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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE
PORTO ALEGRE – UFCSPA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA
Jorge Alberto John
Avaliação de Pacientes com Cirrose
Atendidos em Nível Ambulatorial
Porto Alegre
2014
Jorge Alberto John
Avaliação de pacientes com cirrose
atendidos em nível ambulatorial
Dissertação submetida ao Programa
de Pós-Graduação em Hepatologia da
Fundação Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre
como requisito parcial para a
obtenção do grau de Mestre.
Orientador: Dr. Angelo Alves de
Mattos
Porto Alegre
2014
Catalogação na Publicação
Sistema de Geração de Ficha Catalográfica da UFCSPA com os dados fornecidos pelo(a) autor(a).
John, Jorge Alberto
Avaliação de pacientes com cirrose atendidos em nível
ambulatorial / Jorge Alberto John. -- 2014.
49 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado) -- Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre, Programa de
Pós-Graduação em Medicina: Hepatologia, 2014.
Orientador(a): Dr. Angelo Alves de Mattos.
1. Cirrose. 2. Vírus da hepatite C. 3. Carcinoma
hepatocelular. 4. Análise de sobrevida. I. Título.
Aos meus pais Zélia Durante John e Alberto John Neto, meus mentores.
À minha esposa Josiane e à minha filha Manoela, meus amores.
Ao meu querido irmão, Guilherme.
AGRADECIMENTOS
Agradeço àqueles que me apoiaram e colaboraram para a realização desta dissertação.
Ao meu pai Alberto, professor, exemplo que espelha a minha vida, responsável por tantos
ensinamentos, sempre baseados na ética do cuidado e da tranquilidade. À minha mãe Zélia,
professora, que me guiou a caminhos retos, em momentos em que tive dúvidas. Meus amados
pais, muito obrigado por todo apoio, paciência, dedicação e incentivo.
À minha esposa, Josiane, e à minha filha Manoela minhas companheiras, linda família que
constituímos, obrigado pela paciência e amor.
Ao meu irmão Guilherme, será sempre meu amigo e maior elo com meu passado, presente e
futuro.
Ao Dr. Angelo Alves de Mattos, orientador desta dissertação, obrigado pela contribuição
intelectual, estímulo contínuo, disponibilidade e atenção.
Aos acadêmicos de medicina, Pedro Henrique Comerlato, Mariana Porto, Priscila Contiero,
Renata Rodrigues da Silva e à colega Suelen A. da Silva Miozzo, por contribuírem com a
coleta e organização dos dados.
Ao Dr. Mário Wagner, pelo valioso auxílio estatístico.
Aos mestres e professores do Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia da Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e Irmandade Santa Casa de Misericórdia de
Porto Alegre, pelos ensinamentos.
RESUMO
Introdução: A cirrose representa um problema de saúde pública, geralmente, evoluindo com
complicações graves e que necessitam tratamento especializado. Objetivo: Avaliar os
pacientes com cirrose, atendidos em nível ambulatorial. Métodos: Foi realizado um estudo de
coorte, retrospectivo, em um serviço ambulatorial de referência, que avaliou 527 pacientes
com diagnóstico de cirrose. Os pacientes tiveram seguimento de pelo menos um ano. Foram
avaliadas variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais, bem como os fatores de risco
relacionados ao óbito, utilizando-se um modelo de regressão de azares proporcionais de Cox.
O método de Kaplan-Meier foi utilizado para analisar a sobrevida. Resultados: Os pacientes
tinham média de idade de 52,9±9,7 anos, eram mais frequentemente do sexo masculino
(59%), apresentando Child-Turcotte-Pugh (CTP) B ou C em 43 % dos casos no inicio do
acompanhamento e em 55% ao final. A média do Model for End-Stage Liver Disease
(MELD) foi de 12,0±4,1 e 13,3±5,3, respectivamente. A etiologia pelo vírus da hepatite C
(VHC) preponderou em 35% dos pacientes e se associada ao álcool esteve presente em 58%
dos casos. As complicações mais frequentes, ao início do acompanhamento, foram ascite
(32%) hemorragia digestiva alta (16%) e encefalopatia hepática (EH) (11%) e ao final do
seguimento, ascite (34%), EH (17%) e carcinoma hepatocelular (CHC) (17%). Foram
submetidos a transplante hepático um total de 60 pacientes (11%). O tempo mediano de
seguimento foi de 5 anos e o tempo mediano de sobrevida de 12 anos. A taxa de sobrevida em
5 e 10 anos foi de 73% e 57%, respectivamente. Os fatores de risco no inicio do seguimento,
que obtiveram relação com óbito foram, em análise multivariável, a etiologia pelo VHC,
presença de CHC, além dos níveis séricos baixos de albumina. Ao final do seguimento,
observamos, além da etiologia por VHC, o grau de disfunção hepática, aferidos pelo CTP e
MELD, a presença de CHC, bem como os níveis séricos de albumina, creatinina e de sódio.
Conclusão: Os pacientes com cirrose, acompanhados em nível ambulatorial, a despeito de
apresentarem uma sobrevida razoável, tem um prognóstico mais reservado, quando a etiologia
da hepatopatia estiver relacionada ao VHC, desenvolverem CHC ou hipoalbuminemia.
Palavras-chave: Cirrose. Vírus da hepatite C. Carcinoma hepatocelular. Análise de
sobrevida.
ABSTRACT
Introduction: Cirrhosis represents a public health problem, usually presenting with severe
evolution and complications that require specialized treatment. Objectives: To evaluate
patients with cirrhosis treated on an outpatient basis. Methods: A cohort study, retrospective,
was conducted in an outpatient referral service, which evaluated 527 patients with cirrhosis.
Patients were followed up for at least one year. Demographic, clinical and laboratory
variables were evaluated, as well as the risk factors related to death, using a regression model
of Cox proportional-hazards. The Kaplan-Meier method was used to analyze survival.
Results: Patients had a mean age of 52.9 ± 9.7 years, were more often male (59%), with
Child-Turcotte-Pugh (CTP) B or C in 43% of cases, at the beginning of the monitoring and
55% at the end . The mean Model for End -Stage Liver Disease (MELD) score was 12.0 ± 4.1
and 13.3 ± 5.3, respectively. The etiology of hepatitis C (HCV) viruses predominated in 35%
of patients and if associated with alcohol, was present in 58% of cases. The most frequent
complications at the beginning of the monitoring were ascites (32%), gastrointestinal bleeding
(16%) and hepatic encephalopathy (HE) (11%) and on the final follow-up, were ascites
(34%), EH (17%) and hepatocellular carcinoma (HCC) (17 %). A total of 60 patients (11%)
underwent liver transplantation. The median follow-up time was 5 years and the median
survival time was 12 years. The survival rate at 5 and 10 years was 73% and 57 %,
respectively. The risk factors, to the initial monitoring, that had relation with death, in
multivariate analysis, were HCV etiology, presence of HCC, in addition to serum low
albumin. At the final follow-up, we observed, in addition to HCV etiology, the degree of liver
dysfunction, as measured by CTP and MELD, the presence of HCC, as well as serum levels
of albumin, creatinine and sodium. Conclusion: The patients with cirrhosis, followed on an
outpatient basis, despite that reasonable survival, have a worse prognosis when the etiology of
liver disease is HCV-related, presenting with HCC or hypoalbuminemia.
Keywords: Cirrhosis. Hepatitis C. Hepatocellular carcinoma. Survival analysis.
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Tabela 1: Características demográficas e clínicas segundo a classificação da etiologia da
cirrose ...................................................................................................................................... 50
Tabela 2: Complicações dos pacientes segundo a classificação da etiologia da cirrose....51
Tabela 3: Características dos pacientes submetidos a TOF segundo a classificação da
etiologia da cirrose............................................................................................................ ......52
Tabela 4: Fatores de risco avaliados ao início e final do acompanhamento e sua relação
com ocorrência de óbito ....................................................................................................... ..53
Figura 1: Curva de Kaplan-Meier representando a ocorrência global de óbito em
pacientes com cirrose atendidos em ambulatório......................................................... .......54
Figura 2: Curvas de Kaplan-Meier representando a ocorrência de óbito, segundo
etiologia em pacientes com cirrose atendidos em ambulatório .......................................... 55
LISTA DE ABREVIATURAS
AASLD – American Association for the Study of Liver Diseases
ALEH – Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado
ALT – Alanina aminotransferase
Anti-HCV – Anticorpo contra hepatitis C vírus
ANOVA – Análise de variância
AST – Aspartato aminotransferase
BCLC – Barcelona Clinic Liver Cancer
CHC – Carcinoma hepatocellular
CID 10 – Código internacional de doenças
CTP– Child-Turcotte-Pugh
DHA – Doença hepática alcoólica
DHGNA – Doença hepática gordurosa não-alcoólica
EASL – European Association for the Study of the Liver
EH – Encefalopatia hepática
EHNA – Esteato-hepatite não alcoólica
HBsAg – Antígeno de superfície do vírus da hepatite B
HDA – Hemorragia digestiva alta
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
INR – Índice internacional normalizado
KM – Kaplan – Meier
MELD – Model for End-Stage Liver Disease
OMS – Organização Mundial da Saúde.
