AVIAÇÃO CIVIL 2 ANUAL 0 CIVIL AVIATION SEGURANÇA O 2

UNIDADE DA AVIAÇÃO CIVIL | CIVIL AVIATION UNIT

AVIAÇÃO CIVIL

RELATÓRIO ANUAL

DE SEGURANÇA

OPERACIONAL

CIVIL AVIATION

ANUAL SAFETY

REPORT

2

0

2

0


2

FICHA TÉCNICA || EDITION INFORMATION

TÍTULO || TITLE

AVIAÇÃO CIVIL - RELATÓRIO ANUAL DE SEGURANÇA OPERACIONAL – 2020 || CIVIL AVIATION – ANNUAL SAFETY REPORT - 2020

EDIÇÃO || EDITION

GPIAAF - Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários

Praça Duque de Saldanha, 31, 4.º – 1050-094 Lisboa – PORTUGAL E-mail: [email protected] www.gpiaaf.gov.pt Tel: + 352 212 739 230

DESENHO E COMPOSIÇÃO || DESIGN

GPIAAF

DIRETOR || DIRECTOR

Nelson Oliveira

CHEFE DA UNIDADE DE AVIAÇÃO CIVIL || HEAD OF CIVIL AVIATION UNIT

José Figueiredo

CONTROLO DOCUMENTAL || DOCUMENTARY CONTROL

Versão || Version Data || Date Alterações || Changes Elaborado por || Made by Validação e Aprovação || Validation and Approval

V01 15/06/2020 Original Maria José André José Figueiredo e Nelson Oliveira

mailto:[email protected]

http://www.gpiaaf.gov.pt/


NOTA PRÉVIA

O Relatório Anual de Segurança na Aviação Civil é elaborado e divulgado em con-

formidade com o Regulamento (UE) n.º 996/2010, do Parlamento Europeu e do

Conselho, de 20 de outubro de 2010 e pretende-se com a sua elaboração e divulga-

ção, numa vertente preventiva, apoiar a comunidade aeronáutica na gestão da

segurança operacional e na identificação de áreas críticas bem como outros aspe-

tos relevantes, com base na análise dos acidentes e incidentes ocorridos nos últi-

mos cinco anos e, em casos pontuais, a sua comparação com o analisado nos últi-

mos dez anos.

Os dados que seguidamente serão apresentados foram recolhidos pela equipa do

GPIAAF com base nas informações rececionadas neste Gabinete e destinam-se,

exclusivamente, à prevenção de acidentes e incidentes na aviação civil e à divulga-

ção de informação geral, não devendo ser utilizados para outros fins, e não têm

como finalidade atribuir culpas ou responsabilidades, destinando-se exclusivamen-

te a apresentar a descrição dos eventos e a análise das ocorrências com a finalida-

de única de prevenir futuros acidentes e incidentes, contribuindo assim para a

segurança operacional na aviação civil, em conformidade com o Regulamento (UE)

n.º 996/2010 e o Anexo 13 da Convenção sobre a Aviação Civil Internacional.

Nos termos da Resolução do Conselho de Ministros 2/2018, e das regras de mo-

dernização administrativa e das boas práticas implementadas no GPIAAF, este

relatório é apresentado, exclusivamente, em formato digital e, pela primeira vez

em formato bilingue.

PRELIMINARY NOTE

The Annual Safety Report on Civil Aviation was elaborated and disseminated in

accordance with Regulation (EU) No 996/2010, of the European Parliament and the

Council of 20 October 2010 and it is projected. in a preventive aspect, to support

the aeronautical community in the management of operational safety and in the

identification of critical areas as well as other relevant aspects, based on the analy-

sis of accidents and incidents that have occurred within the last five years and, in

specific cases, their comparison with that analysed in the last ten years.

The following data has been collected by the GPIAAF team based on the infor-

mation received from them and is intended exclusively for the prevention of acci-

dents and incidents in civil aviation and the dissemination of the information,

should not be used for other purposes, and is not intended to assign faults or re-

sponsibilities, its intent is solely to provide a description of events and the analysis

of occurrences for the sole purpose of preventing future accidents and incidents,

thus contributing to operational safety in civil aviation, in accordance with Regula-

tion (EU) No 996/2010 and Annex 13 to the Convention on International Civil Avia-

tion.(ICAO).

In accordance with Portuguese Council of Ministers Resolution 2/2018, and the

guidelines for administrative modernisation and good practices implemented at

GPIAAF, this report is presented exclusively in digital format and for the first time in

bilingual format.


2

INDICE GERAL

INTRODUÇÃO 3

CAPÍTULO I – O GPIAAF 4

Missão 5

Visão 5

A Unidade de Aviação Civil 5

Atribuições 7

Recursos Financeiros 7

Recursos Humanos 8

Recursos Materiais 9

CAPÍTULO II – A INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA EM 2020 10

Resumo Nacional 11

Reportes Recebidos 12

Investigações Formais 14

Investigações Concluídas - Relatórios Publicados 16

Recomendações de Segurança formuladas 27

CAPÍTULO III – EVOLUÇÃO 2016 - 2020 36

Notificações recebidas 38

Investigação de Segurança 39

Acidentes e Incidentes – 2016 – 2020 39

Recomendações de Segurança 42

Análise Estatística – 2016 – 2020 Vs 2011 -2020 44

ACRÓNIMOS 59

INDEX

INTRODUCTION 3

CHAPTER I –GPIAAF 4

Mission 5

Vision 5

The Civil Aviation Unit 5

Powers 7

Financial resources 7

Human resources 8

Material resources 9

CHAPTER II – SAFETY INVESTIGATION IN 2020 10

National summary 11

Notifications Received 12

Formal investigations 14

Completed investigations – Reports published 16

Safety recomendations issued 27

CHAPTER III – EVOLUTION 2016 - 2020 36

Notifications received 38

Safety Investigations 39

Accidents and Incidents – 2016 – 2020 39

Safety Recomendations 42

Statistical analyses – 2016 – 2020 vs 2011 -2020 44

ACRÓNIMOS 59


3

INTRODUÇÃO

Os dados recebidos no GPIAAF e apresentados neste relatório, são determinantes

para a prevenção de futuras ocorrências e devem merecer a maior atenção do seu

destinatário principal, a comunidade aeronáutica.

Com a adoção, por parte de alguns operadores, da introdução das notificações no

repositório europeu, notificando o GPIAAF apenas os casos que classificam como

Acidente ou Incidente Grave, o número de notificações submetidas ao GPIAAF

reduziu substancialmente, tendo contribuído também para essa redução, a situa-

ção pandémica que originou uma limitação drástica no tráfego aéreo.

Contudo, a comunidade aeronáutica deve manter a boa prática do reporte de ocor-

rências relevantes para a segurança, em cumprimento da legislação aplicável nesta

matéria, não só no âmbito do reporte obrigatório, mas também no que respeita ao

reporte voluntário, o qual nunca é demais encorajar. Apenas deste modo será pos-

sível identificar tendências de forma fiável, que permitam maximizar a aprendiza-

gem por todos os envolvidos, contribuindo para a melhoria da segurança da avia-

ção civil.

O presente relatório é constituído, essencialmente, por três capítulos:

I - O GPIAAF e o seu papel na aviação civil – Missão, atribuições e recursos.

II - A Investigação de segurança em 2020 com a análise da atividade de investigação

de segurança de acidentes e incidentes com aeronaves realizada nesse ano pelo

GPIAAF.

III - A avaliação comparativa da evolução da atividade de investigação de segurança

de acidentes e incidente com aeronaves, no período entre 2016 e 2020, assim co-

mo a estatística extraída dos eventos investigados por se considerar pertinente

expor e analisar a sua linha temporal evolutiva.

INTRODUCTION

The information received at GPIAAF and presented in this report is crucial for the

prevention of future occurrences and should deserve the greatest attention of the

aeronautical community.

With the implementation, by some operators, of the submission of notifications in

the European repository, notifying GPIAAF only in cases that classify as Accident or

Serious Incident, the number of notifications submitted to GPIAAF has decreased

substantially. The pandemic situation which has led to a drastic limitation in air

traffic has also contributed to this reduction,

However, the aeronautical community must maintain the good practice of report-

ing safety-relevant occurrences in compliance with the applicable legislation in this

area, not only in the context of compulsory reporting, but also regarding voluntary

reporting, which is never too much to encourage. Only in this way will it be possible

to identify trends reliably, which will enable everyone involved to increase lessons

learning, contributing to the improvement of civil aviation safety.

This report consists essentially of three chapters

I - GPIAAF and its role in civil aviation - Mission, assignments, and resources.

II - Safety Investigation during 2020 with the analysis of accident safety investiga-

tion activities and aircraft incidents carried out by the GPIAAF.

III - The comparative evaluation of the activity of accident safety investigation and

aircraft incident, in the period between 2016 and 2020, as well as the statistics

obtained from the events investigated because it is considered pertinent to expose

and analyse its evolutionary timeline


4

CAPÍTULO I

O GPIAAF CHAPTER I

GPIAAF


5

MISSÃO

O GPIAAF tem por missão investigar os acidentes e incidentes relacionados com a

segurança das aeronaves civis e dos transportes ferroviários, visando a identifica-

ção das respetivas causas com o objetivo de contribuir para a prevenção de futuros

acidentes e incidentes. Funciona de modo independente, na sua organização, es-

trutura jurídica e processo de decisão, das autoridades responsáveis pela seguran-

ça, das entidades reguladoras da aviação civil e do transporte ferroviário, de qual-

quer gestor de infraestrutura, empresa de aviação civil, empresa ferroviária, e de

qualquer outra parte cujos interesses possam colidir com as tarefas que lhe são

confiadas.

