Avaliação e Diagnóstico Do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

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    RedalycSistema de Informao Cientfica

    Rede de Revistas Cientficas da Amrica Latina o Caribe, a Espanha e Portugal

    Linck Graeff, Rodrigo; Vaz, Ccero E.

    Avaliao e diagnstico do transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH)

    Psicologia USP, vol. 19, nm. 3, julio-septiembre, 2008, pp. 341-361

    Instituto de Psicologia

    So Paulo, Brasil

    Como citar este artigo Nmero completo Mais informaes do artigo Site da revista

    Psicologia USP

    ISSN (Verso impressa): 0103-6564

    [email protected]

    Instituto de Psicologia

    Brasil

    www.redalyc.orgProjeto acadmico no lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto

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    AVALIAO E DIAGNSTICO DO TRANSTORNO DEDFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE (TDAH)1

    Rodrigo Linck Graeff

    Ccero E. Vaz

    Resumo: O objetivo desse artigo efetuar um estudo terico sobre alguns dos

    recursos mas utzados em termos de aaao e danstco do Transtorno de Dct de Ateno

    e Hperatdade (TDAH). O TDAH uma patooa de ata preanca na nnca e adoescnca. A

    prtca cnca aponta uma ata ncdnca de cranas que procuram atendmento com danstco

    pro de TDAH, que mutas ezes no correto. Os prpros estudos de preanca mostram

    achados que se derem bastante, aertando para a necessdade de se reetr sobre o processo

    de aaao e danstco. Este arto sa a apontar aumas das tcncas mas utzadas para a

    avaliao da criana e do adolescente, abordando o processo como um todo, tendo em vista maior

    conabdade no danstco e no tratamento.

    Palavras-chave: Pscopatooa. TDAH. Danstco. Aaao pscoca.

    A aaao pscoca e o danstco do Transtorno de Dct de Ateno eHperatdade (TDAH) enoem um processo decado e compexo, o qua deman-da do prossona expernca cnca, um bom conhecmento terco e, sem dda,muta reexo. As escoas, a cada da que passa, se enoem em uma tendnca deexpcar o mau desempenho de seus aunos pea presena do TDAH. Anda que emmutos casos o danstco reazado na escoa possa estar equocado, o Transtorno

    1 Trabalho decorrente da dissertao de mestrado do primeiro autor intitulada O Rorschach em Crianas

    com Transtorno de Dct de Ateno e Hperatdade, sob orentao do seundo autor, na PUCRS.Apoo: CNPq.,

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    de Dct de Ateno e Hperatdade response por uma boa par-cea dos probemas escoares, tendo em sta que ee, ndependentemen-te da assocao com a hperatdade, compromete sncatamente odesempenho escolar, pois prejudica uma condio indispensvel para a

    aprendzaem como um todo (Moojem, Dornees, & Costa, 2003).

    A aaao cudadosa de uma crana com suspeta de TDAH ne-

    cessria frente popularizao das informaes, nem sempre claras para apopuao em era, e, prncpamente, no meo pedaco. O desconhe-cmento ou pouco conhecmento sobre a patooa era dcudades, umaez que cranas, adoescentes e pessoas adutas podem receber, equo-cadamente, o rtuo de TDAH, assm como mutos ndduos com essa pa-tooa podem passar despercebdos e car sem tratamento.

    Anda que o prossona tenha competnca (expernca cnca, co-nhecimento terico), o processo diagnstico da patologia cheio de ar-

    madhas, pos se derenca de danstcos mas precsos, como aqueesque enoem probemas scos ou at mesmo outros quadros psco-

    cos. A prmera dcudade a nexstnca de testes scos, neurocosou pscocos que possam reamente proar a presena do TDAH numacrana ou num adoescente. Uma seunda dcudade que ocorre na aa-ao cnca que 80% das cranas cam quetas durante a consuta, nopossbtando ao prossona condes para dentcao dos sntomasdo transtorno (Phean, 2005).

    O TDAH , juntamente com o Transtorno Desaador Oposto e oTranstorno de Conduta, um dos trs transtornos mas comuns no da-a-daprossona de pedatras, pscoos e psquatras (Atho, Rettew, & Hu-dzak, 2003). Sua preanca estmada em 3 a 6% da popuao nantera (APA, 2002; Rohde & Ketzer, 1997), mas outros estudos (Barbares eta. 2002; guardoa, fuchs, & Rotta, 2000; vasconceos, Werner Jr., Maheros,lma, Santos, & Barbosa, 2003) encontraram ndces de preanca comampa arnca (de 3 a 26%) no mesmo tpo de popuao. A oscao nosachados quanto preanca ndca que os resutados aram de acordocom os critrios utilizados para se avaliar o transtorno e de acordo com

    a popuao que aaada (Aarawa & lystone, 2000). As pesqusasseuem os mas dersos mtodos e utzam nmeros nstrumentos, oo,a conrmao do danstco est muto reaconada com a metodooa

    utzada e com a rorosdade do pesqusador, ato que se repete na prt-ca dra de prossonas da sade (Samon & Kemp, 2002). Essa perspectaaponta para a necessdade de uma aaao crterosa que utze dersosnstrumentos e se benece de uma troca nterdscpnar entre os pros-sonas da sade (pscoos, psquatras, pscopedaoos, neuroostas).

    ndspense que o prossona tenha conhecmento cnco depscopatooa e que possa se aer de outros recursos (como escaas, tes-tes pscocos e neuropscocos) e de outros prossonas para aux-o nessa tarea.

