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AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO DA TUBERCULOSE A PARTIR DE DOIS MODELOS OPEACIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

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AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO DA

TUBERCULOSE A PARTIR DE DOIS MODELOS OPEACIONAIS DA

ATENÇÃO PRIMÁRIA

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CONTEXTO: o CONTEXTO: o problema TBproblema TB

• Brasil: entre 22 países que concentram mais de 80% casos de TB no mundo. Taxas de cura baixas - 74% (WHO, 2010) em relação ao esperado (mais de 85%) (WHO, 2007)• No MRJ: coeficiente de incidência de 93,7/100.000 habitantes (SMS, 2006) • Diminuição contínua dos casos notificados pelas unidades de saúde (US) municipais (2001 a 2006) - redução de 13,7% no total de casos novos e de 39,7% casos de retratamento (SMS, 2006)• Taxas de abandono continuam elevadas (13,1%) e as de cura baixas (70,2%) (SVS/MS, 2006; SMS/RJ, 2008)

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INTERVENÇÃO AVALIADAINTERVENÇÃO AVALIADA• Tratamento Diretamente Observado - TDO - da

tuberculose é um elemento chave da estratégia DOTS (5 componentes) (WHO, 1994)

• O TDO visa o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e a prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo, assim, os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura.

• BRASIL - 2000 descentralização do TDO para as unidades primárias de saúde e integração com ESF/PACS

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ADESÃO: FACILITADORES E FACILITADORES E

BARREIRASBARREIRAS

PROGRAMAPROGRAMA POPULAÇÃOPOPULAÇÃO

Vulnerabilidade Vulnerabilidade IndividualIndividual (motivação, aceitabilidade, (motivação, aceitabilidade, conhecimento, atitudes conhecimento, atitudes sobre o tratamento e a sobre o tratamento e a doença)doença)

Vulnerabilidade Vulnerabilidade SocialSocial

(discriminação, apoio (discriminação, apoio familiar e social, redes familiar e social, redes

sociais locais)sociais locais)

Vulnerabilidade Vulnerabilidade ProgramáticaProgramática(acolhimento ou não,(acolhimento ou não, tipo tipo tratamento, disponibilidade ou tratamento, disponibilidade ou não drogas, tempo espera não drogas, tempo espera consulta, horário de consulta, horário de funcionamento unidade) funcionamento unidade)

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OBJETIVO DA AVALIAÇÃO

Avaliar o TDO de tuberculose a

partir das dimensões

conformidade, acomodação e

aceitabilidade, considerando os

fatores associados à adesão, em

duas regiões administrativas do

município do Rio de Janeiro.

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DESENHO DA AVALIAÇÃODESENHO DA AVALIAÇÃO

Estudo de caso, em harmonia com o método misto, com abordagem quali-quantitativa, considerando a intervenção e sua relação com o contexto.

Local do estudo:Complexo da Maré (Caso 1) e Ilha do Governador

(Caso 2) - situados em duas Regiões Administrativas da AP 3.1 do MRJ

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SELEÇÃO DOS CASOSSELEÇÃO DOS CASOS

Justificativa: 2 modelos contrastantes com estruturas organizacionais e perfis socioeconômicos distintos

Caso 1 - modelo de ESF (1 CMS com 8 USF adscritas - 2 unidades selecionadas- com maior número de pacientes em TDO e característica operacional distinta, com a presença ou ausência de médico).

Caso 2 - CMS tradicional

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COLETA DE DADOSCOLETA DE DADOS

1. observação de campo; 2. entrevista com informantes-chave, como usuários, familiares e profissionais de saúde; 3. análise de prontuários;4. análise do livro de acompanhamento de casos.

•Roteiro estruturado - 1,3, 4•Entrevistas semi-estruturadas (2) – por 3 pesquisadores - TCLE

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ANÁLISE DE DADOSANÁLISE DE DADOS

Análise qualitativa – análise de conteúdo temático

Respostas convergentes x divergentes para acomodação e aceitabilidade

Teoria das representações sociais – preexistentes (representação que o sujeito tem da doença, do tratamento, dos serviços, etc); esperado (melhorar, não melhorar, ficar igual)

Análise quantitativa – estatística descritiva das variáveis dos instrumentos (sexo, idade, nível de escolaridade, número de pessoas no local de residência, número de cômodos, categoria profissional, tempo de trabalho na unidade, tempo de trabalho no PCT e estado civil.

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PERGUNTAS AVALIATIVASPERGUNTAS AVALIATIVAS

1.Como são realizadas as atividades do TDO na atenção primária? As atividades são realizadas de acordo com o planejado?

2. O que os usuários e profissionais consideram sobre a adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência; conforto; aspectos éticos de privacidade e confidencialidade?

3. Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO?

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Perguntas Dimensões

Sub-dimensõ

es

Fonte de Coleta e Informan

tes

Instrumento

de Coleta

Análise de Dados

As atividades do TDO vem sendo realizadas de acordo com o planejado? Quais as atividades do TDO que ocorrem nas Unidades de Saúde com o Programa presumidamente implantado?

