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Félix André Sanches Penhavel Avaliação nutricional pré e pós-operatória de pacientes portadores de megaesôfago chagásico Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de Concentração: Cirurgia do Aparelho Digestivo Orientador: Prof. Dr. Dan Linetzky Waitzberg SÃO PAULO 2003

Avaliação nutricional pré e pós-operatória de pacientes ... · auxílio à execução das provas laboratoriais. À Nutricionista Vanessa Tosta Ferreira, pelo importante auxílio

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  • Flix Andr Sanches Penhavel

    Avaliao nutricional pr e ps-operatria de pacientes

    portadores de megaesfago chagsico

    Dissertao apresentada Faculdade

    de Medicina da Universidade de So

    Paulo para obteno do ttulo de

    Mestre em Cincias.

    rea de Concentrao: Cirurgia do

    Aparelho Digestivo

    Orientador: Prof. Dr. Dan Linetzky

    Waitzberg

    SO PAULO

    2003

  • Flix Andr Sanches Penhavel

    Avaliao nutricional pr e ps-operatria de pacientes

    portadores de megaesfago chagsico

    Dissertao apresentada Faculdade

    de Medicina da Universidade de So

    Paulo para obteno do ttulo de

    Mestre em Cincias.

    rea de Concentrao: Cirurgia do

    Aparelho Digestivo

    Orientador: Prof. Dr. Dan Linetzky

    Waitzberg

    SO PAULO

    2003

  • FICHA CATALOGRFICA

    Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

    reproduo autorizada pelo autor

    Penhavel, Flix Andr Sanches Avaliao nutricional pr e ps-operatria de pacientes portadores de megaesfago chagsico / Flix Andr Sanches Penhavel. -- So Paulo, 2003.

    Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Departamento de Gastroenterologia.

    rea de concentrao: Cirurgia do Aparelho Digestivo. Orientador: Dan Linetzky Waitzberg. Descritores: 1.ACALASIA ESOFGICA/cirurgia 2.DOENA DE

    CHAGAS/etiologia 3.AVALIAO NUTRICIONAL 4.TRANSTORNOS NUTRICIONAIS/diagnstico 5.ANTROPOMETRIA/mtodos 6.CUIDADOS PR-OPERATRIOS 7.PERODO PS-OPERATRIO 8.MORBIDADE 9.GASTRECTOMIA/efeitos adversos 10.SEGUIMENTOS

    USP/FM/SBD-378/03

  • Esta Dissertao foi desenvolvida dentro

    do Mestrado Interinstitucional entre as

    Faculdades de Medicina da Universidade

    Federal de Gois e Medicina da

    Universidade de So Paulo.

    Unidade promotora FMUSP

    Coordenadores:

    Prof. Dr. Bruno Zilberstein

    Prof. Dr. Joaquim Jos Gama Rodrigues

    Unidade receptora FMUFG

    Coordenador:

    Prof. Dr. Heitor Rosa

  • Dedicatria

    Aos Meus pais, Flix e Maria Victoria, pela formao e exemplo. minha esposa Maria Auxiliadora, aos meus filhos Pedro e Maria Vitria, pelo carinho e compreenso.

  • AGRADECIMENTOS

    Ao Professor Dr. Dan L. Waitzberg, orientador desta dissertao,

    destacado agradecimento pela confiana, incentivo e oportunidade de

    crescimento.

    Ao Professor Dr. Joaquim Jos Gama Rodrigues, pela

    oportunidade que me foi dada.

    Ao Professor Dr. Bruno Zilberstein, pelo incentivo e pela marcante

    presena ao coordenar este programa de Mestrado Interinstitucional.

    Ao Professor Dr. Heitor Rosa, coordenador deste programa de

    ps-graduao na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de

    Gois.

    Ao Professor Dr. Ivan Cecconello, pelo constante apoio ao

    programa de Mestrado Interinstitucional.

    Ao Professor Hlio Ponciano Trevenzol e ao Dr. Leosarte Alves -

    pela dedicao, e por acreditarem que este programa de ps-graduao

    seria possvel.

    Professora Dra. Eleuse Machado de Britto Guimares, grande

    incentivadora dos programas de ps-graduao na Faculdade de Medicina

    da Universidade Federal de Gois.

    Ao Professor Dr. Hlio Moreira, pelo incentivo e pela importante

    orientao na etapa de elaborao do projeto deste trabalho.

    Aos Professores Dr. Manoel Maria Pereira dos Santos e Luiz

    Arantes Rezende, pela ajuda que, nas atividades da Clnica Cirrgica,

    possibilitaram o desenvolvimento desta pesquisa.

    Aos Professores Adelino Arajo dos Santos, Salustiano Gabriel

    Neto e Dr. Enio Chaves de Oliveira, por me receberem no Hospital

    Ortopdico de Goinia, me auxiliando na seleo e incluso de pacientes

    daquele servio.

  • Ao Professor Gercino Monteiro Filho, pela anlise estatstica dos

    dados.

    Ao Biomdico Mrio Henrique Miguel da Silva, pela dedicao e

    auxlio execuo das provas laboratoriais.

    Nutricionista Vanessa Tosta Ferreira, pelo importante auxlio

    avaliao da ingesto alimentar.

    s nutricionistas do Servio de Nutrio do HC/UFG.

    Ao corpo tcnico do laboratrio clnico do HC/UFG.

    Dra. Rosa Maria Noleto Amorim.

    Aos servidores da Seo de Documentao Cientfica da

    Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois, Humberto Costa

    Filho e Carlos Alberto Siqueira.

    Bibliotecria Maria Raquel G. Silva.

    s secretarias da Coordenao de Pesquisa e Ps-Graduao da

    Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois, Deusa Jos de

    Souza, Patrcia Menezes dos Santos e Andrea Pereira dos Santos.

    Aos pacientes, em especial, meu muito obrigado.

  • SUMRIO Lista de abreviaturas e smbolos Lista de tabelas Resumo Summary 1.0 Introduo ....................................................................................... 1 2.0 Objetivos ......................................................................................... 8 3.0 Reviso da literatura ....................................................................... 10

    3.1 Diagnstico da desnutrio .................................................. 11 3.2 Desnutrio e morbimortalidade ........................................... 22 3.3 Desnutrio outras conseqncias .................................... 29

    4.0 Casustica e mtodos ...................................................................... 32 4.1 Caracterizao da casustica ................................................ 33

    4.1.1 Critrios de incluso ................................................ 34 4.1.2 Critrios de excluso ............................................... 35

    4.2 Mtodo .................................................................................. 36 4.2.1 Planejamento geral da pesquisa ............................. 36 4.2.2 Sistematizao tcnica da operao de Serra Dria

    e rotina pr e ps-operatria ................................... 37 4.2.3 Avaliao nutricional subjetiva global ..................... 39 4.2.4 Avaliao antropomtrica ........................................ 40 4.2.5 Avaliao laboratorial .............................................. 45 4.2.6 Clculo estimativo das necessidades calricas

    e proticas dirias .................................................... 48 4.2.7 Avaliao da ingesto calrica e protica e sua

    relao com as necessidades tericas..................... 49 4.2.8 Acompanhamento ps-operatrio............................ 51 4.2.9 Anlise estatstica ................................................... 53

    5.0 Resultados ...................................................................................... 55 5.1 Avaliao pr-operatria ....................................................... 56

    5.1.1 Avaliao nutricional subjetiva global ..................... 56 5.1.2 Avaliao antropomtrica ........................................ 60 5.1.3 Avaliao laboratorial .............................................. 63

    1 8 10 11 22 29 32 33 34 35 36 36 37 39 40 45 48 49 51 53 55 56 56 60 63

  • 5.1.4 Classificao do estado nutricional conforme

    resultados da antropometria e exames laboratoriais 5.1.5 Estudo da relao entre a ingesto e a necessidade

    alimentar diria ........................................................ 64 5.2 Resultados quanto classificao nutricional obtida pela

    avaliao nutricional subjetiva global e as complicaes e mortalidade ps-operatrias ................................................. 66

    5.3 Avaliao nutricional ps-operatria e comparao do estado nutricional dos pacientes nos perodos pr e ps-operatrio .............................................................................. 69

    5.3.1 Avaliao nutricional subjetiva global ..................... 70 5.3.2 Avaliao antropomtrica ........................................ 74 5.3.3 Avaliao laboratorial .............................................. 76 5.3.4 Classificao do estado nutricional no pr e ps-

    operatrio considerando antropometria e exames laboratoriais ............................................................ 77

    5.3.5 Necessidades e ingesto calrica e protica no pr e ps-operatrio ............................................... 78

    6.0 Discusso ........................................................................................ 80 6.1 Discusso da casustica ..................................................... 81 6.2 Discusso da metodologia ................................................. 83 6.3 Discusso dos resultados ................................................... 89

    6.3.1 Da avaliao nutricional subjetiva global ................ 89 6.3.2 Da ingesto alimentar ............................................. 90 6.3.3 Da avaliao antropomtrica .................................. 92 6.3.4 Da avaliao laboratorial ......................................... 94 6.3.5 Da morbidade ps-operatria ................................. 98

    7.0 Concluses ..................................................................................... 101 8.0 Anexos ............................................................................................ 103 9.0 Referncias bibliogrficas ............................................................... 132

    64 66 69 70 74 76 77 78 80 81 83 89 89 90 92 94 98 101 103 132

  • LISTA DE ABREVIATURAS E SMBOLOS

    A altura

    ANSG avaliao nutricional subjetiva global

    cal calorias

    CB circunferncia do brao

    CMB circunferncia muscular do brao

    Hb hemoglobina

    IMC ndice de massa corprea

    kcal quilocaloria (s)

    ng nanograma (s)

    NC necessidade calrica

    N pac. Nmero de paciente (s)

    Obs. paciente estudado

    P peso

    PA peso atual

    PCT prega cutnea do trceps

    PH peso habitual

    PI peso ideal

    PO ps-operatrio (a)

    PP perda de peso

    Transf. transferrina

  • LISTA DE TABELAS

    TABELA 1. Principais afeces associadas ao megaesfago ........... 34

    TABELA 2. Classificao das variveis nutricionais, conforme seus

    valores percentuais em relao aos padres ..................

    45

    TABELA 3. Interpretao dos valores da hemoglobina e do

    hematcrito conforme os padres adotados ...................

    47

    TABELA 4. Alteraes do peso corpreo informado em relao ao

    habitual, em pacientes avaliados no pr-operatrio pela

    ANSG, e expressos em valores absolutos e

    porcentagem ...................................................................

    56

    TABELA 5. Mudanas do padro alimentar, observadas nos

    pacientes avaliados no pr-operatrio pela ANSG .........

    57

    TABELA 6. Sintomas digestivos encontrados nos pacientes

    avaliados no pr-operatrio segundo a ANSG ...............

    57

    TABELA 7. Pacientes com regurgitao persistente por

    classificao nutricional ..................................................

    58

    TABELA 8. Capacidade funcional fsica dos pacientes avaliados no

    pr-operatrio, pela ANSG .............................................

