EUGÊNIO ARCADINOS LEITE Orientador: Prof. Dr. Roberto Almeida de Azevedo Co-orientadora: Profa. Dra. Viviane Almeida Sarmento

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DIGITAL DE ENXERTO DE CRISTA ILÍACA EM FENDA ALVEOLAR – estudo longitudinal

in vivo

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Odontologia.

SALVADOR 2006

2

AGRADECIMENTOS

À Deus, em primeiro lugar, pela conclusão de mais uma etapa importante em minha vida, e por estar presente em todos os momentos. Aos meus pais, Sérgio e Athiná pelo carinho, amor, apoio incondicional, ajuda, e por tudo que sempre fizeram e fazem por mim, sempre. Ao meu irmão Edmundo, pelo companheirismo e afeto que sempre tivemos um pelo outro, e à Ana Luísa, pelo amor, carinho e dedicação. Ao Prof. Dr. Roberto de Almeida Azevedo (orientador), pelo empenho e ajuda na

realização deste trabalho.

À Prof. Dra. Viviane Sarmento (co-orientadora), pela imensa ajuda e esforço,

importantíssimo para a conclusão deste trabalho. Muito obrigado!

À FOUFBA, em nome da Diretora, prof. Dra. Maria Isabel Viana.

À Coordenação do Mestrado da FOUFBA, em nome da prof. Dra. Luciana Ramalho.

Às secretárias do Mestrado da FOUFBA, em nome de Sueli e Tereza, pelo auxilio

nos momentos em que foram solicitadas.

Aos meus colegas do Mestrado, Alan, Conceição, Cristiana, Jorge, Luciana,

Marcelo, Robert, Sandra, Sérgio e Róbson, pelo companheirismo e pelos momentos

bons e difíceis que passamos juntos.

3

Aos professores do Mestrado, em especial ao Prof. Dr. Roberto Paulo, pelo

estímulo.

Ao Centrinho de Irmã Dulce, em nome de Malú e Dra. Karla Eugênia, pelo ajuda

neste trabalho.

Aos pacientes, que sem eles este trabalho não existiria.

4

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS______________________________ 5

LISTA DE FIGURAS_______________________________________________ 6

LISTA DE QUADROS______________________________________________ 8

RESUMO________________________________________________________ 9

ABSTRACT______________________________________________________ 10

1 INTRODUÇÃO__________________________________________________ 11

2 REVISÃO DA LITERATURA_______________________________________ 14

2.1 Etiologia______________________________________________________ 15

2.2 Tratamento___________________________________________________ 15

2.3 Avaliação Radiográfica__________________________________________ 29

3 PROPOSIÇÃO__________________________________________________ 35

4 METODOLOGIA_________________________________________________ 37

4.1 Delineamento do Estudo_________________________________________ 38

4.2 População e Amostra___________________________________________ 38

4.3 Coleta e Instrumentos de Coleta de Dados___________________________ 38

4.3.1 Procedimento cirúrgico________________________________________ 38

4.3.2 Avaliação imaginológica_______________________________________ 40

4.4 Hipótese_____________________________________________________ 46

4.5 Análise dos Dados_____________________________________________ 46

5 RESULTADOS__________________________________________________ 47

6 DISCUSSÃO___________________________________________________ 56

7 CONCLUSÕES_________________________________________________ 63

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS___________________________________ 65

ANEXOS________________________________________________________ 77

5

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

HSA – Hospital Santo Antônio OSID – Obras Sociais Irmã Dulce M – Média DP – Desvio padrão CV – Coeficiente de variação SSA – Salvador BA – Bahia USA – United States of América (Estados Unidos da América) Super VGA – Super Vídeo Graphic Adaptor (Super Adaptador gráfico de vídeo) cm – Centímetro “ – Polegada % - Porcentagem p – Probabilidade de erro bmp – Bitmap jpg – Joint Photographic Experts Group

6

LISTA DE FIGURAS Figura 1: Fenda alveolar exposta_____________________________________

39

Figura 2: Osso curetado da crista ilíaca _______________________________

40

Figura 3a: Ferramenta “corte demarcado” no programa Photoshop®________

41

Figura 3b: Demarcação do corte na imagem radiográfica_________________

42

Figura 4: Eliminação das informações de cor no programa Photoshop®______

42

Figura 5a: Ferramenta “histograma” no programa Photoshop®____________

43

Figura 5b: Mensuração da média e desvio-padrão dos níveis de cinza da porção coronária do dente 24 da radiografia pré-operatória_________________

43

Figura 5c: Mensuração da média e desvio-padrão dos níveis de cinza da porção coronária do dente 24 da radiografia pós-operatória________________

44

Figura 5d: Ajuste de brilho_________________________________________

44

Figura 6: Mensuração da média e do desvio-padrão dos níveis de cinza da região da fenda alveolar, no programa ImageTool l®______________________

45

Figura 7: Distribuição da amostra, em relação ao gênero__________________

48

Figura 8: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias periapicais, antes e após cirurgia reparadora________

49

Figura 9: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos indivíduos constituintesda amostra, obtidos das radiografias periapicais, antes e após cirurgia reparadora________________________________________________

50

Figura 10: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias oclusais, antes e após cirurgia reparadora__________

51

Figura 11: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias panorâmicas, antes e após cirurgia reparadora_______

51

Figura 12: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidos das radiografias oclusais, antes e após cirurgia reparadora________________________________________________

52

Figura 13: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidos das radiografias panorâmicas, antes e após cirurgia reparadora________________________________________________

53

7

Figura 14: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias periapicais, antes da cirurgia reparadora e nos pós-operatórios imediatos e tardios_______________________________________

54

Figura 15: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias periapicais, antes da cirurgia reparadora e nos pós-operatórios imediatos e tardios _____________________

55

8

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Média dos níveis de cinza na área da fenda alveolar, obtido das radiografias periapicais digitalizadas_________________________________

79

Quadro 2: Coeficiente de variação da média dos níveis de cinza na área da fenda alveolar, obtido das radiografias periapicais digitalizadas____________

80

9

RESUMO

A fenda alveolar é um distúrbio congênito que afeta crianças em todas as

partes do mundo, trazendo comprometimentos funcional, estético e social. Diversos

estudos têm avaliado as diferentes técnicas cirúrgicas para a reabilitação destes

pacientes, sendo que a maioria utiliza critérios clínicos ou a radiografia convencional

para analisar seu resultado terapêutico. Este trabalho teve como objetivo avaliar

longitudinalmente o enxerto de crista ilíaca no tratamento de fenda alveolar

unilateral, empregando análises quantitativas do tecido ósseo em radiografias

digitalizadas. A amostra foi constituída por dez (10) indivíduos (seis (6) do gênero

masculino e quatro (4) do gênero feminino), com idade entre 5 e 15 anos, operados

por um mesmo cirurgião, no Hospital Santo Antônio (HSA) – Obras Sociais Irmã

Dulce (OSID) (SSA-BA), utilizando a crista ilíaca como área doadora dos enxertos.

Foram obtidas radiografias periapicais pré e pós-operatórias imediatas e tardias, que

foram digitalizadas e corrigidas no programa Photoshop®, e posteriormente

analisadas no programa ImageTool®. Os resultados mostraram que a técnica

utilizada preencheu adequadamente a área da fenda e que este preenchimento

manteve-se estável no pós-operatório tardio.

Palavras-chaves: Radiografia digital, enxerto ósseo, fenda alveolar.

10

ABSTRACT

Several studies have evaluated the different surgical techniques for the

rehabilitation of these patients and the great majority employs either clinical criteria or

a conventional radiography to analyze its therapeutic results. The objective of this

work has been to evaluate longitudinally the iliac crest graft in the treatment of the

unilateral cleft palate employing quantitative analyses of the bone tissue in digitized

radiographies. The sample comtrised ten (10) individuals (six (6) male and four (4)

female), between the ages of 5 and 15 years, operated on by the same surgeon at

the Santo Antônio Hospital (HSA) – Obras Sociais Irmã Dulce (OSID) (SSA-BA). He

employed the iliac crest as the donor area of the grafts. The preoperative and the

imediate and late postoperative radiographies were digitized and edited through the

Photoshop® program and subsequently analyzed in the ImageTool® program. The

results revealed that not only the technique employed filled up adequately the area of

the cleft but also that this filling remained stable in the late postoperative.

Key-words: Digital radiography, bone graft and cleft palate.

11

1 INTRODUÇÃO

12

1 INTRODUÇÃO

Dentre os defeitos faciais congênitos, a fenda lábio-palatina merece uma

atenção especial, não só pela sua freqüência, mas também pelos prejuízos

funcionais, estéticos e sociais que determina. Tal alteração, uni ou bilateral, pode

afetar apenas os tecidos moles labiais, quando é designada de fenda labial, ou

afetar apenas a estrutura óssea maxilar e assim ser denominada de fenda palatina

ou fenda alveolar, a depender da região comprometida. Quando ambos os tecidos

são afetados tem-se a fenda lábio-palatina.

