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FUNDAÇÃO COMUNITÁRIA TRICORDIANA DE EDUCAÇÃO Decretos Estaduais n.º 9.843/66 e n.º 16.719/74 e Parecer CEE/MG n.º
99/93
UNIVERSIDADE VALE DO RIO VERDE DE TRÊS CORAÇÕES Decreto Estadual n.º 40.229, de 29/12/1998
Pró-Reitoria de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão
AVALIAÇÃO ESTOMATOLÓGICA DE PACIENTES
PORTADORES DE DIABETES MELITO, USUÁRIOS DE
INSULINA E NÃO USUÁRIOS DE INSULINA.
TRÊS CORAÇÕES
2004
CARLOS ROGÉRIO RIBEIRO FONTANINI
Livros Grátis
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AVALIAÇÃO ESTOMATOLÓGICA DE PACIENTES
PORTADORES DE DIABETES MELITO, USUÁRIOS DE
INSULINA E NÃO USUÁRIOS DE INSULINA.
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Três Corações – UNINCOR, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre pelo curso de Mestrado em Clínica Odontológica; área de concentração: Diagnóstico Bucal. Orientador: Prof. Dr. Fábio de Abreu Alves.
TRÊS CORAÇÕES 2004
POR MAIS LONGE QUE TENHAMOS QUE CAMINHAR, POR MAIS
FORÇA QUE TENHAMOS QUE FAZER, POR MAIS TEMPO QUE TENHAMOS
QUE DISPOR; SE SÓ ISSO FOR NECESSÁRIO PARA REALIZARMOS NOSSOS
SONHOS, VALE A PENA.
DEDICATÓRIA__________
AOS MEUS PAIS, CARLINHOS E MORENA (in memoriam)
A vocês, que tenho certeza, continuam participando de cada momento da minha vida, “...tudo
é uma questão de manter a mente quieta, a espinha ereta e o coração tranqüilo”(Walter
Franco). Eu te amo pai. Eu te amo mãe.
OFEREÇO.
À MINHA ESPOSA GLÓRIA E AOS MEUS FILHOS CARLOS EDUARDO E
GUILHERME
Esse trabalho é o fruto da ausência nesses dois anos. Espero que esse período seja um
exemplo aos meus filhos de perseverança em busca de um sonho. Vale a pena sonhar.
DEDICO
AO AMIGO JEFFERSON AUGUSTUS TAGLIAFERRI E MENEZES
Deus o chamou. É inútil lamentarmos sua partida.
Ficou um vazio muito grande que tentamos
preencher com a lembrança do amigo
prestativo e alegre que você sempre foi.
Até um dia Sonzinho.
AGRADECIMENTOS__________
A DEUS:
Por ter me dado a graça de viver cada momento, que somados formam a minha vida.
AO PROF. DR FÁBIO DE ABREU ALVES
Pela dedicação e interesse durante a orientação, pelas oportunidades durante o curso, pela
compreensão e principalmente pela amizade. Muito obrigado.
À Universidade Vale do Rio Verde, eu conheci como INCOR e reencontrei
UNINCOR. Muito me orgulho de pertencer ao quadro de ex-alunos.
Ao Magnífico Reitor da UNINCOR Prof. Dr. Adair Ribeiro, pela sua dedicação em
prol do ensino de qualidade e pelo zelo com a Universidade.
Ao presidente da Fundação Tricordiana de Educação Prof. Dr. Luiz Edmundo Baldin,
pela sua humanidade. Se mil anos eu viver, mil anos serei grato pelo seu apoio.
Ao Prof. Dr. Natanael Átilas Aleva, pró-reitor de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão,
pelas sugestões e correções.
Ao Prof. Dr. Marcos Ribeiro Moysés, coordenador do curso de Mestrado em Clínica
Odontológica, por seu empenho e dedicação.
Ao Prof. Dr. Alessandro Costa Pereira, sua vontade de ensinar é algo a ser seguido.
À Profa. Dra. Mônica Costa Armond, pela atenção e constante apoio, desejo-lhe toda
felicidade.
Às Profas Patrícia Peres Yucif Pereira e Andréa Craveiro Chagas, pela amizade e
permissão para freqüentar a Clínica de Semiologia.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia, nas pessoas do Gabriel e Terezinha,
contemporâneos da minha primeira passagem por essa Faculdade.
Aos amigos Luis Rogério, Arlindo, Marina, Elaine Sadoco, Beto, Sharon, Gissely,
Neusa, Elaine Cabral e Gustavo, mestres na arte da amizade. Valeu!
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES .................................................................................................... 6
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ...................................................... 8
RESUMO................................................................................................................................... 9
ABSTRACT ............................................................................................................................ 10
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 11
2 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................................. 13
3 PROPOSIÇÃO .................................................................................................................... 24
4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................ 25
4.1 População estudada .......................................................................................................... 25
4.2 Índice CPO-D modificado................................................................................................ 25
4.3 Sondagem .......................................................................................................................... 26
4.4 Calibração ......................................................................................................................... 27
4.5 Aplicação do índice CPITN ............................................................................................. 27
4.6 Avaliação de patologias ósseas e de tecido mole ............................................................ 29
5 RESULTADOS .................................................................................................................... 30
5.1 Características da população estudada .......................................................................... 30
5.2 Análise do índice CPO-D ................................................................................................. 33
5.3 Análise da prevalência da doença periodontal através do índice CPITN ................... 36
5.4 Análise radiográfica dos pacientes diabéticos................................................................ 42
5.5 Análise de patologias ou alterações em tecidos moles ................................................... 43
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 45
7 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 54
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 55
ANEXO.................................................................................................................................... 60
APÊNDICE ............................................................................................................................. 66
LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 Sonda periodontal mod. 621 utilizada nos procedimentos de sondagem ......... 28
FIGURA 2 Referente à Tabela 2, distribuição dos pacientes em grupos etários................. 31
FIGURA 3 Distribuição dos pacientes em grupos etários e em relação ao uso de insulina ......................................................................................................... 32
FIGURA 4 Distribuição dos pacientes quanto aos valores glicêmicos em relação ao uso de insulina.............................................................................................. 32
FIGURA 5 Referente ao índice de dentes cariados (C) por idade....................................... 35
FIGURA 6 Referente ao índice de dentes perdidos (P) por idade....................................... 36
FIGURA 7 Referente ao índice de dentes obturados (O) por idade .................................... 36
FIGURA 8 Avaliação do Sextante Superior Direito pelo Índice CPITN............................ 37
FIGURA 9 Avaliação do Sextante Superior Anterior pelo Índice CPITN.......................... 37
FIGURA 10 Avaliação do Sextante Superior Esquerdo pelo Índice CPITN ........................ 38
FIGURA 11 Avaliação do Sextante Inferior Esquerdo através do Índice CPITN.................39
FIGURA 12 Avaliação do Sextante Inferior Anterior através do Índice CPITN..................39
FIGURA 13 Avaliação do Sextante Inferior Direito pelo Índice CPITN.............................. 40
FIGURA 14 Alongamento e calcificação do processo estilóide ........................................... 50
FIGURA 15 Agenesia bilateral do seio maxilar.................................................................... 50
FIGURA 16 Displasia cemento-óssea florida ....................................................................... 51
FIGURA 17 Reabsorção óssea. ............................................................................................. 51
FIGURA 18 Reabsorção óssea e tártaro dental ..................................................................... 51
FIGURA 19 Mucosite por prótese......................................................................................... 52
FIGURA 20 Leucoplasia ....................................................................................................... 52
FIGURA 21 Líquen Plano Oral ............................................................................................. 53
TABELA 1 Características gerais dos pacientes portadores de diabetes melito .................. 30
TABELA 2 Distribuição dos pacientes em grupos etários................................................... 31
TABELA 3 Distribuição dos pacientes quanto à idade e uso de insulina ............................ 31
TABELA 4 Distribuição dos indivíduos quanto aos valores glicêmicos em relação ao uso de insulina ............................................................................................. 32
TABELA 5 Distribuição dos indivíduos quanto aos valores glicêmicos e ao tipo de diabete .......................................................................................................... 33
TABELA 6 Correlação do índice CPO-D com diabéticos usuários ou não de insulina ............................................................................................................. 35
TABELA 7 Referente aos resultados do índice CPO-D por idade....................................... 35
TABELA 8 Análise do Sextante Superior Direito através Índice CPITN............................ 36
TABELA 9 Análise do Sextante Superior Anterior através do Índice CPITN .................... 37
TABELA 10 Análise do Sextante Superior Esquerdo através do Índice CPITN................... 38
TABELA 11 Análise do Sextante Inferior Esquerdo através do Índice CPITN .................... 38
TABELA 12 Análise do Sextante Inferior Anterior pelo Índice CPITN ............................... 39
TABELA 13 Análise do Índice CPITN do Sextante Inferior Direito .................................... 40
TABELA 14 Análise do Índice CPITN por Sextante e em relação a grupos etários ............. 41
TABELA 15 Patologias e alterações ósseas diagnosticadas na análise radiográfica ............. 42
TABELA 16 Incidência das alterações patológicas da mucosa bucal diagnosticadas durante o exame clínico..................................................................................... 44
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
ADA American Diabetes Association
CPO-D Cariados Perdidos Obturados-Dente
CPITN Índice Comunitário de Necessidade de Tratamento Periodontal
D Distal
DM Diabetes Melito
L Lingual
LPO Líquen Plano Oral
M Mesial
OMS Organização Mundial de Saúde
P Palatino
PP Polipeptídeo Pancreático
PSF Programa de Saúde da Família
V Vestibular
RESUMO
FONTANINI, Carlos Rogério Ribeiro. Avaliação estomatológica de pacientes portadores de Diabetes Melito, usuários e não usuários de insulina. 2005. 67 p. (Dissertação – Mestrado em Clinica Odontológica). Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações – MG*.
Pacientes portadores de Diabetes Melito podem apresentar manifestações sistêmicas que venham interferir no atendimento odontológico, assim sendo é necessário proceder à cuidadosa anamnese para caracterização das condições clínicas desses indivíduos, pois segundo dados apresentados pelo Ministério da Saúde uma parte significativa dos diabéticos desconhece sua condição. Quando descompensado metabolicamente apresenta risco aumentado para periodontite e, segundo relatos da literatura, a doença periodontal tem influência no controle metabólico desses pacientes. O objetivo dessa pesquisa foi avaliar as condições de saúde bucal de pacientes diabéticos quanto a alterações dentárias, condições periodontais, manifestações patológicas do tecido mole, patologias ósseas das maxilas e mandíbula, sinais e sintomas bucais relacionados ao Diabetes Melito. Foram examinados 57 pacientes portadores de diabetes, usuários e não usuários de insulina, cadastrados pelo Programa de Saúde da Família do bairro Feira, da cidade de Campo Belo - MG. Para determinação de alterações dentárias foi utilizado o índice CPO-D e as condições periodontais foram avaliadas pelo índice CPITN. O diagnóstico das alterações ósseas utilizou-se de radiografias panorâmicas e quando necessário, radiografias periapicais. A avaliação dos tecidos moles da boca foi realizada através do exame clínico, quando necessário, foram utilizados exames complementares como citologia ou biópsia. A inadequação do controle metabólico, onde 19 pacientes apresentaram-se compensados metabolicamente e 38 descompensados, e a severidade da doença periodontal foram constatadas em nossa pesquisa.
O número de dentes perdidos foi significativo possivelmente por se tratar de pacientes diabéticos. O alongamento e/ou calcificação do processo estilóide foi observado radiograficamente em uma grande parte dos pacientes, seguida por reabsorção óssea e alterações do seio maxilar. Foi também diagnosticado um caso de displasia cemento-óssea florida. A xerostomia e ardência bucal foram os sintomas prevalentes relatados pelos pacientes. A mucosite provocada pelo uso de prótese foi a principal manifestação clínica. Indivíduos portadores de DM representam um grupo especial que requer medidas preventivas e terapêuticas específicas durante o atendimento odontológico.
ABSTRACT
FONTANINI, Carlos Rogério Ribeiro. Stomatological evaluation of diabetic patients insulin and non-insulin dependents. 2005. 67 p. (Dissertação – Mestrado em Clinica Odontológica). Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações – MG*.
Patient with Diabetes Mellitus can present systemic manifestations that come to interfere in the dentistry treatment, consequently it is necessary to proceed the careful anamnese for characterization of clinical conditions of these individuals. According to data presented by Ministério da Saúde do Brasil a significant numbers of diabetics ignore your condition. The unbalanced diabetics present increased risk for periodontite and, reports of the literature show that the periodontal disease has influence in the metabolic control of diabetes. The objective of this research was to evaluate the conditions of oral health of patient with Diabetes, according to dental alterations, periodontal conditions, pathological manifestations of the soft tissues, jawbones alterations, signs and oral symptoms related to Diabetes. A total of 57 patient diagnosticed as diabetes mellitus were examined, users and not users of insulin, registered by Programa de Saúde da Família Bairro Feira, Campo Belo-MG. For determination of dental alterations the CPO-D index was used and the conditions periodontais were appraised for the CPITN index. The diagnosis of the bony pathologies was used of panoramic x-rays and when necessary, periapical radiographs. The evaluation of the soft tissues of the mouth was accomplished through the exam clinical, when necessary, complementary exams were used as cytology or biopsy. The inadequacy of the metabolic control and the severity of the disease periodontal can be verified in our research. The number of lost teeth was extremely significant, possibly due to diabetes. The prolongation and/or calcification of the styloid process were observed in a great part of the patients, followed for bony absorption and alterations of the maxillary sinus. It was also diagnosed a case of florid cemento-osseo dysplasia. The xerostomia and burning mouth were the main symptoms. Diabetic patients represent a special group that request preventive measures and specific therapeutics during the odontological treatment.
