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THAIS PUGLIANI GRACIE MALUF AVALIAÇÃO DE SINTOMAS DE DEPRESSÃO E ANSIEDADE EM UMA AMOSTRA DE FAMILIARES DE USUÁRIOS DE DROGAS QUE FREQÜENTARAM GRUPOS DE ORIENTAÇÃO FAMILIAR EM UM SERVIÇO ASSISTENCIAL PARA DEPENDENTES QUÍMICOS Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. São Paulo 2002

Avaliação de sintomas de depressão e ansiedade

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Text of Avaliação de sintomas de depressão e ansiedade

  • 1. THAIS PUGLIANI GRACIE MALUF AVALIAO DE SINTOMAS DE DEPRESSO E ANSIEDADE EM UMA AMOSTRA DE FAMILIARES DE USURIOS DE DROGAS QUE FREQENTARAM GRUPOS DE ORIENTAO FAMILIAR EM UM SERVIO ASSISTENCIAL PARA DEPENDENTES QUMICOS Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina para obteno do ttulo de Mestre em Cincias da Sade. So Paulo 2002

2. THAIS PUGLIANI GRACIE MALUF AVALIAO DE SINTOMAS DE DEPRESSO E ANSIEDADE EM UMA AMOSTRA DE FAMILIARES DE USURIOS DE DROGAS QUE FREQENTARAM GRUPOS DE ORIENTAO FAMILIAR EM UM SERVIO ASSISTENCIAL PARA DEPENDENTES QUMICOS Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina para obteno do ttulo de Mestre em Cincias da Sade. Orientador: Prof. Dr. Dartiu Xavier da Silveira Filho So Paulo 2002 3. Maluf, Thais Pugliani Gracie Avaliao de sintomas de depresso e ansiedade em uma amostra de familiares de usurios de drogas que freqentaram grupos de orientao familiar em um servio assistencial para dependentes qumicos / Thais Pugliani Gracie Maluf So Paulo, 2002. vii, 59 p Tese (Mestrado) Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Ps-graduao em Psiquiatria. Ttulo em ingls: Assessment of anxiety and depressive symptoms in a sample of relatives of drug users attending family guidance groups in an outward clinic for substance dependence. 1. Depresso; 2. Ansiedade; 3. Orientao Familiar; 4. Interveno; 5. Escalas; 6. Farmacodependncia 4. iii UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA CHEFE DO DEPARTAMENTO: Prof. Dr. Srgio Blay COORDENADOR DO CURSO DE PS-GRADUAO: Prof. Dr. Miguel Roberto Jorge 5. iv s minhas filhas Fernanda e Luiza e em especial ao Carlos meu marido, por ser uma pessoa imensamente dedicada e compreensiva em todas as horas. 6. v AGRADECIMENTOS Ao Dartiu Xavier da Silveira Filho, pela pacincia e dedicao no caminhar deste trabalho. Ao Professor Dr. Jair de Jesus Mari, pelos seus esclarecimentos e disponibilidade. Maria Paula Magalhes, minha amiga que me incentivou em muitos momentos importantes da minha vida profissional. toda equipe de Jogo Patolgico pelo grande incentivo e participao. Aos meus grandes amigos Cludio Loureiro e Elias Korn onde pude em vrios momentos me confortar. s minhas scias e amigas Eloisa Abussamra e Beatriz Borges Di Giacomo, pela dedicao e interesse por este trabalho. Eugnia Koutsantonis Portella Pires pelo afeto. Juliana Bizzeto por estar sempre pronta a ajudar. A toda equipe do PROAD pela cooperao e torcida para que tudo desse certo. A toda equipe da Ps Graduao em especial a Zuleika por toda sua disponibilidade e carinho. A toda equipe do Hospital Geral de Diadema pela compreenso. 7. vi Rita Diniz que por muitas vezes iluminou o meu caminho. A toda a minha famlia pelo grande incentivo em especial a minha irm Sylvia Gracie Pinheiro que acreditou neste trabalho. A todos os familiares que gentilmente se submeteram a esta pesquisa. 8. vii SUMRIO Dedicatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi 1. INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01 2. OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 2.1.Objetivo Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 2.2.Objetivos Especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 3. MTODO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05 3.1.Sujeitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05 3.1.1. Configurao dos Grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 3.2.Instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07 3.2.1. Inventrio de Beck para depresso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08 3.2.2. CES-D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09 3.2.3. Inventrio de ansiedade de Beck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.2.4. IDATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.3.Procedimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.4.Anlise Estatstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4. RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.1.Caracterizao da Populao Estudada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.2.Avaliao do desempenho das escalas de Depresso e Ansiedade . 