Várias técnicas de tratamento de tais defeitos vêm sendo discutidas há

muitos anos, como os tipos de enxerto e período ideal para sua realização, assim

como as técnicas cirúrgicas mais eficazes. O enxerto ósseo é uma etapa essencial

no tratamento geral do paciente portador de fissura palatina ou alveolar. Entre seus

inúmeros objetivos, pode-se incluir: estabilizar o arco maxilar, providenciar a

continuidade do arco maxilar e estabelecer o contorno do osso alveolar, fechar a

fístula buconasal, dar suporte ósseo para dentes adjacentes à fenda, providenciar

matriz óssea para erupção dos dentes na luz da fenda, melhorar a fala, restaurar a

simetria facial, providenciar base alar e suporte labial, facilitar a higiene bucal,

promover saúde periodontal com gengiva queratinizada, estabilizar a prótese

dentária e minimizar distúrbios de crescimento.

Há muitos anos o enxerto ósseo córtico-esponjoso vem sendo utilizado em

fendas alveolares com sucesso e tornou-se parte do protocolo de tratamento dos

pacientes fissurados em todo o mundo. Entretanto muitos debates vêm sendo

travados quanto ao sítio doador do enxerto mais adequado.

13

Este trabalho tem como objetivo avaliar longitudinalmente, por meio de

análise radiográfica quantitativa, o resultado do tratamento de fendas alveolares

unilaterais, empregando-se enxerto ósseo oriundo da crista ilíaca, em crianças de 5

a 15 anos de idade.

14

2 REVISÃO DA LITERATURA

15

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Etiologia

Vieira e colaboradores (2003) publicaram um artigo, intitulado “Análise de

segregação complexa de 1792 famílias com fenda lábio-palatina na América do Sul:

1967-1997”, onde mostrou um estudo sobre pacientes com fenda palatina neste

continente. Segundo seus estudos, a freqüência de crianças que nascem com fenda

lábio-palatina é de 1,1 para cada 1000 nascimentos. Nas capitais que se localizam

em grandes altitudes, como Bogotá, La Paz e Quito, o risco de crianças nascerem

com defeitos craniofaciais, como a fenda palatina é ainda maior. Após analisar

detalhadamente estas 1792 famílias, chegaram à conclusão que a população

sulamericana representa um grupo interessante, devido à sua variedade étnica e à

variação na freqüência de fendas lábio-palatinas entre estes grupos étnicos. Os

resultados mostram também que a fenda lábio-palatina tem uma etiologia genética

complexa, e que os genes relacionados com a fenda lábio-palatina, isoladamente,

contribuem pouco para o risco desse defeito. Neste estudo, a prevalência da fenda

lábio-palatina foi maior em crianças do gênero masculino.

2.2 Tratamento

Harsha, Turvey e Powers (1986) publicaram um estudo com 23 pacientes,

com idade entre 6 e 23 anos, que foram submetidos à cirurgia para fechamento da

fenda palatina, utilizando osso da calvária como enxerto. Todos os pacientes tiveram

16

tomadas radiográficas PA e lateral do crânio, e acompanhamento de 4 a 12 meses,

tendo todos os pacientes resultados muito satisfatórios.

Cohen e colaboradores (1991) realizaram um estudo, baseado na

experiência de 2 cirurgiões plásticos do hospital da Universidade de Illinois, Chicago.

Os pacientes tinham entre 9 e 11 anos na época da cirurgia. A técnica cirúrgica foi

similar em todos os pacientes, variando somente o tipo de enxerto: crista ilíaca ou

crânio. Os pacientes tiveram um acompanhamento de 18 a 60 meses, e os

resultados foram satisfatórios e sem diferenças significativas entre os 2 tipos de

enxerto.

Silva Filho (1992) publicou um artigo com um breve histórico sobre fissuras

lábio-palatais, fez algumas considerações clínicas e sugeriu uma modificação na

classificação de Spina. A classificação de Spina consiste em: grupo I (pré forame

incisivo), grupo II (trans forame incisivo), grupo III (pós forame incisivo) e grupo IV

(fissuras raras da face). O autor sugeriu a inclusão da fissura mediana como sub-

grupo do grupo II.

Heidbuchel, Kuijpers-Jagtman e Freihofer (1993) mostrou um estudo com

22 pacientes (15 homens e 7 mulheres) portadores de fenda lábio-palatal bilateral.

Em todos os pacientes foram realizadas osteotomias na pré-maxila, com simultânea

estabilização e com diferentes tipos de enxerto. 11 com osso de costela, 5 com

crista ilíaca, 4 com mento 1 com banco de ossos e 1 com osso maxilar. A idade

média dos pacientes foi de 13 anos e 3 meses. Um dos enxertos foi perdido. Os

resultados obtidos foram bons, com um bom alinhamento e estabilização dos arcos

dentários e uma melhora significante na inclinação dos incisivos.

Silva Filho (1995) publicou um artigo contendo uma ampla revisão de

literatura com os mais renomados pesquisadores da área em todo o mundo, e com

17

as mais diferentes visões. Tanto com autores que relataram insucessos e propõem

técnicas alternativas, quanto com autores que encontraram o sucesso e realizam os

mesmos tipos de procedimentos há anos, mostrando a diversidade de técnicas e

visões.

Silva Filho (1995) afirmou que as cirurgias para a reconstrução de

rebordos alveolares em pacientes fissurados devem ter como objetivo a forma, a

função e a estética do paciente.

Segundo Eppley (1996), o enxerto ósseo primário em fenda palatina é

aquele que ocorre antes do fechamento do palato, e o secundário é aquele que

ocorre após o fechamento. O objetivo do enxerto ósseo primário é evitar um colapso

segmentar da maxila e a distorção do arco. O autor realizou um estudo com 108

enxertos primários, alcançando uma taxa de sucesso em 90% dos casos. Em 3%

dos casos os enxertos foram perdidos e 5% não tiveram o fechamento completo da

fenda. Em todos os casos foram utilizados enxerto de costela.

Ochs (1996) publicou um artigo descrevendo diversas técnicas

operatórias, inúmeros tipos de enxerto, sítios doadores, apresentando e comparando

estudos de diversos autores.

Amaral e Genaro (1996), realizaram um estudo com 35 pacientes (21

homens e 14 mulheres) com idade entre 5 e 47 anos. Foram encontradas alterações

na fala destes pacientes, como o escape de ar nasal audível, fraca pressão aérea

intra-oral, ronco nasal e movimento nasal associado, hipernasalidade, falhas no

fechamento velo-faríngeo, alterações na fala relacionados a fatores dento-alveolares

e alterações na inteligibilidade da fala.

18

Em relação ao período ideal, Peterson e colaboradores (1996) afirmaram

que o enxerto ósseo alveolar deve ser realizado com o paciente entre 7 e 10 anos,

época em que o canino está erupcionando.

Takahashi e colaboradores (1997) publicaram um estudo com 19

pacientes (6 homens e 13 mulheres), todos operados com enxerto de crista ilíaca, e

após um preparo ortodôntico, foram submetidos à instalação de implantes intra-

ósseos na região enxertada. Foram utilizados implantes do sistema Branemark, num

total de 21 implantes. Os pacientes tiveram um acompanhamento de 1 a 3 anos,

com uma taxa de sucesso de 90,5%, chegando à conclusão de que os implantes

são uma ótima alternativa de tratamento para a reabilitação de pacientes portadores

de fenda palatina.

Rudman (1997) avaliou a morbidade associada à utilização de enxerto da

crista ilíaca em fenda alveolar. Foram mensurados a perda sangüínea, tempo

cirúrgico, volume ósseo, demora para o paciente se locomover e tempo de

hospitalização do paciente. Foram analisados 22 pacientes e os resultados

encontrados mostraram que a utilização do enxerto de crista ilíaca não provoca

demora na deambulação e hospitalização do paciente. A morbidade desta cirurgia

não foi considerada relevante neste estudo.

Jensen, Sindet-Pedersen e Enemark (1998) mostraram um estudo, onde

foram avaliados 16 pacientes (11 homens e 5 mulheres), portadores de fenda

palatina, que foram submetidos à cirurgia para fechamento da fenda, utilizando osso

da sínfise mandibular como sítio doador e utilizando implantes tipo Branemark no

local. Foram instalados 20 implantes. 2 implantes foram perdidos, e os outro 18 que

estavam em função tiveram reabsorção óssea significante na região peri-implantar,

19

ficando assim constatado que o procedimento em estágio único para colocação do

enxerto e instalação dos implantes não é o ideal.

Fukuda e colaboradores (1998) também realizaram estudos com implantes

e enxerto ósseo. Foram analisados 7 pacientes, que se submeteram à cirurgia

prévia de enxerto para preenchimento da fenda palatina com osso cortical e

medular, mas nenhum deles tinha altura de rebordo suficiente para instalação de

implantes. Nestes pacientes, foram instalados na região mentoniana, e em seguida

foram removidos os implantes juntamente com o osso circunvizinho e foram

transplantados para a região da fenda alveolar. Foi feito um acompanhamento de 2

a 5 anos. Dos 7 pacientes, 1 perdeu o implante e 2 tiveram deiscência e exposição,

mas os implantes estavam integrados. Foi considerada uma boa técnica, mas tem

suas indicações.

McCanny e colaboradores (1998) realizaram uma comparação entre duas

diferentes técnicas para obtenção de osso da crista ilíaca, para preenchimento da

fenda palatina. No grupo A foi usada a técnica com a broca trefina para obtenção de

osso, e no grupo B a técnica da abertura de quadril. Ambas as técnicas tiveram

resultados similares e satisfatórios, porém o grupo B teve um pós-operatório muito

mais doloroso.

