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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA

FACULDADE DE PSICOLOGIA

Trabalho de Conclusão de Curso – Profa. Regina Sonia Gattas Fernandes do

Nascimento

Avaliação de pacientes portadores do Transtorno

Obsessivo-Compulsivo pelo método de Rorschach: um

estudo piloto de quatro casos antes da intervenção

cirúrgica.

Marcelo Camargo Batistuzzo

São Paulo

2007

2

Marcelo Camargo Batistuzzo

Avaliação de pacientes portadores do Transtorno

Obsessivo-Compulsivo pelo método de Rorschach: um

estudo piloto de quatro casos antes da intervenção

cirúrgica.

Trabalho de conclusão de curso como exigência

parcial para graduação no curso de Psicologia,

sob orientação da Profª. Drª. Regina Sonia

Gattas Fernandes do Nascimento

Pontifícia Universidade Católica – Faculdade de Psicologia

São Paulo

2007

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“Os testes são meios, não a finalidade”.

Miriam Debieux Vargas Silva

“Nada é univocamente significativo”.

Maria Cecília de Vilhena Moraes Silva

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Agradecimentos

À minha família, em especial ao meu pai pelas contribuições e à minha mãe que tanto

suportou o escritório ficar de “cabeça para baixo”. À minha avó, inesgotável fonte de

reforçamentos positivos.

Ao PROTOC por todo o conhecimento e crescimento. O “obsessivo” Dante por estar

sempre ali quando eu precisava; Vitor, meu grande auxiliar; à “oficineira” Aline

Sampaio, à Alice de Mathis pela “dívida”; Marcelo Q. Hoexter e Antonio Carlos Lopes

pelo auxilio; Anita Taub, alinhadora de pensamentos e à Carina D. Chaubet, por todo

apoio e incentivo.

Agradeço à grande contribuição que os companheiros das reuniões realizadas às

quartas-feiras tiveram no estudo dos melindres da classificação do Sistema

Compreensivo, em especial à Tatiana Sato e Guilherme Brunoni.

À minha orientadora, Regina Sonia sempre me prendendo ao chão.

À minha parecerista, Ciça Vilhena pelos ensinamentos, pelos comentários e ajustes

que fizeram desse TCC um verdadeiro trabalho.

Aos pacientes que colaboraram para a realização desta pesquisa.

À todos que me ajudaram e tornaram esse estudo viável especialmente aos

professores que marcaram minha formação.

5

Área de conhecimento: Ciências Humanas 7.07.01.00 – 8 – Fundamentos e Medidas

da Psicologia

Título: Avaliação de pacientes portadores do Transtorno Obsessivo-Compulsivo pelo

método de Rorschach: um estudo piloto de quatro casos antes da intervenção cirúrgica.

Data: 05/11/2007

Orientando: Marcelo Camargo Batistuzzo

Orientadora : Profª. Drª. Regina Sonia Gattas Fernandes do Nascimento

Palavras-chave : Rorschach, TOC, Neurocirurgia e Perseveração.

Resumo

O Rorschach é um teste de fundamental importância na clínica psicológica atualmente. Sua validade está calcada em extensas pesquisas produzidas de diversas maneiras desde a sua publicação em 1921. Durante muito tempo pensou-se neste método como um teste projetivo, mas recentemente a caracterização como uma forma de se estudar os processos cognitivos associados à produção de respostas, que era a proposta inicial de Rorschach e também de Piotrowsky, vem ganhando força. O objetivo do presente estudo foi avaliar, através do método de Rorschach, pacientes portadores do Transtorno Obsessivo-Compulsivo: indivíduos gravemente comprometidos e refratários à medicação e à psicoterapia, que tinham como última alternativa de tratamento a neurocirurgia. Os participantes foram avaliados pré-cirurgia e o intuito da avaliação foi investigar o que o teste traz sobre as condições adaptativas e o funcionamento geral desses indivíduos. O TOC é um transtorno que acomete cerca de 2,5% da população geral e não tem predominância em nenhum sexo específico. Ele é caracterizado pelas freqüentes obsessões (pensamentos intrusivos que repentinamente invadem a cabeça do indivíduo) e compulsões (rituais que caracterizam essa doença). O diagnóstico do TOC só é preenchido se o indivíduo passar mais de uma hora por dia realizando suas compulsões e principalmente, se ele sofre com isso. A amostra estudada foi composta por quatro pacientes com TOC refratário, dois do sexo masculino e dois do sexo feminino. Os protocolos de Rorschach foram analisados à luz do Sistema Compreensivo de Exner e através de uma escala de repetições e perseverações proposta por William Perry (2005). Os testes foram equiparados à história de vida e atual dos pacientes e resultaram numa análise individual de cada caso. Apesar de os pacientes estarem deprimidos, a análise dos casos procurou focalizar prioritariamente os aspectos cognitivos, já que uma das áreas mais comprometidas pelo transtorno é a ideação. Os resultados mais significativos foram o aparecimento de códigos especiais (WSum6) muito acima da média paulistana, o que indica graves falhas no pensamento desses indivíduos, PSV também acima da média, indicando maior inflexibilidade mental e um alto número de Dd, indicador de rigidez e obsessividade. Somados, esses índices indicam um comprometimento evidente que pode ser notado na vida dessas pessoas acometidas por TOC refratário, já que elas passam mais de oito horas por dia em seus rituais. De modo geral houve maior perseveração também na escala de Perry quando comparamos os escores a controles normais e de esquizofrênicos. A pontuação de maiores repetições associativas é uma boa medida indicativa do TOC, e pode contribuir, bem como outros instrumentos, inclusve o método de Rorschach, na avaliação desse transtorno. O diagnóstico diferencial, porém, apenas deve ser feito no contexto do método clínico, no qual uma decisão se baseia em várias fontes de informações diferentes.

6

Notas sobre o objeto de estudo

Sempre considerei a psicometria instigante. Afinal de contas, devemos entender

os seres humanos a partir do que eles têm de singular e individual ou podemos

percebê-los como seres que podem alcançar os mesmos parâmetros, sendo passíveis

de comparação? Essa questão me fez refletir acerca do uso dos testes dentro da

psicologia. Atualmente existe uma diversidade enorme de instrumentos com objetivos

completamente diferentes, divididos até por abordagens. A validação de métodos e

técnicas de avaliação psicológica é regulamentada pelo Conselho Federal de Psicologia

(CFP) e é responsabilidade exclusiva do psicólogo, segundo o § 1º do Art. 13 da Lei nº

4.119/62. Apesar disso, essas medidas não garantem resultados precisos: é preciso

que o aplicador tenha familiaridade com o instrumento e domine-o completamente. E

ainda assim, a precisão não é absoluta (e é muito difícil que seja algum dia). Nas

universidades, em alguns cursos de psicologia, há uma lacuna na formação com

relação aos testes e, mesmo assim, os profissionais poderão comprá-los e utilizá-los

em suas clínicas.

Quando mudamos o foco da clínica para a pesquisa, a qualidade dos exames

tende a aumentar, já que o responsável irá publicar seus achados: há maior

preocupação com detalhes como a padronização do teste, sua fidedignidade e validade.

Dentre as avaliações psicológicas que me foram apresentados no curso de psicologia, o

que mais me surpreendeu foi o Rorschach1. Minha aproximação e afinidade com esse

método foi essencial para que eu o escolhesse como tema de meu TCC, já que

tenciono aprofundar-me no seu conhecimento. Creio que o Rorschach seja um material

plausível de ser estudado durante uma vida inteira sem que se esgotem as

possibilidades, dada sua extensão e complexidade: esse método que vem se mantendo

por várias gerações, dado o seu valor e sua capacidade de elucidar a condição

humana. Aliás, em se tratando de seres humanos, é compreensível que haja uma

preocupação constante dos psicólogos em relação ao seu objeto de estudo: quem

optou por essa ciência deve fazer o exercício constante de se atualizar, e

principalmente, de sempre estudar essa fonte inesgotável de conhecimento – a mente

7

humana, o ser humano, o seu comportamento. Dificilmente conseguiremos prever

comportamentos: essa não é a função do teste - e nem do psicólogo. Se algum dia

conseguirmos essa façanha (prever o futuro, seja através de teste ou não), estaremos

abrindo mão de um de nossos maiores atributos: a liberdade. Nossa profissão se atém

à análise do que já ocorreu, visando compreender os atos das pessoas. Não há

pretensão em prever certos comportamentos, mas sim de oferecer subsídios para o

prognóstico ou fazer uma estimativa da probabilidade de que um comportamento venha

a ocorrer. Mas isso não se baseia unicamente no instrumento que estamos utilizando, e

sim provém de diversas fontes de informações. Se a predição acontecesse

frequentemente, a psicologia teria conseguido superar o ser humano, esgotando todas

as suas possibilidades, o que está muito longe de acontecer.

Desde que comecei a pensar no tema deste trabalho passei por vários sujeitos e

problemas diferentes: já pensei em estudar os índices comuns às respostas dos

superdotados; fazer um estudo teste-reteste com pessoas hipnotizadas que

responderiam às pranchas em duas oportunidades sem se lembrarem da primeira

aplicação; ou até utilizar colegas meus como sujeitos da minha pesquisa... Pensava eu

que havia chegado a uma conclusão a respeito do desenho do meu estudo no segundo

semestre de 2007. Nada disso. Devido ao curto espaço de tempo para realizar a

pesquisa, não consegui realizar o último desenho de estudo (teste - reteste) e tive que

mudar meus objetivos para conseguir finalizar o trabalho. A minha proposta, que ainda

espero concluir em outra oportunidade, era analisar e comparar os protocolos do

mesmo paciente portador de TOC grave antes da intervenção cirúrgica (último recurso

utilizado no tratamento desses pacientes) e decorrido um ano da intervenção.

No final, o presente estudo ficou diferente, porém, refletindo sobre isso, cheguei

à conclusão de que não importavam os sujeitos, as respostas ou o desenho da

pesquisa desde que eu estivesse manejando e pesquisando o Rorschach.

Essas diversas abordagens me atraem e sobretudo o teste me atrai: a

capacidade de saber mais sobre determinada pessoa através do que ele pensa,

percebe e nos conta. Nas palavras de minha orientadora, o Rorschach “é mais do que

um teste. É uma maneira de raciocinar” (Nascimento, 1993, p. 51).

1 Na literatura acham-se diversas nomenclaturas para o Rorschach tais como: psicodiagnóstico, teste, avaliação... Neste estudo optei por abordá-lo por método das manchas de tinta, tal qual o fazem Exner e Weiner.

8

Índice

INTRODUÇÃO............................................................................................................................................................ 9

CAPÍTULOS TEÓRICOS ........................................................................................................................................ 12

HISTÓRICO DO PSICODIAGNÓSTICO DE RORSCHACH................................................................................................ 12 O MÉTODO DO RORSCHACH..................................................................................................................................... 16 APROXIMAÇÃO COM A TEORIA PSICANALÍTICA – A PROJEÇÃO............................................................................... 20 APROXIMAÇÃO COM A TEORIA COGNITIVISTA – A PERCEPÇÃO............................................................................... 23 O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO.............................................................................................................. 28 FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO DO TOC................................................................................................................32 CAPSULOTOMIA VENTRO-CAPSULAR E VENTRO-ESTRIATAL POR RAIOS GAMMA....................................................... 34 TOC E RORSCHACH ................................................................................................................................................ 37 PERSEVERAÇÃO....................................................................................................................................................... 44

Perseveração no Sistema Compreensivo............................................................................................................ 45 Escala de Repetições e Perseverações de Perry ................................................................................................ 46

Estereotipia.......................................................................................................................................................................46 Perseverações ...................................................................................................................................................................47 Repetições Associativas ...................................................................................................................................................51

Considerações Finais Sobre Perseverações....................................................................................................... 51

OBJETIVOS............................................................................................................................................................... 53

MÉTODO ................................................................................................................................................................... 54

MATERIAL ................................................................................................................................................................ 54 COLETA DE DADOS................................................................................................................................................... 55 PARTICIPANTES........................................................................................................................................................ 56 ANÁLISE DOS RESULTADOS..................................................................................................................................... 58 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS: ........................................................................................................................................ 59

ANÁLISE DOS CASOS ............................................................................................................................................ 60

CASO 1..................................................................................................................................................................... 60 CASO 2..................................................................................................................................................................... 67 CASO 3..................................................................................................................................................................... 77 CASO 4..................................................................................................................................................................... 85

DISCUSSÃO............................................................................................................................................................... 93

ASPECTOS DA IDEAÇÃO............................................................................................................................................ 98 PERSEVERAÇÕES E ESTEREOTIPIAS........................................................................................................................ 102 LIMITAÇÕES DO ESTUDO........................................................................................................................................ 103

CONCLUSÃO.......................................................................................................................................................... 104

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:.................................................................................................................. 105

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA......................................................................................................................... 113

ANEXO 1: MINI EXAME DO ESTADO MENTAL............... ............................................................................. 114

ANEXO 2: VERSÃO ADAPTADA PARA APOSTILA DE ATENDIMEN TO (GUY, 1976) .......................... 116

ANEXO 3: ESCALA OBSESSIVO-COMPULSIVO YALE-BROWN.... ........................................................... 117

ANEXO 4: RESPOSTAS AO RORSCHACH....................................................................................................... 119

9

Introdução

Apesar de ser um instrumento polêmico até mesmo com relação à sua definição

o Rorschach tem um parecer favorável do CFP, o que autoriza os psicólogos brasileiros

comprarem e utilizarem esse método. Desde sua criação, já foram desenvolvidos

muitos sistemas e formas diferentes para se trabalhar com as respostas dos sujeitos,

partindo de pressupostos diferentes, visões distintas acerca do ser humano, de seu

comportamento e de seu sistema psíquico (quando considerado). O estudo desse

campo da Psicologia, portanto, não requer a adesão a um específico pressuposto

teórico-metodológico: podemos ora olhar cognitivamente, comportamentalmente e ora

olhar psicodinamicamente. Há quem diga que ele é um teste de personalidade, outros

não acreditam na idéia de personalidade, mas também o utilizam, alguns falam em

projeção e outros ainda falam em um teste de percepção.

Especialmente em relação às duas últimas categorias citadas, o teste é

confundido pelos leigos e por isso o tema será aprofundado ulteriormente. O que

adiantamos agora é que até meados da década de setenta o teste era “mal-visto” pela

comunidade científica de orientação positivista (ou pela teoria crítica da psicologia), já

que suas qualidades psicométricas - validade externa, validade interna, validade de

predição, fidedignidade e confiabilidade - eram muito contestadas. Hoje, apesar de

algumas críticas (na maioria por desconhecimento do funcionamento do teste e do

método clínico de modo geral), o Rorschach tem sua validade aceita, em grande parte

graças ao trabalho de Exner, além de muitos estudos interculturais2 e das pesquisas de

normatização, inclusive da população brasileira (Nascimento, 2005).

Pautada em extensas pesquisas feitas no mundo todo, a utilização desse

método na prática clínica foi crescendo e se difundindo, tendo que ser “aceita” pelos

seus críticos. A importância do método das manchas de tinta na avaliação clínica,

portanto, é notória atualmente; mesmo assim, muitas pesquisas ainda procuram refinar

o que era o objetivo principal de Hermann Rorschach: diferenciar os protocolos de

pessoas “normais” daqueles produzidos pelos pacientes psiquiátricos.

Estudos recentes procuram ir além do simples rótulo de teste projetivo e

caracterizam o Rorschach como um instrumento neuropsicológico (Rosenthal et al.,

2004; Perry et al., 1996, 1997, 2005), capaz de detectar disfunções cognitivas através

2 Autores que contribuíram com isso foram: De Vos & Boyer, nos E.U.A, e Aniela Ginsberg no Brasil.

10

do processo de percepção feito pelo sujeito ao ver a prancha e, especialmente, quando

ele é requisitado a responder “o que isso poderia ser?”. Esse recente modo de se

abordar o teste surge tanto da força que a neuropsicologia tem ganhado nos últimos

anos como da expansão do Rorschach em diversas áreas de atuação. Porém, apesar

disso, o foco ainda é o mesmo daquele proposto pelo autor: o método procura

selecionar as respostas que seriam produzidas por pacientes psiquiátricos.

Assim, o presente estudo procurou analisar pacientes com Transtorno

Obsessivo-Compulsivo (TOC), refratários às formas de tratamento mais usuais, através

do método de Rorschach sob a perspectiva das visões abordadas acima. Depois de

terem tentado, sem sucesso, a terapia e a medicação, esses pacientes são indicados,

em último caso, para a neurocirurgia. Apesar da gravidade sintomatológica dos

pacientes (que por vezes chegam a passar mais de oito horas por dia ritualizando) eles

mantêm a crítica durante todo o curso do transtorno e possuem grande disponibilidade

de ajudar nas pesquisas, o que faz do Rorschach um instrumento útil para ser utilizado

nessa população.

Atualmente o Transtorno Obsessivo-Compulsivo é, em freqüência, o quarto

maior distúrbio psiquiátrico, acometendo cerca de 2 a 3% da população geral. Seu

diagnóstico é elaborado através da SCID (Del-bem, et al., 2001), uma escala específica

advinda do DSM IV (APA, 1994), mas apenas é confirmado por um psiquiatra ou

psicólogo experiente. Outra escala de capital importância para a fundamentação do

diagnostico dessa patologia é a Y-BOCS (Goodman et al., 1989), que visa quantificar

os sintomas separando-os em obsessões e compulsões. Volto a salientar que o

diagnóstico é dado apenas pelos médicos ou psicólogos experientes que se utilizam

dessas escalas para fundamentar sua decisão.

Posto isso, alguns autores já estudaram o Rorschach em nosso meio, buscando

caracterizá-lo como um instrumento que contribuísse para o diagnóstico diferencial

para o TOC, seja ele leve ou incapacitante (Antúnes, 2004a, 2004b, 2004c; Rosenthal

2000,2007; Sato, 2005). Apesar da contribuição desses estudos com relação aos

códigos especiais (principalmente ao que diz respeito às perseverações), seus achados

não foram completamente conclusivos ao relacionar o TOC com o método das

manchas de tinta e deixaram uma linha a qual novos estudos pudessem seguir. Assim,

o objetivo deste trabalho é analisar os processos perceptivos e associativos de

portadores do Transtorno Obsessivo-Compulsivo, utilizando o método de Rorschach de

acordo com o Sistema Compreensivo de Exner (1999, 2003). Na linha dos estudos

11

anteriores de Antúnes e de Rosenthal o presente trabalho busca contribuir para a

compreensão dos casos graves deste Transtono e, se possivel, contribuir para a

elaboração de um diagnóstico diferencial, que provenha de diversas fontes de

informações, inclusive o método de Rorschach.

Os estudos longitudinais são muito importantes nos casos de alteração orgânica,

portanto este estudo se configura como o início de uma pesquisa que deverá

acompanhar por anos os pacientes operados. Segundo Rosenthal (1997) o estudo

longitudinal que acompanha casos de pacientes operados por anos, especialmente

atentando para possíveis efeitos negativos sobre a cognição ou personalidade, é de

suma importância.

Não pretendemos aqui neste estudo, nos estender por mais de um ano – como

fez Rosenthal (1995, 2000, 2007). Porém, sou favorável ao acompanhamento de casos

como esses e procuraremos fazer o possível, dentro das nossas limitações, para

compreender essas pessoas e contribuir para a sua saúde. Apesar de finalizada a

pesquisa tal como ela se encontra escrita para o Trabalho de Conclusão de Curso,

pretende-se continuar o acompanhamento desses casos e de novos que aparecerem e

forem encaminhados para a cirurgia. Futuras publicações darão seqüência a esta

pesquisa, que pode ser considerada como um estudo piloto.

12

Histórico do Psicodiagnóstico de Rorschach

No dia oito de novembro de 1884 nascia Hermann Rorschach, o famoso autor

do teste que leva seu nome. Sempre estudou na Suíça, país onde nasceu; formou-se

médico psiquiatra pela Universidade de Zurique em 1910, apesar de seu interesse por

arte e literatura. Talvez motivado por esse interesse, Rorschach começou os seus

estudos com as manchas de tinta em 1911, unindo seus conhecimentos artísticos,

psiquiátricos e psicológicos (Bohm, 1970). Seu foco central sempre foi o estudo da

personalidade utilizando-se da interpretação das manchas de tinta no campo da

percepção e da apercepção (Russo, 2004, Rorschach, 1921/1967). Em alguma data

não muito clara entre 1918 e 1920, estimulado, entre outros, pelo trabalho de Symon

Hens (Freitas, 2005), o psiquiatra criou 15 pranchas feitas com borrões de tinta

acidentalmente3 produzidos, com formas fortuitas: “Rorschach colocou tinta em um

papel e dobrou-o de forma a produzir formas simétricas, mas maldefinidas” (Pervin &

John, 2004, p. 105). As pranchas possuem diferentes cores, sendo algumas

exclusivamente pretas, outras pretas e vermelhas e algumas coloridas.

Empiricamente, Rorschach selecionou cuidadosamente dentre uma enorme

variedade de borrões, os 15 que suscitavam mais respostas e que se diferenciavam

quando comparadas entre grupos de pacientes com controles. Antes de conseguir um

impressor, durante dois anos foram seis ou sete rejeições por parte dos editores

(Bohm, 1970). Quando finalmente conseguiu uma tiragem de 1.200 exemplares,

poucos foram vendidos e o livro, a princípio, foi um fracasso: a qualidade da impressão

estava tão ruim a ponto das manchas de tinta apareceram borradas. Porém, essa

inesperada introdução de diferentes tons nas manchas foi uma falha que o próprio

Rorschach, muito perspicaz, iria aproveitar mais tarde em seus estudos (Nascimento,

1993). Outra reformulação ocorrida, logo antes do teste ser utilizado em larga escala,

partiu de uma exigência do impressor: por motivos financeiros, as pranchas que eram

em número 15 tiveram que ser reduzidas para 10.

A morte precoce e abrupta ocorreu em 1922, quando Rorschach estava quase

completando 38 anos e apenas um ano após a difícil publicação do seu livro

“Psicodiagnóstico: Método e resultados de uma experiência diagnóstica de percepção

(interpretação de formas fortuitas)” (Rorschach, 1921/1967; Bunchaft, 1996). Apenas

3 No sentido de não serem figuras pensadas previamente.

13

cerca de 10 a 15 anos depois da sua morte, a técnica começou a ser utilizada de forma

um pouco mais difundida, chegando aos Estados Unidos da América e fugindo de um

esquecimento póstumo (Rosenthal, 2007). Hoje a sua notória obra é reconhecida e

utilizada em todo o globo terrestre (Bohm, 1970).

Até a época da publicação desse método, muitos outros estudos já podiam ser

encontrados na literatura envolvendo manchas de tinta (Freitas, 2005). O grande

diferencial de Rorschach foi achar uma determinada maneira de olhar para as

respostas (valendo-se de uma interpretação inédita) que as pessoas davam aos

cartões e a partir delas compreender o modo de seu funcionamento psíquico e

comportamental. Dessa maneira, na recém criada análise das respostas, eram

enfatizadas as características formais das produções conceituais. Isso distinguia e

diferenciava o novo método, dado que o essencial ficava por conta de como o sujeito

manuseava os estímulos e não diretamente sobre o que ele via, ou seja, os conteúdos,

que eram o foco das pesquisas anteriores (Rorschach, 1921/1967; Nascimento, 1993).

Assim sendo, para classificar as respostas encontradas, além dos conteúdos,

Rorschach estabelece critérios como Localização (onde o sujeito vê; a que parte da

mancha ele atenta) e Determinantes (o que faz parecer isso que o sujeito vê) [Exner,

1999,2003]. É importante ressaltar, também, que os estudos de Rorschach inovaram

por serem administrados nos muitos hospitais pelos quais ele passou. Isso ocasionou

um ecletismo nos sujeitos de sua pesquisa, contemplando respostas de crianças,

estudantes de medicina, enfermeiros e pacientes: ele chegou a coletar respostas de

288 pacientes psiquiátricos e 117 “não-pacientes”.

Nunca é demais lembrar que Hermann Rorschach foi um dos membros

fundadores da Sociedade de Psicanálise de Zurique4 sendo, portanto, influenciado pela

escola psicanalítica (Bunchaft, 1996) e, conseqüentemente, por seus conceitos de

aparelho psíquico, inconsciente, projeção, enfim toda uma visão dinâmica da

personalidade (Pervin & John, 2004). Para Weiner (2000), partindo-se de uma

perspectiva psicanalítica, as respostas envolvem também processos de associação,

atribuição e simbolização. Portanto, além de fazer referências a Freud, a Jung e a

Bleuler, entre outros (Rorschach, 1921/1967, p. 17, 84, 85), Rorschach se valia dos

conceitos da recém criada Psicologia do Inconsciente ao fazer as interpretações das

respostas dos sujeitos.

4 Ele foi o primeiro vice-presidente da sociedade.

14

Mas a aproximação com a “psicologia profunda” teve seu tempo. Rorschach

também foi um crítico das idéias psicanalíticas e não concordava com certas

afirmações de Freud (Freitas, 2005). Em seu livro Psicodiagnóstico (Rorschach,

1921/1967), o autor não considera o teste como um método para se penetrar no

Inconsciente de outrem, tal qual a associação livre ou a interpretação dos sonhos. Hoje

há autores que defendem que o método possa ser visto muito mais como uma forma

de se desvendar o funcionamento psíquico da pessoa (como ela reage a situações e a

determinados problemas), do que um modo de se alcançar os desejos reprimidos e

outras confabulações advindas do Inconsciente (Bunchaft, 1996). Mesmo assim, ainda

existem diversas vertentes teóricas que utilizam um olhar psicodinâmico ao analisar o

método de Rorschach (Rosenthal, 2007), valendo-se dele como uma maneira de

acesso ao inconsciente, a partir de uma atenção particular aos conteúdos das

respostas (Rorschach, 1921/1967) - o que, retomando, o autor não procurou fazer em

vida, embora não descartasse de todo essa possibilidade.

A variedade de critérios e teorias utilizadas para classificar as respostas do

Rorschach constituem um problema para a área, que em parte foi concentrado no

trabalho de John E. Exner Jr. de 1974, quando sistematizou cinco grandes autores (que

possuíam modos diferentes de interpretar as respostas) no que chamou de Sistema

Compreensivo (Weiner, 2000). Ele revisou a literatura e, procurando os aspectos mais

sólidos e confiáveis das teorias de “Beck, Hertz, Klopfer, Piotrowisky e Rapaport.

Realizou estudos de normas de aplicação, categorias de classificação e interpretação,

atualizando inclusive os parâmetros estatísticos” (Rosenthal, 2000, p. 20). Segundo

Antúnes (2004c, p. 29), “Exner elaborou um método visando homogeneidade e

objetividade de aplicação, classificação e interpretação, determinando linguagem e

compreensão comuns, o que facilita o diálogo entre os pesquisadores”.

A eficácia do Sistema Compreensivo (SC) serviu como uma resposta para

esclarecer algumas incertezas em relação à validade e à fidedignidade psicométrica do

teste que o acompanhavam até o início da década de 70, e também para consolidar a

sua utilização clínica e em pesquisas. Muitos estudos normativos foram desenvolvidos

ao redor do mundo e extensas pesquisas estatísticas realizadas. Hoje, o SC encontra-

se em sua quarta edição5 (2003) já tendo passado por diversas revisões e alterações.

Esse modo de codificação e interpretação do Rorschach preenche os quatro critérios

5 Nos Estados Unidos da América. No Brasil há a tradução da classificação, feita em 1999.

15

para ser considerado um teste científico (Weiner, 1997): (1) examinadores treinados

podem alcançar resultados semelhantes na pontuação das variáveis; (2) atende aos

requisitos de confiabilidade, ou seja, os escores obtidos se aproximam dos escores

considerados “verdadeiros”; (3) possui conclusões identificando suas propostas para o

que ele é validado e (4) dispõe de dados normativos consistentes com uma amostra

estatisticamente significativa para uma determinada população – para que o indivíduo

possa ter seus dados comparáveis aos do grupo referência. Por permitir um resultado

seguro, rápido e independente da linha teórica que embasa o método do aplicador e

por ser “um instrumento de avaliação psicológica reconhecido como um dos mais

eficientes na descrição da personalidade e no diagnóstico diferencial” (Silva, 1986, p.

98) o Rorschach continua muito em voga atualmente.

Hoje o instrumento é mundialmente reconhecido e teve a sua inserção no

Brasil, graças ao trabalho dos Professores Aníbal Silveira6 e Antonio Miguel Leão

Bruno7, ambos fundadores da Sociedade Rorschach de São Paulo, em 1952. Outros

dois autores que contribuíram enormemente na divulgação inicial do método, com

publicações em nosso país, foram a Dra. Aniela Ginsberg e o Prof. Fernando Villemor

Amaral (Nascimento, 1993; Rosenthal, 2000). Nos primórdios da inserção do teste no

Brasil, os profissionais que atuavam com o método tinham que promover sua formação

sozinhos, por meio da ajuda de livros estrangeiros (Sousa, 1982) e de autodidatismo.

Apesar disso, o mesmo autor destacou em seu livro, o quão cuidadosa deve ser a

formação de um técnico rorscharchiano: três meses de lições teóricas e práticas é o

mínimo necessário para aprendizagem da aplicação. Já a interpretação necessita de

dois a três anos de estudo, o que demonstra a complexidade e a seriedade do método.

Além de todo esse tempo, o profissional necessita de uma formação anterior que

abranja dois anos de experiência clínica (seja em psicologia ou em psiquiatria),

conhecimento sobre os conceitos de personalidade e da teoria psicopatológica. O SC

chegou ao Brasil em 1990, através de Efraim Rojas Boccalandro, psicólogo

venezuelano. Em 11/20038, o CFP concedeu ao Rorschach o status de um “teste”

válido e plausível de aplicação na população brasileira.

6 Médico psiquiatra e psicólogo, um dos membros fundadores da Sociedade Internacional de Rorschach. 7 Médico e advogado, presidiu a Sociedade Rorschach de São Paulo. 8 Data relativa à tradução brasileira do Manual de Codificação do Sistema Compreensivo de Exner (1999).

16

O método do Rorschach

A explicação por parte do aplicador do teste deve ser curta: “Eu vou lhe mostrar

alguns cartões com manchas de tinta e quero que você me diga com o que se parecem

para você” (Exner, 1999, 2003, p.14). De acordo com Nascimento (2005), a instrução

inicial do teste em português deve ser ligeiramente diferente (mais longa do que no

inglês). Por questões culturais, tais como a familiaridade ao responder testes (que é

muito maior na população estado-unidense) e a exposição do Rorschach na mídia9, a

instrução brasileira deve ser: “Eu vou mostrar para você alguns cartões com manchas

de tinta. Tente me dizer com o que eles podem ser, com o que eles parecem. Você

pode olhar os cartões do jeito que você quiser. Você fala e eu farei as anotações.

Quando você terminar, devolva-me o cartão. Podemos começar?”.

Dentro da situação de teste, portanto, à questão a qual o sujeito deve

responder é simples; a única coisa que o examinador deve fazer é entregar o cartão na

posição correta e perguntar somente: “o que isto poderia ser?”. A instrução em si já é

um problema que o examinando deve solucionar, pois ele deve ver algo na prancha e

reconhecer, ao mesmo tempo, que são apenas manchas de tinta (Weiner, 2000). Para

Exner (1994 apud Rosenthal, 2007) a pessoa sabe que a instrução a força a ver algo

que não está na mancha. É um problema que exige certa violação da realidade para

ser solucionado e, ao mesmo tempo “cobra” que a pessoa mantenha a sua própria

coerência pessoal. Por diversas razões, a frase que deve ser dita pelo aplicador é

padronizada e em hipótese alguma deve ser trocada por “o que isto te lembra?” ou “o

que seria isto?”. A única variação aceita é “apenas diga-me o que você vê ai”.

A segunda parte do teste, o Inquérito, é muito importante pois é nela que o

examinador garante uma boa codificação das respostas, o que é essencial para que a

interpretação ocorra sem problemas posteriormente. É preciso muita experiência para

garantir que a codificação seja tão correta quanto possível. É o tempo do aplicador

buscar os determinantes da resposta que ainda não tenham ficado claros, ou seja, se

certificar como foi que o examinando chegou àquela tal resposta. É esse o tempo de

revisar e esclarecer as informações, aonde foram vistas as respostas e o que levou o

sujeito a ver a mancha daquele determinado jeito (quais foram os determinantes).

Assim, as perguntas básicas que devem ser feitas no inquérito são: “o que fez com que

9 Certa vez uma prancha foi mostrada em uma novela do canal Globo. Também podemos facilmente encontrá-las navegando na Internet.

17

se parecesse com isso?” e “onde você está vendo?” Outras variações que os

examinadores freqüentemente usam para esclarecer as respostas são: “não tenho

certeza se estou vendo do mesmo modo como você, por favor, me ajude” ou “me ajude

a ver com os seus olhos” (Exner, 1999, 2003; Weiner, 2000). Essa parte do exame é a

mais importante e o aplicador deve permanecer atento e calmo, perguntando apenas o

que ainda não ficou claro. Se feito de maneira incorreta, o inquérito pode induzir tipos

de respostas específicos. Perguntas diretas do tipo “a cor ajudou?” ou “eles estão

fazendo algo?” estão vetadas, pois elas fazem o sujeito responder tendenciosamente,

influenciando no resultado (Exner, 1999, 2003). Desse modo, a recomendação de não

se perguntar além do essencial para saber a localização e os determinantes deve ser

seguida, a fim de evitar distorções nos resultados (Nascimento, 2007 - comunicação

pessoal). Ao perguntar muito, mesmo de forma correta, o aplicador começa a “sugar”

respostas do examinando que não seriam dadas, o que também deve ser evitado.

Segundo Sousa (1982, p. 17) “verifica-se empiricamente que diferentes

indivíduos sempre vêem cousas diferentes nas manchas” o que nos dá uma pista de

quão individual é o teste. Continuando, o autor menciona o quanto “as interpretações

das manchas envolvem complexíssimo processo de que participam, primariamente, a

senso-percepção e os dados aperceptivos mnêmicos” dado que elas são respostas

extremamente peculiares do sujeito, que podem nos revelar parte de sua

personalidade. O estado psicológico da pessoa que é submetida ao teste também pode

influenciar as suas respostas, dependendo da intensidade e do impacto sobre o

indivíduo (Rosenthal, 2007); em casos de pessoas com depressão grave, se registrou

um maior índice de código especial mórbido (MOR), porém, essas mesmas pessoas

quando saíam da crise reduziam a proporção de respostas mórbidas.

Como um contra-argumento à individualidade do teste, podemos perceber que

há diversos protocolos com respostas semelhantes: são as ditas respostas Populares10

(os famosos morcegos e borboletas). Essa observação colabora com a idéia de tentar

achar algo comum a todos os seres humanos. E isso tem sido tema de grandes

discussões: afinal, é interessante que o indivíduo veja assim como vêem todos os

outros, mas se ele apenas der respostas populares não temos como interpretá-las. De

outro modo, se o sujeito vê apenas respostas com qualidade formal negativa (o que

poderia ser considerado de uma originalidade notória), isto pode ser um índice de que

10 Num protocolo “comum” são esperadas de 3 a 4 respostas P. de acordo com a normatização paulistana.

18

ele não vê as coisas como as outras pessoas, aproximando-se então de traços

esquizofrênicos. De todo modo, não podemos esquecer as características próprias dos

estímulos dado que alguns são mais definidos, de natureza mais “fechada” como as

pranchas I e V nas quais frequentemente temos respostas de “morcego” ou de

“borboleta” e outros, como as pranchas IX e X são mais dispersos e evocam menos

respostas semelhantes.

Trocando em miúdos, a questão central que está por trás dessa discussão é a

afirmação de que o Rorschach faz florescer os processos psíquicos que são normais

na maioria das pessoas. Nos casos de psicopatologias esses processos seriam

acentuados, dado que: “o pressuposto básico do teste é que a maneira como os

indivíduos formam as suas percepções está relacionada com a maneira como eles

geralmente organizam estruturam os estímulos em seus ambientes” (Pervin & John,

2004, p. 106). Temos a partir disso dois grandes grupos, abordagens, jeitos de se olhar

o ser humano. Dentro da perspectiva idiográfica, podemos colocar o método como um

jeito de se debruçar sobre a história pessoal do indivíduo, considerando suas

peculiaridades e sua singularidade. Essa visão dá preferência à interpretação das

imagens temáticas em lugar da estrutura perceptiva (Weiner, 2000), dado que os

aspectos associativos das respostas são exclusivos do estado mental do sujeito, do

indivíduo.

