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ISABEL SCHAUSLTZ PEREIRA FAUSTINO
AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA E ANÁLISE QUANTITATIVA
DE MINERAL EM CONDUTOS RADICULARES DE DENTES
EXTRAÍDOS DE PACIENTES SUBMETIDOS À
RADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Piracicaba
2018
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
ISABEL SCHAUSLTZ PEREIRA FAUSTINO
AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA E ANÁLISE QUANTITATIVA
DE MINERAL EM CONDUTOS RADICULARES DE DENTES
EXTRAÍDOS DE PACIENTES SUBMETIDOS À
RADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Orientador: Prof. Dr. Márcio Ajudarte Lopes
Piracicaba
2018
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Piracicaba, da
Universidade Estadual de Campinas,
como parte dos requisitos para
obtenção do título de Doutora em
Estomatopatologia, com Área de
concentração em Estomatologia.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA
ISABEL SCHAUSLTZ PEREIRA FAUSTINO, E
ORIENTADA PELO PROF. DR. MÁRCIO
AJUDARTE LOPES.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Luiz Carlos Faustino e Valéria Schausltz Pereira
Faustino, pela eterna dedicação, exemplos, apoio e incentivo. Que eu sempre
alcance às expectativas que depositam em mim.
Aos meus sobrinhos, Heitor e Luísa. Vocês são o combustível da nossa
família. Espero que eu possa ser um exemplo futuro na vida de vocês.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À minha família, em especial aos meus pais, Valéria Schausltz Pereira
Faustino e Luiz Carlos Faustino, por toda abdicação de suas próprias vontades,
para formação de seus filhos, pautado na honestidade e integridade. Pelo
incansável estímulo à minha formação, ainda que isto custasse minha
presença diária. Muito obrigada, por tudo.
Aos meus irmãos, Rafael Schausltz Pereira Faustino e Artur Schausltz
Pereira Faustino, que sempre foram exemplos para mim, desde a infância até
hoje. Por sempre me conduzirem com cuidado e amor. Cada um em sua área
representa exemplos profissionais para mim.
À minha cunhada, Germana Mellis Viegas, pelo incentivo, amizade e
carinho ao longo desses anos em que foi recebida no seio de nossa família e
pelo cuidado com o qual educa as duas maiores preciosidades da nossa
família: Heitor e Luísa.
Ao Pedro Borges Duarte, pela parceria ao longo dos últimos 10 anos,
com muito incentivo, renúncia, compreensão com minha ausência ao longo dos
últimos anos e às cansativas vindas à Piracicaba somente para me fazer
companhia em datas importantes.
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de
Campinas, na pessoa de seu Diretor, Professor Doutor Guilherme Elias
Pessanha Henriques.
Ao meu orientador, Professor Doutor Marcio Ajudarte Lopes, pela
disponibilidade, orientação, ensinamentos diários tanto no âmbito profissional
quanto pessoal. Pela integridade, competência e profissionalismo, possui
minha total admiração. Agradeço por toda oportunidade e todo conhecimento a
mim transmitido.
Ao Professor Doutor Alan Roger dos Santos Silva, pelos ensinamentos
no pouco tempo que estive sob sua supervisão no Orocentro, pela
disponibilidade, transmissão de conhecimento, auxílio na pesquisa e exemplo
de profissional.
Aos Professores Doutores Rebeca de Souza Azevedo e Ademar
Takahama Junior por serem meus primeiros exemplos profissionais, pelo
inestimável incentivo nas fases iniciais da minha vida acadêmica, me
proporcionando os primeiros contatos com a Patologia Oral e Estomatologia.
Ao Coordenador do Programa de Pós-Graduação em
Estomatopatologia, Professor Doutor Márcio Ajudarte Lopes.
Aos Professores Doutores das Áreas de Semiologia e Patologia da
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Alan Roger dos Santos Silva, Marcio
Ajudarte Lopes, Edgard Graner, Jacks Jorge Júnior, Oslei Paes de Almeida,
Pablo Agustin Vargas e Ricardo Della Coletta, pela dedicação na formação dos
alunos do programa e para o fortalecimento do ensino e da pesquisa nas áreas
de Estomatologia e Patologia oral em âmbito nacional e internacional.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) pela concessão da bolsa de doutorado.
À Thais Bianca Brandão, coordenadora do Serviço de Odontologia do
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, pela doação das amostras
utilizadas.
Aos técnicos de microscopia, Adriano Luis Martins e Flávia Sammartino
Mariano Rodrigues pelo treinamento e troca de experiências e conhecimentos
na utilização do microscópio eletrônico de varredura e microscópio de luz
polarizada. Ao técnico do laboratório de pediatria, Marcelo, pelo auxílio na
confecção dos stubs utilizados na microscopia eletrônica de varredura.
Aos amigos Natalia Rangel Palmier pela ajuda durante a etapa inicial
com o seccionamento dos dentes e informação clínica dos pacientes, Gabriel
Abuna, no auxílio com a confecção dos stubs e troca de conhecimentos sobre
microscopia, e Carolina Carneiro Soares Macedo, Bruno Augusto Mariz e
Juliana de Souza do Nascimento no auxílio com os testes estatísticos.
À todos os colegas de pós-graduação, que conviveram comigo nos
últimos anos, cada um ao seu estilo de agregar experiências durante os anos
de doutorado. Aos amigos que conviveram de forma direta comigo, Bruno,
Carolina, Débora, Diego, Gleyson, Jéssica, Maurício, Natalia, Renata, Pedro,
Raísa, Raquel, Rodrigo, e em especial àqueles que estreitamos os laços de
amizade Juliana, Patrícia, Marisol, Leonardo e João.
Aos profissionais do Orocentro, Rogério de Andrade Elias, Aparecida
Campion, Danielle Castelli Morelli, que tornaram os dias de clínicas muito mais
prazerosos.
Às demais pessoas que de alguma forma contribuíram para o meu
crescimento e realização desta tese.
“As nuvens mudam sempre de posição, mas são
sempre nuvens no céu. Assim devemos ser todo dia,
mutantes, porém leais com o que pensamos e
sonhamos; lembre-se, tudo se desmancha no ar,
menos os pensamentos”. (Paulo Beleki)
“As nuvens mudam sempre de posição, mas são
sempre nuvens no céu. Assim devemos ser todo dia,
mutantes, porém leais com o que pensamos e
sonhamos; lembre-se, tudo se desmancha no ar,
menos os pensamentos”. (Paulo Beleki)
RESUMO
A cárie relacionada à radiação (CRR) é uma das mais desafiadoras sequelas
decorrentes da radioterapia para a atividade odontológica. Embora seja
considerada uma consequência tardia da radioterapia, pode desenvolver-se
poucos meses após o término do tratamento. Caracteriza-se clinicamente por
acometer inicialmente a região cervical de praticamente todos os dentes, incisal
dos dentes anteriores e cúspides de dentes posteriores. Outro aspecto peculiar
é que a CRR tem progressão rápida podendo promover fraturas e até mesmo a
destruição completa da coroa dos dentes. Apesar de várias pesquisas
abordando CRR, existem poucos estudos analisando a morfologia de cáries
que alcancem a dentina circumpulpar desses dentes. Portanto, o objetivo deste
trabalho foi avaliar as características macroscópicas e microscópicas de cáries
que atingiram a dentina circumpulpar de dentes irradiados e não irradiados
através de microscopia de luz polarizada, microscopia eletrônica de varredura e
análise do conteúdo mineral da dentina circumpulpar de dentes irradiados e
não irradiados. Para isso, 40 dentes recebidos por doação do Instituto do
Câncer do Estado de São Paulo foram analisados macroscopicamente, e
classificados radiograficamente entre dois subgrupos: cárie superficial e
profunda. Destes dentes, 10 eram não irradiados e foram utilizados como
controle. Dois cortes de 100μm para avaliação no microscópio eletrônico de
varredura e no microscópio de luz polarizada foram realizados em cada dente
através de cortadeira de precisão e lixamento. Informações demográficas dos
pacientes e dados clínicos referentes principalmente à localização,
estadiamento do tumor e dose de radioterapia foram coletados. Os resultados
obtidos não demonstraram morfologia distinta dos dentes irradiados para os
não irradiados, assim como os valores do conteúdo mineral por porcentagem
de peso de Ca e P (66,65% e 33,21% para Ca e P, respectivamente no grupo
irradiado e 66,60% e 33,29% no grupo não irradiado) e a razão Ca/P (2,74 e
2,72, respectivamente no grupo irradiado e não irradiado), sem valores
estatisticamente significante (p>0,05). As cáries profundas de dentes irradiados
demonstram mesmo padrão morfológico dos dentes não irradiados. Além
disso, os dentes irradiados preservaram a capacidade de reagir ao estímulo
infeccioso como produzir dentina de reparação.
Palavras-chave: Conduto radicular. Cárie de radiação. Microscopia de
polarização. Microscopia eletrônica de varredura. Radioterapia. Neoplasias
bucais.
ABSTRACT
Radiation-related caries (RRC) are one of the most challenging sequelae of
radiation therapy for dental activity. Although it is considered a late
consequence of radiotherapy, it can develop a few months after the end of the
treatment. It is characterized clinically by affecting initially the cervical region of
almost all teeth, incisal of the anterior teeth and cusps of posterior teeth.
Another peculiar aspect is that the radiation caries has a rapid progression and
can promote fractures and complete destruction of the crown of the teeth.
Although several studies address RRC, there are few studies analyzing the
morphology of caries that reach the dentin circumpulpar teeth. Therefore, the
objective of this work was to evaluate the macroscopic and microscopic
characteristics of caries that reached the circumumpulpar dentine of irradiated
and non-irradiated teeth through polarized light microscopy, scanning electron
microscopy and analysis of the mineral content of circumpulpal dentin of
irradiated and non-irradiated teeth. For this, 40 teeth received by donation of the
Institute of Cancer of the State of São Paulo were analyzed macroscopically,
and classified radiographically between two subgroups: superficial and deep
caries. Of these teeth, 10 non-irradiated teeth were used as controls. Two
100μm cuts for evaluation in a scanning electron microscope and polarized light
microscopy were performed on each tooth using precision cutter and sanding.
Patient demographics and clinical data referring mainly to tumor location,
staging and radiotherapy dose were collected. The obtained results did not
demonstrate distinct morphology of the irradiated teeth from the non-irradiated
teeth as well as the mineral content values by weight percentage of Ca and P
(66.65% and 33.21% for Ca and P, respectively in the irradiated group and
66.60% and 33.29% in the non-irradiated group) and the Ca / P ratio (2.74 and
2.72, respectively in the irradiated and non-irradiated group), with no statistically
significant values (p> 0.05). The deep cavities of irradiated teeth even show a
morphological pattern of the non-irradiated teeth. In addition, the irradiated teeth
preserve the ability to react to the infectious stimulus such as to produce
reparative dentin.
Key words: Root canal. Radiation caries. Polarization microscopy. Scanning
electron microscopy. Radiotherapy. Oral neoplasms.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................14
2 REVISÃO DA LITERATURA...........................................................................15
3 PROPOSIÇÃO................................................................................................31
4 MATERIAL E MÉTODOS...............................................................................32
5 RESULTADOS................................................................................................36
6 DISCUSSÃO...................................................................................................60
7 CONCLUSÃO.................................................................................................68
REFERÊNCIAS.................................................................................................69
APÊNDICE 1 - Ficha de estudo.........................................................................86
ANEXO 1 - Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa..................................87
14
1. INTRODUÇÃO
Tumores malignos localizados na região de cabeça e pescoço
compreendem a sétima posição no ranking de incidência de localização de
cânceres. Geralmente são diagnosticados em estágio avançado o que acaba
por requerer um tratamento agressivo, com utilização da radiação como
método adjuvante ou exclusivo (Warnakulasuriya et al., 2007; Rodrigues et al.,
2014; Curado et al., 2016). No entanto, a radioterapia causa uma série de
sequelas agudas e crônicas nos tecidos adjacentes ao tumor, que impactam na
qualidade de vida do paciente. Hipossalivação, cáries relacionadas à radiação
e osteorradionecrose são exemplos importantes de toxicidades da radioterapia
no âmbito odontológico (Sroussi et al., 2017).
