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1 AVALIAÇÃO DOS TRAUMATIZADOS CRÂNIO-ENCEFÁLICOS DOCUMENTO E.B.I.S. EUROPEAN BRAIN INJURY SOCIETY E. B. I. S. D.N. BROOKS E J.-L. TRUELLE com a colaboração do grupo de trabalho E.B.I.S. e o apoio da Direcção Geral da Ciência, da Investigação e do Desenvolvimento - DG XII - da Comissão da União Europeia (Contrato M.R. 4* 10201) Agradecemos a M. E. Faguer pela sua colaboração técnica Copyright D. N. Brooks, J.-L. Truelle & coll - 1994 Todos os direitos de reprodução, de tradução e adaptação reservados para todos os países Versão em português: Santos, M. E. e Guerreiro, M. Laboratório de Estudos de Linguagem, Centro de Estudos Egas Moniz, Lisboa, Portugal

AVALIAÇÃO DOS TRAUMATIZADOS CRÂNIO-ENCEFÁLICOS · de comportamento mais acentuada será a tensão vivenciada pelo meio familiar. ... as perturbações cognitivas e as alterações

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    AVALIAO DOS TRAUMATIZADOS

    CRNIO-ENCEFLICOS

    DOCUMENTO E.B.I.S.

    EUROPEAN BRAIN INJURY SOCIETY

    E. B. I. S.

    D.N. BROOKS E J.-L. TRUELLE

    com a colaborao do grupo de trabalho E.B.I.S. e o apoio da Direco Geral da Cincia,

    da Investigao e do Desenvolvimento - DG XII - da Comisso da Unio Europeia

    (Contrato M.R. 4* 10201) Agradecemos a M. E. Faguer pela sua colaborao tcnica

    Copyright D. N. Brooks, J.-L. Truelle & coll - 1994 Todos os direitos de reproduo, de traduo e adaptao reservados para todos os pases

    Verso em portugus: Santos, M. E. e Guerreiro, M. Laboratrio de Estudos de Linguagem, Centro de Estudos Egas Moniz, Lisboa, Portugal

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    O DOCUMENTO E.B.I.S.: FIABILIDADE E VALIDADE Toda a escala de avaliao de doentes deve obedecer a critrios de fiabilidade e de validade. A fiabilidade

    refere-se estabilidade dos resultados entre os diferentes examinadores. A validade a capacidade da escala medir com preciso o que suposto medir.

    Para testar a fiabilidade, dois observadores utilizaram o documento para avaliar os mesmos doentes (o

    que foi feito com 15 doentes) e foram identificadas diferenas entre os dois examinadores. Os parmetros nos quais existiam diferenas foram modificados ou (mais frequentemente) simplesmente suprimidos.

    A validade habitualmente medida em relao a um padro de referncia. Mas, em matria de

    traumatismo craniano, tais padres no existem. Neste caso, avalia-se a validade de constructo. Isso feito estabelecendo previses, baseadas nas melhores informaes clnicas e de investigao, sobre a maneira como as diferentes partes do documento devem estar correlacionadas. Por exemplo, sabe-se que quanto mais grave o traumatismo, maior a incapacidade; quanto mais acentuados forem os problemas de comportamento mais acentuada ser a tenso vivenciada pelo meio familiar.

    A populao (Figuras 1 e 2): Esta base de dados contm, actualmente (Janeiro 1994), 562 casos provenientes de vrios pases da

    Europa, a maior parte de Frana (313), do Reino Unido (120) e de Itlia (53). Na sua maior parte, os casos eram muito graves (figura 1). A maior parte dos doentes podiam ser avaliados entre 3 e 5 na escala de coma de Glasgow, na categoria "muito grave. O mesmo acontece em termos de amnsia ps-traumtica, pois a maior parte dos doentes tiveram uma amnsia ps-traumtica com mais de 60 dias. A maior parte eram jovens (figura 2), o que est de acordo com a epidemiologia conhecida dos traumatizados cranianos.

    Gravidade do traumatismo e evoluo futura (Figura 3):

    Analismos trs factores essenciais da gravidade do traumatismo: as funes cognitivas, as deficincias e incapacidades fiscas e as actividades elaboradas da vida diria. Cada factor foi composto pela soma dos pontos obtidos nos vrios parmetros especifcos do documento. A gravidade do traumatismo foi medida pela amnsia ps-traumtica, como mostra a figura 3. Observa-se uma correlao altamente significativa entre a amnsia ps-traumtica e cada um dos trs factores escolhidos.

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    DOCUMENTO E.B.I.S.: FIABILIDADE E VALIDADE Vivncia subjectiva (Figuras 4 e 5): Como mostra a figura 4, os membros da famlia exprimem uma tenso emocional muito elevada,

    enquanto que os doentes exprimem uma tenso menor. A figura 5 mostra que existe uma correlao entre os nveis elevados de tenso familiar e as alteraes de comportamento do doente, em especial no que diz respeito agressividade, falta de iniciativa e depresso. Estes resultados esto de acordo com os dados da literatura sobre o peso que recai na famlia. O estudo do comportamento foi feito combinando vrios parmetros, em funo de uma anlise de principais componentes, de maneira a agrupar os parmetros que esto ligados uns com os outros.

    Regresso ao trabalho (Figura 6): Na literatura salientado um certo nmero de

    indicadores de regresso ao trabalho: a gravidade do traumatismo, as perturbaes cognitivas e as alteraes emocionais e do comportamento. A figura 6 mostra que os doentes que puderam retomar a sua actividade profissional anterior, ao mesmo nvel, tinham nveis de alteraes do comportamento significativamente inferiores aos outros doentes. Por outras palavras, tinham um traumatismo menos grave.

    RESUMO

    A base de dados E.B.I.S. comporta um grande nmero de casos. Este documento constitui um recurso para os profissionais que avaliam traumatizados cranianos e a base de dados permite abordar questes clnicas no que diz respeito natureza, gravidade e previso de incapacidades e desvantagens (handicaps) depois de um traumatismo craniano.

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    ANEXO 1: PARTICIPANTES

    Este documento foi elaborado no decorrer de reunies de trabalho em Bruxelas (1988, 1991), com a colaborao de numerosos especialistas (ver a seguir) representando principalmente os doze pases da C.E.E. e oriundos dos mais diversos ramos profissionais (mdicos, psiclogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, representantes de associaes de famlias, etc...). A coordenao foi assegurada pelo Doutor D. N. BROOKS (Northampton, REINO UNIDO) e pelo Professor J. L. TRUELLE (Paris-Suresnes, FRANA).

    Agradecemos: Andrews (GB), Arga (F), Attal (F), de Barsy (B), Berrol (USA), Betts (IRE), Bori (SP), Boucand (F), Bricolo (I), Brooks (GB), Bryden (GB), Castro-Caldas (P), Chadan (F), Chevrillon (F), Chiron (F), Courros (F), Danz (F), Dartigues (F), Dessertine (F), Drouin (CAN), Eames (GB), Eyssette (F), Fugl-Meyer (S), Gerhard (D), Grondard (F), Guerreiro (P), Hall (GB), Hamonet (F), Held (F), Janzik (D), Jennett (GB), Joseph (F), de Labarthe (F), Laloua (F), Lamas (SP), Lay (B), Leclercq (B), McKinlay (GB), McLellen (GB), Maguet (F), Math (F), Mazaux (F), Meurant (F), Mondain-Monval (F), Morris (GB), Nadeau (F), Potagas (GR), Rmy-Nris (F), Richer (F), Schmieder (D), Stehman (B), Talbott (GB), Thomsen (DK), Truelle (F), Vanier (CAN), Van Zomeren (HOL).