VISÃO

Tendo como premissa a Missão, foi definida como Visão, contribuir de forma de-

terminada para o avanço da segurança na aviação civil e no transporte ferroviário,

exercendo as melhores práticas de investigação de acidentes e incidentes, em de-

fesa do interesse público.

A UNIDADE DE AVIAÇÃO CIVIL

Em conformidade com os compromissos internacionais assumidos na Convenção

de Chicago sobre Aviação Civil Internacional, assinada em Chicago, em 7 de dezem-

bro de 1944, nomeadamente, os estabelecidos no seu Anexo 13, Portugal está

obrigado a investigar os acidentes e incidentes com aeronaves civis com a finalida-

de exclusiva da prevenção de acidentes.

MISSION

The mission of GPIAAF is to investigate accidents and incidents related to the safety

of civil aircraft and rail transport, with the purpose of identifying their causes to

contribute to the prevention of future accidents and incidents. It operates inde-

pendently, in its organisation, legal structure and decision-making, of the safety

authorities, civil aviation and rail regulatory authorities, of any infrastructure man-

ager, civil aviation company, railway company, and of any other whose interests

may conflict with the goals assigned to it.

VISION

Based on the principles of its Mission, GPIAAF envisions to contribute in a decisive

way to the advancement of safety in civil aviation and rail transport, exercising the

best practices of investigation of accidents and incidents, in defence of the public

interest.

THE CIVIL AVIATION UNIT

In accordance with the international commitments made in the Chicago Conven-

tion on International Civil Aviation, signed in Chicago on December 7th, 1944, name-

ly the ones set in Annex 13, Portugal is required to investigate accidents and inci-

dents involving civil aircraft for the sole purpose of accident prevention.


6

Esta obrigação do Estado Português foi reforçada pelo Regulamento (UE) n.º

996/2010, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 20 de outubro de 2010, rela-

tivo à investigação e prevenção de acidentes e incidentes na aviação civil, cujo

desígnio é o de reforçar a segurança operacional da aviação, através da garantia de

elevados níveis de eficácia, de celeridade e de qualidade nas investigações de aci-

dentes e incidentes graves no âmbito da aviação civil europeia.

ATRIBUIÇÕES

As atribuições do GPIAAF, no âmbito da Aviação Civil, desenvolvidas de modo inde-

pendente das autoridades, aeronáuticas ou outras, cujos interesses possam confli-

tuar com a missão que lhe é atribuída, integram:

A investigação dos acidentes e incidentes com aeronaves civis, com a finalidade

de determinar as suas causas e formular recomendações que evitem a sua re-

petição;

A participação nos programas e políticas de prevenção de acidentes, bem como

a participação em comissões ou atividades, nacionais ou estrangeiras em maté-

ria de prevenção e/ ou investigação;

A promoção de estudos e proposta de medidas de prevenção que visem reduzir

a ocorrência de acidentes e incidentes na aviação civil e, consequentemente, a

sinistralidade aeronáutica;

A elaboração e divulgação dos relatórios técnicos sobre acidentes e incidentes

graves, em conformidade com o artigo 25.º da Convenção de Chicago sobre

Aviação Civil Internacional;

This obligation of the Portuguese State has been strengthened by Regulation (EU)

No 996/2010 of the European Parliament and the Council of October 20th, 2010,

on the investigation and prevention of accidents and incidents in civil aviation,

whose design is to enhance the operational safety of aviation by ensuring high

levels of effectiveness, celerity, and quality in investigations of serious accidents

and incidents in European civil aviation.

REMIT

The tasks of GPIAAF, in the field of Civil Aviation, are developed independently of

the authorities, aeronautical or others, whose interests may conflict with the mis-

sion assigned to it, and include:

The investigation of accidents and incidents involving civil aircraft, with the

purpose of determining their causes and making recommendations to prevent

their repetition;

The participation in accident prevention programmes and policies, as well as

participation in national or foreign commissions or activities in prevention

and/or investigation;

The promotion of studies and the proposal of prevention measures aimed at

reducing the occurrence of accidents and incidents in civil aviation and, conse-

quently, aeronautical accidents;

The preparation and dissemination of technical reports on accidents and seri-

ous incidents in accordance with Article 25 of the Chicago Convention on Inter-

national Civil Aviation;


7

A participação nas atividades desenvolvidas a nível de organizações internacio-

nais no domínio da investigação e prevenção aeronáuticas;

A organização e divulgação de informação relativa à investigação e prevenção

de acidentes e incidentes com aeronaves civis;

A elaboração de propostas para adequar a legislação às necessidades nacionais

e aos compromissos assumidos internacionalmente nas matérias respeitantes

aos seus objetivos;

A colaboração com os organismos de segurança dos operadores aéreos, dos

serviços de tráfego aéreo e com as associações profissionais nacionais, em ma-

térias de prevenção;

A colaboração com homólogos de outros países na investigação e prevenção de

acidentes e incidentes graves com aeronaves civis;

A preparação, organização e divulgação estatísticas de segurança operacional.

RECURSOS FINANCEIROS

Para o ano de 2020, o plafond inicial atribuído a este Gabinete foi de 1.207.876 €.

Na sequência da publicação da Lei n.º 2/2020, de 02 de março (Orçamento do Es-

tado para 2020), o orçamento efetivamente disponível para o ano de 2020 foi de

1 075 777€.

The participation in activities carried out at the level of international organisa-

tions in the field of aeronautical research and prevention;

The organization and dissemination of information on the investigation and

prevention of accidents and incidents with civil aircraft;

The preparation of proposals to adapt legislation to national needs and interna-

tional commitments in matters relating to its objectives;

The collaboration with air operator safety organisations, air traffic services and

national professional associations in prevention matters;

The collaboration with counterparts from other countries in the investigation

and prevention of accidents and serious incidents with civil aircraft;

The preparation and dissemination of operational safety statistics.

FINANCIAL RESOURCES

For the year 2020, the initial value assigned to GPIAAF was €1,207,876. Following

the publication of Law No. 2/2020 of March 2nd (Portuguese State Budget for 2020),

the budget available for the year 2020 was €1,075,777.


8

RECURSOS HUMANOS

Com a estrutura orgânica definida no organograma apresentado, os recursos hu-

manos afetos ao GPIAAF a 31 de dezembro de 2020 eram os seguintes:

HUMAN RESOURCES

With the organic structure defined in the organization chart shown below, the

human resources allocated to GPIAAF on December 31st, 2020, were as follows:


9

RECURSOS MATERIAIS

Para o cumprimento das atribuições que lhe estão acometidas, o GPIAAF ao nível

dos recursos materiais, detém diversos equipamentos, nomeadamente: informáti-

cos; de telecomunicações, audiovisual, gráfico e ferramentas de apoio à investiga-

ção. Detém ainda duas viaturas 4x4 afetas às duas unidades de investigação.

O GPIAAF tem as suas instalações / sede sitas na Praça Duque de Saldanha, 31 – 4.º

em Lisboa e utiliza, ainda, um Hangar no Aeródromo Municipal Gonçalves Lobato,

em Viseu, para acondicionar os destroços das aeronaves acidentadas e proceder à

sua peritagem técnica, nos termos do disposto na alínea e) do n.º 6 do art.º 4.º do

Regulamento n.º 996/2010 de 20 de outubro do Parlamento Europeu e do Conse-

lho, bem como à preservação das provas, nos termos do n.º 1, do art.º 13.º do

referido Regulamento Europeu.

MATERIAL RESOURCES

In order to achieve the goals assigned to GPIAAF, in terms of material resources,

several items are retained, namely: informatics; telecommunications, audio-visual,

graphic and investigation support tools. It also holds two 4X4 vehicles respective to

the two investigation areas.

GPIAAF has its facilities / head office at Praça Duque de Saldanha, 31 - 4th in Lisbon

and also uses a Hangar at the Gonçalves Lobato Municipal Airfield, in Viseu, to

store the wreckage of aircraft and conduct technical expertise, in accordance with

paragraph (e) of Article 4(6) of Regulation No 996/2010 of October 20th of the

European Parliament and the Council, as well as the preservation of evidence in

accordance with Article 13 of Article 13 of that European Regulation.


10

CAPÍTULO II

A INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA

EM 2020

CHAPTER II

SAFETY INVESTIGATION IN 2020


11

RESUMO NACIONAL

Apresenta-se, como nota introdutória, o quadro que exibe, de uma forma resumi-

da, o que tem sido o panorama da segurança operacional (safety) e qual a conse-

quente sinistralidade da aviação civil em Portugal verificada no respetivo período

em análise.

Os totais reportam-se ao ano de 2020 e a média anual ao período entre 2016-2020.

NATIONAL SUMMARY

As an introductory note that the diagram below displays, in a summarized way,

what has been the operational safety panorama and the consequent accident rate

of civil aviation in Portugal observed in the respective period under analysis.