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    TDAH

    Caractersticas gerais

    O TDAH um transtorno no desenomento do autocontroe, mar-cado por dcts reerentes aos perodos de ateno, ao manejo dos m-pusos e ao ne de atdade (Barkey, 2002). A patooa essencamentecaracterzada pea dcudade de manter ateno, pea atao e nque-tude, o que mutas ezes pode conurar em hperatdade e mpusda-de. Esses sntomas seuem um padro persstente e so mas reqentes eseeros do que manestaes smares presentes em cranas da mesmadade e ne desenomenta (Benczk, 2000), tendo em sta ser bastantecomum as crianas apresentarem um comportamento mais ativo, desaten-

    to e mpuso que os adutos (Barkey, 2002).As cranas com TDAH so comumente descrtas como desadas,

    aborrecidas e desmotivadas frente s tarefas, sem fora de vontade, ba-unceras e desoranzadas. So cranas atadas, como se estessem am por hora ou com bcho carpntero, so baruhentas e tendem a azercosas ora de hora (Barbosa, 2001). Am dessas caracterstcas, comumque cranas com TDAH apresentem outros sntomas, como baxa toern-ca rustrao, troca contnua de atdades, dcudade de oranzao epresena de sonhos durnos. A essa patooa podem estar reaconados osracassos escoares, as dcudades emoconas e dcudades de reacona-mento em cranas e adoescentes (Wens, Bedermann, & Spencer, 2002).

    Nos das de hoje, uma rande parte dos prossonas cncos acredta

    que o TDAH est cacado sobre 3 probemas prmros: a dcudade emmanter a ateno, o controe ou nbo de mpusos e a atdade excess-a. posse dentcar sntomas adconas, como dcudade para seurregras e instrues e variabilidade em suas reaes frente s mais variadas

    stuaes (Barkey, 2002). A patooa o caracterzada no DSM-iv TR (2002)por sintomas agrupados em 3 clusters: Desateno, Hperatdade e im-pusdade.

    Desateno

    A hstra do Transtorno de Dct de Ateno/Hperatdade reme-te a um perodo que utrapassa 1 scuo. O prmero trabaho sobre o tema,escrto peo mdco escocs Aexander Crchton, descreeu, em 1798, as-pectos de desateno encontrados em joens que so muto semehantesaos crtros propostos peo DSM-iv para o tpo desatento do TDAH (Pa-mer & fner, 2001). Sua ncuso na Seunda edo do Manua de Da-nstco e Estatstca dos Dstrbos Mentas DSM-ii (Amercan PsychatrcAssocacon, 1968), como Dstrbo de Reao Hpercntca da Crana,

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    o, sem dda, um dos mas sncatos dentre os marcos da hstra(Barbosa & Sten, 1999). Na poca da pubcao, os pesqusadores daammaor nase aos sntomas de hperatdade; porm, estudos da dcadade 70, como os de vrna Douas e seus aunos da Unersdade Mcg(Canad), oram, e muto, responses pea nomencatura de Dstrbo deDct de Ateno, em 1980, no DSM iii (APA, 1980). No manua de 1980,

    os sntomas poderam, ou no, ser acompanhados pea hperatdade;logo, ocorreu um desvio no foco da patologia, pois o prejuzo maior era

    causado pelo sintoma de desateno e no pela hiperatividade (Rohde &

    Ketzer, 1997).Os sntomas da desateno podem ser dentcados peas seun-

    tes manestaes: dcudade de atentar a detahes, tendnca a cometerequocos por pequenos descudos em atdades escoares e de trabaho,dcudade de manter a ateno em atdades dcas ou tareas em era,no seguir instrues dadas e no terminar tarefas escolares, ser facilmente

    dstrado por estmuos aheos tarea, apresentar dcudade em oran-

    zar tareas e atdades em era, apresentar esquecmento em atdadesdras e etar, ou mostrar reutnca quanto reazao de tareas queexjam esoro menta (Rohde et a., 1998).

    A desateno e a dstratbdade eram uma espce de sonharacordado e a dcudade de permanecer ocado em uma nca tarea porum perodo de tempo mas proonado. Como a ateno osca de um est-mulo para outro, impossibilitando o foco concentrado em apenas uma ta-

    refa, essas crianas e adolescentes costumam gerar em pais e professores a

    mpresso de que no esto oundo (Rohde & Ketzer, 1997). A desatenopode se manestar nas reaes humanas por reqentes mudanas de as-

    sunto, por ata de ateno quo que dto e a detahes ou reras quandopartcpam de joos ou outras atdades (Caearo, 2002). Anda que essessintomas sejam intensos e bastante presentes nessas crianas, eles podem

    conundr o obserador eo, assm como os prossonas de sade. O quemas conunde a aaao desses sntomas o ato de que mutas cranascom essa patologia so capazes de se manter atentas por um certo per-

    odo de tempo. Stuaes em que exste auma nodade para a crana,ao de ato aor de nteresse, ntmdao na qua ea esteja a ss comum aduto podem passar a sensao de que essas cranas no possuemdcudades quanto ateno e, assm, erar mutos danstcos equo-cados (Phean, 2005).

    Hiperatividade

    Hperatdade pode ser entendda como nquetao motora earessa, no apenas ees espasmos, passando a sensao de que ascranas esto adas na tomada, por estarem quase que constantemente

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    em atdade (Phean, 2005). Ea caracterzada por nquetao ou dcu-dade de manter-se queto na cartera escoar, por no permanecer sentadoquando era esperada ta conduta, por correr, escaar ou mostrar condutamotora nadequada em stuaes napropradas, por apresentar dcuda-de em brncar ou reazar atdades de azer em snco ou por aar exces-samente (APA, 2002).