    ANEXO 2: ESCALA DE EVOLUO DE GLASGOW

    Os critrios tomados em considerao para os diferentes nveis so os seguintes:

    Boa recuperao (nveis superior e inferior por cada categoria) (0 e 1)

    Corresponde ao reassumir da vida normal, mesmo que subsistam ligeiras deficincias motoras ou mentais. Ser utpico considerar que o retorno ao trabalho corresponde ao principal critrio de avaliao porque pode dar origem a esperanas irrealistas; por outro lado, depende muito do contexto econmico e cultural. Alm disso, alguns doentes com uma taxa de incapacidade elevada podem vir a trabalhar a tempo inteiro, quer devido a modificaes no posto de trabalho, quer porque o trabalho compatvel com um certo tipo de incapacidade, quer ainda porque o empregador foi generoso e props um trabalho leve. Outros aspectos da evoluo social devem ser aqui avaliados, tais como actividades de lazer e relaes com o meio envolvente.

    Incapacidade moderada (incapacitado mas independente) (2 e 3)

    Estes doentes podem utilizar os transportes pblicos e trabalhar num meio protegido. So portanto, independentes no seu dia-a-dia. As incapacidades incluem diferentes graus de afasia, hemiparsia ou ataxia e tambm perturbaes a nvel intelectual e de memria, bem como, as alteraes de personalidade e as modificaes de ordem emocional e comportamental. Estas incapacidades podem provocar uma ruptura grave no seio da famlia.

    Incapacidade grave (incapacitado e dependente) (4 e 5)

    Estes doentes necessitam da assistncia de uma terceira pessoa nas actividades da vida diria, devido s suas incapacidades fiscas ou mentais (ou ambas). No conseguem passar 24 horas sem serem ajudados. So numerosos aqueles que necessitam de ser colocados em centros para deficientes mas, a este nvel, isso no deve ser um critrio de avaliao da incapacidade pois muitas famlias fazem considerveis esforos para que o doente permanea em casa. importante assinalar que uma incapacidade mental grave pode colocar nesta categoria um doente com uma incapacidade fisca ligeira ou mesmo nula.

    ANEXO 3: CDIGOS TELEFNICOS NACIONAIS

    Alemanha 49 Irlanda 353 Blgica 32 Itlia 39 Dinamarca 45 Luxemburgo .352 Espanha 34 Holanda31 Frana 33 Portugal 351 Grcia 30 Reino Unido 44

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    REPRESENTANTES NACIONAIS E. B. I. S.

    ALBNIA

    Dr. E. ASDURIAN Neurochirurgien 50 Haven Avenue NEW-YORK NY 10032 U.S.A.

    ALEMANHA

    Mme H. SCHMIEDER-WASMUTH M.A. Psychothrapeute Kliniken Schmieder 78262 GAILINGEN

    BLGICA

    Pr Th. De BARSY Neurologue Centre Wili

    DINAMARCA

    Pr A.L. CHRISTENSEN Psychologue Center for Rehabilitation of Brain Injury University of Copenhagen, Amager Njalsgade 88 2300 COPENHAGENS

    ESPANHA

    Dr I. BORI DE FORTUNY Mdecin de Rducation Fonctionnelle Departement de Rehabilitaci Hospital de Traumatologa I Rehabilitaci Passeig Vall d Hebron s/n 08035 BARCELONA

    FRANA

    Pr J.-L. TRUELLE Neurologue Hpital Foch 40, rue Worth, B.P. 36 92151 SURESNES CEDEX

    GRCIA

    Dr C. POTAGAS Neurologue 3 rue Premetis 16121 ATHENES

    HOLANDA

    Dr A.D. VAN ZOMEREN Neuropsychologue University Hospital 9713 EZ GRONINGEN

    IRLANDA

    Me B.L. O FLAHERTY Avocat 13 Stradbrook Lawn Blackrock Co. DUBLIN

    ITLIA

    Pr A. MAZZUCCHI Mdicin de Rducation Neurologique Istituto di Neurologia Universita di Parma, Via del Quartiere 4 43100 PARMA

    LUXEMBURGO

    Dr G. SANDAT Neurochirurgien C.H.L., 4 rue Barbl 1210 LUXEMBOURG

    NORUEGA

    Pr A. FINSET Psychologue Dep. Of Behavioural Sciences and Rehabilitation Medicine University of Oslo - P.O. Box 1111 BLINDEN 0317 OSLO

    PORTUGAL

    Pr A. CASTRO-CALDAS Neurologue Language Research Laboratory Centro de Estudos Egas Moniz Hospital Santa Maria 1600 LISBOA

    REINO UNIDO

    Dr D. N. BROOKS Psychologue Kemsley Unit - St Andrews Hospital Billing Road NORTHAMPTON NN1 5DG

    ROMNIA

    Dr M. MARINESCU Neurologue Service du Pr J.L. Truelle Hpital Foch - 40, rue Worth, B.P. 36 92151 SURESNES CEDEX

    SUCIA

    Pr A.R. FUGL-MEYER Mdecin de Rducation Departement of Physical Medicine University of Umea 901 85 UMEA

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    AVALIAO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS

    DOCUMENTO E.B.I.S. EUROPEAN BRAIN INJURY SOCIETY

    INFORMAO PRELIMINAR I A informao contida neste documento

    inteiramente confidencial. Este documento no deve ser entregue a ningum sem

    autorizao do doente ou da pessoa por ele responsvel.

    II Este documento tm dois objectivos:

    1. Clnico: Obter um perfil das capacidades e incapacidades

    nos diferentes estadios aps o traumatismo e durante a reabilitao e, assim, guiar os diferentes profissionais ligados reabilitao e reinsero do doente. O documento cobre todos os aspectos - mdicos e sociais - do traumatismo craniano e pode ser usado como instrumento global de avaliao (e por isso deve ser repetida a sua aplicao) e para fins mdico-legais.

    2. Cientfico: Fornecer dados que melhorem os conhecimentos

    sobre o traumatismo craniano e as suas consequncias; definir as necessidades especficas dos doentes; julgar a eficcia da reabilitao e definir os padres de qualidade dos programas de interveno.

    O objectivo principal definir linhas directrizes para uma avaliao mnima do traumatizado craniano susceptveis de representar uma base comum para a maior parte dos profissionais e dos centros que tm a cargo estes doentes. Isto quer dizer que a avaliao clnica de cada doente necessita muitas vezes de investigaes complementares. So feitas sugestes em cada sector de avaliao sob o ttulo Opo. III Para preencher o documento, so necessrios 3

    participantes:

    um profissional familiarizado com a interveno na rea dos traumatismos crnio-enceflicos,

    o prprio traumatizado, um acompanhante (se possvel o familiar que

    aps o traumatismo foi ou responsvel pelo doente).

    O documento pode ser preenchido, na sua maior parte, atravs de uma entrevista. Convm que seja preenchido por uma s pessoa (mas

    para os dados mdicos, pode ser necessrio o apoio de um mdico). A informao inicial e o seguimento mdico-social so preenchidos, habitualmente, em etapas diferentes. Cada uma das partes do documento demora cerca de uma hora a ser preenchida.

    Agradecemos que enviem ao Dr. D.N. BROOKS uma cpia dos documentos preenchidos, pelo menos os 12 primeiros. Eles sero includos numa base de dados que pode ser consultada para obter dados estatsticos gerais ou dados relativos ao seu centro. Agradecemos que preencham os documentos com caneta preta para facilitar a leitura dos dados.

    A elaborao deste documento foi patrocinada pela Comisso das Comunidades Europeias (MR4* 10201) e foi coordenada pela E.B.I.S. ( European Brain Injury Society). Este documento est disponvel em disquette em Word Perfect 5.1 e em Microsoft Word para Windows 2.0, em francs e em ingls. Em disquette Microsoft Word para Windows 7.0 em portugus. Pode ser adquirido junto da E.B.I.S.:

    E.B.I.S.

    17 rue de Londres 1050 BRUXELLES

    BLGICA Telefone (32) 2 502 34 88

    Fax (32) 2 514 47 73

    Doutor D.N. BROOKS Antigo Presidente da E.B.I.S.

    Kemsly Unit St Andrews Hospital

    Billing Road NORTHAMPTON NN1 5DG

    INGLATERRA Telefone (44) 60 42 96 96

    Fax (44) 60 42 62 49 _____________________________________________

    _

    Professor J.-L. Truelle Antigo Presidente da E.B.I.S.