Honma e colaboradores (1999) publicaram um estudo com 50 pacientes

fissurados, com média de idade de 10 anos. Os pacientes foram operados com

enxerto ósseo secundário, e foram submetidos a tomografia computadorizada no

pré-operatório imediato, com 3 meses e com 1 anos de pós-operatório. Concluíram

que o volume ósseo diminuiu bastante de 3 meses para 1 ano, e sugeriram que a

região deve ser submetida à função, com erupção dental ou implantes, para que não

haja reabsorção.

20

Vig (1999) publicou uma ampla revisão de literatura, onde descreveu

desde as primeiras técnicas de cirurgia para correção da fenda palatina, até as

técnicas mais atuais, descrevendo também os benefícios dos enxertos ósseos

alveolares, período ideal pra realização destes enxertos, tipos de enxerto, indicações

e descrição de técnicas cirúrgicas, enfatizando o planejamento cirúrgico-ortodôntico.

Silva Filho e colaboradores (1999) realizou um estudo com 50 pacientes

entre 8 e 15 anos. Estes pacientes receberam o enxerto ósseo antes da erupção dos

caninos e foram acompanhados com radiografias panorâmicas. Foi realizada um

avaliação longitudinal no período médio de 3 anos. Em 72% dos casos houve

erupção espontânea dos caninos, 6% foram submetidos à tracionamento ortodôntico

e nos outros casos não houve erupção.

Misch (2000) afirmou que os enxertos de osso autógeno são osteogênicos

e capacitados a formar osso na ausência de células mesenquimais indiferenciadas.

O osso enxertado forma novo osso em 3 fases diferentes: osteogênese,

osteoindução e osteocondução.Observou também, que pelo fato da sínfise ter a

mesma origem intramembranosa da maxila, existe uma revascularização mais

rápida do que os de origem endocondral, como o da crista ilíaca, tendo a vantagem

de ter a mínima reabsorção e mobilidade do enxerto , vascularização mais precoce,

ambulação mais cedo do paciente, nenhuma cicatriz visível, material abundante,

nenhuma deformidade secundária e diminuição da dor pós-operatória.

Tai e colaboradores (2000) publicaram um estudo prospectivo, durante 1

ano, com 14 pacientes portadores de fenda palatina unilateral e bilateral. Foram

utilizados enxertos de crista ilíaca para preenchimento da fenda. Todos os pacientes

tiveram o mesmo procedimento cirúrgico. Foram submetidos a tomografias

computadorizadas axiais e coronais imediatamente após a cirurgia e 1 ano após. Em

21

todos os pacientes o tratamento foi considerado como sucesso, sem nenhuma

evidência imaginológica de fístula oro-nasal.

Silva Filho e colaboradores (2000) apresentaram outro estudo com 50

pacientes (32 homens e 18 mulheres), todos com fenda palatina e idade entre 8 e 15

anos. Todos os pacientes foram submetidos à enxerto de crista ilíaca para

preenchimento da fenda palatina, e foram observados através de radiografias pelo

período de 1 a 5 anos. Em 72% dos casos houve erupção espontânea dos caninos,

em 6% dos casos houve necessidade de tracionamento ortodôntico e nos outros

22% restantes houve movimentação, mas ainda não tinham erupcionado.

Lilja e colaboradores (2000) analisaram 70 pacientes, que foram divididos

em 2 grupos: o grupo L com 43 pacientes (ausência de incisivo lateral superior) e

grupo C, com 27 pacientes (ausência do canino superior). Todos os pacientes foram

submetidos à cirurgia para fechamento da fenda palatina, utilizando a crista ilíaca

como sítio doador, no período da dentição mista, com média de idade de 8,4 anos, e

foram submetidos à tratamento ortodôntico. Em 58% dos cacos foi necessária

realizada cirurgia de expansão palatina. Os pacientes foram acompanhados com

radiografias e fotografias. Os resultados foram considerados bons, tendo em vista

que na grande maioria dos casos houve erupção tanto dos caninos quanto dos

incisivos laterais.

Segundo Newlands (2000), o período ideal para realização de enxerto

ósseo alveolar em pacientes fissurados é entre 9 e 11 anos, antes da erupção dos

caninos. O autor realizou um estudo com 72 pacientes (47 homens e 25 mulheres),

que foram acompanhados desde o nascimento. 42% dos pacientes tiveram

tratamento ortodôntico prévio, e todos foram operados com enxerto de crista ilíaca.

Os enxertos foram acompanhados clinicamente e radiograficamente. 21% dos

22

caninos não erupcionaram e 6% foram extraídos por estarem ectópicos. Os

resultados se mostraram bons, tanto para o preenchimento da fenda quanto para a

erupção dos dentes.

Enemark, Jensen e Bosch (2001) mostraram um estudo realizado durante

7 anos, com 101 pacientes portadores de fissura lábio-palatal unilateral. O primeiro

grupo, com 57 pacientes teve a utilização de enxerto de crista ilíaca, e o segundo

grupo, com 44 pacientes, teve a utilização da sínfise mandibular como área doadora.

Depois de uma observação de mais de 4 anos, chegou-se a conclusão de que o

nível ósseo estava satisfatório nos 2 grupos. O número de complicações foi

pequeno, mas nos 2 grupos foi relatado retração gengival nos incisivos centrais.

Sivarajasingam e colaboradores (2001) realizaram um estudo prospectivo

com 40 pacientes com fenda lábio-palatal, com idade entre 9 e 16 anos. Foram

divididos em 2 grupos de 20 pacientes cada. No primeiro grupo foi utilizado enxerto

da crista ilíaca pra preenchimento da fenda palatina, e no segundo grupo foi utilizado

enxerto da tíbia. Foi realizada densitometria óssea em todos os pacientes, no

período de 6 dias após a cirurgia, 6 semanas e 3 meses após. Com 3 meses foi

percebido o início de perda óssea, similar nos dois grupos.

Anastassov e Joos (2001) publicaram um estudo longitudinal, durante 20

anos, onde foram analisados 2698 pacientes portadores de fissura lábio-palatina.

1298 tinham fissura unilateral, 320 tinham fissura bilateral e 1018 tinham apenas

fendas palatinas isoladas. A filosofia de tratamento foi baseada numa precoce e

ampla reconstrução, com queilorrinoplastia e gengivoperiosteoplastia alveolar aos 3

meses de idade, seguida de palatoplastia aos 9 meses. Os parâmetros analisados

foram a simetria facial, retardo de crescimento e função orofaríngea e nasal. Foram

23

alcançados ótimos resultados nestes pacientes que tiveram um acompanhamento

de muitos anos.

Kim e colaboradores (2001) descrevem uma técnica cirúrgica em 2

estágios, para fechamento de fenda palatina bilateral. Um primeiro estágio,

utilizando um retalho pediculado em forma de Y da língua, e um segundo estágio

com utilização de osso da crista ilíaca para preenchimento da fenda. Foram tratados

14 pacientes por esta técnica cirúrgica, com uma média de idade de 15,8 anos, e

acompanhados por um período médio de 45,9 meses. Todos os pacientes tiveram

um resultado satisfatório, o que classifica a técnica cirúrgica como de boa utilidade.

Van der Meij e colaboradores (2001) analisaram 50 pacientes portadores

de fenda palatina (42 unilateral e 8 bilateral). Todos os pacientes foram submetidos

à cirurgia para fechamento da fenda palatina, utilizando osso da crista ilíaca. Foram

realizadas tomografias computadorizadas no pós-operatório imediato e com 1 ano

de pós-operatório. Eram divididos em 2 grupos: os que foram operados aos 9 anos

de idade e os que foram operados aos 12 anos. Não foram encontradas diferenças

significantes entre os 2 grupos.

Lertnimulchai (2002) apresentou um caso clínico de uma paciente do sexo

feminino, 14 anos de idade, portadora de fenda unilateral incompleta do palato

primário, que foi tratada com enxerto ósseo tardio, após a erupção do canino

permanente, associado ao tratamento ortodôntico. Foi utilizado enxerto autógeno,

tendo a crista ilíaca como área doadora. O tratamento foi considerado como

sucesso, tanto na parte do enxerto ósseo, quanto à correção da oclusão da

paciente.

Lino e colaboradores (2002) mostraram um estudo com 55 pacientes

submetidos à enxerto ósseo alveolar para fechamento da fenda palatina. Destes 55

24

pacientes, 33 se submeteram à turbinectomia parcial inferior. Estes pacientes eram

mais velhos que os pacientes que não se submeteram à este procedimento. Nestes

pacientes que se submeteram à turbinectomia parcial inferior, os raios X pós-

operatórios mostraram excelente formação óssea na região enxertada. Os

resultados mostraram que a turbinectomia parcial inferior realizada durante o enxerto

ósseo alveolar secundário é um procedimento de grande utilidade, que facilita a

reconstrução do assoalho nasal e a formação óssea. Também ajuda no fechamento

da fenda alveolar, especialmente em pacientes com fendas amplas.

Ishii e colaboradores (2002) mostraram um estudo, para verificar a eficácia

da utilização simultânea de osso cortical associado à osso medular particulado, para

preenchimento de fenda palatina. Foram analisados 10 pacientes, operados entre

1998 e 2000, sendo 6 homens e 4 mulheres, com idade variando entre 12 e 26 anos

de idade. Em 8 dos 10 pacientes foram observados o fechamento total da fístula. Em

1 dos pacientes houve necrose do retalho e o enxerto foi exposto e perdido e no

outro paciente, houve uma pequena fenda remanescente. Após estes resultados, a

técnica apresentada foi considerada de grande valia.