The totals are for the year 2020 and the yearly average for the 2016-2020 period.

Valo

res || Va

lues 20

20

Acidentes || Accidents

Acidentes com fatalidades

|| Accidents with fatalities

Incidentes Graves || Serious Incidents

Fatalidades || Fatalities

Feridos graves || Serious Injuries

Méd

ia a

nu

al |

| A

nn

ual

ave

rage

2

01

6 -

20

20

7

3

4

5

3

5

0

0

0

0


12

REPORTES RECEBIDOS

Durante o ano de 2020 foram rececionadas no GPIAAF 2572 notificações iniciais de

eventos com aeronaves inseridas no âmbito do Decreto-Lei n.º 318/99. Neste com-

puto inserem-se as notificações on-line remetidas diretamente ao GPIAAF e, simul-

taneamente para a Autoridade Nacional de Aviação Civil, bem como algumas de

reporte obrigatório e/ou voluntário para a ANAC, que, contudo, não se inserem no

art.º 9º do Regulamento 996/2010, do Parlamento Europeu e do Conselho,

Tendo-se verificado um aumento gradual nos últimos anos do número de notifica-

ções recebidas influenciado pelo aumento do tráfego aéreo associado a um au-

mento da cultura de reporte, em 2020 verificou-se uma redução do número de

notificações rececionadas (gráfico 1) no GPIAAF que se entende dever, essencial-

mente, a dois fatores:

A adoção, por parte de alguns operadores, da introdução das notificações no

repositório europeu;

A situação pandémica mundial que originou uma limitação drástica no tráfego

aéreo.

Após avaliação criteriosa das notificações recebidas no GPIAAF, foram abertos 24

processos de avaliação. destes, foram abertos cinco processos de investigação em

cumprimento do Regulamento (UE) n.º 996/2010 do Parlamento Europeu e do

Conselho, de 20 de outubro, e do Decreto-Lei n.º 318/99, de 11 de agosto.

NOTIFICATIONS RECEIVED

In 2020, 2572 initial notifications of events with aircraft were received by GPIAAF.

This figure includes the online notifications sent directly to GPIAAF and, simultane-

ously to the Portuguese CAA, as well as some mandatory and/or voluntary report-

ing, but which are not part of Article 9 of Regulation 996/2010, the European Par-

liament, and the Council,

The gradual increase in the number of notifications received in the previous years

has been influenced by the increase of air traffic in combination with an increase of

reporting culture, although in 2020 there was a reduction in the number of notifi-

cations received (graph 1) by GPIAAF which was mainly due to the following two

factors:

The adoption by some operators of the submission of notifications directly

into the European repository.

The global pandemic situation which has led to a drastic limitation in air traf-

fic.

After a careful evaluation of the notifications received by GPIAAF, 24 evaluation

processes were launched. Five investigation processes were also launched in com-

pliance with Regulation (EU) No 996/2010 of the European Parliament and the

Council of 20 October and Decree-Law No 318/99 of August 11th.


13

Foram recebidas, ainda, cinco notificações internacionais tendo o GPIAAF nomeado

representantes acreditados para cooperação naquelas investigações desenvolvidas

por congéneres estrangeiros.

There were also five international notifications received to which GPIAAF appoint-

ed accredited representatives for cooperation in investigations carried out by for-

eign counterparts.

Notificações recebidas 2 572 Reports received

Cooperação 5 Cooperation

Processos de Avaliação 24 Evaluation processes

Processos de Investigação 5 Investigation processes


14

31/05/2020 – Lousã

Heli Airbus A350 – D-HAUO

Trabalho Aéreo – Combate a Incêndios || Aerial Work – Fire Fighting

17/05/2020 – Fajarda, Alqueidão

ULM Jabiru SK - CS-UIN

Aviação Geral – Lazer || (General Aviation – Leisure)

INVESTIGAÇÕES FORMAIS

Na sequência das notificações submetidas ao GPIAAF e após avaliação criteriosa

dos eventos, foram abertos 5 processos de investigação de acidentes. Não se verifi-

cou qualquer evento passível de ser investigado como incidente grave ou incidente

suscetível de trazer ensinamentos em ações preventivas.

FORMAL INVESTIGATIONS

Following the notifications submitted to GPIAAF and after careful evaluation of the

events, there was no event that could be investigated as a serious incident or inci-

dent that could bring lessons in terms of preventive actions. However, five accident

investigation processes were opened.

2020/ACCID/01

SCF-PP

Relatório Final || Final Report

2020/ACCID/02

LOC-I


http://www.gpiaa.gov.pt/upload/membro.id/ficheiros/i007167.pdf





15

22/08/2020 – Boliqueime, Loulé

MS 893-A Rallye - CS-AJB

Trabalho Aéreo – Reboque de manga || Aerial Work – Aerial advertising

22/08/2020 – Aeródromo de Santa Cruz

Cessna 152 – G-KATT

Aviação Geral – Instrução / Treino || General Aviation – Training

06/08/2020 – Oitavos Golf - Cascais

Socata TB-9 – CS-DAB

Aviação Geral – Voo de Posição || General Aviation – Position Flight

FUEL


LOC-I

FUEL

2020/ACCID/03

2020/ACCID/04

2020/ACCID/05







16

INVESTIGAÇÕES CONCLUÍDAS - RELATÓRIOS PUBLICADOS

Durante o ano de 2020 foram concluídas 21 investigações, elaborados e divulgados

os respetivos relatórios finais, reduzindo, assim, o backlog existente de investiga-

ções abertas há mais de dois anos,

Usando como critério de apresentação os acidentes seguidos dos incidentes, am-

bos os tipos por data de ocorrência, apresenta-se seguidamente o resumo dos

processos de investigação concluídos durante o ano em análise bem como os pro-

cessos que, por configurarem causas semelhantes, foram encerrados fazendo a sua

avaliação parte integrante de outros processos de investigação. Todos estes pro-

cessos podem ser lidos na integra através do respetivo link.

INVESTIGATIONS COMPLETED - PUBLISHED REPORTS

During 2020, 21 investigations were completed, the final reports were prepared

and released, thereby reducing the existing backlog of investigations open for more

than two years.

Using as presentation criteria the date of occurrence, the summary of the investi-

gation processes of accidents and incidents with civil aircraft concluded during the

year under analysis as well as the processes that, because they constitute similar

causes, were closed by making their evaluation an integral part of other investiga-

tion processes. All these processes can be read in full via their respective link.

Recomendações de Segurança || Safety Recommendations Nenhuma || NIL

Foram incluídas as seguintes investigações no referido relatório || The following investigations were included on

the report

ARC

01/ACCID/2018 – 12/02/2018 – BEECHCRAFT – CS-DCS – Aeródromo de Ponte de Sôr

Aviação Geral / Instrução || General Aviation / Training

Sem fatalidades ou feridos || No injuries

13/04/2008, Cascais, CS-DCS

04/11/2008, Cascais, CS-DCS

05/07/2010, Cascais, CS-DIZ

07/INCID/2010

23/05/2013, Montijo, G-IEIO

06/INCID/2013

03/12/2014, Coimbra, CS-AVK

35/INCID/2014 28/09/2016, Portimão, N155RT

13/INCID/2016

27/05/2018, Cascais, CS-EAQ

12/AVAL/2018

Relatório Final || Final Report 09/07/2018 – Cascais – CS-EBX

04/INCID/2018

23/10/2018 – Cascais – CS-EAQ

32/AVAL/2018




17



RE

ADRM

LOC-I

SCF-NP

Recomendações de Segurança || Safety Recommendations

RS - PT SIA 2020-0008

Aeródromo de Santa Cruz || Santa Cruz Aerodrome

07/ACCID/2018 – 03/10/2018 – CESSNA 152 – G-SAYX – Aeródromo de Santa Cruz

Aviação Geral / Instrução || General Aviation / Training

Sem fatalidades ou feridos || No injuries


RS - PT SIA 2020-0009 - OGMA

RS - PT SIA 2020-0010 - OGMA

RS - PT SIA 2020-0011 - OGMA

RS - PT SIA 2020-0012 – EMBRAER

08/ACCID/2018 – 11/11/2018 - EMBRAER E190-100LR - P4-KCJ– Alverca do Ribatejo

Transporte Aéreo Comercial / Taxi || Commercial Air Transport / Taxi Sem fatalidades ou feridos || No injuries






18


CFIT Recomendações de Segurança || Safety Recommendations

RS - PT SIA 2020-001 - BABCOCK MCS Portugal



RS - PT SIA 2020-004 - INEM

RS - PT SIA 2020-005 - INEM

RS - PT SIA 2020-006 - ANAC || Portuguese CAA

09/ACCID/2018 – 15/12/2018 – Heli Agusta A109S – I-EITC– Valongo

Trabalho Aéreo / Emergência Médica || Aerial Work / Medical Emergency Quatro mortos || Four fatalities




19



LOC-I

LOC-I


Nenhuma || NIL

2019/AVAL/015 – 03/06/2019 –PMT G1 – s/registo – Macinhata do Vouga

Aviação Geral / Lazer || General Aviation / Leisure Dois feridos || Two injuries


Nenhuma || NIL

2019/ACCID/03 – 09/06/2019 – ULM BRISTEL UL – CS-USX – Gândara dos Olivais, Leiria

