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OSWALDO HENRIQUE SOUZA FONSECA
AVALIAÇÃO POR MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE
VARREDURA DA ADAPTAÇÃO DO INSTRUMENTO
ENDODÔNTICO DE PATÊNCIA AO FORAME APICAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).
ORIENTADOR:
Prof. Dr.José Freitas Siqueira Jr.
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2008
RESUMO O estabelecimento da patência foraminal e sua manutenção durante o preparo
químico-mecânico tem sido considerado importante na limpeza e desinfecção
da porção mais apical do canal. O objetivo deste estudo foi avaliar através do
microscópio eletrônico de varredura a adaptação do instrumento endodôntico
ao forame apical de 20 primeiros pré-molares inferiores divididos em 2 grupos.
No primeiro grupo, foi avaliado o primeiro instrumento que travou a 1 mm além
do forame apical, enquanto no segundo grupo, foi analisado um instrumento
com diâmetro acima do primeiro a travar 1 mm além do forame apical. Foi
possível concluir que, a despeito do grupo testado, nenhum instrumento
apresentou adaptação a todo perímetro do forame apical, mesmo após
alargamento da constricção apical um calibre acima do diâmetro anatômico.
Palavras-chave: Preparo químico-mecânico; Patência foraminal; Tratamento
endodôntico
iv
ABSTRACT
The establishment of apical foramen patency and its maintenance during
chemomechanical preparation has been considered an important step as to
cleaning and disinfection of the very apical part of the root canal. The purpose
of this study was to evaluate the adaptation of endodontic file to the apical
foramen of extracted teeth using scanning electron microscopy. Twenty
mandibular first premolars were divided in two groups. In the first group, it was
evaluated the first file to bind at 1 mm beyond the apical foramen. In the second
group, the apical canal was enlarged one file size above the file that bound 1
mm beyond the apical foramen. It was possible to conclude that no instrument,
regardless of the group tested, showed adequate adaptation to the apical
foramen, not even after enlargement of the apical constriction.
Key-words: Chemomechanical preparation; apical patency; endodontic
treatment.
v
SUMÁRIO
Agradecimentos ii
Resumo Iv
Abstract v
Introdução 1
Revisão de literatura 3
Anatomia do sistema de canais radiculares 3
Soluções irrigadoras 7
Instrumentação 9
Preparo apical 18
Patência Foraminal 23
Proposição 28
Materiais e métodos 29
Resultados 31
Discussão 47
Conclusão 51
Referências bibliográficas 52
Anexo 1 58
Anexo 2 59
vi
1
INTRODUÇÃO
Por muitos anos, acreditou-se que o principal fator envolvido no sucesso
do tratamento endodôntico era a realização de uma obturação compacta,
tridimensional do sistema de canais radiculares (INGLE & BAKLAND, 1994).
Embora a importância da obturação não deva ser negada, é preciso ressaltar
que o sucesso do tratamento endodôntico reside na eliminação, ou máxima
redução possível, de irritantes do interior do sistema de canais radiculares
(LOPES & SIQUEIRA, 2004).
O preparo químico-mecânico tem por objetivo a limpeza e a modelagem
do canal radicular por meio do emprego de instrumentos endodônticos, de
substâncias ou soluções químicas auxiliares e da irrigação-aspiração (LOPES
& SIQUEIRA, 2004).
A desinfecção do sistema de canais radiculares visa a eliminação de
microrganismos, seus produtos e a limpeza visa eliminar o tecido pulpar vivo ou
necrosado. Essa limpeza ocorre devido à ação de um instrumento endodôntico,
quando este se encontra em contato com as paredes do canal radicular,
associado com substâncias químicas auxiliares que irão complementar tanto a
desinfecção quanto a limpeza do sistema de canais radiculares (LOPES &
SIQUEIRA, 2004).
Como a região apical do sistema de canais radiculares pode manter
microrganismo que provocariam a inflamação perirradicular nessa região, se
faz necessário o debridamento para que ocorra a remoção desses patógenos
(BAUGH & WALLACE, 2005).
2
E para que ocorra uma melhor remoção microbiana, é necessário que os
canais sejam instrumentados a diâmetros maiores na região apical,
possibilitando assim maior penetração das substâncias irrigadoras, que
promoverá ao melhor prognóstico para o tratamento endodôntico (SHUPING et
al., 2000; SIQUEIRA et al.,1999).
3
REVISÃO DE LITERATURA
Anatomia do sistema de canais radiculares
O conhecimento da anatomia do sistema de canais radiculares é de
fundamental importância para o tratamento endodôntico. Alguns estudos têm
relatado sobre a complexidade da anatomia interna dos dentes (VERTUCCI,
1984; TEIXEIRA et al., em 2003; SERT et al., em 2004), incluindo a do primeiro
pré-molar inferior. BAISDEN et al., em 1992, descreveram a anatomia interna
do primeiro pré-molar inferior, a forma do sistema de canais radiculares, o tipo
de configuração do canal, o nível em que canais múltiplos bifurcam e outras
variações anatômicas. Selecionaram cento e seis primeiros pré-molares
humanos esquerdos e direitos inferiores que tinham sido extraídos previamente
por não terem possibilidade de restauração devido à cárie, ao trauma, à
doença periodontal ou por razões ortodônticas. Eles concluíram que a forma do
canal radicular era predominantemente oval ou arredondada e que os canais
em forma de C foram associados geralmente ao nível da bifurcação do canal
de configurações tipo IV de Weine.
WU et al.(2000) investigaram o diâmetro apical do canal nas raízes de
dentes humanos para determinar a prevalência e a extensão de canais ovais.
Esta investigação foi realizada em 180 dentes humanos extraídos, cujas raízes
foram seccionadas horizontalmente em 2, 3, 4, e 5 mm do ápice. Os diâmetros
do canal foram mensurados com um microscópio. Em 293 (25%) dos 1181
cortes transversais avaliados, foi encontrado um canal oval (o maior diâmetro
do canal era pelo menos 2 vezes o menor diâmetro). Em alguns grupos
4
dentários, a porcentagem de canais ovais excedeu a 50% e, na maioria dos
casos, o diâmetro maior diminuiu apicalmente; isto é, o canal tendeu a ficar
mais arredondado. Concluíram que o canal oval é comum nos 5 mm apicais e
muitos deles seriam impossíveis de instrumentar completamente sem perfurar
ou enfraquecer significativamente as raízes.
PONCE & FERNADEZ (2003) avaliaram a localização histológica da
junção CDC e os diâmetros do forame apical e do canal radicular na junção do
CDC, utilizando dezoito dentes anteriores superiores. Obtiveram 269 seções
histológicas as quais foram avaliadas em microscópio ótico. Observaram que a
extensão mais longa do cemento no canal radicular é nos caninos e que este
valor diminuiu nos incisivos laterais e ainda mais nos incisivos centrais; o
diâmetro maior do forame apical correspondeu ao dos incisivos laterais,
seguidos pelos caninos e pelos incisivos centrais; o diâmetro do canal radicular
na junção do CDC era maior nos caninos e menor nos incisivos centrais e
laterais.
MARROQUÍN et al. (2004) avaliaram a distância entre a constrição
apical e o ápice anatômico, a freqüência de foraminas acessórias e o número,
a forma e o diâmetro da constrição apical utilizando um total de 1.097 molares
permanentes extraídos. A análise foi feita por meio de estereomicroscópio com
auxílio de microcomputador em um aumento de 40x. Os resultados mostraram
que a distância média entre a constrição apical e o ápice anatômico era 0,86
mm para os molares superiores e 1 mm para os molares inferiores. Os autores
relataram que a forma mais comum da constrição apical é oval.
Conseqüentemente, seriam necessários para dar forma à área da constrição
5
apical a utilização de dois instrumentos com diâmetros maiores que a primeira
lima a atingir o limite apical em 86,56% das amostras e três ou mais
instrumentos em apenas 13,44%. Eles concluíram que a morfologia da região
coronária do canal radicular até a constrição apical e o elevado desvio padrão
obtido neste estudo sugere uma porcentagem elevada de falha ao selecionar
um instrumento apical inicial.