19 4.3.Correlao entre as pontuaes obtidas nas escalas de Depresso e Ansiedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 4.4.Influncia de outras variveis no desempenho nas escalas de Depresso e Ansiedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4.4.1. Escalas de depresso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 4.4.2. Escalas de ansiedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 5. DISCUSSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 6. CONCLUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Abstract 9. viii RESUMO Introduo: A busca de orientao e tratamento por parte das famlias de usurios de drogas tem sido importante para a melhoria das relaes interpessoais e para a recuperao dos pacientes. A observao clnica destes familiares demonstra que geralmente estes chegam ao atendimento mobilizados, freqentemente deprimidos e/ou ansiosos e tem-se a impresso de que aps participarem de grupos de orientao familiar os sintomas de depresso e ansiedade diminuem. Entretanto, at o momento no h nenhum estudo evidenciando o efeito deste tipo de interveno. Objetivo: O presente estudo comparou o desempenho de uma amostra de familiares de usurios de drogas antes e aps uma interveno utilizando trs escalas de ansiedade e duas escalas de depresso. Avaliamos ainda a influncia de outras variveis no desempenho em escalas de ansiedade e depresso destes familiares. Mtodos: A pesquisa envolveu 40 familiares que participaram dos Grupos de Orientao Familiar do PROAD. Foram avaliados 8 grupos, no perodo de 27 de janeiro de 2000 a 26 de julho de 2001. Os grupos tiveram durao de dois meses com freqncia semanal e durao de duas horas cada totalizando oito encontros. Foram aplicados no primeiro encontro e no ltimo encontro um questionrio de aspectos demogrficos e quatro escalas, sendo trs de avaliao de sintomas ansiosos (Beck ansiedade e IDATE) e duas de avaliao de sintomas depressivos (Beck depresso e CES-D). Resultados: Aps a interveno, observou-se diminuio nas pontuaes nas escalas de Beck ansiedade (Wilcoxon: Z = -2,889; p < 0,01), CES-D (Wilcoxon: Z = -2,413; p < 0,05) e Beck-depresso (Wilcoxon: Z = -2,774; p < 0,01). Entretanto, na escala IDATE- estado (Wilcoxon: Z = -3,418; p < 0,01) observou-se aumento nas pontuaes aps a interveno, enquanto que na escala IDATE-trao no foram detectadas alteraes significativas. Entre os participantes dos Grupos de Orientao Familiar, ser casado e no ter o familiar usurio de drogas em tratamento na mesma instituio foram caractersticas que se associaram a uma resposta mais favorvel interveno. Concluso: Conclui-se que as escalas de sintomas depressivos utilizadas detectaram a diminuio da sintomatologia depressiva que sucedeu a interveno. Os resultados discrepantes das duas escalas de sintomas ansiosos sugerem que estes instrumentos possivelmente avaliem componentes distintos das manifestaes de ansiedade. Distintos fatores podem influenciar a resposta de uma interveno junto a familiares de usurios de drogas. O tamanho reduzido da amostra analisada e a inexistncia de um grupo controle dificultam um exame mais aprofundado destas influncias. 10. 1 INTRODUO Muitos so os sentimentos que os familiares experimentam, quando desconfiam ou descobrem que seus filhos, irmos ou cnjuges, esto envolvidos com algum tipo de droga. Desesperam-se, freqentemente se culpam, no sabendo o que fazer. Na maioria das vezes tomam atitudes drsticas e precipitadas, movidos por estes sentimentos que muitas vezes so confusos e pouco conhecidos. O PROAD (Programa de Orientao e Atendimento a Dependentes Departamento de Psiquiatria UNIFESP) oferece dentre os seus servios o de assistncia s famlias de dependentes. Entre estes servios esto os Grupos de Orientao Familiar, onde os familiares so atendidos em grupos fechados, semanais, com durao de dois meses e no se exige necessariamente que os participantes tenham parentes em tratamento no mesmo ambulatrio. Foi atravs deste trabalho de Orientao Familiar que a presena freqente de sintomas de ansiedade e depresso nesta populao chamaram a ateno dos profissionais do servio. Os familiares que buscaram ajuda e orientao atravs dos Grupos de Orientao Familiar referiram que ansiedade e depresso eram condies freqentemente presentes devido aos problemas relacionados a esta situao, dificultando sobremaneira o manejo adequado dos conflitos familiares. A orientao e o tratamento dirigido s famlias de usurios de drogas tm sido importantes para melhorar as relaes interpessoais e para a recuperao dos pacientes. A observao clnica destes familiares mostra que estes chegam ao atendimento mobilizados, freqentemente deprimidos ou ansiosos e tem-se a impresso de que aps participarem dos Grupos de Orientao Familiar os sintomas de depresso e ansiedade diminuem. O desenvolvimento de pesquisas com famlias de dependentes de drogas relativamente recente (Steinglass 1976, 1979, Stanton 1977, Kaufman e Kaufman 1979) dentre outros Steinglass (1976) estudou de forma sistemtica padres de famlias ou casais tanto durante perodos de beber intenso como em momentos de 11. 