    58

    TABELA 9. Alteraes do exame fsico - pacientes avaliados no

    pr-operatrio, segundo a ANSG ...................................

    59

    TABELA 10. Classificao nutricional no pr-operatrio, de acordo

    com a ANSG ...................................................................

    59

    TABELA 11. Resultados pr-operatrios quanto perda do peso, em

    relao ao peso habitual .................................................

    60

    TABELA 12. Mdia, desvio padro, valor mnimo e mximo da PCT,

    % PCT, CB, % CB, CMB, % CMB, dos pacientes

    avaliados no pr-operatrio ............................................

    61

    TABELA 13. Resultados da classificao dos pacientes avaliados no

    pr-operatrio conforme as faixas de valores adotados

    para o IMC .......................................................................

    61

  • TABELA 14. Associao entre as variveis (PI, PCT, CMB

    expressas em percentuais dos padres) e os valores do

    ndice de massa corprea ...............................................

    62

    TABELA 15. Resultado da mdia, desvio padro, valor mximo e

    mnimo dos parmetros laboratoriais avaliados no pr-

    operatrio ........................................................................

    63

    TABELA 16. Classificao dos pacientes no pr-operatrio, de

    acordo com a freqncia de alteraes das variveis de

    avaliao nutricional: PCI %, PCT %, CB %, CMB %,

    Albumina, Linfcitos, Hemoglobina, Hematcrito e

    Transferrina valores absolutos e porcentagem ............

    64

    TABELA 17. Mdia e desvio padro, valor mnimo e mximo das

    variveis: ingesto e necessidades calricas e proticas

    dos pacientes avaliados no pr-operatrio ......................

    65

    TABELA 18. Distribuio dos valores percentuais das variveis

    ingesto calrica e protica, conforme as faixas de

    variao adotadas. Dados expressos em valores

    absolutos e porcentagem ................................................

    65

    TABELA 19. Associao entre regurgitao persistente, ingesto

    calrica e classificao nutricional ..................................

    66

    TABELA 20. Pacientes por tipo de complicao, conforme

    classificao nutricional (ANSG) .....................................

    67

    TABELA 21. Associao entre morbidade ps-operatria e

    classificao do estado nutricional (ANSG) ....................

    67

    TABELA 22. Associao entre mortalidade ps-operatria e

    classificao do estado nutricional (ANSG) ....................

    68

    TABELA 23. Associao entre nmero de complicaes, dias de

    internao PO, dias de assistncia em UTI e horas de

    ventilao mecnica e classificao nutricional - valores

    mdios por paciente .........................................................

    68

    TABELA 24. Estudo da associao entre idade e morbidade ps-

    operatria .......................................................................

    69

  • TABELA 25. Classificao nutricional dos pacientes avaliados pela

    ANSG, nos perodos pr e ps-operatrio ......................

    71

    TABELA 26. Alteraes de peso corpreo, em relao ao peso

    habitual, em pr e ps-operatrio (ANSG) ......................

    72

    TABELA 27. Mudanas do padro alimentar e principais sintomas

    digestivos - pr e ps-operatrio - pacientes avaliados

    pela ANSG ......................................................................

    72

    TABELA 28. Capacidade funcional fsica dos pacientes nos perodos

    pr e ps-operatrio, avaliados segundo a ANSG.

    Valores absolutos e percentuais .....................................

    73

    TABELA 29. Formas mais freqentes de alteraes de exame fsico

    nos perodos, pr e ps-operatrios (ANSG) ..................

    73

    TABELA 30. Comparao dos resultados da porcentagem de perda

    de peso em relao ao habitual, no pr e ps-

    operatrio, em valores absolutos e percentuais .............

    74

    TABELA 31. Distribuio dos valores do IMC, nos perodos pr e

    ps-operatrio, conforme as faixas de variao

    adotadas .........................................................................

    75

    TABELA 32. Comparao dos resultados dos parmetros

    antropomtricos avaliados no pr e ps-operatrio .......

    76

    TABELA 33. Comparaes de resultados das variveis laboratoriais

    nos perodos pr e ps-operatrio ..................................

    77

    TABELA 34. Nmero de pacientes de acordo com ocorrncia de

    alterao de cada medida antropomtrica e laboratorial no

    pr e ps-operatrio. Dados expressos em porcentagem

    78

    TABELA 35. Estudo comparativo das variveis: necessidade,

    ingesto e variao percentual de calorias e protenas

    no pr e ps-operatrio ...................................................

    79

  • RESUMO

  • Resumo

    PENHAVEL, F.A.S. Avaliao nutricional pr e ps-operatria de

    pacientes portadores de megaesfago chagsico. So Paulo, 2003.

    141 p. Dissertao (Mestrado) Faculdade de Medicina, Universidade de

    So Paulo.

    O megaesfago manifestao clnica freqente, em pacientes na fase

    crnica da doena de Chagas, na regio Central do Brasil. Cursa com

    disfagia progressiva que pode levar a desnutrio protico-calrica. O

    melhor tratamento para o megaesfago o cirrgico. Pacientes desnutridos

    tm maior probabilidade de desenvolver complicaes e mortalidade ps-

    operatria. Megaesfago avanado ou recidivado podem ser tratados com a

    operao de Serra Dria, que consiste de cardioplastia, associada

    gastrectomia parcial e anastomose gastrojejunal em ala exclusa, tipo Y de

    Roux. Torna-se de interesse avaliar o estado nutricional de pacientes

    portadores de megaesfago chagsico no pr e ps-operatrio, averiguando

    a repercusso que o estado nutricional pr-operatrio possa ter sobre a

    evoluo cirrgica, assim como as conseqncias nutricionais da operao

    de Serra Dria. No presente trabalho foi realizada avaliao nutricional pr-

    operatria em 27 pacientes portadores de magaesfago chagsico,

    candidatos operao Serra Dria. Aps o 90 dia de ps-operatrio, 19

    pacientes foram reavaliados. Do total de pacientes, 75% tinham

    magaesfago grupo IV; o restante, megaesfago recidivado. O estado

    nutricional foi avaliado por meio de avaliao nutricional subjetiva global,

    antropometria, exames laboratoriais, alm da anlise de ingesto alimentar.

    No perodo pr-operatrio observou-se, em mais de 60% dos doentes,

    desnutrio calrico-protica do tipo marasmtica caracterizada: por

    reduo do ndice de massa corprea; pelo dficit ponderal em relao aos

    valores padres; pela depleo acentuada da prega cutnea do trceps, com

    preservao da circunferncia muscular do brao, da albumina e da

  • transferrina. De acordo com a avaliao nutricional subjetiva global, 2/3 dos

    pacientes apresentavam desnutrio. A desnutrio diagnosticada no pr-

    operatrio pela avaliao nutricional subjetiva global associou-se com o

    sintoma regurgitao. O estado nutricional pr-operatrio no se associou a

    complicao ou mortalidade ps-operatria. Na avaliao ps-operatria

    observou-se aumento da ingesto protica. Houve aumento do ndice de

    massa corprea e da prega cutnea do trceps, alm de reduo dos nveis

    de hemoglobina no sangue perifrico. Em concluso, pacientes com

    megaesfago chagsico grupo IV e recidivado, apresentam alta freqncia

    de desnutrio protico-calrica. A desnutrio pr-operatria no se

    associa morbimortalidade ps-operatria. No ps-operatrio os pacientes

    apresentam recuperao da massa gordurosa corprea.

  • SUMMARY

  • Summary

    PENHAVEL, F.A.S. Pre and postoperative nutritional evaluation in

    patients with chagasic megaesophagus. So Paulo, 2003. 141 p. For

    dissertation (Masters degree) School of Medicine, University of So

    Paulo.

    Chagasic megaesophagus is a frequent clinical manifestation in patients in a

    chronic phase of Chagas disease in Central Brazil. The main sympton is

    progressive dysphagia that can lead to protein-calorie malnutrition. Surgical

    intervention is the best treatment for megaesophagus. Undernourished

    patients present a greater probability of developing complications and

    postoperative mortality. Advanced or recurrent megaesophagus can be

    treated with Serra Dria's surgical procedure, which consists of cardioplasty,

    associated with partial gastrectomy and gastrojejunal Roux-en-Y

    anastomosis. An evaluation is worthwhile of the nutritional state of patients

    with chagasic megaesophagus in the pre- and postoperative period, as the

    findings have repercussions on the surgical course. The nutritional

    consequences of Serra Dria operation should also be observed. In the

    present work, a preoperative nutritional evaluation was performed in 27

    patients with chagasic megaesophagus who were candidates for the Serra

    Dria operation. After postoperative day 90, 19 patients were reevaluated. Of

    the total patients, 75% presented megaesophagus group IV and the

    remainder recurrent megaesophagus. The nutritional state was assessed

    through subjective global assessment, anthropometry and laboratorial exams,

    besides the analysis of alimentary ingestion. In the preoperative period it was

    observed that over 60% of the patients had protein-calorie malnutrition of the

    marasmic type, characterized by: reduction in the body mass index; ponderal

    index deficit in relation to the standard values; marked depletion in the skin

    fold of the triceps, with preservation of the muscular circumference of the arm

    and of the albumin and transferrin levels. In agreement with the global

  • subjective nutritional evaluation, 2/3 of the patients presented malnutrition.

    The diagnosis of malnutrition in the preoperative by subjective global

    assessment was associated with the symptom of regurgitation. The

    preoperative nutritional state did not correlate with complications or

    postoperative mortality. The postoperative evaluation showed an increase in

    the ingestion of proteins. There was an increase in the body mass index and

    the tricipital skin fold, besides a reduction in the hemoglobin levels of the

    peripheral blood. In conclusion, patients with group IV and recurrent

    chagasic megaesophagus presented a high frequency of protein-calorie

    malnutrition. Preoperative malnutrition was not associated to postoperative

    morbidity and mortality. In the postoperative the patients presented a

    recovery in the body fat mass.

  • 1

    INTRODUO

  • 2

    1.0 Introduo

    Em 1909 Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas descreveu a

    Tripanosomase Americana e, nos anos seguintes, dedicou-se ao estudo de

    suas manifestaes clnicas. Em 1916 Chagas encontrou disfagia em

    pacientes em fase aguda da doena, e procurou associar este sintoma ao

    mal de engasgo que segundo o pesquisador era verificado nas zonas

    onde a tripanosomase era mais freqente.

    Em 1935 CORREIA NETO descreve, com detalhes, a disfagia, o

    ritmo alimentar e o carter crnico da desnutrio apresentada pelos

    pacientes com megaesfago: Depois da refeio eles bebem grande

    quantidade de gua e sentem descer parte do contedo esofagiano para o

    estmago, mas, persistindo a sensao de plenitude, procuram esvaziar o

    esfago pela via superior; ento regurgitam apenas gua, mais ou menos

    limpa, ou com pequena quantidade de alimento. A explicao do fato

    encontramo-la em Hurst: A gua ingerida vai fazendo crescer a presso

    sobre o crdia. Em dado momento este peso suficiente para romper a

    resistncia do esfncter e franquear a passagem para o estmago. Ora, os

    alimentos slidos, acumulando-se na parte inferior, tm a preferncia na

    passagem; esta mesma passagem faz diminuir a coluna lquida at o ponto

    de no poder forar o fechamento do crdia e fica retida, podendo ser

    regurgitada. Tal mecanismo protege o paciente contra a inanio precoce

    porque vem garantir a alimentao.

