AVALIAÇÃO QUALITATIVA DOS SERVIÇOS DE PRÉ-NATAL

Auditoria de fichas clínicas

Cyro CIARI Jr. *Alfredo ARNONI *Arnaldo A. F. de SIQUEIRA *Pedro A. M. de ALMEIDA*Sueli Gandolfi GIRON*

RSPU-B/217

CIARI Jr., C. et al. — Avaliação qualitativa dos serviços de pré-natal: auditoriade fichas clínicas. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 8:203-12, 1974.

RESUMO: Propõe-se um método para auditoria de fichas clínicas de ser-viços de pré-natal, baseado no preenchimento de duas fichas modelos I e II.A primeira refere-se ao grau de preenchimento dos itens da ficha e a segundaà coerência entre os itens assinalados e o diagnóstico e conduta. Tendo comobase o modelo de ficha usado pelo serviço em auditoria, são elaboradas duaslistas de itens que depois são aplicadas para obtenção de dados que irãoconstar nas fichas I e II. O método foi usado em algumas unidades Sani-tárias (CS I e I I I ) da Secretaria de Saúde de S. Paulo (Brasil) revelando serde simples aplicação e fácil análise dos resultados, porém necessitando depessoal qualificado, como enfermeira e médico com experiência na área daSaúde Materna.

UNITERMOS: Serviços de pré-natal (avaliação) *; Pré-natal.

* Da Disciplina de Higiene Materna do Departamento de Prática de Saúde Pública da Fa-culdade de Saúde Pública da USP — Av. Dr. Arnaldo, 715 — São Paulo, SP — Brasil.

I N T R O D U Ç Ã O

Na execução de programas de saúde aavaliação irá demonstrar a validade dasações desenvolvidas e apontar a relaçãoentre o proposto e o obtido, orientandoas reformulações para próximas etapas.

Da mesma forma, ao se diagnosticar asituação das atividades de uma unidadede Saúde Materna é preciso contar-se commétodos que identifiquem a forma comoestão sendo realizadas as diferentes tare-

fas. Ao desenvolver métodos de avaliaçãoe diagnóstico em Saúde Materna tem-seproposto técnicas com a finalidade de me-dir quantitativamente as ações executa-das e apenas indiretamente tem-se obser-vado a qualificação delas. Sente-se, noentanto, a necessidade de se introduzirmétodos que possam dar a medida daqualidade das ações de Saúde desenvol-vidas num determinado programa.

Do equilíbrio entre o número e a qua-lidade de ações executadas pode-se teruma avaliação correta do grau de influ-ência que o programa tem sobre o grupoassistido. No entanto, se há uma relativafacilidade técnica de avaliação quantita-tiva 1, a qualitativa já se apresenta maisdifícil, pois envolve uma análise da estru-tura da atividade.

Os serviços geralmente são medidos pormétodos estatísticos habituais, mas o co-nhecimento qualitativo geralmente é ba-seado numa impressão subjetiva prove-niente do "conhecimento" que a chefiatem das atividades. Nestas condições, pa-rece ser arriscado chegar-se a conclusõessobre a avaliação qualitativa 4.

O sistema de auditoria médica tem sedesenvolvido ultimamente em alguns cen-tros com a finalidade de observar-se aqualidade do serviço prestado. Na reali-dade, não tem envolvido uma ação fisca-lizadora ou punitiva, apenas se voltandopara a correção de falhas existentes. Nes-te sentido, MELENDEZ et al. 3 assinalarama finalidade altamente educativa da audi-toria que, ao revelar distorções, permitecorreções adequadas. Nesse mesmo tra-balho propõe uma metodologia para aelaboração do sistema de auditoria que,além de simples, abrange diferentes aspec-tos da atividade médica.

A auditoria de fichas, seja para diag-nóstico ou seja para avaliação de servi-ços ou programas, não deve ser tomadaisoladamente. Na realidade, ela é partede um todo em que participam tambéma "acreditação" do serviço e a medidaquantitativa 2. Com isto se terá uma vi-são global do serviço, com a identifica-ção dos aspectos que estejam necessitandocorreção.

