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OSWALDO HENRIQUE SOUZA FONSECA AVALIAÇÃO POR MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA DA ADAPTAÇÃO DO INSTRUMENTO ENDODÔNTICO DE PATÊNCIA AO FORAME APICAL Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia). ORIENTADOR: Prof. Dr.José Freitas Siqueira Jr. UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO 2008

AVALIAÇÃO POR MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA … · microscópio eletrônico de varredura a adaptação do instrumento endodôntico ao forame apical de 20 primeiros pré-molares

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OSWALDO HENRIQUE SOUZA FONSECA

AVALIAÇÃO POR MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE

VARREDURA DA ADAPTAÇÃO DO INSTRUMENTO

ENDODÔNTICO DE PATÊNCIA AO FORAME APICAL

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).

ORIENTADOR:

Prof. Dr.José Freitas Siqueira Jr.

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

RIO DE JANEIRO

2008

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RESUMO O estabelecimento da patência foraminal e sua manutenção durante o preparo

químico-mecânico tem sido considerado importante na limpeza e desinfecção

da porção mais apical do canal. O objetivo deste estudo foi avaliar através do

microscópio eletrônico de varredura a adaptação do instrumento endodôntico

ao forame apical de 20 primeiros pré-molares inferiores divididos em 2 grupos.

No primeiro grupo, foi avaliado o primeiro instrumento que travou a 1 mm além

do forame apical, enquanto no segundo grupo, foi analisado um instrumento

com diâmetro acima do primeiro a travar 1 mm além do forame apical. Foi

possível concluir que, a despeito do grupo testado, nenhum instrumento

apresentou adaptação a todo perímetro do forame apical, mesmo após

alargamento da constricção apical um calibre acima do diâmetro anatômico.

Palavras-chave: Preparo químico-mecânico; Patência foraminal; Tratamento

endodôntico

iv

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ABSTRACT

The establishment of apical foramen patency and its maintenance during

chemomechanical preparation has been considered an important step as to

cleaning and disinfection of the very apical part of the root canal. The purpose

of this study was to evaluate the adaptation of endodontic file to the apical

foramen of extracted teeth using scanning electron microscopy. Twenty

mandibular first premolars were divided in two groups. In the first group, it was

evaluated the first file to bind at 1 mm beyond the apical foramen. In the second

group, the apical canal was enlarged one file size above the file that bound 1

mm beyond the apical foramen. It was possible to conclude that no instrument,

regardless of the group tested, showed adequate adaptation to the apical

foramen, not even after enlargement of the apical constriction.

Key-words: Chemomechanical preparation; apical patency; endodontic

treatment.

v

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SUMÁRIO

Agradecimentos ii

Resumo Iv

Abstract v

Introdução 1

Revisão de literatura 3

Anatomia do sistema de canais radiculares 3

Soluções irrigadoras 7

Instrumentação 9

Preparo apical 18

Patência Foraminal 23

Proposição 28

Materiais e métodos 29

Resultados 31

Discussão 47

Conclusão 51

Referências bibliográficas 52

Anexo 1 58

Anexo 2 59

vi

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1

INTRODUÇÃO

Por muitos anos, acreditou-se que o principal fator envolvido no sucesso

do tratamento endodôntico era a realização de uma obturação compacta,

tridimensional do sistema de canais radiculares (INGLE & BAKLAND, 1994).

Embora a importância da obturação não deva ser negada, é preciso ressaltar

que o sucesso do tratamento endodôntico reside na eliminação, ou máxima

redução possível, de irritantes do interior do sistema de canais radiculares

(LOPES & SIQUEIRA, 2004).

O preparo químico-mecânico tem por objetivo a limpeza e a modelagem

do canal radicular por meio do emprego de instrumentos endodônticos, de

substâncias ou soluções químicas auxiliares e da irrigação-aspiração (LOPES

& SIQUEIRA, 2004).

A desinfecção do sistema de canais radiculares visa a eliminação de

microrganismos, seus produtos e a limpeza visa eliminar o tecido pulpar vivo ou

necrosado. Essa limpeza ocorre devido à ação de um instrumento endodôntico,

quando este se encontra em contato com as paredes do canal radicular,

associado com substâncias químicas auxiliares que irão complementar tanto a

desinfecção quanto a limpeza do sistema de canais radiculares (LOPES &

SIQUEIRA, 2004).

Como a região apical do sistema de canais radiculares pode manter

microrganismo que provocariam a inflamação perirradicular nessa região, se

faz necessário o debridamento para que ocorra a remoção desses patógenos

(BAUGH & WALLACE, 2005).

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E para que ocorra uma melhor remoção microbiana, é necessário que os

canais sejam instrumentados a diâmetros maiores na região apical,

possibilitando assim maior penetração das substâncias irrigadoras, que

promoverá ao melhor prognóstico para o tratamento endodôntico (SHUPING et

al., 2000; SIQUEIRA et al.,1999).

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REVISÃO DE LITERATURA

Anatomia do sistema de canais radiculares

O conhecimento da anatomia do sistema de canais radiculares é de

fundamental importância para o tratamento endodôntico. Alguns estudos têm

relatado sobre a complexidade da anatomia interna dos dentes (VERTUCCI,

1984; TEIXEIRA et al., em 2003; SERT et al., em 2004), incluindo a do primeiro

pré-molar inferior. BAISDEN et al., em 1992, descreveram a anatomia interna

do primeiro pré-molar inferior, a forma do sistema de canais radiculares, o tipo

de configuração do canal, o nível em que canais múltiplos bifurcam e outras

variações anatômicas. Selecionaram cento e seis primeiros pré-molares

humanos esquerdos e direitos inferiores que tinham sido extraídos previamente

por não terem possibilidade de restauração devido à cárie, ao trauma, à

doença periodontal ou por razões ortodônticas. Eles concluíram que a forma do

canal radicular era predominantemente oval ou arredondada e que os canais

em forma de C foram associados geralmente ao nível da bifurcação do canal

de configurações tipo IV de Weine.

WU et al.(2000) investigaram o diâmetro apical do canal nas raízes de

dentes humanos para determinar a prevalência e a extensão de canais ovais.

Esta investigação foi realizada em 180 dentes humanos extraídos, cujas raízes

foram seccionadas horizontalmente em 2, 3, 4, e 5 mm do ápice. Os diâmetros

do canal foram mensurados com um microscópio. Em 293 (25%) dos 1181

cortes transversais avaliados, foi encontrado um canal oval (o maior diâmetro

do canal era pelo menos 2 vezes o menor diâmetro). Em alguns grupos

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dentários, a porcentagem de canais ovais excedeu a 50% e, na maioria dos

casos, o diâmetro maior diminuiu apicalmente; isto é, o canal tendeu a ficar

mais arredondado. Concluíram que o canal oval é comum nos 5 mm apicais e

muitos deles seriam impossíveis de instrumentar completamente sem perfurar

ou enfraquecer significativamente as raízes.

PONCE & FERNADEZ (2003) avaliaram a localização histológica da

junção CDC e os diâmetros do forame apical e do canal radicular na junção do

CDC, utilizando dezoito dentes anteriores superiores. Obtiveram 269 seções

histológicas as quais foram avaliadas em microscópio ótico. Observaram que a

extensão mais longa do cemento no canal radicular é nos caninos e que este

valor diminuiu nos incisivos laterais e ainda mais nos incisivos centrais; o

diâmetro maior do forame apical correspondeu ao dos incisivos laterais,

seguidos pelos caninos e pelos incisivos centrais; o diâmetro do canal radicular

na junção do CDC era maior nos caninos e menor nos incisivos centrais e

laterais.

MARROQUÍN et al. (2004) avaliaram a distância entre a constrição

apical e o ápice anatômico, a freqüência de foraminas acessórias e o número,

a forma e o diâmetro da constrição apical utilizando um total de 1.097 molares

permanentes extraídos. A análise foi feita por meio de estereomicroscópio com

auxílio de microcomputador em um aumento de 40x. Os resultados mostraram

que a distância média entre a constrição apical e o ápice anatômico era 0,86

mm para os molares superiores e 1 mm para os molares inferiores. Os autores

relataram que a forma mais comum da constrição apical é oval.