  • 3

    A disfagia considerada o sintoma inicial e mais constante na

    experincia de quase todos os autores. A regurgitao aparece em segundo

    lugar e, a seguir, a desnutrio (VAZ, 1991).

    REZENDE (1979), em nosso meio, analisando 100 casos

    consecutivos da doena de Chagas, encontrou disfagia e desnutrio em

    93% e 100% dos casos, respectivamente.

    BARBOSA (1981), em uma casustica de 269 pacientes tratados

    cirurgicamente pela cardioplastia Thal, detectou desnutrio grave em 38

    pacientes no pr-operatrio, o que correspondeu a 19,4% da casustica.

    O emagrecimento foi comumente descrito em pacientes que

    apresentam regurgitao, chegando caquexia em casos extremos (RAIA,

    1983; REZENDE,1997).

    NOVAES (1943) descreve casos de crianas com megaesfago,

    que apresentavam retardo do desenvolvimento somtico e caractersticas do

    infantilismo nutricional secundrio.

    Em nosso meio, SANTOS et al. (1974) descreveram 40 casos de

    pacientes com megaesfago na infncia, na faixa etria de 2 a 12 anos. A

    regurgitao foi percebida desde o incio da sintomatologia. O

    hipodesenvolvimento somtico, comprovado nestes pacientes por meio do

    dficit de peso e estatura, em relao aos valores ideais, foi atribudo ao

    megaesfago e a conseqente desnutrio.

    VAZ (1991) estudando 500 pacientes com megaesfago em

    diferentes estgios da doena, atendidos no servio de Gastroenterologia do

    Hospital das Clnicas da UFG, avaliou desnutrio, pela determinao do

  • 4

    dficit ponderal, segundo a relao peso/altura, tendo como referncia a

    tabela da Organizao Mundial de Sade. O dficit ponderal mdio,

    encontrado para o grupo de estudo, foi de 11,85 6,8 kg, contra 6,4 7,2 kg

    para o grupo de controle (p 0,001) constitudo por 60 pacientes

    chagsicos, sem megaesfago evidenciando o megaesfago como a

    causa da desnutrio. O dficit ponderal aumentou com a progresso da

    doena. Diferiu significativamente, entre os grupos I a III, mas no entre os

    grupos III e IV, da classificao de Rezende. Alm disto houve correlao

    significativa do dficit ponderal com a regurgitao.

    Apesar da incidncia de desnutrio, e da frequncia com que

    atribuida ao megaesfago, escassas so as investigaes que tm

    estudado simultaneamente diferentes parmetros nutricionais.

    Sob este prisma, VIEIRA et al. (1996) estudaram pacientes

    chagsicos com megaclon, sem distrbio da deglutio. Realizaram

    avaliao nutricional no pr e no ps-operatrio tardio, por meio de

    parmetros antropomtricos, laboratoriais, anlise da ingesto e testes

    cutneos de hipersensibilidade tardia. Observaram desnutrio

    calrico/protica tipo marasmtica em ambos os perodos de avaliao, o

    que atriburam ingesto alimentar deficiente.

    BAXTER (1993) estudou 56 pacientes adultos com megaesfago

    e 20 com cncer ressecvel de esfago. Este estudo incluiu avaliao do

    estado nutricional, que constou de investigao diettica, laboratorial e

    antropomtrica, realizada no momento da internao e no pr-operatrio

    imediato. Tais medidas demonstraram os efeitos superiores da terapia

  • 5

    nutricional enteral pr-operatria, administrada aos pacientes em fase

    domiciliar e intra-hospitalar, quando comparada com o grupo que recebeu

    terapia nutricional intra-hospitalar exclusiva.

    Abordando a questo da teraputica operatria, sobretudo para o

    megaesfago avanado, sabido que ela realizada por meio de cirurgias

    de grande porte e de risco considervel. Diversos estudos correlacionaram

    desnutrio pr-operatria com morbimortalidade no ps-operatrio, em

    diferentes casusticas (STUDLEY, 1936; CANNON et al., 1944; MULLEN et

    al., 1979).

    Diferentes autores, que adotaram o tratamento cirrgico para o

    megaesfago, referiram melhora nutricional dos pacientes no ps-

    operatrio.

    PINOTTI (1979) refere ganho ponderal em ps-operatrio em

    95% de um subgrupo de 118 pacientes, de uma casustica em que

    predominaram formas no avanadas da doena, tratados pela operao de

    Heller modificada, acompanhados de seis meses a seis anos.

    CHAIB (1983) acompanhou, no ps-operatrio, 200 pacientes

    operados por cardiomiotomia segundo a tcnica de Heller modificada, por

    um perodo de trs meses a seis anos, e observou aumento de peso em

    88% dos pacientes.

    BARBOSA (1981) registrou ganho ponderal mdio de sete

    quilogramas, em 28 pacientes operados pela tcnica de Thal, reavaliados

    entre 18 e 90 meses de ps-operatrio.

  • 6

    A operao de Serra Dria tem sido indicada para o tratamento

    do megaesfago chagsico, em diferentes estgios da doena,

    preferencialmente para o megaesfago avanado.

    DRIA (1973), em 130 casos operados pela tcnica de Serra

    Dria, numa casustica composta por pacientes em diferentes estgios da

    doena, incluindo megaesfago recidivado, observou ganho ponderal,

    remisso das queixas digestivas e mortalidade nula em todos os pacientes

    operados.

    GOLDEMBERG (1973), em 11 casos operados pela tcnica de

    Serra Dria, numa casustica composta de pacientes com megaesfago dos

    grupos III e IV, observou complicaes ps-operatrias em trs pacientes;

    mortalidade nula; dos seis pacientes que foram acompanhados no ps-

    operatrio, quatro ganharam peso.

    No servio de Cirurgia Geral do Departamento de Clnica

    Cirrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois, a

    operao de Serra Dria tem sido indicada para os tratamentos do

    megaesfago grupo IV e do megaesfago recidivado. Apesar do porte da

    operao, a morbimortalidade tem se mostrado baixa; e a recuperao

    nutricional ps-operatria parece satisfatria.

    Desta forma apresentamos as seguintes justificativas, para a

    realizao do presente estudo:

    importncia epidemiolgica;

    escassez de pesquisas em pacientes portadores de megaesfago

    chagsico, que avaliem diferentes medidas nutricionais;

  • 7

    ausncia de estudos que abordem os aspectos nutricionais relacionados

    ao restabelecimento do trnsito alimentar por meio da operao de Serra

    Dria;

    pertinncia da avaliao do risco operatrio relacionado ao estado

    nutricional.

  • 8

    OBJETIVOS

  • 9

    2.0 Objetivos

    Em um grupo de pacientes portadores de megaesfago

    chagsico grupo IV, de megaesfago recidivado e candidatos interveno

    cirrgica pela tcnica de Serra Dria:

    1 Avaliar o estado nutricional pr-operatrio.

    2 Avaliar o estado nutricional como fator de risco cirrgico.

    3 Analisar as modificaes do estado nutricional ocorridas no ps-

    operatrio, a mdio prazo.

  • 10

    REVISO DA LITERATURA

  • 11

    3.0 Reviso da literatura

    3.1 Diagnstico da desnutrio

    Na prtica clnica os pacientes tm sido caracterizados, do ponto

    de vista nutricional, por critrios: clnicos; antropomtricos; laboratoriais;

    imunolgicos; por quantificao de ingesto, e por diferentes ndices

    nutricionais compostos. Os valores das diferentes medidas tm sido

    comparados entre si quando em avaliaes seriadas , ou a padres

    considerados normais para determinados grupos populacionais.

    Vrias foram as tentativas de se estabelecer padres de

    normalidade que atendessem as necessidades em diferentes pocas e

    lugares.

    Em 1966, JELLIFFE props uma normatizao de mtodos e

    tcnicas para a avaliao do estado de nutrio, a nvel populacional, com

    definio de sinais clnicos e de padres antropomtricos laboratoriais e

    dietticos.

    De tal proposta, merecem especial ateno os padres

    antropomtricos como os valores do peso corpreo em funo da altura e

    sexo, a prega cutnea do trceps, a circunferncia muscular do brao e a

    circunferncia do brao hoje consagrados pelo uso.

    Embora o prprio autor chame a ateno para a utilidade destas

    normas de referncias gerais, alerta para a necessidade de estudos

    fixao de padres locais. Segundo JELLIFFE e outros autores, pessoas

    bem alimentadas, de diferentes grupos populacionais, tendem a apresentar

  • 12

    padres, especialmente de peso, semelhantes aos observados em

    caucasianos bem nutridos da Europa e dos Estados Unidos.

    A medida da massa muscular esqueltica utilizada em

    avaliao nutricional, por indicar indiretamente a reserva protica. Os

    padres utilizados para comparao entre medidas, tm sido muito

    questionados quanto populao e poca em que foram desenvolvidos.

    FRISANCHO (1974) mediu a PCT e a CB direita em 12.396 norte-

    americanos, brancos, de 10 estados, com idade de 0 a 44 anos. E obteve, a

    partir destas medidas, uma estimativa da massa muscular esqueltica.

    Obteve os percentis especficos de acordo com a idade e o sexo, e estudou

    o desenvolvimento e a variao da gordura subcutnea e da musculatura

    esqueltica, conforme os dois parmetros citados. Concluiu que a

    quantificao da gordura subcutnea e da musculatura esqueltica podem

    refletir as reservas calrica e protica; e que a medida da musculatura, em

    crianas, pode ser um bom indicador de crescimento. Concluiu, tambm,

    que a medida do tecido subcutneo pode apresentar limitaes para

    caracterizar estado nutricional e crescimento em populaes

    constitucionalmente mais magras.

    BLACKBURN et al. (1977) adotaram os padres descritos por

    JELLIFFE (1966) para: PI, PCT, CB e CMB; e expressaram as variveis

    medidas em percentuais destes padres.

    No Brasil, FAINTUCH et al. (1983) compararam as medidas

    antropomtricas de 472 trabalhadores urbanos da regio centro-sul, com

    idade de 18 a 65 anos, com estas tabelas internacionais de referncia. Os

  • 13

    parmetros aferidos foram o peso, altura e a antropometria do brao. A

    relao peso/altura, para ambos os sexos, mostrou-se praticamente

    superponvel aos das tabelas de BLACKBURN et al. (1977) para os

    respectivos valores mdios.

