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Avaliao e gesto de riscos na perspetiva do regime de
preveno de acidentes gravesMrio Jos Macedo
Outubro 2017
Programa
Conceitos bsicos de anlise e avaliao de riscos
Principais ferramentas utilizadas no processo de avaliao de risco
Principais falhas (erros) encontradas no SGSPAG
2
Conceitos gerais
3
Conceitos Gerais
Perigo?
4 4
Conceitos Gerais
Perigo?
5
O elemento comum a todos os perigos o facto de poder provocar um dano ou perda para um recetor.
De um modo simplificado, podemos definir perigo como:
A propriedade intrnseca de um material, situao ou condio que tem o potencial para provocar dano
5
Conceitos Gerais
Perigo No mensurvel (apenas identificvel)
No comparvel
Apenas tem significado quando existem recetores na sua rea de influncia
Se existir um recetor O perigo tem uma probabilidade de provocar dano que mensurvel
A severidade do dano mensurvel
6 6
Conceitos Gerais
Risco Combinao da probabilidade (ou frequncia) e da magnitude das
consequncias da ocorrncia de um determinado perigo ou acontecimento perigoso
7
Conceitos Gerais
Em resumo
PerigoRecetor
Risco
8
Conceitos Gerais
Condio/ao perigosa Todo o evento, situao ou condio que expe um recetor aos efeitos de um
perigo designa-se por situao perigosa
Exemplos Produo de fontes de calor em locais onde existam produtos inflamveis
Subir a um andaime
Atravessar uma estrada
9
Processo de avaliao de riscos
10
Processo de Avaliao de Risco
Identificao de Perigos
Determinao da Probabilidade
Avaliao das Consequncias
Risco (Anlise)
Risco Aceitvel?(Avaliao)
Corrigir
Gerir
No
Sim
R = P x C11
Ferramentas mais Comuns
Mrio Macedo 12
Que ferramenta utilizar?
13
A seleo de uma ferramenta depende de
Tipo de resultados que se pretendem obter Quantitativos Qualitativos Hierarquizao dos riscos Conformidade com padres
Tempo disponvel para o conseguir
Quantidade e qualidade da informao disponvel Crtico, sobretudo, quando ocorrem alteraes
Quantidade e qualidade dos recursos disponveis Sobretudo recursos humanos
14
Tcnicas Disponveis
Consulta bibliogrfica
Histrico da companhia
Listas de verificao
Reviso de segurana
Auditoria de segurana
What-if
HAZOP
FMEA
SWIFT
FTA
DOW Fire & Explosion Index
HAZID
Anlise de fiabilidade humana
15
Caractersticas de Algumas Tcnicas
Reviso de segurana Especialista independente Trabalho individual No estruturada Tempo limitado
Auditoria de segurana Especialistas independentes Questes diretas aos envolvidos Pouco trabalho com P&ID. Mais observao no terreno em busca de
resultados observveis (fugas, procedimentos, etc.) Razoavelmente estruturada
16
Caractersticas de Algumas Tcnicas #2
HAZOP Abrangente
Altamente estruturada
Sistemtica
Trabalho de equipa
Requer muito tempo
Resultado: Identificao de todos os riscos+
Anlise detalhada
17
Caractersticas de Algumas Tcnicas #3
What-if Semelhante a um HAZOP mas menos exigente em termos de requisitos Enquanto o HAZOP indutiva (procura os porqus de desvios elementares) o
What-if dedutiva (procura as consequncias de cenrios simples) What-if mais dependente da experincia dos elementos que integram a
equipa na definio dos cenrios e das suas consequncias Trabalho de equipa Requer menos tempo do que o HAZOP
Resultado: Identificao de todos os riscos+
Anlise detalhada
18
ndices de risco19
ndices de Risco
Mtodos expeditos
Avaliam fatores de risco previamente definidos
Atribuem bonificaes e/ou penalizaes em funo da existncia e forma como os fatores predefinidos se apresentam
Normalmente quantificveis Fcil comparao com critrios de aceitabilidade
