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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
AVALIAÇÃO “IN VITRO” DA ATIVIDADE ANTIMICROBIANA DE DIFERENTES SOLUÇÕES A BASE DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
Eduardo José Guerra Seabra
Natal\RN 2008
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
AVALIAÇÃO “IN VITRO” DA ATIVIDADE ANTIMICROBIANA DE DIFERENTES SOLUÇÕES A BASE DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
Eduardo José Guerra Seabra
NATAL 2008
Seabra, Eduardo José Guerra. Avaliação “in vitro” da atividade antimicrobiana de diferentes soluções a base de hidróxido de cálcio. Eduardo José Guerra Seabra – Natal, RN, 2008.
....41 p Orientador: Antonio de Lisboa Lopes Costa. Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de
Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - UFRN. 1. Hidróxido de cálcio – Tese. 2. HCT20 – Tese. 3. Controle químico do
biofilme dental – Tese. 4. Clorexidina – Tese. 5. Odontologia – Tese. 6. Periodontia. – Tese. I. Costa, Antonio Lisboa Lopes da. II. Título.
RN/UF/BSO Black D 64
Divisão de Serviços Técnicos Catalogação da Publicação na Fonte UFRN/Biblioteca Setorial de Odontologia
iv
DEDICATÓRIA
“ A morte de um professor equivale ao incêndio de uma biblioteca. Ele
não só se vai, mas leva consigo acúmulo de conhecimentos capazes de
iluminar gerações de estudantes e profissionais.”
Dizer africano.
O professor, e grande cientista, Sérgio Valmor Barbosa pode até ter
levado algumas chaves importantes para os caminhos da ciência. Mas,
certamente, deixou àqueles que souberam apreciá-lo e observá-lo princípios,
curiosidades e inquietudes. Valores estes primordiais à docência, bem como a
alma de cientista essencial a um bom pesquisador.
Que os princípios deixados por este grande homem perpetuem através
de seus orientados e seguidores . Como eu, que tive a honra de ser orientado
por ele no mestrado e grande parte do doutoramento.
Este trabalho, pela sua própria essência, não existiria se não fosse a
mente brilhante de Sérgio Valmor Barbosa.
Fazendo alusão aos escritos sagrados, Matuzalém foi um homem que
viveu por 900 anos mais ou menos. Qual o seu legado? Deixou filhos e filhas.
Já Moisés não viveu mais que 50 anos. Mas certamente a Bíblia seria diferente
não fosse sua existência e sua obra. O professor Sérgio Valmor trilhou seu
caminho estando sempre mais para Moisés que para Matuzalém.
Enfim, qualquer atitude diferente de dedicar 100% da realização desta
etapa da minha vida profissional a Sérgio Valmor faria com que eu me sentisse
desprestigiando sua importância não só para a minha formação, mas também a
relevância que ele para a ciência da Odontologia, com toda a sua obra real e
palpável.
v
AGRADECIMENTOS
Esta é a parte mais difícil do trabalho, pois a responsabilidade de não
cometer nenhuma injustiça é enorme. E isso faz com que a gente fique por
vários minutos simplesmente olhando para a tela do computador, na vil
esperança que ela “nos tire deste perrengue.”
Todas as pessoas que são ou que foram importantes para a minha vida,
seja a profissional ou a pessoal sintam-se sincera e humildemente abraçadas e
reverenciadas por mim.
A minha família merece sempre um carinho e atenção especiais de
agradecimentos. Meus pais: Eduardo e Zélia; esposa: Isabela; filhos: Gabriel e
Maria Eduarda.
Deus os abençoe e nos ajude a construir nossos caminhos. Amém.
Agradecimentos especiais aos professores Kênio Costa Lima pela
construção e execução de grande parte deste projeto.
Ao professor Antonio de Lisboa Lopes Costa, pelo desprendimento e
presteza mostrados ao assumir a continuidade deste trabalho, mesmo com
todos os seus afazeres, o meu agradecimento só é menor que minha
reverência.
Quero agradecer também a todas as pessoas importantes na minha vida
profissional, onde para não citar todos e certamente esquecer alguém,
represento-os com muita propriedade na pessoa da professora Auxiliadora
Nesi, que sempre foi tão amiga e me acolheu tão bem, como lhe é peculiar, na
carreira docente.
Finalmente, agradeço à UFRN, por ter me dado oportunidade de trilhar
toda a espinha dorsal do caminho acadêmico nas suas dependências
estruturais e cerebrais (professores): graduação, mestrado e doutorado.
vi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Fase 1 - medição dos halos de inibição de crescimento bacteriano
por solução teste. Medição e média em milímetros.-------------------------------p.19
Tabela 2- Fase 1 – desempenho das soluções em valores de halos de inibição
mínimos, máximos e mediana.---------------------------------------------------------p.20
Tabela 3- Fase 2 – número de unidades formadoras de colônias (UFC’s) em
log de 10 para S. sanguis.----------------------------------------------------------------p.21
Tabela 4- Fase 2 – número de unidades formadoras de colônias (UFC’s) em
log de 10 para S. mutans.----------------------------------------------------------------p.21
Tabela 5- Fase 2 – número de unidades formadoras de colônias (UFC’s) em
log de 10 para S. sobrinus.-------------------------------------------------------------p.22
vii
RESUMO
Na busca pela ciência odontológica de se chegar ao composto que
possa ser considerado o agente ideal para o controle químico do biofilme
dental foi idealizado este estudo. Avaliou-se a capacidade antimicrobiana “in
vitro” de diferentes soluções a base de hidróxido de cálcio e tergentol partindo
em princípio do HCT 20, solução irrigadora dos canais radiculares composta
por 80% da solução saturada de hidróxido de cálcio (água de cal) e 20% do
detergente tergentol buscando verificar sua possível indicação como solução
para bochechos, visando prevenção ou combate a doenças como cárie
dentária e doença periodontal. No laboratório de microbiologia do
Departamento de Odontologia da UFRN, foram realizados testes em discos de
antibiograma para os microrganismos: Streptococcus mutans, Streptococcus
sanguis, Streptococcus sobrinus e Lactobacillus casei. Bem como em bactérias
formadoras de biofilme para os mesmos, à exceção do L. casei. Estipulou-se
diferentes concentrações de tergentol para a água de cal, além do tergentol em
água destilada, usou-se digluconato de clorexidina a 0,12% como controle
positivo e água destilada como controle negativo. Os resultados mostraram
desempenho inferior das soluções a base de Ca(OH)2 em relação à clorexidina
frente a estes microrganismos e à metodologia empregada, direcionando pois,
para a não indicação do uso do HCT 20 como colutório bucal.
PALAVRAS-CHAVE
Hidróxido de cálcio; HCT 20; Controle químico do biofilme dental; Odontologia
SUMÁRIO
Dedicatória..................................................................................................... iv
Lista de tabelas.............................................................................................. vi
Resumo......................................................................................................... vii
1- INTRODUÇÃO........................................................................................... 01
2- REVISÃO DA LITERATURA...................................................................... 04
3- METODOLOGIA........................................................................................ 10
4- RESULTADOS.......................................................................................... 16
5- DISCUSSÃO.............................................................................................. 21
6- CONCLUSÕES......................................................................................... 36
7- REFERÊNCIAS.......................................................................................... 37
8- ABSTRACT................................................................................................ 41
1
1- INTRODUÇÃO
A cavidade oral é naturalmente sítio para vários tipos microbianos, que,
quando organizados e estruturados compõem a flora oral. As bactérias
presentes na boca são as principais causadoras de duas das patologias mais
comuns; cárie dentária e doença periodontal. Pode-se afirmar seguramente
que o controle da placa bacteriana ou biofilme dental tem importância ímpar na
prevenção, cura e controle destas doenças. Tal controle pode ser realizado
mecanicamente ou por intermédio de substâncias químicas.