No entanto, de acordo com MELENDEZet al. 3, as tentativas de estabelecer mé-todos que permitam á avaliação crítica econstrutiva do trabalho médico, tem esbar-rado em obstáculos que, segundo WIL-SON 5, seriam, entre outros: os fatoreshumanos de erro e as ainda existentes

falhas do conhecimento médico. Alémdisto, MELENDEZ cita outros impedimen-tos como a resistência profissional a estetipo de ação, a falta de um método obje-tivo, simples e exeqüível e finalmente afalta de estímulo adequado ante a resis-tência dos profissionais. Contudo, se seconsiderar que a destinação da atividademédica é a promoção e restauração dasaúde, e a qualidade da consulta é fatordecisivo para isto, é fácil concluir que,sendo a auditoria médica um método quecontrola esta qualidade, deve ser aceitacomo legítima e, mais ainda, porque atuaem concordância com o tipo de ativida-des médicas que estão sendo desenvolvi-das no serviço. Por outro lado, o pró-prio pessoal do setor se beneficiará, poisirá contar com um instrumento que per-mite avaliar sua própria atuação e serusado como base de suas reinvidicaçõespara melhoria da atenção médica.

Em Saúde Materna (e mais especifica-mente na assistência pré-natal) tem-senecessidade deste tipo de análise. Ressal-te-se que nesta área, pela natureza espe-cial do processo gravídico, pode-se esta-belecer, com boa margem de segurança,o número esperado de gestações para umadeterminada população e o período, bemcomo, o número de consultas a serem da-das a cada gestante, sua distribuição den-tro dos nove meses da gravidez, sendopossível desta forma, prever a demandae conseqüentemente a oferta.

Procurou-se neste trabalho desenvolverum método, o qual foi denominado de''Auditoria de Fichas e de Serviços", àsemelhança daquele utilizado em audito-ria econômica no sistema bancário e con-tábil, e que consiga de forma simplesidentificar a qualidade da consulta depré-natal. através do estudo da ficha clí-nica.

Na auditoria se verificam os registrosda ficha clínica do serviço com o obje-tivo de avaliar cada uma das tarefas par-ciais que constam da atividade. O exa-me pode referir-se a toda ficha ou àque-

las partes que estejam apontadas comodeficientes.

O método consiste primeiro em obtero percentual de itens da ficha que fo-ram preenchidos, o que nos dá uma me-dida do cuidado na sua confecção, bemcomo a importância que os profissionaisdão aos itens. Verificado isto, na segundaparte procura-se estabelecer a coerênciaque deve haver nos itens preenchidos en-tre si. bem como as conclusões da fichaque devem estar de acordo com os dadosassinalados nos itens.

PROCEDIMENTO E METODOLOGIA

Foram elaboradas as fichas I e II (Ane-xos I e II) cuja finalidade é, na I, obtera porcentagem de preenchimento de itensda ficha clínica; e na II, estabelecer acoerência entre os dados registrados.

Será discutida cada uma em separado.

Ficha I

Destina-se a medir o percentual deitens preenchidos na ficha clínica.

Para ser elaborada toma-se como mo-delo a ficha clínica usada no serviço aser avaliado *. Basicamente toda fichaclínica contém itens sobre: identificação,exame clínico, diagnóstico, conduta eexames de laboratório. Divide-se a fichanestas partes, como indica o Anexo I.

Isto feito, seleciona-se para avaliaçãoum número de itens que sejam conside-rados mais importantes, para cada grupoacima mencionado. Para essa seleção, de-ve-se tomar uma ficha clínica em branco,a fim de não viciar os resultados. Nesteestudo, foram retirados os seguintes itens:

1. Identificação (tomou-se aproximada-mente 20% dos dados existentes nes-te grupo)

1.1. Idade1.2. Cor1.3. Estado Civil1.4. Data da consulta1.5. Informes sociais1.6. Idade do marido

2. Exame Clínico (tomou-se aproxima-damente 15% dos dados existentesneste grupo)2.1. queixa2.2. sarampo2.3. rubéola2.4. paralisia infantil2.5. operações2.6. menorca2.7. paridade2.8. número de gestações2.9. gestações anteriores2.10. partos anteriores2.11. sinais vitais

temperaturapesoalturapressão arterial

2.12. edema2.13. mucosas2.14. hemorragia2.15. última menstruação2.16. altura uterina2.17. foco2.18. movimentos fetais2.19. toque

3. Diagnóstico (tomou-se a totalidadedos dados)

3.1. Diagnóstico clínicoDiagnóstico obstétricoData provável do parto

4. Conduta (tomou-se igualmente a to-talidade dos dados)4.1. Encaminhamento4.2. Tratamento

5. Exames de laboratório (tomou-se50% dos mesmos)

* Para este estudo foi tomada como modelo a ficha de pré-natal do Centro de Saúde Geraldode Paula Souza, da Faculdade de Saúde Pública da USP.

5.1. Reações Sorológicas para lues.Rh da gestante, Rh do maridoquando o da gestante for ne-tivo, dosagem de hemoglo-bina.