Fcil comparao de situaes entre si
20
ndices de Risco
Lidam normalmente com um nico risco Incndio
Exploso
Incndio e exploso
Toxicidade
Apenas os fatores predefinidos so avaliados
Requerem pressupostos claramente definidos
Boa escolha para efetuar uma avaliao preliminar e identificar reas crticas do estabelecimento
21
Exemplos de ndices de Risco
ndice Dow de Incndio e Exploso Para unidade industriais
Visa determinar a rea de danos
Permite hierarquizar as diferentes reas de processo
ndice Mond de Incndio e Exploso Deriva do Dow, introduz algumas alteraes mas tem o mesmo objetivo
Dow Chemical Exposure Index Para reas industriais
Permite calcular taxas de libertao para vrios cenrios e as distncias a que se fazem sentir concentraes perigosos
Permite hierarquizar as diferentes reas de processo
No substitui a modelao com recurso a modelos especficos
22
Preferncia da Indstria (fonte DNV)
Tcnica Aplicao
HAZOP 29%
What-if 21%
Listas de verificao 19%
rvores de falhas 16%
FMEA 9%
Outras 6%
23
Comparao entre algumas tcnicas (ISO 31010)
Tcnica Identificao de perigosAnlise de risco
Avaliao de riscoConsequncias Probabilidade Nvel de risco
HAZOP SA SA A A A
What-if SA SA SA SA SA
LOPA A SA A A NA
ndices A SA SA A SA
SA Strongly applicableA ApplicableNA Not applicable
24
HAZOP
Mrio Macedo 25
Tipos de HAZOP
HAZOP de processo O mtodo foi inicialmente desenvolvido para avaliar instalaes e sistemas de
processo
HAZOP de procedimento Para a reviso de procedimentos ou sequncias operacionais (processos por
lotes ou batch)
HAZOP humano Focalizado mais no erro humano do que em falhas tcnicas
HAZOP de software (ou CHAZOP) Identificao dos erros possveis no desenvolvimento de sistemas de controlo
geridos por computadores
26
HAZOP - Definies
N Uma seco de um sistema (normalmente identificvel no P&ID) em que os
parmetros de processo so analisados
So pontos em que os parmetros de processo tm uma inteno de projeto bem caracterizada e identificada
Geralmente correspondem a seces de tubagem, reservatrios ou equipamentos (bombas, compressores, permutadores, etc.)
27
HAZOP - Definies
Inteno Frase que define como expectvel que o sistema opere num determinado
n
Constitui um ponto de referncia para o desenvolvimento dos desvios
28
HAZOP Definies #2
Parmetro Um aspeto do processo que o descreve em termos fsicos, qumicos ou em
termos do que est a acontecer
Palavra guia Palavras ou frases simples utilizadas para qualificar ou quantificar a inteno
que so associadas a parmetros para criar os desvios a estudar
As palavras guia base so sete
Desvio Um afastamento em relao inteno do projeto formado de modo
sistemtico pela aplicao das palavras guia a cada parmetro em cada n.
29
Parmetros mais Frequentes
Especficos Genricos
Caudal Adio, Reao
Temperatura Manuteno, Teste
Presso Instrumentao
Composio Amostragem, Alvio
Fase Corroso, Eroso
Nvel Segurana
Parmetros especficos descrevem aspetos do processoParmetros genricos descrevem aspetos da inteno residual do projeto aps os parmetros especficos terem sido retirados
30
Palavras-guia base
PALAVRA GUIA Desvio COMENTRIOS
NOA completa negao da inteno do projeto
Nenhuma parte da inteno atingida mas nadaacontece.
MAIS Aumento quantitativoRefere-se a quantidades e propriedades comosejam caudal, presso, temperatura e aatividades como AQUECER e REAO
MENOS Diminuio quantitativaRefere-se a quantidades e propriedades comosejam caudal, presso, temperatura e aatividades como AQUECER e REAO
ASSIM COMO Um aumento qualitativoTodas as intenes do projeto e de operaoforam atingidas, juntamente com algumaatividade adicional.