    Service de Neurologie Centre Mdico-Chirurgical Foch

    40, rue Worth, B.P. 36 92151 SURESNES CEDEX

    FRANA Telefone (33) 1 46 25 24 15

    Fax (33) 1 46 25 21 54

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    AVALIAO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS

    DOCUMENTO E.B.I.S. - PRIMEIRA PARTE

    ENTREVISTA PRELIMINAR Explique o interesse desta avaliao e o mtodo que vai ser seguido (refira-se folha precedente). Em seguida deixe que o traumatizado e o acompanhante exprimam, com as suas prprias palavras, a sua histria, os seus problemas e as suas necessidades. Registe os aspectos mais importantes desta aproximao preliminar. HISTRIA EXPRESSO ESPONTNEA DAS QUEIXAS E DAS NECESSIDADES DO DOENTE PONTO DE VISTA DO ACOMPANHANTE

    Copyright D. N. Brooks, J.-L. Truelle & coll - 1994 Verso em portugus: Santos, M. E. e Guerreiro, M., Laboratrio de Estudos de Linguagem,

    Centro de Estudos Egas Moniz, Lisboa, Portugal

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    1 ESTADO INICIAL Esta parte (parmetros 1 a 52) deve ser preenchida na primeira avaliao e, se possvel, durante a hospitalizao inicial; caso no seja possvel, pode reconstituir-se esta avaliao inicial. O examinador no deve hesitar em completar as respostas codificadas acrescentando os seus prprios comentrios, de preferncia no espao deixado livre direita. A informao em falta ou inapropriada deve ser sempre codificada 9, 99, 999, etc... Nome do examinador Morada e telefone Qualificao Servio/Departamento 1.1 IDENTIFICAO DO DOENTE

    01 Cdigo de identificao........................................I___I___I___I___I___I___I___I___I 01-08 Para o pas (ver anexo 3), Pas Centro N utilizar o cdigo telefnico internacional 02 Data de nascimento (d/m/a).................................................I___I___I___I___I___I___I 09-14 03 Idade no dia do exame......................................................................................I___I___I 15-16 04 Data do exame (d/m/a).........................................................I___I___I___I___I___I___I 17-22 05 Data do acidente (d/m/a)......................................................I___I___I___I___I___I___I 23-28 06 Sexo:...........................................................................................................................I___I 29 Masculino........................................................... 0 Feminino.............................................................. 1 07 Situao familiar......................................................................................................I___I 30 Solteiro.................................................................. 0 Vivo (a)............................................................... 1 Casado (a)............................................................. 2 Em coabitao...................................................... 3 Divorciado(a)/Separado(a)................................... 4 08 Domiclio:...............................................................................................................I___I 31 Onde dormia o traumatizado nas noites antes do acidente? Domiclio pessoal................................................ 0 Domiclio dos pais............................................... 1 Domiclio do cnjuge (se diferente do domiclio pessoal)...................... 2 Lar ou residncia com objectivos teraputicos.... 3 Hospitalizao...................................................... 4 Outro.................................................................... 5 Especifique______________________________ 09 Nmero de anos de escolaridade normal........................................................I___I___I 32-33 (incluindo escola, instituto, universidade) Pode acrescentar informao qualitativa especfica do seu pas.

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    10 Actividade antes do acidente........................................................................................I___I 34 Codifique as donas de casa de acordo com a sua actividade antes do casamento. Como para o parmetro precedente, pode acrescentar a informao qualitativa prpria do seu pas e especificar a profisso exacta do traumatizado. - Grandes empresrios, profisses liberais, quadros superiores........................................ 0 - Profisses intermdias,quadros mdios, grandes agricultores.......................................... 1 - Trabalhadores qualificados, comerciantes, artesos, pequenos agricultores, operrios qualificados................................... 2 - Trabalhadores semi-qualificados, empregados.. 3 - Tabalhadores no qualificados...................... 4 - Estudantes ou crianas na escola....................... 5 - Outra.................................................................. 6 - Especifique_____________________________ 11 Situao no momento do acidente.................................................................................I___I 35 Actividade a tempo completo.............................. 0 Actividade a tempo parcial.................................. 1 Reformado (a)...................................................... 2 Desempregado (a)................................................ 3 Invlido (a)........................................................... 4 Dona de casa........................................................ 5 Criana no escolarizada..................................... 6 Criana escolarizada/Estudante........................... 7 Outro................................................................... 8 Especifique______________________________ 1.2 ANTECEDENTES PR-TRAUMTICOS De acordo com a sua apreciao clnica, h evidncia, nos antecedentes pr-traumticos, de problemas ou de doenas que tenham tido consequncias funcionais significativas? Para cada parmetro, indicar a natureza do problema no espao esquerda da codificao. Salvo indicao em contrrio: No = 0 e Sim = 1 12 Informante......................................................................................................................I___I 36 O prprio doente.................................................. 0 Cnjuge................................................................ 1 Pai ou me........................................................... .2 Amigo...................................................................3 Tutor.................................................................... 4 O doente e outra pessoa....................................... 5 Outro.................................................................... 6 Especifique______________________________ 13 Problema mdico ou cirrgico tratado no hospital................................................I___I 37 14 Traumatismo craniano anterior com sequela(s).....................................................I___I 38 15 Antecedentes psiquitricos tratados por um especialista ou num hospital.......... I___I 39

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    16 Epilepsia.................................................................................................................I___I 40 17 Toxicomania (lcool/droga)....................................................................................I___I 41 18 Deficincia fsica ou sensorial pr-existente.........................................................I___I 42 19 Deficincia mental pr-existente...................................................................................I___I 43 20 Instabilidade familiar (e.g. separao ou divrcio do traumatizado ou dos seus pais).I___I 44 21 Instabilidade social.........................................................................................................I___I 45 (e.g. problemas com o tribunal ou com a polcia) 22 Instabilidade profissional ou escolar.............................................................................I___I 46 (Despedimentos, desemprego repetido ou prolongado) (Mais de uma reprovao ou ensino especial) ASPECTOS POSITIVOS O examinador deve investigar os aspectos positivos e relevantes da situao pr-traumtica (profissional, social, sindical, escolar, desportiva). Indique os xitos, os sucessos, as responsabilidades que podem constituir, posteriormente, suportes da reabilitao.

    1.3 CIRCUNSTNCIAS DO ACIDENTE 23 Tipo de acidente:............................................................................................................I___I 47 Acidente na via pblica: - Condutor de automvel ou camio.................... 0 - Passageiro de automvel ou de camio............. 1 - Peo................................................................... 2 Outro acidente da via pblica: - Moto.................................................................. 3 - Bicicleta............................................................. 4 Desporto ou lazer................................................. 5 Acidente domstico..............................................6 Agresso (inclui factos de guerra)....................... 7 Outro................................................................... 8 Especifique______________________________ 24 Acidente de trabalho......................................................................................................I___I 48 No.......................................................................0 Durante o trajecto para o trabalho....................... 1 No local de trabalho............................................. 2 25 Outros feridos graves ou mortos no acidente...........................................................I___I 49 Nem familiar nem amigo ferido........................... 0 Familiar ou amigo ferido......................................1

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    Familiar ou amigo morto..................................... 2 Outra pessoa gravemente ferida...........................3 Outra pessoa morta.............................................. 4 Combinao......................................................... 5 Especifique______________________________ 1.4 GRAVIDADE DO TRAUMATISMO Esta parte deve ser preenchida por um mdico ou atravs de registos mdicos. 1.4.1 ALTERAES DA VIGILNCIA

