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Avaliação do Paciente Avaliação do Paciente NeurológicoNeurológico
Dra. Viviane Cordeiro VeigaDra. Viviane Cordeiro Veiga
Unidades de Terapia Intensiva NeurológicaUnidades de Terapia Intensiva Neurológica
Hospital Beneficência PortuguesaHospital Beneficência Portuguesa
Alterações do nível de Alterações do nível de consciênciaconsciência
�� Sonolência: indivíduos que despertam sob Sonolência: indivíduos que despertam sob leve estímulo.leve estímulo.
�� Torpor: indivíduos que apresentam Torpor: indivíduos que apresentam comprometimento da fala e diminuição comprometimento da fala e diminuição comprometimento da fala e diminuição comprometimento da fala e diminuição das atividades físicas e mentais.das atividades físicas e mentais.
�� Coma: ausência de consciência e da Coma: ausência de consciência e da capacidade de despertar. Indivíduo capacidade de despertar. Indivíduo encontraencontra--se completamente irresponsivo.se completamente irresponsivo.
Recuperação
COMA
Morte Recuperação da
Consciência
Morte Encefálica
Exame do Paciente ComatosoExame do Paciente Comatoso
�� Postura do corpo e dos membrosPostura do corpo e dos membros�� Presença de movimentos espontâneos em Presença de movimentos espontâneos em
um ou nos dois lados do corpoum ou nos dois lados do corpo�� Posição da cabeça e dos olhosPosição da cabeça e dos olhos�� Posição da cabeça e dos olhosPosição da cabeça e dos olhos�� Ritmo e frequência respiratóriaRitmo e frequência respiratória�� Rigidez de nucaRigidez de nuca
Exame ClínicoExame Clínico
�� Avaliação pupilasAvaliação pupilas�� miose/midríasemiose/midríase�� iso/anisocoriaiso/anisocoria�� reflexo fotomotorreflexo fotomotor�� reflexo fotomotorreflexo fotomotor
�� Escala de coma Escala de coma –– GlasgowGlasgow
�� Escala de Ramsay (sedados)Escala de Ramsay (sedados)
ESCALAS NEUROLÓGICASESCALAS NEUROLÓGICAS
�� PadronizamPadronizam aa avaliaçãoavaliação neurológicaneurológica dede umaumamaneiramaneira objetiva,objetiva, reprodutívelreprodutível ee universaluniversal..
�� ESCALAESCALA DEDE GLASGOWGLASGOW:: ((33 –– 1515))�� ESCALAESCALA DEDE GLASGOWGLASGOW:: ((33 –– 1515))
ABERTURAABERTURA OCULAROCULAR
RESPOSTARESPOSTA VERBALVERBAL
RESPOSTARESPOSTA MOTORAMOTORA
ABERTURA OCULARABERTURA OCULAR
44 –– AberturaAbertura ocularocular espontâneaespontânea
33 –– AberturaAbertura ocularocular aoao estímuloestímuloverbalverbalverbalverbal
22 –– AberturaAbertura ocularocular aoao estímuloestímulodolorosadolorosa
11 –– AusênciaAusência dede aberturaabertura ocularocular
Estímulo dolorosoEstímulo doloroso
RESPOSTA VERBALRESPOSTA VERBAL
5.5. OrientadoOrientado.. (O(O pacientepaciente responderesponde coerentementecoerentemente eeapropriadamenteapropriadamente àsàs perguntasperguntas sobresobre seuseu nomenome eeidade,idade, ondeonde está,está, aa datadata etcetc..))
4.4. DesorientadoDesorientado (O(O pacientepaciente responderesponde àsàs perguntasperguntascoerentementecoerentemente masmas háhá algumaalguma desorientaçãodesorientação eecoerentementecoerentemente masmas háhá algumaalguma desorientaçãodesorientação eeconfusãoconfusão..))
3.3. PalavrasPalavras inapropriadasinapropriadas.. (Fala(Fala aleatória,aleatória, masmas semsemtrocatroca conversacional)conversacional)..