Van der Meij e colaboradores (2003) realizaram um estudo com 53

pacientes portadores de fenda lábio-palatina unilateral, sendo 38 homens e 15

mulheres, com idade entre 8,6 anos e 30,6 anos. Em todos os pacientes foi utilizada

a crista ilíaca como área doadora. Os pacientes foram submetidos à tomografia

computadorizada, 3 dias após a realização da cirurgia e 1 ano após. Os resultados

foram satisfatórios, mas mostraram que quanto maior o tamanho da fenda palatina,

maior a reabsorção do enxerto ósseo.

Binger e colaboradores (2003) apresentaram um estudo de caso clínico de

uma criança do sexo masculino, com 9 anos de idade. O paciente era portador de

25

fenda lábio-palatina bilateral. Após a expansão ortodôntica dos segmentos laterais

da maxila e alinhamento dos incisivos centrais, a pré-maxila foi corrigida

cirurgicamente. Após um período de contenção de 8 semanas, foi colocado um

distrator ósseo na fenda do lado esquerdo, que era ativado 5 mm diariamente. Este

distrator foi colocado para mesializar o segmento posterior e fechar a fenda. Do lado

direito, foi realizada uma osteotomia o reposicionamento do segmento. O resultado

final foi muito mais satisfatório do lado direito.

Tae e colaboradores (2003) também apresentaram um caso clínico, onde

foi realizado um estudo numa paciente do sexo feminino, com 20 anos de idade,

portadora de fenda lábio-palatina unilateral. Foram realizadas osteotomias bilaterais,

entre os incisivos centrais e caninos e entre os primeiros e segundos molares, para

realização da expansão da maxila. Foi realizada uma cirurgia ortognática para

correção da discrepância ântero-posterior, e um tratamento ortodôntico para

alinhamento da arcada dentária. Foi realizada também a distração osteogênica, e

após 14 dias foi observada a movimentação do segmento. Com o resultado obtido,

concluiu-se que, com um bom planejamento, e com o auxílio da ortodontia, a

distração osteogênica pode ser um bom caminho para o tratamento dos pacientes

portadores de fendas lábio-palatinas.

Schultze-Mosgau e colaboradores (2003) publicaram um estudo, onde

foram realizados 68 enxertos ósseos secundários em fendas palatinas de 57

pacientes (46 unilaterais e 11 bilaterais). Em todos os casos, a crista ilíaca foi

utilizada como área doadora. A média de idade dos pacientes foi de 9 anos. Dos 68

enxertos realizados, 47 (69%) apresentaram reabsorção grau 1, 13 (19%)

apresentaram reabsorção grau 2, 7 (10%) apresentaram reabsorção grau 3 e 1 (1%)

26

apresentou reabsorção grau 4. Os resultados encontrados neste estudo foram

considerados bons pelos autores.

Dewinter e colaboradores (2003) realizaram um estudo retrospectivo em 75

pacientes portadores de fenda lábio-palatina unilateral, com idade entre 8 e 20 anos,

para avaliar anormalidades dentárias, altura óssea e perda óssea periodontal em

pacientes, avaliados antes e depois de receberem o enxerto ósseo para fechamento

da fenda palatina, e em diferentes estágios do tratamento ortodôntico. Os pacientes

eram tratados no University Hospital of the Katholieke of Leuven. Em mais de 50%

dos casos foi detectada anodontia do incisivo lateral superior no lado da fenda

palatina. Em 32% dos casos, foi encontrada má-formação dentária próximo à fenda.

60 dos 75 pacientes receberam enxerto ósseo pra fechamento da fenda palatina,

sendo 78% da crista ilíaca como área doadora e 22% receberam osso da região do

mento. Em 80% dos casos, os enxertos ósseos se mantiveram num nível bom.

Fukuda, Takahashi e Lino (2003) mostraram um caso clínico, de uma

paciente do sexo feminino, portadora de fenda lábio-palatina bilateral, que foi

acompanhada e tratada desde o nascimento. A fenda labial foi fechada quando a

paciente tinha entre 4 e 7 meses de idade. O palato mole foi fechado aos 15 meses,

seguido do fechamento do palato duro aos 21 meses. Com o acompanhamento do

caso, notou-se a ausência da pré-maxila. Foi iniciado o tratamento ortodôntico 5

meses antes da realização da cirurgia para reconstrução da pré-maxila. Aos 22 anos

de idade, foi realizada a cirurgia de enxerto ósseo, com a utilização de osso da crista

ilíaca, associado à osso medular particulado. 6 meses após a realização do enxerto,

foram instalados 2 implantes com tamanho de 13 mm cada na região do enxerto.

Após 3 meses, foi realizada cirurgia ortognática na mandíbula. A paciente foi

27

totalmente reabilitada com a prótese sobre os implantes. O resultado obtido após

este amplo e longo tratamento multidisciplinar foi considerado muito bom.

Williams e colaboradores (2003) realizaram um estudo retrospectivo em

crianças que foram operadas com enxerto ósseo para fechamento da fenda palatina

unilateral. Foram analisadas 319 crianças portadoras de fenda palatina. 87% das

crianças foram submetidas à cirurgia para fechamento da fenda na idade

considerada ideal pelos autores, que é entre 9 e 11 anos de idade. 13% receberam

o enxerto ósseo após este período. Os resultados mostraram que quanto mais tarde

for realizado o enxerto, maiores as chances de insucessos.

Segundo Bohman e colaboradores (2004), o enxerto ósseo em fendas

palatinas têm como objetivos favorecer a erupção dentária, dar suporte ao nariz e

manter em posição a maxila expandida. O estudo apresentado pelos autores,

apresenta uma técnica para estabilizar a pré-maxila edêntula, usando um parafuso

ortodôntico-cirúrgico, ligado a um arco ortodôntico. A paciente é uma mulher de 34

anos de idade, com fenda palatina bilateral, tratada na divisão de cirurgia oral e

maxilofacial da University of Southern Califórnia Medical Center. A paciente tinha um

colapso dos segmentos maxilares, associada à mordida cruzada anterior e posterior,

oclusão classe III e hipoplasia da maxila. Foi realizada uma preparação ortodôntica,

associada à expansão da maxila e posterior osteotomia tipo Le Fort I para

movimentação dos segmentos, seguida de enxertia óssea. A técnica é considerada

de risco, devido à complexidade. Neste caso apresentado, o resultado foi

considerado bom, mas a experiência dos autores se resume a este caso clínico.

Cavassan, Albuquerque e Filho (2004) realizaram uma expansão rápida de

maxila em uma criança do sexo masculino, com 13 anos de idade, após o período

de osseointegração do enxerto alveolar para fechamento da fenda palatina. Foram

28

realizadas radiografias oclusais no pós-operatório imediato, e 3 meses após a

expansão da maxila. Clinicamente foi observada a abertura do diastema entre os

incisivos centrais e radiograficamente não foram observadas alterações significativas

na região. Os resultados obtidos neste caso clínico foram considerados bons, porém

segundo os autores, necessitam de um maior acompanhamento para se chegar à

novas conclusões.

Batra e colaboradores (2004) apresentaram um caso clínico onde

acompanharam e realizaram o tratamento de um paciente desde o nascimento. A

criança era portadora de fenda lábio-palatina unilateral, e foi submetida à cirurgia

para correção do lábio aos 3 meses de idade, e para reparação do palato aos 18

meses. Foi acompanhada também por uma fonoaudióloga para correção da fala. No

período da dentição mista, o paciente se submeteu ao tratamento ortodôntico. Mais

tarde foi submetido ao enxerto ósseo alveolar secundário, tendo a crista ilíaca como

sítio doador. Simultaneamente foi submetido à correção nasal. Após 6 meses do

enxerto ósseo, o incisivo lateral superior erupcionou na região do enxerto. Com o

tratamento ortodôntico, o paciente chegou à uma oclusão aceitável. Após todo este

tratamento multidisciplinar, a face e a oclusão do paciente tiveram uma boa

correção, chegando a um resultado muito bom.

Chang e colaboradores (2005) realizaram um estudo com 40 crianças entre 6

e 10 anos de idade, todas portadoras de fenda lábio palatina unilateral. Todas foram

acompanhadas e tratadas desde o nascimento. Foram divididas em dois grupos:

grupo I (operadas com enxerto de crista ilíaca) e grupo II (não receberam enxerto

ósseo). Todos os pacientes passaram por tratamento ortodôntico prévio. A análise

dos resultados foi realizada através de radiografias cefalométricas laterais, pré e

pós-operatórias, num período de 1 a 3 anos de follow-up. Os dois grupos não

29

tiveram diferenças significativas no crescimento facial, chegando à conclusão que é

necessário um estudo com um follow-up muito maior.

Feichtinger, Mossbock e Karcher (2006) realizaram um estudo com 16

pacientes portadores de fenda alveolar unilateral, com idade entre 9 e 14 anos.

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de enxerto ósseo para

preenchimento da fenda, utilizando osso da crista ilíaca, e foram avaliados com

tomografia computadorizada tridimensional, no pós-operatório imediato e com 1 ano

de cirurgia. Os resultados foram satisfatórios, e em 75% dos casos houve

neoformação óssea, e em 25% dos casos, os enxertos tiveram que ser repetidos.