    Nota-se discrepncia em relao s reas do membro superior

    calculadas, segundo os padres deduzidos por FRISANCHO e a

    manipulao dos nmeros de BLACKBURN et al. A discrepncia menor,

    entretanto, se deu com os nmeros do ltimo autor.

    BISTRIAN (1980) chama a ateno para a importncia do uso

    dos padres mais apropriados a uma determinada populao, no

    diagnstico de desnutrio sob pena de se obter resultados conflitantes.

    Atenta, de igual modo, para a falta de correlao entre as medidas. A

    ausncia de correlao entre as medidas pode se relacionar a

    caractersticas prprias da desnutrio. Isto , se a desnutrio est

    relacionada falta de ingesto, ou se a ela se sobrepe o stress da doena

    ou infeco, com prejuzo da funo visceral.

    As protenas de transporte tm um importante lugar no

    diagnstico de deficincia protica; principalmente porque, de incio,

    pensou-se que os seus nveis sricos tinham a capacidade de identificar o

    dficit protico e estabelecer uma relao causal relacionada dieta

    (GOLDEN, 1982). sabido que a reduo da ingesto protica

    acompanhada da reduo imediata da sntese de albumina; os seus nveis

    sricos, entretanto, so mantidos s custas da redistribuio entre os

  • 14

    espaos corporais e da reduo da degradao (ROTHSCHILD et al., 1972;

    JEEJEEBHOY, 1998).

    Estes registros demonstram a falta de preciso dos nveis sricos

    de albumina para a diagnstico de desnutrio. Na deficincia de ingesto

    protica, os nveis sricos da albumina e, mesmo da transferrina, modificam-

    se to tardiamente que a sua importncia no diagnstico passa a ser

    secundria.

    Em estudos populacionais, entretanto, a albumina tem sido

    utilizada como um indicador de depleo protica visceral; neste caso, um

    valor mdio reduzido associa-se a baixa ingesto protica (GRANT et al.,

    1981).

    Apesar da albumina srica ser o marcador nutricional bioqumico

    mais freqentemente utilizado, reconhecido tambm que a sua meia-vida

    longa (de aproximadamente 19 dias) limita a sua utilizao para o

    acompanhamento de alteraes nutricionais que possam ocorrer em curto

    espao de tempo (BURRIT et al., 1984; SMITH et al., 1988).

    Em favor da transferrina como marcador de estado nutricional,

    pesa a sua meia-vida srica curta (de oito dias). Por este motivo a

    transferrina, em avaliaes seriadas, um indicador mais sensvel do

    estado das protenas secretrias viscerais, quando comparada albumina

    (BLACKBURN et al., 1979).

    No cenrio clnico, nveis sricos baixos de albumina guardam

    relao com maior permanncia hospitalar (BURRIT et al., 1984); e tm

  • 15

    relao prognstica com complicaes e mortalidade (REINHARDT et al.,

    1980).

    As taxas de albumina srica, quando consideradas juntamente

    com outros mtodos de avaliao nutricional, podem-lhes aumentar a

    capacidade preditiva. Isto foi demonstrado em 202 pacientes, submetidos

    cirurgia gastrointestinal e avaliados tambm pela ANSG (DETSKY et al.,

    1987b).

    Em 1995, COPPINI et al. demonstraram associao significativa

    entre hipoalbuminemia, reduo da PCT, presena de desnutrio avaliada

    pela ANSG e a maior freqncia de mortalidade.

    Por no existir uma nica medida capaz de diagnosticar as

    alteraes nutricionais de forma isolada e especfica, os autores, mais

    comumente, lanam mo de um conjunto de variveis: as mais adequadas

    s diferentes condies clnicas e ao que se deseja medir.

    Em 1974, BISTRIAN et al. avaliaram o estado nutricional pr-

    operatrio de 131 pacientes cirrgicos, por meio da relao peso/altura e

    antropometria do brao. Relacionaram tal avaliao a padres (JELLIFFE,

    1966). Mediram, tambm, a albumina srica em 45% dos pacientes. As

    taxas de albumina associaram-se aos valores da CMB, reforando a

    utilidade deste parmetro bioqumico para a medida do dficit protico. A

    associao, por outro lado, tambm reforou a aplicabilidade da CMB como

    indicador clnico de estado nutricional. A CMB, conforme explica o autor,

    tem a vantagem de no sofrer influncia do estado de hidratao, ao

  • 16

    contrrio do que acontece com o peso corpreo, especialmente estando o

    doente hospitalizado.

    BLACKBURN et al. (1977) sistematizaram um protocolo de

    avaliao nutricional, com ampla aplicabilidade clnica, capaz de alertar o

    mdico para o estado de desnutrio.

    A metodologia proposta por estes autores incluiu as medidas de:

    peso; altura; gasto energtico; peso atual como percentual do peso ideal;

    prega cutnea do trceps e circunferncia muscular do brao como

    percentual do padro; ndice creatinina altura; albumina srica; transferrina;

    contagem de linfcitos; reao de hipersensibilidade retardada; balano

    nitrogenado; percentual da perda de peso no passado recente; ingesto

    calrica relacionada ao gasto energtico; e rea da superfcie corprea.

    De uma maneira geral, a cada medida ou conjunto de medidas

    corresponde um componente da composio corporal, um compartimento.

    Desta forma puderam, BLACKBURN et al. (1977), traar o perfil nutricional

    dos pacientes, categorizando o tipo de desnutrio, em marasmo ou

    kwashiorkor. Este perfil metablico nutricional de valor, porque sugere a

    causa da desnutrio e permite planejar ou mesmo orientar a terapia

    nutricional.

    Uma preocupao que se deve ter na interpretao dos

    resultados diz respeito ao fato de que a variao normal de um

    compartimento desproporcional ao outro. Desta forma, prega cutnea do

    trceps de 60% do padro, corresponde uma rea de seco transversal de

    gordura de 60%. Por outro lado, circunferncia muscular do brao, de 60%

  • 17

    do padro, corresponde uma seco transversal muscular de 36% do

    padro. Portanto, para um mesmo percentual de variao, em relao ao

    padro, a depleo da CMB mais grave que a da PCT (GRAY et al.,

    1980).

    BISTRIAN et al. (1974) avaliaram pacientes cirrgicos por meio

    da medida da PCT, CMB, albumina srica e relao peso/altura.

    Diagnosticaram desnutrio colrico/protica em 50% dos pacientes. A

    relao peso/altura foi pouco sensvel para o diagnstico. A correlao entre

    CMB e albumina srica, por outro lado, foi muito significante (P

  • 18

    Ainda em 1975b, BISTRIAN et al. estudaram o ndice creatinina

    altura em pacientes adultos tendo, como grupo controle, 30 adultos jovens.

    Este ndice, no grupo controle, foi significativamente diferente do encontrado

    nos pacientes desnutridos. Conforme observaes do autor, a excreo da

    creatinina esteve reduzida em pacientes com desnutrio.

    Em 1976, estes mesmos autores caracterizaram o estado

    nutricional de 251 pacientes clnicos, hospitalizados, por meio: da medida da

    relao peso/altura; da antropometria do brao, e das taxas de albumina e

    do hematcrito. Diagnosticaram desnutrio em 44% destes pacientes;

    houve reduo da massa corprea s custas do compartimento adiposo,

    sugerindo dficit calrico. A depleo da CMB, quando presente,

    correlacionou-se reduo da albumina srica.

    Ponderam os autores que medidas avaliadas podem demonstrar

    perdas desproporcionais de diferentes tecidos ou compartimentos

    corpreos, o que associaram ao tipo de desnutrio calrico/protica

    apresentada.

    FAINTUCH et al. (1979) quantificaram alteraes de parmetros

    antropomtricos em pacientes portadores de afeces digestivas, medindo a

    relao peso/altura, a circunferncia muscular do brao e a prega cutnea

    do trceps, antes e aps intervenes eletivas de mdio e grande porte.

    Observaram reduo moderada de reservas de gordura

    concluindo que, mesmo aps intervenes cirrgicas programadas, existe

    espoliao orgnica, e que esta pode ser identificada por medidas

    antropomtricas.

  • 19

    O estado nutricional tambm pode ser medido pela quantificao

    dos compartimentos corpreos por metodologias sofisticadas, disponveis

    apenas em ambientes de pesquisa.

    COLLINS et al. (1979) avaliaram os estoques proticos, pela

    medida do nitrognio corpreo total, por meio da anlise de ativao de

    nutrons, e compararam medida da relao peso/altura e antropometria

    do membro superior, numa casustica composta de 82 pacientes cirrgicos e

    de um grupo/controle. Estas medidas foram repetidas, aps duas semanas,

    em 35 pacientes, dos quais 25 haviam sido submetidos a operao de

    grande porte; e, 10, a nutrio parenteral. O mtodo antropomtrico

    mostrou-se confivel para a avaliao da desnutrio protica, quando

    considerada a casustica em sua universalidade. No foi capaz de predizer o

    nitrognio corpreo total, em anlises individuais ou em monitorizaes a

    curto prazo.

    Tambm utilizando metodologia mais sofisticada, FORSE et al.

    (1980) avaliaram o estado nutricional de 216 pacientes. Empregaram

    parmetros antropomtricos e laboratoriais, comparando-os com a

    determinao da composio corprea pelo mtodo de diluio de istopos,

    por meio de anlise de regresso linear mltipla. As medidas

    antropomtricas e laboratoriais tiveram baixa sensibilidade e especificidade

    na determinao do estado nutricional de um paciente especfico,

    mostrando-se de valor para estudos epidemiolgicos.

    Em 1977, BISTRIAN et al. estudaram adultos hospitalizados,

    envolvendo um grupo/controle. Caracterizaram-nos como marasmticos,

  • 20

    pela medida da relao peso/altura e por valores da albumina srica

    (registrada maior ou igual a 3 g/100ml). Testaram, tambm, a imunidade

    celular destes pacientes, com o objetivo de determinar os dficits da funo

    imune quando da manuteno das taxas de albumina srica.

    Houve prejuzo da reatividade cutnea, enquanto os testes in vitro

    no se mostraram alterados.

    A contagem total de linfcitos no foi diferente entre o grupo de

    estudo e o de controle.

    Os achados confirmam que as funes vitais, dependentes do

    metabolismo protico, esto relativamente preservadas no marasmo, e que

    os nveis de albumina srica so importantes marcadores de desnutrio,

    com significado clnico, independentemente do peso corpreo.

    O marasmo foi a forma mais comum de desnutrio encontrada

    em pacientes com cncer colorretal (MEGUID, 1986) que tambm foi melhor

    caracterizado por medidas antropomtricas. Segundo este pesquisador, as

    medidas bioqumicas no se mostraram reprodutveis, devido a diferentes

    graus de desidratao detectados na casustica.