OD – Odds ratio
PBE – Peritonite bacteriana espontânea
PCR – Reação em cadeia da polimerase
SHR – Síndrome hepatorrenal
TIPS – Transjugular intrahepatic portosystemic shunts
TOF – Transplante ortotópico de fígado
VHB – Vírus da hepatite B
VHC – Vírus da hepatite C
SUMÁRIO
1 ....................................................................................................................................R
EVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 12
1.1..................................................................................................................................E
pidemiologia................................................................................................................... 12
1.2 Diagnóstico....................................................................................................................... 13
1.3..................................................................................................................................E
tiologia............................................................................................................................ 14
1.4..................................................................................................................................Í
ndices Prognósticos.........................................................................................................16
1.5..................................................................................................................................C
omplicações ................................................................................................................... 19
1.5.1 ...............................................................................................................................A
scite............................................................................................................................... 19
1.5.2 ...............................................................................................................................P
eritonite Bacteriana Espontânea ............................................................................... 20
1.5.3 ...............................................................................................................................S
índrome Hepatorrenal................................................................................................ 20
1.5.4 ...............................................................................................................................H
emorragia Digestiva.................................................................................................... 21
1.5.5 ...............................................................................................................................E
ncefalopatia Hepática ................................................................................................. 23
1.5.6 ...............................................................................................................................C
arcinoma Hepatocelular............................................................................................. 24
2 ....................................................................................................................................J
USTIFICATIVA ............................................................................................................... 26
3 ....................................................................................................................................O
BJETIVOS ....................................................................................................................... 27
3.1..................................................................................................................................O
bjetivo Geral...................................................................................................................... 27
3.2..................................................................................................................................O
bjetivos Específicos ........................................................................................................... 27
4 ....................................................................................................................................R
EFERÊNCIAS .................................................................................................................. 28
5 ....................................................................................................................................A
RTIGO............................................................................................................................... 37
6 ....................................................................................................................................C
ONCLUSÃO ..................................................................................................................... 60
12
1. REVISÃO DA LITERATURA
As doenças hepáticas representam importante problema de saúde pública, de alto
impacto socioeconômico, já que favorecem elevados custos com tratamentos, períodos
prolongados de acompanhamento ambulatorial e internações hospitalares. Acarretam perda de
qualidade e expectativa de vida, além de anos de vida produtiva do indivíduo, agregando
importante morbidade e mortalidade, em consequência da progressão para cirrose, estágio
final comum das doenças hepáticas crônicas (1-5). Os pacientes com cirrose apresentam um
número mais elevado de comorbidades, utilizam mais os serviços de saúde, com maior
número de hospitalizações, consultas médicas e cuidados de enfermagem, em relação à
pacientes sem cirrose, acarretando um custo anual aproximado de 4.700 dólares por indivíduo,
quase o dobro em relação aos indivíduos sem cirrose (6). Pacientes com cirrose
descompensada têm sobrevida limitada e o transplante hepático é o único tratamento
definitivo para prolongar a vida destes doentes (7).
O conhecimento das características dos pacientes com cirrose, avaliando a sua
evolução, fornecerá dados que, principalmente em nível ambulatorial, são escassos e poderão
ser utilizados como base para estudos ou políticas de prevenção e tratamento em saúde
pública.
1.1 Epidemiologia
Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), a cirrose foi em 2002 a décima
sexta causa de mortalidade no mundo (8).
No Brasil, em 2002, a taxa de óbitos por cirrose na população, correspondente aos
códigos K70.3 (cirrose hepática alcoólica), K74.3 (cirrose biliar primária), K74.4 (cirrose
biliar secundária) K74.5 (cirrose biliar sem outra especificação) e K74.6 (outras formas de
cirrose hepática e as não especificadas) do CID-10 (Código Internacional de Doenças), atingiu
7,75/100 mil habitantes, enquanto que, no Rio Grande do Sul, foi de 11,21/100 mil habitantes,
a maior dentre os estados, comprometendo principalmente homens e pessoas com 60 anos ou
mais. Dados de 2007 revelam que os códigos K74.0 (cirrose e fibrose hepáticas) e K70.0
(doença alcoólica do fígado) representaram 0,9% e 0,85% das mortes, totalizando 1,75% dos
13
registros de óbito. Em nosso estado, tais códigos representaram 1,6% dos registros no ano de
2006 (9).
1.2 Diagnóstico
O diagnóstico de cirrose pode ocorrer precoce ou tardiamente. Muitas vezes são
encontrados estigmas em um exame físico de rotina, em exames laboratoriais ou de imagem,
solicitados como pré-operatórios ou mesmo em estágios mais avançados da doença, tendo
como apresentação complicações relacionadas à hemorragia digestiva por varizes de esôfago
(HDA), ascite, peritonite bacteriana espontânea (PBE) ou encefalopatia hepática (EH)
(10,11). Em alguns casos, os pacientes nem chegam a procurar atendimento médico, sendo a
cirrose diagnosticada em necropsias (10,11).
Uma metanálise avaliou fatores com a melhor habilidade de predizer o diagnóstico de
cirrose ou de hepatopatia crônica em adultos, estes foram: presença de ascite (Odds ratio
(OR) 7,2), plaquetas com valor inferior a 160 mil/mm3 (OR 6,3), aranhas vasculares (OR 4,3),
escore de Bonacini maior que 7 (OR 9,4) (12). Esse escore é calculado atribuindo-se
pontuação específica aos seguintes parâmetros: plaquetas (x1000/mm3) maior 340= zero
pontos, 280 a 339= um ponto, 220 a 279= dois pontos, 160 a 219= três pontos, 100 a 159=
quatro pontos, 40 a 99= cinco pontos e menor que 40= seis pontos; Razão alanina
aminotransferase (ALT) / Aspartato aminotransferase (AST) maior que 1,7= zero pontos, 1,2
a 1,7= um ponto, de 0,6 a 1,19= dois pontos e menor que 0,6= três pontos; Índice
internacional normalizado (INR): <1,1 = zero pontos, 1,1 a 1,4 = um ponto, > 1,4 = dois
pontos. Um escore com pontuação maior que 7 tem um bom valor preditivo positivo para o
diagnóstico de cirrose.
Os fatores que foram associados a uma baixa probabilidade do diagnóstico de cirrose
foram índice de Lok < 20% (OR 0,09), plaquetas com contagem de 160 mil/mm3 ou maior
(OR 0,29) e ausência de esplenomegalia (OR 0,37). O índice de Lok é calculado usando a
contagem de plaquetas, AST, ALT e INR (13).
Na prática clinica, o padrão ouro para o diagnóstico de cirrose é a biópsia hepática,
com uma sensibilidade que varia de 80 a 100 %, dependendo do método utilizado, tamanho e
número de fragmentos obtidos (14). Todavia a biópsia não é necessária se os achados clínicos,
laboratoriais, de imagem e endoscópicos, forem fortemente sugestivos do diagnóstico. Por
14
outro lado, a análise histológica pode ser elucidativa para que se defina a etiologia da
hepatopatia crônica, como por exemplo, doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA),
hepatite auto-imune ou hemocromatose hereditária.
1.3 Etiologia
A determinação da etiologia da cirrose é importante porque pode definir o tratamento,
as implicações hereditárias e aconselhamento de familiares ou mesmo as complicações que
poderão sobrevir.
As etiologias preponderantes das hepatopatias crônicas são as infecções crônicas pelo
vírus da hepatite C (VHC) e vírus da hepatite B (VHB), doença hepática alcoólica (DHA) e
DHGNA, com as suas prevalências variando amplamente na dependência do país avaliado
(1,15). A cirrose por DHA e pelo VHC são as causas mais comuns no mundo ocidental,
enquanto que o VHB prevalece em muitas partes da Ásia e África. Nos Estados Unidos, a
etiologia mais comum de doença hepática crônica é o VHC, seguido da DHA e da DHGNA
(16).
A infecção crônica pelo VHC tem uma prevalência mundial estimada entre 1 a 5%, ou
seja, existem cerca de 170 a 200 milhões de portadores crônicos (17). Considerada a causa
mais comum de infecção crônica transmitida pela exposição a sangue contaminado (18), pode
levar à cirrose, insuficiência hepática terminal e ao carcinoma hepatocelular (CHC) e se
constitui, atualmente, na principal causa de transplante hepático no mundo (19).
No Brasil, dados do Inquérito Nacional de Hepatites Virais do Ministério da Saúde de
2010, apontam uma prevalência de anti-HCV de 1 a 2%, na faixa etária compreendida entre
10 a 69 anos de idade (20). Nos Estados Unidos, estima-se cerca de 3,2 milhões de infectados
pelo VHC (18).
Observa-se que 75% a 85% dos infectados pelo VHC tendem a cronificar e cerca de
25% a 30% desenvolvem cirrose, apresentando então maior risco de desenvolver CHC (19).
Quanto ao VHB, a prevalência varia amplamente de acordo com a área geográfica,
sendo que no Brasil os dados determinam a presença do antígeno de superfície do vírus da
hepatite B (HBsAg) em 0,19 a 0,6% da população com idade entre 13 e 69 anos (20). Além
disso, a cronificação da infecção também sofre modificações de acordo com a idade de
15
contágio (21) Estudo realizado em nosso meio, evidenciou um percentual de cronificação de
14% (22). Trata-se de um problema global de saúde pública, estimando-se mais de 350
milhões de portadores no mundo, enquanto cerca de 1 milhão de mortes anuais tem relação
com doença hepática causada pelo VHB (23).
As doenças causadas pelo uso nocivo e abusivo do álcool representam a terceira causa
de morte prevenível nos Estados Unidos, além dos transtornos sociais diretamente
relacionados ao seu uso, estima-se uma média de 30 anos de vida perdidos (24, 25). Somado a
isso, o risco de desenvolvimento de cirrose, que ocorre em cerca de 30% dos casos e está
relacionado com a quantidade, o tempo de ingestão de álcool, além de fatores genéticos,
constitucionais e de gênero (24-27).
Algumas definições foram propostas para constituir o que seria um consumo de álcool
significativo e de risco para evolução da hepatopatia crônica. Os consensos das sociedades
americanas de gastroenterologia e da Sociedade Americana para o Estudo das Doenças do
Fígado definiram como um consumo significativo de álcool, ingestão maior que 210 gramas
por semana para os homens e 140 gramas para as mulheres, por um período de pelo menos 2
anos. Verificou-se que seriam necessários no mínimo 10 a 15 anos de consumo para a cirrose
desenvolver-se (28). Nos pacientes que já desenvolveram cirrose, a persistência da ingestão
etílica está associada a uma maior mortalidade (29), além do risco de surgimento de CHC
(30,31). A hepatite alcoólica também representa importante causa de morbi-mortalidade nos
pacientes com cirrose (25). A associação do álcool com outras hepatopatias está relacionada a
uma evolução mais rápida para cirrose e maior risco de CHC (32).