Conseqüentemente, seriam necessários para dar forma à área da constrição

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apical a utilização de dois instrumentos com diâmetros maiores que a primeira

lima a atingir o limite apical em 86,56% das amostras e três ou mais

instrumentos em apenas 13,44%. Eles concluíram que a morfologia da região

coronária do canal radicular até a constrição apical e o elevado desvio padrão

obtido neste estudo sugere uma porcentagem elevada de falha ao selecionar

um instrumento apical inicial.

CLEGHORN et al.(2007), em uma revisão detalhada da literatura sobre

a morfologia da raiz e do canal radicular do primeiro pré-molar inferior,

relataram dados sobre 6.700 dentes e estes estudos foram divididos em

estudos anatômicos que relatam o número de raízes e de canais e a morfologia

apical. Os autores verificaram que aproximadamente 98% dos dentes nestes

estudos foram unirradiculares, a incidência de duas raízes foi de 1,8% e de três

raízes, quando relatadas, foram de 0,2%. Quatro raízes eram raras e foram

encontradas em menos de 0,1% dos dentes estudados. Em estudos da

morfologia interna do canal, revelaram que em 75,8% dos dentes foi

encontrado um canal, dois ou mais canais foram encontrados em 24,2% e um

forame apical foi encontrado em 78,9% dos dentes, visto que 21,1% tiveram

dois ou mais forames apicais. Os autores concluíram que a morfologia da raiz e

do canal radicular do pré-molar pode ser complexa e requer a avaliação

cuidadosa antes da terapia do canal radicular.

CLEGHORN et al.(2007), em outra revisão detalhada da literatura

sobre a morfologia da raiz e do canal radicular do segundo pré-molar inferior

humano, compararam os resultados encontrados na revisão citada

anteriormente sobre o primeiro pré-molar inferior. Utilizaram estudos

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publicados que citaram a anatomia e a morfologia do segundo pré-molar

inferior de mais de 7.700 dentes e estes estudos foram divididos em estudos

anatômicos que relatam o número de raízes e de canais e a anatomia apical. O

resultado obtido foi que quase todos os dentes nos estudos anatômicos foram

uniradiculares (99,6%), a incidência de 2 raízes (0,3%) e de 3 raízes (0,1%) era

extremamente rara. Os estudos anatômicos da morfologia interna do canal

mostraram que 91% dos dentes tinha um canal; um forame apical foi

encontrado em 91,8% dos dentes e a incidência de mais do que uma raiz

(0,4%), mais de um sistema de canais (9,9%), e mais de um forame (8,2%) é

mais baixa do que aquela do primeiro pré-molar inferior (2,0%, 24,2%, e 21,1%,

respectivamente).

HASSANIEN et al.(2008) relacionaram a posição da junção

cemento-dentinária e a constrição apical do forame apical nos pré-molares

inferiores, assim como mediram o diâmetro do canal nestes vários pontos.

Seus resultados mostraram que a junção cemento-dentinária foi detectada na

distância média de 0,3 mm do forame apical com diâmetro médio do canal de

0,32 mm, visto que a constrição apical foi detectada na distância média de um

forame apical de 1,2 mm com diâmetro do canal de 0,22 mm.

AWAWDEH & AL-QUDAH, em 2008, investigaram a anatomia do

canal radicular e 900 pré-molares inferiores extraídos de uma população

Jordaniana. Avaliaram o tipo de canais radiculares, a presença e posição de

canais laterais, as anastomoses transversais, a posição de forames apicais e a

freqüência de delta apical. As médias de comprimento do primeiro e segundo

pré-molares inferiores foram de 22,6 mm (variação 18 – 27,5 mm) e 22,2 mm

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(variação 16 – 26,5 mm), respectivamente. Morfologias variáveis do canal

radicular foram encontradas nos primeiros pré-molares inferiores; dois forames

apicais separados foram encontrados em 33% dos dentes com dois canais,

comparado a 6,2% com o de um forame apical. Os dentes com três forames

apicais separados eram escassos (2,2%) e a maioria dos segundos pré-

molares inferiores teve um único canal; 72% das raízes apresentaram sistemas

de canal do tipo I, enquanto que 22,8% das raízes tiveram dois canais com os

dois forames apicais separados e concluíram que a prevalência de canais

múltiplos nos pré-molares inferiores jordanianos investigados era elevada,

especialmente para o segundo pré-molar inferior, em comparação com os

estudos precedentes executados em populações da origem racial diferente.

Soluções irrigadoras

Outra variável importante no tratamento endodôntico é a substância

química auxiliar utilizada no preparo químico-mecânico do sistema de canais

radiculares. Essas substâncias são utilizadas no interior dos canais radiculares

com a finalidade de promover a dissolução de tecidos orgânicos vivos ou

necrosados, a eliminação ou máxima redução possível de microrganismo, a

lubrificação, a quelação de íons cálcio e a suspensão de detritos oriundos da

instrumentação (LOPES & SIQUEIRA, 2004).

A solução irrigadora mais utilizada mundialmente é o hipoclorito de

sódio, pois apresenta uma série de propriedades, tais como, atividade

antimicrobiana, solvente de matéria orgânica, desodorizante, clareadora,

lubrificante e baixa tensão superficial (LOPES & SIQUEIRA, 2004).

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O hipoclorito de sódio é utilizado como substância irrigadora nas

concentrações entre 0,5% a 5,25%. SIQUEIRA et al. (2000) compararam ex

vivo a redução bacteriana intracanal produzida pela instrumentação e pela

irrigação com soluções de hipoclorito de sódio nas concentrações de 1%, 2,5%

e 5,25% utilizando 40 dentes uniradiculares humanos extraídos. Os canais dos

dentes foram contaminados por uma cultura pura de Enterococcus faecalis. Os

dentes foram divididos em três grupos experimentais utilizando a solução de

hipoclorito de sódio nas diferentes concentrações e um grupo controle

utilizando solução salina esterilizada. Foi concluído que o hipoclorito de sódio

teve efeito significativamente superior à solução salina, independentemente da

concentração. Além disso, a ausência de diferenças significantes entre as 3

concentrações testadas indicou que a troca regular e o uso de grandes

quantidades de irrigantes devem manter a eficácia antibacteriana da solução

de hipoclorito de sódio, compensando os efeitos da concentração.

SIQUEIRA et al. (2002) compararam a redução bacteriana intracanal

produzida por duas técnicas de instrumentação e diferentes regimes de

irrigação. Foi utilizada a técnica dos movimentos contínuos de rotação

alternada (MRA) com instrumentos manuais e a técnica das limas Greater

Taper (GT) acionadas a motor e como solução irrigadora foi utilizado o

hipoclorito de sódio a 2,5%, o hipoclorito alternado com o ácido cítrico a 10% e

o hipoclorito alternado com a clorexidina. Os resultados desse estudo

demonstraram que todos os regimes de irrigação foram significantemente

efetivos na eliminação bacteriana dos canais radiculares. No entanto, nem o

ácido cítrico, tampouco a clorexidina, associados ao hipoclorito de sódio

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ofereceram melhores resultados quando comparados com o hipoclorito de

sódio usado isoladamente.

Outra característica importante das soluções irrigadoras é a capacidade

de ser solvente de matéria orgânica. NAENNI et al., em 2004, avaliaram a

capacidade de dissolução de tecidos necróticos da solução aquosa de

clorexidina, do peróxido de hidrogênio, do ácido peracético, do

dicloroisocianureto e das soluções de ácido cítrico, comparando-os ao efeito de

dissolução do hipoclorito de sódio a 1%. Concluíram que nenhuma das

soluções testadas, à exceção do hipoclorito de sódio a 1%, dissolvem maiores

quantidades de tecido. Já MARENDING et al., em 2007, avaliaram o impacto

da concentração do hipoclorito de sódio sobre a dentina radicular sob

condições controladas de laboratório. Foram usadas concentrações de

hipoclorito a 1%, 5% e 9% e como controle foi utilizado água purificada. Os

resultados mostraram que o hipoclorito de sódio a 1% não causou uma

redução significativa no módulo de elasticidade da dentina ou da força flexural

quando comparado aos espécimes imersos em água, ao contrário dos

espécimes tratados com hipoclorito do sódio nas concentrações de 5% e 9%,

que apresentaram o módulo de elasticidade da dentina e os valores de força

flexural próximos da metade.