PARTE DE Um decrscimo qualitativoApenas algumas das intenes foram atingidas.Outras no
OUTRO QUE A completa substituioNenhuma parte da inteno original atingida.
Algo completamente diferente ocorre.
INVERSO A oposio lgica da inteno
Esta palavra guia fundamentalmente aplicada aatividades. Por exemplo caudal ou reaoqumica inversa. Pode igualmente ser aplicada asubstncias (p. ex.: VENENO em vez de AN-TDOTO).
31
Desvios
Os desvios so gerados juntando uma palavra-guia inteno, em regra um dos parmetros que a compem.
Duas abordagens podem ter lugar Agrupamento por palavra-guia
Agrupamento por parmetro
32
Desvios por parmetro vs. Palavra-guia
Desvios por palavra-guia Desvios por parmetro
No caudal No caudal
Mais caudal Menos caudal
Mais presso Mais caudal
Mais temperatura Caudal inverso
Menos caudal Menos presso
Menos presso Mais presso
Menos temperatura Menos temperatura
Caudal inverso Mais temperatura
. .
33
Palavras-guia Adicionais #1
PALAVRA GUIA Desvio
Outro local Aplicvel a caudais, transferncias, fontes e destinos
Antes/aps O passo (ou uma parte dele) foi efetuado fora de sequncia
Mais cedo/tarde O tempo diferente do da inteno
Mais rpido/lento O passo /no efetuado na ocasio prevista
34
Processo de Estudo (Sesses de Estudo)
35
36
N: 1. Receo de metanol
Desvio: 1. No caudal/menos caudal
Design Conditions/Parameters: Caudal: 144 m3/h Presso: 11 mca
Drawings / References: 32758a - Sistema de Metanol
Type: LInha Equipment ID: 258-001-DAM-80-SS
Causas Consequncias Seguranas existentes Recomendaes Comentrios
1. No caudal a montante do n
1. Atraso na operao de transferncia
1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33
1. Assegurar que o procedimento de descarga de metanol inclui uma definio clara do alinhamento da linha, incluindo as verificaes a efetuar ao nvel da cisterna abastecedora e do tanque de modo a prevenir danos na bomba de transferncia por falta de caudal
1. Inclui os cenrios de nvel baixo ou de vlvulas na cisterna
2. Eventuais danos na bomba 258P778 por trabalhar sem caudal
2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna
2. Vlvula manual de aspirao da bomba 258P778 fechada ou no totalmente aberta
1. Atraso na operao de transferncia
1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33
1. Assegurar que o procedimento de descarga de metanol inclui uma definio clara do alinhamento da linha, incluindo as verificaes a efetuar ao nvel da cisterna abastecedora e do tanque de modo a prevenir danos na bomba de transferncia por falta de caudal
2. Eventuais danos na bomba 258P778 por trabalhar sem caudal
2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna
3. Falha da bomba 258P778
1. Atraso na operao de transferncia
1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33
2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna
4. Vlvula de compresso da bomba 258P778 fechada ou no totalmente aberta
1. Atraso na operao de transferncia
1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33
1. Assegurar que o procedimento de descarga de metanol inclui uma definio clara do alinhamento da linha, incluindo as verificaes a efetuar ao nvel da cisterna abastecedora e do tanque de modo a prevenir danos na bomba de transferncia por falta de caudal
2. Possveis danos na bomba e na linha entre a bomba e a vlvula fechada por falta de caudal e presso elevada
2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna
5. Falha da vlvula automtica V400-80 (vlvula fechada ou no totalmente aberta)
1. Atraso na operao de transferncia
1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33
1. Assegurar que o procedimento de descarga de metanol inclui uma definio clara do alinhamento da linha, incluindo as verificaes a efetuar ao nvel da cisterna abastecedora e do tanque de modo a prevenir danos na bomba de transferncia por falta de caudal
2. Possveis danos na bomba e na linha entre a bomba e a vlvula fechada por falta de caudal e presso elevada
2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna
6. Obstruo na linha 258-001-DAM-80-SS
1. Atraso na operao de transferncia
1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33
1. Causa pouco credvel tendo em conta as caractersticas do produto em circulao e a dimenso da linha
2. Possveis danos na bomba e na linha entre a bomba e a obstruo por falta de caudal e presso elevada