Takahashi e colaboradores (1997), Jensen e colaboradores (1998), Fukuda e

colaboradores (1998) e Appleton e colaboradores (2005) utilizaram implantes

osseointegráveis associado aos enxertos para reabilitação dos pacientes portadores

de fenda palatina. É uma terapêutica bastante questionada, pois há um risco de

perda desses implantes, devido à formação óssea ainda incompleta na região.

2.3 Avaliação radiográfica

Sarmento e colaboradores (1998) realizaram uma avaliação da obturação

endodôntica através da digitalização direta de imagens. Foram utilizados 60 caninos

superiores, que foram obturados por técnicas diferentes, divididos em três grupos.

As imagens foram digitalizadas pelo sistema Digora®, e foram avaliadas a

densidade óptica média e a dispersão média de densidade óptica de uma linha

vertical. Os resultados mostraram que a utilização de imagens digitalizadas pode ser

de grande utilidade para avaliar a qualidade e a provável evolução da terapia

utilizada.

30

Sarmento e Rubira (1998) publicaram um estudo onde foi realizada a

mensuração da densidade óptica apical, para um diagnóstico diferencial em

endodontia. Neste estudo, foram selecionadas radiografias periapicais, obtidas pela

técnica da bissetriz, de incisivos centrais e laterais, com diagnóstico de necrose

pulpar ou pulpite irreversível, e dentes clinicamente sadios. As imagens foram

indiretamente digitalizadas pelo sistema DentScan DentView®. A densidade óptica

apical foi mensurada, e os resultados mostraram que os dentes considerados

clinicamente sadios apresentaram densidade óptica apical maior que os que tinham

pulpite irreversível, que por sua vez apresentavam densidade óptica maior que os

dentes com necrose pulpar.

Sarmento e colaboradores (1999b) realizaram outro estudo para análise

mesiodistal da densidade óptica dos materiais utilizados em diferentes técnicas de

obturação endodôntica, através de imagens digitalizadas, utilizando novamente o

sistema Digora®.

Ramalho e colaboradores (1999) compararam um sistema de digitalização

direta e outro sistema de digitalização indireto. Este trabalho comparou os valores de

densidade óptica de canais radiculares antes e após a obturação. Foram utilizados

vinte caninos permanentes, e os filmes radiográficos foram digitalizados

indiretamente pelo sistema DentScan DentView® e diretamente pelo sistema

Digora®. Os resultados revelaram diferenças estatisticamente significantes entre os

valores, comprovando que cada sistema possui uma escala própria de brilho e

contraste e que dados obtidos em um sistema específico não devem ser

generalizados pra os demais.

Sarmento e colaboradores (1999a) publicaram um artigo onde explicam o

que são as imagens digitalizadas, suas crescentes aplicações, detalhes de

31

resolução e alcance, além de esclarecer aspectos importantes sobre o processo de

formação e interpretação e as vantagens destas imagens.

Graziottini e colaboradores (2002) também realizaram um estudo para

comparar dois sistemas de digitalização de imagens, o DentScan DentView® e o

Digora®. Neste estudo, foram utilizadas resinas compostas com espessura de 1,2,3

e 4 mm, de cinco marcas diferentes. O sistema Digora® apresentou, comparado ao

DentScan DentView®, uma menor amplitude entre os valores das espessuras

próximas.

Sarmento e Pretto (2003) realizaram um estudo onde foram induzidos

experimentalmente pulpite e necrose pulpar em ratos, e através da análise de

imagens digitalizadas, foi realizado o diagnóstico das alterações periapicais através

da determinação dos níveis de cinza. A média e o coeficiente dos níveis de cinza

foram mensurados pelo programa Photoshop®. Os resultados mostraram que a

média dos níveis de cinza periapicais dos dentes com pulpite e necrose pulpar foi

inferior à dos dentes normais.

Simões e colaboradores (2003) realizaram um estudo para a avaliação da

maturação óssea na sutura palatina mediana, após a disjunção rápida da maxila, por

meio de imagens digitalizadas. Foram utilizadas 109 radiografias de 37 pacientes,

sendo 25 mulheres e 12 homens, na faixa etária de 6 a 11 anos, antes e após a

disjunção, nos três meses de contenção. O sistema de digitalização escolhido foi o

DentScan Dentview®, e os resultados mostraram que a densidade óptica na região

da sutura palatina mediana apresentou grande variação nas diferentes fases da

terapia expansionista, compatível com a abertura da referida sutura posterior

neoformação óssea.

32

Licks e colaboradores (2004) pesquisaram quatro materiais restauradores

de fabricantes diferentes, constituídos por resinas compostas de alta viscosidade e

fotopolimerizáveis. As imagens foram digitalizadas pelo sistema Digora®, e foram

comparados os níveis de cinza em 60 imagens, chegando à conclusão que todas as

resinas apresentaram, quando analisadas individualmente, tanto maiores valores de

nível de cinza quanto maiores são as suas espessuras.

Já Cruz e colaboradores (2004) utilizaram a imagem digitalizada na

determinação da porosidade superficial de corpos-de-prova em resina acrílica,

comparando diferentes técnicas de manipulação de uma determinada marca de

resina acrílica.

Moraes e colaboradores (2005) publicaram um estudo avaliando a influência

do estresse sobre a reparação óssea em ratos. Foram utilizados 20 ratos adultos,

tipo Wistar, que foram divididos em 2 grupos de 10 ratos cada. Grupo I: controle e

grupo II: estresse sem medicação. Foram realizadas osteotomias na tíbia de todos

os ratos. As imagens radiográficas foram digitalizadas pelo sistema Visualix Gx-S

HDI®. Não ocorreram diferenças estatísticas significantes entre os dois grupos,

entretanto pode se observar que as médias do grupo de ratos que foram submetidos

ao estresse foram sempre menores, ou seja, menor grau de reparação óssea.

Berti e colaboradores (2005) compararam duas regiões da mandíbula: a

região retromolar e a região entre molares e pré-molares, através de um estudo

radiográfico da densidade óssea em pixels e milímetros equivalentes de alumínio.

Foram utilizadas cinco mandíbulas humanas secas. As imagens digitalizadas foram

medidas por meio da ferramenta histograma, do programa Image Tool®, versão 3.0.

Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significante entre as duas

regiões.

33

Gonçalves e colaboradores (2005) avaliaram a efetividade da radiografia

convencional, digital direta e seus recursos na determinação da profundidade da

lesão em 51 sítios de cárie em molares decíduos esfoliados. Foram selecionados 51

sítios de lesão de cárie oclusal, através do método visual, por um examinador que

não participou do experimento. Os dentes deveriam apresentar cavitação oclusal,

sem comprometimento vestibular e lingual e a ausência de restaurações nestas

superfícies. Houve similaridade entre grupos radiográficos estudados para o

diagnóstico da profundidade da lesão de cárie.

Dotto e colaboradores (2005) realizaram um estudo in vitro, avaliando a

progressão da perda mineral causada pela aplicação de ácido clorídrico a 18% em

esmalte proximal de dentes pré-molares humanos, utilizando a técnica de subtração

digital de imagens, e o sistema de digitalização Visualix®. Os autores concluíram

que a variedade da densidade óptica possibilitou avaliar a progressão da perda

mineral em esmalte proximal, e que a variação de tempo de exposição aos raios X e

uso de simulador de tecido mole não têm influência sobre os valores da densidade

óptica das imagens subtraídas.

Andrade e Manzi (2005) estudaram a influência da angulação horizontal no

diagnóstico de simulações de cáries proximais, utilizando filme convencional e

imagens digitalizadas. Utilizaram 16 dentes hígidos posicionados em manequins a

fim de serem radiografados na técnica padrão e com alterações na angulação

horizontal: 5, 10, 15 e 20 graus. Posteriormente, foram realizadas perfurações nos

dentes com brocas diamantadas 1011, 1012 e 1013 para que fossem novamente

radiografados. Os resultados mostraram que com alterações na angulação

horizontal, ocorrem alterações significativas no diagnóstico de lesões cariosas.

34

Hellén-Halme e Petersson (2005) realizou um estudo, na Suécia, com 513

dentistas, onde foi enviado um questionário perguntando se eles utilizavam

radiografias digitais no seu trabalho diário. 106 responderam que não utilizavam e 33

que trabalhavam com radiografias digitais. Foi enviado um novo questionário para

estes dentistas que responderam ao anterior, com 27 perguntas sobre o sexo do

dentista, ano de graduação, faculdade onde estudaram e situação de trabalho atual.

Os resultados mostraram que a grande maioria dos dentistas que utilizavam a

técnica digital estavam muito satisfeitos, e apenas 27% dos dentistas relataram que

a qualidade das radiografias digitais eram piores que as convencionais.

Williamson (2005) realizou um estudo sobre radiografias digitais em

odontopediatria, comparando com radiografias convencionais, e concluiu que as

imagens digitais têm inúmeras vantagens sobre as convencionais, como a redução

da exposição à radiação, aquisição de imagem conveniente, armazenamento,

eliminação da câmara escura, eliminação dos produtos químicos e dos seus danos

ao meio ambiente e os erros de processamento. Muitos sistemas de imagem digital

estão disponíveis, tanto para radiografias intra-bucais como para extra-bucais, sendo

muito importante a escolha de um bom sistema, que seja prático e resolutivo.

