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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 9 Mauricio de Albuquerque AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA INTRODUÇÃO Durante a avaliação pré-operatória do paciente candidato à cirurgia oral é preciso considerar três etapas sucessivas, que devem ser estudadas e estão intimamente relacionadas, sendo elas: avaliação clínica; avaliação laboratorial do estado geral; correlação de patologias presentes. Os procedimentos cirúrgicos de maior ou menor porte encerram riscos que tornam imprescindível que o paciente esteja em bom estado geral de saúde ou, pelo menos, compensado de possíveis patologias, para poder suportar todas as alterações hemodinâmicas e metabólicas decorrentes do trauma cirúrgico e do uso de medicamentos. 1,2,3,4 A correta avaliação clínica e laboratorial será obtida por meio de procedimentos clínicos básicos, como anamnese e exame físico, aliados a exames complementares. 5 Outra aspecto a ser avaliado é a necessidade de uso de antibioticoprofilaxia no contexto de cirurgia oral. 6 OBJETIVOS Após a leitura deste capítulo, espera-se que o leitor possa: avaliar clinicamente o paciente, classificando seu estado geral de saúde; avaliar a necessidade de solicitação de exames complementares; identificar se o paciente portador de enfermidades está apto ou não a ser submetido ao procedimento programado; determinar a necessidade de utilização do protocolo de redução da ansiedade; prescrever profilaxia antibiótica quando necessário. Proodonto-cirurgia_1_Avaliacao pre-operatoria.PMD 24/7/2007, 16:39 9

Avaliação Pre Operatória

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avaliação pré operatória

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  • PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 9

    Mauricio de Albuquerque

    AVALIAOPR-OPERATRIA

    INTRODUODurante a avaliao pr-operatria do paciente candidato cirurgia oral preciso considerartrs etapas sucessivas, que devem ser estudadas e esto intimamente relacionadas, sendo elas: avaliao clnica; avaliao laboratorial do estado geral; correlao de patologias presentes.

    Os procedimentos cirrgicos de maior ou menor porte encerram riscos que tornamimprescindvel que o paciente esteja em bom estado geral de sade ou, pelo menos,compensado de possveis patologias, para poder suportar todas as alteraes hemodinmicase metablicas decorrentes do trauma cirrgico e do uso de medicamentos.1,2,3,4

    A correta avaliao clnica e laboratorial ser obtida por meio de procedimentos clnicosbsicos, como anamnese e exame fsico, aliados a exames complementares.5 Outra aspecto aser avaliado a necessidade de uso de antibioticoprofilaxia no contexto de cirurgia oral.6

    OBJETIVOSAps a leitura deste captulo, espera-se que o leitor possa: avaliar clinicamente o paciente, classificando seu estado geral de sade; avaliar a necessidade de solicitao de exames complementares; identificar se o paciente portador de enfermidades est apto ou no a ser submetido

    ao procedimento programado; determinar a necessidade de utilizao do protocolo de reduo da ansiedade; prescrever profilaxia antibitica quando necessrio.

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  • 10 ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

    ESQUEMA CONCEITUAL

    Identificao do paciente

    Queixa principal

    Histria mdica

    Avaliao clnica do paciente

    Avaliao laboratorial

    Classificao ASADeterminao do risco cirrgico

    Pacientes com comprometimento sistmico

    Exame fsico da cavidade bucal

    Exame maxilofacial

    Exame fsico geral

    Antibioticoprofilaxia na infecoodontognica oral

    Preveno de infeco das feridas cirrgicas

    Preveno de infeco metastsica

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  • PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 11

    AVALIAO CLNICA DO PACIENTEA avaliao clnica do paciente a fase pr-operatria e tem carter sumrio e objetivo deobter informaes gerais elementares. A seguir sero apresentados e detalhados os aspectosque devem ser contemplados por essa avaliao.

    IDENTIFICAO DO PACIENTE

    O nome do paciente deve ser sempre escrito em sua ficha por extenso e completo. Para finsde apresentao de casos em publicaes cientficas ou aulas, deve ser registrado apenaspelas iniciais. Algumas vezes, o nome e sobrenome do paciente sugerem que ele pertence auma famlia conhecida por ter sido atingida por doena hereditria ou alguma anomalia, porexemplo, paciente E. P. B. portador de displasia ectodrmica.3,7, 8,9

    QUEIXA PRINCIPAL

    Todo paciente deve ser perguntado sobre o motivo da consulta. O profissional deve darnfase queixa principal do paciente, devendo transcrev-la com as prprias palavras dodoente, evitando-se, naturalmente, o emprego de expresses grosseiras.

    O paciente deve ser argido e estimulado a descrever a histria da queixa oudoena atualmente presente, especialmente seu aspecto inicial, como cor, ulceraes,tamanho, sintomatologia, tempo de aparecimento e crescimento, presena desangramentos ou secrees. Nesta etapa, deve ser includa a dor, com sua descriode intensidade, durao, localizao, se irradiada e fatores que a exacerba ou aalivia.9 Deve-se colher informaes sobre sinais e sintomas associados queixaprincipal, como febre, calafrios, letargia, anorexia, mal-estar, fraqueza e outros.

    HISTRIA MDICAUma anamnese simples, dirigida a problemas dos principais aparelhos e sistemas, capazde revelar patologias pregressas e atuais que podem vir a interferir na cirurgia.10,11 O Quadro1 apresenta um questionrio de sade que serve de exemplo de ficha para avaliao clnica.

