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Marcondes Antonio de Medeiros Figueiredo AVALIAÇÃO DO EFEITO DA MEIA ELÁSTICA NA HEMODINÂMICA VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre. Universidade Federal de Uberlândia Faculdade de Medicina Uberlândia MG 2004

AVALIAÇÃO DO EFEITO DA MEIA ELÁSTICA NA …sbacvsp.org.br/medicos/teses/marcondes/Dissert.pdf · A insuficiência venosa crônica (IVC) dos membros inferiores é caracterizada

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  • Marcondes Antonio de Medeiros Figueiredo

    AVALIAO DO EFEITO DA MEIA ELSTICA NAHEMODINMICA VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES DE

    PACIENTES COM INSUFICINCIA VENOSA CRNICA

    Dissertao apresentada ao Curso de Ps-Graduao

    em Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da

    Universidade Federal de Uberlndia, como requisito

    parcial obteno do ttulo de Mestre.

    Universidade Federal de UberlndiaFaculdade de Medicina

    Uberlndia MG2004

  • Marcondes Antonio de Medeiros Figueiredo

    AVALIAO DO EFEITO DA MEIA ELSTICA NAHEMODINMICA VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES DE

    PACIENTES COM INSUFICINCIA VENOSA CRNICA

    Dissertao apresentada ao Curso de Ps-Graduao

    em Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da

    Universidade Federal de Uberlndia, como requisito

    parcial obteno do ttulo de Mestre.

    Orientador: Dr. Augusto Diogo Filho

    Universidade Federal de Uberlndia

    Co-orientador: Dr. Andr Luiz dos Santos Cabral

    Universidade Federal de Minas Gerais

    Universidade Federal de UberlndiaFaculdade de Medicina

    Uberlndia MG2004

  • FICHA CATALOGRFICA

    F475a Figueiredo, Marcondes Antonio de Medeiros, 1959- Avaliao do efeito da meia elstica na hemodinmicavenosa dos membros inferiores de pacientes cominsuficincia venosa crnica / Marcondes Antonio de MedeirosFigueiredo. - Uberlndia, 2004. 83f. : il. Orientador: Augusto Diogo Filho. Dissertao (mestrado) - Universidade Federal deUberlndia, Programa de Ps-Graduao em Clnica Mdica. Bibliografia: f. 64 - 67. 1. Insuficincia venosa - Teses. 2. Pletismografia - Teses.3. Bandagens - Teses. I. Diogo Filho, Augusto. II.UniversidadeFederal de Uberlndia. Programa de Ps-Graduao emClnica Mdica. III. Ttulo.

    CDU: 616.1(043.3)

  • Marcondes Antonio de Medeiros Figueiredo

    AVALIAO DO EFEITO DA MEIA ELSTICA NA HEMODINMICA VENOSA

    DOS MEMBROS INFERIORES DE PACIENTES COM INSUFICINCIA

    VENOSA CRNICA

    Dissertao apresentada no Curso de Ps-

    Graduao em Clnica Mdica da Faculdade de

    Medicina da Universidade Federal de

    Uberlndia, como requisito parcial obteno do

    ttulo de Mestre.

    Banca Examinadora:

    Uberlndia, 26 de maro de 2004.

    ____________________________________________________Prof. Dr. Alcino Lzaro da Silva - UFMG

    ____________________________________________________Profa Dra. Lindioneza Adriano Ribeiro - UFU

    ____________________________________________________Prof. Dr. Joo Manoel Tanns - UFU

    ____________________________________________________Prof. Dr. Augusto Diogo Filho (Orientador) - UFU

    ____________________________________________________Prof. Dr. Andr Luiz dos Santos Cabral (Co-orientador) - UFMG

  • minha me

    Por ter-me ensinado a sonhar!

  • Agradecimentos

    A Deus, por esta oportunidade de vida, porque a vida uma graa!

    A minha esposa Karen. Sem ela, nada disto estaria acontecendo.

    A meus filhos Flvia e Matheus, pelo prazer de t-los na minha convivncia.

    Aos funcionrios da Sara Lee do Brasil em especial a Mrcia Castello Branco.

    Aos meus colegas de Mestrado: Antnio Miguel Moure de Santiago, Oswaldo

    de Freitas e Alan de Paula, pelo carinho da convivncia durante o curso.

    Ao amigo Salustiano Pereira de Arajo, pela colaborao nos exames de

    duplex scan venoso.

    fisioterapeuta Flvia Nascimento, pela execuo dos exames de

    pletismografia a ar.

    Maria Margaret Lemos, pela ajuda na avaliao estatstica e formatao.

    Ao meu pai e meu sogro, pelos exemplos de honestidade e perseverana.

    minha amiga Railene, por me ensinar uma diferente maneira de ver a vida.

    s bibliotecrias, Maria Ins Bacchin e Girlaine Arajo Silva, pela orientao.

    Ao professor Tasso Melo Gonalves de Abreu pela reviso gramatical deste

    trabalho.

    Ao Prof Dr Heyder Diniz Silva pela colaborao na estatstica.

  • SUMRIO

    Pgina

    RESUMO ................................................................................................. 12

    ABSTRACT.............................................................................................. 15

    1 INTRODUO......................................................................................... 13

    2 REVISO DA LITERATURA.................................................................... 15

    2.1 Insuficincia venosa crnica............................................................ 15

    2.1.1 Fisiopatologia........................................................................ 17

    2.1.2 Tratamento............................................................................ 18

    2.2 Avaliao da meia elstica na hemodinmica venosa .................... 20

    2.2.1 Mtodos invasivos................................................................. 20

    2.2.1.1 Presso venosa ambulatorial ....................................... 20

    2.2.1.2 Flebografia.................................................................... 23

    2.2.2 Mtodos no invasivos.......................................................... 24

    2.2.2.1 Fotopletismografia ........................................................ 24

    2.2.2.2 Volumetria do p .......................................................... 25

    2.2.2.3 Pletismografia a strain-gauge ....................................... 25

    2.2.2.4 Pletismografia a ar........................................................ 26

    3 OBJETIVO ............................................................................................... 29

    4 CASUSTICA E MTODO ....................................................................... 30

    4.1 Casustica........................................................................................ 30

    4.2 Mtodo............................................................................................. 31

    4.3 Meia elstica.................................................................................... 32

    4.4 Duplex Scan .................................................................................... 34

  • 4.5 Pletismografia a ar........................................................................... 35

    4.6 Mtodo estatstico ........................................................................... 39

    4.7 Termo de consentimento livre e esclarecido e Comit de tica ...... 39

    5 RESULTADOS......................................................................................... 40

    6 DISCUSSO............................................................................................ 53

    7 CONCLUSO .......................................................................................... 63

    8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................... 64

    ANEXOS.................................................................................................. 68

  • LISTA DE FIGURAS

    Pgina

    FIGURA 1 - Medida da presso venosa ambulatorial, inicialmente

    com 80mmHg. Durante os movimentos com elevao da

    panturrilha a presso cai para 40mmHg, voltando a subir

    com o repouso. ................................................................. 21

    FIGURA 2 - Membros inferiores de pacientes com IVC avanada (C4

    e C5). ................................................................................ 30

    FIGURA 3 - Pontos preconizados pelo CEN, European Committe for

    Standardization (2001), onde a meia avaliada para

    definir o perfil de compresso. .......................................... 33

    FIGURA 4 - Paciente em posio supina no momento da calibrao

    do aparelho de pletismografia. ........................................... 35

    FIGURA 5 - Paciente em ortostatismo no perodo do enchimento

    venoso. ............................................................................. 36

    FIGURA 6 - Paciente em flexo plantar, com vistas ntero-posterior e

    lateral. ............................................................................... 37

    FIGURA 7 - Paciente com meia elstica durante o exame de

    pletismografia. ................................................................... 38

    FIGURA 8 - Representao grfica do resultado final da

    pletismografia a ar. ............................................................ 38

    FIGURA 9 - Mdia dos volumes venosos calculada a partir dos

    valores encontrados pela PGA em pacientes com IVC,

    nos momentos T0, T1 e T2. .............................................. 41

    FIGURA 10 - Mdia dos volumes venosos calculada a partir dos

    valores encontrados pela PGA em pacientes com IVC,

    nos graus C4 e C5, nos momentos T0,T1 e T2. ............... 42

    FIGURA 11 - Mdia dos volumes venosos calculada a partir dos

    valores encontrados pela PGA em pacientes com IVC

    primria e secundria, nos momentos T0, T1 e T2. .......... 43

  • FIGURA 12 - Mdia dos ndices de enchimento venoso calculada a

    partir dos valores encontrados pela PGA em pacientes

    com IVC, nos momentos T0, T1 e T2. .............................. 44

    FIGURA 13 - Mdia dos ndices de enchimento venoso calculada a

    partir dos valores encontrados pela PGA em pacientes

    com IVC nos graus C4 e C5, nos momentos T0, T1 e T2.. 45

    FIGURA 14 - Mdia dos volumes venosos calculada a partir dos

    valores encontrados pela PGA em pacientes com IVC

    primria e secundria, nos momentos T0, T1 e T2. .......... 46

    FIGURA 15 - Mdia das fraes de ejeo calculada a partir dos

    valores encontrados pela PGA em pacientes com IVC,

    nos momentos T0, T1 e T2. ............................................... 47

    FIGURA 16 - Mdia das fraes de ejeo calculada a partir dos

    valores encontrados pela PGA em pacientes com IVC

    nos graus C4 e C5, nos momentos T0, T1 e T2. .............. 48

    FIGURA 17 - Mdia das fraes de ejeo calculada a partir dos

    valores encontrados pela PGA em pacientes com IVC

    primria e secundria, nos momentos T0, T1 e T2. .......... 49

    FIGURA 18 - Mdia das fraes de volume residual calculada a partir

    dos valores encontrados pela PGA em pacientes com

    IVC, nos momentos T0, T1 e T2. ...................................... 50

    FIGURA 19 - Mdia das fraes de volume residual calculada a partir

    dos valores encontrados pela PGA em pacientes com

    IVC nos graus C4 e C5, nos momentos T0, T1 e T2. ....... 51

    FIGURA 20 - Mdia das fraes de volume residual calculada a partir

    dos valores encontrados pela PGA em pacientes com

    IVC primaria e secundria, nos momentos T0, T1 e T2. ... 52

  • LISTA DE ABREVIATURAS

    APG - Air Plethysmography

    CEAP - Sistema de Classificao Clnica, Etiolgica, Anatmica e

    Fisiopatolgica

    EF - Ejection Fraction

    FE - Frao de Ejeo

    FVR - Frao de Volume Residual

    IEV - ndice de Enchimento Venoso

    IVC - Insuficincia Venosa Crnica

    PGA - Pletismografia a Ar

    PPG - Fotopletismografia

    PVA - Presso Venosa Ambulatorial

    RVF - Residual Venous Fraction

    SPF - Sndrome Ps-Flebtica

    TEV - Tempo de Enchimento Venoso

    TRV - Tempo de Reenchimento Venoso

    TVP - Trombose Venosa Profunda

    VE - Volume Ejetado

    VFI - Venous Filling Index

    VR - Volume Residual

    VV - Volume Venoso

    CVI - Chronic Venous Insuficiency

    RFV - Residual Fraction Venous

  • RESUMO

    Avaliao do efeito da meia elstica na hemodinmica venosa dos membros

    inferiores de pacientes com insuficincia venosa crnica

    A insuficincia venosa crnica (IVC) dos membros inferiores

    caracterizada por sinais e sintomas produzidos pela hipertenso venosa,

    resultando em alteraes funcionais e estruturais da veia. A meia elstica

    considerada o melhor tratamento clnico da IVC dos membros inferiores. O

    mecanismo de ao das meias elsticas motivo de discusso na literatura,

    mas, atravs da anlise da hemodinmica venosa, avaliou-se a eficcia das

    meias elsticas.