35

3 PROPOSIÇÃO

36

3 PROPOSIÇÃO 3.1 Objetivo geral Este trabalho teve como objetivo avaliar longitudinalmente, por meio de

radiografia digitalizada, enxerto de crista ilíaca no tratamento de fenda alveolar, em

crianças de 5 a 15 anos.

3.2 Objetivos específicos

- Avaliar a permanência do enxerto de crista ilíaca em fenda alveolar, nos pós-

operatórios imediato e tardio (pós-operatório de um ano);

- Verificar a homogeneidade do tecido ósseo enxertado e neoformado na fenda

alveolar, logo após a cirurgia e depois de um ano da cirurgia de enxerto ósseo;

37

4 METODOLOGIA

38

4 METODOLOGIA

4.1 Delineamento do Estudo

Estudo sob o paradigma quantitativo, do tipo comparativo correlacional.

4.2 População e Amostra

Foram analisados dez (10) indivíduos, menores de idade, submetidos a

tratamento cirúrgico no Hospital Santo Antônio (HSA) - Obras Sociais Irmã Dulce

(OSID), para correção de fenda alveolar, por meio de enxerto ósseo medular de

crista ilíaca, cujos pais ou responsáveis permitiram a participação no presente

estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido elaborado para

este fim.

Os critérios de inclusão foram: idade igual ou superior a 5 anos, e menor

ou igual a 15 anos, portadores de fenda alveolar unilateral, indicados para cirurgia

de enxerto ósseo alveolar, sem contra-indicação local ou sistêmica, e que não

tenham sido submetidos a cirurgia reparadora anterior para correção da fenda

alveolar.

O projeto da presente pesquisa foi aprovado pelo comitê de Ética em

Pesquisa do HSA, com o número 48/06.

39

4.3 Coleta e Instrumentos de Coleta de Dados

4.3.1 Procedimento cirúrgico

Os procedimentos cirúrgicos realizados seguiram o protocolo utilizado pelo

Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HSA - OSID.

Após avaliação clínica e dos exames complementares pré-operatórios

laboratoriais e imaginológicos, os pacientes foram operados, sob anestesia geral,

como descrito a seguir. Os enxertos ósseos secundários da crista ilíaca, obtidos por

médico ortopedista, foram removidos com cinzel, martelo e cureta. O leito receptor

foi, então, exposto com uma incisão sulcular da região de canino do lado

contralateral até o segundo pré-molar do lado da fenda, com incisão relaxante

mucoperiostal, utilizando cabo de bisturi número 3 e lâmina número 15. A mucosa

nasal foi visualizada pelo descolamento do retalho, e em seguida separada do tecido

gengival e suturada com fio monocryl 4-0, fechando a mucosa nasal. Após a

exposição da área fendida, o enxerto curetado foi colocado com o auxílio de uma

pinça goiva, na fissura alveolar, com excesso de 30 % e as suturas foram realizadas

em planos, sem tensão.

Figura 1 – Fenda alveolar exposta

40

Como medicação pós-operatória foram prescritos antibióticos, antiinflamatórios e

analgésicos. Os pacientes tiveram alta em média dois dias depois. Os pacientes

foram reavaliados após sete e quinze dias.

4.3.2 Avaliação imaginológica

De cada paciente foram solicitadas radiografias periapicais pré-operatórias

da área da fenda alveolar, assim como do pós-operatório imediato, cerca de 1 mês

após a cirurgia e do pós-operatório tardio, aproximadamente um ano depois.

Adicionalmente alguns pacientes realizaram ainda radiografias oclusais da maxila e

panorâmicas antes e após a cirurgia. Todas as radiografias foram realizadas em um

único centro radiológico, para minimizar a variabilidade das imagens obtidas, no que

diz respeito à geometria e ao grau de brilho e contraste.

As radiografias periapicais, dispostas sob um negatoscópio de luz fixa

(Firefly no 4, Hitco, Hiltrade Co., Ltd., Hong Kong) e contornadas por máscaras de

papel preto, foram então capturadas por uma câmera fotográfica digital (Olympus ER

Figura 2 – Osso curetado da crista ilíaca

41

100S, zoom ótico de 10 vezes), com uma matriz de 1360 X 1024 pixels, resolução

de 96 dpi e salvas no formato jpg.

Em seguida foram transferidas para um computador, e após abertas no

Programa Photoshop® (Adobe Systems Incorporated, Mountain View, California,

USA), foram cortadas, utilizando-se a ferramenta “corte demarcado”, a fim de

eliminar bordas desnecessárias da imagem (Figura 3 (a, b)). Depois foram

descartadas informações de cor, sendo as imagens salvas em escala de cinza, no

formato bmp (Figura 4). Posteriormente, as radiografias de cada paciente

(radiografias do pré e pós-operatórios), foram corrigidas em brilho, utilizando-se a

ferramenta “histograma” do mesmo programa, a partir do valor dos níveis de cinza

da coroa de um dente adjacente à fenda alveolar, que pudesse ser vista em todas as

imagens, e novamente salvas (Figura 5 (a, b, c, d)). Radiografias adicionais dos

pacientes também foram submetidas ao mesmo processo.

a

Figura 3 a: Ferramenta “corte demarcado” no programa

Photoshop®.

42

b

Figura 3 b: Demarcação do corte na imagem radiográfica

Figura 4: Eliminação das informações de cor no programa

Photoshop®.

43

a

b

Figura 5 a, b,: Ajuste de brilho das imagens pareadas (antes e

após o procedimento cirúrgico). (a) ferramenta “histograma”

no programa Photoshop®; (b) mensuração da média e

desvio-padrão dos níveis de cinza da porção coronária do

dente 24 da radiografia pré-operatória.

44

d

c

Figura 5 c, d: (c) mensuração da média e desvio-padrão dos

níveis de cinza da porção coronária do dente 24 da radiografia

pós-operatória; (d) ajuste de brilho

45

Numa segunda etapa, as imagens corrigidas foram abertas no programa

ImageTool® (University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, USA),

e, utilizando-se a ferramenta “histograma”, traçou-se um polígono na região da fenda

sem que qualquer estrutura dentária ou artefato (como fios metálicos ortodônticos)

estivessem incluídos no mesmo, como mostrado na Figura 6. Os valores de média

(M) e desvio-padrão (DP) nos níveis de cinza de cada radiografia foram anotados

em ficha específica. A partir desses valores foi calculado o coeficiente de variação

(CV) dos níveis de cinza de cada área (CV= DP/M x 100%).

No que se refere à interpretação dos resultados, quando a M dos níveis de

cinza da radiografia de pós-operatório for maior que a M da radiografia pré-

operatória, significa existir algum material ou tecido no local da fenda. Já a

Figura 6: Mensuração da média e do desvio-padrão dos

níveis de cinza da região da fenda alveolar, no programa

ImageTool®.

46

diminuição do CV entre os dois momentos radiografados, indica um preenchimento

mais homogêneo da área afetada.

Essa avaliação foi realizada por um único examinador, sendo que as

imagens foram exibidas em um monitor de tela plana, 15”, Super VGA, com brilho de

intensidade média. As sessões de análise não ultrapassaram quatro (4) horas de

duração, e a distância entre o examinador e o vídeo foi de aproximadamente 60 cm.

4.6 Hipótese

H1: Após o enxerto existe um aumento da M dos níveis de cinza e uma diminuição

do seu CV, em relação às radiografias pré-operatórias.

4.7 Análise dos Dados

Os dados pareados obtidos foram comparados pelo Teste de Wilcoxon,

para uma probabilidade de erro de 5%.

47

5 RESULTADOS

48

5 RESULTADOS

A amostra foi constituída por dez indivíduos, sendo seis (60%) do gênero

masculino e quatro (40%) do feminino, conforme mostrado na Figura 7. A M de

idade na época da cirurgia foi de 10 anos (DP de 2,26), sendo a idade mínima de 5

anos e 8 meses e a máxima de 13 anos e 11 meses. O lado direito foi igualmente

afetado, em relação ao esquerdo (cinco casos cada).

Foram obtidas radiografias periapicais da região de interesse antes e

depois da cirurgia reparadora. Ao todo foram obtidas vinte e sete radiografias

periapicais, que após digitalizadas de forma padronizada (1320 x 1024 pixels) foram

salvas em escala de cinza, no formato bmp. As radiografias (antes e depois) foram

então corrigidos em brilho no Programa Photoshop® e analisados no Programa

ImageTool®, no qual a M do nível de cinza da região fendida da maxila foi

mensurada. As primeiras radiografias de controle foram obtidas entre 0,5 e 3 meses

de pós-operatório, com uma M de 49,6 dias. As segundas radiografias de pós-

operatório, realizadas em sete dos dez pacientes que compuseram a amostra, foram

obtidas entre 8 meses e 1 ano e 2 meses após a cirurgia , com uma M de 11 meses.

60%

40%

Masculino Feminino

Figura 7: Distribuição da amostra, em relação ao gênero

49

A M dos níveis de cinza da região da fenda alveolar antes da cirurgia foi

de 45,6 e no pós-operatório imediato de 61. Esta diferença foi estatisticamente

significativa (p= 0,007; Teste de Wilcoxon). Os dados são mostrados na Figura 8.