CLEGHORN et al.(2007), em uma revisão detalhada da literatura sobre
a morfologia da raiz e do canal radicular do primeiro pré-molar inferior,
relataram dados sobre 6.700 dentes e estes estudos foram divididos em
estudos anatômicos que relatam o número de raízes e de canais e a morfologia
apical. Os autores verificaram que aproximadamente 98% dos dentes nestes
estudos foram unirradiculares, a incidência de duas raízes foi de 1,8% e de três
raízes, quando relatadas, foram de 0,2%. Quatro raízes eram raras e foram
encontradas em menos de 0,1% dos dentes estudados. Em estudos da
morfologia interna do canal, revelaram que em 75,8% dos dentes foi
encontrado um canal, dois ou mais canais foram encontrados em 24,2% e um
forame apical foi encontrado em 78,9% dos dentes, visto que 21,1% tiveram
dois ou mais forames apicais. Os autores concluíram que a morfologia da raiz e
do canal radicular do pré-molar pode ser complexa e requer a avaliação
cuidadosa antes da terapia do canal radicular.
CLEGHORN et al.(2007), em outra revisão detalhada da literatura
sobre a morfologia da raiz e do canal radicular do segundo pré-molar inferior
humano, compararam os resultados encontrados na revisão citada
anteriormente sobre o primeiro pré-molar inferior. Utilizaram estudos
6
publicados que citaram a anatomia e a morfologia do segundo pré-molar
inferior de mais de 7.700 dentes e estes estudos foram divididos em estudos
anatômicos que relatam o número de raízes e de canais e a anatomia apical. O
resultado obtido foi que quase todos os dentes nos estudos anatômicos foram
uniradiculares (99,6%), a incidência de 2 raízes (0,3%) e de 3 raízes (0,1%) era
extremamente rara. Os estudos anatômicos da morfologia interna do canal
mostraram que 91% dos dentes tinha um canal; um forame apical foi
encontrado em 91,8% dos dentes e a incidência de mais do que uma raiz
(0,4%), mais de um sistema de canais (9,9%), e mais de um forame (8,2%) é
mais baixa do que aquela do primeiro pré-molar inferior (2,0%, 24,2%, e 21,1%,
respectivamente).
HASSANIEN et al.(2008) relacionaram a posição da junção
cemento-dentinária e a constrição apical do forame apical nos pré-molares
inferiores, assim como mediram o diâmetro do canal nestes vários pontos.
Seus resultados mostraram que a junção cemento-dentinária foi detectada na
distância média de 0,3 mm do forame apical com diâmetro médio do canal de
0,32 mm, visto que a constrição apical foi detectada na distância média de um
forame apical de 1,2 mm com diâmetro do canal de 0,22 mm.
AWAWDEH & AL-QUDAH, em 2008, investigaram a anatomia do
canal radicular e 900 pré-molares inferiores extraídos de uma população
Jordaniana. Avaliaram o tipo de canais radiculares, a presença e posição de
canais laterais, as anastomoses transversais, a posição de forames apicais e a
freqüência de delta apical. As médias de comprimento do primeiro e segundo
pré-molares inferiores foram de 22,6 mm (variação 18 – 27,5 mm) e 22,2 mm
7
(variação 16 – 26,5 mm), respectivamente. Morfologias variáveis do canal
radicular foram encontradas nos primeiros pré-molares inferiores; dois forames
apicais separados foram encontrados em 33% dos dentes com dois canais,
comparado a 6,2% com o de um forame apical. Os dentes com três forames
apicais separados eram escassos (2,2%) e a maioria dos segundos pré-
molares inferiores teve um único canal; 72% das raízes apresentaram sistemas
de canal do tipo I, enquanto que 22,8% das raízes tiveram dois canais com os
dois forames apicais separados e concluíram que a prevalência de canais
múltiplos nos pré-molares inferiores jordanianos investigados era elevada,
especialmente para o segundo pré-molar inferior, em comparação com os
estudos precedentes executados em populações da origem racial diferente.
Soluções irrigadoras
Outra variável importante no tratamento endodôntico é a substância
química auxiliar utilizada no preparo químico-mecânico do sistema de canais
radiculares. Essas substâncias são utilizadas no interior dos canais radiculares
com a finalidade de promover a dissolução de tecidos orgânicos vivos ou
necrosados, a eliminação ou máxima redução possível de microrganismo, a
lubrificação, a quelação de íons cálcio e a suspensão de detritos oriundos da
instrumentação (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
A solução irrigadora mais utilizada mundialmente é o hipoclorito de
sódio, pois apresenta uma série de propriedades, tais como, atividade
antimicrobiana, solvente de matéria orgânica, desodorizante, clareadora,
lubrificante e baixa tensão superficial (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
8
O hipoclorito de sódio é utilizado como substância irrigadora nas
concentrações entre 0,5% a 5,25%. SIQUEIRA et al. (2000) compararam ex
vivo a redução bacteriana intracanal produzida pela instrumentação e pela
irrigação com soluções de hipoclorito de sódio nas concentrações de 1%, 2,5%
e 5,25% utilizando 40 dentes uniradiculares humanos extraídos. Os canais dos
dentes foram contaminados por uma cultura pura de Enterococcus faecalis. Os
dentes foram divididos em três grupos experimentais utilizando a solução de
hipoclorito de sódio nas diferentes concentrações e um grupo controle
utilizando solução salina esterilizada. Foi concluído que o hipoclorito de sódio
teve efeito significativamente superior à solução salina, independentemente da
concentração. Além disso, a ausência de diferenças significantes entre as 3
concentrações testadas indicou que a troca regular e o uso de grandes
quantidades de irrigantes devem manter a eficácia antibacteriana da solução
de hipoclorito de sódio, compensando os efeitos da concentração.
SIQUEIRA et al. (2002) compararam a redução bacteriana intracanal
produzida por duas técnicas de instrumentação e diferentes regimes de
irrigação. Foi utilizada a técnica dos movimentos contínuos de rotação
alternada (MRA) com instrumentos manuais e a técnica das limas Greater
Taper (GT) acionadas a motor e como solução irrigadora foi utilizado o
hipoclorito de sódio a 2,5%, o hipoclorito alternado com o ácido cítrico a 10% e
o hipoclorito alternado com a clorexidina. Os resultados desse estudo
demonstraram que todos os regimes de irrigação foram significantemente
efetivos na eliminação bacteriana dos canais radiculares. No entanto, nem o
ácido cítrico, tampouco a clorexidina, associados ao hipoclorito de sódio
9
ofereceram melhores resultados quando comparados com o hipoclorito de
sódio usado isoladamente.
Outra característica importante das soluções irrigadoras é a capacidade
de ser solvente de matéria orgânica. NAENNI et al., em 2004, avaliaram a
capacidade de dissolução de tecidos necróticos da solução aquosa de
clorexidina, do peróxido de hidrogênio, do ácido peracético, do
dicloroisocianureto e das soluções de ácido cítrico, comparando-os ao efeito de
dissolução do hipoclorito de sódio a 1%. Concluíram que nenhuma das
soluções testadas, à exceção do hipoclorito de sódio a 1%, dissolvem maiores
quantidades de tecido. Já MARENDING et al., em 2007, avaliaram o impacto
da concentração do hipoclorito de sódio sobre a dentina radicular sob
condições controladas de laboratório. Foram usadas concentrações de
hipoclorito a 1%, 5% e 9% e como controle foi utilizado água purificada. Os
resultados mostraram que o hipoclorito de sódio a 1% não causou uma
redução significativa no módulo de elasticidade da dentina ou da força flexural
quando comparado aos espécimes imersos em água, ao contrário dos
espécimes tratados com hipoclorito do sódio nas concentrações de 5% e 9%,
que apresentaram o módulo de elasticidade da dentina e os valores de força
flexural próximos da metade.