As cáries relacionadas à radiação são um problema desafiador, uma vez
que podem levar à rápida destruição coronária e perda do dente em curto
período de tempo. Possuem predileção por áreas do dente diferentes das
cáries convencionas (Vissink et al., 2003; Kielbassa et al., 2006; Silva et al.,
2009). Muito se discute sobre a cárie relacionada à radiação ser originada por
um efeito direto ou indireto da radioterapia na estrutura dental, com evidências
atuais direcionando à um provável efeito indireto. (Silva et al., 2009; Faria et
al., 2014)
O manejo das cáries de radiação é complicado, visto que mesmo
quando os dentes são passíveis de restauração, há possibilidade de
desenvolvimento de cáries secundárias e/ou desprendimento do material
restaurador dificultando a manutenção do dente (McComb et al., 2002). Por
outro lado, exodontias devem ser evitadas devido ao risco de desenvolvimento
de osteorradionecrose (Strojan et al., 2017). Desta forma, o tratamento
endodôntico é uma opção viável. Entretanto, tem se observado clinicamente,
de forma empírica, dificuldades na remoção de tecido dentinário amolecido na
parede do canal de dentes irradiados, assim como redução no pico de fosfato
conforme há aprofundamento em dentina (Reed et al., 2015).
Sendo assim, é importante saber se a morfologia das cáries que
acometem a região de canal radicular de dentes irradiados se comporta de
15
modo diferente dos dentes não irradiados, visando possíveis elucidações
quanto ao manejo endodôntico dos pacientes irradiados.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Câncer de cabeça e pescoço
A doença câncer é considerada um problema de saúde pública no Brasil
e no mundo (Brasil, 2014). Os cânceres de cabeça e pescoço (CCP)
representam em sua maioria neoplasias malignas que acometem as regiões de
lábio, cavidade oral, faringe, laringe e glândulas salivares e representam cerca
de 5% de todos os novos cânceres diagnosticados em adultos (Iglesias do
Campo et al., 2017). O último estudo do projeto Globocan (2012) realizado pela
Agência Internacional de pesquisa do câncer (IARC) da organização mundial
de saúde (OMS) indicou uma estimativa de 1.055.421 de novos casos para os
cânceres de cabeça e pescoço que incluem lábio, cavidade oral, laringe e
faringe. De todos os locais indicados de neoplasias malignas de cabeça e
pescoço do projeto, a cavidade oral é o sítio com maiores números, com
estimativa de 300 mil novos casos de câncer oral para o ano de 2012 em todo
o mundo e de 15.490 novos casos no Brasil para o ano de 2016 (Brasil/Inca,
2016).
A etiologia dos CCP está, principalmente, relacionada ao uso de tabaco
e álcool (para tumores de boca e orofaringe), infecção pelo papiloma vírus
humano (HPV) (orofaringe) e pelo Epstein barr vírus (nasofaringe), exposição à
radiação solar (lábio), dieta e predisposição genética (D’Souza et al., 2007;
Sturgis et al., 2007; Pelucchi et al., 2008; Tarvainen et al., 2008; Hashibe et al.,
2009; Lin et al.,2017).
O sistema de estadiamento tumor linfonodo metástase (TNM) é a forma
de estadiamento tumoral amplamente utilizada e aceita em todo mundo, que
tem por objetivo classificar globalmente a doença a partir da avaliação do
tamanho clínico e profundidade de invasão histopatológica; presença,
localização e extensão extranodal dos linfonodos regionais e a presença de
16
metástase à distância para tumores de cabeça e pescoço separadamente por
grupo anatômico e por etiologia (Lydiatt et al., 2017). A partir da análise dos
graus de combinação entre tamanho, características linfonodais e metástase à
distância, o TNM é capaz de auxiliar a determinação do prognóstico e guia de
tratamento a partir do estadiamento geral do tumor (Mesía Nin et al., 2010).
A despeito dos avanços tecnológicos, muitos diagnósticos de câncer de
cabeça e pescoço são realizados em fase tardia da doença, com estadiamento
clínico avançado, o que está relacionado com pior prognóstico e tratamento
mais agressivo (Rodrigues et al., 2014). As possibilidades de tratamento
consistem em abordagens cirúrgicas, radioterapia e quimioterapia, isoladas ou
associadas e a escolha da terapêutica é guiada, principalmente, pelo TNM
(Wittekind et al., 2001).
Mais da metade dos pacientes com CCP apresentam doença local ou
regionalmente avançada e são tratados tanto com a cirurgia e radioterapia ou
com tratamento multimodal, incorporando radioterapia e quimioterapia (Sciubba
e Goldenberg, 2006).
2.2. Radioterapia
Ainda que o tratamento cirúrgico seja considerado o tratamento de
escolha para a maioria dos cânceres de cabeça e pescoço, a radioterapia vem
sendo utilizada como opção curativa ou paliativa, de modo adjuvante ou
neoadjuvante (Seiwert et al., 2007). A radioterapia como abordagem única e
definitiva de tratamento é geralmente utilizada para os casos onde a cirurgia é
contraindicada (tumor irressecável cirurgicamente e/ou comorbidades
sistêmicas). Além disso, quando utilizada após cirurgia, como terapia
adjuvante, é indicada principalmente para doença localmente avançada e em
fatores histopatológicos como margens comprometidas, invasão neural ou
linfovascular e estadiamento geral da doença (Lin et al., 2017).
Um acelerador linear foi usado pela primeira vez para tratar um paciente
em 1952 e a partir de então, a compreensão dos aspectos físicos e biológicos
17
da radioterapia progrediu de modo significativo. Os raios-x e os elétrons
produzidos por aceleradores lineares são amplamente utilizados clinicamente
e, portanto, desempenham um papel primordial na terapia de radiação (Ogawa,
2016). Radioterapia conformacional tridimensional (3D) e mais atualmente e
ainda não implementadas em todos os centros a radioterapia com modulação
da intensidade do feixe (IMRT – Intensity Modulated Radiation Therapy)
radioterapia guiada por imagem (IGRT – Image-guided Radiation Therapy) e
próton radioterapia, permitem o planejamento tridimensional do campo de
radiação e controle da quantidade de radiação em cada região respectivamente
(Lee e Terezakis, 2008, Stoiber et al., 2013; Holliday e Frank 2014). Estima-se
que cerca de 80% de todos os pacientes com CCP serão irradiados pelo
menos uma vez durante o percurso da doença (Strojan et al., 2017).
O efeito da radioterapia nas células tumorais ocorre através da ação
direta ou indireta da radiação sobre o DNA das células cancerígenas gerando
morte celular e diminuição de atividade maligna do tumor (Huber e Terezhalmy,
2003). A radiação tem efeitos diretos sobre o ácido desoxirribonucléico (DNA)
quando, por exemplo, um elétron secundário resultante da absorção de um
fóton de raio-x interage com o DNA resultando em efeito maléfico na fase de
duplicação do ciclo celular, gerando fragmentação do DNA. Os efeitos indiretos
estão relacionados com elétrons secundários que podem interagir com
moléculas de água, por exemplo, para produzir um radical hidroxila, que por
sua vez tem a capacidade de danificar de forma significativa a molécula de
DNA (Ogawa, 2016). Apesar de todo esse efeito indireto, ainda assim, as
células tumorais podem ativar respostas adaptativas para tentar restaurar os
danos ao DNA e assim retornar ao seu padrão natural de homeostase.
Contudo, quando o dano é intenso, os mecanismos adaptativos falham e as
células tumorais entram em processo de senescência ou sofrem apoptose,
através da ativação de uma ou mais cascatas de transdução de sinais com
consequências letais pela morte celular programada. A determinação da
quantidade de dano e consequente destino celular é diretamente proporcional à
dose de radiação aplicada (Wennerberg et al., 2017). A dose de radiação
terapêutica é expressa pela quantidade de energia absorvida pelo tecido
18
irradiado, e a unidade de medida que padroniza a dose absorvida pelo tecido é
Gray (Gy = 1 J/Kg) (Huber eTerezhalmy, 2003).
Devido aos potenciais danos causados pela radiação aos tecidos
(tumoral e normal), a dose é fracionada, de modo que a área a ser irradiada
receba pouco a pouco, doses pequenas até que complete a dose máxima
terapêutica. A dose máxima de radiação irá depender se a radioterapia será a
única abordagem terapêutica ou se será realizada de forma combinada com
outras terapias. A maioria dos pacientes com CCP tem a radioterapia como
abordagem curativa e, portanto recebe dose total de radiação que varia de 50 a
70 Gy. Esta dose é fracionada em dois Gy durante um período de cinco a sete
semanas. É realizada uma vez por dia, cinco dias por semana, tendo
interrupção por 2 dias aos finais de semana (Dobbs et al., 1999; Huber e
Terezhalmy, 2003; Vissink et al., 2003b; Kielbassa et al., 2006).
2.3. Repercussões da radioterapia nos tecidos biológicos na região de
cabeça e pescoço
Tendo em mente que a principal atuação da radioterapia é limitar o
potencial proliferativo das células tumorais através da indução de morte celular
mediada por diferentes fatores intrínsecos celulares (Deloch et al., 2016) e que
a mesma, apesar dos avanços tecnológicos, não fica restrita somente às
células alteradas, é de se esperar que o tecido normal adjacente ao tumor
receba alguma dose de radiação, resultando em dano celular. A manifestação
clínica resultante ao dano depende da sensibilidade à radiação e da
organização celular dos tecidos irradiados, bem como da localização e da dose
de radiação acumulada nestes tecidos (Bentzen et al., 2010).
De uma forma geral, as toxicidades da radioterapia são divididas em
agudas e crônicas. Toxicidades agudas são referentes aos efeitos observados
logo nas primeiras semanas de tratamento, a partir de dose acumulada de 10 à
20Gy e tendem a cessar após o tratamento. Toxicidades crônicas são
classificadas como os efeitos que surgem após três meses ou mais após o
término da terapia e estão relacionadas às doses acumuladas acima de 50Gy,
19
com perpetuação das complicações ou da disponibilidade delas ocorrerem por
toda a vida do paciente implicando em um importante impacto na qualidade de
vida (Huber e Terezhalmy, 2003; Kielbassa et al., 2006; Jellema et al., 2007,
Langendijk et al., 2008, Barnett et al., 2009).
Dentre as toxicidades agudas, os principais efeitos que ocorrem nessa
fase são a alteração gustatória, mucosite, xerostomia e infecções. As
alterações sensoriais de sabor são percebidas logo nas primeiras semanas de
tratamento e podem ser desde alteração do paladar até a perda completa da
percepção gustativa. Inicia-se por volta da absorção acima de 10 Gy e
conforme ocorre acúmulo de radiação no tecido o paladar vai se alterando de
forma negativa e progressiva a partir do acúmulo de 30 Gy. Além disso, a
disgeusia aumenta a susceptibilidade dos pacientes à cárie devido ao aumento
no consumo de carboidratos motivados pela satisfação provocada pelo
reconhecimento facilitado do sabor de açúcares da dieta (Kielbassa et al.,
1997). Apesar da disgeusia se resolver espontaneamente após o término do
tratamento, está relacionada com apetite e escolha dos alimentos, o que
implica diretamente no status nutricional geral do paciente (Beumer et al, 1979;
Kielbassa et al., 2006, Sroussi et al., 2017).
De modo semelhante, o estado nutricional do paciente pode ser afetado
a partir do surgimento de mucosite, que é o efeito agudo mais impactante que
afeta a maioria dos pacientes com CCP submetidos à radioterapia. Por volta da
segunda à terceira semanas de tratamento, eritemas, erosões e úlceras
cobertas por pseudomembrana surgem principalmente em mucosa oral não
queratinizada (mucosa jugal, borda lateral de língua, palato mole e assoalho de
boca), devido à diminuição da renovação das células do epitélio. A precisa
localização dos sítios acometidos por mucosite é dependente da área
acometida pelo tumor (Dörr et al., 2002, Sroussi et al., 2017). A inflamação e
consequente dor associadas à mucosite levam a dificuldade de alimentação
líquida e/ou pastosa, deglutição e fala e até mesmo na tomada de decisão da
implantação de alimentação via sonda nasogástrica ou interrupção do
tratamento radioterápico (Kielbassa et al., 2006). A principal ferramenta de
avaliação do grau de gravidade da mucosite são escalas da OMS, do National
20
Cancer Common Toxicity Criteria (NCI-CTC), Radiation Therapy Oncology
Group (RTOG) e a Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Sonis et al.,
2004). A escala da OMS e é baseada na presença e aspecto clínico da lesão e
capacidade de alimentação do paciente e é amplamente utilizada (Tabela 1).