Aviação Geral / Lazer || General Aviation / Leisure Dois mortos || Two fatalities






20



SCF-PP


RS - PT SIA 2020-0013 - Helibravo

RS - PT SIA 2020-0014 - Afocelca

RS - PT SIA 2020-0015 - FAP

RS - PT SIA 2020-0016 - EASA

2019/ACCID/13 – 05/09/2019 – Heli AS350-B2 – CS-HFT – Sobrado, Valongo

Trabalho Aéreo / Incêndios || Aerial Work / Fire fighting Um morto || One fatality

LALT


Nenhuma || NIL

2020/ACCID/01 – 17/05/2020 –ULM Jabiru SK– CS-UIN – Fajarda, Alqueidão

Aviação Geral / Lazer || General Aviation / Leisure Sem fatalidades ou feridos || No injuries





21



FUEL


Nenhuma || NIL

2020/ACCID/02 – 17/05/2020 –AS350-B3– D-HAUO – Zona da Lousã

Trabalho Aéreo / Incêndios || Aerial Work / Fire fighting Sem fatalidades ou feridos || No injuries


Nenhuma || NIL

2020/ACCID/03 – 06/08/2020 –SOCATA TB9– CS-DAB – Oitavos Golf - Cascais

Aviação Geral / Voo de posição || General Aviation / Position flight Sem fatalidades ou feridos || No injuries

LOC-I









22



ARC


Nenhuma || NIL

Investigação concluída || Investigation completed

Avaliação inserida no processo 01/ACCID/2018 || Evaluation inserted in 01/ACCID/2018

07/INCID/2010 – 05/07/2010 – TWIN STAR -CS-DIZ – Cascais

Aviação Geral / Instrução || General Aviation / Training Sem fatalidades ou feridos || No injuries


Nenhuma || NIL



06/INCID/2013 – 23/05/2013 – PIPER PA34 – G-IEIO – Montijo


ARC






23


.

Relatório Final || Final Repor

ARC

ARC Recomendações de Segurança || Safety Recommendations

Nenhuma || NIL


Avaliação inserida no processo 14/INCID/2015 || evaluation inserted in 14/INCID/2015

26/INCID/2014 – 31/08/2014 – ULM LAND ÁFRICA -CS-UTK– Aeródromo de Braga



Nenhuma || NIL



35/INCID/2014 – 03/12/2014 – MOONEY M20J -CS-AVK – Aeródromo de Coimbra







24



SCF-PP


Nenhuma || NIL

Inserida neste relatório a conclusão da investigação 26/INCID/2014|| Safety investigation 26/INCID/2014 Included in this report

14/INCID/2015 – 19/07/2015 – ULM LAND ÁFRICA -CS-URZ – Aeroporto de Santa Maria


SCF-NP


23/INCID/2015 – 19/09/2015 – SKY RANGER -CS-ULK – Alcácer do Sal











25


Relatório Final || Final Repor

SCF-NP

ARC


Nenhuma || NIL

29/INCID/2015 – 29/12/2015 – CESSNA 172 RG -G-CHZI – Aeródromo de Cascais



Nenhuma || NIL

Avaliação inserida no processo 01/ACCID/2018 ||

Evaluation inserted in 01/ACCID/2018 process

04/INCID/2018 – 09/07/2018 – TECNAM P2006T - CS-EBX – Aeródromo de Cascais

Aviação Geral / Treino || General Aviation / Training Sem fatalidades ou feridos || No injuries






26



DEV

LOC-I

ARC


SR 2020-002 (UK) – ANA Airports

De acordo com o protocolo internacional, a investigação deste evento foi delegada ao AAIB UK || Under international protocols, this investigation was delegated to the AAIB

2019/SINCID/02 – 24/04/2019 –AIRBUS A320 -G-EZTD – Aeroporto de Lisboa

Transporte Aéreo Comercial / Passageiros|| Commercial Air Transport / Passengers Sem fatalidades ou feridos || No injuries


2019/SINCID/09 – 18/08/2019 –BOEING 757-200 - N543US – Ponta Delgada, Açores

Transporte Aéreo Comercial / Passageiros|| Commercial Air Transport / Passengers Sem fatalidades ou feridos || No injuries








27

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

FORMULADAS EM 2020

SAFETY RECOMENDATIONS

ISSUED IN 2020

PT.SIA 2020-001

Destinatário || Addressee

"Recomenda-se que o operador reveja a sua política de gestão de risco da

fadiga, seguindo o estabelecido na part ORO.FTL, AMCs, GM e regulamenta-

ção nacional. Além disso, o operador deve fornecer formação inicial e recor-

rente sobre os aspetos de gestão da fadiga aos membros da tripulação, pes-

soal da gestão e pessoal responsável pela elaboração e manutenção das

escalas da tripulação."

09-ACCID-2018

Babcock MCS Portugal

"It is recommended that the operator reviews the fatigue risk management

policy following the part ORO.FTL, AMCs, GM and national regulation. Addi-

tionally, the operator shall provide initial and recurrent fatigue management

training to crew members, personnel responsible for preparation and

maintenance of crew rosters and management personnel."

ESTADO || STATUS Adequada / Encerrada || Adequate / Closed

PT.SIA 2020-002


"Recomenda-se que o operador analise e reveja os seus procedimentos ope-

racionais com base no fluxograma do processo de tomada de decisão, por

forma a garantir uma abordagem holística ao controle de risco das missões

HEMS, atualmente suportada apenas na decisão do piloto comandante, ten-

do este, informações operacionais limitadas

09-ACCID-2018


"It is recommended that the operator reviews and revises the operational

procedures based on the decision-making process flowchart in order to as-

sure a holistic approach to the HEMS mission risk control, currently based on

the pilot in command decision only and with limited operational infor-

mation."

ESTADO || STATUS Parcialmente adequada / Encerrada || Partially adequate / Closed


28

PT.SIA 2020-003


"Recomenda-se que o operador controle e distribua as bases de dados aero-

náuticas aplicáveis atualizadas e inalteradas a todas as aeronaves da frota,

de acordo com o período de validade das bases de dados ou de acordo com

um procedimento estabelecido no seu manual de operações, no caso de não

estar definido um período de validade, seguindo o recomendado no

CAT.IDE.H.355 GM2 relativo à gestão de bases de dados aeronáuticos."

09-ACCID-2018


"It is recommended that the operator controls and distributes updated and

unaltered applicable aeronautical databases to all aircraft in the fleet in ac-

cordance with the databases validity period or in accordance with a proce-

dure established in the operations manual, if no validity period is defined

following the CAT.IDE.H.355 GM2 on Management of aeronautical data-

bases."


PT.SIA 2020-004


"Recomenda-se que o INEM proceda a uma análise e revisão das condições

de operação HEMS exigidas no caderno de encargos, incluindo eventual-

mente medidas de mitigação do risco desde logo na definição dos locais de

operação habitual, a instalação de equipamentos que estabeleçam condi-

ções mínimas de operação das bases e heliportos frequentes selecionados,

garantindo o nível de serviço adequado às missões de emergência médica.

Como exemplo, mas não limitado a, à instalação e certificação de estações

meteorológicas com câmaras permitindo a visualização em tempo real e

disponibilizando esses dados às tripulações."

09-ACCID-2018

INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica

"It is recommended that INEM carry out an analysis and review of the HEMS

operating conditions required in the specifications, including, where appro-

priate, mitigating measures on the established operating sites, the equip-

ment installation to establish minimum operating conditions on the selected

frequent operational bases and heliports to assure a proper service level

determined by the emergency service.

As an example, but not limited to, the installation and certification of

weather stations with cameras allowing a real-time viewing and making this

data available to crews."



29

PT.SIA 2020-006


"Recomenda-se que a ANAC incremente a supervisão sobre o operador,

nomeadamente, e entre os demais aspetos, no que respeita ao cumprimen-

to dos limites de tempo de serviço, descanso e prontidão das tripulações, de

acordo com o regulamento UE n.º 965/2012, D-L n.º 139/2004 e CIA n.º

05/2010."

09-ACCID-2018

ANAC || Portuguese CAA

"It is recommended that ANAC increases operator oversight, namely, and

among other aspects, the crew duty time, rest and readiness limits, in ac-

cordance with EU Regulation 965/2012, DL139/2004 and CIA 05/2010."

ESTADO || STATUS Não adequada / Encerrada || Not adequate / Closed

PT.SIA 2020-005


"Recomenda-se que o INEM garanta um acompanhamento próximo e efeti-

vo do atual e dos novos contratos, exercendo o seu direito e dever de super-

visão das condições técnicas de execução do contrato."

09-ACCID-2018

INEM

"It is recommended that INEM ensures a close and effective monitoring of

actual and new contracts, exercising its right and duty to oversight the con-

tract performance over the technical aspects"



30

PT.SIA 2020-007


"Recomenda-se que a ANAC, enquanto entidade com a atribuição de elabo-

rar e propor legislação no domínio da aviação civil, promova a aprovação de

legislação adequada a definir concretamente as condições e responsabilida-

des de fiscalização da operacionalidade do balizamento noturno dos obstá-

culos à navegação aérea fora das áreas aeroportuárias."