Instrumentação
A instrumentação do canal radicular quando associada a uma substância
irrigadora promoverá a limpeza do conteúdo pulpar do canal radicular, sendo
de fundamental importância para a eliminação de patógenos presentes no
10
interior do canal radicular e a total remoção de tecido vivo ou necrótico do seu
interior.
LEEB, em 1983, avaliou o efeito da ampliação da embocadura do canal
na instrumentação apical, realizado com brocas Gates-Glidden. Nenhuma
alteração óbvia no trajeto da inserção do instrumento foi produzida. Foi
observado também que o teste padrão de aderência de restos de dentina tinha
mudado e após o uso das brocas Gates-Glidden número 2 os restos
encontravam-se somente na ponta do instrumento. O autor concluiu que a
ampliação da embocadura antes da instrumentação promove a eliminação de
interferências dentinárias cervicais e facilita a instrumentação.
STABHOLZ et al., em 1995, avaliaram a eficácia da detecção tátil da
constrição apical no alargamento e não alargamento dos canais radiculares
utilizando 120 canais radiculares de pacientes adultos. Em 68 dentes, cujos
canais, não foram alargados, uma lima tipo K número 15 ou número 20 foi
usada para detectar a sensação da constrição apical. Em 52 dentes, limas
Hedström, brocas Gates-Glidden número 2 e número 4, e limas ultra-sônicas
foram usadas para ampliar o orifício do canal e alargar a parte coronária antes
de testar a sensação tátil da constrição apical. Após colocada uma lima tipo K
número 15 ou número 20 em cada canal radicular, foi realizado um exame
radiográfico e a distância entre a ponta da lima e o ápice radiográfico foi
medida. A posição da ponta da lima foi classificada em dentro de 1 mm aquém
do ápice radiográfico, mais de 1 mm aquém do ápice radiográfico e além do
ápice radiográfico. No grupo sem pré-alargamento, 32,3% dos canais
radiculares foram classificados em dentro de 1 mm aquém do ápice
11
radiográfico, em comparação a 75% no grupo com pré-alargamento. Cerca de
26% dos canais radiculares no grupo sem pré-alargamento e aproximadamente
4% dos canais no grupo com pré-alargamento foram incluídos na categoria de
mais de 1 mm aquém do ápice radiográfico. As limas introduzidas nos canais
radiculares com pré-alagamento tiveram uma incidência significativamente
mais baixa de sobre-extensão do que aquelas colocadas dentro dos canais
sem pré-alargamento - 21% contra 41%. A capacidade de determinar a
constrição apical pela sensação tátil foi aumentada significativamente quando
os canais eram pré-alargados.
HEARD & WALTON, em 1997, avaliaram e compararam através do
microscópio eletrônico de varredura a limpeza promovida por quatro técnicas
de instrumentação para canais curvos, sendo cada parede avaliada de forma
global, também nas regiões cervicais, média e apical. As técnicas utilizadas
foram step-back manual com pré-alargamento, step-back manual com o pré-
alargamento com brocas de Gates-Glidden, step-back manual com o pré-
alargamento com ultra-som e uma técnica utilizando instrumentos ultra-sônicos
e manuais sem o uso de brocas de Gates-Glidden. Concluíram que não
apresentaram diferenças estatísticas entre as técnicas comparadas e o terço
médio se apresentou significativamente mais limpo do que os terços cervical e
apical, independente da técnica.
AHLQUIST et al. (2001), usando microscopia eletrônica de varredura,
avaliaram a quantidade de smear layer e detritos nas paredes dos canais
utilizando instrumentos manuais de aço inoxidável ou instrumentos acionados a
motor de NiTi sob freqüente irrigação com solução de hipoclorito de sódio a
12
0,5%. Seus resultados não apresentaram diferença significativa na limpeza do
terço coronário e médio das paredes do canal com referência à smear layer e
detritos quando usados instrumentos manuais de aço inoxidável ou com
instrumentos de níquel-titânio. Entretanto, em nível apical, o canal radicular
apresentou diferença estatística significativa entre as técnicas de
instrumentação referente à quantidade de detritos. Os canais que foram
instrumentados manualmente apresentavam menos detritos do que os
instrumentados com instrumentos acionados a motor.
CONTRERAS et al.(2001) compararam a primeira lima que adaptou no
ápice em cada canal antes e depois do alargamento, e analisaram também se
o tamanho da lima que adaptou ao ápice aumentou após o alargamento. Foram
selecionados 100 canais mesiais de primeiros e segundos molares inferiores
com completa formação apical e forames patentes. As amostras foram
divididas aleatoriamente em dois grupos de 50 canais cada um, onde uma lima
foi encaixada ao ápice em cada canal e esse diâmetro foi registrado. O pré-
alargamento foi realizado com brocas Gates-Glidden no grupo 1 e Rapid
BodyShapers no grupo 2. Após o alargamento, uma lima foi encaixada outra
vez ao ápice da mesma maneira que antes e seu diâmetro foi registrado. O
diâmetro médio da primeira lima que se adaptou ao ápice antes do
alargamento foi de 14,46 (+/- 4,12) e após 23,3 (+/-7,2) para o grupo 1 visto
que, no grupo 2, o diâmetro médio da primeira lima que se adaptou ao ápice
era 17,2 (+/- 4,96) antes e 25,6 (+/- 6,36) depois. O aumento no diâmetro era
aproximadamente dois tamanhos de lima para ambos os grupos. Desta
observação foi concluído que o pré-alargamento do canal radicular aumenta o
13
diâmetro da lima que é justaposta ao ápice e a consciência dessa diferença dá
ao clínico um sentido melhor do calibre do canal. O pré-alargamento do canal
fornece a informação apical melhor do diâmetro e com esta consciência, uma
decisão melhor pode ser feita a respeito do diâmetro final apropriado
necessitado para dar forma apical completa.
WU et al., em 2002, avaliaram se a primeira lima que se adapta no
comprimento de trabalho corresponde ao diâmetro do canal, utilizando dois
grupos similares de 10 pré-molares inferiores com canais curvos. Depois do
acesso e da remoção do tecido pulpar, o primeiro instrumento que adapta em
cada canal no comprimento de trabalho foi determinado. Em um grupo, o
instrumento usado era um instrumento tipo K e no outro, um instrumento
Lightspeed. Após fixados os instrumentos, os ápices foram seccionados ao
nível do comprimento de trabalho e os diâmetros do instrumento e do canal
apical foram registrados. Os autores observaram que em 75% dos canais, os
instrumentos adaptavam em um lado da parede e somente em 25%, o
instrumento não contatou a parede. Em 90% dos canais, o diâmetro do
instrumento era menor do que o menor diâmetro do canal e esta discrepância
era de até 0,19 mm. Nem a primeira lima tipo K nem o primeiro instrumento
Lightspeed que adaptava no comprimento de trabalho refletiram exatamente o
diâmetro do canal apical nos pré-molares inferiores curvos.
USMAM et al., em 2004, compararam em um modelo in situ a eficácia do
debridamento do canal radicular nos 3 mm apicais de uma instrumentação com
instrumentos Greater Taper a um diâmetro 20 ou 40. Utilizaram 34 pares
combinados de dentes humanos, removeram as coroas na junção cemento-
14
esmalte e instrumentaram com as limas rotatórias GT até o calibre 20 ou 40.
As substâncias químicas auxiliares foram hipoclorito de sódio, EDTA e RC
Prep. Os dentes foram extraídos, descalcificados, seccionados em 0,5 mm, em
1,5 mm e em 2,5 mm do ápice e preparados histologicamente para análise e
quantificação de restos de debris. Tiveram como resultado que nenhuma
diferença foi encontrada entre cada nível dentro de cada grupo; entretanto, o
grupo de GT 20 deixou significativamente mais restos no terço apical quando
comparado ao grupo de GT 40.