2 sobriedade. Jacob et al. (1981) compararam famlias de dependentes de lcool com famlias de no dependentes, observando padres de funcionamento relacionados capacidade de comunicao, expresso do afeto e resoluo de problemas. Os autores concluram que o alcoolismo apesar de seus efeitos debilitantes, pode ter tambm um importante papel adaptativo e funcional no contexto familiar e marital. Diversos trabalhos encontraram relao entre o uso de drogas de adolescentes e o uso de drogas de seus pais (Smart e Fever, 1972) (Silva, E.A.; Formigoni, M.L.O.S. 1999). De maneira geral, so vrios os objetivos das avaliaes do modo de funcionamento familiar dos dependentes de drogas: corroborar os dados do diagnstico clnico; auxiliar no planejamento do tratamento apontando o tipo de interveno mais adequada para cada famlia (orientao ou psicoterapia); avaliao do papel da famlia no processo de mudana do comportamento de usar drogas e a avaliao do resultado da interveno comparando o funcionamento familiar antes e aps o tratamento (Silva E.A.; Formigoni, M.L.O.S., 1999). Outros trabalhos na literatura atual tm abordado a dependncia de drogas como um fenmeno que afeta no somente o usurio, mas tambm seu sistema familiar, enfatizando assim a importncia de estudo envolvendo estas famlias (Stanton, 1988). Familiares que se defrontam com problemas de uso de drogas de seus parentes freqentemente referem esta experincia como uma situao de intenso stress. Sabemos que depresso e ansiedade so estados que podem surgir em funo de situaes estressantes (Nardi, A.E., 1998). Estas observaes mostram a importncia da mensurao da magnitude destes sintomas atravs do uso de escalas psicomtricas, as quais podem nos dar uma melhor dimenso do fenmeno e nos orientar nas propostas teraputicas para esta populao. Desta forma propiciam a melhora no somente das questes da vida familiar e pessoal destas famlias mas tambm, a partir do conhecimento obtido, pode fundamentar trabalhos visando a preveno de situaes de conflitos e conseqente risco elevado para o uso de drogas, principalmente em famlias onde existam adolescentes. Entre as vantagens das escalas de auto-avaliao podem se mencionar alguns aspectos prticos e outros tericos. Por no necessitarem de um 12. 3 avaliador, eliminam-se os problemas relativos s inconsistncias e variaes entre os avaliadores e, do ponto de vista prtico so instrumentos mais econmicos, no sentido de no tomarem tempo do pessoal especializado. Essas formas de escala seriam talvez os instrumentos mais adequados para deteco e avaliao das formas mais leves de depresso, muitas vezes minimizadas pelos avaliadores. Mais ainda, a quantificao de certos sintomas subjetivos, como sentimento de culpa, seria, segundo alguns (Rabkin & Klein, 1987), facilitada por este tipo de avaliao. Finalmente, preciso lembrar que a auto-avaliao constitui-se em parmetro extremamente importante para se julgar a eficcia de qualquer tratamento (Del Porto, J.A., 1989). Ressentimo-nos da inexistncia de trabalhos consistentes na literatura referentes a sintomas de ansiedade e depresso em familiares de usurios de drogas. A proposta deste estudo avaliar o desempenho de escalas de ansiedade e depresso em familiares de usurios de drogas antes e depois de uma interveno especfica. 13. 4 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Avaliar o desempenho de escalas de avaliao de sintomas depressivos e ansiosos antes e aps interveno realizada junto a familiares de usurios de drogas. 2.2 Objetivos especficos 1. Comparar o desempenho de trs escalas de ansiedade em uma amostra de familiares de usurios de drogas. 2. Comparar o desempenho de duas escalas de depresso em uma amostra de familiares de usurios de drogas. 3. Avaliar a influncia de variveis demogrficas no desempenho em escalas de sintomas de ansiedade e depresso em uma amostra de familiares de usurios de drogas. 4. Avaliar a influncia do fato do usurio estar em tratamento no mesmo servio no desempenho em escalas de sintomas de ansiedade e depresso em uma amostra de familiares. 5. Avaliar a evoluo dos sintomas de ansiedade e depresso em uma amostra de familiares de usurios de drogas submetidos a uma interveno especfica. 14. 