Cessado o estímulo da radiação, a mucosite pode permanecer de duas à
quatro semanas até sua remissão completa (Sroussi et al., 2017).
Tabela 1: Classificação do grau de mucosite segundo a OMS
Grau Descrição
0 (Sem mucosite) Sem alterações
I (leve) Dor/incômodo e eritema
II (moderada) Eritema e úlceras com dieta sólida
III (intensa) Úlceras e dieta líquida
IV (risco de vida) Impossibilidade de alimentação oral
Finalizando os principais efeitos agudos da radioterapia, infecções
oportunistas podem surgir. A candidose pseudomembranosa de orofaringe é a
infecção oportunista mais frequente em pacientes com CCP, apresentando-se
como placas brancas sobre um fundo eritematoso localizadas em orofaringe.
Seus sintomas são variáveis desde nenhum sintoma até ardência e dor, que
pode alterar o padrão de deglutição e desencorajar a alimentação e
administração de medicamentos via oral (Sroussi et al., 2017).
Como consequência dos sintomas das principais alterações agudas da
radioterapia, observam-se problemas de ordem nutricional, perda de peso e
necessidade de dieta à base de alimentos pastosos e alto teor de carboidratos
(Kielbassa et al.,1997) o que pode acarretar em um impacto negativo na
higiene e saúde oral já durante o período de “trans-tratamento”.
No grupo das toxicidades crônicas da radioterapia, às cáries
relacionadas à radiação, hipossalivação e/ou xerostomia e a
osteorradionecrose são de grande importância para o universo odontológico.
A xerostomia é uma sensação subjetiva de boca seca caracterizada pela
diminuição ou espessamento da saliva. É considerada como resultado da
função diminuída das glândulas salivares ou alteração da composição salivar,
21
acarretando em problemas de deglutição e fala (Strojan et al. 2017). A
produção de saliva estimulada é dependente da função das glândulas salivares
maiores, que geralmente estão dentro do campo de radiação para tratamento
dos CCP. A radioterapia altera o parênquima das glândulas salivares, gerando
uma diminuição no fluxo salivar e modificação de sua composição normal. O
grau de hipossalivação varia de acordo com cada paciente, e a recuperação
parcial das glândulas salivares pode acontecer. A recuperação da função está
relacionada à dose de radiação recebida pela glândula. Com baixas doses de
radiação o dano pode ser reversível, no entanto, com doses superiores a 60
Gy, acontece uma extensa degeneração irreversível dos ácinos e consequente
hipossalivação intensa e permanente (Dreyer et al., 1989; Kielbassa et al.,
2006; Jensen et al., 2010). A hipossalivação resulta em disfagia e disfonia,
sensação de queimação, fissuras labiais e aumento na susceptibilidade a
infecções orais oportunistas como a candidose pseudomembranosa (Hancock
et al., 2003; Vissink et al., 2003). Apesar da hipossalivação e/ou xerostomia
estar presente desde as primeiras semanas de início da radioterapia, suas
consequências são mantidas mesmo depois do término do tratamento,
geralmente em um padrão permanente das alterações (Möller et al., 2004;
Konings et al., 2005).
Uma importante função da saliva é a lubrificação e proteção da mucosa
e também dos dentes, entretanto, a radioterapia é capaz de acarretar
alterações na composição salivar e com consequente prejuízo em suas
funções. Alteração na capacidade tampão, mudança no padrão de defesa
imune e diminuição drástica no pH salivar de 7,0 para 5,0, acaba por alterar de
forma significativa a saliva, tornando-a ácida suficiente para gerar
desmineralização da matriz inorgânica dentária com a dissolução dos minerais
do esmalte e da dentina (Kielbassa et al., 1997) ocasionando cáries
relacionadas à radiação, que serão melhor descritas em um tópico à frente.
Trismo é a limitação da abertura de boca e pode ser observada em
pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço com
incidência em torno de 5 a 45%. A radioterapia é capaz de causar fibrose em
músculos mastigatórios que estão envolvidos no campo de radiação através de
22
eventos inflamatórios, com consequente trismo (Sroussi et al., 2017). É um
importante fator na saúde geral do paciente, visto que dificulta a alimentação e
a higiene bucal pelos pacientes apresentando este quadro clínico (Kielbassa et
al., 1997).
Outro efeito crônico é a osteorradionecrose que é definida como um
processo necrótico do osso resultante de elevadas doses de radiação, com
maior possibilidade de ocorrer com absorção a partir de 60Gy (Strojan et al.,
2017). Alguns fatores de risco aumentam a probabilidade de surgimento da
oesteorradionecrose, de forma direta ou indireta. Além da dose, fatores como
extrações dentárias pós-radioterapia, trauma por prótese e biópsia óssea
podem levar de forma direta o surgimento de osteorradionecrose. No entanto, a
xerostomia e o trismo são fatores que podem diminuir a qualidade da higiene
bucal, ocasionando cáries relacionadas à radiação, aumentando assim, de
forma indireta, as chances de desenvolvimento de osteorradionecrose (Strojan
et al., 2017). Sua incidência tem variação de 2 a 15% e ocorre com maior
frequência nas regiões de pré-molar, molar e região retromolar de mandíbula
(Buglione et al., 2016). A mandíbula é mais suscetível do que a maxila devido à
vascularização colateral presente em maxila, o que a torna mais vascularizada
e menos compacta que a mandíbula (Wesson et al., 2016). O mecanismo
relacionado ao surgimento de osteorradionecrose refere-se ao chamado
“princípio dos três-H” do local irradiado, que apresentam hipocelularidade,
hipovascularidade e hipóxia, onde no tecido que foi irradiado a capacidade de
substituir a perda normal celular e de colágeno é comprometida de forma
importante, acarretando em necrose devido à relação de taxa de morte celular
normal ou induzida e quebra de colágeno (Marx et al., 1983). A
osteorradionecrose apresenta-se clinicamente de maneiras variadas e seus
estágios são referentes às características clínico-radiográficas (Tabela 2).
23
Tabela 2: Classificação clínico-radiográfico da osteorradionecrose
Estágio Características
0 Defeito da mucosa; sem sinais radiográficos
1 Mucosa intacta; sinais radiográficos de necrose óssea presentes
2 Osso exposto; sinais radiográficos de necrose óssea presentes
3 Osso exposto; sinais radiográficos presentes; fístula orocutânea;
infecção localizada Adaptado de Wesson et al., 2016.
A maior susceptibilidade às cáries e risco de desenvolver
osteorradionecrose permanecem por toda a vida do paciente (Huber e
Terezhalmy, 2003; Kielbassa et al., 2006).
Mucosite, disgeusia, hipossalivação, infecções oportunistas, trismo,
osteorradionecrose e cáries, são os efeitos mais relevantes da radioterapia na
região de cabeça e pescoço que afetam negativamente a qualidade de vida
dos pacientes com CCP (Vissink et al., 2003).
2.4. Cárie relacionada à radiação e efeitos da radiação sobre a
estrutura dental
Aceita-se que a cárie relacionada à radiação (CRR) seja um dos mais
desafiadores problemas decorrentes da radioterapia para a atividade
odontológica, visto que pode ocorrer poucos meses após o término do
tratamento radioterápico e levar à rápida destruição e perda do dente em curto
período de tempo (Vissink et al., 2003; Kielbassa et al., 2006).
O surgimento da CRR se dá inicialmente na cervical e incisal de dentes
anteriores e cúspides de dentes posteriores, aspecto distinto das cáries
convencionais não relacionadas com pacientes não irradiados. Outro aspecto
interessante recentemente descrito é que as lesões iniciais de CRR podem
manifestar-se como pigmentação marrom ou castanha nas superfícies lisas de
esmalte e dentina (Silva et al., 2009).
24
Alguns trabalhos vêm estudando a etiologia da CRR através da dinâmica
da ação da radiação sobre a estrutura dentária. Inicialmente a etiologia da CRR
foi atribuída a uma junção de fatores causados pela radiação diretamente sobre
a mucosa oral e glândulas salivares, ou seja, de forma indireta ao dente. Um
quadro clínico de mucosite seria capaz de dificultar a alimentação do paciente
e a higienização mecânica tradicional devido à dor associada e somado a este
quadro, a hipossalivação traria uma maior dificuldade imunológica pela
diminuição de saliva e toda sua capacidade protetora (Dreizen et al., 1977 a,b;
Singh, Scully e Joyston-Bechal, 1996). Alguns autores indicaram até que a
presença de CRR não é definida pela presença do dente no campo de
irradiação, mas sim a presença das principais glândulas salivares dentro do
campo de irradiação como fator principal da possibilidade de surgimento da
CRR (Del Regato, 1939; Frank et al., 1965; Karmiol e Walsh, 1975; Brown et
al., 1976; Dreizen et al., 1976).
Apesar destas conclusões há cerca de 30 anos, alguns estudos
propuseram que a radiação ionizante seria capaz de interferir na microestrutura
dental através da destruição dos componentes micromorfológicos dos dentes,
como a estrutura prismática do esmalte, junção amelodentinária e
componentes orgânicos e constitutivos da dentina e da polpa dentária, como o
colágeno, o que tornaria os dentes irradiados com maior propensão às CRR
(Joyston-Bechal, 1985; Al-Nawas et al., 2000; Açil et al., 2005; Springer et al.,
2005; McGuire et al., 2014). Além disso, há relatos de que a polpa dentária é
afetada de modo negativo pelos efeitos diretos da radiação que seriam
capazes de diminuir a vascularização pulpar, com desencadeamento de
fibrose, que alteraria a resposta do dente frente à agressão da cárie, o que
explicaria a alta destruição observada nas CRR (Kalnis et al.,1954; Meyer et
al., 1962; Vier-Pelisser et al., 2007). Entretanto, estudo de Silva e
colaboradores (2009) demonstrou que a CRR evolui histologicamente da
mesma maneira que a cárie convencional e acrescenta que a dentina irradiada
preserva a sua capacidade de reparação frente à CRR, com as conhecidas
dentina reacional e intra-tubular. De forma a complementar essas informações,
Faria e colaboradores em 2014, avaliando os efeitos da radiação sobre a
25
microvascularização e inervação da polpa dentária de pacientes expostos à
radioterapia para tratamento de câncer de cabeça e pescoço, encontraram que
a estrutura da polpa dentária é altamente preservada, sugerindo que há
manutenção da atividade da microvascularização, inervação e da matriz
extracelular de fibroblastos da polpa, colaborando diretamente para um novo
panorama de entendimento da etiologia da CRR.
Deste modo, apesar de o termo cárie de radiação ser amplamente
utilizado para descrição de cáries rampantes que ocorrem após radioterapia na
região de cabeça e pescoço (Sroussi et al., 2017), este termo transmite a
sensação de que as cáries ocorrem por um efeito direto da radiação e como
isso ainda não está estabelecido, o termo cáries relacionadas à radiação nos
parece ser mais adequado.
Uma vez estabelecida, a CRR se torna um desafio para a abordagem
terapêutica, visto que a literatura vem descrevendo baixa longevidade das
restaurações, principalmente através de recorrentes cáries secundárias e
desprendimento do material restaurador na interface dente-restauração
(Wostmann e Rasche, 1995; Hu et al., 2002; McComb et al., 2002). Devido à
presença de cáries secundárias, a utilização do ionômero de vidro como
alternativa devido ao seu potencial de liberação de flúor se mostrou eficiente
quando comparado às resinas compostas convencionalmente utilizadas para
restaurações (McComb et al., 2002). Contudo, este material não é a melhor
opção em pacientes irradiados devido à queda significante na quantidade de
saliva, o que interfere diretamente na incorporação de flúor pelo ionômero de
vidro e sua posterior liberação. O material ideal para restauração em dentes de
pacientes irradiados ainda é inexistente, este deveria ser de fácil manipulação
e inserção, liberador de flúor e com sobrevida suficiente para remineralizar o
tecido cariado, evitando cáries secundárias (Silva et al., 2010).