A literatura tem documentado um maior número de estudos que demonstram a
magnitude da DHGNA, representando uma parcela importante dos casos que evoluem para
cirrose, os quais até então eram tidos como de etiologia criptogênica e em cerca de 70% dos
casos, os pacientes apresentavam fatores de risco para DHGNA (33, 34). A DHGNA tem
distribuição mundial e trata-se da alteração hepática mais comum nos países ocidentais
industrializados, tendo como fatores de risco predisponentes a obesidade central, diabetes
mellitus tipo 2, dislipidemia e a síndrome metabólica (35). Nos Estados Unidos a prevalência
de DHGNA é de 10 a 46% e quando avaliada a presença de esteatohepatite não alcoólica
(EHNA), esta varia de 3 a 5 % (36, 37). A cirrose desenvolve-se quando a esteatose hepática
progride para EHNA, com posterior fibrose. O risco de evolução para cirrose tem apresentado
resultados muito variáveis em diversos estudos (38, 39, 40), todavia observa-se que os
16
pacientes com biópsia demonstrando apenas esteatose, têm baixo risco do desenvolvimento de
fibrose significativa, ao contrário daqueles com esteatohepatite (41).
Outras doenças menos frequentes também podem ser causadoras de hepatopatia
crônica. Assim as doenças metabólicas de depósito como a doença de Wilson e a
hemocromatose hereditária, além das doenças autoimunes (cirrose biliar primária, hepatite
autoimune e colangite esclerosante primária) são as principais representantes deste grupo (42-
44). Outras etiologias como a deficiência de alfa-1 antitripsina, colangite esclerosante
secundária, medicamentos e contato com determinadas substâncias químicas, doenças
vasculares e trombosantes, também podem ser citadas.
1.4 Índices prognósticos
O prognóstico dos pacientes com cirrose é muito variável e pode ser influenciado por
fatores etiológicos, grau de comprometimento hepático, presença de complicações e de
comorbidades. A necessidade de diferenciar o grupo de pacientes com hepatopatia, bem como
de indicar procedimentos terapêuticos com segurança e estabelecer o prognóstico, tornou
necessária a aplicação de modelos na avaliação dos cirróticos. Um dos primeiros modelos
criados foi o a classificação de Child-Turcotte, tornando-se um dos métodos mais utilizados
para estratificar a gravidade, risco cirúrgico e prognóstico. Inicialmente esta classificação era
composta de cinco variáveis, que tinham por objetivo estratificar o risco na cirurgia de shunt
porto-cava em pacientes com cirrose. As variáveis eram albumina e bilirrubinas séricas,
ascite, encefalopatia hepática, além do estado nutricional (45). Posteriormente foram criadas
versões modificadas, como a classificação de Child-Turcotte-Pugh (CTP), a qual foi utilizada
para avaliação de risco cirúrgico em pacientes com cirrose, sendo substituído o estado
nutricional, pela avaliação do tempo de protrombina, expresso em segundos. Cada um dos
cinco parâmetros estimados recebia de 1 a 3 pontos, cuja soma perfazia o valor total do
escore, que varia entre cinco a quinze pontos. Os pacientes eram subclassificados em três
grupos: A (5 a 6 pontos), B (7 a 9 pontos) e C (acima de 9 pontos) (46). Uma revisão com 92
pacientes portadores de cirrose, submetidos a cirurgia abdominal, demonstrou mortalidade de
10 % para paciente com CTP classe A, 30% para classe B e 82% para pacientes com classe C
(47). Outros estudos também validaram a utilização desta classificação para estimar o risco
cirúrgico (48). Revisões sistemáticas apontaram que o escore de CTP é bom preditor de
desfecho em pacientes com complicações relacionadas à hipertensão portal, como a presença
17
de ascite, ruptura de varizes esofágicas, descompensações de cirrose pelo VHC, cirrose biliar
primária, DHA, colangite esclerosante e síndrome de Budd-Chiari (49). Ademais, é útil para
avaliar o risco de ressecção cirúrgica de CHC e em cirurgias não hepáticas (49).
Outro modelo, mais recente e também cada vez mais utilizado é o Model for End
Stage Liver Disease (MELD), baseado nos níveis séricos das bilirrubinas, creatinina e INR. O
MELD foi adaptado para o uso na alocação de pacientes em lista de transplante hepático e
também expandido para predizer desfechos e prognóstico nos pacientes com cirrose.
Inicialmente, foi utilizado em estudo com 231 pacientes com cirrose, submetidos a TIPS.
Desses pacientes 110 morreram durante o seguimento, 70 ocorrendo nos primeiros três meses
do procedimento. O MELD identificou quais pacientes teriam uma sobrevida de três meses ou
menos (50). Observou-se também, neste mesmo estudo, uma mortalidade menor em pacientes
que tinham como etiologia da hepatopatia a ingestão de álcool ou doença colestática,
comparados às outras etiologias, como por exemplo, as de causa viral. Posteriormente, foi
publicado um estudo que analisou a acurácia do MELD em predizer a sobrevida de pacientes
com cirrose relacionada a várias etiologias, apresentando resultados melhores em comparação
com o CTP, para sobrevida em 3 meses, não havendo diferença com a utilização ou não de
variáveis clínicas, como ascite e encefalopatia hepática (EH), na acurácia do método (51).
Este modelo passou então a ser um dos melhores preditores de sobrevida nos pacientes
com cirrose, sendo adotado também como parâmetro para definir a alocação de fígados para
transplante (52). O estudo considerado o marco para esta definição incluiu 3.437 pacientes,
listados para transplante ortotópico de fígado (TOF) entre os anos de 1999 e 2001, dos quais
412 morreram durante um seguimento de 3 meses. A mortalidade foi diretamente
proporcional ao escore do MELD no tempo em que os pacientes eram listados, observando-se
que ela começava com 1.9% em pacientes com MELD menor que 9 e de 71% em escores
maiores que 40 (53). No ano de 2002 o MELD passou a ser utilizado como o critério de base
para alocação de fígados em lista de transplante, nos adultos maiores que 18 anos em vários
países, inclusive no Brasil, a partir do ano de 2006 (54).
Uma revisão de 118 estudos que tinha por objetivo avaliar a história natural e os
fatores prognósticos de sobrevivência em pacientes com cirrose, evidenciou que os escores
MELD e CTP são preditores de sobrevida a longo prazo, de pacientes com doença
descompensada (3). Estudo europeu que avaliou uma coorte de 129 cirróticos com
seguimento de um ano, concluiu que o escore MELD é excelente preditor de sobrevida a curto
18
e médio prazo e seu desempenho é no mínimo equivalente ao do CTP. Além disso, escores
MELD mais elevados relacionam-se diretamente com disfunção hepática (55).
Estudos tem demonstrado a habilidade do escore de predizer mortalidade em pacientes
com hepatite alcoólica, síndrome hepatorrenal (SHR), sepse relacionada à peritonite
bacteriana espontânea, insuficiência hepática aguda, risco cirúrgico e mortalidade no trauma
em pacientes com cirrose, além de risco relacionado à hemorragia digestiva por varizes
esofágicas (56-63).
Revisão sistemática de D’Amico e colaboradores (3), incluindo 1649 pacientes com
cirrose, provenientes de duas coortes e que foi referendada no consenso de Baveno V (64),
propôs classificar a cirrose em quatro estágios. No estágio 1, o paciente cirrótico não possui
varizes esofágicas ou ascite, apresentando uma mortalidade de 1% ao ano. Quando se
desenvolvem varizes esofágicas, sem que as mesmas sangrem e não havendo ascite, o
paciente estaria no estágio 2, com uma mortalidade anual de 3,4%. O cirrótico com ascite,
independente da presença de varizes, foi classificado no estágio 3, com uma mortalidade de
20% ao ano. Por fim, os pacientes com hemorragia variceal classificaram-se no estágio 4,
havendo uma mortalidade anual de 57%. Os 2 primeiros estágios seriam os de cirrose
compensada, enquanto os 2 últimos caracterizariam cirrose descompensada. O carcinoma
hepatocelular poderia ocorrer em quaisquer dos estágios, a uma taxa de 3% ao ano,
comprometendo de maneira mais acentuada o prognóstico do paciente, independente do
estágio em que estivesse.
Alguns autores têm sugerido que a classificação dos estágios da cirrose
descompensada, deva ser modificada em função de uma melhor sobrevida anual de cirróticos
que apresentam sangramento digestivo, sem ascite, quando comparados aos com ascite sem
sangramento ou àqueles com ambas as complicações. Assim, o estágio 3 consistiria dos
pacientes com hemorragia variceal e sem ascite, o estágio 4, daqueles com ascite e sem
sangramento, e o no estágio 5, estariam os casos com as duas complicações. Finalmente,
consideram ainda a possível inclusão de mais um estágio, quando o prognóstico do cirrótico
seria afetado por sepse e/ou insuficiência renal (65).
1.5 Complicações
19
A taxa anual de mortalidade dos pacientes compensados, geralmente assintomáticos,
varia de 1 a 3,4%. Já nos descompensados (presença de sangramento por varizes esofágicas,
ascite, encefalopatia e síndrome hepatorrenal) é de 20 a 57% ao ano (2, 3).
A cirrose pode ser classificada em compensada e descompensada, observando-se que a
mortalidade aumenta gradativamente, quando ocorre a apresentação de alguma de suas
complicações, as quais podem ocorrer de formas isoladas ou associadas e até mesmo como
apresentação inicial da doença. Algumas delas, como o CHC, geralmente ocorrem, em
períodos mais longos da doença, porém em pacientes com hepatopatia crônica relacionada ao
VHB, pode surgir até mesmo antes da transformação para cirrose. Quando o paciente passa a
ter a doença descompensada, há um aumento exponencial de sua morbidade e mortalidade. A
transição entre os dois estágios da cirrose ocorreria a uma taxa de cerca de 5-7% ao ano e
enquanto a sobrevida de cirróticos compensados costuma ser de mais de 12 anos, aquela dos
que apresentam complicações é de aproximadamente 2 anos (5, 66).
As principais complicações do paciente com cirrose são: ascite, PBE, EH, HDA, CHC
e SHR.
1.5.1 Ascite
A ascite é a complicação mais comum da cirrose, consistindo do acúmulo de líquido
na cavidade peritoneal. Em média 10 anos após o diagnóstico de cirrose, mais da metade dos
pacientes desenvolvem ascite (66, 67). Nos Estados Unidos, aproximadamente 80% dos
casos de ascite, são em pacientes com cirrose. (66).
