Avaliações e Cuidados Enfermagem em ICC

8/3/2019 Avaliaes e Cuidados Enfermagem em ICC

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Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC)Avaliao e Cuidados de Enfermagem

PROTOCOLOS GERENCIADOSHospital Israelita Albert Einstein

INSUFICINCIA CARDACA

Avaliaes e Cuidados de Enfermagem

Grupo de Trabalho:

Atendimento MultiprofissionalEnf. Alessandra Correa

Enf. Rita de Cassia R. de MacedoEnf. Denis Faria Moura JrEnf. Eloisa Martins Jacob

Enf. Mrcia de A. R. GuerraFarm. Maria Hilecy Berbare

Implementao do Protocolo: 1 de Agosto de 2006

Verso eletrnica atualizada em

Fevereiro 2009


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Avaliao e Cuidados de Enfermagem Objetivo: Padronizar a rotina de assistncia de enfermagem aos pacientes com insuficincia cardaca,

visando otimizar o tratamento e contribuir para a gerao de indicadores dequalidade.Principais aes e cuidados de enfermagem*:

1- Necessidade de suporte de O2:

Tipo de Ventilao Cuidados

Cateter O2 Higiene oral 3x/diaVenturi Umidificar mucosa oral e nasal com SF0,9%

Massagem em dorso nasal a cada 2 h

Proteo do dorso nasal com placa de hidrocolideCPAP

Umidificar mucosa oral e nasal com SF0,9% Higiene oral 3x/dia. Na presena de plaquetopenia, no utilizarescovao.

Realizar higiene oral 3x/dia

No

invasiva

BIPAP

Troca diria do cadaro de fixao, nos intubados.

Realizar higiene oral 3x/dia

Utilizar cadaro com proteo p/ lcera de pressoInvasiva

IOT

Troca diria do cadaro de fixao, nos intubados.

2- Posio no leito:Manter decbito elevado a 30, exceto se orientao especficaRegistrar intolerncia ao decbito (ortopnia) e elev-lo alm de 30 se necessrioNo elevar membros inferiores, na presena de ortopnia

3- Reteno hdrica/Balano hdrico:Monitorar sinais clnicos de reteno hdrica:

Estertores crepitantesTurgncia jugular a 30: presente/ausenteAscite: Medir circunferncia abdominal a nvel umbilical

Balano hdrico:

Peso: Registrar diariamente, antes e aps dilise; a taxa de registro do peso dever estarpresente em 50% do total da internao. O peso dirio dever ser controlado independenteda unidade em que o paciente estiver internado. Anotar no impresso o volume infundido denutrio parenteral, quando a mesma estiver presente, no espao destinado a NPP;

Anotar no campo EV , todas as infuses em bolsa de soro; e medicaes EVAnotar a administrao de dieta enteral separadamente no campo dieta VS.Diurese: Desprezar o volume urinrio de acordo com o intervalo estabelecido pela unidade

(uripen, cateter vesical de demora). Registrar volume das perdas, caso esteja usando fraldaspes-las descontando seu peso (120g).

Preencher com o mesmo padro de anotao descrita acima para o item vmitos;


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Anotar no espao em branco outras formas de perdas quando presentes como ileostomia,gastrostomia, colostomias, etc e dever ser preenchido em caneta vermelha;.

Os horrios para realizao dos lanamentos de balano hdrico na folha de controleobedecem os mesmos horrios de controles de sinais vitais da unidade. Por exemplo UTIs a

cada 2 horas, CMC a cada 6 horas.Fechar o balano parcial obedecendo os horrios padres 6/12/18 e 06 horas. O resultado dobalano parcial ser a diferena entre o valor total positivo e o total negativo;

Encerrar o balano total s 6 horas fazendo a soma de cada item separando (VO, soro,diurese, etc). O balano hdrico final ser total de lquidos administrados subtrado do totalde lquido eliminado e dever ser preenchido em caneta azul. O fechamento do balanopoder ser feito pela equipe do noturno ou da manh, conforme rotina local, porm sempreconsiderando o total at 6 horas.

Exames laboratoriais: Sdio, potssio, uria, creatininaDistribuir o volume hdrico destinado pela nutrio para administrao de medicamentos em

24h

4- Estado hemodinmico:

Monitorizao do estado hemodinmico:Presso Venosa Central (PVC) Deve ser mensurada a partir da linha mdia axilar com o

paciente posicionado em decbito dorsal horizontal, so valores normais compreendidosentre 8-12cmH2O.