Já a perspectiva nomotética (ou nosográfica), aborda mais a questão do

coletivo, do geral e do comum a um mesmo grupo: pode ser uma série de

características (sintomas) que definem a patologia do indivíduo (esquizofrenia,

depressão ou qualquer outra patologia). Essa visão comporta a idéia de que alguns

aspectos perceptivos são compartilhados por boa parte dos indivíduos e por isso

permitem interpretações nomotéticas (mais fáceis de serem validadas pelo CFP) que

comparam os sujeitos a normas ou a padrões (Weiner, 2000). Os estudos normativos e

os interculturais indicam que há uma influência por parte da cultura nas respostas dos

sujeitos. Também, não poderia ser diferente, já que algumas variáveis foram

produzidas enquanto representações normativas e estatísticas: Localização (D, Dd),

Qualidade formal (Fo e Fu) e Respostas Populares (Exner, 1999, 2003; Nascimento

2006).

Posto isto, um protocolo interpretado com base em normas de outros países

que não o Brasil não pode ser adequado e constitui uma falha metodológica

importante, se a pesquisa estiver relacionada à população brasileira. A tabela

19

normativa para a amostra brasileira se constituiu a partir da pesquisa de Nascimento

(2007, no prelo) com 409 sujeitos (200 de São Paulo e 209 de cidades do interior) entre

17 e 65 anos de idade. Atualmente a autora está desenvolvendo a tabela para

adolescentes: sujeitos com idades entre 13 a 17 anos.

Dentre os autores que estudam o teste Rorschach na atualidade, existem

diferentes abordagens para se fazer a interpretação, que dependem do jeito de se ver o

mundo: há aqueles, para os quais a essência da personalidade consta na

individualidade e na unicidade de cada pessoa. Outros acham que o aspecto básico da

personalidade reside no que há de comum entre o funcionamento das pessoas, traços

e dimensões do comportamento. O mais interessante é que o teste abarca essas duas

visões de mundo diferentes constituindo-se excelente fonte de dados para qualquer um

dos casos. Bunchaft (1996) completa ressaltando que estudiosos de diversas linhas se

utilizam deste instrumento em sua prática clínica: desde os psicanalistas, passando

pelos comportamentais, os cognitivistas e mesmo os fenomenólogos. Creio que

Rausch de Traubenberg (1991 apud Paisan, 2000, p. 27) dá um rumo à discussão fiel à

opinião do autor deste trabalho:

“O Rorschach mobiliza em nós momentos perceptivos e momentos

fantasmáticos, representações e afetos, conflitos e defesas em articulações

refinadas, muito sutis, diferentes de acordo com o tipo de organização do

sujeito, diferentes ainda segundo o estado psicológico atual, função também

de cada uma das situações estimuladoras apresentadas. Em síntese, estas

articulações permitem caracterizar um funcionamento psíquico individual, que

pode ser relacionado, em um segundo momento, a um quadro nosogáfico.

Nós compreendemos o processo da resposta (...) dentro das interferências

entre o real e o imaginário, dentro da ação conjunta das atividades perceptivas

e fantasmáticas...”

Deste modo, aprofundaremos a seguir as duas grandes vertentes, os dois

grandes modos de se pensar o método de Rorschach vigentes atualmente.

20

Aproximação com a Teoria Psicanalítica – A Projeção

Dada a intimidade de Hermann Rorschach com a psicanálise, é necessário

refletir acerca do conceito de projeção para o autor do teste. Realmente, ele difere um

pouco do mecanismo de projeção que Freud propõe em 1895. Segundo Silva (1983) o

termo foi utilizado inicialmente para descrever um mecanismo da paranóia: uma defesa

primária que constitui num abuso de um mecanismo normal que é o de buscar no

exterior a origem do desprazer. Para Freud, a projeção inicialmente era uma defesa do

ego: é a atribuição a outro (sujeito ou objeto) de sentimentos, qualidades, desejos que

a própria pessoa rejeita, não tolera e não reconhece em si mesma (Silva, 1986; Silva,

1983; Antúnes, 2004c).

Para Silva (1986), a projeção à qual se refere Rorschach está ligada ao fato de

que o sujeito, perante o estímulo das manchas, tende a aplicar toda a sua atividade

mental. Estas, por sua vez, poderão ser lidas e interpretadas por meio dos cuidadosos

olhos do aplicador experiente. Assim, é possível que, além das características de

personalidade, o examinador acesse também os padrões cognitivos e afetivos ou

emocionais do sujeito (Weiner, 2000). O indivíduo estrutura a sua realidade ou a

interpreta de acordo com suas próprias características (Silva, 1983) e de acordo com

suas experiências anteriores com o meio ambiente – sua história de vida.

Segundo Rosenthal (2000, p. 24), devemos considerar processos projetivos do

Rorschach, aqueles que “envolvem uma interpretação mais pessoal do estímulo, como

é no caso das respostas de forma menos freqüentes ou distorcidas, ou as respostas

com determinante de movimento, as quais trazem à tona ou revelam aspectos e

elaborações mais particulares de um indivíduo”. Silva (1983, p. 5) afirma que “as

técnicas projetivas procuram favorecer ao máximo o aparecimento do mundo interno do

testando, fornecendo a este o mínimo de elementos externos suficientes apenas para

elucidar a resposta e permitir uma avaliação do contato do indivíduo com a realidade

externa”. Em abordagem claramente psicanalítica, Roy Schafer enxerga no processo

de formação de resposta tanto os impulsos advindos do ID como os esforços

defensivos do EGO (Em: Nascimento, 1993). Para esse autor, a situação do teste –

com figuras ambíguas – permite uma livre associação que evoca imagens do

Inconsciente.

Weiner (2000) considera o componente pessoal (projetivo) como intrínseco ao

teste, no sentido de que não há uma aplicação do Rorschach, por mais mal feita que

21

seja – tanto por parte do aplicador como do examinado – em que não apareçam

aspectos projetivos do sujeito. Isso ocorre pois, ao formular a resposta olhando para as

manchas não tão estruturadas, o indivíduo resolverá esse “problema” de maneira

única, como se sua personalidade “contaminasse” a resposta. No sentido lato, a

projeção acontece quando as pessoas atribuem suas próprias características internas a

objetos ou eventos externos sem justificativa e sem consciência disso. Geralmente, são

as respostas ligadas a movimento humano (M) [e também a movimento animal {FM} e

a movimento inanimado {m}] ou ao determinante forma distorcida (F -) [Weiner, 2000],

respostas percebidas inadequadamente (FQ -) ou muito enriquecidas

(superelaborações), pois o que é declarado não está presente no estímulo: são as

preocupações e atitudes internas. O autor é cauteloso ao afirmar que não há um grau

certo relativo à projeção no método, algumas pessoas colocam mais conteúdos, outras

menos, e ela é apenas uma pequena parte de outros inúmeros processos que ocorrem

durante o teste (Weiner, 2000).

Outro fator importante de ser lembrado é que o Rorschach não é examinado

através de uma só resposta, mas em um conjunto delas, a soma total das respostas do

sujeito. Assim, podemos ter uma idéia de como o indivíduo se porta em relação ao seu

ambiente, por uma análise cuidadosa e qualitativa das suas respostas. Esse teste, pela

classificação funcional do uso do material, seria uma técnica na qual o sujeito estrutura

um material não estruturado (Silva, 1983). Classificando-o segundo os aspectos da

personalidade, ele seria uma técnica visual de interpretação de desenhos ou manchas.

Segundo Rosenthal (2007, p. 32), a prova das manchas de tinta “por muito

tempo foi considerada representante de uma abordagem idiográfica da personalidade”

sendo classificada como um método projetivo. Bunchaft (1996), porém, nos traz uma

visão interessante e pertinente à continuação do estudo. Segundo essa autora, na

situação dos testes “ditos” projetivos, os aspectos cognitivos e perceptuais funcionam

em maior grau em relação aos aspectos projetivos, que não deixam de aparecer, só

que em menor grau. A visão de que o processo produzido pelo sujeito mistura cognição

e percepção parece ser consenso na atualidade. Atualmente, o Rorschach é

considerado um teste projetivo, mas também de percepção e apercepção: é raro se

achar autores que defendam radicalmente apenas a análise de aspectos temáticos do

Rorschach e esses quase não são citados na literatura (Weiner, 2000). Para Bellak

(1947, apud Silva, 1983) a apercepção é um processo normal que não implica

necessariamente o uso de um mecanismo de defesa, como era a definição primeva de

22

projeção. A apercepção para este autor é o conceito de projeção utilizado na área das

técnicas de investigação da personalidade: a projeção interpretativa e não a defensiva

(semelhante ao conceito considerado pelos autores: Silva, 1983; Weiner, 2000;

Rosenthal, 2000 e 2007; Antúnes 2004c).

Os chamados testes projetivos, portanto, são aqueles nos quais o sujeito se

depara com estímulos ambíguos numa situação à qual se espera que ele reaja e

responda como ele o faria em outras situações. Se os estímulos forem estruturados,

eles favorecem o predomínio dos fatores externos (o campo da estimulação); já se

forem pouco estruturados, levam ao caminho dos fatores internos - a intensidade das

necessidades do indivíduo (Silva, 1983). Para se aproveitar ao máximo o potencial

projetivo do teste, é necessário que as instruções do aplicador também favoreçam a

liberdade de respostas sobre o material apresentado. Induções e explicações teóricas

sobre o método são a todo custo evitadas e podem invalidar um protocolo (Silva, 2005 -

comunicação pessoal).

Alguns exemplos de outros testes projetivos que encontramos hoje são o Teste

de Apercepção Temática (TAT) de Murray, o Wartegg de Ehrig Wartegg, o House Tree

Person de Jonh Buck (HTP - Casa, Árvore e Pessoa), o Teste de Szondi (no qual deve-

se escolher entre as fotos de doentes mentais as mais agradáveis e as menos), o

Teste de Zulliger (uma série de cartões paralela às publicadas por H. Rorschach). A

primeira técnica projetiva foi produzida e padronizada por Jung em parceria com

Bleuler (Sousa, 1982): o Teste de Associação de Palavras (ou associações verbais)

datado de 1910, que não está mais em voga atualmente, mas era utilizado por

Rorschach no início de sua carreira. Nele, o indivíduo deve responder com a primeira

idéia que lhe surgir ao ouvir palavras estímulo pronunciadas pelo examinador. O que

todos estes testes têm em comum é que não há uma interpretação estruturada e

universalmente aceita justamente por eles serem projetivos e não estarem sujeitos a

parâmetros rígidos: não existe certo ou errado (Silva, 1983). Cada pessoa irá reagir de

maneira estritamente pessoal respondendo de acordo com suas tendências, atitudes,

valores, traços individuais e história de vida (Sousa, 1982).

23

Aproximação com a Teoria Cognitivista – A Percepçã o

O pressuposto básico do funcionamento do Rorschach, como já foi dito

anteriormente é de que o indivíduo forma as suas percepções de maneira parecida ao

modo como organiza e estrutura os estímulos em seu ambiente (Pervin & John, 2004).

O próprio autor do teste fez questão de dedicar um capítulo inteiro de

“Psicodiagnóstico” apenas sobre percepção, intitulado “A interpretação das figuras do

ponto de vista da percepção”. A primeira idéia que Rorschach apresenta em seu livro é

a questão da generalização de que o teste figura como uma prova de imaginação. Ele

não gostava dessa visão, que era a mais vigente na época e contra-argumentava:

“quem possuir imaginação fará uso dela e quem não a possuir poderá até mesmo

desculpar-se pela omissão... a interpretação de imagens fortuitas situa-se, ao contrário,

sob o conceito da percepção e das idéias” (Rorschach, 1921/1967, p. 17). Desse modo,

destacar-se-ia, para Rorschach, o mecanismo de percepção na formação das

respostas, enquanto a projeção seria estimulada de forma apenas secundária

(Rorschach 1921/1967; Bunchaft, 1996). Seu método fundamenta-se na codificação e

delineamento dos estilos individuais de estruturação cognitiva e o autor deixa claro o

importante papel da percepção nessa tarefa, “que por sua vez traduz-se no aspecto

predominantemente formal e estrutural” (Brunoni, 2006, p. 21).

Ao citar E. Bleuler11 (1916 apud Rorschach, 1921/1967, p. 17), Rorschach

deixa claros três processos que ocorrem na percepção (sensação, evocação e

associação) e acaba definindo-a como “uma assimilação associativa de engramas

disponíveis (imagens recordação) a complexos de sensações recentes”. Logo em

seguida ele coloca que “é esta percepção intrapsíquica, equivalente imperfeita do

complexo de sensações e do engrama, que dá à percepção o caráter da interpretação”.

Ou seja, as respostas dos sujeitos submetidos ao Rorschach são interpretações destes

que devem fazer um esforço em ver algo que não está na prancha (Weiner, 2000). É

importante ressaltar que há pessoas, principalmente pacientes psiquiátricos, que não

conseguem fazer esse trabalho de abstração e ainda se surpreendem ao saber que

outros são capazes de fazê-lo (Rosenthal, 2007; Sousa 1982). Nas palavras de

Rorschach (1921/1967, p.18) “deve existir um limiar a partir do qual a percepção,

assimilação sem consciência do trabalho assimilativo, transforma-se em interpretação,

11 Prof. Eugene Bleuler foi orientador do Doutorado de Rorschach.

24

isto é, numa percepção que inclua consciência do trabalho de assimilação”. O centro

dessa discussão para o autor era que há certas populações, como por exemplo os

dementes senis, os maníacos e os dementes mentais que respondem não ver nada

além da mancha de tinta na prancha (Rorschach, 1921/1967).

Característica marcante que Rorschach observou nos ditos ”meticulosos” é a

observação de que o examinando está apenas interpretando a mancha, mas sabe (e

por vezes verbaliza e se incomoda) que o objeto real é diferente daquilo. Talvez por

essa necessidade de precisão, de encaixar as pranchas o máximo possível dentro de

uma resposta que lhes pareça mais conveniente, os obsessivos apresentam, uma

característica que está diretamente associada ao Transtorno, que é a demora em

responder ao protocolo inteiro.

A conclusão do capítulo sobre percepção vem destacada em caracteres

escuros: “as diferenças entre a percepção e a interpretação só podem ser de natureza

individual e gradual e não de natureza geral e essencial; e com isto, a interpretação só

pode ser um caso especial de percepção” (Rorschach, 1921/1967, p. 18). Com isso ele

defende a idéia de que este teste de interpretação de formas seja uma prova de

percepção.

Destarte, devemos ter um enorme cuidado na hora de entregar a prancha e

nunca dizer frases como “o que isto te lembra?” ou “o que seria isto?”, pois essas

perguntas remetem mais ao associativo do que propriamente com o perceptivo

(Weiner, 2000), fogem à padronização do teste (Exner, 2003) e evocam explicitamente

uma maior utilização da memória. Outras funções cognitivas muito próximas à

percepção e que estão envolvidas nesse processo são a atenção e a memória de curto

prazo. As três estão diretamente ligadas: perceber é ter memória de curto prazo, porém

sem atenção, não conseguiremos perceber nada (Xavier, 2007). Para Weiner (2000) os

processos cognitivos associados ao Rorschach são a atenção, a percepção, a

memória, a tomada de decisões e a análise lógica. Para Goldberg (2002, apud

Rosenthal, 2007) o Rorschach é um método que envolve um processo de

“desambiguizar a situação”, abarcando então operações mentais como priorizações,

valorações, escolhas e a parte mais essencial: a tomada de decisão adaptativa (que é

o “desambiguizar”). Nascimento (2007, comunicação pessoal) e Exner (2003) preferem

a utilização do termo “desidentificar” ao invés de “desambiguizar”, pois é esse

justamente o movimento feito pelo indivíduo submetido ao teste: ele deve perceber a

25

mancha de tinta e, de acordo com a própria instrução do teste, deve des-perceber,

desidentificar a mancha como sendo apenas um borrão de tinta.

O que é a percepção então? Quais processos cognitivos estão envolvidos na

percepção? Dada a importância da percepção para entendermos o método de

Rorschach, há uma necessidade premente de discorrer mais sobre ela e seus

conceitos em voga atualmente. Quando vemos determinado estímulo, por exemplo

uma bola de futebol, nosso cérebro registra em áreas diferentes os diversos

componentes desse estímulo. A cor, a forma e o movimento são enxergados

separadamente e nosso cérebro faz o esforço de juntar todas essas características

para que possamos entender o que está se passando (Xavier, 2007). Lesões cerebrais

podem afetar apenas uma dessas características, justamente porque as regiões

envolvidas numa mesma percepção estão localizadas distantes umas das outras no

cérebro, mas são ativadas simultaneamente, em consonância.

Desta maneira, para cada objeto no mundo

forma-se um percepto. Se porventura não se tem o

percepto, mas há a presença física do objeto, a pessoa

que não percebe pode estar cega, surda ou com algum

outro problema em sua percepção. Se ocorrer o

contrário: há o percepto e não o objeto, pode-se estar

diante de um caso de alucinação, como nas

esquizofrenias. O interessante é que um objeto pode

gerar mais de um percepto, como por exemplo no caso

do cubo na figura ao lado: ele esta voltado para cima ou para baixo? Nesses casos,

não falamos em alucinação, e sim em ilusões, que ocorrem freqüentemente no dia-a-

dia. Retomando, as alucinações acontecem apenas quando não há objeto ou estímulo

algum. Para perceber algo, é necessário que o objeto chegue à nossa consciência.

Na situação do teste, a tarefa se torna mais complicada ainda, pois além de o

estímulo evocar um percepto, existem outras fases. São, no total cinco fases distintas

no período entre o momento em que o examinando vê a prancha e até ele dar a sua

resposta (Exner 1985 apud Bunchaft, 1996; Weiner, 2000; Perry and Potterat, 1997;

Rosenthal, 2007).

A primeira é quando o indivíduo olha para a prancha (o estímulo) e faz a sua

representação no campo interno. É a decodificação dos estímulos visuais: “é uma

26

mancha!”12. Num segundo momento, ocorre a classificação deste estímulo: os dados

são armazenados e ocorre um processo na memória de curto prazo que começa a

classificação em algumas respostas em potencial. A memória de longo prazo também é

evocada nesse momento e utilizada como referência para a articulação de uma

resposta: “Tá bom, é uma mancha. Mas se parece com o quê”?

A terceira e a quarta etapa são relativas à eliminação das respostas que

porventura o indivíduo acha inadequadas. A terceira é relativa à eliminação de

respostas potenciais por ordenação hierárquica: parece haver um princípio de

economia na elaboração/apresentação das respostas: “Já que ninguém falou que

precisa dar mais de uma resposta...”. Esse princípio pode ser movido por defesas, por

eficiência ou por seleção entre respostas parecidas: “Essa parece mais um morcego do

que uma borboleta”. A quarta etapa envolve a eliminação por censura, que envolve

diversas variáveis da aplicação, como: o rapport estabelecido, preconceitos (a pessoa

acha que não deve falar certo tipo de resposta por ser uma situação de teste, formal)

ou o juízo de valor.

Por último é realizada a seleção final, a decisão e a articulação da resposta,

que ocorre quando a pessoa acaba por verbalizá-la. Nesse estágio, estilos e traços

pessoais dão o tom de individualidade detectado pelo teste. São características

psicológicas dominantes do indivíduo que expressam o seu jeito de ser e de se

comportar perante ao mundo. Segundo Exner (1985 apud Bunchaft, 1996), essas fases

do processo de resposta ao Rorschach são, predominantemente, de cunho cognitivo,

sendo as respostas projetivas pouco usuais.

Fazendo uma revisão, durante a história da humanidade tivemos diversos

métodos para se estudar a percepção, listados a seguir:

1-) A filosofia sempre se posicionou de tal maneira que perceber é receber,

conhecer o mundo. Podemos reconhecer isso na célebre frase do filósofo Irlandês

George Berkeley: “Esse est percent” (Ser é ser percebido).

2-) A forma mais antiga depois da filosofia para se avaliar a percepção é a que

se realiza por meio dos testes neuropsicológicos. O estudioso Alexander Lúria

contribuiu e muito para o desenvolvimento desses testes: na guerra, quando ele não

podia levar seus testes para avaliar os soldados, ele desenvolveu uma série de

12 Os grifos em itálico correspondem ao pensamento do examinando.

27

técnicas valendo-se apenas de papel e caneta para diagnosticar o estado em que a

pessoa se encontrava (Lúria, 1981).

3-) Com aparelhos como eletroencefalograma (EEG) ou por meio de

ressonância magnética funcional (RMf), de tomografias computadorizadas (TC), de

“single photon emission computed tomografhy” (SPECT), além de outras técnicas de

neuroimagem (Rocha et al., 2001).

4-) Alguns, mais recentes, utilizam também modelos matemáticos para tentar

entender as relações neuronais ou a nova modalidade chamada Psicofísica, um

método indireto de se inferir o que se passa dentro da cabeça do sujeito.

5-) E por último, mas não menos importante, o método de Rorschach, o qual

muitos consideram um teste projetivo, mas que desde o início de sua utilização esteve

próximo da análise da percepção do sujeito (Rorschach, 1921/1967).

Resumindo, a interpretação do Rorschach pode ser estrutural, pois nela levam-

se em consideração os aspectos formais das respostas. Por outro lado, ela é também

temática, já que por meio do conteúdo pode-se fazer uma interpretação simbólica, que

é mais difícil e menos segura do que a primeira (Sousa, 1982). O teste envolve tanto a

percepção, quanto a projeção e cabe ao aplicador examinar e se aprofundar nas

características que lhe convêm. Weiner (2000) diz ser possível associar ambas as

perspectivas dentro do método: a idiográfica e a nomotética.

A interpretação do protocolo fica por conta do psicólogo e frente a ela o

profissional se depara com um enigma: decifrá-lo significa compreender o sujeito (Silva,

1986). Independentemente da abordagem, “o teste de Rorschach, pode ser aceito

dentro de quase todos os sistemas. Representa apenas um meio de estudar o

indivíduo. Seu valor é instrumental e já foi comparado ao do microscópio dentro das

ciências naturais” (Sousa, 1982, p. 4). É por meio desse método que pretendo buscar

respostas para o funcionamento psíquico e comportamental de pacientes portadores do

transtorno obsessivo-compulsivo, que caracterizarei a seguir.

28

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo

O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) é uma síndrome que acomete cerca

de 2 a 3% da população geral (Miguel et al., 2001), sendo atualmente, o quarto

transtorno mais comum na população, ficando atrás apenas das fobias, da

dependência e abuso de drogas e da depressão maior (Del Porto, 2001). Estudos com

populações mundiais indicam uma taxa de prevalência do TOC de 2,5%, ou seja 25 em

cada 1000 pessoas no mundo sofrem com esse transtorno em algum momento da vida

(ASTOC, 2007, acessado em 08/07). Del Porto discute esse achado argumentando que

os entrevistadores eram leigos e que outra estimativa de prevalência durante a vida na

população era de 0,6% com TOC e 0,6% com TOC subclínico. A Associação Brasileira

de Tiques, Síndrome de Tourrete e Transtorno Obsessivo-Compulsivo (ASTOC) rebate

estimando que haja cerca de 4.500.000 brasileiros portadores dessas enfermidades

(2007, acessado em 08/08).

Dentro do espectro do Transtorno Obsessivo-Compulsivo, podemos ter algumas

variações entre os sintomas obsessivos. Algumas pessoas relatam possuir este tipo de

sintomas obsessivos ou compulsivos (SOC) e pontuariam ligeiramente na Y-BOCS13,

porém não sofrem com isso nem não passam mais de uma hora por dia nos seus

rituais e, portanto não podem caracterizar nenhuma patologia. Além delas, há outros

que desenvolvem um TOC subclínico, no qual possuem SOC e sofrem com eles ou

gastam mais de uma hora por dia nos rituais. Esses casos também costumam pontuar

discretamente na Y-BOCS. Já o Transtorno de Personalidade Obsessiva Compulsiva

pode nem pontuar nessa escala e é caracterizado naquelas pessoas que possuem

sentimentos exagerados de dúvida, cautela, preocupação com ordem, perfeccionismo

e rigidez nas condutas (Del Porto,1996). A diferença marcante é que pessoas com

TPOC não se preocupam com isso, enquanto no TOC é garantido o incômodo com o

transtorno.

Diferentemente da maioria dos outros transtornos (incluindo os de ansiedade), o

TOC parece não fazer distinção ao acometer homens e mulheres na população: ambos

são atingidos igualmente na idade adulta (Del Porto, 2001). Sua origem ainda não está

totalmente explicada pela ciência médica ou psíquica, mas atualmente é consenso, no

meio científico, a existência de uma multiplicidade de fatores contribuintes para o

13 Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale – ver anexo 3.

29

aparecimento do TOC. Alguns fatores apontam para uma predisposição genética: a

mesma prevalência em diversas partes do mundo e a universalidade de alguns

sintomas como lavar as mãos, não pisar em riscas ou impulsos agressivos e sexuais

(Del Porto, 2000). Outros corroboram que o ambiente é crucial para o desenvolvimento

do transtorno: existem formas de expressão da doença únicas que só podem ter

ocorrido devido a constantes reforços provindos do meio no qual a pessoa vive.

Muitos estudos de gêmeos com SOC até hoje foram realizados justamente para

se analisar a interação entre genes de maior e menor efeito com fatores ambientais.

Apesar das diferentes metodologias e dos resultados variados, esses estudos têm

mostrado convincentemente que os SOC são hereditários com contribuições genéticas

médias de 45 a 65% em crianças e de 27 a 47% em adultos. A maior freqüência de

familares acometidos pode ser explicada pela presença de um componente genético

(Rasmussen and Tsuang, 1986), porém, como a herdabilidade não é de 100%, os

mesmos achados também sugerem que a variabilidade dos resultados encontrados

implicam na participação de fatores ambientais.

Segundo Mathis (2007), a prevalência do TOC nos diferentes sexos tem sim um

perfil bimodal de acordo com a idade de início do quadro, sendo que o sexo masculino

estaria mais associado ao início precoce dos sintomas e à presença de tiques. Em sua

pesquisa, a autora encontrou mais homens abaixo de 10 anos com TOC e um aumento

na incidência em adolescentes mulheres chegando a uma proporção de 1:1 na idade

adulta, assim como Del Porto (2001). Este perfil bimodal de distribuição das

prevalências de TOC que é citado pela autora e caracterizado por dois picos distintos -

na infância com incidência maior no sexo masculino e na adolescência com incidência

maior no sexo feminino - reforça a idéia de que o TOC é um transtorno heterogêneo e

que o início precoce do quadro poderia subdividir os pacientes em subgrupos mais

homogêneos.

O primeiro caso descrito na literatura é de autoria de Esquirol (1772-1840), aluno

de Pinel (1745-1826). Além de ser conhecido por cunhar o termo “alucinação”, foi em

1838 que esse psiquiatra francês publicou seu trabalho no qual o TOC aparecia com o

nome “monomanie raisonnante” (monomania raciocinante). Hoje, essa síndrome está

classificada no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-IV (DSM

– IV, 1994) como um dos transtornos de ansiedade, e tem como características

principais obsessões recorrentes ou compulsões graves. Apesar de possuir crítica

sobre os seus excessos ou comportamentos não fundamentados (pelo menos em

30

alguma parte do dia) a pessoa portadora do TOC sente um desejo irresistível de

realizar as compulsões e não escolhe quando as obsessões vêm à mente, elas

simplesmente aparecem – mesmo contra a vontade do indivíduo.

O diagnóstico desse transtorno (um conjunto de sintomas) é feito clínicamente

por meio da caracterização das obsessões e compulsões: neste estudo, além de

passar por uma entrevista com profissionais experientes na área, o sujeito precisa

preencher os critérios estabelecidos no questionário SCID (Structured clínical interview

for DSM-IV - Del-Ben et al., 2001), que possibilita uma sólida fundamentação para o

diagnóstico diferencial do TOC, algo que o Rorschach não nos traz (Rosenthal, 2000),

relembrando que, em última instância, é o profissional experiente (médico ou psicólogo)

quem fecha o diagnóstico. De todo modo, é bem difícil delimitar clínicamente a tênue

linha que separa as obsessões das fobias (Dalgalarrondo, 2000), por exemplo: um

paciente que lava as mãos muitas vezes pode estar com uma obsessão de limpeza ou

ter fobia de sujeira, de contaminação. As fobias se caracterizam por serem medos mais

intensos, enquanto as obsessões são mais recorrentes e não meras preocupações

excessivas com problemas do dia-a-dia, apesar de serem produtos da mente da

própria pessoa (ASTOC, 2007, acessado em 08/08).

As obsessões às quais me refiro são idéias, imagens ou impulsos que surgem e

invadem a consciência do indivíduo, e são vivenciadas com angústia. Esses

pensamentos repetitivos causam grande sofrimento para a pessoa, que embora

perceba o seu caráter irracional e absurdo, dificilmente consegue afastá-los (Miguel et

al., 2001). Já as compulsões são comportamentos repetitivos e estereotipados que o

indivíduo é levado a executar, em resposta a uma obsessão, para reduzir a ansiedade

ou prevenir algum evento temido (Smaira e Torres, 2001). Elas ocorrem, portanto, na

tentativa de aliviar o incômodo causado pelos pensamentos obsessivos.

É importante ressaltar que o diagnóstico de TOC só é dado quando os sintomas

obsessivos-compulsivos (SOC) atrapalham a vida do indivíduo interferindo em sua

rotina normal, ocupam mais de uma hora por dia (DSM IV, 1994) e causam um

desconforto significativo (um incômodo para a pessoa). As obsessões e compulsões do

transtorno, que podem vir juntas ou isoladas (Dalgalarrondo, 2000), freqüentemente

resultam em um desempenho ineficiente em tarefas cognitivas que exijam

concentração, interferindo no funcionamento ocupacional do indivíduo, nas suas

atividades sociais e em seus relacionamentos (Rosenthal et al., 1997). Na maioria dos

31

casos, a pessoa mantém a crítica intacta e sofre por saber que seus sintomas não têm

sentido, (Miguel et al., 2001). É bastante comum as pessoas com TOC relatarem um

sentimento de estranheza, ou que estão ficando “loucas”, guardando apenas para si os

sintomas. Devido à falta de conhecimento e divulgação do transtorno, e muitas vezes

ao desconhecimento por parte da família, os indivíduos levam muito tempo para

procurar ajuda de um profissional da saúde; assim, o paciente convive com o

transtorno por um tempo maior (Miguel et al., 2001). Estudos indicam uma demora

média de dez anos desde o início da doença até o diagnóstico de TOC pelo

especialista (Hounie e Miguel, 2005).

Por causa de suas obsessões intrusivas, o TOC pode fazer com que a pessoa

se distraia ou não consiga permanecer com sua atenção focada por muito tempo em

atividades que requerem concentração, tais como ler ou realizar um teste (DSM – IV,

1994) sem que as obsessões o atrapalhem e ele precise ritualizar para aliviar o seu

sofrimento. Muitos indivíduos, portanto, podem evitar objetos ou situações que ele sabe

que provocam compulsões ou obsessões, e isso pode prejudicar ou restringir o seu

funcionamento geral. Apenas para ilustrar um pouco essa esquiva a certas atividades,

vou relatar um caso de minha recente experiência clínica: um jovem rapaz que deveria

ter entre 23 e 25 anos e que tinha um TOC gravíssimo, chegando a ser internado na

enfermaria do Hospital Psiquiátrico. Por causa de seus sintomas, ele só tomava banho

uma vez por semana: ele sabia que se entrasse no banho, iria começar com os rituais

incontroláveis e que por isso demoraria muito tempo para se lavar (mais de quatro

horas). Assim, o modo como ele lidava com isso, já que ele mantinha a intacta a crítica

de que não é normal ficar tanto tempo no banho, era ficar sem tomar banho por um

grande período de tempo.

32

Fisiopatologia e tratamento do TOC

Tekin & Cummings (2002), em uma revisão da literatura, ressaltam a importância

de regiões cerebrais tais como o núcleo caudado, o putâmen ou o córtex orbitofrontal

que, se forem lesadas, podem levar ao surgimento de sintomas obsessivo-compulsivos

(SOC). Estudos de neuroimagem funcional, empregando técnicas de tomografia por

emissão de pósitrons, tomografia por emissão de fóton único e ressonância magnética

funcional, em sua maioria também sugerem que o núcleo caudado, o giro do cíngulo

anterior e os giros orbitofrontais encontram-se hiperfuncionantes entre pacientes com

TOC, quando comparados a controles normais (Rauch, 2003). As estruturas citadas

acima são importantes na medida em que fazem parte de um circuito denominado

fronto-estriado-tálamo-cortical. Outras estruturas importantes e que aparentemente

também estão associadas a estes sintomas são: o giro do cíngulo posterior, a amígdala,

o córtex pré-frontal dorsolateral e o tálamo (Aouizerate et al., 2004).

Estudos neuroanatômicos empregando traçadores retrógrados e anterógrados

comprovaram a existência de alças neuronais que conectam o córtex a estruturas sub-

corticais. Elas partem do córtex pré-frontal projetando-se em direção ao estriado

(caudado, putâmen e núcleo acumbente), o globo pálido, e a substância negra, para

finalmente chegarem ao tálamo e retornarem ao córtex. Cinco circuitos cerebrais são

formados desta maneira: o motor, o óculomotor, o pré-frontal dorsolateral, o órbito-

frontal (lateral e medial) e o cingulado. Os circuitos fronto-estriado-tálamo-corticais

estão envolvidos em funções importantes como: atribuição de significado às

conseqüências das ações; situações de tomada de decisão entre diversas

possibilidades ou no processamento de informações relevantes (Tekin & Cummings,

2002).

Estudos neuropsicológicos complementam as evidências de disfunções nestes

circuitos mediante a observação do desempenho cognitivo comprometido dos pacientes

com TOC, em testes que avaliam funções executivas, planejamento, flexibilidade

mental, controle inibitório, etc. Estes achados sugerem que há alguma anormalidade

especialmente nos circuitos pré-frontal dorsolateral e no pré-frontal orbitomedial (Taub

et al., 2007).

Os estudos citados acima contribuem para um modelo fisiopatológico do TOC.

As diferentes modalidades de intervenção cirúrgica empregadas no tratamento de

33

pacientes refratários a medicamentos e a TCC de alguma forma atuam na desconexão

do circuito córtico-estriado-tálamo-cortical.

Dentre as formas de tratamento com as quais contamos atualmente para o TOC,

têm sido mais comumente utilizadas (Miguel et al., 2001 e Shavitt et al., 2001): as

diferentes terapias (focalizando principalmente na terapia cognitivo-comportamental em

grupo – TCCG), o tratamento medicamentoso (inibidores de recaptação da serotonina,

a clomipramina e combinações medicamentosas), estimulação magnética

transcraniana repetitiva (rTMS ainda em fase de estudo, mas muito promissora),

neurocirurgias e, por último, mas não menos importante, o carinho, a generosidade e a

solidariedade, que juntos, constituem o apoio para a luta contra o TOC.

Independentemente do tratamento a ser seguido, a família tem um papel importante no

tratamento do TOC, já que ela pode ajudar o paciente a lidar com os sintomas.

Estudos prévios com a capsulotomia anterior mostram boa resposta no que

concerne à diminuição dos SOC, e o que é melhor: baixos índices de efeitos colaterais

(Rück, 2006). No entanto, por lesar áreas cerebrais envolvendo projeções de circuitos

fronto-estriatais, esse tipo de técnica pode levar a mudanças na personalidade (Lopes,

2001). Recentemente, Steven Rasmussen, na Universidade de Brown (Estados Unidos)

aperfeiçoou a técnica da capsulotomia anterior, produzindo lesões menores nas regiões

anteriores e inferiores do braço anterior da cápsula interna, mediante o uso de raios

gamma (“Gamma Knife”). Esta técnica é denominada capsulotomia ventro-capsular e

ventro-estriatal (VC/VE) por raios gamma.