A partir dos valores de M e DP dos níveis de cinza, foi calculado o CV do

tecido ósseo na região da fenda alveolar, antes e depois da cirurgia (CV= DP/M x

100%). Os resultados demonstram que antes da cirurgia o CV foi de 27,8% e depois

da cirurgia de 17,4%, sendo esta diferença estatisticamente significante (p= 0,005;

Teste de Wilcoxon), como exibido na Figura 9.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

antes depois

AAFCLCDABDASEPAGVSPLDFMMSNTLAVCJ

Figura 8: Média dos níveis de cinza dos indivíduos

constituintes da amostra, obtidas das radiografias

periapicais, antes e após cirurgia reparadora

50

Do total da amostra, cinco indivíduos ainda realizaram radiografias

oclusais da maxila e cinco realizaram radiografia panorâmica, antes e depois (pós-

operatório imediato) da colocação do enxerto na fenda alveolar. Em ambas as

situações, a M dos níveis de cinza após a cirurgia foi maior que antes. Para as

radiografias oclusais a M antes foi de 114,2 e depois da cirurgia de 12,6. Para as

radiografias panorâmicas, os valores de M foram, respectivamente, 111,6 e 136,4.

Os dados da M dos níveis de cinza da região da fenda alveolar são mostrados nas

Figuras 10 e 11.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

antes depois

AAFCLCDABDASEPAGVSPLDFMMSNTLAVCJ

Figura 9: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos

indivíduos constituintes da amostra, obtidos das radiografias

periapicais, antes e após cirurgia reparadora

51

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

antes depois

CLCDABDASGVSPLDF

Figura 10: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes

da amostra, obtidas das radiografias oclusais, antes e após

cirurgia reparadora

020406080

100120140160180

antes depois

AAFDASLDFMMSNVCJ

Figura 11: Média dos níveis de cinza dos indivíduos

constituintes da amostra, obtidas das radiografias

panorâmicas, antes e após cirurgia reparadora

52

Em relação ao CV obtido das radiografias oclusais e panorâmicas, a

situação se repete. Nos dois casos, a M do CV do tecido ósseo na região da fenda

alveolar foi maior antes da cirurgia. Esses valores foram de 18,2% antes e de 16,4%

depois da cirurgia nas radiografias oclusais e de 33,3% e 20,3%, respectivamente,

nas radiografias panorâmicas, como pode ser visto nas Figuras 12 e 13.

0

5

10

15

20

25

30

antes depois

CLCDABDASGVSPLDF

Figura 12: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos

indivíduos constituintes da amostra, obtidos das radiografias

oclusais, antes e após cirurgia reparadora

53

Adicionalmente sete indivíduos da amostra ainda foram submetidos a mais

uma radiografia periapical de controle pós-operatória, entre 8 meses e 1 ano e dois

meses após a cirurgia. Após digitalizadas, corrigidas e salvas, observa-se que os

valores de M dos níveis de cinza elevaram-se significativamente (M= 73,4), quando

comparados à M antes da cirurgia (M= 45,6 ; p= 0,018; Teste de Wilcoxon), e

mantiveram-se semelhantes àquela do pós-operatório imediato (M= 61 ; p= 0,063;

Teste de Wilcoxon), como mostrado na Figura 14.

0

10

20

30

40

50

60

antes depois

AAFDASLDFMMSNVCJ

Figura 13: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos

indivíduos constituintes da amostra, obtidos das radiografias

panorâmicas, antes e após cirurgia reparadora

54

Em relação ao CV, no segundo momento de avaliação pós-operatória seu

valor foi 23,9%, não sendo estatisticamente diferente nem do momento pré-

operatório (CV= 27,8%), nem do pós-operatório imediato (CV= 17,4; p= 0,176 e p=

0,091, respectivamente; Teste de Wilcoxon), como exibido na Figura 15.

0

20

40

60

80

100

120

antes depois depois'

AAFDABDASGVSPMMSNTLAVCJ

Figura 14: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes

da amostra, obtidas das radiografias periapicais, antes da cirurgia

reparadora e nos pós-operatórios imediatos e tardios

55

0

5

10

15

20

25

30

35

40

antes depois depois'

AAFDABDASGVSPMMSNTLAVCJ

Figura 15: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos

indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias

periapicais, antes da cirurgia reparadora e nos pós-operatórios

imediatos e tardios

56

6 DISCUSSÃO

57

6 DISCUSSÃO

Uma das maiores controvérsias no tratamento dos pacientes portadores

de fenda lábio-palatina é a idade ideal para a realização das cirurgias de enxerto

ósseo. Peterson e colaboradores (1996) afirmaram que o enxerto ósseo alveolar

deve ser realizado com o paciente entre 7 e 10 anos, época em que o canino está

em movimento eruptivo. Para Newlands (2000) e Williams e colaboradores (2003),

por outro lado, a idade ideal para fechamento de tais defeitos é entre 9 e 11 anos de

idade, antes da erupção dos caninos, e quanto mais tarde for realizado o enxerto,

maiores são as chances de insucessos. Porém Van der Meij e colaboradores (2001)

não encontraram diferenças significantes quando realizaram tais cirurgias em

pacientes com 9 ou 12 anos de idade.

Na literatura, a idade dos pacientes na época da cirurgia varia

imensamente, e independentemente disso os autores sempre relatam sucesso da

terapêutica. Harsha, Turvey e Powers (1986) publicou um estudo no qual os

pacientes foram submetidos à cirurgia para fechamento da fenda palatina com idade

variando entre 6 e 23 anos. Já no estudo de Cohen e colaboradores (1991) os

pacientes tinham entre 9 e 11 anos na época da cirurgia e no de Heidbuchel,

Kuijpers-Jagtman e Freihofer (1993) a idade média dos pacientes no momento da

cirurgia foi de 13 anos e 3 meses. No estudo de Amaral e Genaro (1996), os

pacientes tinham entre 5 e 47 anos de idade. A média de idade dos pacientes

operados por Honma e colaboradores (1999) foi de 10 anos e no estudo de Lilja e

colaboradores (2000) foi de 8,4 anos. Silva Filho (1999) realizou as cirurgias de

enxerto ósseo nos pacientes com idade entre 8 e 15 anos, Sivarajasingam e

colaboradores (2001) entre 9 e 16 anos e Van der Meij e colaboradores (2003) entre

58

8,6 anos e 30,6 anos. No estudo de Schultze-Mosgau e colaboradores (2003) a

idade média dos pacientes foi de 9 anos. A faixa etária dos pacientes de Dewinter e

colaboradores (2003) foi de 8 a 20 anos e dos de Chang e colaboradores (2005) foi

de 6 a 10 anos de idade. No presente estudo, a idade dos pacientes na época da

cirurgia variou de 5 a 15 anos, o que está de acordo com a maioria dos autores

citados.

Em relação ao gênero dos pacientes, quase todos os autores citados

apresentaram estudos onde a maioria dos pacientes era do gênero masculino, como

Heidbuchel, Kuijpers-Jagtman e Freihofer (1993) (15 homens e 7 mulheres), Amaral

e Genaro (1996) (21 homens e 14 mulheres), Jensen e colaboradores (1998) (11

homens e 5 mulheres), Silva Filho e colaboradores (2000) (32 homens e 18

mulheres), Newlands (2000) (47 homens e 25 mulheres), Ishii e colaboradores

(2002) (6 homens e 4 mulheres) e Van der Meij e colaboradores (2003) (38 homens

e 15 mulheres). A única exceção foi no trabalho de Takahashi e colaboradores

(1997) no qual, 6 pacientes eram homens e 13, mulheres. Na presente pesquisa,

também de acordo com a grande maioria dos autores citados, a maioria dos

pacientes foi do gênero masculino (60% homens e 40% mulheres).

A técnica cirúrgica é outro item que gera uma discussão muito grande na

literatura. Há uma variedade de tipos de enxerto e área doadora. Harsha, Turvey e

Powers (1986) descreveram uma técnica cirúrgica, utilizando enxerto ósseo

autógeno da calota craniana. Já Eppley (1996) utilizou enxerto de costela, e Jensen

e colaboradores (1998) utilizaram osso da sínfise mandibular como sítio doador.

Takahashi e colaboradores (1997), Rudman (1997), McCanny e colaboradores

(1998), Tai e colaboradores (2000), Silva Filho e colaboradores (2000), Lilja e

colaboradores (2000), Newlands (2000), Van der Meij e colaboradores (2001),

59

Lertnimulchai (2002), Van der Meij e colaboradores (2003), Schultze-Mosgau e

colaboradores (2003), Fukuda e colaboradores (2003), Batra e colaboradores

(2004), Chang e colaboradores (2005), utilizaram a crista ilíaca como área doadora

para enxertos em fenda palatina. Cohen e colaboradores (1991) realizaram um

estudo comparando enxerto de crista ilíaca e calota craniana, os resultados foram

satisfatórios e sem diferenças significativas entre os 2 tipos de enxerto. Já

Heidbuchel, Kuijpers-Jagtman e Freihofer (1993) compararam a crista ilíaca, a

costela, o mento, um banco de ossos e o osso maxilar. Os resultados obtidos foram

bons em todos os tipos de enxerto. Enemark, Jensen e Bosch (2001) e Dewinter e

colaboradores (2003) compararam o enxerto de crista ilíaca com enxerto de sínfise

mandibular, e ambos não acharam diferenças significantes entre os dois tipos de

enxerto. Sivarajasingam e colaboradores (2001) por sua vez compararam o enxerto

da crista ilíaca com enxerto da tíbia. Com 3 meses foi percebido o início de perda

óssea, similar nos dois grupos. Na presente pesquisa, utilizou-se enxerto de crista

ilíaca em todos os pacientes, tendo-se obtido sucesso terapêutico na maioria

absoluta dos casos.