Presso de Artria Capilar Pulmonar (PAP) Sua mensurao permitida atravs do cateterde swan ganz e seus valores normais esto compreendidos entre 10-18mmHG.

Presso Capilar Pulmnar (PCP) Mensurada tambm atravs do cateter de swan ganz e seuvalor normal corresponde a 25mmHg.

Presso arterial mtodo no invasivo Sua mensurao deve ser feita atravs da seleo domanguito adequado. A seleo do manguito deve ser baseada na circunferncia do braosempre com o auxlio da fita mtrica. Aps seleo do manguito o tamanho dacircunferncia deve ser registrada no impresso de controle de sinais vitais e na capa dopronturio.

Tabela de seleo de tamanho adequado de manguito AHA adaptada:

Monitar e registrar FC e PA no invasiva Comunicar enfermeira/mdico plantonista se FC < 60 bpm ou >120 bpm, PA sistlica < 90 ou >

160 ou oscilaes sbitas dos valores. Comunicar enfermeira/mdico plantonista se FC < 60 bpm ou >120 bpm, PA sistlica < 90 ou >

160 ou oscilaes sbitas dos valores.

Circunferncia

do Brao (cm)

Denominao

do Manguito SiglaLargura da Bolsa

Inflvel (cm) Adesivo

at 10,9 Neonatal N 3,8-4,0 x 8,0-11,0

11 - 15,9 Pr-Escolar PE 6,0-6,2 x 12,0-17,4

16 - 21,9 Escolar E 7,8-9,0 x 18,0-21,9

22 - 26,9 Adulto Pequeno Porte PP 10,0-12,0 x 22,0-22,2

27 - 34,9 Adulto Mdio Porte MP 12,6-16,0 x 28,0-30,0

35 - 44,9 Adulto Grande Porte GP 16,0-16,06 x 35,3-36,0

45 - 52,0 Adulto Coxa AC 16,0-20,3 x 42,0-44,6

Seleo do Manguito: AHA, 2005 adaptada


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5- Preparo das principais medicaes utilizadas no tratamento de IC:Objetivo: sistematizar a administrao de medicamentos no tratamento de pacientes com IC

Droga Apresentao Soluorecomendada p/infuso

Volume p/ diluio Velocidade de Infuso

*Dobutamina 250mg Ap 20mL SF, SG 5% Dobutamina 2 ApSF ou SG 5% 250 mL

Dose habitual: 2,5 a 15 g/kg/min

*Dopamina 50mg Ap 10mL SF, SG 5% Dopamina 5 ApSFou SG 5% 250 mL

Dose inicial: 1 a 5g/Kg/min podendoser aumentada p/ 5 a 10mcg/kg/min

*Noradrenalina 1mg/ml Ap 4mL SF, SG 5% Noradrenalina 4 ApSFou SG 5% 250 mL

Dose habitual: 2-4 g/min

*Levosimendan 2,5mg/ml Ap 5mL SG 5% Levosimendan 1 ApSG 5% 500mL

IV direto: 10min Infuso contnua:inciar 01, a 0,2g/kg/min podendo serreduzida p/ 0,5g/Kg/min se necessrio

Milrinone 1mg/ml Ap 20mL SF, SG 5% Milrinone 1 Ap

SF ou SG 5% 80 mL(concentrao mximapermitida)

IV direto: 10min Infuso 0,375 a

0,750g/Kg/min

*Nitroglicerina 5mg/ml Ap 10mL SF, SG 5% Nitroglicerina 1 ApSF ou SG 5% 250mL

Dose inicial: 0,5 g/min

*Nitroprussiatode Sdio

50mg p/ Ap SG 5% Nitroprussianto 1 ApSG 5% 250 mL

Dose inicial: 0,2 g/kg/min

Metoprolol I.V. 1mg/mL Seringade 5mL (5 mg)

Seringa de 5mL(5 mg)

Infuso IV direto de acordo c/prescrio

IV direto: 1-2mg/min

Furosemida 20mg Ap 2mL SF Diluio mnima p/ infusocontnua = 50mL

4mg/min

Amiodarona 150mg Ap 3mL SG 5% Ancoron 4 ApSG 5% 250mL

Ataque:5 mg/kg em 20 minManuteno: 1 mg/min ou at

1200mg/d

* Drogas que devero ser tituladas com auxlio da planilha eletrnica disponvel em intranet.