1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Melito (DM) é uma doença crônica resultante da insuficiência absoluta ou
relativa de insulina, causada tanto pela baixa produção de insulina pelo pâncreas, como pela
falta de resposta dos tecidos periféricos à insulina (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). De acordo
com Wild et al. (2004) o número de diabéticos no mundo vai dobrar até 2030. O Brasil é o
oitavo país com mais casos de diabetes em estimativa de 2000. Em projeção para 2030
ocupará o sexto lugar, ficando atrás da Índia, China, Estados Unidos, Indonésia e Paquistão.
Os dados do estudo multicêntrico de diabetes no Brasil realizado em 1987 pelo
Ministério da Saúde, Sociedade Brasileira de Diabetes e CNPq demonstraram uma
prevalência de 7,6% na população de 30 a 69 anos de idade. O estudo revelou um alto grau de
desconhecimento em relação à doença (BRASIL, 2001).
O principal fator de risco do diabetes é a hereditariedade, seguido pela obesidade,
idade, pressão arterial elevada, níveis altos de triglicérides e colesterol. Os sintomas mais
freqüentes são: poliúria, polidpsia, polifagia e perda de peso. Indivíduos portadores dessa
doença podem desenvolver problemas vasculares, neurológicos e/ou infecciosos.
Complicações nos grandes vasos podem causar doenças cerebrovascular e cardiovascular, nos
pequenos vasos podem acarretar retinopatias diabética (que pode levar à cegueira), e
nefropatias que resultam em insuficiência renal (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
O diabetes é classificado em dois tipos principais: tipo 1, ou seja, insulino-dependentes
e tipo 2 ou não-insulino-dependentes. Para o Cirurgião-Dentista é de suma importância o
conhecimento básico dessa doença, pois na clínica diária tem-se contato, quase freqüente,
com pacientes diabéticos. Para uma correta avaliação, é necessário fazer uma anamnese
cuidadosa e seguir protocolos de atendimentos especiais para portadores de diabete.
De acordo com o resultado do exame anamnésico, o cirurgião-dentista poderá
suspeitar da presença de diabetes no indivíduo. A solicitação de exames laboratoriais
confirmará ou não a doença. Valores de glicemia em jejum abaixo de 140mg/dL nos darão o
resultado provisório de ausência de diabetes. Se o exame confirmar a presença da doença, o
paciente deverá ser encaminhado ao médico para tratamento. Sendo um paciente diabético,
ele deverá ser questionado a respeito do tipo de diabetes, acompanhamento médico, se está
compensado ou não, medicações que está tomando, demais órgãos envolvidos pela doença e
principalmente complicações agudas ou crônicas que já tenham ocorrido (ORSO;
PAGNONCELLI, 2002).
Pacientes que desconhecem a doença, mas apresentam sinais e sintomas sugestivos, ou
pacientes com história familiar da doença devem fazer exames para determinar a glicemia e se
o nível glicêmico se apresentar aumentado, o paciente deve ser encaminhado para avaliação
médica. A dificuldade de cicatrização, os cuidados relativos a procedimentos cirúrgicos que
exponham o paciente a riscos de infecções, controle da dieta, a época de início da doença e a
insulinoterapia, são fatores que devem ser considerados pelo cirurgião-dentista ao prestar
atendimento a pacientes portadores de DM.
Nos pacientes que conheciam sua doença, uma análise do tipo de tratamento revelou
que 23% não faziam nenhum tipo de tratamento, demonstrando a inadequação do
acompanhamento dessa patologia. Estudos randomizados, tanto em diabetes tipo 1 como em
diabéticos tipo 2, demonstraram claramente a redução das complicações crônicas com o bom
controle metabólico da doença (BRASIL, 2001). O diabético controlado pode receber
tratamento similar a um paciente não portador da doença. A doença periodontal tem sido
apontada como a sexta complicação mais prevalente em portadores de DM, crescendo numa
taxa anual de 6% em função do aumento da expectativa de vida dos pacientes e do
aperfeiçoamento dos recursos de elucidação diagnóstica (CARVALHO et al., 2003). Além da
doença periodontal, outras patologias bucais podem se manifestar em pacientes diabéticos,
como a queilite angular, e também a predisposição a infecções devido a alterações da
microbiota bucal. Para os portadores de DM a avaliação odontológica freqüente (no mínimo
de 6 em 6 meses) é fundamental para a prevenção de doenças periodontais, perda de dentes e
manifestações bucais de diversas patologias. A conduta odontológica correta pode evitar
problemas causados pela DM, bastando observar as particularidades necessárias ao
atendimento desses pacientes.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
O DM constitui uma síndrome clínica heterogênea caracterizada por anormalidades
endócrinas, devido à deficiência absoluta ou relativa de insulina, manifestada por uma
secreção deficiente de insulina pelo pâncreas e/ou por uma ação deficiente de insulina nos
tecidos alvos. Também ocorrem anormalidades metabólicas envolvendo a glicose, os
carboidratos, os lipídios e as proteínas no organismo humano, tendo como conseqüência
hiperglicemia, que resulta em diversas alterações em muitos setores do organismo (BRASIL,
1993). A maioria dos carboidratos que constituem os alimentos utilizados pelo homem resulta
na obtenção de glicose em decorrência da ação de enzimas digestivas. Este açúcar, através da
corrente sangüínea, é incorporado às células graças à ação da insulina, assegurando, assim, a
produção de energia. A insulina é sintetizada pelas células beta das ilhotas de Langerhans
presentes no pâncreas, sendo esta uma glândula que se localiza na porção posterior no abdome
superior, pesa de 60 a 140g e possui cerca de 15 cm de comprimento (SLAVKIN, 1997).
Em 1889, Von Mering e Minkowsky sugeriram que a ausência de um fator do
pâncreas fosse o responsável pelo DM. Esses cientistas observaram em cães
pancreatectomizados, um quadro semelhante ao diabetes humano e também demonstraram
que a perda de função exócrina pela ligadura do duto pancreático produz atrofia do órgão sem
induzir a doença. A descoberta da insulina ocorreu em 1921, quando Banting e Best
prepararam um extrato a partir do pâncreas atrofiado após ligadura e demonstraram o notável
efeito terapêutico desse produto em cães e humanos, reduzindo os níveis de glicose no sangue
e na urina. Abel, em 1926 obteve a insulina na forma cristalizada. Em 1960, a insulina foi
seqüenciada por Sanger e, em 1963, Katsoyannis et al. e Meienhofer et al. conseguiram
sintetizá-la em pequenas quantidades. No final da década de 1970, conseguiu-se a biossíntese
da insulina por bactéria (Escherichia coli) pela técnica do Ácido Desoxirribonucleico (DNA)
recombinante associado ao método de síntese química do DNA. Este avanço permitiu a
produção de insulina humana, em escala comercial, para utilização clínica. As ilhotas do
pâncreas foram identificadas, histológicamente, por Langerhans em 1869. Elas representam
de 1% a 2% da massa pancreática, sendo constituídas por quatro tipos de células: a beta, que
secreta principalmente a insulina; a alfa, que secreta o glucagon; a somatostatina e a F o
polipeptídeo pancreático (PP) (MACHADO; OLVEIRA JÚNIOR, 2001).
A alteração metabólica é caracterizada pela hipofunção ou falta de função das células
beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas, levando a um alto nível de glicose no sangue e na
excreção de açúcar na urina (CARRANZA, 1992). Nishimura et al. (2000) classificaram o
diabetes baseados na etiologia da doença, em três categorias: diabetes melito insulino-
dependente (DMID); diabetes melito não insulino-dependente (DMNID); diabetes melito
insulino-dependente vagarosamente progressivo. Esta última forma representa os 6,5% dos
indivíduos diabéticos não insulino-dependentes que desenvolvem, em algum momento,
durante o curso da doença, o tipo insulino-dependente. Entretanto, a Associação Americana
de Diabetes (ADA), em 2001, suprime da classificação do DM os termos insulino-
dependente, insulino-não dependente, adulto, maturidade e diabetes juvenil (MEALEY;
MORITZ, 2003). Em 2004, a ADA apresentou novas recomendações sobre a classificação do
DM: Diabetes melito tipo 1: resulta da destruição das células beta e deficiência absoluta de
insulina; Diabetes melito tipo 2: resulta de defeitos na secreção de insulina, quase sempre com
uma importante resistência insulínica; Diabetes gestacional: caracterizado pela diminuição da
tolerância à glicose, diagnosticado pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir
após o parto; Glicemia de jejum inapropriada: situação onde é verificada uma glicemia de
jejum entre 110 e 125 mg/dl; Tolerância à glicose diminuída: situação onde a glicemia duas
horas após sobrecarga está no intervalo entre 140 e 200 mg/dl; Outros tipos específicos:
defeitos genéticos da função da célula beta, defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do
pâncreas exócrino, endocrinopatias induzidas por fármacos ou agentes químicos, formas raras
de diabetes imunomediados e outras síndromes genéticas associadas com diabetes.
Basicamente são descritos dois tipos de diabetes: TIPO 1: causado pela perda da
capacidade secretora de insulina, culminando com deficiência absoluta desse hormônio,
devido à destruição das células beta das ilhotas pancreáticas. Corresponde a 10% de todos os
casos de diabete. Recentemente tem-se verificado um aumento de 3% a 4% na incidência
anual, com acometimento de indivíduos cada vez mais novos. Entretanto também se observa
que o diabetes Tipo 1 pode surgir em qualquer faixa etária (SILVA; DIB, 2001).
O número de internações por DM registrado no Sistema de Informação Hospitalar
(SIH/SUS) é elevado. Estes custos estão relacionados com a alta taxa de permanência
hospitalar do diabético e também com a severidade das complicações que, muitas vezes,
demandam procedimentos de alta complexidade (BRASIL, 2001)
A importância do DM Tipo 1 do ponto de vista social e econômico é inegável devido
às altas taxas de morbidade, mortalidade e de incapacitação para o trabalho. Desta forma, fica
evidente que tal doença merece especial cuidado no sentido de uma detecção precoce dos
indivíduos susceptíveis para que haja possibilidade de intervenção profilática nos mesmos.
(BALDA; PACHECO-SILVA, 1999).
O DM Tipo 1 apresenta difícil controle, tem marcada tendência para cetose e coma,
não é precedida por obesidade, necessitando de insulina injetável para ser controlada. Os
pacientes com a doença apresentam sintomas como polifagia, polidpsia, poliúria,
predisposições a infecções e anorexia. O DM Tipo 2 apresenta fatores etiopatogênicos e
alterações fisiopatológicas heterogêneas, caracterizadas pela combinação de resistência à
insulina (no músculo, fígado e tecido adiposo), disfunção das células beta pancreáticas e
aumento da produção endógena de glicose, induzidas por anormalidades genéticas e
adquiridas (ZECCHIN; SAAD, 2001.).
O início geralmente se dá após os 45 anos de idade e normalmente ocorre em
indivíduos obesos, podendo freqüentemente ser controlado por dieta ou por agentes
hipoglicemiantes bucais como a metformina, as sultoniluluréias ou as tiazolidinedionas. Não
são comuns o desenvolvimento de cetose e coma. Esta forma de diabetes apresenta os
mesmos sintomas que o juvenil, só que de forma menos grave. A prevalência de ocorrência é
de 3% a 4% dos pacientes adultos de consultório, os fatores de risco são: hereditariedade,
obesidade, idade (acima de 45 anos), alguns grupos étnicos, pressão arterial elevada e
elevados níveis sanguíneos de colesterol e triglicérides. Os sintomas apresentados por
pacientes portadores de DM são: aumento na ingestão de líquidos (polidipsia), elevação na
eliminação de urina (poliúria), perda de glicose na urina que resulta em perda de peso e
conseqüente aumento no consumo de alimentos (polifagia). As complicações mais freqüentes
que ocorrem no diabetes são: intolerância à glicose, metabolismo anormal de gorduras e
proteínas, cetoacidose, instabilidade cardiovascular, desidratação, alteração do estado mental,
doenças coronárias, retinopatias, neuropatia, aumento do risco de infecções, coma e morte
(KOMMAN; MILLER, 1992).