Instrumentação

A instrumentação do canal radicular quando associada a uma substância

irrigadora promoverá a limpeza do conteúdo pulpar do canal radicular, sendo

de fundamental importância para a eliminação de patógenos presentes no

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interior do canal radicular e a total remoção de tecido vivo ou necrótico do seu

interior.

LEEB, em 1983, avaliou o efeito da ampliação da embocadura do canal

na instrumentação apical, realizado com brocas Gates-Glidden. Nenhuma

alteração óbvia no trajeto da inserção do instrumento foi produzida. Foi

observado também que o teste padrão de aderência de restos de dentina tinha

mudado e após o uso das brocas Gates-Glidden número 2 os restos

encontravam-se somente na ponta do instrumento. O autor concluiu que a

ampliação da embocadura antes da instrumentação promove a eliminação de

interferências dentinárias cervicais e facilita a instrumentação.

STABHOLZ et al., em 1995, avaliaram a eficácia da detecção tátil da

constrição apical no alargamento e não alargamento dos canais radiculares

utilizando 120 canais radiculares de pacientes adultos. Em 68 dentes, cujos

canais, não foram alargados, uma lima tipo K número 15 ou número 20 foi

usada para detectar a sensação da constrição apical. Em 52 dentes, limas

Hedström, brocas Gates-Glidden número 2 e número 4, e limas ultra-sônicas

foram usadas para ampliar o orifício do canal e alargar a parte coronária antes

de testar a sensação tátil da constrição apical. Após colocada uma lima tipo K

número 15 ou número 20 em cada canal radicular, foi realizado um exame

radiográfico e a distância entre a ponta da lima e o ápice radiográfico foi

medida. A posição da ponta da lima foi classificada em dentro de 1 mm aquém

do ápice radiográfico, mais de 1 mm aquém do ápice radiográfico e além do

ápice radiográfico. No grupo sem pré-alargamento, 32,3% dos canais

radiculares foram classificados em dentro de 1 mm aquém do ápice

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radiográfico, em comparação a 75% no grupo com pré-alargamento. Cerca de

26% dos canais radiculares no grupo sem pré-alargamento e aproximadamente

4% dos canais no grupo com pré-alargamento foram incluídos na categoria de

mais de 1 mm aquém do ápice radiográfico. As limas introduzidas nos canais

radiculares com pré-alagamento tiveram uma incidência significativamente

mais baixa de sobre-extensão do que aquelas colocadas dentro dos canais

sem pré-alargamento - 21% contra 41%. A capacidade de determinar a

constrição apical pela sensação tátil foi aumentada significativamente quando

os canais eram pré-alargados.

HEARD & WALTON, em 1997, avaliaram e compararam através do

microscópio eletrônico de varredura a limpeza promovida por quatro técnicas

de instrumentação para canais curvos, sendo cada parede avaliada de forma

global, também nas regiões cervicais, média e apical. As técnicas utilizadas

foram step-back manual com pré-alargamento, step-back manual com o pré-

alargamento com brocas de Gates-Glidden, step-back manual com o pré-

alargamento com ultra-som e uma técnica utilizando instrumentos ultra-sônicos

e manuais sem o uso de brocas de Gates-Glidden. Concluíram que não

apresentaram diferenças estatísticas entre as técnicas comparadas e o terço

médio se apresentou significativamente mais limpo do que os terços cervical e

apical, independente da técnica.

AHLQUIST et al. (2001), usando microscopia eletrônica de varredura,

avaliaram a quantidade de smear layer e detritos nas paredes dos canais

utilizando instrumentos manuais de aço inoxidável ou instrumentos acionados a

motor de NiTi sob freqüente irrigação com solução de hipoclorito de sódio a

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0,5%. Seus resultados não apresentaram diferença significativa na limpeza do

terço coronário e médio das paredes do canal com referência à smear layer e

detritos quando usados instrumentos manuais de aço inoxidável ou com

instrumentos de níquel-titânio. Entretanto, em nível apical, o canal radicular

apresentou diferença estatística significativa entre as técnicas de

instrumentação referente à quantidade de detritos. Os canais que foram

instrumentados manualmente apresentavam menos detritos do que os

instrumentados com instrumentos acionados a motor.

CONTRERAS et al.(2001) compararam a primeira lima que adaptou no

ápice em cada canal antes e depois do alargamento, e analisaram também se

o tamanho da lima que adaptou ao ápice aumentou após o alargamento. Foram

selecionados 100 canais mesiais de primeiros e segundos molares inferiores

com completa formação apical e forames patentes. As amostras foram

divididas aleatoriamente em dois grupos de 50 canais cada um, onde uma lima

foi encaixada ao ápice em cada canal e esse diâmetro foi registrado. O pré-

alargamento foi realizado com brocas Gates-Glidden no grupo 1 e Rapid

BodyShapers no grupo 2. Após o alargamento, uma lima foi encaixada outra

vez ao ápice da mesma maneira que antes e seu diâmetro foi registrado. O

diâmetro médio da primeira lima que se adaptou ao ápice antes do

alargamento foi de 14,46 (+/- 4,12) e após 23,3 (+/-7,2) para o grupo 1 visto

que, no grupo 2, o diâmetro médio da primeira lima que se adaptou ao ápice

era 17,2 (+/- 4,96) antes e 25,6 (+/- 6,36) depois. O aumento no diâmetro era

aproximadamente dois tamanhos de lima para ambos os grupos. Desta

observação foi concluído que o pré-alargamento do canal radicular aumenta o

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diâmetro da lima que é justaposta ao ápice e a consciência dessa diferença dá

ao clínico um sentido melhor do calibre do canal. O pré-alargamento do canal

fornece a informação apical melhor do diâmetro e com esta consciência, uma

decisão melhor pode ser feita a respeito do diâmetro final apropriado

necessitado para dar forma apical completa.

WU et al., em 2002, avaliaram se a primeira lima que se adapta no

comprimento de trabalho corresponde ao diâmetro do canal, utilizando dois

grupos similares de 10 pré-molares inferiores com canais curvos. Depois do

acesso e da remoção do tecido pulpar, o primeiro instrumento que adapta em

cada canal no comprimento de trabalho foi determinado. Em um grupo, o

instrumento usado era um instrumento tipo K e no outro, um instrumento

Lightspeed. Após fixados os instrumentos, os ápices foram seccionados ao

nível do comprimento de trabalho e os diâmetros do instrumento e do canal

apical foram registrados. Os autores observaram que em 75% dos canais, os

instrumentos adaptavam em um lado da parede e somente em 25%, o

instrumento não contatou a parede. Em 90% dos canais, o diâmetro do

instrumento era menor do que o menor diâmetro do canal e esta discrepância

era de até 0,19 mm. Nem a primeira lima tipo K nem o primeiro instrumento

Lightspeed que adaptava no comprimento de trabalho refletiram exatamente o

diâmetro do canal apical nos pré-molares inferiores curvos.

USMAM et al., em 2004, compararam em um modelo in situ a eficácia do

debridamento do canal radicular nos 3 mm apicais de uma instrumentação com

instrumentos Greater Taper a um diâmetro 20 ou 40. Utilizaram 34 pares

combinados de dentes humanos, removeram as coroas na junção cemento-

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esmalte e instrumentaram com as limas rotatórias GT até o calibre 20 ou 40.