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  • 12 ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

    Quadro 1EXEMPLO DE FICHA PARA AVALIAO CLNICA

    QUESTIONRIO DE SADE

    Nome:Endereo:Bairro: CEP: Cidade:Nasc.: Natural:Tel.: Profisso:Indicado por: Data:Leia atentamente as perguntas e marque com um nas respostas (no), (sim) e (no sei)1 Apresenta algum problema de sade?Qual?2 Est sob algum cuidado mdico atualmente?Nome do mdico assistente: Tel:3 J teve alguma doena grave no passado?Qual?4 J esteve hospitalizado alguma vez?Qual o motivo?5 Tem ou j teve alguns dos problemas de sade ou sintomas abaixo?Doena cardiovascularPresso altaEpilepsiaDiabeteAsmaHepatitePresso baixaAlgum problema de viso excetuando os culosAidsDor no peito aps fazer algum esforo leve?Pernas e tornozelos incham?Falta de ar quando deita?Sede e vontade de urinar anormais?6 J necessitou de transfuso de sangue?7 J apresentou sangramento anormal devido a extrao dentria,cirurgia ou traumatismo?8 Est tomando algum remdio no momento?Quais?9 Tem alergia a algum medicamento?Qual?10 Vomita freqentemente?11 Tem dificuldade de mastigar? E de engolir?12 Sofre de sinusite?13 Costuma respirar pela boca?14 Fica muito apreensivo ao submeter-se a tratamento odontolgico?15 J tomou anestesia local ou geral? Teve algum problema?16 No caso de mulher, est grvida?Quantos meses?

    X N S NSS N NS

    S N NS

    S N NS

    S N NS

    S N NSS N NSS NS N NSS N NSS NS N NSS NS N NSS NS N

    S NS N

    S N NS

    S NS N

    S N NS

    S NS N NSS NS NS N

    S N NS S N NS

    S N NS

    S N NS

    Fonte: Prado e Salim (2004).9

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  • PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 13

    PACIENTES COM COMPROMETIMENTO SISTMICO

    Grande parte das situaes de emergncias mdicas em ambiente ambulatorial poderia serevitada ou minimizada com a utilizao de um protocolo para reduo da ansiedade.Peterson2 propuseram um protocolo (Quadro 2) que auxilia na maioria das alteraes sistmicasque sero posteriormente descritas.

    Quadro 2PROTOCOLO DE REDUO DA ANSIEDADE

    Agentes hipnticos para provocar sono na noite anterior cirurgia (opcional). Agentes sedativos para reduzir a ansiedade na manh da cirurgia (opcional). Marcao da consulta pela manh, e agendamento de forma a reduzir o tempo

    de sala de espera.

    Mtodos no-farmacolgicos de controle da ansiedade:- afirmaes verbais freqentes;- conversao com intuito de distrao;- evitar surpresas (preparar o paciente antes de fazer qualquer procedimento

    que possa causar ansiedade);- evitar barulho desnecessrio;- manter os instrumentos cirrgicos fora da vista do paciente;- msica de fundo relaxante.

    Mtodos farmacolgicos de controle da ansiedade:- anestsicos locais de intensidade e durao suficientes;- xido nitroso;- ansiolticos intravenosos.

    Instrues sucintas dos cuidados ps-operatrios. Informar o paciente sobre possveis seqelas ps-cirrgicas (por exemplo, edema

    ou pequena exsudao de sangue). Mais reafirmaes de confiana. Analgesia eficiente. Informar ao paciente sobre quem deve ser contatado caso ocorra algum

    problema. Telefonar para o paciente em casa, durante a noite aps a cirurgia, para verificar

    se existem problemas.

    Antes da cirurgia

    Durante a consulta

    Aps a cirurgia

    Fonte: Malamed (1998); Petterson (2005); Prado e Salim (2004).2,9,12

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  • 14 ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

    PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

    Angina pectoris

    A angina pectoris um dos problemas de sade mais comuns com o qual o dentista sedepara. definida como uma dor subesternal que pode se irradiar para o ombro e braoesquerdos e para a regio mandibular.2 produzida por isquemia do miocrdio e aliviadapelo repouso ou pela administrao de vasodilatador, que dever estar sempre ao alcance doprofissional.

    No caso de um quadro de angina pectoris estvel, conforme definido pela classificao ASAIII (apresentada no item 6.1), o profissional dever ter como uma de suas principaispreocupaes o emprego de um protocolo para reduo da ansiedade, j que se sabe que oaumento do estresse emocional durante a realizao do procedimento poder desencadearo quadro de angina.

    Alm disso, importante consultar o cardiologista do paciente para a realizao doprocedimento. Durante a cirurgia deve-se ter como principais cuidados a monitorizao dossinais vitais, a administrao de oxignio suplementar e limitao da quantidade de adrenalinautilizada a 0,04mg por consulta. A angina instvel (angina pr-infarto) representa um risco,classificando o paciente como ASA IV.13

    Infarto do miocrdio

    O infarto do miocrdio ocorre quando a isquemia (decorrente da discrepncia entre a demandae o suprimento de oxignio) resulta em morte celular. Devido grande incidncia de recidivanos primeiros seis meses aps o infarto, qualquer tratamento odontolgico eletivo est contra-indicado.12

    Alm dos cuidados mencionados anteriormente com o quadro de angina, importantepesquisar se o paciente faz uso de medicao anticoagulante (por exemplo, 100mg de cidoacetisaliclico diariamente), o que afetaria o tratamento cirrgico, devendo-se ser suspensaantes do procedimento, com o consentimento do cardiologista.