Segundo Wild et al. (2004) o número de diabéticos no mundo é de aproximadamente
171 milhões, com projeção para 366 milhões em 2030. O Brasil é o oitavo país com mais
casos de diabetes, estimativa em 2000 de 4,6 milhões casos, com projeção de 11,3 milhões em
2030. O diabetes do ponto de vista odontológico, quando não corretamente controlado,
apresenta as seguintes conseqüências: maior predisposição a problemas gengivais; maior
susceptibilidade a infecções; perda precoce de dentes; dificuldade de adaptação de próteses
parciais removíveis ou totais. Os pacientes diabéticos apresentam uma tendência mais elevada
para o desenvolvimento de infecções, normalmente de natureza fúngica ou bacteriana. Os
principais órgãos-alvo são a pele, o trato urinário e as mucosas orais e gengivais, que
apresentam entre outras infecções por Cândida. Na pele ocorrem mais infecções foliculares
por estafilococos, e as lesões tendem a ser mais grave do que em não diabéticos. As úlceras
são particularmente presentes. Podem ocorrer infecções fúngicas superficiais, celulites e
erisipelas (MISTRO et al., 2003) Em diabéticos graves, não controlados, a tendência às
infecções é maior. Nessas circunstâncias, o diabético tem mais dificuldades para enfrentar a
infecção, ela é potencialmente mais ameaçadora, pois é capaz de desencadear grandes
transtornos metabólicos. O cuidado com o diabético que precisa de cirurgia oral e as
conseqüências das infecções nos diabéticos, são precauções primárias no tratamento
odontológico desses pacientes. O conceito de que o diabético é inerentemente mais
susceptível a infecções do que o indivíduo metabolicamente normal deve ser afastado, se a
doença estiver sob controle. Entretanto, em diabéticos graves, não controlados, a tendência às
infecções é, certamente maior. A infecção no diabético, por mais branda que seja, tem que ser
tratada pronta e efetivamente. Enquanto o não diabético pode, ocasionalmente, se ver livre de
uma infecção branda, ou se tratar sem complicações com terapêutica habitual, uma invasão
bacteriana pode ser muito prejudicial para o diabético (BARCELLOS et al., 2000). Segundo
dados do levantamento epidemiológico, de âmbito nacional, realizado pelo Ministério da
Saúde, denominado “Projeto SB Brasil 2003”, com a finalidade de estabelecer a condição de
saúde bucal da população brasileira, constatou-se que a prevalência da cárie apresenta valores
considerados altos e uma tendência de crescimento em função da idade, o que é considerado
um fenômeno comum em função do caráter cumulativo do índice CPO-D, o qual foi utilizado
para análise dos dados (BRASIL, 2004). Analisando níveis salivares de estreptococos do
grupo mutans e de lactobacilos em jovens diabéticos insulino-dependentes, Orovio, Rocha e
Rosa (1993) concluíram que não existe diferença entre o grupo controle e o grupo de
diabéticos quanto ao índice CPOS e níveis de estreptococos do grupo mutans e lactobacilos e
também não existe correlação entre os níveis de estreptococos do grupo mutans e de
lactobacilos e o índice CPOS. Ressalva que a variável que merece discussão a respeito de
cárie dental em diabéticos é o tempo de diabetes, que reflete o espaço de tempo que os dentes
ficam expostos à sacarose antes que a doença seja diagnosticada, inclusive tem sido sugerido
que um tempo de diabetes curto estaria associado com um índice CPO-D maior.
A correlação entre o diabetes melito e a cárie, é controvertida. Ponte et al. em 2001
revisaram a literatura e encontraram artigos que relataram incidências mais elevadas em
pacientes com diabetes Tipo 1, enquanto outros autores encontraram uma prevalência,
sobretudo de cárie de raiz, nos pacientes do tipo 2. Entretanto vários outros trabalhos não
apresentaram correlação entre diabetes e cárie dental, como Carvalho et al. (2003) em seu
trabalho sobre manifestações sistêmicas e orais em pacientes portadores de diabetes Tipo 2,
observou índices CPO-D compatíveis com os valores de referência fornecidos pelo
levantamento epidemiológico realizado no estado de São Paulo em 1998. Analisando níveis
salivares de estreptococos do grupo mutans e de lactobacilos em pacientes diabéticos
insulino-dependentes, Orovio, Rocha e Rosa (1993).
Em pacientes diabéticos não-controlados os achados na mucosa bucal incluem,
queilose e uma tendência para sequidão e fissuras; sensação de queimação; diminuição do
fluxo salivar; e alterações na microbiota da boca, com predomínio maior de Cândida albicans,
Estreptococos hemolíticos e estafilococos. No diabetes bem controlado (o controle do
diabetes pode ser conseguido por dieta ou pela administração de insulina e/ou fármacos)
nenhuma das alterações mencionadas previamente são encontradas. Há resposta tissular e
defesa contra infecções normais, não há aumento na incidência de cáries e não apresenta
alterações na dentição. Contudo, devido à possibilidade de que o controle da doença possa ser
inadequado, é prudente exercitar cuidados especiais no tratamento periodontal de indivíduos
com diabetes controlado (CARRANZA, 1992). Quirino, Birman e Paula (2001) observaram
algumas lesões bucais em pacientes diabéticos controlados e não controlados, onde a
candidose aparece em 22,8% dos pacientes controlados e em 25,7% dos diabéticos não
controlados, a candidose eritematosa prevalece em pacientes portadores de prótese total.
Alguns relatos mostram associação entre Líquen Plano Oral (LPO) e doenças
sistêmicas como diabetes e hipertensão, principalmente quando estas doenças estão
descontroladas. A Síndrome de Grinspan é caracterizada por apresentar as 3 patologias, DM,
LPO e hipertensão simultaneamente. Medeiros et al. (2002) relataram um caso de LPO em
paciente diabético e com psicose maníaco depressivo, e ressaltam esta relação entre
enfermidades sistêmicas, sobretudo quando estas doenças não estão controladas e o
aparecimento do LPO, observando-se que uma vez controladas, a mucosa volta a ter um
aspecto normal. Existem vários relatos descrevendo um possível potencial de transformação
maligna a partir de lesões orais de líquen plano, o que tem sido objeto de grande controvérsia.
Amorim et al. (2002) relatam um caso de múltiplas lesões de LPO em paciente
diabético e apresentação simultânea de carcinoma mucoepidermóide. Entretanto, os autores
concluem que no caso apresentado não houve transformação maligna do líquen e sim uma
coincidente apresentação das patologias. O potencial de transformação maligna do LPO é
bastante controvertido, variando entre 0,4% a 5,6% estando principalmente associado às
formas atrófica, erosiva e hipertrófica. Esta divergência encontrada na literatura,
provavelmente, deve-se ao fato da possibilidade de uma displasia ou um carcinoma já estar
associado ao líquen, desde o início da lesão e o diagnóstico ter sido baseado apenas nos
achados clínicos. No entanto, a literatura relata a dificuldade de se estabelecer alguma relação
entre a patogênese dessa doença e malignidade (MEDEIROS et al., 2002).
O levantamento feito através do “Projeto SB 2003” conclui que, cerca de 10% dos
adultos brasileiros possuem bolsa periodontal em uma ou mais regiões da boca. A
identificação de bolsa periodontal durante o exame indica agravamento das condições do
órgão de suporte dentário à presença e/ou risco de infecção periodontal. Praticamente a
mesma proporção de adultos apresentou pelo menos um sextante da boca excluído sendo que
esse problema atinge metade dos idosos. A perda dentária precoce é grave. O edentulismo
continua sendo um grave problema em nosso país, especialmente entre os idosos, a faixa
etária de 65 a 74 anos apresenta 93% de dentes perdidos (BRASIL, 2004).
Santana et al. (2002) baseado em resultados de estudos e amparado na literatura
consultada, concluíram que os pacientes diabéticos mostram predisposição à perda dental,
tendo em vista o alto grau de perda de dentes observado entre esses pacientes, bem como ao
desenvolvimento de candidíase oral, levando-se em consideração a alta freqüência de
manifestações clínicas sugestivas dessa condição demonstrada na pesquisa. Parece existir
uma estreita relação entre o uso de próteses dentárias e a ocorrência da candidíase oral em
pacientes diabéticos descompensados, visto que, nessa pesquisa, todos os pacientes diabéticos
não controlados usuários de prótese mostraram evidências clínicas sugestivas de tal condição
patológica. Os eventos sugestivos de candidíase oral parecem exibir uma maior incidência em
pacientes diabéticos do Tipo 2. Os eventos sugestivos de candidíase eritematosa oral em
pacientes diabéticos parecem predominar sobre as demais formas. Parece haver uma
prevalência dos eventos clínicos da gengivite crônica, em relação aqueles do processo
periodontal crônico avançado, em pacientes diabéticos Tipo 1 e da doença periodontal
avançada, em relação aos da gengivite crônica, em pacientes diabéticos Tipo 2.
Talvez as alterações mais notáveis no DM descontrolado sejam a redução dos
mecanismos de defesa e a susceptibilidade aumentada a infecções, levando à doença
periodontal destrutiva. Em um estudo realizado por Novaes Júnior et al. (1991), com trinta
pacientes diabéticos insulino-dependentes, com idade entre cinco e dezoito anos, foram
determinados o índice de placa, o índice gengival, a profundidade de sondagem e a medida da
perda óssea alveolar. A análise dos dados, tendo-se em consideração o sexo e as faixas etárias,
constatou-se um índice de doença gengival superior nos pacientes diabéticos, assim como o
índice de placa, particularmente entre os pacientes do sexo feminino, em comparação com o
grupo controle. Por outro lado não foi observada diferença estatística entre os grupos em
relação à profundidade de sondagem. No tocante ao sexo, foi demonstrado que as mulheres
apresentaram um aumento estatisticamente significativo em relação à profundidade de
sondagem na região palatina. Quanto à idade, constatou-se que os indivíduos diabéticos, à
medida que envelheciam, apresentavam bolsas mais profundas. A perda óssea observada foi
mais acentuada no grupo diabético, nas regiões ântero-inferior e ântero-superior; contudo ao
se levar em consideração o avanço da idade, comprovou-se, neste mesmo grupo, maior perda
óssea na região póstero-inferior, diferindo dos pacientes que constituíram o grupo controle. A
partir de tais resultados, os autores concluíram que a severidade da doença periodontal
aumenta significativamente com a idade; que o diabetes, por si só, não desencadeia a doença
periodontal, muito embora possa alterar o curso da doença preexistente e, finalmente, que
entre os diabéticos, aqueles que são bem controlados não demonstram diferenças
significativas em relação à resposta à inflamação gengival, quando comparados com os
indivíduos que constituem o grupo controle do estudo.
A concepção atual da doença periodontal leva em consideração o caráter multifatorial,
uma vez que o hospedeiro está incluído em um conjunto de variáveis, que, na saúde, se
encontram em equilíbrio (TOLEDO; ROSSA JÚNIOR, 1999). Nesse contexto, os fatores de
risco apresentam-se como importantes elementos a serem considerados. Estudos indicam que,
sendo a natureza da doença periodontal multifatorial, os fatores de risco podem diferir,
consideravelmente, entre os portadores dessa doença. Certas condições sistêmicas são
consideradas, aparentemente, como fatores adicionais que predispõem a essa doença
(NISHIMURA et al., 1998).
O interesse atual dos pesquisadores da clínica periodontal está se voltando, cada vez
mais, para determinados fatores do hospedeiro que provavelmente aumentam o risco dessa
doença, daí porque são intensivas as investigações científicas visando comprovar possíveis
relações entre infecções orais e doenças sistêmicas (STAMM, 1998).
O DM é um fator de risco para a doença periodontal. Assim como outras complicações
do diabetes, o status periodontal demonstra grande heterogeneidade dentro da população
diabética. Assim como muitos indivíduos diabéticos têm mínimas complicações tais como
retinopatias, nefropatias e neuropatias, muitos têm o periodonto saudável. Entretanto, outros
demonstram uma aumentada propensão para a inflamação gengival e um maior risco para
periodontites destrutivas, igualmente eles apresentam as clássicas complicações do diabetes.
Em adição, há mecanismos claros pelos quais o diabetes influencia o periodonto, incluindo
alterações na resposta imunoinflamatória e hemostasia dos tecidos. Muitas das alterações
periodontais observadas em diabéticos refletem em alterações similares que ocorrem em
órgãos ou sistemas de extremidades como retina e glomérulo (MEALEY; MORITIZ, 2003).
Oliver e Tervonen (1994) referiram-se ao diabetes como sendo uma doença complexa,
que contribui para o desenvolvimento de diversas seqüelas, entre as quais a periodontite,
apesar do seu mecanismo de ação não estar esclarecido, o controle metabólico inadequado e o
tempo de duração do diabetes seriam fatores de risco para alterações no periodonto.
Considerando que a prevalência do DM e da doença periodontal aumenta com a idade, o
controle dessa endocrinopatia, a adequada higiene oral e o controle da infecção periodontal
seriam fatores que reduziriam significativamente o risco de indivíduos diabéticos virem a
desenvolver periodontopatias. Monteiro (2001) em estudo realizado com diabéticos do Tipo 2,
partindo da premissa de que o tratamento periodontal nesses indivíduos resulta em uma
redução do processo infeccioso inflamatório periodontal, obteve comprovação do pressuposto
ao analisar os resultados encontrados para os indicadores índice de placa, presença de cálculo,
sangramento à sondagem e profundidade de sondagem. Concluindo que: - a recuperação
progressiva da saúde periodontal constitui-se num fator que contribui positivamente para o
controle metabólico dos indivíduos portadores de DM do Tipo 2 após 120 dias da intervenção
periodontal, favorecendo a manutenção das taxas de hemoglobina glicolisada dentro dos
parâmetros de normalidade; - o controle da doença periodontal em indivíduos portadores de
DM Tipo 2, compensados metabolicamente, contribui positivamente para a redução das taxas
de hemoglobina glicolisada 60 dias após os procedimentos de raspagem e alisamento
radicular, ainda que em níveis situados na faixa de normalidade; - o retorno da taxa de
hemoglobina glicolisada após 120 dias de intervenção periodontal aos níveis iniciais, dentro
dos parâmetros de normalidade, pode ser correlacionado a uma redução do controle da doença
periodontal, constatado pelo aumento, ainda que relativamente pequeno, do número de faces
sangrantes. A dosagem de hemoglobina glicolisada fornece subsídios para a avaliação clínica
do controle glicêmico em longo prazo no DM. Segundo a ADA, os níveis de hemoglobina
glicolisada abaixo de 7% são indicadores de controle adequado do DM (SUMITA, MENDES,
SOBREIRO JÚNIOR, 2003).