    A hperatdade no constante nas cranas portadoras do TDAH,pos, aumas ezes, eas podem car quetas em stuaes noas, ascnan-tes, um pouco assustadoras ou quando esto a ss com aum (Phean,2005). Essa quetude pode dcutar a dentcao dos sntomas numaaaao cnca, pos exste uma tendnca de a crana no manestar ahperatdade no consutro cnco. Sendo assm, a aaao desses sn-tomas dee abarcar stuaes em que as manestaes dos sntomas somais provveis: a escola, o trabalho e em situaes sociais de grupo (Cale-

    aro, 2002). Am dsso, dee ser eado em conta o aspecto deseno-menta da hperatdade, o qua pre uma dmnuo natura da mesma

    na medada em que a dade aana.

    Impulsividade

    A mpusdade um ator mportante no panorama do TDAH, pospode causar desde um prejuzo sncato na nterao soca da cranaa aes que promoam um rsco sco rea. Phean (2005) postua que a m-pusdade na crana com TDAH caracterzada pea ao sem o controeracona, ou seja, a crana az o que quer, o que he em cabea, sem me -dr ou se preocupar com as conseqncas. Dessa orma, eas podem se en-volver em brincadeiras perigosas, se ferirem, ou agredirem outras crianas

    quando rustradas, para atnrem aquee desejo que hes eo mente.Os portadores do TDAH apresentam dcudades consderes em

    conter suas respostas frente a uma situao e pensarem antes de agir, pois

    reazam atos que dcmente aram se reetssem antes. Acabam, dessaforma, verbalizando coisas de forma impulsiva, muitas vezes carregadas

    de uma carga emocional muito forte, apresentando um comportamento

    rude e nsense. Tendem a ar com rapdez quando uma da hes em mente, sem levar em conta se esto no meio de uma outra tarefa ou em

    um ambente nadequado (Barkey, 2002).Essas caracterstcas repercutem neatamente tanto no meo soca

    como no da aprendzaem. Na saa de aua, as cranas com TDAH costu-mam interromper a aula, fazer comentrios sem pensar e sem autorizao,

    responder a peruntas antes que sejam termnadas, ncar tareas ou testessem er as nstrues por competo ou com cudado e mostrar dcudadeem auardar a sua ez (Barkey, 2002). Essas cranas podem se enoerem alguma espcie de roubo, mobilizadas apenas pelo impulso, sem crtica

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    quanto ao que pode acontecer, por exempo, aum dar ata do objetoque ea roubou, a quem est causando um dano (Phean, 2005). Dcudadeem admnstrar o dnhero outra caracterstca dessas cranas; eas com-pram o que em e desejam, sendo eadas peo mpuso, sem aaar sereamente possuem condo de adqurr.

    frente mportnca da mpusdade no TDAH, abordaens cent-

    cas atuas suerem que as dcudades reerentes a parar, pensar, panejare depos ar, estratas que so usadas para autocontroe, esto adasa um dct mportante no mecansmo de nbo do comportamento.Essa dcudade pode prejudcar sncatamente o erencamento deaes, ou seja, a crana com TDAH possu uma aha no autocontroe, aqua mpossbta que ea erence seus comportamentos de orma toecaz como outras pessoas.

    O processo diagnstico

    O danstco do TDAH reazado predomnantemente atras deuma mnucosa nestao cnca da hstra do pacente (Barkey, 1999),porm posse e ndcada a reazao de um processo ampo, em quepossam ser utilizados vrios recursos instrumentais (entrevistas, escalas,

    testes pscocos). O objeto prmorda de uma aaao ampa en-oe, am do objeto centra de determnar a presena ou ausnca doTDAH, outros pontos mportantes, como nestar as condes acadm-cas, psicolgicas, familiares e sociais para se delinear um plano de interven-

    o adequado para tratamento do quadro (Caearo, 2002). Nesse sentdo, mportante que o cnco tenha uma so mas ampa do pacente, norestringindo a avaliao a um modelo sintomtico, mas sem perder de vis-

    ta os aspectos pscodnmco, mutne e mutmoda do processo. mportante que o prossona ee em conta que as caracterstcas

    primrias da patologia podem ser observadas em muitas crianas, em v-

    ras crcunstncas, sem que se trate necessaramente do TDAH (Benczk,2000). A derencao entre o TDAH e a normadade conura um demacnco mportante, response por mutos danstcos equocadamen-te rmados, que cheam a ambuatros especazados dos seros desade. A dcudade em denr um ponto de corte entre esses dos par-metros parece conurar uma dcudade centra para o cnco (Rohde eta., 2004).

    A prmera questo mportante a ser anasada az reernca re-qnca dos sntomas. Apesar de no haer consenso entre os prosso-nas nem pesqusa emprca sobre a questo, uma deno posse queos sntomas deem ocorrer em um nmero maor de ezes do que noocorrer na stuao nestada. A durao dos sntomas tambm est per-meada por dcudades, de onde se torna mportante que a persstnca

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    dos sintomas em vrios locais ao longo do tempo seja minuciosamente

    nestada. O prossona dee estar atento para a possbdade de queos sntomas sejam ruto de outros quadros, reao a um ator pscossocadesencadeante, produto de uma situao familiar catica ou de um siste-

    ma de ensno nadequado (Rohde et a., 2004).Em mutos casos, o dstrbo percebdo quando a crana nres-

    sa na escoa, momento em que as dcudades de ateno e nquetudese edencam, tendo em sta que, normamente, quando o sujeto comTDAH passa a ser ao de comparao com outras cranas da mesma da-de e ambente (Poeta & Neto, 2004). Mutas ezes, os sntomas s so per -cebdos quando a crana se encontra em um ponto mas aanado doensno undamenta, como tercera ou quarta sre, quando o uso das un-es executas como panejamento, oranzao e persstnca de ocoatencona so mas necessras (Rohde et a., 2004). Tendo em sta que ocritrio referente idade do incio dos sintomas, causando prejuzo (antes

    dos 7 anos), proposto peos manuas da CiD-10 (1993) e DSM-iv TR (2002),

    no se basea em edncas centcas (Barkey & Bederman, 1997), su-erdo que o cnco no descarte a possbdade de echar o danstcoem pacentes que apresentarem os sntomas aps os 7 anos de dade (Ro -hde et a., 2004).