09-ACCID-2018

ANAC || Portuguese CAA

"It is recommended that ANAC, as the entity with the task of drafting and

proposing civil aviation legislation, promotes the adoption of appropriate

legislation to establish the conditions and responsibilities for official inspec-

tion of the operational performance of night-time beaconing of air naviga-

tion obstacles, outside of airport areas."

ESTADO || STATUS Não adequada / Encerrada || Not adequate / Closed

PT.SIA 2020-008


"Recomenda-se que o Diretor do aeródromo de Santa Cruz (LPSC), dentro

das suas competências e responsabilidades, proceda a uma avaliação da

eficácia das inspeções programadas realizadas à infraestrutura e, sempre

que se justifique, informe a comunidade aeronáutica através da emissão de

NOTAM, de possíveis falhas ou deficiências nos auxílios aeronáuticos insta-

lados, conforme procedimento descrito na publicação da ANAC, CIA 29/13."


07-ACCID-2018

Aeródromo Municipal de Torres Vedras - Santa Cruz (Diretor) || Torres Ve-

dras Aerodrome (Director)

"It is recommended to Santa Cruz aerodrome (LPSC) Director, within his

competences and responsibilities, carry out an assessment of the effective-

ness of the scheduled inspections carried out on the infrastructure and,

whenever justified, inform the aeronautical community through the issuance

of NOTAM, of possible failures or deficiencies in the installed aeronautical

aid, ac-cording to the procedure described in the publication of ANAC, CIA

29/13."


31

PT.SIA 2020-009


Recomenda-se que a OGMA, S.A. proceda, no prazo de seis meses, à revisão

do seu sistema de gestão (Garantia da Qualidade) por forma a garantir que

os processos implementados estão em conformidade com os requisitos da

Parte 145 aplicáveis e um sistema de auditoria interna efetivo para verificar

a sua correta implementação.

Adicionalmente e tendo a OGMA, S.A. em implementação um SMS desde

2013, é recomendado que este seja revisto garantindo uma efetiva gestão

dos riscos inerentes às atividades desempenhadas, nomeadamente baseado

nas devidas análises de risco suportadas em dados reais das operações de

manutenção e num sistema em que o reporte de ocorrências seja incentiva-

do, assente no princípio de cultura justa. "


08-ACCID-2018

OGMA – Indústria Aeronáutica de Portugal S.A

“It is recommended that OGMA, S.A. reviews, within six months, its Man-

agement System (Quality Assurance) to ensure that the processes in place

are compliant with the applicable Part-145 requirements and an effective

internal auditing system to verify their correct implementation.

Furthermore, having OGMA, S.A. implemented an SMS since 2013, it is rec-

ommended to review it in order to ensure that an effective risks manage-

ment inherent to the performed activities, namely based on the appropriate

risk analyses supported by real data from the maintenance operations and a

system in which occurrence reporting is encouraged, based on the just cul-

ture principle.”


32

PT.SIA 2020-010


"Recomenda-se que a OGMA, S.A., no prazo de três meses, proceda a um

levantamento transversal e exaustivo de competências na organização, ava-

liando e discernindo sobre cada um dos seus elementos, e tome as medidas

consideradas apropriadas para a correta alocação de técnicos às tarefas,

eventualmente limitando o âmbito das autorizações de execução e/ou certi-

ficação de supervisão nas especialidades para as quais os seus colaboradores

não demonstrem ainda as competências necessárias."


08-ACCID-2018


“It is recommended that OGMA, SA, within three months, carry out an or-

ganization-wide exhaustive competencies survey, evaluating and discerning

about each one of its elements, and take the considered appropriate

measures for the correct technicians assigning to the tasks, possibly limiting

the authorizations and/or supervisory certification in the scope specialties

for which its employees do not yet demonstrate the necessary skills."

PT.SIA 2020-011


"Recomenda-se que a OGMA, S.A., no prazo de três meses, proceda a um

levantamento transversal e exaustivo de competências na organização, ava-

liando e discernindo sobre cada um dos seus elementos, e tome as medidas

consideradas apropriadas para a correta alocação de técnicos às tarefas,

eventualmente limitando o âmbito das autorizações de execução e/ou certi-

ficação de supervisão nas especialidades para as quais os seus colaboradores

não demonstrem ainda as competências necessárias."


08-ACCID-2018


“It is recommended that OGMA, SA, within three months, carry out an or-

ganization-wide exhaustive competencies survey, evaluating and discerning

about each one of its elements, and take the considered appropriate

measures for the correct technicians assigning to the tasks, possibly limiting

the authorizations and/or supervisory certification in the scope specialties

for which its employees do not yet demonstrate the necessary skills."


33

PT.SIA 2020-012


"Recomenda-se que a Embraer, no prazo de seis meses, defina material de

orientação adequado para apoiar os operadores e organizações de manu-

tenção durante a fase de retorno ao serviço das aeronaves após um evento

de manutenção significativo ou pesado, garantindo que os padrões de certi-

ficação da aeronave sejam mantidos e não afetados por complexas tarefas

de manutenção e/ou combinações de tarefas."


08-ACCID-2018

EMBRAER

"It is recommended that Embraer, within six months, establishes proper

guidance material to support operators and maintenance organizations dur-

ing the aircraft return to service phase, after a significant or heavy mainte-

nance event, in other to ensure the aircraft certification standards were kept

and not affected by complex maintenance tasks and/or task combinations."

PT.SIA 2020-013


"Recomenda-se ao operador Helibravo que estabeleça um procedimento

operacional que torne obrigatório o uso de capacete de proteção pelos pilo-

tos envolvidos nas atividades de combate aos incêndios."


2019-ACCID-13

HELIBRAVO

"It is recommended that the operator Helibravo establishes an operational

procedure to make the use of protective helmets mandatory by the pilots

involved in firefighting activities."


34

PT.SIA 2020-014


"Recomenda-se à AFOCELCA que defina e estabeleça contratualmente com

os operadores aéreos, limites de operação de combate aos incêndios, por

forma a que esta seja interdita próxima de cabos de transporte de energia

elétrica, particularmente os de média, alta e muita alta tensão em que o

WPS é ineficaz, fixando uma envolvente limite a uma distância considerada

como segura pela respetiva análise de risco ao tipo de aeronave


2019-ACCID-13

AFOCELCA

"It is recommended that AFOCELCA defines and contractually establishes

fire-fighting operation limits with air operators, so that they do not operate

close to electric power lines, particularly those of medium, high and very

high voltage in which the WPS is ineffective, setting a boundary envelope at

a distance considered safe by the respective risk analysis for the aircraft

type."

PT.SIA 2020-015


"Recomenda-se à FAP que defina e estabeleça contratualmente com os ope-

radores aéreos, limites de operação de combate aos incêndios, por forma a

que esta seja interdita próximo de cabos de transporte de energia elétrica,

particularmente os de média, alta e muita alta tensão em que o WPS é inefi-

caz, fixando uma envolvente limite a uma distância considerada como segu-

ra pela respetiva análise de risco ao tipo de aeronave."

Nota: A presente recomendação é formulada à FAP na medida em que esta

é agora a entidade responsável pela gestão dos meios aéreos empregues no

combate aos incêndios, e o fator causal que se pretende acautelar, determi-

nado no presente acidente, é também relevante para a operação agora a

cargo da FAP.”

2019-ACCID-13

FAP – Força Aérea Portuguesa

"It is recommended that FAP defines and contractually establishes fire-

fighting operation limits with air operators, so that they do not operate close

to electric power lines, particularly those of medium, high and very high

voltage in which the WPS is ineffective, setting a boundary envelope at a

distance considered safe by the respective risk analysis for the aircraft type."

Note: This safety recommendation is formulated to FAP as it is now the enti-

ty responsible for the management of the aerial assets used on firefighting,

and the causal factor that is intended to be taken care of, determined in the

present accident, is also relevant to the operation now under FAP responsi-

bility.

ESTADO || STATUS Parcialmente adequada / Aberta || Partially adequate / Open


35

PT.SIA 2020-016


"Recomenda-se que a EASA siga os princípios definidos na sua publicação

Rotorcraft Safety Roadmap, produzindo regras que exijam a aplicação retro-

ativa das atuais melhorias de resistência à colisão dos tanques de combustí-

vel para aeronaves de asa rotativa certificadas antes da entrada em vigor

das novas especificações de certificação para o projeto de tipo. Os helicópte-

ros usados em operações comerciais devem estar sujeitos a tais requisitos

de aeronavegabilidade adicional."

ESTADO || STATUS Adequada / Aberta || Adequate / Open

2019-ACCID-13

EASA – European Union Aviation Safety Agency

"It is recommended that EASA follows its Rotorcraft Safety Roadmap publi-

cation principles, producing rulemaking documentation requiring retroactive

application of the current improvements in fuel tank crash resistance for

rotorcraft certified before the new certification specification for type design

entered into force. Helicopters used for Commercial Operations shall be

subject to this additional airworthiness requirement for operations."


36

CAPÍTULO III

EVOLUÇÃO 2016 – 2020

CHAPTER III

EVOLUTION 2016 – 2020


37

EVOLUÇÃO 2016 – 2020

Este capítulo apresenta elementos estatísticos referentes ao período de cinco anos

compreendido entre 01 de janeiro de 2016 e 31 de dezembro de 2020, os quais

permitem evidenciar a evolução ocorrida nos diversos indicadores e identificar

eventuais tendências.

