Avaliação laboratorial do

paciente com Anemia

Hemolítica

Maria Stella Figueiredo

Disciplina de Hematologia e

Hemoterapia UNIFESP

ANEMIA HEMOLÍTICA

Anemia Hemolítica

• Aumento do índice de destruição dos glóbulos

vermelhos

• Habilidade da medula óssea de responder ao

estímulo anêmico

• Várias etiologias

Eritropoese

↓ O2 no sangue

estímulo Epo

↑ transporte

de O2

Estímulo: hipóxia ↓ GV

↓ O2

↑ necessidade

Liberação

Epo

MO

↑ eritropoese

↑ GV

Eritropoese

Stem cell

Célula comprometida

BFU-E

CFU-E eritroblastos eritrócitos

Síntese de ribossomos

Acúmulo de Hb

Ejeção do núcleo

MO SP

Hipoxemia ⇩ Hemoglobina

Altitude

Tabagismo

Eritropoetina

Hiperplasia

Eritroblástica

Produção de Hemácias

Reticulocitose

Anemia Regenerativa

Ausência de Reticulocitose

Anemia Arregenerativa

Ausência de Resposta

Resposta à Anemia

Classificação Etiológica

• Comprometimento da produção

– Células primitivas

– Células diferenciadas

• Sobrevida eritrocitária diminuida

– Anormalidade extrínseca

– Anormalidade intrínseca

Classificação Morfológica

Microcítica

• Def. de globina

• Def. de Ferro

Deficiência de

síntese de Hb

Macrocítica

• Def. de Folato

• Def. de vit. B12

Redução da

síntese de DNA

Hemólise

Normocítica

Produção

insuficiente

Perda Aguda

de Sangue

Classificação Morfológica

Hemólise

Normocítica

Produção

insuficiente

Perda Aguda

de Sangue

Reticulócitos

⇧

Reticulócitos

⇩

Anormalidades Intrínsecas

HPN

• Doença falciforme; C, D, G...

• Hemoglobinas instáveis, metahemoglobinemia...

Hemoglobinopatias

• Deficiência de G6PD, Piruvatoquinase...

Enzimopatias

• Esferocitose, Eliptocitose, Estomatocitose, Piropoiquilocitose

Doenças da Membrana

Anormalidades extrínsecas

• Autoimunes e Aloimunes

Imunes

• Malária, Bartonela

Infecções

• Válvula, maratonista, CIVD, PTT, SHU

Agentes mecânicos

• Queimados, venenos

Agentes físicos

Etiologias Congênitas

Talassemias

• Doença falciforme; C, D, G...

• Hemoglobinas instáveis, metahemoglobinemia...

Hemoglobinopatias

• Deficiência de G6PD, Piruvatoquinase...

Enzimopatias

• Esferocitose, Eliptocitose, Estomatocitose, Piropoiquilocitose

Doenças da Membrana

Etiologias Adquiridas

• Autoimunes e Aloimunes

Imunes

• Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

Célula-tronco hematopoetica

• Válvula, maratonista, CIVD, PTT, SHU

Microangiopáticas

• Malária, venenos

2as a infecções e drogas

fígado célula RE

CO

Hb Fe transferrina

globina pool de aa

conjugação

rim

bilirrubina

Hemólise Extravascular

Fisiopatologia: Extravascular

• Anormalidades físicas intracelulares reduzindo a

deformabilidade do eritrócito ou alteração em

sua membrana:

– Anemias intrínsecas ao eritrócito;

– Anemias imunomediadas.

• Fagocitose pelos macrófagos

do sistema retículo-endotelial;

• Formação de esferócitos.

http://emedicine.medscape.com/article/201066-overview#aw2aab6b2b5aa

Macrófago

do SRE

Esferócitos Hemácias revestidas por

anticorpos ou complemento

Defeito na membrana

HEMÓLISE

EXTRA-

VASCULAR

Hemólise Intravascular

tetrâmero da Hb

Fe

metalbumina

globina

bilirrubina

hepatócito rim

heme

dímero da Hb metaHb

hemopexina haptoglobina

urobilinogênio fecal

hemossiderina Hb

meteHb

Fisiopatologia: Intravascular

• Ruptura do eritrócito dentro do vaso:

– Anemias por trauma mecânico / Microangiopáticas;

– Anemias associadas a drogas e infecções;

– HPN: fixação de complemento;

– AHAI.