34

Capsulotomia ventro-capsular e ventro-estriatal por raios gamma

A neurocirurgia não constitui modalidade de tratamento convencional para uma

doença mental. Antes dela, como já apontado anteriormente, os tratamentos com

medicação e com terapia são utilizados, sozinhos ou combinados. Porém, nos raros

casos de pacientes refratários a esses métodos, a neurocirurgia pode e vem sendo

utilizada, desde que a resistência aos tratamentos convencionais tenha sido realmente

comprovada. Nos pacientes com TOC, os inibidores de recaptação da serotonina e a

Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) são tratamentos que atualmente contam com

uma taxa de resposta entre 60% a 80% (Lopes, 2007). Atualmente, o PROTOC

(Projeto Transtorno do Espectro Obsessivo-Compulsivo do Instituto de Psiquiatria da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP) desenvolve um

projeto de pesquisa no qual são avaliados pacientes que passaram pela capsulotomia

ventro-capsular e ventro-estriatal por raios gamma. É importante citar que a maioria

dos pacientes sofre muito no dia-a-dia com a sua doença e procura desesperadamente

qualquer ajuda possível, ainda que seja uma cirurgia com danos irreversíveis no

cérebro. Todos assinam um termo de consentimento informado e esclarecido que

autoriza e comprova o conhecimento de todos os critérios, detalhes e conseqüências

da cirurgia. Mesmo assim, a taxa de pessoas que procura a neurocirurgia é muito maior

do que aquela que preenche os critérios para, de fato, submeter-se ao procedimento.

Mais adiante citaremos os critérios de inclusão/exclusão/refratariedade.

Este procedimento neurocirúrgico consiste na focalização de 201 feixes de raios

gamma no braço anterior da cápsula interna por várias horas, lesando bilateralmente as

porções anteriores e inferiores destas regiões do cérebro. Nesse procedimento a área

de lesão é tão precisa que permite poupar danos a tecidos vizinhos saudáveis. Outra

grande vantagem desse tipo de modalidade neurocirúrgica é não necessitar a abertura

do crânio do paciente operado, o que evita possíveis complicações tais como infecções

do Sistema Nervoso Central (SNC) ou hemorragia cerebral. Dados preliminares

sugerem que este procedimento é eficaz no tratamento de até 70% dos pacientes com

TOC refratário, induzindo poucos efeitos colaterais (Lopes, 2007). Mesmo com a

precisão radiocirúrgica, alguns pacientes podem vir a desenvolver sintomas frontais

(Lopes, 2007; Taub et al., 2007).

Dentre os diferentes tipos de intervenções cirúrgicas conhecidas atualmente, a

acima mencionada tem sido aplicada com sucesso em pacientes com TOC refratários à

35

medicação e a TCC (Lopes, 2004). Outras formas de neurocirurgia ainda utilizadas

são: a cingulotomia anterior estereotáxica, que utiliza termo-lesões ao redor do cíngulo,

a tractotomia subcaudado ou lesão estereotáxica da “substantia innominata” localizada

no lobo frontal e a leucotomia límbica, que combina técnicas da tractotomia

subcaudado com lesões na região do cíngulo (Lopes, 2004). A semelhança entre essas

intervenções é o fato de todas serem invasivas, por necessitarem a abertura do crânio.

Este estudo avaliará pacientes que se submeteram a um novo procedimento

neurocirúrgico: capsulotomia ventro-capsular e ventro-estriatal por raios gamma

“Gamma Knife”.

Mesmo com a precisão radiocirúrgica, a cirurgia especificada, por lesar áreas

cerebrais envolvendo projeções de circuitos fronto-estriatais, pode levar a mudanças na

personalidade (Lopes, 2001). Além disso, esse tipo de lesão é inédita e seus efeitos

benéficos e maléficos necessitam ser avaliados e estudados cautelosamente. Segundo

Grace & Malloy (2001), lesões localizadas no córtex pré-frontal estão associadas a

diversos tipos de mudanças comportamentais de caráter marcante, tais como

instabilidade, distratibilidade, apatia e desinibição. Lopes (2001) acrescenta ainda a

perda de iniciativa e a agressividade como possíveis decorrências do procedimento.

Stuss e Benton (1986 apud Rosenthal et al., 1995) também relatam que um efeito

possível da neurocirurgia é o aumento da impulsividade, o que poderia influenciar

numa mudança na personalidade da pessoa.

Todos esses efeitos colaterais podem ocorrer porque lesões no lobo pré-frontal

podem interromper circuitos subcórtico-frontais responsáveis por esses

comportamentos. Existem duas maneiras pelas quais lesões desencadeiam alterações

no comportamento: a-) devido à proximidade de estruturas envolvidas no

comportamento em questão; b-) pelo fato de a estrutura lesionada ser parte de um

circuito implicado nesse comportamento. Mesmo assim, a literatura científica indica

baixas taxas desses eventos adversos pós-cirurgia: são raros os casos de pacientes

que apresentaram alguma alteração neuropsicológica ou de personalidade relevantes

(Rück et al., 2003; Rück, 2006; Lopes, 2007).

Schmidtke et al. (1998), estudando disfunção cognitiva no lobo frontal em

pacientes com TOC, destacam ser esperado esse tipo de déficit nesses sujeitos.

Segundo o estudo, esses indivíduos estariam debilitados mais especificamente em

algumas áreas, como no processo de controle da atenção, tarefas de fluência verbal

(facilidade da expressão) e no comportamento espontâneo, quando comparados a

36

controles. Uma possível explicação para isso é a alta freqüência de obsessões e

compulsões que podem vir a atrapalhar os comportamentos dessas pessoas.

Nos casos em que os sintomas estão muito exacerbados, impossibilitando o

sujeito de viver decentemente, é preferível que ele sofra com os efeitos adversos do

tratamento do que ficar sofrendo durante praticamente todo o tempo que passa

acordado. O que é possível de ser visto nos pacientes que se submetem à cirurgia é

uma melhora substancial no quadro clínico. Dos cinco pacientes estudados inicialmente

por Lopes (2007), dois podem ser considerados respondedores, dois parcialmente

respondedores e um não respondedor. Os dois principais critérios para ser considerado

um respondedor ou não são: uma melhora de 35% ou mais na Y-BOCS e “melhora” ou

“melhora significativa” no escore da Escala de Impressão Clínica Global (ICG) um ano

após o procedimento. Quando há apenas melhora em um dos dois principais critérios,

o paciente é considerado como parcialmente respondedor. Chama a atenção o

resultado de um paciente específico que teve o desaparecimento completo de seus

sintomas. Apesar de esse achado ser muito raro, de maneira geral os resultados do

estudo (Lopes, 2007) corroboram outros já estabelecidos anteriormente na literatura

(Rück, 2006; Lopes, 2001, 2007; Jenike & Rauch, 1994; Perse, 1988; Rasmussen &

Eisen, 1997) nos quais há melhora do TOC depois do procedimento cirúrgico.

37

TOC e Rorschach:

Como já foi mencionado anteriormente, o Psicodiagnóstico de Rorschach não

oferece um diagnóstico diferencial para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo no Brasil

(Rosenthal, 2000). Nas palavras de Weiner (2000, p. 292): “o transtorno obsessivo-

compulsivo, assim como os transtornos alimentares e de uso de substâncias são

patologias que devem ser diagnosticados a partir do comportamento observável e não

podem ser diagnosticadas apenas pelos dados do Rorschach”. O seu mérito é nos

fornecer uma descrição da personalidade da pessoa, que, se for obsessiva, será

verificada na interpretação dos dados. A personalidade obsessivo-compulsiva é

caracterizada por um padrão invasivo de preocupação com a organização e com o

perfeccionismo. Esse controle individual e interpessoal acaba comprometendo a

flexibilidade mental, a abertura afetiva e a eficiência da pessoa, de um modo geral

(Rosenthal et al., 1997). Seu início se dá predominantemente nos primeiros anos da

idade adulta (Andrés, 2000). Esses traços de personalidade podem ser utilizados de

forma bastante útil e adaptativa pelo indivíduo, ao contrário do TOC, que atrapalha e

gera sofrimento (Miguel et al., 2001). Por isso, a personalidade obsessiva dificilmente é

notada pelo próprio sujeito e não se constitui, em geral, num grande problema na vida

de quem a possui. Outras pessoas podem reparar e se incomodar com os estranhos

hábitos de um obsessivo, principalmente se conviverem diariamente. Segundo Bohm

(1970), são homens “rígidos”, “secos” e “corretos”; para Rosenthal (et al., 1997) em

geral mantêm os relacionamentos afetivos de forma séria, altamente controlada e

formal.

O próprio Rorschach ainda em vida tinha se deparado com a idéia de que o tipo

de vivência ambigual estava associada à “neurose compulsiva” (Rosenthal, 2007).

Além disso, o tipo de vivência também poderia estar ligado à característica da

personalidade, por exemplo14: se o sujeito possuir tendências a utilizar seu referencial

interno para enfrentar as demandas do ambiente, ou seja, se for uma pessoa

introversiva (mais respostas de M), tenderá a sofrer com obsessões ou “fantasias

compulsivas”, como eram chamadas na época do autor (Antúnes, 2000, 2004c;). Já o

indivíduo que tende ao extroversivo (extratensivo – mais respostas de Cor), tem

facilidade de se expor e não tem medo disso, apresentará principalmente compulsões

14 Para mais detalhes com relação à introvetido, extratensivo, coartado, coartativo ou ambigual (tipos de vivência da teoria Rorschachiana), ler o quarto capítulo de “Psicodiagnóstico” (1921/1967) ou o artigo de Freitas (2005).

38

ou “movimentos compulsivos” (Bohm, 1970). Por fim, Rorschach se referia àqueles que

são completamente ambiguais como “céticos e meticulosos compulsivos” (Rorschach,

1921/1967). Hoje o DSM IV (APA, 1994) divide as duas principais características do

Transtorno Obsessivo-Compulsivo justamente em obsessões e compulsões, que

podem ser comparadas aos termos Rorschachianos “fantasias compulsivas” e “atitudes

compulsivas”, respectivamente.

Muito perspicaz em suas observações, o autor do teste constatou que em

pacientes denominados por ele como “neuróticos obsessivos ou neuróticos

compulsivos” havia uma repressão dos afetos principalmente nos momentos

extratensivos que é confirmada ao evitar a cor vermelha (Rorschach, 1921/1967;

Antunes 2000; Bohm, 1970). Em seu livro, “Psicodiagnóstico”, ele avalia e compara

dois protocolos de um acadêmico de 28 anos “neurótico compulsivo”: um antes da

psicoterapia e o outro cinco meses depois de tratamento psicanalítico (Rorschach,

1921/1967). Neste caso, o jovem mantinha visões de forma boa, excluindo-se as

respostas anatômicas. Os índices mais gritantes e que deixavam clara a situação do

paciente no primeiro protocolo (que teve 71 respostas) são uma evidente repressão de

afetos, um autocontrole excessivo e manifesta inclinação para respostas Do15. Como

os movimentos introversivos aparecem mais intensamente que os extratensivos, isso

nos leva à conclusão de que as fantasias compulsivas são mais freqüentes que as

atitudes e Rorschach vai além:

“Considerando-se, porém, que as formas são muito bem vistas e que todo o

tipo mostra um ‘habitus’ ambicioso de quantidade, podemos admitir, também,

que os fenômenos compulsivos são, tanto quanto possível, dominados pelas

funções conscientes e que a neurose compulsiva, com toda a compulsão que

acompanha o estado é consciente” (1921/1967, p.161-162).

Depois de cinco meses de intervenção psicanalítica, das 75 respostas que o

paciente produziu, nove eram iguais e seis próximas, se diferenciando apenas no

inquérito. Ao comparar os protocolos, Rorschach pôde perceber que o segundo tinha

uma capacidade de vivenciar menos perturbada e que, por isso, a principal mudança

se deu na afetividade dessa pessoa: “os movimentos introversivos tornaram-se mais

15 Na tabela dos símbolos e abreviações de seu livro, Rorschach dá a seguinte explicação para Detalhe oligofrênico (Do): “Interpretação de parte de uma figura onde outros indivíduos vêem freqüentemente uma boa figura inteira como, por exemplo, na prancha III: o indivíduo só vê a cabeça dos homens”.

39

livres e mais fortes, a afetividade mais adaptável (as FC ultrapassaram as CF) e menos

egocêntrica” (Rorschach, 1921/1967, p.163). Em complementação a esse estudo inicial

e caminhando na direção da “pista” que Rorschach deixa em seu livro, Antúnes faz sua

tese de Doutorado aprofundando-se na parte afetiva de pacientes portadores de TOC.

Sua pesquisa teve enfoque na afetividade desses sujeitos, já que “têm sido os

aspectos cognitivos e os sintomas motores os mais privilegiados nos estudos sobre a

personalidade ou funcionamento mental desses pacientes” (Antúnes, 2004a, p. 308).

Para tanto, ele utiliza a análise fenomenológica-estrutural criada por Françoise

Minkowska (Minkowska, 1956 apud Antunes, 2004a), considerando minuciosa e

meticulosamente cada fala do sujeito (Antunes, 2004c), e também a análise do Sistema

Compreensivo de Exner (2003).

Com relação à ultima abordagem citada, Antúnes escolheu em seu estudo

índices como: o quociente afetivo (Afr16), para saber como os pacientes processavam

os estímulos afetivos; o FC:CF:C, de que forma eles expressam os afetos; o

SumC’:WSumC, como eles manifestam as emoções; e EB, qual o estilo preferencial na

tomada de decisões. A análise qualitativa pela abordagem proposta por Minkowska,

que foi um grande enfoque desse estudo, visava identificar os mecanismos da estrutura

psíquica dos pacientes, se questionando acerca de qual deles seria o principal: o

sensório-motor ou o esquizo-racional17. Com relação aos índices de Exner (2003),

Antúnes (2004c) não achou nenhuma diferença estatisticamente significante entre o

grupo composto por 30 pacientes com TOC (Grupo Experimental - GE) e o grupo com

30 controles pareados por idade, sexo e escolaridade (Grupo Controle - GC). Apesar

disso, o autor ressalta que “a qualidade das respostas de cor no GE é acompanhada

de tons desagradáveis, com presença de ansiedade, diferente do GC que expressa

afetos com mais prazer e satisfação” (Antúnes, 2004c, p. 132). Foi através da análise

qualitativa de Minkowska que ele pôde chegar a suas conclusões mais relevantes

sobre os afetos dos pacientes com TOC: nessa população, a afetividade se expressa

de forma racionalista, há prevalência da estrutura esquizo-racional e a atitude de

isolamento e distanciamento dos afetos (Antúnes, 2004c).

Rosenthal (2007) em sua tese de doutorado defende ser difícil o estudo de

trabalhos antigos, pois além de trabalharem com diferentes modos de analisar o teste,

16 Reflete a diminuição ou o aumento do número de percepções diante do estímulo colorido (as três últimas pranchas). 17 Para maiores informações sobre esse mecanismo ver a Tese de Doutorado de Antúnes (2004c).

40

eles não deixam claro quais os critérios diagnósticos utilizados: como saber se os

“neuróticos obsessivos” ou “neuróticos compulsivos“ de Rorschach são os pacientes

atuais que possuem o diagnóstico de “transtorno de ansiedade” ou “transtorno de

personalidade”?. Um maior rigor seria necessário para que pudéssemos comparar, por

exemplo, os resultados de Rorschach (1921/1967) com os de Antúnes (2004c). Para

completar o cenário, dificilmente há pesquisas conclusivas quando o assunto é

Rorschach e TOC; mesmo assim os antigos nos deixaram um conhecimento e caberá

a nós o utilizarmos de maneira sábia.

Para Shafer (1954 apud Antúnes, 2004c), um protocolo de um “neurótico

obsessivo” deve conter mais do que 35 respostas, muitas delas em detalhes pequenos

Dd, Do e Dbl, que somados devem dar mais do que 15; um predomínio de

determinantes formais; uma prevalência de qualidade formal positiva (%F+>80);

quantidade razoável de determinantes M ou C; metade de conteúdos animais (A%>50);

conteúdos humanos (%H>30); várias respostas globais organizadas; crítica a respeito

da qualidade das respostas; descrições detalhadas e conteúdos ou alusões de tipo

anal, já que a linha de Shafer é a psicanálise.

Bohm (1970), seguindo essa mesma abordagem teórica, ressalta que os

“neuróticos obsessivos” têm como características marcantes a agressividade

aumentada, dado o elevado número de DZw e Dd. Ele também encontra elevados

índices de F+% (o que está em consonância com Shafer), pequenos G e muitas

respostas de movimento e de mutilação, as quais o autor associa à angústia de

castração.

Rapaport (1976, apud Rosenthal, 2007) em sua longa pesquisa com obsessivos-

compulsivos concorda em muitos aspectos com Shafer. Para o psicólogo, os protocolos

desses pacientes freqüentemente apresentam: número de respostas totais maior que a

média, destaque em áreas inusitadas da mancha, grande quantidade de M (maior que

a soma cromática) e de F (principalmente as respostas F+, ricas em detalhes). A única

complementação que Rapaport traz em relação a Shafer é a presença majoritária de

FC quando as respostas envolvem cor, e as chamadas respostas “fabuladas”.

Exner (2003), ao fazer a sua sistematização do SC elaborou o índice obsessivo

(OBS), composto por variáveis que diferenciam entre grupos de indivíduos com traços

e sintomas obsessivos-compulsivos daqueles com esquizofrenia ou depressão – que

tinham o índice OBS = 0. Fazem parte desse índice: a quantidade de respostas com

localização Dd, freqüência do Z (Zf), a diferença entre o Z obtido e o Z estimado (Zd), o

41

número de populares, de respostas com FQ + e as respostas com o nível formal

elaborado e ordinário (X+%). Em síntese:

Dd > 3; Zf > 12; Zd > + 3.0; P > 7; FQ+ > 1.

Para Exner, um sujeito que tenha o índice OBS positivo apresentará tendências

a um jeito perfeccionista de ser, muito preocupado com detalhes, impulsivo e com

dificuldade de expressar emoções, sobretudo as negativas (Antúnes, 2004c). Como já

citado acima, essa tendência não é necessariamente patológica, mas pode vir a ser,

caso haja um limite de tempo ou uma situação de complexidade angustiante. Portanto,

o índice OBS pode não aparecer em pacientes com sintomas obsessivos-compulsivos

que não correspondam a um estilo cognitivo claramente estruturado (Rosenthal, 2000).

Ou seja, eles apresentam rituais e compulsões diversas, mas o fazem sem estabelecer

um estilo perfeccionista diante dos estímulos externos. Antúnes, em seu doutorado

(2004c), aplicou o método em 30 pacientes diagnosticados com TOC pela SCID (Del-

Ben et al., 2001) e não encontrou em nenhum deles a presença do índice OBS.

A análise estatística dos dados pode não ter resultado em muitos frutos; porém,

se atentarmos ao tipo de vivência (EB), descobriremos que ele também é muito

importante, apesar de não ser uma variável que faça parte do índice OBS. Isso está

longe de ser uma novidade e já era apontado pelo autor em seu “Psicodiagnóstico”.

Exner (2003), o criador do índice, argumenta que quanto mais introversivo (M >

WSumC) o indivíduo, mais significante é a constatação de OBS. Isso porque, o sujeito

introversivo tende a manter os sentimentos fora do foco de sua atividade mental,

preocupando-se em controlar suas expressões emocionais na solução de problemas e

nas tomadas de decisões. Se não houver um estilo definido de EB, é muito provável

que as emoções exerçam uma influência irregular sobre o pensamento: ora em papel

secundário, ora invadindo o pensamento. O fato é que a emoção não é consistente

com o funcionamento psicológico e o sujeito fica mais vulnerável aos seus efeitos

(Antúnes, 2004c; Rorschach, 1921/1967; Sousa, 1982).

O caso 4 que Weiner analisa no seu livro “Princípios da Interpretação do

Rorschach” (2000, p. 292) ilustra o que foi citado acima. Ele analisa o protocolo de uma

garota de treze anos que não preenche critérios para completar o índice OBS, mas,

mesmo assim, é segundo o autor “uma orientação para lidar com a experiência que,

desconsiderando-se a influência dos demais fatores, conduziria para a emergência de

42

sintomas obsessivo-compulsivos”. A jovem apresentava um quadro de anorexia

nervosa e de afastamento social. Seu EB é introversivo e ela se incomoda muito

quando deve tomar decisões que não sejam racionais, de modo que “permitir que a

emoção influencie o que diz e faz não é uma opção aceitável para ela; fazer alguma

extravagância não consta em seu repertório e chegar a alguma conclusão ou fazer

qualquer plano sem primeiro pensar a respeito cuidadosamente seria algo estranho à

sua natureza” (Weiner, 2000, p. 286). Nessa fala já podemos perceber certas

características que levam a crer que haja sintomas obsessivos-compulsivos e são

confirmadas através do seu estilo ideacional persistente, na ênfase no controle por

meio de rotinas auto-impostas (como não comer, vomitar e praticar exercícios

extenuantes) e na sua inibição afetiva – que aparece novamente como um possível

fator preditivo dos sintomas obsessivo-compulsivos.

Ao estudar um caso de paciente com TOC grave e que foi submetido à

neurocirurgia, Rosenthal et al. (1995) aplicaram o método de Rorschach e o teste

Wais18 (1955, 1997) em intervalos grandes dentro de um período de sete anos após a

cirurgia: as avaliações foram realizadas no pré-operatório, no primeiro, terceiro, quarto

e sétimo ano após a cirurgia. Para esse estudo, ela utilizou a abordagem de Bruno

Klopfer (1954), atentando para: o número total de respostas, o modo de abordagem (G,

D ou Dd), controle racional (F e F+), expressão afetiva-emocional (FC, CF),

sensibilidade e tato social (respostas de textura diferenciada em relação à não

diferenciada) e recursos internos (respostas de movimento humano, animal e

inanimado). Dada a não relevância dos dados relativos ao Wais para este trabalho, não

serão apresentados os resultados obtidos com relação a este teste. Já no Rorschach,

com relação aos aspectos intelectuais, o sujeito reduziu o número de respostas totais a

cada avaliação, com exceção da realizada após 3 anos: a pré-operatória contou com

49 respostas enquanto a última teve uma redução de 19, ficando em 30 respostas.

Também houve uma queda sistemática no que se refere aos conteúdos sexuais-

agressivos e disfóricos. A quantidade elevada de respostas detalhadas e meticulosas

(Dd) que apareciam no primeiro protocolo foi caindo e, em contrapartida, o número de

respostas globais foi aumentando, chegando a 30% na última avaliação (tendo

passado por 8%, 5% e 13%). Os índices afetivo-emocionais contaram com a expressão

máxima do mecanismo racional (obsessivo) e que, como vimos, tende a deixar de lado

18 Wechsler Adult Intelligence Scale – 3ª Ed. (1955, 1997)

43

a parte afetiva. Assim, respostas de F e F+ sempre estiveram presentes: a evolução do

paciente flutuou em à direção a uma melhor integração da afetividade e voltando para

um isolamento nas últimas avaliações.

Outro estudo (Silveira, 1964 apud Antúnes, 2004c) observou especificamente o

índice de impulsividade (Imp) em 20 pacientes obsessivos. Nesses casos, o índice

elevado pôde demonstrar que os afetos não estavam completamente banidos do

sujeito, mas sim temporariamente apagados. Para Vaz (1997), os protocolos de

pacientes com TOC geralmente se caracterizam por apresentar os índices FM

(movimento animal), D (respostas de detalhe) e CF (Cor-forma) elevados, devido ao

perfeccionismo dos sujeitos e à sua persistência. Dentro de uma proposta qualitativa,

Piotrowski (1965) propõe que esse perfeccionismo aparece em traços obsessivos como

nos casos de crítica logo após ter fornecido a resposta; demora que associada a uma

indecisão ao que se parece a mancha; e uma elaboração meticulosa do estímulo, que é

excessivamente detalhista mas não traz aspectos novos ao percepto. A perseveração,

para esse autor, denota a rigidez que, por sua vez, reflete uma diminuição da

capacidade intelectual. Ela vem sendo muito estudada ultimamente, por isso é

interessante sabermos mais sobre ela.

44

Perseveração

Como vimos, o Rorschach vem se tornando um importante instrumento

diagnóstico, inclusive pela sua qualidade de transcender mudanças teóricas e

paradigmáticas. Alguns autores defendem a sua utilização como um instrumento capaz

de detectar sintomas neuropsicológicos (Perry, Potterat, Kaplan, Auslander, Jeste,

1996; Perry & Potterat, 1997; Perry, 2005; Rosenthal, Pacheco e Silva, Neder,

Nascimento, 2004). Esses autores argumentam que recursos cognitivos são

requisitados no teste: aparecem em diversas operações (já citadas anteriormente)

quando o indivíduo responde “o que isso poderia ser?”. Como há inúmeras formas de se

responder a essa pergunta, essa questão abre uma enorme gama de possibilidades

para pessoas “normais”. Porém, ao considerarmos pacientes psiquiátricos ou indivíduos

que tenham déficits cognitivos muito acentuados, o quadro se reverte e as

possibilidades ficam reduzidas. Isso faz do Rorschach um instrumento adequado para

diagnosticar esse tipo de paciente, ainda mais dado que ele possibilita uma análise

qualitativa do processo de análise da resposta do indivíduo que, em última instância,

deve servir como a técnica soberana nesse tipo de respostas, cabendo ao examinador e

intérprete atenção especial para respostas que não são completamente avaliadas pela

análise quantitativa.

Esses autores ainda apontam algumas vantagens de se considerar o Rorschach

como um teste neuropsicológico, já que ele pode ser utilizado tanto em indivíduos

normais como em pacientes psiquiátricos, não é limitado pelo nível de inteligência do

testando e possui uma gama de escores que podem ser categorizados e que indicam

alguns déficits, por exemplo os códigos especiais DR e PSV.

Em busca de uma análise mais cuidadosa das respostas, foi utilizado o método

proposto por Perry em um Workshop apresentado durante o Congresso Internacional de

Rorschach e Técnicas Projetivas realizado em Barcelona, Espanha (Perry, 2005). O

autor, que em sua obra visa aprimorar o uso do Rorschach, expandindo-o como um

instrumento de avaliação neuropsicológica, busca, nas respostas dos pacientes,

estereotipias, perseverações (diferentes das codificadas no SC) e repetições. Essas, em

número elevado (altas incidências), constituem um indicativo de prejuízo em algum

processo cognitivo, o que pode ser causado pela doença nos pacientes portadores de

TOC, principalmente considerando casos graves. Em seus estudos, Perry chega à

conclusão de que inflexibilidade cognitiva é freqüentemente indicativa de neuropatologia

45

(TOC, por exemplo). Desta maneira, na análise dos protocolos dos pacientes do

presente estudo especial atenção foi dedicada ao número de perseverações,

estereotipias e repetições.

Dado que grande parte deste trabalho será baseado na complementação ao

Sistema Compreensivo feita por William Perry e seus colaboradores, é necessário

discorrer mais sobre a questão da perseveração, considerada por esses dois autores.

Perseveração no Sistema Compreensivo

Para Exner (1999, 2003), o código especial perseveração (PSV) pode ser

classificado em três maneiras diferentes.

1-) A perseveração em um mesmo cartão: neste tipo de perseveração, o

conteúdo pode mudar, porém a sua codificação não. A resposta é vista no

mesmo local, tem a mesma qualidade evolutiva, são os mesmos

determinantes e qualidade formal. Na prancha I há um exemplo fácil de

ocorrer: se o sujeito responder “morcego” (Wo Fo A P 1.0) e “pássaro”, a

codificação será idêntica para as duas respostas, com exceção de que a

segunda não é popular. Notemos que aqui o conteúdo é animal, mas não

precisaria ser para levar o código especial PSV. O que é essencial é que as

respostas sejam consecutivas.

2-) A perseveração de conteúdo: neste caso codifica-se PSV quando um

mesmo conteúdo aparece repetidamente, apenas quando o sujeito se

refere como sendo o mesmo que viu anteriormente: “aqui tem aquele

cachorro, só que agora ele está latindo”. Neste tipo, as respostas não

necessitam ser seguidas uma da outra, todo o protocolo é considerado.

3-) A perseveração mecânica: é frequentemente encontrada em pacientes

com danos neurológicos. Se refere à mesma resposta em mais de um

cartão: Prancha 1 “é um morcego”; Prancha 2 “é um morcego”; Prancha 3

“é um morcego”. Os protocolos de indivíduos que fornecem esse tipo de

respostas geralmente são curtos e possuem menos de 14 respostas.

46

Observe que para ser codificada, essa resposta necessita ser repetida

consecutivamente, sem interrupção.

O autor do SC junta esses três diferentes tipos de perseveração colocando-as

sob o mesmo código (PSV) e defende essa posição “porque não existem dados de

validação para se argumentar que cada um deles deveria ser identificado

separadamente, mesmo que a lógica sugira que o tipo de disfunção cognitiva e/ou

preocupação psicológica que eles refletem sejam bastante diferentes” (Exner, 1999,

2003, p. 75). Mesmo assim, procurando aprimorar essa classificação, Perry

(colaborador de Exner e um dos principais pesquisadores deste campo na atualidade)

desenvolve uma classificação diferente, que será explicada a seguir (Perry, 2005).

Escala de Repetições e Perseverações de Perry

Depois de retomado o conceito de perseveração proposto por Exner, deixaremos

clara a distinção da proposta formulada por Perry (2005). Para este autor, há três tipos

de indicadores da inflexibilidade mental, que serão explicitados ulteriormente, do mais

grave para o mais brando: estereotipia, perseveração e repetição.

Estereotipia

A estereotipia representa a forma mais extrema de déficit inibitório, ela é

caracterizada por respostas consecutivas e exatamente iguais a uma outra resposta

anterior dada de forma reflexiva ou elaborada. São raras, geralmente formadas por

apenas uma palavra e não contêm informação descritiva. Sua presença pode constituir

importante sinal patognomônico de neuropatologia e, quando ocorrem, geralmente são

classificadas como FQ -, por serem mal vistas. Podem ser intercaladas por uma ou

duas respostas diferentes e ainda assim serem codificadas como estereotipias.

Fazendo uma comparação com o SC, as estereotipias são equivalentes às

“perseverações mecânicas”, com exceção de que não precisam aparecer

seqüencialmente:

47

Prancha 1 “é um morcego”;

Prancha 2 “é um morcego”;

Prancha 5 “é um morcego”;

Prancha 6 “é um morcego”.

Perseverações

As perseverações refletem a dificuldade de um indivíduo desligar-se de uma

idéia evocada anteriormente, bem como a dificuldade em criar novos temas. Esse

processo também revela o aspecto de inflexibilidade mental, que pode ser mais

evidente em pacientes com TOC ou TPOC19. A presença de disfunções cognitivas ou

de uma preocupação psicológica marcante são características tanto do TOC como das

respostas com perseveração. A perseveração indica falha nos processos inibitórios

(Exner, 2003 e Perry, 2005) e o estudo de Chamberlain (et al, 2005) na área de

neuropsicologia corrobora isso. Apesar disso, segundo W. Perry, as perseverações

podem ocorrer em protocolos de indivíduos não pacientes, que por exemplo estejam

muitos ansiosos. Mas, nestes casos, a incidência será mais baixa e o tipo de

perseveração, em sua maioria, é de forma semântica.

Dentre as perseverações, o conteúdo repetitivo pode ser classificado em três

formas diferentes que serão descritas a seguir: semântica, organizacional e léxica.

A perseveração semântica (PSVSem)

É a repetição de “objetos-resposta” ou conteúdos de uma resposta: é definida a

partir de objetos ou conteúdo que são partes de uma resposta. Só pode ser codificada

se ocorrer na fase de associação (na qual os perceptos são percebidos), nunca no

inquérito. Em alguns casos, até mesmo os próprios examinandos chamam nossa

atenção para este tipo de PSV, utilizando-se de conjunções como: “esta é outra...” ou

“aqui também vejo...”.

19 Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva.

48

Nos casos de perseveração semântica, não damos tanta relevância ao que o

sujeito fala literalmente, pois estamos trabalhando no campo dos significados. Porém, é

necessária uma referência anterior, no mínimo um sinônimo da resposta dada

anteriormente, como no exemplo:

Prancha 1: “uma borboleta”;

Prancha 2: “uma outra borboleta” (PSVSem)

ou

Prancha 2: “um cavalo”;

Prancha 6: “um eqüino” (PSVSem).

Como visto, as respostas podem envolver o uso de palavras diferentes e mesmo

assim são codificadas como PSVSem. Não deve ser levada em conta a qualidade

formal das respostas ao classificar a perseveração semântica. Se as respostas forem

idênticas deve-se até considerar a possibilidade da ocorrência de estereotipias. A

PSVSem guarda certa semelhança com a “perseveração de conteúdo” elaborada por

Exner.

Perseveração organizacional (PSVOrg)

O segundo tipo de perseveração são palavras ou frases repetidas para justificar

ou animar o conteúdo de uma resposta. É uma estratégia repetitiva usada para explicar

diferentes respostas, uma maneira inflexível de descrever um percepto, que é

justificado da mesma maneira por vezes seguidas. Pode ocorrer tanto na fase de

associação livre como na fase do inquérito, porém só pode ser codificada uma PSVOrg

por resposta.

É importante não confundir com a perseveração semântica (repetição de

palavras), pois a PSVOrg é baseada nas características organizacionais comunicadas

pelo sujeito sobre o percepto. As PSVSem constituem o conteúdo da resposta em si

enquanto as PSVOrg são palavras ou frases usadas para descrever ou esclarecer um

conteúdo dado como resposta.

49

Alguns exemplos, para maior esclarecimento:

Prancha 6: “um monte de animais” (primeira ocorrência);

Prancha 7: “um monte de pessoas” (PSVOrg);

Prancha 10: “um monte de flores” (PSVOrg).

ou

Prancha 1: “uma borboleta abrindo suas grandes asas” (primeira ocorrência);

Prancha 5: “um morcego voando, tem asas grandes e abertas” (PSVOrg).

ou

Prancha 1: “diabos” Inquérito: “estão vindo juntos nesta direção” 1ª ocorrência;

Prancha 1: “anjos” Inquérito: “estão vindo juntos nesta direção” (PSVOrg).

Não se deve classificar algumas frases características da fase de associação

como “parece...” ou no inquérito “por causa da forma”; nem nas palavras que indicam a

localização: “é no todo”, “é nesta parte”. Essas são tão comuns ao Rorschach que

fogem à classificação.

Perseveração Léxica (PSVLex)

Na última forma de perseveração descrita por Perry (2005) não se deve levar em

conta o significado, pois ele pode mudar de uma ocorrência para outra. É um tipo de

perseveração de rara ocorrência e difícil de ser identificado, pois é necessário

considerar desvios ou derivações de palavras que apareceram anteriormente no

protocolo. Nessa perseveração, um elemento ou parte da palavra é usado com sentidos

diferentes (significados diferentes); pode ocorrer na mesma resposta ou em diferentes

cartões, por exemplo:

Prancha 2: “cara, é um cachorro de carvalho!” (PSVLex).

Prancha 2: “um bo te”;

Prancha 7: “um bo to” (PSVLex);

Prancha 10: “um bo teco” (PSVLex).

50

Pode ocorrer tanto na associação como no inquérito, porém como é um tipo

curioso de perseveração devemos nos atentar a ela se aparecer muitas vezes em um

único protocolo, já que implica em severos distúrbios cognitivos. Quando o significado

da palavra for igual ao anterior, deve ser classificada perseveração semântica (apesar

de também preencher os critérios para uma léxica), mas nunca será uma Léxica se o

som for foneticamente diferente. Geralmente ocorre junto de uma PSVSem ou PSVOrg,

pois podem funcionar como conteúdo ou forma de organização da resposta.

Entretanto, Rosenthal (2007, comunicação pessoal) faz uma ressalva com

relação à classificação deste tipo de perseveração, que no inglês é classificada

segundo a forte sonoridade das palavras. No português a demarcação sonora da

palavra não é tão importante e devemos nos atentar mais aos encontros silábicos, tal

como no primeiro exemplo citado ou em: eles “bri ncam e bri gam”; “um mercado r

levando a mercado ria para o mercado ”. Esse tipo de perseveração necessita ser

melhor estudado e validado com relação aos seus significados clínicos em diferentes

idiomas.

Múltiplas Perseverações

Pode haver respostas nas quais mais de um tipo de perseveração pode ser

codificado, mas devemos lembrar que só poderemos classificar um tipo de PSV por

resposta: tanto a fase de associação como a de inquérito. Os exemplos trazem formas

de múltiplas perseverações:

Prancha 6: “duas pessoas pedindo ajuda com bandeiras”;

Prancha 7: “duas pessoas pedindo ajuda com bandeiras, parece que eles desistiram”.

(PSVSem) (PSVOrg)

Prancha 9: “um lagarto tomando sol sobre uma pedra”;

Prancha 10: “uma iguana verde tomando sol sobre uma pedra”.