As substâncias químicas auxiliares foram hipoclorito de sódio, EDTA e RC

Prep. Os dentes foram extraídos, descalcificados, seccionados em 0,5 mm, em

1,5 mm e em 2,5 mm do ápice e preparados histologicamente para análise e

quantificação de restos de debris. Tiveram como resultado que nenhuma

diferença foi encontrada entre cada nível dentro de cada grupo; entretanto, o

grupo de GT 20 deixou significativamente mais restos no terço apical quando

comparado ao grupo de GT 40.

BARROSO et al.(2005) avaliaram a influência do pré-alargamento

cervical na determinação do instrumento apical inicial em raízes vestibulares de

pré-molares superiores. Selecionaram 50 primeiros pré-molares superiores

apresentando duas raízes. Após a cirurgia de acesso e determinação do

comprimento de trabalho 1 mm aquém do ápice, os dentes foram divididos

aleatoriamente em 5 grupos distintos, de acordo com o tipo de alargamento

realizado no terço cervical e médio de cada canal, ou seja, no grupo 1 não foi

realizado o alargamento cervical, no grupo 2 utilizaram as brocas Gates-

Glidden, no grupo 3 utilizaram instrumentos K3 alargadores de orifícios, no

grupo 4 os instrumentos ProTaper e no grupo 5 as brocas LA Axxess. Os

canais foram explorados com uma lima tipo K número 08 inserida no

comprimento de trabalho. Limas de diâmetros maiores foram sucessivamente

introduzidas no canal radicular até obter a sensação de travamento no

comprimento de trabalho e o diâmetro desse instrumento foi registrado. As

secções transversais realizadas no comprimento de trabalho foram observadas

por microscopia eletrônica de varredura e a diferença entre o menor diâmetro

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do canal e o diâmetro do instrumento apical inicial foi calculada para cada

amostra. Observaram que a maior discrepância foi revelada pelo grupo em que

não foi realizado o pré-alargamento (média: 157,8 μm). As brocas LA Axxess

proporcionaram a menor diferença entre o diâmetro anatômico e o instrumento

apical inicial (média: 0,8 μm). As brocas Gates-Glidden e os instrumentos

Orifice Opener foram estatisticamente semelhantes (média: 83,2 μm e média:

73,6 μm, respectivamente). Os instrumentos ProTaper apresentaram uma

média de 35,4 μm para os valores de discrepância. Concluíram que a técnica

de determinação do instrumento apical inicial não é precisa. O pré-alargamento

dos terços cervical e médio do canal torna mais fiel a determinação do diâmetro

anatômico no comprimento de trabalho. O pré-alargamento do canal realizado

com brocas LA Axxess evidenciou maior precisão do travamento das limas no

diâmetro anatômico.

ZMENER et al. (2005) compararam in vitro a limpeza das paredes dos

canais radiculares de forma oval de dentes extraídos quando instrumentados

manualmente ou com instrumentos acionados a motor. Utilizaram microscópio

eletrônico de varredura com aumento de 200x e 400x para observação de

debris e smear layer. Embora tivessem encontrado resultados melhores com os

instrumentos acionados a motor, nenhuma das técnicas utilizadas promoveu a

limpeza completa.

KFIR et al.(2006) compararam os tamanhos do primeiro instrumento

com ou sem conicidade que adapta ao diâmetro apical do canal radicular após

se alargar o terço coronário. Examinaram 388 canais de dentes com ápices

intactos. Uma cavidade padrão de acesso foi preparada e o terço coronário foi

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alargado usando limas tipo K, brocas de Gates-Glidden ou instrumentos

rotatórios Profile. A patência apical foi estabelecida usando uma lima tipo K

número 10 e o comprimento de trabalho foi determinado usando um localizador

apical e radiografias. Os instrumentos manuais tipo K número 15 foram os

primeiros a ser introduzidos delicadamente ao comprimento de trabalho. A

primeira lima tipo K a se adaptar às paredes do canal e a alcançar o

comprimento de trabalho foi registrada. Os instrumentos Lightspeed foram

introduzidos então delicadamente em cada canal, em ordem crescente, que

começa com o tamanho 20, ao comprimento de trabalho. O primeiro

instrumento a adaptar-se às paredes do canal e alcançar o comprimento de

trabalho foi registrado. Tiveram como resultados que o tamanho médio dos

primeiros instrumentos a se adaptarem com os instrumentos Lightspeed era

aproximadamente 2 diâmetros ISO maiores do que a primeira lima tipo K a se

adaptar às paredes do canal e alcançar o comprimento de trabalho. Os autores

concluíram que o primeiro instrumento Lightspeed a adaptar-se na constricção

apical era maior do que o instrumento manual tipo K e o instrumento

Lightspeed refletia melhor o diâmetro real do canal apical.

IBELLI et al.(2007) avaliaram a influência do pré-alargamento cervical

na determinação do instrumento apical inicial em incisivos laterais superiores.

Foram selecionados 40 incisivos laterais superiores com completa formação

radicular. Após concluírem a cirurgia de acesso, uma lima tipo K número 06 foi

inserida em cada canal até atingir o forame apical. A partir desse comprimento,

foi reduzido 1 mm e determinou-se o comprimento de trabalho. Os dentes

foram divididos em cinco grupos de 10 amostras cada, de acordo com o tipo de

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alargamento cervical realizado. No grupo 1 não realizaram alargamento, no

grupo 2 utilizaram instrumentos alargadores de orifício, no grupo 3 as brocas

Gates-Glidden e no grupo 4 os instrumentos LA Axxess. Os canais foram

explorados com instrumento do tipo K inserindo-se passivamente o instrumento

de diâmetro 08 no comprimento de trabalho. A seguir, instrumentos de maiores

diâmetros foram sucessivamente introduzidas no canal radicular, até se obter a

sensação de travamento no comprimento de trabalho. O diâmetro desse

instrumento foi registrado e o mesmo foi fixado em posição no canal com

cianoacrilato de metila. As secções transversais realizadas no comprimento de

trabalho foram observadas em lupa estereoscópica com auxílio de máquina

fotográfica acoplada e as imagens foram digitalizadas. A diferença entre o

menor diâmetro do canal e o diâmetro do instrumento apical inicial foi calculada

para cada amostra (em mm). A maior discrepância foi encontrada no grupo que

não recebeu o pré-alargamento (média: 0,1882 mm). O grupo no qual o pré-

alargamento foi realizado com instrumentos alargadores de orifício também

apresentou elevada discrepância entre o diâmetro anatômico e o instrumento

apical inicial (média: 0,0485 mm), seguido pelo grupo que se utilizou Gates-

Glidden (média: 0,1074 mm). Os instrumentos LA Axxess promoveram a menor

diferença entre o diâmetro anatômico no comprimento de trabalho e o

instrumento apical inicial (média: 0,0119 mm). Os autores concluíram que o

pré-alargamento dos terços cervical e médio permitiu uma melhor

determinação do instrumento apical inicial. O grupo no qual foram utilizados

instrumentos LA Axxess refletiu com maior precisão o diâmetro anatômico no

comprimento de trabalho de incisivos laterais superiores.

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Preparo apical

Na região mais apical, microrganismos podem estar presentes no canal

principal, além de estarem alojados em ramificações, deltas, lacunas de

reabsorção radicular e túbulos dentinários (LOPES & SIQUEIRA, 2004). Esses

microrganismos podem ser eliminados pela ação mecânica de um instrumento

ou pela ação química e física de uma substância irrigadora (LOPES &

SIQUEIRA, 2004).

Tem sido estabelecido que a penetração da substância química auxiliar

na região apical do canal radicular e a remoção de restos pulpares e

dentinários irá depender do diâmetro final dos instrumentos utilizados nos

canais (BAUGH & WALLACE, 2005). Além disso, alguns estudos relatam que o

maior alargamento da região apical do canal reduz significativamente a

contagem bacteriana (SIQUEIRA et al., 1999; CARD et al., 2002; ROLLISON et

al., 2002; TAN & MESSER, 2002).