    O objetivo deste estudo foi avaliar, atravs da pletismografia a ar (PGA),

    o efeito que o uso das meias de compresso elstica (30/40mmHg) exerce na

    hemodinmica venosa de pacientes em estgio avanado de insuficincia

    venosa crnica. Avaliaram-se 29 membros de 16 pacientes com idade mdia

    de 44,3 anos (3 do sexo masculino e 13 do sexo feminino). Em 19 membros

    havia insuficincia venosa primria, em 10 membros havia insuficincia venosa

    secundria e, de acordo com a classificao clnica CEAP, 12 membros em

    grau C4 (pacientes com lipodermatoesclerose e pigmentao de pele) e 17

    membros em grau C5 (pacientes com lipodermatoesclerose e pigmentao de

    pele e lcera de perna cicatrizada), para avaliar os efeitos da hemodinmica

    venosa, usando a PGA1. Inicialmente, os pacientes foram submetidos a

    1 Pletismgrafo a ar modelo SDV 2000, Angiotec, Belo Horizonte, Brasil.

  • pletismografia a ar, sem o uso da meia elstica (T0); aps o exame, o paciente

    foi orientado a usar meia elstica2 (30/40mmHg, ), por um perodo de 7 a 10

    dias. Aps este perodo de adaptao, o paciente foi submetido a novo exame

    de pletismografia com a meia (T1). Finalmente, aps o paciente retirar a meia,

    nova avaliao pletismogrfica foi realizada 1 hora aps (T2). Foi realizado

    duplex scan3 venoso, para avaliar o refluxo e/ou obstruo no sistema venoso

    profundo e superficial. Pacientes com ndice brao perna < 0,8 e incapazes

    de realizar a pletismografia a ar foram excludos.

    As meias foram mais efetivas para controlar o VV, IEV e FE em

    pacientes com IVC primria. Com o uso das meias, reduziu-se o refluxo

    venoso, verificando-se a queda do ndice de enchimento venoso (IEV) de T0

    6,03mL/s para T1 - 4,84mL/s (p< 0,0000). A melhora se verificou, tambm, no

    volume venoso que diminuiu de T0 137,11mL para T1 104,52mL

    (p= 0,0004). Com o uso da meia, observou-se a melhora da FE, ao comparar-

    se os momentos T0, 64,55% e T1, 71,24% (p= 0,0126). Ao retirar a meia, no

    momento T2, 62,93% houve uma piora da FE. As diferenas encontradas na

    frao de volume residual no foram estatisticamente significantes.

    As meias elsticas foram eficazes na melhora do volume venoso e

    frao de ejeo e reduo do refluxo venoso, principalmente nos pacientes

    com IVC primria. E, apesar de mostrar efeitos benficos, os dados

    demonstraram que o efeito das meias ocorreu apenas enquanto ela estava em

    uso.

    2 Meia extra alta - Kendall, Sara Lee Brasil.3 ATL Phillips, modelo HDI 5000, transdutor L47.

  • Palavras-chave: meia elstica; hemodinmica venosa; pletismografia a ar

  • ABSTRACT

    The Effects of Elastic Stockings on the Venous Hemodynamic

    The venous chronic insufficiency presents signals and symptoms

    produced by the venous hypertension, that result in functional and structural

    alterations of the vein. The elastic stockings are considered the best clinical

    treatment of the VCI in the lower limbs. The mechanism of action of the elastic

    stockings has been widely discussed in the literature using the venous

    hemodynamic analysis to assess the efficacy of them.

    The objective of this study is to evaluate the effect of the use of medical

    compression stockings (Strong compression KendallR 30/40mmHg).

    Sixteen patients in 29 limbs (3 men and 13 women, [mean age 44.3

    years]). Nineteen limbs had primary venous insufficiency; 10 limbs had

    secondary venous insufficiency; 12 limbs in CEAP 4 and 17 in CEAP 5, to

    assess the venous hemodynamics effects using Air Plethysmography (APG)

    SDV 2000 (Angiotec - Belo Horizonte - Brasil). The measurements made

    without stockings, when using them, and one hour after their removal. Color

    duplex scanning was performed to determine the reflux. Patients with ankle-

    brachial index (< 0.8) and those unable to perform the APG were excluded.

    The stockings have been more efficient to control the VV, VFI and EF in

    patients with primary CVI. When the patients were wearing stockings, the VFI

    had a significant decrease, T0- 6.03 mL/s to T1- 4.84 mL/s (p

  • an increase in the EF while the stockings were on. The differences found in the

    RVF were statistically nonsignificant.

    Medical compression stockings are effective, reducing the venous reflux,

    improving the venous volume and ejection fraction. We concluded that the

    beneficial effects are presented only when the stockings are on.

    Key words: medical stockings; hemodynamics venous; air pletysmography

  • 1 INTRODUO

    A insuficincia venosa crnica (IVC) produz um conjunto de alteraes

    que ocorrem na pele e no subcutneo, principalmente dos membros inferiores,

    decorrentes de uma hipertenso venosa de longa durao, causada por uma

    insuficincia valvular e/ou obstruo venosa (MAFFEI, 2001).

    Segundo Callam (1994), a IVC acomete de 2% a 7% da populao

    mundial, estando a lcera de perna presente em torno de 0,5% a 2% da

    mesma.

    A importncia da IVC no se limita ao aspecto puramente mdico. As

    suas repercusses scio-econmicas tm despertado interesse crescente no

    conhecimento desta doena, to antiga e ainda to complexa.

    Segundo Silva (2002), em relatrio publicado pelo Ministrio da

    Previdncia Social no ano de 1983, a insuficincia venosa crnica figurou como

    a 14 causa de afastamento do trabalho.

    O tratamento da IVC pode ser clnico ou cirrgico; a meia elstica

    considerada como a melhor opo na teraputica clnica da IVC (NICOLOFF,

    MONETA e PORTER, 2001).

    Com o desenvolvimento do gradiente de compresso por Conrad Jobst

    em 1950, as meias elsticas foram aperfeioadas, pois a compresso mxima

    exercida no tornozelo e vai decrescendo em direo coxa. O gradiente de

    compresso utilizado em toda meia elstica teraputica, orientando o fluxo

    sanguneo do membro. A partir de ento, as meias elsticas tm sido

  • 14

    largamente usadas no tratamento clnico da insuficincia venosa (BERGAN,

    1985).

    Cullum et al. (2003) utilizando critrios da medicina baseada em

    evidncias, demonstraram que o uso da meia diminui a recorrncia de lceras

    em pacientes portadores de insuficincia venosa crnica.

    Apesar da terapia de compresso necessitar de mais estudos para

    melhor descrever o seu mecanismo de ao, o seu uso na prtica clnica

    grande, de difcil avaliao quanto ao benefcio que a meia elstica pode

    proporcionar no tratamento da doena venosa.

    O uso de um mtodo no invasivo, a pletismografia a ar, foi proposto

    para a realizao deste estudo, com o objetivo de se avaliar o efeito que as

    meias elsticas podem causar em pacientes com graus avanados da doena

    venosa dos membros inferiores. Tendo como base os parmetros da

    hemodinmica venosa, examinou-se o paciente com ou sem a meia, avaliou-se

    o volume venoso, o ndice de enchimento venoso, a frao de ejeo e a

    frao de volume residual.

    Na insuficincia venosa em graus avanados, o paciente pode ter

    apenas a meia elstica como opo teraputica. muito importante termos um

    mtodo no invasivo, para avaliar o efeito da meia.

  • 15

    2 REVISO DA LITERATURA

    2.1 INSUFICINCIA VENOSA CRNICA

    um conjunto de sinais e sintomas produzidos por hipertenso venosa

    crnica, principalmente nos membros inferiores, resultado de alteraes

    funcionais e estruturais das veias (MAFFEI, 2001).

    A prevalncia dos casos avanados de IVC de 1,5% (MAFFEI et al.,

    1986). Callam (1994) refere-se a veias varicosas visveis 20%-25% em

    mulheres e 10%-15% em homens. Cabral (2000), no Sistema nico de Sade

    em Belo Horizonte, encontrou prevalncia de aproximadamente 2,6% de

    lceras abertas ou cicatrizadas na populao geral.

    A IVC de membros inferiores caracterizada por sinais e sintomas

    produzidos por hipertenso venosa crnica, resultante de anormalidade

    estrutural ou funcional das veias (CLARKE et al., 1989).

    Os sintomas podem incluir dor, sensao de peso, cibras, queimao e

    edema entre outros. Os sinais so telengectasias, veias reticulares, veias

    varicosas, edema e alteraes de pele como hiperpigmentao,

    lipodermatoesclerose, eczema e ulceraes (MAFFEI, 2001).

    Com o objetivo de uniformizar a literatura mdica de pacientes com IVC,

    criou-se a classificao CEAP, sendo C o critrio clnico, E o etiolgico, A

    o anatmico e finalmente o P `de patofisiolgico (PORTER e MONETA,

    1995).

  • 16

    Nesta classificao, o paciente avaliado nos critrios clnicos (C) que

    se dividem em seis categorias sendo: C0, pacientes sem doena varicosa; C1,

    pacientes com varizes reticulares e telengectasias; C2, pacientes com varizes

    tronculares ou no; C3, pacientes com edema de perna; C4, pacientes com

    lipodermatoesclerose e pigmentao da pele; C5, pacientes que tiveram lcera

    de perna cicatrizada e C6 pacientes que mantm lcera de perna em atividade.