    Hipertenso arterial

    Deve-se utilizar o protocolo para reduo da ansiedade e monitorar os sinais vitais dos pacientescom histria de hipertenso arterial. O uso de anestsicos locais contendo adrenalinadeve ser feito com muito critrio, e somente deveremos manipular os pacientes comhipertenso arterial que estejam sistemicamente controlados pelo mdico que lhes dassistncia.12

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  • PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 15

    ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

    Qualquer tratamento odontolgico eletivo em um paciente com histria prvia de acidentevascular cerebral (AVC) dever ser adiado nos primeiros seis meses aps o ltimo episdio deAVC. Deve-se investigar o uso de medicao anticoagulante, e a aferio da presso arterial de fundamental importncia durante a realizao do procedimento. Faz-se necessrio ouso do protocolo de reduo da ansiedade no-farmacolgico, bem como a utilizao deoxignio suplementar.2,12

    ASMA

    As principais questes a serem abordadas no paciente com histria de crise asmticarelacionam-se aos fatores desencadeantes, freqncia e gravidade dos ataques, medicaoutilizada e respostas aos medicamentos. O uso do protocolo para reduo da ansiedade sefaz necessrio na maioria dos pacientes portadores dessa alterao, pois se sabe que o estresseemocional um dos principais fatores desencadeantes.2,12

    importante ainda salientar que o paciente dever ter sempre a mo a bomba de inalao,e o profissional dever dispor de adrenalina e teofilina injetveis no seu kit de emergnciapara a eventualidade de uma crise. O procedimento dever ser adiado se o paciente apresentarinfeco do trato respiratrio ou sibilo. O uso de frmacos antiinflamatrios no-esteroidais(AINEs) dever ser evitado, pois pode precipitar crise asmtica.13

    DILISE RENAL

    Os pacientes que so submetidos a sesses rotineiras de dilise renal possuem uma fstulaarteriovenosa que permite a passagem do sangue para a mquina de hemodilise. Essa fstulapode se tornar um foco de infeco metastsica, sendo assim, necessria a realizao deantibioticoterapia profiltica.2,6

    Os procedimentos cirrgicos eletivos devem ser agendados com intervalo superior a24 horas da ltima sesso de hemodilise, pois a terapia com medicaoanticoagulante (heparina) pode interferir no controle do sangramento. Medicamentoscom metabolismo ou excreo renal devem ser evitados, ou suas doses devem sermodificadas, para prevenir toxicidade sistmica. O uso de anestsicos locais noest contra-indicado, porm, deve-se ter cuidado com reaes de superdosagem.

    DIMINUIO DA FUNO HEPTICA

    Pacientes portadores de doena heptica grave podem apresentar alteraes na produode fatores da coagulao sangnea, sendo necessria a solicitao de exames laboratoriais(tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial).

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  • 16 ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

    Outro problema causado pela doena heptica grave a hipertenso porta, que pode levara um quadro de trombocitopenia, detectado pelo aumento do tempo de sangramento. Opaciente com doena heptica grave deve ser considerado portador do vrus da hepatite, etodas as precaues usuais devero ser tomadas.

    DIABETE MELITO

    Em caso de pacientes com diabete melito, preciso avaliar se so insulino-dependentes ouno. As recomendaes bsicas so as mesmas para os dois grupos: importante adiar acirurgia at que o paciente apresente nveis de glicose sangnea aceitvel, considera-se idealque o paciente apresente no mximo 200mg/dL para a realizao do procedimento.5

    A consulta dever ser marcada para o incio da manh, cerca de uma hora aps o desjejum.O protocolo de reduo da ansiedade dever ser utilizado, sendo tambm importante amonitorao dos sinais vitais. O profissional deve estar preparado para tratar um quadro dehipoglicemia. Infeces no so mais freqentes nesses pacientes, mas o organismo apresentauma dificuldade maior em desencadear uma resposta por causa de uma alterao da funoleucocitria.

    No paciente no-insulino-dependente, orienta-se a suspenso do uso dehipoglicemiantes orais no dia da cirurgia. Nos pacientes insulino-dependentesnormalmente solicita-se uma alterao da posologia da insulina de acordo com aorientao do mdico- assistente. Essa posologia s dever ser normalizada quandoo paciente retomar suas atividades habituais e puder se alimentar de forma adequada.

    PROBLEMAS HEMATOLGICOS

    Os problemas hematolgicos que devem ser observados no momento da avaliao pr-operatria so as coagulopatias hereditrias e os casos em que pacientes utilizam terapiasanticoagulantes.

    Coagulopatias hereditrias

    Em caso de coagulopatias hereditrias, o hematologista responsvel pelo paciente dever serconsultado sobre a viabilidade da realizao do procedimento. Os exames laboratoriaissolicitados so: tempo de protrombina, que avalia os fatores relacionados com o mecanismo extrnseco

    da coagulao sangnea; tempo de tromboplastina parcial, que avalia os fatores relacionados com o mecanis-

    mo intrnseco da coagulao sangnea; tempo de sangramento e a contagem de plaquetas, que avaliam alteraes plaquetrias.

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  • PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 17

    Est indicado o uso de substncias tpicas que promovem a coagulao. A sutura daferida dever ser realizada de forma criteriosa, sendo aconselhvel que o profissional avalie opaciente por duas horas, para se assegurar que houve uma boa coagulao no local daferida.2,14

    Pacientes em uso de teraputica anticoagulante

    muito comum que pacientes que apresentam alteraes cardiovasculares faam uso diriode medicao anticoagulante. Nesse caso, o mdico do paciente dever ser consultado quantoa possibilidade do procedimento cirrgico, pois o momento de suspender a medicao podeno ser adequado para a realizao da cirurgia com maior segurana.