5 3 MTODO 3.1 Sujeitos A amostra foi constituda pelos familiares que se inscreveram nos grupos de orientao familiar do PROAD entre 27 de janeiro de 2000 e 26 de julho de 2001. Estes familiares na sua maioria procuravam o PROAD para obter informaes sobre tratamento para seus parentes com problemas relacionados ao uso ou dependncia de drogas. Chegaram ao PROAD atravs de diversas fontes de encaminhamento tais como: mdicos, pronto-socorro, amigos, televiso, revistas, etc. e foram informados por um tcnico do PROAD sobre os Grupos de Orientao Familiar e suas caractersticas. Os familiares que participaram do estudo no necessariamente tinham parentes em tratamento no PROAD. Estes familiares eram na sua maioria mes, mas tambm participaram alguns pais, irmos e outros parentes prximos, como tios e tias. Residiam na cidade de So Paulo ou em municpios vizinhos. No total foram avaliados 70 familiares, todavia foram includos no estudo apenas 40 destes j que os demais no preencheram os seguintes critrios de incluso: No faltar em mais de um encontro, No participar de outros grupos de auxlio, orientao ou tratamento para uso ou dependncia de drogas. Todos os familiares avaliados neste estudo consentiram com os procedimentos, atravs da assinatura do Termo de Consentimento e Livre Esclarecimento (Anexo 4). 15. 6 3.1.1 Configurao dos grupos Os grupos apresentaram as seguintes configuraes (Tabela 1): Grupo 1: Foi composto por 8 pessoas, das quais 4 foram avaliadas e 4 delas no foram includas no estudo por terem faltado a mais de 1 encontro. Grupo 2: Foi composto por 7 pessoas, das quais 1 foi avaliada e 6 delas no foram includas no estudo, 5 por terem faltado a mais de 1 encontro e 1 por estar freqentando outro grupo de orientao familiar. Grupo 3: Foi composto por 11 pessoas, das quais 5 foram avaliadas e 6 no foram includas no estudo, 5 por terem faltado a mais de 1 encontro e 1 por estar freqentando outro grupo de orientao familiar. Grupo 4: Foi composto por 5 pessoas, tendo sido todas avaliadas. Grupo 5: Foi composto por 9 pessoas, das quais 7 foram avaliadas e 2 no foram includas no estudo por terem faltado a mais de 1 encontro. Grupo 6: Foi composto por 7 pessoas, das quais 4 foram avaliadas e 3 no foram includas no estudo por terem faltado a mais de 1 encontro. Grupo 7: Foi composto por 16 pessoas, das quais 7 foram avaliadas e 9 no foram includas no estudo, 6 por terem faltado a mais de 1 encontro, 1 por desistncia e 2 por estarem freqentando outros grupos de orientao familiar. Grupo 8: Foi composto por 7 pessoas, das quais 6 foram avaliadas e 1 no foi includa no estudo por ter faltado a mais de 1 encontro. 16. 7 Tabela 1: Configurao dos 8 Grupos de Orientao Familiar do PROAD que constituram a amostra estudada EXCLUSO Grupos Nmero de Pessoas Desistncia Faltas Freqncia em outros grupos de orientao 1 8 --- 4 --- 2 7 --- 5 1 3 11 --- 5 1 4 5 --- --- --- 5 9 --- 2 --- 6 7 --- 3 --- 7 16 1 6 1 8 7 --- 1 --- TOTAIS 70 1 26 3 Total de participantes 70 Total de participantes excludos 30 Total de participantes avaliados 40 3.2 Instrumentos Para avaliao dos sintomas de depresso e ansiedade foram usados os seguintes instrumentos (Anexo 1): Beck Depression Inventory (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961) Center for Epidemiologic Studies - Depression Scale (Radloff, 1977) Beck Anxiety Inventory (Beck, Epstein, Brown & Sterr, 1988) 17. 8 Stait-Trait Anxiety Inventory (Spielberger, Gorsuch, & Lushene, 1970) 3.2.1 Inventrio de Beck para Depresso (Beck Depression Inventory - BDI) O BDI foi desenvolvido por Beck e colaboradores (1961) para avaliar a intensidade de depresso. Seus itens foram derivados de observaes clnicas de pacientes deprimidos em psicoterapia e posteriormente foram selecionados aqueles sintomas que pareceram ser especficos da depresso e que encontravam ressonncia com critrios diagnsticos do DSM III e da literatura sobre depresso. Segundo seus autores, o BDI revelou-se um instrumento com alta confiabilidade (0,86) e boa validade quando comparado com o diagnstico realizado por profissionais. Pela anlise no-paramtrica de Kruskal-Wallis, cada uma das 21 categorias tiveram relao significante com a pontuao total (p < 0,001). O BDI demonstrou estabilidade diagnstica, pois as mudanas de sintomas ocorridas em um intervalo de quatro semanas no teste-reteste foram tambm observadas na entrevista clnica. Quanto confiabilidade entre entrevistadores, houve concordncia em 97% dos diagnsticos realizados. Segundo o Teste de Mann-Whitney, o poder de discriminao entre graus de depresso (ausncia de depresso, depresso leve, moderada e grave) foi significante (p < 0,0004) e o coeficiente de correlao de Pearson entre os escores na BDI e as entrevistas clnicas foi de 0,65 (Beck et al. 1961). O BDI apresentou elevada correlao comparativamente aos resultados da escala de Hamilton (r = 0,75) (Beck & Beamesderfer, 1974). O BDI foi traduzido para o portugus em 1982 (Beck et al.) e validado por Gorenstein & Andrade (1996), tendo sido seu desempenho comparado com a State-Trait Anxiety Inventory (STAI) e com a escala de Hamilton, em amostras de 270 estudantes universitrios, 117 pacientes ambulatoriais com sndrome do pnico e 30 pacientes psiquitricos (ambulatoriais) com depresso. Segundo suas autoras, a consistncia interna da verso para o portugus foi de 0,81 na amostra de estudantes e de 0,88 na amostra de pacientes deprimidos, sendo estes ndices semelhantes aos observados em outros pases (Gorenstein & Andrade, 1996). 