    A etiologia (E) pode ser primria, secundria ou congnita. A classificao

    anatmica (A) distribui-se em superficial, profunda ou perfurante. E, finalmente,

    o (P) de patofisiolgico mecanismo do refluxo e/ou obstruo (Quadro 1).

    Quadro 1 Sistema de classificao clnica CEAP.

    CODIFICAO DESCRIO

    C Sinal clnico (Classe 1 - 6) com S para sintomtico eA para assintomtico.

    E Classificao etiolgica (congnita, primria esecundria).

    A Distribuio anatmica (superficial, profunda ouperfurante, isolada ou em combinao).

    P Disfuno fisiopatolgica (refluxo ou obstruo,sozinha ou em combinao).

  • 17

    2.1.1 Fisiopatologia

    Os sinais e sintomas da IVC so produzidos por hipertenso venosa de

    longa durao, que pode ser provocada por obstruo, refluxo ou a

    combinao deles (BROWSE et al., 2001).

    Acredita-se que as veias varicosas apresentam, usualmente, uma

    anormalidade da distensibilidade do tecido conectivo de sua parede. Zsoter e

    Cronin (1966) sugerem que veias de pacientes com varicosidades so mais

    distensveis do que em pacientes com veias normais.

    Comumente, as varizes primrias iniciam em pontos onde o sistema

    venoso superficial comunica-se com o profundo, particularmente na juno

    safenofemoral, safenopoplteo e sistema de perfurantes, devido a

    incompetncia valvular. As veias varicosas primrias resultam em dilatao

    sem trombose prvia, caracterizando a IVC primria. O trauma valvular e o da

    parede da veia que ocorrem aps a trombose venosa profunda (TVP), tendo

    como seqela o refluxo e/ou obstruo, so as causas mais freqentes do

    surgimento das varizes secundrias, caracterizando a IVC secundria

    (NICOLAIDES et al., 2000).

    Na fisiopatologia da IVC a hemodinmica venosa tem seus primeiros

    estudos desenvolvidos por Pollack e Wood (1949) e Decamp et al. (1951). A

    presso na veia do dorso do p, medida no indivduo sem doena venosa em

    ortostatismo, corresponde coluna de sangue entre o trio direito e o tornozelo

    e, geralmente, a presso est em torno de 90mmHg a 110mmHg. A medida

    desta presso venosa ambulatorial (PVA) depende do peso e altura do

  • 18

    indivduo e alterada pela deambulao. Em ortostatismo, ela est em torno

    de 90mmHg, e aps o incio da deambulao cai para 30mmHg, retornando

    para os 90mmHg quando o indivduo pra de deambular.

    Segundo Maffei (2001), no indivduo normal em posio ortosttica,

    mesmo pequenos movimentos com os membros inferiores, causam diminuio

    da presso das veias do p e da perna. Nos indivduos com varizes ou

    sndrome ps-flebtica (SPF) essa diminuio no ocorre ou mnima, o que

    significa que esses pacientes apresentam um regime de hipertenso venosa na

    perna, ao longo de todo o dia. Esta hipertenso constante nas veias, vnulas e

    capilares das extremidades, causa as alteraes tpicas que vo desde a dor e

    edema at a dermatofibrose, dermatite ocre e finalmente ulceraes que, em

    conjunto, formam a sndrome da insuficincia venosa crnica.

    2.1.2 Tratamento

    A insuficincia venosa pode ter tratamento clnico e/ou cirrgico, sendo

    que no tratamento clnico, a compresso elstica considerada a melhor

    opo teraputica, sendo um tratamento simples e eficaz, representando

    importante arma teraputica para pacientes portadores dos vrios estgios de

    insuficincia venosa crnica (MONETA et al., 1995).

    As meias elsticas teraputicas tiveram seu grande avano com Conrad

    Jobst em 1950, quando foi desenvolvido por ele o gradiente de compresso

    ambulatorial, que empregado at os dias de hoje. As meias teraputicas de

    compresso baseiam-se no gradiente de compresso, pois a compresso

  • 19

    mxima exercida no tornozelo e vai decrescendo em direo coxa

    (BERGAN, 1985).

    As meias elsticas so classificadas, segundo Guideline on compression

    (ALLEGRA, 2001) em:

    - meias elsticas preventivas: com menos de 15mmHg de

    compresso no tornozelo. Dispensam prescrio mdica;

    - meias elsticas teraputicas: compresso no tornozelo est acima

    de 15mmHg. Necessitam da orientao mdica para serem

    utilizadas; e

    - meias antiemblicas: especficas para a profilaxia do

    tromboembolismo venoso, cor branca, sem ponteira, tem de

    18mmHg a 23mmHg de compresso no tornozelo.

    As meias elsticas teraputicas so as utilizadas em pacientes

    portadores de IVC, e a compresso mais comumente utilizada a de

    30/40mmHg no tornozelo.

    O mecanismo de ao das meias no est totalmente esclarecido.

    Somente nos ltimos anos que comearam a ser elucidados alguns

    mecanismos de atuao da compresso elstica. Ela ameniza o edema

    (BERARD et al., 1998), diminui o volume do sistema venoso superficial

    (CHRISTOPOULOS, NICOLAIDES e BELCARO, 1990) e reduz o dimetro das

    veias, restaurando temporariamente a competncia valvular (SARIN, SCURR e

    COLERIDGE SMITH, 1992).

  • 20

    2.2 AVALIAO DA MEIA ELSTICA NA HEMODINMICA VENOSA

    Os efeitos da terapia da compresso sobre os parmetros

    hemodinmicos venosos tm sido tpicos de mltiplos estudos. Os autores

    usam tanto as tcnicas invasivas (presso venosa ambulatorial e flebografias)

    quanto as no invasivas (fotopletismografia, pletismografia a ar, a strain-gauge

    e volumetria do p) (SOMERVILLE et al., 1974; HORNER et al., 1980;

    NORRIS, BEYRAU e BARNES, 1983; PARTSCH, 1984; CHRISTOPOULOS et

    al., 1987; CHRISTOPOULOS, NICOLAIDES e BELCARO, 1990; MAYBERRY

    et al., 1991; PARTSCH, 1991; GUIMARES et al., 1993; LABROPOULOS et

    al., 1994; VERAART e NEUMANN, 1996; IBEGBUNA, DELIS e NICOLAIDES,

    1997; BUCHTEMANN et al., 1999; ZAJKOWSKI et al., 2002; IBEGBUNA et al.,

    2003). Estes mtodos sero descritos.

    2.2.1 Mtodos invasivos

    2.2.1.1 Presso venosa ambulatorial

    O estudo feito no ano de 1949 com a diminuio da presso venosa do

    p, durante a caminhada, foi observado e registrado por Pollack e Wood

    (1949). Mas Nicolaides e Zukowski (1986) estudaram a presso venosa

    ambulatorial (PVA) como a presso existente na veia no dorso do p medida

    aps dez movimentos de flexo plantar, com o paciente em posio ortosttica

    (Figura 1).

  • 21

    FIGURA 1- Medida da presso venosa ambulatorial, inicialmente com80mmHg. Durante os movimentos com elevao da panturrilha apresso cai para 40mmHg, voltando a subir com o repouso.P: Presso em milmetros de mercrio (mmHg); T: tempo em segundos; TR:tempo de recuperao; PVA: presso venosa ambulatorial.(Fonte: CHRISTOPOULOS et al., 1987, p. 152).

    A PVA foi demonstrada por muitos autores (SOMERVILLE et al., 1974;

    HORNER et al. 1980; NORRIS, TURLEY e BARNES, 1984;

    CHRISTOPOULOS et al., 1987; MAYBERRY et al., 1991; VERAART e

    NEUMANN, 1996) na avaliao dos mecanismos de ao das meias elsticas

    no membro, ficando limitada pesquisa mdica, por ser um mtodo invasivo.

    Sero descritos, a seguir, os autores que desenvolveram trabalhos utilizando a

    PVA na avaliao das meias elsticas. As concluses no foram consensuais.

    H autores que afirmam que a meia melhora os parmetros hemodinmicos

    venosos e outros, que no demonstraram o mesmo efeito.

  • 22

    Somerville et al. (1974) avaliaram o mecanismo de ao das meias,

    medindo a PVA com e sem a meia elstica. Concluram que o uso contnuo da

    meia melhorou os sintomas e diminuiu a presso venosa ambulatorial. A

    compresso externa pode-se opor ao refluxo do sangue das perfurantes

    incompetentes e veias do sistema venoso superficial, esvaziando as veias

    profundas dos membros, durante a contrao da panturrilha. Encontraram

    correlao positiva entre a melhora dos sintomas e a diminuio da presso

    venosa ambulatorial com o uso da meia elstica.

    ODonnell et al. (1979), avaliando o sistema venoso profundo em estudo

    de pacientes com sndrome ps-flebtica, com e sem meia elstica, observaram

    que a presso sistlica mxima, durante o exerccio, diminuiu com o uso da

    meia elstica, amenizando a hipertenso transmitida ao subcutneo e

    diminuindo, assim, os efeitos deletrios da hipertenso venosa.

    Usando o aparelho que mede o perfil de compresso das meias

    elsticas, Horner et al. (1980) avaliaram 22 membros de pacientes com

    insuficincia venosa profunda confirmada com venografia, medindo a PVA com

    e sem meia elstica. Concluram que a meia elstica, quando exerce

    compresso graduada entre o tornozelo e a panturrilha, leva reduo da

    PVA. Nos casos em que havia desproporo no tamanho do tornozelo com o

    da panturrilha (diferentes dimenses do padro de normalidade) no se

    verificou melhora da PVA.

    Para determinar o efeito da meia elstica na hemodinmica do sistema

    venoso profundo, Mayberry et al. (1991) mediram a presso venosa

    ambulatorial e, utilizando outros mtodos no invasivos (pletismografia a ar,

  • 23

    PGA, e fotopletismografia, PPG), compararam indivduos saudveis com

    indivduos portadores de insuficincia venosa crnica profunda dos membros

    inferiores, com e sem o uso das meias elsticas (30/40 e 40/50mmHg) abaixo e

    acima do joelho. No observaram melhora das medidas dos parmetros

    hemodinmicos venosos, tanto na avaliao invasiva (PVA) quanto na no

    invasiva (PGA ou PPG) com o uso da meia. Sugeriram que a eficcia das

    meias nos pacientes com insuficincia venosa profunda pode resultar na

    modificao dos efeitos sobre a microcirculao.