BARROSO et al.(2005) avaliaram a influência do pré-alargamento
cervical na determinação do instrumento apical inicial em raízes vestibulares de
pré-molares superiores. Selecionaram 50 primeiros pré-molares superiores
apresentando duas raízes. Após a cirurgia de acesso e determinação do
comprimento de trabalho 1 mm aquém do ápice, os dentes foram divididos
aleatoriamente em 5 grupos distintos, de acordo com o tipo de alargamento
realizado no terço cervical e médio de cada canal, ou seja, no grupo 1 não foi
realizado o alargamento cervical, no grupo 2 utilizaram as brocas Gates-
Glidden, no grupo 3 utilizaram instrumentos K3 alargadores de orifícios, no
grupo 4 os instrumentos ProTaper e no grupo 5 as brocas LA Axxess. Os
canais foram explorados com uma lima tipo K número 08 inserida no
comprimento de trabalho. Limas de diâmetros maiores foram sucessivamente
introduzidas no canal radicular até obter a sensação de travamento no
comprimento de trabalho e o diâmetro desse instrumento foi registrado. As
secções transversais realizadas no comprimento de trabalho foram observadas
por microscopia eletrônica de varredura e a diferença entre o menor diâmetro
15
do canal e o diâmetro do instrumento apical inicial foi calculada para cada
amostra. Observaram que a maior discrepância foi revelada pelo grupo em que
não foi realizado o pré-alargamento (média: 157,8 μm). As brocas LA Axxess
proporcionaram a menor diferença entre o diâmetro anatômico e o instrumento
apical inicial (média: 0,8 μm). As brocas Gates-Glidden e os instrumentos
Orifice Opener foram estatisticamente semelhantes (média: 83,2 μm e média:
73,6 μm, respectivamente). Os instrumentos ProTaper apresentaram uma
média de 35,4 μm para os valores de discrepância. Concluíram que a técnica
de determinação do instrumento apical inicial não é precisa. O pré-alargamento
dos terços cervical e médio do canal torna mais fiel a determinação do diâmetro
anatômico no comprimento de trabalho. O pré-alargamento do canal realizado
com brocas LA Axxess evidenciou maior precisão do travamento das limas no
diâmetro anatômico.
ZMENER et al. (2005) compararam in vitro a limpeza das paredes dos
canais radiculares de forma oval de dentes extraídos quando instrumentados
manualmente ou com instrumentos acionados a motor. Utilizaram microscópio
eletrônico de varredura com aumento de 200x e 400x para observação de
debris e smear layer. Embora tivessem encontrado resultados melhores com os
instrumentos acionados a motor, nenhuma das técnicas utilizadas promoveu a
limpeza completa.
KFIR et al.(2006) compararam os tamanhos do primeiro instrumento
com ou sem conicidade que adapta ao diâmetro apical do canal radicular após
se alargar o terço coronário. Examinaram 388 canais de dentes com ápices
intactos. Uma cavidade padrão de acesso foi preparada e o terço coronário foi
16
alargado usando limas tipo K, brocas de Gates-Glidden ou instrumentos
rotatórios Profile. A patência apical foi estabelecida usando uma lima tipo K
número 10 e o comprimento de trabalho foi determinado usando um localizador
apical e radiografias. Os instrumentos manuais tipo K número 15 foram os
primeiros a ser introduzidos delicadamente ao comprimento de trabalho. A
primeira lima tipo K a se adaptar às paredes do canal e a alcançar o
comprimento de trabalho foi registrada. Os instrumentos Lightspeed foram
introduzidos então delicadamente em cada canal, em ordem crescente, que
começa com o tamanho 20, ao comprimento de trabalho. O primeiro
instrumento a adaptar-se às paredes do canal e alcançar o comprimento de
trabalho foi registrado. Tiveram como resultados que o tamanho médio dos
primeiros instrumentos a se adaptarem com os instrumentos Lightspeed era
aproximadamente 2 diâmetros ISO maiores do que a primeira lima tipo K a se
adaptar às paredes do canal e alcançar o comprimento de trabalho. Os autores
concluíram que o primeiro instrumento Lightspeed a adaptar-se na constricção
apical era maior do que o instrumento manual tipo K e o instrumento
Lightspeed refletia melhor o diâmetro real do canal apical.
IBELLI et al.(2007) avaliaram a influência do pré-alargamento cervical
na determinação do instrumento apical inicial em incisivos laterais superiores.
Foram selecionados 40 incisivos laterais superiores com completa formação
radicular. Após concluírem a cirurgia de acesso, uma lima tipo K número 06 foi
inserida em cada canal até atingir o forame apical. A partir desse comprimento,
foi reduzido 1 mm e determinou-se o comprimento de trabalho. Os dentes
foram divididos em cinco grupos de 10 amostras cada, de acordo com o tipo de
17
alargamento cervical realizado. No grupo 1 não realizaram alargamento, no
grupo 2 utilizaram instrumentos alargadores de orifício, no grupo 3 as brocas
Gates-Glidden e no grupo 4 os instrumentos LA Axxess. Os canais foram
explorados com instrumento do tipo K inserindo-se passivamente o instrumento
de diâmetro 08 no comprimento de trabalho. A seguir, instrumentos de maiores
diâmetros foram sucessivamente introduzidas no canal radicular, até se obter a
sensação de travamento no comprimento de trabalho. O diâmetro desse
instrumento foi registrado e o mesmo foi fixado em posição no canal com
cianoacrilato de metila. As secções transversais realizadas no comprimento de
trabalho foram observadas em lupa estereoscópica com auxílio de máquina
fotográfica acoplada e as imagens foram digitalizadas. A diferença entre o
menor diâmetro do canal e o diâmetro do instrumento apical inicial foi calculada
para cada amostra (em mm). A maior discrepância foi encontrada no grupo que
não recebeu o pré-alargamento (média: 0,1882 mm). O grupo no qual o pré-
alargamento foi realizado com instrumentos alargadores de orifício também
apresentou elevada discrepância entre o diâmetro anatômico e o instrumento
apical inicial (média: 0,0485 mm), seguido pelo grupo que se utilizou Gates-
Glidden (média: 0,1074 mm). Os instrumentos LA Axxess promoveram a menor
diferença entre o diâmetro anatômico no comprimento de trabalho e o
instrumento apical inicial (média: 0,0119 mm). Os autores concluíram que o
pré-alargamento dos terços cervical e médio permitiu uma melhor
determinação do instrumento apical inicial. O grupo no qual foram utilizados
instrumentos LA Axxess refletiu com maior precisão o diâmetro anatômico no
comprimento de trabalho de incisivos laterais superiores.
18
Preparo apical
Na região mais apical, microrganismos podem estar presentes no canal
principal, além de estarem alojados em ramificações, deltas, lacunas de
reabsorção radicular e túbulos dentinários (LOPES & SIQUEIRA, 2004). Esses
microrganismos podem ser eliminados pela ação mecânica de um instrumento
ou pela ação química e física de uma substância irrigadora (LOPES &
SIQUEIRA, 2004).
Tem sido estabelecido que a penetração da substância química auxiliar
na região apical do canal radicular e a remoção de restos pulpares e
dentinários irá depender do diâmetro final dos instrumentos utilizados nos
canais (BAUGH & WALLACE, 2005). Além disso, alguns estudos relatam que o
maior alargamento da região apical do canal reduz significativamente a
contagem bacteriana (SIQUEIRA et al., 1999; CARD et al., 2002; ROLLISON et
al., 2002; TAN & MESSER, 2002).