    Esto sendo apresentados, na tabea 1, os crtros do DSM-iv TR(2002) para o danstco de TDAH.

    Tabela 1. Crtros Danstcos para Transtorno de Dct de Ateno/Hperatdade, seundo o DSM iv TR (Amercan Psychatrc Assocaton, 2002)

    A. Ou (1) ou (2)

    (1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram

    por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel de

    desenvolvimento:

    Desateno:

    (a) reqentemente dexa de prestar ateno a detahes ou comete errospor descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras

    (b) com reqnca tem dcudades para manter a ateno em tareasou atdades dcas

    (c) com reqnca parece no escutar quando he drem a paara

    (d) com reqnca no seue nstrues e no termna seusdeeres escoares, tareas domstcas ou deeres prossonas (no dedo acomportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues)

    (e) com reqnca tem dcudade para oranzar tareas e atdades( ) com reqnca eta, antpatza ou reuta a enoer-se em tareas

    que exjam esoro menta constante (como tareas escoares ou deeres de casa)() com reqnca perde cosas necessras para tareas ou atdades

    (por ex., brnquedos, tareas escoares, ps, ros ou outros materas)(h) facilmente distrado por estmulos alheios tarefa

    () com reqnca apresenta esquecmento em atdades dras

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    (2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade

    persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente

    com o nvel de desenvolvimento:

    Hiperatividade:

    (a) reqentemente ata as mos ou os ps ou se remexe na cadera(b) reqentemente abandona sua cadera em saa de aua ou outras

    stuaes nas quas se espera que permanea sentado(c) reqentemente corre ou escaa em demasa, em stuaes nas

    quas sto naproprado (em adoescentes e adutos, pode estar mtado asensaes subjetas de nquetao)

    (d) com reqnca tem dcudade para brncar ou se enoersilenciosamente em atividades de lazer

    (e) est reqentemente a m ou mutas ezes ae como seestesse a todo apor

    () reqentemente aa em demasa

    impusdade:

    () reqentemente d respostas precptadas antes de as peruntasterem sido completadas

    (h) com reqnca tem dcudade para auardar sua ez() reqentemente nterrompe ou se mete em assuntos de outros

    (por ex., ntromete-se em conersas ou brncaderas)

    B. Auns sntomas de hperatdade-mpusdade ou desatenoque causaram prejuzo estaam presentes antes dos 7 anos de dade.

    C. Aum prejuzo causado peos sntomas est presente em dos oumas contextos (por ex., na escoa [ou trabaho] e em casa).

    D. Dee haer caras edncas de prejuzo cncamente sncatono unconamento soca, acadmco ou ocupacona.

    E. Os sntomas no ocorrem excusamente durante o curso de umTranstorno inaso do Desenomento, Esquzorena ou outro TranstornoPsctco e no so mas bem expcados por outro transtorno menta (por ex.,Transtorno do Humor, Transtorno de Ansedade, Transtorno Dssocato ou umTranstorno da Personadade).

    Anda que o sstema do DSM-iv dena a necessdade de 6 ou mas

    sntomas (tabea 1), o prossona dee manter uma postura mas exeem alguns casos, e mais convencional em outros: no caso de crianas, como

    os crtros do DSM-iv esto baseados em uma amostra predomnante-mente infantil, o avaliador corre o risco de diagnosticar um falso positivo

    caso acete um nmero reduzdo de sntomas (Rohde et a., 2004); j emadoescentes, posse maor eastcdade no ponto de corte, desde quecrtros como prejuzo uncona estejam presentes. A aaao do pre-

    juzo funcional envolve alguns aspectos importantes a serem lembrados,

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    como o potenca conto da crana/adoescente, uma ez que joenscom elevados potenciais podem compensar parcialmente os sintomas,

    unconando dentro da mda esperada para a dade. O prejuzo unconano enoba apenas o desempenho na escoa, oo, o prossona dee a-zer uma avaliao do sujeito em amplo espectro (social, familiar, fsico, na

    hstra de da). A anse do prejuzo uncona passa tambm pea aaa-

    o de comorbdades assocadas ao TDAH (Rohde et a., 2004).Um outro ponto mprescnde para uma aaao adequada eno-e a dentcao de quadros assocados ao TDAH. H um rande nmerode comorbdades assocadas a ee, de modo que nos posse armar que,em rande parte dos casos, o TDAH no encontrado na sua orma pura,tendo em sta ndces que apontam que at 65% dos casos encamnhadospara tratamento podem apresentar aum transtorno assocado (Anasto-pouos, 1999). Souza et a. (2001) obseraram em dados premnares a sn-cante ocorrnca de transtornos co-mrbdos em 87% das cranas e ado-escentes com TDAH com dades entre 6 e 16 anos, sendo que 39,2% dessas

    cranas possuam transtorno de conduta assocado, e 20,6% transtornodesaador oposto, anda que esse ndce possa atnr de 35 a 65% (Souzae Pnhero, 2003). foram encontrados transtornos de ansedade (11,7%) e dedepresso (11,7%) em um nmero razoe de casos. frente a esses dados, aanlise das implicaes de comorbidades sobre o funcionamento das crian-

    as com TDAH de extrema mportnca para que se possa rmar o pro-nstco e traar o pano de tratamento desses sujetos (Caearo, 2002).

    frente aos aspectos menconados, ca edente a mportnca deuma aaao abranente sobre o unconamento da crana. Para quesso seja reazado, exste uma ama de tcncas e nstrumentos que po-

    dem ser utzados a m de enrquecer o processo aaato e danstco,como entrevistas clnicas, uso de escalas, testes psicolgicos e neuropsi-

    cocos. O ntercmbo mutdscpnar de extremo aor, pos a trocade normaes entre prossonas de dersas reas, como psquatras epscoos, por exempo, pode ser muto t para um entendmento masoba de um caso.