Uma graduação da ascite foi proposta pelo International Ascite Club: Grau 1: leve,
detectável apenas pela ecografia; Grau 2: moderada, detectável ao exame físico, com
distensão moderada do abdômen; Grau 3: volumosa, com marcada distensão abdominal(67).
Essa graduação apresenta suas limitações e variabilidade de acordo com o examinador,
acarretando diminuição de sua utilidade na pratica clinica.
Está indicado que todo paciente com o diagnóstico de cirrose e que venha a
desenvolver ascite seja submetido à paracentese diagnóstica para confirmação da etiologia e
exclusão de peritonite bacteriana espontânea. Deve-se considerar a avaliação de TOF nestes
casos, pois aproximadamente 15% dos pacientes que desenvolvem ascite irão a óbito em 1
ano e 44% em 5 anos (68).
20
1.5.2 Peritonite bacteriana espontânea
A PBE é a infecção do líquido de ascite, na qual se exclui um sítio intra-abdominal de
infecção ou a presença de solução de continuidade que possa provocar infecção secundária no
líquido ascítico. Ocorre em cerca de 12% dos pacientes com cirrose e ascite, justificando
desta maneira a efetivação de paracentese diagnóstica nestes casos (69). Geralmente os
pacientes se apresentam de forma assintomática ou oligossintomática, sendo as manifestações
mais comuns a dor abdominal, febre, EH e a ¨ascite refratária¨. O diagnóstico de PBE é feito
quando se identifica o crescimento bacteriano na análise do líquido de ascite ou através de
uma contagem de polimorfonucleares maior que 250 células/mm3 (70). O tratamento com
antibiótico deve ser instituído o mais precocemente possível, após a coleta do líquido ascítico,
sob pena de aumento das complicações, como SHR e risco de morte.
A identificação de fatores de risco para o desenvolvimento de PBE, como proteína no
líquido de ascite menor do que 1 g/dL, hemorragia digestiva e episódio prévio de PBE é
muito importante, visto que diversos estudos demonstraram que a profilaxia, com a utilização
de antibióticos, está relacionada à diminuição da morbi-mortalidade destes pacientes (71-75).
Uma revisão sistemática demonstrou que a mortalidade intra-hospitalar tem como
melhor fator preditor a presença de disfunção renal, (67% versus 11% nos pacientes sem
disfunção renal) (76).
Existe relação direta da gravidade da hepatopatia crônica com o desenvolvimento de
PBE. Esses pacientes apresentam um prognóstico mais reservado, com mortalidade não
relacionada diretamente à infecção de 20% a 40% (76), além de uma mortalidade em 1 e 2
anos de 70% e 80% (77). Por consequência devem ser encaminhados para avaliação de TOF.
1.5.3 Síndrome hepatorrenal
Caracteriza-se pelo desenvolvimento de insuficiência renal em paciente com doença
hepática avançada, como cirrose, hepatite alcoólica grave e insuficiência hepática fulminante.
Representa o estágio final de uma sequencia relacionada a redução de perfusão renal,
associada a progressão da doença hepática (78, 79). A SHR apresenta como critérios
21
diagnósticos: cirrose associada à presença de ascite; creatinina sérica maior que 1,5 mg/dL;
ausência de melhora dos níveis séricos de creatinina (menor que 1,5 mg/dL) depois de dois
dias sem a utilização de diuréticos e expansão de volume com albumina humana (dose
recomendada de 1 g/kg de peso/dia, no máximo 100 g/dia); ausência de choque; exclusão de
uso de drogas nefrotóxicas; ausência de doenças parenquimatosas renais, evidenciadas por
proteinúria maior que 500 mg/dia, microhematúria com mais de 50 hemáceas por campo e ou
alteração renal à ecografia (78).
Estão descritos dois tipos de apresentação da SHR: tipo I, caracterizado pela
progressão rápida, com redução da função renal e creatinina sérica maior que 2,5 mg/dL ou
redução de 50 % da depuração de creatinina endógena de 24 horas, ao nível de 20 mL/minuto,
em menos do que 2 semanas. O tipo II apresenta curso mais arrastado, com uma sobrevida
média de aproximadamente 6 meses, em regra, sem fator precipitante (78).
Estudo com 229 pacientes com cirrose e ascite demonstrou evolução para SHR em
18% e 39% em 1 e 5 anos, respectivamente (80). Os pacientes com hiponatremia e níveis
elevados de atividade de renina plasmática, são os que apresentam maior risco (81).
A mortalidade dos pacientes com disfunção hepática e que desenvolvem SHR é
substancialmente aumentada e a reversão do quadro está diretamente relacionada ao
tratamento da insuficiência hepática e dos distúrbios hemodinâmicos existentes (57, 80-82).
1.5.4 Hemorragia digestiva alta
A HDA tem como etiologia comum, as alterações circulatórias em consequência da
hipertensão portal e os distúrbios da coagulação, secundários à disfunção hepática produzida
pela cirrose, além da própria hipertensão portal. Tem como foco mais frequente as varizes
esofágicas, presentes em cerca de metade dos pacientes com cirrose, podendo ser
provenientes também de varizes gástricas ou relacionada à gastropatia da hipertensão portal.
Da mesma forma que a população em geral, os indivíduos com cirrose e hipertensão
portal também estão expostos às hemorragias relacionadas à doença ulcerosa péptica,
apresentando até mesmo uma prevalência maior, que varia de 10% a 49% (83).
22
Os eventos hemorrágicos relacionados às varizes esofágicas ocorrem em 25 a 40% dos
pacientes com cirrose (84). O surgimento das varizes de esôfago está diretamente relacionado
com um gradiente de hipertensão portal entre as veias porta e hepática, maior do que 12
mmHg, observando-se que o gradiente médio nos pacientes com sangramento é de 20 mmHg
(85, 86).
Estudo prospectivo que avaliou o surgimento e a progressão de varizes esofágicas em
pacientes com cirrose, identificou o desenvolvimento de novos vasos em 5% dos pacientes no
primeiro ano e em 28 % no terceiro. As varizes de pequeno calibre têm progressão de 12% no
primeiro e de 31% no terceiro ano. Os fatores preditores de sangramento são o grau de
disfunção hepática, a presença de marcas vermelhas e o calibre das varizes, além da etiologia
alcoólica da hepatopatia (87).
É uma das complicações mais graves e relacionada a grande mortalidade nos
cirróticos. Antes do advento da terapia combinada (ligadura endoscópica e a utilização de
substâncias vasoativas), para a hemorragia aguda por varizes esofágicas, a mortalidade era de
aproximadamente 30% em um episódio único e apenas um terço dos pacientes sobreviviam
no período de um ano (88).
A profilaxia dos eventos hemorrágicos pode ser primária ou secundária. Os pacientes
sem varizes devem submeter-se a exames endoscópicos com periodicidade determinada pela
classificação de CTP. A recomendação de profilaxia primária está indicada em pacientes com
varizes de pequeno calibre e marcas vermelhas, em pacientes com CTP B ou C e nos
pacientes com varizes esofágicas de médio e grande calibres. Pode ser realizada com a
utilização de betabloqueadores não seletivos ou ligadura elástica. A profilaxia secundária é
recomendada, utilizando-se terapia combinada com betabloqueadores não seletivos e ligadura
elástica (89, 90).
Outras formas de abordagem terapêutica também podem ser recomendadas de acordo
com cada caso, como a utilização de transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS)
ou mesmo a recomendação de transplante hepático.
1.5.5 Encefalopatia Hepática
A EH se apresenta como alteração neuropsiquiática, relacionada com a disfunção
hepática, pode tanto ser aguda como crônica, tendo como característica ser uma alteração
23
potencialmente reversível com o tratamento dos fatores precipitantes. Alguns pacientes
podem apresentar sequelas, como atrofia cerebral e disfunção cognitiva com a persistência do
quadro. Nos pacientes com cirrose ocorre, geralmente, em casos de doença mais avançada, ou
seja, com maior grau de disfunção hepática.
Os principais fatores precipitantes ou de agudização são: desidratação, hemorragia
gastrointestinal, hipopotassemia, acidose metabólica, hipoxemia, uso de sedativos como
benzodiazepínicos, hipoglicemia, infecções, podendo ser desencadeada também, por trombose
de veia porta aguda (91).
A EH é classificada em tipos A, B e C, de acordo com as diferentes formas de
acometimento hepático. O tipo A refere-se àquela associada à falência hepática aguda; o tipo
B é devido à shunts porto-sistêmicos não associados à insuficiência hepatocelular e o tipo C é
aquele presente em pacientes com cirrose. A tipo C subdivide-se em episódica (precipitada,
espontânea ou recorrente), persistente (leve, acentuada, dependente de tratamento) e mínima
(92).
O metabolismo alterado da amônia, com o seu aumento sérico, há muito tempo tem
sido relacionado como pedra angular na patogênese da EH, a despeito das inúmeras teorias
existentes (93).
O diagnóstico em geral é feito pela história clínica, com a presença de alteração no
estado mental em pacientes com cirrose, não havendo dificuldade em sua identificação nos
casos de EH evidente. A escala de West-Haven, organiza cronologicamente a evolução do
quadro de EH e leva em conta os aspectos de consciência, intelectuais e comportamentais,
além de alterações neurológicas. Nos pacientes com encefalopatia mínima, muitas vezes esse
diagnóstico pode ser ignorado. O eletroencefalograma, alguns testes cognitivos e exames de
imagem, como de ressonância magnética podem auxiliar no diagnóstico (94, 95).
Estudos tem demonstrado que a recuperação de episódio de encefalopatia muitas vezes
não é total, apresentando sequelas de aprendizagem, memória e intelectualidade, quando
avaliados por testes psicométricos. Ademais os pacientes com episódios recorrentes e
prolongados estão sob maior risco de permanecerem com sequelas (96, 97).
24
1.5.6 Carcinoma hepatocelular
Tumor primário mais frequente do fígado. Geralmente tem seu desenvolvimento
relacionado com hepatopatia crônica, principalmente nos pacientes que tem como etiologia o
VHC e VHB.