    Os pacientes que fazem uso de cido acetilsaliclico 100mg dirios devero suspendera medicao com pelo menos sete dias de intervalo em relao ao dia da cirurgia. Jo uso de derivados cumarnicos deve ser suspenso pelo menos dois dias antes dadata da cirurgia, para que o tempo de protrombina caia para pelo menos 1 vez e do tempo de controle.

    Os pacientes que fazem dilise renal e utilizam heparina como medicao anticoagulantedevero agendar a cirurgia com um intervalo superior a 24 horas em relao ltimaadministrao do frmaco, para que haja segurana na realizao do procedimento.2

    PACIENTES GRVIDAS

    Durante a gravidez, qualquer procedimento eletivo deve ser adiado para o perodo ps-parto, sempre que possvel. Isso porque, a principal preocupao refere-se aos efeitos que osfrmacos administrados podero ter sobre o feto. No caso de necessidade de intervenonessas pacientes, exames radiogrficos devem ser evitados pelo seu potencial teratognico,ou utilizar aventais de chumbo quando tiver que realizar uma tomada radiogrfica. O uso defrmacos com potencial efeito teratognico dever ser descartado. O obstetra sempre deverser consultado quanto viabilidade de realizao do procedimento.

    Consultas no primeiro e no ltimo trimestre de gravidez devero ser evitadas, sendoo segundo trimestre o perodo mais seguro para intervenes odontolgicas.

    No se deve manter a paciente em posio supina durante perodos prolongados por provocarcompresso da veia cava inferior, podendo levar a um comprometimento do retorno venosoao corao e, conseqentemente, provocar dbito cardaco. Desse modo, a paciente deverficar um pouco virada para um dos lados, e sempre que sentir necessidade de urinar durante

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  • 18 ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

    a realizao do procedimento, deve-se liberar a paciente. Anestsicos locais como a lidocana,bupivacana e outros frmacos, como o acetaminofen e penicilinas podero ser administradossem maiores problemas.12

    1. Cite, em linhas gerais, os aspectos que devem ser contemplados na avaliao pr-opera-tria para cirurgia bucal.

    2. Complete o quadro a seguir, apontando e justificando os principais cuidados especiais econdutas para a avaliao pr-operatria de pacientes com os comprometimentossistmicos listados.

    Problemas sistmicos Cuidados e condutas Por qu?

    Angina pectoris

    Infarto do miocrdio

    Hipertenso arterial

    AVC

    Asma

    Dilise renal

    Doena heptica grave

    Diabete melito

    Coagulopatias hereditrias

    Usurios de anticoagulantes

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  • PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 19

    3. Por que os procedimentos cirrgicos devem ser evitados durante a gravidez, e comoproceder caso sejam estritamente necessrios?

    4. Assinale a alternativa que NO representa um cuidado que se deve ter no atendimentode pacientes com histria de infarto do miocrdio.

    A) No necessria a utilizao do protocolo de reduo da ansiedade.B) Evitar procedimentos eletivos nos primeiros seis meses aps o infarto.C) Pesquisar o uso de medicao anticoagulante.D) Limitar o uso de epinefrina a 0,04mg por consulta.

    Resposta no final do captulo

    5. Dentre os cuidados que se deve ter quando do atendimento de pacientes que apresen-tam quadro de diabete, marque a alternativa ERRADA:

    A) Quadro hipoglicmico pode ser uma alterao importante.B) O ideal atender o paciente em jejum.C) Os nveis ideais de glicose so de at 200mg/dL para realizarmos a cirurgia.D) O emprego do protocolo de reduo da ansiedade est indicado nestes pacientes.

    Resposta no final do captulo

    6. Dentre os cuidados que se deve ter antes da cirurgia, baseado no protocolo de reduoda ansiedade, assinale a alternativa FALSA:

    A) Utilizar agentes hipnticos para provocar sono na noite anterior cirurgia.B) Utilizar agentes sedativos para reduzir a ansiedade na manh da cirurgia.C) Agendar a cirurgia de forma a reduzir o tempo de sala de espera.D) Deixar para montar a bandeja cirrgica na frente do paciente, para que ele veja que

    o material est estril.Resposta no final do captulo

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  • 20 ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

    7. Quais as indicaes para adoo de protocolo para reduo da ansiedade antes, durantee depois da cirurgia?

    EXAME FSICO DA CAVIDADE BUCAL

    Na avaliao pr-operatria, fundamental a realizao do exame fsico da cavidade bucaldo paciente por meio dos mtodos de inspeo, palpao, percusso e auscultao.15

    A inspeo o exame visual por meio do qual se observa os seguintes aspectos da cavidadebucal: colorao da mucosa; forma das estruturas normais; mobilidades; presena de ulceraes; secrees; sangramentos; quantidade de dentes; tratamentos j realizados.

    A palpao deve ser feita intra-oralmente, visando obter informaes quanto consistnciadas estruturas, como lngua, bochechas, assoalho bucal (glndula sublingual), rebordosalveolares, palato duro e mole, entre outras. A presena de sintomatologia dolorosa deve seravaliada. Extra-oralmente deve-se palpar as regies paratotdeas, submandibulares esubmentonianas, avaliando a consistncia das respectivas glndulas, sintomatologia dolorosae enfartamento ganglionar.