6-Manejo de drogas vasoativas: Utilizar planilha eletrnica de titulao de drogas vasoativas disponvel na intranet das unidades.

Para o clculo, tenha mo o peso seco do paciente e a dose prescrita da medicao; Utilizar via exclusiva para infuso de drogas vasoativas; Zerar bombas de infuso a cada 2h e registrar volume infundido; Programar monitor p/ verificao de PA a cada 15 minutos; Registrar PA a cada hora no impresso de sinais vitais.

7- Dispositivos de assistncia ventricular (Balo Intra-artico):

OS EFEITOS HEMODINAMICOS ESPERADOS SO:Aumento presso diastlica intra-artica de 70%Aumento do ndice cardaco de 10-15%Aumento de suprimento de oxignioDiminuio do pico de presso artica sistlica 10-15%Diminuio presso diastlica final VE de 10%Diminuio da presso arterial diastlica final de 10%Diminuio do pico de presso ventricular de 10%


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COMPLICAES1. Durante passagem do cateter:- sangramento, por no monitoramento de exames

- perfurao ou disseco da artria.- traumatismo, por no adequao do tamanho do cateter e posicionamento inadequado do balo- infeco, por no utilizao de tcnicas asspticas no procedimento- dor, analgesia insuficiente.-- isquemia do membro cateterizado.

2. Durante o uso do cateter:- risco de obstruo e enrolamento do cateter.- perfurao do BIA, constatado pela presena de sangue no interior da tubulao do cateter, sendo necessrio a

suspenso do balo, o pinamento do cateter a fim de se evitar refluxo de sangue arterial.- infeco.- sangramento, por contato do balo com a parede da artria e por uso de heparina

- isquemia do membro- embolia arterial sistmica(ex. alteraes renais, mesentricae e mmiis)- erros de mensurao da presso arterial, por no calibragem dos transdutores, zeramento incorreto, presena de

bolhas, extenses muito longas e obstrues.- erro no disparo do desinsuflar do balo por selecionamento incorreto das derivaes do ECG.- piora hemodinmica por erros no ajuste de inflar e desinflar o balo e por presena de arritmias.- defeito no monitor do console, os cabos podem estar com defeito- escape de gs do balo ou insuficincia de gs.

3. Aps retirada do cateter:- retirada do balo ainda insuflado.- sangramento, por no suspenso de heparina.

- formao de hematoma no local da insero, por falta de hemostasia adequada atravs de compresso local- isquemia do membro cateterizado,- tromboembolismo pulmonar e cerebral por deslocamento de cogulos durante a retirada.


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PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

Aes ConsideraesOrientar o paciente e famlia sobre o procedimento. Diminuio da ansiedade, do estresse, favorecendo o conforto

paciente. Mant-lo sedado se necessrio, com alvio de dor.

Checar junto equipe mdica os resultados de exameslaboratoriais, como coagulograma e plaquetas antes doincio da passagem do cateter.

Preveno de trombos, embolias e controle de eventuaissangramentos.

Checar pulso/perfuso de MMII antes da passagem do BIA Presena de pulsos palpveis, boa perfuso e temperatura.Avaliar a necessidade de tricotomia no local da insero. Prevenir infecoPreparar o material e auxiliar na passagem do cateter comtcnica assptica. Manter carro de emergncia ao lado.

Prevenir infeco e possveis complicaes.

Observar a perfuso do membro cateterizado durante apassagem do balo.

Preveno de isquemias.

Em caso de isquemia, comunicar ao mdico para obtenode outro acesso.

Possibilidade de sindrome compartimental

Monitorar o ECG em uma derivao que privilegie a onda R.NUNCA retirar os cabos do ECG do BIA que monitorizam

o paciente enquanto estiver em uso.

Garantir funcionamento adequado do equipamento

Observar nvel de conscincia Permite avaliar a adequada perfuso cerebralRealizar controle horrio hemodinmico, cardiovascular erespiratrio.