O HCT 20 (80% de água de cal + 20% de tergentol) é uma solução
irrigadora dos canais radiculares desenvolvida por Barbosa em 1984.Tal
substância vem sendo usada desde então, com bastante sucesso clínico na
desinfecção dos canais radiculares por ser dotada de boas propriedades
antimicrobianas, de biocompatibilidade e de tensão superficial atestadas 1, 2, 3.
Trata-se de uma solução composta na proporção de 0,2g de hidróxido
de cálcio P.A. (pró-análise), 80 ml de água destilada e 20 ml de detergente
Tergentol (lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio) a 0,125%. Sua concepção
teve o intuito de ser uma efetiva solução irrigadora dos canais radiculares,
sendo usada desde então com larga margem de sucesso clínico neste sentido.
Ensaios clínicos foram realizado com o HCT 20 introduzindo o seu uso
sob a forma de bochechos 29, 30, 31. Comparativos clínicos entre o HCT 20 e a
clorexidina em pacientes com gengivite e periodontite no qual foram obtidos
com as duas drogas índices de redução de placa bacteriana estatisticamente
similares.
2
A capacidade antimicrobiana do HCT 20 deve-se ao Hidróxido de cálcio,
uma substância que tem poder bactericida como atestam alguns trabalhos 1, 2, 3,
12, 29, 30, 31. A ação do tergentol nesta solução tem vital importância para o seu
desempenho. O detergente atua como tensoativo aumentando a capacidade de
difusão da solução no interior da massa microbiana organizada incrementando,
assim, sua ação anti-séptica.
A presente pesquisa visou: estudar diferentes concentrações de HCT
como antimicrobianos; confirmar o potencial antimicrobiano desta solução
(HCT 20); avaliar o potencial de uso do HCT 20 como solução para bochechos.
Para tanto, desenvolveu-se um estudo comparativo entre HCT 20 com sabor e
sem sabor e a clorexidina “in vitro”.
Partiu-se então do princípio básico de que nem sempre, com o
tratamento convencional e boa orientação sobre higiene bucal, os Cirurgiões-
Dentistas conseguem devolver e/ou manter as condições de saúde ao
paciente. Nestas situações (entre outras), está indicado o controle químico da
placa.
Como não está disponível no mercado aquilo que se poderia chamar de
agente químico ideal, ou seja, uma substância que possua excelente
capacidade bactericida com especificidade para microrganismos patogênicos,
ao mesmo tempo em que não exerça qualquer efeito danoso sobre os tecidos
moles e/ou duros da cavidade bucal (propriedade denominada toxicidade
seletiva), justifica-se a continuidade dos estudos sobre o controle químico do
biofilme dental.
3
Pesquisar a ação antimicrobiana do HCT 20 e outras concentrações de
soluções a base de hidróxido de cálcio e tergentol frente a bactérias
colonizadoras iniciais da cavidade bucal e cariogênicas em testes
microbiológicos diferentes visando contribuir para o estudo dos agentes
químicos para controle do biofilme dental vem a ser, basicamente, o que este
trabalho se propõe.
Para propiciar ratificação dos testes com as soluções em análise, optou-
se pelo uso, com a mesma metodologia, do digluconato de clorexidina a 0,12%
como controle positivo por ser esta solução bastante utilizada em Odontologia
com eficácia microbiológica e clínica comprovada, e da água destilada como
controle negativo.
Finalmente, por meio da comparação entre os resultados, torna-se
possível uma avaliação fidedigna sobre o potencial do HCT 20 como agente
anti-placa, bem como o do seu uso em solução para bochechos e o objetivo
deste trabalho é avaliar através de testes microbiológicos “in vitro” o potencial
do HCT 20 como uma substância capaz de ser utilizada como colutório bucal
na forma de solução para bochechos.
4
2- REVISÃO DA LITERATURA
É sabido que as patologias mais prevalentes na cavidade oral em
humanos são: cárie e doença periodontal. Tais condições são provocadas por
desequilíbrio no biofilme dental associado a diversos outros fatores. Logo, é de
extrema importância a manutenção da microflora contida na cavidade bucal em
níveis compatíveis com a saúde 30, 31. O ambiente exerce ação direta sobre o
comportamento da microbiota residente no biofilme dental. Qualquer alteração,
que pode ser proveniente de fatores como dieta cariogênica, queda na
higienização ou até mesmo o uso de agentes químicos antimicrobianos pode
resultar em alterações clínicas nos tecidos do hospedeiro 25.
Ao longo dos anos tem havido constante preocupação de pesquisadores
no tocante às drogas usadas para o controle químico da placa bacteriana e,
com isso, existe grande diversidade de estudos a esse respeito. Principalmente
em se tratando da eficácia como antimicrobianos e a toxicidade das soluções
30.
Várias substâncias têm sido desenvolvidas e\ou aplicadas para este fim.
No entanto, o digluconato de clorexidina é o composto químico que mais se
destaca para o controle do biofilme dental 6, 9, 10, 11, 24. Desde que foi sintetizada
em laboratório por Davies em 1954, a clorexidina tem sido bastante estudada
10. Suas formas mais frequentemente encontradas são gluconato e digluconato.
Relatos 10, 26 afirmam que o digluconato é mais indicado, pois tem maior
solubilidade em água e, em pH fisiológico, dissocia-se liberando o componente
catiônico.
5
A clorexidina é um agente catiônico, uma biguanidina que tem ação
sobre bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e leveduras. É estável, e
apresenta como característica principal a substantividade, ou seja, tempo de
permanência ativa na cavidade bucal de aproximadamente 12 horas 26.
A clorexidina tem afinidade pela célula bacteriana provavelmente devido
à interação entre sua molécula carregada positivamente e a parede celular
carregada negativamente (principalmente pelos grupos fosfato). Esta interação
aumenta a permeabilidade da parede celular e permite que o agente
antimicrobiano penetre no citoplasma e provoque a morte do microrganismo 10.
Este mesmo trabalho conclui que: entre as substâncias químicas
existentes, a clorexidina é a que melhor inibe o desenvolvimento da placa
subgengival sendo, portanto, a droga mais efetiva no controle químico da placa
bacteriana.
A clorexidina parece ser o mais efetivo agente para redução de placa
bacteriana e gengivite podendo conseguir redução de até 60% nos índices de
placa bacteriana 27.
A ação da clorexidina é descrita como atuando na formação da película
adquirida, alterando a adsorção bacteriana às superfícies e sobre
microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos aumentando a
permeabilidade da membrana e conseqüente rompimento celular ou
coagulação e precipitação de seus constituintes citoplasmáticos levando à
diminuição significativa na placa bacteriana 26.
6
A clorexidina, por possuir eficácia comprovada tem sido grandemente
estudada nos últimos anos, constitui-se no padrão-ouro, quando se deseja
fazer comparações com outros compostos anti-sépticos 6, 9, 10, 11, 17, 25, 26, 27.