    Avaliando pacientes com insuficincia venosa de grau avanado Veraart

    e Neumann (1996) mediram a presso venosa com puno da veia popltea e

    demonstraram que apenas a meia elstica com 40mmHg, aumenta o fluxo

    sangneo no sistema venoso profundo, com o paciente em posio supina.

    Em ortostatismo no houve diferena na presso venosa profunda com e sem

    meia elstica.

    2.2.1.2 Flebografia

    Partsch (1991), em artigo de reviso, demonstrou, com o uso da

    flebografia, que a compresso firme reduz o dimetro das veias profundas dos

    membros inferiores. Devido ao grande avano do duplex scan, a flebografia

    um mtodo invasivo pouco utilizado atualmente.

  • 24

    2.2.2 Mtodos no invasivos

    2.2.2.1 Fotopletismografia

    A fotopletismografia (PPG) um mtodo no invasivo de avaliao de

    funo venosa, de fcil execuo e que avalia o tempo de reenchimento

    venoso (TRV), fornecendo um parmetro objetivo de quantificao do refluxo

    venoso (EVANGELISTA, 2002). Norris, Beyrau e Barnes (1983)

    correlacionaram a PPG com a presso venosa ambulatorial na IVC. Em 1984,

    Norris, Turney e Barnes utilizaram este mtodo para avaliar pacientes com

    varizes e sndrome ps-flebtica em uso de meia elstica e demonstraram

    melhora da PVA com o uso da meia elstica. Em trabalho semelhante, Noyes,

    Rice e Kerstein (1987) avaliaram pacientes com sndrome ps-flebtica e

    demonstraram que o uso da meia elstica melhorava a hemodinmica venosa

    no membro, com melhora do tempo de enchimento venoso (TEV), e diminuio

    da PVA.

    No Brasil, Guimares et al. (1993) avaliaram, atravs da PPG, a eficcia

    das meias elsticas (30/40mmHg), em um grupo de 37 pacientes com 43

    membros acometidos. Os pacientes que apresentavam insuficincia somente

    no sistema venoso superficial foram os que mais se beneficiaram do seu uso.

    Quando o acometimento envolvia apenas o sistema venoso profundo, os

    resultados no foram satisfatrios para determinar o nvel de compresso

    elstica, sendo necessria a utilizao de um nvel de compresso acima de

    40mmHg.

  • 25

    2.2.2.2 Volumetria do p

    A volumetria do p um mtodo no invasivo de pletismografia do p,

    em que o paciente fica em posio de ortostatismo em um tanque com nvel de

    gua at o tornozelo, enquanto realiza elevaes dos calcneos com registro

    do volume pelo metrnomo. medida que o sangue bombeado do p para

    a perna, o nvel de gua diminui, podendo ser detectado com preciso por um

    sensor eltrico. Este mtodo fornece indicaes acerca da funo contrtil da

    panturrilha (THULESIUS, NORGREN e GJORES, 1973).

    Partsch (1984) utilizando o mtodo da volumetria do p em pacientes

    com insuficincia venosa e em uso de meia elstica com compresses

    variadas, demonstrou que, tanto maior for a compresso exercida pela meia

    tanto melhor ser a funo da bomba da panturrilha.

    2.2.2.3 Pletismografia a strain-gauge

    Este mtodo quantifica o desempenho da bomba venosa em termos de

    refluxo e volume expelido, permitindo o seu uso na avaliao do paciente com

    e sem meias elsticas (SUMMER, 1985).

    Utilizando o mtodo pletismografia a strain-gauge, Buchtemann et al.

    (1999) avaliaram a funo da bomba muscular da panturrilha e a velocidade do

    fluxo com o dimetro da veia femoral superficial, medidos pelo duplex scan. Os

    exames foram feitos com e sem a meia elstica (25/32mmHg), em dois

    diferentes estgios da gestao e no ps-parto. O resultado demonstrou que a

    hemodinmica venosa dos membros melhorou com o uso da meia elstica

    durante a gestao e o ps-parto.

  • 26

    2.2.2.4 Pletismografia a ar

    A pletismografia a ar mede, de forma no invasiva, as variaes

    absolutas do volume sangneo na panturrilha. A palavra plethysmo de

    origem grega e significa volume. O protocolo deste exame foi desenvolvido por

    Christopoulos et al. (1987).

    Os parmetros avaliados so:

    - Volume venoso (VV) expressa a capacitncia venosa.

    - ndice de enchimento venoso (IEV) expressa a presena ou no de

    refluxo venoso em mililitros por segundo (mL/s).

    - Frao de ejeo (FE) representa o volume propulsionado pela

    panturrilha, aps exerccio de elevao dos calcanhares pelo prprio

    paciente. Avalia a eficincia da bomba muscular da panturrilha.

    - Frao de volume residual (FVR) a percentagem do volume

    venoso que permanece aps dez exerccios de elevao dos

    calcanhares.

    Christopoulos et al. (1987), em estudo comparativo entre o mtodo

    invasivo de medida direta da presso venosa ambulatorial e o mtodo no

    invasivo, indireto, da PGA, avaliaram o efeito de diferentes compresses

    elsticas por meias, em pacientes portadores de insuficincia venosa primria

    e secundria. Mostraram efeito benfico na PVA e FVR em ambos os tipos de

    pacientes. J para o VV, a melhora foi mais evidente em pacientes com IVC

    primria. Demonstraram tambm, reduo do refluxo venoso e melhora da

  • 27

    frao de ejeo nos pacientes em uso de meia elstica. A partir deste estudo,

    difundiu-se no meio cientfico o mtodo no invasivo da pletismografia a ar.

    Christopoulos, Nicolaides e Belcaro (1990), avaliando pacientes

    portadores de insuficincia venosa superficial, com e sem meia elstica

    (30mmHg), atravs de pletismografia a ar e medidas de PVA, obtiveram a

    reduo da FVR e da PVA, aps o teste de dez elevaes dos calcanhares.

    Verificaram, tambm, diminuio do volume venoso em pacientes durante o

    uso da meia. Concluram que a pletismografia a ar opo para avaliar o efeito

    das meias elsticas nos parmetros hemodinmicos venosos em pacientes

    portadores de insuficincia venosa nos membros inferiores.

    Labropoulos et al. (1994) avaliaram 20 pacientes com insuficincia

    venosa crnica, com e sem meia elstica, utilizando a pletismografia a ar.

    Verificaram que o efeito benfico da meia se deu apenas quando o paciente

    estava em uso e que este efeito foi completamente abolido, 24 horas aps a

    retirada da meia.

    Ibegbuna, Delis e Nicolaides (1997), usando mtodo no invasivo da

    PGA, avaliaram 19 pacientes com insuficincia venosa, utilizando meias de

    compresso de 7mmHg, 10mmHg e 14mmHg. Concluram que mesmo as

    meias de baixa compresso tm efeito nos parmetros hemodinmicos

    venosos, com diminuio do IEV e FVR. A frao de ejeo teve melhora

    significativa apenas com as meias de 14mmHg. Estes resultados podem

    explicar a melhora dos sintomas de origem venosa, quando se utiliza a meia de

    baixa compresso.

  • 28

    Zajkowski et al. (2002), atravs da pletismografia a ar, avaliaram os

    parmetros hemodinmicos venosos, em pacientes com grau avanado de IVC

    (C4 e C5 da classificao CEAP) em uso de meia elstica de 30mmHg a

    40mmHg. As meias elsticas controlaram melhor o refluxo venoso do que a

    frao de ejeo da panturrilha e houve reduo do volume venoso, melhor em

    pacientes C4 do que em C5.

    Em trabalho recente Ibegbuna et al. (2003) avaliaram, tambm, atravs

    da pletismografia a ar, o efeito da meia elstica de compresso de 20mmHg na

    hemodinmica venosa, em pacientes em deambulao. Os pacientes estavam

    distribudos em trs grupos: dez pacientes sem doena venosa; onze pacientes

    com insuficincia venosa primria; e sete pacientes com sndrome ps-flebtica.

    A FVR com o paciente deambulando em velocidade controlada de 1 e 2,4

    Km/h, reduziu-se em 24,6% em membros com sndrome ps-flebtica e 77%

    nos indivduos com insuficincia venosa primria, quando comparado com os

    do grupo de controle. Isto demonstra que o uso da meia melhorou os

    parmetros de hemodinmica venosa do membro. Esta avaliao com a meia

    elstica em pacientes com insuficincia venosa na deambulao a mais

    prxima da realidade.

    Como se viu, existem vrios mtodos para se avaliar a eficincia da

    meia elstica em pacientes com insuficincia venosa de membros inferiores e

    para tanto propusemos a aplicao de um desses mtodos, que pode ser

    executado ambulatorialmente.

  • 29

    3 OBJETIVO

    Avaliar, pela pletismografia a ar, o efeito que a meia elstica de

    compresso 30/40mmHg exerce na hemodinmica venosa (VV. IEV, FE e

    FVR) de pacientes, em estgio avanado de insuficincia venosa crnica dos

    membros inferiores, como nas classes C4 e C5 e na etiologia primria e

    secundria do sistema de classificao clnica CEAP.

  • 30

    4 CASUSTICA E MTODO

    4.1 CASUSTICA

    Foram avaliados 16 pacientes com idade mnima de 25 anos e mxima

    de 69 anos, 3 do sexo masculino e 13 do sexo feminino. Foram listados,

    conforme a classificao clnica do CEAP, no Anexo A, os pacientes portadores

    de insuficincia venosa crnica: C4 (pacientes com lipodermatoesclerose e

    pigmentao de pele) e C5 (pacientes com lipodermatoesclerose, pigmentao

    de pele, mas com lcera flebosttica cicatrizadas), exemplificados na Figura 2.

    Os pacientes foram atendidos em servio especializado na rea de Angiologia

    e Cirurgia Vascular na Unidade Bsica de Sade Fausto Savastano da

    Secretaria de Sade do municpio de Uberlndia, no perodo de julho a

    dezembro de 2002; eram encaminhados para exame de pletismografia a ar

    desde que concordassem em participar do estudo.

    FIGURA 2- Membros inferiores de pacientes com IVC avanada (C4 e C5).

    C4 C5

  • 31

    4.2 MTODO

    A avaliao clnica dos pacientes foi inicialmente realizada em

    ortostatismo. A inspeo foi feita observando a distribuio dos trajetos

    varicosos e sua localizao nos membros inferiores, conforme preconizado por

    Maffei (2001). Na pele foram observadas: colorao, presena de dermatite

    ocre, cicatrizes de lceras, eczemas, varicoflebites e edema. Na palpao

    foram observados os aspectos de elasticidade, edema e dermatofibrose da

    pele. Pesquisava-se a presena de pulsos arteriais perifricos. Todas as

    alteraes clnicas encontradas eram anotadas na ficha clnica, e utilizam-se

    estes parmetros para a classificao do paciente em C4 e C5 (ANEXO F).