YARED & DAGHER, em 1994, avaliaram a influência do grau de
ampliação apical e de uma semana de medicação com hidróxido de cálcio na
infecção do canal radicular. O estudo foi feito com 60 pacientes adultos com
lesão perirradicular radiograficamente visível em incisivos centrais superiores
sem obturação radicular prévia. A primeira coleta foi feita após a realização da
cavidade de acesso. Logo após, a instrumentação foi conduzida a 0,5 mm
aquém do ápice radiográfico. O hipoclorito de sódio a 1% foi utilizado como
irrigante, o canal foi alargado usando alargadores de diâmetro 60 e brocas
Gates-Glidden 1, 2, 3, e 4, respectivamente. Na metade dos dentes foi
realizada a limpeza e modelagem a um diâmetro apical de calibre 25 e na outra
19
metade, um instrumento de calibre 40. Subseqüentemente, foi feita uma coleta
após instrumentação do canal e então, o canal radicular foi secado
cuidadosamente com cones de papel e preenchido com uma pasta aquosa de
hidróxido de cálcio com espiral de Lentulo. Cada dente foi selado com cimento
de óxido de zinco e eugenol e o paciente foi remarcado para uma segunda
consulta, uma semana mais tarde. Nesta segunda consulta, o campo foi
desinfectado, a obturação provisória foi removida e o hidróxido de cálcio
removido com irrigação alternada de solução salina e ácido cítrico a 0,5%. Uma
amostra foi coletada após a remoção da medicação com hidróxido de cálcio.
Durante o tratamento, dentro de cada grupo, houve uma redução gradual e
significativa no número médio de bactérias. Após a segunda coleta, nenhuma
redução foi observada na ocorrência do crescimento positivo (crescimento
detectável). Após a terceira coleta, a ocorrência do crescimento detectável
diminuiu drasticamente para ambos os grupos. Não houve diferença estatística
significativa entre os grupos de calibre 25 e 40 a respeito da coleta após a
instrumentação.
LUMLEY, em 2000, avaliou a limpeza do canal com limas manuais GT.
Trinta canais mesiais e trinta distais de molares inferiores foram preparados
com limas manuais de conicidade 0.08 e 0.10, respectivamente. Depois do
preparo inicial, foram usados incrementos mais curtos em uma técnica step-
back com instrumentos de conicidade de 0.02. Na metade dos canais a
instrumentação foi executada para fazer um diâmetro 35 a 1 mm aquém do
término do canal e a outra metade foi continuada a instrumentação até o
diâmetro 60 usando-se a técnica step-back de 0,5 a 1 mm como comprimento
20
de trabalho (o tamanho do forame foi mantido no tamanho 20 em todos os
grupos). O hipoclorito de sódio a 4,5% e REDTA a 17% foram usados como
irrigantes para todos os grupos. A eficácia da limpeza foi avaliada
microscópicamente marcando a quantidade de debris. Os resultados
mostraram que os canais instrumentados com diâmetro 60 estavam
significativamente mais limpos do que aqueles instrumentados somente a um
diâmetro 35.
COLDERO et al. (2002), compararam in vitro a redução bacteriana
intracanal com ou sem alargamento apical usando instrumentos acionados a
motor de níquel-titânio. Concluíram que o preparo químico-mecânico utilizando
limas GT e limas Profile, tanto na técnica step-back quanto na técnica de
alargamento apical, foi eficaz na eliminação de E. faecalis dos canais
radiculares. A dilatação coronária produzida por esses instrumentos foi
suficiente para possibilitar o acesso dos irrigantes antimicrobianos na região
apical do canal radicular, sem a necessidade de remover excessivamente a
dentina do comprimento de trabalho.
MICKEL et al. (2007) avaliaram os métodos de determinar o diâmetro
apical inicial e avaliar o calibre da lima de memória e seu efeito sobre a carga
bacteriana intracanal. As contagens bacterianas foram comparadas para limas
de memória com seu diâmetro ISO variando do número 50 até 60 para canais
uniradiculares. A média de contagem não apresentou diferença significativa
entre os valores ISO 50 e 55 e entre 55 e 60, porém apresentou média de
contagem bacteriana mais elevada na lima de memória 60 do que nas que
tiveram lima de memória 50. Foi concluído que um método adequado para um
21
dimensionamento apical pode ajudar o operador a evitar o alargamento
desnecessário da região apical.
TAN & MESSER, em 2002, compararam os efeitos do alargamento
apical de canais mesio-vestibulares de molares inferiores usando limas
manuais convencionais de aço inoxidável (K file) e instrumentos acionados a
motor de níquel-titânio (Lightspeed). Obtiveram como resultados que o grupo
instrumentado com Lightspeed foi capaz de produzir preparos apicais mais
limpos, arredondados e mais centralizados. O alargamento apical foi benéfico
na tentativa de promover a limpeza na região do terço apical do canal.
Entretanto, isso só foi possível com instrumentos rotatórios de níquel-titânio e
não com a técnica convencional step-back utilizando instrumentos de aço
inoxidável, porque limas de aço inoxidável com diâmetros elevados resultaram
em alta freqüência de defeitos e formas irregulares no preparo do canal
radicular.
ALBRECHT et al. (2004) avaliaram o efeito do preparo usando limas
Profile GT de diâmetros 20 e 40 sobre a capacidade da inserção de
substâncias irrigadoras na região apical dos canais radiculares e subseqüente
remoção de debris. Concluíram que debris foram removidos com mais eficácia
utilizando instrumentos Profile GT de diâmetro 40 quando comparados com os
de diâmetro 20.
WELLER et al. (2005) compararam a diferença de espessura do
remanescente de dentina nos 4 mm apicais nos canais dos incisivos inferiores
e canais mésio-vestibulares dos primeiros e segundos molares inferiores após
a limpeza e modelagem do canal utilizando instrumentos de aço inoxidável
22
Flexofile, Profile, K3 ou Lightspeed. Concluíram que houve diferença
estatisticamente significante na espessura restante de dentina entre as
técnicas de instrumentação com Flexofile, Lightspeed e K3 e que os
instrumentos K3 apresentaram maiores remanescentes dentinários em relação
aos outros instrumentos. A instrumentação com qualquer uma das técnicas
avaliadas não eliminou completamente todas as irregularidades do canal
radicular.
WEIGER et al. (2006) estabeleceram uma nova conduta para a
determinação do melhor diâmetro do preparo apical. Os autores realizaram um
pré-alargamento em 212 canais radiculares de 80 molares extraídos. O
comprimento de trabalho eletrônico foi medido para estabelecer onde o
diâmetro do preparo apical deve ser determinado. Subseqüentemente,
instrumentos especiais sem conicidade e sem corte foram usados para
alcançar o comprimento de trabalho. O diâmetro do instrumento especial mais
largo que teve que ultrapassar alguma resistência para avançar ao
comprimento de trabalho foi definido como o diâmetro do preparo apical. Após
ter seccionado as raízes apicalmente, o potencial diâmetro de um instrumento
rotatório foi determinado para cada seção, permitindo um corte completo da
parede do canal radicular. A estimativa do preparo apical foi relacionada ao
maior diâmetro do instrumento. Obtiveram como resultado que o preparo apical
individual em relação ao maior diâmetro do instrumento de 0,60 mm resultou
em preparos apicais circunferênciais em 98% dos casos. Nos canais palatino
ou distal, a maior forma da raiz dos molares foi dada ao diâmetro do
instrumento de 0,40 mm e nos canais radiculares de mésio-vestibular, mésio-
23
lingual e disto-vestibular dos molares, o maior diâmetro foi de 0,30 mm.
Preparos completos de paredes do canal radicular resultaram em 78% e em
72% dos canais, respectivamente. Concluíram que a manobra descrita permitiu
a avaliação do preparo apical para a maioria de canais radiculares e aos canais
radiculares devem ser dados forma a calibres maiores do que recomendados
normalmente.
KHADEMI et al. (2006) determinaram o alargamento apical mínimo para
a remoção de detritos e smear layer. Foram utilizados 40 molares inferiores
recém-extraídos com dois canais mesiais isolados, com comprimento de 20 a
23 mm e com curvatura de 15 a 25 graus. Os canais mésio-vestibulares foram
instrumentados com limas manuais e limas rotatórias divididos em 4 grupos.
Cada canal foi dilatado no seu comprimento de trabalho a um diâmetro 20 no
grupo 1, a um diâmetro 25 no grupo 2, a um diâmetro 30 no grupo 3 e a um
diâmetro 35 no grupo 4. Os dois grupos controles foram dilatados no
comprimento de trabalho até uma lima manual de NiTi diâmetro 40. Concluíram
que a instrumentação apical com um diâmetro 30 e conicidade 0,06 mm/mm no
terço coronário é efetivo para a remoção de debris e smear layer da porção
apical dos canais radiculares.
Patência Foraminal
A patência foraminal é a manutenção do forame apical desobstruído,
durante a instrumentação do canal radicular. É realizada com instrumento de
pequeno calibre, utilizado durante a exploração do canal e reutilizado até o
forame, durante a instrumentação, para evitar a obliteração pelo depósito de
detritos resultante do preparo do canal (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
24
A patência é uma manobra justificada por motivos biológicos e
mecânicos. Nos dentes despolpados, microrganismos presentes na porção
mais apical do canal radicular devem ser removidos por meio da ação
mecânica do instrumento, da ação química da substância química auxiliar e
pela ação física da irrigação/aspiração (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
LAMBRIANIDIS et al. (2001) avaliaram os efeitos da constricção e do
forame apical e o uso de uma lima de patência na extrusão apical de hipoclorito
de sódio e de raspas de dentina. Os autores utilizaram trinta e três incisivos
superiores que foram fixados nas aberturas de um frasco coletor. Os canais
radiculares foram instrumentados à constrição apical com técnica Step-back e
não usaram lima de patência durante todo o preparo do canal radicular. O
irrigante utilizado foi o hipoclorito de sódio a 1%, por meio de uma seringa de
plástico com uma agulha de calibre gauge 23 e o excesso era sugado com
ponta suctora. O volume total de irrigante usado foi de 10 ml. Foi analisado o
extravasamento apical de raspas de dentina e de hipoclorito de sódio. A
constricção apical foi então ampliada deliberadamente com a técnica step-back
e foi criada uma nova constricção apical, mais coronariamente à original. Não
usaram novamente lima de patência e a irrigação era idêntica à usada durante
o preparo inicial do canal radicular. Foi avaliado novamente a extrusão raspas
de dentina e de hipoclorito de sódio. Os resultados indicaram que houve
diferença significativa nas quantidades de material extravasado antes e depois
da ampliação da constricção apical, com uma extrusão maior quando a
constricção permaneceu intacta.
25
GOLDBERG E MASSONE (2002) avaliaram o transporte produzido no
forame apical pelo uso de instrumentos de aço inoxidável e de niquel-titânio
números 10,15, 20 e 25 como lima de patência. Utilizaram trinta incisivos
laterais superiores cortados transversalmente em 4 mm do ápice e montados
em silicone com marcas especiais para assegurar o reposicionamento dos
espécimes. Os espécimes foram divididos aleatoriamente em dois grupos
iguais de 15. No grupo A, limas K de aço inoxidável número 10, número 15,
número 20 e número 25 foram usadas como uma limas de patência. No grupo
B, foram usadas limas de aço inoxidável tipo K número 10 seguida pelas de
níquel-titânio número 15, número 20 e número 25 como no grupo A. O
hipoclorito de sódio foi usado como a solução irrigante. Foram feitos slides
fotográficos do forame apical de cada espécime antes da instrumentação e
após o uso de cada diâmetro de lima. Os slides fotográficos de cada espécime
foram montados em carrossel de slides, projetados sobrepostos no mesmo
papel de acordo com a forma periférica da raiz. Os resultados mostraram que o
transporte do foi detectado em 18 dos 30 espécimes, sendo 9 no grupo A e 9
no grupo B.
TINAZ et al. (2005) compararam a quantidade de extrusão apical
durante a instrumentação manual e a instrumentação rotatória acionada a
motor em dentes com a constricção apical rompida. Utilizaram 52 dentes
divididos em dois grupos de 26 dentes cada um. Os dentes em cada grupo
foram divididos em mais dois subgrupos, onde os forames apicais que foram
ampliados aproximadamente a um diâmetro de 0.2 mm e de 0.4 mm em cada
grupo. Um grupo foi instrumentado usando a técnica manual com limas tipo K e
26
a outra com limas Profile com conicidade 0,04 mm/mm e irrigado com
hipoclorito de sódio. O modelo usando frasco coletor foi modificado para coletar
debris e irrigantes extravasados, assim como, para integrar um localizador
eletrônico apical ao experimento. A análise estatística não revelou diferença
significativa entre a instrumentação com as limas tipo K e Profile com
conicidade 0,04 mm/mm. Houve uma tendência maior de extrusão apical de
material com ambas as técnicas, porque o diâmetro da patência apical
aumentou.
TSESIS et al. (2008) avaliaram, ex-vivo, o efeito de manter a patência
apical na forma original do canal durante o preparo de raízes curvas por duas
técnicas diferentes. Utilizaram quarenta molares superiores e inferiores. As
raízes foram secionadas ao nível da junção do cemento-esmalte para permitir
que somente uma raiz permanecesse para a avaliação em cada dente. Os
espécimes foram divididos em quatro grupos experimentais. No grupo 1, os
canais radiculares foram preparados usando a técnica de forças balanceadas
com as limas tipo K de aço inoxidável e a patência foi estabelecida com as
limas do tipo K número 10 entre cada instrumento. No grupo 2, realizaram o
mesmo procedimento que no grupo 1, mas sem o uso de uma lima de patência.
No grupo 3, os canais foram instrumentados com instrumentos LightSpeed e a
patência estabelecida com as limas tipo K número 10 entre cada instrumento.
No grupo 4, realizaram o mesmo procedimento que no grupo 3, mas sem o uso
de uma lima de patência. Os espécimes foram montados e realizaram uma
série de exames radiográficos. As imagens digitais inicial e após o preparo
foram sobrepostas e a distância entre dois eixos centrais em 1, 2 e 4 mm do
27
comprimento trabalho foi medido para obter uma indicação do grau de
transporte apical. Tiveram como resultado que nenhuma diferença significativa
foi encontrada no grau de transporte apical em níveis diferentes do canal
radicular e nem ocorreu a perda do comprimento de trabalho entre os grupos.
Os autores concluíram que a manutenção da patência apical não reduziu o
transporte apical e não influenciou na perda do comprimento de trabalho em
canais curvos, tanto usando a técnica de forças balanceadas, quanto com as
limas LightSpeed.
28
PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo foi avaliar, através de microscopia eletrônica de
varredura, a adaptação do instrumento endodôntico em relação ao forame
apical quando da utilização para estabelecimento da patência foraminal.
29
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram utilizados 20 primeiros pré-molares inferiores extraídos, obtidos a
partir do banco de dentes da Universidade Estácio de Sá. O protocolo de
pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Estácio de Sá
Os dentes foram colocados em um recipiente com hipoclorito de sódio a
2,5%, e este recipiente foi submetido à agitação durante 20 minutos. Em
seguida os dentes foram lavados em água corrente durante 20 minutos. Após a
desinfecção dos espécimes, os mesmos foram seccionados horizontalmente de
forma a deixar um segmento radicular de cerca de 8 mm de comprimento após
a secção nos dentes foram selecionados os dentes que apresentavam um
canal visível. Os elementos foram preparados com brocas Gates-Glidden
(Dentsply / Maillefer, Ballaigues, Suíça) número 4 em 7 mm aquém do ápice
radicular e com a broca Gates-Glidden a número 3 a 5 mm aquém do ápice. Os
espécimes foram então divididos aleatoriamente em dois grupos de 10 dentes
cada.