(PSVSem) (PSVOrg)

51

Repetições Associativas

Para finalizar, Perry propõe como uma última forma de indicador de

inflexibilidade mental, as repetições associativas (REPAss): os casos em que as

respostas estão ligadas por categorias supra-ordenadoras específicas. Como

características formais semelhantes: “inseto alado”; “borboleta”; “mariposa”. Ou

palavras unidas em uma categoria semântica semelhante: “martelo”; “prego”; “chave de

fenda” – “sabiá”; “tuim”; “melro”. Mas não devem ser codificadas categorias mais gerais

(menos essenciais) como: “garfo”; “avião”; “tesoura” por serem feitos de metal.

Em especial, devemos atentar, aqui neste estudo, as respostas que se

reverberam em torno de um tema particular: “um homem assassinado”; “a cena de um

crime”; “um atirador” que também são codificadas REPAss. Elas têm sido interpretadas

como indicativos de preocupações internas da pessoa, temas recorrentes ou intrusivos

– é neste ponto que se encontra a diferenciação em relação às estereotipias e às

perseverações: essas são geradas por elementos da mancha; é o estímulo externo que

faz o sujeito fornecer as tais respostas.

A codificação da REPAss só é possível quando inspecionamos o protocolo

inteiro; elas guardam extrema proximidade com as características e sintomas do

Transtorno Obsessivo-compulsivo. São obsessões que invadem o pensamento dos

indivíduos tanto no TOC como nas situações de teste que foram explicitadas acima.

Considerações Finais Sobre Perseverações

Ao comparar os dois critérios de perseveração diferentes (Exner, 1999, 2003 e

Perry, 2005), percebemos que o sistematizado por Perry se propõe a ser mais

cuidadoso no que se refere à distinção entre as diferentes formas de perseveração,

entre as estereotipias e as repetições, enquanto que Exner as agrupa todas sob a

mesma sigla “PSV”. O SC é mais rigoroso ao classificar e portanto não capta as

sutilezas que pudemos observar na escala qualitativa de Perry, além de não se propor a

escalonar os diferentes graus de repetição. Destarte, utilizaremos ambos os modos de

se classificar as perseverações: a de Exner estará presente nos sumários estruturais e

a de Perry na análise qualitativa dos protocolos. Nas palavras de Sato (2006, p. 28), em

patologias como o TOC “um método mais preciso para detectar aspetos mais sutis do

52

processo de elaboração de resposta na prova das manchas de tinta de Rorschach é de

maior valia. Dessa forma, os autores sugerem nos próximos trabalhos que se dê uma

continuidade nos trabalhos de Perry e seus colaboradores, considerando sua proposta

de grande valor heurístico”.

Para finalizar, creio que a frase de Rosenthal et al. (1995, p. 16) serve como uma

boa justificativa para este trabalho:

”A abordagem dinâmico-estrutural da personalidade, associada à

análise qualitativa dos aspectos cognitivos, através do estudo evolutivo de

casos únicos, fornece informações relevantes tanto para o

acompanhamento como o desenvolvimento de programas de reabilitação

após a neurocirurgia para TOC”.

53

Objetivos

Geral:

- Analisar a ideação dos pacientes portadores de TOC grave que foram

submetidos à neurocirurgia e que preenchiam os requisitos para inserção no estudo,

por meio do método de Rorschach, a fim de tentar estabelecer se há alguma tendência

nas respostas advindas dos pacientes com TOC refratário.

Específicos:

- Fazer uma revisão da literatura procurando o que já foi abordado anteriormente

sobre TOC e Rorschach; principalmente no que concerne às perseverações.

- Fazer uma análise dos dados de cada um dos quatro protocolos coletados que

permitirá o alcance do objetivo geral.

54

Método

O estudo realizado faz parte de um projeto mais amplo que avaliará pacientes

que se submeteram a um novo procedimento neurocirúrgico: a capsulotomia ventro-

capsular e ventro-estriatal por raios gamma: “Gamma Knife”. Entre os estudos do

projeto temático completo encontra-se o projeto de doutorado do psiquiatra Antonio

Carlos Lopes: um ensaio clínico randomizado duplo cego (Lopes 2007). Nesse projeto,

metade dos pacientes passam de fato pela cirurgia enquanto a outra metade é

submetida a uma falsa neurocirurgia (“sham operation”). Independente do grupo para o

qual o paciente foi escolhido, ele passa por uma bateria de testes e avaliações

clínicas/psiquiátricas antes e um ano após a cirurgia. O Psicodiagnóstico de Rorschach

se somará às extensas baterias neuropsicológicas, que duram cerca de três horas e

meia; as avaliações clínicas e o preenchimento da apostila de primeiro atendimento,

que demora cerca de 5 horas para ser aplicada integralmente.

Os avaliadores e os pacientes estão cegos com relação ao resultado da cirurgia

e só ficam sabendo após um ano de ocorrência da mesma, quando os pacientes

completam todo o procedimento. Se o paciente foi submetido à cirurgia placebo, ele

terá a oportunidade de passar pela cirurgia verdadeira, se ainda desejar.

Material

Foi utilizado o método de Rorschach e a análise dos resultados foi feita

majoritariamente por meio da abordagem desenvolvida por Exner (e seus

colaboradores: Weiner, Colligan, Hillman, Ritzler, Sciara e Viglione), o Sistema

Compreensivo, por este ser elaborado e aperfeiçoado independentemente de qualquer

teoria da personalidade (Weiner, 2000) e por ter a maior relevância estatística, validade

e fidedignidade com relação aos outros métodos. Uma atenção especial será dada à

complementação de Perry (2005) ao Sistema Compreensivo, referente às respostas

perseverativas. Como já colocado acima, o SC foi desenvolvido por Exner, cuja primeira

publicação aparece em 1974, fazendo o esforço de unir as cinco versões de

interpretação do método das manchas de tintas desenvolvidas até então. Para o

presente estudo utilizaremos sua última revisão, de 2003.

55

Outras escalas também utilizadas no estudo foram: (1) a Y-BOCS (Goodman et

al., 1989); um questionário simples contando com 10 questões que podem ser

pontuadas de um a cinco, totalizando 40 no máximo. Esta escala é utilizada para medir

a gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos. (2) O Mini-Mental State of Mind

(Burki, 2003), responsável por diagnosticar a condição mental do sujeito, que não pode

pontuar abaixo de 70 (esse teste vai de zero a cem). Nestes casos, o indivíduo é

considerado como não apto a responder por seus atos e há um grande risco de a

intervenção ser cancelada. (3) A escala de Impressão Clínica Global (ICG): uma escala

que mede a gravidade da doença e possíveis melhorias. Vai de 1 a 7 pontos, variando

entre normal, não doente até doença mental extremamente grave. Todas as escalas

estão em anexo.

Uma entrevista aberta também foi realizada com a finalidade de atender à

demanda de informações sobre o histórico dos sujeitos. O que não pôde ser

conseguido nas entrevistas foi coletado junto ao prontuário do paciente para completar

a história de vida, o histórico da doença e de seu tratamento.

Coleta de dados

As aplicações dos testes foram realizadas na sala 3 do segundo andar do

Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo, cedidas pelo PROTOC. O

número de participantes que integrou o estudo foi menor do que o esperado. Ao invés

de contar com seis participantes, como pensado inicialmente, só foi possível a

aplicação dos testes em 4 indivíduos.

O pesquisador aplicou o Rorschach em cada sujeito e em duas das quatro

aplicações havia um observador anotando as respostas, dado que o tempo de

aplicação do teste era escasso. Quando o pesquisador estava sozinho, procurou gravar

partes do inquérito para se manter fiel às verbalizações dos sujeitos. As transcrições

foram feitas no mesmo dia, assim como parte das correções. Apesar de certas

modificações na padronização do teste, essas dificilmente alteraram o resultado final:

essas pacientes refratários a tratamentos estão acostumados a passar por extensas

baterias de testes com os mais diversos profissionais.

Ao fazer as aplicações do Rorschach, foi procurado deixar o ambiente o mais

confortável possível para os pacientes, aceitando suas “exigências” e peculiaridades e

56

sempre incentivando as respostas que demoravam a ser elaboradas ou eram emitidas

com muita dificuldade. Um bom vínculo estabelecido com os pacientes é sempre

priorizado, pois facilita o processo inteiro da aplicação. Assim, o pesquisador procurou

ser o mais “transparente” com os pacientes, respondendo, ainda que brevemente, todas

as perguntas feitas pelos obsessivos.

Participantes

Os sujeitos deste estudo foram quatro portadores de TOC, diagnosticados por

experientes psicólogos e psiquiatras (que também estão vinculados ao PROTOC) e que

preencheram requisitos no questionário SCID (Del-Ben et al., 2001). Há três critérios

fundamentais para o estudo: os de inclusão, de refratariedade e de exclusão (Lopes,

2007).

Critérios de Inclusão:

1) Diagnóstico de TOC, segundo critérios da DSM-IV (APA, 1994), como entidade

nosológica principal. Se comorbidade com outros transtornos dos eixos I ou II, os

sintomas de TOC dominam o quadro clínico e precedem os outros transtornos.

2) Duração de sintomas de TOC de ao menos 5 anos.

3) Ser refratário aos tratamentos medicamentosos e psicoterápicos (como será

discriminado abaixo).

4) Idade entre 18 a 55 anos e boa acuidade visual.

5) Escores na escala de sintomas obsessivo-compulsivo “Yale-Brown Obsessive-

Compulsive Scale” (YBOCS, Goodman et al., 198920) maior do que 26, (ou maior

do que 13, se obsessões ou compulsões isoladamente).

Critérios de refratariedade:

20 Vide anexo

57

1) Tentar ao menos três tipos diferentes de inibidores de recaptação da serotonina

(sendo um deles a clomipramina) nas doses mais altas – ou nas mais toleráveis

– e no mínimo por 12 semanas cada droga.

2) Passar por uma estratégia de aumento e de combinação das drogas (por

exemplo, clomipramina combinada com SSRI ou uma associação neuroléptica)

para potencializar o efeito em doses adequadas e por tempo suficiente.

3) Ter concluído vinte sessões (vinte horas) de terapia cognitivo-comportamental

individual ou em grupo.

4) Melhora inferior a 25% nos escores da escala Y-BOCS (Goodman et al., 1989)

após os tratamentos farmacológicos e psicoterápicos e melhora mínima na

escala de Impressão Clínica Global – ICG (Guy, 1976)21.

Critérios de Exclusão:

1) Pontuação no Mini Mental Status Examination maior ou igual a 70 (Brucki,

2003)22 para que as respostas do paciente sejam consideradas válidas. História

de retardo mental e/ou incapacidade para compreender o consentimento

informado.

2) Recusa em aceitar o termo de consentimento informado, em participar do estudo

ou em submeter-se ao procedimento cirúrgico.

3) Gestação ou lactação.

4) História de traumatismo crânio-encefálico, com amnésia pós-traumática.

5) Idade inferior a 18 anos ou superior 55.

21 Vide anexo 22 Vide anexo

58

6) Antecedentes de doenças sistêmicas ou neurológicas, ou de uso de substâncias

capazes de induzir manifestações psicopatológicas.

Análise dos Resultados

As codificações dos protocolos foram revisadas, uma a uma, pela orientadora do

trabalho juntamente com o pesquisador. Em posse dos dados, inserimo-os no

Rorschach Interpretation Assistance Program (RIAP - 5), programa que ajuda na

pontuação das variáveis e índices necessários para a análise do teste. A tabela

normativa para a população brasileira foi usada por ser considerada mais adequada a

essa população. Por ser uma casuística pequena, que conta com uma amostra de

apenas quatro sujeitos, os resultados não puderam ser analisados estatisticamente.

Porém, a interpretação caso a caso também é muito útil, dado que permite o

aprofundamento em cada sujeito.

Especial atenção foi dedicada aos os códigos especiais: WSum6, COP, MOR,

DR 1 e DR 2. Os dois primeiros estatisticamente significantes na pesquisa de Antúnes

(2004c). Também foram cautelosamente analisadas as respostas perseverativas

segundo Exner (1999, 2003) e segundo Perry (2005). Por fim, foram observadas

algumas variáveis em especial de acordo com o que a literatura prévia trazia: a

qualidade evolutiva (DQ), o movimento animal (FM) relativo ao descontrole e a

pensamentos intrusivos, o índice SumV, ligado à auto-imagem (introspecção) e o tipo

de vivência (EB).

Quanto à escala de Perry, o número de perseverações foi dividido pelo número

total de respostas. Os coeficientes resultantes desta divisão distinguem os índices entre

pacientes e não pacientes. A seguir alguns dos resultados encontrados com pacientes

esquizofrênicos:

Tabela 1: Comparação das perseverações entre pacientes esquizofrênicos e controles

Médias Controles Esquizo

Léxicas 0,01 0,03

Semântica 0,05 0,08

Organizacionais 0,03 0,13

Repetições Associativas 0,05 0,13

Total 0,14 0,30

59

Considerações Éticas:

Todos os sujeitos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido,

declarando que concordavam em participar da pesquisa e que disponibilizariam os

dados colhidos para a pesquisa, quando foram triados no PROTOC. Os dados são

sigilosos, portanto serão utilizadas apenas as iniciais dos nomes para identificar os

sujeitos que participaram da pesquisa. Tanto o termo de consentimento como o de

compromisso do pesquisador e a autorização do comitê de ética do Instituto de

Psiquiatria foram aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas e pelo

Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

60

Análise dos Casos

Caso 1

História de vida:

E.E. é nascido em São Paulo e mora atualmente em Minas Gerais. Ele

conseguiu concluir o segundo grau, atualmente está com 28 anos e nunca trabalhou.

Seus primeiros sintomas ocorreram quando tinha 14 anos: no dia do seu aniversário

soube que 3 conhecidos morreram em um acidente de trânsito, incluindo uma vizinha à

qual era ligado. Desde então, achou que teria de excluir o número 7 de sua vida: se

fosse comprar 7 balas, tinha de comprar mais ou menos, para não lembrar do acidente.

Não tolerava o número 5, pois imaginava 5 pessoas dentro do carro no acidente. Tinha

crítica de quão absurdo era esse comportamento, mas mesmo assim evitava também

os números 21, 10, 14, 8: qualquer número que minimamente se relacionasse ao

acidente era evitado; caso tivesse contato com algum desses números, não parava de

pensar que aquele acidente tinha ocorrido, e sentia-se mal. Inicialmente o TOC não lhe

tomava muito tempo, nem lhe atrapalhava muito a vida; era portanto considerado

apenas Sintoma Obsessivo-Compulsivo (SOC).

Três anos depois, quando estava com 17, soube de um outro acidente com um

colega, com morte de duas pessoas. A partir dessa época, os sintomas começaram a

atrapalhar seu rendimento escolar: quase não conseguia estudar pois ficava desatento,

parando definitivamente de ir à escola. Nessa época passou a ter brigas dentro de

casa. Se andasse na rua e imaginasse o nome S. (pessoa que faleceu em acidente),

tinha de voltar ao lugar mais de uma vez e pensar no nome de uma outra pessoa que

não tivesse falecido. Também não podia pensar nas palavras: Ford, preto, o número 39

(pois o velocímetro parou em 39 km/h) e outras menos expressivas. As compulsões

mais fortes se originaram quando E.E. começou a repetir perguntas e atos que fazia.

Abria e fechava portas várias vezes, pedia para as pessoas repetirem várias vezes o

que lhe falavam, reassegurando-se do que foi dito pelo interlocutor. Se imaginasse o

carro batido ou o nome S. em uma conversa, pedia (e até exigia) que pessoas

repetissem, para anular o pensamento intrusivo. Caso não respondessem ficava

agressivo: batia portas, quebrava coisas em casa.

61

Seu principal problema ocorre desde 1997, quando, aos 18 anos, viu seu pai nu

no quarto. Alguns dias após, não se lembra se imaginou ou sonhou com o pai nu e teve

uma ereção involuntária (repete várias vezes esta frase). Se a imagem do pai vier à

cabeça, tem que repetir tudo o que está fazendo naquele momento e tem que imaginar

ao invés das nádegas do pai, as costas. Em cada vez que volta a pensar, tem também

de pensar em nádegas de outras pessoas, que não podem se repetir. Quando sua mãe

troca a fralda do sobrinho (G.), ela tem de repetir a troca várias vezes para que ele olhe

as nádegas e se não fizer, chega a ficar verbalmente agressivo. G. não chega perto do

paciente. Nega, em princípio, ter obsessões religiosas.

Em dezembro de 2001 começou a deprimir: ficou 4 meses fechado em casa:

“estava muito triste, desanimado, chorava demais”. Sofria de insônia, falta de apetite e

eventualmente, tinha pensamentos de morte, mas frouxos. Nega tentativas de suicídio e

completa “pessoa que se suicida vai para o inferno”; ainda, segundo ele, não quer

chocar os pais. Possui um episódio relacionado ao álcool: bebeu dos 15 anos de idade

até os 21. A quantidade se situava entre 10 a 15 latas de cerveja que, eventualmente

eram misturadas com doses de uísque ou Martini. Bebia cerca de 3 vezes por semana.

O paciente nega abstinência alcoólica apesar de ter tido dificuldades para parar na

ocasião (hoje já faz quatro anos que largou o álcool).

Tem comportamento mais desinibido em relação às mulheres (chama-as

“gatinha”, olha encarando-as), não se importando com a ocasião e circunstância. Acha

que é normal e que isso não tem relação com seu TOC. Paradoxalmente, relata ser

tímido com mulheres num âmbito mais íntimo. Sua primeira relação sexual se deu aos

23 anos com uma prostituta e muito longe de sua casa: das poucas mulheres com as

quais E.E. se relacionou, todas eram prostitutas. Nunca namorou por ser

excessivamente tímido com mulheres, e devido ao TOC: tem medo de sofrer

preconceito de garotas da sua cidade, na qual é tachado de maluco.

Sua característica mais marcante é repetir várias vezes a mesma palavra ou

frase até eliminar o pensamento ou anulá-lo. O TOC lhe toma ao menos 8 horas por

dia: ele não consegue sempre reconhecer o que é ritual ou não, mas a mãe é bem clara

quanto ao tempo. Não trabalha, estuda ou faz qualquer atividade de lazer. Passa o dia

envolvido nos seus pensamentos e rituais, perturbando muito a família. Conta que tem

que repetir muitas vezes ao ler o título de um filme que está passando na TV, tem que

assistir até o final, mesmo não querendo.

62

Relato da aplicação:

A última característica explicitada na história de vida de E.E. condiz com o que foi

a aplicação do teste. Não foram raras as vezes nas quais o participante me devolvia a

prancha mas não a soltava. Ele sabia que tinha terminado a resposta, não queria dar

nenhuma resposta nova, mas não conseguia soltá-la, assim como não quer ver o filme

e assiste a ele até o final.

É notória a dificuldade do paciente com relação à tarefa exigida no teste. Ele

demorava muito para responder e deixava longos períodos de silêncio, além de repetir

muito, tanto o que eu falava como questões intrigantes que ele se colocava. Muitas

vezes o participante pegava a prancha e olhava se havia algo no verso dela, até chegou

a me perguntar o que tinha lá (a assinatura do autor do teste) e isso levou a uma

conversa sobre Hermann Rorschach, sobre o teste e como ele foi feito. E.E. parecia

tentar enquadrar a mancha em algo completamente fiel e parecido ao que ele

imaginava ser o percepto, não aceitando aproximações. Isso é curioso pois mesmo com

essa característica, ele teve um grande número de códigos especiais.

O primeiro fator que logo chama a atenção no protocolo de E.E. é a constelação

de suicídio (S-CON), indicando que o sujeito tem características comumente

observadas em pessoas que cometem suicídio; sendo assim, tendências suicidas e

preocupações com relação a isso devem ser analisadas com cautela. Algo que retira o

peso deste índice é que nas pesquisas brasileiras (Nascimento, 2005) as variáveis que

o formam são mais freqüentes quando comparadas à normatização americana. Apenas

para ilustrar o que pode ter ficado confuso, em nosso meio é mais comum as pessoas

darem um total de 17 respostas, com as populares abaixo de 3 (duas das variáveis que

fazem parte do índice). As duas respostas populares que apareceram no Sumário

Estrutural de E.E. indicam uma dificuldade da parte dele em adaptar-se às normas de

pensamento e julgamento convencionais. A ocorrência do S-CON é rara e importante,

por isso deve se dar algum tipo de atenção especial para este indivíduo, como uma

entrevista perguntando sobre ideações suicidas, pensamentos de morte ou tentativas

de suicídio passadas (o que não surgiu na história de vida do paciente).

63

Análise dos resultados:

Quadro 1: Respostas de E.E. e Perseverações de acor do com a proposta de W. Perry.

Pr Fase de Associação Inquérito Est Sem Org Léx REPAss I 1 Morcego Falhas no corpo, com as asas abertas 2 Máscara Olhos, boca, pelo formato II 3 Gruta Aberto no meio e rochas x 4 Pássaro A cabeça triangular, as asas x III 5 Máscara Olhos, parte preta, rosto. x x IV 6 Arraia do mar Cabeça, corpo e nadadeiras. x 7 Monstro Cabeça, pernas abertas. x V 8 Pássaro Asas, cabecinha e boca. x x VI 9 Crucifixo e montanha Cruz e serra 10 Pele de animal aberta animal morto, tapete, peixe e bigode. x VII 11 Máscara Olhos, chifres, e o formato. x VIII 12 Pulmão humano Ossos do pulmão x 13 Animais selvagens a parte vermelha, cabeça e patas. x e montanha IX 14 Vulcão em erupção Formato, a lava, erupção, terra. 15 Máscara O formato. x 16 Cara de um gato Olhos, formato do rosto e orelhas. x X 17 Pintura em tela Rabiscos. II 18 Vagina menstruando Vermelho é sangue, canal e entrada III 19 Rosto de E.T Olhos, rosto e nariz. x VII 20 Rã com pernas abertas Rã como prato, corpo, pernas x X 21 Interior do corpo humano Figuras do corpo por dentro coloridas x Total = 17 0 4 11 0 2

64

� FV+VF+V+FD > 2 � Col-Shd Blends > 0 � Ego < .31 or > .44 � MOR > 3 � Zd > ±3.5 � es > EA � CF + C > FC � X+% < .70 � S > 3 � P < 3 or > 8 � Pure H < 2 � R < 17 8 Total

Location Features

DQ

Single M = 1 FM = 5 m = 1 FC = 0 CF = 2 C = 0 Cn = 0 FC’ = 0 C’F = 0 C’ = 0 FT = 0 TF = 0 T = 0 FV = 0 VF = 0 V = 0 FY = 0 YF = 0 Y = 0 Fr = 0 rF = 0 FD = 1 F = 7 (2) = 1

(FQ-) + = 2 (0) o = 15 (8) v/+ = 2 (1) v = 2 (0)

Form Quality

Blends CF.M FY.C m.CF FC.FC'

Contents S-Constellation

Special Scores

Lvl-1 Lvl-2 DV = 3 x1 0 x2 INC = 0 x2 0 x4 DR = 9 x3 1 x6 FAB = 0 x4 0 x7 ALOG = 0 x5 CON = 0 x7

Raw Sum6 = 13 Wgtd Sum6 = 36

AB = 0 GHR = 2 AG = 0 PHR = 5 COP = 0 MOR = 3 CP = 0 PER = 1 PSV = 2

Determinants

AFFECT

INTERPERSONAL

IDEATION MEDIATION PROCESSING SELF-PERCEPTION

3r+(2)/R = 0.05

Fr+rF = 0

SumV = 0

FD = 1

An+Xy = 2

MOR = 3

H:(H)+Hd+(Hd) = 1 : 5

PTI = 4 � DEPI = 4 � CDI = 3 � S-CON = 8 � HVI = No � OBS = No

Zf = 12 ZSum = 41.0 ZEst = 38.0 W = 12

(Wv = 2) D = 3 W+D = 15 Dd = 6 S = 6

FQx MQual W+D + = 0 0 0 o = 10 1 9 u = 2 0 2 - = 9 1 4 none = 0 0 0

XA% = 0.57

WDA% = 0.73

X-% = 0.43

S- = 3

P = 2

X+% = 0.48

Xu% = 0.10

Zf = 12

W:D:Dd = 12:3:6

W : M = 12 : 2

Zd = +3.0

PSV = 2

DQ+ = 2

DQv = 2

a:p = 4 : 5 Sum6 = 13

Ma:Mp = 1 : 1 Lvl-2 = 1

2AB+(Art+Ay) = 2 WSum6 = 36

MOR = 3 M- = 1

M none = 0

COP = 0 AG = 0 GHR:PHR = 2 : 5 a:p = 4 : 5 Food = 1 SumT = 0 Human Content = 6 Pure H = 1 PER = 1 Isolation Index = 0.24

FC:CF+C = 1 : 5

Pure C = 1

SumC’ : WSumC = 1 : 6.0

Afr = 0.50

S = 6

Blends:R = 4 : 21

CP = 0

R = 21 L = 0.50

--------------------------------------------------------------

EB = 2 : 6.0 EA = 8.0 EBPer = 3.0 eb = 7 : 2 es = 9 D = 0 Adj es = 8 Adj D = 0

--------------------------------------------------------------

FM = 5 SumC’ = 1 SumT = 0 m = 2 SumV = 0 SumY = 1

Sumário Estrutural E.E.

RATIOS, PERCENTAGES, AND DERIVATIONS

Constelações

H = 0 (H) = 0 Hd = 0 (Hd) = 5 Hx = 0 A = 5 (A) = 0 Ad = 3 (Ad) = 0 An = 1 Art = 1 Ay = 1 Bl = 1 Bt = 0 Cg = 0 Cl = 0 Ex = 1 Fd = 1 Fi = 1 Ge = 0 Hh = 2 Ls = 3 Na = 1 Sc = 0 Sx = 1 Xy = 1 Idio = 0

65

O que impressiona e pontua como um item da constelação suicídio é o fato de

que, em todo o protocolo, o paciente não elaborou uma resposta com conteúdo humano

inteiro e real. Sua auto-estima está bastante prejudicada; a entrevista clínica confirma

isso, ao retomar sua história de vida e seu momento atual. Ao observarmos a tabela de

constelações de E.E., percebemos quão grave se constitui o caso: além de positivar o

índice de suicídio e o índice de esquizofrenia, outros 3 índices (a saber: Hipervigilância,

Depressão e Déficit Relacional) estão a um ponto de se tornarem positivos. Seu PTI

está alto, 4, e junto com o SCZI indica graves distúrbios do pensamento. A única

constelação quase ausente e que não chama atenção, ironicamente, é o Estilo

Obsessivo.

O participante forneceu muitos códigos especiais: 19 no total, sendo que, destes,

3 eram mórbidos, duas perseverações e uma resposta pessoal. A alta quantidade de

códigos mórbidos pode estar relacionada à baixa auto-estima do paciente, mas não foi

uma das condições que ajudaram a positivar o S-CON (MOR [3] > 3). Os outros 13

códigos restantes entram na soma de WSum6, que chega à pontuação máxima dentro

deste estudo, 36. Por isso, as respostas do paciente indicam graves problemas no

pensamento se assemelhando a protocolos de esquizofrênicos. A diferença é que o

paciente em questão tem a crítica intacta e consciência da realidade.

Dentro destes 13, 12 são de nível um e apenas um é de nível dois e há apenas

duas variações: 10 DR e 3 DV. Curiosamente estes são os mais comuns e mais

recorrentes códigos especiais codificados no SC, portanto precisam ser interpretados

com cautela. Eles refletem justamente o que estava acontecendo na hora do exame:

uma grande dificuldade de E.E. conseguir se comunicar, expressar o que ele elabora.

Essa confusão mental, oriunda em última instância do TOC, pode ter sido um dos

fatores que colaborou para a positivação do S-CON.

No Sumário Estrutural, o participante aparece com um estilo de EB rígido:

extratensivo. Seu número de repostas mistas está em torno de 25% do total de R, o que

está na média e indica que a complexidade psicológica do indivíduo é equivalente à da

maioria das pessoas. Porém, o elevado número de FM (5) somado ao m (2) indica o

que é óbvio no contato clínico: que o paciente experencia uma quantidade substancial

de intrusões em seu pensamento, sobre as quais ele não tem nenhum ou pouquíssimo

controle.

A ocorrência de diversas perseverações pode não estar diretamente ligada com

uma deficiência na comunicação; isso ocorre devido ao seu ritual que é incontrolável e

66

se aproxima das intrusões comentadas acima. As perseverações denotam uma

possível inflexibilidade cognitiva e escassez de recursos para lidar com as diversas

situações cotidianas (e já foram analisadas previamente), mas as repetições por si só

não refletem um emboprecimento, e sim uma hiper-dificuldade em ir em direção ao

próximo passo, em prosseguir. Pode ser que o paciente elabore diversos perceptos, e é

isso que suas variadas respostas indicam, mas a repetição não nos deixa entrar em

contato com essa mais rica diversidade de respostas.

Apesar de mostrar poucos temas repetitivos (REPAss – apenas dois), o

participante claramente está fixado na resposta “máscara”, a qual vê em quatro

oportunidades. Portanto, é discutível se esse elemento não se constitui uma

estereotipia, forma mais grave medida por essa escala e que não apareceu em nenhum

outro protocolo. Porém, como E.E. forneceu 21 respostas, variando o conteúdo entre

animais, monstros, paisagens e outros, a possibilidade de estereotipia foi descartada.

Mesmo assim, esse foi o caso mais grave e recorrente dentre os 4 protocolos aplicados.

Fica evidente um forte prejuízo da capacidade de criatividade e, mais do que isso, um

prejuízo da ideação que condiz com um TOC muito severo e dificulta, e muito, a

adaptação deste sujeito.

A PSVSem foi classificada pelo repetitivo percepto pássaro, mas este não se

assemelha à fixação que E.E. possuía com as máscaras, também classificadas como

PSVSem. Já com relação as PSVOrg, é notável o uso recorrente de certos “clichês”

pelo sujeto para explicar as respostas. “Cabeça”, “asas” e “aberto”, por exemplo,

aparecem três vezes cada uma e “olhos” em cinco oportunidades. Ao todo, foram 11

perseverações deste tipo, chegando a um índice de 0,52, muito acima da média tanto

dos controles (0,03) como dos esquizofrênicos (0,13). Voltando as PSVSem, o

participante elaborou 4 respostas (0,19) com essa classificação, ficando também acima

na comparação, mas não de forma tão exacerbada quanto à outra variável.

De fato é observável, não só no resultado do teste mas para qualquer pessoa

que fique cinco minutos conversando com o paciente, que ele está gravemente

comprometido e desesperado para conseguir melhorar ou eventualmente sarar do TOC.

Como passa a maior parte do dia ritualizando, é muito difícil para E.E. se adaptar ao

mundo: tudo deve ser repetido, checado ou assegurado constantemente e é justamente

isso que o Rorschach detectou.

67

Caso 2

História de vida:

V.A. mora atualmente em M.: desempregada há dois anos, ela cursou até o final

do segundo grau. A paciente relatou em entrevista que vive com TOC há oito anos, mas

não conseguiu tratamento na época do início dos sintomas, embora tivesse procurado,

porque não havia atendimento psiquiátrico onde morava. Chegou a procurar serviços

psicológicos, mas aponta que ninguém sabia como tratar de seu problema. Seus

sintomas começaram quando passou a conferir se as portas e janelas de sua casa

estavam realmente fechadas, apesar de saber que estavam de fato fechadas. Caso não

fosse conferir, ficava extremamente nervosa, angustiada, com sensação de mal-estar,

em virtude dos pensamentos de morte ou ferimento que surgiam em sua cabeça em

relação à sua mãe, familiares e amigos. Quando não verificava, sua angústia e

sofrimento aumentavam muito e tinha que realizar outras checagens de forma

compensatória, só assim seus desconfortos emocionais se aliviavam.

A participante relata que logo no primeiro mês em que os SOC começaram, eles

já interferiam na sua vida, pois apresentava vários rituais de checagem e verificação,

que no total ocupavam 4 horas diárias. Após cerca de oito meses, os sintomas se

agravaram e tornaram-se tão intensos que ocupavam todo o seu dia, tendo alívio

somente quando dormia. Suas compulsões envolviam entrar e sair diversas vezes da

sala de sua casa e foram motivadas por pensamentos de que os familiares poderiam

sofrer ou morrer incendiados, caso não fechasse o gás de sua casa. Chegava a

imaginar sua avó sendo atropelada, caso não fizesse seus rituais: algumas vezes até

sonhou com os rituais, sofrendo mesmo durante o sonho.

Ainda aos 17 anos, V.A. conta que passou também a lavar as mãos diversas

vezes consecutivamente (26 vezes), pois as imaginava sujas. Este número de

repetições não tinha qualquer explicação lógica, mas apresentava um padrão de

repetição (3, 13, 16, e seus múltiplos). Este ritual de lavagem acontece até os dias de

hoje, não tendo atualmente um número certo de vezes, lavando até achar que está bom

(cerca de 30 vezes) por cerca de 7 vezes por dia.

Aos 18 anos, V.A. já não conseguia mais sair de casa, pois tinha que checar

tantas coisas, que se atrasava para seus deveres. Necessitou inclusive sair do

emprego, por chegar sempre atrasada. Nessa época, passou também a checar a hora

68

do relógio da cozinha e ia ao seu quarto várias vezes ao dia, com medo de que algo de

ruim pudesse ocorrer com as pessoas ou a ela.

Aos 20 anos, passou também a arrumar a casa e lavar a louça diversas vezes.

Acabou evitando lavar as louças, por não conseguir sair de um único prato (chegou a

permanecer 40 minutos). Reconhecia o quanto isto era excessivo e realmente sentia-se

nervosa. Forrava as camas com lençol diversas vezes, e varria a casa demorando

cerca de 1 hora para fazer o que habitualmente tomaria no máximo 10 minutos.

V.A. conta que após esse período os rituais só mudavam de intensidade, tendo

épocas em que tinha mais um determinado tipo de ritual. Considera o pior a lavagem de

mãos, enquanto os outros oscilavam. Dos 18 aos 22 anos ocupava todo o seu tempo

acordada em função do TOC, chegando inclusive a levantar à noite para fazer os

rituais. Aos 22 anos iníciou o tratamento, com melhora dos sintomas através da TCC,

chegando a diminuir os sintomas para cerca de 4 horas diárias. Esta melhora, no

entanto, durou apenas dois meses, desde então não houve períodos em que ocupou

menos de 4 horas diárias com o TOC.

Aos 23 anos teve seu quadro depressivo mais grave: ficou sem vontade de fazer

nada, desanimada, sem fome, irritada, sem vontade de ver os outros, passou por

episódios de insônia e não via prazer nas coisas. Chegou a apresentar tentativa de

suicídio através da ingestão de fluoxetina e clobazan (remédios disponíveis ao seu

alcance), ocasião na qual foi internada por um dia. Atualmente acha-se deprimida, por

estar cansada do TOC e relata dificuldade em sentir prazer e come pouco, mas nega

pensamentos de morte.

V.A. não consegue realizar quase nada em sua vida: não consegue ler livros, não

consegue sair de casa: estudos e trabalho foram seriamente afetados. Prejuízos em

seus relacionamentos afetivos, perdendo seu namorado na época dos sintomas e não

conseguindo ter outro relacionamento. Sua mãe e pai achavam que seus sintomas

eram um tipo de provocação, ou que estivesse ficando louca e, segundo a paciente, a

separação de seus pais há 1 ano pode ter contribuído para a piora do seu TOC.

Relato da aplicação:

Durante a aplicação, a participante parecia catatônica, dado seu porte retraído

ligeiramente curvado para frente e seus cabelos despenteados. Ao mesmo tempo em

que estava colaborando, se prestando a responder ao teste, V.A. não demonstrou

69

nenhum interesse sequer pelo exame que estávamos realizando (parecia que só estava

passando por aquilo na esperança de ser operada, mas que se pudesse sofrer a

cirurgia sem passar pela extensa bateria de avaliações neuropsicológicas o faria sem

hesitar). Um primeiro dado que leva a essa hipótese ocorreu quando as pranchas eram

entregues, havendo uma rejeição: no início V.A. não quis segurá-las, sendo necessária

uma intervenção alertando-a que ela poderia, se quisesse, segurar as pranchas. Não

obstante essa primeira passagem, a paciente pegava as pranchas sem demonstrar

qualquer interesse, as olhava sem aproximar do rosto e respondia num tom de voz

muito baixo, respostas curtas e simples, a maioria uma por cartão.

