A VALIAO DE TESTES DIAGNSTICOS
INTRODUO
Reprodutibilidade ou repetibilidade ...........................................................................22 Validade ou acurcia ....................................................................................................22 Relao entre preciso e acurcia ...............................................................................22
REPRODUTIBILIDADE
Pesquisas de Laboratrio, Pesquisa Clnica e Epidemiolgica .................................23 Avaliao de Reprodutibilidade ..................................................................................23 ndice Kappa (k) ............................................................................................................23
VALIDADE DE UM TESTE DIAGNSTICO
Sensibilidade e Especificidade .....................................................................................25 Co-positividade e co-negatividade...............................................................................26 Ponto de corte para delimitar resultados positivos....................................................26
Valor preditivo do teste......................................................................................27 Valor preditivo positivo ....................................................................................27 Valor preditivo negativo ....................................................................................27
Relao entre o valor preditivo e prevalncia ............................................................27
ERRO SISTEMTICO E ERRO ALEATRIO NA DETERMINAO DA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
Erro Aleatrio ...............................................................................................................27 Clculo do tamanho da amostra para avaliar a sensibilidade e especificidade ...................................................................................................... 28
Erro Sistemtico ...........................................................................................................29
Vis de amostragem............................................................................................29 Vis de mensurao ............................................................................................29 Vis de publicao ..............................................................................................29 Princpios bsicos para avaliar um teste diagnstico/triagem........................29
ROTEIRO PARA DETERMINAR A VALIDADE DE UM TESTE....................................31 REFERNCIAS PARA LEITURA..........................................................................................32 EXER .......................................................................33
DICI
CCIOS .....................................................ONRIO DE BANCO DE DADOS.................................................................................38
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Avaliao de testes diagnsticos
INTRODUO A avaliao da qualidade de testes diagnsticos um tema de interesse da investigao clnica e epidemiolgica. Em pesquisa epidemiolgica, "testes diagnsticos" so entendidos no apenas como exames laboratoriais, mas, tambm, referem-se a procedimentos diversos como interrogatrio clnico, exame fsico e mtodos propeduticos diversos. O desempenho de um teste diagnstico depende da ausncia de desvios da verdade (ausncia de vis) e da preciso (o mesmo teste aplicado ao mesmo paciente ou amostra deve produzir os mesmos resultados): respectivamente da validade e da reprodutibilidade do "teste". Neste mdulo so discutidos dois conceitos bsicos da qualidade de um teste diagnstico: reprodutibilidade e validade e os aspectos relativos ao delineamento e anlise destes estudos. . Reprodutibilidade ou repetibilidade a consistncia de resultados quando o exame se repete. Por exemplo, dois radiologistas que lem de forma independente as mesmas radiografias e chegam ao mesmo diagnstico alcanam o nvel mximo de reprodutibilidade. Mas, os dois especialistas podem estar igualmente corretos ou igualmente errados em seus diagnsticos. . Validade ou acurcia refere-se ao grau em que o teste ou uma estimativa baseada em um teste capaz de determinar o verdadeiro valor do que est sendo medido. A validade informa se os resultados representam a "verdade" ou o quanto se afastam dela. Por exemplo, o ECG um teste de maior validade, comparado auscultao cardaca feita com o estetoscpio, no intuito de detectar alteraes cardiovasculares tpicas da doena de Chagas. Um teste dip-stick para deteco de antgeno utilizado para diagnstico de malria por P. falciparum pode ter 100% de acurcia quando for capaz de produzir resultados positivos para todas as amostras de pacientes infectados e produzir resultados negativos para os indivduos negativos. . Relao entre preciso e acurcia. A Figura abaixo mostra a relao entre o valor verdadeiro de uma medida quantitativa e o valor obtido pelo estudo em termos de baixa e alta validade e reprodutibilidade. Com baixa reprodutibilidade e estando a mdia dos valores obtidos pelo estudo prxima do verdadeiro valor, o teste poder ter validade, mas, mesmo assim, ter pouca utilidade. Por outro lado, uma alta repetibilidade da medida (resultados idnticos ou prximos quando o teste diagnstico repetido) no assegura validade pois os valores obtidos podem estar distantes do valor verdadeiro, ou seja, podem estar errados. Como esse aspecto fundamental para separar corretamente doentes de sadios, a validade e a reprodutibilidade tm de ser adequadamente mensuradas, no sentido de avaliar a qualidade de um exame diagnstico e, conseqentemente, a informao por ele produzida. importante aferir ambos os parmetros, tanto com referncia a novos testes introduzidos no mercado, como testes j em uso mas, aplicados em outros contextos.