• Liberação de hemoglobina livre no plasma;

• Consumo de haptoglobina;

• Formação de esquizócitos.

http://emedicine.medscape.com/article/201066-overview#aw2aab6b2b5aa

Lúmen vascular

Eritrócito Hemólise

Dímeros

de HB

Haptoglobina Macrófago

do SRE

CD163

Oxidação Ferro

heme

Hemo-

pexina

Excesso de

pigmento

Consumo de

haptoglobina

HEMÓLISE

INTRAVASCULAR

⇧ Urobirru-

binogênio

Degradação

hepática

⇧ Bilirrubina

indireta

Hemoglobinúria

Hemossiderúria

Rother et al: JAMA 293(13):1653; 2005

Manifestações Clínicas

Aparecimento abrupto

Agudo / agudização

• Sintomas

cardiovasculares

• Mal estar febril agudo

– Dor abdominal ou lombar;

– Cefaléia;

– Vômitos;

– Febre.

Aparecimento insidioso

Crônico

• Poucos sintomas

cardiovasculares

• Icterícia;

• Manifestação em surtos;

• Esplenomegalia;

• Colelitíase;

• Úlceras de membros

inferiores.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

normais

crenadas

esferócitos

em alvo

em foice

Hb C-C

Hb S-C

drepanócitos

equinócitos

estomatócitos

ovalócitos

em capacete

triangulares

acantócitos

fragmentadas

em pêra

em lágrimas

“blister”

“folded”

“pinchered”

Morfologia Eritrocitária

Anemia Hemolítica

Destruição excessiva

• Aumento DHL

• Hiperbilirrubinemia

• Diminuição haptoglobina

• Hemoglobinúria

Eritropoese acelerada

• Reticulocitose

• Leucocitose

• Plaquetose

• MO: hiperplasia eritroide

Reticulocitose

• Dependente da gravidade da anemia e do

tempo de maturação reticulocitária.

• Contagem manual:

– Variabilidade: no esfregaço, na coloração, poucas

células analisadas, viés do observador…

Williams Hematology, 17 ed, 2006

Reticulócitos

• Contagem manual

– Coloração supravital

– Azul de cresil brilhante

• Valores

• Porcentagem:

– 0,5 a 2,0

• Valor absoluto:

– 30.000 – 110.000/mm3

– 3 x 1012/L – 11 x 1012/L

Reticulócitos

2 %

5 %

10 %

G V 1,3 x 1012/L

1.300.000/mm3

26.000

65.000

130.000

G V 3,0 x 1012/L

3.000.000/mm3

60.000

150.000

300.000

Reticulócitos

Reticulocitose

Eritroblastos/Reticulócitos MO

Hematócrito %

3,5 1

3,0

2,5

1,5

1,5

2

2,5

Reticulócitos no sangue

“Desvio”

45

35

25

15

HT = IPR

45 = 1

35 = 2-3

25 = 3-5

15 = 3-5

Anemia com IPR < 2 = Arregenerativa

Reticulócitos corrigidos:

Contagem reticulocitária x HB

15

Índice de produção reticulocitária (IPR):

Reticulócito corrigido

Tempo de maturação medular

Reticulocitose

• Contagem por fluorescência:

– 30-50.000 células;

– Classificação dos reticulócitos em relação à sua

imaturidade, a partir da quantidade de RNA

• Índice de Reticulócitos Imaturos (IRF)

Avalia resposta eritropoética medular:

– Recuperação pós-TMO;

– Recuperação pós-quimioterapia;

– Diagnóstico e acompanhamento de anemias.

Brugnara C. Int J Clin Lab Res.; 1998.

Anemia Hemolítica

Destruição excessiva

• Aumento DHL

• Hiperbilirrubinemia

• Diminuição haptoglobina

• Hemoglobinúria

Eritropoese acelerada

• Reticulocitose

• Leucocitose

• Plaquetose

• MO: hiperplasia eritroide

Classificação Clínico-Laboratorial

Tefferi A. Mayo Clin Proc.; 2003

Anemias hemolíticas

Teste Todas Intravascular Extravascular

Reticulócitos ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑

DHL ↑↑ ↑↑↑ ↑↑

Bilirrubina indireta ↑↑ ou N ↑↑ ↑↑ ou N

Haptoglobina ↓↓ ↓↓↓ ↓↓ ou ↓

Hemossiderinúria Pres ou Aus Presente Ausente

Alterações Laboratoriais

Anemia (Compensada?)

Marcadores de destruição celular:

LDH

Aumento do catabolismo de hemoglobina:

Bilirrubina indireta

Aumento da captação de hemoglobina livre:

Redução da haptoglobina

Esforço regenerativo da medula:

Reticulocitose

Sem

definição de

etiologia!

normais

crenadas

esferócitos

em alvo

em foice

Hb C-C

Hb S-C

drepanócitos

equinócitos

estomatócitos

ovalócitos

em capacete

triangulares

acantócitos

fragmentadas

em pêra

em lágrimas

“blister”

“folded”

“pinchered”