Para minimizar as complicações orais da radioterapia, os pacientes
deveriam receber um acompanhamento tanto pré quanto pós-terapia.
Entretanto, muitos pacientes não passam por uma análise odontológica pré-
radioterapia e com isso desenvolvem CRR. Outros pacientes, apesar de terem
26
sido avaliados previamente, também desenvolvem CRR com possibilidades de
desenvolverem osteorradionecrose devido ao foco de infecção. Desta forma,
dentes com CRR que amputam a coroa dental, sem compatibilidade de ser
restaurado ou com presença de lesão periapical, devem ser avaliados para
tratamento endodôntico para debelar a infecção e minimizar as chances de
osteorradionecrose.
2.5. Tratamento endodôntico em dentes irradiados
Experiências clínicas vêm demonstrando presença de dentina amolecida
no conduto radicular de dentes de pacientes irradiados, o que prejudica o
processo de selamento do canal, influenciando diretamente na sobrevida do
tratamento endodôntico. Alguns estudos foram publicados em língua inglesa
acerca de tratamento endodôntico em dentes irradiados através de relatos de
série de casos, avaliação da microdureza e resistência flexural da dentina e
vedamento apical (Cox, 1976; Montgomery, 1977; Matson et al., 1978;
Markitziu e Heling 1981; Seto et al., 1985; Kielbassa et al. 1995; Bodrumlu et
al., 2009; Novais et al., 2016).
Em relação às dificuldades observadas durante o tratamento
endodôntico, as toxicidades da radioterapia são descritas como fatores
importantes. O trismo vem sendo descrito como uma característica que limita a
terapia endodôntica por dificultar o processo de anestesia e controle de dor,
isolamento absoluto, assim como o adequado manejo dos materiais da prática
endodôntica. Fatores como xerostomia e mucosite, quando presentes, podem
agravar ainda mais as limitações do tratamento e sua consequente longevidade
(Montgomery et al., 1977).
Entretanto, no estudo de Seto e colaboradores, em 1985, com 16
pacientes irradiados e 54 canais tratados, com período de acompanhamento
variando de 6 a 54 meses, obteve-se sucesso de 85% na longevidade do
tratamento endodôntico e 100% de sucesso em ausência de
osteorradionecrose relacionada aos dentes tratados. Porém, este índice de
sucesso não é unanimidade. Marktziu et al. (1981) relataram 18% de sucesso,
27
e atribuíram esta baixa taxa a possíveis efeitos deletérios da radiação sobre a
estrutura dentária.
O sucesso do tratamento endodôntico é dependente da limpeza e
desinfecção do sistema de canais radiculares, assim como pelo fechamento
das possíveis portas de entrada para o processo de reinfecção, o que requer
um material de preenchimento que consiga criar um selamento hermético entre
sistema de canais radiculares e tecidos adjacentes (Ruddle, 2004; Veríssimo e
do Vale, 2006). Apesar de ser um aspecto importante no sucesso do
tratamento endodôntico, no melhor do nosso conhecimento apenas um estudo
avaliando o selamento apical em dentes irradiados está disponível na língua
inglesa. Este trabalho conclui que a capacidade do vedamento apical por
material resinoso em dentes não irradiados não possui diferença estatística
significante quando comparado com dentes irradiados (Bodrumlu et al., 2009).
Outro estudo in vitro que avaliou a microdureza e resistência flexural da dentina
a partir da presença ou não de tratamento endodôntico e exposição à radiação
encontrou que a radioterapia e o tratamento endodôntico não influenciaram na
resistência à flexão da dentina. Entretanto, observou-se que a radioterapia
causou efeitos deletérios à microdureza da dentina com exacerbação quando
associado ao tratamento endodôntico pós-radiação (Novais et al., 2016).
Exodontias em pacientes irradiados devem ser evitadas quando possível
devido ao fato de risco de osteorradionecrose (Strojan et al., 2017) o que torna
o tratamento endodôntico uma saída segura e viável para controle de infecção
e prevenção de osteorradionecrose. Entretanto, de modo geral, a terapia
endodôntica em dentes irradiados ainda permanece com poucos estudos e
necessita de maiores investigações e elucidações.
2.6. Recursos utilizados para estudo morfológico e estrutural dos
dentes acometidos por cárie
Alguns recursos de microscopia vêm sendo utilizados para estudo
morfológico e do conteúdo mineral das estruturas dentárias, como a
28
microscopia de luz polarizada, microscopia eletrônica de varredura e
microanálise por espectroscopia por dispersão de energia (Silva, 2008).
2.6.1. Microscopia de luz polarizada
A técnica de microscopia de luz polarizada é um recurso importante para
estudo da cárie, devido ao fato de que pode exibir a diferenciação e a
identificação de áreas com estruturas diferentes em um mesmo tecido. A
microscopia de luz polarizada é uma técnica sensível que pode mostrar
alterações nos tecidos duros, perda ou ganho mineral através da visualização
direta da amostra. Na avaliação da estrutura dentária, o dente saudável possui
uma capacidade de birrefringência se tornando brilhoso na polarização,
enquanto áreas com perda de mineral aparecem opacas e escuras quando
comparadas entre si. Apesar de ser uma técnica simples, tem a limitação de
que a qualidade das imagens obtidas é dependente do método de preparação
dos espécimes (Arends e Bosch, 1992; Oldenbourg, 2013).
Diante da capacidade de observação de diferenças minerais em um
mesmo tecido através da observação óptica, cáries dentais podem ser
estudadas por microscopia de luz polarizada que costuma identificar dentina
desmineralizada, esclerose dentinária, zona translúcida abaixo da dentina
desmineralizada, tratos mortos dentinários e dentina sadia. Geralmente o
formato da lesão de cárie observada por microscopia se dá através da direção
dos canalículos dentinários, com um padrão de ‘’meia-lua’’ em lesões
incipientes ou em formato triangular, observada principalmente na região de
coroa dental (Consolaro, 1996; Arnold et al., 2007).
.
2.6.2. Microscopia eletrônica de varredura
Existem diversos sistemas de análise baseados na microscopia
eletrônica de varredura e um método bem utilizado para a avaliação de lesões
de cárie é a utilização da detecção dos elétrons retro-espalhados. Elétrons
retro-espalhados (ERE) são aqueles que possuem energia que varia entre
50eV até o valor da energia do elétron primário. Eles são gerados a partir da
29
interação do feixe de elétrons com a superfície do material analisado, gerando
imagens que fornecem informações sobre a topografia do material a partir do
contraste que apresentam e também informações sobre a composição do
material analisado a partir dos números atômicos presentes na amostra (Boyde
e Jones, 1983; Goldstein et al., 1991; Angker et al., 2004; Arnold et al., 2007;
Dedavid, 2007).
Imagens por ERE são muito utilizadas para avaliação de tecidos
calcificados, devido ao contraste gerado pelas imagens, onde é possível avaliar
as diferenças de mineralização em uma mesma amostra. O contraste das
imagens é baseado em níveis de cinza e suas variações de tonalidade, onde
tecidos mineralizados tendem a apresentar níveis de cinza mais claro quando
comparados com tecidos menos mineralizados, essa contraste de imagem é
obtido justamente pelas diferenças entre os números atômicos de uma mesma
amostra (Hietala et al., 1993; Tjaderhane et al., 1995).
Os níveis de cinza em ERE são determinados pelo nível de
mineralização do tecido, sendo assim, descrevendo os extremos, o branco
representa as áreas mais mineralizadas enquanto o preto representa as áreas
de baixa concentração mineral. Quando há diminuição da concentração
mineral, as cores mudam do branco para o preto. Deste modo, o uso de ERE
no estudo da cárie possibilita comparar diferentes amostras e diferentes áreas
de uma mesma amostra através da visualização das alterações de cor (do
branco para o preto), que representam alterações na composição mineral, isto
é, áreas com processos de desmineralização (Hietala et al., 1993; Tjaderhane
et al., 1995, Angker et al., 2004; Mahoney et al., 2004; Arnold et al., 2007).
Lesões de cárie em ERE são escuras quando comparadas à dentina
sadia e ao esmalte, podendo-se geralmente observar, três diferentes camadas:
uma camada externa ou superficial (com tons mais claros de cinza, portanto
representando aumento da densidade mineral), uma camada intermediária ou
profunda (de cor escura, portanto representando diminuição do conteúdo
mineral) e uma camada transparente ou esclerótica (de tonalidade clara
caracterizada pelo aumento da densidade mineral) (Fusayama et al., 1966;
30
Johnson et al., 1969; Fusayama e Kurosaki, 1972; Silverstone e Hicks, 1985;
Fusayama, 1991).
De modo geral, as lesões de cárie são bem definidas, podendo exibir
formato de “meia-lua” ou formato triangular (Consolaro, 1996; Arnold et al.,
2007).
2.6.3. Microanálise por dispersão de energia
A microanálise eletrônica consiste na medida de raios-X emitidos de
uma região da amostra bombardeada por um feixe de elétrons. As linhas de
raios-X são específicas do número atômico da amostra e o seu comprimento
de onda ou sua energia podem ser utilizados para identificar o elemento que
está emitindo a radiação. Espectros de raios-X podem ser obtidos para quase
todos os elementos da tabela periódica. A detecção dos raios-X é realizada
através de detectores presentes no MEV. Existem dois tipos de detectores que
captam raios-X por dispersão de energia ou por dispersão em comprimento de
onda, sendo o de dispersão de energia o mais utilizado para estudos de cárie
(Dedavid, 2007).
Os raios-x são captados por uma sonda posicionada perto da amostra,
sendo analisados e transformados em informações relacionadas à composição
química da amostra. Como cada elemento emite raios-x característicos, um
equipamento de espectroscopia de dispersão de energia pode identificar a
composição atômica da amostra (Goldstein et al., 1991, Kitajima e Leite, 1999;
Arnold et al., 2003).
Desta forma, pode se realizar a quantificação do conteúdo mineral de
interesse, no caso da estrutura dental, obtendo-se valores em porcentagem por
peso de Cálcio (Ca) e Fósforo (P) de cada área, que, além disso, pode resultar
na razão Ca/P, calculada a partir da utilização da microanálise (Arnold et al.,
2003).
31
3. PROPOSIÇÃO
Geral:
Avaliar as características macroscópicas e microscópicas de cáries que
atingiram a dentina circumpulpar de dentes irradiados e não irradiados através
de microscopia de luz polarizada, microscopia eletrônica de varredura e testar
a hipótese de que a análise do conteúdo mineral da dentina circumpulpar de
dentes irradiados e não irradiados será semelhante.
Específicos:
Avaliar visualmente os aspectos morfológicos, através de microscopia de
luz polarizada e microscopia eletrônica de varredura, das cáries que alcançam
os condutos radiculares de dentes irradiados e não irradiados acometidos por
cárie;
Avaliar o conteúdo mineral da dentina circumpulpar de dentes irradiados
e comparar com dentes não irradiados.
32
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. Seleção da amostra
Foram selecionados 30 dentes de pacientes que receberam radioterapia
para tratamento de CCP provenientes do Instituto do Câncer do Estado de São
Paulo (ICESP, São Paulo, SP, Brasil), Além disso, 10 dentes não irradiados de
pacientes com CCP que foram extraídos durante a adequação bucal pré-
radioterapia. Todos os dentes foram obtidos através de doação pelo
responsável chefe do setor de Odontologia do ICESP e todos os dentes foram
extraídos de acordo com as necessidades odontológicas individuais de cada
paciente, de modo independente da realização ou não da pesquisa. A amostra
doada foi armazenada em formol tamponado a 10% e transportada pelo
pesquisador responsável do local de doação até a Faculdade de Odontologia
de Piracicaba – Universidade Estadual de Campinas, instituição sede da
pesquisa, onde foi armazenada em um biorrepositório específico pelo período
de execução da pesquisa, nas dependências do laboratório de Patologia Oral e
Semiologia.