    Escala de coma de Glasgow

    1. Abertura dos olhos 2. Resposta motora 3. Resposta verbal ausncia de resposta........1 ausncia de resposta...1 ausncia de resposta.....1 dor.................................2 extenso..........................2 incompreensvel...........2 sob comando verbal.........3 flexo..............................3 inapropriada.................3 espontnea.......................4 fuga.................................4 confusa.........................4 localiza o estmulo......5 orientada..................5 obedece a ordens.........6 26 Pontuao de Glasgow......................................................................................I___I___I 50-51 Indicar a pontuao mais baixa registada na escala de coma de Glasgow (ECG) nas primeiras 24 horas. (minmo: 3; mximo: 15) 27 Durao do coma........................................................................................I___I___I___I 52-54 Nmero de dias at que o doente possa obedecer a ordens simples (e no uma simples abertura de olhos)

    28 Amnsia ps-traumtica...........................................................................................I___I 55 (Intervalo de tempo entre o traumatismo e a recuperao das memrias do dia a dia) Esta avaliao pode ser feita retrospectivamente 0 a 1 hora.................................... 0 1h a 1 dia..................................... 1 1 a 7 dias..................................... 2 8 a 28 dias................................... 3 29 a 60 dias................................. 4 Mais de 60 dias........................... 5 OPO: Um estudo cientfico da amnsia ps-traumtica necessita de uma escala como a de G.O.A.T. (LEVIN H.S. et al. The Galveston Orientation and Amnesia Test, Journal of Nervous and Mental Diseases, 1979, 167, 675-684. Morada: Neurosurgery University Center, Baltimore, Maryland 21201-1595, USA).

    Incluir aqui o resumo ou a concluso dos resultados das neuro-imagens (TAC, RNM, ...)

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    1.4.2 CONSEQUNCIAS INICIAIS 29 Traqueotomia.............................................................................................................I___I 56 No........................................... 0 Sim....................................... 1 30 Respirao assistida.......................................................................................................I___I 57 No....................................................................... 0 Sim....................................................................... 1 31 Sedao precoce..............................................................................................................I___I 58 No......................................................................... 0 < 24 horas............................................................... 1 1 a 7 dias................................................................. 2 > 7 dias................................................................... 3 32 A vigilncia diminuiu relativamente ao nvel inicial?.................................................I___I 59 ( excluir os efeitos da sedao) No...................................................................... 0 Sim....................................................................... 1 Leses sseas do crnio 33 Fractura da base.............................................................................................................I___I 60 No...................................................................... 0 Sim....................................................................... 1 34 Outra fractura................................................................................................................I___I 61 Ausente................................................................ 0 Linear................................................................... 1 Cominutiva.......................................................2 Linear + cominutiva............................................. 3 Outra situo........................................................ 4 Especifique______________________________ Leses cerebrais 35 Ferida penetrante...............................................................................................I___I 62 Ausente................................................................ 0 Dura-mater visvel............................................... 1 Crebro exposto.................................................. 2 36 Hematoma (excludas as contuses hemorrgicas)......................................................I___I 63 Ausente................................................................ 0 Extra-dural........................................................... 1 Sub-dural.............................................................. 2 Intracerebral......................................................... 3 Associao........................................................... 4 Especifique______________________________ 37 Outras leses (para alm dos hematomas)...................................................................I___I 64 Nenhuma.............................................................. 0 Contuso hemorrgica focalizada........................ 1 Contuso hemorrgica difusa.............................. 2

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    Outra leso focalizada.......................................... 3 Outra leso difusa................................................ 4 (leses axiais difusas identificveis nas neuro-imagens, TAC ou RNM)..................... 5 Combinao......................................................... 6 Especifique______________________________ 38 Localizao da leso principal (Hematoma ou outra).................................................I___I 65 Ausncia de leso identificvel na neuro-imagem..................................................0 Frontal direita....................................................... 1 Frontal esquerda................................................... 2 Frontal bilateral....................................................3 Hemisfrica posterior direita............................... 4 Hemisfrica posterior esquerda....................... 5 Fossa posterior..................................................... 6 Peri-ventricular.................................................... 7 Difusa...................................................................8 39 Interveno neurocirrgica (excluda a medio da presso intra-craniana)..........I___I 66 No....................................................................... 0 Hematoma............................................................ 1 Outra.................................................................... 2 Especifique______________________________

    Complicaes extra-cranianas

    40 Cardio-vasculares...........................................................................................................I___I 67 No....................................................................... 0 Choque ou paragem cardaca............................... 1 Tromboflebite ou embolia (excepto pulmonar)... 2 Mltiplas............................................................. 3 Outra.................................................................... 4 Especifique______________________________ 41 Pulmonares.....................................................................................................................I___I 68 No...................................................................... 0 Hemo ou pneumotorax.........................................1 Embolia pulmonar................................................2 Infeco................................................................ 3 Mltiplas.............................................................. 4 Outra.................................................................... 5 Especifique______________________________ 42 Infeces (excepto pulmonares)....................................................................................I___I 69 No....................................................................... 0 Urinrias...............................................................1 Buco-faciais......................................................... 2 Septicmia............................................................ 3 Mltiplas.............................................................. 4 Outra.................................................................... 5 Especifique______________________________

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    Traumatismos extra-cranianos (descrever as leses)

    43 Torax ( excludas fracturas simples das costelas).......................................................I___I 70 No....................................................................... 0 Sim....................................................................... 1 44 Abdmen.........................................................................................................................I___I 71 No....................................................................... 0 Sim....................................................................... 1 45 Bacia...............................................................................................................................I___I 72 No....................................................................... 0 Sem leso do aparelho urinrio............................ 1 Com leso do aparelho urinrio........................... 2 46 Coluna vertebral...................................................................................................I___I 73 Nenhuma leso..................................................... 0 Leso sem complicao neurolgica....................1 Complicao neurolgica.....................................2 47 Membro superior direito...............................................................................................I___I 74 Nenhuma leso..................................................... 0 Osso..................................................................... 1 Tendes................................................................ 2 Msculos e/ou pele...............................................3 Leses mltiplas...................................................4 48 Membro superior esquerdo (cf. 47)...........................................I___I 75 49 Membro inferior direito (cf. 47)...........................................I___I 76 50 Membro inferior esquerdo (cf. 47)...........................................I___I 77 51 Face e mandbula............................................................................................................I___I 78 Nenhuma leso..................................................... 0 Dentes.................................................................. 1 Mandbula............................................................ 2 Outros ossos da face.............................................3 Tendes................................................................ 4 Msculos ou pele................................................. 5 Leses mltiplas.................................................. 6 Especifique_______________________________ 52 Queimaduras implicando investigao ou interveno...............................................I___I 79 No...................................................................... 0 Sim....................................................................... 1 OPO Para um estudo mais detalhado da gravidade do traumatismo pode utilizar-se o ISS (BAKER SP. O' NEILL B. HADDON W, LONG WB. The Injury Severity Score: a method of describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187-197). Para um estudo mais detalhado do estado inicial pode utilizar-se o documento canadiano: "Histoire et Examen des Traumatiss Crnio-encphaliques", version neurochirurgicale abrge, PROVOST

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    J., BOULANGER Y. L., 1993. Morada: Institut de Radaptation de Montral, 6300, avenue Darlington, Montral, Qubec, CANADA.

    Ateno! O examinador deve incluir aqui o resumo conciso das leses cranianas

    e extra-cranianas que permita a preparao de um relatrio mdico inicial:

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    AVALIAO DOS TRAUMATIZADOS CRANIANOS

    DOCUMENTO E.B.I.S. - SEGUNDA PARTE

    2. SEGUIMENTO MDICO-SOCIAL Um novo exemplar deste segundo captulo deve ser preenchido em cada avaliao. Principais etapas de avaliao sugeridas: hospitalizao inicial, 3 meses +/- 1 ms, 6 meses +/- 1 ms, 1 ano +/- 1 ms, 3 ano, 5 ano. Quando do exame inicial, esta segunda parte deve ser preenchida da forma mais completa possvel. Para os traumatismos mais graves, este captulo s pode ser parcialmente preenchido. A participao de um membro da famlia essencial ( se possvel, a pessoa responsvel pelo doente). Relembramos que a informao inexistente ou inadequada deve ser codificada 9, 99, 999, etc...