As alterações teciduais ocorridas no periodonto em resposta aos altos índices de
glicose na corrente sangüínea, característica do DM, são fatores modificantes do curso clínico
da doença periodontal (GREGHI et al., 2002). Entre esses fatores, destacam-se as alterações
na atividade e expressão de fatores de crescimento, incluindo um grupo de mecanismos que
podem potencialmente contribuir para muitos dos problemas sistêmicos encontrados em
diabéticos, entre eles o processo de cicatrização. A expressão do fator básico de crescimento
de fibroblastos apresenta-se alterada nesses pacientes, devido a níveis altos de glicose,
ocasionando inibição do crescimento das células do ligamento periodontal (OHGI;
JOHNSON, 1996). A fibronectina que funciona como um sinalizador para as células do
ligamento periodontal entre o meio intracelular e o extracelular, sofre alterações frente a
elevados níveis de glicose, repercutindo, assim, em mudanças morfológicas e morte das
células do ligamento periodontal. Alterações da fibronectina frente à glicose acarretam ainda,
a diminuição da resposta quimiotática das células do ligamento periodontal para o fator de
crescimento derivado de plaquetas. Esse pode ser o mecanismo que explica a dificuldade de
cicatrização em pacientes diabéticos e pode ser a causa da destruição periodontal mais severa
observada nesses pacientes (NISHIMURA et al., 1996). Alteração na síntese de colágeno
também contribui para o agravamento da doença periodontal, segundo Borges e Moreira
(1995), as propriedades do colágeno modificam com a idade e com as alterações metabólicas
do diabético. Isso afeta a progressão da doença periodontal e a cicatrização de feridas.
Quando esses pacientes são submetidos a condições hiperglicemiantes, há uma diminuição na
proliferação celular e redução na síntese de fibroblastos. O DM compromete a produção da
matriz óssea pelos osteoblastos, diminui a síntese de colágeno pelos fibroblastos gengivais e
do ligamento periodontal, além de aumentar a atividade da colagenase gengival. O difícil
controle da cicatrização tecidual no diabético decorre da presença de hiperglicemia,
microangiopatias, acidez metabólica, fagocitose ineficaz pelos macrófagos, além de aumento
da atividade da colagenase, principalmente na gengiva (TOMMASI, 1989).
O fator causal primário de desenvolvimento de alterações vasculares no diabético é a
prolongada exposição à hiperglicemia (TOMMASI, 1989; OLIVER, TERVONEN, 1994;
SONIS, et al., 1996). As alterações fisiopatológicas vasculares incluem depósitos de
carboidrato contendo proteínas extravasadas do plasma (PAS+) e arteriosclerose. Devido a
um metabolismo alterado de gorduras, ocorre um favorecimento no depósito de colesterol nas
paredes dos vasos sangüíneos dos diabéticos (GUYTON, 1993; OLIVER, TERVONEN,
1994). Nos pequenos vasos a lesão estrutural é o espessamento da membrana basal. Os
capilares gengivais apresentam outras alterações, como ruptura da membrana e presença de
fibras colágenas dentro da membrana verdadeira. Todas as alterações citadas acima impedem
a difusão do oxigênio, eliminação de catabólitos, migração de leucócitos e difusão de fatores
imunes, contribuindo para o agravamento da periodontite no diabético (OLIVER;
TERVONEN, 1994). Estes autores observaram ainda a diminuição da quimiotaxia, da
aderência e da fagocitose dos leucócitos periféricos em portadores de DM.
Diabéticos que apresentavam periodontite severa, demonstraram falha na quimiotaxia
de leucócitos periféricos, quando comparados com diabéticos com periodontite moderada e
não-diabéticos com periodontite moderada ou severa. A função fagocitária pode mostrar-se
alterada pelo fato de certo número de enzimas serem insulino-dependentes. Nos diabéticos
mal controlados há uma diminuição da resposta imune a infecções, observada pela presença
de hiperglicemia e cetoacidose, que alteram a fagocitose dos macrófagos e a quimiotaxia dos
polimorfonucleares. Os diabéticos controlados e sem problemas vasculares, não apresentariam
problemas de infecções e reparações teciduais mais graves (TOMMASI, 1989).
Gokhan, Keklikoglu e Buyukertan (2004), em estudo comparativo da densidade da
camada de cemento em pacientes diabéticos Tipo 2 e pacientes não diabéticos, com o objetivo
de investigar os mecanismos potenciais para o aumento de perda de dentes em diabéticos do
Tipo 2, mediram a densidade da camada de cemento na região apical, do ponto central do
ápice ao meio da raiz, do ponto central da raiz e do ponto médio cervical ao meio da raiz.
Observaram que a incidência de perda de dente é 15% maior em indivíduos diabéticos do
Tipo 2 comparado com indivíduos saudáveis, esta diferença pode ser explicada por causa da
reabsorção óssea alveolar, perda do ligamento periodontal e osso alveolar e alterações na
estrutura e densidade da camada de cemento. Concluíram que havia uma diferença
significativa com respeito à densidade da camada de cemento em todos os locais onde foram
efetuadas as medidas. Em pacientes diabéticos Tipo 2, a densidade da camada de cemento no
ápice e no meio do forame da raiz aumentou, enquanto a densidade de cemento da parte
central e cervical da raiz diminuiu. O aumento ou diminuição da camada de cemento pode
resultar de fatores idiopáticos, locais ou pode surgir de condições sistêmicas do diabetes. A
perda de inserção do ligamento periodontal ao cemento e osso alveolar, pode ser considerado
como uma razão para a perda de dentes.
A cavidade bucal deve ser considerada como um todo, o Cirurgião-Dentista deve estar
atento para outras patologias orais que podem estar presentes e serem mais agravadas devido
à maior susceptibilidade a infecções apresentadas por pacientes portadores de DM. O aumento
indolor e bilateral das glândulas parótidas, chamado sialadenose diabética pode ser verificado
em pacientes diabéticos do Tipo 1 e Tipo 2. A candidíase eritematosa é relatada em mais de
30% dos pacientes. A xerostomia tem sido relatada como queixa em um terço dos pacientes
diabéticos. Os estudos que tentam confirmar uma real diminuição do fluxo salivar em
pacientes diabéticos têm produzido resultados conflitantes. O DM é uma patologia de extrema
importância, que deve ser considerada no planejamento e tratamento odontológico. O
tratamento de pacientes portadores de diabetes melito deve ser cauteloso e ponderado, além
de seguir as orientações e observações preconizadas pela literatura. Os profissionais de saúde
devem estar atentos aos problemas que tais pacientes podem apresentar e devem estar
preparados para lidar com eles. A presença de placa bacteriana pode predispor um paciente
descompensado a tornar-se mais susceptível ao desenvolvimento de doenças periodontais,
quando comparado a pacientes controlados ou não-diabéticos (NEVILLE et al., 1998). A
susceptibilidade aumentada a infecções e a severidade da periodontite em pacientes diabéticos
requerem do cirurgião-dentista uma atenção especial para com estes pacientes. Sendo assim, é
de grande importância que o profissional conheça a etiopatofisiologia do diabetes, e
principalmente a conduta correta para a execução do tratamento odontológico. Através da
anamnese o profissional poderá suspeitar da presença de diabetes, a solicitação de exames
laboratoriais confirmará ou não a doença. O devido encaminhamento do paciente para
tratamento médico constitui uma manobra importante, uma vez que o controle metabólico,
instituído precocemente, diminui as possibilidades de desenvolvimento das complicações
clássicas do DM.
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo desse estudo foi avaliar as condições de saúde bucal de pacientes
portadores de Diabetes Melito usuários e não usuários de insulina. Os seguintes itens foram
pesquisados:
1- Alterações dentárias.
2- Condições periodontais.
3- Alterações do tecido mole.
4- Alterações ósseas das maxilas e mandíbula.
5- Sinais e sintomas bucais do DM.
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 População estudada
Foram avaliados clínica e radiograficamente 57 pacientes portadores de Diabetes
melito, sendo 24 usuários de insulina e 33 não usuários. Em relação ao tipo de diabetes, havia
três casos de DM Tipo 1, todos os outros 54 pacientes eram do Tipo 2. Todos os pacientes
estavam cadastrados no Programa de Saúde da Família (PSF), do bairro Feira na cidade de
Campo Belo–MG. A pressão arterial foi aferida e avaliado o resultado do último exame de
glicemia, com no máximo quinze dias de antecedência ao exame clínico. Aos pacientes, cujo
exame não se enquadrava nesse prazo, foi solicitado um novo exame. De acordo com a cor da
pele, os pacientes foram classificados em melanoderma, leucoderma e feoderma.
Os pacientes responderam ao questionário (Anexo) utilizado pela disciplina de
Semiologia, para atendimento na clínica da Faculdade de Odontologia da Universidade Vale
do Rio Verde de Três Corações - UNINCOR, contendo informações sobre sangramento
gengival, tabagismo (se faz uso de tabaco atualmente ou não) e história médica. Na história
médica, por se tratarem de pacientes diabéticos, foram inquiridos sobre o uso de insulina
exógena, bem como outro(s) medicamento(s) utilizado(s). Na avaliação da glicemia, todos os
pacientes que apresentaram valores glicêmicos menores ou iguais a 110 mg/dL foram
considerados pacientes diabéticos controlados ou compensados, e aqueles cujos valores
glicêmicos estavam acima de 110 mg/dL, foram considerados pacientes diabéticos não
controlados ou descompensados. Ainda perguntou-se sobre a sensação de ardência e sequidão
bucal.
4.2 Índice CPO-D modificado
Este índice foi utilizado para análise da condição de saúde dentária geral desses
pacientes. O Índice de Ataque de Cárie originalmente formulado por Klein e Palmer em 1937,
conhecido pelas iniciais CPO permanece sendo o mais utilizado em todo o mundo, mantendo-
se como o ponto básico de referência para o diagnóstico das condições dentais e para a
formulação e avaliação de programas de saúde bucal. Quando a unidade de medida é o dente
temos o índice CPO-D, ou seja, Dentes Cariados, Perdidos e Obturados. Não obstante se trate
de um índice específico de cárie dental, nos adultos – a não ser que exista algum interesse
específico do programa local em conhecer as causas pelas quais os dentes foram extraídos –
deve-se considerar o CPO como um índice universal e representativo do estado de saúde da
dentição, ou seja, não efetuando distinção entre dentes perdidos por cárie ou por outros
motivos.
Segundo Marcos (1984) os critérios de exame mais empregados em trabalhos
epidemiológicos para obtenção do índice CPO-D, são os seguintes:
- Dente Permanente Cariado (C): um dente é considerado cariado quando apresenta
cavidades, mudanças de coloração na superfície, opacidades ou manchas típicas no esmalte
indiquem cárie subjacente.
- Dente Permanente Obturado (O): um dente é considerado obturado, quando se
apresenta com restauração definitiva, sem recidiva de cárie. Um dente que está ao mesmo
tempo obturado e cariado é anotado apenas como cariado.
- Dente Permanente Extraído e Dente com Extração Indicada (P): a ausência do dente
o faz ser considerado como extraído e o dente é considerado indicado para extração quando
apresentar a coroa destruída por lesão cariosa profunda, com vitalidade pulpar ou não,
presença de raízes ou cavidades amplas.
O item (P) do índice CPO-D foi modificado subdividindo-o em P1 e P2, por se tratar
da análise de uma pequena população (pacientes diabéticos), desta forma conhecemos
separadamente os dentes indicados para extração dos dentes já extraídos. Na análise do CPO-
D não foram considerados os terceiros molares.
- Dente Permanente Extraído (P1): a ausência do dente o faz ser considerado como
extraído;
- Dente Destruído com Extração Indicada (P2): o dente é considerado indicado para
extração quando apresentar a coroa destruída por lesão cariosa profunda, com vitalidade
pulpar ou não, presença de raízes ou cavidades amplas.
4.3 Sondagem Periodontal
O procedimento de sondagem foi realizado nas faces mesial (M), distal (D), vestibular
(V) e lingual (L). Para tanto a boca é dividida em sextantes, sendo:
- Sextante Superior Direito, definido pelos dentes 17 a 14;
- Sextante Superior Anterior, dentes 13 a 23;
- Sextante Superior Esquerdo, dentes 24 a 27;
- Sextante Inferior Esquerdo, dentes 37 a 34;
- Sextante Inferior Anterior, dentes 33 a 43;
- Sextante Inferior Direito, dentes 44 a 47.
Por se tratar de pessoas diabéticas, e a perda de dentes ser uma das manifestações
bucais da doença, todos os pacientes examinados foram incluídos na amostra, mesmo aqueles
que apresentavam todos os sextantes excluídos, quer por número insuficiente de dentes para
análise, quer por perda total dos dentes.
A sondagem foi realizada colocando-se a ponta ativa da sonda o mais paralelo
possível em relação ao longo eixo do dente e a profundidade de sondagem foi anotada
detalhadamente, face por face, na ficha clínica.