    No protocolo de pesquisa, a pletismografia a ar foi realizada inicialmente

    com o paciente sem a meia elstica (T0). O paciente passava por um perodo

    de adaptao de sete a dez dias em uso da meia elstica, sendo orientado a

    vesti-la pela manh, retirando-a no final do dia e permanecendo com a mesma

    no mnimo 6 horas durante o dia. Aps este perodo de adaptao com a meia,

    o paciente foi submetido a novo exame de pletismografia a ar, estando em uso

    de meia elstica no momento do exame (T1). Aps esta avaliao, retirava-se

    a meia elstica e aps 1 hora (T2) nova pletismografia a ar foi feita.

    Foram analisadas quatro variveis quantitativas da pletismografia a ar:

    volume venoso (VV) que expressa a capacitncia venosa em mililitros (mL);

    ndice de enchimento venoso (IEV) expressa a presena ou no de refluxo

    venoso em mililitros por segundo (mL/s); frao de ejeo (FE) representa o

    volume propulsionado pela panturrilha, aps exerccio de elevao dos

    calcanhares pelo prprio paciente e avalia a eficincia da bomba muscular da

  • 32

    panturrilha e, finalmente, a frao de volume residual (FVR) que o volume

    venoso que permanece na perna aps dez exerccios de elevao dos

    calcanhares.

    Estes parmetros foram avaliados no membro sem meia (T0), com a

    meia (T1) e imediatamente sem a meia (T2). Todos os exames de

    pletismografia a ar foram realizados em triplicata seguindo orientao de Yang

    et al. (1997).

    4.3 MEIA ELSTICA

    O material utilizado foi uma meia elstica4, fabricada5 com 30% de

    elastano e 70% de nylon, abaixo do joelho (3/4), sem ponteira e a compresso

    de 30/40mmHg. As meias foram analisadas pelo Instituto Hohenstein, atravs

    de emisso de laudo tcnico que avaliou o perfil de compresso da meia

    utilizada (ANEXO B). Na avaliao da meia elstica, o perfil de compresso

    estabelecido por pontos preconizados pelo European Committee for

    Standardization (CEN, 2001) para que seja definido um perfil de compresso,

    ou seja, estabelecer a compresso exercida ao longo de toda a perna (ANEXO

    C). No caso da meia utilizada na pesquisa, era abaixo do joelho. Os pontos

    avaliados foram: B - circunferncia mnima de tornozelo; B1 - ponto em que o

    tendo de Aquiles continua na panturrilha; C - a circunferncia mxima da

    panturrilha e D - ponto abaixo da tuberosidade da tbia. Em cada um dos locais

    citados acima medida a compresso para definir o perfil ou gradiente de

    4 Meia extra-alta Kendall, Sara Lee, Brasil.5

  • 33

    compresso da meia. O perfil ideal da meia quando a compresso est entre

    80% e 100% no ponto B1 e 60% a 80% no ponto C, conforme Figura 3.

    As meias usadas na pesquisa foram doadas pelo fabricante, sem

    qualquer nus para o paciente.

    FIGURA 3- Pontos preconizados pelo CEN, European Committe forStandardization (2001), onde a meia avaliada para definir o perfil decompresso.

    B: circunferncia mnima de tornozelo ; B1: ponto em que o tendo de Aquilesentra na panturrilha; C: circunferncia mxima da panturrilha; D: ponto abaixoda tuberosidade da tbia.

    BBB

    B1B1B1

    CCCDDD

  • 34

    4.4 DUPLEX SCAN

    Os pacientes foram submetidos a exame de duplex scan6, com o

    objetivo de avaliar o refluxo e/ou obstruo no sistema venoso superficial e

    profundo no sistema venoso do membro inferior.

    A tcnica de duplex scan foi inicialmente utilizada com o paciente em

    decbito dorsal, com o membro inferior levemente rodado na lateral. Dessa

    forma, avalia-se a perviedade do sistema venoso profundo e superficial, com

    cortes transversais e manobras de compresso venosa no segmento femoro-

    poplteo, juno safeno-femoral, tributrias da croa e tributrias diretas da veia

    femoral. Estuda-se o fluxo em cortes longitudinais, para caracterizao de

    competncia ou incompetncia valvar (refluxo venoso), no sistema venoso

    profundo. Em seguida, com o paciente de p, em frente ao examinador,

    apoiando-se no membro contra-lateral, com o membro a ser examinado

    levemente fletido e rodado lateralmente, realizaram-se cortes transversais e

    longitudinais, onde foram realizadas manobras de valsalva e manobra de

    compresso distal para analisar a presena de refluxo venoso, segundo os

    critrios de Van Bemmelen et al. (1989).

    Pacientes com ndice tornozelo-brao < 0,8 e incapazes de realizar a

    pletismografia a ar foram excludos.

    6 ATL Phillips, modelo HDI 5000, transdutor L47.

  • 35

    4.5 PLETISMOGRAFIA A AR

    O aparelho de pletismografia a ar7 utilizado, consiste de um manguito de

    poliuretano com 35cm de comprimento e aproximadamente 5 litros de

    capacidade, que envolve toda extenso da perna, desde o joelho at o

    tornozelo.

    A pletismografia a ar foi realizada em sala com temperatura ambiente

    em torno de 25C, com o paciente em posio supina (Figura 4), com a perna

    elevada e o joelho levemente fletido, o p apoiado num suporte de 20cm de

    altura, para esvaziamento das veias. O manguito de ar foi inflado

    automaticamente a uma presso de 6mmHg, permitindo um bom contato com a

    pele e mnima ocluso das veias.

    FIGURA 4- Paciente em posio supina no momento da calibrao do aparelhode pletismografia.

    7 Pletismgrafo a ar Modelo SDV2000, Angiotec, Belo Horizonte, Brasil.

  • 36

    Um valor basal foi obtido e, ento, o paciente foi solicitado a se levantar

    auxiliado pelo examinador, apoiando-se de p no membro no avaliado.

    Utilizou-se um andador, no qual o paciente apia as mos, conforme a figura 5.

    O aumento do volume da perna foi ento observado em um traado no monitor

    do computador, at chegar a um plat, indicando que as veias esto cheias. A

    diferena entre o volume inicial e o volume no plat representou o volume

    venoso funcional (VV). O tempo gasto para se alcanar 90% desse enchimento

    foi definido como o tempo de enchimento venoso (TEV 90). O ndice de

    enchimento venoso (IEV) obtido com a frmula: IEV = 90% VV/ TEV 90,

    expresso em mL/s. a variao de volume produzido, quando o paciente

    passa da posio de deitado para a posio de p.

    FIGURA 5- Paciente em ortostatismo no perodo do enchimento venoso.

    Na seqncia do exame, foi solicitado ao paciente apoiar-se com os dois

    ps no cho e realizar o movimento de flexo plantar, provocando a contratura

  • 37

    da musculatura da panturrilha (Figura 6). A deflexo que se observou na curva

    o volume ejetado (VE), que resulta da contrao da musculatura da

    panturrilha. Aps esse movimento, um novo plat foi atingido, geralmente mais

    elevado que o inicial, e o paciente realizou dez movimentos de flexo plantar,

    com a velocidade de um movimento por segundo. Encerrando o teste, o

    paciente retomou a posio de retorno em p e, estabilizada a curva, voltou ao

    decbito dorsal. O decrscimo do volume observado tambm anotado. O

    volume residual (VR) calculado a partir do valor basal final em relao ao

    volume restante ao trmino dos movimentos. A frao de ejeo (FE)

    calculada a partir de: FE = (VE / VV) x 100, e a frao de volume residual

    (FVR) a partir de: FVR = (VR / VV) x 100 (EVANGELISTA, 2002).

    FIGURA 6- Paciente em flexo plantar, com vistas ntero-posterior e lateral.

    Para o exame com o paciente em uso de meia elstica, o manguito

    colocado sobre a meia, como pode ser visto na Figura 7.

  • 38

    FIGURA 7- Paciente com meia elstica durante o exame de pletismografia.

    Aps a realizao do exame, tivemos como resultado final um grfico

    representativo da pletismografia a ar (Figura 8).

    FIGURA 8- Representao grfica do resultado final da pletismografia a ar.A: paciente em posio supina, com pernas elevadas a 45; B: paciente de p,com apoio do peso do membro no avaliado; C: paciente realizando uma flexoplantar; D: realizando dez movimentos de flexo; E: retorna posio derepouso de p, como em B (segundo CHRISTOPOULOS et al., 1987).

    VE

    FVR

  • 39

    4.6 MTODO ESTATSTICO

    Os dados foram catalogados no EPIINFO 2000 e na avaliao

    estatstica empregou-se o BIOSTAT 2.0. Inicialmente, foi realizado o teste de

    aderncia de Kolmogorov-Smirnov para verificar o ajuste dos dados, a

    distribuio normal de cada varivel estudada. Optou-se por realizar o teste

    dos sinais nas variveis VV e IEV. J para o conjunto dos dados de FE e de

    FVR usou-se o teste t pareado para amostras relacionadas (VIEIRA, 1991). Em

    ambos os casos consideraram-se significantes os valores de p< 0,02.

    4.7 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO E COMIT DE TICA

    O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da

    Universidade Federal de Uberlndia (ANEXO D).

    Os pacientes, aps concordarem em participar da pesquisa, assinaram o

    termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO E).

  • 40

    5 RESULTADOS

    A avaliao de significncia estatstica estar representada nos grficos

    com os seguintes smbolos:

    Significncia estatstica entre T0 e T1.

    Significncia estatstica entre T1 e T2.

    Significncia estatstica entre T0 e T2.

    A coleo dos dados do VV e do IEV no apresentaram distribuio

    gaussiana. J os conjuntos dos dados da FE e da FVR tinham uma distribuio

    normal.

    Os resultados dos exames da pletismografia a ar nos tempos T0, T1 e

    T2 foram avaliados, considerando-se o conjunto das 29 medidas (ANEXO G), e

    segundo a estratificao, 12 membros foram classificados em C4 e 17

    membros em C5; considerando-se, tambm a etiologia, encontrou-se 10

    membros com insuficincia venosa crnica primria e 17 membros com

    insuficincia venosa crnica secundria.