2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna
7. Presso elevada no tanque 258T770
1. Possveis danos no tanque 258T770 ou acessrios Eventual perda de conteno por falha estrutural do tanque ou de acessrio Possvel derrame Possvel contaminao de solos Possvel formao de atmosfera txica ou inflamvel Possvel incndio
1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33
2. Assegurar que, quer os operadores, quer os motoristas que executam esta operao tm conhecimento dos procedimentos de alarme e de interveno para o caso de derrame e de incndio de modo a assegurar uma interveno rpida e eficaz
2. Tanque 258T770 protegido contra sobrepresso por um conjunto duplo de vlvulas de presso e vcuo
3. Tanque instalado em bacia de reteno impermeabilizada
8. Fuga ou rotura na linha 258-001-DAM-80-SS
1. Derrame de metanol. Possvel contaminao de solos
1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33
2. Assegurar que, quer os operadores, quer os motoristas que executam esta operao tm
1. A ligao cisterna fica junto bacia onde se encontra instalado o tanque pelo que, a ocorrer
37
SWIFT (Structured What-if)
38
Structured What-if Technique (SWIFT)
39
Exemplos de cenrios SWIFT
40
41
42
Avaliao de Risco
Matrizes de risco e critrios
Mrio Macedo
43 43
Determinao do Nvel de Risco
Para a definir o nvel de risco associado a cada perigo identificado necessrio: Determinar a probabilidade de ocorrncia do dano associado ao evento ou
condio perigosa Determinar o tipo e magnitude dos danos associados
uma avaliao qualitativa de risco simplificada
Porque fazer? Para decidir se o risco tolervel Para decidir se so necessrias alteraes ao projeto ou medidas de
segurana adicionais Para decidir da necessidade de efetuar estudos complementares
44
Tcnicas Mais Frequentes
ndices de risco (DOW, MOND, CRAVER, )
Matrizes de risco Nveis (ou ndices) de severidade (consequncias)
Utilizados para diferenciar os efeitos/consequncias dos riscos
Podem representar diferentes nveis de dano para as pessoas
Podem igualmente representar outros danos e/ou tempos de paragem
Nveis (ou ndices) de probabilidade (ou frequncia)Utilizados para diferenciar a frequncia das consequncias dos riscos
Dependem do resultado final selecionado
Desejvel serem caracterizados em termos objetivos (numricos)
45
ndices de Severidade (EXEMPLO)
ndice Descrio Significado
1 Reduzido
Possveis danos corporais ligeiros ou danos na instalao que no obrigam a paragem. Sem impacto ambiental significativo que podem ser restaurados em menos de uma semana. Perdas econmicas < 10 000
2 Relevante
Danos corporais que obrigam a baixas superiores a trs dias. Danos na instalao que obrigam a paragem do processo por perodos at trs dias. Danos ambientais relevantes que no afetam reas ambientalmente sensveis e que podem ser restaurados em menos de um ms. Perdas econmicas < 100 000
3 Grave
Danos corporais que podem provocar incapacidade permanente ou uma morte na instalao. Danos significativos na instalao que implicam a paragem do processo at duas semanas. Danos extensos no ambiente que afetam reas sensveis mas que podem ser restaurados em menos de seis meses. Perdas econmicas < 1M
4 Catastrfico
Vrias fatalidades na instalao ou fatalidades no exterior. Impacto ambiental muito significativo afetando seriamente reas sensveis que requerem um perodo de recuperao superior a seis meses. Perdas econmicas > 1M
46
ndice de Frequncia
O ndice de frequncia selecionado representa a probabilidade de ocorrncia do evento final (no do evento iniciador) e , por isso, dependente da severidade Ex. um erro numa manobra de vlvulas leva ao aumento da presso num
reservatrio levando ao seu colapso. A probabilidade a de colapso e no de erro na manobra de vlvulas
frequentemente til desenvolver uma rvore de acontecimentos simplificada para auxiliar a equipa a determinar a probabilidade final do evento
Quando mais do que uma consequncia for possvel mais fcil utilizar o ndice do evento mais gravoso
47
ndices de Probabilidade (EXEMPLO)
ndice Descrio Significado Frequncia/ano
1 IncredvelO evento extremamente improvvel de ocorrer. Pode ser assumido que no ir ocorrer
< 10-6
2 ImprovvelO evento improvvel de ocorrer. Pode ser assumido que ir ocorrer em condies excecionais
10-4 a 10-6
3 RemotoO evento poder ocorrer durante o ciclo de vida do sistema. Pode , razoavelmente, esperar-se que ocorra algumas vezes
10-2 a 10-4
4 Ocasional provvel que ocorra vrias vezes durante o ciclo de vida do sistema.
10-1 a 10-2
5 ProvvelO evento ocorrer vrias vezes durante o ciclo de vida do sistema
1 a 10-1
6 Frequente O evento ocorre frequentemente > 1
48
Ateno!
49
Critrios errados
frequente os operadores utilizarem os procedimentos que desenvolveram para a avaliao de riscos no mbito da SST para o SGSPAG
Podem faz-lo, evitando a duplicao de procedimentos. No entanto: Devem usar escalas de probabilidade/frequncia e de severidade distintas A escala de tempo no mbito da SST da ordem de 20/30 anos, enquanto em
segurana industrial a escala da ordem do milho e anos No mbito da SST, um acidente com potencial para causar a morte de um
trabalhador , em regra, considerado catastrfico, enquanto em segurana industrial o mesmo conceito implica, normalmente, vrias mortes potenciais fora do estabelecimento
No mbito da SST, raro considerarem-se danos ambientais, o que no ocorre no mbito da segurana industrial
50
Matriz de Risco (EXEMPLO)
Catastrfico Grave Relevante Reduzido
4 3 2 1
Frequente 6 24 18 12 6
Provvel 5 20 15 10 5
Ocasional 4 16 12 8 4
Remoto 3 12 9 6 3
Improvvel 2 8 6 4 2
Incredvel 1 4 3 2 1
51
Exemplo de matriz de risco
52
Nveis de Risco (EXEMPLO)
DESIGNAO DEFINIO
Baixo Risco aceitvel. As medidas de controlo existentes so suficientes. A rever periodicamente
MdioNo desejvel. Dever ser desenvolvido, se possvel, um plano de ao calendarizado para implementao de medidasde controlo suplementares de acordo com as prioridades de tratamento do risco
Alto
Tolervel com compromisso da organizao ao mais alto nvel e aps avaliao custo/benefcio. Implica odesenvolvimento de um plano de ao calendarizado para implementao de medidas que, razoavelmente, sejamexigveis para reduo do risco (ALARP)
Muito altoNo aceitvel. Implica a suspenso da atividade/processo at que sejam implementadas medidas de controlo eficazesque reduzam o nvel de risco
53
Critrio de frequncia
Classificao Designao Definio
A ImprovvelConceptualmente possvel. No se espera que possa ocorrer. Probabilidade de ocorrncia inferiora 10-6 ano-1
B RemotoPouco provvel que ocorra durante o tempo de vida. Probabilidade de ocorrncia inferior a 10-3 ano-1 mas superior a 10-6 ano-1
C OcasionalProvvel que ocorra uma vez durante o tempo de vida. Probabilidade de ocorrncia inferior a 10-2
ano-1 mas superior a 10-3 ano-1
D ProvvelOcorrer algumas vezes durante o tempo de vida. Probabilidade de ocorrncia inferior a 10-1 ano-1 mas superior a 10-2 ano-1
E FrequenteProvvel que ocorra vrias vezes durante o tempo de vida. Probabilidade de ocorrncia superior a10-1 ano-1
54
Critrio de Severidade
Severidade Descrio
1
MARGINAL - Sem danos pessoais de qualquer tipo para a populao em geral. Pode provocar ferimentos ou danos para a sade em colaboradores sem incapacidade permanente que no requererem cuidados hospitalares e/ou danos patrimoniais (incluindo coimas e indemnizaes) at 10 000 euros e/ou danos reduzidos e reversveis sob o ponto de vista ambiental e que no constituem um desrespeito regulamentao e/ou sem impacto na opinio pblica
2
LIMITADA - Sem danos pessoais de qualquer tipo para a populao em geral. Pode provocar ferimentos ou danos para a sade sem incapacidade permanente que podem requerer cuidados hospitalares com baixa mdica at 4 semanas e/ou danos patrimoniais (incluindo coimas e indemnizaes) at 100 000 euros e/ou danos mitigveis e reversveis sob o ponto de vista ambiental e que podem constituem um desrespeito regulamentao e/ou impacto limitado na opinio pblica local
3
RELEVANTE - Pode causar danos pessoais ligeiros na populao em geral sem necessidade de internamento. Pode provocar ferimentos ou danos para a sade sem incapacidade permanente que podem requerer cuidados hospitalares com baixa mdica superior a 4 semanas e/ou danos patrimoniais (incluindo coimas e indemnizaes) at 500 000 euros e/ou danos mitigveis e reversveis sob o ponto de vista ambiental e que podem constituem um desrespeito regulamentao e ultrapassar os limites da instalao e/ou impacto considervel na opinio pblica local
4
CRTICO - Pode provocar danos pessoais na populao em geral que requerem internamento hospitalar. Pode provocar incapacidade parcial permanente ou fatalidades em colaboradores da instalao e/ou danos patrimoniais (incluindo coimas e indemnizaes) at 2 000 000 euros e/ou danos graves e extensos sob o ponto de vista ambiental e/ou danos ambientais relevantes em reas ambientalmente sensveis com impacto no exterior da instalao e/ou impacto considervel na opinio pblica a nvel nacional
5CATASTRFICO - Pode provocar mortes ou incapacidade total permanente na populao em geral e/ou danos patrimoniais (incluindo coimas e indemnizaes) acima de 2 000 000 euros e/ou danos massivos e no totalmente mitigveis sob o ponto de vista ambiental e/ou impacto considervel na opinio pblica a nvel
55
Exemplo (probabilidade/frequncia)
56
Exemplo (severidade)
57
Probabilidade (HSE)
Raro/Remoto (1) Improvvel (2) Possvel (3) Provvel (4) Quase certo (5)
Frequncia (P = 1%) Frequncia (P = 10%) Frequncia (P = 50%) Frequncia (P = 75%) Frequncia (P = 99%)
Ocorre uma vez em cada 5 anos ou mais
Ocorre entre 2 a 5 anos Ocorre entre 1 a 2 anos Ocorre em cada 2 mesesOcorre pelo menos uma vez por ms
58
Severidade (HSE)
Impactos Negligencivel Menor Moderado Severo Extremo
Segurana de pessoas
Evento adverso que provoca danos ligeiros
que no requerem primeiros socorros
Ferimentos ligeiros ou doena que requerem
primeiros socorros/tratamento
Implica: Menos de 3 dias de
falta ao servio Menos de 3 dias de
internamento
Danos significativos que requerem tratamento
mdicoImplica: Mais de 3 dias de
ausncia 3 a 8 dias de
internamento hospitalar
Danos graves que implicam incapacidade
prolongada ou permanente.
Requer tratamento mdico e
aconselhamento psicolgico
Pode provocar morte ou incapacidade permanente absoluta.Pode afetar elementos do pblico
Perdas financeiras < 1k > 1k ; < 10k > 10k ; < 100k > 100k ; < 1M > 1M
Danos ambientais Libertao incmodaPerda de conteno local, contida pela
organizao
Perda de conteno local, contida pela
organizao
Perda de conteno que afeta uma rea reduzida
fora da organizao e que requer apoio
externo
Afeta reas significativas fora da organizao e requer apoio externo
59
Resultado
60
Principais falhas (erros) no processo de avaliao
de riscos61
Falhas comuns na avaliao de risco
Equipa Insuficiente (poucos elementos ou com competncias crticas em falta)
Demasiado numerosa (introduz rudo nas sesses e no acrescenta valor)
Elaborao em gabinete, sem envolver os elementos conhecedores do processo (a discusso passa de avaliar o que acontece mas o que se pensa que acontece)
Deficiente conduo do estudo
Verificar Lista de presenas, qualificaes e registos de assiduidade
Verificar credenciais dos facilitadores dos estudos (team leader)
62
Falhas comuns na avaliao de risco (2)
Organizao dos estudos Inexistncia de termos de referncia (ou equivalente) Inexistncia de pressupostos do estudo M, ou inexistente, definio de ns ou seces do processo a estudar M seleo das palavras-guia (ou cenrios) a aplicar a cada n/seco
Verificar Existncia de termos de referncia ou documento equivalente, aceite pelo facilitador
do estudo e pela organizao e respetivo contedo Analisar os diagramas e outros documentos utilizados no estudo Adequabilidade das palavras-guia/cenrio a cada n/seco (p.e.: estudar o desvio
temperatura num processo que decorre sempre s condies ambientais ou no estudar a contaminao entre produtos existentes em linhas prximas ou reservatrios flexveis)
63
Falhas comuns na avaliao de risco (3)
Execuo do estudo Superficialidade. Cada n deve ser estudado exaustivamente, seguindo o
fluxo normal do processo (ou sequncia de operaes), aplicando, de forma sistemtica as diversas palavras-guia/cenrios a cada n/seco. Um n/seco com meia-dzia de causas , seguramente, resultado de um estudo superficial
M utilizao das palavras-guia/cenrios. Utilizar palavras-guia que geram desvios quantitativos em desvios qualitativos
Registar as consequncias considerando a existncia e o desempenho das seguranas
Focalizar o estudo apenas nas funes de segurana
64
Falhas comuns na avaliao de risco (3a)
Verificar se: As folhas de trabalho, os desenhos e outros documentos que serviram de
base ao estudo e avaliar se a sequncia lgica
No so feitas simplificaes sem razo. Por exemplo, considerar a causa vlvulas fechadas para o desvio de menos/no caudal quando existem vlvulas de vrios tipos no n/seco a estudar
As palavras-guia utilizadas geram desvios lgicos
Todos os desvios bvios foram efetivamente estudados
Os registos so compreensveis e no geram dvidas quanto s concluses a que a equipa chegou
65
Falhas comuns na avaliao de risco (4)
Execuo do estudo (continuao) Inconsequente. O estudo no alimenta o processo de avaliao de risco, que
pode ser feito pela mesma equipa em sesso/sesses posteriores, atribuindo bonificaes s seguranas existentes e propondo recomendaes para reduzir o risco a nvel tolervel nas situaes em que tal seja necessrio
Incoerente. A bonificao atribuda s seguranas feita apenas com base nas opinies subjetivas dos elementos da equipa sem um critrio claro, previamente definido e aceite pela organizao
66
Falhas comuns na avaliao de risco (4a)
Verificar se: O estudo alimenta um processo/fase de avaliao de risco o qual pode ser
efetuado imediatamente aps o final do estudo, ou posteriormente mas sempre com base no estudo efetuado
Existe um critrio aceite pela organizao que permita atribuir crditos s seguranas existentes (p.e.: uma vlvula de segurana reduz um nvel na severidade das consequncias; uma vlvula de controlo de nvel reduz um nvel na probabilidade; etc.)
67
68