É a quinta neoplasia mais frequentemente diagnosticada e a segunda causa de morte
relacionada a neoplasias em homens. No sexo feminino é a sétima neoplasia e a sexta causa
de óbito relacionada a câncer (98). Aproximadamente 80 % dos casos estão associados com a
infecção crônica por VHB ou VHC (99). No Brasil, este tumor não consta entre os 10 mais
incidentes e há poucos dados acerca de sua real prevalência. Corresponde à oitava causa de
morte por câncer no país. Sua taxa de incidência padronizada por 100 mil habitantes foi de
11,96% em Porto Alegre, 7,42 % em Recife e 2,98% em São Paulo, dados referentes aos anos
de 2000 a 2004 (100). Os pacientes com cirrose têm uma incidência anual de CHC de 1 à 8%,
variando conforme a etiologia (101).
O diagnóstico de CHC pode ser feito através de biópsia das lesões suspeitas, porém na
maioria dos casos é desnecessário, visto que o desenvolvimento de exames de imagem cada
vez mais acurados tem sido utilizados como critérios diagnósticos bem estabelecidos. A
utilização da ecografia abdominal a cada 6 meses, para o rastreamento, está indicada em todo
paciente com cirrose e na suspeita de lesões, os pacientes devem submeter-se à tomografia
computadorizada ou ressonância magnética de abdômen, métodos que na maioria das vezes
tem cumprido o objetivo de diagnosticar a presença da neoplasia. Estudo com 74 pacientes
portadores de nódulos entre 1 e 2 cm, demonstrou uma especificidade de 100% para o
diagnóstico de CHC, se os achados característicos de impregnação arterial e posterior
lavagem na fase venosa tardia estiverem presentes nas lesões suspeitas, em pelo menos um
dos exames de imagem (102).
Atualmente a recomendação no diagnóstico de lesões hepáticas é a seguinte: nódulos
menores que 1 cm devem ser seguidos com ecografia a cada 3 meses. Se não houver
crescimento em um período de 2 anos, o paciente pode seguir o acompanhamento rotineiro de
um exame ecográfico a cada 6 meses. Nódulo maior que 1 cm, deve ser investigado com
exame de tomografia ou ressonância de abdômen e se houverem as características típicas de
CHC, o diagnóstico estará estabelecido. Por outro lado, se as características não forem típicas,
o paciente deve submeter-se a um segundo exame (tomografia ou ressonância), de acordo
com o primeiro que foi feito ou biópsia da lesão (103).
25
A utilização de marcadores séricos, como a alfafetoproteína, tem perdido espaço no
diagnóstico e buscam-se novos exames que possam ter uma melhor acurácia. A sensibilidade
e especificidade do marcador é variável, de acordo com o ponto de corte definido. Uma
revisão sistemática que incluiu 5 estudos, com um valor de ponto de corte maior do que 20
mcg/L demonstrou uma sensibilidade de 41 a 65%, especificidade de 80 a 94% (104).
Estudos tem demonstrado a utilidade da alfafetoproteina como um marcador
prognóstico em pacientes que serão submetidos à ressecção hepática e nos candidatos à TOF,
relacionando níveis séricos maiores que 1000 mcg/L, a elevado risco de recorrência após o
transplante, independente do tamanho do tumor (105).
2. JUSTIFICATIVA
Tendo em vista o prognóstico reservado dos pacientes com cirrose, torna-se
importante que conheçamos o perfil destes doentes, tanto do ponto de vista hospitalar quanto
26
ambulatorial. Os estudos em nível hospitalar refletem uma população selecionada que
apresenta sobrevida reduzida, em regra, relacionada à presença das complicações. No entanto
estudos que avaliam pacientes com cirrose em nível ambulatorial são escassos na literatura. O
conhecimento das características desses pacientes permitirá uma melhor abordagem
terapêutica, bem como trará subsídios para que os gestores de saúde planejem estratégias com
maior solidez.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
27
Avaliar as características e a evolução dos pacientes com diagnóstico de cirrose,
atendidos em nível ambulatorial.
3.2 Objetivos específicos
- Avaliar as características demográficas e clínicas dos pacientes com cirrose.
- Identificar a presença de complicações relacionadas a cirrose no início e ao final do
acompanhamento do estudo.
- Avaliar a sobrevida geral e de acordo com a etiologia da hepatopatia crônica.
- Identificar fatores de risco relacionados ao óbito.
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5. ARTIGO
(Elaborado segundo as normas de publicação da revista Liver International)
37
Avaliação de Pacientes com Cirrose Atendidos em Nível Ambulatorial
Título resumido: Pacientes com cirrose em ambulatório.
Jorge Alberto John1, Angelo Alves de Mattos2, Suelen Aparecida da Silva Miozzo1, Pedro
Henrique Comerlato3, Mariana Porto3, Priscila Contiero3, Renata Rodrigues da Silva3
1 Médico Gastroenterologista, Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Medicina:
Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
2 Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia e do Curso de Pós-Graduação em
Medicina: Hepatologia da UFCSPA.
3 Acadêmico de Medicina da UFCSPA.
Dados para correspondência:
Jorge Alberto John
Rua João Caetano, 79/1403. CEP 90460-270. Porto Alegre / RS.
Telefone: (55 51) 97155878
Email: [email protected]
RESUMO
38
Introdução: A cirrose representa um problema de saúde pública que, geralmente,
evolui com complicações graves. Objetivo: Avaliar os pacientes com cirrose, atendidos em
nível ambulatorial. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte, retrospectivo, em nível
ambulatorial, que avaliou 527 pacientes com cirrose. Foram analisadas variáveis
demográficas, clínicas e laboratoriais, bem como os fatores de risco relacionados ao óbito,
utilizado-se um modelo de regressão de azares proporcionais de Cox. O método de Kaplan-
Meier foi utilizado para analisar a sobrevida. Resultados: Os pacientes tinham média de idade
de 52,9±9,7 anos, eram mais frequentemente do sexo masculino (59%), apresentando um
Child B ou C em 43 % dos casos no inicio do acompanhamento e em 55% ao final. A média
do MELD foi de 12,0±4,1 e 13,3±5,3, respectivamente. A etiologia preponderante de
hepatopatia foi o vírus da hepatite C (VHC). As complicações mais frequentes ao início do
acompanhamento foram ascite (32%), hemorragia digestiva (16%) e encefalopatia hepática
(EH) (11%). Ao final do seguimento foram ascite (34%), EH (17%) e carcinoma
hepatocelular (CHC) (17%). O tempo mediano de seguimento foi de 5 anos e o tempo
mediano de sobrevida de 12 anos. A taxa de sobrevida em 2, 5 e 10 anos foi de 89%, 73%, e
57%, respectivamente. Os fatores de risco ao inicio do seguimento, que obtiveram relação
com óbito foram, em análise multivariável, etiologia por VHC, presença de CHC, além de
níveis séricos de albumina. Ao final do seguimento, observamos, além da etiologia por VHC,
a presença de CHC, o grau de disfunção hepática (Child B ou C e MELD maior que 15), além
dos níveis de albumina, de creatinina e de sódio sérico. Conclusão: Os pacientes com cirrose
acompanhados em nível ambulatorial, a despeito de apresentarem uma sobrevida razoável,
tem um prognóstico mais reservado quando a etiologia da hepatopatia estiver relacionada ao
VHC e se apresentarem com CHC ou hipoalbuminemia.
Palavras-chave: Cirrose. Vírus da hepatite C. Carcinoma hepatocelular. Análise de
sobrevida.
ABSTRACT
39
Introduction: Cirrhosis represents a public health problem that usually develops with severe
complications. Objectives: To evaluate patients with cirrhosis treated on an outpatient basis.
Methods: A cohort study, retrospective on an outpatient basis, which evaluated 527 patients
with cirrhosis was performed. Demographic, clinical and laboratory variables were analyzed,
as well as factors related to death risk, used a model of Cox proportional-hazards regression.
The Kaplan-Meier method was used to analyze survival. Results: Patients had a mean age of
52.9 ± 9.7 years, were more often male (59 %), with a Child B or C in 43% of cases at the
beginning of follow-up and 55 % at the end. The mean MELD score was 12.0 ± 4.1 and 13.3
± 5.3, respectively. The dominant etiology of liver disease was hepatitis C (HCV). The most
frequent complications to the beginning of the monitoring were ascites (32%), gastrointestinal
bleeding (16%) and hepatic encephalopathy (HE) (11%). At the end of follow-up were ascites
(34%), EH (17%) and hepatocellular carcinoma (HCC) (17%). The median follow-up time
was 5 years and the median survival time was 12 years. The survival rate at 2, 5 and 10 years
was 89 %, 73 % and 57 %, respectively. The risk factors, to the initial monitoring, that had
relation with death, in multivariate analysis, were HCV etiology, presence of HCC, and serum
albumin levels. At the end of follow up , we observed , in addition to the etiology of HCV, the
presence of HCC , the degree of hepatic impairment (Child B or C and MELD scores greater
than 15), albumin, serum creatinine and sodium. Conclusion: The patients with cirrhosis
followed up on an outpatient basis, despite that reasonable survival, have a worse prognosis
when the etiology of liver disease is HCV-related and presenting with HCC or
hypoalbuminemia.
Keywords: Cirrhosis. Hepatitis C. Hepatocellular carcinoma. Survival analysis.
Introdução
40
As doenças hepáticas representam importante problema de saúde pública e de alto
impacto social, com elevados custos em tratamentos, períodos prolongados de
acompanhamento ambulatorial e hospitalar, refletindo um prognóstico muitas vezes sombrio
(1, 2, 3, 4, 5).
As etiologias mais comuns das hepatopatias crônicas são as infecções crônicas pelos
vírus da hepatite B (VHB) e C (VHC), a doença hepática alcoólica (DHA) e a doença hepática
gordurosa não alcoólica (DHGNA), com prevalências variando amplamente de acordo com a
região avaliada e com potencial evolução para cirrose e suas respectivas complicações (1, 5-
8).
A cirrose pode ser classificada de diversas maneiras (9-14), sendo as mais utilizadas a
classificação de Child-Turcotte-Pugh (CTP) (15) e a do Model for End-Stage Liver Disease
(MELD) (12). Uma classificação mais atual divide a cirrose em quatro estágios, relacionados
à presença de varizes esofágicas, com e sem sangramento e apresentação ou não de ascite,
configurando-se uma menor sobrevida, quanto maior for o estágio (3). Recentemente foi
considerado um quinto estágio, na dependência da presença de infecção, o que comprometeria
mais a evolução destes pacientes (16).