    A percusso de dentes um recurso muito utilizado para identificao de dentes comcomprometimento pulpar, prematuridades, pericementites, entre outros.

    A auscultao pode ter grande valia no exame da articulao temporomandibular (ATM). Osclicks podem ser auscultados nas movimentaes realizadas pelos cndilos mandibulares,discos articulares e ligamentos.9 O Quadro 3 sintetiza os aspectos a serem avaliados no exameda cavidade bucal.

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  • PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 21

    EXAME MAXILOFACIAL

    Enquanto realiza a anamnese, o cirurgio-dentista deve avaliar visualmente o paciente quantoa sua forma geral, simetria da cabea e esqueleto facial. Deve ainda observar: movimentodos olhos, colorao da conjuntiva, esclera e acuidade auditiva, problemas na fala, sons daATM e capacidade respiratria, bem como contorno dorsonasal.16

    8. Que aspectos devem ser investigados no exame da cavidade bucal?

    9. A partir de sua prtica clnica, defina os principais parmetros para a avaliao maxilofacial.

    Quadro 3RESUMO DO EXAME DA CAVIDADE BUCAL

    DescrioExame

    avaliao da ATM por meio dos movimentos funcionais com palpao, auscultao,medio, entre outros

    ocluir as narinas individualmente para ser observada a obstruo retirar todas as prteses removveis para inspeo de cavidade bucal, em busca de

    leses nos dentes, mucosas oral e faringeana, observao de amgdalas e lngua palpao da lngua, lbios, assoalho bucal e glndulas salivares palpar pescoo procura de linfonodos, tamanho da tireide, veias jugulares e

    glndulas salivares

    Intra-oral

    Extra-oral

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  • 22 ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

    EXAME FSICO GERAL

    Uma vez realizado o questionrio (anamnese) e o exame fsico da regio bucomaxilofacial, aavaliao clnica do paciente completada por meio de um exame sumrio das regies,aparelhos e sistemas. Este exame pode ser realizado pelo cirurgio-dentista treinado ou porum mdico-clnico, que se deter um pouco mais nos setores em que a anamnese por venturatenha sugerido ou revelado alteraes ou problemas. As solues dos problemas, suaelucidao ou a compensao sistmica do paciente caber ao mdico-clnico ou especialista.

    AUSCULTA CARDACA

    A presena de sopros rudes pode ser detectada facilmente, e esto presentes na maioriadas cardiopatias que possam exigir cuidados especiais durante qualquer cirurgia. A inexistnciade sopros facilmente audveis j exclui grande parte das afeces cardacas que podem interferirem uma cirurgia. As cardiopatias que no produzem sopros, principalmente, as isqumicas eas insuficincias miocrdicas, so evidenciadas inicialmente pela intolerncia aos exerccios eobservadas no eletrocardiograma e no ecocardiograma.15

    MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL

    Deve-se anotar a medio da presso arterial com o paciente em repouso. Com relao baixa ou elevao dos nveis da presso arterial, sabe-se que elas no constituem contra-indicaes de cirurgia, desde que sua intensidade ou causa seja analisada e compensada.

    Sob o ponto de vista didtico, o Quadro 4 apresenta os parmetros para anlise da presso.

    Quadro 4PARMETROS PARA VERIFICAO DE PRESSO ARTERIAL

    SistlicaPresso arterial

    < 140

    140-159

    160-179

    180-199

    > 200

    Normal

    Hipertenso leve

    Hipertenso moderada A

    Hipertenso moderada B

    Hipertenso grave

    Hipertenso maligna

    Diastlica

    < 90

    90-94

    95-104

    105-114

    > 115

    hipertenso grave frequentemente associada a sintomas do sistemanervoso central, tais como viso turva, cefalia ou alterao do estadomental.

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  • PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 23

    O Quadro 5 mostra a classificao mais recente da hipertenso arterial.

    Uma vez conhecida a gravidade da hipertenso, o cirurgio-dentista pode elaborar o planode tratamento. O tratamento mdico para compensar o paciente pode estar indicado, bemcomo controle da ansiedade com sedao venosa ou oral.2,9,12

    AVALIAO DE PULSOS RADIAIS

    A avaliao de pulsos radiais importante para detectar alteraes graves de freqncia eritmo cardaco, como bradicardias, taquicardias, entre outras. Essas alteraes podem requerera presena de cardiologista. As pequenas alteraes, de uma maneira em geral, no contra-indicam a cirurgia. A tenso, amplitude e plenitude do pulso so tambm importantes, poisa ausncia ou debilidade unilateral de pulsos distais sugere a presena de processos obstrutivosarteriais aterosclerticos crnicos ou tumorais que devem ser abordados por especialistas.

    O pulso uma avaliao perifrica da freqncia e do ritmo cardaco.5 Pode-se medir o pulsoradial, carotdeo, femural, entre outros.

    O pulso radial localizado fazendo-se o paciente voltar a palma da mo para cima.O pulso pode ser sentido apoiando-se os dedos logo acima do punho e atrs dopolegar. Deve-se tocar o paciente com os dedos indicador e mximo, nunca com opolegar, e contar por 60 segundos. O valor normal mdio de 72 bat/min., variandode 60 a 100 bat/min. Tambm preciso avaliar a harmonia do ritmo.2,12,15

    Quadro 5CLASSIFICAO DA HIPERTESO ARTERIAL

    SistlicaEstadiamento

    < 120

    120-139

    140-159

    > 160

    Normal

    Pr-hipertenso

    Hipertenso Grau I

    Hipertenso Grau II

    Diastlica

    < 80

    80-89

    90-99

    > 100

    Fonte: Chobanian e colaboradores (2003).17

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  • 24 ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

    FREQNCIA RESPIRATRIA

    A freqncia respiratria facilmente determinada, fazendo-se a contagem da elevao edescida do trax do paciente durante 60 segundos. No devemos informar ao paciente quea freqncia respiratria est sendo medida, por que ento ele poder alterar o padro derespirao.5 importante anotar quaisquer sinais de alterao de qualidade respiratria taiscomo chiado, estridor ou dificuldade.2,12

    Os parmetros de normalidade do ritmo respiratrio, de acordo com a idade, so: 40-45 resp/min em recm nascidos; 25-35 resp/min em lactentes; 18-22 resp/min em adolescentes; 16-20 resp/min em adultos.

    TEMPERATURA

    A temperatura deve ser tomada em qualquer paciente com suspeita de infeco. A maneiramais conveniente de execut-la usando um termmetro na boca ou na axila. A temperaturaaxilar considerada normal varia de 35,5C a 37C (mdia de 36C a 36,5C). J a temperaturabucal pode ser at 0,4C maior do que a axilar.15

    PESQUISA DE EDEMAS DE TORNOZELOS E MEMBROS INFERIORES(1/3 DISTAL)

    A pesquisa de edemas de tornozelos e membros inferiores (1/3 distal) feita para identificarestases venosas, arteriopatias perifricas, flebotromboses, cardiopatias congestivas,hipoproteinemias, entre outras. Somente os edemas pronunciados e persistentes soimportantes e requerem a presena do especialista. Alteraes trficas da pele das pernas,sugestivas de flebotrombose, estase venosa ou arteriopatia devem tambm ser avaliadasnesta fase. 2,12

    EXAME DO ABDOME

    No exame fsico do abdome, devem ser essencialmente pesquisados: abaulamentos localizados,tumores, distenses em geral, dor intensa palpao e flacidez.

    EXAME NEUROLGICO MNIMO

    O exame neurolgico mnimo indicado para evidenciar alteraes grosseiras de sensibilidade,mobilidade e reflexos.

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    10. Faa um esquema que sintetize o exame fsico geral de avaliao pr-operatria:

    11. Quais os parmetros para identificao de casos de hipertenso arterial?

    12. Como deve ser verificada a normalidade do ritmo respiratrio?

    AVALIAO LABORATORIALPara fins didticos, o Quadro 6 apresenta os exames laboratoriais indicados avaliao pr-operatria, divididos conforme as situaes cirrgicas.5,10

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  • 26 ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

    Quadro 6EXAMES LABORATORIAIS PARA A AVALIAO PR-OPERATRIA

    ExamesTipo de procedimento

    Hemograma completo: hemoglobina(Hgb); hematcrito(Hlt); leucometria; leucometria diferencial; taxa de glicose srica em jejum; HIV.Coagulograma, composto por: tempo de sangramento; tempo de coagulao; contagem plaquetria; tempo de protombina (TP); tempo de tromboplastia parcial (TTP); prova do lao.Material sangue: hemograma completo; uria; glicose; creatinina; bilirrubina; coagulograma; tipagem sangunea; HIV.Material urina: elementos anormais e sedimentos (E.A.S.)Radiografia de trax: incidncias em P.A. e perfilEletrocardiogramaAvaliao de risco cirrgico

    Material sangue: hemograma completo; uria; glicose; creatinina; bilirrubina; coagulograma; tipagem sangunea; HIV.Material urina: elementos anormais e sedimentos (E.A.S.)Radiografia de trax: incidncias em P.A. e perfilEletrocardiogramaAvaliao de risco cirrgicoAvaliao de alteraes sseas: com dosagem de calico,fsforo e fosfatase alcalinaAvaliao de infeces importantes: HIV e hepatite A e B

    Procedimentos cirrgicos em nvel deconsultrio, apenas sob anestesia local

    Procedimentos cirrgicos em nvelhospitalar, sob anestesia local esedao venosa

    Procedimentos cirrgicos sob anestesiageral

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    Sobre o exame radiolgico do trax, importante destacar que uma radiografia simplesPA e perfil, de campos pleuropulmonares e de corao e vasos da base, permite evidenciar aspatologias torcicas capazes de interferir no bom andamento da anestesia e da cirurgia.

    O exame pode detectar facilmente a presena de alteraes que aumentam consideravelmenteo risco anestsico e tumultuam o curso ps-operatrio, como, por exemplo: derrames pleurais; condensaes parenquimatosas (tumorais ou inflamatrias); enfisemas; atelectasias; bronquiectasias; fibroses intersticiais; hipertenses pulmonares.

    Muitos problemas cardiovasculares centrais podem ser tambm detectados nesse simplesexame radiolgico, por meio da utilizao de brio como contraste, que mostrar dimensese contornos de trios, ventrculos e vasos da base, bem como o estado das demais estruturasmediastinais.14,15

    13. Durante os exames pr-operatrios de um paciente cirrgico, o hematcrito um exameque serve para avaliar:

    A) Via intrnseca da coagulao.B) Morfologia plaquetria.C) Morfologia das hemcias.D) Porcentagem de elementos figurados no sangue.

    Resposta no final do captulo

    14. Que exames laboratoriais devem ser realizados durante a avaliao para procedimentocirrgico em ambiente hospitalar, sob anestesia local ou geral?