Deste modo o aplicador interveio alertando que as pessoas costumam ver mais

de um percepto na primeira prancha, ela então elaborou uma resposta similar à que

tinha dito. Na oitava prancha V.A. continuava com o mesmo padrão quando ficou

completamente resistente e disse que não sabia o que era, que não via nada na

mancha. Novamente o examinador aconselhou-a a olhar atentamente e com calma,

pois todos conseguiam ver alguma coisa.

Apesar das intervenções, a participante continuava prostrada e rapidamente

chegamos ao fim das respostas sem haver completado as 14 respostas necessárias

para constituir um protocolo mínimo. Fomos levados a repetir a aplicação do

Rorschach. Da segunda vez, depois de uma ligeira conversa, V.A. pareceu mais

disposta a colaborar e variou suas respostas já no começo do re-teste. Esse estado

colaborativo durou pouco e logo as respostas foram novamente voltando a ser

elaboradas de maneira rápida, visivelmente sem interesse e com poucas palavras

faladas em tom baixíssimo.

No inquérito, a situação continuou semelhante à relatada anteriormente, pois

V.A. não esclarecia onde na prancha tinha visto o percepto: passava o dedo

rapidamente na prancha, não deixando claro o local onde ela tinha visto. Por várias

oportunidades foi necessária uma intervenção para pedir que fosse mais clara. Talvez a

maior prova do seu “descaso” ocorreu quando a paciente disse não ter lembrado, no

inquérito, da resposta que o aplicador havia lido para ela. O que ocorreu foi uma

contestação por parte da participante, alegando que não fora naquela prancha que ela

havia visto o útero. Assim, V.A. apontou, na folha de localização a prancha em que ela

achava que tinha visto o útero, mas depois de fazer o examinador pegar a prancha

passada, ela voltou atrás, dizendo que fora realmente naquela prancha que tinha visto o

tal percepto. Porém, apesar de confirmar, não se lembrava de onde tinha visto o útero,

70

não mais lhe parecia um útero. Foi então que o pesquisador interveio com um tom de

voz mais severo: “como assim, você não lembra aonde viu o útero, mas lembra que foi

nessa prancha?”. Depois disso V.A. se lembrou de onde havia visto o órgão e falou com

fraquíssima intensidade. Pelo motivo do baixo volume de sua voz, quase toda a

gravação foi descartada.

Análise dos resultados:

Muitas das suas respostas eram apenas justificadas pela semelhança entre o

formato da mancha e o percepto que ela via na prancha. Seu índice Lambda ficou

altíssimo (3.00) e esse é um dos argumentos que reforça a não cooperação por parte

da paciente, além do próprio contato clínico. Ainda analisando o Lambda à primeira

vista, um escore desta magnitude indicaria uma pessoa extremamente empobrecida,

porém Exner (2003) alerta para os casos de possíveis descasos em relação ao teste.

Outras informações como: muitas respostas populares, EA menor ou igual a 3,5 e um

total de respostas menor do que 1723, levam a crer que a participante estava

“escondendo o jogo”, que não queria se mostrar completamente no teste. O relato da

aplicação corrobora essa conclusão. Outra possível hipótese é que este jeito frágil de

ser é o que chama a atenção da família e da equipe terapêutica: é esse o modo de V.A.

se colocar e de se adaptar ao mundo com seu TOC grave e que vive lhe atrapalhando

as relações tanto com outras pessoas como com o meio ambiente.

Analisando as respostas da paciente, é relevante o fato de V.A. sempre colocar

movimento, mesmo que fosse passivo, quando via conteúdos humanos. Já com relação

aos conteúdos animais, que apareceram em diversas oportunidades (muito mais que os

conteúdos humanos) a participante não fazia nenhuma associação com relação ao

movimento, ficando sempre no formato como determinante central para a distinção do

percepto. Ainda com relação a conteúdos humanos, nas três oportunidades em que

V.A. viu seres humanos ela os percebia em par (2). Os animais sim eram vistos únicos,

salvo duas exceções, demonstrando pouca projeção.

Apesar de ter sido citada em três respostas, a cor não conseguia tocar e ser o

determinante nas últimas pranchas. A impressão que fica é que a paciente era atingida

pela cor, mas na hora de verbalizar não a utilizava ou usava apenas para a localização

23 Na primeira aplicação a paciente respondeu menos de 14 respostas e é esse número que está sendo considerado, pois na re-aplicação ela forneceu 20 respostas.

71

do percepto, não podendo, portanto, ser codificada como C, CF ou FC. Dois exemplos

de resposta que ilustram bem isso:

Prancha III FA: “Um coração”.

INQ: M: “um coração...”

V: (aponta para o local).

M: “O que te fez enxergar um coração?”

V: Parece, não o símbolo que a gente desenha, o órgão.

M: “Por que parece?”

V: “Pelo formato, tirando essa parte aqui.”

Prancha IX FA: “... um caranguejo”

INQ: M: “um caranguejo...”

V: “É, em toda parte vermelha, os braços e o corpo”

Pelo tipo de resposta, provavelmente foi a cor vermelha que fez V.A. associar o

estímulo ao coração, pois dificilmente ela enxergaria o coração se a prancha fosse

inteira monocromática, ou pior ainda, se ela fosse azul ou verde. Apesar de ela enfatizar

o formato do órgão, fazendo questão obsessiva de tirar uma parte da mancha, a

hipótese de que ela tenha se motivado em responder coração é por causa da cor.

As cores só são mencionadas no inquérito e do total de três respostas

relacionadas a esse determinante, apenas uma pode ser codificada e possui Qualidade

formal menos (FQ -), ou seja é uma respostas mal-vista. As outras duas vezes que a

cor entra no inquérito ela serve apenas para localização do percepto, mostrando o

distanciamento de V.A. dos afetos. Seu índice Afr (0,25) está baixo em relação à média

(0,55), o que isoladamente não tem muita expressão, mas é possível relacionar isso

com o fato de que ela possui pouco ou nenhum contato social atualmente: ou seja, a

paciente possivelmente não possui uma aversão a emoções, o que ocorre é que o TOC

lhe limita a vida social. A não ocorrência de respostas mistas também pode ser

interpretada neste sentido.

72

RATIOS, PERCENTAGES, AND DERIVATIONS

� FV+VF+V+FD > 2 � Col-Shd Blends > 0 � Ego < .31 or > .44 � MOR > 3 � Zd > ±3.5 � es > EA � CF + C > FC � X+% < .70 � S > 3 � P < 3 or > 8 � Pure H < 2 � R < 17 2 Total

Location Features

DQ

Single M = 3 FM = 0 m = 1 FC = 1 CF = 0 C = 0 Cn = 0 FC’ = 0 C’F = 0 C’ = 0 FT = 0 TF = 0 T = 0 FV = 0 VF = 0 V = 0 FY = 0 YF = 0 Y = 0 Fr = 0 rF = 0 FD = 0 F = 15 (2) = 5

(FQ-) + = 3 (0) o = 16 (3) v/+ = 0 (0) v = 1 (0)

Form Quality

Blends

Contents S-Constellation

Special Scores

Lvl-1 Lvl-2 DV = 0 x1 0 x2 INC = 0 x2 0 x4 DR = 0 x3 0 x6 FAB = 0 x4 0 x7 ALOG = 0 x5 CON = 0 x7

Raw Sum6 = 0 Wgtd Sum6 = 0

AB = 0 GHR = 4 AG = 0 PHR = 1 COP = 1 MOR = 1 CP = 0 PER = 0 PSV = 2

Determinants

AFFECT INTERPERSONAL

IDEATION MEDIATION PROCESSING

SELF-PERCEPTION

3r+(2)/R = 0.25

Fr+rF = 0

SumV = 0

FD = 0

An+Xy = 2

MOR = 1

H:(H)+Hd+(Hd) = 4 : 1

PTI = 0 � DEPI = 4 � CDI = 4 � S-CON = 2 � HVI = No � OBS = No

Zf = 9 ZSum = 27.0 ZEst = 27.5 W = 7

(Wv = 1) D = 9 W+D = 16 Dd = 4 S = 3

FQx MQual W+D + = 2 0 2 o = 11 3 11 u = 4 0 1 - = 3 0 2 none = 0 0 0

XA% = 0.85

WDA% = 0.88

X-% = 0.15

S- = 0

P = 6

X+% = 0.65

Xu% = 0.20

Zf = 9

W:D:Dd = 7:9:4

W : M = 7 : 3

Zd = -0.5

PSV = 2

DQ+ = 3

DQv = 1

a:p = 1 : 3 Sum6 = 0

Ma:Mp = 1 : 2 Lvl-2 = 0

2AB+(Art+Ay) = 0 WSum6 = 0

MOR = 1 M- = 0

M none = 0

COP = 1 AG = 0 GHR:PHR = 4 : 1 a:p = 1 : 3 Food = 0 SumT = 0 Human Content = 5 Pure H = 4 PER = 0 Isolation Index = 0.05

FC:CF+C = 1 : 0

Pure C = 0

SumC’ : WSumC = 0 : 0.5

Afr = 0.25

S = 3

Blends:R = 0 : 20

CP = 0

R = 20 L = 3.00

--------------------------------------------------------------

EB = 3 : 0.5 EA = 3.5 EBPer = N/A eb = 1 : 0 es = 1 D = 0 Adj es = 1 Adj D = 0

--------------------------------------------------------------

FM = 0 SumC’ = 0 SumT = 0 m = 1 SumV = 0 SumY = 0

Sumário Estrutural V.A.

Constelações

H = 4 (H) = 0 Hd = 1 (Hd) = 0 Hx = 0 A = 8 (A) = 0 Ad = 3 (Ad) = 0 An = 2 Art = 0 Ay = 0 Bl = 0 Bt = 1 Cg = 0 Cl = 0 Ex = 0 Fd = 0 Fi = 0 Ge = 0 Hh = 1 Ls = 0 Na = 0 Sc = 0 Sx = 0 Xy = 0 Idio = 1

73

A paciente se apresentou mais deprimida na aplicação do que aparece em seu

Sumário Estrutural, onde pontua quatro das cinco condições necessárias para a

ocorrência positiva do índice depressão (DEPI). Apesar de não ter apresentado esse

índice positivo, o que vemos clínicamente no contato com a paciente e em seu discurso

é que ela se sente e está deprimida. Depressão essa, ligada e subordinada ao TOC

(que é seu diagnóstico principal). Assim a análise foi novamente feita priorizando a

ideação e não os controles ou o afeto (a mesma ocorrência se dará ulteriormente no

caso 4, que possui DEPI positivo).

A justificativa é que a interação com ambiente e os relacionamentos sociais estão

mais superficiais e menos duradouros. Isso corrobora a descrição de vida de V.A. que

passa grande parte de seu dia absorta em suas compulsões e obsessões, não

sobrando tempo para outros relacionamentos (novamente, o TOC voltando a assumir

papel principal na função de atrapalhar a sua vida). É quase atual que uma pessoa

destas seja considerada distante, fechada ou menos sensível às necessidades e

interesses dos outros. Há de se convir que ela já tem problemas demais na sua vida,

lembremos também um grande motivador disso tudo foi a perda do namorado “para o

TOC”, já que ele a abandonou por causa de seus sintomas.

Como apresentado na sua história de vida, V.A. teve uma tentativa de suicídio

ingerindo medicamentos, apesar de a constelação suicídio não ter se confirmado neste

protocolo, ficando com apenas duas das oito condições mínimas necessárias. Na tabela

de constelações da participante, o CDI é a única que se apresenta positiva, indicando

dificuldades no relacionamento social e na adaptação (sugerindo problemas inter-

relacionais). Isso é esperado: V.A. é uma pessoa que depende muito dos reforçamentos

exteriores, das outras pessoas e ela mostra isso na sua história: quando seus pais se

separaram ou quando ela terminou com seu namorado, seus sintomas pioraram. Hoje

ela sente muito a falta de mais pessoas na vida dela, de relacionamentos sociais e

afetivos, devido ao TOC.

Das características que dizem respeito ao objetivo deste trabalho, peculiarmente,

essa foi a única dos quatro pacientes a apresentar WSum6 abaixo da média normativa,

e surpreendentemente este índice está ausente. V.A. apresenta quatro códigos

especiais em seu protocolo: duas PSV (que serão analisadas ulteriormente) e outros

dois que se equilibram (apesar de não ser AG): um MOR e um COP. Talvez esse seja

um bom indício no protocolo, já que indica que a participante acredita que as interações

com as outras pessoas podem ser positivas, mas ela se afasta por causa do TOC. O

74

que vemos de maneira geral nas suas respostas, é que a participante é um sujeito

inteligente24, que possui diversos recursos mas evita se colocar de maneira mais

“entregue” ao teste, se limitando para não se perder. Essas características combinadas

podem culminar na hipótese do pequeno número de códigos especiais (4).

A ausência de WSum6 não indica problemas de ideação, uma vez que o

paciente limitou-se a identificar os perceptos. Ou seja, não houve elaborações que

permitissem acompanhar o modo como ela pensa. Isso, portanto, associado ao Lambda

alto, torna os dados quantitativos do Rorschach inconclusivos para esse caso. A análise

qualitativa é sensível, mas a quantitativa não é muito confiável, por exemplo, na

qualitativa aparece que V.A. tem bens recursos, o que é confirmado pelo contato

clínico, enquanto que para análise quantitativa não aparecem esses recursos. Assim, a

análise proposta por Perry se torna mais rica neste caso em específico, já que oferece

outros dados sobre a ideação de V.A., que não puderam ser acessados pela

quantitativa. Na escala de Perry, mesmo não estando tão mal como a análise

quantitativa propõe, a paciente perseverou e repetiu, o que indica prejuízos em seus

processos cognitivos, provavelmente decorrentes do TOC. As duas PSV codificadas

segundo o sistema compreensivo também sustentam essa hipótese. Esses os prejuízos

indicam que ela tem uma série de recursos para utilizar, mas está sendo atrapalhada

pelo TOC. Diferentemente do que propõe a análise quantitativa, na qual ela não tem

recurso algum.

Seu EB teria um estilo definido (introversivo) se o EA, a soma dos dois lados do

EB não fosse menor que 4, por isso, ele deve ser considerado ambigual. O que

podemos afirmar segundo a análise de sua ideação é que a paciente tem menos

controle sobre pensamentos ou experiências intrusivas do que a maioria das pessoas.

E esse problema pode lhe causar muitos estresses ou até mesmo passar a impressão

de apatia ou indiferença na sua vida. O contato clínico com a paciente foi nessa direção

deixando os examinadores com uma sensação de desânimo e de desmotivação. Vale

lembrar que V.A. já teve uma tentativa de suicídio ingerindo remédios e a depressão é

recorrente em sua vida – tendo começado aos vinte anos e atingindo o pior quadro

clínico aos 23 anos (justamente quando os pais se separaram e seus sintomas

pioraram muito).

24 Isso é confirmado nos outros testes realizados, dentre eles o WASI (Weschsler Abbreviated Scale of Intelligence).

75

O quadro depressivo pode ter influenciado suas respostas, mas sua postura não

colaborativa aparece nos dados do RIAP e não foi apenas sentida pelos aplicadores: “é

uma pessoa que tende a evitar ou escapar nas situações de enfrentamento”. E apesar

da sua “rebeldia”, no geral, V.A. apresenta uma capacidade de pensar logicamente e

coerentemente chegando às mesmas conclusões que outras pessoas (lembrando que

os pacientes com TOC têm sua crítica intacta, mas não conseguem resistir aos

pensamentos intrusivos e às compulsões sem sentido), de modo que suas idéias

seguem coerentemente uma à outra.

Dois casos de Repetição Associativa ocorreram no protocolo de V.A., com temas

relacionados à insetos, anatomia e pares humanos totalizando 11 respostas. Nenhuma

estereotipia foi detectada, bem como as Perseverações Léxicas. Com relação as

PSVSem, a participante forneceu seis respostas que foram classificadas segundo este

padrão: ela perseverou em gato, útero/órgão e insetos/borboletas. Ao dividirmos as

PSVSem pelo total de respostas chegamos a um índice nove vezes maior (0,28) que o

observado por Perry (2005) em pacientes com esquizofrenia: 0,03.

Com relação as PSVOrg, o número bruto apresentado por V.A. não é elevado 5,

mas resulta em uma média alta (0,2), quando comparados aos controles (0,03) e aos

esquizofrênicos 0,13. Elevado também está o número total desta escala proposta por

Perry: 22 repetições e perseverações encontradas em 21 respostas.

Isso significa que há mais de uma perseveração por resposta, culminando no

impressionante escore final de 1,0525. Novamente, caímos na hipótese que a postura

extremamente defensiva de V.A. deva ter contribuído para esses resultados, já que ela

é uma pessoa com recursos, inteligente. Por último, devemos ficar atentos a esse

indicador pois ele pode apontar que a escala montada por Perry seja mais sensível para

detectar o que estamos procurando nas respostas destes pacientes. Essa proposição é

ressaltada devido ao contraste entre a pontuação em WSum6 (que foi 0) e o total de

Perry (onde V.A. acumulou 22).

25 Divisão do total de perseverações e repetições pelo número de respostas

76

Quadro 2: Respostas de V.A. e Perseverações de acor do com a proposta de W. Perry.

Pr Fase de Associação Inquérito Est Sem Org Léx REPAss

I 1 Um coelho Orelhas, olho.

2 Um gato Dois olhos, nariz e orelhas. x

3 Dois homens com nariz grande O rosto e o nariz. x *

II 4 Duas pessoas encostando as mãos Mãos e as pessoas *

5 Um rinoceronte Orelha, cabeça e chifre. x

III 6 Duas pessoas segurando um objeto Pessoas iguais, segurando alguma coisa. x *

7 Uma borboleta. X

8 Um coração O órgão, pelo formato. >

IV 9 Dois pés Parece o formato de perfil.

10 Inseto Lesma: cabeça, antenas e corpo. x X

V 11 Uma borboleta As asas. x X

12 Morcego O formato: os pés, a cabeça e as asas. x

VI 13 Pele de um gato Esticada. x

14 Flor Várias pétalas.

VII 15 Duas senhoras se olhando Rosto, cabelo e parte do corpo. *

16 Uma xícara Pelo formato, aqui é o cabo.

VIII 17 Um órgão Pelo formato. x >

18 Dois animais Um de cada lado.

IX 19 Caranguejo No vermelho, os braços e o corpo.

20 Um útero Na parte verde, ela lembra um útero. x >

X 21 Insetos Na parte azul. x x

Total = 22 0 6 5 0 11

77

Caso 3

História de vida:

Nascido em 1985, L.G. estudou até o 3º ano do colegial em Minas Gerais e seu

único emprego foi na borracharia, junto com o pai. Primeiro filho de uma prole de dois,

L.G. teve seus primeiros sintomas em agosto de 2001: lavava muito as mãos, por

imaginá-las muito sujas. Em pouco tempo passou a escovar os dentes por 2 vezes

seguidas. Inicialmente os sintomas eram leves: quase não lhe atrapalhavam a vida e

tomavam pouco tempo do dia. Lentamente, no decorrer de 2002, o quadro foi piorando

e ele começou a ter medo de doenças: de voltar a ter uma doença que lhe paralisara a

perna26, de ter câncer, AIDS, etc. Por esse motivo relacionado à insegurança, passou a

ficar muito próximo da mãe, com medo. Assim, parou de ir à escola achando que

poderia contrair algo por lá; nessa época os sintomas já lhe tomavam muito tempo.

Passou a dormir do lado da mãe: tinha de ficar sempre de frente para ela. Começou a

ter medo de que poderia ter feito algo de errado, como usar drogas. Começou a

imaginar que seria capaz de abusar física e sexualmente de crianças – nessas horas,

perguntava para a mãe se não fizera nada de errado, dizendo-lhe toda hora “olha, eu

estou aqui, viu?”, e que não sairia de perto dela.

Os escores na YBOCS mantinham-se muito altos (entre 30 e 35), mesmo em uso

de medicações em altas doses. De meados de 2003 ao fim de 2004, houve uma

melhora importante, com a redução da YBOCS para 17. Por isso, voltou a trabalhar

com o pai, iníciou um namoro e lentamente foi diminuindo as doses de medicamentos.

A partir de janeiro de 2005, após rompimento do namoro, teve intensa recaída de

sintomas (assim como no caso 2, visto anteriormente). Voltou ao esquema anterior de

medicamentos, e até em doses mais elevadas, porém sem nenhum efeito. Repetiu

tentativas medicamentosas anteriores e intensificou terapia comportamental mas a

YBOCS se situava nos 30 pontos. Apesar do namoro, chegou a ter e continua tendo

dúvidas se seria ou não homossexual. Tem crítica do absurdo dos sintomas, mas não

os consegue controlar.

Atualmente, permanece o dia inteiro com obsessões e compulsões,

principalmente agressivas e sexuais. Imagina-se segurando armas e tem dúvidas se

26 L.G. teve mielite transversa aos 13 anos e permaneceu 2 meses sem andar. Voltou a andar depois, mas teve diminuição de força muscular e um pouco de dificuldade de micção.

78

atirou em alguém. Já não consegue mais dirigir o carro da família, por ter associado

este nome à palavra “bala”. Evita tocar em telefones celulares e no controle remoto,

devidos às imagens de armas. Na rua, tem dúvidas se poderia ter espancado alguém,

principalmente crianças. Imagina por vezes a cena de estar se jogando na frente de

caminhões. Por vezes, imagina enfiando uma agulha de injeção no corpo, ou dando

tiros no ouvido, ou a gilete lhe cortando as veias do rosto. Por conta destes

pensamentos, liga no trabalho de sua mãe inúmeras vezes, tentando confirmar que ele

está vivo, que não fez nada de errado, etc.

Freqüentemente tem medo de ter alguma seringa no bolso e ter se contaminado.

Repete para si mesmo: “doença nunca, nunca, nunca...”.Se vir alguém diferente na rua,

principalmente se magro, já imagina uma doença contagiosa, ou que a pessoa usa

droga injetável e pode ter AIDS. Já não consegue mais sair de casa, se não for do lado

de sua mãe. Parou novamente o trabalho, os estudos e os contatos sociais. Nenhum

dos tratamentos surte mais efeito: tanto os diversos tipos de remédios, incluindo

associações medicamentosas, como terapia comportamental, a qual fez por dois anos.

Detalhes da Aplicação:

Nesta aplicação atípica, o examinador contou com a ajuda de um observador

para anotar as respostas. Entraram na sala o paciente (L.G.) e sua mãe: infelizmente o

TOC do sujeito envolvia não poder sair de perto da sua mãe pois sua ansiedade

aumentava muito e os sintomas se exacerbavam.

Outro entrave que pode ter contribuído para um protocolo não muito fidedigno:

estávamos fazendo a aplicação um dia antes da operação de L.G. e o paciente tinha

que passar por uma consulta com o neurologista que atrasou quase duas horas.

Previamente havíamos combinado de realizar o teste das 10:30 até as 12:00, com

possibilidade de nos estendermos meia hora, caso necessário. Com o atraso fomos

começar o teste às 11:45. O paciente estava cansado e bastante ansioso por causa da

cirurgia e com a consulta ao neurologista que acabara de realizar.

Para completar a cena, havia a recomendação da equipe terapêutica que estava

cuidando dele, que fizéssemos o teste de maneira rápida, já que ele passaria por uma

cirurgia longa, cansativa e difícil no dia seguinte. Por isso, antes de ir à aplicação,

resolvi chamar um observador para me ajudar a anotar as respostas de L.G. O instruí

sobre a maneira como ele deveria se portar e alertei-o de que uma simples olhada olho

79

no olho em determinado momento poderia reforçar uma resposta que acabou de ser

dita ou reprimir uma que estaria por vir. Apesar de estarmos em muita gente dentro da

sala, foi importante a participação deste observador pois ele me ajudou a agilizar o

teste, anotar as respostas e o inquérito enquanto eu me preocupava com a localização

dos estímulos vistos por L.G. Concluí que sem ele talvez eu não conseguisse fazer o

teste tão rápido como ele foi: a aplicação durou pouco mais de uma hora e logo o

participante já estava liberado do hospital para ir almoçar.

Com quatro pessoas na sala de aplicação, é de se esperar que o sujeito tenha

ficado mais encabulado do que uma situação na qual estivesse apenas o aplicador e o

examinado na sala. Creio que algumas respostas de conteúdo mais agressivo ou

sexual tenham sido bloqueadas ou reprimidas pelo sujeito. Um exemplo bem claro disso

acontece na prancha 2, na qual o sujeito engasgou e demorou um grande tempo para

dizer que via um órgão feminino (uma vagina). Quando finalmente falou, sua dicção foi

muito rápida e para dentro, quase não dando para entender o que se falava. Apesar

disso, a mãe e observador ficaram em absoluto silêncio durante o teste.

Algo a ser notado e muito interessante é a simbiose mãe e filho: ele não

consegue desgrudar dela. Ainda por cima, L.G. tem um problema com relação ao andar

e caminha se apoiando na mãe, mas não só, quando está sentado ao lado dela parece

também se apoiar em seu ombro. Se sai de perto de sua mãe, obsessões com

relacionadas a contaminação (agulha e HIV) ou agressividade (não pode ouvir falar

arma nem bala pois ele acha que pode fazer mal à alguém, matar alguém) podem

surgir.

Análise das respostas:

Como apontado previamente, o paciente L.G. tem como um dos seus rituais ficar

ao lado da mãe para perguntar e checar a todo momento, se não fez nada de errado.

Sua soma ponderada dos códigos especiais aparece bastante elevada (WSum6 - 19)

estando a 1,31 desvios-padrão acima da média da população brasileira (7,31). Ele não

apresentou nenhum índice COP, apenas um PSV. O alto número de Wsum6 indica

graves problemas de pensamento: muitas vezes L.G. interrompe o que faz para se

assegurar com sua mãe. Durante o teste, foram duas as situações em que ele parou de

responder e se dirigiu a ela se questionando acerca do método que eu estava

80

utilizando. Esse é o frágil modo de L.G. se adaptar ao mundo frente as suas constantes

obsessões: remetendo quase tudo à sua mãe.

A análise do EB do participante aparece 3:0,5, tendendo, portanto a um estilo

introversivo, porém como seu EA é menor que 4, não é possível dizer que o sujeito

tenha um estilo específico. Sua atividade ideacional provavelmente é pouco

consistente e ele demora a chegar numa decisão final, tendo muitas dificuldades com

resoluções de problemas: como já dito, grande parte das decisões que L.G. deve tomar

são compartilhadas com a sua mãe (e ela acaba decidindo por ele na maior parte das

vezes).

Acredita-se que a presença da mãe tenha influenciado também no SumV zero. O

seu DQ + também aparece bem elevado, tendo aparecido em 10 respostas, enquanto o

DQ o aparece em 7. L.G. não apresentou respostas com DQ v ou v/+.

É um tipo de pessoa que se pauta muito mais no pensar que no fazer (3M e

p>a+1) e por isso tende a resolver os problemas desta maneira: pensando. Mesmo

assim, o seu pensamento não leva à ação (Mp>Ma) e o paciente recorre

constantemente à sua mãe para que ela o ajude a resolver problemas, criando uma

tendência a evitar responsabilidade e tomadas de decisão. Suas respostas que contêm

movimento humano são todas passivas e duas delas apresentam FQ -, indicando um

pensamento peculiar e que frequentemente é dominado por preocupações e

perturbações. O pensamento pode até chegar a ser distorcido algumas vezes,

principalmente nas relações com seres humanos – justamente o que ocorre quando ele

acha que pode abusar as crianças.

Além dos pensamentos intrusivos denunciados pelos movimentos animais e

inanimados, as duas primeiras respostas “borboleta” e “morcego” denotam

agressividade, dado que L.G. utiliza garras para descrever dois perceptos que

comumente não são justificados com esse tipo de impressão. Mais comum para

explicar tais respostas seria o aparecimento de “asas”, “antenas” ou pelo “formato que

se parece”. Primeiramente havia se pensado algo em torno de uma possível paranóia,

já que das 18 respostas do protocolo, 4 aparecem relacionadas a olho ou olhar: tanto

na fase de associação como na justificativa dos perceptos. Apesar disso, o índice de

Hipervigilância não ficou positivo: apenas três das cinco condições necessárias foram

preenchidas. Aparentemente, essa paranóia não pode ser confirmada pois o protocolo

não traz evidências disso (processamento sem esforço excessivo). Assim, o medo de

81

RATIOS, PERCENTAGES, AND DERIVATIONS

� FV+VF+V+FD > 2 � Col-Shd Blends > 0 � Ego < .31 or > .44 � MOR > 3 � Zd > ±3.5 � es > EA � CF + C > FC � X+% < .70 � S > 3 � P < 3 or > 8 � Pure H < 2 � R < 17 4 Total

Location Features

DQ

Single M = 3 FM = 4 m = 1 FC = 1 CF = 0 C = 0 Cn = 0 FC’ = 0 C’F = 0 C’ = 0 FT = 0 TF = 0 T = 0 FV = 0 VF = 0 V = 0 FY = 0 YF = 0 Y = 0 Fr = 0 rF = 0 FD = 0 F = 8 (2) = 8

(FQ-) + = 10 (4) o = 7 (2) v/+ = 0 (0) v = 0 (0)

Form Quality

Blends

Contents S-Constellation

Special Scores

Lvl-1 Lvl-2 DV = 1 x1 0 x2 INC = 1 x2 1 x4 DR = 0 x3 0 x6 FAB = 3 x4 0 x7 ALOG = 0 x5 CON = 0 x7

Raw Sum6 = 6 Wgtd Sum6 = 19

AB = 0 GHR = 0 AG = 0 PHR = 4 COP = 0 MOR = 0 CP = 0 PER = 2 PSV = 1

Determinants

AFFECT

INTERPERSONAL

IDEATION MEDIATION PROCESSING SELF-PERCEPTION

3r+(2)/R = 0.47

Fr+rF = 0

SumV = 0

FD = 0

An+Xy = 3

MOR = 0

H:(H)+Hd+(Hd) = 1 : 3

PTI = 4 � DEPI = 4 � CDI = 4 � S-CON = 4 � HVI = No � OBS = No

Zf = 15 ZSum = 49.5 ZEst = 49.0 W = 7

(Wv = 0) D = 6 W+D = 13 Dd = 4 S = 3

FQx MQual W+D + = 0 0 0 o = 7 1 6 u = 4 0 3 - = 6 2 4 none = 0 0 0

XA% = 0.65

WDA% = 0.69

X-% = 0.35

S- = 1

P = 5

X+% = 0.41

Xu% = 0.24

Zf = 15

W:D:Dd = 7:6:4

W : M = 7 : 3

Zd = +0.5

PSV = 1

DQ+ = 10

DQv = 0

a:p = 3 : 5 Sum6 = 6

Ma:Mp = 0 : 3 Lvl-2 = 1

2AB+(Art+Ay) = 1 WSum6 = 19

MOR = 0 M- = 2

M none = 0

COP = 0 AG = 0 GHR:PHR = 0 : 4 a:p = 3 : 5 Food = 0 SumT = 0 Human Content = 4 Pure H = 1 PER = 2 Isolation Index = 0.12

FC:CF+C = 1 : 0

Pure C = 0

SumC’ : WSumC = 0 : 0.5

Afr = 0.55

S = 3

Blends:R = 0 : 17

CP = 0

R = 17 L = 0.89

--------------------------------------------------------------

EB = 3 : 0.5 EA = 3.5 EBPer = N/A eb = 5 : 0 es = 5 D = 0 Adj es = 5 Adj D = 0

--------------------------------------------------------------

FM = 4 SumC’ = 0 SumT = 0 m = 1 SumV = 0 SumY = 0

contágio e os outros sintomas do indivíduo parecem se dever mais ao TOC do que a

uma atitude paranóide.

Sumário Estrutural L.G.

Constelações

H = 1 (H) = 0 Hd = 3 (Hd) = 0 Hx = 0 A = 8 (A) = 0 Ad = 1 (Ad) = 0 An = 4 Art = 1 Ay = 0 Bl = 0 Bt = 1 Cg = 1 Cl = 0 Ex = 0 Fd = 0 Fi = 0 Ge = 0 Hh = 1 Ls = 1 Na = 0 Sc = 0 Sx = 1 Xy = 0 Idio = 1

82

Os animais vistos pelo participante ou eram pequenos como nas respostas 2 e 8

“borboleta”, 17 “caranguejo” e 18 “besouros”; ou foram diminuídos no caso do maior

mamífero terrestre que foi expressado como “elefantinhos” na resposta 4. Essa

resposta apareceu logo depois de L.G. dar a resposta de órgão sexuais femininos

equilibrando e fazendo uma elaboração claramente infantil. Na prancha VIII, na qual é

comum as pessoas responderem ursos, bois ou animais de porte grande subindo uma

montanha, sua resposta foi gambás com “patinhas, rabo e cabeça subindo numa

árvore”. O uso de diminutivos é recorrente como em “paisinhos da Europa”, “cabecinha”

ou “patinhas”, mas não pode ser classificado dentro da proposta estabelecida por Perry,

apenas qualitativamente pelo pesquisador. Essa infantilidade de certo modo é

adaptativa, já que é ao lado da mãe que L.G. se sente seguro vive a maior parte do

tempo.

Além disso, há uma resposta na prancha IX “Como se fosse o ombro de um

homem musculoso, de uma pessoa musculosa, o ombro, o peito, os braços” que

apresenta um forte teor homossexual e que não aparece isolado: as únicas respostas

humanas que o participante deu e que foram bem vistas foram duas: “mulheres de

salto” e “meninas em cima de pedras”. Tanto a infantilidade como a recorrência de

respostas de mulheres e homens musculosos são facilmente relacionadas com a

obsessão de L.G. sobre ser homossexual ou não. Não estamos chegando a nenhuma

conclusão sobre a sexualidade do sujeito (nem é esse o propósito do trabalho), apenas

referindo que as suas obsessões aparecem em suas respostas ao teste. O protocolo

não traz evidências sobre homossexualidade, mas aponta para ima insegurança quanto

à potência e virilidade.

Apesar de não parecer deprimido e nem ter positivado no DEPI, L.G. dá apenas

uma resposta de Cor (FC) e nenhum determinante misto. Seu Afr esta na média (0,55)

o que indica um desejo de processar estímulos emocionais equivalente ao da maioria

das pessoas. O que acontece é, que assim como nos outros casos, o TOC o atrapalha

em todas as suas relações, principalmente nas afetivas. Devemos lembrar, novamente,

que ele está tomando antidepressivo em doses altas e por isso pode estar mais

“controlado”, em seus afetos.

83

Quadro 3: Respostas de L.G. e Perseverações de acor do com a proposta de W. Perry.

Pr Fase de Associação Inquérito Est Sem Org Léx REPAss I 1 Borboleta Asas, olho nas asas e garras. x 2 Morcego Asas e garras, ponteadinho, x cabecinha, olhos e as patas. II 3 Útero de mulher Útero, pulmões, ovários, bexiga e órgão. V 4 Elefantinhos Trombas, orelhas. III 5 Costela, peitos e ombro. Ombro, braços, peito, costelas e rins. V 6 Mulheres de salto agachadas, joelho e salto. IV 7 Tapete de urso Enfeite, traseira, braços e cabeça; esparramado. V 8 Borboleta Asas, antenas e patinhas. x x VI 9 Coluna, medula, costas, cérebro. Aqui e aqui. x V VII 10 Meninas em cima de pedras O rosto, cabelo, pedras, boca, nariz. 11 Mãos dedo indicador Está fazendo jóia, polegar e indicador. VIII 12 Órgãos, pulmões, Boca, pulmões, estômago, intestino. x V bexiga, sist digestivo. 13 Animais subindo árvore. Gambás, patinhas, rabo, x cabeça, copa e troco. IX 14 Ombros e peitos. Ombros, braços, pescoço, x costela, musculoso. 15 Mapa geográfico Um pais pequeno da Europa. X 16 Caranguejo Cor azul, concha verde. 17 Besouros Subindo no casulo, patas. x 18 Bichos Olhos, boca, perninhas. x Total = 14 0 4 2 0 8

84

O que chama atenção na análise das repetições e perseverações de L.G. é o alto

número de REPAss, divididas em dois grupos: insetos (com quatro respostas) e

conteúdos anatômicos (com também quatro respostas). Ao comparar a recorrência de

respostas com conteúdo anatômico no protocolo de L.G com a média normativa de São

Paulo (que se situa, no intervalo de um desvio padrão entre zero e duas), o paciente

elaborou quatro respostas deste tipo e uma quinta diretamente relacionada, mas que

não foi codificada como tal. Seu índice de REPAss é um dos mais altos alcançados no

estudo 0,44, quase quatro vezes maior que o mesmo índice medido em

esquizofrênicos. Os recorrentes temas anatômicos podem estar relacionados ao TOC: o

paciente possui diversas questões relacionadas à contaminação e infecção por doenças

contagiosas. Porém a hipótese mais robusta é a de que a ansiedade causada pela

cirurgia que o sujeito faria no dia seguinte e longa consulta médica pela qual ele passou

antes de fazer o teste tenham contribuído para o alto número de respostas anatômicas.