Inicialmente faz uma introdução à atividade desenvolvida nestes últimos cinco

anos, posteriormente é feita uma avaliação da tipologia de eventos reportados e

analisados que deram origem a investigações de segurança no âmbito da aviação

civil.

O reporte de ocorrências assumiu uma nova diretriz na sequência da publicação do

Regulamento (EU) n.º 376/2014, do Parlamento Europeu e do Conselho com a

criação de um repositório europeu para a comunicação de ocorrências (ECCAIRS2),

obrigatórias e voluntárias. Assim, os reportes de ocorrências de acidentes e inci-

dentes graves, nos termos do Decreto-Lei n.º 318/99 e do Regulamento n.º

996/2010, do Parlamento Europeu e do Conselho, assumem nos registos desta

Autoridade de Investigação, a designação de Reportes SIA (R_SIA).

EVOLUTION 2016 – 2020

This chapter presents statistical elements related to the five-year period between

January 1st, 2016 and December 31st, 2020, which allow us to highlight the evolu-

tion which occurred in the various indicators and identify possible trends.

Initially it shows an introduction to the activity developed over the last five years,

later an evaluation of the type of events reported and analysed that gave rise to

safety investigations in the field of civil aviation.

The report of occurrences took on a new guideline following the publication of

Regulation (EU) No 376/2014, of European Parliament and the Council with the

creation of a mandatory and voluntary European report on a central repository

(ECCAIRS2). Therefore, reports of occurrences of accidents and serious incidents,

pursuant to Decree-Law No 318/99 and Regulation No 996/2010 of the European

Parliament and of the Council, are the name of SIA Reports (R_SIA) in the registers

of this Investigation Authority.


38

23402607

3186 3251

2572

2016 2017 2018 2019 2020

NOTIFICAÇÕES RECEBIDAS

O Gráfico G1 (abaixo) apresenta a evolução dos reportes (obrigatórios e voluntá-

rios) de acidentes e incidentes submetidos ao GPIAAF entre 2016 e 2020. No ano

de 2020 estão destacados os reportes que se inserem no âmbito da atividade desta

Autoridade de Investigação, nos termos do Decreto-Lei n.º 318/99 e do Regula-

mento n.º 996/2010, já anteriormente referidos.

Verifica-se uma tendência crescente decorrente do aumento do tráfego aéreo

associado a uma melhoria na cultura de reporte, a qual sofreu no ano de 2020 um

decréscimo de 23% face ao ano anterior. Considera-se que esta redução espelha

duas realidades: O reporte, por parte de alguns operadores, diretamente no reposi-

tório europeu e, principalmente, a redução drástica dos movimentos aéreos decor-

rentes da pandemia provocada pela COVID-19.

REPORTS RECEIVED

Graph G1 (below) shows the evolution of reports (mandatory and voluntary) of

accidents and incidents submitted to GPIAAF between 2016 and 2020. In 2020, the

reports that fall within the scope of the activity of this Investigation Authority are

highlighted, pursuant to Decree-Law No. 318/99 and Regulation No. 996/2010,

already mentioned above.

There is a growing trend due to the increase in air traffic associated with an im-

provement in the reporting culture, which suffered a decrease of 23% compared to

the previous year in 2020. This reduction is considered to mirror two realities: The

reporting by some operators directly to the European repository and, mainly, the

drastic reduction of air movements resulting from the pandemic caused by COVID-

19.

Total de reportes recebidos no GPIAAF || Total of reports received at GPIAAF

R_SIA - Total de reportes recebidos no GPIAAF enquadrados no art.º 9.º do Regulamento (EU) nº 996/2010 || Total of reports received at GPIAAF enclosed in article 9 of UE Regulation 996/2010

73


39

INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA

ACIDENTES E INCIDENTES – 2016 – 2020

Nos últimos cinco anos, foram abertos 185 processos de avaliação, dos quais resul-

taram a abertura de 53 processos formais de investigação

SAFETY INVESTIGATION

ACCIDENTS AND INCIDENTS – 2016 – 2020

In the last five years, 185 evaluation processes were opened, resulting in the open-

ing of 53 formal investigation processes.

G2 – Processos de Avaliação e Investigação abertos em cada ano|| Evaluation and investigation processes open each year (2016 – 2020)

32 33

49 47

2417

8 9 1450

10

20

30

40

50

60

2016 2017 2018 2019 2020

Avaliações | Evaluations = 185 Investigações | Investigations= 53


40

O Gráfico G3 apresenta o resultado da abertura dos 53 processos de investigação,

32 acidentes e 21 incidentes. Pela análise do gráfico verificamos que o ano de 2016

apresentou o maior número de incidentes e o ano de 2019 o maior número de

acidentes, destes últimos cinco anos.

The Graph G3 shows the result of the opening of 53 investigation processes, 32

accidents and 21 incidents. The data shows that 2016 had the highest number of

incidents and the year 2019 the highest number of accidents in the last five years.

G3 – Processos de Investigação abertos em cada ano, por tipologia || Open Investigation processes, each year, by typology (2016 – 2020)

3

7 89

5

14

11

5

0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2016 2017 2018 2019 2020

ACCID = 32 INCID = 21


41

O próximo gráfico apresenta a relação anual entre o número de investigações aber-

tas e concluídas, demonstrando o esforço desenvolvido no sentido de diminuir o

backlog existente

A partir do ano de 2018 tem-se verificado um aumento do número de processos de

investigação concluídos relativamente ao número de processos abertos o que tem

permitido diminuir o backlog existente, a uma média de 40% / ano, nestes últimos

três anos.

The following graph shows the annual relationship between the number of open

and completed investigations, demonstrating the effort made to reduce the exist-

ing backlog

Since 2018, there has been an increase in the number of investigation processes

completed in relation to the number of open cases which has allowed the existing

backlog to decrease, by an average of 40% / year, in the last three years.

G4 – Processos de Investigação abertos vs investigações concluídas || Open Investigation Processes vs. Investigations Closed (2016 – 2020)

17 8 9 145

17

9

19

27

22

0

5

10

15

20

25

30

2016 2017 2018 2019 2020

Abertos | Open = 53 Concluídos | Closed = 94


42

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA E

PROPOSTAS DE AÇÃO PREVENTIVA

2016 – 2020

As Recomendações de Segurança obedecem aos princípios e requisitos definidos

nas normas e práticas recomendadas pela ICAO, bem como aos procedimentos

previstos no Regulamento (UE) n.º 996/2010 e não constituem, em caso algum,

atribuição de culpa ou responsabilidades relativamente ao acidente ou incidente na

aviação civil, nem aos, direta ou indiretamente, envolvidos.

As Propostas de Ação Preventiva (PAP) sugerem a adoção de medidas de segurança

que se consideram apropriadas, não exigindo uma resposta formal, tendo unica-

mente como finalidade incentivar as partes interessadas (stakeholders) a tomarem

medidas pró-ativas nas lacunas de segurança identificadas nos respetivos processos

de investigação.

SAFETY RECOMMENDATIONS AND

PREVENTIVE ACTION PLANS

2016 – 2020

The Safety Recommendations comply with the principles and requirements set out

in ICAO’s standards and practices, as well as the procedures set out in Regulation

(EU) No 996/2010 and do not under any circumstances constitute attribution of

guilt or liability to the accident or incident in civil aviation, or to those directly or

indirectly involved.

The Proposals for Preventive Action (PAP) suggests the adoption of safety

measures that are considered appropriate, not requiring a formal response, with

the sole purpose of encouraging stakeholders to take proactive action in the safety

gaps identified in their investigation processes.

G5 – Recomendações de Segurança e Propostas de Ação Corretiva || Safety Recommendations and Corrective Action Proposals (2016 – 2020)

37

29

16 14 16

2

0

2 2 0

2016 2017 2018 2019 2020

RS =112 PAP = 6


43

Das 112 recomendações de segurança formuladas entre 2016 e 2020, 36 encon-

tram-se abertas, 34 das quais se reportam ao período entre 2016 e 2018 e deste

computo, 41% pertencem a uma única entidade.

Salienta-se que as 14 recomendações de segurança emitidas em 2019 se encon-

tram fechadas sendo que apenas duas não foram aceites pela entidade recomen-

dada.

As duas recomendações de segurança abertas, formuladas no ano de 2020, encon-

tram-se em fase de implementação devendo ficar encerradas durante o ano de

2021.

Of the 112 safety recommendations formulated between 2016 and 2020, 36 of

them are open, 34 of which refer to the period between 2016 and 2018 and in this

group, 41% belong to the same entity.

It should be noted that the 14 safety recommendations issued in 2019 are closed

and only two have not been accepted by the recommended entity.

The two open safety recommendations, formulated in 2020, are in the implemen-

tation phase and should be closed through 2021.