18. 9 O BDI discrimina indivduos normais de deprimidos ou ansiosos (Gorenstein & Andrade, 1996) e vem sendo considerado referncia padro e uma das escalas auto-aplicadas mais comumente utilizadas para avaliao de depresso (Del Porto, 1989), inclusive em adolescentes (Bennett et al. 1997). O BDI um instrumento estruturado, composto de 21 categorias de sintomas e atitudes, que descrevem manifestaes comportamentais cognitivas afetivas e somticas da depresso. So elas: humor, pessimismo, sentimentos de fracasso, insatisfao, sentimentos de culpa, sentimentos de punio, autodepreciao, auto-acusao, desejo de autopunio, crises de choro, irritabilidade, isolamento social, indeciso, inibio no trabalho, distrbios do sono, fatigabilidade, perda de apetite, perda de peso, preocupao somtica e perda da libido. Cada categoria contm quatro ou cinco alternativas que expressam nveis de gravidade dos sintomas depressivos. A pontuao para cada categoria, varia de zero a trs, sendo zero a ausncia dos sintomas depressivos e trs a presena dos sintomas mais intensos. Na dependncia da pontuao total, os escores de at 9 pontos significam ausncia de depresso ou sintomas depressivos mnimos; de 10 a 18 pontos, depresso leve a moderada; de 19 a 29 pontos, depresso moderada a grave; e, de 30 a 63 pontos, depresso grave. Apesar de no haver um ponto de corte fixo para o diagnstico de depresso, j que este dever ser baseado nas caractersticas da amostra e do estudo em questo, Beck & Beamesderfer (1974) propem que obtendo-se 21 pontos ou mais pode-se considerar a existncia de depresso clinicamente significativa. A utilizao de um ponto de corte mais alto implicar em maior especificidade do diagnstico de depresso (Roithmann, 1989). Martinsen, Friss, Hoffart (1995) referem que diversas pesquisas demonstraram que o BDI discrimina pacientes com depresso maior daqueles que so distmicos e dos no deprimidos, propondo o escore 23 como ponto de corte para depresso maior. 3.2.2 CES-D (Center for Epidemiologic Studies - Depression Scale) A escala de rastreamento populacional para depresso do Centro de Estudos Epidemiolgicos (CES-D) um instrumento auto-aplicvel de 20 itens 19. 10 desenvolvido por Radloff em 1977 com a finalidade de deteco de sintomas depressivos em populaes adultas. A escala compreende itens relacionados a humor, comportamento e percepo que foram considerados relevantes em estudos clnicos sobre depresso (Radloff, 1977). A caracterizao de humor depressivo determinada por respostas referentes a sintomas no perodo correspondente semana que precede a aplicao. Grande parte da contribuio para o desenvolvimento deste instrumento adveio de outras escalas de sintomas depressivos , tais como a escala de depresso de Zung (Zung, 1965), o inventrio de depresso desenvolvido por Beck (Beck et al. 1961), a escala auto-aplicvel de Raskin (Raskin et al. 1967), a escala de depresso do Minesota Multiphasic Personality Inventory - MMPI (Dahlstrom and Welsh, 1960) e a escala de depresso de Gardner (Weissman, 1977). A CES-D vem sendo amplamente utilizada em estudos clnicos e populacionais (Radloff, 1977; Myers & Weissman, 1980; Roberts & Vernon, 1983; Wells et al., 1987). Os resultados destes estudos indicam considervel convergncia com outras escalas de depresso e boa discriminao com relao a escalas no anlogas como, por exemplo, a escala de afeto positivo de Bradburn (Weissman et al., 1977). As respostas a cada uma das questes so dadas segundo a freqncia com que cada sintoma esteve presente na semana precedente aplicao do instrumento: "raramente ou nunca" corresponde a pontuao zero; "durante pouco ou algum tempo" corresponde a pontuao 1; "ocasionalmente ou durante um tempo moderado" corresponde a pontuao 2; e durante a maior parte do tempo ou todo o tempo" corresponde a pontuao 3. A pontuao total pode, portanto, variar entre zero e 60 (pontuao de zero a trs em cada um dos vinte itens). lnicialmente, quando a CES-D era utilizada em levantamentos populacionais, 20% dos indivduos que obtivessem as maiores pontuaes eram designados como deprimidos. A validade deste ponto de corte questionvel na medida em que pressupe 20% de prevalncia de sintomatologia depressiva na populao, o que pode ser de pouca relevncia com referncia ao diagnstico de transtorno depressivo. Posteriormente, a avaliao do desempenho da CES-D em populaes de pacientes revelou que o escore 16 era o que melhor diferenciava adultos clinicamente deprimidos daqueles sem depresso clinica. A validao do ponto de corte maior ou igual a 16 para a CES-D foi verificada atravs de estudos de 20. 11 sensibilidade e especificidade na comparao com critrios diagnsticos estabelecidos (Wells et al, 1987). A validao da escala para o nosso meio foi feita por Dartiu Xavier da Silveira & Miguel R. Jorge (1997). 