YARED & DAGHER, em 1994, avaliaram a influência do grau de

ampliação apical e de uma semana de medicação com hidróxido de cálcio na

infecção do canal radicular. O estudo foi feito com 60 pacientes adultos com

lesão perirradicular radiograficamente visível em incisivos centrais superiores

sem obturação radicular prévia. A primeira coleta foi feita após a realização da

cavidade de acesso. Logo após, a instrumentação foi conduzida a 0,5 mm

aquém do ápice radiográfico. O hipoclorito de sódio a 1% foi utilizado como

irrigante, o canal foi alargado usando alargadores de diâmetro 60 e brocas

Gates-Glidden 1, 2, 3, e 4, respectivamente. Na metade dos dentes foi

realizada a limpeza e modelagem a um diâmetro apical de calibre 25 e na outra

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metade, um instrumento de calibre 40. Subseqüentemente, foi feita uma coleta

após instrumentação do canal e então, o canal radicular foi secado

cuidadosamente com cones de papel e preenchido com uma pasta aquosa de

hidróxido de cálcio com espiral de Lentulo. Cada dente foi selado com cimento

de óxido de zinco e eugenol e o paciente foi remarcado para uma segunda

consulta, uma semana mais tarde. Nesta segunda consulta, o campo foi

desinfectado, a obturação provisória foi removida e o hidróxido de cálcio

removido com irrigação alternada de solução salina e ácido cítrico a 0,5%. Uma

amostra foi coletada após a remoção da medicação com hidróxido de cálcio.

Durante o tratamento, dentro de cada grupo, houve uma redução gradual e

significativa no número médio de bactérias. Após a segunda coleta, nenhuma

redução foi observada na ocorrência do crescimento positivo (crescimento

detectável). Após a terceira coleta, a ocorrência do crescimento detectável

diminuiu drasticamente para ambos os grupos. Não houve diferença estatística

significativa entre os grupos de calibre 25 e 40 a respeito da coleta após a

instrumentação.

LUMLEY, em 2000, avaliou a limpeza do canal com limas manuais GT.

Trinta canais mesiais e trinta distais de molares inferiores foram preparados

com limas manuais de conicidade 0.08 e 0.10, respectivamente. Depois do

preparo inicial, foram usados incrementos mais curtos em uma técnica step-

back com instrumentos de conicidade de 0.02. Na metade dos canais a

instrumentação foi executada para fazer um diâmetro 35 a 1 mm aquém do

término do canal e a outra metade foi continuada a instrumentação até o

diâmetro 60 usando-se a técnica step-back de 0,5 a 1 mm como comprimento

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de trabalho (o tamanho do forame foi mantido no tamanho 20 em todos os

grupos). O hipoclorito de sódio a 4,5% e REDTA a 17% foram usados como

irrigantes para todos os grupos. A eficácia da limpeza foi avaliada

microscópicamente marcando a quantidade de debris. Os resultados

mostraram que os canais instrumentados com diâmetro 60 estavam

significativamente mais limpos do que aqueles instrumentados somente a um

diâmetro 35.

COLDERO et al. (2002), compararam in vitro a redução bacteriana

intracanal com ou sem alargamento apical usando instrumentos acionados a

motor de níquel-titânio. Concluíram que o preparo químico-mecânico utilizando

limas GT e limas Profile, tanto na técnica step-back quanto na técnica de

alargamento apical, foi eficaz na eliminação de E. faecalis dos canais

radiculares. A dilatação coronária produzida por esses instrumentos foi

suficiente para possibilitar o acesso dos irrigantes antimicrobianos na região

apical do canal radicular, sem a necessidade de remover excessivamente a

dentina do comprimento de trabalho.

MICKEL et al. (2007) avaliaram os métodos de determinar o diâmetro

apical inicial e avaliar o calibre da lima de memória e seu efeito sobre a carga

bacteriana intracanal. As contagens bacterianas foram comparadas para limas

de memória com seu diâmetro ISO variando do número 50 até 60 para canais

uniradiculares. A média de contagem não apresentou diferença significativa

entre os valores ISO 50 e 55 e entre 55 e 60, porém apresentou média de

contagem bacteriana mais elevada na lima de memória 60 do que nas que

tiveram lima de memória 50. Foi concluído que um método adequado para um

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dimensionamento apical pode ajudar o operador a evitar o alargamento

desnecessário da região apical.

TAN & MESSER, em 2002, compararam os efeitos do alargamento

apical de canais mesio-vestibulares de molares inferiores usando limas

manuais convencionais de aço inoxidável (K file) e instrumentos acionados a

motor de níquel-titânio (Lightspeed). Obtiveram como resultados que o grupo

instrumentado com Lightspeed foi capaz de produzir preparos apicais mais

limpos, arredondados e mais centralizados. O alargamento apical foi benéfico

na tentativa de promover a limpeza na região do terço apical do canal.

Entretanto, isso só foi possível com instrumentos rotatórios de níquel-titânio e

não com a técnica convencional step-back utilizando instrumentos de aço

inoxidável, porque limas de aço inoxidável com diâmetros elevados resultaram

em alta freqüência de defeitos e formas irregulares no preparo do canal

radicular.

ALBRECHT et al. (2004) avaliaram o efeito do preparo usando limas

Profile GT de diâmetros 20 e 40 sobre a capacidade da inserção de

substâncias irrigadoras na região apical dos canais radiculares e subseqüente

remoção de debris. Concluíram que debris foram removidos com mais eficácia

utilizando instrumentos Profile GT de diâmetro 40 quando comparados com os

de diâmetro 20.

WELLER et al. (2005) compararam a diferença de espessura do

remanescente de dentina nos 4 mm apicais nos canais dos incisivos inferiores

e canais mésio-vestibulares dos primeiros e segundos molares inferiores após

a limpeza e modelagem do canal utilizando instrumentos de aço inoxidável

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Flexofile, Profile, K3 ou Lightspeed. Concluíram que houve diferença

estatisticamente significante na espessura restante de dentina entre as

técnicas de instrumentação com Flexofile, Lightspeed e K3 e que os

instrumentos K3 apresentaram maiores remanescentes dentinários em relação

aos outros instrumentos. A instrumentação com qualquer uma das técnicas

avaliadas não eliminou completamente todas as irregularidades do canal

radicular.

WEIGER et al. (2006) estabeleceram uma nova conduta para a

determinação do melhor diâmetro do preparo apical. Os autores realizaram um

pré-alargamento em 212 canais radiculares de 80 molares extraídos. O

comprimento de trabalho eletrônico foi medido para estabelecer onde o

diâmetro do preparo apical deve ser determinado. Subseqüentemente,

instrumentos especiais sem conicidade e sem corte foram usados para

alcançar o comprimento de trabalho. O diâmetro do instrumento especial mais

largo que teve que ultrapassar alguma resistência para avançar ao

comprimento de trabalho foi definido como o diâmetro do preparo apical. Após

ter seccionado as raízes apicalmente, o potencial diâmetro de um instrumento

rotatório foi determinado para cada seção, permitindo um corte completo da

parede do canal radicular. A estimativa do preparo apical foi relacionada ao

maior diâmetro do instrumento. Obtiveram como resultado que o preparo apical

individual em relação ao maior diâmetro do instrumento de 0,60 mm resultou

em preparos apicais circunferênciais em 98% dos casos. Nos canais palatino

ou distal, a maior forma da raiz dos molares foi dada ao diâmetro do

instrumento de 0,40 mm e nos canais radiculares de mésio-vestibular, mésio-

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lingual e disto-vestibular dos molares, o maior diâmetro foi de 0,30 mm.

Preparos completos de paredes do canal radicular resultaram em 78% e em

72% dos canais, respectivamente. Concluíram que a manobra descrita permitiu

a avaliação do preparo apical para a maioria de canais radiculares e aos canais

radiculares devem ser dados forma a calibres maiores do que recomendados

normalmente.

KHADEMI et al. (2006) determinaram o alargamento apical mínimo para

a remoção de detritos e smear layer. Foram utilizados 40 molares inferiores

recém-extraídos com dois canais mesiais isolados, com comprimento de 20 a

23 mm e com curvatura de 15 a 25 graus. Os canais mésio-vestibulares foram

instrumentados com limas manuais e limas rotatórias divididos em 4 grupos.