O HCT 20, solução composta na proporção de 80 ml de água de cal
para 20 ml de detergente tergentol lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio a
0,125% tem sido usada com bastante sucesso como solução irrigadora em
Endodontia por ser dotada de boas propriedades antimicrobianas, de pH e de
tensão superficial 1, 2, 3, 29, 30, 31, 39.
A capacidade antimicrobiana do HCT 20 deve-se ao Hidróxido de cálcio,
que é uma substância que tem poder bactericida confirmado por vários estudos
12, 13, 19, 23, 32, 34 e pode ser explicado resumidamente em seu pH, em torno de 12
a 13 (o pH do HCT 20 é 10,8), ser considerado incompatível com germes
patógenos orais; e também na penetração de íons cálcio no interior da célula
bacteriana inviabilizando seu metabolismo e provocando, por conseguinte a
morte celular. A ação do tergentol nesta solução tem vital importância para o
seu bom desempenho antimicrobiano. É que um detergente, quando
adicionado a qualquer solução provoca diminuição da sua tensão superficial 16,
o que acarreta em maior capacidade de difusão desta no interior da massa
microbiana organizada com conseqüente maior velocidade no desenvolvimento
de sua ação antisséptica.
O HCT 20 mostrou-se eficaz em estudos “in vitro” para microrganismos
como a Cândida albicans, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e
Bacillus subtillis 15. Mas estes organismos não são considerados importantes
no início da cárie e a doença periodontal.
7
Em 2003 14, uma extensa revista da literatura sobre hidróxido de cálcio
reportou vários aspectos sobre este composto desde que este teve seu uso
para tratamento da polpa dental por Herman em 1920 em virtude da detecção
de sua capacidade de estimular a mineralização associada a um poder
antimicrobiano, o que conferia ao Ca(OH)2 uma possibilidade de vir a ter
sucesso como medicação endodôntica.
A frente benéfica de ação do hidróxido de cálcio de interesse para este
estudo é sua capacidade antimicrobiana. Afirma-se que o pH influi na atividade
enzimática de bactérias anaeróbias. Acredita-se que a hidroxila dissociada do
Ca(OH)2 desenvolve ação na membrana plasmática bacteriana devido a
enzimas localizadas na mesma. A membrana responde por funções essenciais
do metabolismo bacteriano, tais como: divisão e crescimento celular, estágio
final da formação da parede celular e transporte de íons. O pH da membrana
plasmática é alterado pela alta concentração de íons hidroxila do hidróxido de
cálcio que promove a desnaturação de proteínas da membrana. O alto pH do
Ca(OH)2 altera a parede celular e membrana plasmática bacteriana
prejudicando componentes orgânicos e transporte de nutrientes. Com
propriedades importantes como a permeabilidade seletiva alteradas, a bactéria
não tem condições de sobreviver 1, 2, 3, 12, 13, 14, 16, 18, 19, 20, 23, 29, 30, 31, 32, 35, 39.
Considerando que a liberação de íons hidroxila pelo hidróxido de cálcio é
essencial ao processo antimicrobiano, é importante que se use veículos que
favoreçam a rápida dissociação iônica, e ainda mantenham o pH alto do
Ca(OH)2 durante o período de atividade 11, 12, 13.
8
Um trabalho clássico de 1927 já afirmava que o efeito de um germicida
sobre uma célula bacteriana é dependente da razão de difusão do mesmo
através da membrana celular. Se a tensão superficial de uma solução é
diminuída pela adição de um tensoativo, ainda que este redutor de tensão não
seja dotado de qualquer ação anti-séptica, vai fazer com que um número muito
maior de moléculas do germicida se difunda na célula num mesmo intervalo de
tempo. Ou seja, a diluição de um germicida que era totalmente ineficaz em
cinco minutos, pode fazê-lo tornar-se completamente eficiente em apenas dois
minutos, meramente pela adição do redutor de tensão superficial 16.
Um bom método para se conseguir abaixamento na tensão superficial
em líquidos (como a solução saturada de hidróxido de cálcio-água de cal), é a
adição de detergente à sua composição 14, 16, 19. Estes trabalhos conceituam
detergentes como sendo substâncias que diminuem a tensão superficial dos
líquidos, aumentando o poder de penetração.
Tensão superficial é conceituada como a força existente entre
superfícies moleculares que propicia que uma porção de líquido se espraie ou
se concentre quando aplicada em uma superfície. Este fenômeno depende do
valor de forças coesivas (forças de atração que resultam de forças que
moléculas de um líquido exercem entre elas) e forças adesivas (forças que
moléculas de uma superfície exercem quando em contato com um líquido) 1, 2, 3,
14, 16, 19.
A adição do detergente tergentol à solução de hidróxido de cálcio na
proporção de 20% (HCT 20) leva à diminuição no tempo que esta solução
necessita para desencadear sua ação antimicrobiana 1. E que isto deveria
9
ocorrer por algum mecanismo que envolva o potencial de superfície e a
constituição da membrana da célula bacteriana 1, 2, 3. Afirma também que ao se
adicionar um agente tensoativo na solução saturada de hidróxido de cálcio
pode-se aumentar a sua ação anti-séptica e de limpeza.
Mediu-se a tensão superficial do hidróxido de cálcio associado a
diferentes substâncias, entre as quais o digluconato de clorexidina e o
detergente sulfato éter lauril sódio 3%. E foi justamente a associação com o
detergente aniônico que resultou na mais baixa tensão superficial 12.
Um estudo microbiológico “in vitro” envolvendo a solução aquosa de
hidróxido de cálcio a 2% avaliou positivamente sua potencial capacidade
antimicrobiana frente a 30 microrganismos diferentes (Gram-positivos e Gram-
negativos) 20.
Avaliou-se o HCT 20 como agente anti-placa 29 usando estudantes de
Odontologia e pacientes. Nesse estudo, comparou-se o HCT 20 com o
digluconato de clorexidina a 0,2% como redutores do índice de placa
bacteriana de Löe e Silness, e obtiveram melhores resultados com o HCT 20.
Em avaliação comparativa em indivíduos portadores de gengivite e
periodontite crônicas 30, a capacidade de redução do índice de Löe e Silness de
placa bacteriana com digluconato de clorexidina a 0,12% ou HCT 20 e
encontrou como resultado a equivalência estatística entre os níveis de redução
do índice de placa entre as duas soluções.
10
3- METODOLOGIA
A atividade experimental desta pesquisa desencadeou-se no laboratório
de microbiologia do Departamento de Odontologia da UFRN.
3.1- Determinação da Concentração Inibitória Mínima Tergentol/ água de
cal .
A etapa primeira deste trabalho teve como objetivo fundamental
determinar a concentração inibitória mínima para a associação hidróxido de
cálcio + tergentol. Este estudo realizou-se da seguinte maneira: confeccionou-
se em farmácia de manipulação amostras com concentrações diferentes de
tergentol na solução saturada de hidróxido de cálcio (água de cal) onde se
chamou estas soluções teste de HCT 5, HCT 10, HCT 20, HCT 30 e HCT 40,
digluconato de clorexidina a 0,12%, Tergentol e água destilada.
Os números para o HCT: 5, 10, 20, 30 e 40 representam a proporção de
tergentol na solução de água de cal, onde se procurou determinar que diluição
da solução a base de Ca(OH)2 em tergentol ( lauril-dietileno-éter-sulfato de
sódio a 0,125%) propiciaria melhor ação antimicrobiana (concentração inibitória
mínima). Sendo que, para se descartar a ação do tergentol, optou-se pelo uso
de uma solução-teste com este detergente. A todas as soluções foi
acrescentado o flavorizante Aniz.