    Abordando a ingesto alimentar, sabe-se que ela pode ser

    medida em estudos epidemiolgicos, por diferentes metodologias. Estas, a

    sua vez, devero ser utilizadas de forma seletiva, na dependncia do que se

    quer avaliar. O registro alimentar, em estudos epidemiolgicos,

    considerado um mtodo semiquantitativo. Pode induzir a mudanas de

    comportamento alimentar e considerado caro, porque a sua acurcia

    depende tambm de um treinamento prvio feito por um observador

  • 21

    qualificado. Apesar disso, quando mtodos de avaliao de ingesto

    como a observao direta e a histria alimentar no so praticveis, o

    registro alimentar por trs a sete dias pode ser usado como padro ouro

    para a validao de outros mtodos (BARRET CONNOR, 1991).

    DEHOOG (1998) chama a ateno para o fato de que o registro

    alimentar documenta a ingesto como ela ocorre, sendo, portanto, mais

    apropriado para avaliaes em domiclio.

    Em 1989, DWORKIN et al. avaliaram o estado nutricional de

    pacientes com AIDS, com diferentes formas clnicas da doena. Estudaram

    a associao da ingesto de nutrientes com o desenvolvimento ou

    manuteno da desnutrio, utilizando o registro alimentar de 72 horas.

    Caracterizaram o estado nutricional por meio de medidas antropomtricas e

    laboratoriais.

    Os pacientes foram instrudos a proceder ao registro da ingesto

    habitual, qualitativa e quantitativamente. Estes registros foram revistos junto

    ao paciente, com o objetivo de ficarem mais completos e confiveis.

    Os autores chamam a ateno para a importncia da avaliao

    de ingesto alimentar. Demonstram que ela foi igual entre os grupos de

    pacientes, e no se associou a outras medidas nutricionais. Reafirmam a

    importncia da participao de outros elementos como alteraes da

    absoro e metabolismo para o desenvolvimento e manuteno da

    desnutrio em AIDS.

  • 22

    3.2 Desnutrio e morbimortalidade

    A desnutrio, diagnosticada por diferentes metodologias,

    associa-se morbimortalidade.

    SELTZER et al., em 1982, avaliaram 4.382 pacientes cirrgicos

    adultos, candidatos a cirurgias eletivas, utilizando a perda absoluta de peso

    como o nico marcador nutricional. Demonstraram que pacientes com perda

    de peso maior que 4,53 quilos apresentavam um aumento de 19 vezes na

    taxa de mortalidade.

    CANNON et al. (1944) demonstraram que, no soro de animais de

    experimentao com depleo protica, havia uma baixa concentrao de

    anticorpos e de fraes da globulina. Associaram a depleo protica s

    reservas e capacidade de sntese de protenas sricas. De acordo com

    estes autores, de maneira anloga, em pacientes cirrgicos, a desnutrio

    causada por ingesto, absoro ou utilizao inadequada de uma protena

    de alta qualidade, poder conduzir depleo das reservas teciduais de

    protenas, antes e depois da operao, com conseqente prejuzo na

    sntese de anticorpos, ainda que os outros elementos necessrios sntese

    protica estejam presentes.

    Em 1955, RHOADS e ALEXANDER estudaram a associao

    entre hipoproteinemia e infeco. Em estudo retrospectivo, com 102

    pacientes, dos quais 42 tinham reduo desta medida, demonstraram

    associao entre infeco e hipoproteinemia.

    Em 1979, BUZBY et al. desenvolveram o ndice nutricional

    prognstico, que um modelo preditivo, com aplicao clnica. Este ndice

  • 23

    se fundamenta nas medidas: da reserva corporal de gordura pela PCT; da

    competncia imunolgica; e das taxas de albumina e transferrina.

    Representa o risco que um paciente tem, individualmente, de desenvolver

    complicaes ps-operatrias.

    Em 1980, MULLEN et al., identificaram, por meio do ndice

    nutricional prognstico, o subgrupo de uma populao heterognea de

    pacientes cirrgicos que tiveram reduo significativa da morbimortalidade

    com o uso de terapia nutricional pr-operatria.

    SMITH (1988) tambm utilizou este ndice em pacientes

    submetidos cirurgia gastrointestinal de grande porte, num experimento

    randomizado com grupo/controle. Usou nutrio parenteral quando o ndice

    nutricional prognstico indicou risco nutricional intermedirio. No observou

    diferena significativa quanto a morbimortalidade entre o grupo que recebeu

    nutrio parenteral e o grupo/controle. As diferenas no foram observadas,

    segundo o autor, em decorrncia do pequeno tamanho da amostra.

    VIEIRA et al. (1996), em pacientes chagsicos portadores de

    megaclon, sem disfagia, demonstraram a associao significativa entre a

    ocorrncia de complicaes infecciosas ps-operatrias e o risco cirrgico

    definido pelo ndice nutricional prognstico.

    WAITZBERG (1981; 1983) props um ndice sugestivo de

    desnutrio que foi calculado pela somatria de valores ponderais atribudos

    s medidas de estado nutricional (%PP, %PI, %PCT, %CMB, albumina,

    linfocitometria e hematcrio). Avaliou 68 pacientes adultos: no pr-

    operatrio, e uma semana aps a cirurgia. Observou que pacientes

  • 24

    desnutridos, no pr e no ps-operatrio tiveram maior permanncia

    hospitalar. Os classificados como desnutridos pela avaliao ps-operatria

    apresentavam maior morbidade que os no desnutridos.

    Outros pesquisadores tm demonstrado o valor prognstico de

    diferentes medidas nutricionais.

    MULLEN et al. (1979) estudando prospectivamente 64 pacientes

    cirrgicos, demonstraram o valor preditivo de morbimortalidade das taxas de

    albumina e transferrina sricas.

    A anergia cutnea associou-se s baixas concentraes de

    albumina e transferrina, bem como sepsis e mortalidade, em 229

    pacientes hospitalizados e referenciados para acompanhamento e terapia

    nutricional (HARVEY et al., 1979). A concentrao da transferrina aumentou

    nos pacientes que tiveram alta hospitalar; permaneceu estvel nos que

    faleceram. A concentrao de albumina, nos pacientes que tiveram alta,

    manteve-se prximo ao normal. Nos que faleceram, caiu significativamente.

    MAIA et al. (1984), tambm estudaram a associao de anergia

    cutnea em pr-operatrio com o prognstico ps-operatrio em portadores

    de patologias cirrgicas do aparelho digestivo. Demonstraram que num

    grupo de pacientes recebendo nutrio parenteral, aqueles que

    apresentaram melhora da resposta dos testes cutneos tiveram menor

    morbimortalidade ps-operatria.

    BOZZETI et al. (1985) avaliaram 162 pacientes cirrgicos com

    cncer. Empregaram medidas antropomtricas, bioqumicas e imunolgicas,

    objetivando encontrar possveis marcadores de sepsis ps-operatria. Os

  • 25

    valores das protenas totais, da albumina, da colinesterase e da capacidade

    total de ligao com o ferro, foram significativamente diferentes para os

    pacientes com e sem infeco em ps-operatrio. Destas medidas, somente

    a capacidade total de ligao com o ferro e as protenas totais tiveram uma

    contribuio independente para o risco de sepsis ps-operatria.

    Num estudo prospectivo, ZERPA et al. (1987) avaliaram o

    impacto da doena sobre o estado nutricional e imunolgico em 38

    pacientes portadores de cncer de esfago. Encontraram alto grau de

    desnutrio calrico/protica que, neste grupo de pacientes, se associou a

    deficincia da resposta imunolgica.

    PEDERSEN et al. (1992) diagnosticaram o estado nutricional

    pr-operatrio de 47 pacientes que sofreram amputao de membro inferior

    em conseqncia de isquemia. Avaliaram a medida da perda de peso, a

    prega cutnea do trceps, a circunferncia muscular do brao, a albumina e

    a pr-albumina sricas. Os pacientes desnutridos tiveram maior dificuldade

    de cicatrizao de feridas, mais complicaes clnicas e maior permanncia

    hospitalar, quando comparados com os no desnutridos.

    NASCIMENTO et al. (1991) encontraram desnutrio pr-

    operatria em 31,5% de 241 pacientes cirrgicos, numa casustica em que

    predominou intervenes sobre o aparelho digestivo, parede abdominal e

    sistema urinrio. Utilizaram parmetros antropomtricos, ndices

    hematolgicos e inqurito nutricional.

    Os desnutridos tiveram maiores taxas de mortalidade e de

    infeco ps-operatria.

  • 26

    HICKMAN et al. (1979) estudaram, em pacientes com cncer

    colorretal, a associao entre medidas do peso corpreo e de taxa de

    albumina com morbimortalidade. Pacientes com hipoalbuminemia tiveram

    maior morbimortalidade; esta, mais acentuada entre os obesos.

    WINTERS et al. (1983) estudaram, retrospectivamente, o valor

    preditivo das taxas de albumina e da linfocitometria, medidas em 126

    pacientes adultos, em pr-operatrio de cirurgia gastrointestinal. reduo

    destas medidas associou-se maior morbimortalidade ps-operatria.

    LEITE et al. (1987) avaliaram 117 pacientes adultos, em pr-

    operatrio de cirurgia de grande porte do aparelho digestivo. Mediram:

    variveis antropomtricas, albumina srica, transferrina, provas de

    reatividade cutnea, ndice nutricional prognstico, e avaliaram clinicamente

    os pacientes. Compararam as medidas nutricionais dos pacientes que no

    apresentaram complicaes com as dos que apresentaram e, mais, as dos

    pacientes que sobreviveram com as dos que morreram. Registraram

    diferena, com significado estatstico, para os valores de: albumina,

    transferrina, ndice nutricional prognstico e, tambm, para as provas de

    reatividade cutnea. Concluram que estas medidas tm o mesmo valor

    preditivo; que este no aumenta quando se associam diferentes medidas; e

    que a albumina pode, isoladamente, desempenhar esta funo de marcador

    nutricional.

    WARNOLD et al. (1983) estudaram, prospectivamente, 215

    pacientes cirrgicos sem neoplasia maligna, medindo: percentual de perda

    de peso, peso corpreo em relao ao padro, circunferncia muscular do

  • 27

    brao, e albumina srica. Definiram desnutrio quando duas ou mais

    variveis mostraram-se alteradas. Concluram que o estado nutricional tem

    valor preditivo de complicaes e de maior permanncia hospitalar; e que

    variveis no nutricionais, como idade, durao da cirurgia e diagnstico,

    influenciam a capacidade preditiva do estado nutricional.

    BRENNER et al. (1989) avaliaram o estado nutricional de

    pacientes em pr-operatrio de cirurgias de grande porte, com o objetivo de

    estudar a capacidade preditiva das medidas sobre a morbimortalidade ps-

    operatria. Concluram que as medidas da antropometria do membro

    superior e a dinamometria, comparadas a padres de referncia, no so

    apropriadas para a triagem dos pacientes com risco, devido s

    possibilidades de erro relacionadas ao examinador, inerentes ao paciente

    e aos padres de referncia.

    Tem sido demonstrada, portanto, de forma pouco contestvel, a

    capacidade preditiva dos mtodos objetivos de avaliao nutricional

    tradicionalmente utilizados.