Obteve-se assim na Ficha I a coluna(1) com a distribuição do número pos-sível de itens que serão submetidos aauditoria. Em seguida tem-se a coluna(2) referente aos não aplicáveis, isto é,quais dos itens possíveis os que, pelanatureza do caso fichado, não podem seranotados. Ex.: altura do útero em ges-tação do 1.° trimestre. Segue-se a colu-na (3) com os preenchidos e a coluna (4)com os não preenchidos. Obtém-se a co-luna (5) pela fórmula:

o que dá a porcentagem de preenchi-mento. Nota-se que para fins de cálculoos não aplicáveis são desprezados. Fi-nalmente na coluna (6) aplica-se o pesocorrespondente a cada parte. O valordestes pesos foi obtido levando-se em con-ta não só a importância de cada partecomo também um ajuste que se refletisseno valor porcentual de cada ficha.

1 — Os pesos estão assim distribuídos:

Para obtenção da nota de cada Ficha Itoma-se a soma dos valores da coluna (6)e divide-se por 15 que é o valor total dospesos.

A execução da auditoria necessita quehaja no serviço em observação uma fichamínima de pré-natal, bem como um fi-chário. Será feita ano a ano, o que irápropiciar a construção de um gráfico da

evolução histórica da qualidade da con-sulta. Deve-se anotar as variações sofri-das pelo serviço, como mudança de pes-soal qualificado, de instalações e equipa-mentos, etc. . . . , que podem influir naqualidade da consulta.

Para casos de muita responsabilidadee que exijam documentação detalhada daauditoria, recomenda-se o uso de umafolha de Ficha I para cada caso estu-dado. Outras vezes o auditor pode iranotando os dados de cada caso e depoislançar na Ficha I apenas os totais.

O número de fichas que deve entrarna auditoria pode ser estabelecido a par-tir do cálculo de um número amostral pa-ra que seja significativo do todo. Noentanto, em serviços pequenos, pode sedeterminar um porcentual de fichas, nun-ca inferior a 20% e que sejam sorteadasao acaso.

Ficha II

Destina-se a determinar a coerência en-tre os itens assinalados na ficha. Parasua elaboração, toma-se o modelo da fi-cha do serviço que está em auditoria ecoleciona-se uma lista de dados que te-nham relação direta entre si, ou melhor,um dado que, para ser elaborado, neces-sita da informação oferecida por outrosdados. Por exemplo: a idade da mulheracima de 28 anos, que precisa ser rela-cionada ao número de filhos para classi-ficá-la ou não como primípara idosa.

Como sugestão, foi tomada da ficha doCentro de Saúde Geraldo de Paula Sou-za uma série de dados que pareceramadequados, mas que poderão ser modifi-cados de acordo com o entendimento doauditor e com o tipo de ficha. Recomen-da-se que o número de itens não excedaa 30 para facilitar o trabalho. Listagemgrande determina consumo de muito tem-po para cada ficha. É recomendável aescolha de itens diferentes em auditoriassucessivas.

Foi feita uma relação de 20 itens quedevem apresentar coerência entre si. No-ta-se nesta escolha que a ênfase foi da-da em relação ao diagnóstico e conduta,isto porque a experiência tem demonstra-do que as providências sobre o caso sãotomadas segundo o que esteja determinadona conclusão da consulta. Desta forma,uma ficha para ter boa qualificação de-pende, em grande parte, da maneira co-mo ela oferece o diagnóstico e a conduta.Os itens aqui relacionados não significamnecessariamente um padrão, podendo sermudados a critério do auditor. Por issonão são relacionados na Ficha II ondeaparecem como números correspondentesaos itens da lista confeccionada.

Da ficha do Centro de Saúde Geraldode Paula Souza, para coerência, foram re-tirados os seguintes itens:

1. Idade da gravidez na matrícula coe-rente com a data da matrícula edata provável do parto

2. Idade da mulher coerente com pa-ridade

3. Presença de doença associada: car-diopatia, doença renal, hipertensãoarterial, diabete e tuberculose, coe-rente com diagnóstico e conduta