Cada canal foi dilatado no seu comprimento de trabalho a um diâmetro 20 no

grupo 1, a um diâmetro 25 no grupo 2, a um diâmetro 30 no grupo 3 e a um

diâmetro 35 no grupo 4. Os dois grupos controles foram dilatados no

comprimento de trabalho até uma lima manual de NiTi diâmetro 40. Concluíram

que a instrumentação apical com um diâmetro 30 e conicidade 0,06 mm/mm no

terço coronário é efetivo para a remoção de debris e smear layer da porção

apical dos canais radiculares.

Patência Foraminal

A patência foraminal é a manutenção do forame apical desobstruído,

durante a instrumentação do canal radicular. É realizada com instrumento de

pequeno calibre, utilizado durante a exploração do canal e reutilizado até o

forame, durante a instrumentação, para evitar a obliteração pelo depósito de

detritos resultante do preparo do canal (LOPES & SIQUEIRA, 2004).

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A patência é uma manobra justificada por motivos biológicos e

mecânicos. Nos dentes despolpados, microrganismos presentes na porção

mais apical do canal radicular devem ser removidos por meio da ação

mecânica do instrumento, da ação química da substância química auxiliar e

pela ação física da irrigação/aspiração (LOPES & SIQUEIRA, 2004).

LAMBRIANIDIS et al. (2001) avaliaram os efeitos da constricção e do

forame apical e o uso de uma lima de patência na extrusão apical de hipoclorito

de sódio e de raspas de dentina. Os autores utilizaram trinta e três incisivos

superiores que foram fixados nas aberturas de um frasco coletor. Os canais

radiculares foram instrumentados à constrição apical com técnica Step-back e

não usaram lima de patência durante todo o preparo do canal radicular. O

irrigante utilizado foi o hipoclorito de sódio a 1%, por meio de uma seringa de

plástico com uma agulha de calibre gauge 23 e o excesso era sugado com

ponta suctora. O volume total de irrigante usado foi de 10 ml. Foi analisado o

extravasamento apical de raspas de dentina e de hipoclorito de sódio. A

constricção apical foi então ampliada deliberadamente com a técnica step-back

e foi criada uma nova constricção apical, mais coronariamente à original. Não

usaram novamente lima de patência e a irrigação era idêntica à usada durante

o preparo inicial do canal radicular. Foi avaliado novamente a extrusão raspas

de dentina e de hipoclorito de sódio. Os resultados indicaram que houve

diferença significativa nas quantidades de material extravasado antes e depois

da ampliação da constricção apical, com uma extrusão maior quando a

constricção permaneceu intacta.

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GOLDBERG E MASSONE (2002) avaliaram o transporte produzido no

forame apical pelo uso de instrumentos de aço inoxidável e de niquel-titânio

números 10,15, 20 e 25 como lima de patência. Utilizaram trinta incisivos

laterais superiores cortados transversalmente em 4 mm do ápice e montados

em silicone com marcas especiais para assegurar o reposicionamento dos

espécimes. Os espécimes foram divididos aleatoriamente em dois grupos

iguais de 15. No grupo A, limas K de aço inoxidável número 10, número 15,

número 20 e número 25 foram usadas como uma limas de patência. No grupo

B, foram usadas limas de aço inoxidável tipo K número 10 seguida pelas de

níquel-titânio número 15, número 20 e número 25 como no grupo A. O

hipoclorito de sódio foi usado como a solução irrigante. Foram feitos slides

fotográficos do forame apical de cada espécime antes da instrumentação e

após o uso de cada diâmetro de lima. Os slides fotográficos de cada espécime

foram montados em carrossel de slides, projetados sobrepostos no mesmo

papel de acordo com a forma periférica da raiz. Os resultados mostraram que o

transporte do foi detectado em 18 dos 30 espécimes, sendo 9 no grupo A e 9

no grupo B.

TINAZ et al. (2005) compararam a quantidade de extrusão apical

durante a instrumentação manual e a instrumentação rotatória acionada a

motor em dentes com a constricção apical rompida. Utilizaram 52 dentes

divididos em dois grupos de 26 dentes cada um. Os dentes em cada grupo

foram divididos em mais dois subgrupos, onde os forames apicais que foram

ampliados aproximadamente a um diâmetro de 0.2 mm e de 0.4 mm em cada

grupo. Um grupo foi instrumentado usando a técnica manual com limas tipo K e

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a outra com limas Profile com conicidade 0,04 mm/mm e irrigado com

hipoclorito de sódio. O modelo usando frasco coletor foi modificado para coletar

debris e irrigantes extravasados, assim como, para integrar um localizador

eletrônico apical ao experimento. A análise estatística não revelou diferença

significativa entre a instrumentação com as limas tipo K e Profile com

conicidade 0,04 mm/mm. Houve uma tendência maior de extrusão apical de

material com ambas as técnicas, porque o diâmetro da patência apical

aumentou.

TSESIS et al. (2008) avaliaram, ex-vivo, o efeito de manter a patência

apical na forma original do canal durante o preparo de raízes curvas por duas

técnicas diferentes. Utilizaram quarenta molares superiores e inferiores. As

raízes foram secionadas ao nível da junção do cemento-esmalte para permitir

que somente uma raiz permanecesse para a avaliação em cada dente. Os

espécimes foram divididos em quatro grupos experimentais. No grupo 1, os

canais radiculares foram preparados usando a técnica de forças balanceadas

com as limas tipo K de aço inoxidável e a patência foi estabelecida com as

limas do tipo K número 10 entre cada instrumento. No grupo 2, realizaram o

mesmo procedimento que no grupo 1, mas sem o uso de uma lima de patência.

No grupo 3, os canais foram instrumentados com instrumentos LightSpeed e a

patência estabelecida com as limas tipo K número 10 entre cada instrumento.

No grupo 4, realizaram o mesmo procedimento que no grupo 3, mas sem o uso

de uma lima de patência. Os espécimes foram montados e realizaram uma

série de exames radiográficos. As imagens digitais inicial e após o preparo

foram sobrepostas e a distância entre dois eixos centrais em 1, 2 e 4 mm do

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comprimento trabalho foi medido para obter uma indicação do grau de

transporte apical. Tiveram como resultado que nenhuma diferença significativa

foi encontrada no grau de transporte apical em níveis diferentes do canal

radicular e nem ocorreu a perda do comprimento de trabalho entre os grupos.

Os autores concluíram que a manutenção da patência apical não reduziu o

transporte apical e não influenciou na perda do comprimento de trabalho em

canais curvos, tanto usando a técnica de forças balanceadas, quanto com as

limas LightSpeed.

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PROPOSIÇÃO

O objetivo deste estudo foi avaliar, através de microscopia eletrônica de

varredura, a adaptação do instrumento endodôntico em relação ao forame

apical quando da utilização para estabelecimento da patência foraminal.

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MATERIAIS E MÉTODOS

Foram utilizados 20 primeiros pré-molares inferiores extraídos, obtidos a

partir do banco de dentes da Universidade Estácio de Sá. O protocolo de

pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Estácio de Sá

Os dentes foram colocados em um recipiente com hipoclorito de sódio a

2,5%, e este recipiente foi submetido à agitação durante 20 minutos. Em

seguida os dentes foram lavados em água corrente durante 20 minutos. Após a

desinfecção dos espécimes, os mesmos foram seccionados horizontalmente de

forma a deixar um segmento radicular de cerca de 8 mm de comprimento após

a secção nos dentes foram selecionados os dentes que apresentavam um

canal visível. Os elementos foram preparados com brocas Gates-Glidden

(Dentsply / Maillefer, Ballaigues, Suíça) número 4 em 7 mm aquém do ápice

radicular e com a broca Gates-Glidden a número 3 a 5 mm aquém do ápice. Os

espécimes foram então divididos aleatoriamente em dois grupos de 10 dentes

cada.