    Se o acompnhante e/ou o examinador no so os mesmos, relativamente ao exame inicial, indique: Nome Profisso Servio/Departamento Morada e Telefone REGISTO 2 53 Seguimento mdico-social.........................................................................................I___I 01 Primeiro exame...........................................................1 Segundo exame...........................................................2 Terceiro exame...........................................................3 etc... 54 Cdigo de identificao.........................................I___I___I___I___I___I___I___I___I 02-09 Para o pas (ver anexo 3) Pas Centro N 55 Data (d/m/a)...........................................................................I___I___I___I___I___I___I 10-15

    2.1 QUEIXAS Pea ao traumatizado sem lhe fazer sugestes, para descrever os problemas de que se queixa no seu dia-a-dia. Faa o mesmo pedido ao acompanhante sobre os problemas do traumatizado ( interrogando-o szinho, se necessrio): DOENTE: ACOMPANHANTE:

    Copyright D. N. Brooks, J-L Truelle & coll - 1994 Verso em portugus: Santos, M. E. e Guerreiro, M., Laboratrio de Estudos de Linguagem,

    Centro de Estudos Egas Moniz, Lisboa, Portugal

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    2.2 SITUAO ACTUAL Este pargrafo deve ser preenchido durante a hospitalizao inicial e em cada fase do seguimento mdico-social. 2.2.1 VIDA ACTUAL (no momento do exame) 56 Actividade quotidiana actual......................................................................................I___I 16 Trabalho/Escola....................................................0 Formao profissional..................................1 Servio de reabilitao......................................... 2 Hospital (excepto reabilitao)............................ 3 Centro psiquitrico........................................... 4 Em casa , sem actividade................................. 5 Centro de dia................................................ 6 Instituio para pessoas com deficincia............. 7 Outra situao...................................................... 8 Especifique______________________________ 57 Onde dorme habitualmente o traumatizado?.........................................................I___I 17 Domcilio pessoal.................................................0 Domcilio familiar................................................1 Alojamento c/ objectivos teraputicos/repouso.. 2 Alojamento institucional/Lar............................... 3 Outro................................................................... 4 Especifique______________________________ 58 Durao do internamento hospitalar.....I___I___I___I___I 18-21 (em dias)(excluindo a reabilitao) 59 Nmero de dias de internamento em centros de reabilitao.........I___I___I___I___I 22-25 60 Nmero de dias em ambulatrio........................................................I___I___I___I___I 26-29 (e.g. centro de reabilitao ou ocupacional)

    O examinador deve indicar aqui, com a respectiva morada, a lista de todos os servios e centros frequentados pelo traumatizado (Inclundo os tratamentos iniciais, a reabilitao e a reinsero):

    2.2.2 COMPLICAES Neurolgicas 61 Epilepsia ps-traumtica..........................................................................................I___I 30 No..............................................................................0

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    Generalizada................................................................1 Focalizada....................................................................2 Combinao.................................................................3 62 Frequncia das crises.....................................................................................................I___I 31 Nenhuma........................................................... 0 S 1 crise durante a 1. semana......................... 1 S 1 crise depois da 1. semana............................ 2 Mais de 1 crise depois da 1. semana................ 3 63 Meningite ou meningo-encefalite.................................................................................I___I 32 No...................................................................... 0 Sim sem sequelas............................................. 1 Sim com sequelas............................................ 2 Especifique______________________________ 64 Hidrocefalia....................................................................................................................I___I 33 No....................................................................... 0 Sim, tratado com sucesso..................................... 1 Outra.................................................................... 2 Especifique______________________________ 65 Hematoma sub-dural crnico........................................................................................I___I 34 Nenhum................................................................ 0 Tratado com sucesso............................................ 1 Outra.................................................................... 2 Especifique______________________________ 66 Urinrias.........................................................................................................................I___I 35 Nenhuma.......................................................... 0 Infeco................................................................ 1 Outra.................................................................... 2 Especifique______________________________ 67 Cutneas.........................................................................................................................I___I 36 Nenhuma.............................................................. 0 Apenas cicatrizes residuais.................................. 1 Escaras necessitando tratamento......................... 2 Escaras necessitando ciurgia................................ 3 Combinao..................................................... 4 Especifique as localizaes_____________________________________________ ___________________________________________________________________ 68 Outras complicaes......................................................................................................I___I 37 No...................................................................... 0 Sim....................................................................... 1 Especifique (traqueais, endocrinas, ____________________________ outras complicaes neurolgicas e ortopdicas): ____________________________ 2.2.3 TRATAMENTO ACTUAL (em relao com o acidente) Salvo indicao em contrrio: No = 0 e Sim = 1 Tratamento medicamentoso

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    69 Anti-epilpticos..........................................................................................................I___I 38 70 Neurolpticos..............................................................................................................I___I 39 71 Benzodiazepinas ou outros tranquilizantes/hipnticos..............................................I___I 40 72 Anti-depressivos.............................................................................................................I___I 41 73 Analgsicos.....................................................................................................................I___I 42 74 Outros (anti-espsticos, etc...).......................................................................................I___I 43 Especifique__________________________________________________________ Interveno pluridisciplinar (no decurso dos 3 meses que precedem o exame actual) 75 Fisioterapia....................................................................................................................I___I 44 76 Terapia ocupacional..................................................................................................I___I 45 77 Terapia da fala e/ou de outras funes intelectuais................................................I___I 46 78 Psiquiatria, psicologia...............................................................................................I___I 47 79 Fisiatra............................................................................................................................I___I 48 80 Assistente social e/ou tcnico de orientao vocacional/profissional.....................I___I 49 81 Outra terapia..................................................................................................................I___I 50

    Especifique__________________________________________________________

    82 Tratamento cirrgico.....................................................................................................I___I 51 Se se tratar da primeira avaliao: especifique todas as intervenes cirrgicas consequentes do acidente. Se se tratar da segunda avaliao ou de uma avaliao posterior: especifique as intervenes efectuadas desde a avaliao precedente. Nenhuma.............................................................. 0 Neurocirurgia....................................................... 1 Ortopedia............................................................. 2 Cirurgia plstica................................................... 3 Outra interveno................................................. 4 Associao de vrios tipos de interveno.......................... 5 Especifique a natureza e a data_________________________________________

    __________________________________________________________________

    2.3 DEFICINCIAS E INCAPACIDADES (segundo a classificao da O.M.S.)

    A maior parte dos parmetros deste captulo reflecte as deficincias mas, a quantificao da gravidade da perturbao deliberadamente baseada nos critrios de incapacidade, com o objectivo de planificar a interveno. Baseie a sua apreciao em primeiro lugar no exame do traumatizado, seguidamente na informao dada pelo acompanhante e pelo traumatizado. Se no houver concordncia, exera o seu julgamento clnico. necessrio apreciar a gravidade das deficincias e das incapacidades em funo das suas consequncias funcionais. Salvo indicao em contrrio, o cdigo o seguinte: 0 = Nenhuma