Destes frascos, foram removidos os rótulos de identificação e trocados
por uma numeração pré-definida por sorteio de 1 a 9 com o objetivo de quem
11
estiver manuseando as soluções não saber com que solução se estaria
trabalhando (estudo tipo cego).
A aleatorização para esta primeira etapa resultou na seguinte ordem:
- Solução 1: HCT 20 + flavorizante Aniz;
- Solução 2: HCT 10 + flavorizante Aniz;
- Solução 3: HCT 40 + flavorizante Aniz;
- Solução 4: HCT 20 convencional ( sem flavorizante );
- Solução 5: Água destilada + flavorizante Aniz;
- Solução 6: HCT 5 + flavorizante Aniz;
- Solução 7: Tergentol + flavorizante Aniz;
- Solução 8: Digluconato de clorexidina a 0,12% + flavorizante Aniz;
- HCT 30 + flavorizante Aniz.
A primeira etapa deste estudo se constituiu na verificação da atividade
antimicrobiana através do teste de difusão em ágar.
Foram ativadas 04 cepas bacterianas de estoque: Streptococcus
mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus sobrinus e Lactobacillus casei.
A ativação bacteriana realizou-se em meio de cultura “Brain Heart Infusion”
(BHI-ágar)-(Difco-Detroit-Michigan) com as referidas bactérias incubadas em
caldo a 37oC por 48 horas em condições de anaerobiose.
As cepas foram semeadas em placas de Petri com auxílio de “Swabs”
estéreis por esgotamento. Em seguida, discos de antibiograma estéreis, cada
um com 6 milímetros de diâmetro foram embebidos com as soluções teste e
dispostos de um modo eqüidistante nas placas com o meio de cultura para
12
PLACA DE PETRI COM O MEIO DE CULTURA
DISCO DE ANTIBIOGRAMA + SOLUÇÃO TESTE
posterior verificação dos halos de inibição promovidos por cada solução teste
em milímetros. Foi necessário 0,25 ml de solução para saturar cada disco.
Após este processo, é preciso que se promova condições de
anaerobiose para o crescimento bacteriano em toda a placa semeada. A
anaerobiose foi conseguida através de jarras de Gaspak a 37oC por 48 horas
para posterior mensuração dos halos de inibição. Objetivando a redução da
variabilidade e obtenção de resultados precisos, o experimento foi feito em
triplicata para cada microrganismo e solução, exceto o L. casei, que foi
realizado em duplicata. O valor dos diâmetros dos halos de inibição foi dado
pela média aritmética tirada a partir da soma dos maiores diâmetros de cada
halo obtido nas três repetições.
O desenho esquemático a seguir ilustra a conformação desta etapa do
experimento.
3,2- Verificação da atividade antimicrobiana em microrganismos
formadores de biofilme.
A segunda fase do trabalho, também “in vitro”, ocorreu da seguinte
maneira: as mesmas soluções teste da etapa anterior foram confeccionadas e
13
novamente distribuídas aleatoriamente e numeradas de 1 a 9. O meio de
cultura foi o mesmo da etapa anterior e as cepas bacterianas, exceto o L. casei
por não ser um microrganismo formador de biofilme, foram também as
mesmas. O que diferiu foi o fato das bactérias terem sido usadas para testar a
ação do HCT 20 em biofilme bacteriano. Estes biofilmes foram produzidos de
acordo com o modelo proposto por Thrower e Pinney & Wilson, onde os
biofilmes são produzidos em membranas de filtro de nitrato de celulose de 13
milímetros de diâmetro com 0,22 micrômetros de diâmetro do poro (Milipore
Corp., New York- NY). Cada membrana foi colocada em placas de Petri com
meios de cultura com as cepas de estoque para crescimento bacteriano.
Esta fase do experimento também se desencadeou em triplicata para
cada microrganismo e para cada solução-teste.
A aleatorização das soluções para esta fase da pesquisa foi a seguinte:
- Solução 1: Clorexidina + flavorizante Aniz;
- Solução 2: Tergantol + flavorizante Aniz;
- Solução 3: HCT 5 + flavorizante Aniz;
- Solução 4: Água destilada + flavorizante Aniz;
- Solução 5: HCT 10 + flavorizante Aniz;
- Solução 6: HCT 20 sem flavorizante;
- Solução 7: HCT 20 + flavorizante Aniz;
- Solução 8: HCT 30 + flavorizante Aniz;
- Solução 9: HCT 40 + flavorizante Aniz.
Após 48 horas, cada biofilme (3 membranas) foi transferido da cultura
para um recipiente contendo 10 ml de cada solução testada. Os biofilmes
14
permaneceram em contato com estas soluções por 1 minuto, simulando assim
a duração de um bochecho com antisséptico.
Após a permanência do biofilme em contato com a solução pelo tempo
determinado (1 minuto), cada um foi então, transferido para um recipiente
contendo 10 ml de água deionizada estéril e homogeneizado em vibrador
“vortex” por 1 minuto para ressuspender os microrganismos. Então, transferiu-
se 1 ml desta suspensão resultante para 9 ml de solução salina redutora estéril,
quando foi diluída. O número de microrganismos foi determinado em placas de
Petri com meio de cultura ( ágar BHI + 5% de sangue desfibrinado de carneiro,
incubadas em anaerobiose por 48 horas a 37 graus Celcius).
Foi contado o número de microrganismos para verificar se foram
perdidas células dos biofilmes controle.
Ao final deste processo, foi determinada a média do número de unidades
formadoras de colônias (UFC) de todos os biofilmes submetidos a cada produto
e suas diluições.
3.3- Análise Estatística
Os testes estatísticos utilizados neste experimento foram o teste de
Kruskal-Wallis para a primeira etapa e o pós-teste de comparação múltipla de
Dunn.
Os dados obtidos foram enfim, analisados estatisticamente para a
tabulação dos resultados com suas respectivas médias, valores de p e desvios-
padrões.
15
Para a etapa dos discos de antibiograma, os valores importantes a
serem levantados eram a média aritmética dos halos de inibição em milímetros,
bem como a mediana, o valor mínimo e máximo destes halos e o valor de p
dado pelo teste de Kruskal-Wallis deveria ser menor que 0,05.
Na etapa dos testes em microrganismos formadores de biofilme, o
número de unidades formadoras de colônias para os diferentes tratamentos
nos vários tempos, para serem apresentados, foi transformado em logaritmo de
base 10, para reduzir a variabilidade dos dados microbianos. Levou-se em
consideração também os valores mínimo, máximo e a mediana do número de
Unidades Formadoras de Colônias obtidos com cada solução.
16
4- RESULTADOS
Na fase de estudos realizados com discos de antibiograma em placas de
Petri, a medição dos halos de inibição provocados pelas soluções testadas
obteve os valores expressos na tabela 1. Ela representa as três medições em
milímetros dos halos de inibição de crescimento microbiano provocados por
cada solução teste, seguidos da média aritmética destas medidas. A tabela 1
da fase 1 deste experimento se apresenta na página a seguir.
17
Tabela 1- Fase 1: valores dos halos de inibição das soluções frente aos microrganismos testados e média aritmética.
Solução S. mutans Média S. sanguis Média S. sobrinus Média L. casei Média 1
HCT 20 +
Aniz
0
0
0
0,0
12
9
12
11,0
0
0
0
0,0
0
0
0
0,0
2
HCT 10 +
Aniz
0
0
0
0,0
4
1
2
2,3
0
0
0
0,0
0
0
0
0,0
3
HCT 40 +
Aniz
0
0
0
0,0
12
12
15
13,0
0
0
0
0,0
0
0
0
0,0
4 HCT 20 0 0 0 0,0 9 8 10 9,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 5
Água Destil. + Aniz
0
0
0
0,0
0
0
0
0,0
0
0
0
0,0
0
0
0
0,0
6
HCT 5 +
Aniz
0
0
0
0,0
0
0
0
0,0
0
0
0
0,0
0
0
0
0,0
7
Tergentol +
Aniz
5
4
4
4,3
15
12
15
14,0
5
4
4
4,3
11
9
12
10,6
8
Clor. +
Aniz
14
11
11
12,0
17
13
18
16,0
10
10
14
11,3
16
14
15
15,0
9
HCT 30 +
Aniz
0
0
0
0,0
10
11
13
11,3
0
0
0
0,0
0
0
0
0,0
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde-UFRN. 2008
18
A seguir, a tabela 2 da fase 1 mostra o desempenho das soluções em
valores de halos de inibição mínimos, máximos e mediana ( em milímetros).
Tabela 2- Fase 1: valores de halos de inibição mínimos, máximos e mediana (
em milímetros).
Solução Medições Mediana Valor mínimo de halo
inibitório
Valor máximo de halo
inibitório 1 HCT 20 + Aniz 12 0.000 0.000 12.000 2 HCT 10 + Aniz 12 0.000 0.000 4.000 3 HCT 40 + Aniz 12 0.000 0.000 15.000 4 Água destilada +
Aniz 12 0.000 0.000 0.000
5 HCT 5 + Aniz 12 0.000 0.000 0.000 6 Tergentol + Aniz 12 7.000 4.000 15.000 7 Clorexidina + Aniz 12 14.000 10.000 18.000 8 HCT 30 + Aniz 12 0.000 0.000 13.000 9 HCT 20 12 0.000 0.000 10.000 Fonte: Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde-UFRN. 2008
Para consubstanciar estes dados, aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis. O
valor de “p” obtido foi inferior a 0,0001 para todas as bactérias juntas, sendo
considerado então, extremamente significante.
No teste com o biofilme, aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis o pós-teste
de Comparação Múltipla de Dunn. Os resultados são expostos nas tabelas a
seguir.
19
Tabela 3- Fase 2
Para S sanguis: número de unidades formadoras de colônias (UFC) em
log de 10
Solução Teste de Dunn
Mediana Mínimo Máximo Valor de p
1 Clorexidina + Aniz
A 8.000 8.000 8.600
2 Tergentol + Aniz B 11.370 11.370 11.260 3 HCT 5 + Aniz A,B 9.960 9.460 10.060 4 Água destilada +
Aniz A,B 9.750 9.480 9.870
5 HCT 10 + Aniz A,B 10.900 10.850 10.910 6 HCT 20 A,B 11.060 10.850 11.220 7 HCT 20 + Aniz A,B 9.920 9.840 9.930 8 HCT 30 + Aniz A,B 10.220 10.170 10.220 9 HCT 40 + Aniz A,B 10.740 10.700 10.740
0,0016
Fonte: Programa de pós-graduação em Ciências da Saúde- UFRN. 2008
Tabela 4- Fase 2
Para S mutans: número de unidades formadoras de colônias (UFC) em
log de 10.
Solução Teste de Dunn
Mediana Mínimo Máximo Valor de p
1 Clorexidina + Aniz A 0.000 0.000 0.000 2 Tergentol + Aniz B 11.160 11.020 11.130 3 HCT 5 + Aniz B 10.950 10.910 11.030 4 Água destilada +
Aniz A,B 9.170 9.110 9.250
5 HCT 10 + Aniz A,B 8.600 8.470 8.840 6 HCT 20 A,B 9.460 9.360 9.560 7 HCT 20 + Aniz A,B 10.190 10.140 10.300 8 HCT 30 + Aniz A,B 8.470 8.000 8.470 9 HCT 40 + Aniz A,B 8.470 8.300 8.770
0,0015
Fonte: Programa de pós-graduação em Ciências da Saúde- UFRN. 2008
20
Tabela 5- Fase 2
Para S. sobrinus: número de unidades formadoras de colônias (UFC) em
log de 10
Solução Teste de Dunn
Mediana Mínimo Máximo Valor de p
1 Clorexidina + Aniz A 9.250 9.170 9.300 2 Tergentol + Aniz A,B 9.200 6.610 9.200 3 HCT 5 + Aniz A,B 10.450 10.360 10.470 4 Água destilada +
Aniz A,B 10.350 10.190 10.410
5 HCT 10 + Aniz A,B 10.410 10.400 10.560 6 HCT 20 A,B 11.130 11.080 11.160 7 HCT 20 + Aniz B 11.350 11.190 11.440 8 HCT 30 + Aniz A,B 10.670 10.590 10.780 9 HCT 40 + Aniz A,B 10.480 10.400 10.480
0,0021
Fonte: Programa de pós-graduação em Ciências da Saúde- UFRN. 2008
21
5- DISCUSSÃO
O que se observou na primeira análise deste experimento foi uma grande
discrepância positiva da ação antimicrobiana da clorexidina frente a todas as
concentrações de HCT. Também chamou atenção o desempenho do tergentol
isoladamente ter sido melhor que o do HCT 20 principalmente. Isso porque o
HCT 20 é a solução que realmente estava sendo testada neste experimento em
virtude de ser um composto químico que já possui vida clínica em Endodontia e
alguns trabalhos apontarem boa capacidade antimicrobiana 1, 2, 3, 6, 10, 23, 24, 25.
No tocante à efetividade da clorexidina, os resultados da primeira fase
deste trabalho (discos de antibiograma) são plenamente condizentes com o que
a literatura mostra de maneira bastante vasta sobre esta droga 5, 7, 8, 9, 14, 20, 29, 30.
Isto corrobora para que se ateste veracidade a esta metodologia. A clorexidina
foi utilizada nesta pesquisa justamente por se tratar de um composto
amplamente estudado e aprovado em testes “in vitro” e “in vivo”, sendo a mesma
até considerada como padrão-ouro para testes comparativos quando se deseja
testar novas e\ou outras soluções 9.
Em relação à fase 2 desta pesquisa (mais especificamente à tabela 4),
qualquer teste que se promova usando Streptococcus mutans já remete a uma
maior atenção devido ao seu poder acidogênico considerável, característica esta
que, somada a outras, confere à esta bactéria grande importância na
etiopatogenia da cárie dental.
22
O teste mostrou extrema eficácia da clorexidina frente a este
microrganismo, enquanto que as demais soluções apresentaram desempenho
estatisticamente semelhante, com ligeira vantagem para o HCT 30 e o HCT 40.
Para os testes realizados com o S. sobrinus, todas as soluções testadas
obtiveram desempenho estatístico bastante semelhante, com resultados
sutilmente melhores do tergentol frente aos outros compostos.
Para S. sanguis (tabela 3), pode-se observar que todas as
soluções obtiveram desempenho estatisticamente semelhante, sendo que o
digluconato de clorexidina a 0,12% apresentou constância entre as três
amostras com média ligeiramente menor de número de UFC’s em relação às
demais, porém sem significado estatístico.
Estes dados poderiam conferir ao HCT 20, o “status” de agente
antimicrobiano em nível semelhante ao da clorexidina (para S. sanguis).
Baseando-se na literatura, de maneira geral, os achados deste
experimento se confrontam com as demais pesquisas sobre o HCT 20. Ao longo
deste capítulo será discorrido detalhadamente sobre esta pesquisa em relação à
literatura. Deixando-se bem claro que foram estudos com metodologias
diferentes 1, 2, 3, 8, 21, 30, 31, 39.
Em primeiro lugar faz-se necessário que se explane toda a idéia sobre o
desenvolvimento do HCT 20, bem como, a possibilidade de seu uso como
colutório bucal.
23
O HCT 20 foi desenvolvido e descrito por BARBOSA, em 1984. Os
princípios que nortearam tal desenvolvimento serão colocados e discutidos a
seguir 1, 2, 3.
Partiu-se inicialmente de achados praticamente consensuais da literatura
ao longo da história que atestam duas grandes características do Hidróxido de
Cálcio em sua forma pró-análise (P.A.), que são a biocompatibilidade e a
capacidade antimicrobiana, além do pH 1, 2, 3, 11, 12, 13, 14, 15, 19, 20, 23, 29, 30, 31, 32, 35.
Afirmação sobre a qual destacamos uma revisão sistemática sobre o uso do
hidróxido de cálcio em Odontologia 12. Mas sempre se relatou grande dificuldade
em se encontrar uma composição que pudesse servir como veículo para que o
Ca(OH)2 pudesse desenvolver este potencial antibiótico. A pasta de hidróxido de
cálcio e mesmo a água de cal não conseguiam permitir que ele se difundisse
pela massa microbiana e desencadeasse a ação desejada. Chegou-se à
conclusão que era preciso se adicionar à solução saturada de hidróxido de
cálcio (água de cal) algum composto químico que reduzisse sua tensão
superficial 1, 2, 3, 13, 16.
Sumarizando as colocações do parágrafo anterior, as pesquisas
apontavam para a necessidade de se chegar a algum composto que fizesse com
que o tempo necessário para que o hidróxido de cálcio desencadear o efeito
antimicrobiano de modo mais rápido e efetivo diminua. Tal afirmação
consubstanciava-se por conclusões de vários trabalhos 1, 2, 3, 13, 16, 20.
Em 1927 16 já se afirmava que a mera redução da tensão superficial de
um líquido anti-séptico aumentaria sua capacidade de difusão em um biofilme
24
bacteriano incrementado e aumentando a velocidade com que este
desenvolvesse a ação anti-séptica.
Este princípio norteou a busca de um composto químico a ser adicionado
à solução saturada de hidróxido de cálcio com objetivo de incrementar sua ação
anti-séptica.
Resolveu-se através de análise química que o composto tenso-ativo a ser
usado para este fim seria o tergentol (detergente do grupo lauril), onde alguns
trabalhos atestaram posteriormente ser este o agente que propiciou menor valor
resultante de tensão superficial à água de cal 1, 13. Algumas pesquisas
concluíram 1, 2, 3 que a concentração ideal para esta solução seria de 80% de
água de cal e 20% de tergentol, composto que foi denominado neste estudo de
HCT 20. Logo, baseando-se no que a literatura afirmava 16, estava-se diante de
um composto de grande potencial antimicrobiano.
Os resultados da análise feita nos ensaios com placas de Petri e discos
de antibiograma neste experimento mostraram extrema superioridade na
capacidade antimicrobiana do digluconato de clorexidina a 0,12% sobre os
quatro tipos bacterianos testados, seja no colonizador inicial, que é o
Streptococcus sanguis, ou nas bactérias cariogênicas (Streptococcus mutans,
Streptococcus sobrinus e Lactobacillus casei). Apesar da metodologia e tipo de
análise diferirem do que a literatura traz sobre o HCT 20 1, 2, 3, 29, 30, 31, no
presente trabalho, a clorexidina se mostrou consideravelmente superior ao
referido composto, seja em sua apresentação convencional ou quando acrescido
do flavorizante Aniz.
25
Esta diferença metodológica nos chamou atenção em relação aos alguns
trabalhos1, 2, 3, onde se encontrou bons resultados de ação antimicrobiana “in
vitro” frente a vários tipos de microrganismos, inclusive os testados neste
experimento. Desde então o HCT 20 vem sendo utilizado como solução
irrigadora dos canais radiculares com larga margem de sucesso clínico descrito
pela literatura 1, 2, 3, 8, 12, 13.
O presente trabalho só encontrou boa efetividade do HCT 20 frente ao
Streptococcus sanguis, não tendo obtido halo de inibição de crescimento
bacteriano algum para os demais tipos bacterianos testados.
Pensou-se na hipótese desta diferença na atividade anti-séptica ter
relação com algum tipo de reação negativa do hidróxido de cálcio do HCT 20 e
demais concentrações de tergentol nas soluções de HCT (água de cal +
tergentol) com o ágar presente no meio de cultura gelatinoso usado nesta etapa
do experimento. Hipótese esta que encontrava contraposição dentro mesmo
desta pesquisa, já que todas as concentrações de HCT (5, 10, 20, 30 e 40% de
tergentol) induziram formação de halos de inibição de crescimento bacteriano
contra o Streptococcus sanguis.
Tomando-se por base apenas esta metodologia de experimentação,
poder-se-ia raciocinar equivocadamente que o HCT 20 seria efetivo apenas
contra bactérias colonizadoras iniciais da cavidade bucal, sendo ineficaz contra
microrganismos cariogênicos. Os achados do presente trabalho, contra-
indicariam frente a esta metodologia, o uso desta solução como anti-séptico
bucal para bochechos. Pois não há sentido algum lançar mão de substância
26
antibiótica, seja ela em qualquer nível de ação (local ou sistêmico) sabendo-se
que esta não irá agir sobre os microrganismos causadores da condição
patológica, bem como tendo conhecimento da existência de compostos mais
efetivos 9, 10, 21, 27, 36, 37. Confrontando com outros trabalhos sobre o HCT 20 1, 2, 3,
29, 30, 31, os resultados do presente estudo mostram uma diferença no caminho a
ser tomado quanto a esta indicação para a referida solução.
Poderia se pensar que, devido aos achados de grande desvantagem do
HCT 20 frente a clorexidina, não valeria a pena continuar desenvolvendo
estudos sobre o uso do HCT 20 como anti-séptico bucal.
Mas, é preciso que se venha a testar todas as possibilidades de estudo
para que se possa fazer qualquer tipo de afirmação com caráter científico. Além
disso, não se pode desconsiderar estudos realizados anteriormente a esta
pesquisa que atestam bom potencial do HCT 20 como solução para bochechos
29, 30, 31. Então, somando-se este raciocínio à possível reação do Ca(OH)2 com o
ágar, levou-se este estudo adiante e realizou-se a fase 2 do experimento
testando-se as mesmas soluções com as mesmas cepas bacterianas, só que
agora em biofilme, condição tal que simula com mais precisão um bochecho
com enxaguatório bucal, e também isenta as soluções teste do contato com o
ágar.
Analisando-se agora os testes realizados com as bactérias formadoras de
biofilme, cruzando-se os resultados dos testes feitos com cada solução, a
clorexidina também apresentou os melhores resultados para os Streptococcus
mutans e Streptococcus sanguis, tendo havido resultados semelhantes ao
27
Tergentol para Streptococcus sobrinus. Não se pode considerar como fator
causador de surpresa o fato da clorexidina apresentar performance satisfatória
ou melhor que outro anti-séptico bucal, pois a literatura a considera o padrão-
ouro para testes com soluções anti-sépticas para uso em bochechos 9, 10, 21, 27, 36,
37.
O HCT 20, assim como no teste com os discos de antibiograma,
apresentou os melhores resultados frente aos Streptococcus sanguis. Se
compararmos os HCT 20 puro e adicionado do flavorizante ao digluconato de
clorexidina a 0,12%, o pós-teste de Dunn revelou diferença estatisticamente
significante (p< 0,05) para suas ações contra o Streptococcus sobrinus. Mesmo
com a ação inibitória total do crescimento bacteriano que somente a clorexidina
desempenhou frente ao Streptococcus mutans. Faz-se importante relatar que a
literatura consubstancia os achados desta pesquisa 17, 34, 36, 37, 38, 39.
Os achados deste experimento pareciam direcionar que a capacidade
antimicrobiana das soluções de Ca(OH)2 + Tergentol (HCT) incrementava-se
conforme se aumentava a proporção de tergentol da composição. Mas a análise
estatística não confirmou tal relação.
Quanto à fase 2 deste modelo experimental, o que pode se afirmar é que
o digluconato de clorexidina é o anti-séptico mais efetivo contra bactérias
formadoras de biofilme. Este achado corrobora o que é relatado na literatura
sobre este composto 4, 5, 6, 7, 10, 11, 17, 24, 25, 26, 27, 36, 37, 38, 39.
Baseado neste trabalho atesta-se que o uso do HCT 20 como anti-séptico
bucal a princípio, não deve ser aconselhado. E como os achados obtidos nas
28
fases 1 e 2 desta experiência mostraram resultados negativos para a solução
que era o objetivo central deste trabalho (HCT 20), tais dados inviabilizam sob o
ponto de vista ético, a continuidade e aprofundamento da pesquisa sobre o uso
potencial do HCT 20 como enxaguatório bucal. Tal etapa do processo científico
investigativo seria uma fase clínica experimental para dar resultados finais sobre
este assunto.
Esta experiência trata-se da fase “in vitro” do protocolo padrão da
American Dental Association para estudo sobre agentes antimicrobianos para
bochechos. Não vale a pena conduzir o estudo a etapas “in vivo”, tendo em vista
que o mesmo não atingiu dentro desta metodologia patamares satisfatórios em
suas fases iniciais.
Ainda que os resultados obtidos refiram-se eminentemente à metodologia
empregada para este experimento, faz-se oportuno que se discuta a partir de
agora sobre uma comparação crítica sobre os achados deste experimento em
relação ao que a literatura traz sobre as soluções abordadas neste estudo.
Em primeiro lugar o pensamento sobre a ação antimicrobiana do
hidróxido de cálcio nos remete a analisar toda uma literatura que, ao longo de
todos estes anos, atesta com clareza sobre o potencial do Ca(OH)2 como
bactericida 1, 2, 3, 4, 5, 8, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 35, 36, 39.
Não se acredita que se tenha chegado por acaso a qualquer composto
químico, e o HCT 20 está entre eles. O que se tinha por base para a construção
desta solução? A resposta consiste em toda uma literatura pregressa com
afirmações positivas sobre o hidróxido de cálcio e que sua ação antimicrobiana
29
não se dava da forma que se desejava porque não se havia chegado a uma
associação química que propiciasse ao Ca(OH)2 condições para que tal
desenvoltura se concretizasse 14, 16,17, 19, 25, 31.
O que se quer dizer com o desenvolvimento deste raciocínio é o seguinte:
de acordo com o que se tinha na literatura sobre hidróxido de cálcio, tergentol,
tensão superficial, biocompatibilidade e ação antimicrobiana, era de se esperar
que este experimento nos mostrasse como resultados finais um composto que
tivesse desempenho ao menos satisfatório, mesmo que com resultados aquém
do padrão-ouro da clorexidina.
Se o Ca(OH)2 tem ação bactericida descrita essencialmente como
desestabilizador de membrana e parede celular bacterianas; se a adição do
detergente tergentol confere redução de tensão superficial à solução de
hidróxido de cálcio; se esta redução da tensão superficial propicia melhor razão
de difusão da solução frente à massa microbiana gerando assim contato da
substância com maior número de bactérias 16; e principalmente, em havendo
estudos 1, 2, 3, 21, 28, 29, 30, 31, 39 e considerável vida clínica da solução HCT 20, não
era esperado um desempenho insatisfatório das soluções teste, principalmente
as composta de Ca(OH)2 com 20% de tergentol (HCT 20), ainda que esta
metodologia não desqualifique as demais.
Vale ressaltar que os fatores considerados no parágrafo anterior não são
frutos de discussão desenvolvidos nesta pesquisa. Mas sim, de relatos de vários
pesquisadores ao longo da história do uso do Ca(OH)2 na Odontologia.
30
Tal raciocínio é consubstanciado por relatos de pesquisadores12, em
revisão sistemática da literatura sobre o hidróxido de cálcio onde os trabalhos
por eles pesquisados afirmam claramente sobre o potencial antimicrobiano do
hidróxido de cálcio ser bastante positivo.
Pontos importantes para uma reflexão crítica são: o que terá passado
desapercebido ao longo de todas estas metodologias em forma de análises
clínicas, microbiológicas e críticas? Por qual ou quais razões uma solução que
teria tudo, de acordo com as pesquisas ao longo da história, para vir a se
constituir em boa opção no estudo dos agentes para o controle químico do
biofilme dental não obteve resultados cientificamente esperados? Como
investigar que tipo ou tipos de variáveis estavam presentes em cada um dos
estudos?
Quanto às demais metodologias empregadas no estudo do HCT 20,
chama-se atenção em especial aos trabalhos de Barbosa 1, 2, 3, já que tratam-se
de uma pesquisa “in vitro” onde dentre os trabalhos com soluções de hidróxido
de cálcio, são os que mais se assemelham ao presente estudo. A conclusão
principal destes trabalhos foi que a solução saturada de Ca(OH)2 em 80%
adicionada de 20% de tergentol foi bactericida em 5 minutos para vários
microrganismos testados, inclusive os desta pesquisa.
Comparando estes resultados aos deste experimento, notamos que a
metodologia empregada em 1984 assemelha-se à fase 2 desta pesquisa, onde
não havia contato das soluções com meio de cultura gelatinoso. Mas a principal
diferença entre as duas metodologias foi o fato da primeira ter objetivo de
31
desenvolver solução irrigadora dos canais radiculares e esta pesquisa, uma
solução para bochechos. Então, mesmo se tratando da mesma solução, o tempo
de contato solução/microrganismos ganha relevância importante. Pois 5 minutos
de contato e ação bactericida encontrada se constitui em ótimo resultado
quando pensamos em um tratamento de canal, seja em bio ou em necro-
pulpectomias. Já quando se pensa em bochecho com colutório, deve-se pensar
em torno de 1 minuto, pois este é o tempo médio de indicação das soluções
enxaguatórias existentes atualmente. Logo, o fator tempo de contato solução-
teste microrganismos provavelmente é o gerador de tal discrepância de
resultados 1, 2, 3, 29, 30, 31.