    Os valores mdios, com os respectivos desvios-padro, referentes ao

    volumes venosos, encontrados na avaliao geral dos 29 membros, para os

    tempos T0, T1 e T2, foram respectivamente: 130,60mL 44,96mL; 101,65 mL

    37,86mL e 125,06mL 44,39mL, como apresentado na Figura 9. A

    comparao entre os momentos T0 e T1 foi estatisticamente significante (p=

  • 41

    0,0001), como tambm foi significante a diferena encontrada entre os

    momentos T1 e T2 (p= 0,0003). Sendo que nos momentos em que as medidas

    foram realizadas sem o uso da meia (T0 e T2), no houve significncia

    estatstica (p= 0,2291).

    FIGURA 9- Mdia dos volumes venosos calculada a partir dos valoresencontrados pela PGA em pacientes com IVC, nos momentos T0, T1e T2.

    Avaliando-se apenas o grupo de pacientes C5, observa-se a mdia da

    medida inicial do VV sem a meia T0 (138,88mL 53,40), quando comparado a

    T1 (108,98mL 45,91), foi estatisticamente significativo (p= 0,0012).

    Comparando T1 (108,98mL 45,91) com T2 (136,73mL 51,27), houve

    130,60

    101,65

    125,06

    169,45

    139,49

    175,56

    80,6763,82

    85,64

    T0 T1 T2

    VV(mL)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 42

    significncia estatstica (p= 0,0001). Mas, ao avaliar os momentos T0

    (138,88mL 53,40) e T2 (136,73mL 51,27), sem o uso da meia, no se

    observou significncia estatstica (p= 0,5000), como demonstrado na Figura 10.

    FIGURA 10- Mdia dos volumes venosos calculada a partir dos valoresencontrados pela PGA em pacientes com IVC, nos graus C4 e C5,nos momentos T0,T1 e T2.

    No grupo de pacientes com IVC primria, no momento T0, sem a meia, o

    VV mdio foi de 137,11mL 51,46, quando comparado com a meia, T1

    104,52mL 45,69, (p< 0,0000) e ao se comparar T1 (104,52mL 45,69) com

    T2 (130,66mL 52,55), observou-se significncia estatstica (p= 0,0004), no

    sendo significativa a diferena observada nos momentos T0 T2 (p= 0,3238),

    como evidenciado na Figura 11.

    91,27

    108,98118,88

    138,88

    108,53

    136,73

    C4 C5Classificao

    VV(mL)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 43

    FIGURA 11- Mdia dos volumes venosos calculada a partir dos valoresencontrados pela PGA em pacientes com IVC primria e secundria,nos momentos T0, T1 e T2.

    No IEV, os valores mdios com os respectivos desvios-padro, quando

    avaliados os 29 membros, foram: sem a meia, T0 - 5,69 3,31mL/s; com a

    meia T1 - 4,56 2,84mL/s; e 1 hora aps a sua retirada T2 - 6,78 4,18mL/s

    (Figura 12). A diferena encontrada entre os momentos T0 e T1 foi

    estatisticamente significante (p= 0,0003), assim como a diferena entre as

    medidas em T1 e T2 (p< 0,0000). Da mesma forma, a alterao observada

    104,5296,20

    137,11

    118,24130,66

    114,41

    IVC Primria IVC SecundriaClassificao

    VV(mL)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 44

    entre os valores das medidas iniciais, T0 e das medidas finais, T2 foi

    significativa (p= 0,0121).

    FIGURA 12- Mdia dos ndices de enchimento venoso calculada a partir dosvalores encontrados pela PGA em pacientes com IVC, nosmomentos T0, T1 e T2.

    Na avaliao do IEV nos pacientes com C5, observou-se uma

    diminuio da mdia no momento T0 de 6,04mL/s 3,63 para 5,04mL/s 3,24

    no momento T1 (p= 0,0245), como apresentado na Figura 13.

    5,694,56

    6,78

    10,96

    7,409,00

    2,591,722,38

    T0 T1 T2

    IEV(mL/s)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 45

    FIGURA 13- Mdia dos ndices de enchimento venoso calculada a partir dosvalores encontrados pela PGA em pacientes com IVC nos graus C4 eC5, nos momentos T0, T1 e T2.

    Nos pacientes acometidos por IVC primria, durante o uso da meia (T1),

    a mdia das medidas do IEV foi 4,84mL/s 3,16, estando abaixo da mdia das

    medidas iniciais (T0 6,03mL/s 3,40), quando os pacientes no faziam uso

    da meia (p= 0,0022). Ao retirar a meia, momento T2, a mdia foi 7,25mL/s

    4,24, sendo estatisticamente significante, quando comparado com T1

    (p< 0,0000), como mostra a Figura 14.

    3,88

    5,045,196,04

    5,57

    7,63

    C4 C5Classificao

    IEV(mL/s)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 46

    FIGURA 14- Mdia do ndice de enchimento venoso calculada a partir dosvalores encontrados pela PGA em pacientes com IVC primria esecundria, nos momentos T0, T1 e T2.

    Os valores mdios com os respectivos desvios-padro referentes FE,

    encontrados na avaliao geral dos 29 membros, para os tempos T0, T1 e T2,

    foram respectivamente: 79,86% 13,10; 84,56% 12,61 e 83,72% 17,06,

    como apresentado na Figura 15. A comparao entre os momentos T0 e T1

    no apresentou significncia estatstica (p= 0,0429), como tambm no foi

    significante a diferena encontrada entre os momentos T1 e T2 (p= 0,0253) e

    nos momentos em que as medidas foram realizadas sem o uso da meia (T0 e

    T2), no houve significncia estatstica (p= 0,4864).

    4,844,02

    6,03

    5,06

    7,25

    5,88

    IVC Primria IVC SecundriaClassificao

    IEV(mL/s)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 47

    FIGURA 15- Mdia das fraes de ejeo calculada a partir dos valoresencontrados pela PGA em pacientes com IVC, nos momentos T0, T1e T2.

    Quando se avaliaram apenas os pacientes com C5, a mdia das

    medidas da FE foi no momento T0 67,78% 11,78; no tempo T1 71,47%

    12,01 e na avaliao final, sem a meia em T2 63,18% 13,34 (Figura 16). A

    avaliao do paciente com meia (T1) e imediatamente aps a retirada da meia

    (T2) foi estatisticamente significante (p= 0,0044), j a comparao das medidas

    nos momentos T0 e T1 e T0 e T2 no foram estatisticamente significantes.

    66,7671,96

    66,66

    83,7284,5679,86

    49,60

    59,3553,67

    T0 T1 T2

    FE(%)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 48

    FIGURA 16- Mdia das fraes de ejeo calculada a partir dos valoresencontrados pela PGA em pacientes com IVC nos graus C4 e C5,nos momentos T0, T1 e T2.

    Nos pacientes com insuficincia venosa crnica primria, a mdia dos

    valores da FE foi 64,55% 11,94, no momento T0; 71,24% 11,61 no

    momento T1, quando os pacientes faziam uso da meia; e 62,93% 13,30 no

    momento T2, aps a retirada da meia, como apresentado na Figura 17. A

    72,64 71,4765,32 67,78

    71,59

    63,18

    C4 C5Classificao

    FE(%)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 49

    comparao das medidas no tempo T0 e T1 (p= 0,0126), T1 e T2 (p= 0,0027),

    T0 e T2 (p= 0,0187) foram estatisticamente significantes.

    FIGURA 17- Mdia das fraes de ejeo calculada a partir dos valoresencontrados pela PGA em pacientes com IVC primria e secundria,nos momentos T0, T1 e T2.

    Os valores mdios da FVR, com os respectivos desvios-padro, quando

    foram avaliados os 29 membros, apresentaram o seguinte: sem a meia T0 -

    42,81% 11,52; com a meia T1 - 38,09% 12,84 e 1 hora aps a sua retirada

    T2 - 40,67% 12,55 (Figura 18). A diferena encontrada entre os momentos T0

    e T1 no foi estatisticamente significante (p= 0,0232), bem como a diferena

    71,24 73,31

    64,5570,97

    62,93

    73,75

    IVC Primria IVC SecundriaClassificao

    FE(%)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 50

    entre as medidas em T1 e T2 (p= 0,1090) e entre T0 e T2 (p= 0,0802) no

    foram significativas.

    FIGURA 18- Mdia das fraes de volume residual calculada a partir dosvalores encontrados pela PGA em pacientes com IVC, nosmomentos T0, T1 e T2.

    Na avaliao da FVR em pacientes com C5, a mdia no momento T0 foi

    32,48% 10,85; no momento T1, 28,08% 12,33, sendo que a comparao

    dos dados nos dois momentos no foi significativa (p= 0,1037). Ao comparar-se

    31,2925,25 28,12

    40,6738,0942,81

    15,5712,4019,77

    T0 T1 T2

    FVR(%)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 51

    as mdias de T1 e T2 (p= 0,0982) e as mdias de T0 e T2 (p= 0,3693) no se

    encontrou significncia estatstica nas medidas, como apresentado na Figura

    19.

    FIGURA 19- Mdia das fraes de volume residual calculada a partir dos valoresencontrados pela PGA em pacientes com IVC nos graus C4 e C5,nos momentos T0, T1 e T2.

    Nos pacientes acometidos por IVC primria, durante o uso da meia (T1),

    a mdia das medidas da FVR foi 27,37% 11,32, estando abaixo da mdia das

    medidas iniciais (T0= 34,16% 10,93), quando os pacientes no faziam uso da

    21,3028,0329,60

    32,48

    23,3831,46

    C4 C5Classificao

    FVR(%)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 52

    meia (p= 0,0187). Ao retirar a meia, momento T2, a mdia foi 29,90% 9,35,

    sendo estatisticamente no significante, quando comparado com T1 (p=

    0,1386), como mostra a Figura 20.

    FIGURA 20- Mdia das fraes de volume residual calculada a partir dos valoresencontrados pela PGA em pacientes com IVC primaria e secundria,nos momentos T0, T1 e T2.

    27,3721,22

    34,16

    25,8529,90

    24,74

    IVC Primria IVC SecundriaClassificao

    FVR(%)

    T0 - PGA sem meia T1 - PGA com meia T2 - PGA sem meia

  • 53

    6 DISCUSSO

    A meia elstica usada h mais de 2 sculos e o seu mecanismo de

    ao na insuficincia venosa crnica e/ou lceras de origem venosa motivo

    de discusso na literatura (NICOLOFF, MONETA e PORTER, 2001). Inmeros

    trabalhos cientficos j foram publicados, sem que se chegasse a uma

    concluso real do efeito da ao da meia na IVC. Mas Moneta et al. (1995)

    afirmam que a meia elstica a melhor opo teraputica no tratamento clnico

    da IVC.