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    1 = Moderada: Significa que uma actividade quotidiana independente possvel para todos os actos elementares da vida quotidiana (cf p. 12). 2 = Grave: impede uma actividade quotidiana independente, pelo menos para uma dessas actividades. 2.3.1 ESTADO FISCO REGISTO 3 83 Lateralidade...................................................I___I 01 Dextro.............................................. 0 Canhoto............................................ 1 Ambidextro.......................................... 2 Deficincias motoras que originam alteraes funcionais Ortopdicas 84 Limitao da amplitude articular dos membros.I___I 02 Nenhuma...............................................0 Moderada sobre uma s articulao..... 1 Grave sobre uma s articulao........... 2 Moderada em mais que uma articulao.. 3 Grave em mais que um articulao...... 4 Outra..................................................... 5 Especifique________________________ Indique, no esqueleto, as articulaes funcionalmente afectadas. Para uma avaliao mais precisa (mdico-legal) utilize um gonimetro para registar a(s) amplitude(s)

    articular(es). 85 Causa(s) da (s) deficincia(s) articular(es).I___I 03 Nenhuma...............................................0 Osteoma(s)............................................1 Retraces tendinosas...........................2 Complicaes das fracturas iniciais (osteonecrose, infeco,...)............... 3 Outra.................................................... 4 Especifique________________________ Complicaes mltiplas....................... 5 Especifique________________________ Neurolgicas 86 Hemiparsia (com ou sem espasticidade).....................................................................I___I 04 Nenhuma.........................................................................................................0 direita: moderada........................................................................................ 1 esquerda: moderada.................................................................................... 2 direita: grave............................................................................................... 3 esquerda: grave........................................................................................... 4 Dupla hemiparsia: moderada.................................................................... 5 Grave de um dos lados................................................................................... 6 Grave dos dois lados...................................................................................... 7 Outra paralisia de origem central(paraparsia, tetraparsia)......... 8 Especifique___________________________________________________ 87 Espasticidade..................................................................................................................I___I 05 Nenhuma.........................................................................................................0 Perturbao moderada unilateral da utilizao de um membro superior e/ou de um membro inferior........................................ 1 Perturbao grave unilateral........................................................................... 2

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    Perturbao moderada de todos os membros................................................. 3 Perturbao grave de todos os membros........................................................ 4 Outra.............................................................................................................. 5 Especifique___________________________________________________ 88 Paralisia de origem perifrica (excluindo nervos crnianos).....................................I___I 06 Nenhuma.............................................................. 0 Parcial do plexo braquial direito.......................... 1 Parcial do plexo braquial esquerdo...................... 2 Completa do plexo braquial direito..................... 3 Completa do plexo braquial esquerdo................. 4 Outra paralisia parcial perifrica (por exemplo: citico popliteo externo)............... 5 Outra paralisia completa...................................... 6 Especifique______________________________ Paralisias mltiplas.............................................. 7 Especifique______________________________ 89 Sindroma cerebeloso, discinsia, tremor......................................................................I___I 07 distonia ou outra perturbao da coordenao motora Codifique como no parmetro 87 (Espasticidade) Descreva os problemas: 90 Alteraes da marcha....................................................................................................I___I 08 Nenhuma.............................................................. 0 Alterao moderada do equilbrio mas no identificada no exame. 1 Alterao moderada do equilbrio, identificada no exame mas permitindo uma actividade quotidiana independente.............. 2 Alterao da marcha perturbando moderamente a actividade quotidiana independente.............................................. 3 Alterao grave da marcha impedindo a actividade quotidiana independente............................................. 4 91 Perturbao da acuidade visual..................................................................................I___I 09 Nenhuma.............................................................. 0 direita, moderada (acuidade visual > 3/10)...... 1 esquerda, moderada.......................................... 2 direita, grave (acuidade visual 3/10)............ 3 esquerda, grave.................................................4 Perturbao moderada bilateral....................... 5 Perturbao grave bilateral.............................. 6 Combinao......................................................... 7 Especifique______________________________

    92 Defeito de campo visual.................................................................................................I___I 10 Nenhum............................................................ 0 Moderado......................................................... 1 Grave.................................................................... 2 Especifique______________________________

    93 Defeito culo-motor........................................................................................................I___I 11

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    Codifique como no parmetro 92 (Defeito de campo visual) Especifique os nervos e os tratamentos: ___________________________________

    ___________________________________________________________________ 94 Perturbaes auditivas...................................................................................................I___I 12 Codifique como no parmetro 92 (Defeito de campo visual)

    OPO A menor anomalia visual ou auditiva justifica um exame especializado oftalmolgico e/ou ORL (incluindo um audiograma). Com efeito, estas perturbaes so muitas vezes ignoradas pelo doente e, por vezes, so de natureza complexa e eventualmente incapacitante. 95 Perturbaes olfactivas e/ou gustativas........................................................................I___I 13 Codifique como no parmetro 92 (Defeito de campo visual)

    96 Perturbaes de outros nervos cranianos....................................................................I___I 14 Codifique como no parmetro 92 (Defeito de campo visual) Especifique o(s) nervo(s) afectado(s) (V, VII; VIII, Vestib., IX, X, XI, XII) ___________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

    97 Dores crnicas................................................................................................................I___I 15 Codifique como no parmetro 92 (Defeito de campo visual) Especifique a localizao: ___________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

    2.3.2 COGNIO Salvo indicao em contrrio, o cdigo o seguinte: 0 = Nenhuma alterao 1 = Alterao moderada: descrita pelo traumatizado e/ou pelo acompanhante, como tendo acontecido durante o ltimo ms, mas no observada pelo examinador 2 = Alterao grave: observada pelo examinador ou por outro tcnico Nos parmetros em que o doente questionado codifique a primeira resposta.

    98 Ateno...........................................................................................................................I___I 16 O doente mostra uma das alteraes seguintes: dificuldade em manter a ateno, fadiga mental durante o exame ou incapacidade de seguir uma conversa com mais de duas pessoas? Nenhuma.......................................... 0 Moderada......................................... 1 Grave................................................ 2

    99 Controlo mental.............................................................................................................I___I 17 Pea ao doente para contar ao contrrio, de 7 em 7, a partir de 100 at 72 (100, 93, 86, 79, 72). Registe o nmero de erros (mx. 4)

    Comunicao

    100 A expresso oral compreensvel?..............................................................................I___I...18 Sim.................................................. 0 Disartria e/ou disfonia moderadas... 1 Disartria e/ou disfonia graves.......... 2 Afasia moderada permitindo uma

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    expresso oral informativa.............. 3 Afasia grave .................................... 4 Alteraes mltiplas........................ 5 Especifique______________________________ 101 Compreenso oral.....................................................................................................I___I 19 Demonstra dificuldades (afasia) em compreender o que se lhe diz?

    102 Fluncia verbal..................................................................................................I___I___I...20-21 Pea ao doente para dizer o maior nmero possvel de animais, em 60 segundos. Registe o nmero de animais citados. Pontuao mdia para sujeitos de controlo: 18 (4) (DP) (Goodglass).

    103 Leitura.......................................................................................................................I___I 22 Pea ao doente para ler em voz alta o texto seguinte: Houve um incndio num grande armazm de Lisboa, na avenida da Liberdade. A gerente, D. Isaura Silva, pensa que tenha sido um cigarro mal apagado que pegou o fogo na cave. Registe a leitura da seguinte forma: Nenhuma dificuldade............................................ 0 Dificuldade moderada (omisso ocasional ou paralexia, mas a compreenso no est perturbada). 1 Difilculdade grave (pelo menos uma frase incompreensvel).. 2

    104 Escrita.......................................................................................................................I___I 23 Pea ao doente para escrever uma frase sua escolha __________________________________________________________________ Nenhuma alterao............................................. 0 Alterao motora moderada............................... 1 Alterao motora grave (escrita ilegvel)........... 2 Alterao moderada da ortografia ou da sintaxe 3 Alterao grave da ortografia ou da sintaxe....... 4 Alteraes mltiplas........................................... 5 Especifique_______________________________________ Orientao, Memria e Aprendizagem Se a amnsia ps-traumtica no foi ainda avaliada, responda ao parmetro 28. 105 O doente perde-se?..................................................................................................I___I 24 No..................................................................... 0 Nos trajectos no familiares............................... 1 Nos trajectos familiares.................................. 2

    106 Orientao Temporo-Espacial................................................................................I___I 25 O doente sabe a data exacta e o local do exame? (nome do estabelecimento) Nenhuma alterao ( aceitvel um erro de 2 dias na data)... 0 Alterao moderada (1 parmetro errado).......... 1 Alterao grave................................................... 2 Memria e aprendizagem Apresente oralmente e de modo sucessivo as palavras abaixo indicadas (1 palavra por segundo) e pea ao doente para as fixar. Diga ao doente: Vou dizer-lhe 10 palavras para fixar. Assim que eu acabe de as dizer, diga-me o maior nmero possvel das palavras que ouviu, em qualquer ordem. Repita a instruo uma segunda e uma terceira vez. No registo do resultado, o examinador deve indicar, por baixo de cada palavra, a ordem pela qual foi repetida (1, 2, 3,)

    Rosa Noite Vago Papel Neve Co Garrafa Olho Relgio Cadeira 107 I......................................................................................................................I___I___I 26-27

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    108 II.....................................................................................................................I___I___I 28-29

    109 III.......................................................................................................................I___I___I 30-31

    Indique as palavras que o doente produzir, para alm das da lista indicada: ___________________________________________________________________ 110 Percepco, Construo..................................................................................................I___I 32 O doente reproduz os trs tringulos, copiando-os?