Assim, sugere-se que apesar de ser um problema de repetição, a circunstância faz com

que ele seja amenizado.

85

Caso 4

História de vida:

R.A. nasceu no Rio Grande do Sul e está com 30 anos, mas nunca trabalhou e

parou de estudar, por opção própria, antes de completar o segundo grau. O início de

seus sintomas se deu aos 20 anos, com piora crescente nos últimos 7 anos. Começou

a demorar muito no banho, levando de 1 hora até 90 minutos, pois contava até cinco ao

ensaboar o pescoço, a barriga, os seios... Caso não fizesse, sentia-se muito

angustiada, ou com uma sensação de incompletude, aparentemente sem obsessões

associadas. Ficava de três a quatro dias sem tomar banho para não gastar muito

tempo. Apenas para escovar os dentes, levava de 20 a 40 minutos pelo mesmo motivo:

tinha de contar várias vezes cada dente que escovava. Lava os copos, as xícaras de

forma excessiva, e com contagens associadas, até por vezes arrancar as tintas das

xícaras. Gastava muito tempo também ao lavar as mãos, imaginava-as sujas. Tem

medo de pegar AIDS e, assim como o caso 3, se fizer qualquer exame tem que

confirmar mais de uma vez se as agulhas são mesmo descartáveis.

Junta papéis de cartas (tem mais de 1500), adesivos, ursos de pelúcia, elásticos

de cabelos, cadernos de anotações, canetas, lápis. Não tolera que as pessoas lhe tirem

os objetos e possui rituais de verificação: tem que verificar se não está saindo água das

torneiras fechadas ou se as luzes estão apagadas. Ao pedir algum favor a alguém, tem

que perguntar várias vezes às pessoas se não esqueceram mesmo de seu pedido.

Verifica 6 vezes se fechou ou não as portas com medo de entrar algum ladrão em casa.

Apesar de todas essas intempéries, seu principal problema é que tudo o que faz em sua

vida é extremamente demorado, lento. Tomar o café da manhã, por exemplo, leva no

mínimo 20 minutos.

R.A. manifesta querer voltar a estudar, mas acha que não conseguiria de forma

nenhuma, pelo tempo excessivo que gasta com rituais. Demora demais para sair de

casa para qualquer compromisso. Quando ia em lojas, era capaz de ficar até elas

fecharem (e ser expulsa), por não conseguir se decidir sobre quais produtos deveria

levar, se conferiu adequadamente os rótulos, etc. Todos os comerciantes próximos de

casa se irritam com ela.

Se for a um aniversário, por exemplo, sente-se obrigada a confessar quanto

tempo leva para fazer qualquer atividade e a explicar tudo nos mínimos detalhes, a

86

ponto de as pessoas se distanciarem dela. O pai reclama muito da lentificação de R., e

ela por sua vez, freqüentemente tem brigas com a família devido aos SOC. Alguns

familiares já não toleram mais ficar ao seu lado.

Em janeiro de 1995 teve um período no qual achava ter vindo a este planeta para

salvar a humanidade, dizia que escutava vozes. Sentia-se cheia de planos, brincando

excessivamente. Segundo o pai, R.A. falava um pouco a mais que o normal nesta

época. Alguns medicamentos fizeram efeito no começo, mas hoje não mais. Fez TCC

sem melhora e já foi internada em mais de 30 oportunidades.

Detalhes da Aplicação:

A principal queixa da família de R.A. e das pessoas que convivem com ela

apareceu na hora da aplicação do teste: a paciente chegou com seu pai (a quem é

muito ligada) que já estava prevenido sobre a situação da filha e assim que entramos

na sala para a aplicação do teste ele saiu do Hospital e foi para o Shopping, sabendo

que a filha não sairia tão cedo. E de fato essa foi a aplicação mais longa e cansativa,

demorando pouco mais que duas horas. Além de estar lentificada e demorar para

responder quando via os perceptos, R.A. colaborou muito e estava super disposta a

participar da aplicação do teste. Tivemos que fazer uma parada para que ela fosse ao

banheiro que também contribuiu para o aumento do tempo da aplicação, mas serviu

como um descanso para ambos: examinador e examinando.

A paciente forneceu em diversas ocasiões respostas novas no inquérito, talvez

isso tenha ocorrido por ser colaborativa demais, talvez por ser obsessiva, mas o fato é

que esse é um rico material que não pode ser desprezado; portanto, na análise de suas

respostas e também das perseverações utilizamos essas respostas. Uma questão que

foi levantada a partir disso indaga se pacientes com TOC, por serem obsessivos,

demasiadamente meticulosos, apegados e não deixarem passar as coisas, tendem a

fornecer mais respostas novas no inquérito do que a maioria das pessoas.

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RATIOS, PERCENTAGES, AND DERIVATIONS

� FV+VF+V+FD > 2 � Col-Shd Blends > 0 � Ego < .31 or > .44 � MOR > 3 � Zd > ±3.5 � es > EA � CF + C > FC � X+% < .70 � S > 3 � P < 3 or > 8 � Pure H < 2 � R < 17 3 Total

Location Features

DQ

Single M = 2 FM = 1 m = 0 FC = 4 CF = 4 C = 0 Cn = 0 FC’ = 2 C’F = 1 C’ = 0 FT = 1 TF = 1 T = 0 FV = 0 VF = 0 V = 0 FY = 0 YF = 0 Y = 1 Fr = 0 rF = 0 FD = 1 F = 6 (2) = 3

(FQ-) + = 4 (1) o = 17 (2) v/+ = 1 (0) v = 6 (1)

Form Quality

Blends FV.M M.CF.m C'F.YF CF.m

Contents S-Constellation

Special Scores

Lvl-1 Lvl-2 DV = 0 x1 1 x2 INC = 1 x2 1 x4 DR = 2 x3 1 x6 FAB = 0 x4 0 x7 ALOG = 1 x5 CON = 0 x7

Raw Sum6 = 7 Wgtd Sum6 = 25

AB = 0 GHR = 3 AG = 1 PHR = 2 COP = 2 MOR = 2 CP = 0 PER = 3 PSV = 0

Determinants

AFFECT

INTERPERSONAL

IDEATION MEDIATION PROCESSING

SELF-PERCEPTION

3r+(2)/R = 0.11

Fr+rF = 0

SumV = 1

FD = 1

An+Xy = 2

MOR = 2

H:(H)+Hd+(Hd) = 2 : 2

PTI = 1 � DEPI = 6 � CDI = 3 � S-CON = 3 � HVI = No � OBS = No

Zf = 11 ZSum = 32.5 ZEst = 34.5 W = 9

(Wv = 2) D = 14 W+D = 23 Dd = 5 S = 3

FQx MQual W+D + = 3 0 3 o = 11 2 10 u = 9 1 6 - = 4 1 3 none = 1 0 1

XA% = 0.82

WDA% = 0.83

X-% = 0.14

S- = 0

P = 4

X+% = 0.50

Xu% = 0.32

Zf = 11

W:D:Dd = 9:14:5

W : M = 9 : 4

Zd = -2.0

PSV = 0

DQ+ = 4

DQv = 6

a:p = 2 : 5 Sum6 = 7

Ma:Mp = 1 : 3 Lvl-2 = 3

2AB+(Art+Ay) = 8 WSum6 = 25

MOR = 2 M- = 1

M none = 0

COP = 2 AG = 1 GHR:PHR = 3 : 2 a:p = 2 : 5 Food = 2 SumT = 2 Human Content = 4 Pure H = 2 PER = 3 Isolation Index = 0.04

FC:CF+C = 4 : 6

Pure C = 0

SumC’ : WSumC = 4 : 8.0

Afr = 0.40

S = 3

Blends:R = 4 : 28

CP = 0

R = 28 L = 0.27

--------------------------------------------------------------

EB = 4 : 8.0 EA = 12.0 EBPer = 2.0 eb = 3 : 9 es = 12 D = 0 Adj es = 10 Adj D = 0

--------------------------------------------------------------

FM = 1 SumC’ = 4 SumT = 2 m = 2 SumV = 1 SumY = 2

Sumário Estrutural R.A.

Constelações

H = 2 (H) = 1 Hd = 1 (Hd) = 0 Hx = 2 A = 8 (A) = 0 Ad = 1 (Ad) = 0 An = 2 Art = 6 Ay = 2 Bl = 2 Bt = 1 Cg = 1 Cl = 0 Ex = 0 Fd = 2 Fi = 0 Ge = 0 Hh = 0 Ls = 0 Na = 0 Sc = 0 Sx = 0 Xy = 0 Idio = 4

88

Análise das respostas:

R.A. foi a participante que mais se envolveu e se comprometeu com o teste:

elaborou 23 respostas na fase de associação e mais cinco na fase de inquérito. Ela se

assemelha a um exemplo típico do chamado obsessivo clássico e possui as

características principais deles: demorou muito para fazer todo o protocolo, fornecia

respostas superelaboradas, bem minuciosas, sendo algumas delas Dd e a grande

maioria com DQ o. Apesar disso, em seu índice OBS apenas duas categorias estavam

preenchidas: a quantidade de respostas em partes peculiares da prancha, que a

maioria das pessoas não vê (Dd[5] > 3) e respostas muito detalhadas (FQ+ [3] > 1).

Quando a paciente via animais, frequentemente eram repugnantes ou

peçonhentos como ratos, morcegos, aranha ou escorpião. Ao emitir as respostas,

parecia que R.A. se incomodava em ter visto tal percepto, mas não podia controlar esse

impulso que vinha repentinamente. Depois, ela contava o quão era horroroso seu

percepto, que era perigoso e poderia matar.

Apesar da sua atitude no teste muito diferenciada da paciente V.A., R.A. ficou

com o índice DEPI positivo e apenas a um ponto de positivar CDI. Isso reflete, assim

como nos casos anteriores, o grande isolamento social que o TOC traz para esses

pacientes e que, apesar de medicada, a paciente sofre muito, a ponto de sair de sua

cidade natal apenas para fazer algumas avaliações em São Paulo para sabermos se

ela é realmente candidata à cirurgia ou não.

Já que o DEPI estava acima de cinco pontos, a estratégia que rapidamente se

elabora para a interpretação do Rorschach desta participante começaria pelo afeto, mas

consideramos que o TOC é o problema principal, e não a depressão. Por isso

mantivemos a estratégia de começar pela ideação, já que supomos que curado o TOC,

a depressão também tenderia fazer o mesmo movimento (mas é claro que isso não

ocorre de uma hora para outra).

Observando as perseverações de R.A., vemos que ela é a paciente que menos

tem esse indicador de inflexibilidade. Realmente, seu perfil não condiz com um

empobrecimento cognitivo: suas respostas são variadas bem como as suas explicações

de por que viu determinado percepto. Não foram codificadas nenhuma estereotipia e

apenas duas Repetições Associativas, que supomos serem as maiores indicadores do

Transtorno Obsessivo-Compulsivo grave por justamente representarem ruminações e

preocupações. É estranho que não haja a ocorrência de REPAss e a variabilidade das

89

respostas de R.A. seja alta: isso mostra o grande potencial que há nesta paciente.

Apesar disso, a característica mais marcante é comum à Personalidade Obsessivo-

Compulsiva: lentificação e detalhamento extremos.

Quadro 4: Respostas de R.A. e Perseverações de acor do com a proposta de W. Perry.

Pr Fase de Associação Inquérito Est Sem Org Léx REPAss I 1 Morcego Corpo, olhos, rabo e asas. X 2 Ave preta Parece um pombo, cabeça e asas. X 3 Monumento Colunas de cimento e o vaso, tipo um chafariz, corre água. 4 Mãos fazendo oração, pata da ave, corpo é de ave. II 5 Dois rinocerontes sangrando Patas, barriga, bexiga, pança. 6 Bife de patinho, chuleta. Vermelho e formato. 7 Desenho grafite cinza. Cinza claro e cinza escuro. III 8 Pessoas ajoelhadas batendo Palmas, mãos e punhos, pulsos. palmas. 9 Pessoas agachadas, bolsa. Homens, o pênis, o pé e costas. x 10 Sangue Vermelho é sangue 11 Fita A fita dá voltas. 12 Pássaro Cabeça e bico. x IV 13 Monstro alto e forte. T.V: rabo, perna, pata, mão, cabeça, peito, pulmão, mata e rouba V 14 Morcego, ratão, bicho nojento Patas, pernas, olhos, orelhas, x x e perigoso. antenas, asas, patas. Mata. VI 15 Pulmão e coluna vertebral. O osso é reto, duro. 16 Pássaro com as asas para trás. x 17 Espinha de peixe crú. VII 18 manta de lã Tudo torto, formato de U. 19 Esponjas de banho ou algodão. Algodão puxado, leve e macio. 20 Poeira que levanta do chão. Pó consistente.

90

VIII 21 Diamante, anel, broche É furado, tem pedras preciosas, coroa. e pingente 22 Símbolo de segurança O desenho, o formato e as cores. IX 23 Pintura em tela Cores, pintura livre. 24 Folhas de árvore Planta, flor, as cores. 25 Dois pulmões e coluna Ossos e os órgãos. x vertebral. X 26 Aranhas e escorpiões Ferrões. 27 Rato Boca, olho, pata, rabo. x x 28 Cavalo marinho Olho, corpo, filhotes. Total = 10 0 6 2 0 2

Assim como na análise das perseverações, seu sumário Estrutural indica que

R.A. experencia pequenas quantidades de pensamentos intrusivos. De fato, o foco de

seu TOC não está nas idéias incontroláveis e sim na lentificação das poucas idéias que

a paciente possui. Uma característica notável que aparece no protocolo e que se

encaixa com a história de vida é a rigidez com que R.A. sustenta suas convicções

prévias e a resistência em considerar novas informações. É do tipo “mente fechada”

que raramente muda de opinião e é tão difícil de ser trabalhada em terapia. Mesmo

assim, suas respostas indicam que ela seria altamente beneficiada se passasse por um

processo terapêutico, principalmente no que concerne à clareza de pensamentos.

A participante parece usar a intelectualização como recurso para sua adaptação

no mundo, mas sem deixar de lado os sentimentos e emoções e isso a caracteriza

como uma obssesiva. Mesmo assim, a pessoa extremamente racional que ela aparenta

ser é muito atrapalhada por suas obsessões e pensamentos intrusivos. Ao olharmos

para o EB da paciente, podemos perceber o estilo extratensivo definido (4:8) que a

define como uma pessoa que confia mais no que sente do que no que pensa. Se isso

for verdade é um bom modo de se adaptar no meio que R.A. criou: já que ela não pode

ser guiada por seu pensamento complexo demais (Lambda < 1,0) e algumas vezes até

ilógicos, ela se guia pelos sentimentos, demonstrando uma afetividade imatura. Isso

pode ser considerado um problema, já que muitas vezes ela não aceita, como

comentado em sua história de vida, que a loja já passou do horário de fechar e ela

continua a experimentar roupas ou a falar de seus problemas (CF + C > FC).

91

As conseqüências deste estilo preponderante na vida de R.A. não poderiam ser

diferentes das que contamos em sua história de vida. Ainda mais porque em seu

protocolo, a paciente dá evidências de um debilitamento de sua habilidade de pensar

lógica e coerentemente: seu WSum6 está muito alto. Sua capacidade de seguir um

raciocínio, de ir coerentemente de um assunto para o outro está seriamente prejudicada

pelo TOC. A falta de crítica está severamente comprometida nesta pessoa que provoca

a ira dos vendedores de lojas das quais ela é consumidora e frequentemente passa do

horário de fechamento. Outro fato marcante e mal adaptativo de R.A. é falar

publicamente sobre suas manias e rituais, conseqüentemente ela tem graves

problemas de interação social: não estuda, não trabalha, não possui amigos ou

namorado.

Lembremos ainda, que a paciente está altamente consternada por causa da

doença e que o índice DEPI é fidedigno ao indicar uma depressão intensa que se

reflete nela em pessimismo com relação ao futuro, atitudes altamente negativitas e

baixa auto-estima. Novamente devemos deixar claro que a depressão provavelmente

está instalada como uma conseqüência secundária aos problemas sociais que o TOC

lhe traz dado o seu alto índice de rituais. Seu Afr também se encontra abaixo da média

(0,40) e podemos relacionar isso com dois fatos: primeiro a paciente abandonou a

escola antes de completar o segundo grau (talvez por uma questão de relacionamento

já naquela época) e segundo o seu sobrepeso pode influenciar para que R.A. seja uma

pessoa retraída socialmente. Some-se isso ao TOC grave e temos um sujeito que tende

a evitar estimulações sociais e afetivas.

As respostas mistas que aparecem no protocolo e que poderiam servir como

contra-argumento para uma possível depressão são evocadas por fatores

circunstanciais, já que há nelas a forte ocorrência de m ou Y. Provavelmente essa

pessoa estava passando por uma grande ansiedade devido ao fato dela estar próxima

de uma cirurgia, e isso pode ter resultado em tais respostas.

Após analisados os casos, uma tabela com todos os dados provenientes da

escala de Perry foi criada e será apresentada sintetizando os resultados obtidos:

92

27 Mesmos números da tabela 1, com a exceção da PSV, que vêm do estudo de Nascimento em São Paulo.

Tabela 2: Escores finais da classificação de perseve rações brutos (B) e divididos pelo total de respost as (D).

PSVSem PSVOrg REPAss Total PSV (Exner) Casos B D B D B D B D B E.E. 4 0,19 11 0,52 2 0,1 17 0,81 2 V.A. 6 0,28 5 0,20 11 0,52 22 1,05 2 L.G. 4 0,22 2 0,11 8 0,44 14 0,78 1 R.A. 6 0,21 2 0,07 2 0,07 10 0,36 0 Controle27 0,05 0,03 0,05 0,14 0,24

93

Discussão

Todos os protocolos puderam ser considerados válidos já que contavam com

mais de 14 respostas: apenas um deles teve de ser refeito por não ter atingido esse

escore, foi aquele que resultou num lambda muito alto (3.00) e que foi analisado como

“um não querer se mostrar” ou “não querer ser tocada” por parte da paciente. Os

pacientes com TOC se constituem uma boa população para ser analisada através do

método de Rorschach, já que a maioria mantém intacta a sua crítica. Os resultados no

Mini-Mental corroboram isso, já que nenhum dos pacientes, como explicitado no critério

de exclusão, obteve menos de 70 pontos neste exame. Por ser um método

extremamente singular, o instrumento acaba se diferenciando de todos os outros

utilizados na bateria de testes feita antes da intervenção cirúrgica.

Assim, por maior que seja a gravidade do TOC, os pacientes estavam, na

maioria dos casos, colaborando com a pesquisa. Por vezes, até tentavam controlar seu

TOC (o que sabemos ser impossível) para responder atentamente o que lhes era

perguntado. Para ilustrar essa questão, colocaremos duas passagem da aplicação de

E.E.:

“E: Marcelo, em que esse teste é útil para vocês?

M: Esse teste me fala um pouco sobre a sua personalidade, ele diz coisas, depois eu

farei uma análise bem grande disso tudo que você esta falando pra mim... mas como

eu já falei, não existe certo e errado, só o que você falar eu vou anotar. Mas não

podemos falar muito sobre os testes, quanto mais eu falo, isso pode prejudicar a minha

análise depois. Então vamos lá: o que isso poderia ser?

E: Mas isso sempre parece alguma coisa, isso sempre tem um sentido?

M: Não tem um sentido certo

E: Mas tem sentido certo?

M: Umas pessoas vêem algumas coisas, outras vêem outras. O que você vê ai?

E: (repete por três vezes: “umas pessoas vêem algumas coisas, outras vêem outras”).

Meu TOC está grave, acentuado... Mas isso tem sentido de alguma coisa?

M: Lembra da minha resposta?

E: Nem precisa falar é por causa da doença (repete mais quatro vezes)“.

94

“M: Mais alguma coisa?

E: Não, espera ai...

M: Vamos trocar, você já está bastante tempo nessa prancha? Isso já é ritual...

E: Pois é...

M: Tudo bem, você pode fazer se isso te deixar menos ansioso.

E: Mas isso tem sentido em parecer com alguma coisa? (repete 3 vezes a mesma

frase) Você falou que umas pessoas acham uma coisa outras acham outra coisa

(repete mais cinco vezes).

M: Vamos trocar de prancha?

E: (Continua repetindo...)

M: E, vamos lá... ainda faltam algumas pranchas para você ver, vamos para a próxima?

E: (Repete mais duas vezes) Desculpa doutor, vocês estão me ajudando e eu estou

demorando...

M: Mas não está nos atrapalhando!”

Característica marcada que Rorschach observou nos ditos ”meticulosos” e que

se fez presente durante as aplicações é a observação de que o examinando está

apenas interpretando a mancha, mas sabe (e por vezes verbaliza) que o objeto real é

diferente daquilo. Talvez por essa necessidade de precisão, de encaixar as pranchas o

máximo possível dentro de uma resposta que lhes pareça mais conveniente, os

obsessivos apresentam, na literatura revisada, uma demora maior de tempo para

responder ao protocolo inteiro.

Nos protocolos anteriores à intervenção cirúrgica, o tempo de duração da

aplicação variou entre uma hora e meia até duas horas, com exceção do paciente L.G,

que demorou apenas uma hora e alguns minutos. Muitas vezes tinha-se um tempo

certo para terminar a bateria de testes, mas em nenhum dos casos se deixou de fazer

alguma parte do Rorschach. Talvez essa questão mais rígida em relação ao horário

tenha ajudado a manter os pacientes dentro de um tempo limite que eles não

ultrapassavam: eles sabiam que teríamos que sair da sala em determinado horário. Na

literatura recente, alguns autores afirmam que um dos problemas centrais do TOC é a

lentificação dos pacientes: em casos mais brandos de TOC, o indivíduo tem o

desempenho semelhante quando comparado a controles em testes neuropsicológicos,

porém demora muito mais tempo para alcançar os mesmos resultados (Yu¨Cel et al.,

2007; Sawamura et al., 2005).

95

Como abordado anteriormente (no capítulo TOC e Rorschach), Piotrowski (1965)

afirma que alguns sinais de obsessividade podem ser encontrados na elaboração da

resposta, dentro de uma perspectiva qualitativa. Assim, pode ocorrer uma crítica ao

próprio percepto logo após ser verbalizado, ou então uma dificuldade em encontrar

respostas e decidir com o que a prancha se parece. Esses sinais de obsessividade

foram encontrados nos protocolos analisados e exemplificaremos, a seguir cada um

deles:

E.E. Prancha I – “Parece um morcego, mas não pode ser porque tem um

aberto no meio, isso soa falhas no corpo dele e não tem, claro...”

E.E. Prancha II, Resposta 4 – “Um pássaro... um pássaro aberto não

pode... você anotou? Não era para...”;

E.E. Prancha VI, Resposta 11 – “Não sei o que é... um crucifixo não é...

um crucifixo em cima de uma montanha, mas tem mais coisa para ser um

crucifixo, tem coisa demais”;

E.E.: “Mas tem sentido, tem que parecer alguma coisa?”.

Também apareceram muitas respostas (como a última exemplificada acima) nas

quais os sujeitos estranhavam o material do teste, achavam-no esquisito além de ser

repetitivo: as pranchas entre si eram parecidas segundo os participantes. Piotrowski

(1965) assinala ainda que muitas respostas para uma mesma região também denotam

obsessividade ou uma elaboração meticulosa de um percepto (%F+), porém ela é

pouco imaginativa e muito repetitiva. Isso não foi encontrado em nossa amostra, mas

havia, por parte dos pacientes, uma grande dificuldade em expor os perceptos.

Deixamos claro, portanto, a hipótese de que os participantes conseguiam visualizar pelo

menos uma resposta, mas hesitavam na hora de verbalizá-la. Pode ser que os

portadores de TOC grave se prendam mais em uma determinada resposta, tentando ao

invés de procurar novos perceptos encaixar àqueles que viram da maneira mais

adequada: ou excluindo partes da mancha que consideram diferentes ou verbalizando

que acham a resposta esquisita por não ser uma representação fidedigna daquilo que

acham que a mancha se parece. Por isso, as respostas muito detalhadas, quando eles

conseguem encaixar o percepto ao que pensam que é, fornecem respostas

meticulosas, e quando não conseguem, parece que tentam justificar a resposta mal

vista. Foram observados códigos especiais que denotam um distanciamento da

96

realidade (FABCOM e CONTAM), mas estes eram poucos quando comparados aos

códigos relacionados à fala e a déficits do pensamento (DV, DR, PSV e alguns INCOMs

mas na maioria das vezes de nível 1).

Diferentemente das pesquisas anteriores que, ao trabalhar com pacientes

obsessivos-compulsivos obtinham em seus protocolos muitas respostas e essas muito

detalhadas ou em partes específicas da prancha Dd (Rorschach, 1921/1967; Bohm,

1970; Vaz, 1986; Rosenthal, 1995; Weiner, 2000; Antúnes, 2004c), os sujeitos do

presente estudo não preencheram esse perfil (Tabela 2). Em um dos quatro casos, foi

necessário refazer o teste, já que este contava com apenas 13 respostas. A hipótese

dada a essa aplicação é que a paciente sofria de depressão (o que não foi confirmado

pelo teste, apesar de ter sido evidenciado por outras escalas específicas para esta

finalidade28) e, principalmente, não estava disposta a cooperar com a pesquisa. Por

mais de uma oportunidade foi necessário o encorajamento de novas respostas nas

duas primeiras pranchas (Exner, 2003). Apesar de dois casos (incluindo este citado

previamente) relatarem dificuldades no teste, nenhum deles apresentou rejeição, ou

seja: nenhuma resposta nas primeiras duas pranchas. A paciente R.A. num primeiro

momento, não conseguiu responder à prancha VIII e demandou um encorajamento.

Mas isso não se constituiu um problema, pois decorrido algum tempo ela respondeu ao

estímulo e no final foi a paciente que ofereceu mais respostas (tabela 2).

Tabela 3: Quantidade de respostas nos protocolos antes da intervenção cirúrgica.

Paciente R L W D Dd Zf S P X+%

1. E.E 22 0,50 12 3 7 12 6 2 0,48

2. V. A. 20 3,00 7 9 4 9 3 6 0,65

3. L.G. 17 0,89 7 6 4 15 3 5 0,41

4. R. A. 28 0,27 9 14 5 11 3 4 0,50

5. SP29 19,6 0,98 7,25 8,8 3,6 9,90 1,76 4,38 0,48

Sato (2005) especula que o grau de severidade do TOC pode estar relacionado

com a quantidade de índice PSV obtidos tomando-se como parâmetro o SC (1999,

2003). Mesmo assim, em sua pesquisa contendo 10 pacientes com TOC leve, apenas 1

28 As escalas de Beck e Hamilton para depressão foram aplicadas nestes pacientes e seus escores estavam elevados em ambos os casos. 29 Dados relativos à normatização (Nascimento et al., 2005, 2006)

97

classificou PSV em suas respostas. Já Rosenthal (2000) teve, em seu estudo com

pacientes graves, um número muito maior de PSV. Encontramos certa semelhança em

relação ao estudo de Rosenthal, dado que dos 4 protocolos analisados 3 encontravam

esse mesmo índice. Curiosamente, o único que não continha PSV (R.A.) apresentou

um dos maiores WSum6 (tabela 3).

Tabela 4: Índices mais relevantes nos protocolos antes da intervenção cirúrgica.

Paciente WSum6 PSV 30 MOR COP AG DR31 Afr FM M M- SumV

1. E.E. 36 2 3 0 0 10 0.50 5 1 1 0

2. V. A. 0 2 1 1 0 0 0.25 0 1 0 0

3. L.G. 19 1 0 0 0 0 0.55 4 1 2 0

4. R. A. 25 0 2 2 1 3 0.40 1 0 1 1

5. SP32 7.31 0.24 0,90 0,68 0,29 0,54 0.55 3.5 1,4 0,47 0,37

É sabido que, nos portadores de TOC, uma das áreas mais comprometidas é o

pensamento (Miguel, 2005; Rosenthal, 2000, 2007; Antunes, 2004c). Uma atenção

especial foi dada aos DR 1 e 2, que denotam falta de controle da impulsividade ideativa:

são os pensamentos intrusivos que a pessoa não consegue controlar. Esse “cluster” de

variáveis fornece informações sobre o modo como as pessoas pensam, sobre suas

experiências e as impressões que elas têm sobe eventos da vida. É natural que as

pessoas se adaptem melhor ao mundo quando suas experiências e impressões sobre o

mundo são vistas de maneira lógica, coerente, flexível, construtiva e de maneira

moderadamente preocupada. Nos pacientes com TOC, observa-se que as obsessões

são intrusivas e as compulsões incontroláveis, e portanto são características que vão

contra as adaptações apresentadas acima. Por isso merecem ser investigadas com

cautela.

Os movimentos animais (FM) também denotam impulsos, intrusões que invadem

o pensamento dos pacientes sem que eles tenham controle sobre elas. Dois dos

pacientes pontuaram esse índice e ficaram ligeiramente acima da média da população

paulista, ambos homens. Já as mulheres tiveram a impressionante média de 0,5, ou

30 Segundo o Sistema Compreensivo de Exner (1999, 2003). 31 Estão sendo considerados tanto DR 1 como DR 2, apenas para elencar a ocorrência do código, não importando, inicialmente, a sua qualidade. 32 Dados relativos à normatização (Nascimento et al., 2005, 2006)

98

seja, apenas uma resposta com movimento animal aparece em seus protocolos. Se faz

necessária, portanto, a análise dos movimentos inanimados (m), porém esses também

aparecem em pequeno número: no máximo 1, que ocorre em três casos.

Saindo do módulo de ideação e rumando em direção aos afetos, porém

lembrando que os dois estão intimamente relacionados nos casos estudados, o índice

Afr - já estudado por Antunes (2004c) - é um bom modo (porém não o único) de se

entender aspectos da vida desses pacientes. Como já afirmado em hipótese anterior, o

TOC afeta tanto a vida dessas pessoas que as deixam com baixa auto-estima e

deprimidas. Podemos observar este índices duas vezes abaixo da média brasileira:

R.A. e V.A. Das duas mulheres da pesquisa, apenas uma (R.A.) ficou com o índice

DEPI positivo, e curiosamente foi a que teve um Afr mais alto (0.40). V.A., que se

apresentou muito frágil na avaliação, teve o menor índice Afr entre os participantes

(0.25), apesar de não ter positivado em DEPI.

Aspectos da ideação

Assim como nos estudos prévios em nosso meio (Rosenthal, 2000, 2007;

Antúnes, 2004c), achamos grande quantidade de códigos especiais nos protocolos dos

pacientes com TOC incapacitante. Houve uma ocorrência no protocolo da candidata

R.A., em que foram apenas três os códigos especiais, segundo a codificação do

Sistema Compreensivo (Exner, 2003). Mesmo assim, em estudo mais aprofundado

sobre o tema, Rosenthal (2007) prevê a possibilidade da variabilidade da ocorrência

destes códigos em alguns protocolos de pacientes com TOC grave. De tal modo, a

autora salienta que qualitativamente podemos rastrear desvios no funcionamento

mental desses pacientes, exatamente o que ocorreu neste caso.

A presença do código especial MOR também foi característica marcada,

aparecendo em três dos quatro casos aplicados, o que confirma os achados de

Rosenthal (2007) nos quais o grupo com TOC grave forneceu significativamente mais

respostas que indicavam morbidez, deformidade amputação ou perda. O WSum6

apareceu mais do que comumente se espera na população brasileira, refletindo o grave

estado do pacientes estudados. As constelações também apareceram em grande

número nos protocolos, porém é necessária extrema cautela em sua análise, pois

segundo Nascimento (2006), os pontos de corte brasileiros são diferentes da

normatização americana: em nosso meio aparecem muito mais constelações como

99

SCZI, S-CON, DEPI e CDI. Justamente essas quatro foram as mais positivadas neste

estudo. Mas isso não isenta a alta incidência nos pacientes: elas são consideradas

indicadores de que há muito sofrimento na vida dessas pessoas.

Embora o TOC seja considerado na literatura médica um transtorno de

ansiedade (DSM IV; APA, 1994), quando aplicamos o Rorschach nestes pacientes

parece que em todos os protocolos está presente um transtorno de pensamento. São

pessoas que têm o seu pensamento invadido pelas obsessões, o que acaba

atrapalhando o seu funcionamento. Tanto que chega a alterar outras partes da vida,

como as relações sociais, os afetos e a auto-estima. O TOC, como classificado pelo

DSM–IV (APA, 1994), não necessariamente denota uma personalidade obsessiva, que

seria caracterizada, entre outros itens, pelo aparecimento de um alto número de Dd.

Apesar da amostra do presente estudo ser pequena, não apareceram índices muito

elevados de detalhes incomuns, o que leva a crer que esses pacientes, por incrível que

pareça, não eram obsessivos, ao menos quando estamos falando do transtorno de

personalidade. Por outro lado, não é em 100% dos casos de personalidade obsessiva-

compulsiva que haverá um grande número de respostas com detalhes incomuns. Como

a pequena casuística estudada não tem valor estatístico nenhuma conclusão acerca

disso pode ser elaborada.

Atualmente há estudos que relacionam a comorbidade TOC e depressão

(Rosário-Campos, 2007, Comunicação Pessoal), nos quais 80% dos pacientes

portadores de TOC apresentariam traços ou características depressivas. Como

analisamos 4 casos da doença que deixavam a pessoa incapacitada, ou seja, não

poderiam mais trabalhar, estudar ou manter uma vida social saudável devido à enorme

quantidade de rituais, 100% destes casos apresentam essa comorbidade. A hipótese é

que nos casos mais leves que não atrapalham tanto a vida dos indivíduos a taxa de

comorbidade seja menor. Por um lado, os antidepressivos são os primeiros

psicofármacos a serem recebidos e combinados no tratamento medicamentoso. A

terapia cognitivo comportamental, por outro lado possui índices de melhora acima dos

do tratamento exclusivamente medicamentoso. Fica clara, após a análise dos

protocolos estudados, que a combinação dos dois tratamentos é o melhor que temos a

oferecer para portadores de TOC, sendo que não apenas os SOC devem ser tratados

na terapia, mas também a parte afetiva (Antunes, 2004c) e, principalmente a depressão

(se houver). Se nada disso funcionar, a cirurgia é recomendada como última alternativa

pois até agora os efeitos adversos não têm se constituído grandes problemas,

100

compensando esse tipo de tratamento (Lopes, 2007). Outros estudos comparando

protocolos antes e depois da cirurgia são necessários para melhor esclarecer os efeitos

dessa técnica sobre a vida e os comportamentos desses sujeitos.

O índice DEPI (para depressão) apareceu positivo em apenas um dos casos; nos

outros três o índice não positivou por apenas um escore: ficando com 4 condições das

cinco necessárias. Mesmo assim, a entrevista e outras escalas são soberanas e

denunciaram este estado de humor nos quatro pacientes. Devemos lembrar que a

medicação utilizada para TOC, são justamente os Inibidores Seletivos da Recaptação

da Serotonina (ISRS), os famosos anti-depressivos. A hipótese de não termos

encontrado mais índices DEPI positivos é justamente o fato de todos estarem sendo

medicados nas dosagens máximas e ainda com associação de remédios.

Foram percebidos, em dois dos quatro protocolos, estilos bem definidos de EB

(extratensivos: E.E. e R.A.) e dois estilos ambiguais tendendo à introversão (V.A.33 e

L.G.). A interpretação desses resultados deve ser cuidadosa, dado que essas pessoas

mantém seus rituais e compulsões freqüentes (o “fazer”) em sua rotina, mas apenas o

fazem para tentar aliviar as obsessões. Os pensamentos são parte essencial desse

transtorno e devem ser priorizados na análise pois se não fossem as obsessões34,

muitas das compulsões não existiriam para aliviar a ansiedade desses sujeitos. A

continuidade da análise dos protocolos se faz muito útil para responder a questão que

se impõe quando o paciente melhora do TOC: como será que ficaria o seu estilo de

vivência? Será que dentre os que possuem estilos ambiguais algum mudaria tempos

depois da cirurgia? É muito difícil fazer previsões neste sentido pois parece haver, nas

respostas ao Rorschach uma mescla entre características da doença e características

próprias do indivíduo. Mesmo assim, Exner (2003) prevê que é possível, após muitos

anos de terapia, a mudança para um estilo definido (introversivo ou extratensivo), o que

acarretaria uma melhor adaptação e inserção do indivíduo em seu meio. Assim,

compartilhando das idéias do autor do SC, é de se esperar que haja uma definição no

EB destes pacientes se houver redução do TOC após o procedimento cirúrgico.

Devemos lembrar também que indivíduos portadores de TOC têm problemas de

impulsividade, sendo assim, dentro da análise dos casos foi considerada a possibilidade

33 Um olhar mais cuidadoso colocaria não ser possível afirmar V.A. como ambigual. Isso porque o seu Lambda está muito alto e o comportamento da paciente foi de pouco envolvimento com o teste. Isso torna esse dado pouco confiável. 34 Os pensamentos intrusivos evidenciados no Rorschach nos movimentos animais e inanimados (m e FM).

101

de o sujeito estar ou não ritualizando no momento em que estava respondendo. Como

há alguns rituais encobertos e todas as obsessões são pensamentos, houve um

cuidado no sentido de perguntar ao participante se ele estava ritualizando ou não. Isso

pode interferir muito num protocolo, ainda mais se formos comparar resultados obtidos

com diferentes sujeitos ou diferentes patologias. Apesar da maioria dizer que não

estavam sendo atrapalhados pelo TOC, é observável a exceção do caso do paciente

E.E. que não conseguia se segurar e tinha que repetir várias vezes o que lhe era dito.

Como são pessoas que apresentam o transtorno durante mais de oito horas do seu dia,

é bem difícil que durante 2 horas (tempo médio levado para aplicar o Rorschach nesses

pacientes) elas não tivessem nenhum sintoma. Podemos ver mais exemplos disso no

caso de L.G. que teve que pedir para sua mãe lhe assegurar do que estávamos

fazendo ou em R.A. que estava vagarosa e desviava a todo momento do objetivo do

teste. A paciente V.A. foi a que deu menos indícios dos seus sintomas, apesar disso

respondia aos estímulos de forma curta e objetiva. As obsessões e compulsões, que

são quase contínuas nestes sujeitos, denotam que a ideação desses pacientes está

prejudicada a tal ponto que acabam por dissociar o raciocínio. A partir disso, temos

muitos códigos especiais do tipo Verbalizações Desviantes (DV e DR), como foi

observado nos protocolos.

Uma última ressalva quanto ao tratamento e a melhora do TOC é que não se

deve colocar toda a “culpa” das coisas ruins da vida na doença: muitas pessoas quando

curam do TOC (principalmente quando ele é grave), percebem outros problemas que

estavam abaixo numa linha de prioridades mas que são cruciais no dia-a-dia. Alguns

casamentos, por incrível que pareça, são sustentados pela doença e quando a pessoa

diminui seus sintomas, aumentam as responsabilidades e junto com elas as brigas e

desentendimentos.

102

Perseverações e Estereotipias

Como esperado, não tivemos nenhuma codificação de Perseveração Léxica

(PSVLex) em nenhum dos quatro protocolos. Sato (2006, p. 26) reitera que “...esse tipo

de perseveração léxica deve ser melhor estudado e validado quanto aos critérios e

mesmo quanto ao significado clínico em idiomas diferentes”. Como também não houve

casos de estereotipias, apresentamos, na tabela abaixo, o resumo dos escores sem

estes dois itens.

É nítido que os escores estão muito acima da normalidade (tabela 4) quando

comparamos a tabela 1 (Perry, 2005). Mas ainda assim, alguns pontos devem ser

discutidos: (a) a escala não está validada para a população brasileira; (b) a

inexperiência do pesquisador com um novo instrumento: neste sentido, ter sido um

estudo exploratório pode constituir uma limitação do estudo; (c) a falta de referências de

outros trabalhos e outras publicações utilizando a escala e esclarecendo seu uso: sua

classificação e sua interpretação.

Também é interessante fazer a comparação do total das respostas nas diferentes

classificações propostas por Exner e por Perry: a segunda aparece em número muito

maior, sugerindo um refinamento na detecção de perseverações e repetições em

relação ao SC. Mesmo assim, se atentarmos aos números, perceberemos que há uma

relação entre as duas formas de classificação. O caso 4 (R.A.) que apresenta menor

PSV para Exner, também apresenta o menor número de PSV para Perry, enquanto que

o caso 2 (V.A) que apresenta uma média de 0,95 de perseveração ou repetição por

resposta, é um dos dois casos que mais pontua para Exner (com 2 PSVs).

Paradoxalmente, ela foi o único paciente que apresentou o WSum6 zerado e como

hipótese para isso o lambda alto e o pouco envolvimento com a tarefa vêm à tona.

Como já foi discutido anteriormente, há outros indícios dos distúrbios de seu

pensamento, como por exemplo as duas PSV de Exner e a alta média da escala de

Perry. Ou seja, mesmo num protocolo restrito, a escala de Perry tem a possibilidade de

detectar o problema.

Assemelhando-se à característica marcada da perseveração, a dificuldade em

encaixar os perceptos nas manchas juntamente com os comentários críticos

apareceram em todas as aplicações. Parece que o perfeccionismo é via de regra uma

marca dos pacientes com TOC. Ele denota a rigidez e obsessividade com as quais

esses pacientes vivem suas vidas.

103

Limitações do Estudo

Infelizmente, dado o curto prazo para a conclusão deste trabalho (11/2007) não

foi possível dar continuidade ao estudo tal como ele foi concebido originalmente, pois

não houve tempo possível de saber se os pacientes foram de fato submetidos à

intervenções cirúrgicas ou não. Assim, detivemo-nos a analisar cuidadosamente os

protocolos feitos antes das intervenções. A idéia original era ter um maior número de

sujeitos para comparar estatisticamente alguns dos índices do Sistema Compreensivo

(Exner, 2003) em pacientes graves com controles normais da população. Um estudo

deste tipo (caso-controle) já foi realizado (Antúnes, 2004c) em nosso meio com 30

sujeitos e 30 controles, porém, apesar de terem TOC como diagnóstico principal, não

eram pacientes refratários.

Outra limitação deste estudo foi o cansaço dos pacientes que, na maioria das

vezes já tinham passado por longas avaliações. Por isso, quando possível, era

solicitado que voltassem outro dia, apenas para responder ao Rorschach (o que ocorreu

em duas oportunidades). Apesar de os pacientes serem casos de TOC grave e

refratários, alguns deles estavam paradoxalmente bem no dia da aplicação do teste.

Sabemos que o TOC é um transtorno que não se relaciona em absoluto com a crítica

do paciente. Apesar de alguns serem lentos, estarem deprimidos ou não conseguirem

sair de perto da mãe, apresentavam poucos rituais na hora do teste e relataram pouco

ou nenhum incômodo.

Algumas aplicações tiveram problemas além do cansaço dos pacientes, tais

como: horário limitado, presença de pessoas que não precisariam estar na sala e

ansiedade do paciente diante da proximidade de um procedimento cirúrgico importante

que representa uma possibilidade de mudança na qualidade de vida dessas pessoas.

Por fim, devemos lembrar que o número de pacientes avaliados forma uma

amostra pequena que não pode ser analisada estatisticamente. Não houve um grupo

controle e a codificação foi feita pelo mesmo examinador que aplicou o teste – ou seja,

este não estava cego. Apesar disso, deve ser salientado que os poucos pacientes

foram selecionados dentre uma grande gama de diversos pacientes que procuram esse

tratamento.

Dito isso, o estudo exploratório pode ser considerado um piloto, já que o

pesquisador estava aprendendo os detalhes sobre aplicação, codificação e

interpretação do método de Rorschach.

104

Conclusão

Como esperado, os pacientes com TOC grave e incapacitante sofrem com seu

transtorno e possuem, por isso um funcionamento cognitivo muito prejudicado. Os

resultados elevados de WSum6 indicam isso. A própria condição de vida dessas

pessoas já mostra que são completamente dependentes e que evitam fazer escolhas

por si, afinal de contas: ou os fatos decidirão o que ocorrerá na vida delas, ou outras

pessoas (como os familiares) acabam escolhendo e até fazendo para os sujeitos. Esses

pacientes, no geral, não estão preparados ou não possuem recursos suficientes para

lidar com as demandas que lhes são impostas: um simples banho, atividade rotineira

para qualquer ser humano, pode se tornar uma odisséia.

Uma característica observada no contato com o grupo de pacientes analisados é

o sofrimento causado pela rigidez – respostas minuciosas, redundantes, críticas, o fato

de terem que checar a todo momento se estão certos, se o teste envolve inteligência –

da qual decorre o fato de se atrapalharem e demorarem muito mais tempo para

responder ao teste. Essa obsessividade pode ser extrapolada para o dia-a-dia dessas

pessoas, que freqüentemente reclamam de demora nas tarefas diárias: assim é no

teste, assim é na vida.

Além disso, o TOC incapacitante se reflete em todos os aspectos da vida destes

pacientes: não só no pensamento, mas também nas relações sociais, na própria auto-

estima; interfere nos afetos e na capacidade de realizar tarefas (por mais simples que

sejam). É por isso que uma análise mais profunda do método de Rorschach se faz

extremamente importante para cada paciente em especifico que sofrerá a intervenção

cirúrgica. Mais pesquisas com esse método podem ajudar a elucidar se há melhoras

significativas em relação ao TOC, ao funcionamento do sujeito anterior à cirurgia e se

há, porventura, alguma contra-indicação a esse método de tratamento.

Por fim, é de fundamental importância que sejam realizados estudos futuros com

os mesmos pacientes, investigando se a cirurgia surtiu alguma mudança em índices

previamente estudados. Outros estudos já foram feitos em nosso meio com essa

problemática (pré e pós cirúrgicos), porém nenhum deles pesquisou este novo

procedimento que não necessita da abertura do crânio.

105

Referências Bibliográficas:

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders , 4 ed. Washington DC, American Psychiatric Association,

1994.

ANTÚNES, Andrés EA; YAZIGI, Latife; DEL PORTO, José A. Dificuldades relacionais

e afetivas no transtorno obsessivo-compulsivo . Livro dos Anais – Cícero

Emidio Vaz (org.) Sociedade Brasileira de Rorschach e outros métodos projetivos

(SBRo); Porto Alegre, 2000. p130-134.

ANTÚNES, Andrés EA; YAZIGI, Latife. Análise fenomenológica-estrutural do

Rorschach de pacientes com Transtorno Obsessivo-Com pulsivo . In

Técnicas Projetivas: Produtividade em Pesquisa. Cícero Emidio Vaz e Rodrigo

Linck Graeff (ORGs.). Porto Alegre; 2004a. p 307-310.

ANTÚNES, Andrés EA; YAZIGI, Latife; DEL PORTO, José A. Qualidade dos afetos

em pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo po r meio do método

de Rorschach. In Técnicas Projetivas: Produtividade em Pesquisa. Cícero

Emidio Vaz e Rodrigo Linck Graeff (ORGs.). Porto Alegre; 2004b. p 311-312.

ANTÚNES, Andrés EA. Estudo da afetividade em pacientes com Transtorno

Obsessivo-Compulsivo por meio do método de Rorschca ch: estudo caso-

controle e estudo de casos. São Paulo, 2004c. 155p. Tese (Doutorado em

psiquiatria) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.

ASTOC, Associação Brasileira de Tiques, Síndrome de Tourrete e Transtorno

Obsessvo-Compulsivo. TOC consenso . Disponível em:

<http://www.astoc.org.br/html2/texto.asp?idsecao=5>. Acesso em: 8 ago. 2007.

AOUIZERATE B, GUEHL D, CUNY E, ROUGIER A, BIOULAC B, TIGNOL J,

BURBAUD P. Pathophysiology of obsessive-compulsive disorder : A

necessary link between phenomenology, neuropsychology, imagery and

physiology. Prog. Neurobiol. 2004 72: 195-221.

BOHM, Eduard. Manual del Psicodioagnostico de Rorschach . Madrid: ediciones

morata, 1970.

106

BRUKI, Sonia MD; NITRINI, Ricardo; CARAMELLI, Paulo; BERTOLUCCI, Paulo H.F;

OKAMOTO, Ivan H. Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental

no Brasil . Arq Neuro-Psiquiatr 2003 Set; 61(3B): 777-81.

BRUNONI, Guilherme Russowsky. Características de personalidade de portadores

de transtorno invasivo do desenvolvimento (tid): estudo pelo método de

Rorschach. São Paulo, 2006.143p. Trabalho de Conclusão de Curso:

Orientadora Regina Sônia Gattas Fernandes do Nascimento. Faculdade de

Psicologia, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

BUNCHAF, Guenia. O Psicodiagnóstico de Rorschach: teste projetivo ou prova de

percepção? Revista do Círculo Brasileiro de Psicanálise, 1996, vol. 3, p. 22-27.

CHAMBERLAIN SR; BLACKWELL AD; FINEBERG NA; ROBBINS TW; SAHAKIAN BJ.

The neuropsychology of obsessive compulsive disord er: the importance of

failures in cognitive and behavioural inhibition as candidate endophenotypic

markers. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2005;29(3):399–419.

DEL-BEM CM, VILELA JAA, CRIPPA JAS, HALLAK JEC, LABATE CM, ZUARDI AW.

Confiabilidade da ‘Entrevista Clínica Estruturada p ara o DSM-IV – Versão

Clínica traduzida para o português. Rev Bras Psiquiatr 2001;23(3):156-9.

DEL PORTO, José Alberto. Transtornos da Personalidade . In: ALMEIDA, Osvaldo

Pereira de; DRACTU, Luiz; LARANJEIRA, Ronaldo (Orgs) Manual de Psiquiatria.

Rio de Janeiro. Ed. Guanabara, 1996. p. 180-5

DEL PORTO, José Alberto. Epidemiologia e aspectos transculturais do transtorno

obsessivo-compulsivo. Rev Bras Psiquiatr 2001; 23(2):3-5.

EXNER, Jonh E. The Rorschach – A Coomprehensive System Vol 1 – Basic

Foudations and Principles os Interpretation. 4th edition. New Jersey: John Wiley &

Sons, Inc.,2003.

EXNER, Jonh E. Manual de Classificação do Rorschach para o Sistema

Compreensivo . Trad. Pacheco e Silva Neto AC. 3ª edição. São Paulo: Casa do

Psicólogo, 1999.

107

FREITAS, Marta Helena. As origens do método de Rorschach e seus fundamento s.

Psicol Cienc Prof 2005 Mar; 25(1):100-117.

GOODMAN LH, PRICE SA, RASMUSSEN C, MAZURE P, DELGADO GR, HENINGER

DS e CHARNEY et al. The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-

Bocs), 1989 in Protocolo de Pesquisa do PROTOC – Apostila de Prime iro

Atendimento. Miguel EC, Rosário-Campos MC, Shavitt RG, Hounie AG, Lopes

AC, Diniz JB, Chacon P, Mathis MA, Mathis ME, Ferrão Y, Prado H, Batistuzzo

MC. Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de

São Paulo. São Paulo, Brasil, versão 2006.

GRACE, J; MALLOY, PF. Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) : Professional

Manual: Pyschological Assessment Resourcer, 2001.

GUY, W. Escala de Impressão Clínica Global, 1976. In: Protocolo de Pesquisa do

PROTOC – Apostila de Primeiro Atendimento. Miguel EC, Rosário-Campos

MC, Shavitt RG, Hounie AG, Lopes AC, Diniz JB, Chacon P, Mathis MA, Mathis

ME, Ferrão Y, Prado H, Batistuzzo MC. Departamento de Psiquiatria da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, Brasil, versão

2006.

HOUNIE, Ana Gabriela; MIGUEL, Eurípedes Constantino. Tiques, Cacoetes e a

síndrome de Tourette : Um manual para portadores, seus familiares,

educadores e profissionais de saúde. Porto Alegre, 2005. Artmed. V 1, p 200.

JENIKE M.A.; RAUCH, S.L. Managing the patient with treatment-resistant

obsessive compulsive disorder : current strategies. J Clin Psychiatry, 1994;

55(3 Suppl): 11-7.

LOPES, Antonio Carlos. Tratamento Cirúrgico Estereotáxico do Transtorno

Obsessivo-Compulsivo: Uma revisão Sistemática da Literatura. São Paulo,

2001. 188p. Dissertação (mestrado em psiquiatria) – Escola Paulista de

Medicina, Universidade Federal de São Paulo.

LOPES, Antonio Carlos; MATHIS, Maria Eugênia; CANTERAS, Miguel M; SALVAJOLI,

JV; DEL PORTO, José A. Atualização sobre o Tratamento Neurocirúrgico do

Transtorno Obsessivo-Compulsivo . Rev Bras Psiquiatr 2004; 26(1): 62-66 .

108

LOPES, Antonio Carlos. Capsulotomia ventro-capsular e ventro-estriatal por raios

gamma no transtorno obsessivo-compusivo : avaliação inicial da eficácia e

perfil de eventos adversos. São Paulo, 2007. 251p. Tese (Doutorado em

Psiquiatria) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

LURIA, Alexander R. Fundamentos da Neuropsicologia. São Paulo: EDUSP, 1981.

MATHIS, Maria Alice. Características fenotípicas do Trantorno Obsessivo-

Compulsivo com idade de início precoce dos sintomas . São Paulo, 2007;

292p. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de

São Paulo.

MIGUEL, Eurípedes Constantino; SHAVITT, Roseli Gedanki; TORRES Albina

Rodrigues. Medos, dúvidas e manias: orientações para pessoas c om

transtorno obsessivo-compulsivo e seus familiares . Porto Alegre: Artmed

Editora, 2001.

NASCIMENTO, Regina Sonia Gattas Fernandes. Bipolares : um estudo de

caracteristicas de personalidade através do método de Rorschach, no estado

eutímico. São Paulo, 1993. (Tese de Doutorado em Psicologia Clínica)

Faculdade de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

NASCIMENTO, Regina Sonia Gattas Fernandes. Rorschach Comprehensive System

Data for a Sample of 409 Adult Nonpatients from Bra zil . Relatório enviado a

FAPESP – comunicação pessoal. p. 1-31, 2005.

NASCIMENTO, Regina Sonia Gattas Fernandes. Estudo normativo do Sistema

Compreensivo do Rorschach para São Paulo: resultados dos índices PTI,

SCZI,DEPI, CDI, HVI, OBS, e S-CON. Avaliação Psicológica 2006; 5(1):87-97.

PAISAN, Sonia Regina. O psicodiagnóstico de Rorschach em Adultos: atlas,

normas e reflexões . São Paulo: Casa do psicólogo, 2000.

PERRY, William; POTTERAT, Eric; AUSLANDER, Lisa; KAPLAN, Edith; JESTE, Dilip.

Neuropsychological Approach to the Rorschach in Pat ients with Dementia

of the Alzheimer Type . Assesment 1996; 3(3):351-63.

109

PERRY, William; POTTERAT, Eric. Beyond Personality Assesment : The Use of the

Rorschach as a Neuropsycological Instrument in Patients With Amnestic

Disorders. In: Meloy JR, Acklin MW, Gaucono CG, Murray JF e Peterson CA

(Org.), Contemporary Rorschach interpretation (p 557-575). 1997, Mahwah, NJ:

Erlbaum.

PERRY, William. The use of the Rorschach as a Neuropsychological I nstrument .

In: CONGRESSO INTERNCIONAL DE RORSCHACH E TÉCNICAS

PROJETIVAS, 2005, Barcelona. Estereotipia, perseveração e repetição como

indicadores de inflexibilidade cognitiva.

PERSE, T. Obsessive-compulsive disorder : a treatment review. J Clin Psychiatry.

1988; 49(2):48-55.

PERVIN, Lawrence A; JOHN, Oliver P. Personalidade: teoria e pesquisa. 8ª. Ed.-

Porto Alegre: Artmed, 2004.

PIOTROWSKI, Z. A. Perceptanalysis. 2ª Ed. Filadélfia: Ex Libris, 1965.

RASMUSSEN, SA; EISEN JL. Treatment strategies for chronic and refractory

obsessive-compulsive disorder . J Clin Psychiatry. 1997; 58(Suppl. 13):9-13.

RASMUSSEN SA; TSUANG MT. Clínical charateristics and family history in DSM-I II

obsessive-compulsive disorder . Am J Psichiatry. 1986; 143:3.

RAUCH SL. Neuroimaging and neurocircuitry models pertaining t o the

neurosurgical treatment of psychiatric disorders . Neurosurg Clin N Am. 2003;

14(2):213-23.

RORSCHACH, Hermann. Psicodiagnóstico: métodos e resultados de uma experiência

diagnóstica de percepção (interpretação de formas fortuitas). 8ª. Ed - São Paulo:

Mestre Jou, 1921/1967.

ROCHA, Euclides T; ALVES, Tânia CTF; GARRIDO, Griselda EJ; BUCHPIGUEL Carlos

A; NITRINI, Ricardo; BUSATTO Geraldo. Novas técnicas de neuroimagem em

psiquiatria : qual o potencial de aplicações na prática clínica? Rev. Bras.

Psiquiatr. 2001;23(Suppl. 1):34-37.

110

ROSENTHAL, Maria Cristina P; CAIRES, Adelaide F; CAMARGO, Cândida HP;

JÚNIOR Raul Marino. Neurocirurgia funcional (cingulotomia estereotáxi ca)

em um caso de transtorno obsessivo compulsivo resis tente a tratamento:

seguimento através do método de Rorschach e WAIS. Revista de Psicologia

Hospitalar, v.9,p.27-33, 1995.

ROSENTHAL, Maria Cristina P; CAIRES, Adelaide F; SILVA, Maria Cecília VM;

CAMARGO, Cândida HP. Neurocirurgia funcional em um caso de transtorno

obsessivo : aspectos dinâmico-estruturais e cognitivos. Resumos do XXVI

Congresso Internacional Interamericano e Psicologia, TL 12.048 da área da

Psicologia da saúde, p. 193, 1997.

ROSENTHAL, Maria Cristina P. Transtorno Obsessivo-Compulsivo e

Personalidade: Uma investigação como Psicodiagnósti co de Rorschach

através do Sistema Compreensivo . São Paulo, 2000. 91p. Dissertação

(Mestrado em psicologia clínica) - Faculdade de Psicologia, Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo.

ROSENTHAL, Maria Cristina Petroucic; PACHECO E SILVA, Antonio Carlos; NEDER,

Mathilde; NASCIMENTO, Regina Sonia G. Psicodiagnóstico de Rorschach e

Neuropsicologia : uma revisão à luz das funções executivas. In: Vaz, C.E.;

Graef, E.V. (Orgs) Livro dos Anais. Porto Alegre. Ed. Casa do Psicólogo; SBRo,

2004. p. 437-41.

ROSENTHAL, Maria Cristina Petroucic. “Assim é se lhe parece” Transtorno

Obsessivo-Compulsivo: estudo de variáveis cognitivo-afetivas de

personalidade por meio do método de Rorschach. São Paulo, 2007. Tese

(Doutorado em psicologia clínica) – Faculdade de Psicologia, Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo.

RUSSO, Mariana Margonari. Neurose de Angústia e o método de Rorschach . São

Paulo, 2004. 67p. Trabalho de Conclusão de Curso: Orientadora Renata Aleotti.

Faculdade de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

RÜCK, Christian. Capsulotomy in anxiety disorders. Estocolmo (Suécia), 2006. Tese

(Doutorado em psiquiatria) – Departamento de Neurociências clínicas: Instituto

Karolinska.

111

SAWAMURA K; NAKASHIMA Y; INOUE M; KURITA H. Short-term verbal memory

deficits in patients with obsessive-compulsive diso rder . [abstract on the

internet]. Psychiatry Clin Neurosci; 2005 Oct [cited 2007 sep 22] Article ID:

16194253. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

SCHMIDTKE K; SCHORB A; WINKELMANN G; HOHAGEN F; Cognitive Frontal Lobe

Dysfunction in Obsessive-Compulsive Disorder . Biol Psuchiatry. 1998, 43:

666-73.

SHAVITT Roseli G; FERRÃO Ygor A; BRAVO MC, et al. Transtorno obsessivo-

compulsivo resistente: conceito e estratégias de t ratamento . Rev. Bras.

Psiquiatr., out. 2001, vol.23 supl.2, p.52-57.

SILVA, Maria Cecília de Vilhena M. Características de época dos estímulos e sua

influência nas respostas ao TAT. São Paulo, 1983. 149p. Dissertação

(Mestrado em psicologia clínica) – Faculdade de Psicologia, Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo.

SILVA, Miriam Debieux Vargas. Parece uma Mancha de Tinta : O psicodiagnóstico de

Rorschach sob a mira da psicanálise. São Paulo, 1986. 257p. Dissertação

(Mestrado em psicologia clínica) - Faculdade de Psicologia, Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo.

SMAIRA SL; TORRES Albina R. Principais Características do Transtorno

Obsessivo-Compulsivo . In: Torres AR, Shavitt RG, Miguel EC (org). Medos,

dúvidas e manias. Porto Alegre: editora Artmed, 2001. p. 39-45.

SOUSA, Cícero C. O método de Rorschach . Ed, T.A. Queiroz, São Paulo, 1982.

SOUZA, TF; CHAVES SM. Avaliação do Transtorno Obsessivo-Compulsivo por

meio do Rorschach – estudo de caso . In: Técnicas Projetivas: Produtividade

em Pesquisa. Cícero Emidio Vaz e Rodrigo Linck Graeff (ORGs.). Porto Alegre;

2004. p 315-317.

STOUT JC; READY RE; GRACE J; MALLOY PF; PAULSEN JS. Factor Analyses of

the Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) . Assessment. 2003 Mar,

10(1):79-85.

112

TAUB Anita, D’ALCANTE Carina C, BATISTUZZO Marcelo C, FONTENELLE Leonardo

F. A Neuropsicologia do Transtorno Obsessivo-Compulsiv o. In: Fuentes D,

Malloy-Diniz, Camargo C, Cosenza (Orgs). Neuropsicologia Teoria e Prática. São

Paulo: Artmed, 2007.

TEKIN S, CUMMINGS JL. Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical

neuropsychiary . An update. Journal of Psychosomatic Research 2002 53:647–

54.

VAZ, Cícero E. O Rorschach: Teoria e desempenho . São Paulo: Manole, 1986; 1997.

WECHSLER, D. The Measurement and appraisal of adult intelligence (3th. ed.).

Baltimore: Williams & Wilkins, 1955; 1997.

WEINER, Irving B. Current Status of the Rorschach Inkblot Method . Jou Per Ass.

1997; 68(1):5-19.

WEINER, Irving B. Princípios da Interpretação do Rorschach . Tradução Maria

Cecília de Vilhena Moraes Silva. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000.

XAVIER, Gilberto Fernando. Aula sobre Percepção ministrada pela Disciplina

Fisiologia da Aprendizagem da Memória, Pós-graduação Instituto de Biociências,

USP 05 - 2007.

YU¨CEL, Murat; HARRISON, Bem J; WOOD, Stephen J; FORNITO, Alex; WELLARD,

Robert M; PUJOL, Jesus; et al. Functional and Biochemical Alterations of the

Medial Frontal Cortex in Obsessive-Compulsive Disor der. Arch Gen

Psychiatry 2007;64(8):946-55.

113

Bibliografia Consultada

BECK, Samuel J. Rorschach’s Test II a variety of personality pictures. New York:

Grune & Stratton. 1945.

BECK, Samuel J. The Rorschach Experiment : Ventures in Blind Diagnosis. New York

London: Grune & Stratton 1960.

BOMFIM, Carmen Sylvia Azevedo. O Feminino Ferido : um estudo de caso sobre a

violência e sua reprodução no âmbito familiar. São Paulo, 2002. 60p. Trabalho de

Conclusão de Curso: Orientadora Maria Cecília de Vilhena Moraes Silva.

Faculdade de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

EXNER, John E Jr. The Future of Rorschach in Personality Assessment . Jou Per

Ass 1997 68(1):37-46.

EXNER, John E Jr; SENDÍN, Conceptión. Manual de interpretação do Rorschach

para o Sistema Compreensivo ; São Paulo: Casa do Psicólogo, 1999.

EXNER, John E. Jr. A Primer for Rorschach Interpretation . Ashville, North Carolina:

2000.

MINASSIAN, Arpi; PERRY, William. The use of Projective Tests in Assessing

Neurologically Impaired Populations p. 539-552. In: The use of the

Rorschach as a Neuropsychological Instrument; 2005, Barcelona.

NASCIMENTO, Regina Sonia Gattas Fernandes. Estudo normativo do sistema

compreensivo do Rorschach para a cidade de São Pau lo . Psico-USF 2002

DEZ; 7(2):127-41.

POPPA, Carla Cristina. A posição do trabalho na vida do indivíduo e as

conseqüências em sua carreira: Contribuições do Rorschach para a

identificação e análise de competências. São Paulo, 2002; 126p. Trabalho de

Conclusão de Curso: Orientadora Regina Sônia Gattas Fernandes do

Nascimento. Faculdade de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica de São

Paulo.

VIGLIONE, Donald J. Rorschach Coding Solutions : a Reference Guide for the

Comprehensive System. San Diego: Trade Printing Services, 2002.

114

Anexo 1: Mini Exame do Estado Mental

5 DATA E LUGAR DE NASCIMENTO “Em que ano você nasceu? que mês? que dia? 0 1 2 3 Em que cidade estamos? E em que estado?” 0 1 2

3 REGISTRO (# apresentações___)

“Vou lhe dizer 3 palavras p/ vc lembrar. Repita-as de pois que eu disse-las .” CAMISA, MARROM, HONESTIDADE 0 1 2 3

(ou: sapatos, preto, modéstia) (ou: meias, azul, caridade)

7 MENTAL REVERSAL “Conte-me de 1 a 5. Agora conte-me de 5 a 1 .” Correto 2

1 ou 2 erros/ perdas 0 1 “Soletre-me a palavra MUNDO ao contrário:” ODNUM 0 1 2 3 4 5

9 PRIMEIRO RECONHECIMENTO “Quais são as 3 palavras que eu pedi para você guard ar?” Reconhecimento espontâneo 3

Depois de “Algo para vestir ...” 2 “Sapatos, camisa ou meias ” 0 1 Reconhecimento espontâneo 3 Depois de “uma cor ...” 2 “Azul, preto, marrom” 0 1 Reconhecimento espontâneo 3 Depois de “qualidade pessoal boa ...” 2 “Honestidade, caridade, modéstia” 0 1

15 ORIENTAÇÃO TEMPORAL “Em que ano estamos?” Correto 8

Erro de 1 ano 4 Erro de 2-5 anos 0 2 “Em qual estação do ano estamos?” Correto ou com1 mês 0 1 “Em que mês estamos?” Correto ou com 5 dias 2 Perda de 1 mês 0 1 “Em que dia do mês estamos?” Correto 3 Perda de 1 ou 2 dias 2 Perda de 3 ou mais dias 0 1 “Em que dia da semana estamos?” Correto 0 1

5 ORIENTAÇÃO ESPACIAL “Em que..... estamos?” Estado 0 2

País 0 1 Cidade 0 1 Hospital/ Consultório particular/ Casa 0 1

5 NOMEAÇÃO (um ponto para cada item) 0 1 2 3 4 5

Testa____ Bochecha____ Ombros ____ Cotovelo____ Articulação dedo ____

115

10 AMINAIS DE QUATRO PATAS “Quais animais tem quatro patas?” 30 segundos, 1 ponto cada palavra, máximo 10

6 SIMILARIDADES “O que ------ e------ tem de semelhante?” Braço e perna

Parte do corpo, membro, etc 2 Resposta menos correta 0 1 Rir e chorar Sentimento, emoção 2 Outra resposta correta 0 1 Comer e dormir Essencial para vida 2 Outra resposta correta 0 1 REPETIÇÃO “Repita para mim:”

5 “Eu gostaria de ir para casa ” Correto 2 1 ou 2 perdas/ palavras erradas 0 1 “Nem aqui, nem ali, nem lá ” 0 1 2 3 FECHE OS OLHOS “Leia e obedeça”

3 Obedeceu sem hesitar 3 Obedeceu após hesitar 2 Apenas leu em voz alta 0 1 5 ESCRITA “escreva por favor” (1’ e 1 ponto para cada item, excluindo “eu”) (Eu) gostaria de ir para casa 0 1 2 3 4 5 10 COPIAR DOIS PENTAGONOS (1 minuto) “Você terá que desenhar estas duas figuras. Pode começ ar.” Pontuar cada pentágono por: 5 lados aproximadamente iguais 4-4 5 lados desiguais (2:1) 3-3 Outra figura fechada 2-2 Duas ou mais linhas 1-1 Pontuar intersecção para: Quatro cantos 2 Quatro cantos não fechados 0 3 COMANDO EM TRÊS ETAPAS “Pegue esse papel com sua mão direita OU esquerda” 0 1 (Se for canhoto: mão direita/ destro:mão esquerda) “Dobre ao meio e 0 1 Devolva para mim” 0 1 9 SEGUNDO RECONHECIMENTO “Quais são as 3 palavras que eu pedi para você guar dar?” Reconhecimento espontâneo 3 Depois de “Algo para vestir ...” 2 “Sapatos, camisa ou meias” 0 1 Reconhecimento espontâneo 3 Depois de “uma cor ...” 2 “Azul, preto, marrom” 0 1 Reconhecimento espontâneo 3 Depois de “qualidade pessoal boa ...” 2 “Honestidade, caridade, modéstia” 0 1 Σ100 Escore Total:

116

Anexo 2:

(Guy, 1976) Versão Adaptada para Apostila de Atendimento

GRAVIDADE DAS DOENÇAS Considerando a sua experiência com a(s) doença(s) diagnosticada, quão doente está o paciente neste momento? (Marque apenas uma). Para cada espaço em branco, avalie os diferentes diagnósticos (ex: t. depressivo, t. de tiques, t dismórfico corporal ...). TOC Outras Patologias 1 Normal, não doente; 1 Normal, não doente; 2 Limítrofe para doença mental; 2 Limítrofe para doença mental; 3 Levemente doente; 3 Levemente doente; 4 Moderadamente doente; 4 Moderadamente doente; 5 Marcadamente doente; 5 Marcadamente doente; 6 Gravemente doente; 6 Gravemente doente; 7 Doença mental extremamente grave. 7 Doença mental extremamente grave.

117

Anexo 3: Escala Obsessivo-Compulsivo Yale-Brown (Goodman et al., 1989)

As questões 1 a 5 são sobre PENSAMENTOS OBSESSIVOS.

Obsessões são idéias, imagens ou impulsos indesejados que penetram no pensamento contra a vontade ou esforços para resistir a eles. Geralmente envolvem temas relacionados a danos, riscos ou perigos. Algumas obsessões comuns são: medo excessivo de contaminação, dúvidas recorrentes sobre perigo, preocupação extrema com ordem, simetria ou perfeição, medo de perder coisas importantes. Por favor, responda cada questão assinalando o quadrado respectivo.

1. TEMPO OCUPADO POR PENSAMENTOS OBSESSIVOS

P.: Quanto de seu tempo é ocupado por pensamentos obsessivos? � 0 = Nenhum � 1 = Menos de 1 hora/dia ou ocorrência ocasional � 2 = 1 a 3 horas/dia ou freqüente � 3 = Mais de 3 horas até 8 horas/dia ou ocorrência

muito freqüente � 4 = Mais de 8 horas/dia ou ocorrência quase constante

4. RESISTÊNCIA CONTRA OBSESSÕES

P.: Até que ponto você se esforça para resistir aos seus pensamentos obsessivos? Com que freqüência você tenta não ligar ou distrair a atenção desses pensamentos quando eles entram na sua mente? � 0 = Faz sempre esforço para resistir, ou sintomas

mínimos que não necessitam de resistência ativa. � 1 = Tenta resistir a maior parte das vezes � 2 = Faz algum esforço para resistir � 3 = Entrega-se a todas as obsessões sem tentar

controlá-las, ainda que faça isso com alguma relutância

� 4 = Cede completamente a todas as obsessões de modo voluntário

2. INTERFERÊNCIA provocada pelos PENSAMENTOS OBSESSIVOS P.: Até que ponto seus pensamentos obsessivos

interferem com seu trabalho, escola, vida social ou outras atividades importantes? Há qualquer coisa que você não faça por causa deles?