4. Paridade 4 ou mais, coerente comdiagnóstico e conduta

5. Número de partos distócicos ante-riores, coerentes com a conduta

6. Presença de mais de um aborto an-terior, coerente com a conduta

7. Número de natimortos anteriores,coerente com a conduta

8. Data da última menstruação, coe-rente com a altura uterina na ma-trícula e data provável do parto

9. Altura uterina discrepante com aúltima menstruação e a data pro-vável do parto, coerente com diag-nóstico e conduta

10. Presença de hemorragia, coerentecom diagnóstico e conduta

11. Presença de infecção atual, coeren-te com diagnóstico e conduta

12. Presença de hipertensão arterial,coerente com diagnóstico, condutae exames complementares

13. Presença de mucosas descoradas,coerente com diagnóstico, condutae exames complementares

14. Mau estado geral, coerente comdiagnóstico, conduta e exames com-plementares

15. Presença de edemas, coerente comdiagnóstico, conduta e exames com-plementares

16. Presença de patologia mamária, coe-rente com diagnóstico e conduta

17. Presença de alterações do foco, coe-rente com diagnóstico e conduta

18. Alterações da evolução da gravidez,coerente com diagnóstico e conduta

19. Medicação, coerente com o diagnós-tico

20. Alterações das reações sorológicaspara lues, do exame de Urina tipoI e do Rh, coerentes com a conduta.

Para o preenchimento da Ficha II te-mos na coluna (1) os itens que não seaplicam ao caso fichado. Nos colunas (2)e (3) os preenchidos e não preenchidos.

Obtém-se a nota de cada Ficha II pelafórmula

que é o porcentual de coerência.

As fichas clínicas a serem analisadasquanto à coerência devem ser as mesmasdeterminadas para Ficha I.

Observa-se finalmente que cada fichado serviço examinada, deve possuir duasfichas (I e II) de auditoria. A médiatotal oferecida pela auditoria, será a mé-dia dos pontos obtidos pelas Fichas I e

II, representando portanto, a nota rece-bida pelo serviço quanto à qualidade desuas fichas. Considera-se que um valorinferior a 50% evidencia falhas bastanteacentuadas.

A auditoria deve ser realizada por pes-soal de nível superior. Desta forma aFicha I pode ser aplicada por enfermeiraou médico, no entanto a Ficha II neces-sita que o profissional tenha experiênciana área de Saúde Materna.

R E S U L T A D O S

Foram submetidas à auditoria as fichasclínicas de quatro Centros de Saúde sendoum CS-I e três CS-III.

No CS-I encontrou-se um porcentualgeral de 59,60 sendo a nota referente aopreenchimento de itens igual a 58,30 ea de coerência igual a 60,80. Nos CS-IIIestudados conseguiu-se estabelecer os re-sultados da Tabela 1.

C O M E N T Á R I O S

Na análise da auditoria feita nas fi-chas de CS-I nota-se que a Ficha I (pre-enchimento dos itens) atinge um valor in-ferior ao da Ficha II (coerência de itens).Isto ocorreu a custa de um defeito nota-do na confecção da ficha clínica onde odiagnóstico e a conduta estavam distribuí-dos de forma a não permitir o preenchi-mento pelo médico, o que levou o auditora considerá-lo como item não preenchido.No entanto, se levarmos em conta que oprofissional não era responsável por istoe considerarmos nulo este item verifica-seque o porcentual de preenchimento da Fi-cha I sobe a 79,5, o que elevaria o re-sultado geral para 70,2 ao invés de 59,6.No entanto, é preferível considerar o itemcomo não preenchido e determinar a re-

modelação da ficha clínica, para que elacumpra suas finalidades.

Prosseguindo ainda na análise da Fi-cha I, verificou-se que as partes de iden-tificação e laboratório atingem níveis mui-to altos, ao passo que as demais são bai-xas. Considerando-se que num serviçodeste tipo, os dados de identificação elaboratório são preenchidos por outraspessoas que não o médico, e os demaispor ele, vê-se que os melhores índices estãosendo obtidos pelo trabalho dos auxilia-res. Ao auditor é possível aprofundar umpouco mais esta análise se verificar ograu de participação dos auxiliares na co-leta de dados da parte clínica, tais como,sinais vitais, anamnese geral e outros. NoCS-I em estudo verificou-se que um bomnúmero destes dados era colhido por en-fermeira, e estudando o porcentual de

preenchimento verificou-se que na parteclínica o componente preenchido por estaprofissional era o que mais contribuiapara elevação do porcentual.

Finalmente, na análise da ficha clíni-ca deste serviço, verificou-se, como foidito acima, falha na sua construção grá-fica com relação à colocação dos itensdiagnóstico e conduta, que dificultava, po-rém, não impedia o correto preenchimen-to dos itens.

Com referência aos demais CS, notou-se em primeiro lugar a necessidade deuma cuidadosa verificação da ficha clíni-ca e elaboração da lista de itens para queseja perfeitamente adaptada à ficha daunidade. Estas geralmente seguiam o pa-drão da Secretaria de Saúde, havendo po-rém algumas que por diversas causas di-feriam bastante, chegando até, em um ca-so, a impedir a auditoria, tal a carênciade dados pedidos pela ficha.