    MODELO CPIA

    1 ponto para cada tringulo reproduzido - 1 ponto para o tringulo pequeno bem colocado 2 pontos para a interseco correcta dos dois tringulos grandes. Nota de 0 a 6 - Pontuao normal: 6

    Raciocnio lgico

    111 O Pedro tem 4 mas o Joo tem mais 3 que o Pedro.Quantas mas tm ao todo?I___I 33 Correcto................. 0 Errado.................... 1

    112 O que que existe de comum entre um barco e um automvel?..I___I 34 Correcto................. 0 Errado................... 1

    OPO Se identificou problemas cognitivos no decorrer deste curto exame, pea uma avaliao especializada, por exemplo, neuropsicolgica ou de linguagem, realizada de preferncia por um tcnico treinado na avaliao de traumatizados cranianos.

    Funcionamento mental, Raciocnio 113 Encadeamento do pensamento.........................................................................I___I 35 Demonstra mudanas rpidas de ideias, tem ideias no relacionadas com o assunto?

    114 Perda de auto-crtica.....................................................................................................I___I 36 Tem conscincia quando as suas palavras ou os seus actos causam embarao?

    115 Negao, anosognosia................................................................I___I 37 Nega ou minimiza os seus problemas fiscos, cognitivos ou de comportamento?

    116 Funes estratgicas ou executivas......................................................................I___I 38 O doente capaz de executar uma tarefa simples sequencial, como fazer um caf ou um prato simples?

    2.3.3 ESTADO EMOCIONAL, COMPORTAMENTO REGISTO 4 A preencher 3 meses ou mais depois do acidente. As perguntas so formuladas para identificar as modificaes mais frequentes a nvel emocional e do comportamento e o nvel de stress do doente. Considere unicamente os problemas que surgiram ou aumentaram depois do acidente.

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    Salvo indicao em contrrio, o cdigo : 0 = Nenhuma alterao 1 = Alteraes descritas pelo acompanhante ocorridas no decurso do ltimo ms (excluir a opinio

    do doente nesta parte). 2 - Alteraes observadas pelo examinador Se qualquer das alteraes indicadas em cada parmetro se manifestar, pontue de acordo com a classificao. 117 Perda do controlo emocional.........................................................................................I___I 01 O doente tem um modo de falar agressivo? Fica furioso sem motivo ou por motivos fteis? No controla as suas reaces quando alguma coisa o afecta? 118 Excitao mental, falar em demasia.I___I 02

    119 Falta de higiene pessoal.................................................................................................I___I 03 Encontra-se sujo, descuidado, mal vestido? 120 Apragmatismo............................................................................................................I___I 04 Falta-lhe iniciativa ou espontaneidade? As suas reaces emotivas esto diminuidas? Fica durante muito tempo inactivo? 121 Depresso........................................................................................................................I___I 05 Exprime tristeza, ideias negativas, pessimistas, um sentimento de desespero ou incapacidade, perda de estima por si prprio?

    122 Ansiedade........................................................................................................................I___I 06 Est ansioso ou preocupado?

    123 Comportamento sexual..................................................................................................I___I 07 H mudanas no interesse sexual (libido) em relao ao estado anterior ao acidente? No h mudanas................................................. 0 Excitao moderada............................................. 1 Excitao importante.......................................... 2 Diminuio moderada do interesse................. 3 Diminuio importante do interesse................... 4

    124 "Trabalho de aceitao" e reconstituio de uma nova identidade do doente.........I___I 08 O doente aceita no ser o mesmo depois do acidente ou, pelo contrrio, no aceita a sua situao actual e espera ainda poder ser o que era antes do acidente? O examinador deve apreciar o trabalho de luto do doente: Aceitao suficiente................................................ 0 Aceitao insuficiente............................................ 1 Aceitao ausente................................................... 2

    125 "Trabalho de aceitao" do acompanhante.................................................................I___I 09 O examinador deve em seguida apreciar o trabalho de luto do acompanhante: O acompanhante aceita que o doente no seja mais o mesmo? (Este parmetro deve ser preenchido com um membro da famlia) Codifique como no parmetro precedente

    126 Motivao do doente......................................................................................................I___I 10 O doente esteve empenhado activamente na sua reabilitao

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    no decurso dos ltimos 3 meses? D um ou mais exemplos: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ O examinador deve avaliar este empenhamento: Empenhamento activo..................................... 0 Empenhamento limitado.............................. 1 Nenhum empenhamento.. 2 127 Motivao do acompanhante...................................................................................I___I 11 O acompanhante esteve empenhado activamente na reabilitao do doente no decurso dos ltimos 3 meses? D um ou mais exemplo(s): _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________

    O examinador deve apreciar o empenhamento do acompanhante Codifique como no parmetro precedente 128 Memria verbal.................................................................................I___I___I 12-13 Pea ao doente para dizer as 10 palavras que tinha aprendido (cf. parmetro 107) - (Pontuao normal: Mnimo 5 palavras) 129 Memria visuo-espacial....I___I 14 Pea agora ao doente para desenhar de memria os trs tringulos:

    DESENHO DE MEMRIA

    Codifique como no parmetro 110 - Registe a pontuao (normal: 6) 130 Vivncia subjectiva do traumatizado.I___I 15 Pea ao traumatizado, na ausncia do acompanhante, para na escala abaixo, medir de 0 a 6 o que sente face s consequncias do acidente. Codifique de 0 a 6 no espao previsto para o efeito 6 5 4 3 2 1 0 I_________________I_________________I Stress grave Stress moderado Stress nulo

    2.4 SINTESE A PREENCHER PELO EXAMINADOR Considerando as deficincias e incapacidades fiscas, cognitivas e comportamentais do traumatizado, quais so, na sua opinio, os problemas mais graves? Indique, tanto quanto possvel, os problemas em termos de diagnstico anatmico ou etiolgico

    (por exemplo, sindroma frontal) e identifique os trs principais (sem esquecer os outros).

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    1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Outros --------------------------------------------------------------------------------------------------------- OPO Se identificou problemas de comportamento durante este exame, pode ser til complet-lo atravs de investigaes mais aprofundadas e, em particular, pela aplicao da escala neurocomportamental de H. LEVIN Neurobehavioural Rating Scale, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1987, 50, 183-193 (Verso francesa revista-1993) - Morada: EAP 6bis rue Andr Chnier 92130 - Issy-Les-Moulineaux, Frana 2.5 INCAPACIDADES E DESVANTAGENS (HANDICAPS) Ateno! Esta parte deve ser prenchida no momento em que o doente tem alta do hospital ou numa data posterior. Destina-se a ajudar o examinador a identificar os servios que sero necessrios. D tambm ideias para utilizar os recursos existentes de maneira adequada e imaginativa. Baseia-se nos dados do exame e na opinio do acompanhante relativa aos 3 meses precedentes. Se estes dois dados forem diferentes, o examinador deve exercer o seu julgamento clnico. Salvo indicao em contrrio, o cdigo : 0 = Normal/Independente 1 = Independente,apesar de uma certa limitao(e.g. lentido ou necessidade de uma ajuda tcnica) 2 = Parcialmente dependente (necessita por vezes de ajuda humana ou de estimulao) 3 = Totalmente dependente (em grande parte das situaes e do tempo) Pontue cada parmetro se qualquer dos problemas estiver presente.