� 0 = Nenhuma � 1 = Alguma: leve interferência com atividades sociais

ou ocupacionais, mas o desempenho geral não é prejudicado

� 2 = Moderada: clara interferência no desempenho social ou ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar

� 3 = Grave: provoca prejuízo considerável no desempenho social ou ocupacional

� 4 = Muito grave: incapacitante

5. GRAU DE CONTROLE SOBRE OS PENSAMENTOS

OBSESSIVOS P.: Até que ponto você consegue controlar os seus pensamentos obsessivos? É habitualmente bem-sucedido quando tenta afastar a atenção dos pensamentos obsessivos ou interrompê-los? Consegue afastá-los? � 0 = Controle total � 1 = Bom controle: geralmente capaz de interromper

ou afastar as obsessões com algum esforço e concentração

� 2 = Controle moderado: algumas vezes capaz de interromper ou afastar as obsessões

� 3 = Controle leve: raramente bem sucedido quando tenta interromper ou afastar as obsessões, consegue somente desviar a atenção com dificuldade.

� 4 = Nenhum controle: as obsessões experimentadas como completamente involuntárias, raramente capaz, mesmo que seja momentaneamente, de desviar seus pensamentos obsessivos.

3. SOFRIMENTO relacionado aos PENSAMENTOS

OBSESSIVOS P.: Até que ponto os seus pensamentos obsessivos o perturbam ou provocam mal-estar em você? (Na maior parte dos casos, a perturbação/mal-estar é equivalente à ansiedade; contudo, alguns pacientes podem descrever as suas obsessões como perturbadoras mas negam sentir ansiedade. Avalie somente a ansiedade que parece ser desencadeada pelas obsessões). � 0 = Nenhuma � 1 = Não atrapalha muito � 2 = Incomoda, mas ainda é controlável � 3 = Muito incômoda � 4 = Angústia constante e incapacitante

Uso do entrevistador

__________ ESCORE OBSESSÒES

(parcial)

118

As questões seguintes são sobre COMPORTAMENTOS COMPULSIVOS. As compulsões são impulsos que as pessoas têm que fazer para diminuir sentimentos de ansiedade ou outro desconforto. Freqüentemente, elas têm comportamentos intencionais repetitivos, propostos, chamados rituais. O comportamento em si pode parecer apropriado, mas se torna um ritual quando feito em excesso. Lavar, conferir, repetir, organizar, acumular coisas e outros comportamentos podem ser rituais. Alguns rituais são mentais. Por exemplo, pensar ou dizer coisas várias vezes em voz baixa.

6. TEMPO GASTO COM COMPORTAMENTOS COMPULSIVOS

P.: Quanto tempo você gasta com comportamentos compulsivos? Quanto tempo você leva a mais do que a maioria das pessoas para realizar atividades rotineiras por causa de seus rituais? Com que freqüência você faz rituais? � 0 = Nenhum � 1 = Leve: menos de 1 hora/dia ou ocorrência ocasional de

comportamentos compulsivos � 2 = Moderado: passa 1 a 3 horas/dia realizando as compulsões

(ou execução freqüente de comportamentos compulsivos) � 3 = Grave: mais de 3 horas/dia até 8 horas/dia ou execução

muito freqüente de comportamentos compulsivos � 4 = Muito grave: passa mais de 8 horas/dia realizando

compulsões (ou execução quase constante de comportamentos compulsivos - muito numerosos para contar)

9. RESISTÊNCIA às COMPULSÕES

P.: Até que ponto você se esforça para resistir às suas compulsões? � 0 = Faz sempre esforço para resistir ou sintomas tão

mínimos que não necessitam de resistência ativa � 1 = Tenta resistir na maior parte das vezes � 2 = Faz algum esforço para resistir � 3 = Cede a todas as compulsões sem tentar controlá-

las, ainda que faça isso com alguma relutância � 4 = Cede completamente a todas as compulsões de

modo voluntário

7. INTERFERÊNCIA provocada pelos COMPORTAMENTOS

COMPULSIVOS Até que ponto suas compulsões interferem em sua vida social ou

profissional? Existe alguma atividade que você deixa de fazer por causa das compulsões? (se atualmente não estiver trabalhando, avalie até que ponto o desempenho seria afetado se o paciente estivesse empregado)

� 0 = Nenhuma � 1 = Alguma: leve interferência com atividades sociais ou

ocupacionais, mas o desempenho global não está deteriorado � 2 = Moderada: clara interferência no desempenho social ou

ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar � 3 = Grave: provoca prejuízo considerável no desempenho social

ou ocupacional � 4 = Muito grave: incapacitante

10. GRAU DE CONTROLE SOBRE O

COMPORTAMENTO COMPULSIVO P.: Com que força você se sente obrigado a executar os comportamentos compulsivos? Até que ponto consegue controlar as suas compulsões? � 0 = Controle total � 1 = Bom controle: sente-se pressionado a realizar as

compulsões mas tem algum controle voluntário � 2 = Controle moderado: sente-se fortemente

pressionado a realizar as compulsões e somente consegue controlá-las com dificuldade

� 3 = Controle leve: pressão muito forte para executar as compulsões; o comportamento compulsivo tem que ser executado até o fim e somente com dificuldade consegue retardar a execução dessas compulsões

� 4 = Nenhum controle: a pressão para realizar as compulsões é experimentada como completamente dominadora e involuntária; raramente capaz de, mesmo que seja momentaneamente, de retardar a execução das compulsões

8. SOFRIMENTO relacionado aos COMPORTAMENTOS

COMPULSIVOS P.: Como você sentiria se fosse impedido de realizar sua(s) compulsão(ões)? Quão ansioso você ficaria? � 0 = Nenhum � 1 = Leve: ligeiramente ansioso se as compulsões forem

interrompidas, ou ligeiramente ansioso durante a sua execução

� 2 = Moderado: A ansiedade sobe a um nível controlável se as compulsões forem interrompidas, ou a ansiedade sobe a um nível controlável durante a sua execução

� 3 = Intenso: aumento proeminente e muito perturbador da ansiedade se as compulsões forem interrompidas, ou aumento de ansiedade proeminente e muito perturbador durante sua execução

� 4 = Muito intenso: ansiedade incapacitante a partir de qualquer intervenção com o objetivo de modificar as compulsões, ou ansiedade incapacitante Durante a execução das compulsões

Uso do entrevistador

__________ ESCORE COMPULSÕES

(parcial)

__________ ESCORE TOTAL

(OBSESSÕES +COMPULSÕES)

119

Anexo 4: Respostas ao Rorschach

Caso 1: E.E. Associação Livre Prancha I 1: O que poderia ser? Parece um morcego... só isso, esquisito... 2: Parece também uma máscara Prancha II 3: Uma mais esquistita que a outra, nossa, o que é isso. É para falar o que vêm na cabeça? Pode ser uma entrada de uma gruta. 4: Um pássaro... um pássaro aberto não pode.. você anotou? Não era para... 1´: não deu na fase de associação.

Inquérito Prancha I 1: Parece um morcego, mas não pode ser porque tem um aberto no meio, isso soa falhas no corpo dele e não tem, claro...Isso parece muito mais uma máscara do que um morcego e essa é uma das mais fáceis... 2: Essas duas aberturas no meio, brancas, podem ser dois olho da mascara e o resto é o formato da máscara e aqui em baixo pode ser a boca, mas não parece uma boca porque não é totalmente aberto, é difícil de falar Marcelo. Um cara que se sai bem nisso aqui é campeão. M: Mas então a máscara é tudo ou só os olhos e a boca? E: O resto é o formato da máscara, então ou pode ser um morcego com as asas abertas... Prancha II 3: Gruta, caverna, é tudo a mesma coisa. Esse aberto no meio é a entrada da caverna e do lado seriam as rochas. E agora que já passou o que o senhor acha que é isto aqui... M: Onde são as rochas do lado, me aponta... E: Aqui e aqui, em cima não sei pra onde vai não... 4: Você falou que parecia um pássaro aberto? E: Isso seria a cabeça, tipo um triângulo... e as coisas pretas seriam as asas, mas com esses buraco no meio não tem como ter um pássaro com as asas abertas porque o pássaro não é furado no meio. Os testes da Carina são mais fáceis. 1’: Se fosse bem mais fechado isso aqui pareceria uma vagina menstruando, sabe.... o vermelho seria o sangue e aqui seria o canal da vagina e aqui a entrada da vagina. Mas se fosse ter uma vagina desse tamanho ela teria que ter dado para um cavalo. Os dois, tudo. mas eu não... Não tem lógica você por isso... talvez eu esteja falando uma coisa nada a ver, talvez eu não to certo do que eu estou falando.

120

Associação Livre Prancha III 5: Isso pode ser uma máscara. 2´: não deu na fase de associação. Prancha IV 6: Isto pode ser uma arraia... arraia do mar, isto pode ser uma arraia do mar... 7: Pode também ser um monstro. Pode ser duas coisas só, acho... Prancha V 8: isso parece um pássaro... E: Isto aqui pode ser o que eu quiser? M: Pode sim. E: Só isso mesmo Marcelo.

Inquérito Prancha III 5: A máscara... esses são os dois olhos, essa parte mais preta aqui e isso seria o resto do rosto, a pare do rosto, em cima seria uma continuação dela. E Isto parece o rosto de um ET, um extraterrestre, não parece? 2’: Me veio na cabeça assim, que parece o rosto de um E.T. aqui essas duas manchas ao centro mais escuras seriam os dois olhos e aqui seria o resto do rosto. Mas o negócio vermelho confunde tudo. O nariz no meio. Prancha IV 6: É, aqui seria a cabeça dela, essa parte parecia a cabeça dela e aqui no meio seria o corpo dela e aqui mais embaixo seriam as nadadeiras dela. Não tem nada a ver... eu falei que parece mais alguma coisa não é? O que eu falei que isso aqui se parece? 7: Aqui seria a cabeça dele ó. É, seria um monstro, na verdade uma fantasia de um monstro, não fantasia não Marcelo, um monstro mesmo, com as pernas abertas em pé. Seria um monstro em pé com as pernas abertas. A cabeça seria a parte de cima... M: E as pernas do monstro? E: Seriam isso aqui aberto e aqui aberto... para fazer isso ai tem que ter uma imaginação super fera... Prancha V E: É parece um pássaro mesmo: essas duas coisas seriam as asas dele, um pássaro voando, aqui a cabecinha, ta voando com a boca aberta... pode ser isso....(11:15) quem inventou esse trem é campeão viu?

121

Associação Livre Prancha VI (aproxima a prancha do rosto e olha a parte de trás) 9: É tudo igual... Dr. Marcelo vale também não sei? Ou tem que falar uma coisa obrigatoriamente? Não sei o que é... um crucifixo não é. Um crucifixo em cima de uma montanha, mas tem mais coisa para ser um crucifixo, tem coisa demais 10: Eu não sei direito mas vou falar: Isso parece uma pele de um animal selvagem aberta no chão. Isso parece uma pele de um tigre, um animal selvagem aberta no chão. Prancha VII 11: Pode olhar assim se quiser? (inverte a prancha) repete umas 7X Isto parece uma mascara, só isso.

Inquérito Prancha VI 9: É veio na cabeça assim, por exemplo: essa parte de baixo seria uma montanha, uma serra, uma colina, um monte por exemplo, uma montanha e em cima aqui seria, eu penso assim, veio na minha cabeça... essa afirmação eu não queira colocar... que isso e isso seria uma cruz, mas eu descarto que seria uma cruz por causa destas duas coisas aqui embaixo. Não, eu não to certo disso, eu to falando coisa de um segunda que passa pela cabeça, as vezes seria essa coisa embaixo, volumosa, seria uma montanha e em cima o crucifixo... M: Volumosa? E: É, essa maior parte embaixo. 10: Sabe quando eles matam um animal selvagem e arrancam a pele? Já vi isso em desenho animado, em filme, arranca a pele e coloca no chão para servir de tapete, sabe? Quando eles matam um animal selvagem, um leão, um tigre, por exemplo e arrancam a pele dele abrem no chão e põe estendida parecendo um tapete... isso veio a minha cabeça, mas parece mais um crucifixo no alto de uma montanha. M: E o tapete? E: É pelo jeito que ta aberto aqui isso pareceria aqueles negócios que gato tem? Não sei se é bigode... peixe fala guerra não é? Mas os animais, os gatos... os cachorros tem uns pêlos no rosto... M: Então tudo isso seria a pele de um animal? E: Seria, aberta e estendida no chão como se fosse um tapete. É meio sem lógica... M: Não tem lógica, não tem certo ou errado. Prancha VII 11: Aqui seriam as aberturas, no canto, dos olhos. Aqui seria tipo uns dois chifres e o resto embaixo o formato da máscara. Mas na verdade se for analisar não parece nada não é Marcelo?

122

Associação Livre 3´: não deu na fase de associação. Prancha VIII 12: Parece duas coisas: parece um pulmão. Um pulmão humano. Um pulmão humano e parece também... 13: Dois animais selvagens subindo uma montanha, só isso... Prancha IX 14: Parece um... veio uma coisa na minha cabeça agora: um vulcão em erupção. Para mim eu não tenho quase a mínima idéia, eu falei vulcão porque tem essas manchas laranjas que parecem lava saindo. Por isso que eu falei que se parece com um vulcão em erupção, mas tem o vermelho em baixo que confunde agente demais... 15: Será que parece uma máscara também? 16: Deixa eu chutar aqui: se parece com uma cara de um gato.

Inquérito 3’: Nessa posição aqui parece mais uma coisa que só agora eu percebi: Desse jeito aqui parece uma rã ou um sapo partido ao meio com as pernas abertas. Porque tem gente que come carne de rã, você sabe né? Eu não tenho coragem, nossa senhora. Rã é limpa sapo é sujo. A rã partida no meio, quando serve para comer eles arrancam a cabeça dela com uma faca cortando e as pernas ficam mexendo, ai seria aqui ó. Seria aqui o corpo dela e as duas pernas abertas dela para baixo, as ramificações. Prancha VIII 12: Aqui seria um pulmão, uma foto de um pulmão humano e esses “bracinhos” aqui seriam os ossos do pulmão, claro. Tudo seria uma foto inteira de um pulmão com os ossos. 13: A outra coisa que eu achei parecida foi os dois animais selvagens subindo uma montanha, eles seriam as duas partes vermelhas aqui, essa ficou bem parecida, Aqui as cabeças e aqui as patas... (28:46) as pernas, as ramificações vermelhas seriam as patas. A montanha seria o resto menos as partes vermelhas. O Sr. entendeu? Repete 4 x. Prancha IX 14: Aqui seria o formato do vulcão, essas duas camadas laranjas seriam as lavas do vulcão , como se tivesse em erupção. Talvez outra pessoa veria uma coisa totalmente diferente. O resto tudo seria um vulcão. O vermelho faz parte também, seria a terra. 15: Máscara? E: Não, a máscara eu acho menos que seria... (repete 3 vezes) 16: Esses dois “negocinhos” brancos com verde seriam os dois olhos e gato se não me engano tem o olho de duas cor né? Tem a parte no meio de uma cor e o resto de outra cor, aqui seriam os dois olhos e o resto o formato de rosto. Mas o vermelho em baixo da a entender que não tem nada a ver. O verde é o resto do rosto e os laranjas parecem duas orelhas do gato.

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Associação Livre Prancha X 17: Não estou conseguindo imaginar o que que é isso... as vezes todos podem ser considerados uma pintura em tela E: Tem sentido, óbvio, é lógico? M: Esse é um teste que não precisa ter sentido porque não tem certo e errado... se eu der a minha opinião você poderá ser influenciado pela minha resposta E: Se você me falar você pode me prejudicar, me ajudar ou me atrapalhar não é? (Repete isso mais 10 X) M: você esta se concentrando em seus rituais, concentre-se na prancha. E: É que se eu não falar eu vou me perturbar. (Ao fazer as aplicações do Rorschach, eu sempre procurei ter a preocupação de deixar o ambiente o mais confortável possível, aceitando as respostas e sempre incentivando as repostas que demoravam a vir e vinham com muita dificuldade...) M: Se concentre na prancha E., tá difícil, você quer tomar uma água? E: Não... é por causa do TOC. Se você falar você pode me ajudar ou me atrapalhar, né? Não precisa me responder. Repete mais três vezes. 4´: não deu na fase de associação. 18 Isso aqui, além de ser considerado pintura em tela.... não põe não Marcelo, mas eu pensei que isso... (39:23) podia parecer o interior de um corpo humano, mas não põe não, não tem nada a ver... Prancha 10

Inquérito Prancha X 17: Igual àquelas pinturas que a gente vê nos quadros e não sabe o que significa, que não quer dizer nada, aquele monte de rabisco pintado lá. Aqueles desenhos estranhos pintados, por isso pintura em tela, ou pode ser uma pintura em tela, ou é... uma pintura em tela. 4’: Aqui, é tipo o formato de uma máscara, aqui no meio seria a junta das duas máscaras. M: Você disse máscara? É tipo uma pintura de uma mascara desenhada, nas partes vermelhas, azuis, amarelas e laranjas, a maioria seria a pintura, a parte vermelha e a azul mais parecida com uma máscara, as outras cores são o resto da pintura. 18: Você estudou anatomia Dr. Marcelo? Então, sabe aqueles livros de anatomia? Aquelas figuras do corpo humano por dentro, pintado, todo colorido? Neste sentido que eu falei. É mais aqui em cima, as duas partes vermelhas e o meio, os cantos não parece tanto.

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Caso 2: V.A Associação Livre Prancha I 1: Um coelho 2: Um gato, um rosto de gato. 3: Dois homens com nariz grande Prancha II 4: Duas pessoas encostando as mãos. 5: Um rinoceronte Prancha III 6: Duas pessoas segurando alguma coisa, algum objeto. 7: Uma borboleta 8: Um coração Prancha IV 9: Dois pés 10: Inseto Prancha V 11: Uma borboleta 12: Morcego

Inquérito Prancha I 1: é eu vi um coelho, a orelha, o olho, mas eu também falei que é um gato, eu acho que é um gato. 2: é, os dois olhos, nariz e orelhas. A boca fica aqui. 3: o rosto e o nariz. Prancha II 4: mãos, aqui é uma pessoa e aqui é outra história... 5: aqui, a orelha, a cabeça, o chifre Prancha III 6: aqui são pessoas iguais segurando alguma coisa, essa parte aqui não. 7: essa parte aqui é uma borboleta. 8: (apontou)... parece, não o símbolo que a gente desenha, o órgão. Pelo formato, tirando essa parte aqui. Prancha IV 9: Aqui e aqui. Parece o formato de um pé de perfil. 10: Parece uma lesma. Aqui é a cabeça, as antenas e o corpo. Até aqui. Prancha V 11: Aqui, as asas. 12: É parece pelo formato, os pés, a cabeça, o tronco e asas.

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Associação Livre Prancha VI 13: A pele de um gato 14: Uma flor Prancha VII 15: Duas senhoras se olhando. 16: Uma xícara. Prancha VIII 17: Sei lá, parece algum órgão. 18: Dois animais. Prancha IX 19: Não sei, essa eu não sei... um caranguejo. 20: Um útero Prancha X 21:Insetos

Inquérito Prancha VI 13: Ta esticada, ta faltando o rabo; parece uma pele arrancada, porque tem o formato. 14: M: Uma flor? M: o que te faz parecer uma flor? V: tirando essa parte. V: várias pétalas . Prancha VII 15: O rosto, o cabelo, duas iguais... isto aqui seria uma parte do corpo, aqui também. 16: Essa parte aqui. É, aqui é o cabo; o formato me fez levar a crer que isso é uma xícara. Prancha VIII 17: Parece um órgão. Toda ela... O formato, parece um órgão. 18: Um de cada lado. Aqui e aqui. Prancha IX 19: É, em toda a parte vermelha, os braços e o corpo. 20: Não parece um útero, não foi nesse que eu vi... Não, não, foi nesta mesma que eu vi, mas não parece, eu não vejo um útero... M: Não vê um útero? Você nem lembra onde você viu? V: Aqui, foi na parte verde, ela lembra um útero. Prancha X 21: Na parte azul, não... tem mais essas partes aqui.

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Caso 3: L.G. Associação Livre Prancha I 1: Parece uma borboleta... M: algumas pessoas vêem mais do que uma coisa, você vê mais alguma coisa? 2: Um morcego. Prancha II 3: (um longo tempo de latência) pode ser a parte de um útero da mulher, de lado. Aqui pode ser os pulmões, o ovário e o órgão 4: Ou pode ser dois “elefantinhos” também. Prancha III 5: Parece a parte da costela, aqui é o lado dos peitos. Essa parte é o ombro. 6: Parece também duas mulheres de negócio... de salto. De lado, do mesmo jeito.

Inquérito Prancha I 1: Aqui as duas asas dela, aqui pode ser aquelas duas...é igual olho que elas tem nas asas e aqui aquelas duas garras dela. É, sabe igual aquele olho, borboleta, aqueles desenhos... 2: Pode ser um morcego também porque as asas dele é desse jeito e têm esses dois negócios, duas garras. O morcego por causa dos ponteadinho desse jeito e por causa dessa cabecinha, aqui pode ser os dois olhos dele e as duas patas. As asas tem ponteadinho. Eu sei por livro, as asas têm pontas... Prancha II 3: Esses dois podem ser os dois pulmões, aqui é a parte do – não sei qual é o nome dele – a parte dos ossos da mulher e aqui é o ovário e a bexiga em baixo e aqui é o órgão da mulher. 4: É parece dois elefantes, um de tromba para o outro, de pé, um do lado, com as duas orelhas aqui e erguendo a tromba. Prancha III 5: Essa parte é a do ombro que desce para os braços, essa parte pode ser a parte do peito e aqui as costelas. Ficou meio desproporcional, né? É que aqui fica parecendo o peito aqui, essa região da costela e aqui pode ser os dois rins, esses dois, agora que eu to olhando. 6: É, e duas mulheres uma olhando para a outra, de salto. Aqui, elas estão agachadas do mesmo jeito, olhando uma para a outra, aqui são umas partes da mulher e aqui elas estão com os joelhos, o outro joelho dobrado, como se fosse os dois joelhos dobrados e aqui de salto...

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Associação Livre Prancha IV (tempo de latência médio) 7: Parece aquele tapete sabe? negócio de urso... tapete de pele que eles colocam... Prancha V 8: Isso é uma borboleta ou uma... eu não posso falar o nome por causa do TOC. M: Tudo bem, não precisa falar se isso irá te causar ansiedade. Prancha VI L: Não sei... M: Muitas pessoas conseguem ver alguma coisa, quando você olha essa prancha não vem nada a sua mente? Ela não te trás nada? Olhe com mais calma, todos conseguem ver alguma coisa... 9: Pode ser uma coluna... aqui a medula por dentro, essa parte é as costas, aqui pode ser o cérebro. Prancha VII 10: Pode ser duas meninas... uma olhando uma para a outra em cima uma, de duas pedras. 11: Ou duas mãos, aqui o dedo indicador fazendo jóia para a outra.

Inquérito Prancha IV 7: Parece aqueles tapetes de enfeite que eles colocam num lugar, perto de uma lareira ou numa copa de uma casa, enfeite.Tá parecendo por que ele está desse jeito todo... essa parte é a traseira dele, os braços e a cabeça dele. É, tapete de pele, de urso, parece por causa do jeito dele, ele está esparramadão (nessa hora o sujeito passa a mão sobre a prancha) as pele esparramadas. Prancha V 8: É uma borboleta. Aqui são as duas asas, as duas antenas e as duas patinhas dela. L: Também tem aquela coisa que eu não posso falar por causa do TOC. Prancha VI 9. Aqui pode ser a região das costas, esse do meio aqui pode ser a região da coluna, aqui inteiro é o cérebro, aqui desce a coluna e a medula no meio e esses brancos são do (baixa o tom de voz e deixa inaudível) o resto do lado são as costas. Prancha VII 10: É parece que sim. O rosto aqui parece que é duas meninas, o cabelo erguido para cima, mas aqui de baixo, o corpo não parece não... só os dois rostos um olhando para o outro. É, duas pedras em baixo, as meninas estão sobre, em cima de duas pedras. Aqui é a boca, o nariz, aqui os cabelos, por exemplo aqui tá o cabelo erguido tipo rabo de cavalo e essa parte aqui eu não to descobrindo o que que é. 11: Duas mãos? Indicador? fazendo jóia? L:É... aqui esta fazendo jóia, a outra mão ta segurando a outra mão, o indicador é esse dedo, esse é o polegar segurando a outra mão. 32´

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Associação Livre Prancha VIII 12: Parece os órgãos da frente, os dois pulmões, aqui a parte de baixo parece a bexiga, aqui o sistema digestivo, né? 13: Por outro lado parece dois animal subindo aqui, numa árvore. Dos dois lados. Prancha IX 14: Aqui parece a parte superior de um homem, os ombros, os peitos. 1´: não deu na fase de associação. Prancha X 15: Esses dois parece um caranguejo... 16: Esses dois parecem dois besouros subindo alguma coisa. 17: Aqui parece dois bichos um olhando para o outro.

Inquérito Prancha VIII 12: É, aqui você engole, a boca, aqui desce o sistema digestivo, os pulmões, os dois pulmões sem as costelas, como se estivesse mostrando uma foto do corpo humano, o estômago. Aqui uma parte de peito, do tórax, esse seria o estomago (a parte branca), o sistema digestivo, o intestino. 13: É parece dois gambás (gagueja muito para falar), aqui é duas patinhas, o rabo, a cabeça e aqui parece a copa da árvore, só essa parte mais de cima, aqui é o tronco dela. Prancha IX 14: É aqui são os ombros, aqui para baixo é os braços né? – não tem aqui mas é como se fosse os braços - aqui o pescoço desce, o ombro, essa parte é o braço e aqui só.. as costelas, essas coisas, e esse não sei não. Como se fosse o ombro de um homem musculoso, de uma pessoa musculosa, o ombro, o peito, os braços. 1’: Em cima parece um... negócio de geografia, se eu falar o nome... o TOC é com palavras... sabe, como se fosse o mapa mundi, os dois países um do lado do outro, França e Alemanha. Pode ser qualquer país, fica na Europa, lá é tudo perto um do outro, Alemanha faz fronteira com a Suíça, as cores delimitam as diferenças. E aqui pode ser aqueles paisinhos da Europa, os menores. Prancha X 15: É, a cor deles é azul, mas a concha aqui tá verde. 16: Aqui eu falei que é dois besouros subindo num casulo, num negócio deste. Aqui são as patas dele, esse negócio cheio de patinhas, aqui pode ser os negócios do casulo. 17: Aqui os olhos, a boca, as duas perninhas, são dois... não sei, parece desenho.

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Caso 4: R.A. Associação Livre Prancha I 1: Morcego, todas essas são assim estranhas? 2: Uma ave preta. 3: Monumento. 1´: não deu na fase de associação. Prancha II 4: Me parece dois rinocerontes que botaram, tem o bico deles um encostado na boca do outro e talvez os dois estejam machucados, sangrando. Há sangue correndo, como se as patas dos dois estivessem sangrando. Pra mim vermelho sempre lembra sangue, né?

Inquérito Prancha I 1: Aqui é o corpo, os olhos, o rabo, as asas. 2: Até pode existir aves pretas, mas não sei dizer o nome da ave, é parecido com o pombo: aqui a cabeça e as asas. “Preta?” É, uma ave toda preta. 3: Monumento? Nesse aí? Não lembro. Com a prancha virada parece: as colunas de cimento e o vaso, dos lados também parece cimento, parece correr água. Todo artista faz, escolhe fazer assim, tipo um chafariz, mas não tem água. Cimento? A cor cinza me lembra cimento e está todo espalhado assim. Tipo pedreiro que espalha o cimento e não alisa direito. 1´: Aqui parece ser mãos de uma pessoa, não são mãos, pode ser a pata da ave, pode até lembrar mão, mas o corpo é de ave, são mãos de alguém que está fazendo oração, tipo na igreja católica quando eles fazem assim (levanta os braços e as mãos para cima), para rezar o pai-nosso. As mãos, os pés, as pernas, as coxas, onde é mais escuro parece ser as pernas, onde é mais claro parece ser a saia. A única coisa que não lembra mulher são as duas cabeças, aqui é a cintura, o bumbum fica dentro da saia. Prancha II 4: Tem um aqui na esquerda, e um na direita, estão de frente para o outro. Lembra um adesivo dos dálmatas que eu tenho, stikers, eles colocam as patas assim. As patas estão sangrando, não lembra muito patas, é a barriga, a bexiga, como se fosse a pança deles. Ele e ela? É, um casal de rinocerontes como se estivesse namorando. Que faz lembrar sangue? Vermelho faz lembrar sangue: eles estavam correndo e deram com a barriga numa laje alta e estão sangrando. O sangue em cima eu não sei explicar.

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Associação Livre 2´: não deu na fase de associação. 5: Um desenho com cor de grafite cinza, né? 6: Duas pessoas que estão batendo a palma da mão, ajoelhadas, batendo na palma da outra, estão contentes. Porque eles fazem tão esquisita a figura? Prancha III 7: Não parece ser animal, parece ser duas pessoas que estão agachadas e todas as duas têm uma sacola em cada mão, uma bolsa. No caso acho que são duas mulheres, parece que elas estão de pé, com a bunda para trás, o tronco para frente, não é agachadas, apenas inclinadas. 8: E essas gotas vermelhas parece sangue derramado. 9: A do centro parece uma fita vermelha. 3’: não deu na fase de associação.

Inquérito 2’: O vermelho em cima pode não ser sangue, pode ser uma rosa, uma carne. Não tem a ver com o rinoceronte. Esse aqui parece uma chuleta, ou bife de patinho. A cor e o formato me lembram um bife. A cor da tinta é a mesma que um botão de rosa vermelho mas o formato parece um bife. 5: É a cor que ta na ilustração lembra a cor de um grafite cor cinza. Tem partes que são cinza claro e partes cinza escuro. As claras lembram grafite e as escuras lembram cinza escuro. 6: Ah é, tipo pai passei no colégio, ao natural, sem pensar, a gente bate com as mãos uma na outra. Pessoas? Não to vendo ninguém, lembra só as palmas das pessoas, talvez duas mãos e os punhos, quer dizer, pulsos. Prancha III 7: Não, não parece mulheres, são homens. Aqui é o órgão sexual, o pênis, o pé, a perna, aqui as nádegas e a cintura, as costas, e aqui não se sabe o que vem a ser, um dos braços, o único braço que dá para ver, está segurando uma sacola. Cada um ta com uma bolsa numa mão. 8: Sangue? Pode ser sangue...mas também pode ser tinta que largaram no papel, tinta vermelha. Por exemplo: pessoa se cortou no braço e começou a sair sangue. 9: A fita eu não sei o que pode ser, é simplesmente uma fita no meio da figura, ela tem um miolo e faz duas voltas, igual aquelas que a gente põe no presente. 3’: Pássaro, a cabeça, o bico, faz-me lembrar um pássaro.

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Associação Livre Prancha IV 10: Se parece um monstro, alto, forte, bem grande, isso não dá para interpretar como um rabo, tipo um dinossauro? Não. É como se fosse uma criatura de outro mundo, que não existe aqui. Prancha V 11: Esse é um morcego mesmo... ratão que se transforma em morcego. Um bicho horrendo, nojento, ele é perigoso para o ser humano pois ele pode morder as pessoas, sugar o sangue e até transmitir doença. Pela posição ou ele está voando ou levantando vôo. Prancha VI 12: Esse aqui ta difícil. Pensei pulmão de uma pessoa mas não é. Parece uma parte do corpo humano, mas não sei lembrar. Para mim faz lembrar os pulmões com a coluna vertebral, aquele osso principal no meio. 4’ não deu na fase de associação. 5’ não deu na fase de associação. Prancha VII 13: Faz-me lembrar uma manta de lã.

Inquérito Prancha IV 10: Pode ser que nem desenho animado, na tv se faz muito disso, montagem: rabo, perna, e pata, a mão parece um gancho, a cabeça, peito, pulmão que ele respira, corpo...pode usar a mão para prejudicar alguém: roubar e matar. as patas e os pés são grandes, ele, por causa do desenho é grande. Alto? O comprimento disso parece alto porque ele é assustador. Na figura ele se mostra assim: pés grandes e corpo grande. Ele é feio, horrendo, preto, é repugnante, assustador, é perigoso. Prancha V 11: E matar. Um ratão? Conta uma longa história na qual a avó espanta um morcego. Patas, pernas, olhos, orelhas, antenas, asas, patas aqui também, parece que ele estava sentado no chão, abrindo as asas. Prancha VI 12: O osso principal vertebral, ele é reto, mais duro, espesso, consistente, o restante eu não sei identificar, seria o resto do corpo. Um risco preto, o desenho preto comprido, por ser osso dá a impressão de ser duro. 4’: Pode parecer um pássaro com as asas para trás. Isso é a barbatana de gato. A figura mostra as asas e o formato faz pensar que está para trás. 5’: Parece também quanto você vai no açougue e compra peixe cru, a espinha do meio e o resto é carne,as beiradas não são bem delimitadas, são irregulares. Prancha VII 13: Isso, uma manta de lã. Só que quando a mulher faz o tricô e fez tudo torto. Não perguntou para nenhum professor. É uma coisa consistente e espessa, o formato de “u” lembra uma manta, parece um aglomerado de lã. O tamanho da figura faz parecer um novelo de lã.

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Associação Livre 14: Pedaços de esponja daquelas de tomar banho ou algodão, um encostado no outro. 15: Quando eu faço faxina em casa parece a poeira que levanta do chão, é, me lembra pó e poeira. Prancha VIII 16: Essa aqui é tão bonita, faz-me lembrar um diamante. Um detalhe de um desenho de um anel, um broche, um pingente de botar no colar. 17: Parece um símbolo de alguma coisa, esses de segurança. A segurança RUDER tem esse símbolo, são figuras como os policiais têm no braço. Ele é colorido. Prancha IX 18: É um jogo de cores, né? O que eu posso dizer que seja. Faz-me lembrar pintura em tela com o motivo da pintura livre. 19: Pode lembrar, a cor verde lembra folhas de árvore, as outras cores, o laranja e a rosa lembram as cores de flores. Prancha X 20: Faz lembrar uma parte do corpo humano que é os dois pulmões e esse traço reto me lembra a coluna vertebral, os pulmões juntos.

Inquérito 14: São seis partes de algodão, quatro estão puxadas e deixam essas sobras aqui e duas estão perfeitas como vieram do pacote. Algodão? Por ser espuma, a cor e os riscos faz lembrar um pedaço de algodão leve e macio. 15: É um pó consistente, parece isso aqui, este desenho. Prancha VIII 16: A parte colorida a gente enxerga e a parte branca também faz parte do desenho.O pingente é furado, tem uma corrente que passa para poder pendurar o colar.Lembra pedras preciosas, o vermelho é o quartzo, o azul é o diamante, o branco é cristal.Pode ser uma coroa, igual do rei do filme. Isso é a figura que fica em frente ao capacete, pode ser usada para decorar a coroa do rei. 17: O símbolo, o desenho, o formato, as cores, a parte branca faz parte do símbolo, porque se não fica oco, com buracos. Prancha IX 18: Aqui é um buraquinho branco, aqui é uma partezinha verde, os lados são iguais, se assemelham, o que me lembra pintura em tela é tinta que foi largada, a maneira que caiu no papel. Não há preocupação porque é pintura livre. As cores também dão o tom de pintura. A parte branca faz parte, ele pincelou uma tinta branca. 19: A cor faz parecer planta (o verde), o rosa lembra flor, são quatro botões de rosa, um do lado do outro e a cor do laranja parece flor, o formato não. Prancha X 20: Isso parece os pulmões, o osso da coluna vertebral e um órgão que liga os dois, essa parte que liga parece o coração e o peito juntos. O amarelo parece ser um ovário, como se chama mesmo trompas?

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Associação Livre 21: Certas cores e desenhos lembram aranhas, escorpião e rato. A aranha venenosa no azul, mas não é aranha venenosa parece escorpião, do meu signo. 22:Esses dois parecem dois ratos. 23: Esse aqui parece um cavalo marinho.

Inquérito 21: Essa parte da primeira vez parecia aranha, mas olhando melhor parecem ser dois escorpiões um em cada lado, por causa desse ferrão. 22: Rato, boca, olho, pata, rabo. São dois ratos, um do lado do outro. 23: O olho laranja, o corpo amarelo, lembram dois cavalos marinhos, pequenos? Talvez seja um filhote. O comprimento não é o desenho de cavalo marinho.