ConformidadeDisponibilidadeOportunidade

técnica

Pacientes e profissionais de

saúde Observação Direta

Prontuários e “livros verde”

Entrevistas semi-estruturadas,

roteiros de observação

direta, de analise prontuários e de

analise “livro verde”

TriangulaçãoComplementaridade

O que os usuários e profissionais consideram sobrea adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência ; conforto; aspectos éticos de privacidade e confidencialidade?

AcomodaçãoPrograma

PessoalAmbos

Pacientes e profissionais de

saúde Observação Direta

Entrevistas semi-estruturadas, observação

direta

TriangulaçãoComplementaridade

Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO?

Aceitabilidade

Aspectos interpessoais

Aspectos intersubjetivos

Pacientes e profissionais de

saúde Observação Direta

Entrevistas semi-estruturadas, observação

direta

TriangulaçãoComplementaridade

MATRIZ DE INFORMAÇÃO E ANÁLISE DA AVALIAÇÃOMATRIZ DE INFORMAÇÃO E ANÁLISE DA AVALIAÇÃO

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Fonte de

informaçõesCaso 1 Caso 2

Profissionais de

saúde23 6

Pacientes 21 12

Observação direta 5 2

Prontuários 50 35

Livro verde 41 26

RESULTADOSRESULTADOS

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CONFORMIDADECONFORMIDADE ATIVIDADES DO PCT CASO 1 CASO 2

Cadastro do usuário PCT

Sim 21 5

Não 2 1

Planejamento das atividades

Sim 16 2

Não 5 2

Não sabe 2 2

Supervisão das atividades

Sim 0 1

Não 23 5

Relatório das atividades do PCT

Sim 20 3

Não 0 2

Carência de recursos materiais TDO

Sim 11 5

Não 12 1

Conhecimento dos objetivos do TDO

Sim 11 4

Não 9 1

Não sabe 3 1

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CONFORMIDADECONFORMIDADE Do ponto de vista dos profissionais de saúde (caso 1 e

2), as atividades de rotina do PCT são regulares, exceto a atividade de supervisão;

A estratégia campanha, intra ou extramuros, é freqüente, bem mais do que as atividades de grupo. No caso 1 é identificado maior envolvimento com as atividades educativas bem como com a distribuição de materiais educativos;

Em ambos os casos foi explicitado que não existe nenhum problema de desabastecimento dos medicamentos que fazem parte dos esquemas de tratamento da TB.

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CONFORMIDADECONFORMIDADE

CARÊNCIA DE RECURSOS MATERIAIS

Caso 1 Caso 2

Riocard Riocard

Armário, telefone, ventilador

Material educativo

Cesta básica Alimentação

Dinheiro para café, lanche

Copo descartável

Sala para TDO

Ventilador, exaustor, filtro

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ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃO

Conveniência da Unidade de Saúde para o usuário

Caso 1 Caso 2

Proximidade de casa Proximidade de casa

Tipo de atendimento Tipo de atendimento

Confiança nos profissionais Já ser paciente da Unidade

Apoio oferecido

Horário de atendimento

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ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃO

Profissionais

Casos 1 e 2: existem mecanismos para facilitar o atendimento dos usuários em TDO: prioridade de atendimento, redução do tempo de espera, adequação do contexto às necessidades do usuário;

“DOT improvisado” (Caso 1)

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ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃO

PROFISSIONAIS – SUGESTÕES

CASO 1 CASO 2•Aumento de profissionais para PCT

•“Postinhos”: necessidade de um espaço físico maior para atendimento foi o principal ponto destacado:

“Aqui é a sala que nós temos específica para o usuário. Ele acaba tendo que passar no meio de todo mundo, entendeu?”

•Aumento de profissionais para PCT, melhorar os exames complementares

•Implantar reuniões e palestras, oferecer alimentação aos usuários

•Realizar visitas domiciliares e garantir recursos para as ações

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ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃO

Profissionais – fatores interferem na adesão dos usuários

Caso 1 Caso 2•Dificuldades financeiras,

•Compatibilização do horário de atendimento com o de trabalho

•Dificuldades no encaminhamento de usuários para serviços de internação

• Nos “postinhos” são destacadas dificuldades de encaminhamento para atendimento em outras especialidades em outros serviços

•Dificuldades financeiras

•Compatibilização do tratamento ao horário de trabalho

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ACEITABILIDADEACEITABILIDADEPERCEPÇÃO DO PROFISSIONAL SOBRE O

TDOCaso 1

“É bom, nos precisávamos investir na comunidade”

“Aspecto positivo: Cura + “Medicina indo até o paciente” + Atenção

personalizada (incluindo “DOT improvisado”)

Caso 2

“Eu acho bom desde que o paciente tenha incentivos:

Riocard, café, etc.”