Rudman (1997) avaliou a morbidade associada à utilização de enxerto da

crista ilíaca em fenda alveolar. Foram analisados 22 pacientes e os resultados

encontrados mostraram que a utilização do enxerto de crista ilíaca não provoca

demora na deambulação e hospitalização do paciente. A morbidade desta cirurgia

não foi considerada relevante neste estudo. No presente trabalho o tempo médio de

hospitalização dos pacientes não ultrapassou dois dias.

Misch (2000) afirmou que os enxertos de osso autógeno são osteogênicos

e capacitados a formar osso na ausência de células mesenquimais indiferenciadas.

Observou também, que pelo fato de a sínfise ter a mesma origem intramembranosa

60

da maxila, existe uma revascularização mais rápida do que os de origem

endocondral, como o da crista ilíaca, tendo a vantagem de ter a mínima reabsorção

e mobilidade do enxerto, vascularização mais precoce, ambulação mais cedo do

paciente, nenhuma cicatriz visível, material abundante, nenhuma deformidade

secundária e diminuição da dor pós-operatória. Apesar dessas afirmações, nos

casos conduzidos no presente trabalho, o enxerto de crista ilíaca não trouxe

complicações para os pacientes, revelando-se uma boa opção para fechamento de

fenda alveolar.

McCanny e colaboradores (1998) realizaram uma comparação entre duas

diferentes técnicas para obtenção de osso da crista ilíaca. No grupo A foi usada a

técnica com a broca trefina para obtenção de osso, e no grupo B a técnica da

abertura de quadril. Ambas as técnicas tiveram resultados similares e satisfatórios,

porém o grupo B teve um pós-operatório muito mais doloroso. No presente estudo

foi utilizada a técnica da curetagem, com ótimos resultados.

Em relação à análise digital das imagens radiográficas, vários são os

estudos que utilizam essa modalidade de imagem para diagnóstico ou avaliação

terapêutica em Odontologia, seja através de sistemas radiográficos digitais diretos

ou da captura das imagens através de scanners específicos. Podem ser citados os

trabalhos de Sarmento e colaboradores (1998), Sarmento e colaboradores (1999b)

e Licks e colaboradores (2004), que utilizaram o sistema radiográfico digital

Digora®. Já Sarmento e Rubira (1998), Ramalho e colaboradores (1999) e Simões

e colaboradores (2003), utilizaram o sistema de digitalização DentScan

DentView®. Moraes e colaboradores (2005) utilizaram o sistema Visualix Gx-S

HDI®. Graziottin e colaboradores (2002) realizaram um estudo para comparar dois

sistemas de digitalização de imagens, o DentScan DentView® e o Digora®. O

61

sistema Digora® apresentou, comparado ao DentScan DentView®, uma menor

amplitude entre os valores das espessuras próximas. No presente estudo, as

radiografias convencionais foram capturadas indiretamente por uma câmera

fotográfica digital, cujo zoom ótico era de dez vezes, permitindo a visualização e

análise das imagens digitalmente no vídeo. Para uma uniformização da análise,

todas as imagens digitalizadas de um mesmo paciente foram inicialmente

corrigidas em brilho, para em seguida serem analisadas, quanto ao valor do nível

de cinza na área da fenda alveolar.

A M dos níveis de cinza refere-se a um valor numérico que representa o

grau de brilho ou escurecimento dos pixels selecionados. Sabe-se que em um

computador de 8 bits, a escala de cinza pode exibir duzentos e cinqüenta e seis

possíveis tons de cinza, variando desde a cor preta até a cor branca, passando por

um número razoável de diferentes tons de cinza. Cada um desses tons é

representado no computador por um número, que varia do valor 0 (zero), que

equivale à cor preta, ao valor 255 (duzentos e cinqüenta e cinco), que representa a

cor branca (Sarmento e colaboradores, 1999a). Mensurando-se o nível de cinza de

áreas selecionadas em uma imagem digital, pode-se avaliar o grau de

escurecimento de cada pixel, que por sua vez indicará a quantidade de tecido

mineralizado que foi atravessado pelo feixe de raios X, durante a exposição

radiográfica. Assim, pixels com valores de cinza mais altos, são brancos ou cinza

claros e representam áreas de maior conteúdo mineral. Áreas com níveis de cinza

pequenos (pretos ou cinzas escuros) indicam áreas com menor quantidade de

tecido mineralizado, que pode ter sido resultado, por exemplo, de processos de

reabsorção óssea (Sarmento e Rubira, 1998; Sarmento e Pretto, 2003; Sarmento e

Colaboradores, 2005), ou no caso da estrutura dentária, ser resultante de uma

62

descalcificação como ocorre numa lesão de carie (Lamberti, 2004), ou ainda

significar uma maior porosidade ou menor quantidade de materiais odontológicos

(Sarmento e Colaboradores (1998); Leal e Colaboradores (2001); Cruz e

Colaboradores (2004). No presente estudo, a elevação dos valores do nível de

cinza após a enxertia e a manutenção desse valor com o passar do tempo,

indicaram a presença de material mineralizado na região da fenda, o que permitiu

avaliar o adequado resultado terapêutico da técnica cirúrgica empregada.

Já o valor do CV e DP dos níveis de cinza indicam a homogeneidade do

tecido mineralizado na área analisada, quando seus valores são pequenos, como

já avaliado por Sarmento e Rubira (1998), Ramalho e colaboradores (1999) e Cruz

e colaboradores (2004). No presente estudo, houve uma diminuição dos valores do

CV dos níveis de cinza após a cirurgia de enxerto, no pós-operatório imediato, na

maioria dos casos, o que indicou que o tecido ósseo da crista ilíaca preencheu

todo o defeito de forma homogênea. Com o passar do tempo porém, observou-se

nova elevação desse coeficiente, o que pode significar que a reparação do defeito

pode ter ocorrido às custas de tecido fibroso, além do tecido ósseo.

63

7 CONCLUSÕES

64

7 CONCLUSÕES

Com base na metodologia empregada no presente estudo pode-se

concluir que:

1- O enxerto de crista ilíaca determinou um preenchimento adequado da fenda

alveolar, com quantidade suficiente de tecido. A elevação da média dos níveis

de cinza nas imagens digitalizadas na área da fenda, após a cirurgia, indicou

presença de material mineralizado na região. A manutenção dos valores

elevados da média dos níveis de cinza, com o passar do tempo, caracterizou

neoformação óssea na região;

2- Pequenos valores de coeficiente de variação dos níveis de cinza na área de

enxerto, no pós-operatório imediato, comprovaram a existência de um

preenchimento homogêneo do defeito ósseo alveolar, que com o passar do

tempo tendeu a reparar também às custas de tecido fibroso.

65

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66

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77

ANEXOS

78

ANEXOS Anexo A

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

1- Eu, _________________________________________________, portador do

RG/CIC_________________________, domiciliado à rua (Av.)

________________________________________, número ________, na cidade de

_________________________, Estado da ______________, responsável por

_______________________________________, concordo com a sua/minha

matrícula nesta instituição e comprometo-me a cumprir e respeitar os regulamentos

que tem como principal objetivo o êxito do tratamento em todos os seus níveis

estético-funcional-psico-social.

2– AUTORIZO o corpo clínico do HOSPITAL SANTO ANTÔNIO DAS OBRAS

SOCIAIS IRMÃ DULCE (HSA – OSID), a praticar qualquer tratamento, médico,

odontológico e cirúrgico (operação, anestesia, transfusão e exames

complementares).

3– AUTORIZO os demais profissionais da equipe deste Hospital, a praticar

tratamentos complementares necessários à reabilitação global.

4– AUTORIZO este Hospital a divulgar cientificamente as fotografias, em especial as

da face, quer anteriores ou posteriores à data desta autorização, sem identificação

nominal.

______________________, ______ de ______________de ________

____________________________ PACIENTE OU RESPONSÁVEL

TESTEMUNHA________________________________RG____________________

TESTEMUNHA________________________________RG____________________

79

Anexo B

Quadro 1: Média dos níveis de cinza na área da fenda alveolar, obtido das

radiografias periapicais digitalizadas

Média dos NC

Paciente

Pré-operatório

Pos-operatório

imediato

Pós-operatório

tardio

AAF 62 70 72

CLC 52 75 --------------------------

DAB 54 52 55

DAS 32 41 73

EPA 46 51 --------------------------

GVSP 46 65 57

LDF 74 78 --------------------------

MMSN 24 56 72

TLA 29 55 73

VCJ 37 67 112

80

Anexo C

Quadro 2: Coeficiente de variação da média dos níveis de cinza na área da fenda

alveolar, obtido das radiografias periapicais digitalizadas

CV

Paciente

Pré-operatório

Pos-operatório

imediato

Pós-operatório

tardio

AAF 23,34 17,6 19,9

CLC 20,21 17,23 --------------------------

DAB 21,59 18,08 35,65

DAS 26,75 25,10 22,53

EPA 30,30 14,18 --------------------------

GVSP 34,15 20,95 27,63

LDF 25,86 17,62 --------------------------

MMSN 28,29 15,46 16,15

TLA 34,59 10,11 12,56

VCJ 33,19 17,82 33,13