Foram coletadas informações de dados demográficos do paciente, assim
como informações clínicas principalmente referentes à localização e tipo do
tumor e da radioterapia (APÊNDICE 1). Essas informações foram coletadas
dos prontuários e banco de dados de pacientes do Departamento de
Odontologia do ICESP.
4.2. Análise macroscópica e radiográfica
Todos os espécimes foram descritos e fotografados. Cada dente foi
identificado e classificado, quando possível, de acordo com o grupo anatômico
a que pertenciam. Uma descrição morfológica macroscópica foi realizada com
o intuito de descrever o grau de destruição e preservação da estrutura dentária,
a presença de cárie e sua extensão clínica.
Todos os espécimes foram radiografados de maneira padronizada através
de um aparelho de raios-x digital (Sirona Dental Systems® GmbH, 20
33
Bensheim, Germany), com tempo de exposição de 0,1s, e distância foco-filme
de 15 cm. A partir da análise das radiografias periapicais os dentes foram
classificados em cárie superficial e cárie profunda a partir do comprometimento
pulpar ou não.
4.3. Preparo das amostras
Os dentes foram limpos com curetas periodontais para remoção de restos
de tecido mole e posteriormente, cada dente foi seccionado longitudinalmente
no plano vertical com auxílio de um disco diamantado de alta concentração
(Extec, Enfield, CT, USA) em cortadeira de precisão (Isomet 1000- Buehler
Ltda., Lake Bluff, IL, USA). Foram realizados 2 cortes para análise em
microscopia de luz polarizada e microscopia eletrônica de varredura. A
superfície dos cortes foi polida com lixas de carbeto de silício nas granulações
600, 1.200, 2.000 e 4.000 para planificação e obtenção de espessura
aproximada de 100μm. Além disso, a padronização da espessura foi controlada
com auxílio de um paquímetro digital.
4.4. Microscopia de luz polarizada
Para visualização dos espécimes em microscópio de luz polarizada (DM
5.000, Leica, Wetzlar, Germany), um corte de aproximadamente 100μm de
cada dente foi preparado, como descrito no preparo da amostra, imerso em
água deionizada e colocado em lâmina de vidro e sob esta, uma lamínula.
Em um aumento de 50x, foi analisada a dentina que circunda o canal
radicular a partir da birrefringência esperada para dentina mineralizada e
desmineralizada e a presença ou não de dentina reacional. Todas as imagens
geradas foram capturadas por meio de uma câmera digital acoplada ao
microscópio de luz polarizada e analisadas com auxílio do programa de captura
de imagens Leica Qwin.
34
4.5. Microscopia eletrônica de varredura
Um corte de aproximadamente 100μm de cada amostra, preparado como
descrito em preparo da amostra, foi utilizado para avaliação da superfície da
dentina. As amostras preparadas foram armazenadas em estufa a 40°C
(Modelo 315 SE – Fanem, SP, Brasil) para secagem durante 12 horas, fixadas
com auxílio de fita adesiva dupla face de carbono (Electron Microscopy
Sciences, Washington 19034 - USA) em porta espécimes (stubs) de acrílico e
cobertas por carbono usando-se o equipamento evaporador (Balzers SCD 050
sputter coater, Balzers Union Aktiengesellschaft, Furstentum Liechtenstein, FL-
9496 - Germany), com corrente de 45mA, por 160 segundos.
Em seguida os espécimes foram analisados em microscópio eletrônico de
varredura (JSM – 5600LV – JEOL LTD., Tokyo, Japan), com uso de elétrons
retroespalhados a uma aceleração de voltagem de 15KV, distância de trabalho
(work distance – WD) de 20mm e abertura das lentes objetivas (spotsize) de
43nm com aumento mínimo de 35 vezes. A observação pela microscopia
eletrônica de varredura constou de análise da dentina que circunda o canal
radicular a partir da diferença de variações de tons de cinza esperada para
dentina mineralizada e desmineralizada e a presença ou não de dentina
reacional.
4.6. Microanálise baseada na espectroscopia de dispersão de energia
A análise foi realizada com o auxílio do sistema de microanálise Vantage
(NORAN Instruments, Middleton, WI., USA) em associação com o microscópio
eletrônico de varredura, onde se especificou a geração da quantificação dos
elementos Cálcio (Ca) e Fósforo (P), obtida em porcentagem por peso de cada
elemento em duas áreas diferentes aleatórias e contralaterais de cada área de
dentina circumpulpar avaliada nos espécimes irradiados e não irradiados, ou
seja, foram feitas duas quantificações em região de dentina circumpulpar
coronal, duas em região média e duas em região apical nos dois grupos de
espécimes. O tempo de contagem em cada área foi de 100 segundos, com
PHA deadtime variando entre 20 e 25%.
35
A partir dos dois valores de Ca e P obtidos de cada uma das áreas
avaliadas por espécime, foram calculados os valores médios de cada elemento
químico em cada região por amostra. Além disso, foram calculados também a
razão Ca/P para cada área estudada em cada espécime e as médias gerais de
Ca, de P e da razão Ca/P por área estudada.
As amostras utilizadas para a avaliação de microanálise baseada na
espectroscopia de dispersão de energia foram somente as com cárie profunda
classificadas pela avaliação radiográfica.
4.7. Análise estatística
Teste de qui-quadrado foi utilizado para tentativa de correlacionar a
razão de Ca/P para tentativa de correlação entre cada terço do canal radicular
separadamente dentro do grupo irradiado e não irradiado.
O teste T de Student foi utilizado para tentar correlacionar os valores da
razão de Ca/P entre os grupos irradiados e não irradiados.
A análise estatística foi realizada com o auxílio do programa MedCalc
Statistical Software versão 14.8.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium;
http://www.medcalc.org; 2014) e para ambos os teste foi considerado valor
significativo de p≤0,05.
36
5. RESULTADOS
A classificação radiográfica permitiu organizar os dentes da seguinte
forma: dos 30 dentes irradiados, 25 possuíam cárie profunda e cinco cárie
superficial enquanto no grupo dos 10 dentes não irradiados, cinco possuíam
cárie profunda e cinco com cárie superficial.
5.1. Perfil clínico-demográfico dos pacientes
5.1.1. Perfil clínico-demográfico dos pacientes irradiados
Os dentes irradiados com cárie profunda foram provenientes de 13
pacientes que receberam dose mínima de 50 Gy, com média de 66,30 Gy,
todos tratados pela modalidade 3D de radioterapia. A amostra foi composta
majoritariamente pelo gênero masculino (84,61%) com idade variando de 49 a
77 anos, com média de 57,53 anos. A localização do tumor primário mais
prevalente foi orofaringe (7 casos, 53,84%) seguido por laringe (3 casos,
23,07%) e cavidade oral (3 casos 23,07%), sendo todos em estadiamento
clínico avançado, ou seja, acima do estádio III, organizados na seguinte
prevalência: estádio IVA (8 casos - 61,53%), estádio IVB (3 casos - 23,07%) e
estádio III (2 casos – 15,38%).
Os dentes com cárie superficial foram provenientes de cinco pacientes,
que receberam dose mínima de 36 Gy e máxima de 70 Gy, com média de 61,2
Gy, todos tratados pela modalidade 3D de radioterapia. Os pacientes eram na
maioria mulheres (3 casos – 60%), com idade variando de 53 a 60 anos, com
média de 56 anos. A localização do tumor primário mais prevalente foi
orofaringe (3 casos – 60%), seguido por cavidade bucal e laringe (1 caso cada
localização – 20%). O estadiamento clínico de todos foi avançado, com a
maioria dos casos em estádio IVA (2 casos – 40%), III (1 caso – 20%), um
caso de Linfoma Não-Hodgkin em orofaringe com estadiamento AnnArbor IIEA
(1 caso – 20%), e por fim, um caso sem informação do estadiamento TNM.
As informações completas do perfil clínico-demográfico dos pacientes
irradiados estão listadas na tabela 3.
37
Tabela 3: Perfil clínico-demográfico de pacientes irradiados a partir da
profundidade da lesão de cárie
Amostra irradiada
Características Profundidade da cárie
Cárie profunda
Cárie superficial
Total = 13
Total = 5
N %
N %
Gênero Masculino 11 84,61%
2 40%
Feminino 2 15,38%
3 60%
Localização tumor Orofaringe 7 53,84%
3 60%
Laringe 3 23,07%
1 20%
Cavidade oral 3 23,07%
1 20%
Estadiamento clínico* Estádio I 0 0%
0 0%
Estádio II 0 0%
1** 20%
Estádio III 2 15,38%
1 20%
Estádio IVA 8 61,53%
2 40%
Estádio IVB 3 23,07%
0 0%
Estádio IVC 0 0%
0 0%
Dose de radiação (Gy) 36 0 0%
1 20%
50 1 7,69%
0 0%
60 2 15,38%
1 20%
66 2 15,38%
0 0%
70 8 61,53% 3 60% *Em um caso, no grupo de cárie superficial, não foi possível obter o estadiamento TNM no prontuário. **Classificação Ann Arbor para Linfoma Não-Hodgkin de cabeça e pescoço.
5.1.2. Perfil clínico-demográfico dos pacientes não irradiados
Os dentes não irradiados com cárie profunda foram provenientes de 5
pacientes diagnosticados com CCP, cuja amostra foi composta somente por
pacientes do gênero masculino (100%) com idade variando de 41 a 81 anos,
com média de 54 anos. A localização do tumor primário mais prevalente foi
38
orofaringe (3 casos, 60%) seguido por laringe (2 casos, 40%), sendo dois
casos (40%) diagnosticados em estádio IVA, seguido pelos estádios, II, III e
IVB (1 caso em cada - 20% cada).
Os dentes não irradiados com cárie superficial foram provenientes de 3
pacientes diagnosticados com CCP, cuja amostra foi composta somente por
pacientes do gênero masculino (100%) com idade variando de 48 a 74 anos,
com média de 60 anos. A localização dos tumores primários foram orofaringe,
cavidade bucal e laringe (1 caso cada– 33,3% cada), sendo dois casos
(66,6%) diagnosticados em estádio IVA e um caso sem informação disponível
no prontuário.
As informações completas do perfil clínico-demográfico dos pacientes
irradiados estão listadas na tabela 4.
Tabela 4: Perfil clínico-demográfico de pacientes não irradiados a partir da
profundidade da lesão de cárie
Amostra não irradiada
Características Profundidade da cárie
Cárie profunda
Cárie superficial
Total = 5
Total = 3
N %
N %
Gênero Masculino 5 100%
3 100%
Feminino 0 0%
0 0%
Localização tumor Orofaringe 3 60%
1 33,3%
Laringe 2 40%
1 33,3%
Cavidade oral 0 0%
1 33,3%
Estadiamento clínico* Estádio I 0 0%
0 0%
Estádio II 1 20%
0 0%
Estádio III 1 20%
0 0%
Estádio IVA 2 40%
2 66,6%
Estádio IVB 1 20%
0 0%
Estádio IVC 0 0% 0 0% *Em um caso não foi possível obter o estadiamento no prontuário.
39
5.2. Análise macroscópica e radiográfica dos dentes
5.2.1. Dentes irradiados
As 25 amostras de dentes irradiados com cárie profunda foram
compostas de 20 pré-molares (80%) e cinco caninos (20%). Todos os dentes
apresentavam clinicamente cáries relacionadas à radiação em região cervical
(25 casos – 100%) e oclusal (5 casos – 20%), com presença de cavitação
profunda atingindo a polpa dental em todos os dentes, confirmada pela análise
radiográfica. Manchas e pigmentações marrons foram observadas ao redor de
todas as cavitações cervicais, nas incisais dos caninos (4 casos – 80%),
oclusal dos pré-molares (12 – 60%), proximal (14 casos – 56%) e faces livres
de esmalte (5 casos – 20%). Algumas dessas características clínicas e
radiográficas estão exemplificadas na figura 1.
Figura 1: Aspectos clínico-radiográficos da lesão de cárie no grupo de dentes irradiados com cárie profunda. Notem delaminação do esmalte e manchas castanhas em dentina na região vestibular, extensa cavidade nas proximais atingindo o canal radicular como exibido na radiografia periapical. Todas as imagens são referentes a mesma amostra.