G6 – Estado das Recomendações de Segurança || Safety Recomendativos status (2016 – 2020)

20 19

914 14

17

10

7

0 2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2016 2017 2018 2019 2020

Open (36)

Closed (76)


44

ACIDENTES E LESÕES

ANÁLISE ESTATÍSTICA

2016 – 2020 vs 2011 – 2020

O gráfico G7 apresenta os acidentes notificados ao GPIAAF e que foram submetidos

a investigação de segurança. O ano de 2019 registou o maior número de acidentes

destes últimos cinco anos, contudo, o ano de 2017 registou o maior número de

acidentes com fatalidades.

ACCIDENTS AND INJURIES

STATISTICAL ANALYSIS

2016 – 2020 vs 2011 – 2020

The graph G7 shows the accidents notified to GPIAAF and which have subjects of

safety investigation processes. 2019 recorded the highest number of accidents in

the last five years, however, 2017 recorded the highest number of fatalities.

G7 – Acidentes com e sem lesões || Accidents with and without injuries (2016 – 2020)

2 2

5

6

5

1

5

3 3

0

2016 2017 2018 2019 2020

ACCID sem fatalidades || ACCID without fatalities = 20

ACCID com fatalidades || ACCID with fatalities = 12


45

O gráfico G8 representa o número de acidentes com lesões registados nos últimos

10 anos. O ano de 2012 apresentou o maior número de acidentes com fatalidades,

seguido dos anos de 2017, 2015 e 2014, sendo este o ano com maior número de

acidentes.

Graph G8 represents the number of accidents with injuries recorded in the last 10

years. The year 2012 presented the highest number of fatal accidents, followed by

the years 2017, 2015 and 2014, this being the year with the highest number of

accidents

G8 – Acidentes com e sem lesões || Accidents with and without injuries (2011 – 2020)

6

34

12

8

2 2

56

5

0

6

2

5 5

1

5

3 3

00

2

4

6

8

10

12

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

ACCID sem fatalidades || ACCID without fatalities = 20 ACCID com fatalidades || ACCID with fatalities = 12


46

O gráfico G9 representa o número de fatalidades e feridos graves decorrentes dos

acidentes identificados no G7.

O ano de 2017 registou o maior número de fatalidades correspondendo a 2 fatali-

dades por acidente. Já o ano de 2019 regista o mesmo número de lesões do ano de

2017, com 5 fatalidades e 4 feridos graves.

Graph G9 represents the number of fatalities and serious injuries resulting from the

accidents identified in G7.

2017 recorded the highest number of fatalities corresponding to 2 fatalities by

accident. The year of 2019 recorded the same number of injuries as 2017, but with

5 fatalities and 4 serious injuries.

G9 – Lesões consequência dos acidentes|| Injuries resulting from accidents (2016 – 2020)

1

10

65

0

5

10

4

0

2016 2017 2018 2019 2020

Fatalidades || Fatalities = 22 Feridos graves || Serious injuries = 17


47

Nos últimos 10 anos verificamos que os anos de 2012 e 2017 registou o maior nú-

mero de fatalidades e 2015 o maior número de feridos graves.

In the last 10 years we have seen that the years 2012 and 2017 have recorded the

highest number of fatalities and 2015 the highest number of serious injuries.

G10 – Lesões consequência dos acidentes || Injuries from accidents (2016 – 2020)

0

10

2

78

1

10

65

0

4

1

3

9

11

5

1

0

4

0

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Fatalidades || Fatalities = 22 Feridos graves || Serious injuries = 17


48

ACIDENTES E LESÕES

POR ATIVIDADE AÉREA

2016 – 2020

Dos 32 acidentes com aeronaves civis investigados pelo GPIAAF, ocorridos entre

2016 e 2020, a Aviação Geral (AG) representa 34%, o trabalho aéreo (TA) 28% e a

aviação ultraleve (ULM) 25%. (Gráfico G11).

ACIDENTES


BY AIR ACTIVITY

2016 – 2020

In the 32 civil aircraft accidents investigated by the GPIAAF between 2016 and

2020, General Aviation (AG) represents 34%, Aerial Work (TA) 28% and Ultralight

Aviation (ULM) 25%. (Graph G11).

ACCIDENTS

G11 – Acidentes por atividade aérea || Accidents by aerial activity (2016 – 2020)

2016 2017 2018 2019 2020

2

0

2

0 0

1

2

1

3

2

0

4

5

0

2

0

1

0

6

1

TAC = 4

TA = 9

AG = 11

ULM = 8

13%

28%

34%

25%


49

ACIDENTES COM FATALIDADES

A Aviação Geral (AG) regista um maior número de acidentes fatais, com 42%, se-

guido do Trabalho Aéreo (TA) com 33%. O Transporte Aéreo Comercial (TAC), não

registou qualquer acidente fatal nos últimos cinco anos.

ACCIDENTS WITH FATALITIES

General Aviation (AG) has a higher number of fatal accidents, with 42%, followed

by Aerial Work (TA) with 33%. Commercial Air Transport (TAC) has not recorded

any fatal accidents in the last five years.

G12 – Acidentes com fatalidades por atividade aérea || Accidents with fatalities by aerial activity (2016 – 2020)

2015 2016 2017 2018 2019

0 0 0 0 0

1 1 1 1

00

3

2

0 00

1

0

2

0

TAC = 0

TA = 4

AG = 5

ULM = 333%

42%

25%


50

FATALIDADES

Nos últimos cinco anos a Aviação Geral (AG) registou o maior número de fatalida-

des (45%) em linha com o número de acidentes nesta atividade aérea. O Trabalho

Aéreo (TA) representa 32% e a aviação ultraleve (ULM) 23% das fatalidades regis-

tadas nos últimos cinco anos em acidentes na aviação civil.

A tabela seguinte apresenta, de forma sucinta, o número de acidentes e fatalidades

por tipo de aeronave.

FATALITIES

In the last five years, General Aviation (AG) recorded the highest number of fatali-

ties (45%) in line with the number of accidents in this aerial activity. Air Work (TA)

accounts for 32% and ultralight aviation (ULM) accounts for 23% of fatalities rec-

orded in the last five years in civil aviation accidents.

The following table briefly shows the number of aircraft-type accidents and fatali-

ties

G13 –Fatalidades por atividade aérea || Fatalities by aerial activity (2016 – 2020)

2016 2017 2018 2019 2020

0 0 0 0 01 1

4

100

8

2

0 001

0

4

0

TAC= 0

TA=7

AG= 10

ULM= 5

32%

45%

23%

TIPO DE AERONAVE || AIRCRAFT TYPE

ACIDENTES || ACCIDENTS FATALIDADES || FATALITIES SEM LESÕES || WITHOUT INJURIES COM FERIDOS || WITH INJURIES COM FATALIDADES || WITH FATALITIES

Asa Fixa || Fixed wing 13 5 7 15

Asa Rotativa || Rotary 2 0 3 6

Paramotor || Paraglider - 1 2 1

T2 - Acidentes e fatalidades por tipo de aeronave || Accidents and fatalities by aircraft type (2016 – 2020)


51

ACIDENTES E LESÕES

POR FASE DE VOO

2016 – 2020

ACIDENTES

Nos últimos cinco anos a Rota/Manobra (RT/MN) foi a fase de voo com maior regis-

to de acidentes (53%), seguida da Aproximação/Aterragem (AP/AT) com 31%. Na

Descolagem/Subida registámos 16%. Na Rolagem/Placa não se registou qualquer

acidente.


BY FLIGHT PHASE

2016 – 2020

ACCIDENTS

In the last five years the Route/Manoeuvre (RT/MN) was the flight phase with the

highest accident record (53%), followed by the Approach/Landing (AP/AT) with

31%. At Take-off/Climb accounted for 16% of accidents. No accidents were record-

ed on taxi/apron.

G14 –Acidentes por Fase de Voo || Flight phase accidents (2016 – 2020)

2016 2017 2018 2019 2020

2 21

1

43 6

32

1 33

1

ROL/PL = 0

AP/AT = 10

RT/MN = 17

DES/SUB = 5

16%

53%

31%


52

ACIDENTES COM FATALIDADES

Nos últimos cinco anos a Rota/Manobra (RT/MN) foi fase de voo com maior registo

de acidentes com fatalidades (66%), em linha também com o registo de acidentes

nesta categoria.

ACCIDENTS WITH FATALITIES

In the last five years the Route / Manoeuvre (RT/MN) was the flight phase with the

highest record of fatal accidents (66%), also in line with the accident record in this

category.

G15 –Acidentes com fatalidades por Fase de Voo || Accidents with fatalities by flight phase accidents (2016 – 2020)

2016 2017 2018 2019 2020

21

3

2 2

1 1

ROL/PL = 0

AP/AT = 2

RT/MN = 8

DES/SUB = 2

17%

66%

17%


53

INCIDENTES

2016 – 2020

POR ATIVIDADE AÉREA

Pela análise do registo dos incidentes notificados ao GPIAAF e que deram origem à

abertura de processo de investigação, verificamos que o Transporte Aéreo Comer-

cial representou 43% do total dos incidentes.

INCIDENTS

2016 – 2020

BY AIR ACTIVITY

By analysing the record of incidents notified to GPIAAF and which led to the open-

ing of an investigation process, we found that Commercial Air Transport represent-

ed 43% of total incidents.

G16 –Incidentes por Atividade Aérea || Incidents by Air Activity (2016 – 2020)

2016 2017 2018 2019 2020

7

0 0

2

0

5

0 0

1

0

2

0

1

2

00

1

0 0 0

TAC = 9

TA = 6

AG = 5

ULM = 1

43%

29%

24%

5%


54

POR FASE DE VOO

Relativamente à distribuição dos incidentes investigados, por fase de voo, 57%

registaram-se na Aproximação/Aterragem (AP/AT). Na rolagem/Placa, registaram-

se 19%, na descolagem 14% e em manobra 10%.

De realçar que, no ano de 2020, não se verificou a ocorrência de qualquer incidente

grave ou incidente passível de abertura de processo de investigação técnica formal.

BY FLIGHT PHASE

Regarding the distribution of the incidents investigated, by flight phase, 57% were

registered in the Approach/Landing (AP/AT) phase. The figure for taxying/ramp,

was 19%, take-off 14% and manoeuvring 10%.

It should be noted that in 2020 there was no occurrence of any serious incident or

incident resulting in a formal investigation process.

G17 –Incidentes por Fase de Voo | Incidents by Flight Phase (2016 – 2020)

2016 2017 2018 2019 2020

1 1 10

2

7

1

4

4

ROL/PL = 4

AP/AT = 12

RT/MN = 2

DES/SUB = 3

14%

10%

57%

19%


55

AERONAVES DESTRUÍDAS OU SUBSTANCIALMENTE

DANIFICADAS

2016 – 2020

Quando nos centramos nos danos das aeronaves envolvidas nos eventos, o traba-

lho aéreo apresenta o maior número de aeronaves destruídas ou substancialmente

danificadas (38%). Contudo, se considerarmos a aviação geral no seu todo

(AG+ULM) este grupo representa 48%.

AIRCRAFT DESTROYED OR SUSBTANCIALLY

DAMAGED

2016 – 2020

When we focus on aircraft damage involved in the events, aerial work has the larg-

est number of aircraft destroyed or substantially damaged (38%). However, consid-

ering all general aviation (AG+ULM) this group represents 48%.

G18 –Danos nas aeronaves || Aircraft damage (2016 – 2020)

2016 2017 2018 2019 2020

0 0

1

8

1

0

3

4

1

2

6

4

1

3

2

4

0

1 1

0

ULM = 10

AG = 10

TA = 16

TAC = 6

24%

24%38%

14%


56

2011 – 2020

O gráfico G19 apresenta a relação entre as fatalidades e feridos graves com as

aeronaves destruídas ou substancialmente danificadas nos últimos dez anos.

2011 – 2020

Graph G19 identifies the relationship between fatalities and serious injuries with

aircraft destroyed or substantially damaged in the last ten years.

0

10

2

7 8

1

10

6

5

0

4

13

9

11

7

10

4

00

5

10

15

20

25

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Aeronaves Destruídas ou Substancialmente Danificadas || Aircraft destroyed or serious damage= 107Fatalidades || Fatalities = 49Feridos Graves || Serious Injuries = 40

G19 – Relação entre lesões e danos || Relationship between injuries and damage (2016 – 2020)


57

AVALIAÇÃO GLOBAL DE ACIDENTES E INCIDENTES

POR CATEGORIA

2016 – 2020

Pela análise do gráfico G20 verificamos que, nos últimos cinco anos, a perda de

controlo em voo (LOC-I) é o responsável pelo maior número de acidentes com

fatalidades (59%) e ainda responsável por 22% dos acidentes sem fatalidades.

38% dos incidentes foram causados por contacto anormal com a pista / aterragem

dura (ARC).

GLOBAL ACCIDENT AND INCIDENT ASSESSMENT

BY EVENT CATEGORY

2016 – 2020

By analysing graph G20, we verified that, in the last five years, loss of in-flight con-

trol (LOC-I) is responsible for the highest number of fatality accidents (59%). In

accidents without fatalities the same type of event (LOC-I) is responsible for 22%.

38% of incidents were caused by abnormal contact with the runway/hard landing

(ARC).

G20 –Acidentes e Incidentes por tipo de evento|| Accidents and Incidents by Type of Event (2016 – 2020)

ARC

BIRD

CTOL

FUEL

GCOL

LOC-I

OTHR

RE

SCF-NP

UNK

1

10

1

5

1

5

6

1

2

2

1

8

1

3

3

1

1

1

Acidentes com fatalidades || Accident with fatalities = 17

Acidentes sem fatalidades || Accident without fatalities = 27

Incidentes || Incidents = 21


58

ACIDENTES E INCIDENTES

POR TIPO DE OPERAÇÃO

2016 – 2020

Nos últimos cinco anos a aviação de lazer é a responsável pelo maior número de

acidentes (com e sem fatalidades).

O maior número de incidentes ocorreu no transporte aéreo comercial, seguido no

combate a incêndios.

ACCIDENTS AND INCIDENTS

BY TYPE OF OPERATION

2016 – 2020

In the last five years, leisure aviation is responsible for the largest number of acci-

dents (with and without fatalities).

The largest number of incidents occurred in commercial air transport, followed by

firefighting.

G21 –Acidentes e Incidents por tipo de evento| Accidents and Incidents by Type of Event (2016 – 2020)

0 10 20

Experimental || Homebuilt

Incêndios || Firefighting

Instrução e Treino || Training

Desporto e Lazer || Leisure activity

Emergência Medica || HEMS

Paraquedismo || Parachuting

Reboque de manga || Aerial advertising

Transporte Aereo Comercial || Commercial Air Transport

2

2

6

1

1

1

4

4

6

1

4

5

4

3

9

Acidentes com fatalidades || Accidents with fatalities = 12 Acidentes sem fatalidades || Accidents without fatalities = 20 Incidentes || Incidents = 21


59

ACRÓNIMOS

ACCID Acidente

AG Aviação Geral

ANEXO 13 Anexo 13 – Investigação de Acidentes e Incidentes com Aeronaves, à Convenção sobre Aviação Civil Internacional, assinada em Chicago em 7 de dezembro de 1944 (Convenção de Chicago)

AP / AT Aproximação / Aterragem

ARC Contacto anormal com a pista

BIRDSTRIKE Colisão/quase colisão com ave(s)/vida selvagem

CFIT Voo controlado contra o solo

CTOL Colisão com obstáculo(s) durante a descolagem ou aterragem

DES / SUB Descida / Subida

FUEL Problemas com combustível

GCOL Colisão no solo

GPIAAF Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários

ICAO Organização Internacional da Aviação Civil

IFR Regras de Voo por Instrumentos

INCID Incidente

LALT Voo a baixa altitude

LOC-G Perda de controlo no chão

LOC-I Perda de controlo – em voo

ACRONYMS

ACCID Accident

AG General Aviation

ANEXO 13 Annex 13 – Investigation of Aircraft Accidents and Incidents, to the Convention on International Civil Aviation, signed in Chicago on 7 December1944 (Chicago Convention)

AP / AT Approach / Landing

ARC Abnormal runway contact

BIRDSTRIKE Collisions/near collisions with bird(s)/wildlife)

CFIT Controlled flight in-to or toward terrain

CTOL Collision with obstacles(s) during take-off and landing

DES / SUB Descent / Climb

FUEL Fuel related

GCOL Ground collision

GPIAAF Portuguese Office for the Prevention and Investigation of Acci-dents in Civil Aviation and Rail (SIA PT

ICAO International Civil Aviation Organization

IFR Instrument Flight Rules

INCID Incident

LALT Low altitude operations

LOC-G Loss of Control – Ground

LOC-I Loss of control – Inflight


60

OTHR Outras

PAP Propostas de Ação Preventiva

RAMP Manobras no solo

RE Saída de pista

RI Incursão na pista

ROL / Pl Rolagem / Placa

RS Recomendações de Segurança

RT / MN Rota / Cruzeiro / Manobra

SCF-NP Avaria ou mau funcionamento de sistemas/Componentes, não pertencentes ao grupo motopropulsor

SCF-PP Avaria ou mau funcionamento de sistemas/Componentes, per-tencentes ao grupo motopropulsor

SRIS Repositório Europeu de Recomendações de Segurança

SMS Sistema de Gestão de Segurança

SSP Programa de Segurança dos Estados

TA Trabalho Aéreo

TAC Transporte Aéreo Comercial

ULM Aviação Ultraligeira

UNK Desconhecida ou indeterminada

VFR Regras de voo visual

OTHR Other

PAP Preventive Action Plans

RAMP Ground handling

RE Runway excursion

RI Runway incursion

ROL / Pl Push back / Standing / Taxi

RS Safety Recommendations

RT / MN En Route / Cruise / Manoeuvring.

SCF-NP System/Component failure or malfunction (Non-powerplant)

SCF-PP System/Component failure or malfunction (Powerplant)]

SRIS European Safety Recommendation Information System

SMS Safety Management System

SSP State Safety Program

TA Aerial Work

TAC Commercial Air Transport

ULM Ultralight / Microlight Aviation

UNK Unknown or undetermined)

VFR Visual Flight Rules



Praça Duque de Saldanha, 31 – 4º

1050-094 LISBOA

[email protected] – [email protected]

www.gpiaaf.gov.pt

Tel. 212739230



http://www.gpiaaf.gov.pt/

Documents

AVIAÇÃO CIVIL 2 ANUAL 0 CIVIL AVIATION SEGURANÇA O 2