4.3.1 Calibração
Este exame foi realizado para assegurar a uniformidade de interpretação, compreensão
e aplicação dos métodos utilizados durante a realização dos exames, e garantir a fidedignidade
dos resultados. Este procedimento utilizado nos casos onde apenas um examinador foi
envolvido serve para determinar a consistência dos resultados obtidos durante a aplicação dos
critérios de diagnóstico (OMS, 1991). A calibração intra-examinador consistiu em examinar
17 pacientes portadores de DM, da clínica de Semiologia da Faculdade de Odontologia de
Três Corações. Foram aplicados os critérios preconizados pelo Índice Comunitário de
Necessidade de Tratamento Periodontal (CPITN) e o exame foi acompanhado pelo Professor
Orientador. Foi perguntado aos pacientes sobre a ocorrência de dor durante a sondagem. Os
dados destes pacientes não foram incluídos na amostra.
4.3.2 Aplicação do índice CPITN
As condições periodontais foram avaliadas pelo índice CPITN de acordo com os
critérios descritos por Ainamo et al. (1982), FDI (1985), Cutress et al. (1987) e OMS (1991),
que consiste no exame periodontal dos dentes por sextantes. Com finalidade de se obter maior
precisão na avaliação da severidade da doença periodontal, todos os dentes foram analisados,
excluindo somente os terceiros molares. Para o índice CPITN, utilizou-se espelho bucal, pinça
clínica e sonda periodontal modelo 621* recomendada para medição pela OMS, com
finalidade de detectar sangramento gengival, cálculos subgengivais e bolsas periodontais. A
sonda é de metal, possui cabo estriado com diâmetro de 3,5mm, pesa aproximadamente 4,5g
(FIGURA 1). Para diminuir os riscos de sondagem com pressão exagerada e facilitar a
detecção de cálculos subgengivais, a sonda tem uma esfera de 0,5mm de diâmetro na sua
ponta ativa (Emslie, 1980).
FIGURA 1 Sonda periodontal mod. 621 utilizada nos procedimentos de sondagem. * J. Morita Corporation, Osaka, Japão.
Para facilitar a observação de bolsa periodontal, a sonda apresenta uma marcação
preta, representando profundidade entre 3,5 a 5,5mm. Foram utilizadas dez sondas, que foram
medidas uma a uma, da esfera na ponta até o final da marcação preta, a fim de comprovar a
igualdade e exatidão na obtenção dos dados.
O procedimento de sondagem foi executado nas quatro faces do dente: mesial, distal,
vestibular e lingual ou palatina. A prevalência da doença periodontal foi avaliada segundo os
códigos determinados pelo CPITN, que segue:
• Código 0: atribuído para saúde periodontal.
• Código 1: conferido ao sextante, quando não há bolsas, cálculos, ou restaurações
mal adaptadas, porém ocorre sangramento após sondagem delicada.
• Código 2: dado ao sextante, quando a profundidade de sondagem não excedeu
3mm (área codificada em cor é totalmente visível), porém cálculo dental ou outros
fatores retentores de placa estão presentes na margem gengival ou sob a mesma.
• Código 3: conferido ao sextante, quando a área codificada em cor pela sonda
permanece parcialmente visível. A profundidade da bolsa varia entre 3,5 e 5,5mm.
• Código 4: atribuído ao sextante, quando a área codificada em cor, desaparece
totalmente na bolsa periodontal, indicando que a profundidade da bolsa é superior
a 5,5mm.
• Código X: para sextante excluído. Quando o número de dentes (menor que três),
no sextante, não é suficiente para diagnóstico.
Para determinar a consistência dos resultados obtidos, apenas um examinador
procedeu aos exames e a entrevista com os pacientes. Os dados coletados foram anotados em
ficha clínica desenvolvida para esta pesquisa (Apêndice).
4.4 Avaliação de alterações ósseas da maxila e mandíbula
Para avaliação dos defeitos e patologias ósseas, foram feitas tomadas radiográficas
panorâmicas de todos os pacientes. Quando necessário, foram realizadas radiografias na
técnica periapical e/ou oclusal, das regiões e/ou dentes que apresentaram suspeitas de lesões
endodônticas, reabsorções ósseas mais severas, retrações gengivais acentuadas e alterações
patológicas. Todas as radiografias foram observadas por três pesquisadores
independentemente, nos casos de divergência, as radiografias foram revisadas até que se
encontrasse um consenso.
4.5 Avaliação de alterações dos tecidos moles
A avaliação dos tecidos moles da boca foi realizada através do exame clínico, quando
necessário, utilizou-se exames complementares como citologia ou biópsia.
5 RESULTADOS
5.1 Características da população estudada
Foram examinados 57 pacientes portadores de Diabetes Melito, sendo dezessete do
gênero masculino e quarenta do feminino. A idade variou de 27 a 82 anos com a mediana de
62 anos. Em relação à cor da pele, onze pacientes eram melanodermas, 42 leucodermas e
quatro feodermas. Dos 57 pacientes, 24 eram usuários de insulina diariamente, e 33 pacientes
não faziam uso de insulina. Sob a análise dos resultados glicêmicos foram encontrados
dezenove pacientes metabolicamente compensados e 38 pacientes descompensados, com os
valores de glicose no sangue variando de 62 mg/dL a 350 mg/dL com uma mediana de 125
mg/dL (TABELA 1).
TABELA 1 Características gerais dos pacientes portadores de diabetes melito.
Variáveis Diabéticos Sexo
Masculino Feminino
17 (29,82%) 40 (70,18%)
Tipo de Diabete Tipo 1 Tipo 2
03 (5,26%)
54 (94,74%)
Idade (anos) Mínima Máxima Mediana
27 82 62
Cor Melanoderma Leucoderma Feoderma
11 (19,30%) 42 (73,68%) 04 (07,02%)
Usuário de insulina
Sim Não
24 (42,11%) 33 (57,89%)
Glicemia
Compensado Descompensado
19 (33,33%) 38 (66,67%)
Valores glicêmicos (mg/dL)
Mínimo Máximo Mediana
62 350 125
Os pacientes foram distribuídos em grupos etários de acordo com as recomendações
da OMS (1991) relatadas por Cutres, Ainamo e Sardo-Infirri (1987). O grupo etário de 55
a 64 anos teve o maior número de pacientes, correspondendo a 35,08% e o grupo mais
jovem com idades entre 25 a 34 anos foi o menos numeroso com apenas dois pacientes
(3,51%) (TABELAS 2, 3 e FIGURA 3).
TABELA 2 Distribuição dos pacientes em grupos etários.
IDADE (anos)
DIABÉTICOS PERCENTUAL (%)
25 – 34 02 3,51 35 – 44 03 5,26 45 – 54 12 21,06 55 – 64 20 35,08 65 – 74 16 28,07 75 – 84 04 7,02 TOTAL 57 100,00
02468
101214161820
FREQUÊNCIA
25 – 34
35 – 44
45 – 5455 – 64
65 – 74
75 – 84
FIGURA 3: Distribuição dos pacientes em grupos etários.
TABELA 3 Distribuição dos pacientes quanto à idade e uso de insulina.
INSULINA IDADE Sim Não TOTAL
25-34 1 1 2 35-44 1 2 3 45-54 6 6 12 55-64 7 13 20 65-74 8 8 16 75-84 1 3 4
TOTAL 24 33 57
14
12
10
8
6
4
2
0
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
Sim Não
Separando os pacientes por usuários ou não de insulina, oito indivíduos eram
metabolicamente compensados do grupo insulino-dependente e onze do grupo não insulino-
dependente; os pacientes metabolicamente descompensados se dividem em dezesseis e 22 de
acordo com os grupos respectivamente (TABELA 4 e FIGURA 5).
TABELA 4 Distribuição dos indivíduos quanto aos valores glicêmicos em relação ao uso de insulina.
INSULINA GLICEMIA SIM NÃO
TOTAL n (%)
COMPENSADO 08 (33,33%) 11 (33,33%) 19 (33,33%)
DESCOMPENSADO 16 (66,67%) 22 (66,67%) 38 (66,67%)
TOTAL 24 (100%) 33 (100%) 57 (100%)
FIGURA 4 Distribuição dos pacientes em grupos etários e em relação ao uso de insulina.
5.2 Análise do índice CPO-D
Os pacientes examinados se possuíssem a dentição completa, excetuando os terceiro
molares, somaria um total de 1596 dentes. Devido ao alto índice de dentes extraídos, quer por
problemas relacionados a diabetes ou outros, foram examinados 289 dentes (18,11%).
A análise dos dentes cariados (item C, FIGURA 6) mostra que a maioria dos pacientes
(68,42%) não tinham dentes cariados, onze diabéticos tinham entre um e cinco dentes
cariados e sete diabéticos tinham mais de seis dentes cariados. Considerando a análise de “P1”
entes perdidos sentasse todos os 28 dentes
onsiderados p 32 (56,14%) eram desdentados
uinze pacientes tinham mais de quinze dentes perdidos. No
dice “P2” (dentes com extração indicada), onze pacientes tinham entre um e cinco dentes
indicad
tinham
mais d
0
5
10
15
20
25
SIM NÃO
COMPENSADODESCOMPENSADO
FIGURA 5 Distribuição dos pacientes quanto aos valores glicêmicos em relação ao uso de insulina.
d (extraídos) não houve nenhum paciente que apre
c ara análise. Dos 57 pacientes examinados,
totais (superior e inferior), e q
ín
os para extração e dois pacientes tinham mais de 6 dentes para extrair. Quando
consideramos os dentes perdidos mais os dentes com extração indicada (P1+P2) o número de
pacientes com perda total de dentes aumenta de 32 para 36 (63,16%) e onze pacientes
e quinze dentes perdidos. O item “O” mostrou que poucos diabéticos apresentavam
dentes restaurados, sendo que 44 (77,19%) pacientes não tinham nenhum dente obturado, seis
indivíduos tinham de um a cinco dentes restaurados e sete pacientes tinham mais 6 dentes
obturados (TABELA 5). Os pacientes edêntulos ou com dentes indicados para extração,
quanto ao uso de insulina, dividiram-se em: quatorze usuários de insulina (38,89%) e 22 não
usuários (61,11%); e quanto à glicemia, dividiram-se em: 24 metabolicamente
descompensados (66,67%) e doze metabolicamente compensados (33,33%).
TABELA 5 Distribuição dos indivíduos quanto aos valores glicêmicos e ao tipo de diabete.
Variáveis Diabéticos (%) C (cariados) Nenhum 1 a 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 + de 20
39 (68,42) 11 (19,30) 06 (10,53) 01 (01,75) 00 (00,00) 00 (00,00)
P1 (dentes perdidos) Nenhum 1 a 5
00 05 (08,77)
6 a 10 03 (05,26) 11 a 15 02 (03,51)
TABELA 5 Distri ivíduos quanto aos valore (continuação)
7 os)
com extração indicada)
20 0
1 (19,30) 03,51)
buição dos indo de diabete.
s glicêmicos e ao tip
16 a 20 21 a 2 28 (tod
08 (14,04) 07 (12,28) 32 (56,14)
P2 (Dentes Nenhum 1 a 5 6 a 10 11 a 15 16 a + de 2
44 (77,19) 102 (00 (00,00) 00 (00,00) 00 (00,00)
P (P1 + P2)
6 (63,16)
Nenhum 00 (00,00) 1 a 5 03 (05,26) 6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 27
) 28 (todos
03 (05,26) 04 (07,02) 07 (12,28)
4 (07,02) 03
O (obturados) Nenhum
1 a 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 + de 20
44 (77,19) 06 (10,53) 03 (05,26) 00 (00,00) 04 (07,02)
0 (00,00) 0
Do total de 289 dentes válidos para análise, 94 dentes estavam hígidos, 87 cariados e
108 obturados. Considerando o índice CPO-D para s usuários de insulina foram
observados os seguintes resultados (TABELA 6):
os paciente
- dentes cariados (C): 41 (14,18%)
- den ): total = 49 (16,95%)
- dentes perdidos e indicados para extração (P): 544 (41,62%).
Os p ortadores de DM não usuár ina apresentaram, para o índice
CPO-D, o se ltado (TABELA 6):
- dentes cariados (C): total = 46 (15,92%)
- dentes obturados (O): total = 59 (20,42%)
D
,10%)
TOTAL
tes obturados (O
acientes p ios de insul
guinte resu
- dentes perdidos e indicados para extração (P): 763 (58,38%)
Considerando ambos os grupos usuários ou não de insulina, o índice CPO-
apresentou os resultados abaixo (TABELA 6):
- dentes cariados (C): total = 87 (30
- dentes obturados (O): total = 108 (37,37%)
- dentes perdidos, já extraídos (P): total = 1307 => 100,00%.
TABELA 6 Correlação do índice CPO-D com diabéticos usuários
ou não de insulina.
INSULINA ÍNDICE
SIM NÃO
C* 41 46 87 P** 544 763 1307 O* 49 59 108
* os valores de C e O relacionam-se aos dentes válidos para exame, 289 dentes. tal de dentes extraídos ou indicados para
ntou maior índice de dentes obturados, a
de 45- 64 foi a que teve maior
incidência de dentes perdidos (TABELA 7). A Figura 7 mostra o índice de dentes perdidos
TABELA 7 Re s do índice CPO .