Quanto ao preenchimento e coerêncianotou-se uma constante deficiência, sem-pre mais evidente no segundo aspecto, oque leva às mesmas considerações feitaspara a auditoria do CS-I.

Passando ao porcentual geral obtido pe-las fichas do CS-I, verifica-se que o por-centual geral atingiu 59,60. Na verdadeeste número está indicando que tanto opreenchimento dos itens da ficha (funda-mental para a análise clínica do caso) co-mo a coerência entre os itens (que refle-te a atitude do médico em face dos sinaise sintomas colhidos pelo exame clínico)atingem praticamente a metade do exigi-do para a assistência, que seria de 100%.

Ora, será que este nível pode satisfa-zer quanto à qualidade do atendimentoneste serviço? Como argumentação poder-se-ia contrapor que, a atenção médica foi

efetuada, apenas não tendo sido registra-da a ação na ficha. Isto poderá ter vali-dade em serviços pequenos ou isolados,no entanto a precariedade do registro pre-judicará irremediavelmente toda a açãoprogramada de saúde materna, uma vez

que, não se disporá dos dados necessá-rios para sua orientação. Além disso, aqualidade do serviço ficará sempre me-dida por uma "impressão" e nunca ba-seada em estudo de elementos concretos.Por outro lado, toda pesquisa estará im-pedida bem como a análise aprofundadados casos mais graves, da qual poderiamadvir conhecimentos que orientariam aprática clínica.

O fenômeno dos baixos valores geraisobtidos repete-se de forma impressionantenos três CS-III analisados (Tabela 1),onde vemos, em um deles, descer a valorde 25,59%, o que significa apenas 1/4do 100% pedido pela ficha.

Os coeficientes de mortalidade maternaainda bastante altos em nosso meio, bemcomo o desconhecimento da morbidade eseu comportamento, são fatos que prova-velmente refletem o baixo índice destasfichas. Estudo mais extenso e compara-tivo com a mortalidade e morbidade ma-ternas poderão pôr em evidência estesfatos.

Finalmente, em relação à execução daauditoria confirmou-se que a Ficha I po-de ser preenchida por médico ou enfer-meira, porém a II necessita de médico comexperiência na área de saúde materna.

C O N C L U S Õ E S

1. O método de auditoria de fichas clí-nicas revelou-se de simples execuçãoe demonstrou boa confiabilidade nosresultados obtidos.

2. A sua aplicação deve ser feita pormédico ou enfermeira no referente àFicha I, contudo a Ficha II exigemédico com experiência na área desaúde materna.

3. A aplicação do método em algumasunidades de saúde revelou deficiên-cias, seja no preenchimento dos itens,seja na coerência das fichas clínicas.

RSPU-B/217

CIAR: Jr., C. et al. — [Qualtiative analysis of prenatal care services: medicalregisters.] Rev. Saúde públ., S. Paulo, 8:203-12, 1974.

SUMMARY: A method for qualitative analysis of medical registers inPrenatal Care Services is proposed, based on the filling percentage of theitems and on the coherence of the data of history, physical examination, diag-nosis and management. The method, used in some Prenatal care units of theHealth Secretary of São Paulo, has proved to be easily conducted, when appliedby qualified manpower, such as skilled nurses and physicians.

UNITERMS: Prenatal Care Services*; Evaluation*; S. Paulo, Brazil*.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CIARI Jr., C. et al. — Avaliação quanti-tativa de serviços de pré-natal. Rev.Saúde públ., S. Paulo, 6:361-70, 1972.

2. CIARI Jr., C. et al. — "Acreditação" deserviços de pré-natal. Rev. Saúdepúbl., S. Paulo, 8: 1974.

3. MELENDEZ, R. T. et al. — Evaluaciónde la atención médica, ensayo sobremétodos utilizados en nuestro me-dio, informe preliminar. Técn. hosp.,18:39-57, 1971.

4. SEMINÁRIO LATINOAMERICANO DE SA-LUD MATERNO-INFANTIL. 3.°, San-tiago de Chile, 1972. [mimeografado]

5. WILSON, D. — Auditoria médica y revi-sion de utilizacion. Apud MELEN-DEZ, R. T. et al. — Evaluación dela atencion médica, ensayo sobre me-todos utilizados en nuestro medio,informe preliminar. Técn. hosp., 18:39-57, 1971.

Recebido para publicação em 13/3/1974Aprovado para publicação em 2 2 / 4 / 1 9 7 4