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  • 28 ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

    15. Qual a importncia da radiografia de trax na avaliao pr-operatria?

    DETERMINAO DO RISCO CIRRGICOCom o trmino de todas as etapas da avaliao pr-operatria (avaliao fsica), o cirurgio-dentista deve ser capaz de responder os seguintes questionamentos: O paciente est apto fisiologicamente e psicologicamente para suportar, com o mximo

    de segurana possvel, o tratamento proposto? Existe um risco de morbidade ou mortalidade para o paciente no tratamento proposto?

    Qual a gravidade? Que preparo pr-operatrio deve ser realizado no paciente para minimizar ou eliminar

    tais riscos? Devido a esse risco, qual a indicao da melhor forma de tratamento? No consultrio

    ou em ambiente hospitalar com equipe multidisciplinar?

    O encaminhamento ao especialista ou a solicitao de exames complexos so, muitas vezes,desnecessrios, embora alguns grupos especiais de pacientes requeiram maior ateno. Osmtodos mais freqentemente utilizados para avaliar os riscos cirrgicos so os da AmericanSociety of Anesthesiologists (ASA) e os de Goldman.18

    CLASSIFICAO ASA

    A classificao do grau de risco clnico feita pelo mtodo da ASA simples, sendo muitoutilizada por manter boa correlao com a intensidade do risco cirrgico. baseada emparmetros clnicos, no havendo a necessidade de exames subsidirios.

    O sistema de avaliao fsica baseado no mtodo ASA possibilita a condio derisco.12,14,15 O risco cirrgico pode ser realizado por um mdico clnico ou cardiologista.Para que seja o mais preciso possvel, o cirurgio-dentista deve repassar ao especia-lista as principais informaes do caso.

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    Cabe ao cirurgio-dentista informar a identificao do paciente, contendo descrio doprocedimento cirrgico, o tempo estimado de cirurgia, a previso de sangramento, o tipo deanestesia e as provveis complicaes. Exemplo: O paciente R.F.P. necessita ser submetido cirurgia para instalao de implantes na cavidade oral, sob anestesia local, com tempo cirrgicoestimado de uma hora e sangramento mximo esperado de 80mL. Necessito do risco cirrgico.

    Em anexo a estas informaes devem ser enviados os exames pr-operatrios ao especialista.Caso seja descoberta ou sugerida a presena de alguma patologia sistmica, caber aoespecialista solicitar outros exames bem como a compensao pr-operatria do paciente.

    O Quadro 7 apresenta a classificao do estado fsico do paciente, conforme orientao daASA.

    16. A partir de sua prtica clnica e do estudo deste texto, como voc definiria o risco cirrgico?

    Quadro 7CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO, CONFORME ORIENTAO DA ASA

    Paciente normal

    Paciente com doena sistmica leve ou fator de risco de sade insignificante

    Paciente com doena sistmica grave, mas no incapacitante

    Paciente com doena sistmica grave que uma constante ameaa vida

    Paciente moribundo com expectativa de vida menor que 24 horas, com ou sem cirurgia

    Paciente com morte cerebral declarada, cujos rgos esto sendo removidos com propsitode doao

    ASA I

    ASA II

    ASA III

    ASA IV

    ASA V

    ASA VI

    Fonte: Malamed (1998); Petterson (2005).2,12

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    17. Exemplifique em que situaes voc no optaria pela teraputica cirrgica, em funodos riscos envolvidos:

    ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA INFECOODONTOGNICA ORALO uso de antibiticos no tratamento de infeces odontognicas j est bem estabelecido,porm, o uso profiltico ainda gera grandes discusses na comunidade cientfica,principalmente, no que diz respeito s vantagens e desvantagens desses medicamentos. Oprotocolo para uso profiltico dos antibiticos vem sendo modificado ao longo dos ltimosanos, graas evoluo dos conhecimentos de farmacologia e fisiologia humana,principalmente, sendo os critrios modificados de acordo com a evoluo cientfica. 2,6

    A seguir discute-se o emprego de antibiticoprofilaxia em duas situaes distintas:primeiramente, para evitar infeco da ferida aps a cirurgia, e, em seguida, para prevenir ainfeco metastsica.2,6

    PREVENO DE INFECO DAS FERIDAS CIRRGICAS

    O uso dos antibiticos para profilaxia de infeco das feridas aps cirurgias pode serconsiderado polmico por envolver pacientes hgidos. Porm, pode ser eficaz e desejvel porapresentar vrias vantagens, como a reduo da incidncia de infeces, diminuindo dessaforma a morbidade ps-operatria do paciente.

    Com a adoo de teraputica antibitica, h tambm uma diminuio dos custos para opaciente, tanto com medicamentos quanto com consultas mdicas, podendo retornar satividades profissionais mais rapidamente. H ainda uma reduo do uso total dos antibiticosdiminuindo dessa forma o surgimento de bactrias resistentes quando se utilizam antibiticoseficazes na profilaxia.2,6

    Por outro lado, as principais desvantagens do uso de antibiticos esto relacionadas salteraes da flora do hospedeiro, j que uma srie de microrganismos possui uma relaode simbiose com o hospedeiro. Esses microrganismos podem ser eliminados do organismo,levando a uma seleo de cepas resistentes aos antibiticos podendo ser mais patognicas ecausar infeces mais graves.

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    Outra desvantagem que o uso de antibiticos pode no trazer nenhum benefcio ao paciente,devido ao risco de infeco ser muito baixo no procedimento a ser realizado. O uso profilticopode, tambm, estimular a utilizao de tcnica imprecisa e/ou atitude negligente por partedo profissional, alm do aumento de custos que os antibiticos trazem para o paciente. Domesmo modo, no se pode esquecer que qualquer frmaco apresenta, alm das aesdesejadas, uma srie de outras aes indesejadas que variam em funo do grau de toxicidadedo frmaco escolhido.