As cinco amostras de dentes irradiados com cárie superficial foram
compostas somente por pré-molares. Todos os dentes apresentavam
clinicamente cáries relacionadas à radiação em região cervical (4 casos – 80%)
e proximal acima do ponto de contato (1 caso – 20%), com presença de
cavitação superficial sem atingir a polpa dental em todos os dentes, confirmada
pela análise radiográfica. Manchas e pigmentações marrons foram observadas
40
ao redor de todas as cavitações cervicais, na região oclusal (3 casos – 60%)
faces livres de esmalte (2 casos – 40%) e face proximal (2 casos – 40%).
Essas características clínicas e radiográficas estão exemplificadas na figura 2 e
listadas na tabela 5.
Figura 2: Aspectos clínico-radiográficos da lesão de cárie no grupo de dentes irradiados com cárie superficial. Notem mancha castanha em oclusal, dentina aparente em região cervical em todas as faces do dente, não atingindo o canal radicular como exibido na radiografia periapical. Todas as imagens são referentes a mesma amostra.
41
Tabela 5: Características macroscópicas e radiográficas dos dentes irradiados a partir da profundidade da cárie
Amostra irradiada
Características Profundidade da cárie
Cárie profunda
Cárie superficial
Total = 25
Total = 5
N %
N %
Dente Canino 5 20%
0 0%
Pré-molar 20 80%
5 100%
Local cavitação Cervical 25 100%
4 80%
Oclusal 5 20%
0 0%
Proximal 17 68%
1 20%
Pigmentação Sim 25 100%
5 100,0%
Não 0 0%
0 0,0%
Local pigmentação Cervical 25 100%
5 100%
Incisal 4 80%
0 0%
Oclusal 12 60%
3 60%
Face livre de esmalte 5 20%
2 40%
Proximal 14 56%
2 40%
Radiografia Polpa atingida 25 100%
0 0%
Polpa não atingida 0 0% 5 100% Notar que o dente pode possuir mais do que uma localização da cavitação e pigmentação e que o valor das pigmentações localizadas em incisal tem como total apenas os dentes caninos e as localizadas em oclusal somente os pré-molares.
5.2.2. Dentes não irradiados
As cinco amostras de dentes não irradiados com cárie profunda foram
compostas por pré-molares (4 casos – 80%) e canino (1 caso – 20%). Todos os
dentes apresentavam clinicamente cáries profundas na região cervical (3 casos
– 60%), proximal (2 casos – 40%) e oclusal (1 caso – 20%), com cavitações
profundas atingindo a polpa confirmadas pela análise radiográfica. Manchas e
42
pigmentações marrons foram observadas ao redor de todas as áreas
cavitadas, além de faces proximais (3 casos – 60%), faces livres de esmalte (2
casos – 40%) e em toda superfície amputada do canino (Figura 3).
As cinco amostras de dentes não irradiados com cárie superficial foram
compostas por pré-molares (2 casos- 40%), caninos (2 casos – 40%) e incisivo
central (1 caso – 20%). Todos os dentes apresentavam clinicamente cáries, em
região cervical (4 casos – 80%) e proximal acima do ponto de contato (1 caso -
20%), com presença de cavitação superficial sem atingir a polpa dental em
todos os dentes, confirmada pela análise radiográfica. Manchas e
pigmentações marrons foram observadas ao redor de todas as cavitações, na
região proximal (3 casos – 60%), faces livres de esmalte e oclusal (1 caso cada
– 20%). Essas características clínicas e radiográficas estão exemplificadas na
figura 4 e listadas na tabela 6.
Figura 3: Aspectos clínico-radiográficos da lesão de cárie no grupo de dentes não irradiados com cárie profunda. Notem manchas castanhas em esmalte em uma proximal e extensa cavidade em outra face proximal atingindo o canal radicular como exibido na radiografia periapical. Todas as imagens são referentes a mesma amostra.
43
Figura 4: Aspectos clínico-radiográficos da lesão de cárie no grupo de dentes não irradiados com cárie superficial. Notem manchas castanhas difusas em face vestibular e proximais, cavidade nas proximais não atingindo o canal radicular como exibido na radiografia periapical. Todas as imagens são referentes a mesma amostra.
44
Tabela 6: Características macroscópicas e radiográficas dos dentes não
irradiados a partir da profundidade da cárie.
Amostra não irradiada
Características Profundidade da cárie
Cárie profunda
Cárie superficial
Total = 5
Total = 5
N %
N %
Dente Canino 1 20%
2 40%
Pré-molar 4 80%
2 40%
Incisivo 0 0
1 20
Local cavitação Cervical 3 60%
4 80%
Oclusal 1 20%
0 0%
Proximal 2 40%
1 20%
Pigmentação Sim 5 100%
5 100%
Não 0 0%
0 0%
Local pigmentação Cervical 3 60%
4 80%
Incisal 0 0%
0 0%
Oclusal 1 20%
1 20%
Face livre de esmalte 2 40%
1 20%
Proximal 3 60%
3 60%
Radiografia Polpa atingida 5 100%
0 0%
Polpa não atingida 0 0% 5 100% Notar que o dente pode possuir mais do que uma localização da cavitação e pigmentação e que o valor
das pigmentações localizadas em incisal têm como total apenas os dentes caninos e as localizadas em
oclusal somente os pré-molares.
5.3. Perfil microscópico e estrutural
5.3.1. Microscópio de luz polarizada
Na análise morfológica realizada através da microscopia de luz
polarizada observou-se diferentes padrões de birrefringência entre dentina
sadia e dentina cariada no grupo de dentes irradiados e não irradiados, com as
45
áreas em cor preta e opaca sendo relacionadas às áreas de dentina
desmineralizada, contudo sem diferenças visuais entre os grupos irradiados e
não irradiados.
Os padrões de imagem de desmineralização foram iguais no grupo
irradiado quanto no grupo não irradiado tanto em dentina primária e
secundária, quanto nas áreas de pré-dentina que envolvem o conduto
radicular. A área de pré-dentina, que circunda o canal radicular, demonstrou
áreas escuras compatíveis com desmineralização no terço cervical do conduto
em ambos os grupos: irradiados (Figuras 5 e 6) e não irradiados (Figura 7).
Figura 5: Perda substancial de estrutura e área escura, fosca e sem definição, compatível com desmineralização em dentina que circunda a área de destruição tecidual da dentina do conduto radicular (seta branca) de dente irradiado com cárie profunda (Objetiva 5x).
46
Figura 6: Área escura, fosca e sem definição (seta branca), compatível com área desmineralizada de cárie em dentina que alcança a polpa dental em região coronal de um dente irradiado com cárie profunda proveniente das regiões oclusal e cervical (Objetiva 5x).
47
Figura 7: Área escura, fosca e sem definição, compatível com desmineralização em dentina que circunda a região cervical (estrela branca) de um conduto radicular de dente não irradiado com cavitação profunda com dentina amolecida (seta azul) e área de tratos mortos dentinários na dentina primária (seta branca) (Objetiva 5x).
As lesões de cárie superficiais em dentina mostraram aspectos visuais
semelhantes aos descritos na literatura nos grupos irradiados e não irradiados,
com zonas de cárie bem definidas e padrão morfológico de “meia-lua”
localizada principalmente nas regiões cervicais dos dentes (Figuras 8A e B).
A morfologia das reações dentinárias frente às agressões, como dentina
reacional, dentina esclerótica e tratos mortos dentinários também se mostraram
iguais nos dois grupos estudados: irradiados e não irradiados (Figuras 9A, B,
C, D, E e F).
48
Figura 8: Cárie cervical em um dente irradiado (A) e em um dente não irradiado (B). As lesões de cáries são visualmente semelhantes nos dois grupos, exibindo áreas de dentina desmineralizada (seta vermelha), zona translúcida (seta verde), dentina esclerosada (seta branca) e dentina amolecida (seta preta). As zonas dentinárias em ambos os grupos se apresentaram visualmente de modo semelhante (Objetiva 5x).
A
B A
49
Figura 9: Padrões de reações dentinárias em dentes irradiados (A, B e C) e dentes não irradiados (D, E e F), exibindo dentina reacional (setas vermelhas), esclerose dentinária (setas pretas) e tratos mortos dentinários (setas brancas). As reações dentinárias em ambos os grupos se apresentaram de modo visualmente semelhantes (Objetiva 5x).
A B C
D E F
A
D
50
5.3.2. Microscópio eletrônico de varredura
Na análise morfológica realizada através do microscópio eletrônico de
varredura observou-se diferentes padrões de cor entre dentina sadia e dentina
cariada no grupo de dentes irradiados e não irradiados, com as áreas em
padrão escuro sendo relacionadas às áreas de dentina desmineralizada e
áreas brancas relacionadas à áreas mineralizadas, contudo sem diferenças
visuais entre os grupos irradiados e não irradiados.
Cáries profundas foram observadas com perda substancial de material
mineralizado tanto na região cervical quanto na região oclusal. As lesões de
cáries demonstraram um degrade de cor preta em sua porção mais
desmineralizada a tons de cinza a branco em áreas mineralizadas. As lesões
em formato de “meia-lua” também puderam ser observadas pelo microscópio
eletrônico de varredura, sendo observadas na região cervical, contudo lesão
nesse mesmo formato também pode ser observada em região oclusal, assim
como lesões triangulares que foram vistas em áreas oclusais e cervicais
(Figuras 11A, B, C e D).
51
Figura 11: (A): Dente irradiado com imagem revelando área escura compatível com área de desmineralização de dentina em formato de “meia-lua” em região próxima ao canal radicular na região coronal. (B): Dente irradiado com cárie cervical em formato de ”meia-lua”, com as camadas de cárie bem demarcadas. (C): Dente irradiado com cárie proveniente de região oclusal em formato triangular exibindo zona intermediária (seta branca) e zona esclerótica (seta verde). (D): Dente irradiado com cárie proveniente da região cervical em formato triangular. As camadas da lesão de cárie estão indicadas da seguinte forma: camada superficial (seta vermelha), camada intermediária (seta branca) e camada esclerótica (seta verde).
As diferentes camadas de cárie puderam ser observadas nos dois
grupos irradiados e não irradiados. Camada superficial ou externa (área com
aumento de densidade mineral), camada intermediária ou profunda (área com
diminuição da densidade mineral) e camada esclerótica ou transparente (área
com aumento da densidade mineral) foram melhores observadas em regiões
de cárie superficial. As lesões profundas se mostraram com áreas de perda de
densidade mineral difusa, com as zonas de cárie não bem demarcadas no
grupo irradiado e não irradiado (Figuras 12A, B, C e D). As camadas
A B
C D
52
intermediárias, caracterizadas por tecido desmineralizado se mostraram com
túbulos dentinários com diâmetro aumentado (Figura 13).
Figura 12: Padrões de cárie superficial e profunda em dentes irradiados (A e C) e em dentes não irradiados (B e D). As cáries superficiais demonstram as camadas de lesão de cárie mais bem demarcadas, enquanto as cáries profundas demonstram aspecto difuso de destruição tecidual.
A B
C D
53
Figura 13: Imagem em alta amplificação de zona desmineralizada demonstrando túbulos dentinários com diâmetro aumentado.
Assim como a esclerose dentinária (Figura 14), a dentina reacional foi
observada nos dentes irradiados e não irradiados com o mesmo padrão
microscópico, demonstradas como proliferações de tecido dentinário para
dentro do canal radicular com ou sem canalículos dentinários (Figura 15).
54
Figura 14: Padrões de esclerose dentinária em dentes irradiados (A) e não irradiados (B). Grande amplificação de área de interface entre camada intermediária (seta branca) e camada profunda de esclerose dentinária (seta verde) (C) e grande aumento em área de esclerose dentinária demonstrando deposição de dentina peritubular (D).
A B
C D
55
Figura 15: Imagens encontradas de dentina reacional (seta amarela) no grupo irradiado (A) e não irradiado (B). Imagens em alta amplificação de dentina reacional atubular (C e D).