Aspecto positivo: RioCard + Atenção personalizada

INDICAÇÃO PARA TDOCaso 1

Rebeldes, área de risco (área de violencia), usuário

de drogas, adolescentes, crianças, idosos e e

portadores HIV

Caso 2

Abandono prévio, usuário de drogas, co-morbidade,

moradores de rua

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ACEITABILIDADEACEITABILIDADE

PERCEPÇÃO DO USUÁRIO SOBRE O TDO

Caso 1 Caso 2

A maioria não sabe o que é o TDO, mas o tratamento é vivenciado como algo bom:

“Eu tive uma melhora imediata “

Aspecto positivo: a forma como são tratados:

“Ser bem tratado pelas pessoas aqui, porque as pessoas rejeitam a gente

por ter tuberculose”

Aspecto positivo: a forma como são tratados

Aspecto negativo: “Eu me senti pressionado, me senti mal de ter que estar aqui todos os dias”

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ACEITABILIDADEACEITABILIDADE

PREOCUPAÇÕES DO USUÁRIO COM TB

Caso 1 Caso 2

Evitar a transmissão da doença

Medo da morte

Recaída

Perda do emprego

Preconceito Rotina da tomada de medicamentos

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DESFECHOS DO TDO

Tanto o caso 1 , quanto o caso 2, tem proporcionalmente uma taxa de cura dos casos em TDO igual a 77% - este percentual está abaixo do preconizado pelo PNCT (85%) e acima da média do município do Rio de Janeiro (70,2%);

A taxa de abandono: 16% caso 1 e 19% caso 2.- acima da recomendada pela PNCT (5%) e acima da média do município (13,1%).

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CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Conformidade: a maioria das ações são executadas de acordo com o preconizado para o TDO, mas foi encontrada maior congruência entre os resultados do Caso 1 em relação ao Caso 2;

Aceitabilidade: a representação do TDO é positiva para usuários e profissionais, pois a estratégia converge como sendo bem aceita pela maioria;

Acomodação: para o usuário é destacado o atendimento “personalizado” e a proximidade da US ao local de residência. Segundo os profissionais é sinalizada a importância de uma adequação às necessidades individuais e circunstanciais do usuário.

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Facilitadores Barreiras •Estrutura operacional da equipe de saúde, principalmente enfermeiros e ACS (acomodação)

•Atendimento personalizado: atenção, receptividade, confiança, acolhimento (aceitabilidade)

•“DOT improvisado” (acomodação)

•“Medicina indo à comunidade” (acessibilidade)

•Riocard (acessibilidade)

•Apoio familiares e amigos (aceitabilidade)

•Abuso de drogas – crack – e violência social (acessibilidade)

•Falta de possibilidade de escolha do tratamento (conformidade)

•Interrupção do Riocard (conformidade)

•Discriminação social (aceitabilidade)

•Falta de grupo de suporte (acomodação)

CONTEXTO DA ADESÃO AO CONTEXTO DA ADESÃO AO TDOTDO

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RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES

Ponto de vista programático (vulnerabilidade programática): possibilidade de escolha do tipo de tratamento, atendimento personalizado, não interrupção dos recursos para a continuidade da estratégia;

Ponto de vista social (vulnerabilidade social): não discriminação do portador de TB, o enfrentamento da violência social (tráfico de drogas e pobreza), além do apoio dos familiares;

Ponto de vista individual (vulnerabilidade individual): aceitabilidade da doença e do tratamento.

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RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES

Conformidade

Incorporação de rotina de supervisão das atividades de TDO

Equacionar, no caso 1, a carência de recursos materiais e físicos para TDO

Não interrupção, por parte da secretaria de transporte, do auxilio para deslocamento dos usuários até a unidade de saúde

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RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES

Acomodação

Espaço diferenciado para administração do TDO, com maior garantia de privacidade no atendimento

Estratégias de divulgação de informações sobre a dinâmica da doença e do tratamento

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RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES

Aceitabilidade

Melhoria do apoio psicossocial aos usuários na US ou fora dela

Campanha educativa intra ou extra muros para tratar a questão do estigma e da discriminação relacionada à TB;

Desenvolvimento de estratégias de maior aproximação do familiar no TDO

Identificação e valorização da escolha do usuário por outra modalidade de tratamento que não seja o TDO

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EQUIPE DA AVALIAÇÃOEQUIPE DA AVALIAÇÃO

Coordenador geral: Marly Marques da Cruz (DENSP/FIOCRUZ)

Coordenador executivo: Gisela Cardoso (HUCFF/UFRJ e DENSP/FIOCRUZ)

Pesquisadores: Elizabeth Moreira dos Santos (DENSP/FIOCRUZ) Pedro Paulo Chrispim (DENSP/FIOCRUZ e VISA-RJ) Dolores Abreu (NDVS/SESDEC-RJ e DENSP/FIOCRUZ)

Paula Vita Decotelli (DENSP/FIOCRUZ) Juliana Borenstein (DENSP/FIOCRUZ)

Apoio Secretaría: Jussara Amorim (DENSP/FIOCRUZ)

LASER/DENSP/ENSP/FIOCRUZ Email: [email protected] Website:

www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/departamento/densp