Idades (No
** os valores de P dizem respeito ao número to extração, 1307 dentes.
A faixa etária de 25-34 anos foi a que aprese
54 apresentou maior número de dentes cariados e a de 55-
(P), por idade e a Figura 8, o índice de dentes obturados (O), por idade.
ferente aos resultado -D por idade
) C O CPO P
25-34 (02) 21,50 01 08 34 35-44 (03) 23,67 20 41 10 45-54 (12) 26 2 24,00 32 30 55-64 (20) 17 528 09 27,70 65-74 (16) 18 400 20 27,38 75-84 (4) 05 98 05 27,00 TOTAL (57) 87 1307 108 26,35
5.3 PITN
ero de sextantes
suficiente de
) com 04
3025-3435-4445-54
15
20
25
55-6465-7475-84
0
5
10
C
Análise da prevalência da doença periodontal através do índice C
O estudo dos resultados do índice CPITN revelou o grande núm
excluídos (código X), onde não foi possível o exame devido à quantidade in
dentes ou mesmo a perda total dos mesmos. Analisando o sextante superior direito (dentes de
18 a 14), o código X foi o mais freqüente, estando presente em 51 pacientes (89,47%);
seguido pelo código 4 (bolsa periodontal com profundidade superior a 5,5 mm
0
100
200
300
400
P
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
Referente ao índi dente (C) por id
FIGURA 7 Referente ao índice de dentes perdidos (P) por idade.
FIGURA 6 ce de s cariados ade.
500
600
0
5
10
15
20
25
30
35
O
25-3435-4445-5455-6465-7475-84
FIGURA 8 Referente ao índice de dentes obturados (O) por
sextantes (7,02%); código 3 (bolsa periodontal entre 3,5 e 5,5 mm) e 2 (presença de cálculo
e/ou fatores retentores de placa) com um sextante cada um (TABELA 8 e FIGURA 9).
TABELA 8 Análise do Sextante Superior Direito através Índice CPITN.
CPITN N
O DE PACIENTES %
0 0 00,00 1 0 00,00 2 01 01,75 3 01 01,75 4 04 07,02 X 51 89,47
TOTAL 57 100,00
o mais
freqüente, 4 cientes (84,21%); seguido do código 4 (7,02%); do código 2 com três
pacientes (5,26%) e do código 3 com dois pacientes (3,51%). Nenhum paciente apresentou os
códigos 0 ou 1 neste sextante (TABELA 9 e FIGURA 10).
BELA 9 Análise do Sextante Supe or Anterior através do Índice CPITN.
CPITN N0
Para o sextante superior anterior (13 a 23), obteve-se o código “X” como
8 pa
TA ri
DE PA IENTES % C0 0 00,00 1 0 00,00 2 03 05,26 3 02 03,51 4 04 07,02 X 48 84,21
TOTAL 57 100,00
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
PERCENTUAL
0 1 2 3 4 X
FIGURA ção do Sextante erior Direito pelo Índice CPITN 9 Avalia Sup
código X
neste sextante (91,23%); seguido do código 3 com 03 pacientes (5,26%); e do código 4, com
02 pacientes (3,51%). Os códigos 0,1 e 2 não foram observados neste sextante (TABELA 10 e
FIGURA 11).
T .
CPITN No
O exame do sextante superior esquerdo (dente 24 a 28), também apresenta o código
“X” como o mais freqüente e com um índice bem alto, 52 pacientes apresentaram o
ABELA 10 Análise do Sextante Superior Esquerdo através do Índice CPITN
DE PACIENTES % 0 0 0 1 0 0 2 0 0 3 03 5,26 4 02 3,51 X 52 91,23
TOTAL 57 100,00
0102030405060708090
PERCENTUAL
01234X
FIGURA 10 Avaliação do Sextante Superior Anterior pelo Índice CPITN.
0
20
40
60
80
100
PERCENTUAL
01234X
FIGURA 11 Avaliação do Sextante Superior Esquerdo pelo Índice CPITN.
O sextante inferior esquerdo (dente 34 a 38) foi o que apresentou o índice mais alto
para o código X, sendo 53 pacientes com este código (92,98%); o código 4 foi encontrado em
três pacientes (5,26%); e um (1,75%) paciente com o código 2. Nenhum paciente apresentou o
código 0 (TABELA 11 e FIGURA 12).
TABELA 11 Análise do Sextante Inferior Esquerdo através do Índice CPITN.
CPITN No
DE PACIENTES % 0 0 00,00 1 0 00,00 2 01 01,75 3 0 00,00
TOTAL 57 100,00
4 03 05,26 X 53 92,98
resentou índices para
39 sextantes (68,42%); seis pacientes
o código 2 aparece em quatro
apresenta resultados para os códigos 0 e 1
(
o Índice CPITN.
O sextante inferior anterior (dente 33 a 43) foi o único que ap
todos os códigos, e menor prevalência do código X com
(10,53%) com código 4; seis pacientes (10,53%) com código 3;
pacientes; é também o único sextante que
TABELA 12 e FIGURA 13).
TABELA 12 Análise do Sextante Inferior Anterior pel
CPITN No DE PACIENTES % 0 01 1,75 1 01 1,75 2 04 7,02
10,53 06 10,53
X 39 68,42 TOTAL 57 100,00
3 06 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
NTUAL
0 1
PERCE
2 3 4 X
FIGU liação do Sextante In r Esquerdo a ndice CPITN.
RA 12: Ava do Í
ferio través
O sextante inferior direito (dente 44 a apresenta entes (87,72%) com
acie
cada (TABELA 13 e FIGURA 14).
TABELA 13 Análise do Índice CPITN do Sextante Inferior Direito.
CPITN No
0
10
20
30
40
50
60
70
48) cinqüenta paci
o código X; 03 (5,26%) com o código 4; os códigos 3 e 2 apresentam dois (3,51%) p ntes
DE PACIENTES %
0 0 0 1 0 0 2 02 3,51 3 02 3,51 4 03 5,26 X 50 87,72
00,00 TOTAL 57 1
PERCENTUAL
01234X
FIGUR 3: Avaliação do Sextante rior Anterio do Índice CPITN.
A 1
Infe r através
0102030405060708090
PERCENTUAL
01234X
FIGUR 4 Avaliação do Sextante Inferior Direito pA 1 elo Índice CPITN.
A análise do Índice CPITN por idade mostra que os códigos “0” e “1” foram
freqüentes com uma manifestação cada um. O único sextante (8,33%) avaliado como
o sextante inferior anterior na faixa etária de 25-34 anos, que (8,33%) apresentava dois
indivíduos e doze (3,51%) sextantes. Nessa faixa etária o código “2” (58,34%) foi o m
prevalente seguido pelo código “3” (25,00%), foi também o que apresentou menor núm
sextante excluído com uma (8,33%) manifestação. Na faixa etária de 35-44 anos, com
tes e dezoito (5,26%) sextantes, prevaleceu o código “X” com treze sextan
(72,22%), seguido pelos códigos “3” e “4” com 02 (11,11%) sextantes cada um
um (5,56%). A severidade da doença periodontal manifestou-se de form
a na
os menos
sadio foi
ais
ero de
três
pacien tes excluídos
e pelo código
“2” com a mais
acentuad s e 72 (21,10%)
sextantes, quatorze (19,44%) sextantes foram aliados como código “4”, um (1,39%) como
código “3” e 02 (2,78%) com
faixa etária compreendida entre 45-54 anos, doze paciente
av
o código “2”, sendo o sextante inferior anterior o mais
acometido. O número de sextantes excluídos foi de 55 (76,39%), sendo os sextantes superior e
inferior esquerdos com maior incidência. O código “X” ocorreu em maior número entre os
indivíduos de 55-64 anos. Esses pacientes apresentaram 115 (95,84%) incidências, sendo os
sextantes superior direito, superior esquerdo e inferior direito os mais acometidos, com vinte
incidências cada um. O código “3” teve quatro (3,33%) manifestações e o código “4” uma
(0,83%), no sextante inferior esquerdo. Foram examinados 96 sextantes de dezesseis
diabéticos (28,07%) com idade entre 65-74 anos, esse grupo etário é considerada pela OMS
(1991) importante para a determinação do tratamento em idosos, nesse grupo, no sextante
inferior anterior ocorreu a única (1,04%) manifestação do código “1”, os códigos “3” e “4”
acometeram juntos 08 (8,33%) sextantes com quatro incidências cada um. Essa faixa etária
apresentou 87 (29,69%) sextantes excluídos. Os indivíduos entre 75-84 anos foram em
número de quatro (7,02%), apresentando 24 sextantes. Desses, dois foram considerados
válidos para análise e apresentaram uma (4,17%) manifestação do código “2”, uma (4,17%)
do código “4” e 22 (91,66%) sextantes com código “X” (TABELA 14).
TABELA 14 Análise do Índice CPITN por Sextante e em relação a grupos etários.
CPITN IDADE (No) SEXTANTES 0 1 2 3 4 X
Superior direito 1 1 Superior anterior 2 Superior esquerdo 2 Inferior esquerdo 1 1 Inferior anterior 1 1
25-34 (2) 25-34
Inferior direito 2 35-44 (3) Superior direito 3
Superior anterior 1 2 Superior esquerdo 1 2 Inferior esquerdo 3 Inferior anterior 1 1 1
esquerdo os mais acometidos. 35-44 Inferior direito 1 2
Superior direito 2 10 Superior anterior 1 3 8 Superior esquerdo 1 11 Inferior esquerdo 1 11 Inferior anterior 1 1 4 6
45-54 (12) 45-54
Inferior direito 3 9 Superior direito 20 Superior anterior 1 19 Superior esquerdo 20 Inferior esquerdo 19 1 Inferior anterior 3 1 7
55-64 (20) 55-64
Inferior direito 20
TABELA 14 Análise do Índice CPITN por Sextante e em relação a grupos etários. (continuação)
Superior direito 1 15 Superior anterior 1 15 Superior esquerdo 1 15 Inferior esquerdo 1 15 Inferior anterior 1 2 1 12
65-74 (16) 65-74
Inferior direito 1 15 Superior direito 1 3 Superior anterior 4 Superior esquerdo 4 Inferior esquerdo 4 Inferior anterior 1 3
75-64 (4) 75-84
Inferior direito 4 01 01 11 14 22 293 TOTAL (57)
49 sextantes válidos para exame
5.4 Análise radiográfica dos pacientes diabéticos
A análise das radiografias revelou que 26 pacientes (45,61%) possuíam calcificação
e/ou alongamento do processo estilóide. Em 21 pacientes observou-se alterações patológicas
do seio maxilar, sendo doze pacientes (21,05%) apresentando velamento do seio maxilar, seis
(10,53%) apresentaram cisto mucoso no seio maxilar e três pacientes (5,26%) apresentaram
agenesia bilateral do seio maxilar. A reabsorção óssea, que é uma manifestação importante da
periodontite e responsável direta pela perda de dentes, foi diagnosticada radiograficamente em
quinze pacientes (26,32%). Além da reabsorção, outras alterações ósseas foram observadas:
onze casos (19,30%) de condensação óssea e um caso (1,75%) de displasia cemento-óssea
florida. Complicações endodônticas se manifestaram em 21 pacientes, sendo que em dez
pacientes (17,54%) na forma de lesão apical e em onze pacientes (19,30%) associadas a
problemas periodontais, provocando um quadro conhecido como lesão endopério. Raízes
residuais foram encontradas em dez pacientes (17,54%). Os exames radiográficos dos
portadores de diabetes melito ainda mostraram dois casos de dente retido e um caso de cisto
periapical. Também foi possível observar, radiograficamente, a presença de grande
quantidade de tártaro em sete pacientes (12,28%) (TABELA 15).
TABELA 15 Patologias e alterações ósseas diagnosticadas na análise radiográfica.
PATOLOGIA INCIDÊNCIA (no de casos) PERCENTUAL Along. e/ou calcif. do processo estilóide 26 45,61
TABELA 15 Patologias e alterações ósseas diagnosticadas na análise radiográfica. (continuação)
Reabsorção óssea Velamento seio maxilar
15 12
26,32 21,05
Condensação óssea 11 19,30 Lesão endopério 11 19,30 Lesão endodôntica apical 10 17,54 Tártaro dental 07 12,28 Raiz residual 07 12,28 Cisto mucoso 06 10,53 Agenesia uni ou bilateral do seio maxilar
03 5,26
Dente retido 02 3,51 Alteração morfológica do côndilo 02 3,51 Cisto periapical 01 1,75 Displasia cemento-óssea florida 01 1,75
5.5 Análise de patologias ou alterações em tecidos moles
O exame clínico incluiu respostas ao questionário (anamnese), exame visual e tátil,
intra e extra-oral. O principal sintoma foi a xerostomia, relatada por 35 portadores de diabetes
(61,40%), seguida pela sensação de ardência bucal, com quatorze relatos (24,56%). Em dez
pacientes (17,54%) foi possível observar a presença de áreas eritematosas na região de palato
duro e todos os pacientes eram portadores de prótese total, o diagnóstico clínico foi de
mucosite por prótese. A presença de cândida também foi observada na região de comissura
labial, sendo um paciente na forma de queilite angular, e o outro na forma de candidose
leucoplásica. Hiperplasia fibrosa na mucosa do palato duro, provocada por câmara de sucção
de prótese total, foi diagnosticada em quatro pacientes (7,02%); e um caso (1,75%) de
hiperplasia fibrosa inflamatória localizada no rebordo alveolar provocada por má adaptação
de prótese total. Foram diagnosticadas outras manifestações patológicas da mucosa bucal,
como: três casos (5,26%) de Leucoplasia; dois casos (3,51%) de Queilite Actínica; um caso
(1,75%) de Líquen Plano Oral; um caso (1,75%) de Lipoma. Todos devidamente confirmados
por biópsias. Em três pacientes (5,26%) observou-se o aumento de volume da glândula
Parótida. A ocorrência de halitose cetônica restringiu-se a apenas um caso (1,75%).