As cáries envolvendo o conduto radicular dos dentes irradiados não
demonstraram nenhum padrão alterado do que o já descrito para dentes não
irradiados. Não houve diferença nas lesões que apresentaram as camadas de
cárie bem demarcadas quanto àquelas que demonstram desmineralização e
perda tecidual difusa, ilustradas na série de imagens da figura 16.
A B
C D
56
Figura 16: Painel de imagens de lesões de cárie profunda que atingiram o canal radicular. CR: Canal radicular.
5.3.3. Microanálise baseada na espectroscopia de dispersão de
energia
5.3.3.1. Análise do valor em porcentagem por peso de Ca e P
No grupo de dentes irradiados com cárie profunda, o valor da
porcentagem por peso de cálcio (%Ca) na região de dentina que circunda o
A B
C D
E F
CR
CR CR
57
canal radicular coronal variou de 65,05% a 67,28%, com média de 66,48%. Na
região média variou de 65,68% a 67,39%, com média de 66,68%. A região
apical variou de 65,71% a 67,69%, com média de 66,93%. A média geral de
porcentagem por peso de Ca, obtida a partir das médias de cada área, foi de
66,65%. Não houve diferença estatística dos valores médios gerais entre as
áreas (p>0,05).
Ainda no grupo de dentes irradiados com cárie profunda, em relação à
porcentagem por peso de fósforo (%P) na região de dentina que circunda o
canal radicular coronal variou de 32,33% a 33,99%, com média de 33,40%. Na
região média variou de 32,13% a 33,64%, com média de 33,17%. A região
apical variou de 32,32% a 34,02%, com média de 33,03%. A média geral de
porcentagem por peso de P, obtida a partir das médias de cada área, foi de
33,21%. Não houve diferença estatística dos valores médios gerais entre as
áreas (p>0,05).
No grupo de dentes não irradiados com cárie profunda, o valor da
porcentagem por peso de cálcio (%Ca) na região de dentina que circunda o
canal radicular coronal variou de 65,18% a 66,73%, com média de 66,25%. Na
região média variou de 65,54% a 67,16%, com média de 66,73%. A região
apical variou de 66,26% a 67,60%, com média de 67,01%. A média geral de
porcentagem por peso de Ca, obtida a partir das médias de cada área, foi de
66,60%. Não houve diferença estatística dos valores médios gerais entre as
áreas (p>0,05).
Ainda no grupo de dentes não irradiados com cárie profunda, em relação
à porcentagem por peso de fósforo (%P) na região de dentina que circunda o
canal radicular coronal variou de 33,28% a 34,83%, com média de 33,75%. Na
região média variou de 32,85% a 34,47%, com média de 33,27%. A região
apical variou de 32,40% a 33,74%, com média de 32,99%. A média geral de
porcentagem por peso de P, obtida a partir das médias de cada área, foi de
33,39%. Não houve diferença estatística dos valores médios gerais entre as
áreas (p>0,05).
58
Ainda que os valores das médias gerais de Ca e P tenham sido menores
no grupo irradiado do que no grupo não irradiado, não houve diferença
estatística significante (p>0,05).
5.3.3.2. Análise da razão Ca/P
No grupo de dentes irradiados com cárie profunda, o valor da razão de
Ca/P na região de dentina que circunda o canal radicular coronal variou de 2,64
a 2,82, com média de 2,72. Na região média variou de 2,67 a 2,86%, com
média de 2,74. A região apical variou de 2,66 a 2,86, com média de 2,77. A
média geral da razão de Ca/P, obtida a partir das médias de cada área, foi de
2,74. Não houve diferença estatística dos valores médios gerais entre as áreas
(p>0,05).
No grupo de dentes não irradiados com cárie profunda, o valor da razão
de Ca/P na região de dentina que circunda o canal radicular coronal variou de
2,54 a 2,73, com média de 2,67. Na região média variou de 2,59 a 2,79, com
média de 2,73. A região apical variou de 2,67 a 2,85, com média de 2,78. A
média geral da razão de Ca/P, obtida a partir das médias de cada área, foi de
2,72. Não houve diferença estatística dos valores médios gerais entre as áreas
(p>0,05).
Não houve diferença estatística dos valores médios gerais entre o grupo
irradiado e não irradiado (p>0,05).
O resumo das informações obtidas pela microanálise baseada na
espectroscopia de dispersão de energia está resumido na tabela 7.
59
Tabela 7: Resumo das informações dos valores médios da porcentagem por
peso de Ca e P e da razão de Ca/P por área e por grupos estudados.
Irradiado Não irradiado
Área %Ca %P Ca/P
%Ca %P Ca/P
Valor de p
Coronal 66,48% 33,40% 2,72
66,25% 33,75% 2,67
>0,05
Médio 66,68% 33,17% 2,74
66,73% 33,27% 2,73
>0,05
Apical 66,93% 33,03% 2,77
67,01% 32,99% 2,78
>0,05
Geral 66,65% 33,21% 2,74 66,60% 33,39% 2,72 >0,05
60
6. DISCUSSÃO
O termo câncer de cabeça e pescoço geralmente é atribuído às
neoplasias malignas dos tecidos moles que se desenvolvem na cavidade oral,
incluindo os lábios, a cavidade nasal, seios paranasais, faringe, laringe e
glândulas salivares. Cerca de 90% de todos os CCP são carcinomas
espinocelulares (CEC) que são originados do epitélio de revestimento do trato
aerodigestivo superior. De modo geral, é considerado o sétimo tipo de câncer
mais comum, representando cerca de 4% de todos os cânceres. Dos locais que
incluem os CCPs, os mais comuns são os CEC de cavidade oral e lábio,
orofaringe e laringe. Estes três locais têm uma marcante predileção pelo
gênero masculino, tendo os tumores de cavidade oral incidência global de 5,5 a
cada 100.000 em homens e 2,5 a cada 100.000 em mulheres e os tumores de
faringe de 3,2 a cada 100.000 em homens e 0,7 a cada 100.000 em mulheres.
A maioria desses pacientes, no momento do diagnóstico, está acima da quinta
década de vida. Entretanto, um crescente aumento no número de casos de
tumores de cavidade oral em jovens tem sido relatado em várias partes do
mundo (Macfarlane et al., 1987; Annertz et al., 2002; Schantz e Yu, 2002;
Onizaka et al., 2003; Carvalho et al., 2004; Llewellyn et al., 2004; Bsoul et al.,
2005; Scully e Felix, 2006; Warnakulasuriya et al., 2007; Curado et al., 2016;
Johnson e Amarasinghe, 2016). Nossa amostra compreende parcialmente a
descrição de incidência de localização de CCP estabelecida na literatura, onde
a maioria dos nossos casos foi de tumores de orofaringe e cavidade oral e
laringe no grupo irradiado. No grupo não irradiado o padrão de maior
acometimento em orofaringe se manteve, entretanto, com os tumores de
cavidade oral sendo menos frequentes que os de laringe, o que pode ser
explicado pelos tumores de orofaringe e laringe serem na maioria das vezes
muito avançados necessitando obrigatoriamente de radioterapia curativa. Já os
resultados referentes à idade e gênero, concordam totalmente com a literatura,
com uma maioria expressiva de homens acima da quinta década de vida.
Muitos diagnósticos de câncer de cabeça e pescoço são realizados em
fase tardia da doença, com estadiamento clínico avançado, o que está
relacionado em pior prognóstico e tratamento mais agressivo, tanto com a
61
cirurgia e radioterapia ou com tratamento multimodal, incorporando radioterapia
e quimioterapia e tendo como doses de radiação variando entre 60 à 70 Gy
(Kielbassa et al., 2006; Sciubba e Goldenberg, 2006 ; Rodrigues et al., 2014).
Todos os nossos casos tiveram estadiamento a partir do nível III, categorizando
toda a amostra com estadiamento clínico avançado. Entretanto, vale ressaltar
que um caso de linfoma com estadiamento Ann Arbor II foi encontrado na
amostra. A média de dose de radiação no tumor foi acima de 60 Gy, entretanto
dois casos da amostra receberam dose de radiação abaixo de 60 Gy (36 Gy e
50 Gy), que talvez possa ser justificada pela presença de um caso de linfoma
Não-Hodgkin, contudo, essa informação não pôde ser verificada.
É sabido que o grupo anatômico a que o dente pertence e a localização
do tumor influenciam na quantidade de dose de radiação recebida. Molares e
pré-molares ipsilaterais de tumores em cavidade oral e orofaringe recebem
altas doses de radiação. Baixas doses de radiação são relacionadas aos
tumores de laringe, independente do grupo anatômico do dente quando
utilizada a radioterapia conformacional 3D (Morais-Faria et al., 2015) e
menores doses são relacionadas quando realizada a modalidade de
radioterapia IMRT quando comparada à radioterapia 3D conformacional
(Fregnani et al., 2016). Nossa amostra irradiada compreendeu em sua maioria
dentes pré-molares, estando em acordo com o esperado para avaliação de
dentes irradiados. Caninos estiveram presentes devido à seleção de dentes
com canal radicular amplo, que facilitariam o preparo da amostra e análise
microscópica. Apesar de termos cerca de 20% de dentes provenientes de
pacientes com tumor em região de laringe, os dentes utilizados foram extraídos
devido à presença de cárie após radioterapia de cabeça e pescoço, estando
dentro do estereótipo de cáries relacionadas à radiação.
Os termos cárie relacionada à radiação ou cárie de radiação são
utilizados para nomear as cáries dentais que ocorrem em pacientes que foram
submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço, compreendendo uma
incidência de cerca de 25%. De modo geral, as cáries aparecem inicialmente
como manchas brancas opacas, significando o início do processo de
desmineralização dental, principalmente em região cervical e pontas de
62
cúspides, que evoluem de forma progressiva e rampante levando a total
amputação da coroa dental em um período curto de tempo. Um aspecto
importante é que os dentes geralmente apresentam clinicamente manchas
acastanhadas que na verdade escondem processos cariosos iniciais ou até
mesmo avançados quando avaliadas em microtomografia (Kielbassa et al.,
2006; Morais-Faria et al., 2016; Sroussi et al., 2017). Nossa amostra
demonstrou presença de manchas e pigmentações castanhas em todos os
dentes irradiados e ao redor de todas as cavidades clinicamente visíveis,
presentes principalmente em regiões cervical vestibular, oclusal, proximal e
faces livres de esmalte. A amostra não irradiada também demonstrou presença
de manchas e pigmentações castanhas em todos os casos e ao redor de todas
as cavidades, com principais locais de incidência em região cervical vestibular
e proximal. Manchas extrínsecas, provenientes do abuso de tabaco, como é
esperado para a nossa amostra, podem ser confundidas com as manchas que
representam lesões de cárie incipientes em dentes irradiados, o que pode gerar
confusão e dificuldade em diagnóstico precoce das lesões de cárie
dependendo do nível de experiência do profissional. Embora as lesões de cárie
em dentes irradiados demonstrem diferentes localizações das cáries
convencionais, elas parecem semelhantes às cáries que são referidas em
pacientes com xerostomia (Santos-Silva et al., 2015; Sroussi et al., 2017).
A microscopia de luz polarizada é uma técnica sensível que pode
mostrar alterações da estrutura dentária, através da visualização direta da
birrefringência, onde o dente saudável apresenta-se brilhoso na polarização,
enquanto áreas com perda de mineral aparecerão opacas e escuras quando
comparadas entre si. Em análise de lesões de cárie por MLP, com amostras
preparadas através de desgaste, notam-se, geralmente, algumas zonas
referentes à progressão da lesão de cárie em dentina, caracterizadas pela
quantidade de mineralização. Podem ser observadas áreas de dentina
amolecida na superfície da cavidade de cárie, dentina desmineralizada,
esclerose dentinária, zona translúcida, tratos mortos dentinários e dentina
secundária, exibindo na maioria das vezes formato triangular e em “meia-lua”
(Arendse Bosch, 1992; Arnold et al., 2003; Berger, 2007; Oldenbourg, 2013).