Durante a instrumentação foi utilizada como substância química auxiliar
o hipoclorito de sódio a 2,5%, sendo os canais irrigados com um volume de 2
ml a cada troca de instrumento. A irrigação foi feita usando uma agulha NaviTip
(Ultradent, South Jordan,Utah, EUA) no interior do canal radicular até que
atingisse a medida de 4 mm aquém do ápice. No grupo 1 limas de aço
inoxidável foram introduzidas com movimentos de cateterismo até o primeiro
instrumento apresentar travamento 1 mm além do ápice radicular a passagem
da lima pelo forame apical em aproximadamente 1mm foi confirmada por
30
microscópio estereoscópico cirúrgico. Após o travamento as limas foram
fixadas com resina epóxica Araldite® (Huntsman, Klybeckstrasse, Basel, Suíça)
no terço coronário e a haste do instrumento imediatamente acima foi
seccionada com um alicate de corte de ortodontia. No grupo 2 procedeu-se
exatamente como no grupo 1, exceto pelo fato de que o canal foi ampliado um
calibre acima do primeiro instrumento a travar. Para isto, empregou-se
movimento de alargamento (giro a direita seguido de tração). Após essa ação
mecânica o instrumento foi limpo com gaze esterilizada umedecida com
hipoclorito de sódio e inserido novamente até seu travamento, sendo então
fixado com resina epóxica Araldite® no terço coronário e seccionado da mesma
forma discutida anteriormente.
Os instrumentos utilizados foram os do tipo K número 10
(Dentsply / Maillefer, Ballaigues, Suíça) e instrumentos do tipo K números 15 e
20 FlexoFile (Dentsply / Maillefer, Ballaigues, Suíça).
Após essas etapas os dentes foi realizado o recobrimento a ouro
das amostras e levados ao microscópio eletrônico de varredura (Jeol JSM
5800, Tóquio, Japão) para avaliação descritiva do grau de adaptação desses
instrumentos ao forame apical. Um aumento padronizado de 200 x foi utilizado
para análise, sendo que em alguns casos foi necessário um ajuste para melhor
visualização, o qual variou entre 60x a 300x. Com a aquisição das imagens, as
mesmas foram analisadas e as características observadas foram descritas.
31
RESULTADOS
Foi possível observar por microscopia eletrônica de varredura todos os
ápices e respectivos forames apicais dos dentes estudados, porém foram
descartadas em duas amostras, sendo uma de cada grupo, pois foram
perdidos os instrumentos que estavam no interior do canal radicular . No geral,
em nenhum dos dois grupos estudados o instrumento adaptou-se a todo
perímetro do forame apical, mesmo após ampliação a um calibre acima da
primeira que ajustou. Na maioria dos espécimes o instrumento estava
deslocado para uma das paredes, raramente apresentando uma posição
central em relação ao forame.
Apesar de se ter confirmado com microscópio cirúrgico que os
instrumentos ultrapassavam o forame apical em aproximadamente 1 mm, a
microscopia eletrônica de varredura mostrou que essa medida foi variável.
No grupo 1 avaliou-se a adaptação ao forame apical da primeira lima
que se ajustou ao canal quando sua ponta foi levada a até 1mm além do
forame. Segue uma análise descritiva das amostras deste grupo.
Na Figura 1, o primeiro instrumento a apresentar travamento no canal
não apresentou contato com todas as paredes do forame, o qual apresentou
forma circular.
Na Figura 2, o instrumento aparentemente apresentou adaptação a
todas as paredes, com extravasamento de raspas de dentina. Visualiza-se uma
linha de fratura que pode ter sido originada pelo instrumento ou pela própria
técnica microscópica.
32
Figura 1. Espécime 1 do grupo 1 (aumento original 200x)
Figura 2. Espécime 2 do grupo 1 (aumento original 200x)
33
Figura 3. Espécime 3 do grupo 1 (aumento original 200x)
Na Figura 3 observa-se que não ocorreu a adaptação do instrumento
nas paredes do forame. Em relação à sua anatomia, este apresenta forma
elíptica. Visualiza-se também raspas de dentina, tanto no canal helicoidal do
instrumento, quanto no interior do forame apical e áreas sugestivas de
reabsorção externa ao redor do forame apical.
Ao observar a Figura 4, verifica-se que o instrumento não apresenta
adaptação às paredes do forame apical, sendo a área do forame muito maior
que a área do instrumento. O forame apresenta área irregular, se aproximando
de forma circular.
34
Figura 4. Espécime 4 do grupo 1 (aumento original 200x)
Nas Figuras 5A e 5B observa-se que o instrumento não apresentou
adaptação ao forame apical devido ao seu tamanho e forma, pois o forame
apical apresentou uma área maior que o instrumento e uma forma irregular de
formato riniforme. Áreas sugestivas de reabsorção são visualizados na parede
interna do forame apical. Em menor aumento (Fig. 5A) observa-se a presença
de um forame acessório e foraminas próximas ao forame principal, com suas
formas mais regulares e diâmetros muito menores do que os visualizados para
o forame principal
35
Figura 5a e 5b. Espécime 5 do grupo 1 (aumento original de 100x e 200x
respectivamente)
36
.
Figura 6. Espécime 6 do grupo 1 (aumento original 200x)
Na Figura 6, o instrumento não apresentou adaptação às paredes do
forame apical devido ao seu diâmetro e forma. Referente ao diâmetro do
forame, ele se apresentou maior que o diâmetro do instrumento e em relação à
forma, o mesmo apresentou uma anatomia irregular.
Na Figura 7 observa-se que não ocorreu adaptação do instrumento na
parede do forame apical, apesar do mesmo apresentar um formato circular,
porém possui uma área maior que a do instrumento. Notar que neste espécime
o instrumento não toca as paredes do forame, tendendo a ficar centralizado em
relação ao mesmo.
37
Figura 7. Espécime 7 do grupo 1 (aumento original 200x)
Figura 8. Espécime 8 do grupo 1 (aumento original 200x)
38
Ao observar a Figura 8, verifica-se que o instrumento não se adaptou às
paredes do forame apical devido ao maior diâmetro e a forma irregular do
ultimo. Visualizamos também a presença de raspas de dentina no canal
helicoidal do instrumento e nas paredes internas do forame apical.
Figura 9. Espécime 9 do grupo 1 (aumento original 95x)
Na Figura 9, observa-se que o instrumento não se adaptou às paredes
do forame apical, pois o mesmo apresenta uma forma irregular. Salienta-se a
presença de varias outras foraminas apicais com anatomia mais regular
caracterizada por um formato circular.
39
No grupo 2 foi avaliada a adaptação ao forame apical de uma lima acima
da primeira lima que obteve o travamento apical quando sua ponta foi
conduzida a 1mm além do forame.
Figura 10. Espécime 1 do grupo 2 (aumento original 200x)
Na Figura 10, não observou-se adaptação do instrumento às paredes
do canal, pois o forame apical apresentava um diâmetro maior do que o
diâmetro do instrumento e uma forma elíptica e irregular. Podemos visualizar
também a presença de raspas de dentina na ponta e no canal helicoidal do
instrumento e na parede do forame apical.
Na Figura 11, observa-se também que não ocorre a adaptação do
instrumento ao forame apical, pois o forame apresenta um diâmetro maior que
o diâmetro do instrumento, e também devido à sua forma elíptica.
40
Figura 11. Espécime 2 do grupo 2 (aumento original 200x)
Figura 12. Espécime 3 do grupo 2 (aumento original 200x)
41
Na Figura 12, observa-se que não ocorre a adaptação do instrumento às
paredes do forame apical, pois as paredes apresentam um diâmetro
ligeiramente maior em relação ao instrumento e há ainda uma reentrância com
estreitamento. Há presença de raspas de dentina tanto no canal helicoidal do
instrumento quanto na parede interna do forame apical.
Figura 13. Espécime 4 do grupo 2 (aumento original 200x)
Pela análise da Figura 13 verifica-se que não ocorreu a adaptação do
instrumento à parede do forame devido ao maior diâmetro observado quando
comparado com o diâmetro do instrumento endodôntico. Observa-se também a
presença de raspas de dentina no canal helicoidal do instrumento e na parede
interna do forame apical.
42
Figura 14. Espécime 5 do grupo 2 (aumento original 200x)
Na Figura 14 é possível observar que o instrumento apresentou calibre
próximo ao do forame. Notar a grande quantidade de detritos dentinários
próximos a ponta do instrumento.
Na Figura 15 observa-se que não ocorreu a adaptação do instrumento a
todas as paredes do forame apical devido a um diâmetro um pouco maior do
forame em relação ao diâmetro do instrumento e por o forame também
apresentar uma forma ligeiramente elíptica. Notar a presença de um segundo
forame lateralmente ao que a lima estava.
43
Figura 15. Espécime 7 do grupo 2 (aumento original 120x)
Figura 16. Espécime 8 do grupo 2 (aumento original 120x)
44
Na Figura 16, verifica-se que não ocorreu a adaptação do instrumento às
paredes do forame apical devido a seu formato riniforme, irregular e com
diâmetro maior que o diâmetro do instrumento. O instrumento aparentemente
sulcou uma das paredes do forame. Notar a presença de um forame acessório
ao lado do forame em que está alojado o instrumento.
Nas Figuras 17 A e 17B, observa-se que não ocorreu a adaptação do
instrumento às paredes do forame apical devido ao maior diâmetro do mesmo
em relação ao instrumento. Observa-se também a presença de um forame
acessório deslocado lateralmente em relação ao ápice.
Figura 17 A. Espécime 9 do grupo 2 (aumento original 60x)
45
Figura 17 B. Espécime 9 do grupo 2 (aumento original 200x)
Na Figura 18, é possível observar que o instrumento se adaptou ã
grande parte da área do forame, deixando de tocar cerca da metade das
paredes. Verifica-se a presença de foraminas com grande quantidade de
raspas de dentina, as quais também podem ser visualizadas na ponta e no
canal helicoidal do instrumento.
46
Figura 18. Espécime 10 do grupo 2 (aumento original 130x e 200x)
47
DISCUSSÃO
Foi possível observar que, na maioria das imagens, o forame
apical se apresentou com a forma oval como nos estudos de BAISDEN
et al. (1992), WU et al.(2000) e MARROQUIN et al.(2004). Outro achado
interessante foi a presença de forames acessórios em algumas raízes
como nos estudos de CLEGHORN et al., em 2007, quando realizaram
uma revisão da literatura sobre o primeiro pré-molar inferior e uma outra
sobre o segundo pré-molar inferior. AWADEH & AL-QUDAH, em 2008,
também verificaram a presença de forames acessórios em raízes de pré-
molares em população da Jordânia.
No presente estudo, todos os canais foram submetidos a um pré-
alargamento cervical antes da exploração com as limas de patência.
STABHOLZ et al., em 1995, CONTRERAS et al., em 2001, BARROSO
et al., em 2005, e IBELLI em 2007 relataram que o pré-alargamento
cervical facilita a sensação tátil para a verificação do diâmetro apical.
Entretanto, observou-se neste estudo que as limas não têm adaptação
ao forame apical, o que está de acordo com WU et al.(2002).
No presente estudo, foi possível observar uma maior quantidade
de raspas de dentina no grupo 2, devido ao movimento de alargamento
realizado para aumentar a um diâmetro acima do primeiro instrumento a
obter o travamento, enquanto no grupo 1 só foi realizado movimento de
cateterismo. Mesmo assim, observou-se uma quantidade menor de
48
raspas de dentina neste grupo, provavelmente oriunda dos
procedimentos usados no pré-alargamento cervical.
Segundo estudos de KUTTLER (1956) e HASSANIEN et al.
(2008), a constricção apical é menor que o forame apical, logo podemos
inferir que o travamento dos instrumentos usados no presente estudo
ocorreu na região da constricção apical e não no forame apical. Isto foi
claramente observado em praticamente todos os espécimes avaliados
nos 2 grupos, onde a não adaptação do instrumento de patência ao
forame apical foi norma.
Segundo LOPES & SIQUEIRA (2004), a patência foraminal se
justifica por motivos biológicos e mecânicos, pois microrganismos
presentes na porção mais apical do canal radicular devem ser removidos
por meio da ação mecânica do instrumento, da ação química da
substância química auxiliar e pela ação física da irrigação/aspiração.
Entretanto, uma vez que o instrumento de patência não apresenta
adaptação a todas as paredes do forame apical, é inteiramente
questionável se irá incrementar significativamente a limpeza do mesmo.
Mesmo a utilização de uma lima um calibre acima daquela que
apresentava travamento quando levada ao comprimento de patência não
aumentou a adaptação. Teoricamente, a despeito de tais resultados, a
utilização de uma lima de patência, mesmo que não se adapte ao
forame apical, ainda assim parece justificável, pois pode promover a
desorganização mecânica de biofilmes bacterianos apicais, carrear
substâncias química auxiliar para a região mais apical do canal (
49
possivelmente auxiliando na desinfecção do canal) e manter o forame
desobstruído durante o preparo químico-mecânico. Isto permite a
prevenção do bloqueio apical por raspas de dentina infectadas, além de
servir como área de escape de exsudato inflamatório periradicular,
possivelmente promovendo a descompressão nesses tecidos.
Quando promovido o aumento do diâmetro da região da
constricção apical observa-se uma quantidade maior de extravasamento
de raspas de dentina e hipoclorito de sódio do interior do canal radicular.
(TINAZ et al., em 2005). Já LAMBRIANIDIS et al., em 2001, relataram
que ocorreu um maior extravasamento quando a constricção apical
permaneceu intacta.
De acordo com os resultados deste trabalho, podemos afirmar
que quando aumentamos um diâmetro acima da primeira lima a obter o
travamento, ou seja aumentando o calibre da região de constricção,
observamos uma maior quantidade de raspas de dentina nos
instrumentos, com o potencial de haver um maior extravasamento
destas raspas durante a instrumentação. Contudo, isto não foi
mensurado neste trabalho, tampouco foi seu objetivo, o que faz com que
estudos futuros sejam necessários para confirmar ou refutar tais
observações
É possível relatar também que, com o aumento da constricção
apical e a não adaptação do instrumento às paredes do forame apical,
como foi observado no grupo 2, o risco de causar acidentes, como por
exemplo, a sobreinstrumentação e conseqüentemente a sobreobturação
50
do canal radicular, é aumentado. Assim, não parece justificável a
utilização de um instrumento de patência mais calibroso do que o
primeiro que se adapta à constricção apical.
51
CONCLUSÃO
A análise dos dados obtidos a partir da microscopia eletrônica de
varredura nos permite concluir que:
• Não ocorreu adequada adaptação dos instrumentos ao forame apical no
grupo onde avaliou-se o primeiro instrumento que obteve o travamento
quando posicionado 1mm além do forame, tampouco no grupo onde foi
ampliado um instrumento acima do primeiro a travar. Isto ocorreu devido à
grande diferença entre o diâmetro do instrumento e o do forame apical;
• Outra evidência que justifica a não adaptação do instrumento ao forame foi
quanto à forma do último, a qual foi muita das vezes irregular, com
aspecto tendendo à forma oval e às vezes riniforme;
• O travamento da lima no canal não ocorre ao nível do forame apical, mas
sim em alguma região de maior constricção na parte interna do sistema de
canais radiculares;
• Ocorreu a extrusão de raspas de dentina além do forame apical em ambos
os grupos, porém no grupo onde foi usado o instrumento com o diâmetro
maior do que o primeiro a promover o travamento observou-se quantidade
maior de raspas de dentina, tanto no canal helicoidal como na ponta do
instrumento;
• Ocorreu a presença de foraminas acessórias que não serão limpas com a
ação mecânica do instrumento, mas possivelmente através da desinfecção
química da região através das substâncias irrigadoras e medicação
intracanal;
52
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