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Validade
Alta Baixa
Alta
Reprodutibilidade
Baixa
Verdadeiro valor Verdadeiro valor
Verdadeiro valor Verdadeiro valor
Valores obtidos Valores obtidos
Adaptado de Beaglehole et all, 1993
Valores obtidos Valores obtidos
Avaliao de testes diagnsticos
REPRODUTIBILIDADE . Reprodutibilidade, repetibilidade ou preciso - a habilidade do teste em produzir resultados consistentes (quase os mesmos resultados) quando realizados independentemente e sob as mesmas condies. Por exemplo, um teste bioqumico considerado de alta reprodutibilidade quando se obtm praticamente o mesmo resultado aps vrias testagens repetidas e de forma independente. Entretanto, se o aparelho eletrnico utilizado para realizao do teste no estiver adequadamente calibrado, o teste pode ter alta reprodutibilidade, mas, produzir resultados consistentemente errados. O mesmo conceito de reprodutibilidade pode ser usado em situaes mais gerais, como por exemplo, comparando-se os resultados de lminas em diferentes ocasies (variabilidade intra-observador). . Pesquisas de Laboratrio, Pesquisa Clnica e Epidemiolgica Melhores resultados de reprodutibilidade so geralmente obtidos no trabalho de laboratrio, onde as condies de operao podem ser mais controladas (um s observador, aparelhos de alta preciso, calibrados, com pouco uso, uso de amostras controle, ambiente livre de maiores perturbaes e horrio apropriado). Por outro lado, em pesquisas clnicas e epidemiolgicas, raramente obtm-se o nvel de reprodutibilidade encontrado em investigaes de laboratrio. O diagnstico clnico, por exemplo, um processo subjetivo, e, por isto, suscetvel a interpretaes discordantes, mesmo entre clnicos competentes e experientes. Em geral, um nvel baixo de reprodutibilidade tende a atenuar as verdadeiras correlaes entre eventos. Isto limita a utilidade do diagnstico clnico em pesquisas populacionais, pois prejudica a investigao de associaes entre fatores de risco e danos sade. . Avaliao de Reprodutibilidade H diversas maneiras de verificar a concordncia de resultados entre leituras de um mesmo evento ou comparar mtodos diagnsticos diferentes, e assim, estimar o erro cometido na sua aferio. Os resultados podem ser expressos sob forma de varivel dicotmica (positivo / negativo), categrica (normal / anormal / nveis limtrofes), em medidas contnuas (miligramas, mililitros) ou ttulos de sorologia. Este um dos aspectos que influencia a forma de anlise dos resultados. Geralmente, independente do tipo de dado produzido pelos testes diagnsticos, os mdicos/epidemiologistas tendem a reduzi-lo variveis dicotmicas ou expressas em categorias para tornar a interpretao mais til na prtica. A comparao dos resultados pode ser apresentada atravs da taxa global de concordncia entre os examinadores ou pelo indicador Kappa. . ndice Kappa (k) - Uma maneira muito utilizada para expressar a confiabilidade de um teste atravs do ndice k que constitui um avano em relao taxa geral de concordncia, por ser um indicador de concordncia ajustada, pois leva em considerao, a concordncia devida chance. O k informa a proporo de concordncia no aleatria (alm da esperada pela chance) entre observadores ou medidas da mesma varivel categrica, e seu valor varia de "menos 1" (completo desacordo) a "mais 1" (concordncia total). Se a medida concorda mais freqentemente do que seria esperado pela chance, ento o ndice k positivo; se a concordncia completa k = 1. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso. A Tabela 1 apresenta os valores do k e respectivas interpretaes.
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Avaliao de testes diagnsticos
Tabela 1- Escala de concordncia do Kappa
Kappa
Concordncia
Avaliao de testes diagnsticos
a + d [(a + b) (a + c)] + [(c + d) (b + d)] Po =
a + b + c + d
Pe =
(a + b + c + d)2 Para interpretao do k deve-se levar em conta: tipo de evento e outros fatores - o nvel de