    A avaliao clnica, por outro lado, tambm tem se mostrado um

    mtodo capaz de identificar pacientes com risco nutricional.

    PETTIGREW et al. (1981) avaliaram 218 pacientes em pr-

    operatrio de cirurgia gastrointestinal de grande porte. Mediram parmetros

    antropomtricos, laboratoriais, e funo muscular. A avaliao clnica geral

    foi direcionada pesquisa de fatores de risco. Os pacientes foram

    acompanhados no ps-operatrio e distribudos em categorias, conforme a

    sua evoluo. O estudo demonstrou que as taxas de protenas plasmticas

  • 28

    foram importantes para selecionar pacientes de risco, e que a evoluo

    clnica tambm foi to eficaz quanto qualquer outro indicador.

    importante, porm, salientar, que a avaliao clnica, tal como

    consta no protocolo, antes de avaliao de estado nutricional representou

    uma avaliao geral de risco pr-operatrio.

    BAKER et al. (1982) avaliaram 59 pacientes cirrgicos, no pr-

    operatrio, por meio de medidas objetivas e mtodo clnico. O estudo

    demonstrou: a repetitibilidade do mtodo clnico; a correlao do mtodo

    clnico com parmetros objetivos, bem assim a capacidade prognstica do

    mtodo. A capacidade prognstica do mtodo clnico ficou demonstrada

    pelo aumento da morbidade ps-operatria caracterizada pela maior

    incidncia de infeco, freqncia de uso de antibiticos e maior

    permanncia hospitalar entre os pacientes desnutridos.

    DETSKY et al. (1987a) padronizaram este mtodo clnico de

    avaliao, introduzindo uma verso em forma de questionrio fundamentado

    na histria clnica e no exame fsico, denominado Avaliao Nutricional

    Subjetiva Global (ANSG).

    FAINTUCH et al. (1988), em trabalho pioneiro no Brasil,

    utilizaram a ANSG e, tambm, medidas objetivas para avaliar, em pr-

    operatrio, 23 pacientes com cncer digestivo. Avaliando o valor prognstico

    do protocolo, entre as diferentes variveis, encontraram associao entre a

    reduo da ingesto alimentar e os critrios de evoluo ps-operatria

    adotados no caso , durao da hospitalizao e operabilidade da massa

    tumoral.

  • 29

    COPPINI et al. (1995) estudaram 100 pacientes portadores de

    doenas diversas, tambm por meio de parmetros objetivos e da ANSG. O

    estudo demonstrou desnutrio em 17% da amostra pela ANSG que se

    associou significativamente queda da albumina srica, da hemoglobina, da

    PCT e da CMB. Houve associao significativa entre mortalidade, presena

    de desnutrio avaliada pela ANSG, hipoalbuminemia e reduo da PCT.

    DETSKY et al. (1987b) estudaram, em pr-operatrio, 202

    pacientes portadores de doenas diversas do aparelho digestivo, com

    predomnio de patologias gstricas e do intestino grosso, por meio de

    medidas nutricionais objetivas e ANSG. Destes pacientes, 31% foram

    classificados pela ANSG como desnutridos. Combinando a ANSG com as

    medidas objetivas de estado nutricional, demonstraram que os pacientes

    com maior risco foram os classificados como desnutridos graves (classe C

    da ANSG), e que tinham menores nveis de albumina.

    3.3 Desnutrio outras conseqncias

    A desnutrio tem sido associada s alteraes de volume e

    funo cardaca. As alteraes de volume cardaco so determinadas pela

    somatria de fatores que aumentam o trabalho cardaco (como anemia e

    hipermetabolismo) e de outros que diminuem o trabalho cardaco (como

    hipometabolismo e reduo do volume sanguneo).

    De uma forma geral, pacientes desnutridos tm reduo do

    volume cardaco relacionada com a perda de peso corpreo.

    Proporcionalmente, porm, a perda de peso corpreo maior.

  • 30

    Em pacientes com insuficincia cardaca, por outro lado,

    desnutrio contribui para o aumento da morbimortalidade e constitui um

    fator de risco isolado (ANKER et al., 1997).

    A desnutrio hospitalar foi identificada como varivel

    independente, com valor preditivo de mortalidade e complicaes

    infecciosas e no infecciosas (CORREIA e WAITZBERG, 2003). Estes

    autores demonstraram que complicaes no infecciosas (como falncia

    respiratria, falncia cardaca e parada cardaca) so mais freqentes entre

    os desnutridos. Estes resultados foram associados disfuno contrtil da

    musculatura respiratria, reduo da capacidade funcional da musculatura

    esqueltica e reduo da funo cardaca observadas na desnutrio.

    Os mesmos autores demonstraram que, alm da desnutrio,

    outras variveis (como presena de cncer e infeco, idade acima de 60

    anos e tratamento clnico) tambm podem influenciar a mortalidade

    hospitalar.

    DOEKEL et al. (1976) estudaram sete indivduos normais, que

    receberam soluo composta de gua, eletrlitos e de 500 cal glicdicas, por

    via parenteral. No final do 10 dia houve decrscimo da taxa metablica e da

    resposta ventilatria hipxia. Segundo estes autores, a reduo desta

    ltima varivel pode contribuir para hipoxemia e falncia respiratria;

    sobretudo quando associada a condies pr-existentes. Concluram que

    problemas respiratrios so, potencialmente, mais graves entre os pacientes

    desnutridos.

  • 31

    A fora da musculatura respiratria e a ventilao voluntria

    mxima esto reduzidas na desnutrio. Reduzem a capacidade de

    resposta dessa musculatura, principalmente na doena traco-pulmonar

    (ARORA e cols., 1982). Estes autores (em 16 pacientes desnutridos e 16

    bem nutridos) avaliaram testes espiromtricos e o estado nutricional que

    foi caracterizado por medidas antropomtricas e laboratoriais. O grau de

    perda de peso associou-se reduo da fora da musculatura respiratria.

    Concluram que pacientes desnutridos, mesmo sem doena pulmonar,

    podem ser mais susceptveis a complicaes respiratrias; tanto pela

    reduo da fora muscular (que diminui a efetividade da tosse) como por

    fatores imunolgicos ligados desnutrio (que podem favorecer a

    infeco).

  • 32

    CASUSTICA E MTODOS

  • 33

    4.0 Casustica e Mtodos

    4.1 Caracterizao da casustica

    Foram estudados prospectivamente, de janeiro de 2001 a

    setembro de 2002, 27 pacientes adultos, chagsicos, portadores de

    megaesfago, com indicao de tratamento cirrgico pela operao de

    Serra Dria. Destes, 23 pacientes foram consecutivamente admitidos

    (demanda espontnea) no servio de Cirurgia Geral do Departamento de

    Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de

    Gois; e quatro no Servio de Cirurgia Geral do Hospital Ortopdico de

    Goinia Professor Geraldo Pedra.

    Estes pacientes foram submetidos avaliao do estado

    nutricional por ocasio da admisso hospitalar; e reavaliados entre o 90 e

    120 dia de ps-operatrio.

    A idade mdia dos pacientes foi de 58,0 10,5 (mn. = 37; mx. =

    81). Destes, 74,1% do sexo masculino e 25,9% do sexo feminino (Anexo

    11).

    Na presente casustica predominou a raa branca (70,4%). Os

    demais pacientes eram negros (11,10%) e mulatos (18,50%).

    Dos pacientes estudados, 20 apresentaram megaesfago grupo

    IV, segundo critrio radiolgico (REZENDE, 1982) e, sete, megaesfago

    recidivado (Anexo 10).

    Os pacientes apresentavam outras afeces associadas ao

    megaesfago. O anexo 10 apresenta a caracterizao propedutica

  • 34

    complementar dos pacientes realizada no pr-operatrio. A tabela 1

    relaciona as principais afeces associadas.

    TABELA 1 PRINCIPAIS AFECES ASSOCIADAS AO MEGAESFAGO

    NMERO DE PACIENTES AFECES ASSOCIADAS

    Absoluto %

    Megaclon

    Diverticulose

    Colelitiase

    Megabulbo

    Insuficincia cardaca compensada

    Hipertenso arterial

    Cardiopatia isqumica

    Arritmia ou distrbio de conduo

    Enfisema pulmonar

    lcera duodenal

    13

    02

    01

    01

    02

    03

    01

    22

    01

    01

    48,2

    7,4

    3,7

    3,7

    7,4

    11,1

    3,7

    81,5

    3,7

    3,7

    4.1.1 Critrios de incluso

    Adotou-se, como critrios de incluso:

    1 Diagnstico de megaesfago grupo IV (REZENDE, 1982), ou

    megaesfago recidivado, pelo estudo radiolgico do esfago, estmago e

    duodeno.

    2 Provas sorolgicas positivas para doena de Chagas

    3 Indicao de tratamento pela operao de Serra Dria

    4 Concordncia em participar do estudo, por meio do

    consentimento informado (Anexo 8).

    As provas sorolgicas utilizadas para o diagnstico da doena de

    Chagas foram a hemaglutinao indireta, imunofluorescncia indireta e

  • 35

    ELISA sendo considerado soropositivo o paciente com positividade para

    pelo menos duas reaes (LUQUETTI, 1999).

    Os registros das observaes individuais utilizadas para incluso

    dos pacientes encontram-se nos anexos 9, 10 e 11.

    4.1.2 Critrios de excluso

    excluso considerou-se:

    1 - Estado de conscincia alterado, que impossibilitasse o

    paciente de responder as indagaes do protocolo da avaliao subjetiva

    global ou falta de um acompanhante que pudesse faz-lo.

    2 - Miocardiopatia descompensada

    3 - Doena hepatobiliar

    4 - Nefropatia

    5 - Diabetes

    6 - Antecedentes de interveno cirrgica de grande porte h

    menos de seis meses.

    O diagnstico de miocardiopatia descompensada foi realizado por

    especialista (cardiologista), fundamentado em dados clnicos,

    eletrocardiograma e radiografia do trax.

    Os mtodos utilizados para excluir as outras doenas

    mencionadas foram provas funcionais convencionais: hepticas (dosagem

    de bilirrubinas e transaminases), renais (dosagem de uria e creatinina),

    diabetes (glicemia de jejum).

  • 36

    Exames adicionais:

    O enema opaco foi realizado rotineiramente.

    A presena de megaclon, fundamentada no quadro clnico e no

    estudo radiolgico do clon, no constituiu critrio de excluso.

    A esofagogastroduodenoscopia foi realizada, de rotina, aps

    limpeza mecnica de esfago, para auxiliar o diagnstico, afastar uma

    possvel associao de leso neoplsica e para complementar o estudo do

    estmago e do duodeno.

    4.2 Mtodo

    4.2.1 Planejamento geral da pesquisa

    Os registros de dados se processaram com utilizao de fichas e

    tabelas, as quais, excetuando-se as dos anexos 3 e 7, elaboradas

    especificamente para este protocolo.

    Para as finalidades deste trabalho, os pacientes foram

    selecionados a partir da demanda espontnea do Hospital das Clinicas da

    UFG.