3.2.3 Inventrio de Ansiedade de Beck (Beck Anxiety Inventory) Foi desenvolvida para avaliar o rigor dos sintomas de ansiedade em pacientes deprimidos. Selecionaram-se 21 itens que refletissem somaticamente, afetivamente e cognitivamente os sintomas caractersticos de ansiedade mas no de depresso. Esta lista de verificao de ansiedade mostrou uma boa consistncia interna ( = 0,92) e boa confiabilidade teste reteste com intervalo de uma semana r (58) = 0,75 (Beck et al., 1985). A escala consiste de 21 itens descrevendo sintomas comuns em quadros de ansiedade. Ao respondente foi perguntado o quanto ele ou ela foram incomodados por cada sintoma, durante a semana que passou, dentro de uma escala de 4 pontos, variando de 0 (no a todas) a 3 (severamente). Os itens somados resultam em escore total que pode variar de 0 a 63. A confiabilidade dos 21 itens do BAI foi avaliada em uma amostra de 160 indivduos. A escala apresentou boa consistncia interna ( = 0,92) e uma faixa de correlao de cada item com o total variando de 0,30 at 0,71 (Mediana = 0,60). Uma amostra de 83 pacientes completou o BAI duas vezes com intervalo de uma semana, sendo a correlao entre os escores de 0,75 (gl = 81). Em resumo o BAI constitui uma nova medida de ansiedade que foi cuidadosamente construda para que se evitasse confuso com depresso. Preliminarmente a validade de sustentao dos dados conveniente para ser usada em populaes psiquitricas como um critrio e como um resultado de medida. Assim, a escala fornece a pesquisadores e clnicos um conjunto de critrios seguros e vlidos que podem ser usados para ajudar a diferenciar entre ansiedade e 21. 12 depresso e para esclarecer resultados de pesquisa e investigaes tericas das duas sndromes. 3.2.4 Inventrio de Ansiedade Trao Estado (Stait-Trait Anxiety Inventory - IDATE) Este inventrio foi desenvolvido por Spielberg et al. (1970) e traduzido e validado por Biaggio & Natalcio (1979) para a populao brasileira. Trata-se de um questionrio de auto-avaliao amplamente utilizado na monitorizao de estados ansiosos (Fankhauser & German, 1987). Composto de duas escalas distintas elaboradas para medir dois conceitos de ansiedade, ou seja, estado ansioso (IDATE - Estado) e trao ansioso (IDATE -Trao). Cada escala consiste de 20 afirmaes para as quais os voluntrios indicam a intensidade naquele momento (IDATE Estado) ou a freqncia com que ocorrem (IDATE Trao) atravs de uma escala de 4 pontos (1 a 4). O escore total de cada escala varia de 20 a 80, sendo que os valores mais altos indicam maiores nveis de ansiedade. A fim de evitar a influncia da tendncia aquiescncia nas respostas, alguns itens so pontuados de maneira inversa, isto , as respostas marcadas com 1, 2, 3 ou 4 recebem o valor de 4, 3, 2 ou 1 respectivamente. Na escala IDATE Estado temos 10 itens computados desta maneira (1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 e 20) enquanto que na escala IDATE Trao temos 7 itens invertidos (1, 6, 7, 10, 13, 16 e 19). Os conceitos de estado e trao de ansiedade O estado de ansiedade (A-estado) conceitualizado como um estado emocional transitrio ou condio do organismo humano que caracterizado por sentimentos desagradveis de tenso e apreenso conscientemente percebidos e acompanhados de aumento na atividade do sistema nervoso autnomo. Escores em A - estado podem variar em intensidade e flutuar no tempo. 22. 13 O trao de ansiedade (A-trao) refere-se a diferenas individuais relativamente estveis com relao a propenso ansiedade, isto , as diferenas na tendncia a reagir a situaes percebidas como ameaadoras com elevaes de intensidade no estado de ansiedade. Como um conceito psicolgico, trao de ansiedade tem as caractersticas de uma classe de construtos que Atkinson (1964) chama "motivos" e que Campbell (1963) se refere como "disposies comportamentais adquiridas". Motivos so definidos por Atkinson como disposies que permanecem latentes at que uma situao as ative. Disposies comportamentais adquiridas, de acordo com Campbell, envolvem resduos de experincias passadas que predispem um indivduo tanto a ver o mundo de determinada forma quanto a manifestar reaes objetivas e realsticas. Os conceitos de estado e trao de ansiedade podem ser considerados como anlogos em certos aspectos energia cintica e energia potencial em fsica. O estado de ansiedade, como a energia cintica, diz respeito a um processo ou reao emprica tendo lugar em um momento particular no tempo e a um nvel dado de intensidade. O trao de ansiedade, como a energia potencial, indica diferenas na fora de uma disposio latente para manifestar um certo tipo de reao. Enquanto a energia potencial denota diferenas entre objetos fsicos na quantidade de energia cintica que pode ser libertada se excitada por uma fora apropriada, o trao de ansiedade implica em diferenas entre pessoas