Durante a instrumentação foi utilizada como substância química auxiliar

o hipoclorito de sódio a 2,5%, sendo os canais irrigados com um volume de 2

ml a cada troca de instrumento. A irrigação foi feita usando uma agulha NaviTip

(Ultradent, South Jordan,Utah, EUA) no interior do canal radicular até que

atingisse a medida de 4 mm aquém do ápice. No grupo 1 limas de aço

inoxidável foram introduzidas com movimentos de cateterismo até o primeiro

instrumento apresentar travamento 1 mm além do ápice radicular a passagem

da lima pelo forame apical em aproximadamente 1mm foi confirmada por

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microscópio estereoscópico cirúrgico. Após o travamento as limas foram

fixadas com resina epóxica Araldite® (Huntsman, Klybeckstrasse, Basel, Suíça)

no terço coronário e a haste do instrumento imediatamente acima foi

seccionada com um alicate de corte de ortodontia. No grupo 2 procedeu-se

exatamente como no grupo 1, exceto pelo fato de que o canal foi ampliado um

calibre acima do primeiro instrumento a travar. Para isto, empregou-se

movimento de alargamento (giro a direita seguido de tração). Após essa ação

mecânica o instrumento foi limpo com gaze esterilizada umedecida com

hipoclorito de sódio e inserido novamente até seu travamento, sendo então

fixado com resina epóxica Araldite® no terço coronário e seccionado da mesma

forma discutida anteriormente.

Os instrumentos utilizados foram os do tipo K número 10

(Dentsply / Maillefer, Ballaigues, Suíça) e instrumentos do tipo K números 15 e

20 FlexoFile (Dentsply / Maillefer, Ballaigues, Suíça).

Após essas etapas os dentes foi realizado o recobrimento a ouro

das amostras e levados ao microscópio eletrônico de varredura (Jeol JSM

5800, Tóquio, Japão) para avaliação descritiva do grau de adaptação desses

instrumentos ao forame apical. Um aumento padronizado de 200 x foi utilizado

para análise, sendo que em alguns casos foi necessário um ajuste para melhor

visualização, o qual variou entre 60x a 300x. Com a aquisição das imagens, as

mesmas foram analisadas e as características observadas foram descritas.

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RESULTADOS

Foi possível observar por microscopia eletrônica de varredura todos os

ápices e respectivos forames apicais dos dentes estudados, porém foram

descartadas em duas amostras, sendo uma de cada grupo, pois foram

perdidos os instrumentos que estavam no interior do canal radicular . No geral,

em nenhum dos dois grupos estudados o instrumento adaptou-se a todo

perímetro do forame apical, mesmo após ampliação a um calibre acima da

primeira que ajustou. Na maioria dos espécimes o instrumento estava

deslocado para uma das paredes, raramente apresentando uma posição

central em relação ao forame.

Apesar de se ter confirmado com microscópio cirúrgico que os

instrumentos ultrapassavam o forame apical em aproximadamente 1 mm, a

microscopia eletrônica de varredura mostrou que essa medida foi variável.

No grupo 1 avaliou-se a adaptação ao forame apical da primeira lima

que se ajustou ao canal quando sua ponta foi levada a até 1mm além do

forame. Segue uma análise descritiva das amostras deste grupo.

Na Figura 1, o primeiro instrumento a apresentar travamento no canal

não apresentou contato com todas as paredes do forame, o qual apresentou

forma circular.

Na Figura 2, o instrumento aparentemente apresentou adaptação a

todas as paredes, com extravasamento de raspas de dentina. Visualiza-se uma

linha de fratura que pode ter sido originada pelo instrumento ou pela própria

técnica microscópica.

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Figura 1. Espécime 1 do grupo 1 (aumento original 200x)

Figura 2. Espécime 2 do grupo 1 (aumento original 200x)

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Figura 3. Espécime 3 do grupo 1 (aumento original 200x)

Na Figura 3 observa-se que não ocorreu a adaptação do instrumento

nas paredes do forame. Em relação à sua anatomia, este apresenta forma

elíptica. Visualiza-se também raspas de dentina, tanto no canal helicoidal do

instrumento, quanto no interior do forame apical e áreas sugestivas de

reabsorção externa ao redor do forame apical.

Ao observar a Figura 4, verifica-se que o instrumento não apresenta

adaptação às paredes do forame apical, sendo a área do forame muito maior

que a área do instrumento. O forame apresenta área irregular, se aproximando

de forma circular.

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Figura 4. Espécime 4 do grupo 1 (aumento original 200x)

Nas Figuras 5A e 5B observa-se que o instrumento não apresentou

adaptação ao forame apical devido ao seu tamanho e forma, pois o forame

apical apresentou uma área maior que o instrumento e uma forma irregular de

formato riniforme. Áreas sugestivas de reabsorção são visualizados na parede

interna do forame apical. Em menor aumento (Fig. 5A) observa-se a presença

de um forame acessório e foraminas próximas ao forame principal, com suas

formas mais regulares e diâmetros muito menores do que os visualizados para

o forame principal

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Figura 5a e 5b. Espécime 5 do grupo 1 (aumento original de 100x e 200x

respectivamente)

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36

.

Figura 6. Espécime 6 do grupo 1 (aumento original 200x)

Na Figura 6, o instrumento não apresentou adaptação às paredes do

forame apical devido ao seu diâmetro e forma. Referente ao diâmetro do

forame, ele se apresentou maior que o diâmetro do instrumento e em relação à

forma, o mesmo apresentou uma anatomia irregular.

Na Figura 7 observa-se que não ocorreu adaptação do instrumento na

parede do forame apical, apesar do mesmo apresentar um formato circular,

porém possui uma área maior que a do instrumento. Notar que neste espécime

o instrumento não toca as paredes do forame, tendendo a ficar centralizado em

relação ao mesmo.

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Figura 7. Espécime 7 do grupo 1 (aumento original 200x)

Figura 8. Espécime 8 do grupo 1 (aumento original 200x)

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38

Ao observar a Figura 8, verifica-se que o instrumento não se adaptou às

paredes do forame apical devido ao maior diâmetro e a forma irregular do

ultimo. Visualizamos também a presença de raspas de dentina no canal

helicoidal do instrumento e nas paredes internas do forame apical.

Figura 9. Espécime 9 do grupo 1 (aumento original 95x)

Na Figura 9, observa-se que o instrumento não se adaptou às paredes

do forame apical, pois o mesmo apresenta uma forma irregular. Salienta-se a

presença de varias outras foraminas apicais com anatomia mais regular

caracterizada por um formato circular.

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No grupo 2 foi avaliada a adaptação ao forame apical de uma lima acima

da primeira lima que obteve o travamento apical quando sua ponta foi

conduzida a 1mm além do forame.

Figura 10. Espécime 1 do grupo 2 (aumento original 200x)

Na Figura 10, não observou-se adaptação do instrumento às paredes

do canal, pois o forame apical apresentava um diâmetro maior do que o

diâmetro do instrumento e uma forma elíptica e irregular. Podemos visualizar

também a presença de raspas de dentina na ponta e no canal helicoidal do

instrumento e na parede do forame apical.

Na Figura 11, observa-se também que não ocorre a adaptação do

instrumento ao forame apical, pois o forame apresenta um diâmetro maior que

o diâmetro do instrumento, e também devido à sua forma elíptica.

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Figura 11. Espécime 2 do grupo 2 (aumento original 200x)

Figura 12. Espécime 3 do grupo 2 (aumento original 200x)

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41

Na Figura 12, observa-se que não ocorre a adaptação do instrumento às

paredes do forame apical, pois as paredes apresentam um diâmetro

ligeiramente maior em relação ao instrumento e há ainda uma reentrância com

estreitamento. Há presença de raspas de dentina tanto no canal helicoidal do

instrumento quanto na parede interna do forame apical.