Demonstra a efetividade da teraputica

Manter todos os alarmes ligados. Garantir a segurana do paciente e possveis alteraeshemodinmicas.

Observar o sincronismo de inflar e desinflar do balodurante a distole e a sstole respectivamente, atravs da curva depresso arterial ilustrada no monitor do BIA.

Garantir a otimizao do tratamento

Zerar o transdutor de presso arterial instalado naartria femoral a altura da linha axilar mdia.

Garantir uma presso arterial correta

Manter cabeceira elevada a menos de 45. Prevenir quebra ou desposicionamento do cateterObservar perfuso, pulso e temperatura do membro cateterizado

a cada 2/2 h

Preveno de trombos para os MMII.

Realizar curativo no local da insero do cateterdiariamente, observando presena de hiperemia, secreoe formao de hematomas.

Prevenir infeco , tcnica assptica, de acordo com opadro da instituio

Observar sinais de sangramento Devido ao uso contnuo de heparina (checar resultadosLaboratoriais de TTPa) e a plaquetopenia provocada pelotrauma do inflar do balo na parede da artria.

Observar sinais de perfurao do balo tais como: paradado mecanismo de ciclagem e presena de sangue no interiorda via alimentadora do gs

Em caso de perfurao do balo deve-se suspender o BIA,pinar o cateter a fim de se evitar o refluxo de sangue ecomunicar imediatamente o mdico para que providenciea retirada do mesmo.

Para retirada do balo feito o desmame, com aumentogradual das relaes: 1:2, 1:4, 1:8

Melhora hemodinmica do paciente

Para processo de retirada do balo, deve-se suspender a heparina4 a 6 horas antes do procedimento, bem como checaros resultados laboratoriais.

Prevenir sangramento

Deve-se evitar a formao de hematoma local comcompresso efetiva e curativo compressivo. O paciente nodeve fletir o membro por 6 horas.

Evitar a formao de hematomas .

Realizar exerccios passivos em MMII Prevenir estase venosa


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8- Orientaes de Alta Hospitalar recomendadas pela Joint Commission on Acreditation of HealthCare Organization (JCAHO):

As Diretrizes Internacionais recomendam fortemente que os pacientes portadores de Insuficincia

Cardaca devam receber orientaes educacionais antes de sua alta. As orientaes sobre restriesdietticas, atividades recomendadas, uso correto de medicaes, peso em casa e reconhecimento de piorade sinais e sintomas da doena devem ser fornecidas ao paciente ou cuidador, pelo profissional da equipemultidisciplinar, durante a internao antes que ocorra a alta hospitalar. As seis principais orientaes dealta so consideradas indicador de processo e devem ser fornecidas simultaneamente pela equipemultidisciplinar.

Populao includa para receber orientaes de alta (elegveis):- Pacientes que foram inseridos no Protocolo dentro dos critrios de incluso: idade acima de 18

anos, ter sido internado por diagnstico de Insuficincia Cardaca Crnica ou Aguda Descompensada,Edema Agudo de Pulmo, Choque Cardiognico e possuir uma Frao de Ejeo 45%.

- Pacientes que receberam alta por Insuficincia Cardaca- Pacientes que receberam alta para casa com ou sem Home Care.

Populao excluda para receber orientaes de alta (no-elegveis):- Sero excludos os pacientes que fizeram uso de dispositivos de assistncia ventricular (corao

artificial) durante a internao ou que realizaram transplante durante a internao.

Segue abaixo a tabela contendo as orientaes que devero ser fornecidas antes da alta hospitalar:

Orientaes de Alta Momento Responsvel pela orientao Local de registro

O que fazer na piora de sinais e sintomas* Internao Enfermeiro Plano educacionalUso correto das Medicaes de alta* Internao Enfermeiro Plano educacionalControle de peso em casa* Internao Enfermeiro Plano educacionalRestrio Hdrica (ingesta de Na+)* Internao Nutricionista Plano educacionalNvel de atividade fsica* Internao Fisioterapeuta Plano educacionalConsulta de retorno ou data aproximada* Internao Mdico Impresso de alta* Indicadores de alta hospitalar recomendados pela Joint Comission on Acreditation of Health CareOrganization (JCAHO): Instrues de alta obrigatrias que devero constar em plano educacional ouimpresso de alta.

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