    Obedecidos os critrios de incluso e excluso, e a aceitao em

    participar da pesquisa conforme consentimento informado (Anexo 8), foi

    iniciada a avaliao do estado nutricional, que se completou no perodo

    mximo de seis dias com o paciente hospitalizado. Aps este perodo, os

    pacientes foram submetidos ao tratamento cirrgico do megaesfago.

  • 37

    O ps-operatrio foi acompanhado, at alta ou bito, por um

    observador que desconhecia a avaliao nutricional pr-operatria. Todas

    as complicaes ps-operatrias foram registradas (Anexo 6).

    Aps perodo no inferior a 90 dias, os pacientes foram

    submetidos a nova avaliao do estado nutricional, em regime ambulatorial,

    quando foi aplicado o mesmo protocolo utilizado na avaliao pr-

    operatria.

    Avaliou-se o estado nutricional pr-operatrio de 27 pacientes.

    Esta avaliao baseou-se nos conceitos de BISTRIAN et al. (1974, 1975 e

    1976); DETSKY et al. (1987a, 1987b); BLACKBURN et al. (1977).

    Em 18 pacientes foi possvel realizar o acompanhamento do

    estado nutricional, aps 90 a 120 dias de ps-operatrio.

    4.2.2 Sistematizao tcnica da operao de Serra Dria e rotina pr e

    ps-operatria

    Esta operao obedeceu a sistematizao tcnica proposta por

    Dria em 1973:

    1 - Esofagogastroanastomose laterolateral (operao de Grndhal).

    2 - Gastrectomia parcial (Billroth II).

    3 - Anastomose jejuno-jejunal terminolateral entre as alas

    aferente e eferente (y de Roux).

    A operao, desta forma idealizada, est esquematizada na figura 1:

  • 38

    Figura 1 Operao de Serra Dria

    O preparo pr-operatrio constou de jejum por 24 horas. No dia

    que precedeu a cirurgia foi realizada a limpeza mecnica do esfago (com

    soluo salina, por meio de sonda nasogstrica). A sonda foi reposicionada

    no per-operatrio e mantida, no ps-operatrio, de 24 a 48 horas.

    Todos os pacientes submeteram-se a limpeza mecnica do clon

    no dia anterior cirurgia.

    O cateterismo vesical e a tricotomia abdominal foram realizados

    na sala cirrgica, aps induo anestsica.

    O antibitico utilizado no ps-operatrio foi a cefalotina (na

    dosagem de 1g a cada seis horas, por 48 horas). A primeira dose foi

    administrada durante a induo anestsica.

    FONTE: DRIA, OBS. Tratamento cirrgico do megaesfago operao de Serra Dria. Rev. Goiana Med., v.19, p.185-193, 1973.

  • 39

    O ato cirrgico, em todos os casos, foi conduzido por cirurgio

    familiarizado com a tcnica descrita, professor ou assistente do Servio de

    Cirurgia Geral do Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de

    Medicina da Universidade Federal de Gois.

    4.2.3 Avaliao Nutricional Subjetiva Global (ANSG)

    A ANSG foi realizada nas primeiras 48 horas de internao e

    precedeu os mtodos objetivos. A todos os pacientes, no pr e no ps-

    operatrio, aplicou-se um roteiro (Anexo 3) adaptado a partir da

    sistematizao proposta por DETSKY et al. (1987a).

    Este roteiro permite coletar dados de anamnese e de exame

    fsico.

    Atravs da anamnese:

    Perda de peso nos ltimos seis meses: a partir dos valores

    informados de peso atual e do habitual (o de seis meses antes da

    internao), obteve-se o percentual de perda de peso. O padro da

    alterao de peso foi tambm pesquisado.

    Alterao do padro da ingesto: avaliou-se o tipo da

    mudana, a durao, e os aspectos quantitativos da mudana ocorrida.

    Queixas digestivas: consideraram-se significativas aquelas com

    freqncia diria por mais de duas semanas.

    Capacidade funcional fsica: inicialmente definiu-se se ocorreu

    ou no modificao nas atividades dirias do paciente. Em caso afirmativo,

    foram caracterizados grau e tempo em que se deu a modificao.

  • 40

    Ao exame fsico:

    O exame fsico, realizado por meio de inspeo e palpao,

    direcionou-se avaliao da perda de gordura e massa muscular, e

    presena de lquido no espao extravascular.

    A partir destes dados o paciente foi classificado em uma das trs

    graduaes do estado nutricional:

    A Bem nutrido.

    B Moderadamente desnutrido.

    C Gravemente desnutrido.

    4.2.4 Avaliao antropomtrica

    avaliao antropomtrica foram medidas as variveis:

    Peso Atual (PA)

    O peso atual foi medido pela manh (balana antropomtrica

    mecnica), paciente em jejum, bexiga vazia, descalo, roupas leves. O valor

    medido foi registrado em quilogramas.

    Altura (ALT)

    A altura foi medida por meio de haste milimetrada, acoplada

    prpria balana. O valor, registrado em centmetros.

  • 41

    ndice de Massa Corprea (IMC)

    O peso medido (PA) foi correlacionado altura, numa relao

    que estabelece o ndice de massa corprea (IMC).

    IMC = 2AlturaPA

    Onde: PA = Peso atual (em kg)

    Altura = Altura (em m)

    Os valores calculados foram distribuidos entre as seguintes faixas

    de IMC:

    < 19; 19 25; 25 30

    Valores de IMC < 19 foram considerados reduzidos

    (NIGHTINGALE et al., 1996).

    Peso Ideal (PI) e Porcentagem de Peso Ideal (%PI)

    O peso ideal de cada paciente foi obtido a partir de tabelas com

    base na altura e sexo (Anexo 7), conforme proposto por BLACKBURN et al.

    (1977), adaptado de JELLIFFE (1966).

    A porcentagem do peso ideal foi calculada por meio da correlao

    entre o valor do peso atual medido e do peso ideal, segundo a relao:

    100xPIPA

    =)PI(%

    Onde: PA = Peso atual

    PI = Peso ideal

  • 42

    Valores calculados entre 80 e 120% no indicaram reduo; de

    80 a 60% indicaram reduo moderada e, menores que 60%, reduo

    grave. (BLACKBURN, 1977).

    Porcentagem de Perda de Peso (% PP)

    A partir do peso atual (aferido), e do peso habitual nos ltimos

    seis meses (informado), foi possvel calcular a porcentagem de perda de

    peso.

    Para os dois perodos de avaliao considerou-se, como peso

    habitual, o de 6 meses antes da operao.

    100xH)Habitual(PPeso

    Atual(PA)PesoH)Habitual(PPesoPP%

    =

    O valor da porcentagem de perda de peso foi interpretada

    conforme BLACKBURN et al. (1977). Segundo estes autores, perdas de

    peso de at 10% nos ltimos seis meses so consideradas significativas e >

    10% so consideradas graves.

    O percentual de perda de peso no foi calculado apenas para um

    paciente (Obs. 10), que no tinha conhecimento do peso habitual.

    Prega Cutnea do Trceps (PCT)

    A prega cutnea do trceps foi medida em todos os pacientes por

    meio de um paqumetro Lange Skinfold Caliper, conforme a seguinte

    padronizao:

  • 43

    O paciente foi examinado em p, com o brao no dominante

    relaxado pendente ao lado do corpo. Esta medida foi aferida no ponto mdio

    de uma linha imaginria traada do acrmio ao olcrano, na linha mediana

    do brao. Com o polegar e o indicador da mo esquerda, o examinador

    pinou e tracionou a pele e o tecido celular subcutneo, no ponto marcado,

    constituindo uma prega que se posicionou paralela ao maior eixo do

    membro.

    Com o paqumetro na mo direita o examinador mensurou a

    prega cutnea dois a trs segundos aps o alinhamento das hastes. Foram

    tomadas trs medidas consecutivas, considerando-se as fraes de

    milmetros. A mdia aritmtica destas medidas foi o valor final considerado.

    O valor aferido foi correlacionado com o padro segundo a relao:

    100xpadroPCTmedidaPCT

    PCT% =

    Foram considerados como padro os valores de 12,5 mm para o

    sexo masculino e 16,5 mm para o sexo feminino (JELLIFFE, 1966).

    Circunferncia do Brao (CB)

    A circunferncia do brao foi igualmente aferida no ponto mdio

    do membro no dominante, estando este pendente, paralelo ao tronco. O

    ponto para medida foi definido da mesma forma que para a avaliao da

    prega cutnea do trceps. Utilizou-se uma fita mtrica com escala em

    centmetros; praticaram-se trs leituras e sua mdia aritmtica constituiu-se

    na medida final.

  • 44

    Estas medidas foram correlacionadas ao padro, segundo a

    seguinte relao:

    100xpadroCBmedidaCB

    CB% =

    Foram considerados como padro os valores simplificados de

    29,3 cm e 28,5 cm, respectivamente, para os sexos masculino e feminino

    (JELLIFFE, 1966).

    Circunferncia Muscular do Brao (CMB)

    O clculo do valor da CMB foi realizado por meio de uma relao

    aritmtica, onde o resultado (em cm) foi obtido a partir dos valores aferidos

    da CB em cm, e da PCT em mm, como se segue:

    CMB = CB (cm) 0,314 X PCT (mm)

    Os resultados desta operao foram correlacionados com o

    padro, segundo a relao:

    100xpadroCMB

    calculadaCMBCMB% =

    Foram considerados, como padro, os valores simplificados de

    CMB do adulto, de 25,3 cm e 23,2 cm, respectivamente, para os sexos

    masculino e feminino (JELLIFFE, 1966).

    Os resultados da relao das variveis PA, PCT, CB e CMB, com

    os respectivos valores padres, foram expressos em porcentagem.

  • 45

    De acordo com a classificao modificada de BLACKBURN

    (1977), apresentada na Tabela 2, estas variveis foram categorizadas como:

    sem depleo

    moderadamente depletadas

    gravemente depletadas

    TABELA 2 - CLASSIFICAO DAS VARIVEIS NUTRICIONAIS CONFORME SEUS VALORES PERCENTUAIS EM RELAO AOS PADRES

    *CLASSIFICAO PORCENTAGEM DO PADRO

    Sem depleo 120 80

    Depleo Moderada 80 60

    Depleo Grave < 60

    * Exceto a CMB, para a categoria obesidade

    Os pacientes com medidas antropomtricas acima de 120% do

    ideal, foram considerados obesos (ITALLIE, 1980).

    4.2.5 Avaliao Laboratorial

    Os exames laboratoriais foram realizados em sangue venoso,

    colhido pela manh, paciente em jejum por pelo menos 12 horas. Todos os

    exames foram realizados no Laboratrio Clnico do Hospital das Clnicas da

    Universidade Federal de Gois.

    Foram realizadas as seguintes dosagens:

    Albumina srica

    A albumina foi dosada pela tcnica do verde bromocresol

    metodologia colorimtrica de ponto final. Os valores foram expressos em g/dl.