Morfologia Eritrocitária

Diagnóstico Laboratorial

• Anemias Hereditárias

– Dosagem de PK e G6PD

– Eletroforese de Hemoglobina

A2 F A S

Diagnóstico Laboratorial

• Anemias Hereditárias

– Dosagem de PK e G6PD

– Eletroforese de Hemoglobina

– Curva de fragilidade osmótica

Diminuída

Curva para a direita

NaCl g/dl

% L

ISE

20

40

60

80

100

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Controle

Paciente

normais

crenadas

esferócitos

em alvo

em foice

Hb C-C

Hb S-C

drepanócitos

equinócitos

estomatócitos

ovalócitos

em capacete

triangulares

acantócitos

fragmentadas

em pêra

em lágrimas

“blister”

“folded”

“pinchered”

Morfologia Eritrocitária

Avaliação do sangue periférico

Esquizócitos

Sim

Presentes

Prótese valvar cardíaca

AH 2ária

Sim

Não

Rastrear

CIVD

Não

CIVD PTT? SHU?

Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003

Diagnóstico Laboratorial

• Anemias Adquiridas

– CIVD

– PTT /SHU

– SHU atípica

– Clínica + Coagulograma

– ADAMST 13 ⇩

– ADAMST 13 N

Avaliação do sangue periférico

Esquizócitos

Sim

Presentes

Prótese valvar cardíaca

AH 2ária

valva

Sim

Não

Rastrear

CIVD

Não

CIVD PTT? SHU?

Positivo

Ausentes

Teste de COOMBS Direto

AHAI

Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003

AHAI

• Teste da antiglobulina direto (TAD)

Hemácias

revestidas por

anticorpos

Reagente

antiglobulina

contendo anti-IgG e

anticomplemento

Aglutinação

Packman CH: Blood Reviews 22:17; 2008

Teste de Fragilidade Osmóstica

Positivo

Negativo

Esferocitose

Hereditária

Hb Köln, etc...

Rastrear hemoglobinas

instáveis: desnaturação

a quente, isopropanol

Negativo

Considerar G6PD

falso-negativo

durante crise

Teste de COOMBS Direto

Positivo

AHAI

CD falso-negativo??

2-5%

Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003

Avaliação do sangue periférico

Esquizócitos

Sim

Presentes

Prótese valvar cardíaca

AH 2ária

valva

Sim

Não

Rastrear

CIVD

Não

CIVD PTT? SHU?

Positivo

Ausentes

Teste de COOMBS Direto

AHAI

Negativo

Citometria HPN

Sim

HPN

Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003

HPN

• Ensaio: detecção de proteínas ancoradas pela

GPI; – Schubert et al: Br J Haematol. 1991;79:487-92.

– Richards et al: Cytometry. 2000;42:223-33.

– Hall & Rosse: Blood. 1996;87:5332-40.

• Screening: pelo menos 2 GPI-APs, para excluir

deficiência isolada de um único GPI-AP. – Yamashina et al: N Engl J Med. 1990;323:1184-89.

– Daniels G.: Vox Sang. 1989;56:205-11.

HPN

Análise em eritrócitos

M3- HPN III ausência de expressão

M2- HPN II

M1- HPN I expressão normal

M3 M1 M2

distribuição trimodal

HPN

• População HPN

Kelly et al., Ther Clin Risk Manag. 2009 Bidoia, 2004

HPN

Kelly et al., Ther Clin Risk Manag. 2009 Bidoia, 2004

• População HPN

HPN

Análise em Granulócitos

• HPN não altera sua vida média.

– Roose WF: Blood 1971; 37:556-62.

• Sua proporção reflete o tamanho do clone com

mais exatidão.

– Brubaker LH et al: Blood. 1977;50:657-62.

• Não se altera com hemotransfusões.

HPN indivíduo normal

indivíduo com HPN

Avaliação do sangue periférico

Esquizócitos

Sim

Presentes

Prótese valvar cardíaca

AH 2ária

valva

Sim

Não

Rastrear

CIVD

Não

CIVD PTT? SHU?

Positivo

Ausentes

Teste de COOMBS Direto

AHAI

Negativo

Citometria HPN

Sim

HPN

Não

Donath-Landsteiner

HPF

Positivo

Wilson?

Negativo

Ceruloplasmina Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003

Conclusões

• Anemias hemolíticas

– Destruição eritrocitária + Resposta Medular

• Diversas etiologias

• Investigação

– História + manifestações clínicas

– Exames Laboratoriais

• Gerais

– Análise do esfregaço / reticulócitos

• Específicos

Referências Bibliográficas

• Brugnara C. Use of reticulocyte cellular indices in the diagnosis and

treatment of hematological disorders. Int J Clin Lab Res. 1998; 28:1-11.

• Kelly R, et al. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

and treatment with eculizumab. Ther Clin Risk Manag. 2009;5:911-21.

• Packman CH. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood

Rev. 2008; 22:17-31.

• Rother RP, et al. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and

extracellular plasma hemoglobin: a novel mechanism of human disease.

JAMA. 2005; 293:1653-62.

• Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo

Clin Proc. 2003; 78:1274-80.