    A entrevista com os pais e com a criana/adolescente

    Os pais das crianas so fonte vital de informao, porm a entrevis-

    ta com eles nem sempre fcil, pois normalmente os pais comparecem

    consulta muito desgastados e estressados com o comportamento de seu

    ho (Phean, 2005). Anda que mutas ezes as caracterstcas e dcudadesdos pas dcutem a nestao do TDAH, sso no mnmza a mportn-ca nem nuenca de orma sncata a quadade dessas normaes,mesmo em caso de criana cujo pai ou cuja me sofre desse transtorno

    (faraone, Bederman, Monteux, & Cohan, 2003). Nas entrestas com os pas

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    mprescnde a nestao de sntomas como onde, quando, e comque reqnca ees ocorrem. Os pas costumam trazer um reato mas con-e de sntomas como aressdade, mpusdade, desateno, opos-o e hperatdade do que cranas e adoescentes em aaao (Martns,Tramontna, & Rohde, 2002).

    De acordo com Caearo (2002), mportante que a entresta com

    os pas abarque ras reas: a) preocupaes e quexas prncpas dos pas(durao, reqnca, nco, oscaes, repercusses dos sntomas); b) da-dos demorcos sobre a crana e a ama (dade, data de nascmento,parto, escola onde estuda a criana, nome de professores e coordenado-

    res); c) desenomento (motor, nteectua, acadmco, emocona, soca eda nuaem); d) hstra amar preressa (posses transtornos mentasna ama, dcudades conjuas, dcudades econmcas ou prosso-nas, estressores pscossocas ncdentes sobre a ama); e) hstra escoar(pode ser resada sre por sre, buscando ercar desempenho acad-mco e soca); ) tratamentos anterores ou suspetas danstcas.

    Aum tempo com a crana tambm mportante no processo deaaao. No caso de cranas pr-escoares, a entresta pode se resumra um breve contato amistoso, onde se observar o comportamento, a apa-

    rnca e caracterstcas eras (Caearo, 2002). Uma entresta que abarquea hora de joo tambm pode ser reazada com cranas pequenas. Paracrianas mais velhas e adolescentes possvel enfocar a percepo e sen-

    timentos do sujeito frente ao problema: se esse est ciente do mesmo ou

    se tera uma outra expcao para suas dcudades. uamente mpor-tante investigar a forma como o sujeito se relaciona com pais e professores

    (Benczk, 2000).

    Dee se ear em conta que o comportamento de cranas e ado-lescentes no consultrio ou no ambiente onde est se realizando a ava-

    ao , com reqnca, muto derente do ambente com o qua estoamarzados (Caearo, 2002). A ausnca de sntomas no consutro noexcu o danstco, pos as cranas com TDAH so capazes de controaros sintomas com esforo voluntrio ou em situaes de grande interesse

    (Martns, Tramontna, & Rohde, 2002). Stuaes pecuares, como aqueasonde exste auma nodade para a crana, ao de ato aor de nteresse,ntmdao ou em que esteja a ss com um aduto, podem azer com queas cranas mascarem os sntomas, ato possemente response peodanstco de nmeros asos neatos (Phean, 2005).

    Entrevista realizada na escola

    Dentre os passos habitualmente utilizados no processo de avaliao

    do TDAH, a coeta de normaes na escoa undamenta para se rmar odanstco. Tendo em sta os crtros do DSM-iv que apontam a necess-

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    351PSICOLOGIAUSP, So Paulo, julho/setembro, 2008, 19(3), 341-361

    dade dos sintomas estarem presentes em mais de um ambiente, a escola,

    como local onde a criana/adolescente passa boa parte de seu dia, fon-

    te rca de normao. A coeta de normaes (atuas e passadas) junto escola, como anotaes, resultados em testes, testes de desempenho e

    obseraes do comportamento, conura uma orma muto rca de ob-termos uma noo era do unconamento da crana (Phean, 2005). A

    maora das cranas com TDAH apresenta probemas com desempenhoe comportamento na escoa. Nesse sentdo, detahes deem ser nesta-dos junto a coordenadores e professores, visando esclarecer esse funciona-

    mento e nestar posses comorbdades (Caearo, 2002).Anda que seja uma onte exceente de normaes, a entresta

    junto aos professores nem sempre vivel, sendo mais comum o contato

    teenco (Caearo, 2002). Uma aternata apontada por auns autores(Caearo, 2002; Martns, Tramontna & Rohde, 2002; Benczk, 2000; Phean,2005) enviar escola escalas objetivas para avaliao de desateno, hi-

    peratdade e mpusdade que possam ser preenchdas de orma sm-

    pes e c peos proessores.A percepo do proessor sobre a capacdade da crana/adoescen-

    te em seur as reras e respetar a autordade na saa de aua auxa oentendmento do cnco sobre como a crana est dando com suas d-cudades (Benczk, 2000). Martns, Tramontna e Rohde (2002) menconamestudos que aertam para a possbdade de os proessores maxmzaremos sntomas apresentados peas cranas com TDAH, prncpamente quan-do exste comorbdade com um transtorno dsrupto do comportamento.Anda assm, a escoa uma onte muto aosa de normao, tanto noprocesso danstco como na aaao do tratamento. Quando em tra-

    tamento, a evoluo do paciente percebida pelos professores de formato ecente quanto peos pas (Bederman et a., 2004), ato que reora amportnca de um contato contnuo com ambos.

    O uso de escalas

    Am das entrestas, o uso de escaas e questonros para pas eprofessores procedimento consagrado na literatura internacional, prin-

    cpamente por terem mostrado sensbdade e conabdade para usoprossona (Benczk, 2000). Esses nstrumentos podem ornecer dadossstematzados, que permtem uma so mas objeta, com dados quant-tatos dos sntomas. Anda que possam ser muto tes, exstem aumasmtaes e cudados que deem ser eados em conta ao se utzar essesnstrumentos, como, por exempo, a possbdade da escaa apontar comosncatos comportamentos que no ocorrem com muta reqnca, ouno abarcar de orma competa a rea condo do quadro (Barkey, 1999).

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    352 AvAliAO E DiAgNSTiCO DO TRANSTORNO DE DfiCiT DE ATENO E HiPERATiviDADE (TDAH) Rodro l. grae e Ccero

    Aumas escaas muto usadas para proessores so: Chd BehaorCheckst (CBCl), a Escaa Conners (adada no Bras por Barbosa, 1997),a SNAP-iv e a Escaa de TDAH (Benczk, 2000). Junto aos pas so utzadascomumente a erso para pas do CBCl, a Escaa Conners (Barbosa, 1998) e,para ercar comorbdades, o K-SADS-E (Schedue or Aecte Dsordersand Schzophrena or Schoo-Ae Chdren Epdemooca verson).

    A Chd Behaor Checkst (CBCl) uma escaa de ampo espectroque cobre uma rande aredade de probemas, propcando uma sooba do unconamento da crana. O nstrumento tambm em nd-cando ecca na deteco de comorbdades (Phean, 2005). O CBCl composto de 138 tens: 20 destnados aaao da competnca socae outros 118 para ercao de probemas de comportamento e emoco-nas. A escaa tem se mostrado cone e precsa quanto ndcao dodanstco de TDAH (Hudzak et a., 2004), derencando-o, ncuse, dequadros como mana juen (Haze, lewn, & Carr, 1999). Nesse sentdo, oCBCl pode unconar como um bom nstrumento na traem do TDAH. No

    Bras j exstem estudos de traduo e adao da escaa que, emboraapresentem resutados premnares (Bordn, Mar, & Caero, 1995), ndcama utdade do nstrumento na prtca cnca.

    A Escaa Conners tem um unconamento muto semehante aoCBCl, por ter caracterstcas de uma escaa de ampo espectro, mas tam-bm abordar de orma mas mnucosa auns sntomas especcos. Andaque essa escaa esteja ocada de orma sncata na deteco do TDAH,ea apresenta sub-escaas que abarcam aspectos como comportamentode oposio, problemas cognitivos, comportamento ansioso/tmido, per-

    ecconsmo, Probemas Socas e instabdade Emocona (Phean, 2005).

    Tanto a erso para pas como para proessores est adada no Bras pormeo de uma pesqusa reazada no norte do pas, que apontou de ormaadequada as propredades pscomtrcas da escaa (Barbosa, 1997).

    O SNAP-iv um questonro smpes, para ser entreue aos proes-sores, que possbta staem de uma sre de comportamentos a seremaaados de acordo com a ntensdade e reqnca. A escaa de Transtor-no de Dct de Ateno/Hperatdade (Benczk, 2000b) baseada naanse atora que apontou sntomas em 3 rupos: Dct de Ateno/Probemas de Aprendzaem, Hperatdade/impusdade e Comporta-mento Ant-soca. Os tens arupados em cada um desses aspectos soaaados a partr de uma escaa lckert de 6 pontos oranzada de modoque o proessor escohe aaar as armaes de acordo com as seuntescategorias: discordo totalmente, discordo, discordo parcialmente, concor-

    do parcamente, concordo, concordo totamente.O K-SADS-E (Schedue or Aecte Dsorders and Schzophrena or

    Schoo-Ae Chdren, Epdemooca verson) um nstrumento sem-estruturado que em sendo bastante utzado para aaao de comor-bdades (Martns, Tramontna, & Rohde, 2002). Entre outras patooas, o K-

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    SADS-E busca ercar a presena de transtornos de ansedade, transtornobpoar, transtorno depresso, uso/abuso de substnca, transtornos ds-ruptos do comportamento (T. Conduta e T. Desaador Oposto) e TDAH.Esse nstrumento anda est em processo de adao, porm tem mostra-do ecca em ambentes de pesqusa.

    Testagem psicolgica

    Ao mesmo tempo em que no so decsos para o danstco, ostestes pscocos acabam sendo de rande ajuda para o prossona. Suadcudade em serem nstrumentos cones para danstco resde noato de que mutas cranas obtm resutados que no reeam suas d -culdades, pelo fato de o teste ser vivenciado como novidade ou por se be-

    necarem da reao um a um com o apcador (Haowe & Ratey, 1999).Um outro aspecto que dcuta atuamente o uso de testes pscocos no

    processo danstco que mutos dees anda no esto aproados peoConseho federa de Pscooa (CfP), o que restrne seu uso quase queexcusamente para a pesqusa.

    Os testes utilizados na avaliao neuropsicolgica, embora demons-

    trem em auns estudos resutados sncatos na dscrmnao doTDAH, deem ser ponderados ante a entresta cnca detahada e outrosprocedmentos j menconados, tendo em sta a dscrepnca entre osresutados encontrados nas dersas pesqusas (Mattos et a., 2003). Essesresultados variveis tendem a estarem ligados com o processo de sele-

    o da amostra e o mtodo utzado nas mas dersas pesqusas, o quesem dda nterere nos achados desses estudos. Anda assm, a aaa-o neuropscoca pode trazer benecos sncatos para o processodanstco, pos permte auxar o cnco em trs questes prncpas: se odanstco de TDAH ndcado para o caso; se o danstco no procede,que expcaes aternatas podem exstr para os sntomas; se o dans-tco se justca e exstem co-morbdades assocadas que deem ser da-nostcadas e tratadas.

    comum que prossonas soctem um exame neuropscocopara consodar ou excur a hptese de TDAH, assm como para obternoos dados que ampem a aaao. Am dsso, uma aaao ampa ebem conduzida pode esclarecer sintomas, eliminar falsos positivos e signi-

    car sntomas que podem ser consderados arantes da normadade ouorundos de outros quadros que no o TDAH. Mesmo que o danstco

    j esteja conrmado, uma aaao neuropscoca pode proer dadosque auxaro no estabeecmento de uma estrata teraputca adequa-da, mas abranente e ecaz (Mattos et a., 2003).

    Auns estudos tm apontado a mportnca da aaao neurop-scoca no processo danstco do TDAH (Amara & guerrero, 2001;

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    guardoa, fuchs, & Rotta, 2000). Amara e guerrero (2001), anda que notenham encontrado derenas entre o rupo com TDAH e o rupo-contro-e na batera neuropscoca que ncua nstrumentos como o Wnscou-sn, o WiSC-iii e CPTs, chearam concuso de que a aaao neuropsco-ca contrbuu de orma objeta para o processo danstco.

    Dentre os testes utzados em aaao neuropscoca que esto

    dspones no Bras, O WiSC-iii (Escaa Wescher de intenca para cran-as) tem se mostrado o nstrumento capaz de ornecer um maor nmerode normaes que podem auxar no danstco de TDAH (Rohde et a.,1998). O WiSC-iii capaz de suerr a exstnca do TDAH, pos pesqusasndcam que essas cranas tendem a ter dcudades nos subtestes de n-meros, artmtca e cdos (Haowe & Ratey, 1999), porm necessracautea, pos os prpros resutados da escaa so nsucentes para da-nostcar a patooa. A escaa um dos nstrumentos aproados peo CfP.

    O ator de dstratbdade, composto peos subtestes nmeros e art-mtica, capaz de avaliar a concentrao e ateno, podendo reforar a

    hptese danstca de TDAH. O WiSC-iii se presta tambm ao dans-tco derenca da sndrome, pos permte ercar a presena de retardomenta, quadro que pode erar probemas de ateno, hperatdade empusdade (Martns, Tramontna, & Rohde, 2002). No Bras, a escaa oadada por fueredo (2001).

    Testes de Desempenho Contnuo (CPT Contnuous PerormanceTest) m sendo utzados h aum tempo em dstrbos de ateno.Exstem dersas erses de CPT, mas a tarea consste bascamente emriscar um determinado estmulo ou apertar determinada tecla (na verso

    computadorzada) cada ez que o estmuo aparecer (Benczk, 2000). Anda

    que no tenha poder danstco por s s, o CPT permte uma aaaomas precsa da capacdade atencona, sendo capaz de derencar as d-cudades de ateno entre patooas como o TDAH e o HpotreodsmoConnto (Roet & Hepworth, 2001).

    Outros testes neuropscocos que permtem um compemento avaliao neurpospicolgica, atualmente utilizados em ambiente de pes-

    qusa, so o Teste de dstrbuo de cartas Wscounsn, no qua as cranasmostraram prejuzo em ndices validados como referentes funo pr-

    ronta, e o Stroop Test, que possbta aaar a ateno, que pode ser en-tendda como uno executa. Anda que cranas com TDAH mostremresutados nerores no Wscounsn quando comparados com cranassem danostco cnco, os achados no so sucentes para dscrmnara patooa, que tambm apresenta perormance prejudcada em ne deunes pr-rontas (Romne et a., 2004).

    Anda que os achados reerentes aos testes neuropscocos notenham demonstrado resutados estatstcamente sncatos quanto capacdade de danostcar o TDAH (Barkey, 1999), sua utzao podecontrbur para uma so mas ampa do processo. A compreenso do

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    TDAH como uma sndrome que enoe mutos aspectos do unconamen-to do sujeito permite a integrao dos achados neuropsicolgicos, neu-

    rosocos e cncos, ornecendo um panorama mas procuo para umpano de tratamento.

    No que dz respeto s tcncas projetas, em especco ao Rorscha-ch e ao TAT, Caearo (2002) mencona que gordon e Barkey reerem exs -

    tr racas edncas de derena encontrada entre a popuao norma ecranas com TDAH. Entretanto, em aumas pesqusas enoendo cran-as com TDAH (Cotuno,1995; grae & vaz, 2004; Osro, Banch, & loure-ro, 2000), em que o utzado o Rorschach como nstrumento, os resutadosderem das concuses de gordon e Barkey. Cotuno (1995), utzandoa Tcnica Projetiva de Rorschach de acordo com o Sistema Compreensivo

    de Exner, encontrou derenas sncatas entre cranas norte-amerca-nas com TDAH e cranas sem esse transtorno. O rupo cnco apresentouderenas nterpretadas como baxa auto-estma, dcudade e receo nosreaconamentos nterpessoas, tendnca a er uma maor quantdade

    de experncas ntrospectas/depressas, tendnca a smpcar os est-muos (dcudade de percepo concreta da readade), maor dcudadequanto ao controe do estresse (tendendo desoranzao) e tendnca desoranzao do pensamento.