2.2. SonsSons ininteligíveisininteligíveis.. (Gemendo,(Gemendo, semsem articulararticularpalavraspalavras..))
1.1. AusenteAusente..
RESPOSTA MOTORARESPOSTA MOTORA
6.6. ObedeceObedece ordensordens verbaisverbais.. (O(O pacientepaciente fazfazcoisascoisas simplessimples quandoquando lhelhe éé ordenadoordenado..))
5.5. LocalizaLocaliza estímuloestímulo dolorosodoloroso..
4.4. RetiradaRetirada inespecíficainespecífica àà dordor..4.4. RetiradaRetirada inespecíficainespecífica àà dordor..
3.3. PadrãoPadrão flexorflexor àà dordor ((decorticaçãodecorticação))..
2.2. PadrãoPadrão extensorextensor àà dordor ((descerebraçãodescerebração))..
1.1. SemSem respostaresposta motoramotora..
ESCALA DE GLASGOWESCALA DE GLASGOW
�� ClassificaçãoClassificação dodo TraumaTrauma cranioencefálicocranioencefálico(ATLS,(ATLS, 20052005))
�� 33--88 == gravegrave (necessidade(necessidade dede intubaçãointubação�� 33--88 == gravegrave (necessidade(necessidade dede intubaçãointubaçãoimediata)imediata)
�� 99--1313 == moderadomoderado
�� 1414--1515 == leveleve
Princípios GeraisPrincípios GeraisTamanho da Tamanho da
PupilaPupilaResposta ao Resposta ao
estímulo estímulo luminosoluminoso
AlteraçãoAlteração Local da lesão Local da lesão estruturalestrutural
Causas Causas metabólicasmetabólicas
ReativasReativas Pupilas normaisPupilas normais NenhumaNenhuma NenhumaNenhuma
ReativasReativas Pupilas pontinas Pupilas pontinas (puntiformes)(puntiformes)
Ponte (lesão das vias Ponte (lesão das vias simpáticas simpáticas descendentes)descendentes)
Opiáceos Opiáceos (arreativas)(arreativas)
ReativasReativas Miose bilateralMiose bilateral Cerebral disfuso; Cerebral disfuso; diencéfalo (hipotálamo; diencéfalo (hipotálamo; hemorragtia talâmica)hemorragtia talâmica)
Encefalopatia Encefalopatia metabólicametabólicaAnóxia (fase inicial)Anóxia (fase inicial)
Não reativasNão reativas Pupilas médioPupilas médio--fixasfixas Mesencéfalo (lesão Mesencéfalo (lesão tanto de vias simpáticas tanto de vias simpáticas
GlutetimidaGlutetimida(4(4--5 mm de diâmetro)5 mm de diâmetro) tanto de vias simpáticas tanto de vias simpáticas
como parassimpáticas)como parassimpáticas)
Não reativasNão reativas Pupilas tectais Pupilas tectais (5(5--8 mm de diâmetro)8 mm de diâmetro)
Tecto mesencefálicoTecto mesencefálico AnticolinérgicosAnticolinérgicosParada cardíacaParada cardíaca
ReativasReativas Miose unilateralMiose unilateral Trato simpático (p.ex., Trato simpático (p.ex., Sd Claude BernardSd Claude Bernard--Horner)Horner)
Não reativaNão reativa Midríase paralítica Midríase paralítica unilateralunilateral
Núcleo ou fibras do NC Núcleo ou fibras do NC III (p.ex., hérnia uncal)III (p.ex., hérnia uncal)
reativas
reativas
isocóricas e não reativas
isocóricas e reativas
reativas
isocóricas e não reativas
Sd Claude-Bernard-HornerParalisia do NC III
ESCALA DE RAMSAYESCALA DE RAMSAY
�� OO objetivoobjetivo éé avaliaravaliar oo graugrau dede sedaçãosedação dedepacientespacientes emem usouso dede fármacosfármacos sedativossedativos..
�� NelaNela estãoestão contempladoscontemplados doisdois tipostipos dede�� NelaNela estãoestão contempladoscontemplados doisdois tipostipos dedesituaçõessituações:: pacientespacientes acordadosacordados eeinconscientesinconscientes..