As principais complicações da cirrose são a ascite (3, 17), a peritonite bacteriana
espontânea (PBE) (18,19) a encefalopatia hepática (EH) (20, 21), a hemorragia digestiva alta
(HDA) (22,23), o carcinoma hepatocelular (CHC) (24) e a síndrome hepatorrenal (SHR) (25).
Tendo em vista o prognóstico reservado destes pacientes, torna-se importante que
conheçamos o perfil dos mesmos, tanto do ponto de vista hospitalar quanto ambulatorial. Os
estudos em nível hospitalar refletem uma população selecionada que apresenta sobrevida
reduzida, em regra, relacionada à presença das complicações (1, 4, 5, 26). No entanto estudos
que avaliam pacientes com cirrose em nível ambulatorial são escassos na literatura e
geralmente são de base populacional, incluindo pacientes de nível hospitalar e ambulatoriais
(2, 27-29).
Este estudo tem como objetivo avaliar as características e a evolução dos pacientes
com diagnóstico de cirrose, atendidos em nível ambulatorial, com intenção de fornecer dados
aos gestores de saúde, para possíveis ajustes nas estratégias de atendimento, bem como aos
profissionais de saúde que se dedicam a esta população.
41
Pacientes e Métodos
O estudo é do tipo coorte, observacional e retrospectivo. Foram selecionados todos os
pacientes com diagnóstico de cirrose, em acompanhamento no ambulatório de Hipertensão
Portal do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, um hospital terciário do sul do
Brasil, no período entre março de 2005 a março de 2010.
Foram incluídos doentes com diagnóstico de cirrose confirmado por dados clínicos,
laboratoriais, de imagem, endoscópicos ou por dados histológicos. Todos os pacientes
deveriam ter um seguimento ambulatorial mínimo de um ano.
Pacientes excluídos do estudo, apresentavam algum dos seguintes critérios: co-
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), transplante prévio de órgãos,
diagnóstico de CHC avançado já no primeiro atendimento, ou seja, que extrapolasse os
critérios de Milão (30), aqueles com ausência de registro adequado das informações e os com
perda de ou seguimento menor que um ano.
Revisaram-se os prontuários, determinando as características das variáveis estudadas
e seus desfechos predeterminados ao longo do período estipulado, tendo como base os dados
da primeira e última consulta.
As variáveis analisadas foram: idade, sexo, cor, etiologia da doença hepática,
classificações de CTP e MELD, complicações (ascite, PBE, HDA, EH, CHC), realização de
transplante ortotópico de fígado (TOF), além dos níveis séricos de albumina, creatinina,
sódio, bilirrubinas, plaquetas e medida do INR.
A confirmação diagnóstica das etiologias teve como critérios os que seguem:
VHC: anti-HCV reagente, com teste confirmatório pela reação em cadeia da
polimerase (PCR) do VHC;
VHB: HBsAg reagente, com teste confirmatório através da PCR do VHB;
Etiologia alcoólica: definida pela ingestão alcoólica acima de 210 g semanais por 10
anos ou mais no sexo masculino ou 140 g no sexo feminino (31);
DHGNA: pelos achados histológicos, na ausência de ingestão de álcool que
ultrapassasse os valores citados anteriormente e de marcadores de outras etiologias (31);
Doenças de depósito ou autoimunes: pelos achados da histologia hepática, presença de
marcadores sorológicos característicos e ou exames de imagem (32-34);
42
Etiologia medicamentosa: pela informação do uso de drogas com potencial efeito
hepatotóxico;
Criptogênica: quando não foi identificado nenhum fator passível de estar relacionado a
doença hepática.
Para análise dos dados, os pacientes foram alocados em quatro grupos: o do VHC; o
do álcool; o do VHC associado ao álcool e o relacionado a outras causas de doença hepática
crônica.
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre.
Dados quantitativos foram descritos por média e desvio-padrão. Dados categóricos
foram expressos por contagens e percentuais.
Para a comparação de médias usamos a análise de variância (ANOVA) seguida do
teste de Tukey. No caso das variáveis categóricas, utilizamos o teste do qui-quadrado, seguido
do procedimento de post-hoc de Finner-Bonferroni para o ajuste dos valores ¨p¨ envolvidos
nas múltiplas comparações.
Para descrever a sobrevida dos pacientes utilizamos curvas de Kaplan-Meier (KM). A
sobrevida mediana ou tempo mediano de sobrevida, foi considerado o tempo estimado na
curva de KM para que 50% dos doentes apresentassem o desfecho (óbito). Já o tempo
mediano de seguimento foi considerado como sendo o tempo transcorrido para que 50% dos
pacientes tivessem seu seguimento interrompido (censura) ou apresentassem o desfecho
(óbito). Esta estimativa foi obtida pelo método de censuras reversas (reverse censoring
method) em uma curva de KM. Na comparação de grupos utilizamos o teste de log-rank com
identificação de diferenças entre grupos ajustada do procedimento de post-hoc de Finner-
Bonferroni.
Para obter medidas de força de associação utilizamos a regressão de azares
proporcionais de Cox, expressando a relação entre as variáveis envolvidas pela razão de
hazards (hazards ratio) e seu intervalo de confiança de 95%. Na identificação de fatores
independentemente associados ao óbito, utilizamos na regressão de Cox um processo de
seleção retrógrada (backward selection) com nível de significância aumentado para α=0,10,
por se tratar de uma análise multivariável.
O nível de significância global do estudo foi de α=0,05. Os dados foram processados e
analisados com o programa SPSS versão 18.0.
43
Resultados
Foram avaliados 581 pacientes, dos quais houveram 41 excluídos por perda de
seguimento ou dados incompletos no prontuário, 9 portadores de HIV e 4 com história de
transplante renal. Desta forma a análise foi centrada em 527 casos.
Os dados demográficos e clínicos da população avaliada como um todo, bem como
quando estratificada em quatro grupos, de acordo com as classificações etiológicas mais
prevalentes, são apresentados na tabela 1.
A média de idade foi de 52,9 ± 11,7 anos, com predomínio do sexo masculino e da cor
branca.
No inicio do acompanhamento ambulatorial 43% eram CTP B ou C, sendo que no fim
do seguimento, este percentual aumentou para 55% (p < 0,001). O mesmo ocorreu com o
MELD, que no inicio era de 12 ± 4,1 e no final de 13,3 ± 5,3 (p < 0,001).
Quanto à etiologia, observou-se a presença do VHC em 186 pacientes (35%); álcool
em 126 (24%); associação de álcool e VHC em 119 (23%). A hepatopatia foi considerada
criptogênica em 20 casos (3,8%). As demais etiologias são as que seguem: hepatite autoimune
em 16 casos (3%), VHB em 11 (2,1%), VHB e álcool em 9 (1,7%) cirrose biliar primária em
9 (1,7%), álcool e etiologias não virais associados em 7 (1,3%), DHGNA em 6 (1,1%), VHC,
VHB e álcool associados em 4 (0,8%), doença de Wilson em 3 (0,6%), cirrose biliar
secundária em 3 (0,6%), colangite esclerosante primária em 2 (0,4%) e outras associações em
6 pacientes (1%).
Alocando os pacientes em 4 grupos etiológicos: VHC, álcool, VHC + álcool, além de
um grupo de outras causas, observamos que a média de idade foi maior nos pacientes com
VHC (56,2 ± 9,7) e menor no grupo de outras causas (47,6 ± 16,8) (p < 0,001). O sexo
masculino predominou nos grupos álcool e VHC + álcool (87%) e o sexo feminino nos
grupos de pacientes VHC (70%) e outras causas (57%) (p < 0,001). A cor branca foi
preponderante em todos os grupos, sem diferença estatística entre os mesmos (p = 0,450).
Não houve diferença estatística entre os grupos em relação ao grau de
descompensação hepática, aferido pela classificação de CTP, tanto no inicio quanto no final
do acompanhamento. Quando o grau de disfunção foi avaliado pelo MELD, observou-se que
a média encontrada no inicio do acompanhamento, foi menor no grupo VHC (11,1 ± 3,5) e
maior nos grupos álcool (12,6 ± 4), VHC + álcool (12,4 ± 4,7) e outras causas (12,3 ± 4,1) (p=
44
0,004). Não houve diferença no MELD, ao final do acompanhamento, quando considerados
os diferentes grupos do estudo.
Na avaliação do grau de comprometimento da função hepática, durante o seguimento
destes pacientes, observamos uma evolução significativa com piora da função hepática,
traduzida por um maior percentual de pacientes classificados como CTP B ou C, nos grupos
VHC (p< 0,001) e VHC + álcool (p=0,018), repetindo-se esse resultado com o MELD nos
mesmos grupos (p < 0,001).
As complicações observadas, relacionadas à cirrose, estão descritas na tabela 2.
Analisando os grupos segundo a etiologia da hepatopatia observamos, no inicio do
acompanhamento, que a presença de ascite foi significativamente mais prevalente no grupo do
álcool e apresentou menor ocorrência no do VHC (p= 0,049). A HDA apresentou maior
frequência no grupo álcool (p=0,002). As demais complicações foram semelhantes entre os
grupos.
Quando avaliadas as complicações entre os grupos ao final do acompanhamento,
observamos que a EH ocorreu mais nos pacientes do grupo VHC em relação ao do álcool
(p=0,007); a presença de CHC foi maior no grupo VHC em relação ao grupo outras causas
(p=0,020); a HDA esteve presente em maior número no grupo VHC, comparado com o álcool
(p= 0,005).
Ao avaliarmos a evolução dos pacientes, quanto ao surgimento das complicações,
observamos que ao final do acompanhamento houve um aumento significativo na frequência
de CHC (p = 0,005).