Alterações gengivais foram observadas na forma de retração gengival em oito pacientes
(14,04%); cinco casos (8,77%) de hiperplasia gengival provocada por doença periodontal, e a
presença de tártaro foi observada clinicamente em sete pacientes (12,28%) (TABELA 16).
TABELA 16 Incidência das alterações patológicas da mucosa bucal diagnosticadas durante o exame clínico.
PATOLOGIA INCIDÊNCIA PERCENTUAL Xerostomia 35 61,40 Ardência bucal 14 24,56 Mucosite por prótese 10 17,54 Hiperplasia fibrosa 10 17,54 Retração gengival 08 14,04 Leucoplasia 03 5,26 Aumento de volume da Parótida 03 5,26 Queilite actínica 02 3,51 Queilite angular 01 1,75 Lipoma 01 1,75 Líquen plano oral 01 1,75 Eritroplasia 01 1,75 Candidose leucoplásica 01 1,75 Halitose cetônica 01 1,75
6 DISCUSSÃO
O DM é caracterizado por um grupo de alterações metabólicas relacionadas com a
secreção e/ou ação da insulina. De acordo com ADA (2004) são dois os principais tipos de
Diabetes, o Tipo 1 corresponde de 5 a 10% dos casos, neste levantamento haviam três casos
de DM Tipo 1, sendo dois pacientes do sexo masculino e um feminino. Os outros 54 pacientes
foram classificados como Tipo 2. Interessantemente, uma paciente teve o início do diabetes
detectado durante a gestação quando a mesma tinha 36 anos, esta paciente se encontra com 53
anos e permanece diabética, descompensada com nível sangüíneo de glicose de 310mg/dL.
De acordo com o gênero, alguns trabalhos mostram maior prevalência em mulheres
(QUIRINO, BIRMAN, PAULA, 1995; ORSO, PAGNONCELLI, 2002; ALMEIDA, et al.,
2002), em nosso estudo foi observado alta prevalência de mulheres totalizando 70,18% dos
pacientes. No entanto, no trabalho de Carvalho et al. (2003) esta relação foi semelhante, de
cem pacientes avaliados, 51 eram do sexo feminino. O grupo não usuário de insulina foi o
mais prevalente com 57,89% dos pacientes, contra 42,11% dos pacientes diabéticos usuários
de insulina. O controle do DM nem sempre é feito de forma correta (GAMBA et al., 2004),
em nosso estudo 66,67% dos pacientes se apresentaram com índices de glicemia alterados,
valor semelhante ao encontrado por Carvalho et al. (2003). Esse valor é mais que o dobro do
que o encontrado pelo Ministério da Saúde (23%) em pesquisa realizada em 2001 com
pacientes diabéticos que eram cientes de sua doença (BRASIL, 2001). O grande número de
pessoas diabéticas não controladas, talvez possa explicar o número de dentes perdidos
encontrados. Os trabalhos de Santana et al. (2002) no que se refere à perda de dentes e o
descontrole metabólico em pacientes diabéticos, e Barcelos et al. (2000) que diz ser o paciente
diabético metabolicamente descompensado mais susceptível a problemas odontológicos, entre
eles a perda precoce de dentes, também sugerem a relação entre perda dental e diabetes.
Encontramos um índice alto para o número de dentes perdidos, de 1596 dentes
possíveis de análise, considerando 28 dentes por pessoa, 1307 dentes (81,89%) foram
considerados perdidos. Segundo levantamento epidemiológico feito pelo Ministério da Saúde
(BRASIL, 2004) na população brasileira entre 2002 e 2003, a faixa etária de 65-74 anos
apresentou 93% de dentes perdidos e o grupo de 35-44 anos apresentou 65,72%. Através da
nossa pesquisa com diabéticos, pudemos constatar que a faixa etária situada entre 55-64 anos
foi a que apresentou o maior percentual de dentes perdidos (94,29%), o grupo de 35-44 anos
apresentou para o item “P” do CPO o valor de 48,81%. Esta menor percentagem de dentes
perdidos na faixa etária 35-44 em relação ao Ministério da Saúde (BRASIL, 2004) pode ser
explicado pelo pequeno número de diabéticos avaliados nesta faixa de idade (três pacientes).
Diferentemente, Carvalho et al. (2003) avaliando pacientes com DM tipo 2 encontrou valores
inferiores, obtiveram uma porcentagem de 56,3% de dentes extraídos em pacientes entre 65-
74 anos.
No que se refere ao CPO-D médio encontramos 21,50 na faixa etária de 25-34 anos,
23,67 na de 35-44, 24,00 na de 45-54, 27,70 para o grupo entre 55-64 anos, 27,38 para
indivíduos entre 65-74 e 27,00 para os de 75-84 anos, o que nos remete para um índice CPO-
D geral de 26,35, semelhante ao encontrado por Yabrud, Oliveira Filho e Dos Santos (1993)
que foi de 25,66. A análise do índice CPO-D por faixa etária é menor que a apresentada por
Carvalho et al. (2003) para o grupo de 35-44 anos (24,5), nas outras faixas etárias é maior em
média de dois pontos, com exceção ao grupo de 75-84 anos onde a diferença sobe para cinco
pontos. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2004) apresenta índice CPO-D de 20,13 na faixa
etária de 35-44 anos e 27,79 para indivíduos entre 65-74 anos, o que vem a ser similar ao
nosso nessa faixa etária.
Os resultados da análise do índice CPITN chamaram a atenção para o grande número
de sextantes excluídos. De 342 sextantes analisados, 293 (85,67%) foram excluídos, sendo
somente 49 sextantes válidos para análise. Dados do levantamento nacional (BRASIL, 2004)
mostraram que 80% dos sextantes na faixa etária de 65-74 anos foram excluídos, nesta mesma
faixa etária encontramos 90,63% dos sextantes excluídos. Nossos dados demonstraram maior
perda dentária nos pacientes diabéticos. Nesta pesquisa encontramos o maior índice de
sextantes excluídos na faixa etária entre 55-64 anos, com 95,83%, e o menor entre os
pacientes de 25 a 34 anos (8,33%), entretanto, nesta faixa etária havia somente dois pacientes.
Os pacientes com idade entre 75-84 anos apresentaram 91,67% de sextantes excluídos, os de
45-54 anos 76,39% e a de 35-44 anos 72,22%. De acordo com Pilatti, Toledo e El Guindy
(1995); Mealey e Moritiz (2003) a doença periodontal é mais severa em pacientes diabéticos.
O grupo de 35-44 anos, que é determinado pela OMS (1991) como grupo padrão para se
estimar a saúde bucal em adultos, em nosso trabalho havia apenas três indivíduos com cinco
sextantes válidos para análise. Desses, um sextante (20%) apresentou o código 2, 02 sextantes
(40%) o código “3” e também com duas manifestações (40%), uma no sextante superior
anterior e uma no inferior direito o código “4”. Alves (1998) utilizando o índice CPITN para
análise da prevalência da doença periodontal, examinou quatrocentos indivíduos com idade
entre vinte e 74 anos que foram atendidos no setor de triagem da Faculdade de Odontologia
de Piracicaba e encontrou para a faixa etária de 35-44 anos 2,2% de sextantes sadios e 33,2%
com o índice “2”, os índices “3” (26,9%) e “4” (12,2%). Os resultados de Alves (1998) são
semelhantes aos encontrados por Bourgeois, Hescot e Doury (1997), principalmente na
incidência do código “3”, na alta prevalência da doença periodontal e o código “2” como
sendo o mais freqüente. Apesar do pequeno número de indivíduos, nesta faixa etária,
presentes em nosso trabalho, encontramos alta incidência da doença periodontal. Segundo a
OMS (1991) o grupo etário de “65 anos ou mais” é importante para determinação do
tratamento adequado para idosos, e também para controlar os efeitos gerais dos programas
preventivos. Na nossa pesquisa obtivemos resultados para a faixa etária de 65-74 e 75-84
anos, com dezesseis e quatro indivíduos respectivamente. Esses dois grupos etários juntos
somaram 11 sextantes válidos para análise. Obteve-se o resultado de 45,46% dos sextantes
examinados para o código “4”, 36,36% para o código “3”, 9,09% para o código “2” e a única
incidência do código “1” (9,09%) em nossa pesquisa, o código “0” não apresentou nenhuma
incidência para este grupo. Entre os indivíduos de “65 ou mais” anos Alves (1998) encontrou
para o código “4” (25,5%), para o código “3” (39,2%), sendo o mais freqüente e três sextantes
sadios, ou seja, código “0” (5,8%). Embora sendo a doença periodontal prevalente em ambos
estudos, nossos valores foram superiores aos apresentados por Alves (1998). Em nossa
pesquisa, obtivemos como resultados um sextante sadio, um sextante com o código “1”, 11
sextantes com código “2”, 14 sextantes com código “3”, 22 sextantes com o código “4” e a
grande maioria, 293 sextantes excluídos por número insuficiente de dente para análise ou falta
total dos mesmos. A correlação do índice CPITN com os dados relativos à DM vem confirmar
a severidade da doença periodontal em diabéticos que é atestada por vários autores
consultados (YABRUDI, OLIVEIRA FILHO e DOS SANTOS, 1993; BORGES, MOREIRA,
1995; PILATTI, TOLEDO, EL GUINDY, 1995; NOVAES JÚNIOR, GUTIERREZ,
NOVAES, 1996; BARCELLOS et al., 2000; PONTE et al., 2001; ORSO, PAGNONCELLI,
2002; LOPES, ALVES, PEREIRA, 2003; MISTRO et al., 2003). A retração gengival foi
diagnosticada através de exame clínico visual, por paciente, e se manifestou em 14,04% dos
indivíduos analisados, índice inferior ao esperado, mas que se justifica pelo grande número de
pacientes desdentados contidos na amostra (56,14%). Santana et al. (2002) em pesquisa com
38 pacientes diabéticos metabolicamente descompensados, observou retração gengival, perda
óssea alveolar severa e mobilidade dentária em 28,94% dos indivíduos pesquisados e um
índice de 34,21% de pacientes totalmente desdentados.
Segundo Barcellos et al. (2000) o controle radiográfico no tratamento odontológico ao
diabético é importante para um atendimento seguro. A análise das radiografias dos pacientes
envolvidos na pesquisa mostrou alta prevalência de casos de alongamento e/ou calcificação
do processo estilóide (FIGURA 15), 26 pacientes examinados apresentavam essa condição
(45,61%), sendo 23 do gênero feminino e três masculino, vinte eram edêntulos, a faixa etária
se situou entre 49 e 76 anos. Essa alteração anatômica também está presente na Síndrome de
Eagle, que consiste além da calcificação do processo estilóide, apresenta dor na região e
limitação de movimentos cervicais. A síndrome é observada mais comumente no gênero
feminino (cerca de 85% de todos os casos relatados), entre a 2a e a 3a década de vida e o fator
etiológico mais comum é o trauma (SOBRAL, FREITAS, GOMES, 1999; SILVA et al.,
2001; TIAGO et al., 2002; TRIGO, LUBERTI, VILACHA, 2002; FABER et al., 2003;
RIZZATTI-BARBOSA et al., 2004; SÁ et al., 2004). Alterações no seio maxilar foram
relevantes entre os achados radiográficos, velamento do seio maxilar foi observado em
21,05% dos pacientes, cisto mucoso em 10,53% e agenesia uni ou bilateral em 5,26%
(FIGURA 16). Lesão endodôntica apical foi diagnosticada radiograficamente em 17,54% dos
pacientes, em um paciente (1,75%) foi observado cisto periapical. Raiz residual foi
encontrada em 12,28% dos pacientes examinados, dente retido em 3,51% e um caso de
displasia cemento-óssea florida (1,75%) foi observado em uma paciente de 48 anos, negra
(FIGURA 17). Em 3,51% dos pacientes apresentaram alteração morfológica do côndilo. A
reabsorção óssea severa esteve presente em 26,32% dos indivíduos (FIGURA 18), o que é
facilmente explicado dado à incidência da doença periodontal em pacientes diabéticos, assim
como as lesões endopério que foram observadas em 19,30% dos pacientes. O tártaro dental
pôde ser observado radiograficamente em 12,28% dos casos (FIGURA 19). Esses dados,
todos referentes à alteração do periodonto, vêm confirmar a incidência e a severidade da
doença periodontal em diabéticos, fato este confirmado por um grande número dos autores
pesquisados como a principal manifestação bucal do DM (YABRUDY, OLIVEIRA FILHO,
DOS SANTOS, 1993; BORGES, MOREIRA, 1995; PILATTI, TOLEDO, EL GUINDY,
1995; NOVAES JÚNIOR, GUTIERREZ, NOVAES, 1996; NOVAES JÚNIOR,
GUTIERREZ, GRISI, NOVAES, 1997; PONTE, TABAJ, MAGLIONE, MELATO, 2001;
GREGHI et al., 2002; ORSO, PAGNONCELLI, 2002; SANTANA et al., 2002; CARVALHO
et al., 2003; LOPES, ALVES, PEREIRA, 2003; MISTRO et al. 2003). Alterações
radiográficas dos ossos gnáticos, em portadores de DM, não são freqüentemente relatadas na
literatura. Nós pesquisamos em site sobre publicações médicas (PUBMED) cruzando palavras
como “mandible or maxilla and diabetes”, “bone alterations and diabetes”, “radiograph and
diabetes” e nenhum trabalho foi encontrado.