63
Como ilustrado nas imagens, todas essas zonas de cárie foram encontradas na
nossa amostra com aparência visual semelhante entre os grupos irradiados e
não irradiados, demonstrando que o padrão de evolução de cárie dos dentes
irradiados não é diferenciado dos dentes não irradiados. Em lesões profundas,
as zonas de cárie não são bem demarcadas, contudo sem diferença entre
lesões profundas de dentes irradiados e não irradiados.
A análise de cárie por meio de MEV demonstra, geralmente, três
camadas de progressão da cárie, com áreas de dentina desmineralizada no
meio de áreas hipermineralizadas. As áreas que representam dentina
desmineralizada se apresentam com coloração escura quando comparadas à
dentina sadia e as áreas hipermineralizadas demonstram cor branca,
geralmente obedecendo o mesmo formato observado na MLP (Darling, 1956;
Darling, 1958; Consolaro, 1996; Tjaderhane et al., 1995; Arnold et al., 2007).
De forma semelhante ao que já havia sido descrito, a nossa amostra exibiu os
mesmos padrões de forma e de camadas de lesão observadas através de MEV
no grupo irradiado e não irradiado. As lesões profundas, dos dentes irradiados,
que alcançaram o conduto radicular demonstraram padrão de
desmineralização semelhante ao encontrado nas coroas dentais e no conduto
radicular dos dentes não irradiados, sinalizando que as lesões profundas de
cárie em dentes irradiados não possuem padrão morfológico diferente.
Aspectos microscópicos da cárie convencional já foram descritos e estão
estabelecidos na literatura. As lesões de cárie costumam demonstrar padrões
específicos, com áreas de maior mineralização circundando áreas de
desmineralização. A área mineralizada abaixo da zona profunda é uma
atividade intrínseca do tecido dentinário que responde às agressões
infecciosas que o dente é submetido. Os principais recursos que a dentina
utiliza como função reacional aos estímulos externos são a sensibilidade,
crescimento contínuo, capacidade reparadora e hipermineralização em
resposta a estímulos externos. Especificamente, em relação a cárie, as
principais reações do complexo dentino-pulpar são esclerose dentinária,
formação de dentina reacional e inflamação da polpa. A esclerose dentinária
ocorre pela deposição de dentina intra-tubular que tende a obliterar o túbulo
64
dentinário a partir da deposição contínua de dentina peri-tubular, podendo ser
classificada como fisiológica quando ocorre sem justificativa externa, ou
reacional, quando em presença de cárie, diminuindo a permeabilidade
dentinária na tentativa de prolongar a vitalidade pulpar. A dentina reacional é
formada a partir de diferentes estímulos externos, tais como cárie, atrito ou
desgaste e procedimentos restauradores, estando localizada próximo ao
estímulo de agressão. Morfologicamente, a dentina reacional pode apresentar
túbulos dentinários mal organizados ou nenhum túbulo. Esses padrões
dentinários reacionais à cárie ocorrem devido à dissolução da matriz orgânica
dentinária, que libera fatores de crescimento para estimulação de
odontoblastos (Darling, 1956; Darling, 1958; Consolaro, 1996; Arnold et al.,
2003; Ten Cate, 2013). A ação deletéria da radiação sob a capacidade da
dentina de reagir à estímulos externos tem sido contraditória, com estudos
indicando possível diminuição da capacidade reacional e outros indicando
capacidade semelhante à dentes não irradiados (Silva et al., 2009). Nossos
resultados demonstram a presença das reações dentinárias nos grupos
irradiados e não irradiados tanto na análise por MLP quanto por MEV,
mostrando concordância em absoluto com a descrição da literatura de que a
dentina mantém sua atividade reacional, reforçando a ideia de que a função
dos odontoblastos não esteja comprometida após a exposição do dente à
radiação.
Durante o processo carioso na dentina, os prolongamentos dos
odontoblastos, que estão presentes no interior dos túbulos dentinários, podem
retrair ou desintegrar, tornando o túbulo vazio, denominado de tratos mortos
dentinários. A partir da ausência dos prolongamentos dentro dos túbulos, há
entrada de ar para o interior dos canalículos e este é observado com coloração
escura sob microscopia. O tecido dentinário tenta proteger a polpa através da
deposição de dentina reacional na extremidade do canalículo mais próxima à
polpa. A presença de tratos mortos foi observada nos dentes irradiados e não
irradiados com o mesmo padrão morfológico, corroborando adicionalmente à
manutenção da atividade de proteção dental normal (Ten Cate, 2013).
65
É importante ressaltar que em estudos que utilizam fatias de dente, nem
sempre serão observadas todas as manifestações dentinárias e todos os
aspectos morfológicos da lesão de cárie dental em um único corte. Portanto,
mais que a quantidade numérica de alterações dentinárias e padrões de lesões
de cárie observadas no grupo de dentes irradiados, avaliamos o aspecto
morfológico entre elas nos dentes irradiados e não irradiados, que se
mantiveram visualmente iguais durante a avaliação microscópica.
Pacientes que irão receber radioterapia em cabeça e pescoço como
planejamento de terapia para CCPs devem passar por uma avaliação
odontológica especializada a fim de identificar dentes com potenciais de
desenvolvimento de cárie relacionada à radiação, minimizando assim a
probabilidade de exodontias pós-radioterapia e consequente aumento na
susceptibilidade ao desenvolvimento de osteorradionecrose. Uma vez que a
cárie relacionada à radiação surge, as terapias restauradoras são descritas
com baixa taxa de sucesso devido ao desprendimento da restauração ou cárie
secundária, perpetuando a probabilidade de infecção no periápice (Wostmann
e Rasche, 1995; Hu et al., 2002; McComb et al., 2002). Entretanto, muitos
pacientes não são avaliados pré-radioterapia e os que são avaliados, ainda
assim, podem desenvolver cáries relacionadas à radiação e consequentes
sequelas da infecção. Então, muitos dentes são encaminhados para terapia
endodôntica para evitar a exodontia do dente cariado com possíveis
repercussões negativas do procedimento cirúrgico.
Embora nossos resultados demonstrem que as lesões de cárie
profundas que acometem o canal radicular se apresentam da mesma forma em
dentes irradiados e não irradiados através de análise morfológica visual por
MLP e MEV, experiências clínicas, empíricas, vêm demonstrando presença de
dentina amolecida no conduto radicular de dentes de pacientes irradiados, o
que prejudica o processo de selamento do canal, influenciando diretamente na
sobrevida do tratamento endodôntico. Dentina amolecida é caracterizada por
desmineralização, que é influenciada pela perda mineral de Ca e P assim como
redução da razão Ca/P em relação à dentina sadia (Arnold et al., 2001). Desta
forma, analisamos o conteúdo mineral de Ca e P da dentina que recobre todo o
66
conduto radicular de dentes com cárie profunda de dentes irradiados e não
irradiados. Os resultados demonstraram que ainda que os valores das médias
gerais da porcentagem por peso de Ca e P tenham sido menores no grupo
irradiado do que no grupo não irradiado, não houve diferença estatística
significante entre os grupos. A razão Ca/P se mostrou menor na média geral
em dentes não irradiados do que nos irradiados, mas da mesma maneira que o
valor da porcentagem por peso de Ca e P, não houve diferença estatística
significante entre os grupos. Ainda que os dados da literatura sejam com
valores muito próximos entre dentina desmineralizada, pré-dentina e dentina
sadia (Arnold et al., 2003; Arnold et al., 2006), nossos resultados corroboram
com a variação dos valores da razão de Ca/P (1,7 a 2,4) para lesões de cárie
em dentina humana descritos na literatura (Arnold et al., 2003). Além disso, já
foi descrito que o esmalte humano submetido a diferentes doses de radiação
não demonstra alteração nos valores de cálcio e fósforo (Barros da Cunha et
al., 2017).
De modo geral, a cárie dental é considerada uma doença multifatorial,
caracterizada pela destruição tecidual procedente da ação de subprodutos
ácidos bacterianos provenientes da fermentação dos carboidratos da dieta
(Kidd et al., 2000; Fejerskov e Kidd, 2003). Os fatores que estão associados ao
surgimento da cárie são maturação do biofilme dental com bactérias
cariogênicas, composição e fluxo salivar, exposição ao flúor, consumo de
açúcares na alimentação e higiene local. Para que a cárie progrida ou sofra
reversão precisa ocorrer um desequilíbrio entre os processos de
remineralização e desmineralização. Para não ocorrer o estabelecimento da
cárie, a remineralização deve ocorrer e para que ela ocorra é necessária a
atuação da saliva, que restaura o pH do biofilme, funcionando como um efeito
tampão. Além disso, a saliva devolve cálcio e fosfato para o dente que sofreu o
processo de desmineralização (Featherstone 2004; Selwitz et al., 2007). Dessa
forma, alguns fatores de risco para o surgimento da cárie podem ser
reconhecidos, tais como inadequada composição e fluxo salivar, aumento do
número de bactérias cariogênicas, insuficiente exposição ao flúor, recessão
gengival, competência imunológica, falta de higiene e componente genético
67
(Hassel e Harris,1985; Anderson, 2002; Fejerskov e Kidd, 2003; Featherstone
et al., 2003; Krol, 2003; Thomson, 2004). Diante das evidências de que o
processo de cárie ocorra de forma semelhante em grupo irradiado e não
irradiado, seja em lesões superficiais ou profundas, provavelmente a radiação
não causa efeito direto sobre a estrutura dentária, alterando os padrões
morfológicos de desmineralização. Entretanto, o conhecido papel deletério da
radiação sobre as glândulas salivares, o status imunológico do paciente com
CCP, a alteração na dieta e morbidades referentes ao tratamento oncológico,
seja cirúrgico, radioterápico ou quimioterápico, parece estar mais relacionado
ao surgimento das cáries em dentes irradiados do que o dano direto à estrutura
dental, configurando uma ação indireta da radiação, corroborando com a
indicação de que a presença da cárie de radiação não é definida pela presença
do dente no campo de irradiação, mas sim a presença das principais glândulas
salivares dentro do campo de irradiação como fator principal da possibilidade
de surgimento da cárie de radiação (Del Regato, 1939; Frank et al., 1965;
Karmiol e Walsh, 1975; Brown et al., 1976; Dreizen et al., 1976).
Deste modo, as já referidas dificuldades para realização do tratamento
endodôntico em pacientes irradiados devido às toxicidades orais da
radioterapia como trismo, fibrose, desconforto e mucosite (quando realizado
durante o tratamento de radioterapia) podem afetar a qualidade final do
tratamento (Montgomery et al., 1977), que por sua vez pode acarretar em
insucesso da terapia endodôntica. Entretanto, parece que esse insucesso do
tratamento endodôntico não pode ser atribuído a um efeito direto da radiação
sobre a dentina circumpulpar.
68
7. CONCLUSÃO
Cavidades e manchas castanhas foram observadas
macroscopicamente de modo visual semelhante entre os dentes
irradiados e não irradiados.
As alterações na dentina circumpulpar em dentes irradiados com
cáries superficiais e profundas foram semelhantes aos dentes não
irradiados.
As reações dentinárias como dentina reacional, esclerose
dentinária e tratos mortos dentinários se apresentaram
visualmente iguais nos dentes irradiados e não irradiados.
Não há diferença estatística significante entre o valor da
porcentagem de peso de Ca e P e na razão de Ca/P na dentina
que circunda o canal radicular de dentes irradiados e não
irradiados.
Não foi possível atribuir que a radiação cause efeito direto sobre a
dentina circumpulpar que justifique a dentina amolecida
observada clinicamente nos pacientes irradiados.
69
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86
APÊNDICE 1 – Ficha de estudo
Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Odontologia de Piracicaba
FICHA DE ESTUDO
IDENTIFICAÇÃO
Gênero e idade: ( ) M ( ) F _______________ anos
INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE E HÁBITOS
Local do tumor: ___________________________________________________
Linfonodo positivo: ( ) S ( )N Metástase: ( ) S ( ) N
Modalidade e dose de RXT: ___________________________________________________
TNM:
T:
N:
M:
Estadiamento geral:
Outra: ___________________________________________________
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Dente: ______________________ / Raiz residual: ____________________________
Sintoma: ( ) S ( ) N
OBSERVAÇÕES: __________________________________________________________
__________________________________________________________
87
ANEXO 1 – Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa
