clínicos periodontais avaliados, assim como dos níveis de Hemoglobina
glicada e Glicemia em jejum em ambos os grupos tratados após 6 meses. No grupo 2, houve uma
melhora mais expressiva do índice gengival e dos exames de hemoglobina glicada e glicemia em
jejum, bem como uma expressão significantemente menor de IL1- no fluido crevicular gengival
deste pacientes ao final do período experimental. Sugere-seque a terapia periodontal básica
associada ao uso de doxiciclina é mais eficiente para o controle clínico e glicêmico de pacientes
portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 com doença periodontal, bem como na redução de IL1- no
fluido crevicular gengival deste pacientes.
ABSTRACT
Several mechanisms have been proposed to explain the greater incidence and severity of
periodontal disease in diabetic subjects, including polymorphonuclear leukocyte dysfunction,
vascular changes, altered collagen and glycosaminoglycan synthesis, deregulated cytokine
production, and the formation of advanced glycation end-products. The aim of this study was to
determine the clinical parameters and blood, as well as a expression of IL1- in patients with type 2
68
diabetes mellitus undergoing Basic Periodontal Therapy with or without the use of antimicrobials
after the total period of 6 months. We selected 40 patients, aged 30 to 60, who were divided into 2
groups: group 1: controlled mechanical + basic periodontal treatment, Group 2: controlled
mechanical + basic periodontal treatment + Doxycycline 100 mg orally for 14 days. The results
showed an improvement in all clinical periodontal parameters evaluated as well as the levels of
glycated hemoglobin and fasting plasma glucose in both treated groups after 6 months. In group 2,
there was a greater improvement in gingival index and tests of glycated hemoglobin and fasting
glucose, as well as a significantly lower expression of IL1- in gingival crevicular fluid of these
patients end of the experimental period. It is suggested that the basic periodontal therapy associated
with the use of doxycycline is more efficient for the clinical and glycemic control in patients with
type 2 Diabetes Mellitus with periodontal disease, as well as IL1- reduction in gingival crevicular
fluid of the patient.
I- INTRODUÇÃO
Diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizado pela
hiperglicemia resultante de defeitos na secreção e/ou na ação da insulina. A hiperglicemia crônica
do diabetes está associada a injúrias, disfunções e falhas de vários órgãos a longo prazo,
especialmente os olhos, rins, nervos, coração e vasos sangüíneos (1).
Diabetes mellitus tipo 2 é caracterizada pela função prejudicada da insulina devido a
alterações nas moléculas de insulina e/ou os seus receptores celulare, sendo o tipo mais prevalente
de DM entre a meia-idade. Vários estudos têm demonstrado que a prevalência da progressão, e
severidade das doenças periodontais são superiores em indivíduos diabéticos quando comparado
com os não-diabéticos, apoiando o DM como um fator de risco para periodontite (2). Além disso,
estudos clínicos têm demonstrado uma associação positiva entre o pobre controle glicêmico e a
severidade da doença periodontal (3,4,5).
Vários mecanismos têm sido propostos para explicar a maior incidência e severidade da
doença periodontal em pacientes diabéticos. Estes incluem: disfunção de leucócitos
69
polimorfonucleares, alterações vasculares, síntese alterada de colágeno e glicosaminoglicanos,
produção desregulada de citocinas, e a formação de produtos finais da glicação avançada. Os
produtos finais da glicação avançada, através dos seus receptores, induz a expressão de citocinas
pró-inflamatórias, tais como a prostaglandina E2, Interleucina-1 (IL1-), Interleucina-6, e factor
de necrose tumoral-α (6).
Recentemente, novos dados surgiram, indicando que a presença da periodontite ou infecção
periodontal pode aumentar o risco de complicações diabéticas, principalmente o controle glicêmico
deficiente (7). Sendo assim, a questão lógica é se o tratamento periodontal pode melhorar o
controle glicêmico. Diversos investigadores buscaram a resposta a essa pergunta usando tratamento
mecânico periodontal como intervenção terapêutica (3,8,9,10,11). Em geral, estes estudos não
conseguiram detectar melhora no nível de hemoglobina glicada apenas com raspagem e alisamento
radicular.
Antibióticos sistêmicos atingem as bolsas periodontais através do fluido crevicular
gengival, que é um tipo de transudato. Estes auxiliam na redução da quantidade de bactérias na
mucosa bucal e da língua, reduzindo assim potenciais fontes de recolonização das bolsas
periodontais. Além disso, antibióticos sistêmicos irão destruir os microorganismos nas áreas mais
profundas quando estes invadem o tecido periodontal, que podem não ser atingidas pela aplicação
de tratamentos tópicos. Os antibióticos sistêmicos mais comuns incluem clindamicina,
metronidazol, penicilina e as tetraciclinas (12).
Embora pesquisas tenham mostrado que a concentração de tetraciclina no fluido crevicular
gengival varia consideravelmente entre os pacientes, uma vantagem da utilização de antibióticos da
família das tetraciclinas é que, além da sua ação antimicrobiana, eles também inibem a atividade
das metaloproteinases. As metaloproteinases são enzimas dependentes de zinco. A tetraciclina
causa a quelação de zinco (assim como de cálcio), que inibe a atividade das enzimas. A tetraciclina
pode também diminuir a expressão intracelular de metaloproteinase. Porém, tem sido mostrado que
a doxiciclina é a mais eficiente das tetraciclinas em inibir as metaloproteinases. Esta ação inibitória
70
previne a degradação de colagénio no ligamento periodontal e a resultante formação de bolsas
periodontais e perda de inserção dos dentes (12).
II- PROPOSIÇÃO
O objetivo primário deste estudo foi quantificar a expressão de IL-1 no fluido crevicular
gengival de diabéticos tipo 2 que foram submetidos a terapia periodontal básica, associada ou não
ao uso de antimicrobiano.
Os objetivos secundários deste estudo foram determinar os parâmetros clínicos e os níveis
glicêmicos de diabéticos tipo 2 e associá-los a expressão de IL-1 submetidos a terapia periodontal
básica associada ou não ao uso de antimicrobiano.
III- MATERIAL E MÉTODO
Foram selecionados 40 pacientes, com faixa etária de 30 a 60 anos, portadores de Diabetes
mellitus Tipo 2. Como critérios específicos de inclusão os pacientes deveriam apresentar
diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2, com controle metabólico inadequado. Para ser considerado
um controle metabólico inadequado, indivíduos deveriam apresentar exame de hemoglobina
glicada (HbA1c) > 7%, justificando que, como 6% é considerado o limite superior para um
paciente portador de DM bem controlado, 1% acima deste valor diminuiria os riscos deste paciente
estar em estado de alteração metabólica transitória. Além disso, os pacientes deveriam apresentar
autorização por escrito do endocrinologista responsável para serem submetidos ao exame clínico
periodontal.
Como critérios de inclusão na amostra os pacientes poderiam ser de ambos os sexos e
deveriam apresentar periodontite crônica moderada à severa, localizada ou generalizada, com pelo
menos 6 sítios com profundidade de sondagem acima de 5mm e nível de inserção clínica maior ou
igual a 4mm, com sangramento a sondagem e inflamação gengival, livres de cáries e/ou próteses ao
exame clínico. Os dentes deveriam se apresentar em posição normal, com um número mínimo de
20 dentes, na arcada com o exame clínico realizado nas faces vestibular, lingual/palatina, mesial e
distal.
71
Como critérios de exclusão os pacientes deveriam apresentar história positiva de
antibioticoterapia nos últimos seis meses e de antiinflamatórios, esteróides ou não-esteróides, nos
três meses antecessores ao estudo; história positiva de gestação; história positiva de uso de
anticoncepcional ou qualquer outra forma de hormônio; história positiva de tabagismo ou
interrupção definitiva do hábito há, no mínimo, 5 anos; história positiva de tratamento periodontal
nos últimos 12 meses, portadores de diabetes compensado (HbA1c < 7%).
Avaliação Clínica
O exame clínico inicial foi realizado por um único examinador previamente treinado, que
através de uma sonda periodontal do Tipo WILLIAMS no. 23, determinou:
1- Índice de Placa de SILNESS & LÖE (13).
2- Índice gengival de LÖE & SILNESS (14).
3- Profundidade de sondagem: distância do fundo de sulco até a margem gengival em seis pontos:
mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, disto-lingual/palatina, lingual/palatina e mésio-
lingual/palatina de cada dente a ser examinado.
4- Nível de inserção clínica: corresponde à somatória das medidas da posição da margem gengival
e profundidade de sondagem para cada sítio, de cada elemento dentário também determinado nos
mesmos pontos da profundidade de sondagem.
5- Sangramento a sondagem: presença ou ausência de sangramento, decorrido um tempo de 30
segundos depois de mensurada a profundidade de sondagem.
Avaliação laboratorial:
A cada paciente pertencente ao projeto foi soliciado, nos períodos inicial, 90 e 180 dias, o
exame sanguíneo dos seguintes parâmetros:
1- Hemoglobina glicada
2- Glicemia em jejum
Após o exame clínico e a avaliação laboratorial inicial, os pacientes foram divididos
aleatoriamente em 2 grupos, com 20 pacientes cada, sendo que no grupo 1 foi realizada terapia
72
periodontal básica e no grupo 2 além da terapia periodontal básica, foi administrada doxiciclina via
oral por 14 dias.
Os pacientes foram avaliados por um período total de 6 meses, sendo que o exame clínico e
laboratorial foram realizados nos períodos de 0, 3 e 6 meses. Em cada visita os pacientes, de ambos
os grupos, receberam a correta instrução do controle mecânico da placa e a terapia periodontal de
suporte, conforme o quadro 1.
Análise da Expressão de IL-1
Foram selecionados, para ambos os grupos, 5 a 6 sítios com profundidade de sondagem
maior ou igual a 5 mm e com sangramento à sondagem (sítios profundos) e 5 a 6 sítios com
profundidade de sondagem menor ou igual a 3 mm e com sangramento à sondagem (sítios rasos),
em dentes diferentes, não-adjacentes. Inicialmente, foi removida a placa bacteriana supragengival
dos sítios selecionados e então a região foi isolada com rolos de algodão estéreis e gentilmente seca
com jato de ar. O fluido sulcular estagnado foi coletado com a introdução de um cone de papel
absorvente esterelizado mantido durante 30 segundos nos sítios selecionados, sendo descartada a
amostra contaminada com sangue. Os cones contendo o fluido de sítios com as mesmas
características de cada paciente foram acondicionadas em um único tubo de eppendorf contendo
100 μL de uma solução à base de PBS (phosphate-buffered saline), associada a um coquetel de
inibidores de protease (Quadro 2), para a manutenção da viabilidade das substâncias e
imediatamente congelados em freezer à –20oC. Após a coleta, os cones de papel permaneceram
nos tubos de eppendorfs por 40 minutos, à temperatura ambiente, para posterior remoção das
mesmas e centrifugação dos eppendorfs a 3000 giros por 5 minutos em temperatura ambiente. O
sobrenadante foi coletado e acondicionado em novo eppendorf estéril e congelado em freezer a -
70ºC. Essas amostras foram utilizadas para avaliação da quantidade de Interleucina 1beta (IL1-),
por meio de análise por Ensaio de Imunoabsorção Acoplado a Enzimas (ELISA) (15).
Análise Estatística
73
Os dados das avaliações clínicas e laboratoriais obtidos foram analisados e avaliados
através dos testes ANOVA um critério, e quando foi encontrado diferenças estatisticamente
significantes, o teste de Tukey foi realizado para determinar diferença entre grupos, com nível de
significância de 5%, já que todos os parâmetros apresentaram distribuição normal, após a aplicação
do teste de Shapiro-Wilk. Os dados obtidos da expressão de IL-1, foram analisados através do
Teste T-Student.
IV- RESULTADOS
Avaliação Clínica
A Tabela 1 mostra as médias das porcentagens do Sangramento à Sondagem e do Índice de
Placa dos três períodos realizados (0, 90 e 180 dias) em todos os grupos tratados de acordo com a
tabela 1.
Tanto no grupo 1 quanto no grupo 2, houve uma diminuiçãodo Sangramento à Sondagem
após o período avaliado de 180 dias. No grupo 1, a média de porcentagem de 39,8 + 1,37 no
período inicial, diminuiu para 29,7 + 0,53 aos 180 dias, com uma diminuição de 10,1% neste
período. Por outro lado, no grupo 2, a média de porcentagem de 31,4 + 1,63 no período inicial,
diminuiu para 26,0 + 1,27 aos 180 dias, com uma diminuição de 5,4% neste período, sendo que dos
90 para os 180 dias houve um aumento deste índice de 18,1 + 1,18 para 26,0 + 1,27.
Com relação ao Índice de Placa, houve também uma diminuição após o período avaliado
de 180 dias em ambos os grupos. No grupo 1, a média de porcentagem de 39,8 + 0,96 no período
inicial, aumentou para 44,6 + 0,79 aos 90 dias e depois diminuiu para 33,4 + 0,40 aos 180 dias,
com uma diminuição de 6,4% ao final dos 180 dias. Assim também ocorreu no grupo 2, onde,
houve um aumento de 41,0 + 2,54 no período inicial, para 45,4 + 1,82 aos 90 dias e uma
diminuição aos 180 dias para 39,0+1,74, sendo esta diminuição de 2,0% no período de 180 dias.
Com relação ao Índice Gengival, houve também uma diminuiçãoapós o período avaliado
de 180 dias, em ambos os grupos, sendo que no grupo 1 a média de porcentagem de 16,8 + 0,33 no
período inicial, diminuiu para 15,4 + 0,37 aos 180 dias, com uma diminuição de 1,4% neste
74
período. Já no grupo 2, a média de porcentagem de 11,1 + 0,78 no período inicial, diminuiu para
7,4+ 0,25 aos 180 dias, com uma diminuição de 3,7% neste período.
A Tabela 2 mostra as médias da Profundidade de Sondagem e do Nível de Inserção dos 3
períodos realizados (0, 90 e 180 dias) em todos os grupos tratados de acordo com o quadro 1.
Com relação à profundidade de sondagem, houve uma diminuição da profundidade do
período inicial para o período de 90 dias em ambos os grupos (de 2,7 + 0,8 para 2,6 + 0,2 no grupo
1 e de 2,2 + 0,5 para 1,9 + 0,2 no grupo 2), sendo significante apenas no grupo 2, porém após 180
dias houve uma diminuição significante no grupo 1 para 2,2 + 0,3 e uma manutenção da
profundidade de sondagem (1,9 + 0,2) no grupo 2.
Com relação ao nível de inserção, houve uma diminuição não significante tanto no grupo 1
quanto no grupo 2 após 90 dias (de 3,3 + 1,4 para 3,2 + 0,8 no grupo 1 e de 3,6 + 1,2 para 3,4 + 1,3
no grupo 2), mantendo-se constante após 180 dias em ambos s grupos (3,2 + 0,4 no grupo 1 e 3,4 +
1,5 no grupo 2).
Avaliação Laboratorial
A Tabela 3 mostra as médias dos valores de Hemoglobina Glicada dos 3 períodos
realizados (0, 90 e 180 dias) em ambos os grupos tratados de acordo com a quadro 1.
Houve uma melhora em ambos os grupos ao final de 180 dias (de 9,9 + 0,33 para 8,8 +
0,25 no grupo 1 e de 9,7 + 1,6 para 7,8 + 0,45 no grupo 2). A diminuição no grupo 1 foi de 1,1
mg/dL do período inicial para o período final, sendo esta diminuição de 11,1% e no grupo 2 foi de
1,9 mg/dL neste mesmo período, sendo este diminuição de 19,6%.
A Tabela 4 mostra as médias dos valores de Glicemia em Jejum dos 3 períodos realizados
(0, 90 e 180 dias) em ambos os grupos tratados de acordo com o quadro 1.
Houve uma diminuição no período de 180 dias em ambos os grupos (de 208,8 + 5,23 para
181,0 + 3,22 no grupo 1 e de 207,0 + 8,91 para 165,3 + 5,55 no grupo 2).
Análise da Expressão da IL1-
A Tabela 5 mostra as médias dos valores da expressão de IL1- após 180 dias em ambos os
grupos tratados de acordo com quadro 1.
75
Após o período final de 180 dias, foi possível observar uma quantidade menor de IL1- no
grupo 2, que recebeu tratamento adjunto de doxiciclina do que no grupo 1 que não recebeu (6,7 +
1,8 e 5,6 + 1,3, respectivamente).
V- DISCUSSÃO
Embora a relação clínica entre a periodontite e o DM esteja bem estabelecida, poucas
investigações têm focado na resposta imunoinflamatória nos sítios com periodontite em indivíduos
com DM. Adicionalmente, os mecanismos celular e molecular que poderiam explicar a destruição
clínica periodontal mais severa observada em indivíduos diabéticos pobremente controlados
quando comparado com indivíduos bem controlado, ainda é incerto (2). Por isso objetivamos, neste
estudo avaliar o nível de IL1- no fluido crevicular gengival e associá-los aos parâmetros clínicos e
sanguíneos de pacientes diabéticos com periodontite após realizado o tratamento periodontal básico
associado ou não ao uso de doxiciclina 100mg durante 14 dias.
Poucos são os estudos encontrados na literatura avaliando o uso da doxiciclina como
adjunto ao tratamento periodontal básico. Miller et al. (16), em um estudo piloto não controlado,
avaliou o efeito do debridamento mecânico, bochechos de clorexidina (30 segundos duas vezes por
dia), e doxiciclina (100 mg duas vezes por dia, durante 1 dia e uma vez por dia durante 13 dias) em
nove casos. Cinco pacientes apresentaram melhora na condição periodontal, manifestada pela
redução do sangramento durante a sondagem do sulco gengival, e tiveram uma diminuição
significativa nos níveis de HbA1c, de 8,7% para 7,8% (p <0,01). Os outros quatro pacientes não
tiveram melhora na condição periodontal e não tiveram uma melhoria global dos níveis de HbA1c.
Neste estudo, não utilizamos a solução clorexidina para bochecho como adjunto ao
tratamento periodontal básico, mas foi possível observar uma melhora de todos os parâmetros
clínicos e laboratoriais após o período de 6 meses em ambos os grupos. No entanto, a doxiciclina
demonstrou resultados satisfatórios quando comparado ao grupo placebo que não utilizou
doxiciclina, principalmente no índice gengival, onde houve uma diminuição mais expressiva e nos
valores de hemoglobina glicada e da glicemia em jejum. Observando-se os valores da hemoglobina
glicada, foi possível observar que no grupo 2 a porcentagem de diminuição foi significantemente
maior e além disso, os valores finais chegaram mais próximos dos valores considerados bons para o
76
controle metabólico do paciente diabético do que no grupo 1. Estes achados estão de acordo com o
estudo de Grossi et al. (17), que relataram achados contundentes de uma intervenção experimental
caracterizando 113 índios pima com diabetes tipo 2 e periodontite que receberam tratamento
mecânico combinado com vários regimes antimicrobianos. Todos os grupos que receberam
tratamento com doxiciclina mostraram reduções da profundidade de sondagem e de
Porphyromonas gingivalis subgengival comparado ao grupo controle que não recebeu doxiciclina.
Além disso, estes grupos mostraram reduções significativas de 10% em seus níveis de hemoglobina
glicada num período de 3 meses.
A IL1- é uma citocina de reabsorção óssea que também medeia a destruição de tecidos
moles, estimulando a produção de prostaglandina E e colagenase. Estudos prévios demonstram que
o fluido crevicular gengival de indivíduos diabéticos pode conter níveis mais elevados de ambas
citocinas, prostaglandina E2 e IL1-, que o fluido crevicular gengival de indivíduos saudáveis (6).
No entanto, nenhum estudo relata os níveis de IL1- no fluido crevicular gengival de pacientes
diabéticos recebendo doxiciclina associada ao tratamento periodontal básico.
O método ELISA é uma técnica baseada na reação antígeno/anticorpo. Os resultados
apresentados mostraram que os valores da expressão de IL1- no fluido crevicular gengival de
pacientes diabéticos foram significantemente menores (p<0,05) no grupo que recebeu doxiciclina
associada ao tratamento periodontal básico ao final de 6 meses.
Em geral, a maioria dos estudos relatam níveis elevados de IL-1β no fluido crevicular
gengival de pacientes diabéticos e aumento da expressão de IL-1β conforme a severidade da
inflamação periodontal aumenta, o que é consistente com a hipótese de que a hiperglicemia
contribui para uma intensificada resposta inflamatória, e sugere um mecanismo para explicar a
associação entre o pobre controle glicêmico e destruição periodontal (18).
VI-CONCLUSÃO
Dentro dos limites deste estudo e com base na significância clínica dos resultados
encontrados, podemos concluir que no grupo que recebeu doxiciclina sistêmica associada a terapia
77
periodontal básica houve uma expressão significantemente menor de IL1- no fluido crevicular
gengival ao final do período experimental.
Após 6 meses, em ambos os gupos tratados, houve uma melhora de todos os parâmetros
clínicos periodontais avaliados. Entretanto, no grupo que recebeu terapia com doxiciclina associada
a terapia periodontal básica, houve uma melhora mais expressiva do índice gengival e dos exames
de hemoglobina glicada e glicemia em jejum ao final do período experimental.
Considerando que a amostra estudada foi pequena, podemos sugerir que a terapia
periodontal básica associada ao uso de doxiciclina é mais eficiente para o controle clínico e
glicêmico de pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 com doença periodontal, bem como
apresentou menor expressão da IL1- no fluido crevicular gengival deste pacientes.
78
Quadro 1. Distribuição dos 40 pacientes de acordo com os tratamentos propostos
Grupos Inicial 90 dias 180 dias
Grupo 1:
Paciente
Diabético
Exames clínicos e
laboratoriais.
Controle mecânico
(Técnica de Bass
modificada +fio
dental).
Terapia Periodontal
Básica.
Exames clínicos e
laboratoriais.
Terapia Periodontal de
Suporte.
Exames clínicos e
laboratoriais.
Terapia Periodontal de
Suporte
Análise imunológica
Grupo 2:
Paciente
Diabético
Exames Clínicos e
laboratoriais.
Controle mecânico
(Técnica de Bass
modificada +fio dental)
Terapia Periodontal
Básica.
Doxiciclina 100 mg via
oral por 14 dias
Exames clínicos e
laboratoriais.
Terapia periodontal de
suporte.
Exames clínicos e
laboratoriais.
Terapia periodontal de
suporte.
Análise imunológica
79
Quadro 2. Composição do coquetel imunológico
- solução tampão fosfato 500 ml
- soro de albumina bovina (BSA, 1mg/ml) 500 µg
- antipain (1µg/ml) 500 µg
- aprotinin (1µg/ml) 500 µg
- leupeptin hydrochloride (1µg/ml) 500 µg
- N-ethylmaleimide (1mM) 62,5 mg
-N-Dodecyl-N,N-Dimethyl-3-Ammonio-1-propanesulfonate (50µg/ml) 25,0 mg
Tabela 1 Valores do Sangramento à Sondagem, Índice de Placa e Índice Gnegival em ambos os
grupos nos períodos de 0, 90 e 180 dias. Os valores representam média + desvio padrão. Os
resultados são expressos em porcentagens.
Sangramento à Sondagem Índice de Placa Índice Gengival
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2
0 38,9 + 1,37 31,4 + 1,63 39,8 + 0,96 41,0+2,54 16,8+0,33 11,1+ 0,78
90 dias 36,2 + 1,16* 18,1 + 1,18* 44,6 + 0,79* 45,4+1,82* 16,4+ 0,17* 8,4 + 0,41*
180 dias 29,7 + 0,53≠ 26,0 + 1,27
≠ 33,4 + 0,40
≠ 39,0+1,74
≠ 15,4+ 0,37
≠ 7,4+ 0,25
≠
*, ≠ (p<0,05) dados diferentes estatisticamente dentro de um mesmo grupo.
Tabela 2. Valores da Profundidade de Sondagem e Nível de Inserção em ambos os grupos nos
períodos de 0, 90 e 180 dias. Os valores representam média + desvio padrão. Os resultados são
expressos em milímetros.
Profundidade de Sondagem Nível de Inserção
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2
0 2,7 + 0,8 2,2 + 0,5* 3,3 + 1,4 3,6 + 1,2
90 dias 2,6 + 0,2 1,9 + 0,2 3,2 + 0,8 3,4 + 1,3
180 dias 2,2 + 0,3* 1,9 + 0,1 3.2 + 0,4 3,4 + 1,5
* (p<0,05) dados diferentes estatisticamente dentro de um mesmo grupo.
80
Tabela 3. Valores de Hemoglobina Glicada em ambos os grupos nos períodos de 0, 90 e 180 dias.
Os valores representam média + desvio padrão. Os resultados são expressos em médias dos valores
em porcentagem.
Hemoglobina Glicada
Grupo 1 Grupo 2
1º exame (0) 9,9 + 0,33 9,7 + 1,60
2º exame (90 dias) 9,0 + 0,36* 8,6 + 1,70
3º exame (180 dias) 8,8 + 0,25≠ 7,8 + 0,45*
*, ≠ (p<0,05) dados diferentes estatisticamente dentro de um mesmo grupo.
Tabela 4. Valores de Glicemia em Jejum em ambos os grupos nos períodos de 0, 90 e 180 dias. Os
valores representam média + desvio padrão. Os resultados são expressos em médias dos valores em
mg/dL.
Glicemia em Jejum
Grupo 1 Grupo 2
1º exame (0) 208,8 + 5,23 207,0 + 8,91
2º exame (90 dias) 193,0 + 4,55* 184,0 + 8,46*
3º exame (180 dias) 181,0 + 3,22≠ 165,3 + 5,55
≠
*, ≠ (p<0,05) dados diferentes estatisticamente dentro de um mesmo grupo.
Tabela 5. Valores da expressão IL1-de em ambos os grupos no período de 180 dias. Os valores
representam média + desvio padrão. Os resultados são expressos em médias dos valores em pg/mL.
Expressão IL1-
Grupo 1 Grupo 2
180 dias 6,7 + 1.8 5,6 + 1,3*
* (p<0,05) dados diferentes estatisticamente entre os grupos.
81
VII-AGRADECIMENTOS
À Fundação Araucária pelo apoio financeiro e ao Laboratório de Fisiologia Endócrina e
Metabolismo da UNIOESTE - Cascavel
Não há qualquer conflito de interesses por parte dos autores.
VIII- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002;25:S5-S20.
2- Santos VR, Ribeiro FV, Lima JA, Napimoga MH, Bastos MF, Duarte PM. Cytokine levels in
sites of chronicperiodontitis of poorly controlledand well-controlled type2diabeticsubjects. J Clin
Periodontol 2010;37:1049–58.
3- Seppala B, Ainamo J. A site-by-site follow-up study on the effect of controlled versus poorly
controlled insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Periodontol 1994;21:161-4.
4- Lim LP, Tay FB, Sum CF, Thai AC. Relationship between markers of metabolic controland
inflammation on severity of periodontal diseasein patients with diabetes mellitus. J ClinPeriodontol
2007;34:118–23.
5- Chen L., Wei B., Li J., Liu F., Xuan D., Xie B., Zhang J. Association of periodontal
parameterswith metabolic level and systemic inflammatorymarkers in patients with type 2
diabetes.J Periodontol 2010;81:364–71.
6- Duarte PM, De Oliveira MCG, Tambeli CH, Parada CA, Casati MZ, Nociti FH JR.
Overexpression ofinterleukin-1b andinterleukin-6 may play animportant role in
periodontalbreakdown in type 2 diabeticpatients.J Periodont Res 2007; 42:377–81.