Foram submetidos a TOF um total de 60 pacientes (11%), sendo 19 (31%) do grupo
VHC, 18 (30%) do grupo VHC + álcool, 13 (22%) do grupo outras causas e 10 (17%) do
grupo álcool, não havendo diferença na indicação entre os grupos (p=0,280). Os dados
relativos aos pacientes submetidos à TOF podem ser apreciados na tabela 3. Observou-se uma
média de idade de 51,9±10, foi maior no grupo do VHC e menor no grupo de outras etiologias
(p=0,017). Sessenta e sete por cento dos pacientes eram do sexo masculino, havendo um
predomínio no grupo VHC + álcool e uma menor proporção no grupo VHC (p<0,001). Em
relação ao grau de disfunção hepática, a maioria dos pacientes eram CTP B ou C (87%) e a
média do MELD foi de 15,5±4,3. Não se observou diferença no grau de disfunção hepática
entre os grupos. Trinta e três por cento dos pacientes transplantados apresentavam CHC, com
distribuição semelhante entre os grupos, ressaltando-se não haver nenhum caso no grupo de
outras etiologias (p= 0,005).
45
Analisando-se a sobrevida e o tempo de acompanhamento (figura 1), identificamos
uma sobrevida mediana de 12 anos e um seguimento mediano de 5 anos. A taxa de sobrevida
observada foi de 73% aos 5 anos e de 57% aos 10 anos.
Ao avaliarmos a sobrevida de acordo com os quatro grupos etiológicos, conforme
observamos na figura 2, identificamos uma sobrevida maior, tanto em 5 quanto em 10 anos,
nos pacientes do grupo álcool e no de outras causas (p= 0,004).
A taxa de sobrevida mediana nos pacientes com ascite foi de 8 anos, apresentando um
risco de 2,26 vezes (Hazard ratio) maior de óbito (p < 0,001), enquanto nos pacientes que não
tinham ascite a taxa de sobrevida mediana foi de 18 anos. Observou-se uma sobrevida aos 5
anos de 48% versus 53% (p=0,004) e em 10 anos de 21% versus 35% (p < 0,001), nos
pacientes com presença e ausência de ascite, respectivamente. Quando esta avaliação foi feita
considerando a etiologia, a sobrevida foi menor nos pacientes com ascite dos grupos VHC e
álcool + VHC, comparativamente com os grupos de etiologia alcoólica e de outras causas (p <
0,001).
Dos 170 (32,3%) óbitos observados durante o seguimento, 77 eventos (41,4%) foram
no grupo VHC, 31 (24,6%) no álcool, 42 (35,3%) no álcool + VHC e 20 (20,8%) no grupo
outras causas, havendo diferença significativa entre o primeiro e o último grupo (p= 0,014).
Avaliando-se os fatores estudados e sua possível relação com a ocorrência de óbito,
realizando análise bivariada, encontramos no inicio do acompanhamento uma associação com
a etiologia pelo VHC, idade, CTP B ou C, MELD > 15, níveis séricos de bilirrubinas,
albumina, sódio, plaquetas, INR, presença de CHC, ascite, PBE e EH. Ao final do
acompanhamento apresentaram relação com maior risco de óbito pacientes classificados
como CTP B ou C e os com MELD > 15, bem como havia relação com os níveis de
bilirrubinas, de creatinina, albumina, sódio e INR, além daqueles com presença de CHC,
ascite, PBE, EH e HDA. Efetuando-se a análise multivariável dos fatores de risco para óbito,
no inicio do acompanhamento, identificaram-se como significativos os que seguem: etiologia
pelo VHC, o nível sérico de albumina e presença de CHC. Ao final do acompanhamento
foram identificados como variáveis independentes de risco, além da etiologia pelo VHC já
referida, o grau de disfunção hepática, refletido nas classificações de CTP B ou C, MELD >
15, os níveis séricos de creatinina, albumina e de sódio, além da presença de CHC. Estes
dados podem ser apreciados na tabela 4.
Discussão
46
As doenças hepáticas quando evoluem para cirrose, além de aumentarem a
morbimortalidade do paciente, acarretam um prejuízo funcional ao individuo, bem como
trazem um significativo impacto social e econômico. Tratam-se de pacientes com
características específicas, necessitando atendimento em centros de saúde de alta
complexidade, uma vez que requerem infraestrutura e qualificação médica adequadas. A
importância deste estudo tem como base a escassa literatura que avalia as características e a
evolução destes pacientes em nível ambulatorial. Avaliamos uma coorte de pacientes com
cirrose atendida em ambulatório especializado, onde ficam evidenciadas o desenvolvimento
de graves complicações, traduzindo-se em aumento gradual de mortalidade.
A média de idade aqui descrita (53 anos) foi menor que a relatada em um estudo
realizado no Reino Unido (29) sendo, no entanto, semelhante à encontrada em estudo em
ambulatório de São Paulo, que avaliou o aspecto nutricional de pacientes com cirrose (7).
Percebe-se que os pacientes com etiologia pelo VHC, são os com maior média de idade,
ocorrendo desenvolvimento de cirrose mais precocemente em pacientes de etiologia alcoólica
ou de outras etiologias, como as doenças metabólicas e de autoimunidade (27).
A predominância do sexo masculino, principalmente em pacientes com doença
hepática relacionada ao uso de álcool, se explica pelas características sócio-culturais de maior
consumo de álcool na população masculina. Estes dados podem ser evidenciados em
inquéritos populacionais realizados tanto no Brasil, bem como no exterior, onde a despeito do
crescimento do alcoolismo no sexo feminino, ainda há uma predominância no sexo masculino
(35,36).
Em relação à etiologia, o maior número de pacientes com VHC, caracteriza a
magnitude desta infecção, tanto em nosso meio, como em várias áreas geográficas no mundo
(37). Assim observamos que mais de um terço dos doentes apresentavam o VHC como único
agente etiológico e que mais de 50% dos pacientes tinham o VHC associado a outras
etiologias.
O alcoolismo como causa da hepatopatia também foi frequente. Estes dados também
foram descritos em outras séries (35). No estudo de Carvalho e Parisi observou-se um
predomínio da etiologia alcoólica, chegando a 71% dos casos (7). Vale lembrar que a maioria
dos pacientes com etiologia criptogênica, provavelmente tratam-se de casos de DHGNA, nos
quais o diagnóstico acaba sendo sugerido pelos dados epidemiológicos (31).
Na apresentação inicial a maioria dos pacientes, estavam compensados, sendo 57%
classificados como CTP A, no entanto, durante o seguimento, ocorreu um aumento dos
47
doentes classificados como CTP B e C, observado então em 55% dos casos, o que condiz com
a história natural da doença, refletindo uma deterioração da função hepática (2,3,5). Esta
progressão também se refletiu por um aumento do MELD.
A despeito do CTP destes pacientes, no início da avaliação, ser semelhante entre os
grupos, o MELD foi menor nos pacientes com VHC, porém, no final do acompanhamento,
ambos parâmetros foram equivalentes entre os grupos etiológicos. Cabe ressaltar no entanto, a
deterioração da função hepática nos pacientes com VHC, associados ou não ao álcool, uma
vez que a proporção de pacientes com CTP B ou C aumentou durante o acompanhamento.
Este fato demonstra o impacto que o VHC acarreta à população exposta, tornando-se assim
um importante problema de saúde pública (3,38,39). A menor influência do álcool, na
evolução da doença, pode ser atribuída ao beneficio observado, quando a ingestão do mesmo
é suspensa (40).
A presença e a evolução das complicações da cirrose, foram diferentes, quando as
relacionamos com a etiologia. Os pacientes do grupo álcool apresentaram-se mais graves no
início do acompanhamento, com uma frequência maior de complicações (ascite e HDA),
porém seguiram um curso melhor durante a evolução. Esse achado provavelmente se deve à
interrupção da ingestão de álcool, situação já descrita em estudos prévios (38,40),
demonstrando um aumento de sobrevida e diminuição das complicações, enaltecendo o
acompanhamento destes pacientes em ambulatório especializado, com o intuito de manter a
abstinência alcoólica. Revisão sistemática recente, demonstrou aumento da sobrevida com a
abstinência, porém, apenas após um ano e meio de interrupção da ingesta alcoólica (40).
O contrário ocorreu na evolução dos pacientes com VHC (associado ou não ao álcool),
com uma maior prevalência de complicações (EH, HDA, CHC). Revisão de um grupo italiano
demonstrou que o tratamento do VHC em pacientes com cirrose, reduz o risco de
descompensação e desenvolvimento de CHC, com redução de mortalidade (39).
Ressalta-se a incidência de CHC durante a evolução dos pacientes. Este achado
confirma a importância de se estabelecer um programa de rastreamento com ecografia,
recomendações reafirmadas nos principais consensos (24, 41).
Em relação aos pacientes submetidos à TOF (11%), não foi observada diferença na
indicação quando avaliada a etiologia da hepatopatia. A média do MELD para indicação de
avaliação de TOF, foi compatível com o descrito na literatura (42, 43).
48
Em um seguimento mediano de 5 anos, observamos uma mediana de sobrevida de 12
anos. As taxas de sobrevida encontradas foram de 73 % aos 5 anos e 57% aos 10 anos, sendo
ela pior nos grupos do VHC e VHC + álcool e melhor nos grupos das outras etiologias e
álcool. Estudo dinamarquês, demonstra uma sobrevida de 65,5% em 1 ano e 37,5% aos 5 anos
(28). Outro estudo recente demonstrou uma sobrevida de 60% aos 5 anos (27). Estas duas
coortes eram de base populacional e incluíam pacientes tanto ambulatoriais, quanto
internados.
Quando avaliamos os pacientes com ascite encontramos uma mortalidade
significativamente maior em relação ao grupo sem derrame peritoneal. Ressalta-se que a
mortalidade foi maior nos doentes com ascite dos grupos com VHC, correspondendo a
importante sinal de pior prognóstico, conforme descrito anteriormente por D’Amico e
colaboradores (3).
A mortalidade observada na presente coorte foi de 32%, com um total de 170 casos de
óbitos, dos quais 45,3% foram no grupo do VHC.
Os fatores de risco independentes que se associaram ao óbito, quando realizada análise
multivariavel, no inicio do acompanhamento, foram a etiologia relacionada ao VHC, os níveis
séricos de albumina e a presença de CHC. Ao final do seguimento observamos que, além da
etiologia pelo VHC, o grau de disfunção hepática (CTP B ou C e MELD maior que 15), os
níveis séricos de creatinina, albumina, sódio e a presença de CHC foram os fatores
relacionados ao risco de óbito.