Os resultados obtidos nesta pesquisa mostram com clareza: o simples
fato do digluconato de clorexidina a 0,12% ter galgado melhores patamares de
ação anti-séptica já propicia um direcionamento para que não se aprofunde
frente a esta metodologia, o estudo sobre o uso do HCT 20 como solução para
bochechos com a finalidade redutora do biofilme dental. Lembrando sempre que
existiria uma fase “in vivo” para aprofundar o conhecimento e se chegar a uma
conclusão definitiva sobre o uso potencial do HCT 20 como colutório bucal.
O HCT 20 vem tendo bastante sucesso clínico como solução irrigadora
dos canais radiculares desde 1984, e a literatura que atesta este fato ancora-se
em fatores como: biocompatibilidade, baixa tensão superficial e, é claro a
presença do Ca(OH)2 1, 2, 3, 8, 12, 13, 29, 30, 31, 39. A união destas três características
confrontadas com os achados ao longo da literatura direcionou a uma
32
expectativa de bons resultados para esta solução como antisséptico bucal em
forma de solução para bochechos.
Vale lembrar que existe uma pesquisa que relata bom desempenho de
bochechos com HCT 20 como fator estimulante de salivação para pacientes
internados em hospital pós-irradiação ou quimioterapia 8, bem como há relato de
trabalho “in vitro” na área médica com resultados efetivos em biofilme para
Enterococcus faecallis quando se associa gel de eritromicina ao Ca(OH)2 P.A.5
.Existem também trabalhos relatando metodologias de adição de Hidróxido de
cálcio ao gel de gluconato de clorexidina com finalidade de medicação intra-
canal 4, 21, 39
Os nossos resultados mostram também os níveis de ação antimicrobiana
alcançados pelo HCT 20, em sua forma convencional ou adicionado do
flavorizante não foram condizentes com o que a literatura mostra e,
principalmente, não podem ser considerados padrões redutores de biofilme
dental que sejam adequados à sua indicação como colutório bucal. O HCT 20
mostrou-se eficaz em estudos “in vitro” para microrganismos como a Cândida
albicans, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Bacillus subtillis
15. Mas estes organismos não são considerados importantes no início da cárie e
a doença periodontal, que são as principais patologias bucais a nível de
prevalência em humanos, não sendo pois necessários em um estudo para
solução de bochechos.
Enfim, o planejamento inicial desta pesquisa contemplava um estudo
completo com cinco fases, sendo duas “in vitro” e as três seguintes “in vivo”.
33
Objetivava-se desenvolver o protocolo completo da A.D.A. (American Dental
Association) para lançamento no mercado de uma solução para bochechos que
pudesse prestar um bom serviço de auxílio ao cirurgião-dentista no combate a
doenças como a cárie a doença periodontal. Pois estas duas se consistem nas
principais patologias que acometem a cavidade oral em humanos e têm como
agente etiológico principal microrganismos componentes do biofilme dental.
Mas, como os resultados obtidos nas duas primeiras fases (“in vitro”) não
obtiveram valores considerados satisfatórios, do ponto de vista ético, seria
contra-indicado continuar e avançar esta pesquisa para qualquer teste que
pudesse ser realizado em seres humanos. Consubstancia-se tal diretriz por
relatos de que cepas bacterianas de estoque são mais susceptíveis a agentes
químicos que bactérias colhidas de pacientes em pesquisas clínicas 36, 38.
Complementando o raciocínio, considera-se improvável em estudos como o que
se apresenta aqui, que uma solução apresente resultados negativos na fase “in
vitro” e positivos na fase seguinte “in vivo”.
Sendo assim, concluiu-se que este experimento, direcionando para que o
HCT 20 não possa ser utilizado pela Odontologia sob forma de solução para
bochechos. Isso em absoluto quer dizer que esta solução não deva ter
continuidade como solução irrigadora dos canais radiculares em Endodontia,
nem tão pouco, que não devam ser realizados mais estudos sobre suas
indicações como enxaguatório bucal. Trata-se apenas do direcionamento do
potencial clínico de um composto químico, o que tem efetividade como agente
de irrigação de canais radiculares não conseguiu desempenho satisfatório como
34
colutório bucal frente à metodologia empregada por este experimento, mas um
fator não interfere no outro. Isso por que a atividade microbiana é uma
característica em comum que deve ter uma solução irrigadora e um anti-séptico
bucal. Mas existem várias outras que são diferentes nos dois tipos de soluções.
Comparando-se o presente estudo aos existentes na literatura 29, 30, 31,
que atestam efetivo potencial do uso do HCT 20 como solução para bochechos,
pode-se destacar a diferença básica que esta pesquisa abrange testes “in vitro”
com cepas bacterianas de estoque. Enquanto os referidos trabalhos, do ponto
de vista da pesquisa clínica, trataram-se de estudos piloto onde os achados
referiam-se a efetivas reduções percentuais no Índice de Placa Bacteriana de
Löe e Sillness, medição esta que consegue equilíbrio entre sensibilidade e
especificidade, tornando-se bom instrumento clínico de aferição do biofilme
dental. Hoje existem estudos positivos da clorexidina até mesmo com finalidades
endodônticas 21, 37, 39.
Como se tratavam de verificações eminentemente clínicas, estas
encontraram para o HCT 20, reduções percentuais do índice de placa bacteriana
estatisticamente semelhantes aos obtidos com o padrão-ouro (clorexidina),
diferentemente do presente estudo, onde as soluções de HCT se apresentaram
negativamente e a clorexidina manteve sua ação positiva condizente com a
literatura 6, 7, 9, 10, 11, 17, 24, 20, 25, 26, 27, 36, 38.
Pode-se direcionar tal diferença pensando-se da seguinte maneira: como
os estudos anteriores eram clínicos e obtiveram redução considerável do índice
de placa bacteriana com o HCT 20, isto pode significar que a ação do HCT 20
35
pode ter sido mais pela desagregação das bactérias da massa microbiana que
por uma ação bactericida da solução em questão. Ação tal que é semelhante à
produzida pelo controle mecânico do biofilme dental, mas dentro de princípios de
uso para soluções químicas, não seria o mais indicado. Esta e outras são
questões para outras metodologias responderem.
36
6- CONCLUSÕES
• As soluções a base de hidróxido de cálcio obtiveram níveis
antimicrobianos piores que o digluconato de clorexidina a 0,12%.
• Os resultados obtidos com o HCT 20 convencional e acrescido do
flavorizante não alcançaram níveis condizentes com um efetivo colutório
bucal frente à metodologia aplicada para este estudo.
37
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41
ABSTRACT
The science of Dentistry wishes obtains the ideal solution for the dental
plaque chemical control. This research evaluated antimicrobial action capacity in
calcium hydroxide and tergentol various solutions starting for the CHD 20, a root
canals irrigating solution with a reason of 80% calcium hydroxide saturated
solution and 20% tergentol detergent with the aim of evaluate this drug mouth
rinse indication with prevention or combat objective for dental caries and
periodontal diseases. Antibiogram disks and biofilm tests were accomplished for
the microorganisms: Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis,
Streptococcus sobrinus and Lactobacillus casei. Different reasons of detergent
for the calcium hydroxide saturated solution, tergentol and distillated water
solution, 0,12% clorhexydine digluconate solution was positive control and
distillated water was negative control. The results showed better performance of
clorhexydine in relation to calcium hydroxide directing to not accept this (CHD
20) as mouth rinse solution.
KEY WORDS
Calcium hydroxide; CHD 20; Dental plaque chemical control; Dentistry.