7- Williams RC, Paquette D. Periodontite como fator de risco para Doença Periodontal. In: Lindhe
J, Karring T, Lang NP. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral; Rio de Janeiro: Ed.
Guanabara Koogan, 2005. Cap. 16. 357-75p.
8- Aldridge JP, Lester V, Watts TLP, Collins A, Viberti G, Wilson RF. Single-blind studies of the
effects of improved periodontal health on metabolic control in type 1 diabetes mellitus. J Clin
Periodontol 1995;22:271-5.
82
9- Smith GT, Greembaum CJ, Johnson BD, Persson GR. Short-term responses to periodontal
therapy in insulin-dependent diabetic patients. J Periodontol 1996;67:794-802.
10- Christgau M, Pallitzsch KD, Schmalz G, Kreiner U, Frenzel S. Healing response to non-
surgical periodontal therapy in patients with diabetes mellitus: Clinical, microbiological and
immunologic results. J Clin Periodontol 1998;.25:112-24.
11- Stewart JE, Wager KA, Friedlander AH, Zadeh HH. The effect of periodontal treatment on
glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Periodontol 2001;28:306-10
12- Herring ME, Shah SK. Periodontal Disease and Control of Diabetes Mellitus. J Am Osteopath
Assoc 2006;106(7): 416-21.
13- Silness J, Loe H. Periodontal disease in pregnancy. II – Correlation between oral hygiene and
periodontal condition. Acta Odontol. Scand 1964;.22:121-35.
14- Loe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. I – Prevalence and severity. Acta Odontol
Scand 1963;21:533-51.
15- Toledo FA. Detecção de diferentes microrganismos na periodontite crônica, da glicoproteína
EMMPRIN (CD-147) e sua correlação com a produção de MMP-2 e MMP-9 [dissertação
mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2012.
16- Miller LS, Manwell MA, Newbold D, Reding ME, Rasheed A, Blodgett J, et al. The
relationship between reduction in periodontal inflammation and diabetes control: a report of 9 cases.
J Periodontol 1992; 63:843 –8.
17- Grossi SG, Skrepcinski FB, Decaro T, Robertson DC, Ho AW, Dunford RG, Genco RJ.
Treatment of periodontal disease in diabetics reduces glycated hemoglobin. J Periodontol
1997;68:713-9.
18- Hanes PJ, Krishna R. Characteristics of inflammation common to both diabetesand
periodontitis: are predictive diagnosis and targetedpreventive measures possible? EPMA Journal
2010;1:101–16.
83
5.1 ANEXO B: Normas da revista científica
INSTRUÇÕES PARA AUTORES
ARTIGOS ORIGINAIS
O artigo original é um relatório científico dos resultados de pesquisa original, clínica ou laboratorial, que não tenha sido publicado, ou submetido para publicação, em outro periódico, seja em papel ou eletronicamente. O artigo original não deve exceder 3600 palavras no texto principal, não deve incluir mais de seis figuras e tabelas e ter até 35 referências.
Preparação do manuscrito
FORMATO GERAL
Todos os manuscritos(MS) devem ser apresentados em formato de coluna única,
seguindo as seguintes orientações:
• O manuscrito deve ser apresentado em formato Word. • Todo o texto deve ser em espaço duplo, com margens de 2 cm de ambos os lados,
usando fonte Times New Roman ou Arial, tamanho 11. • Todas as tabelas e figuras devem ser colocadas após o texto e devem ser legendadas. Os MS submetidos devem ser completos, incluindo a página de título, resumo, figuras e tabelas. Documentos apresentados sem todos esses componentes
serão colocados em espera até que o manuscrito esteja completo.
RESUMOS
Todos os artigos originais, comunicados rápidos e relatos de casos deverão ser apresentados com resumos de no máximo 250 palavras. O resumo deve conter informações claras e objetivas sobre o estudo de modo que possa ser compreendido, sem consulta ao texto. O resumo deve incluir quatro seções que refletem os títulos das seções do texto principal. Todas as informações relatadas no resumo deve ter origem no MS. Por favor, use frases completas para todas as seções do resumo.
INTRODUÇÃO
O propósito da introdução é estimular o interesse do leitor para o trabalho em questão com uma perspectiva histórica e justificando os seus objetivos.
MATERIAIS E MÉTODOS
Devem ser descritos em detalhe como o estudo foi conduzido de forma que outros investigadores possam avaliar e reproduzir o trabalho. A origem dos hormônios, produtos químicos incomuns, reagentes e aparelhos devem ser indicados. Para os métodos modificados, apenas as novas modificações devem ser descritas.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A seção Resultados deve apresentar brevemente os dados experimentais tanto no texto quanto por tabelas e / ou figuras. Deve-se evitar a repetição no texto dos resultados apresentados nas tabelas. Para mais detalhes sobre a preparação de tabelas e figuras, veja abaixo. A Discussão deve se centrar na interpretação e
84
significado dos resultados, com comentários objetivos, concisos, que descrevem sua relação com outras pesquisas nessa área. Na Discussão devemos evitar a repetição dos dados apresentados em Resultados, pode conter sugestões para explica-los e deve terminar com as conclusões.
REFERÊNCIAS
As referências da literatura devem estar em ordem numérica (entre parênteses), de acordo com a citação no texto, e listadas na mesma ordem numérica no final do manuscrito, em uma página separada. Os autores são responsáveis pela exatidão das referências. O número de referências citadas deve ser limitado, como indicado acima, para cada categoria de apresentação.
TABELAS
As tabelas devem ser apresentadas no mesmo formato que o artigo (Word). Atenção: não serão aceitas tabelas como arquivos de Excel. As tabelas devem ser auto- explicativas e os dados não devem ser repetidos no texto ou em figuras e conter as analises estatísticas. As tabelas devem ser construídas de forma simples e serem compreensíveis sem necessidade de referência ao texto. Cada tabela deve ter um título conciso. Uma descrição das condições experimentais pode aparecer em conjunto como nota de rodapé.
GRÁFICOS E FIGURAS
Todos os gráficos ou Figuras devem ser numerados. Os autores são responsáveis pela formatação digital, fornecendo material adequadamente dimensionado. Todas as figuras coloridas serão reproduzidas igualmente em cores na edição online da revista, sem nenhum custo para os autores. Os autores serão convidados a pagar o custo da reprodução de figuras em cores na revista impressa. Após a aceitação do manuscrito, a editora fornecerá o valor dos custos de impressão.
FOTOGRAFIAS
Os ABE&M preferem publicar fotos de pacientes sem máscara. Encorajamos os autores a obter junto aos pacientes ou seus familiares, antes da submissão do MS, permissão para eventual publicação de imagens. Se o MS contiver imagens identificáveis do paciente ou informações de saúde protegidas, os autores devem enviar autorização documentada do próprio paciente, ou pais, tutor ou representante legal, antes do material ser distribuído entre os editores, revisores e outros funcionários dos ABE&M. Para identificar indivíduos, utilizar uma designação numérica (por exemplo, Paciente 1); não utilizar as iniciais do nome.
UNIDADES DE MEDIDA
Os resultados devem ser expressos utilizando o Sistema Métrico. A temperatura deve ser expressa em graus Celsius e tempo do dia usando o relógio de 24 horas (por exemplo, 0800 h, 1500 h).
ABREVIATURAS PADRÃO
Todas as abreviaturas no texto devem ser definidas imediatamente após a primeira utilização da abreviatura.
85
PACIENTES
Para que o MS seja aceito para submissão, todos os procedimentos descritos no estudo devem ter sido realizados em conformidade com as diretrizes da Declaração de Helsinque e devem ter sido formalmente aprovados pelos comitês de revisão
institucionais apropriados, ou seu equivalente.
As características das populações envolvidas no estudo devem ser detalhadamente descritas. Os indivíduos participantes devem ser identificados apenas por números ou letras, nunca por iniciais ou nomes. Fotografias de rostos de pacientes só devem ser incluídos se forem cientificamente relevantes. Os autores devem obter o termo de consentimento por escrito do paciente para o uso de tais fotografias. Para mais detalhes, consulte as Diretrizes Éticas.
Os pesquisadores devem divulgar aos participantes do estudo potenciais conflitos de interesse e devem indicar que houve esta comunicação no MS.
86
6. ARTIGO CIENTÍFICO 3
AVALIAÇÃO DE DIFERENTES MODALIDADES DE
TRATAMENTOS EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO
2 E DOENÇA PERIODONTAL
Será Submetido a Revista Diabetes Research and Clinical Practice
87
AVALIAÇÃO DE DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMENTOS EM
PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 E DOENÇA PERIODONTAL
Gisele Toyama1, Francielly Andressa Felipetti
2, Kawana Priscila Bertoldo
3, Carlos
Augusto Nassar4, Patricia Oehlmeyer Nassar
4
1 Médica Endocrinologista – Mestranda em Biociências e Saúde - Cascavel - Brasil
2 Cirurgiã-Dentista – Mestre em Biociências e Saúde - Cascavel - Brasil
3 Cirurgiã-Dentista - Cascavel - Brasil
4 Prof. Adjunto da Disciplina de Periodontia da UNIOESTE – Cascavel - Brasil
Curso de Odontologia - Disciplina de Periodontia - Universidade Estadual do Oeste do
Paraná – UNIOESTE
Endereço para Correspondência: Rua Pernambuco, 593 – apto 504 – Centro – CEP: 85810-020 – Centro – Cascavel – PR – A/C Patricia Oehlmeyer Nassar
Telefone: (45) 9117 0903 – e-mail: [email protected]
RESUMO
O diabetes tipo 2 (DM2) é um fator de risco para periodontite, assim como, a periodontite
piora o controle glicêmico. O tratamento da periodontite reduz a glicemia, entretanto, não
existe consenso de qual tratamento periodontal é o melhor em diabéticos. Objetivo:
Avaliar a efetividade de duas modalidades de tratamento periodontal em diabéticos:
Raspagem e Alisamento Radicular Convencional (RAR) e a desinfecção Total de Boca em
Estágio Único (DBEU) Metodologia: Foram selecionados 20 pacientes com DM2 e
periodontite, estes foram divididos em dois grupos: Grupo 1: RAR; Grupo 2: DBEU. As
análises foram realizadas aos 0, 3 e 6 meses, incluindo parâmetros clínicos periodontais e a
quantidade de fluido crevicular gengival. Foram dosadas a hemoglobina glicada (HbA1c),
a glicemia em jejum (GJ) e a expressão IL1β. Resultados: Após 6 meses, houve uma
melhora da GJ, dos parâmetros clínicos periodontais e da quantidade de fluido crevicular
gengival em ambos os grupos. Entretanto, não houve diferença estatisticamente
significativa na expressão de IL-1β após 180 dias. Conclusão: Foi possível sugerir que o
tratamento periodontal convencional é superior à desinfecção total em estágio único, tanto
em relação ao controle glicêmico, quanto em relação aos parâmetros periodontais de
sangramento a sondagem e área de fluido gengival, bem como em relação a variação dos
valores de expressão de IL1-β, apesar de não haver diferença significativa entre os valores
iniciais e finais em cada grupo .
Palavras-chaves: Diabetes Mellitus, Periodontite, Desinfecção total de boca em estágio único, controle glicêmico
88
ABSTRACT
The type 2 diabetes (DM2) is a risk factor for periodontal disease, as well as the
periodontal disease makes the glycemic control more difficult. The periodontal disease
treatment reduces glycemia; however, there is no consensus on which is the best
periodontal treatment in diabetic patients. Objective: Evaluating different modalities of
periodontal therapy in diabetics: Conventional periodontal treatment with scaling and root
planning (RAR); and the One –stage full-mouth disinfection (DBEU).Methodology: 20
patients with DM2 and periodontal disease were selected and divided into two groups:
Group 1: RAR; Group 2: DBEU. The analyses were performed at 0, 3 and 6 months, and
they included clinical periodontal parameters and the gingival crevicular fluid quantity.
The glycated hemoglobin (HbA1c), the fasting glucose (FG) and the expression of IL1-
were measured. Results: After 6 months, both groups presented FG, clinical periodontal
parameters and gingival crevicular fluid quantity improvement. However, there was no
significantly statistic difference in the expression of IL - 1β after 180 days. Conclusion:
When the types of periodontal treatment were compared, it was possible to observe that the
conventional periodontal treatment is more effective than the one-stage full-
mouth disinfection, as much as in relation to the glycemic control, as to the periodontal
parameters of bleeding on probing and gingival fluid area, as well as regarding the
variation of expression of IL1 - β, although there was no significant difference between the
initial and final values in each group.
Keywords: Diabetes, Periodontal disease, One-stage full-mouth disinfection, Glycemic
control
INTRODUÇÃO
Atualmente, entendemos que fatores como patogênese, especificidade bacteriana e
susceptibilidade do hospedeiro podem influenciar o início e a progressão da doença
periodontal [1]. A resposta do hospedeiro frente à agressão bacteriana pode, portanto, ter
um papel protetor ou destrutivo do próprio hospedeiro, levando consequentemente, no
segundo caso, à deterioração dos tecidos periodontais [2].
Considerando os fatores microbianos e as características do hospedeiro, é
importante avaliar o papel dos chamados fatores de risco na progressão da doença
periodontal. Dentre eles destacam-se os fatores idade, etnia, nível socioeconômico, tabagismo, diabetes, estresse, entre outros [3].
O diabetes mellitus é um fator de risco para periodontite, assim como, a
periodontite piora o controle glicêmico [4]. O risco de periodontite aumenta em
aproximadamente 3 vezes em indivíduos diabéticos [4,5]. Já a periodontite grave aumenta
a hemoglobina glicada e a prevalência e a gravidade das complicações crônicas do diabetes
[6-10].
A inflamação é o elo que relaciona a doença periodontal e o diabetes. A
periodontite é uma doença inflamatória crônica cuja inflamação dos tecidos periodontais é
estimulada pela presença de biofilme bacteriano subgengival. O diabetes gera um distúrbio
inflamatório que exarceba a periodontite. [4,5]. Por outro lado, a periodontite aumenta os
89
níves de citocinas em pacientes diabéticos contribuindo com a inflamação sistêmica, esta,
reduz a sensibilidade à insulina gerando hiperglicemia [5,11].
Ainda não existe consenso de qual tratamento periodontal é o melhor em diabéticos
[12]. Tradicionalmente, o tratamento não-cirúrgico da peridontite envolve uma série de
consultas marcadas com espaço de uma semana ou mais. Cada consulta, tipicamente,
envolve procedimentos de raspagem e alisamento radicular de um quadrante, dependendo
da gravidade da doença [1]. Sabe-se, atualmente, que o sucesso clínico desse modelo
tradicional decorre, sobretudo, da redução de periodontopatógenos acompanhada de
aumento das bactérias chamadas benéficas [3].
Com a finalidade de evitar a transmissão de patógenos das bolsas periodontais não
tratadas para as recentemente instrumentadas, e também para as bolsas em fase de
reparação tecidual, o conceito de one-stage-full-mouth disinfection, conhecido como
desinfecção total de boca em estágio único (DBEU), foi proposto pelo grupo de
pesquisadores de Leuven, Bélgica, coordenado por Marc Quirynen [13]. O protocolo
original do grupo incluía a desinfecção de toda a cavidade bucal em um período de 24
horas, além da eliminação de placa e depósitos agregados à superfície dental e medidas
preventivas de formação de biofilme utilizando-se enxaguatórios bucais à base de
clorexidina. Adicionalmente, promovia-se a desinfecção de reservatórios microbianos
bucais, como língua e tonsilas, e irrigação subgengival das bolsas periodontais, tratadas por
três vezes em um intervalo de dez minutos também com o uso de clorexidina.
Diante do exposto, esta pesquisa visa avaliar a efetividade de duas modalidades de
tratamento periodontal em pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 e doença
periodontal: Raspagem e Alisamento Radicular Convencional (RAR) e a desinfecção Total de Boca em Estágio Único (DBEU).
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram selecionados 20 pacientes, de ambos os sexos, com faixa etária de 30 a 60
anos, portadores de diabetes mellitus tipo 2 e periodontite crônica.
Foram incluídos pacientes diabéticos com controle metabólico inadequado definido
por hemoglobina glicada (HbA1c) > 7% que apresentavam periodontite crônica, moderada
à severa, localizada ou generalizada, com pelo menos 6 sítios, com profundidade de
sondagem acima de 5mm e nível de inserção clínica maior ou igual a 4mm, com
sangramento a sondagem e inflamação gengival, livres de cáries e/ou próteses ao exame
clínico. Os dentes se apresentavam em posição normal, com um número mínimo de 20
dentes, na arcada com o exame clínico foi realizado nas faces vestibular, lingual/palatina, mesial e distal.
Foram excluídos os pacientes que fizeram uso de antibioticoterapia nos últimos seis
meses; de antiinflamatórios, esteróides ou não-esteróides, nos últimos três meses;
gestantes; tabagistas; os diabéticos compensados (HbA1c < 7%) e o pacientes que foram
submetidos a tratamento periodontal nos 12 meses anteriores à pesquisa.
Avaliação Clínica
Foi realizado exame clínico inicial por um único examinador previamente calibrado, através de uma sonda periodontal do Tipo WILLIAMS no. 23, este determinou:
90
1- Profundidade de sondagem: distância do fundo de sulco até a margem gengival em seis
pontos: mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, disto-lingual/palatina, lingual/palatina e mésio-lingual/palatina de cada dente a ser examinado.
2- Nível de inserção clínica: corresponde à somatória das medidas da posição da margem
gengival e profundidade de sondagem para cada sítio, de cada elemento dentário também determinado nos mesmos pontos da profundidade de sondagem.
3- Sangramento a sondagem: presença ou ausência de sangramento, decorrido um tempo
de 30 segundos depois de mensurada a profundidade de sondagem.
Avaliação laboratorial:
Foi solicitado a cada paciente glicemia de jejum e hemoglobina glicada, no período inicial, após 3 e após 6 meses de experimento.
Após o exame clínico inicial e a avaliação laboratorial inicial, os pacientes foram
divididos aleatoriamente em 2 grupos, com 10 pacientes cada de acordo com o quadro 1.
Análise do Fluido Crevicular Gengival
Foram realizadas duas coletas por dente na porção central da face vestibular e
lingual/palatina com tiras de papel filtro (Whatman grau I) de 2x15mm; A área deveria
estar seca com o biofilme dental removido, inseridas abaixo da margem gengival por 30
segundos. As tiras de papel foram colocadas imediatamente em solução alcoólica de
ninhidrina a 0,2%. As tiras foram fotografadas e analisadas no programa Image Tools 3.0
(The University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas – USA), para
determinação da quantidade de fluído absorvido em pixels2 [14].
Análise da Expressão de IL-1
Foram selecionados, para ambos os grupos, 5 a 6 sítios com profundidade de
sondagem maior ou igual a 5 mm e com sangramento à sondagem (sítios profundos) e 5 a
6 sítios com profundidade de sondagem menor ou igual a 3 mm e com sangramento à
sondagem (sítios rasos), em dentes diferentes, não-adjacentes. Inicialmente, foi removida a
placa bacteriana supragengival dos sítios selecionados e então a região foi isolada com
rolos de algodão estéreis e gentilmente seca com jato de ar. O fluido sulcular estagnado foi
coletado com a introdução de um cone de papel absorvente esterelizado mantido durante
30 segundos nos sítios selecionados, sendo descartada a amostra contaminada com sangue.
Os cones contendo o fluido de sítios com as mesmas características de cada paciente foram
acondicionadas em um único tubo de eppendorfcontendo 100 μL de uma solução à base de
PBS (phosphate-buffered saline), associada a um coquetel de inibidores de protease
(Quadro 2), para a manutenção da viabilidade das substâncias. Após a coleta, os cones de
papel permaneceram nos tubos de eppendorfs por 40 minutos, à temperatura ambiente,
para posterior remoção das mesmas e centrifugação dos eppendorfs a 3000 giros por 5
minutos em temperatura ambiente. O sobrenadante foi coletado e acondicionado em novo
eppendorf estéril e congelado em freezer a -70ºC. Essas amostras foram utilizadas para
avaliação da quantidade de Interleucina 1beta (IL1-), por meio de análise por Ensaio de
Imunoabsorção Acoplado a Enzimas (ELISA) [15] no período inicial e no período final de
6 meses.
91
Quadro 1. Distribuição dos 20 pacientes de acordo com os tratamentos propostos
Quadro 2. Composição do coquetel imunológico
- solução tampão fosfato 500 ml
- soro de albumina bovina (BSA, 1mg/ml) 500 µg
- antipain (1µg/ml) 500 µg
- aprotinin (1µg/ml) 500 µg - leupeptin hydrochloride (1µg/ml) 500 µg
- N-ethylmaleimide (1mM) 62,5 mg
-N-Dodecyl-N,N-Dimethyl-3-Ammonio-1-propanesulfonate (50µg/ml) 25,0 mg
Os pacientes foram avaliados por um período total de 6 meses, sendo que a
avaliação clínica, laboratorial e a análise do fluido crevicular gengival foram realizadas nos
períodos de 0, 3 e 6 meses e em todos os períodos, os pacientes foram novamente
instruídos e receberam a terapia de manutenção. A Análise da Expressão de IL-1foi
realizada no início e após 6 meses. As escovas utilizadas para o procedimento mecânico
foram padronizadas através de características como cerdas macias e horizontais de mesmo
tamanho e cabeça da escova de tamanho pequeno, independente da marca, bem como os
dentifrícios não poderiam apresentar qualquer componente que pudesse alterar o acúmulo
de placa, além dos componentes básicos de um dentifrício.
Análise Estatística
Os dados obtidos foram analisados e avaliados através dos testes ANOVA um
critério, e quando encontrado diferenças estatisticamente significantes, o teste de Tukey foi
realizado para determinar diferença entre grupos, com nível de significância de 5%.
Aspectos éticos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná, processo CR n 417/2009. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelo responsável.
RESULTADOS
A Tabela 1 mostra as médias dos valores de Hemoglobina Glicada e Glicemia em
Jejum dos 3 períodos realizados em ambos os grupos tratados de acordo com o quadro 1.
Os resultados da avaliação laboratorial mostram que em relação aos valores da
Hemoglobina Glicada, houve uma redução significativa ao final dos 6 meses somente no
grupo 1 em 0,6%, enquanto no grupo 2 não houve redução significativa. Já com relação a
Grupos Inicial 3 meses 6 meses
Grupo 1: Paciente
Diabético
Raspagem e alisamento radicular convencional (RAR) + Controle
mecânico (Técnica de Bass + fio
dental) + análise imunológica
Terapia Periodontal de
Suporte.
Terapia Periodontal de Suporte
Análise imunológica
Grupo 2: Paciente
Diabético
Desinfecção total de boca em estágio único (DBEU) + controle mecânico
(Técnica de Bass + fio dental) +
análise imunológica
Terapia periodontal de
suporte.
Terapia periodontal de suporte.
Análise imunológica
92
Glicemia em Jejum, houve uma melhora significativa em ambos os grupos ao final dos 6
meses, sendo esta diminuição de 20,7% no grupo 1 e de 7,1% no grupo 2.
Tabela 1 Valores de hemoglobina glicada e glicemia em jejum em
ambos os grupos nos períodos de 0, 3 e 6 meses. Os valores
representam média + desvio padrão. Os resultados são expressos em
médias dos valores em porcentagem para HbA1c e em mg/dL para
glicemia em jejum.
Hemoglobina
Glicada
Glicemia de
jejum
Grupo 1
Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2
1º exame (0) 9,3 + 2,4 7,4 + 1,4 212,8 + 8,6 140,7 + 4,1
2º exame (3 meses) 9,1 + 2,5 7,3 + 0,9 203,8 + 7,1* 139,4 + 7,0
*
3º exame (6 meses) 8,7 + 2,8* 7,2 + 0,7 168,8 + 6,4
# 130,7 + 3,3
#
Δ (0-180 dias) 0,6 ± 0,3 0,2 ± 0,2@
44,1 ± 5,8 10,2 ± 3,1@
*, #
(p<0,05) dados diferentes estatisticamente dentro de um mesmo grupo. @
(p<0,05) dados diferentes estatisticamente entre os grupos.
A Tabela 2 mostra as médias da Profundidade de Sondagem e do Nível de Inserção
dos 3 períodos em todos os grupos tratados de acordo com o quadro 1. Os resultados da
avaliação clínica mostraram que tanto na profundidade de sondagem quanto no nível de
inserção, houve uma diminuição significativa ao final dos 6 meses. Com relação a
profundidade de sondagem, houve uma redução de 18,8% no grupo 1 e de 21,6% no grupo
2. Já em relação ao Nível de Inserção houve uma redução de 25,6% no grupo 1 e de 26% no grupo 2.
Tabela 2 Valores da Profundidade de Sondagem e Nível de Inserção
em ambos os grupos nos períodos de 0, 3 e 6 meses. Os valores
representam média + desvio padrão. Os resultados são expressos em
milímetros.
Profundidade de Sondagem Nível de Inserção
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2
1º exame (0) 3,2 + 1,1 3,7 + 0,9 3,9 + 1,6 5,0 + 1,8
2º exame (3 meses) 2,9 + 0,8* 3,1 + 0,8
* 3,8 + 0,9 4,1 + 1,7
*
3º exame (6 meses) 2,6 + 0,8# 2,9 + 0,9
* 2,9 + 0,8
* 3,7 + 0,9
#
Δ (0-180 dias) 0,6 ± 0,3 0,7 ± 0,1 0,9 ± 0,7 1,2 ± 0,8
*, #
(p<0,05) dados diferentes estatisticamente dentro de um mesmo grupo.
93
A Tabela 3 mostra as médias do Sangramento a Sondagem dos 3 períodos
realizados em todos os grupos tratados de acordo com o quadro 1. Os resultados mostraram
que houve uma diminuição significativa deste parâmetro em ambos os grupos após o
período de 6 meses, sendo esta diminuição de 56,5% no grupo 1 e de 48,8% e no grupo 2.
Tabela 3 Valores do Sangramento a Sondagem em ambos os grupos
nos períodos de 0, 3 e 6 meses. Os valores representam média + desvio
padrão. Os resultados são expressos em porcentagem
Sangramento a Sondagem
Grupo 1 Grupo 2
1º exame (0) 27,8 + 1,6 20,3 + 1,2
2º exame (3 meses) 15,5 + 1,4* 13,8 + 0,8
*
3º exame (6 meses) 12,1 + 0,8# 10,4 + 0,7
#
Δ (0-180 dias) 15,7 ± 0,6 9,9 ± 0,3@
*, # (p<0,05) dados diferentes estatisticamente dentro de um mesmo grupo.
@ (p<0,05) dados diferentes estatisticamente entre os grupos.
A Tabela 4 mostra as médias da quantidade do fluido crevicular gengival medido
por área dos 3 períodos realizados em todos os grupos tratados de acordo com o quadro 1.
Os resultados mostraram que houve uma diminuição significativa em ambos os grupos
após o período de 6 meses, sendo esta diminuição de 37,3% no grupo 1 e de 31,7% no
grupo 2.
Tabela 4 Valores da Área do fluído crevicular gengival. Os valores
representam média + desvio padrão. Os resultados são expressos em
pixels ao quadrado
Grupo 1 Grupo 2
1º exame (0) 1263,1 + 74,4 1372,7 + 86,1
2º exame (3 meses) 1072,4 + 62,2* 1314,7 + 61,6*
3º exame (6 meses) 792,7 + 51,5# 937,8 + 65,8
#
Δ (0-180 dias) 470,4 ± 21,9 434,9 ± 21.5@
*, # (p<0,05) dados diferentes estatisticamente dentro de um mesmo grupo.
@ (p<0,05) dados diferentes estatisticamente entre os grupos.
A Tabela 5 mostra as médias dos valores da expressão de IL1- no início e após
180 dias em ambos os grupos tratados de acordo com o quadro 1. Foi possível observar
uma redução da expressão de IL1- em ambos os grupos, porém não significativa, sendo esta diminuição de 25% no grupo 1 e de 5,4% no grupo 2.
94
Tabela 5. Valores da expressão IL1- de em ambos os grupos no período
de 0 e 180 dias. Os valores representam média + desvio padrão. Os
resultados são expressos em médias dos valores em pg/mL.
Grupo 1 Grupo 2
1º exame (0) 6,4 + 1.8 5,6 + 1,3
3º exame (6 meses) 4,8 ± 1,9 5,3 ± 1,8
Δ (0-180 dias) 1,36±0,39 0,33±0,28@
@
(p<0,05) dados diferentes estatisticamente entre os grupos.
DISCUSSÃO
Recentemente, a federação européia e americana de periodontologia afirmaram que
existe uma forte e consistente evidência que a periodontite grave afeta o controle glicêmico
piorando a HbA1c em indivíduos com e sem diabetes [3]. Sendo assim, a questão lógica é
se o tratamento periodontal pode melhorar o controle glicêmico.
Os resultados desta pesquisa evidenciaram uma redução significativa na
Hemoglobina Glicada no grupo 1 e uma melhora significativa da glicemia de jejum em
ambos os grupos ao final dos 6 meses. Esses resultados estão de acordo com o estudo de
Darré e cols (2008) que realizaram uma metanálise tentando esclarecer se o tratamento da
doença periodontal melhora o controle glicêmico. Eles selecionaram 978 estudos que
pesquisaram o assunto, destes, 25 estudos foram eleitos para a metanálise. Um total de 976
pacientes foram incluídos na pesquisa. Todos os estudos eleitos realizaram o tratamento
padrão para periodontite que é o debridamento mecânico, alguns usaram antibióticos
sistêmicos ou locais e outros usaram antissépticos locais. Todos os estudos utilizaram a
hemoglobina glicada A1c (HbA1c) para analisar o controle do diabetes. Houve uma
redução de 0,79% na hemoglobina glicada com o tratamento periodontal [5].
Apesar dos avanços nas formas de abordagens de tratamento periodontal não-
cirúrgico, ainda não existe um consenso na literatura quanto aos procedimentos de
desinfecção total da boca promoverem resultados superiores àqueles alcançados pela
raspagem total da boca em estágio único ou à instrumentação convencional por quadrantes,
a ponto de serem considerados clinicamente relevantes [12].
Em um estudo realizado por Engebretson et al. (2004), amostras de GCF foram
coletadas de 45 pacientes com DM tipo 2 e doença periodontal não tratada. Índice de placa,
sangramento à sondagem, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica foram
realizados em seis sítios por primeiro molar. Os níveis de Interleucina-1ß foram
determinados a partir de amostras individuais de fluido crevicular gengival pelo Ensaio de
Imunoabsorção Acoplado a Enzimas (ELISA). Sítios individuais e o valor médio de cada
paciente foram calculados. Os níveis de hemoglobina glicada foram medidos a partir do
sangue total anticoagulado usando um sistema de afinidade automatizado de cromatografia
e a glicose do sangue também foi determinada. Os níveis de IL-1ß no GCF demonstraram
uma correlação significativamente positiva com a profundidade de sondagem, média
clínica de perda de inserção, porcentagem de sítios com sangramento à sondagem e glicose
no sangue, mas sem porcentagem de sítios exibindo placa. Uma quantidade total de IL-1ß
do GCF foram significativamente maiores naqueles pacientes com hemoglobina glicosilada maior que 8% [6].
95
Considerando que poucos estudos avaliaram o controle glicêmico de pacientes com
diabetes mellitus após o tratamento periodontal com desinfecção total de boca em estágio
único, a proposta deste estudo foi avaliar e comparar a efetividade de duas modalidades de
tratamento (Raspagem e Alisamento Radicular Convencional e Desinfecção Total de Boca
em Estágio Único) no controle glicêmico de pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo
2 com doença periodontal.
Após avaliação periodontal de 6 meses, foi possível observar que ocorre uma
diminuição significativa de todos os parâmetros clínicos avaliados. Interessantemente, o
mesmo ocorre com relação à quantidade de fluido crevicular gengival, mostrando que
ambos os tipos de tratamento periodontal (desinfecção total de boca em estágio único ou
raspagem e alisamento radicular convencional) são efetivos. No entanto, quando
comparados os parâmetros de controle glicêmico, observou-se uma redução progressiva e
significante da glicemia em jejum em ambos os grupos, porém em relação a hemoglobina
glicada, apenas no grupo que recebeu tratamento periodontal convencional houve uma
diminuição significativa após 6 meses, sendo que no grupo que recebeu o tratamento
periodontal de desinfecção total de boca em estágio único, os valores praticamente não se
alteraram ao longo do estudo.
Os resultados deste estudo mostram que num período de 6 meses, o tratamento
periodontal básico (raspagem e alisamento radicular convencional) foi um pouco mais
efetivo para o controle glicêmico nos pacientes com diabetes tipo 2, estando de acordo com
o estudo de Nassar et al., 2013, que mostraram que o tratamento periodontal de
desinfecção total de boca em estágio único é mais eficiente para o controle glicêmico de
pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 com doença periodontal num período bem
curto de 3 meses. Porém após um período maior de 6 meses o tratamento periodontal
básico é mais eficiente [20]. Os resultados da expressão de IL-1β deste estudo enfatizam o
efeito do tratamento periodontal básico no controle da inflamação e consequentemente do
controle glicêmico, uma vez que ocorre uma variação maior da diminuição desta citocina
no grupo 1.
Sendo assim, é importante entender a possível relação entre o tratamento da
periodontite e o controle metabólico do diabetes mellitus, uma vez que, o tratamento da
periodontite nestes pacientes pode levar a redução nos mediadores solúveis responsáveis pela destruição dos tecidos periodontais e reduzir a resistência à insulina nos tecidos [7].
Dentro dos limites deste estudo e com base na significância clínica dos resultados
encontrados, podemos concluir que houve uma melhora de todos os parâmetros clínicos
periodontais avaliados em ambos os grupos, assim como da quantidade de fluido crevicular
gengival e dos níveis de glicemia em jejum após um período de 6 meses. No entanto, em
relação aos níveis de hemoglobina glicada, apenas no grupo que recebeu tratamento
periodontal convencional, houve uma redução significativa após um período de 6 meses e
em relação a expressão de IL-1β não houve redução significativa em ambos os grupos.
Sendo assim, podemos sugerir que o tratamento periodontal melhora o controle glicêmico
de pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 com doença periodontal num período
de 6 meses.
Tanto o tratamento periodontal convencional quanto a desinfecção total da boca em
estágio único foram eficientes na melhora dos parâmetros clínicos periodontais e na
quantidade de fluído crevicular em pacientes com DM2, ao longo dos 6 meses. Entretanto,
é possível sugerir que tratamento periodontal convencional é superior à desinfecção total
em estágio único, tanto em relação ao controle glicêmico, quanto em relação aos
96
parâmetros periodontais de sangramento a sondagem e área de fluido gengival, bem como
em relação a variação dos valores de expressão de IL1-β, apesar de não haver diferença significativa entre os valores iniciais e finais em cada grupo .
Devido aos resultados deste estudo ser baseados numa pequena amostra de
pacientes e por um período curto de tempo (180 dias), estudos maiores são necessários
para confirmar estes achados e demonstrar uma associação entre o tratamento periodontal
de desinfecção total de boca em estágio único no controle metabólico de pacientes diabéticos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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edição, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2005, 1013.
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Chronic Periodontits and Type 2 Diabetes. J Periodontol, 2004;75(9):1203-1208.
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[20]Faria-Almeida R, Navarro A, Bascones A. Clinical and metabolic changes after
conventional treatment of type 2 diabetic patients with chronic periodontitis. J Periodontol,
2006;77(4): 591-598.
98
6.1 ANEXO C – Normas da Revista Científica
Diabetes Research and Clinical Practice
Guide for Authors
.
Style. Headlines and subheadlines should be employed liberally in the Methods, Results, and Discussion sections. Use short paragraphs whenever possible. Clarity of expression, good syntax and the avoidance of jargon is appreciated by the editors and readers. Abbreviations should be explained in the text.
The Title Page should include authors' names, highest earned degrees, academic addresses, address for correspondence, and grant support. Authorship should be assumed only by those workers who have contributed materially to the work and its report. Colleagues who have otherwise assisted or collaborated should be recognized in the Acknowledgment section, as should sources of funding. The title should be
informative and concise. Avoid use of extraneous words such as "study," "investigation," etc. If data from the manuscript have been presented at a meeting, list the full name, date and location of the meeting and reference any previously published abstracts in the bibliography.
Structured
Abstract:
An abstract of no more than 250 words should be structured as per following: • Aims: Reflects the purpose of the study (the hypothesis that is being tested); • Methods: The setting for the study, the subjects (number and type), the treatment or intervention, and the type(s) of statistical analysis used; • Results: The outcome(s) of the study and, if appropriate, its/their statistical significance; • Conclusions: The significance of the results. Abstracts for other articles (Commentaries and Reviews) should be written as a single paragraph not to exceed 200 words. Key Words should also be provided in the
manuscript; normally 3-5 items should be included.
The Introduction should be brief and set out the purposes for which the study has been performed.
The Materials and Methods should be sufficiently detailed so that readers and reviewers
can understand precisely what has been done without studying the references directly. The description may be abbreviated when well-accepted techniques are used.
The Results should be presented precisely and concisely. Keep discussion of their
importance to a minimum in this section of the manuscript.
The Discussion should relate directly to the study being reported with clear conclusions
plus a perspective on possible future research. Do not include a general review of the topic.
References. The author(s) is/are responsible for the accuracy and completeness of the
references, which should be identified in the text by Arabic numerals within square brackets in the order of first citation (i.e. [1,2]) and listed in numerical order at the end of the text. References must include author(s) last name(s), followed by initials (listing all authors if six or fewer, or the first six authors followed by et al. if seven or more), title of article, title of journal abbreviated according to the Index Medicus, year of publication in parentheses, volume (and supplement if appropriate) and first and last page numbers. References to books must include author(s) last name(s) followed by initials, title of
99
chapter, editor(s) last name(s) and initials, title of book, publisher, place of publication, year of publication, and first and last page numbers. 'Articles in press' can be included in the reference list but submitted work under consideration at a publisher must be cited in the main text as 'Author X, unpublished data'. Draft analyses can be referred to in the main text as 'Author X, personal communication'.
Journal Reference
Example
Lu P, Liu F, Yan L, Peng T, Liu T, Yao Z et al. Stem cell therapy for type 1 diabetes. Diabetes Res. Clin. Pract., 2007;78:1-7.
Book Reference
Example 1. Drury P, Gatling W. Diabetes: Your Questions Answered. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2005.
Figures must be suitable for high-quality reproduction. Lettering should be complete, of
professional quality, and of a size appropriate to that of the illustration or drawing, with the necessary reduction in size taken into account. If, together with your accepted article, you submit usable colour figures, Elsevier will ensure that these figures appear free-of-charge in colour in the electronic version of your accepted article, regardless of whether or not these illustrations are reproduced in colour in the printed version. Colour illustrations can only be included in print if the additional cost of reproduction is contributed by the author: you will receive information regarding the costs from Elsevier after receipt of your accepted article. Please go to http://ees.elsevier.com/diab and click on the Artwork Guidelines.
Supplementary files offer the author additional possibilities to publish supporting
applications, movies, animation sequences, high-resolution images, background datasets, sound clips and more. Supplementary files supplied will be published online alongside the electronic version of your article in Elsevier web products, including ScienceDirect: http://www.sciencedirect.com. In order to ensure that your submitted material is directly usable, please ensure that data is provided in one of our recommended file formats. Authors should submit the material in electronic format together with the article and supply a concise and descriptive caption for each file.
Tables should be numbered consecutively with Arabic numerals, and contain only
horizontal lines. Provide a short descriptive heading and explanation above each table with footnotes underneath.
The Language of the journal is English. Upon request, Elsevier will direct authors to an agent who can check and improve the English of their paper (before submission). Please contact [email protected] for further information.
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Proofs will be sent to the authors for careful checking. Changes or additions to the edited manuscript cannot be allowed at this stage. Corrected proofs should be returned to the publisher within stated deadlines.
Elsevier will do everything possible to get your article corrected and published as quickly and accurately as possible. Therefore, it is important to ensure that all of your corrections are sent back to us in one communication. Subsequent corrections will not be possible, so please ensure your first sending is complete.
100
ANEXO D: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
101
ANEXO E-TERMO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIOESTE - UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CÂMPUS DE CASCAVEL - CURSO DE ODONTOLOGIA
Pesquisa: “EFEITO DO CONTROLE GLICÊMICO DE PACIENTES PORTADORES DE
DIABETES MELLITUS TIPO 2 COM DOENÇA PERIODONTAL: AVALIAÇÃO CLÍNICA,
MICROBIOLÓGICA E IMUNOLÓGICA.”.
Pesquisador responsável : Profa. Patricia Oehlmeyer Nassar.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Por esse instrumento particular, declaro, para os devidos fins éticos e legais, que eu
(nome)
__________________________________________________________________,
(nacionalidade)_______________________,
(profissão)____________________________, portador do R.G.
___________________________, C.I.C. _________________________, residente à
Rua/ Av. _____________________________________________________, na cidade de
___________________________________, Estado de ____________________,
concordo em participar da pesquisa intitulada: “EFEITO DO CONTROLE GLICÊMICO DE
PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 COM DOENÇA
PERIODONTAL: AVALIAÇÃO CLÍNICA, MICROBIOLÓGICA E IMUNOLÓGICA”. Fui
informado pelo pesquisador que os objetivos desta pesquisa são o de estudar a relação
entre os níveis sanguíneos de hemoglobina glicosilada e glicemia em jejum, em conjunto
com os parâmetros clínicos, imunológicos e microbiológicos da doença periodontal em
relação ao controle tanto do Diabetes mellitus como da doença periodontal. Fui
esclarecido pelo mesmo que, para tanto, deverei responder a um questionário de saúde e
serei submetido a exame clínico de rotina da gengiva, sendo 3 vezes durante a pesquisa
(avaliação inicial, avaliação após 90 dias e avaliação após 180 dias).
O pesquisador informou-me também que, como parte do estudo, receberei
tratamento periodontal básico, o qual poderá ser realizado sob anestesia local quando se
fizer necessário, e que consistirá de remoção de cálculo da região da raiz dental e
instruções de higiene bucal. Tenho o conhecimento de que, caso seja necessária a
realização de algum procedimento cirúrgico para tratamento periodontal, o material que
porventura venha a ser removido, será encaminhado para análise histológica.
Além disso, tenho ciência também de que serão necessários as realizações de
102
exames de sangue laboratoriais de glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada, para o
acompanhamento desses exames em relação ao tratamento periodontal. Após o
tratamento periodontal básico, tenho conhecimento também que serão removidos da raiz
dental a placa dental para exames microbiológicos e imunológicos.
Estou ciente de que os riscos que podem ocorrer durante os procedimentos aos
quais serei submetido estão relacionados à utilização de anestésicos locais, de rotina no
atendimento odontológico, e à realização de tomadas radiográficas de boca toda. Em
relação aos riscos dos anestésicos, estes podem ser diminuídos pela avaliação de
episódios anteriores de reações alérgicas ou alterações na pressão arterial e, caso sejam
relatadas alterações de qualquer natureza, serei encaminhado para avaliação médica e
somente poderei participar do estudo quando houver autorização do profissional. Em
relação às tomadas radiográficas, usarei avental de chumbo e colar de tireóide, como
medida de proteção.
Torno ciente que recebi todas as informações sobre a minha participação nesta
pesquisa e receberei novos esclarecimentos que julgar necessários durante o decorrer da
mesma. Fui esclarecido pelo pesquisador que as medicações necessárias, utilização de
antibióticos prévios ao tratamento periodontal, serão medicações fornecidas pela rede
básica de saúde, e que meu consentimento não remove a responsabilidade dos
profissionais que estão realizando esta pesquisa. Além disso, tenho plena liberdade para
desistir da referida pesquisa, retirando o meu consentimento a qualquer momento, sem
sofrer nenhum tipo de pena.
Por fim, fica esclarecido que eu não receberei pagamento nem terei que pagar
para participar da pesquisa e ao término da mesma serei incluído em um programa de
manutenção periodontal.
Após ler e receber explicações sobre a pesquisa, e ter meus direitos de:
1. receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os procedimentos,
riscos, benefícios e outros relacionados à pesquisa;
2. retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo;
3. não ser identificado e ser mantido o caráter confidencial das informações
relacionadas à privacidade.
4. procurar esclarecimentos com o Comitê de Ética em Pesquisa da Unioeste -
CEP/Unioeste, através do telefone 3220-3272, em caso de dúvidas ou
notificação de acontecimentos não previstos.
Declaro estar ciente do exposto e desejar participar da projeto/ou desejar que ________________________________________ participe da pesquisa.
103
Cascavel, _____de_______ de 200__ .
Nome do sujeito/ ou do responsável:____________________________________
Assinatura:_________________________________________________________
Eu, Patrícia Oehlmeyer Nassar, declaro que forneci todas as informações referentes ao
projeto ao participante e/ou responsável. Além disso, declaro que este Termo será feito
em duas vias, sendo uma entregue ao participante e outra sob responsabilidade do
pesquisador
___________________________________ Data:___/____/____.
Telefone : (45) 32203168/ 32203169/ 91170903
Pesquisador Colaborador: Prof. Dr. Carlos Augusto Nassar
Telefone: (45) 32203168/ 32203169 / 91013369
104
ANEXO F – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
105
DENTE
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Furca
Mob.
Sítio D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D
Sangr.
N.G.
P.S.
N.I.
Sítio D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D
Sangr.
N.G.
P.S.
N.I.
DENTE
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Furca
Mob.
Sítio D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D
Sangr.
N.G.
P.S.
N.I.
Sítio D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D
Sangr.
N.G.
P.S.
N.I.
AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA
106