Figura 13. Espécime 4 do grupo 2 (aumento original 200x)

Pela análise da Figura 13 verifica-se que não ocorreu a adaptação do

instrumento à parede do forame devido ao maior diâmetro observado quando

comparado com o diâmetro do instrumento endodôntico. Observa-se também a

presença de raspas de dentina no canal helicoidal do instrumento e na parede

interna do forame apical.

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Figura 14. Espécime 5 do grupo 2 (aumento original 200x)

Na Figura 14 é possível observar que o instrumento apresentou calibre

próximo ao do forame. Notar a grande quantidade de detritos dentinários

próximos a ponta do instrumento.

Na Figura 15 observa-se que não ocorreu a adaptação do instrumento a

todas as paredes do forame apical devido a um diâmetro um pouco maior do

forame em relação ao diâmetro do instrumento e por o forame também

apresentar uma forma ligeiramente elíptica. Notar a presença de um segundo

forame lateralmente ao que a lima estava.

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Figura 15. Espécime 7 do grupo 2 (aumento original 120x)

Figura 16. Espécime 8 do grupo 2 (aumento original 120x)

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Na Figura 16, verifica-se que não ocorreu a adaptação do instrumento às

paredes do forame apical devido a seu formato riniforme, irregular e com

diâmetro maior que o diâmetro do instrumento. O instrumento aparentemente

sulcou uma das paredes do forame. Notar a presença de um forame acessório

ao lado do forame em que está alojado o instrumento.

Nas Figuras 17 A e 17B, observa-se que não ocorreu a adaptação do

instrumento às paredes do forame apical devido ao maior diâmetro do mesmo

em relação ao instrumento. Observa-se também a presença de um forame

acessório deslocado lateralmente em relação ao ápice.

Figura 17 A. Espécime 9 do grupo 2 (aumento original 60x)

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Figura 17 B. Espécime 9 do grupo 2 (aumento original 200x)

Na Figura 18, é possível observar que o instrumento se adaptou ã

grande parte da área do forame, deixando de tocar cerca da metade das

paredes. Verifica-se a presença de foraminas com grande quantidade de

raspas de dentina, as quais também podem ser visualizadas na ponta e no

canal helicoidal do instrumento.

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Figura 18. Espécime 10 do grupo 2 (aumento original 130x e 200x)

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DISCUSSÃO

Foi possível observar que, na maioria das imagens, o forame

apical se apresentou com a forma oval como nos estudos de BAISDEN

et al. (1992), WU et al.(2000) e MARROQUIN et al.(2004). Outro achado

interessante foi a presença de forames acessórios em algumas raízes

como nos estudos de CLEGHORN et al., em 2007, quando realizaram

uma revisão da literatura sobre o primeiro pré-molar inferior e uma outra

sobre o segundo pré-molar inferior. AWADEH & AL-QUDAH, em 2008,

também verificaram a presença de forames acessórios em raízes de pré-

molares em população da Jordânia.

No presente estudo, todos os canais foram submetidos a um pré-

alargamento cervical antes da exploração com as limas de patência.

STABHOLZ et al., em 1995, CONTRERAS et al., em 2001, BARROSO

et al., em 2005, e IBELLI em 2007 relataram que o pré-alargamento

cervical facilita a sensação tátil para a verificação do diâmetro apical.

Entretanto, observou-se neste estudo que as limas não têm adaptação

ao forame apical, o que está de acordo com WU et al.(2002).

No presente estudo, foi possível observar uma maior quantidade

de raspas de dentina no grupo 2, devido ao movimento de alargamento

realizado para aumentar a um diâmetro acima do primeiro instrumento a

obter o travamento, enquanto no grupo 1 só foi realizado movimento de

cateterismo. Mesmo assim, observou-se uma quantidade menor de

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raspas de dentina neste grupo, provavelmente oriunda dos

procedimentos usados no pré-alargamento cervical.

Segundo estudos de KUTTLER (1956) e HASSANIEN et al.

(2008), a constricção apical é menor que o forame apical, logo podemos

inferir que o travamento dos instrumentos usados no presente estudo

ocorreu na região da constricção apical e não no forame apical. Isto foi

claramente observado em praticamente todos os espécimes avaliados

nos 2 grupos, onde a não adaptação do instrumento de patência ao

forame apical foi norma.

Segundo LOPES & SIQUEIRA (2004), a patência foraminal se

justifica por motivos biológicos e mecânicos, pois microrganismos

presentes na porção mais apical do canal radicular devem ser removidos

por meio da ação mecânica do instrumento, da ação química da

substância química auxiliar e pela ação física da irrigação/aspiração.

Entretanto, uma vez que o instrumento de patência não apresenta

adaptação a todas as paredes do forame apical, é inteiramente

questionável se irá incrementar significativamente a limpeza do mesmo.

Mesmo a utilização de uma lima um calibre acima daquela que

apresentava travamento quando levada ao comprimento de patência não

aumentou a adaptação. Teoricamente, a despeito de tais resultados, a

utilização de uma lima de patência, mesmo que não se adapte ao

forame apical, ainda assim parece justificável, pois pode promover a

desorganização mecânica de biofilmes bacterianos apicais, carrear

substâncias química auxiliar para a região mais apical do canal (

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possivelmente auxiliando na desinfecção do canal) e manter o forame

desobstruído durante o preparo químico-mecânico. Isto permite a

prevenção do bloqueio apical por raspas de dentina infectadas, além de

servir como área de escape de exsudato inflamatório periradicular,

possivelmente promovendo a descompressão nesses tecidos.

Quando promovido o aumento do diâmetro da região da

constricção apical observa-se uma quantidade maior de extravasamento

de raspas de dentina e hipoclorito de sódio do interior do canal radicular.

(TINAZ et al., em 2005). Já LAMBRIANIDIS et al., em 2001, relataram

que ocorreu um maior extravasamento quando a constricção apical

permaneceu intacta.

De acordo com os resultados deste trabalho, podemos afirmar

que quando aumentamos um diâmetro acima da primeira lima a obter o

travamento, ou seja aumentando o calibre da região de constricção,

observamos uma maior quantidade de raspas de dentina nos

instrumentos, com o potencial de haver um maior extravasamento

destas raspas durante a instrumentação. Contudo, isto não foi

mensurado neste trabalho, tampouco foi seu objetivo, o que faz com que

estudos futuros sejam necessários para confirmar ou refutar tais

observações

É possível relatar também que, com o aumento da constricção

apical e a não adaptação do instrumento às paredes do forame apical,

como foi observado no grupo 2, o risco de causar acidentes, como por

exemplo, a sobreinstrumentação e conseqüentemente a sobreobturação

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do canal radicular, é aumentado. Assim, não parece justificável a

utilização de um instrumento de patência mais calibroso do que o

primeiro que se adapta à constricção apical.

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CONCLUSÃO

A análise dos dados obtidos a partir da microscopia eletrônica de

varredura nos permite concluir que:

• Não ocorreu adequada adaptação dos instrumentos ao forame apical no

grupo onde avaliou-se o primeiro instrumento que obteve o travamento

quando posicionado 1mm além do forame, tampouco no grupo onde foi

ampliado um instrumento acima do primeiro a travar. Isto ocorreu devido à

grande diferença entre o diâmetro do instrumento e o do forame apical;

• Outra evidência que justifica a não adaptação do instrumento ao forame foi

quanto à forma do último, a qual foi muita das vezes irregular, com

aspecto tendendo à forma oval e às vezes riniforme;

• O travamento da lima no canal não ocorre ao nível do forame apical, mas

sim em alguma região de maior constricção na parte interna do sistema de

canais radiculares;

• Ocorreu a extrusão de raspas de dentina além do forame apical em ambos

os grupos, porém no grupo onde foi usado o instrumento com o diâmetro

maior do que o primeiro a promover o travamento observou-se quantidade

maior de raspas de dentina, tanto no canal helicoidal como na ponta do

instrumento;

• Ocorreu a presença de foraminas acessórias que não serão limpas com a

ação mecânica do instrumento, mas possivelmente através da desinfecção

química da região através das substâncias irrigadoras e medicação

intracanal;

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