    O grande avano, no mecanismo de ao das meias elsticas, ocorreu

    em 1950 com Conrad Jobst, que desenvolveu o gradiente de compresso ou

    perfil de compresso, cuja fora mxima exercida no tornozelo, diminuindo

    gradativamente no sentido da coxa, orientando, assim, o fluxo sangneo

    venoso (BERGAN, 1985). O perfil de compresso ou gradiente de compresso

    uma fora exercida pela meia ao longo da perna. A representao

    esquemtica deste perfil est demonstrada no Anexo C. Para ter um bom

    desempenho teraputico, ao longo do membro, o perfil de compresso das

    meias elsticas tem que se encaixar entre as linhas alaranjada e azul; de outra

    maneira, a meia no teria um bom efeito teraputico, podendo at causar

    algum dano. Um exemplar foi enviado ao Instituto Hohenstein, na Alemanha,

    para avaliao dos pontos B, B1, C e D, confirmando que a compresso

    mxima se d no tornozelo, decrescendo no sentido da panturrilha, conforme

    laudo das folhas 73 e 74 do Anexo B. A meia utilizada no estudo tinha o seu

  • 54

    perfil de compresso correto, ou seja, uma compresso mxima no tornozelo

    que diminui, gradativamente, no sentido da coxa, com seu tamanho adequado

    ao membro varicoso e sua compresso adaptada ao grau de IVC. No Brasil, a

    prtica de avaliao do perfil de compresso das meias elsticas pouco

    utilizada. Entendemos que a avaliao do perfil de compresso de meias

    teraputicas fundamental e feita por amostragem, para garantirmos uma

    boa qualidade deste produto aos pacientes.

    Na prescrio da meia elstica, deve-se sempre considerar seu

    tamanho, tipo e compresso, para se obter um bom resultado teraputico,

    como demonstraram os seguintes autores:

    A - Reduo do refluxo venoso: Christopoulos et al., 1987; Labropoulos

    et al., 1994; Ibegbuna, Delis e Nicolaides, 1997.

    B - Diminuio do volume venoso: Christopoulos et al., 1987.

    C - Melhora da bomba muscular da panturrilha: Partsch, 1984;

    Christopoulos et al., 1991; Ibegbuna, Delis e Nicolaides, 1997.

    Para avaliar o efeito de uma meia elstica, no membro de pacientes

    portadores de IVC, podemos utilizar a avaliao clnica que, apesar de

    subjetiva, a mais utilizada, fundamentando-se no depoimento do paciente

    para relatar a melhora dos sintomas e/ou edema.

    Uma outra maneira de avaliar o efeito das meias elsticas baseia-se nos

    parmetros hemodinmicos venosos que tm sido tpicos de muitos estudos

    (NICOLAIDES et al., 2000), principalmente em relao hemodinmica do

    sistema venoso profundo (MAYBERRY et al., 1991).

  • 55

    Nicolaides et al, (2000) descrevem que a ao das meias elsticas na

    hemodinmica venosa controversa, mas atribuem isso a diferentes

    metodologias usadas nos estudos. Neste estudo, utilizamos um mtodo no

    invasivo, a pletismografia a ar, por ser considerado o mais eficaz na avaliao

    da insuficincia venosa crnica, segundo Bays et al. (1994). Este mtodo

    permite uma avaliao de todo o membro, pois utiliza uma bota que envolve

    toda a perna mantendo um contato com a mesma; isto pode ser feito com e

    sem a meia elstica , fazendo com que sejam registradas as variaes da

    hemodinmica venosa na perna.

    A anlise das mdias dos exames de PGA realizados em triplicata em

    cada membro, neste estudo, ameniza a variao das medidas, uma vez que o

    coeficiente de erro pode atingir valores de at 10%, como ficou demonstrado

    por Christopoulos et al. (1987) e Yang et al. (1997).

    A anlise estatstica da comparao entre os trs momentos: T0-T1, T1-

    T2 e T0-T2, provoca uma distoro do erro tipo I, ou seja, em conjunto ao se

    usar o p de 5% em cada teste, determina uma significncia final de 14%. Por

    isso, optou-se por dividir o p e considerar a chance de erro de 2% para cada

    teste o que leva ao final uma significncia estatstica de 5,8%.

    Neste trabalho, avaliamos pacientes com grau avanado de IVC,

    utilizando a PGA em trs momentos: sem a meia, com a meia e 1 h aps a sua

    retirada. O objetivo foi avaliar o efeito da meia no membro e se aps a retirada

    da meia haveria algum efeito residual ou este estaria abolido.

  • 56

    Neste estudo, foi observado que o efeito da meia elstica, reduziu o VV

    durante o seu uso quer no grupo geral (Figura 9) ou no estratificado nas

    classes C4, C5 (Figura10) e na IVC primria (Figura11). Como demonstrado

    por vrios autores (CHRISTOPOULOS et al., 1987; LABROPOULOS et al.,

    1994; ZAJKOWSKI et al., 2002; IBEGBUNA et al., 2003). O VV reduzido,

    quando a meia elstica adequadamente prescrita na sua compresso e

    tamanho. Deduz-se da que a compresso exercida pela meia sobre as veias

    varicosas superficiais foi por ao mecnica, como bem demonstrado por

    Husni, Ximines e Goyette em 1970, empregando a flebografia ascendente em

    pacientes em uso de meia elstica. Isto tambm ficou evidente quando foram

    comparados pacientes com IVC primria e secundria; nos pacientes com

    acometimento apenas do sistema venoso superficial, ou seja, com IVC

    primria, a meia reduziu o VV, pois as veias varicosas so superficiais. Foi a

    que ela teve melhor atuao. J nos pacientes com comprometimento do

    sistema venoso profundo, IVC secundria, a meia elstica no alterou

    estatisticamente o VV, demonstrando a pouca atuao da meia no sistema

    venoso profundo, concordando com o estudo de Christopoulos et al. em 1987.

    Ficando assim demonstrado que, durante o ortostatismo do paciente varicoso,

    o VV do membro do grupo geral foi reduzido pela meia elstica.

    Labropoulos et al. (1994), demonstrou que o efeito da meia era

    completamente abolido 24 h aps a sua retirada, sendo que a literatura no

    refere o efeito aps a retirada da meia entre 1 h e 24 h. Na nossa avaliao

    observou-se que no grupo geral (Figura12), de 29 membros, nos pacientes nos

    graus C5 (Figura13) e com IVC primria e secundria (Figura14), nos

  • 57

    momentos T0-T2, houve um aumento do refluxo venoso (IEV) aps a retirada

    da meia. Este efeito de aumento do refluxo sugere uma deficincia dos reflexos

    de venoconstrio, mediada pelos nervos simpticos e substncias vasoativas

    que, normalmente, atuam na musculatura lisa da parede da veia, como descrito

    por Browse et al. (2001), ou por perda da elasticidade da parede da veia

    varicosa, como relatado por Labropoulos et al. (1994); sendo assim, a veia

    varicosa, devido as suas alteraes estruturais, tem ausncia dos reflexos,

    mantendo uma vasodilatao com aumento do refluxo venoso.

    O objetivo do tratamento da IVC com a meia elstica reduzir o refluxo

    venoso, que representado pelo IEV e a sua melhora com o uso da meia, foi

    demonstrada na literatura por inmeros autores (CHRISTOPOULOS et al.,

    1987; LABROPOULOS et al., 1994; IBEGBUNA, DELIS e NICOLAIDES, 1997;

    ZAJKOWSKI et al., 2002; IBEGBUNA et al., 2003). Esta melhora de refluxo

    venoso pode ser explicada por uma parcial aproximao de vlvulas, como

    descritas por Partsch (1991) e por Sarin, Scurr e Coleridge Smith (1992) e por

    uma diminuio do volume venoso (CHRISTOPOULOS et al., 1987). Nossos

    pacientes, durante o uso de meias elsticas, tiveram o refluxo diminudo,

    ficando isto demonstrado, tanto no grupo geral (Figura12) como nos pacientes

    nos graus C4, C5 (Figura13) e IVC primria (Figura14). Ocorreu um efeito

    mecnico da meia elstica, provavelmente por reduo do dimetro das veias

    varicosas superficiais, aproximando, em muitos casos, as cspides venosas,

    com diminuio do refluxo venoso.

    No IEV de pacientes portadores de IVC primria, foi onde a meia teve

    seus melhores resultados, concordando com a literatura, e justificado pelo fato

  • 58

    da meia agir mecanicamente na parede da veia, diminuindo o volume venoso e

    conseqentemente reduzindo o refluxo.

    A FE fornece uma idia do retorno venoso, durante a atividade fsica,

    pois a bomba muscular da panturrilha o corao perifrico e representa o

    volume ejetado na perna, durante a deambulao e a meia elstica potencializa

    este parmetro, como foi demonstrado por Zajkowski et al. (2002) que

    utilizaram pacientes nos graus C4 e C5. Christopoulos, Nicolaides e Belcaro

    (1990) relataram que, apesar de no haver nenhuma alterao significante na

    FE, ela melhorou com a meia elstica. Nossos dados concordam com a

    literatura; nos pacientes com IVC primria houve melhora da hemodinmica,

    quando a meia foi usada e quando a meia foi retirada, houve uma piora da FE,

    evidenciando que a meia potencializa o efeito da bomba muscular da

    panturrilha durante o seu uso. Christopoulos et al. em 1987 descreveram que o

    aumento da velocidade do fluxo venoso profundo se d em razo da

    compresso da meia no sistema venoso superficial, sendo o sangue

    impulsionado para o sistema profundo e isto pode explicar porque as meias

    elsticas melhoram a bomba da panturrilha, atravs da FE nos pacientes

    portadores de IVC primria.

    Ao ejetar o sangue no retorno venoso, durante a atividade fsica, h uma

    reduo da presso venosa de ortostatismo que, no indivduo em p, parado,

    aproximadamente 100 mmHg e aps a contrao da panturrilha na

    deambulao a presso cai para 30 mmHg. Configura-se isto como a presso

    venosa ambulatorial. Esta reduo cclica da presso com a contrao dos

    exerccios, avaliada indiretamente com a medida da FVR, que se

  • 59

    correlaciona diretamente, de forma linear, com a medida invasiva da presso

    venosa ambulatorial (CHRISTOPULOS et al.,1987). controversa a ao da

    meia elstica na FVR; a literatura tem estudos mostrando uma boa atuao e

    outros que no conseguiram demonstrar atuao da meia neste parmetro

    hemodinmico (CHRISTOPOULOS et al., 1987; MAYBERRY et al., 1991).