na disposio para reagir a situaes de tenso com quantidades variveis de ansiedade. Em geral, seria de se esperar que aqueles que tm pontuaes altas de A-trao demonstrariam elevaes nos sinais de A-estado mais freqentemente do que os indivduos com pontuaes baixas de A-trao uma vez que eles tendem a vivenciar uma ampla gama de situaes como perigosas ou ameaadoras. Pessoas com escores altos de A-trao tambm so mais propensas a responder com aumentos na intensidade da A-estado em situaes que envolvem relaes interpessoais que apresentam alguma ameaa auto-estima. Descobriu-se, por exemplo, que cir- cunstncias em que se experimenta fracasso ou em que a suficincia pessoal avaliada (por exemplo, fazer um teste de inteligncia) so particularmente ameaadoras para pessoas com elevado trao de ansiedade (Spence e Spence 1966; Spielberger, 1966b; Spielberger e Smith, 1966). As pessoas que diferem quanto a 23. 14 Ansiedade - trao mostraro ou no diferenas correspondentes ao estado ansioso dependendo do grau com que a situao especfica percebida por um indivduo em particular como perigosa ou ameaadora, sendo isto grandemente influenciado por experincias passadas do indivduo. Os conceitos de trao e estado de ansiedade que guiaram a construo do IDATE so discutidos em detalhe por Spielberger (1966a). As condies que parecem provocar nveis mais altos de Ansiedade em pessoas que diferem quanto a Ansiedade - trao so discutidas por Spielberger; Lushene e McAdoo (1971). 3.3 Procedimento No perodo de 27 de janeiro de 2000 a 26 de julho de 2001, os familiares que participaram dos Grupos de Orientao Familiar foram submetidos a uma avaliao quanto a sintomas de depresso e ansiedade. Neste perodo foram realizados oito grupos, sendo cada um deles com durao de dois meses (oito encontros), com freqncia semanal e durao de duas horas cada. Os Grupos de Orientao Familiar so fechados, no podendo participar deles pessoas novas no decorrer dos dois meses. Este trabalho tem como caracterstica um programa de referncia que contm assuntos e tcnicas especficas para cada encontro (Anexo 3). Os familiares que procuram o PROAD so informados a respeito dos servios oferecidos pela instituio. O familiar que se interessar em participar dos Grupos de Orientao Familiar ter seu nome e telefone anotados em um caderno prprio da Orientao Familiar, para que uma semana antes da data de incio dos grupos seja informado por um tcnico do PROAD sobre o incio de um novo grupo. Neste perodo de pesquisa, os grupos passaram a ter um encontro a mais com relao ao trabalho original. Isto se deu em funo da necessidade de mais tempo para informar aos participantes sobre a pesquisa e proceder aplicao dos instrumentos. 24. 15 Os instrumentos foram aplicados no primeiro encontro, o qual chamamos de Tempo Zero (T 0) e no oitavo, denominado Tempo Um (T 1). Aos participantes dos Grupos de Orientao Familiar era entregue no primeiro encontro (T 0) o Termo de Consentimento e Livre Esclarecimento e explicados de forma geral os objetivos da pesquisa. Aps a assinatura do Termo de Consentimento e Livre Esclarecimento era iniciada a aplicao dos instrumentos. Esta aplicao era supervisionada pela coordenadora do estudo, a qual fornecia informaes sobre o preenchimento das escalas e questionrio e tambm respondia s dificuldades especficas surgidas no decorrer do referido preenchimento. Este mesmo procedimento era repetido no ltimo encontro (T1), onde novamente eram aplicadas as cinco escalas, mas no o questionrio de aspectos demogrficos (Anexo 2). Somente participariam da segunda aplicao os familiares que preenchessem os critrios de incluso do estudo. 3.4 Anlise estatstica Para o clculo das medidas de tendncia central das amostragens optamos pelo uso da mediana ou da mdia aritmtica com seu respectivo desvio- padro. Uma vez que as variveis contnuas em estudo no apresentavam distribuio normal, utilizamos provas no-paramtricas para comparao das amostras relacionadas (Wilcoxon). Utilizamos o coeficiente de correlao de Spearman para examinarmos as inter-relaes entre duas variveis contnuas que no apresentavam distribuio normal. Foram adotados nveis de significncia de 0,05 ou 0,01 (p < 0,05 ou p < 0,01). 25. 