    O uso profiltico de antibiticos deve ser considerado quando o procedimentocirrgico for de risco significativo de contaminao e alta incidncia de infeco.Para a determinao da necessidade de profilaxia deve-se considerar a quantidadede inoculao bacteriana e a durao do procedimento, pois quanto mais longa acirurgia, maior ser a probabilidade de infeco.

    Cirurgias para instalao de corpos estranhos necessitam de profilaxia antibitica, pois hmaior facilidade de colonizao bacteriana no interior do implante e porque a ao dasclulas de defesa do organismo est dificultada na superfcie desses corpos. O estado deresistncia do hospedeiro tambm um fator fundamental.

    O antibitico escolhido deve ser eficaz com relao a estreptococos anaerbios eaerbios e bacilos gram-negativos que so os responsveis por mais de 90%das infeces odontognicas. O antibitico deve apresentar espectro o mais seleti-vo possvel, menor toxicidade e ser bactericida. Precisa, ainda, apresentar nveissricos elevados no momento da cirurgia, sendo importante administr-lo uma horaantes do procedimento (quando administrao for por via oral), e a dose deve serpelo menos duas vezes a dose usual do frmaco.

    PREVENO DE INFECO METASTSICA

    A utilizao de antibioticoprofilaxia indicada aos pacientes que apresentem um stio distantesuscetvel infeco, onde haver disseminao de bactrias por via hematognica (qualquerprocedimento onde haja sangramento), e que apresentem as defesas locais enfraquecidas.2,6

    As leses da vlvula cardaca que podem predispor a endocardite infecciosa so: vlvula cardaca prottica; malformaes congnitas; doena valvular reumtica; doena valvular degenerativa; estenose subartica hipertrfica idioptica; prolapso da vlvula mitral com insuficincia cardaca; episdios prvios de endocardite bacteriana.

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  • 32 ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA

    Os procedimentos odontolgicos que exigem profilaxia so: exodontias; cirurgia periodontal; raspagem subgengival; cirurgia parndodontica; inciso e drenagem de infeco; anestesia local intraligamentar.

    A antibioticoprofilaxia recomendada para odontologia e vias areas superiores para profilaxiade endocardite infecciosa, consta no Quadro 8.

    18. Em que situaes o uso profiltico de antibiticos deve ser considerado?

    Quadro 8ESQUEMAS PARA ANTIBIOTICOPROFILAXIA

    Frmaco de dosagemIndicaes

    Amoxicilina 2g

    Clindamicina 600mg

    Amoxicilina, 50mg/Kg VO

    Clindamicina, 20mg/Kg VO

    Esquema padro

    Pacientes alrgicoss penicilinas

    Esquema peditrico

    Administrao

    1 hora antes da cirurgia, por via oral

    1 hora antes da cirurgia por via oral

    1 hora antes da cirurgia (nunca exceder a dosedo adulto)

    1 hora antes da cirurgia (nunca exceder a dosedo adulto)

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    19. Com relao ao uso profiltico dos antibiticos correto afirmar, EXCETO:

    A) A concentrao utilizada deve ser a mesma da dose teraputica.B) O antibitico deve ser bactericida.C) O uso do antibitico no deve permitir o surgimento de bactrias resistentes.D) O antibitico deve ser o menos txico possvel.

    Resposta no final do captulo

    20. Assinale a alternativa que NO caracteriza uma alterao cardaca que seja necessria utilizao de antibioticoprofilaxia:

    A) Doena valvular reumtica.B) Estenose subartica hipertrfica idioptica.C) Prolapso da vlvula mitral sem insuficincia cardaca.D) Episdios prvios de endocardite bacteriana.

    Resposta no final do captulo

    RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOSAtividade 4Resposta: AComentrio: O uso do protocolo de reduo de ansiedade (PRA) reduz a possibilidade deocorrncia de um novo episdio de infarto.

    Atividade 5Resposta: BComentrio: Deve-se sempre programar as intervenes nestes pacientes cerca de uma horaaps a ltima refeio, para diminuir a possibilidade de ocorrncia de um quadro dehipoglicemia.

    Atividade 6Resposta: DComentrio: A bandeja j deve estar montada e organizada quando o paciente entrar na salade cirurgia, pois a demora na arrumao do material e a possibilidade de observar algumgrau de desorganizao por parte do profissional podem estressar o paciente.

    Atividade 13Resposta: DComentrio: Se o percentual de elementos figurados no sangue estiver abaixo dos valoresreferenciais, a cirurgia eletiva poder ser contra-indicada.

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    Atividade 19Resposta: AComentrio: A dose profiltica do antibitico de ser pelo menos duas vezes a dose teraputica,para que se tenha nveis sricos adequados do frmaco no momento da cirurgia.

    Atividade 20Resposta: CComentrio: Somente ser caracterizada a necessidade de profilaxia nos casos em que seobserve algum grau de insuficincia cardaca associada ao prolapso, merecendo desta formauma investigao mais ampla por parte do cirurgio-dentista.

    REFERNCIAS1 Ellis E, Zide M. Surgical approaches to the facial skeleton. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.

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    18 Vasconcellos RJ. Estudo comparativo de anestsicos locais do grupo amida em exodontiad deterceiros molares inferiores [tese]. Pernambuco (PE): Universidade de Pernambuco; 2004.

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