Avaliação pré operatória do paciente idoso

José Maria PeixotoCoordenador do Curso de Pós Graduação em

Cardiologia Geriátrica da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais

Professor da Unifenas e PUC/Minas

Introdução• Complicações cardiovasculares Morbidade e

mortalidade• 30 milhões de cirurgia por ano ( USA )• 1/3 dos pacientes tem DAC ou fatores de risco• > 1 milhão de cirurgias complicam / ano• Em pacientes de alto risco 34% infartos• $ 20 bilhões / ano – Custo

Duas perguntas a responder

• Qual o risco no per e pós operatório ?

• Como pode o risco ser eliminado e diminuído ?

** Note: o risco é maior nos primeiros 4 dias.

Avaliação do Risco Cardiovascular

• Preditores de risco significantes

• Preditores de risco independentes

• Tempo adequado

Avaliação do Risco do Paciente

Índice de Lee1. Cirurgias de alto risco( vasculares, intraperitoniais e intratorácicas)

2. História de cardiopatia isquêmica3. História de insuficiência cardíaca congestiva4. História de doença cerebro-vascular 5. Tratamento com insulina no pré-operatório6. Creatinina > 2 mg/dlNúmero de critérios: 0, 1, 2, > 3Taxas de complicação: 0,5%, 1,3%, 4%, 9%

Avaliação da capacidade Funcional

• Pacientes com capacidade funcional ruim apresentam mais complicações cardiovasculares

O Risco da Cirurgia

1. Risco elevado > 5% de complicações• Cirurgias vasculares• Cirurgias torácicas• Abdominais – intraperitoniais* Principalmente entre idosos: > 70 anos

Testes diagnósticos não invasivos

Exames de perfusão miocárdica, não acrescentamvalor prognóstico independente da estratificaçãoClínica ( idade > 65 anos e evidência de DAC )

** Teste + Valor preditivo + 4 a 20% Teste - Valor preditivo - 99% !!

Ecocardiografia de estresse

• Resultados similares aos exames de perfusão miocárdica:

** Teste + Valor preditivo + 7-25% Teste - Valor preditivo - 93-100%

Existindo o risco, como tratar ?

• Tratamento clínico: 1. Beta-bloqueador – Atenolol, Bisoprolol2. Nitratos ??3. Bloqueadores dos canais de cálcio ??4. Estatinas

Anesth Analg 2008;106:1039-48

Anesth Analg 2008;106:1039-48

Anesth Analg 2008;106:1039-48

Análise de Metaregressão

Conclusões• IM e isquemia miocardica são comuns nas primeiras

24hs de pós operatório,• Redução da FC max é um importante parâmetro de

proteção no pós operatório,• Há grande heterogeneidade de resposta ao beta-

bloqueador • 16% dos pacientes com SCA são homozigóticos AA para

a sub-unidade do beta-receptor ( respondem menos ) • Controle melhor da FC resulta em maior proteção, mas

pode promover bradicardia e ICC,• O metoprolol para ser menos eficaz para este fim

Cirurgia de Revascularização Miocárdica

• Pacientes já revascularizados tem menos complicações

• Pacientes com CRVM há 5 anos e assintomáticos não necessitam excessiva avaliação

• A CRVM não esta indicada em pacientes assintomáticos com objetivo de permitir o ato cirúrgico

Angioplastia• Nenhum dado sugere benefício da PTCA em

reduzir riscos na cirurgia não cardíaca• O uso de “ stents ” e seus riscos..... No período pós operatório há aumento da

atividade simpática, redução da fibrinólise, aumento dos fatores da coagulação, gerando um estado de hiper-coagulabilidade.

• Risco maior nas primeiras 6 semanas pós PTCA

ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular

Evaluation and Care for Noncardiac Surgery

Proposed approach to the management of patients with previous PCI who require noncardiac

surgery

Treatment for patients requiring PCI who need subsequent surgery

Anesth Analg 2008;106:751-8

Anesth Analg 2008;106:751-8

Conclusões• Pacientes de baixo risco e bom estado funcional, em

cirurgias de baixo a moderado risco, podem proceder a cirurgia sem maiores problemas

• Paciente recém revascularizados poderão ser submetidos a cirurgias com boa segurança

• Pacientes em cirurgia de urgência serão operados independentemente do risco cardiovascular

• Pacientes instáveis deveriam adiar o procedimento cirúrgico, se possível.

• Pacientes de risco intermediário para alto risco, em cirurgias de alto risco ( eletivas ) testes não invasivos beta-bloqueador CRVM ou PTCA ????

Classificação do Risco Cirúrgico