16 4 RESULTADOS 4.1 Caracterizao da populao estudada Participaram do estudo 40 familiares de usurios de drogas, com idade mnima de 19 e mxima de 77 anos, sendo que a mdia foi de 50,2 e o desvio-padro de 11,78. Quanto escolaridade, freqentam ou freqentaram o primeiro grau 7 indivduos (17,5%), o segundo grau 19 (47,5%) e o ensino superior 13 deles (32,5%). Distribuio entre homens e mulheres foi de 6 (15%) e 34 (85%), respectivamente. Quanto ao estado civil, 24 indivduos (60%) eram casados, 7 (15,5%) eram vivos, 5 (12,5%) eram solteiros e 4 (10%) eram divorciados. Quanto a origem do encaminhamento para o PROAD, 16 dos participantes (42,1%) foram encaminhados por amigos, 14 (36,8%) por mdicos, 2 (5,3%) por hospitais ou prontos-socorros, 2 (5,3%) por onde trabalham, 2 (5,3%) atravs de revistas ou jornais e 2 (5,3%) atravs da televiso. Quanto a forma de encaminhamento para os Grupos de Orientao Familiar, 30 indivduos (76,9%) foram encaminhados pela equipe do PROAD, 5 (12,8%) atravs de familiares que se tratam no PROAD e 4 (10,3%) atravs de alguma outra pessoa que j participou dos Grupos de Orientao Familiar. Nesta amostra 22 (55%) dos familiares no tinham parentes em tratamento e 18 (45%) os tinham. Destes 45% que tinham parentes em tratamento, 8 (44,4%) freqentavam o PROAD h cerca de um ms e 10 (55,6%) entre um e seis meses. 26. 17 Quanto ao tipo de droga usada pelos parentes dos familiares que participaram dos Grupos de Orientao Familiar, 25 (62,5%) usavam maconha, 6 (15%) usavam crack, 18 (45%) usavam cocana, 18 (45%) usavam lcool, 1 (2,5%) usava solvente, mas 8 indivduos (20%) da amostra no souberam informar que tipo de droga era usada pelo seu parente (Figura 1). Figura 1: Tipo de droga usada pelos parentes dos familiares que participaram dos Grupos de Orientao Familiar Quanto a informao dos familiares relativa durao do envolvimento de seus parentes com drogas, 21 (52,5%) supunham que este ocorria havia mais de 2 anos, 9 (22,5%) supunham que o mesmo ocorria entre 6 meses e 1 ano, 5 (12,5%) entre 1 e 2 anos e 5 (12,5%) entre 1 e 6 meses. Quanto maneira pela qual os familiares que participaram do Grupo de Orientao Familiar souberam do uso de drogas de seus parentes, 19 deles (47,5%) perceberam a pessoa diferente, 14 (35%) relataram que algum lhes contou, 13 Tipos de Drogas 8 1 18 18 6 25 0 5 10 15 20 25 30 No Sabem Solvente lcool Cocana Crack Maconha Usurios 27. 18 (32,5%) pegaram usando, 4 (10%) perguntaram a ele e 10 (25%) referiram outras maneiras no especificadas (Figura 2). Figura 2: Maneira pela qual os familiares que participaram dos Grupos de Orientao Familiar souberam do uso de drogas de seus parentes Quanto atitude tomada no momento que souberam do uso de drogas de seus parentes, 29 familiares (40,54%) referiram terem conversado, 16 (21,62%) terem chorado, 11 (14,86%) terem discutido agressivamente, 6 (8,11%) os terem expulsado de casa, 4 (5,41%) referiram no terem dito nada, 3 (4,05%) os terem agredido fisicamente (batido) e 4 (5,41%) terem tomado outras atitudes no especificadas (Figura 3). Como souberam 10 4 13 14 19 0 5 10 15 20 Outras Perguntaram a ele Pegaram usando Algum lhes contou Perceberam diferenas Usurios 28. 19 Figura 3: Atitude tomada pelos familiares no momento da descoberta do uso de drogas de seus parentes 4.2 Avaliao do desempenho das escalas de Depresso e Ansiedade Observamos uma reduo na intensidade e freqncia dos sintomas de ansiedade e depresso aps a interveno proposta. A avaliao dos sintomas depressivos foi feita atravs da aplicao das escalas Beck (Beck, A.T. e col., 1961) e CES-D (Radloff, L.S. 1977). A primeira aplicao (T 0) da escala Beck resultou em pontuao mdia de 13,35 com desvio-padro de 8,87. Na segunda aplicao (T 1), a mdia foi de 9,55 pontos e o desvio-padro, 7,48. Esta diminuio observada aps a interveno foi estatisticamente significante. (Wilcoxon, Z = -2,774; p < 0,01). (Figura 4) Atitude tomada 4 3 4 6 11 16 29 0 5 10 15 20 25 30 Outras Bateram Nada disseram Expulsaram Discutiram agress. Choraram Conversaram Usurios 29. 20 Figura 4: Medianas, mdias e desvios-padro das pontuaes na escala de Beck Depresso antes e aps interveno junto a familiares de usurios de drogas (N=40) Com relao escala CES-D, observou-se na primeira aplicao (T 0) mdia de 18,55 pontos e desvio-padro de 11,47. Na segunda aplicao (T 1), mdia de 14,42 pontos e desvio-padro de 9,84. Esta diminuio observada foi estatisticamente significante. (Wilcoxon, Z = -2,413; p < 0,05). (Figura 5) Beck Depresso Mdia = 13,35 Mediana = 11,5 DP = 8,87 Antes da Interveno (T 0) Aps a Interveno (T 1) 30 20 10 0 -10 Pontuao Mdia = 9,55 Mediana = 8 DP = 7,48 (Wilcoxon, Z=-2,774; p< 0,01) 30. 21 Figura 5: Medianas, mdias e desvios-padro da pontuao na escala CES-D de Depresso antes e aps interveno junto a familiares de usurios de drogas (N=40) A avaliao dos sintomas de ansiedade foi feita atravs da aplicao das escalas de Beck (Beck, A.T. e col., 1988) e IDATE (Spielberger, C.D.; Gorsuch, R.L.; Lushene, R.E., 1970). A primeira aplicao (T 0) da escala Beck para Ansiedade resultou em pontuao mdia de 15,12 com desvio-padro de 11,18. Na segunda aplicao (T 1), a mdia foi 11,25 pontos e o desvio-padro, 8,88. Esta diminuio observada aps a interveno foi estatisticamente significante. (Wilcoxon, Z = -2,889; p < 0,01). (Figura 6) CES-D Mdia = 18,55 Mediana = 15 DP = 11,47 Antes da Interveno (T 0) Aps a Interveno (T 1) 40 20 10 0 -10 Pontuao Mdia = 14,42 Mediana = 12 DP = 9,84 30 (Wilcoxon, Z=-2,413; p