Podemos claramente observar que a etiologia por VHC é importante fator relacionado
a prognóstico, o que reforça a indicação de tratamento do vírus, quando possível, uma vez que
os pacientes com resposta virológica ao tratamento apresentam uma melhor evolução (44,45).
Os parâmetros bioquímicos associados a um pior prognóstico (albumina, creatinina e
sódio), estão fartamente descritos na literatura, como preditores de evolução mais sombria.
(46)
O CHC cada vez mais tem se destacado como fator de prognóstico, sendo atualmente
considerado a principal causa de mortalidade no paciente com cirrose (24,41). Durante o
acompanhamento diagnosticaram-se 61 casos novos de CHC, o que traduz uma incidência de
12,2 %, no período acompanhado.
Este estudo nos aponta as características e a evolução de uma coorte de pacientes com
cirrose, atendidos em nível ambulatorial, demonstrando que se tratam de doentes graves e
portanto, necessitam de um acompanhamento com profissionais capacitados, em serviços de
49
alta complexidade. Desta maneira, poderemos diagnosticar de forma precoce as complicações
e proporcionar assim, um prognóstico menos sombrio a esta população de doentes.
Tabela 1 – Características demográficas e clínicas segundo a classificação da etiologia da cirrose
E t i o l o g i a
Característica
Total n=527 100%
VHC n=186 35%
Álcool n=126 24%
VHC+Álcool n=119 23%
Outros n=96 18% P
50
Idade, anos 52,9±11,7 56,2±9,7c 52,1±10,3b 52,7±8,8b,c 47,6±16,8a <0,001Sexo masculino, nº (%) 310 (59) 56 (30)a 110 (87)b 103 (87)b 41 (43)a <0,001
Cor branca, nº (%) 437 (83) 160 (86) 104 (82) 94 (77) 79 (82) 0,450
Child B/C, nº (%)
Início 225 (43) 67 (36) 57 (45) 61(51) 40 (42) 0,154Final 288 (55) 106 (57) 61 (48) 75 (63) 46 (48) 0,176
MELD
Início 12,0±4,1 11,1±3,5a 12,6±4,0b 12,4±4.7b 12,3±4,1b 0,004Final 13,3±5,3 13,0±4,6 13,3±6,2 14,2±5,7 12,9±5,0 0,202
VHC: vírus da hepatite C, MELD: Model for Endstage Liver Disease, : ANOVA, : teste do qui‐quadrado. Letras‐índice não coincidentes representam diferenças estatisticamente significativas (p<0,05).
51
Tabela 2 – Complicações dos pacientes segundo a classificação da etiologia da cirrose
E t i o l o g i a
Complicação
Total n=527 100%
VHC n=186 35%
Álcool n=126 24%
VHC+Álcool n=119 23%
Outros n=96 18% P
Início do acompanhamento, nº (%)
Ascite 169 (32) 49 (26)a 52 (41)b 39 (33)a,b 29 (30)a,b 0,049
HDA 82 (16) 20 (11)a 33 (26)b 15 (13)a 14 (15)a,b 0,002
EH 59 (11) 17 (9) 20 (16) 16 (13) 6 (6) 0,088
PBE 29 (6) 8 (4) 10 (8) 8 (7) 3 (3) 0,343
CHC 26 (5) 8 (4) 6 (5) 7 (6) 5 (5) 0,938 Final do acompanhamento, nº (%)
Ascite 180 (34) 70 (38) 41 (33) 46 (39) 23 (24) 0,084
CHC 87 (17) 39 (21)b 16 (13)a,b 24 (20)a,b 8 (8)a 0,020
EH 87 (17) 44 (24)b 12 (10)a 18 (15)a,b 13 (14)a,b 0,007
PBE 67 (13) 26 (14) 15 (12) 20 (17) 6 (6) 0,124
HDA 37 (7) 22 (12)b 2 (2)a 6 (5)a,b 7 (7)a,b 0,005
VHC: vírus da hepatite C, HDA: hemorragia digestiva alta, EH: encefalopatia hepática, PBE: peritonite bacteriana espontânea, CHC: carcinoma hepatocelular.. : teste do qui‐quadrado. Letras‐índice não coincidentes representam diferenças estatisticamente significativas (p<0,05).
52
Tabela 3 – Características dos pacientes submetidos a TOF segundo a classificação da etiologia da cirrose
E t i o l o g i a
Característica
Total n=60 100%
VHC n=19 31%
Álcool n=10 17%
VHC+Álcool n=18 30%
Outros n=13 22% P
Idade, anos 51,9±10,0 55,5±5,6b 52,5±9,2a,b 52,9±7,7a,b 44,5±14,8a 0,017
Sexo masculino, nº (%) 40 (67) 7 (37)a 8 (80)a,b 17 (94)b 8 (62)a,b 0,001
Child B/C, nº (%) 52 (87) 16 (84) 8 (80) 17 (94) 11 (85) 0.648
MELD 15,5±4,3 13,5±2,8 15,0±5,3 16,8±4,0 17,0±5,1 0,062
CHC, nº (%) 20 (33) 7 (37)b 5 (50)b 8 (44)b 0 (0)a 0,005
TOF: transplante ortotópico de fígado, VHC: vírus da hepatite C, MELD: Model for Endstage Liver Disease, CHC: carcinoma hepatocelular, : ANOVA, : teste do qui‐quadrado. Letras‐índice não coiencidentes representam diferenças estatisticamente significativas (p<0,05).
53
Tabela 4 ‐ Fatores de risco avaliados ao início e final do acompanhamento e sua relação com ocorrência de óbito
Óbitos Análise Bivariada Análise Multivariável
Característica n nº (%) HR (IC95%) P HR (IC95%) P Início do acompanhamento
Etiologia
VHC 186 77 (41,4) 1 1
Álcool 126 31 (24,6) 0,61 (0,40 ‐ 0,93) 0,021 0,74 (0,49 ‐ 1,14) 0,170
Álcool+VHC 119 42 (35,3) 1,00 (0,69 ‐ 1,46) 0,991 0,83 (0,56 ‐ 1,23) 0,356
Outros 96 20 (20,8) 0,50 (0,31 ‐ 0,82) 0,006 0,53 (0,32 ‐ 0,88) 0,014
Albumina (g/dL) 527 170 (32,3) 0,44 (0,35 ‐ 0,54) <0,001 0,68 (0,52 ‐ 0,89) 0,005
CHC
Presente 26 19 (73,1) 5,11 (3,12 ‐ 8,39) <0,001 2,78 (1,51 ‐ 5,11) 0,001
Ausente 501 151 (30,1) 1 1 Final do acompanhamento
Child
B/C 288 140(48,6) 5,10 (3,44 ‐ 7,58) <0,001 2,17 (1,29 ‐ 3,64) 0,003
A 239 30 (12,6) 1 1
MELD 527 170 (32,3) 1,09 (1,07 ‐ 1,11) <0,001
≥ 15 176 93 (52,8) 3,03 (2,23 ‐ 4,12) <0,001 1,37 (0,96 ‐ 1,97) 0,086
< 15 351 77 (21,9) 1 1
Creatinina (mg/dL) 527 170 (32,3) 1,16 (1,04 ‐ 1,30) 0,007 1,15 (1,01 ‐ 1,31) 0,037
Albumina (g/dL) 527 170 (32,3) 0,38 (0,31 ‐ 0,46) <0,001 0,75 (0,55 ‐ 1,04) 0,087
Sódio (mEq/L) 527 170 (32,3) 0,90 (0,87 ‐ 0,92) <0,001 0,95 (0,92 ‐ 0,97) <0,001
CHC
Presente 87 53 (60,9) 2,41 (1,74 ‐ 3,34) <0,001 1,45 (0,98 ‐ 2,14) 0,066
Ausente 440 151 (30,1) 1 1
Os dados são apresentados com contagem (percentual). VHC: vírus da hepatite C, CHC: carcinoma hepatocelular MELD: Model for Endstage Liver Disease. HR: hazard ratio, IC: intervalo de confiança, P: significância estatística.
54
Figura 1 – Curva de Kaplan‐Meier representando a ocorrência global de óbito em pacientes
com cirrose atendidos em ambulatório.
55
Figura 2 – Curvas de Kaplan‐Meier representando a ocorrência de óbito, segundo etiologia
em pacientes com cirrose atendidos em ambulatório. VHC: vírus da hepatite C.
P= 0,004
56
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6. CONCLUSÃO
Os pacientes com cirrose, atendidos em nível ambulatorial, apresentam complicações
frequentes e mortalidade não desprezível.
A média de idade observada nos doentes foi de 52,9 ± 11,7, sendo que os mesmos
eram mais frequentemente do sexo masculino e de cor branca.
Apresentavam CTP B ou C em 43% dos casos no início do acompanhamento e em
55% ao final do mesmo. A média do MELD foi de 12,0±4,1 e 13,3±5,3, respectivamente.
A etiologia preponderante da hepatopatia foi relacionada ao VHC.
As complicações mais frequentes observadas no inicio do acompanhamento, foram
ascite, HDA, EH e a presença de CHC. Ao final do seguimento foram ascite, EH e o
surgimento de CHC.
O tempo mediano de sobrevida foi de 12 anos, sendo o mesmo em 5 e 10 anos de 73%
e 57%, respectivamente. A sobrevida foi menor no grupo de pacientes em que a etiologia da
hepatopatia, esteve relaciona ao VHC, sendo de 68% aos cinco anos e de 46% aos dez anos.
Os fatores de risco que se associaram ao óbito no inicio do acompanhamento, foram a
etiologia pelo VHC, a presença de CHC, além do nível sérico de albumina. Ao final do
seguimento, além da etiologia pelo VHC, foram identificados como fatores de risco, o grau de
disfunção hepática (CTP B ou C e MELD maior que 15), a presença de CHC, bem como os
níveis séricos de creatinina, albumina e sódio.
![[I] Protocolo terapêutico para cirrose hepática canina](https://img.document.onl/doc/110x75/62bda9c4a198e5343d7f5196/i-protocolo-teraputico-para-cirrose-heptica-canina-.jpg)