Lesões ou alterações patognomônicas da mucosa bucal relacionadas ao diabetes são
incomuns. Entretanto, xerostomia é um sintoma freqüente relatado por estes pacientes
(QUIRINO, BIRMAN, PAULA, 1995; CARVALHO et al., 2003). Boca seca foi a principal
queixa dos nossos pacientes, acompanhada por ardência bucal com índices de 61,40% e
24,56% respectivamente. Beauclair e Durso (1996) revisaram a literatura sobre Síndrome de
Ardência Bucal (SAB) relataram que o DM, como um dos fatores etiológicos desta condição,
é questionado por vários dos autores pesquisados. Outro achado que pode caracterizar DM é
hálito cetônico, Carvalho et al. (2003) nos mostram um índice de 7% em sua pesquisa, em
nosso trabalho somente em um paciente foi encontrado halitose cetônica (1,75%), mas não
fizemos nenhum exame para avaliar esta alteração nos paciente, o problema foi percebido
durante o exame clínico. A mucosite por prótese aparece em 17,54% dos casos e na maioria
das vezes apresenta áreas puntiformes eritematosas no palato (mucosite grau III), e em alguns
pacientes toda a área chapeável se encontrava avermelhada (FIGURA 20). A hiperplasia
fibrosa inflamatória foi diagnosticada em 17,54% dos pacientes, e estes foram orientados a
providenciarem a troca do aparelho protético após a eliminação da hiperplasia. Leucoplasias
foram encontradas em três pacientes (5,26%), um do gênero masculino, desdentado, que
apresentava uma leucoplasia no rebordo alveolar inferior direito, na altura de pré-molares
(FIGURA 21) e duas manifestações em paciente do gênero feminino, fumantes, na região de
mucosa jugal. Dois pacientes do gênero masculino apresentaram um quadro de queilite
actínica (3,51%), um com 59 e outro com 69 anos, ambos com história de trabalho exposto ao
sol. Outras manifestações patológicas da mucosa oral observadas foram: queilite angular
(1,75%), valor bem inferior ao encontrado por Carvalho et al.(16%), lipoma (1,75%),
eritroplasia (1,75%), candidose leucoplásica (1,75%). Estas patologias provavelmente não
estão associadas ao DM, entretanto, pesquisamos todas as alterações encontradas na mucosa
bucal. A sialadenose diabética, que se caracteriza pelo aumento bilateral e indolor das
glândulas parótidas, foi observado em 5,26% dos pacientes, embora sua real prevalência não
seja conhecida (QUIRINO, BIRMAN, PAULA, 1995; NEVILLE, 1998). Em um paciente de
32 anos, gênero masculino, foi observado a manifestação de Líquen Plano Oral (LPO) nas
áreas retromolar esquerda e mucosa jugal inferior direita. Esse mesmo paciente faz tratamento
para hipertensão, o que vem caracterizar a Síndrome de Grinspan que é a associação de uma
doença sistêmica (diabetes), com hipertensão arterial e manifestações liquenóides
(MEDEIROS et al., 2002). Ponte et al. (2001) estabelece uma correlação do LPO, sobretudo
na forma erosiva, com DM.
Novaes Júnior, Gutierrez e Novaes (1996), ressaltam que não é suficiente só avaliar se
o paciente é diabético, mas também é necessário avaliar o estado metabólico da doença. Os
pacientes diabéticos devem ser cuidadosamente preparados para intervenções cirúrgicas
devido a pouca resistência às infecções e as péssimas condições que oferecem para uma
rápida e saudável cicatrização. A doença periodontal, apresentada nos mais variados graus de
severidade, é sugerida como um agravante para o controle metabólico da doença e também
como principal fator para o grande número de perda dental observada nesses pacientes. O
conhecimento do DM pelo dentista é fundamental para melhor compreender a ação dessa
doença sistêmica nos tecidos que compõem a cavidade bucal e assim contribuir para o
diagnóstico e prevenção dessas alterações na clínica odontológica.
FIGURA 15 Alongamento e calcificação do processo estilóide.
FIGURA 16 Agenesia bilateral do seio maxilar.
FIGURA 17 Displasia cemento-óssea florida.
FIGURA 18 Reabsorção óssea.
FIGURA 19 Reabsorção óssea e tártaro dental.
FIGURA 20 Mucosite por prótese.
FIGURA 21 Leucoplasia.
Figura. 22 Liquen Plano Oral
7 CONCLUSÃO
Pacientes portadores de Diabetes Mellitus podem apresentar manifestações sistêmicas
que venham interferir no atendimento odontológico, de acordo com os resultados de nossa
pesquisa com pacientes portadores de DM, nos é permitido concluir que:
1 - O descontrole metabólico é um fato relevante em relação a esses pacientes,
pudemos constatar que os indivíduos metabolicamente descompensados perfaziam
exatamente o dobro do número de pacientes metabolicamente compensados.
2 - Através da análise do índice CPO-D, concluímos que a relação do DM e a cárie
dental, não são significativas. Esses indivíduos apresentam uma tendência marcante à perda
de dentes. Destaca-se o fato de que o componente “perdido” (representado pela letra P no
índice CPO-D) seja responsável por um alto índice em todas as faixas etárias .
3 - Através do índice CPITN constatamos que a doença periodontal é mais severa em
diabéticos. O número de sextantes excluídos foi muito alto.
4 - O exame radiográfico deve ser feito para o diagnóstico de patologias ósseas tais
como reabsorções, lesões endopério, lesões apicais, que podem ser prejudiciais a esses
pacientes em função da baixa resistência a infecções. A literatura é pobre no que diz respeito a
alterações ósseas nesses pacientes.
Em função das manifestações bucais apresentadas por esses pacientes, podemos
sugerir que indivíduos portadores de DM representam um grupo especial que requer medidas
preventivas e terapêuticas específicas durante o atendimento odontológico.
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO
PRONTUÁRIO DE EXAME CLÍNICO CURSO D ODONTOLOGIA
UNINCOR – TRÊS CORAÇÕES
Prontuário n° ______________
Nome do paciente:____________________________________________________________
Filiação:____________________________________________________________________
DECLARAÇÃO O paciente acima nominado e abaixo assinado, por este instrumento declara que autoriza os Corpos Docente e Discente do Curso de Odontologia da UNINCOR, da Fundação Comunitária Tricordiana de Educação, a diagnosticar, planejar e executar tratamento odontológico em sua pessoa ou dependente, de acordo com os conhecimentos e técnicas no campo Odontológico. Outrossim, declara estar ciente de que o tratamento odontológico a que se submeterá tem por objetivo principal a instrução, o adestramento e a demonstração ao Corpo Discente do Curso de Odontologia da UNINCOR. Também declara que todas as informações prestadas ou a serem prestadas na Triagem, na Anmnese, no Exame Físico ou nas Disciplinas Clínicas durante o seu atendimento serão sempre expressão da verdade e sob sua responsabilidade. Declara ainda, estar de acordo que todos os meios auxiliares de diagnóstico e seus resultados, as informações concernentes a exames clínicos, o planejamento de tratamento e o diagnóstico, constituem propriedade exclusiva da Fundação Comunitária Tricordiana de Educação, à qual cede os direitos de retenção, podendo ser utilizada para quaisquer fins de ensino e de divulgação científica. Três Corações, ____ de __________________________de_______
__________________________________ __________________________________ Assinatura do Paciente Assinatura do Pai ou Responsável Endereço:
Rua__________________________________________________________n°____________
Bairro__________________________Cidade________________________Estado_________
CEP__________
Fones Res.__________________Comerc.___________________Recado________________
Natural de_____________________________________Estado______________País_______
Data de Nascimento_______ _______ ________ Cor/Raça________Gênero________
CPF___________________________RG__________________Profissão________________
Instrução: ( ) Analfabeto ( ) 1° grau ( ) Superior
Tratamento já realizado ma UNINCOR? _______________Ano________________________
CURSO DE ODONTOLOGIA UNINCOR – CAMPUS DE TRÊS CORAÇÕES
ANAMNESE
Prontuário n°__________
Nome do Paciente:____________________________________________________________Idade:__________
Aluno responsável:________________________________________________________Período:____________
ATENÇÃO: Todas as respostas “SIM” devem ser complementadas de maneira esclarecedora no verso desta
folha.
1 – Qual o motivo da consulta?_________________________________________________________________
2 – Está sob cuidados médicos? ( ) Sim ( ) Não
Qual o motivo?__________________________________________________________
Nome do médico:________________________________________________________
3 – Está tomando algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
Qual(is)________________________________________________________________
4 – Tem problemas de pressão arterial? ( ) alta ( ) baixa ( ) Sim ( ) Não
5 – Sente tontura ou falta de ar com freqüência? ( ) Sim ( ) Não
6 – Tem problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não
7 – Tem alergia a penicilina, sulfa, aspirinas ou outras substâncias? ( ) Sim ( ) Não
8 – Teve hepatite, outras doenças no fígado ou nos rins? ( ) Sim ( ) Não
9 – Teve, convive ou conviveu com alguém com tuberculose, sífilis, lepra? ( ) Sim ( ) Não
10 – Suas juntas doem ou incham com freqüência? ( ) Sim ( ) Não
11 – Suas pernas ou pés incham freqüentemente? ( ) Sim ( ) Não
12 – Tem diabete ou algum parente com diabete? ( ) Sim ( ) Não
13 – Já tomou cortisona alguma vez? Quando e porquê? ( ) Sim ( ) Não
14 – Sofreu alguma cirurgia ou ficou acamado nos últimos 5 anos? ( ) Sim ( ) Não
15 – É fumante ou consome álcool? ( ) Sim ( ) Não
16 – Tem íngua (gânglios aumentados ou doloridos) Onde? ( ) Sim ( ) Não
17 – Está perdendo peso sem causa conhecida? ( ) Sim ( ) Não
18 – Tem tido diarréia crônica? Há quanto tempo? ( ) Sim ( ) Não
19 – Já notou lesão branca, vermelha ou aumento de tamanho na boca? ( ) Sim ( ) Não
20 – Sente-se mal quando toma anestesias? ( ) Sim ( ) Não
21 – Já teve hemorragia após extração dentária? ( ) Sim ( ) Não
22 – Sua gengiva sangra? Já fez tratamento gengival? ( ) Sim ( ) Não
23 – Algum dente já doeu ou dói espontaneamente, com frio ou quente? ( ) Sim ( ) Não
24 – Tem ou teve problemas de menstruação? ( ) Sim ( ) Não
25 – Está grávida? Quantos meses? ( ) Sim ( ) Não
PRESSÃO ARTERIAL
_______max_______min _______max______min _______max______min
____ _____ _____triagem ______ _____ _____1° dia de tratamento _____ _____ _____30 dias de tratamento
Data do Exame: _______ _______ _______ (válida por 6 meses)
Assinatura do Paciente ou Responsável___________________________________________________________
ANOTAÇÕES COMPLEMENTARES DA ANAMNESE:
CURSO DE ODONTOLOGIA UNINCOR – CAMPUS DE TRÊS CORAÇÕES
EXAME FÍSICO
Prontuário n°__________
Nome do Paciente:____________________________________________________________Idade:__________
Aluno responsável:________________________________________________________Período:____________
EXAME ESTRA-BUCAL
Faça a palpação das cadeias ganglionares descrevendo as alterações encontradas, e escrevendo a palavra
“normal” nas cadeias sem alterações.
Bucinadora_________________________________________________________________________________
Submandibular______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Submentoniana______________________________________________________________________________
Cervical superficial___________________________________________________________________________
Cervical profunda____________________________________________________________________________
Parotídea___________________________________________________________________________________
Mastóidea__________________________________________________________________________________
Occipital___________________________________________________________________________________
Observações________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
EXAME INTRA-BUCAL
Realize na ordem indicada, descrevendo as alterações e escrevendo a palavra “normal” onde não houver alterações. Lábio superior______________________________________________________________________________
Lábio inferior_______________________________________________________________________________ Epiderme, linha de transição, semi mucosa, face interna
Comissura labial direita_______________________________________________________________________
Comissura labial esquerda_____________________________________________________________________
Mucosa jugal direita__________________________________________________________________________
Mucosa jugal esquerda________________________________________________________________________
Área retro-molar superior direita________________________________________________________________
Área retro-molar inferior direita_________________________________________________________________
Área retro-molar superior esquerda______________________________________________________________
Área retro-molar inferior esquerda_______________________________________________________________
Língua: dorso_______________________________________________________________________________
Língua: ventre_______________________________________________________________________________
Língua: borda lateral direita____________________________________________________________________
Língua: borda lateral esquerda__________________________________________________________________
Soalho_____________________________________________________________________________________
Palato duro_________________________________________________________________________________
Palato mole_________________________________________________________________________________
Istmo das fauces_____________________________________________________________________________ Tonsilas e orofaringe direita e esquerda
Gengiva superior____________________________________________________________________________
Gengiva inferior_____________________________________________________________________________ Cor, volume, contorno, consistência
Glândulas salivares:
Parótida direita e esquerda_____________________________________________________________________
Submandibular direita e esquerda_______________________________________________________________
Sublingual direita e esquerda___________________________________________________________________
Saliva_____________________________________________________________________________________
Anomalias dentárias__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Observações________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Parecer do Professor Responsável
Assinatura
Indica-se atendimento nas seguintes clinicas:
( ) Dentística ( ) Endodontia ( ) Cirurgia
( ) Prótese ( ) Periodontia ( ) Estomatologia
( ) Clínica Integrada ( ) Ortodontia ( ) DTM
( ) Pós-Graduação_____________________________________________________
APÊNDICE
Índice Comunitário de Necessidade de Tratamento Periodontal – CPITN ...................... 67
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
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