    Quando avaliamos pacientes com IVC primria, ficou demonstrado que

    a meia melhorou este parmetro, de acordo com opinio dos autores

    Ibegbuna, Delis e Nicolaides (1997) ; Labropoulos et al. (1994) e Zajkowski et

    al. (2002) que, utilizando o mesmo mtodo no invasivo, mas com meias de

    diferentes compresses, demonstraram melhora da FVR, durante o uso da

    meia elstica, obtendo assim dados similares ao estudo em questo.

    De outra maneira, quando avaliamos os pacientes no grupo geral e com

    IVC secundria e nos graus C4 e C5, no houve melhora da FVR com o uso

    da meia elstica. Estes dados concordam com Mayberry et al. (1991) que,

    utilizando a mesma metodologia obtiveram resultados semelhantes.

    Como demonstrado no estudo e de acordo com a literatura, a atuao

    da meia na FVR controversa. H a necessidade de mais estudos,

    comparando vrios mtodos, com diferentes estgios da insuficincia venosa

    crnica e utilizando vrios tipos de compresso, para estabelecer ou no a

    ao das meias no parmetro FVR.

    Apesar das discordncias, os relatos publicados sobre os efeitos

    hemodinmicos das meias elsticas em alguns estudos sugerem uma melhora

    no parmetros especficos da hemodinmica venosa, com o uso das meias

  • 60

    elsticas e outros no demonstram benefcios (CHRISTOPOULOS et al., 1987;

    MAYBERRY et al., 1991; ZAJKOWSKI et al., 2002).

    Porm, apesar da avaliao da ao das meias elsticas na

    hemodinmica venosa ser ainda controversa, na nossa avaliao, o volume, o

    ndice de enchimento venoso e frao de ejeo tiveram melhores resultados,

    com o uso da meia elstica, do que a frao de volume residual em pacientes

    com IVC primria.

    Labropoulos et al. (1994), tambm avaliando pacientes, com e sem meia

    elstica, utilizando o mesmo mtodo no invasivo, afirmaram que o efeito da

    meia elstica completamente abolido em torno de 24 horas aps sua retirada.

    No presente estudo, comparando o paciente com e sem meia, observou-se que

    apenas 1 hora aps a retirada da meia, o seu efeito j no existe na perna do

    paciente, principalmente no portador de IVC primria,no grau C5 e no grupo

    geral. Diante do exposto, observou-se que nestes grupos de pacientes as

    meias s agem enquanto esto sendo usadas.

    Mayberry et al. (1991) em seu estudo sobre a influncia da meia elstica

    na hemodinmica do sistema venoso dos membros inferiores, concluram que

    o efeito benfico da meia elstica em pacientes portadores de IVC em grau

    avanado, parece no ter relao com nenhum efeito na anatomia ou

    hemodinmica do sistema venoso profundo e a eficcia da meia pode ser o

    resultado da compresso sobre a microcirculao. Estes autores no

    conseguiram observar a atuao das meias elsticas no sistema venoso

    profundo, mas demonstraram que a meia elstica reduziu o VV, melhorou o

    IEV e potencializou o FE. Na nossa avaliao, nossos dados concordam com

  • 61

    Mayberry et al., 1991, principalmente na ao das meias elsticas no sistema

    venoso profundo, atravs da FVR, que no foi efetiva, mas no item VV, IEV e

    FE tivemos os mesmos resultados, principalmente em pacientes com IVC

    primria.

    Na avaliao do VV, IEV e FE em pacientes com IVC primria,

    observou-se que apesar da pouca variabilidade dos resultados encontrados

    (Figura 11, 14 e 17) o efeito clnico era importante para o paciente, como

    demonstrado por Zajkowski et al. (2002).

    Utilizando a PGA, foi possvel demonstrar que a meia elstica foi mais

    eficaz em pacientes com comprometimento de IVC primria, sendo que houve

    pouca ou nenhuma atuao no grupo de pacientes com IVC secundria,

    concordando com Guimares et al. que, em 1993, tambm demonstraram

    utilizando um outro mtodo no invasivo; a PPG, que meias de 30-40 mmHg

    atuavam melhor em pacientes portadores de IVC primria, quando comparados

    a pacientes com IVC secundria.

    Ento, podemos dizer que a PGA um mtodo no invasivo, para

    avaliar a hemodinmica venosa dos membros inferiores e que deve ser usada

    para monitorar os efeitos induzidos pelas meias elsticas.

    Uma vez que as opes cirrgicas so limitadas para pacientes com

    graus avanados de IVC, com dermatofibrose, dermatite ocre e cicatrizes de

    lceras, surge, como uma boa opo teraputica, a meia elstica que melhora

    os parmetros hemodinmicos venosos, com conseqente melhora da

    qualidade de vida, apesar deste aspecto no ter sido avaliado neste estudo.

  • 62

    Para corroborar isto, temos um mtodo no invasivo, a PGA, um exame de fcil

    execuo que vem validar esta opo teraputica: a meia elstica.

  • 63

    7 CONCLUSO

    Os efeitos das meias elsticas com compresso de 30/40mmHg

    mostram melhora nos parmetros hemodinmicos venosos (VV, IEV e FE) em

    pacientes com insuficincia venosa crnica primria e secundria da

    classificao clnica CEAP, principalmente na IVC primria. Os efeitos da meia

    nos parmetros hemodinmicos no so verificados 1 hora aps a retirada da

    mesma.

  • 64

    8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS8

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  • 68

    ANEXOS

  • 69

    ANEXO ALista de classificao clnica CEAP

    Membros C E A P

    1 4 P S R2 4 S P R,O3 5 P S R4 5 P S R5 5 P S R6 4 S P R,O7 5 P S R8 5 P S R9 5 P S R10 4 P S R11 5 S P R,O12 4 P S R13 5 P S R14 4 S P R,O15 5 S P R,O16 5 P S R17 4 P S R18 5 P S R19 4 S P R,O20 4 P S R21 5 P S R22 5 P S R23 5 P S R24 4 S P R,O25 4 P S R26 5 S P R,O27 4 S P R,O28 5 S P R,O29 5 P S R

    C4 Pacientes com lipodermatoesclerose e pigmentaco da pele.C5 Pacientes que tiveram lcera de perna cicatrizada.E p Classificao etiologia primria.E s Classificao etiologia secundria.A s Distribuio anatmica superficial.A p Distribuio anatmica profunda.P r Disfuno fisiopatolgica com refluxo.P r, o Disfuno fisiopatolgica com refluxo e obstruo.

  • 70

    ANEXO BAvaliao tcnica da meia elstica feita pelo Instituto Hohenstein

  • 71

  • 72

  • 73

  • 74

  • 75

    ANEXO CAnlise do perfil de compresso (Comit Europeu de Normatizao CEN)

    Representao esquemtica do perfil de compressoAs letras representam os pontos de referncia por todo o membro, onde acompresso exercida (A-circunferncia do p ; B-circunferncia mnima detornozelo ; B1-ponto em que o tendo de Aquiles entra na panturrilha ; C-circunferncia mxima da panturrilha ; D-ponto abaixo da tuberosidade da tbia; E-centro da patela e sobre a parte posterior do joelho ; F-metade da distnciada entreperna e a medida E ; G- 5 cm abaixo da entreperna) Os nmeros de 0a 100 representam a porcentagem da compresso exercida que vaidecrescendo no sentido tornozelo coxa. As linhas alaranjada e azul so oslimites tolerados, para que a meia tenha uma boa compresso, e a linhavermelha o perfil ideal.FONTE: CEN, EUROPEAN COMMITTEE FOR STANDARDIZATION. ENV12718. Medical compression hosiery. Adapted European prestandard.Bruxelas, 2001.

    Compresso (%) no tornozelo

    B1 C F ou G

    mnima presso toleradapresso idealmxima presso tolerada

    mm

    Hg

    do

    trio

    dire

    ito

  • 76

    ANEXO DAutorizao pelo Comit de tica em Pesquisa da UFU.

  • 77

    ANEXO E

    TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

    Eu concordo em participar do estudo Avaliao do efeito das meias elsticas na

    hemodinmica venosa dos membros inferiores com a Pletismografia a Ar.

    O estudo tem a orientao do Dr. Augusto Diogo Filho, professor do Departamento de Cirurgia

    da Universidade Federal de Uberlndia (UFU) e do Dr. Andr Lus dos Santos Cabral,

    professor do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal de Minas Gerais

    (UFMG).

    Sei que responderei a um questionrio que ficar em sigilo, sob a responsabilidade do

    pesquisador, o Dr Marcondes Figueiredo.

    Fui informado sobre as raras complicaes com o uso de meia elstica e que, havendo algum

    desconforto com o uso da meia elstica, basta retir-la e comunicar ao Dr Marcondes

    Figueiredo, no havendo prejuzo para a patologia e que os resultados dos exames feitos com

    a pletismografia a ar e duplex scan me sero fornecidos.

    O tempo para avaliao do paciente seria, aps o exame clnico, uma adaptao com a meia

    elstica de 8 a 10 dias e mais 10 dias para submeter aos exames.

    Sei que se me negar a participar desse estudo, no sofrerei nenhuma limitao dos meus

    direitos como paciente e, tambm, poderei, desistir de cooperar a qualquer momento. Alm

    disso, qualquer dvida sobre o estudo ser esclarecida pronta e pacientemente.

    Tenho conhecimento de que me ser fornecido um par de meias para avaliao por uma

    semana de uso e que no terei nenhum nus com os exames complementares realizados no

    perodo da pesquisa.

    Paciente ________________________________________________________________

    Testemunha (Pesquisador) _________________________________________________

    Testemunha _____________________________________________________________

  • 78

    ANEXO F

    FICHA CLNICA

    Nome Idade

    Classificao Clnica (CEAP)

    anos

    Masculino

    FemininoSexo

    Direito

    Esquerdo

    MembroAcometido

    Clnico 4 5

    Etiolgico Congnito Secundrio

    Anatmico Superficial Profundo

    Refluxo ObstruoFisiopatolgico Ambos

    Primrio

    Nmero

    MapeamentoDuplex Scan

    RefluxoSuperficial

    RefluxoProfundo Ambos

    Sinais e Sintomas

    Pletismografiaa ar

    VV IEV FE FVR

    T0 - sem meia

    T1 - com meia

    T2 - sem meia

    Dermatite Ocre Eczema Varicoflebite

    Cicatriz de lcera Edema Dermatofibrose

    Sintomas

    M1 M2 M3 M1 M2 M3 M1 M2 M3 M1 M