  • 46

    Os valores obtidos foram interpretados conforme recomendaes

    de BLACKBURN et al. (1977), e modificadas por WAITZBERG (1981).

    Foram considerados normais, valores acima ou iguais a 3,5 g/dl;

    moderadamente reduzidos quando entre 2,8 e 3,49 g/dl; e gravemente

    reduzidos, quando menores que 2,8 g/dl.

    Transferrina srica

    A transferrina srica foi determinada diretamente por meio de

    radioimunodifuso. Os resultados, expressos em mg/dl, foram interpretados

    segundo GRANT et al. (1981). Foram considerados normais se > 200 mg/dl;

    com reduo moderada se situados entre 150 a 200 mg/dl e, com reduo

    grave, quando < 150 mg/dl.

    Ferritina srica

    Esta varivel foi dosada por eletroquimioluminescncia

    (metodologia automatizada). Taxas de ferritina iguais ou menores que 10

    ng/ml foram consideradas reduzidas (BRAGA, 1998).

    Hemoglobina e hematcrito

    Estes dois parmetros integram o hemograma completo, que

    foi realizado por metodologia automatizada. A hemoglobina foi aferida

    pela cianometa-hemoglobina; o hematcrito, pela microcentrifugao do

    sangue. Os valores foram expressos, respectivamente, em g/dl e

    porcentagem. E foram interpretados segundo os ndices adaptados de

  • 47

    SAUBERLICH et al. (1973), tambm adotados por SCRIMSHAW (1977),

    apresentados na tabela 3.

    TABELA 3 INTERPRETAO DOS VALORES DA HEMOGLOBINA E DO HEMATCRITO CONFORME OS PADRES ADOTADOS

    EXAME SEXO NORMAL REDUO MODERADA REDUO

    GRAVE

    Masculino > 14 14 12 < 12 Hemoglobina (g/dl)

    Feminino > 12 12 10 < 10

    Masculino > 44 44 37 < 37 Hematcrito (%)

    Feminino > 38 38 31 < 31

    Dosagem de ferro srico

    O ferro srico foi dosado por mtodo enzimtico, com automao.

    Adotou-se, como referncia, os limites inferiores dos padres de 53 g/dl

    para o sexo masculino e de 49 g/dl para o sexo feminino.

    Linfocitometria

    A contagem total de linfcitos foi obtida por metodologia

    automatizada. Os valores, expressos em nmeros de clulas por mm3 de

    sangue; os resultados, interpretados conforme BLACKBURN et al. (1977).

    Foram consideradas normais contagens (de linfcitos) maiores que

    1.500 clulas por mm3; moderadamente reduzidos, valores entre 900 e

    1.500 clulas por mm3; e gravemente reduzidos, menores que 900

    clulas por mm3.

  • 48

    Classificao nutricional dos pacientes de acordo com a

    freqncia de alteraes das variveis antropomtricas e

    laboratoriais

    As variveis antropomtricas PA, PCT, CB, CMB foram

    correlacionadas aos padres. Os resultados, expressos em porcentagem,

    foram distribudos nas categorias propostas por BLACKBURN et al. (1977).

    As variveis laboratoriais (dosagem da albumina, transferrina,

    hemoglobina, hematcrito e contagem de linfcitos) foram interpretadas de

    acordo com os padres e distribudas nas respectivas categorias.

    4.2.6 Clculo estimativo das necessidades calricas e proticas dirias

    A estimativa das necessidades calricas, em kcal / 24 h, foi feita a

    partir da equao de Harris Benedict, que calcula o gasto energtico basal

    (GEB) do paciente considerando o peso, a altura, a idade e o sexo.

    Equao para o sexo masculino:

    GEB = 66 + (13,7 x P) + (5 x A) (6,8 x I)

    Equao para o sexo feminino:

    GEB = 665 + (9,6 x P) + (1,7 x A) (4,7 x I)

    P = peso (medido em kg)

    A = altura (medida em cm)

    I = idade (em anos)

    O gasto energtico total foi calculado multiplicando-se o valor do

    GEB por 1,3 (fator atividade), uma vez que em todos os casos os pacientes

    encontravam-se deambulando, com atividade fsica moderada.

  • 49

    Para estimar-se as necessidades proticas considerou-se que,

    para uma ingesto calrica adequada, 10 a 15% do gasto energtico total

    deve ser representado por protenas (VANNUCCHI, 1990) e que cada

    grama de protena contm quatro calorias.

    A partir destes dados estimou-se a necessidade protica diria

    em gramas, sendo que, neste trabalho, o percentual de protenas

    considerado adequado foi de quinze por cento.

    4.2.7 Avaliao da ingesto calrica e protica e sua relao com as

    necessidades tericas

    Ingesto calrica

    Caracterizou-se a ingesto calrica dos pacientes atravs do

    registro dirio da ingesto por trs dias consecutivos considerada de

    forma qualitativa e quantitativa (BARRET-CONNOR, 1991; DWORKIN et al.,

    1989).

    Os registros foram realizados pelo paciente e/ou familiar

    previamente treinados, utilizando-se formulrio prprio (Anexo 4). Os dados

    do perodo pr-operatrio foram anotados no hospital e os do ps-

    operatrio no domiclio.

    As informaes foram revisadas pelo examinador, na

    presena do paciente e/ou familiar.

    Alm da ingesto alimentar, registrou-se a ocorrncia de

    regurgitao.

  • 50

    Os dados foram anotados em medidas caseiras, e depois

    convertidos nas correspondentes gramagens, segundo as tabelas de

    SOARES et al. (1991); PINHEIRO et al. (1993); NAVES et al. (1994).

    Posteriormente, foram avaliados quanto aos valores em calorias (kcal),

    utilizando-se tabela de composio dos alimentos (FRANCO, 1992).

    A mdia dos valores obtidos em trs dias de registro foi

    considerado como o valor mdio de ingesto.

    Relao entre ingesto e necessidades tericas

    Calculou-se a variao percentual dos valores mdios de

    ingesto calrico e protica, em relao as necessidades tericas

    atravs da seguinte frmula:

    100xeNecessidad

    eNecessidadIngestoPercentualVariao

    =

    Quando os resultados desta variao percentual foram negativos,

    a ingesto esteve aqum das necessidades. O contrrio ocorreu com

    valores positivos. Resultados igual a zero indicaram equilbrio entre a

    ingesto e a necessidade.

    Estes resultados tambm expressaram de maneira indireta o

    percentual do valor de ingesto, em relao as necessidades calricas.

    Utilizando-se estes valores percentuais de ingesto, pode-se

    distribuir os pacientes em faixas de valores de ingesto, estabelecidas

    empiricamente: > 120; 120 80; 80 60; < 60.

  • 51

    4.2.8 Acompanhamento ps-operatrio

    Com o objetivo de se estudar o valor prognstico da ANSG os

    pacientes foram acompanhados (at a alta ou bito) e monitorados, quanto

    a ocorrncia ou no de complicaes ps-operatrias, por um observador

    que no teve conhecimento da classificao nutricional pr-operatria.

    As complicaes foram caracterizadas conforme parmetros

    (clnicos, laboratoriais ou radiolgicos) fundamentados nos critrios de

    BUZBY et al. (1980) e registradas em formulrio prprio (Anexo 6).

    Outros dados como permanncia hospitalar ps-operatria,

    assistncia em UTI por mais de 24 h, tempo de ventilao mecnica em PO

    foram, tambm, observados e relacionados classificao nutricional.

    Definio das complicaes:

    1 Infeco de parede: sinais flogsticos, com supurao ou necrose

    de tecidos.

    2 Deiscncia de ferida: ruptura de ferida cirrgica, com ou sem

    exposio de estruturas intracavitrias.

    3 Abscesso intraabdominal ou extraperitoneal: drenagem

    espontnea ou cirrgica de secreo purulenta da rea operada.

    4 Infeco urinria: confirmao laboratorial, pela presena de mais

    de 100.000 colnias / ml de urina, no exame bacteriolgico.

    5 Infeco pulmonar: caracterizada clinicamente e pelo achado de

    infiltrados novos ou persistentes na radiografia de trax, bem como

    por leucocitose ou leucopenia.

    6 Sepse ou bacteremia: presena de um sinal de bacteremia

    (temperatura axilar 38,5 e/ou calafrios) com, pelo menos, uma

    hemocultura positiva.

  • 52

    7 Choque sptico: quadro clnico de bacteremia, hipotenso e

    choque, e necessidade de uso de drogas inotrpicas.

    8 Alteraes hepticas: aumento de bilirrubinas sricas, em relao

    aos nveis de admisso.

    9 Insuficincia renal: oligria ou anria, com aumento dos nveis de

    creatinina srica em relao aos nveis admissionais; ou

    necessidade de mtodo dialtico.

    10 Atelectasia lobar: caracterizada clinicamente com confirmao

    radiolgica.

    11 Insuficincia cardaca: caracterizada clinicamente associada a

    alteraes radiolgicas, com necessidades de tratamento.

    12 Insuficincia respiratria: necessidade de assistncia ventilatria

    por mais de 6 horas aps a cirurgia, por meio de mscara,

    intubao ou traqueostomia, com ou sem ventilao mecnica.

    13 Hemorragia de trato gastrointestinal: hematmese e/ou melena

    com necessidade de transfuso sangunea ou com documentao

    endoscpica ou operatria do sangramento.

    14 Acidente vascular cerebral: desenvolvimento de deficincias

    neurolgicas, no existentes previamente.

    15 Infarto do miocrdio: caracterizao clnica, confirmada por

    alteraes enzimticas e/ou do eletrocardiograma.

    16 Fistula gastrointestinal, biliar ou pancretica: exteriorizao de

    secreo ou comprovao laboratorial, radiolgica ou durante

    reinterveno cirrgica.

    17 Parada cardiorrespiratria: cessao temporria ou permanente de

    respirao ou batimentos cardacos, necessitando de suporte

    mecnico ventilatrio, assim como massagem cardaca.

  • 53

    18 leo adinmico: ausncia de rudos hidroareos e de trnsito

    digestivo por perodo maior ou igual a cinco dias.

    4.2.9 Anlise estatstica

    Para possibilitar a comparao de dados utilizaram-se testes

    estatsticos (VIEIRA, 1999; STEEL et al., 1960; MONTEIRO, 2000).

    Nos casos em que se fez a associao entre freqncias

    observadas em duas populaes (de pacientes desnutridos e no-

    desnutridos), divididas em duas categorias independentes, aplicou-se o

    teste Exato de Fisher no estudo da ocorrncia de regurgitao persistente

    em pr-operatrio e no estudo da morbidade e mortalidade ps-operatria.

    Nos casos em que a comparao envolvia variveis quantitativas

    e contnuas, obtidas em duas populaes distintas, em que o desejado foi

    comparar a mdia, o teste utilizado foi o teste t-Student para dados

    independentes. Este teste foi aplicado no estudo do nmero de

    complicaes ps-operatrias, nm