    O estudo reazado por Osro, Banch e lourero (2000) enocou osaspectos quatatos das manchas, baseados nos enmenos especas eno sncado smbco. Os aspectos quanttatos, que oram compara-dos com os dados normatos de Jacquemn (1977), ndcaram que cranascom TDAH apresentam maor mpusdade, aterao na capacdade deestabelecer um pensamento coerente e ansiedade interferindo na capaci-

    dade de percepo e concentrao, o que ndca dcudade na percepoobjeta da readade. Anda que os dados eantados peas pesqusadorassejam interessantes, at por serem uns dos poucos registros em populao

    brasera, seus resutados no podem ser consderados sncatos emvirtude do tamanho reduzido da amostra (5 sujeitos) e da amostra norma-

    ta que parte de uma pesqusa reazada h mas de 20 anos.No Ro grande do Su o reazado um estudo semehante (grae

    & vaz, 2004) utzando os mesmos dados que Osro, Banch e lourero(2000) como padro para comparao. As cranas (n=8) com TDAH apre-sentaram menor capacdade de produo, dcudades em dar com a rea-dade, dcudades de percepo objeta da readade, de sstematzaoe de ocar a tarea, tendnca a reazar as tareas de orma rpda e super-ca e um ndce de ansedade stuacona um tanto eeado. Os ndcadoresde mpusdade atnram superordade de quase 4 ezes em compara-o com os dados normatos da pesqusa de Jacquemn (1977).

    Dentre todos os nstrumentos aqu descrtos, apenas o WiSC-iii e oRorschach esto aproados peo Conseho federa de Pscooa. isso nosnca, porm, que outros nstrumentos no possam ser utzados com

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    357PSICOLOGIAUSP, So Paulo, julho/setembro, 2008, 19(3), 341-361

    Evaluation and Diagnosis of Attention Decit Hyperactivity

    Disorder (ADHD)

    Abstract: Attenton Dect Hyperactty Dsorder (ADHD) s a

    hh preaence pathooy durn chdhood and adoescence. Cnca practce shows a

    hh number o chdren who seek treatment han a preous ADHD danoss, whch

    s, otentmes, ncorrect. Preaence studes themsees show rather derent ndns,whch aert or the need to queston the eauaton and danoss process. Ths study

    ams to hhht the most used technques to eauate the chd and the adoescent,

    ocusn on the process as a whoe, as we as the nstruments and tests that can be

    used n order to hae more reabty on the danoss and on the treatment.

    Keywords:Psychopathooy. ADHD. Danoss. Psychooca assessment.

    Lvaluation et du diagnostic du trouble de dcit de

    lattention et dhyperactivit

    Rsum: le but de ce paper est de are une tude thorque

    sur lune des fonctionnalits les plus utilises en termes de lvaluation et du diagnostic

    du troube de dct de attenton et e troube dhyperactt (TDAH). le TDAH est

    une condton de a praence ee dans enance et adoescence. la pratque

    montre une ncdence ee denants qu cherchent des sons un danostc de

    TDAH, qu souent nest pas correcte. Mme es tudes de praence montrent que s

    es concusons sont tout at drent, attrant attenton sur a ncesst de rchrsur e processus dauaton et de danostc. Cet artce se souner certans des

    pus arement uts des technques pour auaton des enants et des adoescents,

    approche processus dans son ensembe, en ue dune pus rande abt dans e

    danostc et e tratement.

    Mots-cls:Psychopathooe. TDAH. Danostc. auaton psychooque.

    Evaluacin y el diagnstico del trastorno de dcit de

    atencin e hiperactividad (TDAH)

    Resumen: E objeto de este trabajo es hacer un estudo

    terco sobre aunas de as caracterstcas ms usadas en reacn a a eauacn y e

    danstco de trastorno de dct de atencn e hperactdad (TDAH). E TDAH es

    una condcn de ata preaenca en a nanca y adoescenca. la prctca muestra una

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    358 AvAliAO E DiAgNSTiCO DO TRANSTORNO DE DfiCiT DE ATENO E HiPERATiviDADE (TDAH) Rodro l. grae e Ccero

    ata ncdenca de nos que buscan a atencn con un danstco preo de TDAH,

    que a menudo no es correcta. incuso a preaenca de os estudos muestran que s os

    resutados son muy derentes, amando a atencn sobre a necesdad de reexonar

    sobre e proceso de eauacn y danstco. Este artcuo tene por objeto seaar

    algunos de las tcnicas ms ampliamente utilizadas para la evaluacin de los nios,

    nas y adoescentes, abordando e proceso en su conjunto, con mras a una mayor

    abdad en e danstco y tratamento.

    Palabras clave:Pscopatooa. ADHD. Danstco. Eauacn pscoca.

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    Rodrigo Linck Graeff, Psiclogo, Mestre em Psicologia Social e da

    Personadade pea Pontca Unersdade Catca do Ro grande do Su.Endereo para correspondnca: A. independnca, 1206 ap. 1109, CEP90.035-073 Porto Aere, RS. Endereo eetrnco: [email protected]

    Ccero E. Vaz, Proessor do Prorama de Ps-raduao em Pscooa da PontcaUnersdade Catca do Ro grande do Su. Endereo para correspondnca:A. lajeado, 969 ap. 301. CEP 90.460-110 - Porto Aere, RS. Endereo eetrnco:[email protected]

    Recebido em: 5/03/2008

    Aceto em: 6/09/2008