    2.5.1 ACTIVIDADES DA VIDA DIRIA O objectivo avaliar a autonomia nos aspectos fiscos e tambm nos aspectos mentais.

    Actos elementares da vida diria REGISTO 5

    131 Alimentao e bebida.................................................................................................I___I 01 132 Controlo dos esfincteres.........................................................................................I___I 02 Pontue 1 para: aumento da frequncia urinria, urgncia, incontinncia. 133 Higiene........................................................................................................................I___I 03 134 Vesturio.....................................................................................................................I___I 04 135 Transferncias (levantar, deitar, passagem da cama para o sof...)...................I___I 05 136 Mobilidade em casa................................................................................................I___I 06 Actos mais elaborados da vida diria

    137 Mobilidade no exterior......................................................................................I___I 07 138 Fazer compras................................................................................................I___I 08 139 Usar transportes pblicos.................................................................................I___I 09 140 Conduzir automvel..............................................................................................I___I 10 141 Escrever uma carta................................................................................................I___I 11 142 Gesto financeira e tarefas administrativas................................................I___I 12

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    OPO Pode ser til, para um fim clnico e/ou mdico-legal, pedir ao traumatizado para preencher, com a ajuda dos seus familiares, um relatrio das suas actividades rotineiras (higiene, refeies, dormir, reabilitao) ou no habituais (sadas, viagens) com os respectivos horrios e durao para um perodo de uma semana (como se fosse uma agenda). Uma incapacidade grave, particularmente a nvel fsico, pode justificar a utilizao de uma escala mais aprofundada como a de FIM (Functional Independance Measurement). GRANGER C.V. Functional Assessment in Rehabilitation Medicine, Williams & Wilkins ed., Baltimore 1984, 14-25. Verso francesa: MIF (Mesure d Indpendence Fonctionnelle). Imprimerie Louis Beyron 9 Carrefour Saint Roch, 42140 CHAZELLES-SUR-LYON. Terceira pessoa 143 O doente precisa de uma terceira pessoa por razes de ordem fisca?.....................I___I 13 No................................................................... 0 Ocasionalmente................................................ 1 Continuamente................................................ 2 144 O doente precisa de uma terceira pessoa por razes de ordem mental?...........I___I 14 Pontue como no parmetro precedente. 145 Proteco legal................................................................................................................I___I 15 No necessria..................................................... 0 Desejvel mas inexistente................................... 1 Em curso...................................... 2 Fixada...................................................................3 Especifique a natureza desta proteco e a pessoa designada: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

    2.5.2 FAMLIA, AMBIENTE E HABITAO Como resultado do traumatismo e das suas consequncias... 146 Um membro da famlia teve de procurar ajuda ou de tomar medicamentos?..........I___I 16 No...................................................................... 0 Sim....................................................................... 1 147 A famlia teve encargos financeiros suplementares?...............................I___I 17 No.................................................................. 0 Sim................................................................... 1 148 Um membro da famlia interrompeu ou modificou o seu emprego ou a sua formao para se ocupar do doente?.............................................................I___I 18 No................................................................... 0 Sim....................................................................... 1 149 Houve uma mudana significativa de papis na famlia?.......................I___I 19 (e.g. a esposa tornou-se chefe de famlia, quando antes no o era) No................................................................... 0 Sim....................................................................... 1 Especifique______________________________

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    150 Foi perturbado o equilbrio das crianas (no feridas no acidente)?........................I___I 20 No...................................................................... 0 Sim................................................................... 1 151 A famlia sente que o doente precisa de perodos de descanso de curta ou longa durao? I___I 21 No...................................................................... 0 Sim....................................................................... 1

    152 Avalie a atitude do acompanhante................................................................................I___I 22 Adaptada............................................................. 0 Superprotectora................................................... 1 Distante............................................................... 2 Agressiva............................................................. 3 Combinao/Outra............................................... 4 Especifique______________________________ 153 Vivncia subjectiva do acompanhante..............................................I___I 23 Pergunte agora ao acompanhante: "Como se tem sentido face s consequncias do acidente? Numa escala de 0 a 6 como classifica o que sente? Codifique de 0 a 6 no local previsto para o efeito 6 5 4 3 2 1 0 I_________________I_________________I Stress grave Stress moderado Stress nulo

    154 A habitao foi arranjada em funo do handicap?...................................I___I 24 No.. 0 Sim.......................................................................1 Quais as mudanas?__________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

    OPO A avaliao do handicap e da situao familiar podem justificar uma visita ao domiclio do doente.

    2.5.3. ESCOLA E TRABALHO

    OPO Pode ser til recorrer a um centro de orientao escolar, vocacional ou profissional.

    155 As aptides reais do doente foram testadas no contexto da escola e do trabalho?....................................................................I___I 25 (e.g. escola, antigo emprego, centro orientao profissional, etc.) No................................................................. 0 Sim.. 1 Especifique________________________________________________ No necessrio 2

    156 O professor ou o patro do doente antes do acidente faz parte do programa de reinsero?.....................................I___I 26 No...................................................................... 0

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    Sim...................................................................1 Impossvel........................................................... 2 J escolarizado ou no trabalho........................ 3

    157 Tipo de actividade actual...............................................................................................I___I 27 Trabalho a tempo inteiro..................................... 0 Trabalho a tempo parcial devido ao traumatismo.. 1 Trabalho a tempo parcial por outras razes... 2 Formao ou treino de apredizagem3 Escola.................................................................. 4 Sem actividade profissional ou escolar............... 5

    158 Escola/trabalho: Qual a descrio que define melhor o doente?...........................I___I 28 - Retorno sem ajuda ao mesmo nvel..................... 0 - Retorno ao mesmo nivel mas com ajuda inicial.. 1 - Retorno ao mesmo nvel mas com ajuda permanente. 2

    - Retorno a um nvel inferior ou a tempo parcial, sem ajuda. 3 - Retorno a um nvel inferior ou a tempo parcial com ajuda permanente.. 4 - Trabalho protegido ou escolaridade especial para deficientes... 5 - Sem actividade profissional ou escolar............... 6 159 Remunerao do trabalho.............................................................................................I___I 29 - Salrio idntico/superior...................................... 0 - Salrio inferior..................................................... 1 - Apenas subsdio teraputico.................... 2 - No remunerado/voluntrio..................3 - No trabalha......................................................... 4 160 Sem actividade escolar ou profissional:........................................................................I___I 30 Qual a descrio que melhor define o doente? - Competncia comprovada para trabalhar ou frequentar a escola, com as mesmas capacidades, mas no existe trabalho ou escola disponveis... 0 - Pode ser que seja capaz de trabalhar ou de estudar, com as mesmas capacidades, mas no existe trabalho ou escola disponveis.. 1 - Com capacidade para trabalhar ou estudar, a um nvel inferior, mas no existe trabalho ou escola disponveis................................. 2 - Orientao em curso.........................................................................3 - Retomou a escola ou o emprego mas foi excludo...........................4 - Cedo demais para trabalhar.................................. 5 - Incapaz de trabalhar ou estudar....................................................... .6 - Em actividade...................................................................................7

    161 Tutor................................................................................................................................I___I 31 Algum foi designado para desenvolver e orientar um processo de regresso escola ou ao trabalho? No.................................................................................................... 0 Sim......................................................................................................... 1 No necessrio................................................................................... 2 Nome e qualificao:___________________________________________________ Morada e telefone: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________

    2.5.4 ASPECTOS SOCIAIS

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    162 Problemas com a polcia................................................................................................I___I 32 No..................................................................... 0 Sim..................................................................... 1 163 Abuso de lcool ou de droga..........................................................................................I___I 33 No...................................................................... 0 Sim...................................................................... 1 164 O doente pratica actividades desportivas ou de lazer?..I___I 34 Actividades antigas e novas........................... .0 Actividades antigas............................................. 1 Actividades novas............................................... 2 Nenhuma............................................................. 3 2.5.5 ASPECTOS MDICO-LEGAIS

    165 Existe uma terceira pessoa responsvel pelo acidente?..