ESCALA DE RAMSAYESCALA DE RAMSAY
GrauGrau 11 --pacientepaciente ansioso,ansioso, agitado,agitado, colaboracolabora ee atendeatende
GrauGrau 22 --cooperativo,cooperativo, orientado,orientado, tranqüilotranqüilo colaboracolabora eeatendeatende
GrauGrau 33 --sonolento,sonolento, atendendoatendendo aosaos comandoscomandosGrauGrau 33 --sonolento,sonolento, atendendoatendendo aosaos comandoscomandos
GrauGrau 44 --dormindo,dormindo, responderesponde rapidamenterapidamente aoaoestímuloestímulo glabelarglabelar ouou aoao estímuloestímulo sonorosonorovigorosovigoroso
GrauGrau 55 --dormindo,dormindo, responderesponde lentamentelentamente aoao estímuloestímuloglabelarglabelar ouou aoao estímuloestímulo sonorosonoro vigorosovigoroso
GrauGrau 66 --dormindo,dormindo, semsem respostaresposta
Diagnóstico Diferencial ComaDiagnóstico Diferencial Coma
�� Intoxicação: álcool, drogas sedativas, opiáceosIntoxicação: álcool, drogas sedativas, opiáceos�� Distúrbios metabólicos: anóxia, hiponatremia, Distúrbios metabólicos: anóxia, hiponatremia,
hipernatremia, uremiahipernatremia, uremia�� Infecções sistêmicas gravesInfecções sistêmicas graves
ChoqueChoque�� ChoqueChoque�� Estados pósEstados pós--comiciais, status epiléticoscomiciais, status epiléticos�� EclâmpsiaEclâmpsia�� Hidrocefalia agudaHidrocefalia aguda�� Hipertermia grave, hipotermiaHipertermia grave, hipotermia
Monitorização PICMonitorização PIC
Pressão intracranianaPressão intracraniana•• Manter abaixo de 20 Manter abaixo de 20
mmHgmmHg
•• PPC PPC ≥≥ 60 mmHg60 mmHg
��PPC = PAM PPC = PAM -- PICPIC��PPC = PAM PPC = PAM -- PICPIC
•• Características das Características das
ondas:ondas:
��COMPLACÊNCIACOMPLACÊNCIALundberg (1960)Lundberg (1960)
CURVA P.I.C.CURVA P.I.C.P1
P2P3
P1
P2 P3
NORMALCOMPLACÊNCIA
Derivação Ventricular ExternaDerivação Ventricular Externa
•• Monitorização PIC.Monitorização PIC.•• Controle HIC Controle HIC –– Drenagem Drenagem
LCR:LCR:�� Suficiente para manter a PIC por Suficiente para manter a PIC por
volta de 15 mmHg volta de 15 mmHg volta de 15 mmHg volta de 15 mmHg
•• Dificuldade:Dificuldade:�� Ventrículos pequenos.Ventrículos pequenos.
•• Complicações principais:Complicações principais:�� Obstrução.Obstrução.�� Infecção.Infecção.
~ 15 mmHg
DVEDVE
�� Zerar no conduto auditivo externoZerar no conduto auditivo externo�� Inspecionar a região de inserção do Inspecionar a região de inserção do
catetercateter�� Anotar débito, aspecto e cor da drenagem Anotar débito, aspecto e cor da drenagem �� Anotar débito, aspecto e cor da drenagem Anotar débito, aspecto e cor da drenagem
do líquordo líquor�� Evitar tracionamento do cateterEvitar tracionamento do cateter�� Nunca aspirar ou injetar solução no Nunca aspirar ou injetar solução no
catetercateter
Protocolo INETI -2008
CuidadosCuidados
�� Cabeceira elevada 30º.Cabeceira elevada 30º.�� Sedação e analgesiaSedação e analgesia�� Protetor gástricoProtetor gástrico
Controle glicemiaControle glicemia�� Controle glicemiaControle glicemia�� Mudança de decúbitoMudança de decúbito�� DietaDieta
www.ineti.med.bwww.ineti.med.b
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